PATOLOGÍA BENIGNA DEL ESÓFAGO by HELARD ROMAN CANO

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN FACULTAD DE MEDICINA E.A.P. MEDICINA HUMANA CIRUGÍA

PATOLOGÍA BENIGNA DEL ESÓFAGO HÉLARD ROMÁN CANO CIRUJANO GENERAL

DIVERTÍCULO ESOFÁGICO Dr. HÉLARD ROMÁN CANO CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL II HUÁNUCO ESSALUD

DEFINICIÓN Es una bolsa debido a la herniación de la mucosa a través de un defecto en la capa muscular

CLASIFICACIÓN  Pulsión

aumento de la presión intraluminal y zona de debilidad muscular  Tracción proceso inflamatorio que tracciona el íntegro de la pared esofágica

CLASIFICACIÓN  Localización  hipofaríngeos  torácicos  epifrénicos

Divertículo de Zénker  Divertículo hipofaríngeo

 Divertículo paraesofágico  Divertículo faringoesofágico

Historia  Primera descripción  Ludlow

1767

 Primera publicación  Zénker

1877

 Primera cirugía  Wheeler

1886

Fisiopatología  Incoordinación del mecanismo de deglución  hay contracción de faringe asociada a obstrucción funcional del

EES  por contracción prematura  por falta de relajación músculo cricofaríngeo  aumento de presión intraluminal por obstrucción del EES

Fisiopatología  Zona de debilidad

en la musculatura hipofaríngea (zona de Killian)  Zona de debilidad esofágica superior (triángulo de Laymer)

Fisiopatología  Resultado  Herniación de la mucosa

faríngea

 Conclusión  Divertículo por pulsión

Epidemiología  0.01-0.11% de la población  aparece después de los 70 años

 mas frecuente en hombres  etiología desconocida

ESTADIOS DE LAHEY

Cuadro Clínico: Síntomas  Iniciales  irritación laríngea  cambios de voz  sialorrea  halitosis

Cuadro Clínico: Síntomas  Tardíos  disfagia progresiva  regurgitación de alimento  acceso de tos postprandial  estridor laríngeo

Cuadro Clínico: Signos  Signo de Boyce: RHA al desplazamiento de la laringe  Palpación de tumoración

 Pérdida de peso  Desnutrición  Neumonía

Cuadro Clínico: Complicaciones  diverticulitis  perforación  carcinoma escamoso  estenosis esofágica  aspiración broncopulmonar

 neumonía

0.5-2%

Diagnóstico  cuadro clínico  imágenes

 endoscopía  Manometría

Imágenes  Rx simple  nivel hidro-aéreo  aspiración

 Examen baritado

faringoesofágico  de elección  certeza diagnóstica

 tamaño  descarta otras patologías del

esófago

Endoscopía  No es rutinaria  Indicaciones:  sospecha de cáncer  descartar otras patologías

esofágicas  reflujo gastroesofágico  hernia hiatal

Diagnóstico Diferencial Depende del estadio •Iniciales : •Disfagia •Estructural: estenosis, Plummer-Vinson, tumores •Funcional: miopatías, miastenia, tirotoxicosis neuropatía central y periférica, colagenopatías, idiopática, acalasia

Diagnóstico Diferencial  Tardíos  Tumores

sólidos: neurofibromas, adenopatías, abcesos, aneurismas, lipomas quistes: higroma, quiste braquial

Tratamiento  Médico

 Quirúrgico  endoscópico  cervicotomía

Tratamiento Médico  divertículo pequeño (<1cm) asintomático  contraindicación médica para cirugía

 es un tratamiento conservador  1 dieta  2 higiene bucofaríngea

 3 prevención de aspiración

Evaluación Preoperatoria  Evaluación de riesgos  Cardiológico  Respiratorio  Nutricional

 LAB rutina

Preparación Preoperatoria  Preparación 48 horas  masticar bien los alimentos  ingestión postprandial de agua

