Hernias y eventraciones 2018 by HELARD ROMAN CANO

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN FACULTAD DE MEDICINA E.A.P. MEDICINA HUMANA CIRUGÍA I

HERNIAS HERNIAS HÉLARD HÉLARDROMÁN ROMÁNCANO CANO

DEFINICIÓN  Hernia:  latín: ruptura – desgarro  griego: crecimiento – masa

 Salida o protrusión parcial o total de estructuras o

tejidos rodeados de peritoneo a través de orificios o soluciones de continuidad normales o adquiridas

DEFINICIÓN  Salida anómala de una víscera o porción de la misma o

tejido, a través de la pared de una cavidad.  De hecho, estas salidas se producen, en el abdomen a través de zonas conocidas por ser embriológicamente débiles.

¿Cuáles son estas zonas embriológicamente débiles en el abdomen? Pared anterior: Región Inguino-crurales Cicatriz Umbilical Línea Media (supraumbilical o infraumbilical) Líneas Pararectales o Spigelianas Pared Póstero-laterales: Uniones costo lumbar Uniones Lumbosacras

¿Cuáles son estas zonas embriológicamente débiles en el abdomen? Techo: Fijaciones del diafragma en su contorno Perforación del diafragma por esófago Piso: En las fijaciones del diafragma pelviano

DIAGNÓSTICO 1.

Tumor: Tumor Presencia de tumor en la pared abdominal en regiones embriológicamente débiles. Aparecen en posición de pie o con los ejercicios y desaparecen, generalmente, en el decúbito. A veces hay dolor tipo hincada o tracción sobre esta tumoración, incluso en el abdomen, así como, presencia de cólicos que ceden cuando la tumoración se reduce.

DIAGNÓSTICO 2. Fenómeno Herniario: Herniario refiere que le aparece cuando realiza

esfuerzos y que luego se reduce espontáneamente. Al efectuar el examen, si el médico no la detecta, la explicación del paciente es de creer y si es en zona de debilidad, viene a ser diagnóstica. 3. Maniobra de Taxia o Reducción: Reducción así llamada a la acción del

médico, cuando al presionar dicha tumoración la reduce.

CLASIFICACIÓN POR SU ETIOLOGÍA:  Congénitas  Adquiridas  Recidivadas

CLASIFICACIÓN POR SU GRADO DE COMPLICACIÓN:  Reductibles.  Irreductibles :  Sin obstrucción intestinal (incarceradas)  Con obstrucción intestinal mecánica:  Sin compromiso vascular (atascadas)  Con compromiso vascular (estranguladas)

 Deslizadas

CLASIFICACIÓN POR SU LOCALIZACIÓN:  Inguinal  Crural  Umbilical  Obturatriz  Izquiática  Perineal  Diafragmática, etc

CLASIFICACIÓN POR SU CONTENIDO:  Epiplocele

 Enterocele total o parcial (de Richter)  Colon (ciego, sigmoides)  Apéndice (de Amyand)  Divertículo de Méckel (de Litré)  Hernia Maydl (W)

FRECUENCIA  Hernia Inguinal Indirecta: 56% (86% hombres).  Hernia Inguinal Directa: 22%  Hernias Crurales: 6% (6/1 en mujeres), 20 a 30% debutan

c/complicadas.  Hernias Umbilicales: 13% (más en prematuros, más en mujeres 75%)  Hernias del Hiato Esofágico: 1%.  Otras: 2%.

EPIDEMIOLOGÍA  Hernias Inguinales/Femorales 10/1  Hernias Femorales 7–9 veces > probabilidad de complicación

(obstrucción)  20% Hernias Inguinales son bilaterales y más frecuentes en ingle derecha.  Relación hombre/mujer en Hernias Inguinales es 9/1 y para Femorales es 1/6.

HERNIA INGUINAL CONGÃ&#x2030;NITA

DESARROLLO DE LOS CONDUCTOS INGUINALES  Los conductos inguinales son vía

de descenso de los testículos desde su posición intraabdominal hacia el escroto.  El mesonefro degenera, el gubernáculo (ligamento) desciende en cada lado del abdomen desde el polo inferior de la gónada.

7 semanas

DESARROLLO DE LOS CONDUCTOS INGUINALES

28 semanas

 El gubernáculo pasa

oblicuamente a través de la pared abdominal en el lugar del futuro conducto inguinal 3 días después

DESARROLLO DE LOS CONDUCTOS INGUINALES

 El proceso vaginal (evaginación

del peritoneo), se desarrolla en posición ventral respecto al gubernáculo y se hernia, arrastra extensiones de las capas de la pared abdominal, que forman el recubrimiento del cordón espermático y testículos.

