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CASO CLÍNICO VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ANAMNESIS Nombre: S. N.
Nro de Historia: **
Fecha de Ingreso: ***.Hora de Ingreso: **** Edad ***
Lugar de nacimiento: ***
Religión: *** Ocupación actual: *** Número de unidad: ***
EPS: compensar.
Informante: **** confiabilidad 95% ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL: Patológicos: Gastritis eritematosa astral severa. Quirúrgicos: Pomeroy Anestésicos: Raquídea sin complicaciones Farmacológicos: Omeprazol Tóxicos: Niega Alérgicos: No refiere. Transfucionales: No refiere Traumáticos: No refiere Ginecoobstetricos: G3 P3 Co Ao Familiares: Padre ulcera gástrica, Madre HTA. Motivo de Consulta: Dolor Abdominal. Enfermedad actual Paciente quien refiere cuadro clínico de 9 horas de evolución de dolor en el epigastrio tipo presión de intensidad leve el cual progresa a severo, irradiado a dorso, asociado a nauseas, y emesis en tres ocasiones, no diarrea, no fiebre. EXAMEN FÍSICO: Estado general: alerta, orientado en sus tres esferas, sin déficit motor sensitivo, no signos meningeos. Cráneo-facial: Pupilas isocoricas, reactivas a la luz, mucosa oral humeda. Descarga este en documento en
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Cuello: No ingurgitación yugular, no masas no megalias o adenopatias cervicales. Respiratorio: Ruidos respiratorios normales sin agregados. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, pulsos fuertes no aumentados, sin presencia de taquicardia. Abdomen: Perímetro abdominal normal, blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, no masas, no megalias. Extremidades: Mmss y MmII simetricos, pulsos presentes simetricos, no hay presencia de edemas. EXAMENES DE LABORATORIO EN URGENCIAS Recuento de blancos
18.8 * 10 ° 3
4 – 10
Neutrofilos
84.7%
45 – 65
Amilasa
3794 u/l
30 – 110
Enzima hidrolizada que se produce principalmente en el páncreas y en pequeñas cantidades en las glándulas salivales y en las trompas de Falopio. El riñon la elimina rápidamente.
Glisemia Basal
122 mg/dl
Alanino Amino Transferasa 166.65 u/l (TGP)
65 – 110
9 – 72
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Proceso inflamatorio Proceso inflamatorio El 80% de la pancreatitis aguda, sus niveles están elevados a las 24 horas con máxima intensidad, decayendo paulatinamente después de las 36 horas llegando a la normalidad a los 2 o 3 días. La insulina actúa aumentando la tasa de utilización de la glucosa, por la obstrucción del páncreas esta aumentada Es una enzima citoplasmática del hepatocito que se libera
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www.cuidarenfermeria.com fácilmente cuando existe alteración celular su aumento es muy manifiesto en ictericia y se eleva muy poco cuando es de origen obstructivo.