(lavado)  ATB profilaxis

 Broncoscopía  SNG

Tratamiento Endoscópico  Dilataciones  Cirugía endoscópica:  DIVERTICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA  Con stapler (sutura mecánica GIA)

 Procedimiento de Dohlman (1951) *  DIVERTICULOTOMÍA ENDOSCÓPICA  esofagoscopio rígido bivalvo  sección del tabique interdivertículo-esofágico

 *Moshier, 1917

Cirug铆a Endosc贸pica:

Cirugía Endoscópica: Láser CO2

Tratamiento QuirĂşrgico

Abordaje  Cervicotomía  abordaje izquierdo

 borde anterior del músculo ECM  disección completa del saco diverticular  identificación del cuello diverticular

Técnica quirúrgica  Tratamiento del divertículo  invaginación  diverticulopexia  diverticulectomía

 Miotomía cricofaríngea

Diverticulopexia

DiverticulectomĂa

Diverticulectomía con Miotomía Cricofaríngea

Manejo Postoperatorio  Alimentación: 2 – 3 días nutrición enteral  Antibióticos

 Analgesia  Drenaje cervical: DPR o JP por 6 días  Control radiológico: 5° día PO

Complicaciones Postoperatorias  Infección SO (5%)  Parálisis recurrencial (2%)

 Recidiva (10%)  Estenosis esofágica (50F=17mm)  Mortalidad (1.5%)

 Fístula  absceso cervical  mediastinitis

Seguimiento  Fístula tardía  Irregularidad en el faringoesofagograma

 Recurrencia

 9333890 ZENKER

UEG

ACALASIA Hélard Román Cano Cirugía General Hospital II Huánuco

DEFINICIÓN:  Enfermedad de etiología desconocida

 Ausencia de peristalsis en el cuerpo del esófago y  Falla de la relajación del esfínter

esofágico inferior en respuesta a la deglución

Trastorno motor esofágico primario caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofágica

Incidencia: 1/100 000 (♀ = ♂) 25-60 años

FISIOPATOLOGIA Etiología desconocida ↓ neuronas inhibitorias = neuronas excitatorias

Ach

Contracción permanente EEI Ausencia de peristalsis esofágica

DIAGNOSTICO Tiempo medio: 2 años !! Síntomas: Disfagia Regurgitación Pérdida de peso Dolor torácico Pirosis Tos nocturna

90% 75% 60% 40% 40% 30%

DIAGNOSTICO Radiología característica: Rx tórax + EGD

Evidencia manométrica: Manometría

Ausencia de malignidad: Endoscopia

RADIOLOGIA  Rx simple tórax: dilatación esofágica con ausencia de cámara gástrica

RADIOLOGIA  EGD: 1ª técnica diagnóstica (S 95%)

GRADOS DE ACALASIA: Está determinada por el grado de megaesófago.  Estadio 1.- mínimo, diámetro < 4cms  Estadio 2.- moderado, diámetro de 4 a 6

cms.  Estadio 3.- severo, diámetro > 6cms

MANOMETRIA 1- Aumento del tono EEI

2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución 3- Aperistalsis del esófago 4- Presión intraesofágica elevada en relación al estómago.

MANOMETRIA

ENDOSCOPIA 1. Descartar malignidad (pseudoacalasia) Presentación tardía (> 60 años) Corta evolución (< 6 meses) Excesiva pérdida de peso Dificultad para pasar el endoscopio

 TC (pared > 10 mm) y USE

2. Evaluar la mucosa: candidiasis?

DIAGNÓSTICO:  Radiografía contrastada.  Endoscopia  Manometría esofágica

TRATAMIENTO  OBJETIVOS:

Aliviar los síntomas Mejorar el vaciado esofágico Prevenir complicaciones (megaesófago)  EVALUACION DE LA RESPUESTA

Sintomática Velocidad de vaciado esofágico

FARMACOLOGICO 

Nitratos y antagonistas Ca 

Efecto variable y de corta duración (escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico)



Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia



Tratamiento puente o imposibilidad otras terapias

TOXINA BOTULINICA 

Alivio inmediato (85%)  6 meses (50%)



Menos eficaz que la dilatación neumática y la miotomía.



