PASSO A PASSO DO MÉTODO DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
PASSO A PASSO DO MÉTODO DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS Organizado por Monique Neis Baseado no livro “Contagem de Carboidratos no Diabetes Melito” (SOUTO;ROSADO,2010) “Não é o desafio que define quem somos nem o que somos capazes de ser, mas como enfrentamos esse desafio: podemos incendiar as ruínas ou construir através delas e passo a passo um caminho que nos leve à liberdade” (Richard Bach) INFLUÊNCIA DOS NUTRIENTES NA GLICEMIA Carboidratos, proteínas e lipídios possuem estruturas químicas próprias e diferentes formas de digestão e absorção e por esta razão o impacto na glicemia também difere. CARBOIDRATOS: 100% são convertidos em glicose em um período de 15 min a 2 horas PROTEINAS: 35% a 60% são convertidas em glicose em 3 a 4 horas LIPIDIOS: 10% são convertidos em glicose em aproximadamente 5 horas
Influência dos Nutrientes na Glicemia 150% 100% 100%
60%
50%
10%
0% Carboidratos
Proteínas
Lipídeos
Estes conhecimentos devem ser passados ao paciente na primeira consulta e reforçados na segunda após a leitura do manual de contagem de carboidratos. Quando o paciente preencher o diário de contagem de CHO (Anexo 1) ele irá perceber que alimentos proteicos ou lipídicos possuem uma quantidade de CHO nula ou muito baixa. Ao trazer estes dados, o nutricionista pode utilizar as anotações do paciente para esclarecer dúvidas. Eu costumo utilizar figuras de grupos alimentares ou a pirâmide alimentar para auxiliar na explicação:
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CARBOIDRATOS Os carboidratos são os grandes vilões nessa história, portanto procure questionar o paciente sobre o que ele acha que são os carboidratos e peça para que ele cite exemplos, aproveite as falas e corrija ou acrescente informações. Fale sobre os adoçantes, alimentos integrais e substituições inteligentes. Por exemplo: Alimento (240 ml) Caldo de cana Suco de laranja Suco de maracujá
Carboidratos 49 g 31 g 5g
Calorias 197 Kcal 140 Kcal 24 kcal
Ao explicar quais os alimentos que devem ser evitados faça sugestões de substituição para que o paciente não saia da consulta com o seguinte pesamento “vou morrer de fome, não posso comer mais nada”. A maioria dos pacientes acha que todos os alimentos aumentam a glicemia da mesma forma e restringem além dos carboidratos, proteínas, gorduras, sódio e desta forma fica mais difícil suportar longos períodos de dieta. Alguns pensam que como frutas são saudáveis podem ser consumidas à vontade, há casos em que o paciente que não janta mas come diversas frutas como substituição, ou pensam que os alimentos diet estão totalmente liberados e que produtos feitos com farinha integral não alteram a glicemia. Sinto que pacientes e profissionais sabem muito bem o que não devem comer... mas poucos sabem como montar uma dieta saborosa e equilibrada com as demais opções. FIBRAS O consumo de fibras solúveis proporciona a formação de um gel capaz de reduzir a absorção intestinal de glicose. Assim, ao consumir um alimento rico em fibra (>5g de fibras/porção), pode-se subtrair a quantidade em gramas de fibras da quantidade total de carboidratos por porção e desta forma obter uma informação mais precisa sobre o impacto deste alimento na glicemia. Estes cálculos não são práticos de serem feitos no dia-a-dia da pessoa com diabetes e por isso não é comum que a quantidade de fibras seja subtraída das refeições no cotidiano do paciente que pratica a contagem de carboidratos. Porém a titulo de conhecimento explicar que o consumo de fibras reduz a absorção de carboidratos pode ser uma ferramenta importante para estimular o consumo de fibras. Ex: feijão-preto cozido: 14g de carboidrato – 8,4g de fibras = 5,6g de carboidrato
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LEGUMES E VERDURAS Legumes e verduras são constituídos principalmente de fibras, água e pouco carboidrato, seu impacto glicêmico é baixo e geralmente não é contabilizado na contagem de carboidratos.
