Quel r么le pour la biologie dans la prise en charge des ost茅oporoses ? Micka毛l ROUSIERE Service de Rhumatologie H么pital Saint-Antoine (APHP), Paris site : www.larhumato.fr Larhumato La Rhumato Saint Antoine
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Prise en charge de l’ostéoporose Faut-il prescrire des examens biologiques? • Ce n’est pas parce qu’une femme est ménopausée et qu’elle a une densitométrie osseuse basse… qu’elle a forcément une ostéoporose post-ménopausique !
• Ne pas identifier une autre pathologie déminéralisante peut conduire à la prescription de traitements inadéquats ou inappropriés !
Quelles explorations biologiques dans l’ostéoporose ?
Prise en charge de l’ostéoporose Faut-il prescrire des examens biologiques?
Toujours ! 1. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’une ostéoporose ! Myélome ? Ostéomalacie ?
2. L’étiologie peut être curable Hyperthyroïdie ou hyperparathyroïdie hypogonadisme
Enquête étiologique : une démarche par étapes DMO basse Fracture : rechercher une cause locale de fragilité osseuse
Ostéopathie fragilisante Éliminer : causes malignes causes métaboliques
Ostéoporose Éliminer : Ostéoporoses secondaires
Ostéoporose primitive
Causes d’ostéoporoses secondaires Endocrinopathies et pathologies métaboliques
Maladies génétiques ou du collagène
Ostéoporose secondaire Traitements
Pathologies nutritionnelles
10 à 20 % des ostéoporoses de la femme ménopausée sont liées à une cause secondaire
En pratique : quelles explorations biologiques ?
Enquête biologique systématique minimale devant une déminéralisation osseuse diffuse • Calcémie (+albuminémie), phosphatémie • Phosphatases alcalines • 25 (OH) vitamine D2+D3 • Créatininémie • CRP et/ou VS • Hémogramme • Électrophorèse des protéines sériques
Le bilan biologique est sans anomalie dans l’ostéoporose, à l’exception d’une possible insuffisance vitaminique D Rousière M. Ostéoporose. Rev Prat. 2010;60:691-701
Les anomalies peu significatives Anomalies peu significatives Calcémie basse + hypoalbuminémie
Fausse hypocalcémie
Phosphatémie modérément élevée
Hémolyse lors du prélèvement
PAL élevées après fracture
Augmentation transitoire physiologique du remodelage osseux
25 (OH) vitamine D basse
Fréquente et banale, ne remet pas en cause le diagnostic d’ostéoporose, mais nécessite une correction vitaminique
Les signes d’alertes devant une ostéoporose
Syndrome inflammatoire • CRP et/ou VS élevées, α2 globulines augmentées
Anomalies de l’électrophorèse des protéines • Pic à base étroite • Hypogammaglobulinémie
Anomalies de la calcémie • Hypercalcémie corrigée > 2,6 mmol/l • Hypocalcémie corrigée < 2,0 mmol/l Rousière M. Ostéoporose. Rev Prat. 2010;60:691-701
Enquête biologique de seconde intention Explorations requises en 2è intention et anomalies les justifiant Bilan hépatique
Suspicion d’addiction à l’alcool
TSH
Hyperthyroïdie clinique ou opothérapie
PTH 1-84
Hypo ou hypercalcémie
Bilan ferrique : ferritine, CS
Hémochromatose
Tryptase
Ostéoporose avec urticaire (mastocytose)
Bilan immunologique de maladie cœliaque
Diarrhée, amaigrissement, dénutrition
Cortisolurie,test de freination
Ostéoporose avec myopathie, prise de poids, vergetures, HTA (syndrome de Cushing)
avec diabète, mélanodermie, cirrhose (antécédent familial, sexe masculin)
Cortet B. Diagnostic de l’ostéoporose : quels examens biologiques faut-il faire ? Presse Med. 2006;35:1540-42
IntĂŠrĂŞts et limites des marqueurs du remodelage ?
FORMATION OSSEUSE
RESORPTION OSSEUSE
Principaux marqueurs sériques du remodelage • • • •
Phosphatases alcalines totales Phosphatases alcalines osseuses Ostéocalcine Propeptide terminal du procollagène de type I : P1CP, P1NP
• Phosphatase acide tartrate résistante • Télopeptide C terminal (CTX)
Principaux marqueurs urinaires du remodelage • • • •
Télopeptide N terminal (NTX ) Désoxypyridinoline libre Pyridinoline libre hydroxyprolinurie
Limites de l’utilisation des marqueurs
Alimentation
Activité physique
Saison
Grossesse / cycles menstruels (statut hormonal)
Heure de la journée
Age, sexe, ethnie
Fracture
Pathologies (fonction hépatique et rénale)
Traitement
Variation intra-individuelle : 15 à 30 %
Quelle place pour les marqueurs du remodelage osseux ?
Marqueurs osseux : ce qu’ils ne peuvent pas faire • Faire le diagnostic d’ostéoporose Ce diagnostic repose sur une densitométrie osseuse (DMO)
• Les MO ne prédisent pas le résultat de la DMO • Les MO ne permettent pas le diagnostic étiologique d’une ostéoporose secondaire
• Les MO ne quantifient pas la réponse de DMO à des traitements ou à des situations de perte osseuse
Quelle place pour les marqueurs du remodelage osseux ?
Marqueurs osseux : ce qu’ils peuvent faire • Juger s’il existe un excès ou un défaut de résorption et de formation
• Aide à la décision thérapeutique (estimation du risque fracturaire) Intérêt surtout dans les situations limites où l’indication thérapeutique n’est pas évidente (ex : ostéopénie T-score < - 2 et FDR)
• Suivi de l’efficacité des traitements • Suivi de l’adhésion des patients
Algorithme de décision selon l’évolution des marqueurs du remodelage osseux sous traitement Dosage à l’instauration d’un traitement anti-ostéoporotique • CTX sériques pour les anti-résorbeurs (bisphosphonates ++) • P1NP sérique pour les anaboliques osseux (tériparatide)
Contrôle du marqueur sérique entre 3 et 6 mois Diminution significative CTX > 30-35 %
Augmentation significative P1NP > 40 %
Poursuite du traitement (contrôle à 6-12 mois ?)
Diminution non significative CTX < 30-35 %
Augmentation non significative P1NP < 40 %
Contrôler adhésion… ± changement traitement Brown JP et al Clinical Biochemistry 2009
Place des marqueurs du remodelage osseux dans le suivi des traitements • Possibilité au cours des traitements oraux inhibant la résorption osseuse de doser un marqueur de résorption (CTX sériques) au 6ème mois de traitement • Résultats attendus : dans les normes de la femme non ménopausée sinon, nécessité de revoir les conditions de prise et envisager un changement de traitement (Accord professionnel)
• Niveau de preuve faible dans l’amélioration de l’adhésion Briot K. Congrès SFR 2011
L’aide apportée par la biologie : indispensable ! Pourquoi une exploration biologique dans l’ostéoporose ? • pour aider au diagnostic différentiel :
éliminer les
ostéopathies malignes ou métaboliques une ostéoporose secondaire
• pour aider à la décision thérapeutique et juger de l’efficacité des traitements dans l’ostéoporose primitive
La biologie ne fait pas le diagnostic d’ostéoporose et ne peut se substituer à la DMO
Très bonne soirée à toutes et tous !
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