LA CIRUGÍA EN EL CÁNCER by HELARD ROMAN CANO

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN FACULTAD DE MEDICINA E.A.P. MEDICINA HUMANA

ROL DE LA CIRUGÍA EN EL CÁNCER

HÉLARD ROMÁN CANO CIRUJANO GENERAL HOSPITAL BASE II ESSALUD - HUÁNUCO

CANCER:  Enfermedades en las que hay células anormales que se

multiplican sin control y pueden invadir los tejidos cercanos.  Las células de cáncer también se pueden diseminar hasta otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático.

 El carcinoma es un cáncer que empieza en la piel o en los

tejidos que revisten o cubren los órganos internos.  El sarcoma es un cáncer que empieza en el hueso, el cartílago, la grasa, el músculo, los vasos sanguíneos u otro tejido conjuntivo o de sostén.  La leucemia es un cáncer que comienza en un tejido donde se forman las células sanguíneas, como la médula ósea, y hace que se produzca un gran número de células sanguíneas anormales y que estas entren en la sangre.

 El linfoma y el mieloma múltiple son cánceres que empiezan

en las células del sistema inmunitario.  Los cánceres del sistema nervioso central empiezan en los tejidos del cerebro y la médula espinal.  También se llama neoplasia maligna.

CÁNCER

“mutaciones en las células somáticas causan la proliferación celular incontrolada llamada cáncer”

“...eran moléculas cancerosas, más propiamente que las células cancerosas, la base de la enfermedad maligna”

Oncogenes Proto-oncogenes Quimioterapia Radioterapia

 Oncogén: Gen que participa en el crecimiento de las células

normales pero su forma ha tenido una mutación (cambio). Los oncogenes pueden hacer crecer las células cancerosas.  Protooncogén: Gen que participa en el crecimiento normal de las células. Las mutaciones (cambios) en un protooncogén pueden hacer que este se convierta en un oncogén, que puede hacer que se formen células cancerosas.

 Quimioterapia: Tratamiento con medicamentos que

destruyen las células cancerosas.  Radioterapia: Uso de radiación de alta energía proveniente de rayos X, rayos gamma, neutrones, protones y otras fuentes para destruir células cancerosas y reducir el tamaño de los tumores. La radiación puede venir de una máquina fuera del cuerpo (radioterapia de haz externo) o de un material radiactivo colocado en el cuerpo cerca de las células cancerosas (radioterapia interna).

 Quimioterapia neoadyuvante: neoadyuvante Quimioterapia administrada

antes del procedimiento quirúrgico. La quimioterapia neoadyuvante puede administrase para intentar reducir el tamaño del cáncer, de manera que el procedimiento quirúrgico no tenga que ser tan extenso.  Quimioterapia adyuvante: Quimioterapia administrada para destruir las células (microscópicas) que pueden haber quedado en el cuerpo una vez extirpado por vía quirúrgica el tumor conocido. La quimioterapia adyuvante sirve para prevenir una posible reaparición del cáncer.

EPIDEMIOLOGÍA

QUIMIOTERAPIA AGENTES ALKILANTES ANTIMETABOLITOS ESTABILIZADORES DE MICROTÚBULIS INHIBIDORES DE TOPOISOMERASAS MISCELÁNEOS AGENTES HORMONALES AGENTES BIOLÓGICOS

MEDICACIÓN ADYUVANTE: Antieméticos Factores de crecimiento hematopoýetico Inductores de reabsorción ósea Protectores de citotoxicidad

EFECTOS COLATERALES NAUSEA Y VÓMITO ESTOMATITIS DIARREA MIELOSUPRESIÓN NECROSIS TISULAR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD NEUROTOXICIDAD TOXICIDAD PULMONAR

NEFROTOXICIDAD HEPATOTOXICIDAD CARDIOTOXICIDAD TOXICIDAD DERMATOLÓGICA Alopecia Hiperpigmentación TOXICIDAD VASCULAR TOXICIDAD GONADAL

RADIOTERAPIA  La radioterapia externa (o radiación de rayos externos)

usa una máquina que dirige los rayos de alta energía hacia el tumor y algunos tejidos normales alrededor.  La radiación interna (o braquiterapia) utiliza una fuente radiactiva en forma de ya sea un alambre, semilla, píldora o globo pequeño que se conoce como un implante, el cual se coloca dentro o cerca del tumor en el cuerpo.  La radiación sistémica se administra mediante radiofármacos.

