Anno II - n째 1
TR I A L E
Definizione La Fibrillazione Atriale (FA) è un’aritmia cardiaca atriale caratterizzata da un’attività elettrica disorganizzata e rapida che rende impossibile una efficace contrazione dell’atrio stesso.
I B R I L L A Z I ON E
QUANTO E’ COMUNE LA FIBRILLAZIONE ATRIALE? La FA è l’aritmia cardiaca più frequente. Colpisce lo 0.5-1% della popolazione generale e l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età. QUALI SONO LE CAUSE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE? Il rischio di fibrillazione atriale aumenta con l'avanzare dell'età ed è ugualmente comune negli uomini e nelle donne. In molti pazienti, la fibrillazione atriale è associata a problemi cardiaci, come angina pectoris, insufficienza cardiaca o malattie delle valvole cardiache. La fibrillazione atriale è comune nei pazienti con anormale funzionamento della ghiandola tiroide, in quelli che hanno il diabete e ipertensione arteriosa, in pazienti con alcune malattie polmonari, come la polmonite, il cancro ai polmoni, e l'embolia polmonare (coagulo di sangue nel polmone). Questa aritmia è comune anche in persone che hanno apnea ostruttiva del sonno (respiro interrotto durante il sonno). Eccessiva assunzione di alcol e droghe illegali sono stati associati ad un aumentato rischio di fibrillazione atriale. QUANTI TIPI DI FIBRILLAZIONE ATRIALE ESISTONO? • primo episodio • parossistica (autolimitantesi con durata inferiore ai 7 gg) • persistente (non autolimitantesi con durata di solito superiore ai 7 gg) • permanente > 1 anno • ricorrente (sia parossistica che persistente) QUANTO E’ GRAVE LA FIBRILLAZIONE ATRIALE? La fibrillazione atriale è associata ad una riduzione della capacità del cuore di pompare il sangue (può provocare insufficienza cardiaca), che può influenzare la qualità della vita, aumentare la probabilità di essere ricoverati in ospedale e ridurre l'aspettativa di vita. La fibrillazione atriale in sé non costituisce un rischio diretto e immediato di morte e molti pazienti vivono con l'aritmia per decenni.
Quali sono i fattori di rischio per ictus nei pazienti con fibrillazione atriale? I seguenti fattori di rischio aumentano la probabilità di avere un ictus. • Ictus precedente (anche un TIA) • Età (il rischio aumenta quando si invecchia, in particolare a partire dall'età di 65 anni) • Insufficienza cardiaca (ora o in passato) • La pressione alta (anche se la sua pressione sanguigna è sotto controllo con i farmaci) • Diabete mellito (anche se il diabete è ben controllato con i farmaci) • Malattia vascolare: attacco di cuore precedente, ostruzioni nelle arterie delle gambe • Sesso femminile Se non si hanno fattori di rischio per l'ictus, il rischio annuo di avere un ictus è meno di 1 su 100. Il rischio di ictus aumenta con l'aggiunta di ogni fattore di rischio. I medici raccomandano che i farmaci anticoagulanti devono essere iniziati in pazienti che hanno un punteggio di 2 o più. Il vantaggio di fluidificare il sangue deve essere pesato contro il rischio di sanguinamento. Si dovrebbe discutere le opzioni di trattamento con il medico che valuterà il vostro rischio/beneficio individuale. LA FIBRILLAZIONE ATRIALE PUÒ ESSERE CURATA? In alcuni pazienti al primo episodio di fibrillazione atriale si assiste al ripristino del normale ritmo sinusale senza trattamento. Tuttavia una volta che la fibrillazione atriale si è manifestata, tende a tornare di nuovo. I farmaci possono a volte ridurre il numero di tali recidive, ma non possono di solito curare l'aritmia. Alcune forme di fibrillazione atriale sono causate da una attività elettrica anomala che origina nelle vene polmonari all’imbocco dell’atrio sinistro.
Perché la fibrillazione atriale aumenta il rischio di ictus? A causa della irregolarità nel battito del cuore aumenta il rischio di formazione di coaguli negli atri. Il cervello è l’organo bersaglio più comune dei coaguli e questo può provocare un ictus. Più grande è il coagulo e più devastanti possono essere le conseguenze dell’ictus. Se i coaguli sono molto piccoli possono essere interessati i vasi cerebrali di piccolo calibro determinando un attacco ischemico transitorio (TIA) i cui sintomi, in genere, si risolvono in un giorno.
Molti di questi pazienti possono essere curati conl’ablazione transcatetere. L'area 'difettosa' può essere distrutta o bloccata, utilizzando il calore estremo o freddo estremo (sotto forma di energia a radiofrequenza o crioablazione) applicato utilizzando un tubo speciale (catetere) inserito attraverso le vene delle gambe nel cuore. Tuttavia, l'ablazione non è un'opzione per tutti i pazienti con fibrillazione atriale e non sempre ha successo. Alcune persone possono richiedere più di una procedura di ablazione per controllare la loro fibrillazione atriale e anche ripetuti tentativi possono rivelarsi infruttuosi.
