Lipodistrofia - pessoas que vivem com HIV/Aids by Luciana Abreu

Comunicação DST/AIDS - SMS

Este protocolo foi produzido pela Área Técnica de DST/Aids - Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. Coordenação: Maria Cristina Abbate Autores: Damares Pereira Vicente, Elcio Gagizi, Marina Aragão Wahlbuhl Gonçalves e Zarifa Khoury Colaboradores: Alexandre Cesar de Araujo, Gilvane Casimiro da Silva, Kátia Cristina Bassichetto e Marina Stagni Edição: Luciana Oliveira P. de Abreu Projeto Gráfico: Roberto Ramolo São Paulo, maio de 2006

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA DA SÍNDROME LIPODISTRÓFICA

PESSOAS QUE VIVEM COM HIV/AIDS

INTRODUÇÃO

A síndrome lipodistrófica consta de alterações anatômicas e metabólicas que podem ocorrer em qualquer indivíduo, porém ocorrem de forma muito freqüente nos indivíduos HIV positivos, principalmente nos que fazem uso de inibidores da Protease e Stavudina. As alterações anatômicas compreendem: • Lipoatrofia na região da face (perda da gordura facial); • perda da gordura dos membros (superiores e inferiores), com destaque das veias superficiais; • perda da gordura das nádegas associados ou não ao acúmulo de gordura na região do abdômen, principalmente devido ao depósito de gordura visceral, acúmulo de gordura na região cervical posterior (GIBA), acúmulo de gordura nas mamas que pode ocorrer tanto em mulheres como também em homens. As alterações metabólicas compreendem: • O aumento sérico dos lipídeos; • A resistência periférica à insulina resultando em Diabetes Mellitus. As alterações anatômicas e metabólicas podem estar associadas ou não à perda progressiva da gordura facial, em virtude da diminuição da gordura malar (gordura de Bichat), da Temporal e pré Auricular, o que ocasiona o surgimento dos sulcos cutâneos com o enrugamento da face, áreas de depressão e evidência do arcabouço ósseo. Do ponto de vista subjetivo, essas alterações podem gerar problemas de auto-estima e de auto-imagem considerando que as pessoas que vivem/convivem com o HIV/Aids continuam sofrendo por estigmas, preconceitos e discriminações. Do ponto de vista do estabelecimento das redes afetivas, sociais e de trabalho, esses danos podem resultar em perdas ou dificuldades no campo das sociabilidades, que podem gerar atitudes de isolamento social e afetivo.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS LIPODISTROFIA - PREENCHIMENTO FACIAL

O preenchimento facial, em portadores do HIV/Aids, é um procedimento que consiste na infiltração da substância denominada polimetilmetacrilato (PMMA) e busca resgatar um equilíbrio estético pós perda de gordura facial. 1 - A decisão do preenchimento facial deve partir obrigatoriamente do próprio usuário, após discussão com a equipe Técnica Multidisciplinar. 2 - Serão priorizados os casos de maior gravidade. 3 - A gravidade será mensurada baseando-se em critérios físicos e psicossociais.

Critérios Físicos Para a avaliação da lesão física utilizaremos o mesmo parâmetro preconizado pelo Programa Nacional de DST/AIDS, denominado ÍNDICE DE SEVERIDADE DE LIPOATROFIA FACIAL (ISLA) (Anexo I) elaborado pela Dra. Luiza Keiko Matsuda Oyafuso e pelo Dr. Marcio Serra. O ISLA consiste da avaliação do grau de gravidade da área acometida multiplicada pela extensão da área acometida das 3 regiões a serem tratadas, e o resultado desta avaliação é multiplicado por um fator de correção. Para cada região foi estipulado um fator de correção, que corresponde ao grau de importância de cada região na Atrofia Facial. Ao final, as notas das 3 regiões são somadas levando-se ao índice final. De acordo com este índice avalia-se a necessidade, ou não, do Preenchimento, que deve ocorrer quando o ISLA for maior ou igual a 6.

Nota Importante: Embora saibamos que o indivíduo soropositivo com Cd4 >= 350 e Carga Viral menor que 10.000 cópias/ml apresenta menor risco de complicações, estes 2 critérios não podem ser considerados como de exclusão para o Preenchimento Facial, cabendo aos médicos e à equipe multidisciplinar decidir, caso a caso, pesando risco versus benefício em cada situação.

