Les génériques vont-ils tomber sur un os ? Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine Paris
Le marchĂŠ du mĂŠdicaments en France
Les ventes de mĂŠdicaments en pharmacie en 2009
Source: I MSHealth, ventes pharmacies deville2009
Répartition des dépenses de médicaments en 2008
Source: Comptes nationaux dela santé2008 - septembre2009
Quelles sont les sources d’économies possibles ? Jouer
réduire la prescription
Jouer
sur le volume de prescription
sur le choix des molécules de référence
privilégier les plus anciennes (mieux étudiées, moins coûteuses)
Jouer
sur le prix du médicaments
baisser les prix
favoriser les génériques
Le développement des génériques
Schéma récapitulatif du cycle administratif de vie des médicaments
Médicaments génériques : historique • Acte de naissance : ordonnance du 24 avril 1996, relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins • La loi du 23 décembre 1998 de financement de la Sécurité sociale pour 1999 a complété cette définition : « La spécialité de référence et les spécialités qui en sont • génériques, constituent un groupe générique » • La loi n° 2007-248 du 26 février 2007 a encore complété l’article L5121-1 du CSP en introduisant la possibilité de créer des groupes génériques sans spécialité de référence
Médicaments génériques : définitions Article L 5121-1 du Code de Santé Publique : « On entend par spécialité générique d’une autre spécialité, une spécialité qui a la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique, et dont la bioéquivalence avec l’autre spécialité a été démontrée par des études appropriées de biodisponibilité » Bioéquivalence: «équivalencedes biodisponibilités » Biodisponibilité: «vitesseet intensitédel’absorption dans l’organisme, à partir d’uneforme pharmaceutique, du principeactif ou desa fraction thérapeutiquedestinéeà devenir disponibleau niveau des sites d’action »
Médicaments génériques : en pratique • Commercialisé lorsque le brevet du princeps est tombé dans le domaine public • Son prix est inférieur de 30 à 50 % • Son autorisation de mise sur le marché est rapide à obtenir après la seule étude de bioéquivalence • Son nom peut être celui de la molécule suivi du nom du laboratoire (Alendronate TEVA) ou plus rarement d’un nom original • Il doit répondre aux même critères de qualité, d’efficacité et de sécurité
Le droit de substitution : 23 décembre 1998
Définition : le pouvoir de substituer légalement une spécialité prescrite par un médecin par une autre spécialité
Cadre juridique : L5125‐23 Code de la santé publique
Le pharmacien « peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique à condition que le prescripteur n'ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription »
« Lorsque le pharmacien délivre par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique, il doit inscrire le nom de la spécialité qu'il a délivrée. »
Aspects pharmacologiques des génériques
Pourquoi des études cliniques d’efficacité ne sont pas nécessaires ? C’est
inutile
postulat : concentration identique → effet identique
les études pharmacocinétiques sont suffisantes
C’est Ce
coûteux
… et le coût moindre des génériques en est dépendant n’est pas éthique d’exposer des patients inutilement
L’équivalence thérapeutique: c’est quoi ?
Deux médicaments sont dits bioéquivalents s’ils ont la même biodisponibilité
La biodisponibilité : c’est quoi ?
Quantité de principe actif qui atteint la circulation générale après administration de la forme médicamenteuse étudiée et vitesse à laquelle le principe actif y parvient
Se mesure par rapport à :
une forme pharmaceutique de même type → biodisponibilité relative
une solution pour injection intraveineuse → biodisponibilité absolue
Mesure de la biodisponibilitĂŠ
Les études de bioéquivalence d’aujourd’hui Un médicament générique n'est jamais évalué sur des vrais patients
Nombre de volontaires plus élevé : 24 à 48 sujets
Comparaison des AUC, du Cmax et Tmax
Comparaison par l’intervalle de confiance 90 % (entièrement dans l’intervalle 80-125%)
Les études de bioéquivalence d’aujourd’hui
Aspects pharmaceutiques des génériques
Les exigences de fabrication des génériques
Respect des bonnes pratiques de fabrication
Gestion de la qualité
Locaux, équipements
Formation
Documentation
Inspections
Autorisation de fabriquer
mêmes exigences
Est-ce vraiment le même médicament ? « même composition qualitative et quantitative en substances actives et même forme pharmaceutique que le médicament princeps »… Mais ce n'est pas la copie conforme du médicament princeps Des différences sont tolérées (forme galénique, composition en excipients) à condition qu'elles n'affectent pas la bioéquivalence
La forme galénique
Semblable, mais pas strictement identique
Si bioéquivalence démontrée → efficacité garantie, aucune influence !
Le confort de prise est à prendre en compte
taille des comprimés
goût d’un sirop → observance ?
