Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C do município de São Paulo by Luciana Abreu

Boletim Epidemiológico

Aids

HIV/DST e Hepatites B e C do Município de São Paulo Ano XIII - No 12 - Junho 2009

PREFEITURA DA CIDADE DE SÃO PAULO Gilberto Kassab – Prefeito Januario Montone – Secretário Municipal da Saúde Inês Suarez Romano – Coordenadora de Vigilância em Saúde (COVISA) Rosa Maria Dias Nakazaki – Gerente do Centro de Controle de Doenças (CCD) Boletim Epidemiológico de Aids/DST e Hepatites B e C do Município de São Paulo é uma publicação oficial da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. Elaboração: COVISA CCD – Vigilância Epidemiológica de DST/Aids Alessandra Cristina Guedes Pellini, Amália Vaquero Cervantes Uttempergher, Ana Hiroco Hiraoka, Beatriz Barrella e Dóris Sztutman Bergmann Programa Municipal de Hepatites Virais Ana Marisa Tenuta Perondi, Célia Regina Cicolo da Silva, Inês Kazue Koizume e Olga Ribas Paiva Vigilância Epidemiológica de Sífilis em Gestante e Sífilis Congênita Clóvis Prandina e Regina Aparecida Chiarini Zanetta Núcleo de Informação Cleir Aparecido Santana, José Olimpio Moura de Albuquerque, Marcello Rocha Pereira, Márcia Costa Dobrowoski, Mari Oda, Marcus Ney Pinheiro Machado e Renato Passalacqua PROGRAMA MUNCIPAL DE DST/AIDS Setor de Informação Denise Brandão de Assis, Maria Elisabeth de Barros Reis Lopes e Silvana Takahashi Colaboração: CCD Ana Maria Bara Bresolin e Neli Gomes de Brito Núcleo Técnico de Comunicação em Vigilância Epidemiológica Paulo Roberto Marques Programa de Aprimoramento de Informação em Mortalidade (PRO-AIM) Iracema Ester do Nascimento, Katsue Shibao e Mauro Taniguchi Coordenação de Epidemiologia e Informação (CEINFO) Maria Cristina Haddad Martins Produção Editorial: Programa Municipal de DST/Aids - Setor de Comunicação Luciana Oliveira Pinto de Abreu, Pedro Zavitoski Malavolta e Roberto Ramolo Produção Gráfica: Olho de Boi Comunicações Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo – SMS/SP Rua General Jardim, 36 – 4º andar Vila Buarque – CEP 01223-010 Telefone: 55 11 3397-2191 www.dstaids.prefeitura.sp.gov.br CCD – COVISA - SMS/SP Rua Santa Isabel, 181 – 4º andar Vila Buarque – CEP 01221-010 Telefone: 55 11 3397-8206/8304 www.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/vigilancia_saude Ano XIII nº12 – Junho de 2009 – Periodicidade anual

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HIV/DST e Hepatites B e C do Município de São Paulo Ano XIII - No 12 - Junho 2009

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APRESENTAÇÃO_ _____________________________________________________________09 EDITORIAL__________________________________________________________________________________________10 PARTE I – HIV/AIDS Capítulo I – HIV/ AIDS__________________________________________________________________ 12 I - Vigilância Epidemiológica do HIV____________________________________________________________ 12 Tabela I. Casos (Nº e %) de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais, _____________________________________12 segundo sexo, razão de sexo e ano do diagnóstico. Tabela II. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais, segundo faixa etária e ano do diagnóstico._________________________13 Gráfico 1. Distribuição de casos de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais, segundo faixa etária e ano do diagnóstico.________________________________________14 Tabela III. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais, segundo escolaridade e ano do diagnóstico._______________________________________14 Tabela IV. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais, segundo categoria de exposição hierarquizada e ano do diagnóstico. ___________________15 Gráfico 2. Número de casos de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais, do sexo masculino, por categoria de exposição hierarquizada e ano do diagnóstico.________________________________________16 Gráfico 3. Número de casos de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais, sexo feminino, por categoria de exposição hierarquizada e ano do diagnóstico._________________________________________16 Tabela V. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV segundo tipo de unidade notificante._______________17 Tabela VI. Número de casos de infecção pelo HIV segundo sexo, razão de sexo e unidade notificante._______________________17 Tabela VII. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV segundo ano do ______________________________18 diagnóstico e intervalo de tempo entre o diagnóstico e a notificação de HIV. Tabela VIII. População de 15 a 49 anos, número de casos de HIV/Aids estimados e notificados e __________________________18 proporção de casos notificados em relação aos estimados segundo ano do diagnóstico. II - Vigilância Epidemiológica de Aids Adulto e Criança_______________________________________________ 19 Tabela I. Duplicidades detectadas nos bancos de dados de aids adulto e criança do SINAN W. e NET._ _______________________21 Tabela II. Casos de óbito não notificados no banco de aids adulto e criança por ano de óbito._____________________________22 Tabela III. Casos sem a data de óbito, notificados no banco de aids adulto e criança por ano de óbito.______________________22 III – Análise Epidemiológica de Aids Adulto e Criança________________________________________________ 24 Tabela I. Total de casos de aids notificados e coeficiente de incidência segundo ________________________________________24 sexo e ano de diagnóstico, com razão de sexo. Gráfico I. Total de casos de aids notificados segundo sexo, ano de diagnóstico e razão de sexo.____________________________25 Tabela II. Casos de aids (Nº e %) segundo faixa etária, sexo e época do diagnóstico.____________________________________26 Tabela III. Casos de aids (Nº e %) segundo raça/cor, sexo e ano diagnóstico._ _________________________________________27 Gráfico 2. Distribuição de casos de aids, sexo masculino segundo raça/cor e ano diagnóstico._ ____________________________27 Gráfico 3. Distribuição de casos de aids, sexo feminino segundo raça/cor e ano diagnóstico._ _____________________________28 Tabela IV. Casos de aids (Nº e %), em indivíduos com 19 anos de idade ou mais ________________________________________28 segundo escolaridade e época do diagnóstico.

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Gráfico 4. Distribuição de casos de aids, sexo masculino, segundo escolaridade e ano de diagnóstico._______________________29 Gráfico 5. Distribuição de casos de aids, sexo feminino, segundo escolaridade e ano de diagnóstico.________________________29 Tabela V. Casos de aids (Nº e %), em maiores de 13 anos de idade do sexo masculino, segundo ____________________________30 categoria de exposição hierarquizada e época do diagnóstico. Tabela VI. Caso de aids (N° e %) em maiores de 13 anos de idade do sexo feminino, ____________________________________30 segundo categoria de exposição hierarquizada e época do diagnóstico. Tabela VII. Casos de aids (N° e %) em menores de 13 anos de idade, segundo _ ________________________________________31 categoria de exposição hierarquizada e época do diagnóstico. Gráfico 6. Proporção de casos de aids no sexo masculino e feminino, em indivíduos com 13 anos __________________________31 de idade ou mais, segundo categoria de exposição (exceto ignorados) e agrupamentos de anos de diagnóstico. Tabela VIII. Casos de aids (N° e %) segundo Coordenadoria de Saúde e Supervisão de Saúde e ____________________________32 agrupamento de anos do diagnóstico. Tabela IX. Casos de aids (N° e %), por categoria de exposição hierarquizada segundo _ __________________________________33 Coordenadoria de Saúde e Supervisão de Saúde. Tabela X. Casos e óbitos por aids reportados ao ano calendário de diagnóstico e ________________________________________34 taxa de letalidade segundo sexo. Tabela XI. Óbitos por aids por ano de ocorrência, razão de sexo e taxa de mortalidade segundo sexo.________________________35 Gráfico 7. Taxa de mortalidade por aids, segundo sexo e ano de ocorrência do óbito._____________________________________36 Tabela XII. Principais causas de morte._________________________________________________________________________36 Tabela XIII. Principais causas de morte por sexo._________________________________________________________________37 Tabela XIV. Óbitos por aids (Nº e %) e Coeficiente de mortalidade (C.M.) segundo faixa etária _____________________________38 e ano de ocorrência do óbito. Tabela XV. Óbitos por aids (Nº e %) segundo raça/cor e ano de ocorrência do óbito._____________________________________38

Capítulo II – Gestante HIV e Criança Exposta__________________________________________________________38 I – Análise do Sistema de Informação de Gestantes HIV+ e Crianças Expostas: Mudanças _____________________________38 e Melhoria de Qualidade do Banco de Dados no Município de São Paulo Tabela I. Distribuição dos casos de crianças expostas, segundo ano de nascimento e ____________________________________40 encerramento do caso antes e após a intervenção no banco de dados. Tabela II. Porcentagem de notificações de casos de crianças expostas infectadas em ____________________________________41 relação às expostas segundo ano de nascimento, antes e após a intervenção no banco de dados. Gráfico 1. Proporção de crianças expostas infectadas, segundo ano de nascimento.______________________________________41 II – Análise Epidemiológica de Gestantes HIV e Crianças Expostas_ _______________________________________________42 Tabela I. Número de casos notificados de gestante HIV+ segundo ano de notificação.____________________________________42 Gráfico 1. Número de casos notificados de gestante HIV+ segundo ano de notificação._ __________________________________42 Tabela II. Estimativa de partos em gestantes HIV+, número de notificações de gestantes HIV+/crianças _____________________43 expostas e estimativa de subnotificação de gestantes HIV+/crianças expostas segundo ano de parto. Gráfico 2. Número de casos estimados e número de casos de gestantes HIV+/crianças expostas ____________________________43 notificados segundo ano de parto. Tabela III. Número e porcentagem de casos notificados de gestante HIV+ segundo época de ______________________________44 evidência laboratorial do HIV e ano de notificação.

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Gráfico 3. Número de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta _ __________________________________________44 segundo época da evidência laboratorial do HIV e ano de parto. Tabela IV. Número e porcentagem (Nº e %) de casos diagnosticados no momento do parto _ ______________________________45 segundo a forma de evidência laboratorial do HIV utilizada e ano de notificação. Gráfico 4. Número de notificações de gestantes HIV+ segundo indicação de cesária e ano de parto._________________________45 Tabela V. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ segundo________________________________46 realização de prénatal (PN) e ano de notificação. Tabela VI. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ ______________________________________46 segundo a evolução da gravidez e ano de parto. Tabela VII. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ _____________________________________47 segundo uso de ARV no prénatal (PN) e ano de notificação. Gráfico 5. Porcentagem de casos notificados de gestante HIV+ segundo utilização de ____________________________________47 ARV no prénatal e ano de notificação. Tabela VIII. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+_____________________________________48 segundo uso de ARV durante o parto e ano de parto. Gráfico 6. Número de casos notificados de gestante HIV+ segundo uso de ARV durante o parto e ano de parto.________________48 Tabela IX. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta, _______________________49 segundo início do AZT na criança e ano de nascimento. Tabela X. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta em _____________________49 relação ao uso de AZT solução oral segundo tempo total de uso de AZT na criança e ano de nascimento. Gráfico 7. Número de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo início do AZT _________________________50 na criança e ano do nascimento. Gráfico 8. Casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo tempo total de uso AZT solução ___________________50 oral na criança e ano de nascimento. Tabela XI. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta _______________________51 segundo aleitamento materno e ano de nascimento. Tabela XII. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta _ _____________________51 segundo o encerramento do caso e ano de nascimento. Gráfico 9. Casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo aleitamento materno e ano do nascimento.___________52 Gráfico 10. Porcentagem de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo _______________________________52 encerramento do caso e ano do nascimento. Gráfico 11. Casos notificados de HIV/Aids em menores de 5 anos segundo ano do diagnóstico._____________________________53

PARTE II – DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (DST) Tabela I. Casos de DST notificados (N° e %) segundo faixa etária e sexo.______________________________________________55 Tabela II. Casos de DST notificados (N° e %) segundo sexo e diagnóstico._____________________________________________55 Tabela III. Distribuição dos casos notificados de sífilis em mulheres, segundo faixa etária e condição de gravidez._____________56 Tabela IV. Casos de DST notificados (N° e %) segundo Supervisão de Vigilância em Saúde (SUVIS), _________________________57 Coordenadoria de Saúde (CRS) e tipo de unidade notificante.

PARTE III – GESTANTE COM SÍFILIS E SÍFILIS CONGÊNITA Capítulo I – Vigilância Epidemiológica da Sífilis na Gestação e Sífilis Congênita _________________ 59

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PÁG Gráfico 1. Casos de gestante com sífilis segundo Coordenadorias de Saúde (CRS) e ano de notificação._______________________59 Tabela I. Casos de gestantes com sífilis segundo Coordenadorias de Saúde (CRS) e respectivas _____________________________60 Supervisões de Vigilância (SUVIS) notificantes e ano de notificação. Tabela II. Casos de gestantes com sífilis segundo características dos casos. _ __________________________________________61 Tabela III. Casos de gestantes com sífilis segundo características do prénatal.__________________________________________62

Capítulo II – Sífilis Congênita_ ________________________________________________________________________63 Gráfico 1. Coeficiente de incidência de sífilis congênita segundo Coordenadorias Regionais de Saúde de residência.____________63 Tabela I. Casos notificados de sífilis congênita (número e coeficiente de incidência por __________________________________64 1000 nascidos vivos) segundo CRS e Respectivas SUVIS de residência e ano de nascimento. Tabela II. Casos de sífilis congênita segundo características da mãe e ano de nascimento.________________________________66 Tabela III. Casos de sífilis congênita segundo características do prénatal e ano de nascimento.____________________________67 Tabela IV. Casos de sífilis congênita segundo características da criança e ano de nascimento.______________________________68 Tabela V. Casos de sífilis congênita segundo tratamento realizado._ __________________________________________________69

PARTE IV – ACIDENTE DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO À MATERIAL BIOLÓGICO Capítulo I - Vigilância Epidemiológica_____________________________________________________ 71 Gráfico 1. Número de profissionais que sofreram acidentes ocupacionais com exposição __________________________________71 à material biológico segundo ano de ocorrência. Gráfico 2. Proporção de acidentes ocupacionais com material biológico segundo o tipo de exposição._______________________72 Gráfico 3. Número de casos de acidentes ocupacionais com material biológico segundo circunstâncias do acidente.____________72 Gráfico 4. Total de casos de funcionários acidentados com material biológico segundo situação ____________________________73 vacinal para Hepatite B. Tabela I. Casos de acidentes ocupacionais com material biológico (Nº e %) segundo ocupação do indivíduo acidentado.________73 Tabela II. Distribuição dos casos (Nº e %) de acidentes com exposição à material biológico notificados no SINABIO, segundo ano de ocorrência e evolução do caso._ _____________________________________74 Tabela III. Distribuição dos casos (Nº e %) de acidentes com exposição à material biológico notificados ____________________74 no SINAN NET, segundo ano de ocorrência e evolução do caso. Tabela IV. Total de casos notificados (Nº e %) segundo principais unidades notificantes.__________________________________75 Tabela V. Distribuição dos casos notificados (Nº e %) de acidente com exposição à material biológico, ______________________75 segundo vínculo empregatício do acidentado. Tabela VI. Distribuição dos casos notificados (Nº e %) de acidente com exposição à material biológico, _____________________76 segundo vínculo empregatício do acidentado.

Capítulo II - Recomendações para profilaxia do HIV após acidentes de__________________________ 76 trabalho com exposição à material biológico Capítulo III - Profilaxia para Hepatite B após exposição ocupacional e recomendações para o ______ 77 acompanhamento sorológico do VHB e VHC por ocasião do acidente com material biológico Quadro 1. Esquema Vacinal Pré-Exposição para Profissionais de Saúde.________________________________________________78 Quadro 2. Recomendações para profilaxia de Hepatite B após exposição ocupacional a Material Biológico.____________________79

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Quadro 3. Acompanhamento sorológico pós-exposição ocupacional à material biológico – Vírus da Hepatite B.________________80 Quadro 4. Exposição ocupacional ao vírus da Hepatite C (VHC).______________________________________________________81

PARTE V – HEPATITES B e C Gráfico 1. Número de casos notificados de Hepatite B segundo presença de marcadores __________________________________83 sorológicos e ano de notificação. Gráfico 2. Número de casos notificados de Hepatite C segundo presença de marcadores __________________________________84 sorológicos e ano de notificação. Tabela I. Casos notificados (Nº e %) de Hepatite B segundo informação de coinfecção com o HIV.__________________________85 Tabela II. Casos notificados (Nº e %) de Hepatite C segundo informação de coinfecção com o HIV._________________________85 Gráfico 3. Porcentagem de casos notificados de hepatite B e C segundo informação de coinfecção com o HIV._________________85

PARTE VI – OUTROS SISTEMAS DE VIGILÂNCIA Capítulo I – Sistema de Vigilância em serviços (VIGISERV)____________________________________ 87 Tabela I. Pacientes matriculados na RME segundo diagnóstico principal._______________________________________________87 Tabela II. Pacientes matriculados na RME segundo evolução.________________________________________________________88 Tabela III. Pacientes matriculados na RME segundo unidade de atendimento e sexo._____________________________________88 Tabela IV. Pacientes em seguimento ambulatorial na RME segundo diagnóstico principal._________________________________89 Tabela V. Pacientes em seguimento ambulatorial na RME com diagnóstico de HIV/AIDS segundo ___________________________89 diagnóstico secundário (coinfecção). Tabela VI. Pacientes em seguimento ambulatorial na RME segundo raça/cor._ __________________________________________89 Tabela VII. Pacientes em seguimento ambulatorial na RME segundo unidade de atendimento e sexo.________________________90 Tabela VIII. Crianças em seguimento ambulatorial na RME segundo raça/cor.___________________________________________90 Tabela IX. Crianças em seguimento ambulatorial na RME segundo diagnóstico principal.__________________________________90 Tabela X. Crianças em seguimento ambulatorial na RME segundo unidade de atendimento e sexo._ _________________________91

Capítulo II – Estatísticas de sorologias_ ___________________________________________________ 91 Gráfico 1. Número de pessoas testadas e número de pessoas com sorologia ____________________________________________91 positiva pelo método Elisa na RME em DST/Aids. Gráfico 2. Número de pessoas testadas e número de pessoas com sorologia_ ___________________________________________92 positiva pelo Teste Rápido Diagnóstico na RME em DST/Aids. Gráfico 3. Relação entre quantidade de pessoas testadas para o HIV por Teste Rápido Diagnóstico (TRD)_____________________92 e o total de pessoas testadas para HIV na RME de DST/Aids. Gráfico 4. Quantidade de pessoas testadas para o HIV por Teste Rápido Diagnóstico (TRD)_ _______________________________93 e por Elisa segundo a região da unidade da RME em DST/Aids. Gráfico 5. Número de pessoas testadas e número de pessoas com ____________________________________________________93 sorologia positiva para sífilis na RME em DST/Aids. Gráfico 6. Número de pessoas testadas e número de pessoas com_ ___________________________________________________94 sorologia positiva para Hepatite B na RME em DST/Aids. Gráfico 7. Número de pessoas testadas e número de pessoas com ____________________________________________________94 sorologia positiva para Hepatite C na RME em DST/Aids.

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Apresentação

A vigilância epidemiológica é um conjunto de ações – informações, investigações e levantamentos - que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de mudanças nos fatores determinantes da saúde coletiva, com o objetivo de programar e avaliar as medidas para o controle das doenças e de situações de agravos à saúde. Nesta edição do Boletim Epidemiológico do Município de São Paulo, destacamos a redução do coeficiente de incidência e da taxa de mortalidade de aids e o aumento da porcentagem de gestantes que realizaram pré-natal após implantação do Programa Mãe Paulistana, contribuindo para a redução do risco de transmissão vertical do HIV. Além, é claro, da melhoria na qualidade da informação. Vale ressaltar, a conscientização dos profissionais da saúde sobre a importância da notificação destes casos, que são decisivas na visualização destes agravos como problema de saúde pública, além do reforço às ações de prevenção, controle e tratamento do HIV/aids, DST, sífilis congênita e hepatites B e C, subsidiando o aporte de insumos para diagnóstico e tratamento. Apesar dos bons resultados, a Secretaria Municipal da Saúde mantém-se “vigilante” para reduzir a incidência do HIV/ Aids, DST e Hepatites e melhorar a qualidade de vida da população, sempre contando com as parcerias com os diversos setores e organizações sociais. Januario Montone Secretário Municipal da Saúde de São Paulo

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Editorial

O Boletim Epidemiológico de Aids, HIV, DST e Hepatites B e C do Município de São Paulo no 12, publicado em 2009, apresenta informações sobre aids, HIV+, gestante HIV+ e criança exposta, doenças sexualmente transmissíveis (DST), acidentes de trabalho com exposição a material biológico, hepatites B e C, gestante com sífilis e sífilis congênita notificadas e atualizadas até dezembro de 2008 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Nesta versão, o Boletim está organizado em capítulos temáticos com a apresentação da análise dos dados epidemiológicos relacionada a esses agravos. O relacionamento de banco de dados (mortalidade e notificação), a busca ativa das informações para o encerramento de casos de gestantes HIV e de crianças expostas, o acesso aos resultados dos exames laboratoriais com o conhecimento dos casos de gestantes com sífilis não notificados, além da limpeza rotineira das inconsistências e completude do SINAN, propiciaram a redução da subnotificação dos casos de aids e sífilis e a melhoria na qualidade das informações. Os dados mostram tendência de queda do coeficiente de incidência para aids a partir de 2000 em ambos os sexos. Observa-se o crescimento do número de casos em indivíduos com 50 anos e mais, que pode ser interpretado pelas mudanças na sexualidade e avanços tecnológicos, como drogas que atuam no desempenho sexual, reposições hormonais, injeções e próteses penianas, que aumentaram a qualidade e a freqüência das relações sexuais entre os mais velhos. Desde meados da década de 90, observa-se queda do número de óbitos e da letalidade para ambos os sexos, mais acentuada a partir de 2004, provavelmente devido à introdução de antirretrovirais mais potentes. A taxa de mortalidade também apresenta uma importante redução a partir de 2000. A porcentagem de gestantes HIV+ que realizou pré-natal aumentou acentuadamente nos anos de 2007 e 2008, após a implantação do Programa “Mãe Paulistana” no município, atingindo o patamar de 90% das gestantes que foram notificadas como portadoras do HIV. A realização do pré-natal com qualidade é extremamente importante para a redução do risco de transmissão vertical do HIV. Os autores salientam que a interpretação dessas informações deve ser feita com cautela, considerando-se que os dados inclusos no Boletim são sujeitos a revisão, devido ao constante trabalho de limpeza e resgate das informações notificadas para a complementação dos bancos de dados (SINAN). Particularmente, nos anos de 2007 e 2008, ainda é aguardada a inclusão de um número expressivo de novas notificações pelo Centro de Controle de Doenças - Coordenação de Vigilância em Saúde (CCD – COVISA). Em relação aos acidentes de trabalho com exposição a material biológico, observa-se que os profissionais mais envolvidos neste tipo de acidente são os da área de enfermagem, que se acidentam por meio de exposição percutânea. A baixa porcentagem de encerramento de acompanhamento desses casos e a necessidade de implementar medidas de prevenção levaram a uma discussão para a revisão dos fluxos de atendimento nesta situação.

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Em 2008 houve um aumento de 90,4% no número de notificações de gestantes com sífilis quando comparado a 2007, aproximando-se da meta pactuada pelo Estado na Programação de Ações de Vigilância em Saúde (PAVS) do governo federal, estabelecida em um aumento de 100% destas notificações para o município de São Paulo. Esse aumento ocorreu em todas as Coordenadorias de Saúde como resultado do empenho dos profissionais da Vigilância na captação e monitoramento da gestante durante o pré-natal, a partir da vigilância laboratorial. O coeficiente de incidência de sífilis congênita no município foi de 1,8/1000 nascidos vivos em 2006 e aumentou para 2,1/1000 nascidos vivos em 2007, refletindo num primeiro momento uma diminuição da subnotificação. As hepatites virais são um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Estudo de base populacional realizado no município de São Paulo em 1996 estimou a prevalência da hepatite pelo vírus B em 5,94% e 1,42% para a hepatite pelo vírus C (Focaccia, 1998). Considerando-se a magnitude destes agravos, o Programa Municipal das Hepatites Virais, implantado em 2003, tem como prioridade a organização das ações de prevenção, de assistência e de vigilância epidemiológica aos portadores dos vírus das hepatites B e C. Dados do SINAN-Net apontam que cerca de 80% dos casos notificados não apresentam a coinfecção com o HIV, o que evidencia a necessidade de ampliação da rede assistencial para o atendimento dessa demanda. Ao mesmo tempo o contingente de coinfectados preocupa, visto que as doenças hepáticas crônicas decorrentes da infecção pelos vírus B e C são causas importantes de morbidade e de mortalidade em pacientes infectados pelo HIV. A proposta deste Boletim é de que suas informações possam apoiar a implementação de políticas públicas que possibilitem realizar o diagnóstico precoce, o atendimento adequado, reduzir a transmissão e, por consequência, a incidência destes agravos, melhorando a qualidade de vida da população. As informações contidas neste boletim estão disponibilizadas no site: www.dstaids.prefeitura.sp.gov

Rosa Maria Dias Nakazaki Centro de Controle de Doenças – CCD/COVISA Gerente

Maria Cristina Abbate Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo Coordenadora SMS - PMSP

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Parte I - HIV/AIDS Capítulo I - HIV/AIDS I - Vigilância Epidemiológica do HIV A partir do final do ano de 2002, os Programas Municipal e Estadual de DST/Aids de São Paulo passaram a recomendar a notificação dos casos de sorologia positiva para o HIV, mas não a tornaram compulsória. Em razão disto, existe uma grande subnotificação dos casos de HIV+. A instituição da notificação compulsória dos indivíduos HIV+ no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) vem sendo discutida por órgãos de vigilância e informação da Coordenação de Vigilância em Saúde (COVISA) do município de São Paulo. As notificações de HIV+ em pessoas que constavam anteriormente no banco do SINAN como casos de Aids não foram mantidas neste banco. Da mesma forma, a equipe de vigilância de HIV/Aids do município de São Paulo optou por excluir as notificações de HIV+ de indivíduos notificados como casos de Aids até seis meses após a notificação do HIV. A justificativa para essa medida se baseia na demora para notificação de Aids, em função da complexidade no fluxo de atendimento nos serviços de saúde especializados do município. Assim, o diagnóstico de Aids estaria sendo feito simultaneamente ao de HIV e, então, só seria aceita a notificação de Aids. No SINAN foram notificados 11.577 casos de indivíduos com sorologia positiva para o HIV entre 1983 e 2008, sendo 4274 (36,9%) mulheres e 7303 (63,1%) homens. A razão de sexo foi de 1/1 até 2002, e depois passou a 2/1 (Tabela I).

