CASO CLĂ?NICO www.cuidarenfermeria.com
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• Nombre: B. N. Z. B Edad 8 Lugar de nacimiento: Bogotá • Escolaridad: primaria disponibilidad de servicios: si Informante: paciente y mamá confiabilidad 95% • Afiliación: salud total • • • • •
ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL: Tóxicos: ninguno Familiares: abuela : DM 2 Quirúrgicos: no refiere Alérgicos: no refiere Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com
EXAMEN FÍSICO:
• Signos vitales: T: 36.5, FC: 98x’ , FR: 22 x’, talla 121, pesa 27.5 • P: e-p: 50 (25.5) • Paciente consiente, alerta, orientada en las tres esferas. • Cabeza: piel trigueña, no refiere cefaleas, el cuero cabelludo es de uniforme distribución, Parpados normales, movimientos oculares normales, pupilas normales. Mucosa oral reseca, dientes amarillos, con actividad verbal normal y coherente. • Cuello: mantiene su posición anatómica, no Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com deformaciones, refiere presentar dolor de garganta
presenta
EXAMEN FISICO • Tórax: expansión torácica normal, con simetría, ruidos pulmonares sin agregados y ruidos cardiacos normales. • Abdomen: sin depresible.
dolor
a
la
palpación,
• Miembros superiores e inferiores: normales con pulsos presentes y rítmicos, con perfusión distal, piel uniforme sin ninguna lesión. Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com
Día de consulta: • Paciente se encuentra afebril T: 36.5, • Mama refiere llevar un día de dolor de garganta, tos espectorativa y fiebre no cuantificada, sin observar respiración rápida, ni tiraje intercostal • Mama refiere que presento hepatitis a, anemia, sarampión previamente tratados pero no recuerda a que edad fue. • Refiere vivir con 2 gatos y tres perros y dormir seis personas en la misma habitación: mamá, papá, hermanos: 15, 10, 2 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com
60 IAM
33 Rosa
35 Alberto
15 Juan
70 DM 2
10 David
BNZ 8
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2 Jeison
PATOLOGĂ?A
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Rinofaringitis (resfriado común) Cuadro más severo: síntomas generales Cuadro leve: local (rinofaringitis)
Cuadro clínico
congestión nasal, rinorrea
1-2 días
Tos frecuente
tratamiento Sintomático: Antipiréticos Irrigación nasal NO antibióticos Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com
Rinoviru s 30-50%
MEDICAMENTO S
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Nombre
Presentación
dosis
indicaciones
Reacciones adversas
acetaminofem
Jar 150 mg/5ml Tab 500 g
4060mg/kg dia en un promedio de 10-15 mg/kg/dosi s
Analgésico y antipirético
Tinitus, sordera, visión borrosa, erupción cutánea discrasias sanguíneas
Loratadina
Tab 10 mg Jar 1mg/ml
Menores de 10 años: 10 mg/dia
antihistaminico
Sedación, sequedad bucal
Menores de 30 kg: 5/mg/dia
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PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
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hallazgo Objetivos -Dientes amarillos -Sin caries Subjetivos: - refiere cepillarse los dientes cuando se acuerda
Dx de enfermería Deficit de autocuidado: baño e higiene R/C incapacidad de apreciar la necesidad de medidas higiénicas dentales
objetivo
Intervención de enfermería Prevenir -Valoración de posible los factores riesgo de etiológicos -Educación caries mejorando tanto a la madre su como a la niña autocuidado acerca de salud bucal bucal -Remisión al dentista
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evaluación La paciente entendió la importancia del cepillado de los dientes y tomara conductas mejoradoras de salud
hallazgo
Dx de enfermer铆a
objetivos Alteraci贸n del desarrollo R/C -neurol贸gico: estimulaci贸n sensorial normal insuficiente - Psicomotor: bajo -Personal social: bajo -Lenguaje: bajo
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objetivo Corregir las alteraciones presentadas, guiando a la madre
Intervención de enfermería
evaluación
-Animar a que haga preguntas y participe activa Entendió las mente en sus cuidados recomendaciones dadas -Incluir a los padres, hacer que las decisiones del niño orienten los cuidados -Promover la responsabilidad (contribución para la familia) -Promover la exploración (colegio) -Animarle a que siga sus intereses -Favorecer contactos fuera del hogar pero no comprometer sus propios valores -Incluirla en actividades del hogar -Mantener limites y castigos
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hallazgo
Dx de enfermería objetivos Conductas muestra generadoras interés por las de salud R/C instrucciones deseo dadas expreso de aumentar el control de su salud y expresión de preocupación por el efecto de las condiciones ambientales actuales sobre su salud
objetivo Potencializ ar las conductas generador as de salud
Intervención de enfermería - Animar a las paciente a poner en practica las recomendacio nes dadas Retroalimenta ción de las instrucciones dadas
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evaluación Aprendio las recomenda ciones dadas, La próxima consulta no asistió
hallazgo Objetivos -Tos -Rinorrea -Dolor de garganta Subjetivos -madre refiere que su compañero fuma -Ademas de vivir con 2 gatos y 3 perros
Dx de enfermería Riesgo de infección respiratoria grave R/C hacinamiento, padre fumador, vivir con 2 gatos y 3 perros
objetivo
Intervención de enfermería minimizar -Formulación al máximo de el rx de medicamentos infección para aliviar los respiratoria síntomas -Cita a los 5 grave días para mirar progreso -Educación acerca de la importancia de la higiene del hogar -Educación acerca de los perjuicios del tabaco y de habitar con animales
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evaluación Se entendió la educación ofrecida, esperamos a la próxima consulta cambios
hallazgo
DX de objetivo enfermería objetivos: Maltrato identificar y -No cumple la infantil R/C tener cita asignada omisión comunicaci para control ón con el -En la historia proceso de clínica se desarrollo evidencia esta de la niña situación varias veces -Se llama a la casa y nadie contesta
Intervención de enfermería -Tratar de hacer consulta con el equipo de salud a su hogar -Remitir al centro por si hay urgencia -Informar al ICBF en caso de seguir negligencia
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evaluación Se consulto con salud a su hogar
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