Lactante 1 mes

DESCENSO DE LOS TESTÍCULOS  El aumento de tamaño de los testículos y atrofia de los mesonefros

(riñones mesonéfricos) posibilita el movimiento caudal de los testículos a lo largo de la pared abdominal posterior  La atrofia de los conductos paramesonéfricos permite a los testículos moverse transabdominalmente hasta los anillos inguinales profundos  El crecimiento del proceso vaginal orienta a los testículos a través del conducto inguinal hacia el escroto.

EMBRIOLOGÍA QUIRÚRGICA  El 80% de RN y 50% de niños < 1 año

   

tienen proceso vaginal persistentemente permeable. 60% en el lado derecho (descenso tardío). 25% lado izquierdo. 15% es bilateral. Procesos vaginales permeables no necesariamente indican existencia de H. Indirecta o que aparezca en el futuro.

HERNIA INGUINAL E HIDROCELE

TRASTORNOS DE FALTA DE CIERRE DEL PROCESO VAGINAL

TRATAMIENTO  QUIRÚRGICO  HERNIOTOMÍA

CUADRILÁTERO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD

CONDUCTO INGUINAL  PARED ANTERIOR  MOM

 PARED SUPERIOR  mom y músculo transverso

 SUELO O PARED INFERIOR  Arco crural y  Ligamento de Gimbernat

 PARED POSTERIOR  Fusión de aponeurosis del m. transverso y fascia transversalis

PATOGENIA - FISIOPATOLOGÍA     

REVELAN EL DESGASTE NATURAL. DISMINUCIÓN DE LA IRRIGACIÓN SANGUÍNEA. CAMBIOS HÍSTICOS LOCALES. DISMINUCIÓN O PÉRDIDA DE LA INERVACIÓN. EVENTOS ANATÓMICOS DE :      

MÚSCULO OBLICUO MENOR. MÚSCULO TRANSVERSO . FASCIA TRANSVERSALIS. ORIFICIO INGUINAL PROFUNDO. CORDÓN ESPERMÁTICO. MÚSCULO CREMÁSTER.

PATOGENIA - FISIOPATOLOGÍA LA PATOGENIA ES MULTIFACTORIAL TODAS LAS HERNIAS INGUINOCRURALES EMERGEN POR EL CUADRILÁTERO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD. FACTOR PRINCIPAL DE LA GÉNESIS DE LA HERNIA INGUINAL: LA FASCIA TRANSVERSALIS CUBRE SÓLO A LA PARED POSTERIOR NO REFORZADA POR MÚSCULOS, APONEUROSIS QUE RESISTAN A LA PRESIÓN INTRABDOMINAL.

PATOGENIA - FISIOPATOLOGÍA M. OBLÍCUO MENOR 

“LA APLASIA O HIPOPLASIA DE LAS FIBRAS CAUDALES DEL OBLICUO MENOR Y SUS INSERCIONES EN LA VAINA DE LOS RECTOS A DISTANCIA DEL PUBIS ES UN FACTOR CONGÉNITO QUE FAVORECE A LA PREDISPOSICIÓN HERNIÓGENA DE LA REGIÓN INGUINAL”

MÚSCULO TRANSVERSO  



MAS IMPORTANTE EN LA PATOGENIA DE LA HERNIA INGUINAL. PORCIÓN MAS INFERIOR E INTERNA SE VUELVE DISCONTINUA Y FORMA LA PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO. FIBRAS APONEURÓTICAS SE SEPARAN Y ESTOS ESPACIOS SON OCUPADOS POR F. TRANSVERSALIS.

PATOGENIA - FISIOPATOLOGÍA FASCIA TRANSVERSALIS  ESTRUCTURA ANATÓMICA BIEN DEFINIDA.  FASCIA DE REVESTIMIENTO DEL MÚSCULO TRANSVERSO.  TIENE DENSIDAD VARIABLE, AVECES FINA Y TRANSPARENTE.  TIENE POCA FUERZA INTRÍNSICA POR SÍ MISMA.  NO ES ESTRUCTURA IDEAL PARA LA REPARACIÓN DE LAS HERNIAS.

 ES LA QUE SOPORTA LA PRESIÓN

INTRABDOMINAL.  LA CAPACIDAD PARA SOPORTAR EL

INCREMENTO FISIOLÓGICO Y PATOLÓGICO DE LA PRESIÓN DEPENDE DEL ESTADO DE LAS FIBRAS COLÁGENAS.