2 Ictus - Quanto è comune? Ictus si verifica in circa il 5% dei pazienti con fibrillazione atriale ogni anno se non viene iniziato nessun trattamento. Il rischio di ictus non è la stesso per tutti i pazienti con fibrillazione atriale. Alcuni pazienti sono più a rischio di altri.
In alcuni pazienti, in particolare quelli che hanno chirurgia cardiaca per un altro motivo (sostituzione di una valvola cardiaca) può essere possibile eseguire una procedura chirurgica chiamata Maze. La procedura Maze prova a tagliare tutte le vie attraverso cui i segnali elettrici anomali diffondono nel cuore che causano la fibrillazione atriale.
COME SI MANIFESTA LA fibrillazione atriale? La fibrillazione atriale può causare una varietà di sintomi. Alcuni pazienti con fibrillazione atriale possono non avere sintomi, in altri viene scoperta solo per caso. Molti si lamentano di palpitazioni. Gli altri sintomi comuni di fibrillazione atriale sono respiro corto, stanchezza, dolore al petto e vertigini. I farmaci per rallentare la frequenza cardiaca o per controllare il ritmo cardiaco di solito in grado di ridurre i sintomi o possono farli sparire del tutto. Tuttavia, alcuni pazienti continuano ad avere sintomi, anche se la frequenza cardiaca non è veloce. Occasionalmente, se il cuore batte troppo lentamente, ciò può anche essere la causa dei sintomi. SEGNI E SINTOMI DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE:
COME VIENE DIAGNOSTICATA LA FIBRILLAZIONE ATRIALE? In molte situazioni la fibrillazione atriale può essere rilevata semplicemente toccando il polso o da un medico che ascolta il tuo cuore con uno stetoscopio. La presenza di un battito cardiaco irregolare e spesso veloce suggerisce che può essere una fibrillazione atriale. Tuttavia, la diagnosi di fibrillazione atriale deve sempre essere confermata registrando una traccia dei segnali elettrici dal cuore, utilizzando un test chiamato elettrocardiogramma (ECG). La rilevazione della fibrillazione atriale può essere più difficile in persone che non presentano i sintomi in maniera costante. In questo caso potrebbe essere necessario avere il tracciato ECG registrato per 24 ore o più (a volte per 7 o 14 giorni se episodi di fibrillazione atriale sono rari). Questo test, spesso chiamato "monitoraggio Holter" viene fatto usando un piccolo dispositivo collegato ad adesivi speciali (elettrodi) applicati sul petto. Il dispositivo è facile da trasportare. QUANDO DEVO CERCARE CURE MEDICHE URGENTI? Mancanza di respiro, vertigini, dolori al petto.
Indagini Diagnostiche ECG a 12 derivazioni: generalmente evidenzia chiaramente l’assenza dell’onda P, la presenza dell’onda “f”, l’irregolarità dell’intervallo “R-R” Un ecocardiogramma, è un test utilizzato per verificare le dimensioni e la funzione del cuore. Mostra la struttura delle diverse parti del tuo cuore, come il muscolo cardiaco, viene utilizzato per valutare la funzione di pompa del cuore e le valvole. Esami di laboratorio: • Emocromo completo al fine di valutare la presenza di uno stato infettivo (leucocitosi) ma anche un’anemia o piastrinopenia che potrebbero rendere controindicati alcuni farmaci antitrombotici o anticoagulanti. • Elettroliti plasmatici per evidenziare condizioni potenzialmente proaritmiche (ipokaliemia, ipomagnesemia ecc.) • Marker di necrosi miocardica da eseguire soltanto in presenza di dolore toracico o di equivalenti ischemici in pazienti ad alto rischio di infarto • Coagulazione: PT, INR, PTT
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Polso irregolare Palpitazioni o corse battiti cardiaci irregolari Mancanza di respiro Sensazione di sovraffaticamento o mancanza di forze Vertigini o confusione Senso di svenimento Sentimenti di paura o ansia Dolore toracico o dolore al petto
Non ignorare questi segnali di pericolo. Non aspettare, ogni secondo conta. Chiamare i servizi medici di emergenza, un'ambulanza per arrivare a un ospedale senza indugio. Controllare il tempo in cui i sintomi iniziano (se potete). E’ importante condividere le informazioni con il medico quando si arriva in ospedale.