PROTEÍNAS A principal função das proteínas é a síntese celular, portanto apenas 35% a 60% são convertidas em glicose. Geralmente quando a porção de carne é inferior a 90 gramas não contabilizamos na contagem de carboidratos, pois seu impacto glicêmico é baixo. Porém quando a quantidade chega a 90g iniciamos a contagem de 15g de carboidrato para cada 90g de proteína. Para calcular a quantidade de glicose que será obtida de certa quantidade de proteína é só multiplicar por 0,6. Ex: 90g de carne = 25g de proteína 25g de proteína x 0,6 = 15g de carboidrato INGESTÃO DE AÇÚCAR OU DOCES Esta questão é polêmica, alguns profissionais e pacientes defendem a ideia de que produtos diet, açúcares e doces não devem fazer parte da dieta de uma pessoa com diabetes pois podem causar alterações glicêmicas difíceis de controlar. Porém outra linha de pensamento defende que o paciente diabético pode incluir o açúcar em sua alimentação desde que o total de carboidratos fornecidos por ele esteja contabilizado em seu plano alimentar e controlado com dosagens de insulina ajustadas. Essa é uma questão muito particular de cada paciente, alguns preferem ser mais radicais outros mais permissivos. Na contagem de carboidratos aconselha-se iniciar com isenção de sacarose até que se chegue a uma estabilidade glicêmica e após algumas semanas ou meses permitir com moderação. MÉTODOS DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS Existem dois métodos de contagem de carboidratos: O método de substituição e o método contagem por gramas. A escolha do método deve levar em consideração principalmente o grau de instrução, a rotina do paciente e a idade. Pois o método substituição é mais simples, porém mais engessado, enquanto o método de contagem por gramas exige cálculos mentais constantes, porém é mais flexível.
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MÉTODO DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS POR SUBSTITUIÇÃO O método da substituição consiste em planejar refeições que produzam um impacto glicêmico semelhante e limitando as porções. Quando o nutricionista elabora uma dieta para emagrecimento ele também orienta o paciente sobre os equivalentes calóricos para que a dieta não fique monótona. Geralmente junto com a dieta o paciente recebe uma lista de substituições, certo? No método de substituição usamos a mesma lógica, porém a lista de substituição é elaborado com foco no carboidrato e não nas calorias, alguns nutricionista chamam esta lista de tabela de equivalentes. Digamos que um paciente costuma comer no café da manhã: 1 fatia de pão integral com margarina, queijo e presunto e café com leite e adoçante. Quais seriam as outras opções possíveis para que ele varie o cardápio e mantenha a mesma quantidade de carboidrato na refeição? Caso ele mantenha o café com leite podemos orientar que ele substitua 1 fatia de pão integral por 3 unidade de biscoito salgado ou 1 pão de queijo. Além destas opções podemos entregar ao paciente uma tabela de equivalente: Tabela de equivalentes do grupo PÃO Equivale a:
Medidas caseiras
Equivale a:
Aveia em flocos
2 c. sopa cheias
Medidas caseiras Pão centeio/integral 1 fatia média
Biscoito salgado
3 unidades
Pão de forma
1 fatia
Biscoito de polvilho
7 unidades.