Tabela I. Casos (Nº e %) de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais segundo sexo, razão de sexo e ano do diagnóstico. Município de São Paulo, 1983-2008*. Ano do diagnóstico

Sexo Masculino Feminino nº

nº

1983-2000 1143 886 332 2001 405 2002 593 425 2003 906 518 2004 815 495 2005 853 462 2006 770 396 392 2007 991 2008 827 368 Total 7303 4274

Total nº

Razão de sexo M/F

2029 1/1 737 1/1 1018 1/1 1424 2/1 1310 2/1 1315 2/1 1166 2/1 1383 2/1 1195 2/1 11577

Fonte: SINAN W / NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

A faixa etária predominante das notificações de HIV+ encontra-se entre 20 e 29 anos, seguida da faixa etária entre 30 e 39 anos. Todavia, vem ocorrendo um crescimento na proporção de casos nas faixas de 40 a 49 e 50 a 59 anos (Tabela II, Gráfico 1).

714

258

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 e +

2029 100,0

14,8

36,2

38,8

5,2

0,1

737 100,0

0,5

32 4,3

109

267

286

nº

2001

0,7 4

2,9

12,7

35,2

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Total

856 42,2

20 a 29

6,3

nº

127

13 a 19

Até 2000

Faixa etária

0,1

1,0

3,7

15,2

38,3

36,6

5,0

1018 100,0

155

390

373

nº

2002 %

0,1

1,0

1424 100,0

nº

nº 3,7

2006

3,9 43

2005 %

nº

0,2

1,5

5,4

16,0

0,2

1,0

5,2

1315 100,0

215 16,3

37,1 474 36,0

0,4

1,6

5,7

1166 100,0

213 18,3

0,6

1,4

5,8

1383 100,0

243 17,6

0,7

1,6

7,4

15,9

35,6

37,8

0,3

1,2 11577 100,0

133

560 4,8

1838

34,0 4117 17,0

% 527 4,6

nº

Total

35,6 4372

1195 100,0

203

382 32,8 486 35,1 406

3,7

2008

56 4,0 44

nº

2007

35,1 491 37,3 438 37,6 491 35,5 426

1310 100,0

209

36,0 486 16,4

62 4,7

nº

2004

Ano do diagnóstico

38,7 460

3,9

57 4,0

233

512

551

nº

2003

Tabela II. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV, em indivíduos com 13 anos ou mais, segundo faixa etária e ano do diagnóstico. Município de São Paulo, 1983 a 2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Gráfico 1. Distribuição de casos de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais segundo faixa etária e ano do diagnóstico. Município de São Paulo, 1983-2008*. 2008 2007

13 a 19

2006

20 a 29

2005 Ano do Diagnóstico

30 a 39

2004

40 a 49

2003

50 a 59

2002

60 a 69

2001

70 e +

Até 2000 0%

50%

100%

Faixa Etária Fonte: SINAN W / NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

O aumento da proporção de casos de HIV+ em indivíduos com escolaridade entre 8 e 11 anos vem se acentuando em ambos os sexos, em detrimento das faixas de 1 a 3 e 4 a 7 anos de escolaridade, nas quais as proporções apresentam sinais de queda (Tabela III).

Tabela III. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV, em indivíduos com 13 anos ou mais, segundo escolaridade e ano do diagnóstico. Município de São Paulo, 1983-2008*. Sexo

Ano do

diagnóstico

Escolaridade Nenhuma

1 a 3a

4 a 7a

8 a 11a

12a e mais

Ignorada

Total

nº

1983-2000

0,5

113

9,9

264

23,1

287

25,1

223

19,6

249

21,8

2001

0,7

9,4

123

30,4

143

35,3

12,8 46

11,4 405

2002

1,2

10,1

172

28,9

198

33,3

13,4

13,1

595

2003

1,1

7,7

226

24,9

319

35,1

113

12,4

170

1,9

908

2004

1,1

6,1

187

22,9

320

39,0

117

14,4

132

16,2

815

Masculino

nº

1142

2005

0,8

6,4

184

21,6

297

34,8

181

21,2

129

15,1

853

2006

1,6

31 4,0

161

20,9

296

38,4

163

21,2

107

13,9

770

2007

0,2

3,2

147

14,8 451 45,5

172

17,6

187

18,9

991

2008

1,0

3,6

112

13,5

361 43,7

153

18,5

163

19,7

827

1987 - 2000

2,1

150

16,9

266

30,0

204

23,0

7,4

181

20,4

886

2001

2,1

19,0

122

36,7

25,3

3,3 45

13,6

332

2002

2,4

14,4

153

36,0

106

24,9

3,5

18,8 425

2003

2,3

12,3

195

37,6

143

27,6

24 4,6

15,4

2004

3,0

11,9

158

31,9

144

29,1

5,5

18,6 495

2005

1,9 45

9,7

157

34,0

145

31,4

22 4,8

18,2 462

Feminino

518

2006

1,5

8,6

122

30,8

118

29,8

5,8

23,4

396

2007

1,0

5,9

115

29,3

157 40,0

3,6

20,2

392

2008

0,8

17 4,6

25,3

148 40,2

5,4

23,6

368

Fonte: SINAN W / NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. 14

2006

2007

2008

2004

2005

2003

329

2008

386

2007

2001

304

2006

2002

292

2005

289

2004

Até 2000

290

2003

350

286

722

187

252

187

252

226

257

188

133

313

nº

0,8

1,0

0,5

276

299

312

361

- 412

75,0

76,3

78,8

78,1

83,2

84,4

82,4

86,1

81,5

22,6

25,4

24,2

29,5

27,7

28,4

31,7

32,8

27,4

Heterossexual

- 437

0,3

0,2

96 11,6

146 14,7

129 16,7

158 18,5

129 15,8

166 18,3

- 4

39,8

39,0

39,4

34,2

35,5

32,0

92 15,5

56 13,8

211

35,6

144

2001

2002

nº

144 12,6

33,4

nº

Bissexual

382

Até 2000

Homossexual

131

nº

1,9

3,1

2,0

3,0

2,0

1,7

5,2

3,6

6,1

3,7

2,8

3,9

3,4

3,7

6,1

6,4

6,9

11,5

UDI***

nº

Hemofilia

Categoria de exposição hierarquizada

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. **Os casos de categoria de exposição "transfusão" estão sendo investigados de acordo com o algorítmo do PN DST/AIDS – MS. *** UDI - uso de drogas injetáveis.

Feminino

Masculino

Ano do Sexo diagnóstico

nº

nº 172

nº

1,1

0,3

0,2

0,1

104

184

179

119

137

138

nº

Total

332

886

827

991

772

853

815

906

593

518

21,2

19,1

18,4

368

392

396

18,2 462

14,3 495

13,5

12,2 425

9,9

11,7

22,2

18,1

15,4

14,0

16,8

15,2

10,6

10,6 405

15,0 1143

Ignorada

0,2 43

Trans. Vertical

- 4

0,3

0,6

0,2

0,3

0,4

0,2

0,1

Transfusão**

Tabela IV. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais segundo categoria de exposição hierarquizada e ano do diagnóstico. Município de São Paulo, 1983-2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

A distribuição dos casos de portadores de HIV segundo a categoria de exposição hierarquizada e a época do diagnóstico é demonstrada na Tabela IV e nos Gráficos 2 e 3. Esta variável não apresentou alterações significativas em ambos os sexos, em relação aos dados do ano anterior. Nas mulheres, é predominante a categoria de exposição heterossexual. Observa-se grande proporção de casos com categoria de exposição ignorada, que vem crescendo em todos os anos, inviabilizando uma análise mais consistente desta variável. Este fato pode ser explicado por não ser um campo de preenchimento obrigatório, com investimento maior na coleta deste quesito apenas nas unidades especializadas.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Gráfico 2. Número de casos de infecção pelo HIV, em indivíduos com 13 anos ou mais, sexo masculino, por categoria de exposição hierarquizada e ano do diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008*. 450 400

Homossexual

350

Bissexual

300

Heterossexual

Número 250 200

UDI* Transfusão

150

Trans Vertical

100

Ignorada

50 0 Até 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Data do Diagnóstico Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Gráfico 3. Número de casos de infecção pelo HIV, em indivíduos com 13 anos ou mais, do sexo feminino, por categoria de exposição hierarquizada e ano do diagnóstico. Município de São Paulo, 1983-2008*. 800 700 600

Bissexual Heterossexual UDI* Transfusão Trans Vertical Ignorada

500 Número

400 300 200 100 0 Até 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Data do Diagnóstico

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

As Unidades Especializadas (UE) realizaram a maior parte das notificações de casos de HIV (55,4%), seguidas dos Hospitais (19,7%) e Centros de Testagem e Aconselhamento em DST/Aids (CTA) (18,6%). As Unidades Básicas de Saúde (UBS), Pronto Socorros (PS) e outras unidades responderam por apenas 6,4% das notificações de casos de HIV, conforme esperado, dado o fluxo utilizado (Tabela V).

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Tabela V. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV, em indivíduos com 13 anos ou mais segundo tipo de unidade notificante. Município de São Paulo, 1983-2008*. Tipo de Unidade

n°

6.410

55,4

HOSPITAIS**

2.276

19,7

CTA

2.150

18,6

UBS 466 4,0 PS

OUTROS*** TOTAL

0,3

241

2,1

11.577

100,00

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. **Hospitais incluem unidades que prestam atendimento ambulatorial como IIER; HC; HSP; Hospital Santa Marcelina... ***Outros incluem Penitenciária Feminina da Capital; Penitenciária Feminina de Santana; Unidade de Gestão Assistencial...

Na Tabela VI, percebe-se que os serviços especializados notificam mais casos em homens. Possivelmente, o sexo masculino procura mais os serviços especializados e as mulheres, a atenção básica.

Tabela VI. Número de casos de infecção pelo HIV, em indivíduos com 13 anos ou mais, segundo sexo, razão de sexo e unidade notificante. Município de São Paulo, 1983-2008*. Unidade

Masculino

CTA Henfil

1295

Feminino

Razão de sexo

Total

129

10/1

1424

155 4/1

818

SAE Campos Elíseos

663

Centro de Referência e Treinamento

593

217

2/1

810

Instituto de Infectologia Emílio Ribas 402

277

2/1

679

CR Freguesia do Ó

249

302

2/1

551

SAE Santana

309

242

1/1

551 521

SAE Cidade Líder

233

288

1/1

SAE Fidelis Ribeiro

229

262

1/1 491

CR Santo Amaro

264

205

1/1 469

SAE Mitsutani

210

221

1/1 431

SAE Penha

172

157

1/1

329

CTA Santo Amaro

238

3/1

329

AE Ceci

182

127

1/1

309

Centro Hosp. do Sistema Penitenciário

176

122

1/1

298

SAE Dutra

123

142

1/1

265

SAE Butantã

125

119

1/1

244

Hospital Santa Marcelina

134

110

1/1

244

AE Vila Prudente

124

102

1/1

226

CTA São Miguel

140

2/1

214

1/1

189

Outros

1.062

1.123

1/1

2.185

Total

7016

4561

11577

SAE Herbert de Souza

Fonte SINAN W/NET – CCD/ COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Observa-se pela Tabela VII, que o intervalo de tempo entre o diagnóstico e a notificação de casos de HIV sofreu redução com o passar dos anos. Entre 1983 e 2000, 81,0% dos casos de HIV diagnosticados tiveram mais de três anos de intervalo entre o diagnóstico e a notificação. Em 2005, apenas 2% dos casos estavam nesta situação. A proporção de casos com até três meses deste intervalo também sofreu um importante aumento de 1983 (7,1%) a 2005 (57,3%).

Tabela VII. Número e porcentagem (N° e %) de casos de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais segundo ano do diagnóstico e intervalo de tempo entre o diagnóstico e a notificação de HIV. Município de São Paulo, 1983-2005*. Ano do Diagnóstico

Intervalo 0

0-3 meses

n°

1983 - 2000 43

3-6 meses

6-12 meses

1-3 anos

> 3 anos

Total

n°

7,1

1,1

143

7,0

1643

81,0

2.029

342 46,4

188

25,5

737

2,1

144

1,6

2001

34 4,6

101

13,7 40

5,4

32 4,3

2002

2,8

264

25,9

8,5

205 20,1

341

33,5

9,1

1.018

2003

6,2

678 47,6

233

16,4

168 11,8

174

12,2

5,8

1.424

2004

5,8

707

54,0

193

14,7

149 11,4

144

11,0 41

3,1

1.310

2005

61 4,6

754

57,3

182

13,8

142 10,8

150

11,4

2,0

1.315

2.648 33,8

768

9,8

1.294 16,5

2.074

26,5

7.833

Total

330

4,2

719

9,2

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Tabela VIII. População de 15 a 49 anos, número de casos de HIV/Aids estimados e notificados e proporção de casos notificados em relação aos estimados segundo ano do diagnóstico. Município de São Paulo, 2004-2008*. Ano do Diagnóstico

2004

Sexo

População de

Nº de Casos

% de Casos

15 a 49 anos

Estimados de

Notificados de

Notificados em

HIV/Aids

relação aos estimados

Masculino

2.874.908

25.587

2.226

8,7

Feminino

3.120.319

15.290

1.199

7,8

Total

5.995.227

40.876

3.425

8,4

2005

Masculino

2.873.728

25.576

2.213

8,7

Feminino

3.116.390

15.270

1.235

8,1

Total

5.990.118

40.846

3.448

8,4

Masculino

2.863.294

25.483

2.060

8,1

Feminino

3.099.484

15.187

1.065

7,0

Total

5.962.778

40.671

3.125

7,7

2006

2007

Masculino

2.852.318

25.386

2.151

8,5

Feminino

3.082.038

15.102

909

6,0

Total

5.934.356

40.488

3.060

7,6

Masculino

2.850.584

25.370

1.629

6,4

Feminino

3.057.795

14.983

751

5,0

Total

5.908.379

40.353

2.380

5,9

2008

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Realizou-se uma análise para verificar a proporção de casos notificados em relação à estimativa de casos esperados de HIV/Aids para cada sexo de 2004 a 2008 (Tabela VIII). A proporção de casos notificados de HIV/Aids em relação aos esperados foi muito baixa e variou muito pouco, de 5,0% a 8,7%, nos referidos anos de diagnóstico. Não foram observadas diferenças significativas entre os sexos. Para este cálculo, foi utilizada a prevalência do HIV (em mulheres é de 0,49 segundo “Estudo Sentinela Parturientes - Ministério da Saúde – 2004)”, e a estimativa de prevalência no sexo masculino que é de 0,89, no estado de São Paulo. A vigilância do HIV é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o principal método de coleta de dados para retratar uma situação mais recente da infecção. A baixa notificação de casos de HIV em relação ao número de casos esperados pode gerar distorções na análise e interpretação do perfil dessa população. Dessa forma, enquanto a notificação de casos de HIV não se tornar compulsória, faz-se necessário o incentivo para a realização de estudos que contenham, em sua metodologia, a coleta sistemática de dados para estabelecer as tendências espaço-temporais da infecção por HIV em subgrupos populacionais específicos.

II - Vigilância Epidemiológica de Aids Adulto e Criança O Ministério da Saúde tornou a notificação de aids compulsória desde 1986 a médicos e outros profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde em conformidade com a lei e recomendações do Ministério da Saúde (Lei 6259 de 30/10/1975 e Portaria nº 05 de 21/02/1986 e publicada no D.O.U. de 22/02/1986, Seção 1 página 34). O sistema de informação utilizado para notificação de agravos e doenças no Brasil é o SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação). O SINAN tem sido utilizado há vários anos e já teve diversas versões em DOS e WINDOWS, sendo que atualmente está implantado na plataforma NET desde 2007 e teve algumas correções de dificuldades enfrentadas, como: • Demora significativa de tempo na consulta de casos notificados no banco de dados, gerando duplicidade; • Impossibilidade de digitação de casos com mais que três anos de diagnóstico, que passou para cinco anos, sendo que, atualmente, não há crítica neste campo, permitindo a entrada de todos os casos.

Ainda existem dificuldades em relação à notificação de aids em criança: • Impossibilidade de melhora da qualidade na notificação; • Não permite a exclusão de alguns casos, impossibilitando a retirada de duplicidades.

Os dados da base Windows não migraram para o Net, ou seja, não houve a somatória de casos antigos e novos na mesma base de dados, criando uma dificuldade na tabulação e avaliação das informações. Com a finalidade de fazer com que o sistema de vigilância epidemiológica funcione com eficiência e eficácia, fez-se necessário estabelecer uniformidade de procedimentos para poder possibilitar a comparação dos dados e informações. Padronizou-se a definição de caso de aids para tornar comparáveis os critérios diagnósticos que autorizam a entrada dos casos no sistema. Notificam-se todos os casos confirmados conforme diferentes critérios epidemiológicos de definição de caso. Estes critérios também variam conforme a idade do indivíduo notificado (13 anos ou mais e menores de 13 anos). Desde o inicio da epidemia houve várias definições de caso de aids, porém os critérios vigentes no momento são os que foram validados em janeiro de 2004, conforme descrito a seguir: • Casos de Aids em Pessoas com 13 Anos ou mais de Idade

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ADAPTADO Existência de um (1) teste de triagem, um (1) confirmatório para detecção de anticorpos anti-HIV ou (2) testes rápidos positivos + Evidência de Imunodeficiência: Diagnóstico de pelo menos uma (1) doença indicativa de aids; e ou Contagem de linfócitos T CD4+ menor do que 350 células/mm3; 19

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

• RIO DE JANEIRO/CARACAS Existência de um (1) teste de triagem, um (1) confirmatório para detecção de anticorpos anti-HIV ou 02 testes rápidos positivos + Somatória de pelo menos dez (10) pontos de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenças;

• CRITÉRIO EXCEPCIONAL ÓBITO Menção a infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declaração de Óbito (DO), além de doença(s) associada(s) a infecção pelo HIV + Investigação epidemiológica inconclusiva. • Investigação epidemiológica inconclusiva - quando, após investigação epidemiológica em prontuário médico ou em outras fontes de informações, o caso não puder ser descartado ou enquadrado em um dos critérios principais pelo não registro de dados epidemiológicos, clínicos e/ou laboratoriais. É importante ressaltar que a data do diagnóstico na ficha de notificação/investigação é aquela em que o indivíduo se enquadra em um dos critérios de definição de caso de aids, ou seja, tenha evidência clínica e laboratorial, exceto quando se trata do critério óbito. Nesse caso a data do diagnóstico é igual à data do óbito. • Casos de Aids em Pessoas Menores de 13 Anos • Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ADAPTADO Evidência laboratorial da infecção pelo HIV em crianças utilizada para fins de vigilância epidemiológica + Evidência de imunodeficiência: Diagnóstico de pelo menos duas (2) doenças indicativas de aids de caráter leve e/ou Diagnóstico de pelo menos uma (1) doença indicativa de aids de caráter moderado ou grave e/ou Contagem de linfócitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual. • CRITÉRIO EXCEPCIONAL ÓBITO Menção de AIDS/SIDA (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declaração de Óbito (DO) + Investigação epidemiológica inconclusiva ou menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos da DO, além de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV + Investigação epidemiológica inconclusiva.

Limpeza de inconsistências do banco de dados A ausência de informação nos campos da ficha de notificação/investigação prejudica a qualidade dos dados. Infelizmente, ainda encontram-se campos de variáveis essenciais, tais como categoria de exposição, ocupação, escolaridade e endereço, com percentual de perdas significativas devido ao preenchimento como “ignorado” ou sem preenchimento. Esta falta de completitude dificulta a realização de análises mais fidedignas dos dados da epidemia de aids. Para minimizar esta inconsistência e melhorar os indicadores de casos de aids, a equipe da vigilância epidemiológica do CCD (Centro de Controle de Doenças)/ COVISA do Município de São Paulo realizou varias ações durante o ano de 2008: 1- Rotina de detecção e retirada de duplicidade Esta ação foi desencadeada em conjunto com a equipe do Núcleo de Informação da COVISA. Considera-se duplicidade quando o mesmo paciente foi notificado mais de uma vez pela mesma ou outra unidade de saúde, independente do período de notificação. Para a retirada de duplicidade leva-se em consideração os seguintes campos: nome do paciente, nome da mãe, data de nascimento, endereço e a ocupação. O procedimento utilizado foi a exclusão da notificação mais recente, após o aproveitamento dos dados desta na primeira notificação.

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Em relação ao duplo registro (HIV+/aids), quando o mesmo paciente foi notificado como HIV positivo (adulto ou criança) e posteriormente como caso de aids pela mesma unidade ou unidades diferentes, normatizou-se que: • Se o intervalo entre a data da notificação de HIV e aids for menor que 6 meses, exclui-se a notificação de HIV; • Se o intervalo entre a data da notificação de HIV e aids for maior que 6 meses, as duas notificações são mantidas; • Caso a notificação de HIV seja posterior à de aids, exclui-se a notificação de HIV. Neste trabalho, conforme visto na Tabela I, detectou-se 2.694 casos de duplicidade, sendo 243 casos no SINAN Windows, que foram retiradas no nível central pela equipe da Vigilância Epidemiológica de DST/aids do CCD. Este banco já deveria ser consistente, por ter sido encerrado em abril de 2007 e encaminhado para o níveis Estadual e Federal. As duplicidades do banco do SINAN NET ou do cruzamento do SINAN NET com o Windows foram encaminhadas para serem retiradas pelas respectivas unidades notificantes.

Tabela I. Duplicidades detectadas nos bancos de dados de aids adulto e criança do SINAN W e NET. Município de São Paulo, 1980-2008*. Duplicidade

Adulto

Criança

SINAN W

238

SINAN NET

568

SINAN W X NET

1795

Total

2601

Fonte: SINAN W/NET – CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

2- Investigação de óbito O PRO-AIM (Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade no Município de São Paulo) agrega os dados de mortalidade do município e encaminha uma cópia de todas as Declarações de Óbito com menção de aids, HIV ou SIDA em um dos campos. A equipe de Vigilância Epidemiológica do CCD pesquisa no banco de dados do SINAN, se o caso já está notificado. Em caso positivo, a investigação é encerrada e procede-se à atualização do caso no sistema, acrescentando-se a data do óbito. Em caso negativo, identifica-se a unidade onde o doente faleceu e solicita-se a investigação no prontuário do falecido, com busca de informações clínicas e laboratoriais para o fechamento do caso e consequente notificação de aids (critério CDC/ Caracas ou óbito). 3- Detecção de Subnotificação Foi feito um grande investimento para detectar e minimizar a subnotificação de casos de aids através da utilização de um programa de relacionamento de banco de dados do SINAN W e NET com o banco de óbitos do PRO-AIM (1996 a 2007). Inicialmente, utilizando o banco total de óbitos do PRO-AIM, captou-se somente as Declarações de Óbitos (DO) em que constava como causa básica ou menção em uma das linhas das causas de óbito alguma referência a HIV/aids. Este banco de óbitos foi relacionado com o SINAN (W e NET) e detectou-se um total de 1.108 casos não notificados até o ano de 2006. Estes casos foram digitados no SINAN NET pela equipe de VE de DST/aids do CCD e, posteriormente, encaminhados para a SUVIS do local de óbito para investigação e melhoria da qualidade da informação, com a mudança para outro critério diagnóstico que não o de óbito, se possível. Os 144 óbitos ocorridos no ano de 2007 foram encaminhados para as SUVIS do local de óbito para serem investigados e digitados (Tabela II).

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Tabela II. Casos de óbito não notificados no banco de aids adulto e criança por ano de óbito. Município de São Paulo 1996 a 2007*. Ano do

aids > 13 anos

óbito

nº

aids <13 anos nº

% 11,1

1996

144

13,5

1997

106

10,0

20 44,4

1998

5,6

17,8

1999

7,1

6,7

2000

7,9

2 4,4

2001

8,6

2 4,4

2002

128

12,0

2003

139

13,1

2 4,4

2,2

2004

8,4

2005

6,3

2006

7,5

2 4,4

2007

142

13,4

2 4,4

Total

1063

100,0

Fonte: PRO-AIM/SINAN W/NET CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

No relacionamento dos bancos detectou-se, também, 1079 casos registrados no SINAN, sem o preenchimento do campo “situação atual” (morto) e sem a data do óbito. As informações do óbito, que faltavam no SINAN W, foram acrescentadas pela equipe da VE de DST/aids do CCD, por ser um banco que, apesar de encerrado em termos nacionais, está sendo atualizado para o monitoramento local deste agravo (Tabela III).