Ultrasonografia De Hígado, Páncreas, Via Biliar Y Vesícula examen en el cual se usa ondas de sonido para examinar los conductos biliares, hígado y páncreas. Es muy seguro. Con el ultrasonido, sería factible visualizar cálculos en la vesícula biliar o en los conductos biliares. Ecografia hepatobiliar: Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normales. No se observan lesiones en su parénquima. Vesicula marcadamente distendida de paredes delgadas con multiples imágenes ecogenicas, móviles que generan sombra acústica posterior compatible con cálculos, con diámetros promedio de 9 mm. Hay leve dilatación de vía biliar intra y extrahepatica en el lóbulo hepático izquierdo. Dilatación de la vía biliar extrahepatico con un colédoco que alcanza un diámetro de 9mm sin identificarse imágenes compatibles con cálculos en su interior. Murphy ecografio negativo. El páncreas y las estructuras del retroperitoneo son de dificil valoración por interposición de abundante gas intestinal, sin embargo se aprecia alteración de la ecogenicidad del páncreas con diámetro del cuerpo de 25mm. Riñon derecho de aspecto ecográfico normal. No hay liquido libre en la fosa hepotorrenal. Conclusión: Colelitiasis sin signos de colesistitis. Vía biliar intra y extrahepatica dilatada. Aumento en el tamaño del páncreas. DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA El páncreas es una glandula retroperitoneal de unos 12 a 15cm de longitud y 2.5cm de espesor. Consta de cabeza, cuerpo y cola; se conecta al duodeno; generalmente por dos conductos. Las secresiones pancreaticas pasan de las células secretoras del páncreas a pequeños conductos, que en ultima instancia se unen para formar dos de gran calibre, que vacian las secresiones en el intestino delgado. El mayor de los dos es el conducto pancreático o wirsung que se une con el colédoco del hígado y la vesicula biliar, con el cual entra al duodeno en la ampolla de váter. El páncreas se compone de pequeños grupos de células epiteliales granulares, de las cuales casi 99% está dispuesto en grupos llamados acinos, que Descarga este en documento en
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contribuyen a la porción exocrina de la glandula y secretan una mezcla de liquido y enzimas digestivas, “el jugo pancreático”. El 1% restante de las células está organizado en los grupos llamados islotes de langerhans, porción endocrina del páncreas. PANCREATITIS Es la inflamación y la autodigestión del páncreas. La autodisgestión se describe como un proceso en el que las enzimas pancreáticas destruyen su propio tejido y causan la infamación del mismo. La inflamación puede ser súbita (aguda) o progresiva (crónica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo “ataque”, después del cual el páncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la pancreatitis crónica, se produce un daño permanente del páncreas y su función, lo que puede conducir a la fibrosis “cicatrización”. En el caso de la paciente SPN, se presento una pancreatitis de origen biliar, la cual es ocasionada por los cálculos biliares. Los cálculos biliares son recolecciones de colesterol, pigmento biliar o una combinación de ambos, que pueden formarse en la vesícula biliar o dentro de los conductos biliares del hígado. Los cálculos de colesterol se forman debido a un desequilibrio en la producción de colesterol o en la secreción de bilis. Los cálculos pigmentarios se componen fundamentalmente de bilirrubina, que es una sustancia química producida como resultado de la descomposición normal de los glóbulos rojos Cuando los cálculos biliares se forman en el sistema biliar, pueden ocasionar obstrucción en los conductos biliares, los cuales normalmente drenan la bilis de la vesícula biliar e hígado. Ocasionalmente, los cálculos biliares también pueden obstaculizar el flujo de las enzimas digestivas del páncreas, puesto que tanto los conductos biliares como los pancreáticos drenan a través de la misma abertura (llamada ampolla de Vater), la cual está sujeta por un pequeño músculo circular (llamado esfínter de Oddi). El resultado de esto es la inflamación del páncreas, que se conoce como pancreatitis por cálculos biliares. El bloqueo de los conductos biliares podría ocasionar síntomas tales como dolor en el abdomen superior izquierdo o en la espalda, que generalmente aparece en forma repentina, es muy fuerte, normalmente agudo o como una sensación de que algo se aprieta, y con frecuencia viene acompañado por náusea y vómito, por esta razón se administran medicamentos antieméticos. Además de Las terapias para el dolor podrían administrarse por vía intravenosa hasta que pueda reiniciarse la ingesta de alimentos y uso de tratamientos por vía oral, por esta razón se le administra meperidina y buscapina. Entre los factores de riesgo para desarrollar cálculos, nuestra paciente presenta: sexo femenino, pérdida rápida de peso. Los exámenes de sangre pueden identificar la inflamación del páncreas (amilasa y lipasa). Descarga este en documento en