Massa de pastel
1 unidades
Biscoito doce s/ recheio Maisena
3 unidades
Biscoito de maisena
4 unidades
Pão de milho
1 fatia média
Pão de batata
1 colher de sopa cheias ½ unidade
Pão de queijo
1 unidade média
Pão francês/trigo
½ unidade (25g)
Pão light
1 fatia
Farinha láctea/Neston Granola
1 c. sopa
Farinha de trigo
1 c. sopa
2 c.. sopa cheias
Torrada (pão trigo)
5 fatias finas
Bisnaguinha
2 unidades
Pão sírio
½ unid. média
Sucrilhos c/ açúcar
½ xícara
Torradas (Bauducco) 3 unidades
Sucrilhos s/ açúcar Bolo simples
1 xícara 1 fatia média
Barra de cereais light 1 1/2 unidade Barra de cereais 1 unidade
*A lista de substituição na íntegra está anexada como material de apoio e foi elaborada a partir dos dados da tabela de composição de alimentos TACO) Desta forma o paciente poderá variar o cardápio sem grandes surpresas em relação a resposta glicêmica. O método de substituição tem sido utilizado por pacientes com DM2 em uso de medicamentos orais ou em pacientes em uso de insulina. No caso de pacientes com doses fixas de insulina o planejamento alimentar deve ser feito considerando a dose prescrita de insulina rápida ou ultra rápida e a razão insulina carboidrato. Por exemplo: Se um
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adolescente possui prescrição de 4 UI de insulina ultra rápida no café da manhã e razão insulina X carboidrato 1:15g quais seriam as opções de cardápio? Abaixo estão descritos 3 opções de cardápio, porém existem outras combinações possíveis. Alguns nutricionistas entregam uma lista de combinações possíveis, outros entregam uma dieta base e uma lista de substituição ou de equivalentes para que o próprio paciente ou cuidador monte o cardápio. Cardápio 1 2 fatias de pão integral Margarina light 1 fatia de presunto 1 fatia de queijo mussarela 1 copo de suco de laranja Total : 55g de CHO
Cardápio 2 6 torradas requeijão Geléia diet 1 copo de leite integral 2 colheres de sopa de achocolatado diet Total: 59g de CHO
Cardápio 3 4 colheres de Granola sem açúcar 240 ml de iogurte natural 1 banana- maça picada
Total: 63g de CHO
PASSO A PASSO DO MÉTODO DE CONTAGEM DE CHO POR SUBSTITUIÇÃO PASSO 1 – Solicite ao paciente a prescrição médica com a razão insulina X carboidrato, caso o paciente não tenha definido, é possível calcular. Peça para ver as planilhas de HGT (Anexo 2). Inicie as orientações sobre a influência dos nutrientes na glicemia e sobre a contagem de carboidratos, solicite retorno dentro de 1 semana ou 15 dias. PASSO 2 – Monte uma tabela de equivalentes, no material de apoio você encontra uma sugestão de tabela, porém esta tabela foi feita para pacientes com razão insulina X carboidrato de 1UI:15g. PASSO 3 – Elabore o plano alimentar com base no VET ideal para o paciente. PASSO 4 – Em pacientes em uso de doses fixas de insulina rápida ou ultra rápida o planejamento alimentar deve obedecer à dose de insulina prescrita. Nos pacientes com dose de insulina conforme o HGT existe uma maior liberdade para que a nutricionista monte a dieta. PASSO 5 – Entregue a dieta ao paciente, tire as dúvidas restantes. Solicite retorno em 15 ou 30 dias. PASSO 6 – No retorno avalie a planilha de HGTs, presença de hipo ou hiperglicemias, adaptação do paciente à dieta. Se necessário reavalie a conduta, refaça os cálculos, verifique o fator de sensibilidade, discuta o caso com o médico. Se a resposta ao tratamento for positiva mantenha o acompanhamento fazendo ajustes na dieta conforme as necessidades energéticas do paciente.
