CIRUGÍA I “INFECCIONES EN CIRUGÍA” HÉLARD ROMÁN CANO CIRUJANO GENERAL HOSPITAL BASE II HUÁNUCO ESSALUD hromancano@yahoo.es http://ludusofsurgery.blogspot.com/
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Todo procedimiento quirúrgico: disrupción de la continuidad de 1 ó varios tejidos.
Infección de herida Quirúrgica involucraba la complicación infecciosa referente a la herida superficial (piel, tcsc y fascia) únicamente. Otros: absceso de pared, absceso residual, etc.
La infección que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicho proceso corresponde a una: Infección de Sitio Operatorio (ISO o ISQ).
Centers for Disease Control and Prevention ATLANTA (USA)
ISQ INCISIONAL SUPERFICIAL
ISQ INCISIONAL PROFUNDO
ISQ ÓRGANO/ESPACIO
Infección sólo compromete piel o tejido subcutáneo de la incisión.
Infección ocurre dentro de los 30 días posteriores a la Cirugía.
…y al menos una de las siguientes…
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Drenaje purulento con o sin confirmaci贸n laboratorial, de la incisi贸n superficial.
Aislamiento de organismo en cultivo o tejido obtenido as茅pticamente de la incisi贸n superficial.
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Al menos uno de los siguientes signos y síntomas de infección: Dolor Edema localizado Eritema y Calor
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y, que la incisión sea abierta deliberadamente por el CIRUJANO , a pesar de que la incisión tenga cultivo negativo. Diagnóstico de ISQ Incisional Superficial por el CIRUJANO o por el médico tratante.
‌No reportar como ISQ Incisional Superficial, los siguientes casos:
“Absceso de los puntos”. Infección de una episiotomía o circuncisión en neonato. Herida por quemadura infectada. ISQ Incisional Superficial que se extiende a aponeurosis y capas musculares.
Infección compromete tejidos blandos profundos de la incisión (aponeurosis, músculo). Infección ocurre dentro de los 30 días posteriores a la cirugía si no se ha colocado implante o dentro de 1 año si se ha colocado implante y la infección parece ser relacionada con la operación.
…y al menos una de las siguientes…
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2.
Drenaje purulento de la incisión profunda, pero no del componente órgano/espacio del sitio quirúrgico. Incisión profunda con dehiscencia espontánea o abierta deliberadamente por el CIRUJANO cuando el paciente tiene por lo menos 1 de los siguientes signos y síntomas: Fiebre mayor de 38° Dolor localizado
a pesar que el sitio tenga cultivo negativo.
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Absceso u otra evidencia de infección que comprometa incisión profunda hallada durante examen directo, durante reoperación o por examen histopatológico o radiológico.
Diagnóstico de ISQ Incisional Profunda por el CIRUJANO o el médico tratante.
Infección compromete cualquier parte de la Anatomía (órganos o espacios), aparte de la incisión, que ha sido abierta o manipulada durante una operación. Infección ocurre dentro de los 30 días posteriores a la cirugía si no se ha colocado implante o dentro de un año si se ha colocado implante y la infección parece ser relacionada con la operación. … y al menos una de las siguientes…
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Drenaje purulento a trav茅s de un dren localizado en 贸rgano/espacio y que sale por contra-abertura.
Aislamiento de organismo en cultivo de fluido o tejido obtenido as茅pticamente de 贸rgano/espacio.
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Absceso u otra evidencia de infección que comprometa órgano/espacio hallada durante examen directo, durante reoperación o por examen histopatológico o radiológico.
Diagnóstico de ISQ Órgano/Espacio por el CIRUJANO o el médico tratante.
Cualquier herida (sitio operatorio) es un sitio sobre el cual se ha producido una lesión que requiere e inicia un proceso de cicatrización. Son 3 los principales determinantes de la ISO: ◦ Los microorganismos ◦ El estado funcional del paciente ◦ El estado final de la herida El desequilibrio entre éstos va a facilitar y predisponer a la aparición de dicha complicación
TRÍADA EPIDEMIOLÓGICA HUESPED: Paciente
ISQ AGENTE: Microorganismo
MEDIO AMBIENTE: Estado final herida
Microbiología similar con el paso del tiempo.
Puede variar ostensiblemente de institución a institución.
La sensibilidad de los gérmenes responsables también pueden mostrar diferentes patrones entre las diferentes instituciones.
Estudiar etiología de ISQ en un Hospital, llevar registros de agentes mas frecuentes y patrones de susceptibilidad. En mayoría de casos causados por gérmenes endógenos, la ISQ varía de acuerdo al sitio donde se realiza el procedimiento y al tipo de procedimiento realizado.
FACTORES SISTÉMICOS ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Edad Diabetes Obesidad Inmunosupresión Anemia Hipotensión Infecciones concomitantes Malnutrición Tabaquismo Cáncer
FACTORES LOCALES ◦
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Tipo de herida (grado de contaminación) Tejido necrótico Aporte adecuado de O2 Hematoma Cuerpo extraño Radiación Drenes
Herida operatoria no infectada No inflamación No ingreso a tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario no infectado. Cierre primario. No drenaje o drenaje por sistema cerrado
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ALGUNAS VECES
Cuando se coloca material protésico intravascular o en articulación. Cirugía en la cual ISQ puede devenir en catástrofe: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Cirugía cardiovasclar Neurocirugía Cirugías traumáticas no penetrantes Mastectomía Tiroidectomía Disección de cuello
Se ingresa a tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario no infectado, bajo condiciones controladas. Tracto biliar, apéndice, vagina, orofaringe.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA SIEMPRE
Colecistectomía ?
