Guia HSE by Lucimar Levenhagen

MINISTÉRIO DA SAÚDE Hospital Federal dos Servidores do Estado – HSE RJ SETOR DE DOENÇAS INFECTOPARASITÁRIAS – DIP

GUIA DE AÇÕES TERAPÊUTICAS VOL. 1 REANIMAÇAO CARDIO PULMONAR UTILIZANDO PROTOCOLO DE ACLS 2010 -

Enfermeira : Edeusa de Souza Pereira Rio de Janeiro Agosto/2013

SIGLAS E ABREVIATURAS

AHA – American Heart Association SBV/BLS – Suporte Avançado de Vida/Basic Life Suport SAVC/ACLS – Suporte Avançado de Vida em Cardiologia/Advanced Cardiologic Life Suport RCP – Reanimação Cárdio Pulmonar PCR – Parada Cárdio Respiratória ECG – Eletrocardiograma EEG – Eletroencefalograma FV – Fibrilação Ventricular TV – Taquicardia ventricular TVSP – Taquicardia ventricular sem pulso

CONCEITOS

Parada cardiorrespiratória (PCR): “É a interrupção súbita da atividade mecânica útil e suficiente e da respiração.” (Timerman e Cesar, 2000)

Morte biológica: Deterioração irreversível dos órgãos e sistemas, que se segue à PCR, quando não se instituem as manobras de circulação e oxigenação.

Morte encefálica: Necrose do tronco e do córtex cerebral pela falta de oxigenação por mais de 5 minutos.

I - INTRODUÇÃO

O atendimento de paciente em PCR, com a consequente manobra de reanimação cardiopulmonar, deve ser considerado como conhecimento obrigatório e prioritário de todo profissional de saúde. Independente de sua especialidade ou unidade de serviço, tendo em vista que a Parada cardiopulmonar (PCR) é um evento que pode ocorrer em qualquer setor ou unidade hospitalar, decorrente de diversos fatores e uma enorme diversidade de doenças.

ABRANGÊNCIA E JUSTIFICATIVA

No contexto hospitalar, a equipe de enfermagem é aquela que em geral reconhece a parada cardiorrespiratória de imediato, sendo a responsável por iniciar os primeiros procedimentos de reanimação cardiopulmonar e o suporte básico de vida. Entretanto, os resultados favoráveis no atendimento da parada cardiorrespiratória estão diretamente relacionados à interação, à agilidade e ao conhecimento das manobras de suporte básico (SBV) e avançado de vida (SAV) por todos os profissionais da equipe envolvida, não podendo haver divergência em relação ao conhecimento e segurança para aplicação dos procedimentos de reanimação cárdio pulmonar.

O diagnóstico do mecanismo cardíaco da parada cardiorrespiratória (PCR) depende da monitorização do ritmo cardíaco, sendo de extrema importância o reconhecimento precoce, que é necessário para adequar o tratamento e, portanto, melhorar a sobrevida da vítima. A equipe de enfermagem necessita de conhecimentos acerca do diagnóstico e reconhecimento de ritmos cardíacos característicos de PCR. Uma vez reconhecida a emergência, é esta equipe quem monitora o paciente, realiza manobras de RCP e realiza a infusão de drogas da reanimação seguindo as orientações médicas (ZANINI; NASCIMENTO; BARRA, 2006).

OBJETIVOS: 

Este material utiliza como referencia as orientações da American Heart Association 2010 e tem como objetivo reforçar as ações terapêuticas da equipe multiprofissional de saúde para o atendimento de indivíduos acometidos por parada cárdio pulmonar (PCR).

A QUEM SE DESTINA  Profissionais de Saúde do Serviço de Doenças Infecto Parasitárias (DIP) do Hospital Federal dos Servidores do Estado-RJ

II – CONTEÚDO

2.1- O Protocolo de ACLS São medidas internacionalmente adotadas para a reanimação cardio pulmonar cerebral a serem implementadas tanto no ambiente pré-hospitalar quanto hospitalar. Estas envolvem as ações do Suporte Básico de Vida (SBV) composta por medidas que visam manter a circulação sanguínea e a ventilação pulmonar e pelo Suporte Avançado de Vida (SAV) onde são acrescentados acesso à via aérea definitiva e as drogas de reanimação.

2.2- A cadeia de sobrevivência

A cadeia de sobrevivência configura-se em 5 medidas compostas por: 2.2.1 Reconhecimento imediato da PCR em até 10 segundos e pedido de ajuda; 2.2.2 Aplicação imediata de reanimação cardio pulmonar com ênfase nas compressões torácicas; 2.2.3 Desfibrilação se indicada; 2.2.4 Suporte avançado eficaz; 2.2.5 Cuidados pós reanimação.