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PASSO A PASSO DO MÉTODO DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS POR GRAMAS O método de contagem de carboidratos por gramas é mais trabalhoso e exige que o paciente leia os rótulos dos alimentos, pesquise no manual de contagem de carboidratos, mensure a quantidade de carboidratos presente nas preparações e faça cálculos mentais constantes. A vantagem principal da contagem de carboidratos por gramas é que a dose de insulina a ser administrada obedece à quantidade de carboidratos consumida, isso permite maior variedade alimentar e de quantidades. O nutricionista não pode prescrever as doses de insulina a seus pacientes, nem estabelecer a razão insulina X carboidrato ou o fator de sensibilidade, as prescrições devem partir do médico responsável pelo paciente, e qualquer alteração que seja necessária deve ser discutida com o médico. Através do acompanhamento nutricional, o nutricionista pode vir a perceber que o paciente possui uma sensibilidade maior ou menor do que a prescrita, bem como uma razão insulina X carboidrato maior ou menor do que a proposta inicial. Neste momento através de registros alimentares (Anexo 1) , registros de glicemia capilar (Anexo 2) e registros das doses (Anexo 3) o nutricionista pode discutir com o médico uma nova prescrição ou instruir o paciente para que este leve os registros na próxima consulta e questione o médico sobre as descobertas. Roteiro para introduzir a contagem de carboidratos pelo método gramas: 1ª consulta Paciente chega ao consultório com prescrição médica para iniciar a contagem de carboidratos. PASSO 1 - Peça a prescrição e identifique a razão insulina x carboidrato, o fator de sensibilidade e as metas glicêmicas estabelecidas pelo médico, caso o médico não tenha enviado discuta com ele o caso e peça as orientações por escrito. PASSO 2 - Explique ao paciente o que é a contagem de carboidratos. Não aprofunde o assunto e não use termos de difícil compreensão. PASSO 3 - Após a explicação verifique se o paciente ou responsável está disposto e motivado para iniciar a contagem e se realmente será viável mudar o tratamento neste momento. Se o paciente ou responsável mostrar resistência em fazer os cálculos, anotar doses, e fazer os HGTs várias vezes ao dia talvez não seja o momento ideal de começar, informe isso ao médico. PASSO 4 - Se a resposta for positiva entregue o manual de contagem de carboidratos (de preferência a versão de bolso), entregue também a planilha de contagem de carboidratos (Anexo 1) onde o paciente deve fazer o registro alimentar de dois dias ou mais. Além disso
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peça o preenchimento da planilha de HGTs (Anexo 2). O retorno deve ser agendado em 15 dias.
2ª Consulta PASSO 5 - Solicite o material pedido na consulta anterior e avalie: Planilha de contagem de CHO – quantas refeições o paciente faz por dia? Quais os horários? Como está a qualidade da dieta? Qual a refeição que ele mais consome CHO? Ele faz lanches? Analise a planilha e aproveite para orientar, corrigir e elogiar o paciente. Lembre-se de falar dos alimentos que possuem CHO igual a zero. Planilha de HGTs – Estão dentro das metas? Como estão as glicemias pré-prandiais? E as pósprandiais? Qual o horário de maiores glicemias? É necessário ajustar a dose de NPH ou ultra lenta? PASSO 6 - Continue as orientações. Você pode solicitar que o paciente inicie a contagem neste momento ou se houver dúvidas ou hesitação por parte do paciente solicite o preenchimento da planilha de doses (Anexo 3). E solicite retorno em 15 dias. 3ª Consulta PASSO 7 - Analise a planilha de doses. Calcule o total diário de insulina usado pelo paciente. Recalcule a razão insulina X CHO e o fator de sensibilidade. Está correto... ok. O paciente pode começar a contagem. Se os resultados dos cálculos forem diferentes do que o prescrito discuta o caso com o médico. Quando o paciente iniciar a contagem peça para que ele continue a anotar o que come, as dosagens de insulina e os HGTs pelo menos na primeira semana. Solicite retorno em 15 dias 4º Consulta PASSO 8- Analise a contagem, está dando certo? Ok! Ótimo! Qual o impacto disso na vida do paciente? Bom? Ruim? Cansativo? Esta dando errado? Porque? É viável continuar com o novo método ou é melhor retomar o tratamento antigo? Algum erro de calculo? Paciente está omitindo informações? Paciente apresenta quadro febril, Infecção ou inflamação? Paciente apresenta uma resistência insulínica maior do que o esperado? É necessário usar ou alterar medicações para diminuir a resistência? PASSO 9 - Suspender ou manter tratamento com contagem de CHO?