Buena alternativa en ancianos (mejor



Escasas complicaciones

(Necesidad de nuevas inyecciones)

respuesta y más coste-efectivo)

(no complica posteriores tratamientos)

DILATACION NEUMATICA Tratamiento no quirúrgico más eficaz  No hay consenso sobre la técnica exacta 

DILATACION NEUMATICA 

Resultados excelentes a mediano plazo Mejoría

en el 65-90% al año A los 5 años (50% nuevas dilataciones)

Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito  Qx 

DILATACION NEUMATICA 



Predictores de buena respuesta: 

Edad > 40 años



Presión tras dilatación < 10 mmHg

Complicaciones: 

PERFORACION (2%) Mortalidad (0,2%)



Menor incidencia de RGE que la cirugía



MIOTOMIA QUIRURGICA 

Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 a)



Técnica laparoscópica



Complicaciones:  

  

RGE (10%) Asociar funduplicatura?

Menor riesgo perforación, = mortalidad No complicada por técnicas endoscópicas previas

Fármacos Efecto Efectos 2º

Ventajas

Desventajas

Toxina

Dilatación

Cirugía

Inmediato

Corto

Medio

Largo

Cefalea hta

Dolor tx (20%)

Perforación

RGE

Bien aceptado Inicio rápido

Baja morbilidad Moderada duración

Buena duración Rápida recuperación

Más eficaz y duradero

Efectos 2º Requiere repetición Taquifilaxia Poco efectivo Poco rentable a largo plazo

Complicación infrecuente pero grave

Más caro Recuperación más larga

MIOTOMÍA DE HELLER:

 Miotomía total hasta prolapsar mucosa

es ideal.  Transabdominal.- niños y adultos, preferible.  Transtoráxica.- adultos con duda diagnóstica razonable.

 Desde el ligamento pulmonar hasta

pocos milímetros sobre la superficie del estómago.  Fijar muscularis esofágica inferior hacia pilares del diafragma siempre.  Técnica antirreflujo: hiato incompetente anatómicamente o por disección.

 El abordaje toráxico puede acompañarse

de técnica de antirreflujo.  Técnica antirreflujo: puede provocar una obstrucción contraria a la miotomía.  Riesgo de Carcinoma: 2.7% a 7%.  Endoscopía anual?

 Resultados buenos o excelentes tras

miotomía de Heller: 90%  Mortalidad: < del 1%.  Morbilidad: 2%.  Resultados pobres: 6%.

 P-226.ppt

 P-226.mpg

 Acalasia CHT Stryker.mpg

HERNIA DEL HIATO ESOFÁGICO HÉLARD ROMÁN CANO CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL II HUÁNUCO

DEFINICIÓN  ES EL PROLAPSO DEL ESTOMAGO PROXIMAL HACIA EL

TORAX A TRAVES DEL HIATO ESOFAGICO DEL DIAFRAGMA.

CLASIFICACION

 TIPO I ó HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO.

 TIPO II ó HERNIA PARAESOFAGICA.  TIPO III ó MIXTA.

HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO (90 %)  DESPLAZAMIENTO SUPERIOR DE LA UNION ESOFAGO-

GASTRICA HACIA EL MEDIASTINO SUPERIOR.

 TIENE UN SACO DE PERITONEO PARIETAL PARCIAL CUYA

PARED POSTERIOR ESTA FORMADA POR EL ESTOMAGO.

HERNIA PARAESOFAGICA

 DESPLAZAMIENTO SUPERIOR DEL FONDO GASTRICO, ANTERIOR

Y LATERAL AL ESOFAGO.  LA UNION ESOFAGO GASTRICA SE LOCALIZA EN EL INTERIOR

DEL ABDOMEN.