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Segni e Sintomi
Che cosa è uno studio elettrofisiologico? In alcuni pazienti, può essere necessario eseguire un ulteriore esame chiamato studio elettrofisiologico, per mappare l'attività elettrica del cuore. Il motivo più comune per questa indagine è quello di aiutare a diagnosticare la fibrillazione atriale, quando altri metodi (come l'ECG o l’Holter) non sono riusciti o per scoprire se un paziente con documentata fibrillazione atriale potrebbe essere adatto per un trattamento chiamato ablazione transcatetere. Lo studio elettrofisiologico è una procedura invasiva che significa che speciali tubi flessibili sottili (elettrodi) sono passati nel tuo cuore attraverso un vaso sanguigno, di solito nel vostro inguine o collo. Questo viene fatto in ospedale e nella maggior parte dei casi si sarà in grado di tornare a casa il giorno dopo. Una volta inseriti nel cuore gli elettrodi registrano segnali provenienti da diverse parti del cuore simili ad un tracciato elettrocardiografico. Queste informazioni aiutano il medico a scoprire il luogo esatto nel cuore dove la fibrillazione atriale viene e questo può poi solitamente essere trattati con ablazione.
Alcuni pazienti con fibrillazione atriale possono sperimentare sintomi spiacevoli, che li fanno sentire davvero poco bene, in particolare i pazienti che hanno episodi di fibrillazione atriale che vanno e vengono, nota come fibrillazione atriale parossistica. Questi sintomi possono causare palpitazioni (o la sensazione del tuo cuore batte molto veloce), mancanza di respiro, blackout o gravi vertigini, dolore al petto e può essere molto spaventoso. Se si verifica uno o tutti questi sintomi si dovrebbe consultare immediatamente un medico in un ospedale. Ictus e Attacco Transitorio Ischemico (TIA) La complicanza più grave della fibrillazione atriale è ictus. I sintomi di un ictus possono sviluppare gradualmente o improvvisamente. Si dovrebbe richiedere immediatamente assistenza medica se si verifica uno qualsiasi (o più di uno) dei seguenti sintomi: I sintomi di ictus: • Debolezza o intorpidimento del viso, del braccio o della gamba, soprattutto su un lato • Confusione o difficoltà a capire le altre persone • Problemi di linguaggio • Incapacità di deglutire correttamente • Difficoltà a vedere con uno o entrambi gli occhi (o cecità improvvisa) • Difficoltà a camminare o stare equilibrato o coordinati • Vertigini • Forte mal di testa
Una volta completato lo studio i tubi collocati nel vaso sanguigno vengono rimossi ed il vaso viene chiuso per impedire il sanguinamento. Questo test viene fatto da un elettrofisiologo, che è un medico cuore con una formazione specialistica ed esperienza nel fare questi test. Il test è generalmente sicuro, soprattutto in ospedali dove vengono eseguite molte procedure da personale medico e tecnico-infermieristico esperto.
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Possibili Cure [I FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI] Prima di iniziare un trattamento tenere presente alcune attenzioni generali: • Informate il medico su precedenti farmaci o terapie non farmacologiche già utilizzate • Se assumete farmaci andrà valutato il dosaggio I FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI La fibrillazione atriale aumenta il rischio di ictus e può essere indicato assumere farmaci anticoagulanti per il resto della tua vita. Se si esegue un trattamento come ad esempio l'ablazione, si può ancora avere bisogno di continuare a prendere il farmaco anticoagulante. Questo è importante perché la fibrillazione atriale può tornare e non si può essere consapevoli del fatto che sia ritornata e questo può aumentare il rischio di ictus. In caso di concomitanza di altri fattori di rischio per l'ictus (per esempio, la pressione alta, il diabete, un precedente ictus) il medico di solito consiglia di continuare a prendere il farmaco anticoagulante per il resto della vita.
Un forte apporto alimentare di vitamina K può ridurre quindi l’azione degli stessi farmaci. Se sei un paziente con valori di INR nei limiti terapeutici, la tua alimentazione non deve subire restrizioni di alcun genere; puoi mangiare quello che desideri mantenendo una dieta regolare. Occorre limitare l’uso di alcolici a piccole quantità e solo, durante i pasti principali, evitando i superalcolici, il fumo è tassativamente vietato. Come faccio a decidere quale di questi farmaci che fluidificano il sangue posso prendere? Gli studi hanno dimostrato antagonisti della vitamina K (ad esempio warfarin e acenocumarolo) ed i nuovi farmaci che fluidificano il sangue, dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), e apixaban (Eliquis) sono tutti trattamenti efficaci per la prevenzione di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. La decisione su quale farmaco è il più appropriato per voi sarà presa a seguito di una discussione tra te e il tuo medico e sarà basata sul rischio individuale di ictus e il rischio di sanguinamento con il farmaco.
Quali farmaci possono essere usati per ridurre il rischio di ictus? I farmaci noti come "anticoagulanti" sono in grado di ridurre il rischio di coagulazione del sangue, riducendo così la probabilità che si verifichi un ictus.