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Observação: Antes de iniciar a contagem alguns pacientes já estão em tratamento há anos, geralmente com aplicação de insulina regular e ultra rápida conforme HGT ou com dose fixa. Nestes casos o nutricionista tem mais tempo para iniciar a contagem de CHO progressivamente.
Em pacientes recém-diagnosticados em que a opção do médico é iniciar prontamente com a contagem de CHO, o nutricionista precisa fazer as orientações de forma simples e objetiva para que a contagem inicie no mesmo dia.
Para compreender melhor os termos e cálculos utilizados na contagem de CHO leia atentamente os conceitos abaixo: RAZÃO INSULINA X CARBOIDRATO A razão Insulina X Carboidrato geralmente é de 1UI para 15g de CHO. Isso quer dizer que para cada 15g de carboidrato ingerido deverá ser aplicada 1 UI de insulina rápida ou ultra rápida. Este valor pode variar conforme a sensibilidade do paciente. O cálculo utilizado para mensurar a razão insulina X carboidrato é: Cálculo da razão insulina x carboidrato = 500 / soma da insulina total diária Exemplo: Um paciente possui prescrição de: Insulina NPH : 22 unidades antes do café manhã e 12 unidades antes do jantar Insulina ultra rápida: 4 unidades antes do café da manhã, 6 unidades antes do almoço e 4 unidades antes do jantar Qual será a razão insulina X carboidrato para este caso? Resposta Razão insulina x carboidrato = 500/ 48 Razão insulina x carboidrato = 10,41 ou aproximadamente 10. Ou seja, 1 dose de insulina consegue cobrir 10g de carboidratos. Outra forma é estimar a razão insulina x CHO através do peso, porém este método pode apresentar variações devido à resistência à insulina, estar presente também em pacientes magros.
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O QUE É SENSIBILIDADE À INSULINA? A sensibilidade à insulina pode variar para cada indivíduo e reflete a capacidade da insulina em diminuir a glicemia. A sensibilidade pode sofrer interferências conforme a idade e o peso. Crianças geralmente possuem uma maior sensibilidade, enquanto idosos e obesos uma sensibilidade menor. Para crianças a sensibilidade pode chegar a 1UI para 80 mg/dl, para a maioria dos adolescentes e adultos 1UI para 50 mg/dl e para obesos e idosos 1UI para 30 mg/dl. Resumindo: Consiste na resposta glicêmica do paciente a 1 unidade de insulina
O cálculo da sensibilidade pode ser feito da seguinte forma: Sensibilidade à insulina: 1800/soma de insulina total diária (se usar ultra rápida) Sensibilidade à insulina: 1500/soma de insulina total diária (se usar rápida) Exemplo: Um paciente possui prescrição de: Insulina NPH : 22 unidades antes do café manhã e 12 unidades antes do jantar Insulina ultrarrápida: 4 unidades antes do café da manhã, 6 unidades antes do almoço e 4 unidades antes do jantar Qual é o fator de sensibilidade à insulina deste paciente?