Tabela III. Casos sem a data de óbito, notificados no banco de aids adulto e criança por ano de óbito. Município de São Paulo, 1996 a 2007*. Ano de óbito

nº

1996

205

19,0

1997

7,6

1998

6,6

1999

8,2

2000

7,1

2001

2,3

2002

6,0

2003

9,2

2004

7,7

2005

7,6

2006

8,1

2007

115

10,7

Total

1079

100,0

Fonte: PRO-AIM/SINAN W/NET CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

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4- Investigação de casos de transfusão No inicio da epidemia, a transmissão do HIV pelo sangue e hemoderivados tornavam os seus receptores, especialmente os hemofílicos, um segmento populacional vulnerável. Em 1989, São Paulo foi o primeiro estado a tornar obrigatória a realização do teste para detecção do HIV nos doadores de sangue em hospitais, maternidades, centros hemoterápicos e bancos de sangue. Por solicitação do Programa Nacional reinvestigam-se os casos notificados no SINAN com o campo de “categoria de exposição” preenchido como “transfusão”. O Município de São Paulo conseguiu resgatar apenas 20 casos dos 392 notificados no período de 1980 a 2008. Com o resgate das informações e melhoria da qualidade das notificações feitas, acredita-se que se possa fazer uma análise mais fidedigna dos dados, para se conhecer o comportamento deste agravo. Pretende-se que, a partir deste incremento, seja possível monitorar a qualidade do preenchimento dos dados da ficha de notificação; a qualidade da digitação, de forma a evitar ou minimizar as futuras inconsistências; identificar e corrigir registros incompletos, inconsistentes e/ou duplicados na base de dados do SINAN e calcular os indicadores epidemiológicos.

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III – Análise Epidemiológica de Aids Adulto e Criança Tabela I. Total de casos de aids notificados e coeficiente de incidência* segundo sexo e ano de diagnóstico, com razão de sexo. Município de São Paulo, 1980-2008**. Sexo Ano de diagnóstico

Masculino nº de casos

Total

Razão de Sexo

Feminino

Coeficiente de incidência*

nº de casos

Coeficiente de incidência*

nº de casos

Coeficiente de incidência*

M/F

1980

0,05

1981

0,02

1982

0,1

1983

0,5

0,04

0,3

11/1

1984

1,6 4

0,1

0,8

17/1

1985

258

5,9

0,2

268

3,0

25/1

1986

392

8,9

0,4 409 4,5

23/1

1987

805

18,0

1,5

876

9,5

11/1

1988

1276

28,3

151

3,1

1427

15,3

8/1

1989

1641

36,0

232 4,8

1873

19,9

7/1

1990

2366

51,5

365

7,4

2731

28,7

6/1

1991

2718

58,6

521

10,5

3239

33,7

5/1

1992

3104

66,5

726

14,5

3830

39,5 4/1

1993

3033

64,5

849

16,7

3882

39,7

3/1

1994

3106

65,5

877

17,1

3983 40,4

3/1

1995

3053

63,9

1059

20,5 4112 41,3

3/1

1996

3220

66,9

1245

23,8 4465 44,5

2/1

1997

3152

65,0

1468

27,8 4620 45,6

2/1

1998

3195

65,3

1605

30,0 4800 46,9

2/1

1999

2831

57,4

1446

26,8 4277 41,4

2/1

2000

2462 49,5

1221

22,4

3683

35,3

2/1

2001

2385 47,7

1278

23,3

3663

34,9

2/1

2002

2253 44,8

1270

23,0

3523

33,4

2/1

2003

2226 44,0

1144

20,6

3370

31,7

2/1

2004

1793

35,2

910

16,3

2703

25,3

2/1

2005

1765

34,5

1023

18,2

2788

25,9

2/1

2006

1774

34,5

964

17,1

2738

25,4

2/1

2007

1605

31,1

775

13,7

2380

22,0

2/1

2008

1176

22,5

588

10,3

1764

16,1

2/1

51687

19821

TOTAL

71508

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Número de casos diagnosticados no ano a cada 100.000 hab. **Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Observa-se uma queda no Coeficiente de Incidência para aids desde o ano 2000 em ambos os sexos e a razão de sexo se mantém constante em 2/1 desde 1996 (Tabela I e Gráfico 1).

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

30,00

5000

25,00

4000

20,00

3000

15,00

2000

10,00

1000

5,00

0,00

Razão de Sexo

6000

19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08

Número de Casos

Gráfico I. Total de casos de aids notificados segundo sexo, ano de diagnóstico e razão de sexo. Município de São Paulo, 1980-2008*.

Ano de Diagnóstico Masculino

Feminino

Total

Razão de Sexo

Fonte: SINAN W/NET – CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Em relação à distribuição dos casos por faixa etária, sexo e época do diagnóstico, há uma proporção maior de casos na faixa etária de 30 a 39 anos tanto para o sexo masculino como para o feminino, 37,3% e 35,8% respectivamente em 2007 (Tabela II). A partir de 2003 nota-se um crescimento do número de casos em indivíduos com 50 anos e mais e um decréscimo do número de crianças em ambos os sexos (Tabela II).

Masculino

15584 42,5

30 a 39

0,2

97,6

1,9

5,4

18,9

0,1

93,4

2,1

11821 100,0

Ignorada

Total

11038

Adultos

249

60 e +

5,2

614

0,1

97,6

2,8

7,0

24,2

2,1

7,0

19,8

1265 100,0

17,4

0,9

1,8

2,9

9,2

23,7

336

2,6

6,0

20,5

1288 100,0

1217 94,5

264

3,2

8,0

2,6

7,9

1144 100,0

1091 95,4

248 21,7

182

501

698

304

0,1

98,8

95,6

2,4

9,0

22,9

37,4

21,7

2,2

4,4

0,7

1,9

0,1

98,5

2,5

10,3

98,6

3,8

10,7

278

343

166

97,7

9,5

28,6

35,3

17,1

2,0

3,4

96,6

972 100,0

939

0,7

1,4

228

0,4 4

3,4

1,3

2,2

- 777 100,0

760 97,8

34 4,4

96 12,4

195 25,1

278 35,8

147 18,9

0,5

0,8

0,9

1605 100,0

1583 98,6

163 10,2

10,7

25,9

37,0

20,1

1,4

0,7

0,2

0,3

0,2

100,0

98,9

3,1

11,4

28,6

35,1

19,4

1,4

1,1

0,3

0,4

2008

587

583

100,0

99,3

24,5

1,5

2,0

0,1

0,3

1,5

2,3

6,6

21,2

0,2

1294

3671

7167

5706

389

1093

204

0,1 19171 100,0

18713 97,6

2,5

6,7

19,1

37,4

29,8

2,0

5,7

0,3

1,1

833 4,3

51687 100,0

50561 97,8

1173

3387

10933

21625 41,8

12669

774

1033

178

783

nº

Total

25 4,3 486

152

217

118

1176

1163

134

336

598 37,3 413

0,9 4

0,5

1774 100,0

1750

190

nº

0,3 4

0,6

284 17,7

nº

2007

28,1 472 29,4

38,3

17,0

0,8

1,4

0,1

0,6

2,4 41 4,2

9,0

25,3

38,2

20,5

2,3

0,3

1,0

1022 100,0

999

259

390

210

679

302

nº

2006

28,4 498

39,5

17,2

0,5

1,4

0,3

0,2

0,9

1765 100,0

1739

3,2 45

10,3

26,0

916 100,0

876

210

343

199

295 25,8

4,6

17,2

1,4

1,1

0,2

1793 100,0

1772

184

1,5

0,3

1,6

2,7

2226 100,0

2179 97,9

178

nº

0,4 4

0,6

2005

Ano do Diagnóstico

730 40,7

309

nº

2004

599 26,9 467

922 41,4

37,7 411 35,9

26,1

1,6

5,5

1,2

2,1

0,2

1,0

0,9

381 17,1

0,2 4

1,3

51 4,0

2253 100,0

2213 98,2

208

533

nº

2003

0,2 4

0,5

1,1

992 44,0

393

38,6 485

26,3

1,9

5,1

0,2

1,3

3,6

1274 100,7

251

50 a 59

333

15,3

33,0

1814

3902

20 a 29

2,1

40 a 49

247

13 a 19

6,5

35,6 488

772

Crianças

0,2

5,4 45

1,0

19,8

1,5

2,3

2385 100,0

2328

167

578

nº

2002

- 4

0,7

1,6

1009 42,3

30 a 39 4212

113

5a9

10 a 12

636

0a4

nº

2001

27,2 472

1,7

1,8

36710 100,0

Ignorada

Total

35834

Adultos

708

9996

20 a 29

60 e +

616

13 a 19

1981

788

Crianças

50 a 59

2,1

10 a 12 42

6949

0,1

5a9

40 a 49

0,3

648

0a4

nº

1980 - 2000

Faixa etária

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Feminino

Sexo

Tabela II. Casos de aids (Nº e %) segundo faixa etária, sexo e época do diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

No que se refere à variável raça/cor há uma queda acentuada na proporção de ignorados 11,7% em 2004 e 6,7% em 2007 para o sexo masculino e 10,4% em 2004 e 7,2% em 2007 para o feminino (Tabela III). Mais de 50% dos casos notificados pertencem à raça branca e o número de casos da raça parda vem aumentando desde 2000, especialmente em indivíduos de sexo feminino.

Tabela III. Casos de aids (Nº e %) segundo raça/cor, sexo e ano diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008*.

Sexo

Ano de diagnóstico

Feminino

Masculino

1980 - 2000

Raça/Cor Branca nº

Preta %

nº

1607 4,4

194

Parda %

Amarela

Indígena

Ignorada

Total

nº

0,5 443

1,2

0,1

0,02

34439

93,8

36710

2001

345

14,5

2,3

101 4,2 4

0,2

0,1

1879

78,8

2385

2002

700

31,1

112

5,0

200

8,9

0,4

0,04

1232

54,7

2253

2003

1200

53,9

238

10,7

373

16,8

0,6

0,04 401

18,0

2226

2004

1012

56,4

205

11,4

351

19,6

0,8

0,1

209

11,7

1793

2005

973

55,1

181

10,3 412

23,3

0,8

0,1

182

10,3

1765

2006

1020

57,5

192

10,8

374

21,1

0,6

0,3

171

9,6

1774

2007

903

56,3

185

11,5

392

24,4

0,9

0,2

107

6,7

1605

2008

634

53,9

142

12,1

314

26,7

0,4

0,1

6,8

1176

1983 - 2000

803

6,8

144

1,2

328

2,8

0,1

0,03

10582

89,2

11869

2001

200

15,6

2,4

5,0

0,1

982

76,8

1278

2002 403

31,7

5,4

119

9,4

0,4

674

53,1

1270

2003

634

55,4

114

10,0

223

19,5

0,7

165

14,4

1144

2004 490

53,8

116

12,7

207

22,7

0,1

10,5

910

2005

509 49,8

147

14,4

275

26,9

0,6

0,3

8,1

1023

2006

516

53,5

102

10,6

255

26,5

0,3

0,1

9,0

964

2007

372 48,0

110

14,2

233

30,1

0,4

0,1

7,2

775

2008

288 49,0

12,6

193

32,8

0,3

5,3

588

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Gráfico 2. Distribuição de casos de aids, sexo masculino segundo raça/cor e ano diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008*. 100 90 80 70

Ignorada Indígena Amarela Parda Preta Branca

60 % 50 40 30 20 10 0

83 - 00

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

2008*

Ano de Diagnóstico Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Gráfico 3. Distribuição de casos de aids, sexo feminino segundo raça/cor e ano diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008*. 100 80

Ignorada Indígena Amarela Parda Preta Branca

60 40 20 0

83 - 00

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano de Diagnóstico Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Tabela IV. Casos de aids (Nº e %), em indivíduos com 19 anos de idade ou mais segundo escolaridade e época do diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008*.

Sexo

Ano de Diagnóstico

Escolaridade (anos) Nenhuma nº

1980 - 1989 46

1,1 1,7

3315

2,2

2000

Masculino

1 a 3a nº

1990 - 1999 484 51

2001 43

177 4,1 11,5

4 a 7 a nº

8 a 11 a %

nº

12a e mais nº

Não se aplica** Ignorado nº

nº

Total

1036

24,2 495

11,6

739

17,3

1790 41,8 4283

9624

33,5 4566

15,9

3337

11,6

7423

25,8 28750

536

22,8

596

25,3 426

18,1

263

11,2

- 484

20,5

2356

1,9 438

19,3

584

25,8

22,4

217

9,6

- 476

2266

508

2002

2,5

283

13,3

577

27,2 470

22,1

238

11,2

1,7

205

9,8

545

26,1

567

27,1

258

12,3

502

23,7

2122

0,1 479

22,9

2091

2004

1,7

163

9,5 426

24,8

518

30,1

221

12,9

0,1

359

20,9

1719

2005

1,8

140

8,3 463

27,4 464

27,5

243

14,4

0,1

347

20,5

1689

2006

2,4

121

2007

0,4

5,5

3,1 41

10,4

7,3 407

24,7

532

32,2

227

13,7

325

19,7

1651

5,3

21,8

597

39,1

229

273

17,9

1528

232

20,8 452 40,5

175

15,7

192

17,2

1117

123

31,3

6,4

158 40,2

393

333

1983 - 1989

1990 - 1999

319

3,4

1939

20,8

3228

34,6

1175

2000 42

3,8

318

28,4

319

28,5

186

8,7

12,6 401 4,3

2277

24,4

9341

16,6

197

17,6

1118

2001 43

3,7

290

338

29,2

188

16,2

57 4,9

0,1

242

20,9

1159

2002 45

3,8

195

16,7

368

31,5

232

19,8

55 4,7

274

23,4

1169

2003

3,7

149

14,3

331

31,8

257

24,7

6,1

202

19,4

1041

2004

3,1

104

12,3

283

33,5

243

28,8

39 4,6

150

17,8

845

2005

3,6

9,6

308

295

30,6

8,3

0,2

151

15,7

963

2006

3,4

11,1

265

30,1

309

35,1 44

135

15,3

881

2007

1,2 49

6,7

221

30,1

266

36,2 47

6,4

142

19,3

734

2008

3 47

8,4

172

30,8

217

38,8

6,6 4

0,7

12,3

559

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. **Não foram consideradas porcentagens abaixo de 0,01.

2003

2008

Feminino

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Gráfico 4. Distribuição de casos de aids, sexo masculino segundo escolaridade* e ano de diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008**. 100 80 60 % 40 20 0

80 - 89

90 - 99

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano de Diagnóstico Nenhuma

1a3

4a7

8 a 11

12 e mais

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Excetuando os ignorados (em anos). **Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Gráfico 5. Distribuição de casos de aids, sexo feminino segundo escolaridade* e ano de diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008**. 100 80

60 40 20 0 83 - 89

90 - 99

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano de Diagnóstico Nenhuma

1a3

4a7

8 a 11

12 e mais

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Excetuando os ignorados (em anos). **Dados preliminares, sujeitos a revisão.

No que se refere à variável categoria de exposição há um aumento da porcentagem de casos como categoria homossexual desde 2005 e a partir de 2006 aumento na porcentagem de casos na categoria heterossexual, não havendo alteração significativa em relação à UDI. Porém nos últimos anos a porcentagem de casos ignorados é maior do que 20% o que dificulta a análise epidemiológica desta variável (Tabela V). A quase totalidade dos casos em crianças (aids em menores de 13 anos de idade) ocorre por transmissão vertical, 86,5% dos casos em 2007 (tabela VII). Também se observa uma tendência de queda na proporção de casos com categoria de exposição ignorada (16,7% em 2004 e 13,5% em 2007). 29

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Tabela V. Casos de aids (Nº e %), em maiores de 13 anos de idade do sexo masculino segundo categoria de exposição hierarquizada e época do diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008***. Categoria de exposição hierarquizada Ano de UDI* Hemofilia Transfusão** Transm. Vertical Ignorado Homossexual Bissexual Heterossexual Diagnóstico nº % nº % nº % nº % nº % nº % nº % nº % 1980-2000 9377 26,1 3460

9,6 6438 17,9 8787 24,5

2001 470 20,2

226

9,7

633 27,2

270 11,6

2002 484 21,9

214

9,7

661 29,9

213

137

0,4

176

0,1

- 4

0,2

724 31,1

2331

0,2

0,1

633 28,6

2213

0,2

572 26,3

2179

0,3 470 26,5

1773

223 10,2

686 31,5

233 10,7

0,1

186 10,5

542 30,6

155

0,1 4

170

7544 21,0 35923

2003 457 21,0 375 21,6

9,6 4

2004 410 23,1 2005

0,5 4

Total

8,7

- 4 0,2

9,8

625 35,9

141

8,1

0,1 4

0,2

0,1 422 24,3

1740

177 10,1

519 29,7

154

8,8

0,1

0,2 462 26,4

1750

2007 403 25,5

155

9,8

541 34,2

123

7,8

0,2

355 22,4

1583

2008

109

9,4 439 37,8

6,9

0,1

0,3

194 16,7

1162

2006 432 24,7 336 28,9

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *UDI - uso de drogas injetáveis. **Os casos de categoria de exposição "transfusão" estão sendo investigados de acordo com o algoritmo do PN DST/AIDS - MS. ***Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Tabela VI. Caso de aids (N° e %) em maiores de 13 anos de idade do sexo feminino segundo categoria de exposição hierarquizada e época do diagnóstico. Município de são Paulo, 1983-2008*. Ano de Diagnóstico

Categoria de exposição hierarquizada nº

nº

1983-2000

0,01

7010

63,4

1794

16,2

119

1,1

0,01

2128

19,3

11053

2001

815

67,4

6,9

0,1 4

2002

857

70,4

50 4,1

2003

789

72,3

5,8

2004

666

76,0

3,0

2005

0,1

761

76,2

2006

705

75,1

2007

1,1

585

77,0

2008

0,3 485

83,2

Bissexual

Heterossexual

UDI**

Transfusão***

Transm. Vertical

Total

0,3

307

25,4

1210

0,2

308

25,3

1217

0,5

234

21,4

1091

0,2

0,3

179

20,4

876

3,9

0,3

0,2

193

19,3

999

3,6

0,5

190

20,2

939

2,8

0,1

0,4

142

18,7

760

3,6

0,3

12,5

583

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. **UDI - uso de drogas injetáveis. ***Os casos de categoria de exposição "transfusão" estão sendo investigados de acordo com o algoritmo do PN DST/AIDS – MS.

Ignorado

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Tabela VII. Casos de aids (N° e %) em menores de 13 anos de idade segundo categoria de exposição hierarquizada e época do diagnóstico. Município de São Paulo, 1984 a 2008*. Ano de Homossexual diagnóstico nº %

Categoria de exposição hierarquizada Heterossexual nº

UDI**

Hemofilia

Transfusão*** Transm. Vertical Ignorado

nº

Total

nº

142

8,9

1604

23 18,9

122

1984/2000

0,1

0,3

1,6

3,1

1379

86,0

2001

81,1

2002

1,1

80,6

17 18,3

2003

1,0

79,0

19 19,0

100 54

2004

- 45

83,3

9 16,7

2005

2,0 43

87,8

5 10,2 49 10 20,4 49

2006

79,6

2007

86,5

5 13,5

2008

94,4

5,6

Gráfico 6. Proporção de casos de aids no sexo masculino e feminino, em indivíduos com 13 anos de idade ou mais segundo categoria de exposição (exceto ignorados) e agrupamentos de anos de diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008*. Masculino 1980 - 1989

1990 - 1999

1% 1%

2000 - 2008

25%

14%

31%

48%

30%

33%

43% 16%

Homossexual

Bissexual

Heterossexual

13%

11%

24% UDI

Hemofilia

Transm. Vertical

Transfusão

Feminino 1980 - 1989

1990 - 1999

2000 - 2008

4% 49%

6% 20% 79%

47%

94%

Bissexual

Heterossexual

UDI

Transfusão

Transm. Vertical

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Em relação à distribuição dos casos de aids segundo Coordenadoria de Saúde, Supervisão de Saúde e ano de diagnóstico, três apresentaram maior frequência de casos notificados: Centro-Oeste (20,7%), Norte (21,6%) e Sudeste (23,8%). A proporção de casos notificados foi mais elevada nas Supervisões de Saúde Sé (12,7%), Moóca/Aricanduva (6,2%) e Jabaquara/V. Mariana (5,3%), (Tabela VIII).

Tabela VIII. Casos de aids (N° e %) segundo Coordenadoria de Saúde e Supervisão de Saúde e agrupamento de anos do diagnóstico. Município de São Paulo, 1980-2008*. Coordenadoria Supervisão de Saúde de Saúde Centro-Oeste

BUTANTÃ

Anos de diagnóstico agrupados 1980-1989

1990-1999

2000-2008*

Total

n°

113

2,3

1117

2,8

799

3,0

2029

2,8

LAPA/PINHEIROS 451

9,1

2205

5,5

1063 4,0

3719

5,2

SÉ

1166

23,5

5085

12,7

2828

10,6

9079

12,7

Sub-total

1730

34,9

8407

21,0 4690

17,6

14827

20,7

0,3

337

0,8

361

1,4

713

1,0

ERMELINO MATARAZZO

0,8

666

1,7 441

1,7

1146

1,6

GUAIANASES

1,3

798

2,0

524

2,0

1385

1,9

Leste CIDADE TIRADENTES

ITAIM PAULISTA

ITAQUERA

0,7

671

1,7

630

2,4

1334

1,9

140

2,8

1571

3,9

1000

3,8

2711

3,8

SÃO MATEUS 49

1,0

807

2,0

580

2,2

1436

2,0

SÃO MIGUEL

1,7

1027

2,6

716

2,7

1827

2,6

14,7 4252

16,0

10552

14,8

Sub-total 423

8,5

5877

Norte CASA VERDE/CACHOEIRINHA

194

3,9

1666 4,2

FREGUESIA DO Ó/ BRASILÂNDIA

182

3,7

1669 4,2

JACANÃ/ TREMEMBÉ

0,8

606

1,5

PERUS/PIRITUBA

102

2,1

1440

3,6

SANTANA/TUCURUVI

359

7,2

2265

5,7

VILA MARIA/ VILA GUILHERME

967

3,6

2827 4,0

1173 4,4

3024 4,2

604

2,3

1249

1,7

1146 4,3

2688

3,8

3589

5,0

965

3,6

180

3,6

1205

3,0

669

2,5

2054

2,9

1056

21,3

8851

22,2

5524

20,8

15431

21,6

Sudeste MOÓCA/ARICANDUVA

369

7,4

2587

6,5

1491

5,6 4447

6,2

IPIRANGA/ SACOMÃ

149

3,0

1261

3,2

929

3,5

2339

3,3

JABAQUARA/ VILA MARIANA

379

7,6

2082

5,2

1335

5,0

3796

5,3

182

3,7

1833 4,6

Sub-total

PENHA

VILA PRUDENTE/ SAPOPEMBA

Sub-total Sul CAMPO LIMPO/ CAPÃO REDONDO CID. ADEMAR/ SANTO AMARO

144

2,9

2016

5,0

1223

24,7

9779

24,5

1,1

735

1,8

215 4,3

1999

5,0

1129 4,2 1124 4,2

3144 4,4 3284 4,6

6008

22,6

17010

23,8

826

3,1

1616

2,3

1175 4,4

3389 4,7

M'BOI MIRIM

0,7

648

1,6

892

3,4

1573

2,2

PARELHEIROS

0,1

0,2

187

0,7

287

0,4

1,3

838

2,1

891

3,3

1795

2,5

7,5 4317

10,8

3971

14,9

8660

12,1

6,8

2167

8,1

5028

7,0

100,0 71508

100,0

CAPELA DO SOCORRO/ GRAJAÚ Sub.total

372

Ignorado

153

Total

4957

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

3,1

2708

100,0 39939

100,0 26612

Categoria de exposição hierarquizada Bissexual Heterossexual UDI** Hemofilia Transfusão*** Vertical Ignorado n° % n° % n° % n° % n° % n° % n° % 136 6,7 769 37,9 290 14,3 5 0,2 20 1,0 55 2,7 416 20,5 333 9,0 909 24,4 568 15,3 10 0,3 29 0,8 55 1,5 770 20,7 949 10,5 1719 18,9 1114 12,3 10 0,1 37 0,4 128 1,4 1522 16,8 1418 9,6 3397 22,9 1972 13,3 25 0,2 86 0,6 238 1,6 2708 18,3 28 3,9 306 42,9 113 15,8 0 - 1 0,1 32 4,5 172 24,1 60 5,2 439 38,3 220 19,2 2 0,2 9 0,8 34 3,0 232 20,2 87 6,3 554 40,0 256 18,5 1 0,1 7 0,5 54 3,9 303 21,9 81 6,1 571 42,8 228 17,1 3 0,2 5 0,4 34 2,5 302 22,6 168 6,2 979 36,1 516 19,0 7 0,3 22 0,8 90 3,3 643 23,7 63 4,4 509 35,4 262 18,2 4 0,3 12 0,8 47 3,3 410 28,6 104 5,7 721 39,5 338 18,5 6 0,3 6 0,3 74 4,1 369 20,2 591 5,6 4079 38,7 1933 18,3 23 0,2 62 0,6 365 3,5 2431 23,0 144 5,1 1051 37,2 635 22,5 4 0,1 17 0,6 82 2,9 555 19,6 146 4,8 1215 40,2 632 20,9 9 0,3 11 0,4 105 3,5 578 19,1 70 5,6 548 43,9 204 16,3 1 0,1 4 0,3 30 2,4 248 19,9 142 5,3 1061 39,5 525 19,5 5 0,2 9 0,3 76 2,8 577 21,5 236 6,6 1003 27,9 863 24,0 10 0,3 20 0,6 95 2,6 855 23,8 117 5,7 642 31,3 439 21,4 6 0,3 9 0,4 37 1,8 519 25,3 855 5,5 5520 35,8 3298 21,4 35 0,2 70 0,5 425 2,8 3332 21,6 336 7,6 1332 30,0 873 19,6 18 0,4 23 0,5 113 2,5 933 21,0 188 8,0 786 33,6 445 19,0 3 0,1 6 0,3 57 2,4 457 19,5 344 9,1 1117 29,4 582 15,3 19 0,5 33 0,9 96 2,5 642 16,9 187 5,9 1134 36,1 643 20,5 7 0,2 20 0,6 77 2,4 656 20,9 150 4,6 1181 36,0 837 25,5 6 0,2 13 0,4 102 3,1 681 20,7 1205 7,1 5550 32,6 3380 19,9 53 0,3 95 0,6 445 2,6 3369 19,8 108 6,7 715 44,2 164 10,1 11 0,7 8 0,5 49 3,0 371 23,0 249 7,3 1195 35,3 536 15,8 23 0,7 26 0,8 127 3,7 680 20,1 105 6,7 716 45,5 174 11,1 1 0,1 7 0,4 39 2,5 330 21,0 21 7,3 145 50,5 31 10,8 1 0,3 1 0,3 8 2,8 58 20,2 127 7,1 805 44,8 216 12,0 5 0,3 7 0,4 49 2,7 338 18,8 610 7,0 3576 41,3 1121 12,9 41 0,5 49 0,6 272 3,1 1777 20,5 253 5,0 1637 32,6 588 11,7 4 0,1 11 0,2 120 2,4 1744 34,7 4932 6,9 23759 33,2 12292 17,2 181 0,3 373 0,5 1865 2,6 15361 21,5

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. **UDI - uso de drogas injetáveis. ***Os casos de transfusão de sangue estão sendo investigados de acordo com o algoritmo do PN DST/AIDS - MS.