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Al inicio, la pancreatitis se trata mejor evitando la ingesta de cualquier tipo de líquido o sólido hasta que la inflamación disminuya. Normalmente, todo lo que se requiere es administrar líquidos por vía intravenosa cuando la inflamación es moderada, y los síntomas se resuelven dentro de pocos días por esta razon se le administro DAD eçal 10% en agua destilada y cloruro de sodio 0.9% Notas de Enfermería 7:05am Se recibe paciente en la unidad despierta, orientada en sus tres esferas (tiempo, lugar y espacio), en posición semifowler, en su día 6 de hospitalización con un diagnostico medico de pancreatitis Ranson 5 y apache II 9; venopunsión en MSI, yelco N° 20, sin signos de flebitis ni infección, pasando DAD al 10% 500cc a 40cc/hora; lactatoto de Ringer 980cc + 20cc de Katrol a 50cc/hora, igual a 2mEq/hora. Paciente sin nada vía oral por presentar episodios eméticos la noche anterior. Control de signos vitales:
Bibliografía 1. Young Choi. Trastornos Del Tracto Biliar, Trastornos De La Vesícula Biliar Y Pancreatitis Por Cálculos Biliares EN: http://www.gi.org/patients/gihealth/biliary_sp.asp 2. mejia, gilberto angel. Diccionario de laboratorio aplicado a la clínica- 3° edición, 2005. Editorial Panamericana 3. medico quirúrgica de enfermería-2003
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ď ś Tratamiento farmacolĂłgico:
GRUPO
PRESENTACIÓN
MC ACCIÓN
Metocloprami da clorhidrato solución inyectable 10 ml cada 8 horas intravenosa. ANTIEMETI CO
Placil ampolla de 2 contiene: Metoclopramida mg.
Actúa ml centralmente inhibiendo la 10 dopamina y periféricamente sensibilizando el músculo liso a la acetilcolina.
Meperidina cloridrato 50 mg intravenosa Analgesico opiaceo
Meperidina, demerol: solución inyectable, amp de 2 ml con 100 mg de cloruro de meperidina
Actúan en el SNC activando las neuronas inhibitorias del dolor e inhiben directamente las neuronas transmisoras del mismo, el pte puede presentar dependencia física y tolerancia Hioscina N- Buscapina: tab 10 acción Butil mg y amp 1 ml = 20 espasmolítica en el músculo liso de los Bromuro mg tracto biliar solución inyectable 20 mg cada 8 horas. Antiespasmo dico y anticolinergic o Ranitidina Ranidin: tab 150 y Actúan 300 mg, amp 5 ml/50 bloqueando
EFECTOS INDICACIONES PRECAUCIONES CUIDADOS DE ADVERSOS ENFERMERÍA Hipotension, Como hipersensibilidad control de Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com hipertensión, antiemético por o intolerancia a líquidos Fatiga, Diarrea, su efecto este fármaco, eliminados y mareo, cefalea, central. contraindicada en administrados depresión, pacientes con c/2horas somnolencia y alguna control de sedación, obstrucción signos vitales efectos intestinal o con c/2 horas extrapiramidales perforación del -vigilar el nerviosismo, tracto digestivo, y estado de animo debe ser utilizada de la paciente con precaución en casos de hemorragias gastrointestinales Aumenta FC, Dolor intenso Precaución en vigilar depresor ancianos y en síntomas de cardiaco, shock dolor depresión hipovolemico control de respiratoria, signos vitales emesis, c/2 horas control de líquidos administrados y eliminados
sedación, Espasmos Insuficiencia disnea, agudos del renal, convulsiones y tracto biliar hipersensibilidad temblor, taquicardia, vértigo y, potencialmente, retención urinaria Descarga este en documento en Cefalea, nauseas,
Anti acudo
- Control de signos vitales c/ 2 horas Control neurológico c/4 horas - Control de liquidos administrados y www.cuidarenfermeria.com eliminados - Vigilar líquidos administrados y
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Dextrosa al 10% pasando 30cc x hora y Cloruro de sodio al 0.9% pasando 150cc x hora: Están indicadas en la restitución y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con pérdidas patológicas que requieren de aporte calórico. Entre estas entidades se encuentran: hemorragia quirúrgica o traumática, deshidratación, vómito, hiperhidrosis, insuficiente ingestión de líquidos.
PATRON ALTERADO: Nutricional y metabólico.
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HALLAZGOS Dieta líquida.
