Ictericia obstructiva 2017 by HELARD ROMAN CANO

HÉLARD ROMAN CANO CIRUJANO GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO HOSPITAL II HUÁNUCO ESSALUD

Conducto Biliar Hepático Derecho

Conducto Biliar Hepático Izquierdo

Conducto Hepático Común: Supraduodenal Colédoco Retroduodenal: Suprapancreático Colédoco pancreático

Intramural: Ampolla de Vater

ICTERICIA:  Es un término genérico para la pigmentación

amarilla de la piel, mucosas y esclerótica, causada por un grupo heterogéneo de enfermedades.  ESCLERÓTICA: se debe a la abundante elastina, de gran afinidad por la bilirrubina.  Clínicamente con niveles séricos mayores de 2.5 mg/dl.

CLASIFICACIÓN:  Tratamientos:  Médicos  Quirúrgicos

 Alteraciones en el metabolismo:  Hiperbilirubinemia no conjugada (Indirecta)  Hiperbilirrubinemia conjugada (Directa)

 Naturaleza de la alteración:  Hepatocelular  Obstructiva

 Colestasis: enfermedad parenquimatosa hepática  Obstrucción mecánica intra o extrahepático del árbol biliar

ESTUDIO DE LA ICTERICIA:  Metabolismo de la Bilirrubina  Diagnóstico Diferencial  HC  EF  Laboratorio

 Imagenología  Opciones Terapeúticas

METABOLISMO DE BILIRRUBINA  Fuentes de Bilirrubina  Pigmento rojo-amarillo, C33H36O6N4  300 mg/día  Catabolismo de eritrocitos 85%  Fuentes no eritropoyéticas 15 – 20%

 Transporte de Bilirrubina  Bilirrubina no conjugada afinidad ALBÚMINA  Circulación Sinusoidal del Hígado: Arterial y portal

 Metabolismo de la Bilirrubina

FUENTES DE LA BILIRRUBINA

METABOLISMO DE BILIRRUBINA

Transporte Captación Conjugación Excreción y recirculación Circulación enterohepática

BILIS CONSTITUYENTES

Agua

BILIS HEPÁTICA

BILIS DE LA VESÍCULA

97,5 g/%

92,0 g/%

Sales biliares

1,1 g/%

6,0 g/%

Bilirrubina

0,04 g/%

0,3 g/%

Colesterol

0,1 g/%

0,3 - 9,9 g/%

Ácidos grasos

0,12 g/%

0,3 - 1,2 g/%

Lecitina

0,04 g/%

0,3 g/%

Sodio

145 meq/l

130 meq/l

Potasio

5 meq/l

12 meq/l

Calcio

5 meq/l

23 meq/l

100 meq/l

25 meq/l

28 meq/l

10 meq/l

Cloruros Bicarbonato

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Desórdenes aislados del metabolismo de

la Bilirrubina

 Enfermedades hepáticas.  Obstrucción de los conductos biliares.

DESÓRDENES AISLADOS  HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA  Aumento de la Producción:  Hemólisis  Eritropoyesis ineficaz  Transfusiones  Disminución de la Captación:  Fármacos  Sepsis  Ayuno Prolongado

DESÓRDENES AISLADOS  HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA  Disminución de la Conjugación:  Sindrome Gilbert  Crigler-Najar  Ictericia neonatal

DESÓRDENES AISLADOS  HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA  Excreción Hepática Alterada:  Familiar/Hereditaria  Sindrome de Dubin-Johnson  Sindrome de Rotor  Ictericia Colestásica del Embarazo

 Adquirida  Fármacos  Sepsis

 Obstrucción Biliar Extrahepática

ENFERMEDAD HEPÁTICA  DISFUNCIÓN HEPATOCELULAR: AGUDA O

CRÓNICA

 Hepatitis Viral  Hepatotoxinas  Hepatitis Autoinmune  Enfermedades Metabólicas

ENFERMEDAD HEPÁTICA  DESÓRDENES HEPÁTICOS CON

COLESTASIS MARCADA:

 Enfermedad Granulomatosa  Amiloidosis  Malignidad  Inflamación de los conductos biliares o porta

hepatis

OBSTRUCCIÓN DE LOS CONDUCTOS BILIARES  COLEDOCOLITIASIS  ENFERMEDAD DE LOS CONDUCTOS  COMPRESIÓN EXTRÍNSECA  MALIGNIDAD

SOSPECHA?  ¿Es realmente un proceso de Ictericia

Obstructiva?