Coordenadoria Supervisão de Saúde Homossexual de Saúde n° % Centro-Oeste BUTANTÃ 338 16,7 LAPA/PINHEIROS 1045 28,1 SÉ 3600 39,7 Sub-total 4983 33,6 Leste CIDADE TIRADENTES 61 8,6 ERM. MATARAZZO 150 13,1 GUAIANASES 123 8,9 ITAIM PAULISTA 110 8,2 10,5 ITAQUERA 286 SÃO MATEUS 129 9,0 SÃO MIGUEL 209 11,4 Sub-total 1068 10,1 Norte C. VERDE/ CACHOEIRINHA 339 12,0 F. do Ó/BRASILÂNDIA 10,8 328 JACANÃ / TREMEMBÉ 144 11,5 PERUS/PIRITUBA 293 10,9 SANTANA/TUCURUVI 507 14,1 V.MARIA/V. GUILHERME 285 13,9 Sub-total 1896 12,3 Sudeste MOÓCA/ARICANDUVA 819 18,4 IPIRANGA/SACOMÃ 397 17,0 JABAQUARA/VILA MARIANA 963 25,4 PENHA 420 13,4 VILA PRUDENTE 314 9,6 Sub-total 2913 17,1 Sul C. LIMPO/C. REDONDO 190 11,8 CID. ADEMAR/S.AMARO 553 16,3 M'BOI MIRIM 201 12,8 PARELHEIROS 22 7,7 C.do SOCORRO/GRAJAÚ 248 13,8 Sub.total 1214 14,0 Ignorado 671 13,3 Total 12745 17,8

Tabela IX. Casos de aids (N° e %), por categoria de exposição hierarquizada segundo Coordenadoria de Saúde e Supervisão de Saúde. Município de São Paulo, 1980-2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Desde meados da década de 90, observa-se uma queda do número de óbitos e da letalidade para ambos os sexos, sendo mais acentuada a partir de 2004, provavelmente devido à introdução de antirretrovirais mais potentes e acesso ao diagnóstico mais precoce (Tabela X).

Tabela X. Casos e óbitos por aids reportados ao ano calendário de diagnóstico e taxa de letalidade segundo sexo. Município de São Paulo 1980-2008*.

Ano

1980

Casos

Óbitos por ano de diagnóstico

Total

Masc.

Fem.

Total

Masc. 2

Letalidade**

Fem.

Total

Masc.

Fem.

100,0

1981

100,0

1982

100,0

1983

92,0

95,7

50,0

1984

69 4

83,6

85,5

50,0

1985

268

258

230

220

85,8

85,3

100,0

1986 409

392

329

318

80,4

81,1

64,7

1987

876

805

726

670

82,9

83,2

78,9

1988

1427

1276

151

1235

1108

127

86,5

86,8

84,1

1989

1873

1641

232

1626

1427

199

86,8

87,0

85,8

1990

2731

2366

365

2317

2008

309

84,8

84,9

84,7

1991

3239

2718

521

2756

2326 430

85,1

85,6

82,5

1992

3830

3104

726

3122

2566

81,5

82,7

76,6

556

1993

3882

3033

849

3140

2480

660

80,9

81,8

77,7

1994

3983

3106

877

3091

2420

671

77,6

77,9

76,5

1995 4112

3053

1059

3022

2249

773

73,5

73,7

73,0

1996 4465

3220

1245

2755

2013

742

61,7

62,5

59,6

51,5

1997 4620

3152

1468

2378

1641

737

52,1

50,2

1998 4800

3195

1605

2082

1457

625 43,4 45,6

38,9

1190

511

1999 4277

2831

1446

1701

2000

2462

1221

1427

3683

980 447

39,8 42,0

35,3

38,7

36,6

39,8

2001

3663

2385

1278

1251

842 409

34,2

35,3

32,0

2002

3523

2253

1270

1079

725

30,6

32,2

27,9

354

2003

3370

2226

1144

895

613

282

26,6

27,5

24,7

2004

2703

1793

910

699

517

182

25,9

28,8

20,0

2005

2788

1765

1023

686 469

217

24,6

26,6

21,2

2006

2738

1774

964

631 442

189

23,0

24,9

19,6

2007

2380

1605

775 484

348

136

20,3

21,7

17,5

2008

1764

1176

588

260

180

14,7

15,3

13,6

71508

51687

19821

38012

29296

8716

53,2

56,7

44,0

TOTAL

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA; PRO-AIM *Dados preliminares de agosto de 2008, sujeitos a revisão. **Letalidade - porcentagem dos casos que evoluíram para o óbito com causa associada a Aids, no mesmo ano do diagnóstico.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Ocorreram 37.955 óbitos desde o início da epidemia até agosto de 2008, sendo 29.296 no sexo masculino e 8659 no feminino. A taxa de mortalidade vem diminuindo desde 1996, com a introdução da HAART(terapia antirretroviral de alta potência). Houve estabilização desta taxa a partir de 2003, sendo que em 2007, esta foi de 9,1 por 100.000 habitantes (tabela XI).

Tabela XI. Óbitos por aids por ano de ocorrência, razão de sexo e taxa de mortalidade segundo sexo. Município de São Paulo, 1980-2008**.

Ano

1980

Óbito por ano de ocorrência Total

Masc.

Fem.

Taxa de Mortalidade*

Razão de sexo 0

Total -

Masc. -

Fem. -

1981

0,01

0,02

1982

0,01

0,02

1983

0,14

0,28

1984 41 41

0,46

0,95

1985

147

144

3 48/1

1,63

3,29

0,1

1986

216

210

2,37 4,75

0,1

35/1

1987 438 406

12/1 4,76

1988

10/1

882

800

9,47

9,09

0,7

17,74

1,7 2,7

1989

1312

1181

131

9/1

13,94

25,94

1990

1877

1654

223

7/1

19,73

35,99 4,5

1991

2284

1941

343

5/1

23,77 41,86

6,9

1992

2496

2101

395

5/1

25,76 45,00

7,9

1993

2895

2335

560 4/1

29,62 49,65

11,0

1994

3076

2491

585 4/1

31,18

52,55

11,4

1995

3105

2395

710

3/1

31,20

50,15

13,7

1996

3090

2319

771

3/1

30,78 48,20

14,7

1997

2173

1537

636

2/1

21,44

31,69

12,0

1998

1812

1293

519

2/1

17,71

26,44

9,7

1999

1669

1198 471

2/1

16,15

24,29

8,7

2000

1600

1120 480

2/1

15,35

22,54

8,8

2001

1412

965 447

2/1

13,46

19,31

8,1

2002

1358

932 426

2/1

12,87

18,54

7,7

16,00

6,8

2003

1189

809

380

2/1

11,20

2004

1037

785

252

3/1

9,71

15,43 4,5

2005

1078

758

320

2/1

10,03

14,81

5,7

2006

1151

794

357

2/1

10,67

15,45

6,3

2007**

986

656

330

2/1

9,10

12,71

5,8

2008***

617 417

200

2/1

5,64

7,99

3,5

TOTAL

37955

29296

8659

Fonte: SINAN W/ NET - CCD/COVISA *Mortalidade – número de óbito por aids, ocorridos em determinado ano, por 100.000 habitantes. **Dados preliminares sujeitos a revisão. *** n° de óbitos até agosto de 2008

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Gráfico 7. Taxa de mortalidade* por aids, segundo sexo e ano de ocorrência do óbito. Município de São Paulo, 1980-2008**. 60

Taxa de Mortalidade

50 40 30 20 10

Ano de Ocorrência Total

Masculino

Feminino

Fonte: SINAN W/ NET - CCD/COVISA **Dados preliminares, sujeitos a revisão. *Mortalidade - número de óbitos por Aids, ocorridos em determinado ano, por 100.000 habitantes.

Tabela XII. Principais causas de morte. Município de São Paulo, 1996, 2007 e 2008*. Posição/Ano

1996

2007

2008

1º Doenças isquêmicas coração Doenças isquêmicas coração Doenças isquêmicas coração 2º D. cerebrovasculares D. cerebrovasculares D. cerebrovasculares 3º

Agressões/Homicidio Pneumonias Pneumonias

4º Pneumonias

Bronquite, enfisema, asma

5º

Aids Diabetes mellitus D. hipertensivas

6º

Bronquite, enfisema, asma D. hipertensivas Diabetes mellitus

7º Diabetes mellitus

Homicídios CA pulmão

8º

Acid trânsito e transporte terrestres CA pulmão

9º

Insuficiencia cardiaca

Homicídios

Acid trânsito e transporte terrestres Lesões intenc indeterminada

10º D. hipertensivas CA mama CA mama 11º Cirrose e doenças crônicas/fígado CA estômago

Acid trânsito e transporte terrestres

12º CA pulmão

Insuficiencia cardiaca

13º Miocardiopatias Miocardiopatias Miocardiopatias 14º CA estômago CA colon CA estômago 15º CA mama Mal definidas 16º Fonte: PRO-AIM *Dados preliminares de setembro de 2008, sujeitos a revisão.

Aids

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Tabela XIII. Principais causas de morte por sexo. Município de São Paulo, 2007 e 2008*. 2007 Posição/Sexo

Masculino

Feminino

1º Doenças isquêmicas do coração Doenças isquêmicas do coração 2º D. cerebrovasculares D. cerebrovasculares 3º Pneumonias Pneumonias 4º

Homicídios CA mama

5º

Bronquites, enfisemas, asmas Diabetes mellitus

6º

Acid trânsito e transporte terrestres

Bronquites, enfisemas, asmas

7º Diabetes mellitus D. hipertensivas 8º CA pulmão

Insuficiencias cardiacas

9º D. hipertensivas CA pulmão 10º CA próstata D. Alzheimer 11º Lesões intenc. indeterminadas CA colon 12º CA estômago D. circulacao pulmonar 13º

Aids Miocardiopatias

14º Miocardiopatias CA estômago 15º Mal definidas Mal definidas 16º Doença alcoólica do fígado

Infecções do trato urinário n/ espec.

17º

Aneurismas e dissecção aorta

Quedas acidentais

18º

Aneurismas e dissecção aorta CA pâncreas

19º

Fibrose e cirrose hepática (exceto alcóol.)

Aids

20º CA colon Demências

2008 Posição/sexo

Masculino

Feminino

1º Doenças isquêmicas do coração Doenças isquêmicas do coração 2º D. cerebrovasculares D. cerebrovasculares 3º Pneumonias Pneumonias 4º

Bronquites, enfisemas, asmas CA mama

5º

Homicídios Diabetes mellitus

6º CA pulmão D. hipertensivas 7º D. hipertensivas

Bronquites, enfisemas, asmas

8º Diabetes mellitus CA pulmão 9º Lesões intenc. indeterminadas 10º

Insuficiencias cardiacas

Acid trânsito e transporte terrestres D. Alzheimer

11º CA próstata CA colon 12º

Aids D. circulacao pulmonar

13º CA estômago Miocardiopatias 14º Mal definidas

Infecções do trato urinário n/ espec.

15º Miocardiopatias CA estômago 16º Doença alcoólica do fígado CA pâncreas 17º

Aneurismas e dissecção aorta Mal definidas

18º

Quedas acidentais

Aneurismas e dissecção aorta

19º

Insuficiencia cardiaca

Aids

20º CA colon Demências Fonte: PRO-AIM *Dados preliminares de setembro de 2008, sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Tabela XIV. Óbitos por aids (Nº e %) e Coeficiente de mortalidade (C.M.) segundo faixa etária e ano de ocorrência do óbito. Município de São Paulo, 2004-2008*. Faixa Etária

2004

2005

2006

nº

C.M.

nº

Menor 1 ano

0,1

C.M.

2007

2008

nº

C.M.

nº

C.M.

nº

C.M.

0,6 4

0,4

2,3

0,1

0,6

1 a 12 anos**

1,4

0,9

0,5

0,3

Crianças

1,4

1,0

0,9

0,3

1,1

1,0

0,8

1,3

0,8

20 a 49

13 a 19 anos**

803

78,6

15,7

801

77,8

15,6

821

79,1

16,0

737

78,8

14,4

562

75,5

11,0

50 a 59 anos

142

13,9

14,0

150

14,6

14,2

147

14,2

13,5

122

13,0

10,9

118

15,9

10,1

5,0 4,8

5,6

5,3

5,1 4,7

6,2

5,0 47

6,3

3,8

- 1019

99,0

929

99,4

0,3

60 e mais Adultos Ign Total

51 1007

98,6

1021 100,0

- 1029

1029 100,0

99,1

1038 100,0

935 100,0

733

98,5

- 4

0,5

744 100,0

Fonte: PROAIM, DATASUS *Dados preliminares de setembro de 2008, sujeitos a revisão. **A Fundação SEADE não contempla a população referente a essas faixas etárias.

Tabela XV. Óbitos por aids (Nº e %) segundo raça/cor e ano de ocorrência do óbito. Município de São Paulo, 2004-2008*. Raça/cor

nº

Amarela

0,1

0,2

0,3

0,2

1,2 484

1,1

527

1,1 410

1,2

2429

52,5

2,2

1113

2,9 479

10,3

Branca Indígena

2004

532 0

2005

2006

2007

1,2 476 -

2008

Parda

235

2,2

235

2,5

259

2,6

214

2,1

170

Preta

102

2,6

113

3,0

2,2

Ignorada Total

148 4,4 1018

1,6

162 4,5 980

1,6

122 4,1 1024

1,6

Total

109

3,9

3,1

598

12,9

887

1,4

721

1,5

4630

100,0

Fonte: PRO-AIM *Dados preliminares de setembro de 2008, sujeitos a revisão.

Capítulo II - GESTANTE HIV E CRIANÇA EXPOSTA I – Análise do Sistema de Informação de Gestantes HIV+ e Crianças Expostas: Mudanças e Melhoria de Qualidade do Banco de Dados no Município de São Paulo O Conselho Nacional de Saúde (CNS), em fevereiro de 2006, aprovou o Pacto pela Saúde, que fortalece a gestão compartilhada entre os diversos níveis de governo cabendo aos estados e municípios o desenvolvimento das ações necessárias para o cumprimento das metas, de acordo com a realidade local. Um dos três eixos do Pacto pela Saúde é o Pacto pela Vida, no qual a redução da mortalidade materna e infantil é uma das prioridades básicas. Por sua vez, a redução da transmissão vertical do HIV é um dos componentes para a execução desta 38

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

prioridade. Neste documento foi pactuada a redução em 15% do número de casos de aids em crianças menores de cinco anos em 2008, em relação a 2005. Outra pactuação existente é o Plano Operacional para Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis, que define a redução em 30% da taxa de transmissão vertical encontrada em pesquisa sobre as taxas de transmissão vertical das macrorregiões brasileiras (Succi, 2004) até 2009 e outros 30% até 2011. A transmissão vertical é responsável por cerca de 90% das infecções por HIV em crianças (Organização Mundial da Saúde, 2005). Como a razão entre os sexos apresenta uma tendência a tornar-se equivalente, o número de crianças expostas ao HIV por transmissão vertical tende a crescer. Em contrapartida, com a implantação e posterior implementação das recomendações para a profilaxia da transmissão vertical a partir do ACTG 076 (AIDS Clinical Trial Group) (1994), abriu-se a possibilidade de redução da transmissão vertical de cerca de 25% para níveis menores que 1 a 2%. As ações preconizadas pelo Ministério da Saúde para a prevenção de transmissão vertical do HIV atualmente (conforme “Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral – Gestantes – 2007”) são: • oferecimento de sorologia para o HIV no início do prénatal (1º trimestre) e no início do 3º trimestre, se possível; • introdução de profilaxia com antirretrovirais a partir da 14ª semana de gestação; • teste rápido para triagem das parturientes que não conheciam sua condição sorológica no momento do parto; • uso da Zidovudina (AZT) injetável pelo menos 3 horas antes do parto, até o clampeamento do cordão umbilical; • contraindicação à amamentação materna e cruzada, com inibição de lactação e introdução de fórmula infantil para a alimentação do recém-nascido; • Uso de Zidovudina (AZT) solução oral para o recém-nascido a partir do nascimento até 42 dias de vida; • Acompanhamento clínico da criança exposta até definição diagnóstica aos 18 meses e, posteriormente, até o final da adolescência para acompanhamento de efeitos colaterais de longo prazo dos antirretrovirais. Por sua vez, o município de São Paulo organizou o fluxo de atendimento às gestantes portadoras de HIV com oferecimento de sorologia no início do prénatal e no 3° trimestre da gestação, fornecimento de inibidor da lactação e recomendação da realização de teste rápido nas parturientes, por meio da portaria 1657/07-SMS.G. Além disso, o Ministério da Saúde tornou a notificação de gestante HIV+ e criança exposta obrigatória (portaria nº 0993, de 04 de setembro de 2000), com o objetivo de monitorar e avaliar as ações de prevenção preconizadas para a redução da transmissão vertical do HIV em seus três momentos: prénatal, parto e acompanhamento da criança, bem como, avaliar o resultado destas ações na redução de casos de crianças infectadas. A partir das informações obtidas com o monitoramento das ações de prevenção em cada uma das fases do ciclo gravídico-puerperal e o encerramento dos casos, pode-se acompanhar a qualidade do atendimento. A partir de 2007, houve substituição do Sistema de Informação de Agravos de Notificação do formato Windows” (SINAN W) pelo formato NET (SINAN NET), que foi instalado em rede. Com isso, foram feitas alterações nas fichas deste agravo: criou-se a ficha de “gestante HIV” e, posteriormente, a ficha de “criança exposta ao HIV”, que não está no sistema até o momento. Diante dessas mudanças, o monitoramento da criança exposta ficou comprometido, em relação às situações abaixo relacionadas: • as informações das crianças expostas nascidas a partir de janeiro de 2007 poderiam ser perdidas; • a falta de encerramento dos casos de crianças expostas notificadas na versão windows. Quando o sistema foi alterado, as crianças nascidas no segundo semestre de 2005, no ano de 2006 e os casos de gestantes notificadas em 2006 cujos partos seriam em 2007, não poderiam ser encerrados, pois essas fichas tinham um prazo de 18 meses para o encerramento e o Windows deixou de vigorar em abril de 2007. Para minimizar estas dificuldades foi criado um banco provisório com as notificações de crianças expostas na Coordenadoria de Vigilância em Saúde do Município de São Paulo (CCD/COVISA), para o acompanhamento destas crianças nascidas a partir de janeiro de 2007 e definiu-se uma agenda com as Supervisões de Vigilância em Saúde (SUVIS), para a busca dos casos em aberto que tinham sido notificados no SINAN W. Após o trabalho de completitude do banco de gestante HIV e criança exposta realizado em 2008, observou-se que a porcentagem de casos encerrados de crianças nascidas entre os anos de 2000 a 2006 subiu de 62,9% para 86,3% do total. Observando-se apenas os dois últimos anos, a melhoria é mais acentuada: de 49,9% para 86,8% em 2005 e de 29,1% para 80,0% em 2006.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Além disso, houve alteração no número de notificações e número de óbitos devido à retirada de duplicidades, correção do preenchimento e complementação da informação (Tabela I). Apesar deste esforço 907 casos (566 que já tinham sido encerrados como perda de seguimento, 223 em branco e 118 em seguimento), que representam 30,8% do total de casos, foram encerrados na versão do SINAN W como perda de seguimento. Quando foram analisados estes 907 casos, constatou-se que 70,3% deles tinham sido notificados por ocasião do parto e a informação da sorologia do HIV ocorreu apenas no periparto, comprometendo a execução do protocolo de profilaxia recomendado. O cruzamento do banco de “gestante HIV e criança exposta” com o banco de “aids em menores de 13 anos” permitiu a identificação de 33 casos de crianças infectadas que constavam no primeiro banco “sem encerramento”, mas estavam notificadas como casos de aids em crianças. Na análise da proporção de infectados sobre o total de casos notificados por ano de nascimento foram incluídos 14 casos de crianças expostas nascidas em 2005 e 2006 que foram notificados tardiamente na versão do SINAN NET (Tabela II).

Tabela I. Distribuição dos casos de crianças expostas segundo ano de nascimento e encerramento do caso antes e após a intervenção no banco de dados. Município de S. Paulo, 2000 a 2006******. Final 2007* Ano Branco Infectado Não Infectado

Perda de

Total % Total**** Encerrados***** Encerrados

Seguimento

Óbito***

2000

156

235

209

88,9

2001

324

258

79,6

76 460

335

72,8

Seguimento

177

2002 49

250

2003

242

125

520

342

65,8

2004

169

262

568

364

64,1

2005

191

172

51 483

241

49,9

2006

196 4

96 412

120

29,1

Total

706

1313

399

1869

62,9

479

3002

Final 2008** Perda de Ano Branco Infectado Não Infectado Seguimento

Óbito***

Seguimento

Total % Total**** Encerrados***** Encerrados

2000

165

235

229

97,4

2001

214

325

298

91,7

2002

305

32 457 400

87,5

2003

327

100

512 453

88,5

2004 41

350

119

538 488

90,7

2005

288

9 453

393

86,8

2006

223

16 427

345

80,8

Total

223

116

1872

566

2606

86,3

118

Fonte: SINAN W - CCD/COVISA *Final de 2007: antes da intervenção no banco de dados. **Final de 2008: após da intervenção no banco de dados. ***n° de óbitos - alterado após intervenção - retirada duplicidade e correção no preenchimento do campo. ****n° total de casos - alterado após intervenção - retirada de duplicidade e preenchimento do ano de nascimento. *****nº de casos encerrados compreende: infectados, não infectados, perda de seguimento e óbitos. ******Dados preliminares, sujeitos a revisão.

3019

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

A partir destas informações mais acuradas, foi possível calcular a proporção de crianças infectadas em relação às expostas, de maneira a ficar mais próxima da proporção efetivamente existente (Tabela II).

Tabela II. Porcentagem de notificações de casos de crianças expostas infectadas em relação às expostas segundo ano de nascimento, antes e após a intervenção no banco de dados. Município de São Paulo, 2000-2006***. Porcentagem de infectados Ano de Final de 2007* Final de 2008** nascimento nº % nº % 2000

8,1

10,2

2001

5,2

6,8

2002

3,5

19 4,2

2003

1,9

2,7

2004

1,9

2,6

2005

2,4

2006 4

Fonte: SINAN W/NET *Final de 2007: antes da intervenção do banco de dados. **Final de 2008: após intervenção do banco de dados. ***Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Gráfico 1. Proporção de crianças expostas infectadas segundo ano de nascimento. Município de São Paulo, 2000-2006*. 12 10,2

10 8 %

6,8

6 4,2

2,7

2,6

2,4

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Ano de Nascimento Fonte: SINAN W/NET *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

A qualidade da informação é fundamental para que a mesma subsidie a tomada de decisão. Para que ocorra uma diminuição da subnotificação e ocorra melhora na completitude dos bancos de “gestante HIV” e “criança exposta ao HIV” existem alguns desafios a serem vencidos:

• Garantir a existência da equipe de vigilância epidemiológica nas SUVIS; • Aperfeiçoar o monitoramento do seguimento do binômio mãe-filho, garantindo prontamente o acesso às informações necessárias pelas equipes de vigilância epidemiológica locais para o acompanhamento e encerramento adequados dos casos notificados; • Realizar capacitação contínua das equipes de vigilância epidemiológica dos serviços de prénatal, parto e de acompanhamento da criança.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

II. Análise Epidemiológica de Gestantes HIV e Crianças Expostas A partir da implantação da notificação de “gestante HIV e criança exposta”, em 2000, houve um aumento progressivo destas notificações anualmente até 2004, quando se iniciou um declínio constante no número destas notificações (Tabela III e Gráfico 2). Ao compararmos as informações de “casos notificados de gestante HIV segundo o ano de parto” com a “estimativa de partos/gestantes infectadas” anual baseada na prevalência (0,49%) apresentada no “Estudo sentinela-parturientes” de 2004 (Ministério da Saúde), notamos que a diferença entre o número estimado de gestantes HIV+ e crianças expostas e o número notificado destes casos está aumentando (Tabela IV e Gráfico 3). Isto pode significar que está ocorrendo diminuição das notificações ou mudança no perfil da população.

Tabela I. Número de casos notificados de gestante HIV+ segundo ano de notificação. Município de São Paulo, 2000-2008*.

N° casos notificados

Ano de notificação

de gestante HIV+

2000

2001

249

2002 433 2003

850

2004

994

2005

793

2006

746

2007*

514

2008* 450 Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Gráfico 1. Número de casos notificados de gestante HIV+ segundo ano de notificação. Município de São Paulo, 2000-2008*. 1200 1000 800 Número 600 400 200 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

Ano de Notificação Fonte: SINAN W/NET – CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

2006

2007*

2008*

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Tabela II. Estimativa de partos em gestantes HIV+, número de notificações de gestantes HIV+/crianças expostas e estimativa de subnotificação de gestantes HIV+/crianças expostas segundo ano de parto. Município de São Paulo, 2000-2007*.

