Séminaire UPMC de l’École Danhier, le 6 mai 2015
SEMINAIRE : ARTHROSE Pr. Jérémie Sellam Service de Rhumatologie, Univ Paris 06, DHU i2B Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris www.larhumato.fr
SEMINAIRE : ARTHROSE • L’arthrose: de la clinique au traitement • Pause 10’ • L’arthrose: physiopathologie et recherche
Séminaire UPMC de l’École Danhier, le 6 mai 2015
L’arthrose: de la clinique au traitement Pr. Jérémie Sellam Service de Rhumatologie, Univ Paris 06, DHU i2B Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris www.larhumato.fr
La polyarthrite rhumatoïde
• 300 000 personnes touchées en France
La polyarthrite rhumato誰de
ARTICULATION NORMALE
Cartilage
Capsule articulaire
L’arthrose
ARTICULATION ARTHROSIQUE
Macrogéode souschondrale Ostéosclérose sous-chondrale Perte cartilagineuse
Membrane synoviale
Synovite Ostéophyte Érosions cartilagineuses
Os sous-chondral
Épaississement de la capsule articulaire
• 6 000 000 de personnes touchées en France
EPIDEMIOLOGIE DE L’ ’ARTHROSE UN ENJEU MEDICO-ECONOMIQUE
• 6 millions de personnes touchées en France • 140 000 prothèses de hanche, 40 000 prothèses de genou/an • 13,4 millions de consultations annuelles • 1ère cause de handicap locomoteur chez les plus de 65 ans
L’épidémie d’arthrose va continuer à augmenter !
en 2030: 673% Prothèse de genou 174% prothèse de hanche (Kurtz, JBJS 2007)
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L’arthrose: une clinique « simple » • Douleur « mécanique » progressivement : cède au repos, augmente à l’usage, pas de réveil nocturne • Gêne fonctionnelle • Diminution des amplitudes articulaires, déformation (genou « globuleux ») • Localisations principales : genou, hanche, main, rachis • Radiographie : pincement articulaire, macrogéodes sous chondrales et ostéocondensation et ostéophytes
Localisation de l’arthrose à 70 ans 50%
10%
30% 35%
15%
45%
•
• • •
L’arthrose: une clinique « simple » Devant une douleur articulaire d’horaire mécanique chez un patient de plus de 50 ans: argument de fréquence Se méfier du diagnostic d’arthrose avant 45 ans si pas de facteur de risque évident Attention à la dissociation radio-clinique! Attention, l’arthrose radiographique sans symptôme : ca existe!
Diagnostics différentiels • Diagnostics différentiels (non exhaustif): – Pathologie articulaire: Osteonécrose aseptique, algodystrophie – Pathologie osseuse: Fissure osseuse – Pathologie tendineuse: tendinite – Pathologie neurologique: radiculalgie
Examens complémentaires • Biologie – Pas de syndrome inflammatoire (CRP) – Ponction du liquide synovial=liquide articulaire<1000 éléments/mm3
• Radiographies: confirme le diagnostic clinique • +/- IRM: pour les dgc différentiels • Echographie: kyste poplité +/- rompu
Les différents types d’arthrose • 1 Arthrose « commune » – 1.1 À des facteurs de risque: obésité, vieillissement, traumatisme, dysplasie, statut hormonal, polymorphismes génétiques, activités sportives ou professionnelles intenses, méniscectomie, inégalité de longueur des membres inférieurs supérieur à 2 cm pour la gonarthrose, hyperlaxité articulaire – 1.2 Secondaire à toute maladie articulaire: arthrose septique, PR, goutte…
Coxarthrose sur dysplasie bilatérale : Défaut de couverture externe de la tête (VCE < 25°) Coxa valga (CC’D > 135°)
Arthrose : les 3 principaux facteurs de risque
Vieillissement
Traumatismes
ObĂŠsitĂŠ
Epidémi(e)-ologie de l’obésité
2.5 million years
50 years
En France: 12% des adultes selon l’enquête Obépi
L’ ’obésité un facteur d’ ’incidence de gonarthrose + 1 point d’ ’IMC
+15% de développement d’ ’une gonarthrose
Pour 175 cm c’est passer de 70 à 73 kg
Anderson AM J Epidemiol 1988
Les différents types d’arthrose • 2. Arthrose génétique: maladies génétiques monogéniques constitutionnelles (mutation des gènes collagène II, COMP): exceptionnel ; contexte polymalformatif
Evolution de la gonarthrose 1. Évolution chronique 2. Évolution chronique + poussée congestive 3. Arthrose destructrice rapide
Dougados, Kelley’s textbook
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Quelques formes cliniques • Poussée inflammatoire = congestive d’arthrose fémoro-tibiale • Gonarthrose fémoro-patellaire • Arthrose destructrice rapide • Ostéonécrose du condyle interne • Kyste poplité rompu • Arthrose érosive • Arthrose de la cheville, du coude
Poussée inflammatoire = congestive d’arthrose fémoro-tibiale
Gonarthrose fĂŠmoro-patellaire
Coxarthrose destructrice rapide Radiographies de face Ă 1 an d'intervalle : pincement complet de l'interligne.