[LA CARDIOVERSIONE ELETTRICA]
Antagonisti della vitamina K sono stati ampiamente usati in pazienti con fibrillazione atriale per ridurre il rischio di ictus. Il più comunemente usato antagonisti della vitamina K è il warfarin (Coumadin), che è stato usato per più di 50 anni. Dabigatran, rivaroxaban e apixaban sono nuovi farmaci che fluidificano il sangue (nuovi anticoagulanti orali).
Se la fibrillazione atriale,è persistenti il medico può suggerire che si disponga una procedura chiamata cardioversione elettrica. Questa procedura mira a ripristinare il ritmo cardiaco (ritmo sinusale). Questa procedura viene di solito pianificato in anticipo e prevede una scarica elettrica controllata al tuo cuore.
Io assumo warfarin, quali precauzioni devo prendere? I pazienti che assumono warfarin richiedono regolari esami del sangue per valutare l'effetto del farmaco (INR). La dose di warfarin può avere bisogno di essere cambiata (seguire rigorosamente il consiglio del vostro medico su quale dose di warfarin assumere). Se il valore di INR è alto, il rischio di emorragia aumenta. Alcuni consigli utili:
La cardioversione elettrica è eseguita in ospedale con una macchina chiamata defibrillatore: La scossa elettrica è erogata attraverso due grandi adesivi (elettrodi) collegati al torace. Gli adesivi sono di solito collocati nella parte anteriore e posteriore del torace o sui lati destro e sinistro del torace.
• L'attività fisica regolare è altamente consigliabile. Evitare attività fisica molto intensa. Si dovrebbe evitare gli sport di contatto (come il rugby o la boxe), dove le possibilità di subire un infortunio sono alte in quanto ciò potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento. • Non interrompere l'assunzione di warfarin se non consigliato dal medico. • Se hai bisogno di avere un intervento chirurgico, compresa la chirurgia dentale, è utile informare il chirurgo o il dentista che si sta assumendo un anticoagulante.
Qual è l'INR ideale e come si misura? L'INR è il rapporto di normalizzazione internazionale, una misura di quanto velocemente si coaguli il sangue. Se si soffre di fibrillazione atriale l’obiettivo terapeutico di INR sarà 2,0-3,0. Se il sangue è troppo denso (INR inferiore a 2,0), allora siete ancora con aumentato rischio di avere un ictus (causato da un coagulo). Se il sangue è troppo fluido (INR maggiore di 3.0), allora questo aumenta il rischio di sanguinamento (ictus emorragico).
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A tavola con la Terapia Anticoagulante Orale L’azione degli anticoagulanti orali è quella di contrastare l’attività della vitamina K che è essenziale nel processo di coagulazione del sangue in quanto la favorisce. La vitamina K presente nel nostro organismo ha due diverse origini: in parte è prodotta dalla flora batterica intestinale; in parte proviene dall’ingestione di certi alimenti specie le verdure.
E’ indicata nelle seguenti condizioni: • Pazienti con FA persistente associata a grave compromissione emodinamica, quando si ritenga l’aritmia la causa scatenante e/o aggravante della condizione clinica, per la quale si supponga o si accerti una scarsa risposta alla cardioversione farmacologia o per la quale la stessa non si ritenga appropriata. • Pazienti con FA persistente di durata superiore ai sette giorni, nei quali si ritenga indicato il ripristino del ritmo sinusale. • Pazienti con FA persistente di durata inferiore a sette giorni, in alternativa al trattamento farmacologico. • Pazienti senza compromissione emodinamica ma con frequenza cardiaca particolarmente elevata, gravemente sintomatici (es. WPW). • Pazienti in trattamento cronico con farmaci antiaritmici.
[TERAPIE FARMACOLOGICHE] La Prevenzione con farmaci non antiaritmici La prevenzione è fondata: • sul controllo farmacologico della cardiopatia sottostante e dei fattori di rischio delle cardiopatie frequentemente associate alla FA (ad es. ipertensione arteriosa) • sull’utilizzo di farmaci con funzione antirimodellamento atriale quali ACE inibitori e sartani che, hanno dimostrato di ridurre significativamente le recidive di FA sia quando utilizzati da soli che quando utilizzati in associazione ad antiaritmici. Attualmente, invece, non esistono chiare evidenze in letteratura per indicare come certamente utile la somministrazione di Acidi grassi omega -3 e di statine.
Ospedale e basato su farmaci della classe 1C (flecainide, propafenone) caratterizzati da un’alta percentuale di ripristino del ritmo sinusale in breve tempo. Il vantaggio di questo approccio è legato all’uso di una terapia “al bisogno” invece che di una terapia cronica di prevenzione delle recidive, con un riduzione degli effetti collaterali anche gravi propri delle terapie antiaritmiche (effetto proaritmico).