Ano de parto

Estimativa de casos não notificados de gestantes HIV+/crianças expostas

N° de notificações de gestantes HIV+/ crianças expostas2

Nº de partos estimados em gestantes HIV+1

nº

2000

1016

238

778

76,6

2001

934

333

601

64,3

2002

908 468 440 48,5

2003

856

518

338

39,5

2004

856

553

303

35,4

2005

840 481

359 42,7

2006

817 461

356 43,6

2007

808 420

Total

7035

388 48,0

3472

3563

50,6

Fonte: SINANW/NET Fonte: Estudo sentinela parturientes 2004 - Ministério da Saúde, SINASC. *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

1 2

Gráfico 2. Número de casos estimados e número de casos de gestantes HIV+/crianças expostas notificados segundo ano de parto. Município de São Paulo, 2000-2007*. 1200 1016 934

1000

908

856

840

817

808

800 Número

600 400

553

518

468

481

461

420

333

238 200 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Ano de Parto nº de partos estimados em gestantes HIV+

nº de notificações de gestantes HIV+/crianças expostas

Fonte: SINANW/NET, estudo sentinela parturientes 2004 - Ministério da Saúde, SINASC *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

O momento mais adequado para a realização da detecção de soropositividade de HIV é antes ou, no máximo durante o prénatal, para que todas as ações de prevenção da transmissão vertical possam ser realizadas a tempo. Observa-se na Tabela III e no Gráfico 3, que o diagnóstico antes ou durante o prénatal apresentou incremento até o ano de 2005, com certa diminuição durante o ano de 2006, enquanto o diagnóstico de HIV cresceu no momento do parto, ficando mais tardio. A oportunidade do diagnóstico de HIV durante o prénatal continua sendo importante para a descoberta da soropositividade em mulheres. Os casos “sem informação” sobre a época de diagnóstico vêm decrescendo constantemente, possibilitando uma melhor avaliação deste indicador devido à melhora do sistema de informação.

Tabela III. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ segundo época de evidência laboratorial do HIV e ano de notificação. Município de São Paulo, 2000-2006*. Ano de

Época de evidência laboratorial Antes do prénatal Durante o prénatal

notificação 2000 2001

n°

Durante o parto n°

n°

37,0

29,4

5,5

154 46,2

101

30,3

7,8

2002

194 41,5

137

29,3 42

2003

250 48,3

144

27,8

Após o parto n°

Sem informação

n°

11,3 40

Total n°

16,8

238

5,4

10,2

333

13,5 468

9,0

6,8

11,6

2,9 49

9,5

518 553

2004

288

52,1

165

29,8 47

8,5

2,7

6,9

2005

287

60,4

119

25,1 46

9,7

1,5

3,4 475

236

54,1

108

24,8

15,6

1,1

1497

844

302

119

2006 Total

19 4,4 436 259

3021

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Gráfico 3. Número de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo época da evidência laboratorial do HIV e ano de parto. Município de São Paulo, 2000-2006*. 600 500 400 Número

300 200 100 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Ano de Parto Antes do prénatal Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Durante o prénatal

Durante o parto

Após o parto

Sem informação

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

A forma de diagnóstico do HIV no momento do parto tem variado ano a ano. Até 2006, cerca de 20 a 30% dos casos ainda tinham seu diagnóstico realizado através dos testes sorológicos convencionais (Elisa) ao invés de teste rápido diagnóstico, não possibilitando a utilização da profilaxia indicada no momento do parto, por não oferecer acesso oportuno ao resultado (Tabela IV), com prazo viável para a implantação das medidas de profilaxia para a transmissão vertical de HIV.

Tabela IV. Número e porcentagem (Nº e %) de casos diagnosticados no momento do parto segundo a forma de evidência laboratorial do HIV utilizada e ano de notificação. Município de São Paulo, 2000-2006*. Ano de notificação

Teste rápido diagnóstico

Teste Elisa

nº

Total

nº

2000

69,2 4

30,8

2001

84,6 4

15,4

2002

19,0 42

81,0

2003 47

78,3

21,7

2004

72,3

27,7 47

2005

69,6

30,4 46

2006

76,5

23,5

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

A porcentagem de gestantes HIV+ que realizaram prénatal aumentou acentuadamente nos anos de 2007 e 2008, após a implantação do Programa “Mãe Paulistana” no município, atingindo o patamar de 90% das gestantes que foram notificadas como portadoras do HIV e estabilizando neste nível. Os casos onde não se tem informação sobre a realização do prénatal também caíram drasticamente, mantendo-se por volta de 2,1-2,2% (Tabela V). O total de partos cesárea vem aumentando anualmente, porém as cesáreas de urgência também vem aumentando, apesar da indicação ser apenas de cesárea eletiva para o efeito protetor contra a transmissão vertical. Neste item, também se observa uma melhora da qualidade da coleta do dado, com redução substancial de casos sem informação (Tabela VI e Gráfico 4).

Gráfico 4. Número de notificações de gestantes HIV+ segundo indicação de cesárea e ano de parto. Município de São Paulo, 2000-2008*. 350 300 250 Número

200 150 100 50 0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

2008*

Ano de Parto Parto cesárea (indicação ignorada)

Cesárea eletiva **

Cesárea de urgência **

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares sujeitos a revisão. ** "cesárea eletiva" e "cesárea de urgência" foram incluídas neste campo da notificação a partir da implantação do SINAN NET, em substituição ao item "Parto cesárea".

Branco

Ignorado

100,0

9,4

12,9

7,1

70,6

249

293

nº

11,6

100,0

433

100,0

7,2

14,5

10,6

67,7

2002

8,4 46

75,1

12 4,8

187

nº

2001

11,1

6,8

77,5

850

100,0

39 4,6

659

nº

2003

994

208

671

nº

% 544

nº

167

100,0

793

3,3 40

20,9

nº

100,0

5,0

21,1

5,3 24,0

8,2

746

100,0

30 4,0

179

nº

100,0

514

- 2,1

0 450

Cesárea de urgência **

Aborto

238 100,0

16,8

11,4

1,2

52,3

35,1

333 100,0

0,4 4

174

117

nº

2001

12,8

0,6

52,6

34,0

468 100,0

246

159

nº

2002

311

187

nº

553 100,0

8,7

1,3

56,2

33,8

2004

10,6 48

0,2

59,7

29,5

518 100,0

309

153

nº

2003

6,2

2,1

0,4

59,9

31,4

481 100,0

288

151

nº

2005

Ano de parto

10,8

8,8

27,6

6,7

1,0 420 100,0

33,0

1,0

14,7

7,7

73,5

32,3

371

9,3

1,1 3784 100,0

352

2,2

9,8

1715 45,3

1224

100,0

Total nº

5114

214 4,2

751

392

3757

1,6 40 312 100,0

15,7

152 48,7

103

nº

2008

7,6 49

203 48,3

116

nº

2007

1,1 4

0,2

3,0

54,0

30,8

461 100,0

249

142

nº

2006

100,0

2,2

8,9

nº

Total

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. ** "cesárea eletiva" e "cesárea de urgência" foram incluídas neste campo da notificação a partir da implantação do SINAN NET, em substituição ao item "Parto cesário".

Total

Sem informação 40

Cesárea eletiva **

96 40,3

101 42,4

Parto cesárea

2000

Parto vaginal

nº

da gravidez

Evolução

% 88,9

Tabela VI. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ segundo a evolução da gravidez e ano de parto. Município de São Paulo, 2000-2008*.

*Dados preliminares, sujeitos a revisão.

nº

7,0 40

2008*

90,9 400

2007*

63,8 467

2006

68,6 476

2005

8,2 42

67,5

2004

Ano de notificação

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA

Não

Total

Sim

Realização 2000 de PN % nº

Tabela V. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ segundo realização de prénatal (PN) e ano de notificação. Município de São Paulo, 2000-2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Para a avaliação da utilização de antirretrovirais (ARV) durante o prénatal somaram-se os dados de profilaxia e tratamento, considerando que o objetivo de tornar a carga viral indetectável pelas metodologias existentes é o mesmo nas duas situações. A partir de 2004 ocorreu uma estabilização na porcentagem de uso destes medicamentos em torno de 65% (Tabela VII e Gráfico 5). Os anos de 2007 e 2008 não foram analisados na versão deste Boletim Epidemiológico dado que o atual campo destinado a esta informação limita-se a questionar o uso de antirretrovirais, sem registrar se este é utilizado para profilaxia ou para tratamento. A partir da implantação da nova ficha de notificação de criança exposta ao HIV, este dado poderá ser melhor analisado, já que consta a especificação de “uso de ARV profilático/tratamento” no prénatal. É recomendável que a vigilância epidemiológica de cada serviço reavalie esta informação nos casos notificados até o momento para detectar preenchimentos incorretos deste dado.

Tabela VII. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ segundo uso de ARV** no prénatal (PN) e ano de notificação. Município de São Paulo, 2000-2006*. Utilização de ARV** 2000 no PN % nº Sim

Não

Ignorado/Em branco 20 Total

Ano de notificação 2001

2002

2003

2004

2005

Total

2006

nº

65,9

189

75,9

290

67,0

659

77,5

662

66,6

506

10,6

8,0

14,3

9,1

121

12,2

129

16,3

117

15,7

535

12,9

23,5 40

16,1

18,7

114

13,4

211

21,2

158

19,9

154

20,6

778

18,7

85 100,0

249 100,0

433 100,0

850 100,0

994 100,0

nº

63,8 475

793 100,0

nº

63,7 2837

68,4

746 100,0 4150 100,0

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. **ARV = Antirretroviral.

Gráfico 5. Porcentagem de casos notificados de gestante HIV+ segundo utilização de ARV** no prénatal e ano de notificação. Município de São Paulo, 2000-2006*. 100 90 80

23,5

70 60

10,6

% 50 40 30 20

16,1

9,1

8,0

65,9

13,4

18,7 14,3

75,9

77,5

67,0

21,2

19,9

20,6

12,2

16,3

15,7

66,6

63,8

63,7

2004

2005

2006

10 0 2000

2001

2002

2003 Ano de Notificação

Sim

Não

Ignorado/Em branco

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. **ARV = Antirretroviral.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Quanto ao uso de ARV no periparto, como medida de prevenção durante a assistência ao parto, houve uma melhora gradativa, mas ainda 12,2% das gestantes não tiveram acesso ao uso do ARV neste momento (Tabela VIII e Gráfico 6). Neste item houve redução de “ignorado/em branco” de 24,4% no ano 2000 para 3,5% em 2008, qualificando esta informação.

Tabela VIII. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ segundo uso de ARV** durante o parto e ano de parto. Município de São Paulo, 2000-2008*. Utilização de ARV** no Parto

Ano de notificação

Total 2000 nº

Sim

2001 nº

2002

nº

2003

nº

2004

nº

2005

nº

2006 nº

2007 nº

2008 nº

nº

Não 48 20,2 Não se aplica Ignorado/

Total

60 18,0 103 22,0

0,8

58 24,4

Em branco

1,8

62 18,6

0,2

87 18,6

71 13,7 0

80 15,4

68 12,3 1

0,2

78 14,1

60 12,5 5

66 14,3 49 11,7

1,0

54 11,2

0,4

38 12,2 563 14,9

66 14,3 42 10,0

0,4

3,5 538 14,2

238 100,0 333 100,0 468 100,0 518 100,0 553 100,0 481 100,0 461 100,0 420 100,0 312 100,0 3784 100,0

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão. **ARV = Antirretroviral.

Gráfico 6. Número de casos notificados de gestante HIV+ segundo uso de ARV* durante o parto e ano de parto. Município de São Paulo, 2000-2008**. 600 500 400 Número 300 200 100 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007**

2008**

Uso de ARV* no Parto Sim

Não

Não se aplica

Ignorado/Em branco

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA **Dados preliminares sujeitos a revisão. *ARV = Antirretroviral.

A porcentagem de casos notificados em que o início do AZT para o recém nascido constava como “sem informação” caiu de 17,6% em 2006 para 3,5% em 2008, denotando sensível aprimoramento no preenchimento deste dado a partir da implantação do SINAN NET. Nestes mesmos anos, houve aumento nos casos com introdução do AZT para o recém nascido após 24 horas do nascimento (Tabela IX e Gráfico 7), que pode ser relacionada à melhoria da qualidade do dado, sendo que esta situação poderia já ser existente, porém não registrada.

130 54,6 205 61,6 277 59,2 367 70,8 406 73,4 362 75,3 327 70,9 329 78,3 263 84,3 2666 70,5

2,9

34,0

7,1

2,7

3,3

61,6

28,2

333 100,0

14 4,2

205

nº

2001

26,5

468 100,0

124

398

nº

19,5

1,5

0,8

1,4

518 100,0

101

nº

14,8

3,3

1,4

1,8

78,7

553 100,0

2004

76,8 435

2003

1,5 4

2,8

65,0

20 4,3

304

nº

2002

363

nº

12,4

334

nº

0,7 17,6

0,9

0 9,0

11,4

420 100,0

% 79,5

2007*

2,2 48

461 100,0

% 78,7

2006

0,4 4

2,9

1,7

82,5

475 100,0

392

nº

2005

Ano de nascimento

3,5

12,2

84,3

74,5

671

17,8

2,2

1,4

157 4,2

2815

nº

Total

312 100,0 3778 100,0

263

nº

2008**

18,9

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA **Dados preliminares, sujeitos a revisão. *AZT = Zidovudina.

238 100,0

Sem informação 45

Total

61,3

11,8

146

5,5

6 semanas

2,5

Não usou

De 3 a 5 semanas

2000

nº

Menos de 3 semanas

de uso do AZT* xarope

Tempo total % 2,4

23,1

6,3

63,7

333 100,0

212

15 4,5

nº

2001 %

27,6

6,6

55,6

3,0

7,3

468 100,0

129

260

nº

2002 %

34,7

2,5

55,8

2,5

518 100,0

180

289

23 4,4

nº

2003

55,3

2,7

3,4

34,5 553 100,0

191

22 4,0

306

nº

2004

1,3

52,3

2,1

478 100,0

199 41,6

250

2,7

2005 nº

Ano de nascimento % 0,7

5,1

1,1 447 100,0

205 45,9

211 47,2

nº

2006

nº

28,7

1,6

65,5

26,6

0,4

70,0

1,5

1186

132

2064

137

nº

32,8

3,7

57,1

2,6

3,8

Total

267 100,0 3612 100,0

187

1,9 4

1,5

2008** 2,3 4

310 100,0

203

nº

2007*

Tabela X. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta em relação ao uso de AZT* solução oral segundo tempo total de uso de AZT* na criança e ano de nascimento. Município de São Paulo, 2000-2008**.

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *AZT = Zidovudina. **Dados preliminares, sujeitos a revisão.

238 100,0

Sem informação

Total

Não realizado

Não se aplica

5,0

50,8

121

Nas primeiras 24h

Após 24h do nascimento

2000

nº

Início do AZT* na criança

Tabela IX. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo início do AZT* na criança e ano de nascimento. Município de São Paulo, 2000-2008**.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Gráfico 7. Número de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo início do AZT* na criança e ano do nascimento. Município de São Paulo, 2000-2008**. 600 500 400 Número

300 200 100 0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano do Nascimento Nas primeiras 24h

Após 24h do nascimento

Não realizado

Não se aplica

Sem informação

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA **Dados preliminares sujeitos a revisão. *AZT = Zidovudina.

A porcentagem de crianças que utilizaram o AZT solução oral por 6 semanas vem crescendo, atingindo 70% dos casos notificados no ano de 2008. Neste ano, apenas 0,4% não usaram o medicamento durante o período indicado, porém estes dados podem ser alterados significativamente por haver ainda 26,6% de casos sem informação, apesar da melhora que vem ocorrendo no registro desta informação (Tabela X e Gráfico 8).

Gráfico 8. Casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo tempo total de uso AZT* solução oral na criança e ano de nascimento. Município de São Paulo, 2000-2008**. 600 500 400 Número

Menos de 3 semanas

300

De 3 a 5 semanas

Ignorado/Em branco

200

6 semanas Não usou

100

Sem informação 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano de Parto Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA **Dados preliminares, sujeitos a revisão. *AZT = Zidovudina.

A recomendação para suspender a amamentação foi seguida na grande maioria dos casos (77,9%) durante o ano de 2008, porém 21,3% das notificações se encontra sem esta informação. A porcentagem de casos de amamentação teve uma queda acentuada entre os anos 2000 (14,3%) e 2003 (2,5%), sendo que esta queda se tornou mais estável até 2008 (0,7%) (Tabela XI). 50

238 100,0

18,9

76,0

5,1

333 100,0

253

nº

2001 %

20,7

73,3

6,0

468 100,0

343

nº

2002 % 15

nº

21,8

73,6 23,7

553 100,0

131

2,7

25,1

73,8

1,0

478 100,0

120

353

nº

Ano de nascimento 2004 2005

75,7 407

2,5

518 100,0

113

392

nº

2003 %

nº

70,7 28,2

75,8 22,9

310 100,0

235

% 1,3

2007*

1,1 4

447 100,0

126

316

nº

2006 %

21,3

77,9

0,7

820

2669

123

nº

22,7

73,9

3,4

Total

267 100,0 3612 100,0

208

nº

2008*

2,1

235 100,0

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Total

17,4

Perda de seguimento 41

Óbito

10,2

70,2

nº

2000

165

Não infectada

Infectada

Encerramento

0,9

26,5

65,8

6,8

325 100,0

214

nº

2001 %

1,8

27,4

66,7

457 100,0

125

305

19 4,2

nº

2002

2,3

31,1

63,9

2,7

512 100,0

159

327

nº

2003

0,9

31,4

65,1

2,6

538 100,0

169

350

nº

2004

Ano de nascimento

2,0

32,2

63,4

2,4

456 100,0

147

289

nº

2005

52,3

3,0

2,3

912

1878

117

nº

3,9

1,8

30,8

63,5

Total

436 100,0 2959 100,0

185 42,4

228

nº

2006

Tabela XII. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo o encerramento do caso e ano de nascimento. Município de São Paulo, 2000-2006*.

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Total

68,1

17,6

162

não

sem informação 42

14,3

nº

2000

sim

Aleitamento materno

Tabela XI. Número e porcentagem (Nº e %) de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo aleitamento materno e ano de nascimento. Município de São Paulo, 2000-2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Gráfico 9. Casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo aleitamento materno e ano do nascimento. Município de São Paulo, 2000-2008*. 600 500 400 Número 300 200 100 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

2008*

Ano do Parto sim

não

sem informação

Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

O trabalho intensivo para encerramento de todos os casos notificados de gestante HIV e criança exposta no SINAN W resultou em melhora acentuada na qualidade da informação, fazendo com que os dados obtidos ficassem mais confiáveis. Estes dados mostram uma estabilização na porcentagem de crianças infectadas de 2003 (2,7%) a 2006 (3,0%), conforme a Tabela XII e o Gráfico 10. Esta informação é confirmada no Gráfico 11, com os dados obtidos a partir do banco de aids em crianças, que mostra a mesma estabilização no número de crianças infectadas menores que 5 anos de idade de 2004 a 2006.

Gráfico 10. Porcentagem de casos notificados de gestante HIV+ e criança exposta segundo encerramento do caso e ano do nascimento. Município de São Paulo, 2000-2006*. 100

2,1 17,4

0,9

1,8

2,3

0,9

2,0

26,5

27,4

31,1

31,4

32,2

63,9

65,1

63,4

2,7 2003

2,6 2004

2,4 2005

2,3

42,7

60 %

70,2 40

65,8

66,3

52,1

20 0

10,2 2000

6,8

4,6

2001

2002

3,0 2006

Ano do Nascimento Infectada Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Não infectada

Perda de seguimento

Óbito

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Gráfico 11. Casos notificados de HIV/Aids em menores de 5 anos segundo ano do diagnóstico. Município de São Paulo, 2000-2006*. 100 90 80 70 Número

40 30

52 21

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Ano do Diagnóstico Fonte: SINAN W/NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiol贸gico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Parte ii - DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (DST) As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), excetuando-se as descritas nos capítulos anteriores, constituem agravos que têm sua notificação apenas recomendada, não sendo compulsória. A partir de 2007, com a implantação da nova plataforma de coleta de dados, o Sistema de Informações de Agravos de Notificação em formato NET (SINAN NET), espera-se um aumento gradativo no número de notificações. No período de 2007-2008 foram notificados 7301 casos de DST, sendo 4172 do sexo masculino (57,1%) e 3129 do sexo feminino (42,9); na faixa etária de 20 a 39 anos encontra-se 65,3% dos casos, porém, a faixa etária de 10 a 19 anos contribui com 908 casos que representa 12,4 % das notificações (Tabela I).

Tabela I. Casos de DST notificados (N° e %) segundo faixa etária e sexo. Município de São Paulo, 2007-2008*.

Total de casos

Faixa Etária

Masculino

Feminino

n°

9,9 493

15,8

10 a 19 anos 415 20 a 29 anos 30 a 39 anos

1893 45,4

1214

38,8

718

22,9

12,2

399

12,8

9,1

295

9,4

0,4

0,3

959

23,0

40 a 49 anos

507

50 e +

380 18

Ignorada Total

4172 100,0 3129 100,0

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Na Tabela II observa-se que o condiloma acuminado representa 38,7 % das notificações, seguido pela sífilis em adulto (23,1%). Para o sexo masculino, o condiloma acuminado contribuiu com 41,3 % das notificações e a sífilis com 23,7 %, para o sexo feminino o corrimento cervical representou 35,4%, o condiloma acuminado 35,1 % e a sífilis em adulto 22,3%.

Tabela II. Casos de DST notificados (N° e %) segundo sexo e diagnóstico. Município de São Paulo, 2007-2008*. Diagnóstico Condiloma Acuminado

Masculino n°

Feminino

Total

n°

1724 41,3

1099

35,1

2823

38,7

Herpes Genital

355

8,5

Sífilis em Adulto

988

23,7

139 4,4 494 699

22,3

1687

6,8 23,1

Úlcera Genital

337

8,1 42

1,3

379

5,2

Corrimento Uretral

768

18,4 43

1,4

811

11,1

35,4

1107

15,1

100 7301

100

Corrimento Cervical Total

- 4172

1107

100 3129

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Na Tabela III observa-se que 38 das 699 mulheres notificadas com sífilis em adulto estavam grávidas, representando 5,4%; em 103 destas (14,7%) a informação sobre a gravidez foi preenchida como ignorada. Destaca-se a faixa etária de 10 a 19 anos em que 11,4 % estavam grávidas e em 17,1 % esta informação estava ignorada. Observa-se ainda a notificação de 6 casos de sífilis em adulto em mulheres grávidas com 50 anos ou mais, o que pode significar um erro de preenchimento ou de digitação.

Tabela III. Distribuição dos casos notificados de sífilis em mulheres segundo faixa etária e condição de gravidez. Município de São Paulo. 2007-2008*. Faixa Etária

Gestante

Não Gestantes n°

Ignorada n°

Total de Casos

n°

10 a 19 anos 4

11,4

71,4

17,2

8,8

130

76,0

15,2

171

20 a 29 anos

30 a 39 anos

5,7

139

79,4

14,9

175

40 a 49 anos

2,2

116

84,7

13,1

137

50 anos e +

3,3

147

81,7

15,0

180

ignorada

100,0

5,4

558

79,8

103

14,7

699

Total

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA *Dados preliminares,sujeitos a revisão.