Ostéonécrose du condyle interne
Kyste poplitĂŠ
Arthrose digitale ĂŠrosive
Arthrose de la cheville, du coude, de lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠpaule: formes secondaires
Attention l’atteinte du ménisque est secondaire à la gonarthrose!
La méniscectomie ne traite pas l’arthrose mais la favorise!
Prise en charge thĂŠrapeutique
Gonarthrose Ann Rheum Dis 2003;62(12):1145-55. Coxarthrose Ann Rheum Dis 2005;64(5):669-81. Arthrose digitale Ann Rheum Dis 2007;66(3):377-88.
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES
Antalgiques (I, II, III) AINS Anti-arthrosiques d’action lente TTT locaux percutanés (AINS gel) TTT locaux intraarticulaires (stéroïdes, acide hyaluronique)
Exercices Education Canne Strapping rotulien Régime amaigrissant Orthèses plantaire
METHODES CHIRURGICALES Lavage Articulaire Ostéotomie Arthroplastie
OARSI also recommends referral for consideration of open orthopaedic surgery if more conservative treatment are found
PARACETAMOL: efficacité
ES: <0.2 infime, 02-0.5 petit, 0.5-0.8 modéré, 0.8-1.2 important >1.2 très important
La majorité des patients préfèrent les AINS
Wolfe et al. Arthritis Rheum 2000; 43: 378-85
PARACETAMOL: bonne tolérance ? Circulation, 2006
Nurses’ Health Study, n=70 971 femmes Suivies 12 ans 2041 événements CV majeurs (AVC, IDM)
Circulation, 2010
PRÉFÉRER LES ADMINISTRATIONS SÉQUENTIELLES
TOXICITÉ DES AINS → US: 16000 décès/annuel CV
Digestive
Médicaments responsables d’hospitalisations au Royaume-Uni Pirmohamed BMJ 2004; 329: 15-19
Les infiltrations â&#x20AC;˘ CorticoĂŻde ou acide hyaluronique
Anti-arthrosiques dâ&#x20AC;&#x2122;action lente: Glucosamine, chondroĂŻtine
RĂŠgime
Exercice physique et balneotherapie
Cocktail idéal: « régime+exercice » • n=316, patients ≥ 60 ans • IMC moyen = 34 kg/m2 • 4 groupes -
1 = éducation + conseils de vie (n=78)
-
2 = exercices (45’ 3x/semaine) (n=80)
-
3 = régime (n=82)
-
4 = exercices + régime (n=76)
• Suivi moyen : 18 mois • perte poids : gp 3=4.9% / gp 4=5.7% • Gain sur WOMAC-fonction (gp 4)
Effet bénéfique du régime+exercice sur la douleur (>régime seul) Mais pas de différence entre terme d’effet structural en 18 mois Messier A Rheum 2004
Kinésithérapie
Effet sur la douleur, la fonction, la qualité de vie
Dispositifs: diminution des facteurs biomécaniques genouillère
Douleur
stabilité,
risque de chute.
