EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO HIV e Hepatites B e C
Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde - PMSP Rua General Jardim, 36 4º andar Vila Buarque - São Paulo SP - CEP 01223-010 Telefone 11 3397-2207 e.mail: dstaids@prefeitura.sp.gov.br www.dstaids.prefeitura.sp.gov.br facebook.com/dstaidssp.smssaopaulo twitter.com/dstaidssp youtube.com/pmdstaidsspms Coordenação: Márcia de Lima Edição: Luciana Oliveira Pinto de Abreu - Luisa Fatima Gonçalves Projeto Gráfico: Roberto Ramolo
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que ocorrem entre dois e três milhões de acidentes percutâneos com agulhas contaminadas por material biológico por ano entre trabalhadores da saúde. Uma grande variedade de agentes infecciosos pode ser transmitida aos trabalhadores. No entanto, o HIV1 e os vírus das hepatites B e C são os agentes mais frequentemente envolvidos em infecções ocupacionais. As exposições que podem trazer riscos de transmissão ocupacional do HIV e do vírus das hepatites B e C são: Percutâneas: lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes, como agulhas, bisturi, vidrarias, entre outros. Mucosas: por exemplo, respingos envolvendo olho, nariz, boca ou genitália. Cutâneas: contato com pele não íntegra, por exemplo, dermatites ou feridas abertas. Mordeduras humanas: consideradas como exposição de risco quando envolvem a presença de sangue. Dos acidentes ocupacionais ocorridos no município de São Paulo de 2007 a 2009 notificados, 78,9% foi por exposição percutânea e 12,3% por exposição de mucosa. As maiores circunstâncias dos acidentes com material biológico na área da saúde são: administração de medicação EV, procedimentos cirúrgicos, descarte inadequado de material perfurocortante em sacos de lixo, bancadas ou camas, reencape de agulhas, coleta de sangue para dextro ou punção venosa ou arterial. Para indicação de medicação ARV como profilaxia há necessidade de definir o tipo de material biológico envolvido, a gravidade e o tipo de exposição, assim como a identificação do pacientefonte e de sua condição sorológica.
Risco de transmissão ocupacional para o HIV • Exposição percutâneo sangue com HIV – 0,3% • Exposição membrana mucosa – 0,09% Tipos de exposição Mais grave: agulha de grosso calibre e grande lúmen, lesão profunda, sangue visível no objeto contaminante ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do paciente-fonte; Menos grave: lesão superficial, agulha sem lúmen; Pequeno volume: poucas gotas de material biológico de risco; Grande volume: contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco Testagem anti-HIV • Teste Rápido para o HIV: se possível no paciente fonte. • O profissional exposto deve ser submetido à sorologia convencional do HIV o mais breve possível. Caso o teste anti-HIV seja negativo, repetir após seis (06) semanas, após 12 semanas e depois de seis (06) meses. • Não há indicação para teste rápido no profissional exposto.
Profilaxia antirretroviral pós-exposição ocupacional ao HIV Paciente-fonte conhecido HIV positivo
HIV negativo
HIV desconhecido
Paciente-fonte desconhecido
Em geral, PEP não recomendado
Em geral, PEP não recomendado
Em geral, PEP não recomendado
Em geral, PEP não recomendado
Exposição percutânea Maior gravidade (lesão profunda, sangue visível no dispositivo, agulha previamente inserida na veia/artéria do paciente-fonte, agulhas com lúmen e de grosso calibre)
Indicar PEP esquema expandido
PEP não recomendado
Menor gravidade (lesão superficial, ausência de sangue visível no dispositivo, agulha de sutura)
Indicar PEP esquema expandido
PEP não recomendado
Exposição em mucosas e/ou cutânea Maior gravidade (grande quantidade de material biológico, contato prolongado)
Indicar PEP esquema expandido
PEP não recomendada
Em geral, PEP não recomendada
Em geral, PEP não recomendada
Menor gravidade (pouca quantidade de material biológico, curto prolongado)
Considerar PEP esquema básico
PEP não recomendada
Em geral, PEP não recomendada
Em geral, PEP não recomendada
Estudos sobre exposição sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com carga viral <1.500 cópia/ml apresentam um risco muito reduzido de transmissão do HIV. Em exposições envolvendo paciente-fonte sabidamente positivo e com baixa carga viral, pode-se optar pelo esquema básico de PEP. Considerar: indica que PEP é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição, devendo a decisão ser tomada entre o acidentado e o médico assistente. Sorologias negativas indicam que não há risco de transmissão do HIV. A possibilidade de soroconversão recente(”janela imunológica”), diante de sorologia negativa sem a presença de sintomas de infecção aguda, é extremamentem rara, mas deve ser avaliada no atendimento ao acidentado. Quando indicada, a PEP deve ser iniciada com o esquema básico de dois antirretrovirais, até que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, acarretando modificação ou suspensão do esquema, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. Quando o paciente-fonte é desconhecido, o uso de PEP deve ser decidido individualmente, considerando-se o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV.