HERNIA MIXTA

 HAY DESPLAZAMIENTO SUPERIOR TANTO DE LA UNION

ESOFAGO GASTRICA COMO DEL FONDO GASTRICO.

EPIDEMIOLOGIA  INCIDENCIA : SE ESTIMA EN 5 POR 1000 EN LA POBLACION

GENERAL.  LA PREVALENCIA EXACTA ES DESCONOCIDA.  EDAD : 4ta y 6ta DECADA DE VIDA

ANATOMIA QUIRURGICA  EL HIATO ESOFAGICO SE LOCALIZA A LA IZQUIERDA DE LA LINEA MEDIA ( 10 ma. VERTEBRA TORACICA)  ES UN ANILLO MUSCULO-TENDINOSO COMPUESTO POR FIBRAS DE LOS PILARES DERECHO E IZQUIERDO DEL DIAFRAGMA.

HIATO ESOFAGICO  EL ESOFAGO PASA A TRAVES DEL HIATO ( 1 – 3 cm )

 A ESTE NIVEL ES CUBIERTO POR EL PERITONEO VISCERAL Y LA MEMBRANA FRENO ESOFAGICA o FASCIA DE LAIME

FACTORES  DEGLUCION: ACORTAMIENTO DEL ESOFAGO.  UEG ES DESPLAZADA.

 PROCESO REPETITIVO Y DEGENERACION PROGRESIVA POR LA

EDAD.

 MAYOR PRESION INTRA ABDOMINAL: OBESIDAD, EMBARAZO,

ESTREÑIMIENTO.

CUADRO CLINICO  ASINTOMATICOS

(>%)

 PIROSIS  REGURGITACION  DOLOR RETROESTERNAL.

 ( SS ERGE )

 DISFAGIA ASOCIADA A

ESOFAGITIS.  ESTENOSIS PEPTICA.  LAS H.PARAESOF. SON ASINTOMATICAS Y ALCANZAN GRAN TAMAÑO.

MANIFESTACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS  REFLUJO GASTROESOFAGICO.  LA HH CONTRIBUYE AL RGE

 PERO NO SIEMPRE UNA HH ESTA ASOCIADA AL RGE.

ESTUDIO ENDOSCOPICO  63 % CON ESOFAGITIS TENIAN HH.  08 % SIN ESOFAGITIS TENIAN HH.

SANGRADO

 SE ENCUENTRA EN 1/3 DE LOS PACIENTES CON HH POR

DESLIZAMIENTO SINTOMATICA.  SANGRADO ES LEVE Y CRONICO.  SANGRADO MASIVO ES MUY RARO.

ACORTAMIENTO ESOFAGICO

 COMO CONSECUENCIA DE UN RGE CRONICO.  POR CICATRIZACION Y FIBROSIS.  RADIOGRAFICAMENTE SE IDENTIFICA COMO UNA HERNIA

HIATAL POR DESLIZAMIENTO QUE NO SE REDUCE.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

RADIOLOGIA  RX. TORAX:  SE EVIDENCIA MASA DEPENDIENTE DE TEJIDOS BLANDOS EN EL

MEDIASTINO POSTERIOR.  NIVEL HIDROAEREO EN GRANDES HERNIAS.

RX. DE ESOFAGO CON CONTRASTE

 ACORTAMIENTO ESOFAGICO.  DENTACION EN EL SITIO DE TRANSICION ENTRE EL CARDIAS

GASTRICO Y EL VESTIBULO ESOFAGICO.  EN LAS H. PE FONDO GASTRICO SE SITUA POR ENCIMA DEL DIAFRAGMA CON LA UGE EN POSICION NORMAL.

ENDOSCOPIA

 NORMALMENTE LA UNION DE LA MUCOSA ESCAMO COLUMNAR

(LINEA Z) QUE CORRESPONDE A LA UEG SE ENCUENTRA A MENOS DE 2 CM ENCIMA DEL HIATO.