Dispositifs: diminution des facteurs biomécaniques
Orthèse plantaire Orthèse de rhizarthrose
•Symptomatic benefit •No structural impact but could reduce pain and NSAIDs consumption
Dispositifs: diminution des facteurs biomécaniques • Cannes
Déambulateur
L’ ’arthrose: le remplacement prothétique
Aide à la décision: des questionnaires
• Indice ≥ 10-12: une prothèse peut être envisagée
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L’arthrose: de la clinique au traitement Pr. Jérémie Sellam Service de Rhumatologie, Univ Paris 06, DHU i2B Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris www.larhumato.fr
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Séminaire UPMC de l’École Danhier, le 6 mai 2015
L’arthrose: physiopathologie et recherche Pr. Jérémie Sellam Service de Rhumatologie, Univ Paris 06, DHU i2B Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris www.larhumato.fr
La physiopathologie de l’ ’arthrose • « Cartilage : Substance inerte. » • 1ère description anatomique: « usure du cartilage » Jean Cruveihlier (1824)
Sain
Arthrose
Le cartilage articulaire est un tissu atypique
Absence de vascularisation (hypoxie)
• Eau (90%) • Macromolécules (10%) Collagène (collagène de type II) Protéoglycanes haut PM (agrécane)
• Unique type cellulaire • Cellules différenciées • Absence de prolifération cellulaire
Lâ&#x20AC;&#x2122; â&#x20AC;&#x2122;arthrose : une maladie multi-tissulaire
Le cartilage: un tissu dynamique
Anabolisme Synthèse de matrice - Facteurs de croissance -Stress mécanique de faible intensité
Cartilage normal
Catabolisme -Médiateurs solubles : IL1,PGE2 -Stress mécanique de haute intensité
Arthrose: rupture de l’ ’homéostasie du cartilage
Anabolisme Synthèse de matrice - Facteurs de croissance -Stress mécanique de faible intensité Catabolisme -Médiateurs solubles : IL-1,PGE2 -Stress mécanique de haute intensité
Inflammation articulaire
Cartilage normal
Arthrose
Surexpression des enzymes protéolytiques (métalloprotéases, agrécannases) par les chondrocytes
CaractĂŠristiques microscopiques du cartilage arthrosique
Cartilage pathologique
Le stress mécanique entraine une inflammation articulaire
Pool de fragments de cartilage
Boîte de culture Biopress
Mesure des molécules inflammatoires entre les cartilages comprimés et non comprimés
Plus d’inflammation dans les cartilages comprimés que dans les cartilages non comprimés
Gosset Arthritis Res Ther 2006
L’ ’arthrose: une maladie mécanique… Mais aussi une maladie systémique du cartilage • Deux fois plus d’ ’arthrose digitale chez les obèses
Risque relatif = 1,9
Facteurs métaboliques ? Yusuf et al. Ann Rheum Dis 2009
Une physiopathologie variable selon la localisation Facteurs mĂŠtaboliques
Stress mĂŠcanique
Effet des adipokines sur les cellules de l’ ’articulation TISSU ADIPEUX
Dérégulation ostéoblastes
Adiponectine
Leptine
Inflammation adipocytes
Dégradation du cartilage
Adipokines
LEPTINE ADIPONECTINE VISFATINE RESISTINE Conde et al. Arthritis 2011
Le chondrocyte est anormalement activé par les médiateurs solubles et par le stress mécanique
OBESITE Stress mécanique Adipokines
mecanorecepteur
Inflammation articulaire et destruction de l’articulation
Lâ&#x20AC;&#x2122; â&#x20AC;&#x2122;arthrose : une maladie multi-tissulaire
Lâ&#x20AC;&#x2122; â&#x20AC;&#x2122;arthrose: une maladie pluri-tissulaire
Sellam, Berenbaum, Nat Rev Rheumatol 2010
L’épanchement articulaire est due à une inflammation de la membrane synoviale •Cliniquement, les symptômes sont évocateurs lors des poussées dites « congestives » : - douleur d’ ’horaire inflammatoire - épanchement - chaleur locale •Infiltration de corticoïdes •AINS
Membrane synoviale au cours de la gonarthrose: arthroscopie Normale
Réactionnelle
Inflammatoire
L’inflammation synoviale est associée à la dégradation du cartilage adjacent
X. Ayral O Cart 2005