CÁNCER GÁSTRICO

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FACTORES PREDISPONENTES  Anemia perniciosa (riesgo 4-6 veces > que población general)  Cirugía gástrica por enfermedad benigna a largo plazo aumento de   

 

riesgo de carcinoma en tejidos residuales, > 15 años Ocurrencia familiar es hallazgo raro y asociación con GS A no sustento sólido; riesgo proporcional GS A/O es sólo 2/1 Gastritis atrófica, edad avanzada 80-95% algún grado gastritis atrófica Infección por H. Pylori asociada con gastritis atrófica crónica y riesgo aumentado de adenocarcinoma Dieta, escasa grasa y proteinas animales, alta cantidad CH complejos, cereales en granos, tubérculos, frutas frescas (cítricos) y mucha sal Consumo tabaco y alcohol Hospital II Huánuco - EsSalud

CONDICIONES PREMALIGNAS  Cambio histológico de mucosa sana que aumenta el riesgo de

cáncer; cambios intragástricos:

 Gastritis atrófica: tipo A (asociado anemia perniciosa: cuerpo y fondo),

origen autoinmune y B (antro), origen ambiental; ambos Ca. Gástrico tipo intestinal, > B.  Metaplasia intestinal, en lesiones tempranas y avanzadas, displasia: precursor usual de transformación maligna.  Pólipos gástricos, riesgo malignización adenomatosos (38%), hiperplásicos bajo riesgo.  Úlcera gástrica – cáncer gástrico ???  GIST: Hospital II Huánuco - EsSalud

CLÍNICA  Anorexia y pérdida de peso  Dolor epigástrico  Sordo, no mejora con ingesta

 Disfagia (proximal)  Naúseas/Vómitos (distal)  HDA, melenas  Avanzado:  Masa palpable, hepatomegalia, ascitis  Krukenberg (ovario), Virchow (gl.supraclavicular)

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PRESENTACIÓN CLÍNICA  Tipo insidioso  Hematemesis alarmante y/o melena  Dolor o malestar epigástrico  Anorexia  Naúseas  Pérdida de peso  Anemia

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PRESENTACIÓN CLÍNICA  Tipo obstructivo  EN EL CARDIAS  Disfagia  Pérdida de peso  Dolor tórax, precordio o base de cuello (angina)

 EN EL PÍLORO  Remeda síntomas de úlcera  Obstrucción pilórica es síntoma tardío

 Tipo úlcera péptica  El 30% tienen historia de ulcera péptica crónica  Factores de muerte por cáncer gástrico, persistencia en el tratamiento

médico de una supuesta úlcera gástrica

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DIAGNÓSTICO  Endoscopía + Biopsia  Permite detectar Cáncer Gástrico Temprano  Radiografía doble contraste EED  TC abdominal (contraste)  Permite ver extensión, ganglios  Ecografía (ecoendoscopía, ecolaparoscopía)  Resonancia magnética  Laparoscopía

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CLASIFICACIร N

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CLASIFICACIร N

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ESTADIAJE T (nivel de infiltración tumoral) N (metástasis ganglionares) M (metástasis distantes)

Estadío Clínico

H (metástasis hepáticas) P (metástasis peritoneales)

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ESTADIAJE Sobrevida a 5 años Incipiente Avanzado

Mucoso

95%

Submucoso

87%

Muscular

67%

Subseroso

62%

Seroso

24%

Extraseroso

5% Hospital II Huánuco - EsSalud

NIVELES DE INFILTRACIÓN TUMORAL EN LA PARED GÁSTRICA

Cáncer avanzado T4

Cáncer precoz T2

mucosa

submucosa muscular serosa estructuras vecinas Hospital II Huánuco - EsSalud

ESTADIAJE  COMPROMISO GANGLIONAR (N)  Importante para el pronóstico es el grado de propagación por vía

linfática y determina la conducta quirúrgica  El cáncer se extiende en forma escalonada o progresiva a diferentes grupos ganglionares según la altura del tumor, de donde nace el concepto de BARRERA o ESTACIÓN GANGLIONAR  Existe Barreras Ganglionares que se extienden desde los ganglios perigástricos hacia los limboaórticos. Estas barreras se designan como N1, N2 y N3 sucesivamente  El estómago drena a 16 grupos ganglionares que comprometen dichas barreras linfáticas Hospital II Huánuco - EsSalud

