Chirurgie du canal lombaire rétréci : quelle efficacité et pour qui?
Charles Court Unité de chirurgie du rachis et des tumeurs osseuses, service d’orthopédie traumatologie Hôpital Bicêtre, Université Paris XI
Définition • Inadéquation du rapport entre le contenant (canal spinal, os, lgts) et le contenu (sac dural, racines) • Acquis : phénomènes dégénératifs arthrosiques pathologie personnes âgées • Etendu ou limité • Secondaire à des pathologies rachidiennes (scolioses,SPLD…)
Physiopatholgie • Dégénérescence discale • Augmentation des contraintes mécaniques sur facettes articulaires • Arthroses facettaires, ostéophytoses • Détente ligamentaire, hypertrophie ligamentaire • Hypermobilité
Formes de canal lombaires
• Sténose centrale (sagittale) ou transversale ou les deux • Sténose unilatérale – Kyste articulaire – Sténose latérale – Sténose foraminale
Remaniements arthrosiques
• Sténose latérale : Récessus anatomique
Stenose :compression latĂŠrale - RĂŠcessus - foramen
MĂŠcanismes de la compression
Epidemiologie • Sténose lombaire est la plus fréquente pathologie dégénérative du rachis • 8 % population après 50 Y • SL première cause d’intervention au rachis lombaire après 65 ans • Ratio : 3/2
Epidemiologie • 60 cases/ Millions habitants et 40 cas opérés/ Millions d’habitants en 1995 in Sweden • Prevalence augmente avec le vieillissement de la population • Ishimoto Osteoarthritis and Cartilage 21 (2013) – Prévalence sténose modérée 64% population à 50 ans et 93,1 % à 80 ans. – En cas de sténose centrale sévère 17,5 % ont des signes cliniques
Wide variation in the number and type of eligibility criteria from randomized clinical trials of well defined back pain syndromes was identified. These results support the need for developing and disseminating international classification criteria for these clinical conditions
Sémiologie • Limitation du périmètre de marche = claudication neurogène : radiculalgie d’effort, bilatérale. Périmètre de marche • Sensation faiblesse mb inf , « jambes lourdes », « jambes n’avancent plus », « plus de commande des jambes », dérobements du genou ou steppage à l’effort. • Aggravée par la marche, la position debout, l’extension du rachis • Soulagement à l’arrêt de la marche • Marche en cyphose : Signe du « caddie » • Lombalgie d’effort pure rare • Pas de parallélisme radio-clinique
Examen clinique • Radiculalgies en extension du rachis, soulagement en flexion • Recherche signes neurologiques déficitaires • Etude des réflexes, pas de signe de Lasègue • Palpation pouls distaux (diag différentiel) • Recherche atteinte mb sup, irritation pyramidale (sténose cervicale, myélopathie cervico-artrhosique)
Association Myélopathie cervico-arthrosique • Toujours rechercher des signes pyramidaux et aux mb sup • 24–37 % présent et asymptomatiques • Symptomatique dans 1% à 20% • Stratégie prise en charge Décompression cervicale première, pour certains deux décompressions dans le même temps
Imagerie • Rx standards debout, dynamiques – Sténose canalaire constitutionnelle (pédicules courts) – Spondylolysthésis dégénératif – Désaxation frontale et/ou sagittales
• TDM – Sténose osseuse +++ – Orienter les coupes en cas de désaxation du rachis – Forme du canal – Ex couché
• Eisenstein [16, 17, 53] Diamètre antéro postérieur <13 mm = canal sténotique • Surface du sac dural au niveau du disque < 100 mm2 sténose relative, < 75 mm2 sténose significative
TDM dynamique
Imagerie • IRM : attention réalisée couché, dé-lordose – Apprécie l’étendue de la sténose en hauteur – Visualise le sac et les racines – Etudie les discopathies et les modifications Modic
• Saccoradiculographie – En cas de scoliose – Dynamique ++++ – Couplée au myéloscanner
Signes IRM • Signe de sédimentation : sur coupe axiale IRM – Positif si les racines sont localisées à la partie ventrale ou central du sac – Négatif si racines sont à la partie postérieures du sac