TRABALHO EM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E PARCERIAS ENTRE ORGANIZAÇÕES GOVERNAMENTAIS E NÃO-GOVERNAMENTAIS

Não existem critérios pré-estabelecidos ou parâmetros rígidos para avaliação de sofrimento psicossocial. O trabalho em equipe multidisciplinar, nesse sentido, é fundamental para que se busque uma abordagem integral à saúde dos usuários. Assim, elaboramos algumas indicações, com base em experiências realizadas no Ambulatório de Especialidades Dr. Alexandre Kalil Yazbek, em parceria com as ONG Grupo de Incentivo à Vida - GIV- São Paulo e Lutando Pela Vida - Diadema. Essa experiência originou a parceria do Programa Municipal com a ONG Instituto Vida Nova, por meio da criação do Projeto Malhação Vida Nova, que visa o atendimento de usuários (adultos e crianças) encaminhados pelos Serviços Especializados em DST/Aids da Zona Leste, para a realização de atividades de prevenção secundária e redução de danos relativos à lipodistrofia, ou seja, hidroginástica, exercícios físicos, oficinas temáticas, adesão aos medicamentos anti-retrovirais, nutrição e apoio profissional.

As indicações a seguir visam auxiliar gerentes e profissionais de saúde dos serviços especializados em DST/Aids, na formulação de trabalhos com abordagens individuais e grupais, assim como, o estabelecimento de parcerias com equipamentos governamentais locais (Centros Esportivos, Centros de Convivência, Centros Educacionais e outros), com Organizações não Governamentais e demais recursos sociais locais.

Indicação 1 Priorização de usuários com vistas ao encaminhamento para procedimento de preenchimento facial Os Serviços poderão realizar os encaminhamentos após discussão em equipe multidisciplinar, por meio da avaliação dos prejuízos físicos em decorrência da perda de tecido, assim como, das perdas nos campos social, trabalhista, afetivo e sexual. Deverão, também, ser consideradas situações cujas perdas de tecido adiposo não se apresentam tão severamente, mas que estão relacionadas às atitudes de isolamento social e sofrimento psíquico, por exemplo: - evitar o convívio social; - evitar uso de transportes públicos; - evitar realizar tarefas da vida cotidiana que impliquem em exposição; - constrangimento; - angústia; - insônia; - tristeza profunda; - sentimentos de menos-valia; - baixa auto-estima; - recorrência às idéias ou desejos de morte.

Indicação 2 Informações importantes para os cuidados com os usuários Os seguintes aspectos devem ser observados e informados aos usuários, respeitadas suas expectativas, possibilidades de compreensão e absorção de informações: - o preenchimento facial é definitivo e não interrompe o processo de perda de tecido; - há riscos de interação medicamentosa; - há necessidade de um ou mais retoques; - a nutrição, mastigação e deglutição devem ser observadas; - é importante a realização de exercícios faciais e físicos; - é importante a observação de cuidados com a saúde bucal.

Indicação 3 O trabalho com expectativas e sentimentos Considerando que a lipoatrofia facial é um processo que pode alterar significativamente a imagem das pessoas, o que pode refletir diretamente na questão da identidade, é fundamental que a equipe aborde aspectos relativos às idealizações, às fantasias, aos tabus, aos estigmas e aos sentimentos correspondentes. Quanto à imagem, é importante salientar que o preenchimento facial não garantirá a recuperação da imagem anterior ao processo de perda de gordura ou envelhecimento. Trata-se de um procedimento de redução de danos, ou seja, de prevenção terciária com usuários que vivem com o HIV/Aids.

Indicação 4 Atendimentos grupais O trabalho de adesão dos portadores do HIV/Aids ao tratamento e aos serviços é um processo que implica na persistência dos profissionais e na compreensão de fatores objetivos/subjetivos implicados. Os diálogos permanentes e o respeito à diversidade humana são princípios que deverão orientar as ações profissionais. Salientamos que na prevenção/tratamento da síndrome lipodistrófica, as atividades desenvolvidas em grupo podem propiciar excelentes trocas de informações e experiências. Recomendamos a manutenção de espaços permanentes para reflexão sobre lipodistrofia e outras temáticas relativas à qualidade de vida/saúde das pessoas que vivem/convivem com o HIV/Aids. É aconselhável que os encontros grupais nos Serviços sejam realizados durante todo o período em que o usuário estiver em acompanhamento, o que compreende o pré e o pós-preenchimento facial.

FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DE USUÁRIOS PARA O PREENCHIMENTO FACIAL

1. O usuário que passará pelo procedimento Preenchimento Facial será identificado no seu Serviço de origem, isto é, a equipe multidiciplinar que o acompanha deverá avaliar quais os casos de maior gravidade, incluindo critérios físicos e psicossociais. 2. O Serviço de origem do usuário, ou seja, o serviço encaminhador deverá obedecer aos critérios técnicos de inclusão e exclusão e apresentá-los na Ficha de Encaminhamento (Anexo II). 3. O serviço encaminhador deverá contatar o serviço de referência para o Preenchimento Facial via telefone, verificando a possibilidade de agenda e o usuário só poderá ser encaminhado mediante garantia da vaga. 4. Os serviços de referência preencherão uma planilha, inicialmente semanal e encaminharão para a Área Técnica de DST/Aids - SMS/SP, contendo informações sobre os usuários indicados. 5. As vagas concedidas pelos serviços de referência não garantem, necessariamente, a realização do Preenchimento Facial. Isto só será efetivado mediante avaliação do dermatologista ou cirurgião plástico responsável pelo procedimento. Após o preenchimento facial o usuário levará uma Ficha Devolutiva, de encaminhamento para a equipe do serviço encaminhador (Anexo III). 6. É necessária a assinatura do Termo de Consentimento (Anexo IV). 7. O usuário encaminhado deverá estar absolutamente ciente desta resolução, sob responsabilidade do serviço encaminhador. 8. Haverá registro fotográfico dos procedimentos que deverão ser arquivados em prontuário (Anexo V). 9. Estas indicações técnicas estão sujeitas a alterações.

9 Anexo 1

ÍNDICE DE SEVERIDADE DA LIPOATROFIA FACIAL (ISLA)

SCORE PROFUNDIDADE (P) 0 1 2 Nenhum Leve Moderado

3 Grave

4 Muito Grave

ÁREA SCORE SCORE ÁREA

0 0

REGIÃO

1 <20

2 21<50

MALAR (M)

3 51<70

TEMPORAL(T)

4 71<90

PRÉ- AURICULAR(A)

PROFUNDIDADE ÁREA SCORE PROF X ÁREA ( )x 0,7 = M ______ T ______ A ______ M+T+A+= TOTAL: __________

5 91<100

( ) x 0,2 = ( ) x 0,1 =

10 Anexo 2

FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA O PREENCHIMENTO FACIAL

SERVIÇO ENCAMINHADOR_________________________________________________________ SERVIÇO DE REFERÊNCIA_________________________________________________________ NOME DO USUÁRIO________________________________________________________________ NOME DE ESCOLHA________________________________________________________________ IDADE___________

SEXO_____________ MATRÍCULA______________________________

INFORMAÇÕES MÉDICAS CLÍNICAS 1.DIAGNÓSTICOS: _________________________________________________________________ 2.INFECÇÕES OPORTUNISTAS EM ATIVIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS ?____________________________________________________________________________ 3.PRESENÇA DE LESÕES CUTÂNEAS FACIAIS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS ?___________________________________________________________________________ 4.ALERGIAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS ? __________________________________________________________________________ 5.DOENÇAS AUTOIMUNES: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS ? __________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS EM USO: TERAPIA ANTI-RETROVIRAL:_______________________________________________________ OUTROS MEDICAMENTOS:_________________________________________________________ USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS OU INJETÁVEIS: ( ) SIM ( ) NÃO RESULTADOS DOS EXAMES: CD 4 : ___________________

DATA: ___/___/____

CARGA VIRAL ___________

DATA: ___/___/____

HEMOGRAMA COMPLETO (PLAQUETAS):__________________________________________ ___________________________________________________________________________________ DATA:___/___/____ COAGULOGRAMA:_________________________________________________________________ DATA ___/___/____ BHCG______________________________________________________________________________ DATA ___/___/____

________________________________ Carimbo/Assinatura

INFORMAÇÕES DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Data: ___/___/______