 MAYOR DISTANCIA: HERNIA HIATAL.  LAS HPE SE APRECIAN MEJOR CON EL ENDOSCOPIO EN

RETROFLEXION

MANOMETRIA – PH METRIA

 NO SON UTILES PARA EL DX DE HH.

 PERO SI EN EL RGE ASOCIADO.  MANOMETRIA: DETERMINA LOCALIZACION, TAMAÑO Y PRESION

DEL EEI.

TRATAMIENTO MEDICO  HH QUE PRESENTAN RGE.  DROGAS SUPRESORAS DE SECRESION ACIDA.  TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO POR LARGOS PERIODOS.

TRATAMIENTO QUIRURGICO ( INDICACIONES )

 HERNIA HIATAL INCARCERADA CON DISFAGIA.  DOLOR TORACICO ASOCIADO A HERNIA HIATAL GIGANTE.  PACIENTES CON DEFICIENCIA DE HIERRO SECUNDARIA A

EROSIONES O ULCERACIONES EN LA HERNIA HIATAL

 HERNIA PARAESOFAGICA.

TECNICAS QUIRURGICA

 FUNDOPLICATURA TOTAL O PARCIAL.  CIRUGIA CONVENCIONAL O LAPAROSCOPICA.  VIA TRANS ABDOMINAL: FUNDOPLICATURA DE NISSEN, HILL,

TOUPET.  VIA TRANS TORACICA: FUNDOPLICATURA DE NISSEN O BELSEY – MARK IV

PRINCIPIOS QUIRURGICOS

 REDUCCION DE LA HERNIA HIATAL.

 CIERRE DEL HIATO ESOFAGICO.  RESTABLECER LA FUNCION DEL EEI.  CREAR UN MECANISMO DE VALVULA ANTIRREFLUJO.

FUNDOPLICATURA DE NISSEN

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

 8823788 HERNIA HIATAL VOLVULO GASTRICO

ESOFAGITIS POR REFLUJO (ERGE – GERD)

HÉLARD ROMÁN CANO CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL II HUÁNUCO

Introducción.  Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal.  El paciente con reflujo asume al inicio que sus síntomas son

algo “normal”, por lo que ha ingerido.

 El reflujo se convierte en patológico o enfermedad, cuando

es persistente y severo, lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o alterando:

“calidad de vida”

Introducción. 7% población presenta pirosis diaria, 14% una vez por semana 15% una vez al mes. Se calcula que el 27% de la población consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes.  Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo.  La mayoría de los pacientes se automedican.    

Introducción  La ERGE, es una de las enfermedades más comunes

del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente.

 El 75% de la consulta por síntomas del tubo digestivo

alto se deben a este padecimiento.

Coordinación Esófago , EEI y Estómago

Bomba Motilidad Saliva Gravedad Anatomía

Válvula Presión Longitud Posición

Reservorio Presión Dilatación Vaciamiento Secreción

Mecanismos Anti-reflujo  Presión intrínseca de EEI  Presión extrínseca de las cruras

 Situación intrabadominal  Ligamento frenoesofágico  Ángulo de His

Factores protectores  Saliva  Depuración

 Esfínter Esofágico Inferior  Resistencia tisular

 Peristalsis  Vaciamiento Gástrico  Barrera de moco,  Gravedad.

Factores agresores • Hernia hiatal • Reflujo ácido y de pepsina

• Reflujo alcalino • Alteración motilidad

Enfermedad por reflujo gastroesofรกgico

PROTECTORES

AGRESORES

PROTECTORES

E.R.G.E.

PROTECTORES

AGRESORES

Fisiopatología Disfunción del EEI

Hipotonía basal

Incompetencia de la barrera antirrflujo

Factores permisivos

Factores anatómicos

Reflujo patológico

Relajaciones transitorias

barrera mucosa enz. pan.

aclaramiento

bilis

H+ pepsina

Factores agresivos

no ERGE

ERGE

sin esofagitis

Factores defensivos con esofagitis

BARRERA PREEPITELIAL ESOFÁGICA BARRERA MOCO BICARBONATO

Enfermedad por reflujo gastro-esofágico. Definiciones No hay aceptación mundial

Erge: Afección clínica sintomática y / o alteración histopatológica producida por la exposición anormal al contenido gástrico.