• Corrélé avec les patients symptomatiques chirurgicaux
MRI evaluation of lumbar spinal stenosis: is a rapid visual assessment as good as area measurement? Greger Lønne1, 2 , Bent Ødegård3, Lars Gunnar Johnsen2, 4, Tore K. Solberg5, Kjell Arne Kvistad2, 6, 7 andØystein P. Nygaard2, 8 European Spine Journal 2014
Agglutination des racines
Saccoradiculographie ; Myélo TDM
En ca de déformation, sténose dynamiques
Formes anatomiques • Sténose latérale • Sténose centrale • Sténoses sur instabilité (SPLD) • Lipomatose épidurale • Sténose sur scolioses • Sténoses post arthrodèses ou sd jonctionnel • Re-Sténoses
Sténose latérale du récessus
CLR décompensé par un Kyste
Sténose latérale décompensée par une HD
Sténose latérale, mixte
lipomatose ĂŠpidurale
StĂŠnose + Lipomatose ĂŠpidurale
StĂŠnose et instabilitĂŠ sagittale
StĂŠnose et instabilitĂŠ frontale
StĂŠnose sur scoliose : instabilitĂŠ 3D
Sd Jonctionnel
RĂŠcidive de stĂŠnose
Quand opérer ? • Douleurs invalidantes, non soulagées par le traitement antalgique • Limitation fonctionnelle, PM, perte autonomie • Déficit neurologique • Imagerie concordante • Co-morbidité : Anti-aggrégants, anti-coagulants, diabète, obésité, tabagisme
Traitement chirurgical • Sténose latérale • Sténose centrale – Laminectomie – Recalibrage canalaire ou fenestration (CI dans Sténose constitutionnelles)
• Technique mini-invasive
Ouverture du rĂŠcessus
Laminectomie
Laminectomy â&#x20AC;˘ Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, et al. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: a prospective 10-year study Spine. 2000;25:1424â&#x20AC;&#x201C;1435.
Excellent or fair results were found in 50% of the nonoperative patients, whereas excellent or fair results were found in 80% of surgical patients
• 87 % of excellent or good results at 5 Y decreased to 56.7% at 13.1 years • 8 % had additional surgery • Multilevel laminectomy and a more than 10° sagittal rotation angle observed before surgery were risk factors for poor results
• Drawbacks : • Intraoperative complication rates 9% to 12% ; post op complications 12 % to 29% ; reoperation 6% at 2Y and 23% at 10Y • Instability 8 à 13 %, Hoops 16% reoperation for instability
• Unsatisfactory outcomes in short to midterm follow-ups – insufficient decompression – severe low back pain – Persistent neurologic deficits that did not recover
• Unsatisfactory outcomes in longer term follow ups – disc herniation in and adjacent to the laminectomied segments – regrowth of vertebral arch (instability) – duration of symptoms existing before surgery – increased comorbidity (cardiopulmonary disease, osteoarthrosis of the leg, and diabetes mellitus,smoking)
Recalibrage canalaire
•Postacchini et al 1993 – 78 % good results at 4 Years – Laminotomy is effective for mild-to-moderate stenosis, but laminectomy is preferred when treating severe stenosis or spondylolisthesis
• Reoperation rate of 11.0 % over 4 years among 31,543 patients
â&#x20AC;˘ 4-year follow-up evaluation revealed no deterioration of results â&#x20AC;˘ Outcomes included 96% relief of leg pain and 92% functional improvement
Décompression mini-invasive • Principes abord unilatéral, décompression bilatérale, à travers un tube de travail de 18 mm
Comment preserver les muscles ? Accès par des couloirs : Tubes
• Décompression : • Latérale du canal • Foraminale • Extra foraminale
Discectomie
Unilateral approach bilateral decompression with tubular retractor â&#x20AC;˘ Rahman et al, Pao et al Tube-based minimally invasive or open decompression and showed less estimated blood loss, shorter operating times, shorter hospital length of stay, and fewer and less severe complications in patients treated with the MIS technique.