Dx DE JUSTIFICACION ENFERMERIA
Alteración de la nutrición por Liquidos defecto R/c dieta endovenosos DAD inadecuada para al 10% 500cc a suplir los 40cc/hora. requerimientos nutricionales Lactato de Ringer básicos. 980cc + 20cc de Katrol a 50 cc/ hora. Liquidos administrados durante El turno 550cc. Liquidos eliminados durante El turno 400cc de diuresis Balance (150) positivo. Talla 1.64cm Peso: 50 kg. IMC: 18.65 La paciente refiere perdida de peso. “pesaba 60kg” Color de La piel con leve icterícia.
La nutrición contribuye al funcionamiento metabólico adecuado, el cuerpo necesita suficientes hidratos de carbono, proteínas grasas, vitaminas, minerales, electrolitos y oligoelementos. La alteración de la nutrición por defecto es un estado en el que la persona que no esta a dieta absoluta experimenta una reducción de peso, relacionado con un aporte insuficiente de nutrientes para las necesidades básicas metabolicas.
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OBJETIVOS
INTERVENCIONES EVALUACIÓN DE ENFERMERIA
Lograr que la paciente consuma los nutrientes necesarios para satisfacer el metabolismo y pueda tolerar la dieta actual.
Explicar a paciente necesidad consumir cantidades adecuadas nutrientes.
la Al finalizar el la turno la paciente de acepto y tolero la vía oral.
de Se realiza educación a la paciente y a un Informar a la familiar “sobrino” paciente las sobre la principales fuentes patología y la proteicas. importancia de una buena dieta. Motivar, asistir y proporcionar los En las próximas alimentos a la intervenciones paciente. llevar un control de peso diario. Crear un ambiente agradable a la hora de comer Llevar un balance hidroelectrolitico.
Observar y evaluar tolerancia de la vía oral. Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com Informar a la paciente sobre su patología.
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PATRON ALTERADO: Adaptaci贸n y tolerancia al Estr茅s
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HALLAZGOS
DIAGNOSTICO
JUSTIFICACION
OBJETIVOS
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
La paciente se observa irritable y muy intraquila por que no le han definido rápidamente lo de su cirugia.
Ansiedad R/c hospitalización prolongada E/p los hallazgos.
La ansiedad es un estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante necesidades fisiológicas o sociales de un individuo.
Disminuir el nivel de ansiedad de la paciente para evitar posibles complicaciones.
Explicar a paciente necesidad espera para cirugia.
La paciente se observa ansiosa por no saber qué es lo que va a pasar con su estado de salud.
la la de la
La paciente logra disminuir significativamente su grado de ansiedad
Establecer comunicación terapéutica con la paciente con el fin de distrerla o entretenerla para disminuir grado de ansiedad.
TA: 110/70 mmHg Glucometría 124mg/dl
PATRON ALTERADO: Sueño y descanso. Descarga este en documento en
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HALLAZGOS
Dx DE JUSTIFICACION ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES EVALUACIÓN DE ENFERMERIA
La paciente refiere muy poco descanso en el hospital
Deprivación del sueño R/c interrupciones del sueño por hospitalización y sobre estimulación sensorial E/p los hallazgos.
Lograr que la paciente pueda descansar lo necesario y conciliar el sueño de una manera normal.
Realizar todos los procedimientos a la paciente de forma organizada con el fin que la paciente descanse en algunos intervalos de tiempo.
Paciente refiere “duermo tres horas únicamente en la noche” “me despierto con mucha frecuencia durante la noche” Color de la piel: Ictericia leve. La paciente se observa con facies de cansancio.
El sueño es una necesidad fisiológica donde el cuerpo entra en un estado de reposo y relajación muscular, revitaliza y ayuda a mantener el cuerpo en funcionamiento junto con una buena alimentación. La deprivación del sueño se presenta cuando una persona no logra conciliar el sueño o existen factores como el ruido y otras interrupciones donde no es posible tener un sueño continuo.
Durante el turno la paciente logra descansar algunos intervalos de tiempo.
Evitar al máximo ruidos y factores externos que no le permitan un descanso a la paciente.
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