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Resposta: 1800/ 48(NPH + ultrarrápida) = 37,5 mg/dl Ou seja, cada 1 UI de insulina ultrarrápida deve diminuir 37,5 mg/dl da glicemia, neste caso arredonda-se para 40 mg/dl para facilitar a orientação. BOLUS ALIMENTAÇÃO O bolus alimentar é a quantidade de insulina necessária para cobrir a refeição. Para calcular a quantidade de insulina, o paciente precisa ter estabelecido a razão insulina X caboidrato. A partir disso é só calcular da seguinte forma: Cálculo do bolus alimentação: CHO(g) da refeição/razão insulina x carboidrato Ex: no desjejum, o paciente consumirá 40g de carboidratos, qual é o bolus alimentação neste caso sendo que a razão insulina x carboidrato é 1:10? Bolus alimentação = 40 (CHO da refeição) / 10 (razão insulina X carboidrato) Bolus alimentação = 4 unidades de insulina ultrarrápida Ou seja, neste caso o paciente precisa aplicar 4UI de insulina ultrarrápida para as 40g de carboidrato da refeição. Com o tempo a maioria dos pacientes e profissionais acaba fazendo cálculos mentais e não precisa utilizar a fórmula BOLUS CORRETIVO O bolus corretivo serve para corrigir hiperglicemias a qualquer hora desde que o tempo de ação da insulina seja respeitado. Cálculo do bolus corretivo: glicemia atual – meta glicêmica / sensibilidade à insulina Meta glicêmica: varia de acordo com o paciente e idade. Exemplo: Utilizando o caso acima e levando em consideração que o paciente é uma criança de 10 anos, sendo a meta glicêmica estabelecida pelo médico ao acordar é de até 130 mg/dl e que a criança acordou com uma glicemia de 250 no dia de hoje. Qual seria o bolus corretivo necessário para corrigir esta hiperglicemia? (Sendo o fator de sensibilidade= 1UI :40mg/dl)
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Resposta: Bolus corretivo = glicemia atual (250) – meta (130) / sensibilidade (40) Bolus corretivo = 120/40 Bolus corretivo= 3 UI de insulina Neste caso seriam necessárias 3UI de insulina ultrarrápida para corrigir a glicemia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS O passo a passo descrito é a metodologia utilizada por mim, baseada em vários livros e manuais e adaptada ao cotidiano das consultas realizadas no Núcleo de Diabetes de Blumenau e na Endoclin. Cada nutricionista pode construir as suas planilhas, tabelas e listas de substituição. O método de contagem de carboidratos nem sempre é a solução para os problemas e até mesmo, em casos de pacientes que tem dificuldade nos cálculos e compreensão do tratamento os resultados podem ser ruins. Às vezes a frase “é melhor não mexer em time que está ganhando” é uma ótima reflexão. Porém, em outras vezes a contagem pode ser uma grande aliada no tratamento, melhorando o controle glicêmico, ajustando doses e prevenindo hipo e hiperglicemias, flexibilizando horários, permitindo uma dieta mais variada, estimulando a percepção e a corresponsabilidade do paciente sobre o tratamento e por fim, trazendo uma melhora na qualidade de vida. Sucesso! Monique Neis Nutricionista do Núcleo de Atenção em Diabetes de Blumenau – SC Educadora em Diabetes pela ADJ - SP Pós Graduação em Nutrigenômica e Alimentos Funcionais moniqueneis@hotmail.com.br
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ANEXOS Anexo 1: Diário de contagem de carboidrato Nome: Refeição
Café da manhã Horário: HGT antes: HGT pós:
Lanche da manhã Horário: HGT antes: HGT pós:
Almoço Horário: HGT antes: HGT pós:
Lanche da tarde Horário: HGT antes: HGT pós:
Jantar Horário: HGT antes: HGT pós:
Ceia Horário: HGT antes: HGT pós:
Data: Alimento
Quantidade
Dia da semana: Calorias
CHO
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Anexo 2: Planilha de HGT
Nome: _________________________________________
DATA
Jejum
2h depois do café
Antes do almoço
METAS: _____ jejum _____ depois de comer
2 h Depois do almoço
Antes da janta
2 h Depois da janta
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Anexo 3: Planilha de doses Nome: _________________________________________
DATA
Jejum
Dose
2h depois do café
Antes do almoço
Dose
2 h Depois do almoço
Antes da janta
Dose
2 h Depois da janta