â&#x20AC;˘ Costa et al retrospective study using unilateral microdecompression and reported clinical benefit in 329 of 374 (88%) of patients who completed follow-up as measured by VAS pain scores and Prolo Economic and Functional scale. VAS pain scores decreased from 8.9 before surgery to 4.2 after a mean follow-up period of 30 months. 22
â&#x20AC;˘ 8% of patients suffered from segmental instability at the treated level at a mean duration of follow-up of 30.3 months
â&#x20AC;˘ Historically : BMI > 30, has been associated with lumbar degenerative diseases leading to low back pain, sciatica, and lumbar spinal stenosis. Obesity has also been associated with an increased complication rate related to surgery â&#x20AC;˘ Conclusions : No significant difference seen between O and NO on outcome, operative time, blood loss, complication rates
Complications LSS surgery • SRS 2010 study – 10 329 cases – 12% procedure mini invasive technics – Less complication with mini invasive/open (5,8/7,6 %) due to less degree stenosis and less levels operated
• Other series showed 10% dural tear in mini superior to open • Learning curve
Difficultés des abord unilatéraux pour décompression bilaterale • Récessus controlatéral difficile à décomprimer • 30 % sténose latérale nécessitant résection osseuse articulaire partielle • Réservé à sténose un étage, plutôt latérale, CI dans une sténose centrale sévère
• 40% of patients declined to participate 437/1091 (SPORT study) – All had neurologic claudication, radicular pain, MRI, 1 or multilevels stenosis
• 289 patients were enrolled in the randomized study Surgery 138/Non operative 151 – Only 68% of patients in the surgery arm had surgery at 2 years – 4 9% of patients in the nonoperative arm had surgery at 2 years
• 365 patients in observational cohort – 219 chose surgery – 22 % of non operative have been operated at 2 Y, 28% à 8 ans
• Surgery arm having worse baseline pain and disability scores, but having significantly better outcomes at 2 et 4 years compared to the nonoperative cohort
• 289 patients were enrolled in the randomized study Surgery 138/Non operative 151 – Only 68% of patients in the surgery arm had surgery at 2 years, 70 % à 8 ans – 4 9% of patients in the nonoperative arm had surgery at 2 years et 52 % à 8 ans
• 365 patients in observational cohort – 219 chose surgery, 97 % à 8 ans – 22 % of non operative have been operated at 2 Y, 27% 8 ans
• Data 53 % patients at 8 Y • Complications chir 9% brèches durales, 2% hématome et 2% infections, sgt 311ml • Pas de mortalité post op, DMS 4 J • 18% réopérés à 8 ans, 10 % pour re-stenose
• Katz et al. reported a satisfaction rate of 75% for patients who underwent decompression for lumbar spinal stenosis with a mean age 69 years (range 50–92 years). • Sanderson and Wood reported excellent or good results in 81% of their patients (65 years of age or older) during an average follow-up of 42 months.
• Mean age of 83.7 years at the time of surgery, with a follow-up period of 36.8 months on average (minimal follow-up of 1 year), 76% of the operated patients reported that they were very or somewhat satisfied with the surgical results.
â&#x20AC;˘ Patients with isolated single level spinal stenosis do not fare better surgically or nonoperatively than patients with multilevel stenosis treated similarly.
â&#x20AC;˘ 221 spinal stenosis patients undergoing decompression, those with a good global outcome after 12 months had (before surgery) a significantly lower degree of back pain relative to LP than those with a poor outcome â&#x2014;? In patients who declared at baseline that their main problem was back pain, 62% had a good global outcome; in those reporting LP, 80% had a good global outcome (P 0.04)
â&#x20AC;˘ At baseline smokers had worse quality of life before surgery â&#x20AC;˘ Poor results of surgery in smokers â&#x20AC;˘ Non smokers had better walking ability, less back and leg pain, higher satisfaction with surgery, higher probability to return to work, lower consumption of analgesics, higher quality of life a at 2Y FU
Traitement CLR et instabilité • Plus fq, SPLD • Arthrodèse associée à la décompression si SPLD mobile
Arthrodèse mini invasive
CAGE
miTLIF à 8 mois
TLIF classique à 2 ans miTLIF à 6 mois
• • •
105 patients Pas d’augmentation des complications et mortalité chez les patients > 80 ans Moins de fumeur, moins d’obèses, moins de dépressifs
InstabilitĂŠ frontale
Scoliose + SPLD
• Infection rate 3% over 24 774 patients • Higher mortality (1,06/0,5) • Predictors : diabete, smoking, ASA 3, preop weight loss, dependant functional status, fusion, duration > 3 H
Traitement CLR et instabilitĂŠ
65 ans
67 ans
72ans
Deyo JAMA 2010 base medicare • Life-threatening complications increased with increasing surgical invasiveness, from 2.3% among patients having decompression alone to 5.6% among those having complex fusions. • Rate of rehospitalization within 30 days, which occurred for 7.8% of patients undergoing decompression and 13.0% having • Adjusted mean hospital charges for complex fusion procedures were US $80,888 compared with US $23,724 for decompression alone. a complex fusion (adjusted OR, 1.94; 95% CI, 1.74-2.17).
Conclusions • Canal lombaire rétréci se présente sous différents aspects cliniques, radiologiques et évolutifs • Le traitement chirurgical indiqué en fonction de la gène fonctionnelle et/ou de troubles neurologiques • Chirurgie donne de bons résultats sur capacité fonctionnelles au prix d’une morbidité faible mais les résultats se détériorent après 8 ans avec entre 10 à 20% de re-intervention