[PACE-MAKER]
QUANDO DEVO USARE FARMACI ANTIARITMICI E QUALI? Dopo il primo episodio di fibrillazione atriale la profilassi antiaritmica non è affatto necessaria L’indicazione ad una terapia antiaritmica è invece rappresentata dalla comparsa di episodi recidivanti e/o non ben tollerati. E’ corretto sottolineare che una recidiva di fibrillazione atriale non significa insuccesso del farmaco antiaritmico specialmente se questi ha dimostrato di ridurre significativamente il numero di recidive. Nel caso poi che sia possibile un incremento di dosaggio questo potrà essere un opzione percorribile.
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L’impianto di un pace-maker per la malattia del nodo del seno rappresenta ormai una consolidata e storica indicazione; in tale patologia è noto che la stimolazione bicamerale si associa ad una minore incidenza di fibrillazione atriale rispetto alla stimolazione monocamerale ventricolare destra. L’utilizzo, invece, di particolari e sofisticati algoritmi di prevenzione e soppressione della fibrillazione atriale è supportato da chiare evidenze in letteratura e va indicato da caso a caso.
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Possibili Cure
Quale farmaco per la profilassi? Non esiste il farmaco giusto per tutte le stagioni, per cui è necessario distinguere alcuni casi separatamente: • Terapia nella FA idiopatica: farmaci di scelta nella profilassi sono flecainide e propafenone oppure il sotalolo; altri, quali l’amiodarone appaiono farmaci di seconda scelta in caso d’inefficacia dei primi. Nei soggetti con un’elevata frequenza sinusale il farmaco di prima scelta è il sotalolo. • Terapia nella FA vagale: qualora gli accessi tachiaritmici compaiano soltanto di notte o dopo i pasti, cioe verosimilmente in rapporto ad un ipertono vagale, i farmaci di prima scelta appaiono quelli ad azione vagolitica quali la flecainide, la chinidina o la disopiramide; in caso d’inefficacia si puo ricorrere all’amiodarone. • Terapia della FA catecolaminergica: Quando la FA compare durante sforzo o durante una forte emozione, quando cioe appare fortemente facilitata da uno stato ipercatecolaminergico, il farmaco di prima scelta e il sotalolo od un altro betabloccante. • Nei pazienti con cardiopatia ipertensiva i farmaci di prima scelta appaiono la flecainide, il propafenone ed il sotalolo; tuttavia, in presenza di marcata ipertrofia ventricolare sinistra (parete posteriore ≥1.5 cm) esiste una controindicazione all’uso dei primi due per il rischio di proaritmie ventricolari. Nei pazienti con marcata ipertrofia ventricolare sinistra o con grave patologia valvolare, il farmaco di prima scelta è l’amiodarone. • Nei pazienti con cardiopatia ischemica i betabloccanti, se non controindicati, devono essere sempre somministrati, ma non sono particolarmente efficaci nella prevenzione delle recidive di FA. I farmaci di prima scelta sono il sotalolo ad esclusione dei pazienti con disfunzione sistolica, nei quali tale farmaco non e stato sufficientemente indagato, e l’amiodarone. • Nei pazienti con episodi di scompenso cardiocircolatorio, cioe in una situazione clinica nella quale i vari farmaci antiaritmici possono indurre un peggioramento della funzione di pompa e/o gravi proaritmie ventricolari, il farmaco di prima scelta è l’amiodarone. • Nei pazienti con sindrome di WPW (Wolff-Parkinson-Whyte) (patologia congenita caratterizzata dalla presenza di anomale fibre elettriche - vie accessorie - a ponte tra atri e ventricoli, che possono essere responsabili di aritmie anche minacciose per la vita), il trattamento di prima scelta e rappresentato dall’ablazione transcatetere. TRATTAMENTO PILL-IN-THE-POCKET: In pazienti con forme recidivanti di FA, ben tollerate emodinamicamente e sempre sintomatici per cardiopalmo, specie in assenza o con moderata cardiopatia, è possibile indicare al paziente una strategia definita dagli anglosassoni “pill-in-the-pocket“ basata sul trattamento aggressivo dell’aritmia alla sua insorgenza, da parte dello stesso paziente, con un approccio farmacologico già utilizzato con successo in
Raccomandazioni all’impianto di un pacemaker per la prevenzione e il trattamento della FA: • Pazienti con malattia del nodo del seno in assenza di indicazione di base al pacing definitivo, nei quali si ritenga indispensabile una terapia farmacologia con importante effetto cronotropo negativo. • Pazienti con indicazione di base al pacing, impianto di un pacemaker con possibilità di impiego di algoritmi di prevenzione della FA. • Pazienti con indicazione di base al pacing, impianto di un pacemaker con possibilità di impiego di algoritmi di ATP della FA. • Pazienti con indicazione di base al pacing, impianto di un pacemaker in siti non convenzionali di stimolazione atriale.