Os Serviços Especializados em DST/Aids são os que notificam o maior número de DST, com 4.315 (59,1%) notificações, sendo que as Unidades Básicas de Saúde têm uma contribuição ainda considerada pequena no total das notificações com 2343 (32,1%), embora a maioria desses agravos possam ser atendidos e notificados na atenção básica. Apenas os casos de maior complexidade deveriam ser encaminhados para as Unidades Especializadas (Tabela IV). Quando se analisa os dados por Coordenadoria de Saúde (CRS), observa-se que este padrão é mantido, mas na CRS Leste a diferença entre número de notificações realizadas por Unidades Especializadas (882) e Unidades Básicas de Saúde (804) é pequena. Em relação ao número de notificações feitas por Unidades Básicas (234 3), a CRS Centro-Oeste contribui com 824 (35,2%) e a CRS Sudeste com 772 (32,9%); já entre as notificações feitas por Hospitais (643), a maior contribuição é da CRS Sudeste (63,3%), sendo a maior parte destas da SUVIS Ipiranga, que tem como maior notificador o Hospital Estadual do Ipiranga, seguida da CRS Norte com (32,3%) dos casos notificados por hospitais. Pode-se destacar o Hospital Municipal Vereador José Storopolli da SUVIS Vila Maria / Vila Guilherme, que é responsável pela totalidade dos casos notificados por hospitais nessa região. Em relação à distribuição de casos segundo Supervisão de Vigilância em Saúde (SUVIS) e Coordenadoria de Saúde (CRS), observa-se participação destacada da SUVIS Vila Mariana/Jabaquara da CRS Sudeste, com 1737 casos notificados, sendo 1572 notificados pela Unidade de Saúde Especializada – CRT/DST-Aids, que se localiza nesta região. Quatro SUVIS não apresentam casos de DST notificados (Guaianases, São Mateus, Perus/Pirituba e Parelheiros) e duas SUVIS (São Miguel e Cachoeirinha/ Casa Verde) apresentam o menor número de casos (Tabela IV). A notificação das DST, embora não compulsória, é de grande importância para subsidiar as ações que possibilitem o controle desses agravos. Pacientes com DST, em especial os casos recorrentes, constituem um grupo de maior vulnerabilidade para a infecção pelo HIV. A descoberta precoce da sífilis em mulheres gestantes permite o tratamento adequado e a redução da sífilis congênita, ainda um importante problema de Saúde Pública em nosso meio. A investigação da condição de gravidez no momento do diagnóstico das DST é fundamental, uma vez que a transmissão vertical pode ser evitada ao se instituírem as medidas de controle adequadas. A oportunidade do diagnóstico das DST deve ser garantida em todos os serviços, assim como a investigação e o tratamento sindrômico, seguido da notificação e acompanhamento dos casos.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Tabela IV. Casos de DST notificados (N° e %) segundo Supervisão de Vigilância em Saúde (SUVIS), Coordenadoria de Saúde (CRS) e tipo de unidade notificante. Município de São Paulo, 2007-2008*. Coordenadoria

Supervisão de Vigilância

de Saúde (CRS)

em Saúde(SUVIS)

Centro-Oeste

Número

Tipo de Unidade Notificante

de casos

Especializada

Básica

n°

Butantã 433

5,9

349

8,1

6,8

Lapa/ Pinheiros Sé Sub.total Leste Cidade Tiradentes Ermelino Matarazzo Guaianases

500

Hospital

n°

3,1

1,9

- 498

21,3

517

7,1

263

6,1

254

10,8

1450

20,0

614

14,2

824

35,2

1,9

0,7

0,2 47

2,0

184

2,5

0,2

182 4,2

Itaim Paulista/ Curuçá

0,7

1,2

0,1

Itaquera/ Cidade Líder

578

7,9

564

13,1

0,6

São Mateus São Miguel Sub.total Norte Cachoeirinha/ Casa Verde

0,2

0,6

882

12,0

804

18,6

3,3

0,2

1,9

Freguesia do Ó/ Brasilândia

232

3,2

226

5,2

0,3

Jaçanã/ Tremembé

312 4,3

11,4 44

6,8

Perus/ Pirituba

268

1,0

1,5

0,4

0,2

154

2,1

0,1

151

23,5

Sub.total

784

11,0

289

6,7

287

12,2

208

32,3

Sudeste

Aricanduva/ Moóca

351 4,8

305

13,0 46

7,2

Ipiranga/ Sacomã

Jabaquara/ Vila Mariana

Santana/ Tucuruvi

Vila Maria/ Vila Guilherme

588

8,1

127

2,9

122

5,2

339

52,7

1737

24,0

1572

36,4

148

6,3

2,6

Penha

243

3,3

147

3,4

96 4,1

390

5,3

284

6,6

101 4,3

0,8

32,9 407

63,3

Vila Prudente/ Sapopemba

Sub.total

3309 45,0

2130 49,4

772

Sul Campo Limpo/ Capão Redondo

524

7,2

349

8,1

173

7,4

Cidade Ademar/ Sto Amaro

118

1,6

116

M'Boi Mirim

105

1,4

Parelheiros Capela do Socorro/ Grajaú

0,3

5,0

0,3

94 4,0

1,7

129

1,8

129

3,0

11,1

383

16,3

2,3

2343

100,0

643

100,0

Sub.total

876

Total

100

7301

12,0 478 4315

100,0

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA *Dados preliminares,sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiol贸gico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Parte Iii - GESTANTE COM SÍFILIS E sífilis congênita Capítulo I - Vigilância Epidemiológica da Sífilis na Gestação e Sífilis Congênita no Município de São Paulo A redução da transmissão vertical do HIV e da sífilis é um dos componentes para a redução da mortalidade infantil e materna, prioridade esta que faz parte de um conjunto de compromissos assumido pelo Pacto da Saúde-2006 aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde através da Portaria 399 GN-22 02 2006. A notificação das gestantes com sífilis passou a ser compulsória no Município de São Paulo a partir de 2002 (DOM - Portaria nº 1900 de 22/06/2002). Até então, o registro dos casos de sífilis congênita (SC) no SINAN desde 1998, vinha mostrando vários fatores que contribuiam na persistência elevada desse agravo. A notificação compulsória da sífilis na gestante permite monitorar a assistência à gestante com a informação no momento oportuno do diagnóstico e do tratamento da sífilis no prénatal. Desde 2005, as áreas temáticas envolvidas na assistência e vigilância do prénatal constituiram a Comissão Municipal de Normatização e Avaliação das ações de Controle da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis (SMS/G 1203/06) vêm realizando um trabalho integrado com os níveis estadual e federal visando estabelecer as diretrizes. Entre as ações, inclui-se o estabelecimento de um fluxo desde a assistência até a notificação dos casos, apoiado na Vigilância Laboratorial (SMS/G 1657 de 18/10/2007) como fonte de informação para a captação e monitoramento das gestantes com sífilis. Os dados da notificação são apresentados e analisados desde janeiro de 2007, a partir da implantação da ficha de investigação epidemiológica específica para esse agravo e seu registro no SINAN Net. Em 2007 e 2008 foram notificadas 291 e 554 gestantes com sífilis, respectivamente, o que representou um aumento de 90,4%, neste período (gráfico I e tabela I). Entre as Coordenadorias de Saúde (CRS), o maior aumento foi registrado na região Sul (169,5%), seguido pela Norte (147,5%), Leste (130,3%), Centro-Oeste (55,6) e Sudeste (33,6%). Disso resultou que a CRS Sul passou a representar 28,2% dos casos notificados do Município, equiparando-se à CRS Sudeste (28,7%), a qual, em 2007, representava a maior proporção das notificações do Município entre as CRS (39,9%).

Gráfico 1. Casos de gestante com sífilis segundo Coordenadorias de Saúde (CRS) e ano de notificação. Município de São Paulo, 2007-2008*. 200 CRS Norte

150 Número

CRS Centro-Oeste CRS Sudeste

100

CRS Sul 50

CRS Leste

0 2007

2008 Ano

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA/SMS-SP *Dados atualizados em 16/03/2009, sujeitos a revisão.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Tabela I. Casos de gestantes com sífilis segundo Coordenadorias de Saúde (CRS) e respectivas Supervisões de Vigilância (SUVIS) notificantes e ano de notificação. Município de São Paulo, 2007-2008*. CRS / SUVIS

CRS CENTRO-OESTE

2007

Variação

nº

(%)

15,5

12,6

55,6

13 4,5

1,8

-23,1

3,8

162,5

Butantã Lapa/ Pinheiros

Sé CRS LESTE

2008

Cid. Tiradentes

2,7 8,2 11,3

7,0 13,7

62,5

130,3

0,3

1,8

900,0

Ermelino Matarazzo 4

1,4

2,9

300,0

Guaianases

0,7

0,9

150,0

Itaim Paulista

1,0

2,0

266,7

1,0

2,0

266,7

12 4,1

1,3

-41,7

Itaquera São Mateus São Miguel CRS NORTE

2,7

17,0

100,0

C. Verde/ Cachoeirinha

3,8

22 4,0

Freguesia do Ó

0,3

2,9

1500,0

Jaçanã/ Tremembé

1,7

3,1

240,0

Perus/ Pirituba

1,7

2,5

180,0

Santana/ Tucuruvi

2,1

0,5

-50,0

Vila Maria

3,4

22 4,0

120,0

147,4 100,0

116

155

13,1

Ipiranga

5,2

V. Mariana/ Jabaquara

7,9

22 4,0

Penha

7,9

3,6

-13,0

V. Prudente

5,8

5,4

76,5

159

Campo Limpo

3,4

Capela do Socorro

2,7

M Boi Mirim

6,9

Santo Amaro/ Cid. Ademar

Parelheiros Município de São Paulo

0 291

20,3

28,0

Mooca/ Aricanduva

CRS SUL

39,9

2,9

CRS SUDESTE

13,1

33,6

11,2

63,2

3,8 40,0

169,5

6,7

270,0

2,9

100,0

10,1

180,0

7,2 44

7,9

109,5

1,1

_ 100,0

554

28,7

-4,3

100,0

90,4

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA/SMS-SP *Dados atualizados em 16/03/2009, sujeitos a revisão.

A maioria das gestantes tem 20 a 29 anos (50,3%), são da raça branca (41,4%) e cursaram até a 5º a 8º série incompleta do ensino fundamental. Observa-se que, em 2007, 10,3% das gestantes são adolescentes (de 10 a 19 anos de idade) chegando, em 2008, a 14,6% (tabela II).

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Tabela II. Casos de gestantes com sífilis segundo características dos casos. Município de São Paulo, 2007-2008*. Gestantes

2007

Idade detalhada (anos)

nº

10 a 14

2008 %

1,0

nº 5

Total %

0,9

nº

0,1

15 a 19

9,3

13,7

106

11,7

20 a 24

25,4

138

24,9

228

25,1

25 a 29

23,7

139

25,1

229

25,2

30 a 34

22,3

100

18,1

175

19,3

35 a 39

13,4

13,7

125

13,8

>40

14 4,8

3,6

Raça Branca

135 46,4

Preta Amarela

36 4,0

241 43,5

376 41,4

10,3

13,4

104

11,5

1,0

1,4

1,2

Parda

28,9

191

34,5

275

30,3

Indígena

3,8

2,5

2,8

Ign/Branco

9,6

26 4,7

5,9

Escolar SinanNET Analfabeto 1ª a 4ª série incompleta do EF

1,0

2,0

1,5

10,7

11,9

111

12,2

4ª série completa do EF

7,6

7,0

7,2

5ª a 8ª série incompleta do EF

21,0

110

19,9

179

19,7

Ensino fundamental completo

13,1

11,2

108

11,9

Ensino médio incompleto

8,6

11,0

10,1

Ensino médio completo

10,3

12,6

116

12,8

0,7

0,5

0,7

Educação superior incompleta Educação superior completa

0,6

27,1

127

22,9

212

23,3

291

100,0

554

100,0

908

100,0

Ign/Branco Total

0,9

Fonte: SINAN-Net CCD/COVISA/SMS-SP *Dados atualizados em 16/03/2009, sujeitos a revisão.

Na tabela III, chama atenção que 28,4% das gestantes iniciaram o prénatal tardiamente, no 3º trimestre, e, somente a minoria, 22% iniciaram no 1º trimestre. A investigação dos fatores causais do acesso, tardio ou ausente ao prénatal, assim como a detecção das áreas que eventualmente concentrem dificuldade nesse acesso necessita de maior atenção da Vigilância Epidemiológica. Com relação ao tratamento da gestante, o esquema preconizado de acordo com a forma clínica da sífilis é a administração de Penicilina Benzatina 2 400 000UI, dose única para a forma clínica primária, duas doses para a secundária e três doses para a terciária ou latente, devendo ser administrada via intramuscular com intervalos de sete dias entre as doses. Observa-se nos casos notificados, uma disparidade da classificação clínica com o esquema de tratamento prescrito dos casos notificados: 28,7% destes foram classificados com a forma clínica primária e cerca de 22,5% receberam tratamento com Penicilina Benzatina 2400000UI; 10,9% com a forma clínica secundária e 8,6% receberam tratamento com 4800000UI; 27,7% com a forma clínica terciária e latente e 52,1% receberam 7200000UI. Essa disparidade decorre do desconhecimento da doença, sendo o tratamento prescrito independente da classificação clínica, a qual provavelmente não foi realizada.

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Tabela III. Casos de gestantes com sífilis segundo características do prénatal. Município de São Paulo, 2007-2008*. Gestantes

Trim. Diagnóstico

2007

2008

1º Trimestre 2º Trimestre

111

38,1

31,3

3º Trimestre

Idade gestacional ignorada

Classificação clínica

síflis primária sífilis secundária

191

34,5

200

22,0

197

35,6

227

25,0

23,4

138

24,9

258

28,4

7,2

5,1

223

24,6

31,6

10,7

sífilis terciária

10,7 49

8,8

Latente

18,9

117

21,1

172

18,9

Ignorada

21,0

111

20,0

172

18,9

Em branco

7,2 40

7,2

6,7

Penicilina Benzatina 2 400 000UI

169

30,5

261

28,7

12,3

10,9

27,1

125

Tratamento

Total

Ignorada

22,6

204

9,7

8,6

56,3 473

52,1

22,5

Penicilina Benzatina 4 800 000UI

8,2

Penicilina Benzatina 7 200 000UI

161

55,3

312

Outro Esquema

2,7

3,8

3,2

Não realizado

2,4

22 4,0

3,2

3,5

Ignorado Total

12 4,1

291 100,0

3,6

554 100,0

908 100,0

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA/SMS-SP *Dados atualizados em 16/03/2009, sujeitos a revisão.

Além do esquema preconizado, de acordo com a forma clínica da doença, o tratamento adequado da gestante com sífilis pressupõe o tratamento concomitante do parceiro. Dessa forma, o CCD e o Núcleo de Informação da COVISA/SMS-SP incluíram a informação referente ao tratamento do parceiro na FIE da gestante, considerando que esse registro é fundamental para que a notificação seja efetiva no monitoramento do prénatal. Esta adaptação na FIE foi disponibilizada às SUVIS em agosto de 2008 com orientação para que a informação, sem campo disponível no SINAN Net, fosse registrada no campo aberto da ficha eletrônica. Até dezembro de 2008, foram notificadas 273 gestantes e em 150 destas (54,9%) a informação do tratamento do parceiro não foi preenchida. Dentre aquelas informadas (45%), registrou-se que 42,1% dos parceiros foram tratados concomitantemente às gestantes. Embora o pouco tempo decorrido para que os dados permitam uma análise, a elevada proporção da informação ignorada mostra que algumas Unidades não contemplam a presença do parceiro no prénatal. A vigilância laboratorial é uma estratégia que vem mostrando resultados promissores na captação da gestante com sífilis, sendo em grande parte responsável pelo aumento dos casos notificados de 2007 a 2008. Por outro lado, mostra que a subnotificação ainda é elevada. Dentre as sorologias reagentes de 264 gestantes, recebidas pelo CCD desde setembro de 2007, 49% destas (168) não foram notificadas no SINAN Net até 22/02/2009. Isto se explica em parte pela necessidade de ajustes regulares na implantação dessa vigilância para garantir o envio padronizado e contínuo das sorologias pelos diversos laboratórios e de um período de tempo para a incorporação dessa ferramenta por todas as SUVIS, e da notificação na rotina da Unidade do prénatal. Nesse sentido, uma maior integração das diversas áreas envolvidas no prénatal nos níveis regionais é importante para agilizar esse processo. A partir da informação da sorologia reagente e da avaliação do prontuário do prénatal, as SUVIS devem notificar as gestantes com sífilis, mesmo quando a Unidade de atendimento não responder à solicitação para a notificação do caso.

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Capítulo II – Sífilis Congênita No período de janeiro de 1998 a dezembro de 2008, foram notificados 4300 casos de sífilis congênita (SC) no Município de São Paulo (Tabela I). Quanto ao local de residência, o maior número de casos notificados reside na CRS Norte (1213), seguido da CRS Sul (858), CRS Leste (814), CRS Sudeste (691) e Centro-Oeste (666). No período analisado, o coeficiente de incidência (CI) de sífilis congênita no Município de São Paulo teve o menor valor em 2006 (1,8/1000NV) e o maior em 2003 (2,5/1000NV). Os maiores coeficientes foram observados entre as CRS Norte e Centro-Oeste. O CI no Município em 2007 foi 2,1/1000NV, revertendo a tendência à diminuição que vinha sendo observada de 2004 (2,1/1000NV) a 2006 (1,8/1000NV). O aumento do CI no Município de 2006 para 2007 deveu-se à notificação dos casos residentes nas CRS Norte (2,5/1000NV em 2006 para 3,3/1000NV em 2007) e na CRS Sul (1,5/1000NV em 2006 para 2,1/1000NV em 2007) (Tabela I e Gráfico 1).

Gráfico 1. Coeficiente de incidência de sífilis congênita segundo Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) de residência. Município de São Paulo, 2003 a 2007*. 4,0 3,5

Coeficiente de Incidência

Centro-Oeste Leste

3,0

Norte Sudeste

2,5

Sul 2,0

São Paulo

1,5 1,0 2003

2004

2005

2006

2007

Ano Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA/SMS-SP *Dados atualizados em 16/03/2009, sujeitos a revisão.

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA/SMS-SP *Dados atualizados em 16/03/2009, sujeitos a revisão.

CRS Residência 1998-2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008* Total nº CI nº CI nº CI nº CI nº CI nº CI nº CI nº CI nº nº CENTRO-OESTE 183 2,8 68 3,4 66 3,3 57 2,9 74 3,7 50 2,6 54 2,8 52 2,7 62 666 Butantã 86 3,3 23 2,9 11 1,4 26 3,4 25 3,2 25 3,3 19 2,6 13 1,8 13 241 Lapa/Pinheiros 31 1,5 9 1,4 10 1,6 9 1,4 9 1,4 8 1,3 2 0,3 5 0,8 6 89 17 3,0 33 6,1 34 6,2 43 336 Sé 66 3,7 36 6,2 45 7,9 22 3,8 40 6,9 LESTE 324 2,1 70 1,5 70 1,6 83 1,9 73 1,7 58 1,4 52 1,3 45 1,2 39 814 Cid Tiradentes 23 1,8 5 1,4 6 1,6 6 1,7 9 2,4 2 0,6 3 0,9 8 2,3 2 64 Erm. Matarazzo 19 1,5 4 1,1 4 1,1 5 1,4 4 1,1 5 1,4 4 1,1 3 0,9 8 56 Guaianases 34 1,8 8 1,4 7 1,3 20 3,8 14 2,6 4 0,8 5 1,0 2 0,4 1 95 146 Itaim Paulista 66 2,6 10 1,3 17 2,4 5 0,7 10 1,5 16 2,4 9 1,4 5 0,8 8 Itaquera 66 2,2 14 1,6 10 1,1 21 2,4 16 1,8 7 0,8 10 1,2 13 1,6 4 161 São Mateus 37 1,5 14 1,8 11 1,5 14 1,9 12 1,6 10 1,3 12 1,6 6 0,9 4 120 São Miguel 79 3,0 15 2,0 15 2,1 12 1,7 8 1,1 14 2,1 9 1,4 8 1,3 12 172 NORTE 344 2,7 103 2,7 90 2,4 140 3,8 105 2,8 108 3,0 90 2,5 114 3,3 119 1.213 Cachoeirinha 68 3,3 10 1,7 4 0,7 15 2,7 16 2,8 13 2,4 13 2,4 27 5,1 22 188 Freguesia do O 102 3,6 20 2,3 18 2,2 15 1,9 15 1,9 11 1,4 7 1,0 21 2,9 18 227 Jaçanã/Trem. 44 2,8 25 5,3 16 3,3 32 6,8 22 4,6 26 5,6 24 5,2 18 4,0 25 232 Pirituba/Perus 34 1,1 9 0,9 15 1,6 21 2,2 9 0,9 9 0,9 14 1,5 8 0,9 11 130 Santana/Tuc. 27 1,8 7 1,6 2 0,5 13 3,2 13 3,1 12 3,1 8 2,1 8 2,0 8 98 Vila Maria 69 3,9 32 6,2 35 6,7 44 8,7 30 5,9 37 7,5 24 5,0 32 7,0 35 338 SUDESTE 218 1,7 74 2,0 51 1,4 65 1,7 69 1,8 54 1,5 50 1,4 51 1,4 59 691 Aricanduva 75 3,1 29 3,5 20 2,5 18 2,2 27 3,2 22 2,7 25 3,1 22 2,7 20 258 Ipiranga 23 1,0 4 0,6 3 0,5 2 0,3 3 0,4 5 0,8 7 1,1 6 0,9 7 60 V. Mariana/Jab. 43 1,7 5 0,7 5 0,7 11 1,5 7 1,0 4 0,6 3 0,4 6 0,9 7 91 Penha 47 2,0 18 2,4 13 1,8 23 3,3 24 3,4 18 2,6 12 1,8 13 2,0 20 188 V. Prudente 30 1,1 18 2,1 10 1,2 11 1,4 8 1,0 5 0,6 3 0,4 4 0,5 5 94 SUL 194 1,2 76 1,6 83 1,8 116 2,5 60 1,3 79 1,8 64 1,5 89 2,1 97 858 Campo Limpo 75 2,1 18 1,7 29 2,8 39 3,8 12 1,2 18 1,8 21 2,1 31 3,1 37 280 C. do Socorro 23 0,6 18 1,5 15 1,3 16 1,4 22 1,9 20 1,8 9 0,8 13 1,2 16 152 M Boi Mirim 62 1,6 23 2,1 19 1,8 37 3,4 13 1,2 22 2,1 29 2,9 25 2,5 22 252 Parelheiros 7 0,8 5 1,8 2 0,7 7 2,4 3 1,1 6 2,2 2 0,7 5 1,9 4 41 Sto Amaro/Cid Ad. 27 0,8 12 1,1 18 1,7 17 1,7 10 1,0 13 1,3 3 0,3 15 1,6 18 133 End Ign 24 8 8 4 1 2 2 4 5 58 Total 1287 2,0 399 2,1 368 2,0 465 2,5 382 2,1 351 2,0 312 1,8 355 2,1 381 4.300

Tabela I. Casos notificados de sífilis congênita (número e coeficiente de incidência por 1000 nascidos vivos) segundo CRS e respectivas SUVIS de residência e ano de nascimento. Município de São Paulo, 1998-2000 a 2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Ao analisar as características das mães dos casos de SC no período de 2001 a 2008 (Tabela II), observa-se que 10% das mães são adolescentes (entre 10 e 19 anos de idade). Com relação à escolaridade, 41,9% tem de um a sete anos de estudos concluídos, 17,7% tem oito ou mais e 3,4% não tem escolaridade. Entretanto, a análise dessa variável é comprometida devido à informação ignorada ou não preenchida em 37,1% dos casos. Das mães que realizaram o prénatal, 56,4 % tiveram o diagnóstico de sífilis na gestação (Tabela III). Até 2006, 76,3% destas foram tratadas no parto e/ou no prénatal, 9,3 % não foram tratadas e em 14,4 %, a informação foi ignorada ou sem preenchimento. A partir de 2007, houve mudança nessa variável; o tratamento realizado passou a ser categorizado em adequado ou inadequado sendo o tratamento adequado incluído como campo obrigatório no SINAN Net. Esta mudança permitiu mostrar no período de 2007 a 2008 que, em 77,3% dos casos, as mães foram tratadas inadequadamente, em 13,2% não foram tratadas e em 8,9% a informação foi ignorada. Somente 0,6% dos casos cujas mães receberam tratamento adequado, foram notificados por preencherem outro(s) critério(s) de definição de caso. O baixo percentual do tratamento do parceiro, cerca de 18%, continua a ser o maior desafio para diminuir a elevada proporção das mães com diagnóstico de sífilis que são tratadas inadequadamente no prénatal. Em relação às características da criança, a tabela IV mostra que 94% dos casos de SC são notificados com menos de sete dias de vida, demonstrando que o diagnóstico tem sido precoce, durante a permanência na maternidade. A investigação clínica, de imagem e laboratorial, fundamentais para o diagnóstico e seguimento, não foi realizada em um número reduzido de casos. Entre aqueles que realizaram os exames recomendados pelo protocolo, o VDRL foi reagente em 44,6%, observou-se alteração dos ossos longos em 1,9 %, alteração liquórica em 4,4% e reatividade do VDRL do líquor em 2,2 %. Ressalta-se que 7,3% das crianças não receberam qualquer tratamento (Tabela V). A vigilância epidemiológica da sífilis em gestantes e da sífilis congênita apresentou grandes avanços nos últimos anos. As equipes das SUVIS têm se empenhado no monitoramento do tratamento do casal no prénatal e na investigação dos casos de SC. O prontuário padronizado para o atendimento à gestante, implantado pelo Programa Mãe Paulistana, deve ser utilizado para melhorar a qualidade da informação dos dados, necessária para o monitoramento da assistência à gestante. Por outro lado, parte do trabalho que vem sendo realizado na investigação é perdida pela falta de um instrumento que contemple o registro de todas as informações coletadas, o que poderá ser solucionado com a implantação de uma ficha complementar de investigação epidemiológica.

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA/SMS-SP *Dados atualizados em 16/03/2009, sujeitos a revisão.

Característica 2001 2002 Materna nº % nº % Faixa Etária 10-14 1 0,3 0 - 15-19 53 13,3 30 8,2 20-29 211 52,9 186 50,5 30-34 61 15,3 88 23,9 35-39 52 13,0 46 12,5 40-44 8 2,0 12 3,3 > 40 3 0,8 0 - Ign 10 2,5 6 1,6 Escolaridade Nenhuma 20 5,0 24 6,5 De 1 a 3 176 44,1 102 27,7 De 4 a 7 12 3,0 66 17,9 De 8 a 11 38 9,5 39 10,6 De 12 e mais 4 1,0 5 1,4 Ign/Branco 149 37,3 132 35,9 Realizou prénatal Sim 302 75,7 290 78,8 Não 77 19,3 60 16,3 Ign/Branco 20 5,0 18 4,9 Total 399 100,0 368 100,0

2003 % 2 0,4 37 8,0 222 47,7 96 20,6 74 15,9 19 4,1 1 0,2 14 3,0 19 4,1 75 16,1 121 26,0 67 14,4 6 1,3 177 38,1 390 83,9 58 12,5 17 3,7 465 100,0 nº

2004 % 1 0,3 35 9,2 185 48,4 81 21,2 59 15,4 18 4,7 0 - 3 0,8 15 3,9 58 15,2 110 28,8 53 13,9 12 3,1 134 35,1 314 82,2 54 14,1 14 3,7 382 100,0 nº

2005 % 0 - 27 7,7 170 48,4 72 20,5 60 17,1 16 4,6 1 0,3 5 1,4 8 2,3 56 16,0 97 27,6 54 15,4 6 1,7 130 37,0 278 79,2 52 14,8 21 6,0 351 100,0 nº

2006 2007 2008 Total % nº % nº % nº % 3 1,0 0 - 0 - 7 0,2 24 7,7 36 10,2 53 15,0 295 9,8 160 51,3 182 51,4 186 52,5 1502 49,9 62 19,9 65 18,4 66 18,6 591 19,6 35 11,2 42 11,9 49 13,8 417 13,8 19 6,1 25 7,1 15 4,2 132 4,4 1 0,3 0 - 0 - 6 0,2 8 2,6 5 1,4 12 3,4 63 2,1 10 3,2 5 1,4 2 0,5 103 3,4 31 9,9 31 8,7 46 12,1 575 19,1 84 26,9 108 30,4 88 23,1 686 22,8 58 18,6 93 26,2 79 20,7 481 16,0 9 2,9 3 0,8 5 1,3 50 1,7 120 38,5 115 32,4 161 4,2 1118 37,1 235 75,3 277 78,0 274 71,9 2360 78,3 55 17,6 56 15,8 73 19,2 485 16,1 22 7,1 22 6,2 34 8,9 168 5,6 312 100,0 355 100,0 381 100,0 3013 100,0 nº

Tabela II. Casos de sífilis congênita segundo características da mãe e ano de nascimento. Município de São Paulo, 2001-2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA/SMS-SP *Dados preliminares, sujeitos a revisão. (1) Houve mudança de categoria dessa variável.