2.3 Objetivos da RCP: O maior objetivo é evitar lesão cerebral, além de melhorar a irrigação sanguínea do músculo cardíaco.

2.4- Identificando uma PCR Apesar de diversos sinais e sintomas antecederem uma parada cardíaca pulmonar como sudorese, arritmias, hipotensão arterial, dor torácica, sinais de baixo débito cardíaco entre outros, os sinais clássicos de uma PCR são INCONSCIÊNCIA, APNEIA E AUSÊNCIA DE PULSO CARTÍDEO, que devem ser identificados o mais rápido possível, sendo 10 segundos o tempo máximo recomendado pela AHA. 2.5 - Funcionamento cardíaco e o Eletrocardiograma

PARA SABER MAIS ASSISTA O VÍDEO: https://www.youtube.com/watch?v=el2pjcqclXY

A função mecânica cardíaca se dá em decorrência do estímulo elétrico das células especializadas do nódulo sinusal localizado no átrio direto, e que se propaga até os feixes internodais, nódulo átrio ventricular, feixe de Hiss até as células de Purkinge. Este estímulo elétrico produz a contração (sístole) e a diástole (relaxamento) dos átrios e dos ventrículos de forma sincronizada proporcionando o bombeamento de um determinado volume de sangue por minuto no chamado débito cardíaco. A transmissão elétrica cardíaca pode ser registrada no traçado eletrocardiográfico e registrada da seguinte maneira:

Sendo representado por ondas determinadas por letras onde:

A onda P representa a atividade de contração dos átrios e sua presença determinada um traçado “sinusal”.

As ondas QRS formando o complexo QRS representam a atividade de contração dos ventrículos e sua ausência ou deformidade determinam parada cardíaca ou comprometimento grave ventricular o que acarretará em parada cardíaca.

A onda T representa a atividade de relaxamento ventricular que proporciona o enchimento dessas câmaras novamente de sangue para reinício das contrações e de um novo circulo cardíaco.

A representação da atividade elétrica do coração pode ser demonstrada pelo ECG em 12 ou mais gráficos denominados DERIVAÇÕES conhecidas por DI, DII E DIII, AVR, AVL, AVF (captadas perifericamente por eletrodos colocados em punhos e tornozelos), V1, V2, V3, V4, V5, V6 (captadas através de eletrodos colocados diretamente no precórdio). Eventualmente estes gráficos alteram-se em função da área cardíaca e da atividade elétrica captada.

Imagem Disponível em : http://www.misodor.com/ELETROCARDIOGRAMA.php

2.5.1 ANÁLISE DO ECG: Ao analisar um traçado de ECG devem ser consideradas as seguintes características:

a. A presença da onda P (ritmo sinusal)

b. A presença do complexo QRS (função ventricular preservada)

c. Ritmo regular

http://www.ambulancetechnicianstudy.co.uk/rhythms.html#.UfLW3Y3VB9s d. Ritmo irregular

http://adolfoneda.com/wp-content/uploads/2011/01/Wenckebach.jpg

e. A frequência cardíaca

300/x (6) = 50 bpm neste caso

2.5.2 RITMOS CRDÍACOS LETAIS a. Fibrilação ventricular

http://www.ambulancetechnicianstudy.co.uk/rhythms.html#.UfLW3Y3VB9s

Onde não se tem a formação da onda P nem do complexo QRS. Há total desorganização do traçado sem formar ondas. É a modalidade de parada cardíaca mais comum e atinge mais de 85% dos casos de PCR. Neste caso a desfibrilação é fundamental para a reversão. Este ritmo está presente aproximadamente nos primeiros 4 minutos de PCR. Trata-se de atividade elétrica que não gera pulso.

b. Taquicardia ventricular (TV)

http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/urgencia/livro6/fig10-08b.htm

Este ritmo se acompanhado de ausência de pulso carotídeo (Taquicardia Ventricular Sem Pulso) representa uma parada cardíaca, também sendo indicada a desfibrilação. No caso deste traçado mais presença de pulso carotídeo trata-se de grave arritmia que evoluirá rapidamente para uma parada cardíaca. O complexo QRS aparece alargado e bizarro, sem formação de onda P. Quando presente a frequência é altíssima.

c. Assistolia

http://www.ambulancetechnicianstudy.co.uk/rhythms.html#.UfLW3Y3VB9s

Traçado retilíneo sem formação de ondas. Não há atividade elétrica nem mecânica do coração. Neste caso o choque não está indicado pela incapacidade da condução elétrica, devendo ser administrada adrenalina para a reversão desta arritmia.