En faveur des originaux ou des génériques
La forme galénique
Semblable, mais pas strictement identique
Si bioéquivalence démontrée → efficacité garantie, aucune influence !
Le confort de prise est à prendre en compte
taille des comprimés
goût d’un sirop → observance ?
En faveur des originaux ou des génériques
Les excipients
Peuvent modifier la cinétique → études de bioéquivalence
Peuvent conduire à des différences de tolérance individuelle
intolérance (ex. lactose)
allergies
Pas un critère de choix (imprévisible, individuel) sauf si des allergènes connus sont présents
Marché des génériques en France
Evolution des ventes de gĂŠnĂŠriques (France)
Evolution des économies liées aux génériques
Une réalité plus complexe… Evolution des prescriptions de génériques en France
Une réalité plus complexe…
StratÊgies des fabricants d’originaux
Stratégies des fabricants d’originaux
Baisser le prix des originaux
Associations de molécules (ex : FOSAVANCE)
Mettre sur le marché des énantionères purs (« me too »)
oméprazole → esoméprazole
« Découverte » peu avant la fin du brevet
→ apport thérapeutique ??
Mettre sur le marché ses propres génériques
Biogaran… filiale de Servier
Winthrop… filiale de Sanofi-Aventis
Sandoz… filiale de Novartis
Plaider la non-équivalence… l’exemple de l’ostéoporose !
Génériques et ostéoporose
La persistance des génériques… moins bonnes ?
Cohorte anglaise UK-THIN (The Health Improvement Network)
3492 patients (≥ 50 ans) avec une nouvelle prescription de RIS
Patients poursuivant le RIS de marque (55 %)
Patients avec rotation pour l’ALN générique (45 %)
# Duration on RI Stherapy beforeswitch : 1.77 ± 0.03 years Ralston Set al. ECTS2009, abstract 336
La persistance des génériques… moins bonnes ?
Arrivée des génériques au Canada : juillet 2005
Analyse rétrospective de 181 cas de femmes ménopausées ostéoporotiques (69 ans) traitées dans un seul centre spécialisé et ayant débuté l’ALN de marque avant juillet 2005
Suivi des prescriptions au-delà de juillet 2005 (après switch)
arrêt de prise de l’ALN : 29 % (53/181)
arrêt de prise de l’ALN pour EI digestifs : 15 % (27/181)
déclin de la DMO : 14 % (27/181) Grima D et al. ASBMR 2008, abstract SA414
La persistance des génériques… moins bonnes ? Etude de registre canadienne (n=32.804) entre 2002 et 2007
n = 13 441 : RIS marque
n = 18 488 : ALN marque
n = 875 : ALN générique
Sheehy 0 et al. Osteoporos I nt 2008
La persistance des génériques… moins bonnes ? Etude de registre canadienne (n=32.804) entre 2002 et 2007
Sheehy 0 et al. Osteoporos I nt 2008
Tolérance digestive des génériques Etude de registre d’Israël (n=6962) entre 2001 et 2005
Halkin H et al. Ann Pharmacother 2007
Les génériques… moins efficaces ?
Analyse rétrospective de 204 cas de femmes ménopausées ostéoporotiques traitées par bisphosphonates (suivi : 1 an)
alendronate de marque
risédronate de marque
alendronate générique
Méthodologie faible… mais avec une approche indépendante et institutionnelle (pas de financement industriel)
Le générique est associée à une moindre efficacité sur la DMO qui semble liée à une mauvaise observance pour intolérance RingeJD et al. Rheumatol I nt 2009
Les génériques… moins efficaces ?
RingeJD et al. Rheumatol I nt 2009
Moins efficaces‌ Pourquoi ? Moins bonne persistance
Moins bonne tolĂŠrance
94 % 84 % 68 %
RingeJD et al. Rheumatol I nt 2009
Moins efficaces… Pourquoi ? Différences de • Propriétés de désintégration/dissolution • Temps de transit œsophagien
Moins bonne biodisponibilité
Moins bonne tolérance
RingeJD et al. Rheumatol I nt 2009
Différences de • Propriétés de désintégration/dissolution • Temps de transit œsophagien
Dansereau RJ et al. Curr Med Res Opin 2008
Différences de • Propriétés de désintégration/dissolution • Temps de transit œsophagien
RIS
ALN Ge Novopharm
ALN Ge Teva
Temps de transit œsophagien des comprimés
Perkins ACet al. Clin Ther 2008
En conclusion : le patient reste au centre‌
Brennan TA et al. Ann I ntern Med 2004
Très bonne soirée à toutes et tous !
Diaporama disponible sur : http://rhumato-saint-antoine-upmc.canal-medecine.com