Erne: Enfermedad por reflujo no erosiva. Hernia hiatal: defecto anatómico.

ERNE: Enfermedad por reflujo no erosiva  En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE  ERNE es una variante de ERGE

 En ERNE: predominan síntomas típicos  La endoscopia será “negativa” a esofagitis.  La biopsia no necesariamente será útil

ERNE

HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS

COMPLICACIONES  Esofagitis  Ulcera  Metaplasia  Laringeas  Caries dental  Pulmonares

COMPLICACIONES

 Metaplasia  Cáncer

DIAGNÓSTICO  Cuadro clínico  Radiografía

 Endoscopia (97%)  Manometría  pHmetría de 24 horas(96%)  Prueba de supresión de ácido.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)  PIROSIS (AGRURAS)  REGURGITACIONES ACIDAS  ERUCTOS  SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.

 HIPO  DOLOR EPIGASTRICO.  ODINOFAGIA.

POSTPRANDIALES Y POSTURALES (AL DECÚBITO, AL AGACHARSE ETC.)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA

 Una de las características más importantes, probablemente asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro aspiraciones.



Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA (ATÍPICA)  DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO.

 BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA.  ASMA

 CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY)  MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.  ARRITMIAS.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DISFAGIA HEMORRAGIA PERDIDA DE PESO ATAQUE AL ESTADO GENERAL

ANEMIA

C O M P L I C A C I O N

ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE  Sintomáticos 25-75%  Falsos positivos 20%

 Esofagitis:  Severa 98.7%

 Moderada 81.6%  Leve 24.6% Tiene valor limitado para el diagnóstico de ERGE y no debe usarse como tamizaje

ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE • UTIL PARA LAS COMPLICACIONES • PERMITE VALORAR DE MANERA

COMPLETA EL ORGANO • PLANEAR LA ESTRATEGIA DE

TRATAMIENTO:  MÉDICO  DILATACIÓN ESTENOSIS POR REFLUJO

 CIRUGÍA

Manometría  Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor esofágico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirúrgico.  Se valora la presión del EEI y la motilidad del esófago en general.  Es un método poco disponible.

Manometría  Presiones del esfínter menores de 10 mm de Hg, se

observan en el reflujo patológico ( presión normal: de

13 a 20 mmHg)  Es también muy importante valorar la motilidad del

esófago.

MANOMETRÍA

PRESIÓN < 6 mm Hg : REFLUJO.

MANOMETRÍA EEI INCOMPETENTE  < 6 mmHg P EEI  <= 2 cm long. global promedio  <= 1 cm long. porción IA

pHmetría de 24 horas o Consiste en colocar al paciente una pequeña sonda en

el esófago terminal y en el estómago, mide el contacto del ácido con la mucosa esofágica, relacionando la acidez, con los síntomas, los alimentos, las emociones, el trabajo, el sueño, etc.

pHmetrĂa de 24 horas o Para muchos autores este es el EstĂĄndar de oro

y es indispensable para decidir el tratamiento quirĂşrgico. o Es un estudio costoso y de poca disponibilidad.

Estudio Endoscópico. Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia dirigida.

Diagnóstico endoscópico  Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los

efectos del reflujo  50% Sintomáticos con endoscopia negativa  Endoscopia “negativa” no descarta ERGE

Diagnóstico endoscópico  Personal, equipo e instalaciones adecuados  Pocas contraindicaciones y complicaciones.  Mejor indicación en formas recurrentes y complicados  Las clasificaciones son muy útiles.

 ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.