CORDÓN ESPERMÁTICO

CLASIFICACIÓN NYHUS  En 1991, introdujo su sistema basado en criterios

estrictamente anatómicos, tomando en cuenta: - Estado funcional del anillo interno - Estado funcional de la pared posterior

CLASIFICACIÓN NYHUS  Tipo I: Hernia Inguinal Indirecta Congénita  Tipo II: Hernia Inguinal Indirecta Adquirida  Tipo III: Defecto de Pared Posterior  IIIA: Hernia Inguinal Directa  IIIB: Hernia Inguinal Indirecta – Directa (inguinoescrotal, deslizada, en pantalón)  IIIC: IIIC Hernia Femoral  Tipo IV: Hernia Recurrente  IVA: IVA Directa  IVB: IVB Indirecta  IVC: IVC Femoral  IVD: IVD Combinada

CLASIFICACIÓN WEBER - CUETO  Tipo I: Indirecta  IA: < 1 cm  IB: no > 2 cm  IC: > 2 cm

 Tipo II: Directa  IIA: Directa  IIB: IA + IIA (en pantalón)  IIC: Femoral

 Tipo III: Deslizadas (arrastran vejiga, sigmoides)  Tipo IV: Hernia Recurrente

DIAGNÃ&#x201C;STICO DIFERENCIAL

HERNIA CRURAL  Debajo del ligamento inguinal  Sale a través del conducto o anillo crural (nervio, arteria y

vena femorales: de afuera a dentro).  Entre la vena femoral y el borde del anillo (Ligamento de Gimbernat): espacio ocupado por los vasos linfáticos que suben del muslo a la pelvis, Ganglio de Cloquet, este espacio está cerrado por la fascia transversalis - Septum Crural.

HERNIA CRURAL  Habitualmente es unilateral a veces tiene saco y a veces solo    

grasa preperitoneal. Tiene una incidencia del 6% de todas las hernias. Más frecuente en mujeres en proporción de 6/1. La estrangulación es la complicación más importante y muchas de ellas, así debutan (20 a 30%). Hernia de Richter con mayor frecuencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: HERNIA INGUINOCRURAL  Adenopatías  Hidrocele  Lipomas  Dilatación del Cayado de la Safena Mayor  Absceso del Psoas  Quistes del Cordón  Criptorquídea

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO  Si esto es un defecto de estructuras anatómicas el

tratamiento es Quirúrgico.  Hay dos etapas:  Disección, reducción y ligadura

del saco herniario:

TRATAMIENTO DEL SACO HERNIARIO. HERNIARIO  Refuerzo o plastía de la pared posterior por donde emergió el saco: REPARACIÓN DE LA PARED POSTEROR. POSTEROR

BASSINI

MC VAY

SHOULDICE

LICHTENSTEIN

MARCY

GILBERT

PREPERITONEAL

FRUCHAUD STTOPA WANTZ HENRY

STTOPA

VIDEOENDOSCÓPICAS (LAP)  TAPP (Transabdómino Preperitoneal)  TEP (Totalmente Extraperitoneal)  IPOM (Intraperitoneal onlay - mesh)

LAP

TAPP

TEP

IPOM

TÃ&#x2030;CNICA DE LICHTENSTEIN MODIFICADA

HERNIOPLASTIA INGUINO-FEMORAL LIBRE DE TENSION: TÃ&#x2030;CNICA DE HERD Dr. Hugo Enrique Reyes-Devesa

AMYAND

Maydl

HERNIA UMBILICAL  Protrusión de CU, ante un anillo

débil,  Variable en su tamaño, crece con esfuerzos.  HU en RN consecuencia de obliteración incompleta de aponeurosis anillo umbilical regresionan espontáneamente.  Adulto más en la mujer: embarazo, obesidad, PIA.

TRATAMIENTO

OTRAS HERNIAS    

HERNIA OBTURATRIZ HERNIAS EPIGASTRICAS - DIASTASIS HERNIA DE SPIEGEL HERNIAS DEL DIAFRAGMA    

Hernia del agujero de Bochdaleck Hernia de Morgagni Hernias Postraumáticas del Diafragma Hernias del Hiato Esofágico

 HERNIAS DE LA PARED POSTEROLATERAL DEL ABDOMEN  Hernia de Petit  Hernia de Grynfeld

OBTURATRIZ

LUMBAR

CIÁTICA

PERINEAL

EPIGÁSTRICA

HERNIAS ABDOMINALES INTERNAS

EVENTRACIÃ&#x201C;N HERNIA POSTOPERATORIA HERNIA INCISIONAL

Se gana y se pierde, se sube y se baja, se nace y se muere. Y si la historia es tan simple, ¿por qué te preocupas tanto? Facundo Cabral

GRACIAS…