RUSCLAT ‘12 NOM DEL GRUP REPRESENTANT DEL GRUP BALL O GRUP DE MÚSICA NOM COGNOMS DATA DE NAIXEMENT
Edat
DNI
Barri
ADREÇA
C.P.
CORREU ELECTÒNIC TELÈFON FIXE
MÒBIL
DADES D’INTERÈS AUTORITZACIÓ DRET D’ÚS DE LA IMATGE
SI
NO
AUTORITZACIÓ A L’ÚS DE LA IMATGE Atès que el dret a la pròpia imatge està reconegut en l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei 5/1982, de 5 de maig, la Regidoria de Comerç, Treball i Joventut de l’Ajuntament de Palma vos demana consentiment per a poder publicar fotografies i vídeos (premsa, web municipal i fulletons, sempre de temes vinculats als projectes dirigits a joves) on aparegueu i on sigueu clarament identificables.
Sr/a _____________________________ amb DNI o passaport_________________ Autoritzo que la meva imatge , pugui aparèixer en fotografies i vídeos destinats a difusió pública no comercial (premsa, web municipal, fulletons, revistes) corresponents a activitats socioeducatives derivades dels programes del Servei Descentralitzat de Dinamització de Joves de la Regidoria de Comerç, Treball i Joventut de l’Ajuntament de Palma. *En el cas de que l’usuari sigui menor d’edat ho haurà de signar el pare, mare o tutor legal.
Signatura,
Palma, a_______________de________________de 2012
AUTORITZACIÓ PARE, MARE O TUTOR/A LEGAL EN EL CAS DE QUE EL JOVE SIGUI MENOR D’EDAT
El/la Sr./Sra. ..............................................................amb DNI.......................... autoritzo el meu/va fill/a ........................................................ a participar al “RUSCLAT ‘12” organitzat pel Casal de Joves Migjorn i el Casal de Joves de Llevant que es realitzarà a Ses Voltes el dia 17 d’agost del 2012 a partir de les 19:00 hores. El trasllat dels participants/assistents serà responsabilitat de la família. També s’eximeix de tota responsabilitat als monitors i directors de l’activitat en cas d’incompliment de les normes per part del participant. Signatura Participant.
Signatura Pare, Mare o Tutor