 ¿Cuál es el nivel de Obstrucción?  ¿Cuál es la etiología de la Obstrucción?

DIAGNÓSTICO  HISTORIA CLÍNICA y EXAMEN FÍSICO  DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES  LABORATORIO  IMAGENOLOGÍA

LABORATORIO  BT y F  FA  GGTP  TGO (AST) y TGP (ALT)  Diferenciación de Ictericia por Enfermedad Hepatocelular de la

Obstrucción Biliar Extrahepática, sólo con Laboratorio puede ser Imposible

GGTP

“ LA IMPORTANCIA EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE ICTÉRICO ES LA

CLÍNICA ”

IMAGENOLOGÍA  Radiografía simple de abdomen  Ecografía abdominal  Ecoendoscopia  Ecolaparoscopia  TC  RM - Colangioresonancia  Centelleografía Biliar  CTPH  ERCP

¿CUÁL ES EL MEJOR ESTUDIO?

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN

ECOGRAFÍA  VENTAJAS:  No invasivo  Portátil

 DESVENTAJAS:  Presencia de gas  Obesidad

COLANGIO RESONANCIA  VENTAJAS:  No invasivo  Reconstrucción tridimensional  Procesos benignos o tumores

 DESVENTAJAS:  No terapeutico  Utiliza contraste

ECOENDOSCOPIA  VENTAJAS:  EE + Eco convencional  Esófago – estómago – duodeno (Ampolla)  Detección de cálculos  Tumores ampulares

 DESVENTAJAS:  Costo  Invasivo  Operador dependiente

CTPH  VENTAJAS:  Imagen directa de los conductos biliares  Colocación de catéter drenaje biliar externo y/o

interno  Diagnóstica y terapeútica

 DESVENTAJAS:  Invasivo  Conductos no dilatados  Coagulopatía, ascitis

ERCP  VENTAJAS:  Imagen directa de los conductos biliares  Terapeútico

 DESVENTAJAS:  Invasivo  Experticia

CIO  De Rutina  Selectiva

OPCIONES TERAPEUTICAS

CTPH  Con fluoroscopía y aguja CHIBA 21G  DDO, 7°-10° EIC línea media axilar con

anestesia local,  Hacia T12, contraste; hasta14 punciones

INDICACIONES  Dilatación de vías biliares  Detalle anatómico en paciente pre-quirúrgico  Determinación sitio y etiología obstrucción  ERCP fallida (7-8% fallas)

INTERPRETACIÓN  “Signo Menisco”

Coledocolitiasis

 “Signo Punta de Lápiz”

Estenosis benigna

 “Signo Dedo de Guante”

Ca páncreas,

ampuloma

QUE HACER?

ERCP  Canastilla de dormia ´75  INDICACIONES:           

Coledocolitiasis Obstrucción benigna o maligna de VBP Neoplasia benigna o maligna de Páncreas Patología benigna o maligna de Papila > y < Pancreatitis aguda (1as 24.48 hrs si hay cálculo) y Crónica Iatrogenia Vía Biliar Fístulas del Wirsung Pseudoqiste de Páncreas Dolor abdominal – Biliar, pancreático o esfinter de oddi Enfermedades congénitas: Páncreas o Vías Biliares Hemorragia o infección sospechada origen: Biliar-HepáticoPancreático

ERCP  CONTRAINDICACIONES:  (-) Paciente  Imposibilidad anatómica para llegar con

duodenoscopio a la 2° porción duodeno  RELATIVAS

 Estenosis esófago; Billroth II  IMA reciente  Paciente con Marcapaso (corriente < 3seg sin pulso)

PE  COMPLICACIONES:  Procedimiento endoscópico – invasivo  Morbilidad 3- 10%  Mortalidad 0.5 – 1%

 POR ENDOSCOPÍA:  Perforación  Broncoespasmo  Accesos cardio-respiratorios

 POR PREMEDICACIÓN:  Crisis vagales  Reacciones alérgicas  Depresiones respiratorias

ERCP: complicaciones  POR ERCP:  1°as 24 hrs:  Pancreatitis  Colangitis  Hemorragia  Perforación duodenal  Inyección intramural como un habón  Canastilla atrapada: litos > 10mm,papilotomía pequeña (corte incompleto esfínter) CIRUGÍA  Tardías:  Colecistitis Acceso retrógrado: estasis  25 – 30% antes 6 meses colecistitis acalculosa (no colecistectomía)  c/ papilotomía Colecistectomía