2.6

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)

O Suporte Básico de Vida (SBV) concentra-se na reanimação cárdio pulmonar básica e na desfibrilação seguindo-se o A ,B, C, D primário. Na atualização de 2010 utiliza-se a ordem C,A,B,D pois a ênfase concentra-se em manter a circulação.

: manter a CIRCULAÇÃO pelas COMPRESSÕES TORÁCICAS

Imagem disponível em : http://cssernancelhe2.com.sapo.pt/Sara_Roque-Pedro_Miguel-index-002.htm

As compressões torácicas devem ser realizadas imediatamente após a identificação da PCR no tempo máximo de até 4 minutos recomendados pela AHA, considerando-se o risco de lesão e morte encefálica. Devem ser realizadas 30 compressões para cada 02 ventilações. Devem ser aplicados 5 ciclos sem interrupções, exceto para realizar a desfibrilação se indicada, num ritmo de 100 compressões por minuto.

IMPORTANTE: Não interromper as compressões para: checar a pulsação da vitima, instalação de acesso venoso ou colocação de tubo oro traqueal antes de aplicar 05 ciclos de 30:02 ou 100 compressões/minuto.

: Abertura de vias Aéreas

http://socorrismo12d.blogspot.com.br/2009/05/abertura-das-vias-aereas.html

Na ausência de possibilidade de lesões na coluna vertebral, deve-se hiperestender o pescoço proporcionando abertura a liberação as vias aéreas.

: Boa ventilação Devem-se ofertar 02 ventilações pulmonares, de 1 a 2 segundos de duração o suficiente para elevar o tórax, por ambú e mascara. A hiperventilação não está indicada podendo prejudicar o enchimento das câmaras cardíacas prejudicando a eficácia das compressões torácicas.

A hiperventilação só está indicada em situações de PCR provocada por hipóxia (Crianças, vítimas de afogamento, trauma, overdose por drogas)

http://oficinareabilitacao.blogspot.com.br/2010_12_01_archive.html

http://pcrprotocolos.blogspot.com.br/2010_08_02_archive.html

Se não for possível fazer compressões e ventilações, fazer compressões até a chegada de outro.

: DESFIBRILAÇÃO

A desfibrilação com único choque de 360 Joules está indicada em casos de Fibrilação ventricular ou Taquicardia ventricular sem pulso. Deve ser aplicada em casos de detecção do ritmo cardíaco através do monitor ou do próprio desfibrilador, entretanto, como se sabe que mais de 85% das PCR ocorrem por fibrilação ventricular e que este ritmo está presente durante aproximadamente 4 minutos, é interessante levar em conta o seguinte princípio: Para PCR assistidas ou que foram presenciadas provavelmente a FV está presente cabendo a aplicação do choque o mais breve possível

Para PCR não assistidas ou que não foram presenciadas provavelmente o ritmo presente já será a assistolia, não sendo indicado o choque e sim a manutenção da RCP e administração da adrenalina.

Pode-se utilizar a reação ou não das pupilas para supor o tempo decorrido entre a PCR e o encontro da vitima. Pupilas não reagentes ou com midríase indicam um tempo de PCR superior a 4 minutos, enquanto que quando foto reagente, um tempo inferior a 4 minutos e provável FV como ritmo chocável.

PARA SABER MAIS ASSISTA AO VÍDEO: http://www.youtube.com/watch?v=xPPh2l3iT_Q

Para a desfibrilação considere: a. Retire as pás do suporte e aplique gel condutor b. Ligue o desfibrilador – BOTÃO 1 c. Determine a carga (360J) – BOTÃO 2 d. Carregar a carga selecionada (BOTÃO 3)

e. Posicione as pás no paciente linha infra clavicular direita e linha média axilar esquerda f.

Certifique-se de que TODOS estão afastados do paciente e do leito antes de disparar o choque. Conte UM, DOIS, TRÊS e descarregue o choque (BOTÃO 4)

g. Após o choque retornar imediatamente às compressões cardíacas.

PARA SABER MAIS ASSISTA AO VÍDEO: http://www.youtube.com/watch?v=kDUoqt8mb4Y

PARA SABER MAIS ASSISTA AO VÍDEO: Vídeo: http://www.youtube.com/watch?v=d1XwKa_klkE

Deve ser lembrada a importância da aplicação da desfibrilação o quanto antes para maior possibilidade de reversão da PCR.