[QUANDO E’ NECESSARIA LA MODULAZIONE-ABLAZIONE DEL NODO A-V?] In pazienti con FA ad alta risposta ventricolare scarsamente controllata dai farmaci che agiscono sul nodo A-V, o in cui essi fossero controindicati o non tollerati, è possibile eseguire una modulazione transcatetere del nodo A-V con conseguente riduzione stabile della conduzione degli impulsi atriali al ventricolo o in alternativa la completa ablazione transcatetere del nodo A-V previo impianto di un pace-maker rate responsive. Raccomandazioni per il controllo della risposta ventricolare: • Pazienti anziani con FA parossistica/persistente o fibrillazione atriale cronica refrattaria alla terapia farmacologica, responsabile di sintomi severi (dispnea, palpitazioni, angina, sincope). • Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del seno tipo bradi-tachi, gia portatori di pacemaker con episodi sintomatici frequenti di FA ad alta frequenza ventricolare, non sensibile a trattamento farmacologico. • Pazienti anziani con FA parossistica/persistente o fibrillazione striale cronica con cardiomiopatia tachiaritmica. • Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del seno tipo bradi-tachi con indicazione all’impianto di pacemaker ed episodi sintomatici frequenti di FA ad alta frequenza ventricolare, non sensibile al trattamento farmacologico.
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Possibili Cure [ABLAZIONE] QUANDO PENSARE ALL’ABLAZIONE TRANSCATETERE? L'ablazione transcatetere è una procedura invasiva che significa che speciali tubi flessibili sottili (elettrodi) sono passati nel cuore attraverso un vaso sanguigno, di solito nell' inguine. Viene eseguita in ospedale e nella maggior parte dei casi si sarebbe in grado di tornare a casa il giorno dopo. Prima di iniziare questa procedura alcuni farmaci sono usati per anestetizzare la pelle sopra i vasi sanguigni utilizzati (anestesia locale) oppure può essere utilizzata un’anestesia generale. Gli elettrodi sono inseriti nel vaso sanguigno e guidati al cuore. Una volta nel cuore elettrodi mostrano segnali provenienti da diverse parti del cuore simile ad un tracciato elettrocardiografico. Queste informazioni aiutano il medico a scoprire il luogo esatto nel cuore dove la fibrillazione atriale nasce. Ad oggi sono state proposte differenti tecniche ablative, il cui obiettivo è comunque sempre rappresentato dall’eliminazione dei trigger scatenanti l’aritmia (insorgenti per lo più dalle vene polmonari, ma anche da altre strutture) e dalla modificazione del substrato (per lo più localizzato nell’atrio sinistro) che consente il mantenimento e la perpetuazione della stessa.
CRIOABLAZIONE
La crioablazione nella fibrillazione atriale sta diffondendosi in maniera molto promettente. La tecnica consiste nell’introduzione di una guida nella vena polmonare su cui viene fatto scorrere “over the wire” un palloncino gonfiabile. Una volta posizionato il palloncino nell’antro di una vena polmonare, lo stesso viene gonfiato e spinto fino a “tappare” l’antro della vena. A questo punto, il palloncino viene ghiacciato a temperature di -40°/-50° per 4 minuti. Lo scopo è di creare una lesione circonferenziale isolando la vena polmonare. La crioablazione sembra avere una serie di vantaggi poiché rappresenta tecnica più semplice che richiede una più breve durata della curva di apprendimento, minori complicanze, minore incidenza di recidive e, quindi, di reinterventi. L’efficacia risulta simile alla radiofrequenza nella fibrillazione atriale parossistica (circa 70% a un anno, senza farmaci) Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione transcatetere: • Pazienti non anziani con FA parossistica/persistente, frequentemente recidivante, refrattaria alla terapia farmacologica (inefficacia, controindicazione o intolleranza ai farmaci antiaritmici), non legata a causa transitoria o eliminabile, e responsabile di sintomi importanti (quali palpitazioni, dispnea, astenia intensa, angina e sincope) che compromettono significativamente la qualitàdi vita. • Pazienti non anziani con FA cronica refrattaria alla terapia farmacologia (inefficacia, controindicazione o intolleranza ai farmaci antiaritmici), non legata a causa transitoria o eliminabile, e responsabile di sintomi importanti (quali palpitazioni, dispnea, astenia intensa, angina e sincope) che compromettono significativamente la qualità di vita . • Pazienti con FA parossistica/persistente o FA cronica in cui la comparsa e la persistenza dell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione di pompa del cuore, nonostante adeguata terapia farmacologica per controllare la frequenza ventricolare e l’insufficienza cardiaca. • Pazienti anziani con FA parossistica/persistente, frequentemente recidivante, refrattaria alla terapia farmacologica (inefficacia, controindicazione o intolleranza ai farmaci antiaritmici), non legata a causa transitoria o eliminabile, e responsabile di sintomi importanti (quali palpitazioni, dispnea, astenia intensa, angina e sincope) che compromettono significativamente la qualità di vita. • Pazienti che opportunamente resi edotti dei vantaggi e rischi delle diverse opzioni terapeutiche scelgono la terapia ablativa per motivi psicologici o professionali. Quanto è efficace un ablazione? Posso interrompere tutti i miei farmaci? Un ablazione è di successo se è in grado di fermare gli episodi di fibrillazione atriale (o in alcuni casi per ridurre il numero di episodi di fibrillazione atriale. Nella FA parossistica l'ablazione ha successo in circa 7-9 su 10 pazienti, nella FA persistente in circa 5-7 su 10 pazienti. In alcuni casi può essere necessario ripetere la procedura una o due volte per ottenere il massimo beneficio da esso.