Exposição ocupacional deve ser tratada como urgência uma vez que a profilaxia deve ser iniciada, preferencialmente, até duas horas após o acidente e no máximo 72 horas. Duração da profilaxia = 28 dias
Indicação de acompanhamento clínico-laboratorial do trabalhador da saúde, segundo condições e sorologias do paciente-fonte Paciente-fonte
Anti HIV
HBsAg
Anti VHC
Indicação de acompanhamento
Conhecido
Reagente
Não reagente
Não reagente
HIV
Conhecido
Reagente
Reagente
Não reagente
HIV e VHB
Conhecido
Reagente
Reagente
Reagente
HIV, VHB e VHC
Conhecido
Não reagente
Reagente
Não reagente
VHB
Conhecido
Não reagente
Reagente
Reagente
VHB e VHC
Conhecido
Não reagente
Não reagente
Reagente
VHC
Conhecido
Desconhecido
Desconhecido
Desconhecido
HIV, VHB e VHC
Desconhecido
Desconhecido
Desconhecido
Desconhecido
HIV, VHB e VHC
Conhecido
Não reagente
Não reagente
Não reagente
Não há necessidade de acompanhamento clínico ou laboratorial do trabalhador de saúde acidentado
a) ESQUEMA BÁSICO: combinação de duas drogas ARV para profilaxia pós-exposição (2 ITRN)
Esquema preferencial
Esquemas alternativos
tenofovir + lamivudina zidovudina + lamivudina (AZT + 3TC)
(TDF + 3TC) ou estavudina + lamivudina (d4T + 3TC)
b) ESQUEMA EXPANDIDO: combinação de, pelo menos, três antirretrovirais para quimioprofilaxia pós-exposição, recomendada em acidentes de alto risco.
Esquema preferencial zidovudina + lamivudina (AZT + 3TC) + tenofovir (TDF) ou zidovudina + lamivudina (AZT + 3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Esquemas alternativos*
tenofovir + lamivudina (TDF + 3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Efeitos Colaterais
Zidovudina (100mg) - AZT
Anemia, neutropenia, astenia, náuseas, vômitos, cefaléia, insônia.
Lamivudina (150mg) - 3TC
Náuseas, vômitos
Estavudina (30mg) - d4T
Neuropatia periférica, pancreatite, acidose láctica
Tenofovir (300mg)
Insuficiência Renal, Síndrome de Fanconi
Indinavir (400mg) + Ritonavir (100mg)
Hiperbilirrubinemia, calculose renal, náuseas, vômitos, parestesias, diarréia, alteração dopalato e cefaléia
Lopinavir/r comprimidos
Diarréia, náuseas, vômitos, parestesias
Efavirenz (600mg)
Exantema, sídrome Stevens-Johnson, distúrbios do sono, vertigens, irritabilidade, depressão/euforia, gravidez
Ressalta-se que a ausência de um médico especialista no momento do atendimento pós-exposição não é razão para retardar o início da quimioprofilaxia. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas de profilaxia AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC + LPV/r até que o profissional acidentado seja reavaliado quanto à adequação da PEP.
Na dúvida sobre a gravidade da exposição, recomenda-se iniciar a quimioprofilaxia expandida e, posteriormente, reavaliar a manutenção ou alteração do esquema.
Referência: Suplemento III – Tratamento e Prevenção (2010): Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008, Departamento DST/Aids. Ministério da Saúde.
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