___________________________________ Carimbo/Assinatura

FLUXOGRAMA

GRUPOS DE ADESÃO SERVIÇO ENCAMINHADOR SERVIÇO ENCAMINHADOR SERVIÇO DE REFERÊNCIA PARA PREENCHIMENTO FACIAL

ACOLHIMENTO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR/ DERMATOLOGISTA / CIRUGIÃO

13 Anexo 3

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PREENCHIMENTO FACIAL COM POLIMETILMETACRILATO Eu __________________________________________ (nome do(a) usuário(a), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados à aplicação do polimetilmetacrilato, indicado para o tratamento da lipoatrofia facial relacionada aos efeitos adversos da terapia anti-retroviral. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico _____________________________________(nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis. Assim declaro que: Fui claramente informado que o procedimento a que me submeto pode trazer o seguinte benefício: • Redução da Lipoatrofia Facial resultante dos efeitos adversos da Terapia Anti-Retroviral Anti-Retroviral. Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicações e riscos do procedimento: • Não há estudos sobre o uso deste medicamento durante a gestação, lactação e os riscos para o bebê; • O implante é permanente e produz resultados imediatos e prolongados; • Apesar de permanente, outras áreas faciais poderão evoluir para a lipoatrofia devido à continuidade do tratamento com medicamentos anti-retrovirais; • Poderão ser necessárias mais de uma sessão para a correção total; • As reações mais comuns são: formação de eritema e edema. Outras reações locais podem incluir: granulomas, pápulas acnéicas, endurecimento e sensação dolorosa. São raros os casos de infecções e necroses teciduais; • Contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao fármaco ou qualquer componente da fórmula. Antecedentes alérgicos de qualquer natureza devem ser avaliados; • O procedimento não poderá ser realizado na vigência de tratamento com anti-coagulantes devido ao risco da formação de hematomas e/ou hemorragias; • O preenchimento com polimetilmetacrilato deve ser realizado com cautela por ocasião de tratamento precedente com outro material definitivo e/ou desconhecido e em casos de antecedentes de doença auto-imune; • Em casos de lesões cutâneas em atividade (virais, bacterianas ou fúngicas), o tratamento deverá ser adiado até cura completa; • Está contra-indicada a realização do procedimento durante a vigência de Infecções Oportunistas; • Poderá ocorrer um certo desconforto ou sensação dolorosa durante o procedimento, mesmo com a utilização de compressas de gelo e anestésico tópico. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.

Usuário ______________________________________________________________________ Documento de identidade________________________________________________________ Sexo: Masculino ( )Feminino ( ) Idade Endereço_____________________________________________________________________ Cidade_________________CEP____________________ Telefone ( ) _________________ Responsável legal (quando for o caso) _________________________________________ Documento de identidade do responsável legal _________________________________ Assinatura do usuário ou do responsável legal__________________________________ Médico Responsável ____________________________________________ CRM _________UF ______ Endereço ____________________________________________________________________ Cidade __________________ CEP _________________ Telefone ( ) _________________ Assinatura e carimbo do médico_______________________________________________ Local e Data_________________________________________________________________

Observações: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para a realização do procedimento. 2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada em Prontuário Médico e a outra será entregue ao usuário.

15 Anexo 4

DEVOLUTIVA DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA AO SERVIÇO ENCAMINHADOR Procedimento : preenchimento facial

DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA: ____________________________________________ PARA O SEVIÇO ENCAMINHADOR: _________________________________________ NOME DO USUÁRIO: ______________________________________________________ NOME DE ESCOLHA: ______________________________________________________ IDADE: ____________________________ MATRÍCULA: ________________________ SEXO: _____________________________ Informações técnicas do procedimento: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Informações da equipe multidisciplinar: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Observações

Data ____/____/____

Assinatura/carimbo

_________________

TERMO DE CONSENTIMENTO

Autorizo o Serviço de Saúde ___________________________________, a acompanhar os resultados do tratamento para lipodistrofia facial (preenchimento com polimetelmetra crilato), ao qual, eu ____________________________________________________________ serei submetido, utilizando para isso registros fotográficos em cada fase - anterior, durante e após o tratamento, os quais farão parte de meu prontuário.

São Paulo, _________________________

_________________________ Assinatura do usuário

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