La crioablazione impiega, come energia, il freddo (-40°/-50°). La crioablazione crea necrosi “ghiacciando” l’acqua intracellulare e rompendo le proteine citoplasmatiche e nucleari; la radiofrequenza “brucia” le cellule provocando necrosi coagulativa. Come conseguenza, la crioenergia determina lesioni che sono più demarcate e meno trombogene.
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Sarà possibile interrompere i farmaci che controllano il ritmo cardiaco (farmaci antiaritmici) se non ci sono recidive di fibrillazione atriale dopo la procedura. Anche se l’ablazione ha avuto successo si può ancora aver bisogno di continuare la terapia anticoagulante orale. Si possono anche avere altri fattori di rischio per l'ictus (per esempio, la pressione alta, il diabete, un ictus precedente) ognuno dei quali aumenta il rischio di ictus e, in questi casi, il medico di solito può consigliare di continuare a prendere il farmaco anticoagulante per il resto della tua vita. In alcuni rari casi, se il rischio di ictus è molto basso e se gli episodi di fibrillazione atriale sono scomparsi del tutto, allora può essere possibile smettere di prendere l’anticoagulante.
[ABLAZIONE CHIRURGICA] LE OPZIONI CHIRURGICHE PER LA FIBRILLAZIONE ATRIALE Ablazione chirurgica Durante l'intervento chirurgico a cuore aperto (per esempio, quando si deve sostituire una valvola), Il chirurgo può eseguire una procedura supplementare, nota come ablazione chirurgica. La Procedura Maze (chiamata operazione “labirinto”) avviene di norma solo in pazienti con fibrillazione atriale che devono subire chirurgia a cuore aperto per un altro motivo.
Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione chirurgica: • Pazienti intolleranti alla terapia antiaritmica oppure con FA refrattaria alla terapia medica sottoposti a concomitante intervento di sostituzione/riparazione valvolare (generalmente mitralica). • In pazienti intolleranti alla terapia antiaritmica oppure con FA refrattaria alla terapia medica sottoposti a concomitante intervento di bypass aortocoronarico. MODALITÀ DI VALUTAZIONE DEI RISULTATI DELL’ABLAZIONE
TRIALE
A tutt’oggi la valutazione dell’efficacia clinica a medio-lungo termine delle procedure di ablazione per la cura della FA, si basa in larga parte sulla presenza o meno di sintomi (palpitazioni) riferiti dal paziente, spesso confermati dalla registrazione elettrocardiografica. Tuttavia, è noto che i pazienti con FA possono avere anche episodi asintomatici dell’aritmia che, pur essendo ritenuti non frequenti (5% - 14%), suggeriscono l’utilità e la necessità di vautazioni più attente nel monitoraggio delle recidive aritmiche. A questo proposito possono essere usati, anche se attualmente non codificati, protocolli che prevedano visite cardiologiche ambulatoriali periodiche ravvicinate (per esempio 1, 3, 6, 12 mesi); l’impiego, per il primo mese e oltre dopo la procedura, di sistemi di telecardiologia con trasmissione transtelefonica giornaliera e in presenza di sintomi di un ECG; esecuzione periodica ambulatoriale di ECG dinamico secondo Holter tradizionale per 24 ore o, se necessario, continuo per più giorni (Holter di lunga durata).
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Possibili Cure
MONITORAGGIO CON DISPOSITIVI IMPIANTABILI (LOOP RECORDER) Di recente è stata introdotta la tecnica di trattamento chirurgico epicardico mini-invasivo. Sono riportate alcune iniziali esperienze di trattamento ibrido della fibrillazione atriale (ablazione endocardica transcatetere ed ablazione epicardica).
Il monitoraggio continuo con dispositivi impiantabili delle recidive di FA offre alcuni innegabili vantaggi rispetto al monitoraggio con sistemi non invasivi. Esistono sistemi mini-invasivi di monitoraggio tipo loop recorder che non necessitano l’uso di cateteri endocardici.