ESTADIAJE N1

1 Paracardial der

7 A. gástrica izq

13 Retropancreático

2 Paracardial izq

8 A. hepática común

14 AMS

3 Curvatura <

9 Tronco celíaco

15 A. cólica media

4 Curvatura >

10 Hilio esplénico

16 Para Ao (abdominal)

5 Suprapilórico

11 A. Esplénica

6 Infrapilórico

12 Lig. hepato duodenal

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ESTADIAJE

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ESTADIAJE  Metástasis a distancia (M)  MX: La metástasis a distancia no puede establecerse  M0: No hay metástasis a distancia  M1: metástasis a distancia

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ESTADÍOS CLÍNICOS TNM: CANCER GÁSTRICO ESTADIO

Estadio 0

Tis

Estadio IA

Estadio IB

Estadio IIIB

Estadio IV

Cualquier T

Cualquier N

Estadio II

Estadio IIIA

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Estadíos Clínicos Union Internationale Contre le Cancer N0

IIIA

IIIB

IIIA

ANY T, ANY N, M1

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TRATAMIENTO  La cirugía continúa siendo mejor alternativa terapéutica y

único procedimiento de control oncológico  Desde Schatler 1897: primera gastrectomía total el avance quirúrgico es vertiginoso cada vez más con baja mortalidad  El progreso ha hecho posible que la cirugía sea:  Radical,  Oncológica y  Reglada

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TRATAMIENTO  Resección paliativa  Extirpación completa o parcial de la lesión  Límite oral o caudal (+)  Compromiso extraseroso  Presencia de 1 metástasis hepática  Compromiso de todas las barreras ganglionares (N3+)

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TRATAMIENTO  Resección curativa  Extirpación de toda la lesión  Límite oral negativo  Compromiso hasta la serosa  Ausencia de metástasis a distancia  Disección de las barreras ganglionares con una más allá de la

comprometida (solo hasta N2).

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RESECCIÓN CURATIVA

ANATOMÍA PATOLÓGICA  Linfadenectomía por grupos

FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA  Resecar el segmento de estómago comprometido por el

tumor.  Gastrectomía subtotal  Gastrectomía total

 Disección de las cadenas ganglionares  N1, N2 y N3

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DISECCIÓN GANGLIONAR (D) 

D0: No disección o disección incompleta de N1.



D1: Disección completa de N1.



D2: Disección completa de N1 y N2.



D3: Disección completa de N1, N2 y N3.

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DEFINICIÓN DE LA CIRUGÍA  D1  Gastrectomía  Omentectomía  Resección ganglios a 3 cm tumor (N° 1 al 6)

 D2  Gastrectomía  Omentectomía  Resección ganglionar  Perigástrica N° 1 al 6  Arterial N° 7 al 11  Visceral N° 12 al 13 Hospital II Huánuco - EsSalud

CONCEPTOS DE RESECCIÓN GÁSTRICA  Límite caudal:  Siempre 2 cm de duodeno.

 Límite oral:  En cáncer incipiente 3 cm desde el límite macroscópico del

tumor.  En cáncer avanzado 5 a 6 cm desde el límite macroscópico del tumor.

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TERMINOLOGÍA  Gastrectomía subtotal:  Resección distal de 2/3 a 3/4 estómago.

 Gastrectomía total:  Resección de todo el estómago, incluyendo esófago abdominal y 2 cm de

duodeno.

 Omentectomía:  Resección de epiplon mayor y menor.

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EXTENSIÓN DE LA RESECCIÓN  Límite oral  > 3 cm  > 5 cm  > 6 cm

Cáncer incipiente Avanzado Localizado Avanzado difuso

 Límite caudal  2-3 cm de duodeno  5 cm con tumor pilórico

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CIRUGÍA Ca. GÁSTRICO INCIPIENTE  I. Tercio medio o distal  Gastrectomía parcial distal 65-75%  Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux  Disección ganglionar N1+N2 (N° 1 al 9)  Gastrectomía parcial D2

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CIRUGÍA Ca. GÁSTRICO INCIPIENTE  II. Tercio superior  Gastrectomía total  Esófagoyeyunoanastomosis en Y de Roux  Disección ganglionar N1+N2 (N° 1 al 11)  Gastrectomía total D2

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CIRUGÍA Ca. GÁSTRICO AVANZADO  I. Tercio Distal  Gastrectomía parcial distal 75-80%  Gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux  Omentectomía mayor y menor  Disección ganglionar N1+N2+N3 (N°1 al 12)  Gastrectomía parcial D2

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CIRUGÍA Ca. GÁSTRICO AVANZADO  II. Tercio medio y superior  Gastrectomía total  Esofagoyeyunoanastomosis en Y-de-Roux  Omentectomía mayor y menor  Eventual esplenectomía  Disección ganglionar N1+N2+N3 (N° 1 al 13)  Gastrectomía total D2

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CONTRAINDICACIÓN A CIRUGÍA  Presencia de metástasis hepáticas (2 ó más)  Ascitis con metástasis peritoneales  Metástasis a distancia: pulmón, óseo.  Ganglio Virchow (+)  Malas condiciones generales.