2001 2002 2003 2004 Características do prénatal nº % nº % nº % nº % Diagnóstico de sífilis Sim 133 44,0 152 52,4 215 55,1 195 62,1 Não 108 35,8 99 34,1 138 35,4 84 26,8 Ign/Branco 61 20,2 39 13,4 37 9,5 35 11,1 Total (PN) 302 100,0 290 100,0 390 100,0 314 100,0 Realização do tratamento Sim 82 61,7 102 67,1 162 75,3 149 76,4 Não realizado Inadequado 27 20,3 34 22,4 32 14,9 0 - Ign/Branco 24 18,0 16 10,5 21 9,8 46 23,6 Total 133 100,0 152 100,0 215 100,0 195 100,0 Esquema Tratamento (1) (1) (1) (1) Adequado (1) (1) (1) (1) Inadequado (1) (1) (1) (1) Não realizado (1) (1) (1) (1) Ign/Branco (1) (1) (1) (1) Total Tratamento do parceiro Sim 21 15,8 35 23,0 43 20,0 40 20,5 Não 44 33,1 68 44,7 107 49,8 99 50,8 Ign/Branco 68 51,1 49 32,2 65 30,2 56 28,7 Total (sífilis no PN) 133 100,0 152 100,0 215 100,0 195 100,0

2005 nº % 174 62,6 81 29,1 23 8,3 278 100,0 156 89,7 0 - 18 10,3 174 100,0 (1) (1) (1) (1) (1) 31 17,8 106 60,9 37 21,3 174 100,0

2006 nº % 135 57,4 73 31,1 27 11,5 235 100,0 115 85,2 0 - 20 14,8 135 100,0 (1) (1) (1) (1) (1) 33 24,4 70 51,9 32 23,7 135 100,0

2007 nº % 155 56,0 107 38,6 15 5,4 277 100,0 (1) (1) (1) (1) 0 - 115 74,2 26 16,8 14 9,0 155 100 21 13,5 105 67,7 29 18,7 155 100,0

2008 Total nº % nº % 171 62,4 1330 56,4 93 33,9 783 33,2 10 3,6 247 10,5 274 100,0 2360 100,0 (1) 766 76,3 (1) 93 9,3 (1) 145 14,4 (1) 1004 100,0 2 1,2 2 0,6 137 80,1 252 77,3 17 9,9 43 13,2 15,0 8,8 29 8,9 171 100 326 100,0 24 14,0 248 18,6 111 64,9 710 53,4 36 21,1 372 28,0 171 100,0 1330 100,0

Tabela III. Casos de sífilis congênita segundo características do prénatal e ano de nascimento. Município de São Paulo, 2001-2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA/SMS-SP *Dados atualizados em 16/03/2009, sujeitos a revisão.

Características da 2001 2002 2003 2004 2005 Criança nº % nº % nº % nº % nº % Faixa Etária 0 a 6 dias 342 85,7 335 91,0 444 95,5 367 96,1 337 96,0 7-27 dias 35 8,8 23 6,3 12 2,6 4 1,0 8 2,3 28 a 11 meses 21 5,3 7 1,9 9 1,9 11 2,9 6 1,7 1 a 2 anos 1 0,3 3 0,8 0 - 0 - 0 - 3 anos e mais 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - VDRL sangue periférico Reativo 122 30,6 110 29,9 131 28,2 196 51,3 205 58,4 Não reativo 39 9,8 36 9,8 26 5,6 101 26,4 108 30,8 Não realizado 154 38,6 148 40,2 221 47,5 58 15,2 21 6,0 Ign/Branco 84 21,1 74 20,1 87 18,7 27 7,1 17 4,8 Alt. Ossos Longos Sim 10 2,5 12 3,3 9 1,9 6 1,6 4 1,1 Não 297 74,4 269 73,1 312 67,1 283 74,1 270 76,9 Não realizado - - - - - - - - - - Ign/Branco 92 23,1 87 23,6 144 31,0 93 24,3 77 21,9 Alt. Liquórica Sim 30 7,5 18 4,9 28 6,0 13 3,4 16 4,6 Não 196 49,1 238 64,7 307 66,0 277 72,5 247 70,4 Não realizado - - - - - - - - - - Ign/Branco 173 43,4 112 30,4 130 28,0 92 24,1 88 25,1 VDRL Liquor Reativo 7 1,8 8 2,2 12 2,6 9 2,4 10 2,8 Não reativo 242 60,7 252 68,5 272 58,5 245 64,1 232 66,1 Não realizado 44 11,0 48 13,0 103 22,2 77 20,2 50 14,2 Ign/Branco 106 26,6 60 16,3 78 16,8 51 13,4 59 16,8 Total 399 100,0 368 100,0 465 100,0 382 100,0 351 100,0

2006 2007 2008 Total % nº % nº % nº % 299 95,8 338 95,2 371 97,4 2833 94,0 7 2,2 8 2,3 9 2,4 106 3,5 6 1,9 7 2,0 1 0,3 68 2,3 0 - 2 0,6 0 - 6 0,2 0 - 0 - 0 - 0 175 56,1 186 52,4 220 57,7 1345 44,6 98 31,4 119 33,5 115 30,2 642 21,3 15 4,8 33 9,3 35 9,2 685 22,7 24 7,7 17 4,8 11 2,9 341 11,3 6 1,9 5 1,4 5 1,3 57 1,9 220 70,5 266 74,9 275 72,2 2192 72,8 1 0,3 47 13,2 43 11,3 91 3,0 85 27,2 37 10,4 58 15,2 673 22,3 13 4,2 4 1,1 10 2,6 132 4,4 205 65,7 246 69,3 255 66,9 1971 65,4 1 0,3 64 18,0 78 20,5 143 4,7 93 29,8 41 11,5 38 10,0 767 25,5 9 2,9 5 1,4 5 1,3 65 2,2 191 61,2 266 74,9 275 72,2 1975 65,5 59 18,9 47 13,2 43 11,3 471 15,6 53 17,0 37 10,4 58 15,2 502 16,7 312 100,0 355 100,0 381 100,0 3013 100,0 nº

Tabela IV. Casos de sífilis congênita segundo características da criança e ano de nascimento. Município de São Paulo, 2001-2008*.

Boletim Epidemiológico de Aids, HIV/DST e Hepatites B e C

2002 2003 nº % nº % 267 72,6 322 69,2 22 6,0 19 4,1 14 3,8 36 7,7 38 10,3 43 9,2 17 4,6 40 8,6 10 2,7 5 1,1 368 100,0 465 100

Fonte: SINAN NET - CCD/COVISA/SMS-SP (dados atualizados em 16/ 03/ 2009) *Dados preliminares, sujeitos a revisão. (1) = 100.000 UI/Kg/dia EV, 10 dias (2) = 50.000 UI/Kg/dia IM, 10 dias (3) = 50.000 UIKg/dia IM, dose única (1)=dados não disponíveis no SINAN W a partir de 2004.

2001 Tratamento nº % Pen. G Cristalina (1) 309 77,4 Pen. procaina (2) 20 5,0 Pen. G Benzatina (3) 14 3,5 Outro esquema 40 10,0 Trat. Não realizado 12 3,0 Ign/Branco 4 1,0 Total 399 100,0 nº (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)

2004 % - - - - - -

nº (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)

2005 % - - - - - - nº (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)

2006 % - - - - - -

Tabela V. Casos de sífilis congênita segundo tratamento realizado. Município de São Paulo, 2001-2008*. 2007 2008 nº % nº % 189 53,2 245 64,3 23 6,5 17 4,5 53 14,9 42 11,0 9 2,5 30 7,9 39 11,0 35 9,2 42 11,8 12 3,1 355 100,0 381 100,0

Total nº % 1332 67,7 101 5,1 159 8,1 160 8,1 143 7,3 73 3,7 1968 100,0

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Parte IV - ACIDENTES DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO À MATERIAL BIOLÓGICO Capítulo I - Vigilância Epidemiológica A partir do ano de 2007, os casos de Acidentes de Trabalho com Exposição à Material Biológico passaram a ser de notificação compulsória através do SINAN NET. Anteriormente, o sistema de notificação no Estado de São Paulo era o Sistema de Notificação de Acidentes Biológicos (SINABIO), que não era compulsório. Observa-se no gráfico 1, um crescimento acentuado no número de casos notificados em 2007 e 2008, devido, provavelmente, à facilidade na utilização deste novo sistema de informação e ao fato deste agravo ter se tornado de notificação compulsória. A realização de treinamentos dos profissionais envolvidos com a vigilância dos acidentes ocupacionais levou a uma conseqüente implementação da notificação nas Unidades Básicas de Saúde e hospitais.

Gráfico 1. Número de profissionais que sofreram acidentes ocupacionais com exposição à material biológico segundo ano de ocorrência. Município de São Paulo, 2000-2008*. 1600 1400 1200 1000 Número

800 600 400 200 0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano de Ocorrência Fonte: SINABIO – PM DST/Aids/SMS/SP (até 2006) SINAN NET – CCD/COVISA (2007 e 2008) *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Em relação ao tipo de exposição em 5.656 acidentes ocorridos no período de 2000 a 2008, nota-se no Gráfico 2, predomínio de acidentes ocasionados por material pérfurocortante ( 77,1%).

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Gráfico 2. Proporção de acidentes ocupacionais com material biológico segundo o tipo de exposição. Município de São Paulo, 2000-2008*. 77,1

80 70 60 50 % 40 30 20

9,8

10 0

Percutânea

Mucosa

11,2

Pele Íntegra

0,9

Pele não íntegra

Outros

Tipo de Exposição Fonte: SINABIO – PM DST/Aids/SMS/SP (até 2006) SINAN NET – CCD/COVISA (2007 e 2008) *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

As circunstâncias mais freqüentes nos acidentes ocupacionais com material biológico são: o descarte inadequado de pérfurocortantes, a administração de medicamentos e as punções venosa/arteriais, procedimentos de responsabilidade predominante dos profissionais de enfermagem (Gráfico 3). Estes acidentes, assim como os ocorridos por reencape de agulha, poderiam ser evitados por meio de programas preventivos rotineiros, uniformização das medidas de biossegurança estabelecidas nas normas técnicas e pela disponibilidade permanente dos equipamentos de proteção individual (EPI) para os profissionais, por ocasião de atendimento à saúde.

Gráfico 3. Número de casos de acidentes ocupacionais com material biológico segundo circunstâncias do acidente. Município de São Paulo, 2000-2008*. 1200 1000 800 Número 600 400 200 0 Descarte Administração de Punção inadequado de medicamentos venosa/arterial perfurocortante

Procedimento cirúrgico

Circunstâncias do Acidente Fonte: SINABIO – PM DST/Aids/SMS/SP (até 2006) SINAN NET – CCD/COVISA (2007 e 2008) *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Reencape de agulha

Procedimento odontológico

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A maioria dos profissionais acidentados com material biológico havia recebido a vacina contra hepatite B, mas em 969 casos (17,1%) essa vacinação estava incompleta ou ausente, o que mostra a necessidade de incrementar a imunização completa dos profissionais de saúde e afins, associada ao controle sorológico pós-imunização (Gráfico 4).

Gráfico 4. Total de casos de funcionários acidentados com material biológico segundo situação vacinal para Hepatite B. Município de São Paulo, 2000-2008*. 4500 4000 3500 3000 Número

2500 2000 1500 1000 500 0

Completa

Incompleta ou ausente

Sem informação

Situação Vacinal Fonte: SINABIO – PM DST/Aids/SMS/SP (até 2006) SINAN NET – CCD/COVISA (2007 e 2008) *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Quando se observa a ocupação dos profissionais acidentados com material biológico, nota-se que 59,3% pertencem à equipe de enfermagem, reforçando a importância das circunstâncias associadas aos acidentes e a necessidade de investimento em capacitações permanentes para estimular o uso de equipamentos de proteção individual (Tabela I).

Tabela I. Casos de acidentes ocupacionais com material biológico (Nº e %) segundo ocupação do indivíduo acidentado. Município de São Paulo, 2000-2008*. Ocupação nº % Profissionais de Enfermagem Auxiliar de enfermagem 2639 46,7 Técnico de enfermagem 358 6,3 Enfermeiro 355 6,3 SUB TOTAL 3352 59,3 Auxiliar de limpeza 622 11 Médico 549 9,7 Estudante 244 4,3 Dentista 139 2,5 Laboratório 78 1,4 Sem informação 146 2,6 Outros 526 9,2 TOTAL 5656 100,0 Fonte: SINABIO – PM DST/Aids/SMS/SP (até 2006) SINAN NET – CCD/COVISA (2007 e 2008) *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

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Na variável evolução dos casos de acidentes ocupacionais notificados, as categorias disponíveis para a análise do SINABIO e SINAN NET são distintas, em virtude disso, optou-se por realizar à análise separadamente. Do total de 5656 casos notificados pelos dois sistemas 3109 foram notificados pelo SINAN NET e 2547 pelo SINABIO, embora a notificação de alguns acidentes ocorridos em 2005 e 2006 tenha sido feita no SINAN NET. Com a implantação da notificação compulsória dos acidentes no SINAN NET em 2007, todos os esforços foram desenvolvidos para o encerramento dos casos no SINABIO. Mesmo assim observa-se até 2006: 1183 casos notificados com a evolução em branco e 278 em seguimento. Verifica-se que dos 5656 casos notificados até 2008, cerca de 50% são ignorados e em branco o que invalida a avaliação da evolução deste agravo. Diante deste cenário a equipe de vigilância epidemiológica do CCD juntamente com o núcleo de informação de COVISA desenvolveu uma planilha para o monitoramento dos casos notificados a partir de 2007 a fim de facilitar o registro do encerramento dos casos em tempo oportuno. Este instrumento foi implantado nas Supervisões de Vigilância em Saúde em 2008. Entre os 2560 casos que foram encerrados (altas e abandonos), apenas seis casos (0,2%) tiveram conversão sorológica, sendo quatro para hepatite B e dois não tinham a informação do agente etiológico.

Tabela II. Distribuição dos casos (Nº e %) de acidentes com exposição à material biológico notificados no SINABIO segundo ano de ocorrência e evolução do caso. Município de São Paulo, 2000 a 2006*. Evolução Alta c/ conversão sorológica Alta s/ conversão sorológica Alta paciente fonte negativo Abandono Em seguimento Transferência Ignorado Branco Total

2000 2001 nº % nº % 0 - 2 1,2 9 6,3 49 22,2 0 - 3 1,4 2 1,4 1 0,5 0 - 4 1,7 0 - 1 0,4 0 - 5 2,2 131 92,3 155 70,4 142 100,0 220 100,0

Ano de ocorrência Total 2002 2003 2004 2005 2006 nº % nº % nº % nº % nº % nº % 2 0,4 0 - 2 0,4 0 - 0 - 6 0,2 163 34,9 214 37,7 80 17,8 53 17,5 32 11,5 621 23,8 25 5,7 49 8,6 37 8,2 47 15,5 61 17,0 239 9,2 70 15,0 79 14,0 31 6,9 22 7,2 18 5,4 230 8,8 18 3,9 75 13,2 53 11,8 44 14,5 84 18,2 278 10,6 2 0,4 4 0,7 4 0,9 1 0,4 3 0,7 15 0,7 10 2,1 1 0,2 3 0,7 0 - 8 3,9 37 1,4 176 37,8 146 25,6 240 53,3 135 44,9 193 43,3 1183 45,3 466 100,2 568 100,0 450 100,0 302 100,0 399 100,0 2609 100,0

Fonte: SINABIO – PM DST/Aids/SMS/SP (até 2006) *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Tabela III. Distribuição dos casos (Nº e %) de acidentes com exposição à material biológico notificados no SINAN NET segundo ano de ocorrência e evolução do caso. Município de São Paulo, 2005 a 2008*. Evolução Alta c/ conversão sorológica Alta s/ conversão sorológica Alta paciente fonte negativo Abandono Ignorado Branco Total Fonte: SINAN NET – CCD/COVISA *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

2005 nº % - - - - - - - - - - 1 100,0 1 100,0

Ano de ocorrência 2006 2007 2008 nº % nº % nº % - - 0 - 0 - 21 34,4 243 15,7 111 7,4 17 27,9 490 31,5 414 27,7 7 11,5 176 11,3 30 2,0 10 16,4 240 15,5 261 17,4 6 9,8 402 26,0 680 45,5 61 100,0 1551 100,0 1496 100,0

Total nº 0 354 904 206 501 1082 3047

% 11,6 29,7 6,8 16,4 35,5 100,0

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A tabela IV mostra os Hospitais Santa Marcelina e Beneficência Portuguesa, assim como os SAE Cidade Líder, Jardim Mitsutani e Fidelis Ribeiro, como os grandes notificadores de Acidentes de Trabalho com exposição à material biológico. Isto, porém, não significa necessariamente que o acidente tenha ocorrido nessas unidades, mas provavelmente o acompanhamento do acidentado.

Tabela IV. Total de casos notificados (Nº e %) segundo principais unidades notificantes. Município de São Paulo, 2000 a 2008**. Unidade Notificante H. Sta Marcelina CRT H B. Portuguesa SAE Cidade Líder H S Paulo HSPE SAE Jardim Mitsutani SAE Ipiranga H Heliópolis H M Campo Limpo CR Santo Amaro CR Penha SAE Fidelis Ribeiro SAE Herbert de Souza H Oswaldo Cruz SAE Butantã STA Casa Ignorado Outras Unidades Notificantes* Total

SINABIO nº % 713 28,0 - - 123 4,8 279 11,0 - - - - 116 4,6 - - 84 3,3 - - - - 80 3,1 250 9,8 - - 91 3,6 73 2,9 67 2,6 38 1,5 633 24,9 2547 100,0

SINAN NET nº % 344 11,1 339 10,9 228 7,3 210 6,8 198 6,4 182 5,9 145 4,7 132 4,2 86 2,7 69 2,2 68 2,2 67 2,2 63 2,0 58 1,9 - - - - 920 29,6 3109 100,0

Fonte: SINABIO – PM DST/Aids/SMS/SP (até 2006) SINAN NET – CCD/COVISA *unidades com menos de 50 casos notificados. **Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Embora até 2006, a variável “vínculo empregatício” está como ignorado/em branco em 89,5% dos casos, a partir de 2007, quando passa a ser melhor preenchida, verifica-se que há um predomínio do vínculo no regime trabalhista celetista (CLT) (55,0%) (Tabela V e VI).

Tabela V. Distribuição dos casos notificados (Nº e %) de acidente com exposição à material biológico no SINABIO segundo vínculo empregatício do acidentado. Município de São Paulo, 2000 a 2006*. Vínculo empregatício CLT Serv. Público Estatutário Ignorado/ branco Outros Total

Total de casos nº % 167 6,6 98 3,8 2280 89,5 2 0,1 2547 100,0

Fonte: SINABIO – PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

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Tabela VI. Distribuição dos casos notificados (Nº e %) de acidente com exposição à material biológico no SINANNET segundo vínculo empregatício do acidentado. Município de São Paulo, 2007 a 2008*. Total de casos Vínculo empregatício nº % CLT 1709 55,0 Serv. Público Estatutário 424 13,6 Serv. Público Celetista 119 3,8 Cooperativado 91 2,9 Ignorado 255 8,2 Outros 511 16,4 Total 3109 100,0 Fonte: SINAN NET – CCD/COVISA *Dados preliminares sujeitos a revisão.

Do exposto, compreende-se que várias áreas técnicas estão envolvidas no atendimento e encaminhamento do profissional acidentado. Considerando-se também a importância do risco da exposição ao vírus da Hepatite B, é necessária a articulação entre o Programa das Hepatites Virais, DST/Aids e Saúde do Trabalhador, visando qualificar a assistência e vigilância a esse agravo.

Capítulo II - Recomendações para profilaxia do HIV após acidentes de trabalho com exposição à material biológico Profissionais de saúde, bombeiros, policiais, profissionais de limpeza e servidores da saúde, cuidadores domiciliares e indivíduos em situação de atendimento de saúde eventual devem receber atendimento quando vítimas de acidentes com os seguintes materiais biológicos: • Sangue/soro/plasma; sêmen; secreção vaginal; líquor; tecidos; exsudatos inflamatórios; cultura de células e líquidos: pleural, pericárdico, peritoneal, articular e amniótico. É importante destacar que o contato com suor, lágrima, secreção nasal, escarro, fezes, vômito, urina e saliva não têm risco de transmissão ocupacional do HIV. A presença de sangue nestes materiais os tornam de maior risco. A exposição ocupacional deve ser tratada como urgência, uma vez que a profilaxia deve ser iniciada preferencialmente até duas horas após o acidente e no máximo até 72 horas. A duração da profilaxia deve ser de quatro semanas. O profissional acidentado deve ser submetido à sorologia para o HIV, hepatites B e C. O teste rápido para HIV quando possível deve ser feito no paciente fonte, não há indicação de teste rápido no profissional exposto. Após a avaliação do histórico, condições da vítima e o teste rápido do paciente fonte, deve ser analisada a introdução do esquema Antirretroviral (ARV), com a respectiva orientação e encaminhamento para uma Unidade Especializada em DST/ Aids para acompanhamento. O risco da transmissão ocupacional do HIV em casos de exposição percutânea ao sangue é de 0,3% e em casos de exposição de membrana mucosa de 0,09%. Esquemas Terapêuticos com Antirretrovirais Esquemas preconizados pelo consenso de Terapia Antirretroviral de 2006 – Programa Nacional de DST/Aids – MS. • Esquemas com 2 drogas: inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo (ITRN) • Esquemas com 3 drogas: ITRN + inibidor de protease com booster de ritonavir (IP/r) ou Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo (ITRNN)

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Esquema

2 drogas 1ª escolha: AZT+3TC 1

3 drogas AZT+3TC+EFZ 2 AZT+3TC+LPV/r 3

1. Zidovudina + Lamivudina 2. Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz 3. Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/ritonavir

Obs: (1) nos casos de indicação de outros esquemas, as alterações medicamentosas serão efetuadas nas Unidades Especializadas de referência.(2) Gestantes têm contra-indicação formal para o Efavirenz.

Dosagens dos ARV AZT 300 mg+ 3TC 150 mg/cp LPV/r comprimido EFZ (600mg)

1 cp 12/12hs 2 cp VO 12/12hs 1 cp VO ao deitar

Capítulo III - Profilaxia para Hepatite B após exposição ocupacional e recomendações para o acompanhamento sorológico do VHB e VHC por ocasião do acidente com material biológico Os profissionais da área da saúde fazem parte de um grupo com risco acrescido para aquisição de infecção pelos vírus da hepatite B (VHB) e C (VHC), devido às possibilidades de acidente com sangue ou secreções de pacientes com estas doenças. O emprego das técnicas corretas na realização dos diversos procedimentos e a utilização adequada dos equipamentos de proteção individual (EPI) devem ser enfatizados para evitar o contato com material contaminado com o VHB ou VHC, diminuindo o risco de infecção. Além disto, é necessário estímulo para que todos os profissionais da saúde sejam vacinados contra a hepatite B, tanto os da rede pública quanto os da rede privada, e de preferência ainda nos cursos de graduação. A vacina contra a hepatite B é muito eficaz (95%), desde que sejam administradas as três doses, nos intervalos adequados. Também é necessário o conhecimento da situação sorológica do profissional de saúde, sendo indicada a realização de anti HBs quantitativo ao término do esquema vacinal. O teste deve ser realizado no período de 30 a 45 dias após o término do esquema, com a aplicação da 3ª dose de vacina, sendo considerado imunizado o indivíduo que tiver resultado do anti-HBs quantitativo maior ou igual a 10UI/ml (Quadro 1). As recomendações para “Profilaxia para Hepatite B após exposição ocupacional” e as de “Acompanhamento sorológico do indivíduo acidentado para o VHB e VHC”, encontram-se nos Quadros 2, 3 e 4 respectivamente. As informações do Sistema de informação de acidentes de trabalho com exposição a material biológico reforçam a importância da vacinação dos profissionais de saúde, visto que cerca de 17% dos acidentados não haviam sido vacinados anteriormente ou apresentaram esquema vacinal incompleto para a vacina contra a hepatite B e dos indivíduos que apresentaram soroconversão após o acidente, 40% apresentaram marcadores reagentes para a hepatite B.

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Parte IV - HEPATITES B e C Programa de Hepatites Virais do Município de São Paulo Vigilância Epidemiológica das Hepatites B e C O controle das hepatites virais B e C tem sido enfatizado pelas diversas instâncias do Sistema Único de Saúde (SUS) devido à sua magnitude. Na cidade de São Paulo o Programa Municipal de Hepatites Virais B e C, situado no Centro de Controle de Doenças (CCD) da Coordenadoria de Vigilância em Saúde (COVISA), tem como objetivos organizar, acompanhar e avaliar ações de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico, vigilância epidemiológica das hepatites virais B e C, além do acompanhamento e tratamento dos portadores. Para atingir esses objetivos é necessário ampliar o acesso dos portadores aos serviços de saúde, incrementando a qualidade e capacidade instalada nas unidades de atendimento em todos os seus níveis de complexidade. O acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas baseiam-se nas informações epidemiológicas e assistenciais para a definição de estratégias de enfrentamento da doença. As hepatites B e C são doenças de notificação compulsória e os casos suspeitos devem ser notificados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Os casos suspeitos de hepatite pelos vírus B ou C devem ser notificados para a Vigilância Epidemiológica quando apresentarem pelo menos um marcador sorológico reagente. Quando houver suspeita de infecção pelo vírus B ou C devem ser solicitados os seguintes marcadores de triagem: • Hepatite B: AgHBs e anti-HBc • Hepatite C: anti-VHC Neste Boletim a prioridade é divulgar as informações epidemiológicas registradas no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) das hepatites B e C, pelos serviços de saúde localizados no município de São Paulo e desta forma subsidiar o planejamento das ações de prevenção e de controle destes agravos. Vigilância Epidemiológica das Hepatites B e C No período de 2000 a 2008, foram notificados 35.449 casos com marcadores para os vírus B ou C no SINAN do município de São Paulo. Destes, 17.457 (49,2%) apresentaram marcadores para o vírus B (AgHBs ou anti-HBc total reagente), 17.992 (50,8%) para o vírus C (anti-VHC ou VHC-RNA reagentes) .