2.7- SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA (ACLS) O Suporte avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) ou avaliação secundária inclui acesso à via aérea definitiva por Tubo oro traqueal ou traqueostomia, oferta e adequação da ventilação, acesso venoso e medicações, além da continuidade das compressões torácicas e

as possíveis causas da PCR. O SAVC segue o A,B,C,D secundário que trata de:

Acesso à via Aérea Avançado por tubo oro traqueal

PARA SABER MAIS ASSISTA O VÍDEO: https://www.youtube.com/watch?v=ODNAoEDC0vw

: Adequação e oferta de Boa ventilação.  A mesma deve ser ofertada ainda via ambú e máscara até a possibilidade da instalação do ventilador mecânico. Após a instalação da via aérea definitiva (tubo), as compressões torácicas não devem ser interrompidas para efetuar as ventilações.  As ventilações devem ser efetuadas em frequências entre 8 a 10 por minuto, o que fica em

aproximadamente 1 a cada 6 a 8 segundos.

 Não deve ultrapassar 10 ventilações por minuto.

A Hiperventilação não é necessária e pode ser danosa durante a RCP: A pressão positiva dentro do tórax criada por ventilação artificial dificultará o retorno venoso ao coração; isto limita o enchimento das câmaras cardíacas com as compressões subsequentes.

: Compressões torácicas mais acesso venoso e uso de drogas endovenosas.

A atropina foi retirada do protocolo de Suporte Avançado de Vida para reanimação cardíaca, mantendo-se o uso da adrenalina 1mg EV a cada 3 a 5 minutos. O uso do bicarbonato de sódio será utilizado para correção da acidose quando a mesma estiver presente ou preceder à PCR. No caso de sua utilização não administrar na mesma via de acesso para adrenalina ou outra amina simpaticomimética (dopamina, dobutamina ou noradrenalina) A Vasopressina poderá ser utilizada na dose de 40UI em substituição à primeira ou à segunda dose de adrenalina.

: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A AHA aponta diversas causas mais comuns envolvidas em PCR que podem ser reversíveis e, para fins didáticos as organiza da seguinte forma: Hipovolemia

Tensão no tórax (pneumotórax)

Hipóxia

Tamponamento cardíaco

Hidrogênio-H+ (Acidose)

Toxinas

Hipovolemia

Trombose

Hipo ou Hiperpotassemia

coronariana

miocárdio) Trombose pulmonar

(Infarto

2.8 - Cuidados pós-reanimação Os cuidados Pós reanimação visam, sobretudo otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais e a recuperação neurológica. Portanto deve-se: a. Manter baixas temperaturas corporais b. Administrar drogas inotrópicas positivas c. Controlar a glicemia d. Radiografar o tórax e. Monitorizar continuamente os sinais vitais f.

Realizar eletroencefalograma

CONSIDERAÇÕES FINAIS A PCR é um quadro possível de acontecer em qualquer especialidade clínica e por isso deve ser atendida em qualquer unidade hospitalar, que precisa estar equipada e com profissionais preparados para tal atendimento, justificando-se, portanto a importância desta proposta.

É importante considerar que uma proposta de treinamento não pode ser pontual e única, pois entendemos que para a melhoria das condições no atendimento ao paciente em parada cardiorrespiratória, a equipe deverá desenvolver ações contínuas de treinamento, reciclagem e discussões constantes no dia a dia.

Vale ressaltar que as habilidades fundamentais não se referem apenas as cognitivas e psicomotoras, mas também é importante desenvolver as habilidades afetivas nos profissionais de saúde envolvidos em um atendimento de reanimação cardiopulmonar, visto que os sentimentos e emoções podem interferir na qualidade desse atendimento. Assim os profissionais da equipe de saúde, devem buscar um nível de excelência profissional à medida que ampliarem seus conhecimentos técnicos científicos.

Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana. (Carl Jung)

REFERÊNCIAS Disponível em: http://www.aclsrecertification.com/?gclid=CN246tm1hrYCFQHnnAodXQoAIw acessado em 18/03/2013.

Disponível em: http://pt.scribd.com/doc/53020957/ACLS-2010-PORTUGUES-1

Acessado em 18/03/2013.

ZANINI, J.; NASCIMENTO, E. R. P.; BARRA, D. C. C. Parada e Reanimação Cardiorrespiratória: Conhecimentos da Equipe de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 18, n. 2, p. 143-147, abr./jun. 2006.

TIMERMAN, A.; CESAR, L.A. Manual de Cardiologia. São Paulo: Atheneu. 2000.

Sugest천es:

Edeusa de Souza : edeusa@uol.com.br