Rôle des macrophages synoviaux dans la dégradation du cartilage arthrosique DIPEN Staining (black)
• Arthrose murine induite par la collagénase • Liposomes de clodronate utilisés pour dépléter la synoviale en macrophages
Control
• Immunomarquage d’un néo-épitope matriciel (DIPEN) issu de l’activité MMP Macrophage Depleted Blom et al. Arthritis Rheum. 2007
L’ ’inflammation synoviale explique les douleurs « inflammatoires » lors des poussées « congestives »
Douleur synoviale, capsulaire
Lâ&#x20AC;&#x2122; â&#x20AC;&#x2122;arthrose : une maladie multi-tissulaire
Un concept obsolète: « L’ ’os ne fait que réagir à la perte de cartilage » Radiographie normale
Arthrose du genou
Douleur osseuse
Rôle de l’os sous-chondral dans les douleurs arthrosiques
L’oedème osseux en IRM associé à la douleur arthrosique au genou et même la prédit ! Javaid O Cart 2010
Stress mĂŠcanique et os sous-chondral
IL-6
Sanchez et al. O Cart 2008
L’interface « os-cartilage »: les microcracks Cartilage
Os sous-chondral Henrotin , Bio Mat Eng, 2009
Communication os – cartilage: l’angiogénèse du cartilage calcifié
Normal
Arthrose
L’entité « arthrose » Des facteurs de risques différents
Des localisations variables
Pas une arthrose ..mais des arthroses
Phénotype d’arthrose Age Physiopathologie
Post-traumatique <45 ans Stress mécanique à haute énergie
Métabolique 45-65 ans Stress mécanique répété, adipokines, hyperglycémie, AGEs
Localisations
Genou, pouce, cheville, épaule, rachis Protection articulaire, stabilisation articulaire, prévention des chutes, intervention chirurgicale préventive
Genou, main, forme Hanche genou, main généralisée rachis Perte de poids, contrôle Blocage des AGEs glycémique, contrôle lipidique, blocage des AGE
Perspectives thérapeutiques
Lié au vieillissement >65 ans AGE, sénescence des chondrocytes
Au-delà de l’ ’arthrose liée à l’ ’obésité: l’ ’arthrose « métabolique » Syndrome métabolique
Obésité
HTA Dyslipidémie Hyperglycémie Diabète
STRESS MECANIQUE ADIPOKINES
ARTHROSE « METABOLIQUE »
L’ ’arthrose est plus sévère chez les diabétiques • Cohorte de 927 patients suivis 20 ans 1990-2010 • Risque cumulatif de PTG ou PTH entre 1990 et 2010 en fonction du statut diabétique/non diabétique (p = 0.023)
Schett, Diabetes Care, 2012
CG: control group DG: diabetic group
L’arthrose: tout sauf de l’usure!
≠ Sain
Arthrose
L’ère des thérapies ciblées dans l’arthrose
CIBLE CIBLE CIBLE
Adapted from Hunter D. Nature Rev Rheum 2011
L’ère des thérapies ciblées dans l’arthrose Biphosphonates Ranelate de strontium Teriparatide Strontium BMP7 Anti-IL1 Inhibiteur MMP Inhibiteur Cathepsine FGF18, BMP17 LUBRICINE
Anti-TNF Anti-IL1 Antagoniste des bradykinines Cellules souches
Leptine, anti-visfatine Visfatine Anti-visfatine Adapté de Hunter, Nat Rev Rheumatol, 2011 Adapté de Hunter, Nat Rev Rheumatol, 2011
Le traitement de l’arthrose est-il dans le patient lui-même…?
Les cellules souches
Les cellules souches d’origine adipeuse injecté chez le rat arthrosique • Diminution de la dégradation du cartilage par les cellules souches (via l’inhibition de l’action des enzymes)
Ter Huurne M et al. A Rheum 2012
10 centres européens dont 3 centres français: • CHU de Montpellier, Pr C. JORGENSEN • CHU de Toulouse, Pr A. CANTAGREL • Hôpital Saint-Antoine, Paris, Pr F. BERENBAUM
CONCLUSION Et PERSPECTIVES 20ème siècle
•Conséquence passive de la sur-utilisation •Une maladie du cartilage •Une maladie dégénerative
•Mécanismes cellulaires et moléculaires •Une maladie multi-tissulaire •Une maladie inflammatoire
21ème siècle
•Plusieurs phénotypes ayant des physiopathologies différentes •Traitement ciblé en fonction des phénotypes
CONCLUSION: les phénotypes d’arthrose
Sellam et Berenbaum Joint Bone Spine 2013, Adapted from Bijlsma, Berenbaum, Lafeber. The Lancet 2011
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