ERGE

INDICACIÓN ESTUDIO Endoscopia - Indicaciones

ENDOSCÓPICO

Síntomas crónicos, complicaciones endoscopia SI Síntomas recurrentes

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ endoscopia SI Síntomas leves y ocasionales endoscopia NO

ERGE - ESOFAGITIS Clasificación modificada de Savary-Miller I : Lesión única, erosiva o exudativa. II : Lesiones múltiples, erosivas o exudativas, pueden ser confluentes. III: lesiones erosivas o exudativas, circunferenciales IV: Cualquiera de las anteriores, más úlcera o con estenosis y/o esófago corto. V: Barrett con o sin lesiones de I a III.

ERGE Esofagitis Grado I de Savary-Miller

 Lesión única, o

aisladas, lineal ú oval, erosiva o exudativa, que involucra solo un pliegue longitudinal.

ERGE Esofagitis Grado II de Savary-Miller 

Lesiones múltiples, erosivas o exudativas, confluentes o no, que involucran más de un pliegue longitudinal

ERGE Esofagitis Grado III de Savary-Miller  Lesiones erosivas ó

exudativas que parcial o totalmente abarcan la circunferencia del esófago.

ERGE Esofagitis Grado IV de Savary-Miller  Lesiones crónicas que incluyen úlcera, estenosis y/o esófago corto, y que

pueden acompañarse de lesiones grado I a III

ERGE Esofagitis Grado V de Savary-Miller ď&#x201A;§ Mucosa de Barrett

con o sin lesiones grado I a III

Clasificación de Los Angeles  Se refiere exclusivamente a la esofagitis  No incluye los cambios de metaplasia (Barrett) ,

estenosis o úlcera péptica.

Clasificaciﾃｳn Endoscﾃｳpica de Los ﾃ］geles (1996)

CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES

ERGE TRATAMIENTO MEDIDAS DIETÉTICAS      

BAJAR DE PESO FRACCIONAR COMIDAS EVITAR AEROFAGIA NO FUMAR EVITAR LICOR IRRITANTES

ERGE TRATAMIENTO MEDIDAS MECÁNICAS    

Masticación Evitar decúbito Evitar movimientos Evitar presión abdominal

15 cm

ERGE TRATAMIENTO  Antiácidos  Bloqueo H2  Bloqueo bomba  Procinéticos

ERGE ANTIACIDOS  Se utilizan como sintomáticos, no como tratamiento de base.  Solo se deben usar los no absorbibles (Sales de aluminio y magnesio).  Se administran 2 ó 3 horas después de los alimentos.

ERGE BLOQUEADORES H2 (Por tiempo de aparición)  Cimetidina  Ranitidina  Nizatidina

 RoxatidinaFamotidina

ERGE BLOQUEADORES H2 (Por potencia relativa)  CIMETIDINA........ 1  RANITIDINA........ 7 a 20

 FAMOTIDINA........ 40 a 100

ERGE RANITIDINA.  Es el inhibidor H2 más usado, también tiene efectos, aunque muy poco comunes, en la esfera endocrina como ginecomastia y a largo plazo pierde su efectividad (taquifilaxia).  Dada su vida media debe administrarse cada 12 horas.

ERGE FAMOTIDINA 

La famotidina es el más potente de los inhibidores H2, y el de vida media mas prolongada, por lo que puede ser usada como dosis única nocturna.

ERGE BLOQUEADORES DE BOMBA  Son los más potentes inhibidores de la acidez gástrica.

 Se combinan con la enzima encargada de captar los hidrogeniones en la célula parietal.  A mayor dosis mayor inhibición.  Su efecto dura 24 horas.

ERGE BLOQUEADORES DE BOMBA Dosis diaria

 Omeprazol 20-40 mg.  Lanzoprazol 30 mg.  Pantoprazol 40 mg.  Rabeprazol 20 mg.  Esomeprazol 40 mg

ERGE BLOQUEADORES DE BOMBA

 Algunos pacientes, tienen síntomas nocturnos el

llamado “ESCAPE ACIDO NOCTURNO” por lo que su efecto debe ser reforzado por otro inhibidor nocturno (H2).

 O usar un bloqueador con efecto más prolongado (Pantoprazol magnésico).

ERGE GASTROCINETICOS.    