 Estenosis papilar

ERCP  LIMITACIONES:  ERCP Dx…???  Colangioresonancia,  Ecoendoscopia  Pancreatitis crónica

ERCP

Tx Ya no Dx

ERCP  RECOMENDACIONES POST ERCP  NPO por 12 hrs  CFV estricto por 24 hrs  Hb, Hto si FC y PA  Rx. abdomen (sospecha de perforación)  Amilasa sérica (sospecha de pancreatitis)  Kehr: cerrado, clampado 24 hrs retirarlo, otros

control trans Kehr

ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA  Colelap Tx elección colelitiasis  15% Coledocolitiasis  ¿Todos deben pasar ERCP?  Sí  ERCP:  ERCP previo a colelap en pacientes con certeza de

coledocolitiasis  ERCP post colelap cuando se identifican cálculos en colédoco durante cirugía

ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA  ¿Cómo decidir quien requiere y quien no

requiere ERCP?  Grupos de sospecha de coledocolitiasis  Alto grado de sospecha  Mediano grado de sospecha  Bajo grado de sospecha

ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA  ALTO GRADO DE SOSPECHA:  Historia de dolor, fiebre e ictericia  FA

y GGTP (BQ )  Ecografía: dilatación vías biliares

 BAJO GRADO DE SOSPECHA:  Historia de episodios previos colecistitis aguda, sin

ictericia, sin pancreatitis  BQ N  Ecografía: colecistitis calculosa, vía biliar 4 – 7mm

ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA  MEDIANO GRADO DE SOSPECHA:  Historia de ictericia fugaz, PA previa  BQ: FA y GGTP límite superior, N  Ecografía: Dilatación leve colédoco: 8 – 10mm

ERCP EN COLECISTITIS SINTOMÁTICA BAJO GRADO

MEDIANO GRADO

ALTO GRADO

COLANGIO RESONANCIA

COLELAP

COLELAP Y CIO

ERCP PREOP 90%

ALTA

CÁLCULOS

ÉXITO

FRACASO

24 – 48 HRS

ERCP

COLELAP

REPETIR ERCP FRACASO

ÉXITO

FRACASO

COLE LAP O ABIERTA + EXPLORACIÓN VÍAS BILIARES

CIO  Rutina  Selectiva  No CIO

6-12% 56% 32%

LITIASIS RESIDUAL Post ColeLap N < 1% EXTRACCIÓN ONE STEP (1 sólo tiempo)

09 NOV 07

23 NOV 07

11 DIC 07

12 DIC 07

11 DIC 07

27 FEB 08

ILEO BILIAR

ï&#x201A;§ 8869043 LESION VIAS BILIARES ESTENOSIS

H-Y

COLANGITIS y COLECISTITIS MANEJO MÉDICO Y QUIRÚRGICO

TG07

Colangitis

ď&#x201A;§

ERCP temprana es una estrategia efectiva para reducir la estancia hospitalaria

Colangitis

Colangitis   



Morbilidad: 7% Mortalidad: 5% (nivel 4) Puede tener serias complicaciones como hemopritoneo y peritonitis biliar por lo que se prefiere la técnica endoscópica (Nivel 3a) No hay estudios controlados aleatorizados entre los 2 métodos para determinar cual es la mejor opción

Colangitis    



Morbilidad: 60% Mortalidad: 30% (nivel 4) Debe preferirse sólo si hay contraindicación o imposibilidad de las otras técnicas: anatómicas y estructurales y después de DBD C o H-Y en Y de Roux No olvidar que el objetivo es descomprimir la VB en forma expedita, se recomienda colocación de Sonda en T (Tubo de Kehr) ( sin perder tiempo en la litotomía (nivel 4) La colecistectomía está indicada después de a resolución de la colangitis (Recomendación B)

Baja sensiblidad de

TG07 En 2010, se establece el Comité de Revisión TGRC Sistemas Grado para el Nivel de Evidencia y el Grado de Recomendación Incrementar la sensibilidad y disminuir las tasas de falsos positivos

“UNA REINTERVENCIÓN BILIAR, SIEMPRE SERÁ LA PENÚLTIMA…” Gracias…