Apendicectomía
Resección de intestino delgado
Duodenopancreatectomía proximal
Laringuectomía
RTU
Abierta, fresca, heridas accidentales. Operaciones con grandes rupturas en cuanto a técnicas de esterilidad. Gran filtración del tracto gastrointestinal. Incisiones en las que se encuentra inflamación no purulenta aguda.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA NO INDICADA
Apendicitis
Fuga biliar – Colecistitis Aguda
Diverticulitis
Heridas traumáticas con tejido desvitalizado retenido. Aquellos que cursan con infección clínica o víscera perforada. Organismos que causaron infección postoperatoria, estuvieron presentes en campo operatorio antes de la cirugía.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA NO INDICADA
Escisión y drenaje de abscesos
Perforación intestinal
Peritonitis
Miringotomía por otitis media
ANTIBIÓTICO PROFILAXIS EN CIRUGÍA
ANTIBIÓTICO PROFILAXIS:
TERAPIA ANTIBIÓTICA TEMPRANA:
ANTIBIÓTICO PROFILAXIS: Administración de ATB antes que la contaminación ocurra. Evitar o reducir la tasa de infecciones PO
TERAPIA ANTIBIÓTICA TEMPRANA:
ANTIBIÓTICO PROFILAXIS: Administración de ATB antes que la contaminación ocurra. Evitar o reducir la tasa de infecciones PO
TERAPIA ANTIBIÓTICA TEMPRANA: Implica la administración inmediata de ATB tan pronto como el diagnóstico de contaminación o infección ha sido realizado
Aumentar las defensas de la herida frente a la infección bacteriana, al incrementar la concentración tisular del antibiótico.
Disminuir la concentración del inóculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aquí o reduciendo el número de bacterias que puedan contaminar la herida.
Antibiótico usado justo antes del acto quirúrgico
NO ESTERILIZA TEJIDOS Reduce la carga microbiana de contaminación intraoperatoria No tiene relación con prevención de contaminación de ISQ causado por contaminación post operatoria
Infusión intravenosa Esencialmente para cirugía con cierre primario Se deben seguir 4 principios para maximizar los beneficios de la antibiótico profilaxis:
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“Usar un agente de profilaxis antimicrobiana para las operaciones en las cuales su uso haya demostrado reducir los índices de ISQ basado en evidencia de ensayos clínicos o en aquellas operaciones después de las cuales la ISQ incisional u órgano-espacio podrían representar una catástrofe…”
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“usar un agente de profilaxis antimicrobiana seguro, económico, bactericida, con espectro in vitro que cubra los contaminantes intraoperatorios más probables…”
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“coordinar tiempo de administración del fármaco, de tal manera que se obtenga una concentración bactericida en suero y los tejidos, al momento de la incisión…”
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“Mantener niveles de antimicrobiano durante el acto tanto en suero como en tejidos hasta pocas horas después del cierre de la herida en Sala de Operaciones…”
Sólo una dosis cuando el antibiótico tiene vida media larga, o repetir la dosis cuando la intervención dura más de 2 horas. Nunca más de 24 horas. La prolongación de la profilaxis más allá del primer día postoperatorio no ofrece ningún beneficio adicional. Causa de resistencia a antibióticos, toxicidad, aumento del gasto, etc.
Antibiótico
Dosis
Observaciones
Germen asociado
CIRUGÍA GENERAL Procedimiento limpios Cefazolina Tracto digestivo alto & cirugía intstinal electiva + hepatobilio-pancreática Cefuroxime + Metronidazol O Cefoperazona + Metronidazol Resecciones de colon Clindamicina + Amikacina O Metronidazol + Gentamicina O Cefoxitin O Ceftriaxona
1 g EV
2ª dosis si procedimiento > 3 hrs
Staphylococcus
750 mg EV + 500 mg EV
Si se sospechan anaerobios
1.5 g EV + 500 mg EV
Si se sospechan anerobios
600 mg EV + 1 g EV
Día de cirugía + PMC
500 mg EV 80 mg EV
Día de cirugía + PMC
1 g EV
Día de cirugía + PMC
1.5 g EV
Día de cirugía + PMC
Coliformes Enterococcus Bacvteroides Peptoestreptococcus y Clostridia
Antibiótico Apencicectomía Clindamicina + Amikacina o Metronidazol + Gentamicina o Cefoxitin
Dosis
Observaciones
Germen asociado
600 mg EV 1 g EV
Dosis única
Coliformes & anaerobios
500 mg EV 80 mg EV
Dosis única
1 g EV
Dosis única
1.5 g EV
Dosis única
Multiflora
1.5 g EV
Dosis única
Sospecha anerobios
CIRUGÍA DE TRAUMA Trauma abdominal penetrante Ceftriaxona o Cefoxitin
TRASPLANTE DE ÓRGANOS Hígado Ampicilina + Sulbactam O Ceftraiaxona donante + Ampicilina + Sulbactam
3 g EV 1.5 g EV 3 g EV
2ª dosis si procedimiento > 3 hrs Dosis única Dosis única
Coliformes Enterococcus Staphylococcus
Staphylococcus y Enterococcus
GRACIAS…