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FACTORES A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL Ca. GÁSTRICO  Infiltración de la pared  Metástasis linfática  Metástasis peritoneales  Metástasis hepática  Invasión a estructuras vecinas

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DISECCIÓN LINFÁTICA  No aumenta pérdida de sangre  No aumenta morbilidad postoperatoria  No aumenta mortalidad  Tiempo operatorio corto  2 horas gastrectomía subtotal  3 horas gastrectomía total

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CIRUGIA RADICAL EN CANCER GASTRICO AVANZADO ANTRAL  Gastrectomía subtotal amplia  Omentectomía mayor y menor  Sin pancreatectomía  Disección linfonodos D2 (Nº 1 al 13)  Mortalidad < 2%

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GASTRECTOMÍA SUBTOTAL  Cáncer de tercio inferior

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ESQUELETIZACIÓN DE CURVATURA MAYOR •

Clamp y ligadura • Clips •

•

Muchas pinzas Kelly

•

Ligaduras montadas

•

Vicryl

•

Lino (granulomas)

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DISECCIร N DUODENAL

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DISECCIร N DUODENAL

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ESQUELETIZACIร N DE LA CURVATURA MENOR

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SECCIร N DUODENAL

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REFUERZO Gร STRICO

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ANASTOMOSIS GASTRO-DUODENAL (BILLROTH I) Causa mucho reflujo biliar !

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CIERRE MUÑÓN DUODENAL

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ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL (BILLROTH II)

Causa mucho reflujo biliar !

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ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL EN Y DE ROUX

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ESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSIS Y DE ROUX TERMINO LATERAL

Ventajas:  

Pared yeyunal bien irrigada Boca yeyunal se adecua a lumen esofágico Hospital II Huánuco - EsSalud

ESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSIS



Sutura esofago-yeyunal seda 3/0 puntos separados (cada 2-3 mm).  Puntos totales en yeyuno  En esófago puntos totales asegurando 8-10 mm de borde mucoso pared yeyunal bien irrigada Boca yeyunal se adecua a lumen esofágico

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ESÓFAGO-YEYUNO-ANASTOMOSIS Cabezal o “Anvil”

Grapadora circular # 25 (“Stapler”)

Jareta Prolene 00

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ESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX TÉRMINO-TERMINAL



No es aconsejable por: Anastomosis más tensa  Borde yeyunal con menor irrigación  Bocas no siempre iguales 

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Cร NCER DE MAMA

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DEFINICIÓN  El cáncer de mama es la neoplasia maligna de la glándula

mamaria.  OBJETIVOS:  El objetivo principal es la erradicación de la enfermedad

consiguiendo de esta manera la curación y la recuperación de la paciente, brindándole sobrevida y una adecuada calidad de vida.

ASPECTOS PREVENTIVO PROMOCIONALES  DETECCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA  A toda mujer que acude a un servicio  Especial interés en pacientes con alto riesgo:  Paciente con 40 años o más  Historia personal de cáncer de mama  Historia familiar de cáncer de mama (madre, hermana, hija)  Antecedente de displasia mamaria proliferativa  Solicitar mamografía bilateral a las pacientes con alto riesgo y a

todas las mayores de 50 años.  Recomendar autoexamen mensual postmenstrual a todas las pacientes.

CRITERIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO  Especial interés en datos epidemiológicos  Signos y síntomas cardinales:  Tumor  Flujo por el pezón  Dolor  Microcalcificaciones (Mamografía)

 Examen clínico:  General  Preferencial

EXAMEN CLÍNICO PREFERENCIAL  INSPECCIÓN: estática y dinámica  PALPACIÓN: mamas, axilas, regiones supra e infra

claviculares, columna vertebral, hígado  HALLAZGOS DEL EXAMEN: DESCRIPCIÓN DEL TUMOR  Localización, según las agujas del reloj, por cuadrantes,

distancia del pezón  Tamaño en cm, diámetro vertical por transversal  Consistencia, forma, relación con m. pectoral y pared costal, características de la piel, características del pezón: adherencia espontánea o inducida, ulceraciones

DIAGNÓSTICO ANATOMO PATOLÓGICO  CITOLÓGICO:  Biopsia por aspiración:  Tumores con diagnóstico clínico o sospecha de cáncer  Tumores mayores de 1 cm  Tumores superficiales  Tumores con movilidad escasa  Flujo patológico por el pezón  Frotis para papanicolaou

DIAGNÓSTICO ANATOMO PATOLÓGICO  HISTOLÓGICO: Dx. Definitivo del tumor  Biopsia quirúrgica:  En toda paciente con tumor sólido  Aquellas con quiste en las que al realizar la punción: no se obtiene líquido, masa residual, líquido sanguinolento, líquido se reproduce rápidamente  Técnicas Quirúrgicas  Bp. escisional: tumor < de 3 cm  Bp. Incisional: tumor > de 3 cm

DIAGNÓSTICO ANATOMO PATOLÓGICO  Manejo de la Lesión No palpable (LNP):  Mamografía (microcalcificaciones)  Localización de microcalcificaciones (mapeo mamográfico, uso de

arpón)  Ablación de las microcalcificaciones  Mamografía de la pieza operatoria previamente marcada  Estudio anátomo-patológico de zona de microcalcificaciones

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA CARCINOMA NO INFILTRANTE: Carcinoma intraductal Carcinoma lobulillar CARCINOMA INFILTRANTE: Carcinoma ductal Carcinoma lobulillar Carcinoma medular Carcinoma mucinoso

 Carcinoma tubular  Carcinoma adenoide quístico  Carcinoma papilar  Enfermedad de Paget  Carcinosarcoma

CLASIFICACIÓN CLÍNICA – SISTEMA TNM T: TUMOR PRIMARIO  TX: Tumor primario no puede ser valorado  T0: No evidencia de tumor primario  Tis: Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget sin tumor  T1: Tumor de 2 cm o menos, en su diámetro mayor:  T1mic: microinvasión 0.1mm o menos en su > dimensión  T1a: Tumor de 0.5 cm o menos  T1b: Tumor de + de 0.5 cm, pero no > de 1 cm  T1c: Tumor de + de 1 cm, pero no > de 2 cm

CLASIFICACIÓN CLÍNICA – SISTEMA TNM T: TUMOR PRIMARIO  T2: Tumor de + de 2 cm, pero no mayor de 5 cm  T3: Tumor de + de 5 cm  T4: Tumor de cualquier tamaño, con extensión directa a pared costal: costillas, m. intercostales, m. serrato >, pero no m. pectorales; o piel  T4a: Extensión a pared costal  T4b: Edema (incluye piel de naranja), ulceración de la piel o

nódulos satélites  T4c: Ambos T4a y T4b  T4d: carcinoma inflamatorio

CLASIFICACIÓN CLÍNICA – SISTEMA TNM N: GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES  NX: Ganglios no pueden ser valorados  N0: No ganglios metastásicos  N1: Ganglios axilares metastásicos móviles  N2: ganglios axilares metastásicos, fijos unos a otros u otras estructuras  N3: Metástasis a ganglio ipsilateral mamario interno

CLASIFICACIÓN CLÍNICA – SISTEMA TNM M: MATÁSTASIS A DISTANCIA  MX: Metástasis a distancia no puede ser valorado  M0: No metástasis a distancia  M1: Metástasis a distancia (incluye metástasis a ganglios supraclaviculares

ESTADIOS CLÍNICOS ESTADIO

Tis

ESTADIO

IIA

N1 – N2

Cualquier N

Cualquier T

Cualquier N

IIB ESTADIO

IIIA

IIIB ESTADIO

TRATAMIENTO:

GANGLIO CENTINELA

 Es el primer ganglio de drenaje de

un tumor. Se ha demostrado que en este ganglio se localizan antes células del tumor que en el resto de ganglios regionales. Por lo tanto su estudio permite una predicción correcta del estado de la axila, ya que en caso de ser negativo, con toda seguridad el resto de los ganglios igualmente lo serán.

CASITOS

CASOS

 Gastrectomía laparoscópica total y linfadenectomía D2 en

un cáncer gástrico de la curvatura menor - WeBSurg Cirugía laparoscópica en WeBSurg, la referencia quirúrgica en línea.mp4

…GRACIAS