METOCLOPRAMIDA DOMPERIDONE CISPRIDA CINTAPRIDA.

Su utilidad es muy limitada, están indicados en especial si hay trastorno de vaciamiento gástrico, se pueden usar como coadyudantes, nunca como medicamentos de base.

ERGE: INDICACIONES PARA CIRUGIA • Mala respuesta • Hernia Hiatal grande

• Esofagitis grave • Complicaciones

• Jóvenes

Tratamiento quirúrgico. INDICACIONES  Fracaso del tratamiento farmacológico.

 Estenosis esofágica.  Costo elevado del tratamiento médico en un paciente joven.  Síntomas extraesofágicos de difícil control.  Pacientes con insuficiencia mecánica del esfínter.

Tratamiento quirúrgico. CONTRAINDICACIONES  Edad avanzada.

 Enfermedades que eleven el riesgo quirúrgico.  Peristalsis ausente o muy deteriorada.  Trastornos funcionales del TD (esófago irritable, colon irritable o dispepsia funcional).

CAMBIOS POST QUIRURGICOS DESEABLES

POST FUNDOPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCÓPICO

Principios de Tratamiento Quirúrgico  Restablecer presión del    

EEI, al doble de gástrica Esófago abdominal 1.5-2 cm Relajación del EEI con deglución. Conservar vagos. Sin tensión.

ERGE OPCIONES ENDOSCOPICAS  INYECCIÓN DE SUBSTANCIAS Aumento en grosor de EEI

 VÁLVULAS PROTÉSICAS ARTIFICIALES.  RADIOFRECUENCIA (STRETTA)

 ESOFAGOPLASTIAS: Plicación intraluminal  ESOFAGO-GASTROPLASTÍAS SUTURAS - ENGRAPADORA

ERGE: NUEVAS OPCIONES ENDOSCÓPICAS INYECCIÓN DE SUSTANCIAS INERTES  Agetes que abultan (baja viscocidad y cambiarse a un estado sólido).  Se inyecta cerca de la UEG (en la submucosa o profunda

“fluoroscopia”)  Enterix: polímero (etinil-vinil-alcohol)  Existe un aumento de la presión y evita el reflujo

ERGE: NUEVAS OPCIONES ENDOSCÓPICAS VÁLVULAS PROTÉSICAS ARTIFICIALES  Prótesis expandible de hidrógeno miniatura (modelo experimental en animales, inserción de prótesis en la submucosa del área donde se ubica el EEI)  Experiencia: estudio piloto 9 ptes.  Mejoría significante en la calidad de vida ERGE  Se comprobó la colocación adecuada por USE

Procedimiento de Stretta

MÉTODO STRETTA  Emplea bajos niveles de energía de radiofrecuencia

para crear pequeñas y controladas lesiones térmicas en el EEI y cardias.  Los efectos inmediatos son la ablación nerviosa de plexos intramurales y la contracción del colágeno.  La interrupción de la inervación aferente intramural disminuye los episodios de relajación del EEI, disminuyendo la frecuencia de reflujo gastroesofágico.

MÉTODO STRETTA

SUTURA ENDOSCOPICA TRANSORAL: PLICACIÓN INTRALUMINAL

Pre

Post

ePTFE Pledgets & & ePTFE Pledgets Pre-tied 2-0 2-0 Pre-tied Suture Suture Endoscopic Endoscopic Tissue Retractor Tissue Retractor

Gastroscope Gastroscope

Técnica

Plicator y gastroscopio en retroflexion en UEG

Brazos abiertos y retractor de tejido hasta la serosa

Cierre de los brazos y colocacion del nudo (implante)

Resultado

Pared gástrica retraída

Conclusiones  La

unión E-G, fisiológicamente.

compleja

anatómica

 La ERGE es multicausal.  La vía final es el aumento de la exposición anormal al

ácido  El diagnóstico es clínico y endoscópico y

fundamentarse.  El tratamiento debe ser multidisciplinario.

debe

…GRACIAS