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Vivere con la Fibrillazione Atriale Sarò in grado di vivere una vita normale? Ci possono essere alcune restrizioni su alcune attività dovute ad alcuni farmaci che potrebbe essere necessario assumere. Uno stile di vita sano e una dieta sana ed equilibrata è importante per tutti. Si dovrebbe anche limitare l'assunzione di alcool e di altri stimolanti come il tè forte o caffè o bevande a base di caffeina. Devo smettere di bere alcolici? Mentre l'uso moderato di alcol non dovrebbe solitamente causare problemi in pazienti con fibrillazione atriale, è fortemente raccomandato evitare che il consumo eccessivo di alcol. Grandi quantità di alcol possono causare la fibrillazione atriale e possono influenzare la prevenzione dell'ictus, in particolare per i pazienti che assumono antagonisti della vitamina K (come il warfarin, acenocumarolo, ecc). Si consiglia di non bere alcool, se si sviluppa un episodio di fibrillazione atriale entro un'ora di assunzione di alcol. Devo smettere di esercitare l’attività fisica? Eseguire un’attività fisica moderata è utile per la maggior parte delle persone e aiuta a diminuire il rischio complessivo di malattie cardiache. L'attività fisica è importante perché aiuta a regolare i ritmi biologici quotidiani, migliora il sonno e l'umore, ed è importante per il controllo del peso. Tuttavia, prima di iniziare qualsiasi programma di esercizio, si deve consultare il medico o un altro operatore sanitario qualificato per discutere di quale livello di attività fisica si intende intraprendere. Se si sviluppa un episodio di fibrillazione atriale durante l'attività fisica, si dovrebbe fermare, sedersi e seguire le raccomandazioni del suo medico o consultare un medico se questa è la prima volta che avete sperimentato la fibrillazione atriale.
queste compresse funzionano nel corpo, rendendole meno efficaci. Se si ha la pressione alta è consigliabile mangiare cibi a basso contenuto di sale (è possibile controllare questo sulle etichette degli alimenti) e non aggiungere sale durante la cottura o a tavola. Devo smettere di bere caffè, tè e altre bevande contenenti caffeina? Bere troppa caffeina può aumentare la pressione sanguigna e la caffeina aumenta anche la frequenza cardiaca (che potrebbe innescare la fibrillazione atriale). Pertanto, si consiglia di limitare l'assunzione di caffeina mantenere a un livello moderato, per esempio 2-3 tazze di caffè al giorno. Dovrei evitare lo stress? Evitare lo stress il più possibile, questo è consigliabile per la vostra salute in generale. Vi è qualche evidenza che lo stress duraturo e improvvisa può portare a episodi di fibrillazione atriale. Posso ancora fare sesso? In genere, le persone che hanno problemi di cuore si preoccupano di fare sesso. Sappiamo che le persone spesso riducono o smettono di fare sesso perché hanno paura che possa portare ad ulteriori problemi di cuore. Quello che sappiamo è che per la maggior parte delle persone con diversi tipi di problemi di cuore, fare sesso è sicuro e anzi è consigliato dai medici. Pensare in questo modo è utile: per una persona, uomo o donna, il sesso produce la stessa quantità di lavoro sul cuore come una costante passeggiata di 20 minuti. Avere un orgasmo è lo stesso di camminare su una rampa di scale. L'esercizio è buono per il cuore e l'attività sessuale è solo un'altra forma di esercizio fisico. Quindi, regolare attività sessuale può effettivamente essere un bene per il tuo cuore.
Devo smettere di fumare? Sì, smettere di fumare è importante per la vostra salute generale. Nel caso di fibrillazione atriale, il fumo rende il battito cardiaco più veloce, e abbassa il livello di ossigeno nel sangue.
E’ sicuro per me guidare? Sì, è possibile continuare a guidare. Tuttavia, se si verificano episodi di vertigini o svenimenti non si deve guidare. Si deve informare il medico in modo che possano verificare che cosa può essere la causa della vertigine e svenimento (che potrebbe essere connesso alla fibrillazione atriale).
Cosa dovrei mangiare? Generalmente si consiglia di mangiare una dieta sana ed equilibrata e se si è in sovrappeso a perdere peso. La vostra dieta è particolarmente importante se state assumendo un particolare tipo di medicina, un antagonista della vitamina K come il warfarin (Coumadin) o acenocumarolo. Questo perché ci sono alimenti, verdure a foglia verde (in particolare lattuga, bietole, spinaci), che contengono molta vitamina K e che possono influenzare il modo in cui
Posso viaggiare? Sì, in generale, non vi è alcun motivo per cui non si può viaggiare (anche aerei) se si soffre di fibrillazione atriale, ma è meglio consultare il medico prima. Guida confortevole è raccomandata ed è meglio evitare temperature estreme (caldo e freddo) e alta quota. Prima di partire è necessario assicurarsi di avere tutti i farmaci con voi e fare in modo di portare con sé un riassunto della vostra storia medica.