Gráfico 1. Número de casos notificados de Hepatite B segundo presença de marcadores sorológicos e ano de notificação. Município de São Paulo, 2000 a 2008*. 4000 Cicatriz Sorológica

Número de Casos

3500 3000 2500 2000

AgHBs reagente

1500 1000 500 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano da Notificação Fonte: COVISA/CCD/SINAN – Hepatites Virais *Dados preliminares, sujeitos a revisão. 83

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No gráfico 1, verifica-se que, entre os casos notificados de hepatite B, 11.738 (67,2%) apresentaram marcadores de infecção passada (cicatriz sorológica) e 5.719 (32,8%) atividade da doença (AgHBs reagente).

Gráfico 2. Número de casos notificados de Hepatite C, segundo presença de marcadores sorológicos e ano de notificação. Município de São Paulo, 2000 a 2008*. 3000 VHC-RNA reagente

Número de Casos

2500 2000

Apenas Anti-VHC reagente

1500 1000

Anti-VHC reagente e VHC-RNA não reagente

500 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano da Notificação Fonte: COVISA/CCD/SINAN – Hepatites Virais *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

A presença do anti-VHC indica contato prévio com o vírus da hepatite C, mas não define se a infecção é aguda, crônica ou se houve cura espontânea. A realização do teste de biologia molecular para detectar a presença do RNA do vírus C é imprescindível, tanto na clínica como para a vigilância epidemiológica, para determinar atividade da doença. O Programa Municipal de Hepatites Virais enfatiza a necessidade da informação do VHC-RNA para o encerramento dos casos de hepatite C, visto que os pacientes que apresentam este marcador reagente são os que têm atividade da doença e, portanto podem transmitir o VHC, necessitando de outros procedimentos como biópsia hepática, genotipagem para o estadiamento da doença. No período de 2000 a 2008, foram notificados 17.992 casos com marcadores para o Vírus da Hepatite C (anti-VHC ou VHC-RNA). Ao longo do tempo o número de casos com a informação do VHC-RNA mostrou uma tendência de aumento, indicando a captação de portadores e melhor qualidade no registro de casos no SINAN (Gráfico 2). No entanto, em 2008, ocorreu queda do número de casos com a informação do VHC-RNA e concomitantemente houve aumento da notificação somente com a presença do anti-VHC (Gráfico 2). Para explicar esta situação, algumas hipóteses podem ser levantadas como o aumento da detecção de casos, por parte das Unidades Básicas de Saúde e dos Centros de Testagem e Aconselhamento que solicitam apenas os marcadores de triagem, falta de kits para a realização dos testes de biologia molecular (PCR) e a não atualização dos casos no SINAN quando do recebimento do resultado do VHC-RNA. Em 2007, foi incluída na Ficha de Investigação de Hepatites Virais do SINAN a variável HIV para informar se o paciente é portador ou não de HIV/Aids. Esta é uma informação importante, tanto para conhecer o perfil epidemiológico dos casos, como para o planejamento da rede de atendimento para as hepatites virais.

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Tabela I. Casos notificados (Nº e %) de Hepatite B segundo informação1 de coinfecção com o HIV, município de São Paulo, 2007 e 2008*. HIV Sim Não Hepatite B nº % nº % AgHBs reagente 444 19,0 1898 81,0 Cicatriz Sorológica 1227 21,5 4490 78,5 Total 1671 20,7 6388 79,3

Total nº % 2342 100,0 5717 100,0 8059 100,0

Excluídos os casos com informação ignorada. Fonte: COVISA/CCD/SINAN-Hepatites Virais *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Tabela II. Casos notificados (Nº e %) de Hepatite C segundo informação1 de coinfecção com o HIV, município de São Paulo, 2007 e 2008*. HIV Hepatite C VHC-RNA reagente Apenas anti-VHC VHC-RNA não reagente Total

Sim nº 913 393 114 1420

% 20,9 20,2 16,2 20,2

Não nº 3465 1553 589 5609

Total % nº % 79,1 4378 100,0 79,8 1946 100,0 83,8 703 100,0 79,8 7029 100,0

Excluídos os casos com informação ignorada. Fonte: COVISA/CCD/SINAN-Hepatites Virais *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

Pode-se verificar nas tabelas I e II que cerca de 80% dos casos notificados de hepatite B ou C não apresentam coinfecção com o HIV, o que enfatiza a necessidade de ampliar os serviços que possam atender estes pacientes.

Gráfico 3. Porcentagem de casos notificados de hepatite B e C segundo informação de coinfecção com o HIV, município de São Paulo, 2007 e 2008*. 2007

2008 Ignorado 15%

Ignorado 28% Não 57%

Não 69%

Sim 16%

Sim 15% Fonte: COVISA/CCD/SINAN-Hepatites Virais *Dados preliminares, sujeitos a revisão.

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Em 2008, a situação de coinfecção com o HIV não foi conhecida em apenas 15% dos casos notificados de hepatite B ou C, o que representou uma redução de 46% de resposta ignorada do campo HIV, quando se compara com o ano anterior (Gráfico 3). Considerações O crescimento contínuo do número de notificações ao longo da série histórica, mostra a melhoria da vigilância epidemiológica na captação dos casos e também do acesso aos exames de diagnóstico. Por outro lado, este aumento das notificações aponta para a necessidade de ampliação da quantidade de serviços de assistência, pois os pacientes com hepatite B ou C, na imensa maioria, são casos crônicos que demandarão acompanhamento por toda a vida. O número de notificações com cicatriz sorológica e presença do vírus B (Gráfico 1) demonstra a importância da circulação do VHB e aponta para a necessidade de enfatizar-se a vacinação da população menor de vinte anos e dos segmentos mais vulneráveis, de acordo com o Programa de Imunização. Os profissionais da área da saúde fazem parte de um grupo com risco acrescido para aquisição de infecção pelos vírus da hepatite B (VHB) e C (VHC), devido às possibilidades de acidente com sangue ou secreções de pacientes com estas doenças. O Programa Municipal de Hepatites Virais apresenta no Capítulo referente aos acidentes com materiais biológicos, as recomendações para “Profilaxia para Hepatite B após exposição ocupacional” e as de “Acompanhamento sorológico do indivíduo acidentado para o VHB e VHC”.

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Parte VI – OUTROS SISTEMAS DE VIGILÂNCIA Capítulo I - Sistema de Vigilância em Serviços (VIGISERV) O VIGISERV, implantado nas 15 unidades de assistência da Rede Municipal Especializada em DST/Aids (RME-DST/Aids) do município de São Paulo em 2002, é uma ferramenta para monitoramento e avaliação das características de atendimento destas unidades. O Setor de Informação do PM/DST/AIDS/SMS/SP realiza a análise contínua dos dados enviados mensalmente pelas unidades de assistência da RME após a melhora da qualidade da informação por meio da retirada de inconsistências e duplicidades do banco de dados. Ao contrário do SINAN, a notificação de dados no VIGISERV não é compulsória. Desse modo, o número de pacientes em seguimento pode estar subestimado por dificuldades na atualização dos dados por parte das unidades. Mesmo com esta limitação, a linkagem do VIGISERV com outros bancos como o SINAN e o PRO-AIM permite a avaliação da evolução dos casos notificados de HIV/Aids e das características dos pacientes que evoluem a óbito por estes agravos As informações obtidas do VIGISERV referem-se apenas aos serviços municipais da RME-DST/Aids, portanto não representam a realidade de todo o município de São Paulo. Pacientes matriculados No período de 2002 a 2008, 58.936 pacientes foram matriculados nas 15 unidades de assistência da RME. Em 2008 houve 7250 novas matrículas nestas unidades. Do total de pacientes matriculados, o diagnóstico mais freqüente é Aids, 36,0% (21.249/58.936), seguido por DST, 25,6% (15.074/58.936) (tabela I). A maioria dos pacientes, 56,50% (33.296/58.936), continua em seguimento ambulatorial (tabela II) e há maior proporção de pacientes do sexo masculino, 57,3% (33.766/58.936), quando comparada a de pacientes do sexo feminino, 42,7% (25.170/58.936). Os Centros de Referência em DST/Aids Santo Amaro, Penha e Freguesia do Ó mantém-se com o maior número de pacientes matriculados no período avaliado (tabela III).

Tabela I. Pacientes matriculados na RME segundo diagnóstico principal. Município de São Paulo, 2000-2008*. Diagnóstico Principal AIDS DST HIV Hepatite C Exposição vertical HIV/Aids Hepatite B Outros Tuberculose Sífilis Congênita Total

nº 21249 15074 10839 5097 3998 1575 834 188 82 58936

% 36,1 25,6 18,4 8,6 6,8 2,7 1,4 0,3 0,1 100,0

Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

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Tabela II. Pacientes matriculados na RME segundo evolução. Município de São Paulo, 2000-2008*. Evolução dos pacientes matriculados Seguimento ambulatorial Abandono Cura Óbito Transferido Outros Mudança de Diagnóstico**

nº 33296 9621 5962 3995 3840 1917 305

% 56,5 16,3 10,1 6,8 6,5 3,3 0,5

Total

58936

100,0

Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão. **Criança exposta ao HIV/Aids com conversão sorológica.

Tabela III. Pacientes matriculados na RME segundo unidade de atendimento e sexo. Município de São Paulo, 2000-2008*. Unidade de Atendimento CR Santo Amaro CR Penha CR Freguesia do Ó SAE Fidélis Ribeiro SAE Santana SAE Ipiranga SAE Cidade Líder SAE Cidade Dutra SAE Butantã SAE Campos Elíseos SAE Jardim Mitsutani AE Alexandre Kalil Yazbeck AE Vila Prudente SAE Herbert de Souza SAE Lapa Total

Feminino % Masculino % TOTAL % 2949 11,7 4120 12,2 7069 12,0 2926 11,6 3180 9,4 6106 10,4 2819 11,2 2926 8,7 5745 9,7 2193 8,7 3130 9,3 5323 9,0 2351 9,3 2891 8,6 5242 8,9 2282 9,1 2605 7,7 4887 8,3 2002 8,0 2565 7,6 4567 7,7 1682 6,7 2106 6,2 3788 6,4 1128 4,5 2253 6,7 3381 5,7 600 2,4 2307 6,8 2907 4,9 1136 4,5 1333 3,9 2469 4,2 762 3,0 1306 3,9 2068 3,5 887 3,5 1153 3,4 2040 3,5 777 3,1 957 2,8 1734 2,9 676 2,7 934 2,8 1610 2,7 25170 100,0 33766 100,0 58936 100,0

Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

Pacientes em seguimento A maioria dos pacientes em seguimento ambulatorial na RME - DST/Aids do município de São Paulo, 31.788 (95,5%), são adultos, com mais de 12 anos de idade, e apenas 1.508 (4,4%) são crianças. Observa-se aumento do número absoluto e porcentagem de adultos em seguimento e diminuição do número absoluto e porcentagem de crianças em seguimento na RME – DST/Aids até dezembro de 2008 quando comparados aos dados acumulados até dezembro de 2007. A. Adultos A maioria dos adultos em seguimento ambulatorial, 64,3% (20.448/31.788), tem como diagnóstico principal HIV/Aids (tabela IV). Do total de pacientes com estes diagnósticos, 23,1% (4.721/20.448) apresentam coinfecção em tratamento ou tratada, sendo DST e tuberculose as co-infecções mais freqüentes (tabela V). A média e mediana de idade dos adultos são respectivamente 39 e 38 anos, já a média e mediana de CD4 dos pacientes com HIV/Aids são respectivamente 474 e 425 células. Além disso, 51,0% (16.222/31.788) destes pacientes são brancos (tabela VI). O quesito raça/cor foi introduzido no VIGISERV em 2004 e os dados até dezembro de 2008 mostram redução da porcentagem de ignorados em relação aos dados até dezembro de 2007, 7,4% e 9,4% respectivamente em 2008 e 2007. Os Centros de Referência da Penha e Santo Amaro possuem o maior número de adultos em seguimento ambulatorial no período (tabela VII). 88

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Tabela IV. Pacientes em seguimento ambulatorial na RME segundo diagnóstico principal. Município de São Paulo, 2000-2008*. Diagnóstico principal nº % AIDS 13035 41,0 HIV 7413 23,3 DST 7187 22,6 Hepatite C 2876 9,0 Hepatite B 864 2,7 Outros 404 1,3 Tuberculose 9 Total 31788 100,0 Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

Tabela V. Pacientes em seguimento ambulatorial na RME com diagnóstico de HIV/AIDS segundo diagnóstico secundário (coinfecção). Município de São Paulo, 2000-2008*. Diagnóstico Secundário (Coinfecção) DST Tuberculose Hepatite C Hepatite B Total

nº 1646 1354 1200 521 4721

% 34,9 28,7 25,4 11,0 100,0

Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

Tabela VI. Pacientes em seguimento ambulatorial na RME segundo raça/cor. Município de São Paulo, 2000-2008*. Raça/Cor Branco Pardo Preto Ignorado Amarela Indígena Total

nº 16222 10016 2991 2366 134 59 31788

% 51,0 31,5 9,4 7,4 0,4 0,2 100,0

Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

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Tabela VII. Pacientes em seguimento ambulatorial na RME segundo unidade de atendimento e sexo. Município de São Paulo, 2000-2008*. UNIDADE Feminino % Masculino % Total % CR Penha 2084 15,7 2039 11,0 4123 13,0 CR Santo Amaro 1382 10,4 1985 10,7 3367 10,6 SAE Fidélis Ribeiro 1306 9,8 1853 10,0 3159 9,9 SAE Cidade Dutra 1314 9,9 1600 8,7 2914 9,2 SAE Cidade Líder 1140 8,6 1361 7,4 2501 7,9 SAE Campos Elíseos 483 3,6 2014 10,9 2497 7,9 SAE Butantã 809 6,1 1572 8,5 2381 7,5 SAE Santana 1029 7,7 1264 6,8 2293 7,2 CR Freguesia do Ó 988 7,4 1032 5,6 2020 6,4 SAE Ipiranga 593 4,5 910 4,9 1503 4,7 SAE Herbert de Souza 655 4,9 761 4,1 1416 4,5 SAE Lapa 388 2,9 574 3,1 962 3,0 SAE Jardim Mitsutani 452 3,4 501 2,7 953 3,0 AE Vila Prudente 375 2,8 500 2,7 875 2,8 AE Alexandre Kalil Yazbeck 296 2,2 528 2,9 824 2,6 Total 13294 100,0 18494 100,0 31788 100,0 Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

B. Crianças Como observado em relação aos adultos em seguimento na RME – DST/Aids, a maioria das crianças em seguimento ambulatorial são do sexo masculino, 50,6% (763/1.508), e brancas, 52,4% (791/1508) (tabelaVIII). O diagnóstico mais frequente destas crianças é exposição vertical ao HIV/Aids (tabela IX), mas observa-se redução do número de crianças com este diagnóstico quando comparados os dados acumulados até dezembro de 2008 com os dados até dezembro de 2007, 983 e 1311 crianças respectivamente. Os Serviços de Assistência Especializada em DST/Aids Cidade Dutra e Cidade Líder II têm o maior número de crianças em seguimento (tabela X).

Tabela VIII. Crianças em seguimento ambulatorial na RME segundo raça/cor. Município de São Paulo, 2000-2008*. Raça/Cor nº Branco 791 Pardo 419 Ignorado 212 Preto 82 Amarela 4 Total 1508

% 52,5 27,8 14,1 5,4 0,3 100,0

Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

Tabela IX. Crianças em seguimento ambulatorial na RME segundo diagnóstico principal. Município de São Paulo, 2000-2008*. Diagnóstico principal Exposição Vertical HIV/Aids AIDS HIV DST Hepatite C Sífilis Congênita Outros Hepatite B Total

nº 983 343 87 37 22 16 11 9 1508

Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão. 90

% 65,2 22,7 5,8 2,5 1,5 1,1 0,7 0,6 100,0

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Tabela X. Crianças em seguimento ambulatorial na RME segundo unidade de atendimento e sexo. Município de São Paulo, 2000-2008*. UNIDADE SAE Cidade Dutra SAE Cidade Líder SAE Butantã SAE Fidélis Ribeiro CR Penha SAE Santana CR Santo Amaro SAE Herbert de Souza CR Freguesia do Ó SAE Campos Elíseos SAE Jardim Mitsutani SAE Lapa AE Vila Prudente AE Alexandre Kalil Yazbeck SAE Ipiranga Total

Feminino % Masculino % Total % 149 20,0 181 23,7 330 21,9 110 14,8 110 14,4 220 14,6 69 9,3 89 11,7 158 10,5 80 10,7 67 8,8 147 9,7 79 10,6 51 6,7 130 8,6 50 6,7 39 5,1 89 5,9 33 4,4 48 6,3 81 5,4 39 5,2 37 4,8 76 5,0 35 4,7 37 4,8 72 4,8 21 2,8 30 3,9 51 3,4 24 3,2 23 3,0 47 3,1 22 3,0 11 1,4 33 2,2 13 1,7 16 2,1 29 1,9 16 2,1 12 1,6 28 1,9 5 0,7 12 1,6 17 1,1 745 100,0 763 100,0 1508 100,0

Fonte: VIGISERV - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

Capítulo II - Estatísticas de Sorologias Além do VIGISERV, o Setor de Informação do Programa Municipal de DST/Aids acompanha o número de sorologias de HIV, sífilis e hepatites B e C realizadas nos 24 Serviços Especializados em DST/Aids da RME (15 unidades de atendimento e 9 centros de testagem e aconselhamento - CTA). A partir deste acompanhamento são gerados relatórios mensais com estas informações desde 2004, chamados Estatísticas de Sorologias. Durante o ano de 2007, foi implantado nos 24 Serviços Especializados em DST/Aids o teste rápido para diagnóstico do HIV e a quantidade de testes rápidos realizados, também, passou a ser monitorada. A implantação do teste rápido diagnóstico na RME-DST/Aids, importante estratégia para o diagnóstico precoce do HIV e redução das taxas de não retorno dos usuários dos serviços, apresentou resultados extremamente positivos com aumento significativo do número de teste rápidos realizados em 2008 quando comparado a 2007. A ampliação do acesso da população a exames sorológicos é uma ação contínua do Programa Municipal de DST/Aids, uma vez que o diagnóstico precoce é fundamental para a redução da morbimortalidade do HIV e outras DST.

Gráfico 1. Número de pessoas testadas e número de pessoas com sorologia positiva pelo método Elisa na RME em DST/Aids. Município de São Paulo, 2005-2008*.

Número de Pessoas Testadas

50.000

47.999 44.298

42.068

43.652

40.000 30.000

Número de pessoas testadas (Método Elisa)

20.000 10.000 2.150

0 2005

2.205

2.320

2006

2007

2.008

Número de pessoas com sorologia positiva (Método Elisa)

2008

Ano Fonte: Setor de Informação - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão. 91

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Gráfico 2. Número de pessoas testadas e número de pessoas com sorologia positiva pelo Teste Rápido Diagnóstico na RME em DST/Aids. Município de São Paulo, 2005-2008*. 16.000

14.667

Número de Pessoas Testadas

14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 3.840 4.000 1.159

2.000

279

0 2007

2008 Ano

Número de pessoas testadas (TRD)

Número de pessoas com sorologia positiva para o HIV (TRD)

Fonte: Setor de Informação - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

Gráfico 3. Relação entre quantidade de pessoas testadas para o HIV por Teste Rápido Diagnóstico (TRD) e o total de pessoas testadas para HIV na RME de DST/Aids. Município de São Paulo, 2005-2008*. 58.319

60.000

Número de Pessoas Testadas

51.839 50.000 42.068

44.298

40.000 30.000 20.000

14.667

10.000 0

3.840 2005

2006

2007

2008

ano Número total de pessoas testadas Fonte: Setor de Informação - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

Número de pessoas testadas por Teste Rápido Diagnóstico

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Gráfico 4. Quantidade de pessoas testadas para o HIV por Teste Rápido Diagnóstico (TRD) e por Elisa segundo a região da unidade da RME em DST/Aids. Município de São Paulo, 2007-2008*. 14.000

13.109

12.800 12.690

12.358

Número de Pessoas Testadas

12.000 10.126

10.000

8.125

8.000

5.988

6.000 4.742 4.000

4.355

3.504

3.749

3.387

3.125 1.963

2.000

ELISA

TRD

812

902

640 0

5.516

197 ELISA

CENTRO OESTE

161

TRD

ELISA

NORTE

TRD

ELISA

SUL

TRD

ELISA

LESTE

2007

TRD

SUDESTE

2008

Fonte: Setor de Informação - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

Gráfico 5. Número de pessoas testadas e número de pessoas com sorologia positiva para sífilis na RME em DST/Aids. Município de São Paulo, 2005-2008*.

Número de Pessoas Testadas

45.000

48.337

48.609

50.000

44.854 41.266

40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000

2.152

5.000 0

2005

2.313 2006

2.402 2007

2.483 2008

ano Número de pessoas testadas

Número de pessoas com sorologia positiva

Fonte: Setor de Informação - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

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Gráfico 6. Número de pessoas testadas e número de pessoas com sorologia positiva para Hepatite B na RME em DST/Aids. Município de São Paulo, 2005-2008*. 48.452

50.000

44.012

Número de Pessoas Testadas

45.000 40.000

33.159

35.000 30.000 25.000 20.000

15.703

15.000 10.000 5.000

1.227

785

2005

1.374

1.370

2006

2007

2008

ano Número de pessoas testadas

Número de pessoas com sorologia positiva

Fonte: Setor de Informação - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão.

Gráfico 7. Número de pessoas testadas e número de pessoas com sorologia positiva para Hepatite C na RME em DST/Aids. Município de São Paulo, 2005-2008*. 48.452

50.000

44.012

Número de Pessoas Testadas

45.000 40.000 33.159

35.000 30.000 25.000 20.000

15.703

15.000 10.000 5.000 0

1.090 2005

1.545 2006

1.427 2007

1.393 2008

Ano Número de pessoas testadas

Número de pessoas com sorologia positiva

Fonte: Setor de Informação - PM DST/Aids/SMS/SP *Dados preliminares até 31/12/2008, sujeitos a revisão. **Dados de 2005 apenas das 15 unidades de assistência da RME. Sorologias para Hepatite B e C passaram a ser realizadas nos CTA a partir de 2006.

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Notas Técnicas

Definições de Casos de Aids As definições de casos de Aids, para fins de vigilância epidemiológica, podem ser encontradas nas seguintes publicações: • BRASIL.Ministério da Saúde. Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids. Revisão da Definição Nacional de Casos de Aids em Indivíduos com 13 anos de idade ou mais, para fins de Vigilância Epidemiológica. Brasília, 1998. http://www.aids.gov.br/udtv/link203.htm • BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids. Definição Nacional de Casos de Aids em Indivíduos menores de 13 anos, para fins de Vigilância Epidemiológica. Brasília, 2000.http://www. aids.gov.br/uvad/definicao_aids_crianca.pdf • BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids. Critérios de definição de Casos de Aids em adultos e crianças, para fins de Vigilância Epidemiológica. Brasília,2004.http://www.aids.gov. br/final/biblioteca/critérios/critérios.pdf

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Categorias de Exposições Hierarquizadas Modificadas Em reunião do Comitê Assessor de Vigilância Epidemiológica realizada na cidade de Brasília em 18 de dezembro de 2001, foi acordado de forma consensual que, doravante, as categorias de exposições múltiplas, que envolvam o uso de drogas injetáveis e a transmissão sexual, terão sempre como categoria de exposição principal o uso de drogas injetáveis. Em todas as tabelas referente a categoria de exposição deste Boletim foi utilizada a classificação hierarquizada atual, conforme tabela abaixo:

Categoria de exposição

Categoria de exposição hierarquizada

Homossexual

Homo/UDI**

UDI

Homo/hemofílico

Homossexual

Homo/transfusão (notificação anterior a 1998)

Homossexual

Homo/transfusão (notificação a partir de 1998) Transfusão Homo/UDI /hemofílico**

UDI

Homo/UDI /transfusão (notificação anterior a 1998)**

UDI

Homo/UDI /transfusão (notificação a partir de 1998) Transfusão Bissexual

Bissexual

Bi/UDI**

UDI

Bi/hemofílico

Bissexual

Bi/transfusão (notificação anterior a 1998)

Bissexual

Bi/transfusão (notificação a partir de 1998) Transfusão Bi/UDI/hemofílico**

UDI

Bi/UDI/transfusão (notificação anterior a 1998)**

UDI

Bi/UDI/transfusão (notificação a partir de 1998) Transfusão Heterossexual

Heterossexual

Hetero/UDI

UDI

Hetero/hemofílico

Hemofílico

Hetero/transfusão Transfusão Hetero/UDI /hemofílico

UDI

Hetero/UDI /transfusão (notificação anterior a 1998)

UDI

Hetero/UDI /transfusão (notificação a partir de 1998) Transfusão UDI

UDI

UDI/hemofílico

UDI

UDI/transfusão (notificação anterior a 1998)

UDI

UDI/transfusão (notificação a partir de 1998) Transfusão Hemofílico

Hemofílico

Transfusão Transfusão Acidente de trabalho*

Acidente de Trabalho

Transmissão Vertical* Transmissão Vertical Ignorada* * Não aceitam categorias múltiplas. **Categorias que foram modificadas. Fonte: Boletim Epidemiológico de Aids - Ano XV - No. 1 - julho/setembro/2001 - MS

Ignorada