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CASO CLÍNICO VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ANAMNESIS Nombre: *****
como le gusta estar llamado: ***
Edad ***
fecha de nacimiento: ****
Lugar de nacimiento: ***** religión: católica escolaridad: ****** Dirección: ****** ocupación actual: **** Tipo de vivienda: **** disponibilidad de servicios:**** Ocupación actual: **** Informante: **** confiabilidad 95% Motivo de Consulta: dolor bajo en el abdomen y vino por urgencias ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL: Tóxicos: no refiere Patológicos: hipotiroidismo Farmacológicos: levotiroxina 50 mg/día Quirúrgicos: histerectomía Alérgicos: no refiere Ginecológicos: un parto EXAMEN FÍSICO: Paciente conciente alerta, orientada en las tres esferas, su expresión facial denota cansancio, somnolencia. Cabeza: piel blanca, no refiere cefaleas, no se encuentra lesiones, el cuero cabelludo es de uniforme distribución, con textura delgada. Parpados normales, movimientos oculares normales, pupilas normales y reactivas a la luz. Nariz con aleteo nasal normal con sonda nagogastrica cerrada en la fosa derecha, fosa izquierda permeable. Mucosa oral hidratada, con actividad verbal normal y coherente, dentadura completa.
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Cuello: mantiene su posición anatómica, no presenta deformaciones ni anormalidades. Tórax: expansión toráxica normal, con simetría, ruidos pulmonares sin agregados y ruidos cardiacos normales. Abdomen: herida quirúrgica en línea media abdominal de laparoscopia explorativa, ruidos intestinales disminuidos. Miembros superiores: normales con pulsos presentes y con perfusión distal, piel uniforme sin ninguna lesión. Venopuncion en miembro superior izquierdo pasando lactato de ringer a 200 CC/hora. Miembros inferiores: normales con pulsos presentes y con perfusion, piel uniforme sin ninguna lesión. Genitales: con sonda vesical a cistoflo. VALORACIÓN MENTAL: HORA
SIGNOS VITALES
PUPILAS
7
P.A: 100/60 mmhg
O.D: N
F.C:
90/min
O.D: N
F.R:
20/min
11:30
11: 45
T: P.A:
36.3 ºc 90/60 mmhg
O.D: N
F.C:
95/min
O.D: N
F.R:
18/min
T: 36.5 ºc P.A: 100/58 mmhg
O.D: N
F.C:
92/min
O.D: N
F.R:
20/min
T:
36.5 ºc
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FUERZA ESCALA DE MUSCULAR GLASGOW MSD: N ACTIV VERBAL: 5 MSI: N ACTIV MOTORA: 6 MID: N APERTURA PARPAD: 4 MII: N TOTAL: 15/15 MSD: N ACTIV VERBAL: 5 MSI: N ACTIV MOTORA: 6 MID: N APERTURA PARPAD: 4 MII: N TOTAL: 15/15 MSD: N ACTIV VERBAL: 5 MSI: N ACTIV MOTORA: 6 MID: N APERTURA PARPAD: 4 MII: N TOTAL: 15/15
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CONTROL DE LÍQUIDOS: LIQ ADMINIS INGESTA hora LR LR LIQUI SOLI bolo 7 200 8 200 9 200 10 200 200 11 120 TOT
TOTL LIQ ELIMINAD RESULT TOTL DIURE DREN TOTAL BALANC 200 200 200 400 120 920
100 100 50 60
0 100 100 50 60 310
200 100 100 350 60 810 +
Datos de la historia clínica: Diagnostico medico de ingreso: tumor ovárico vs. colon metastático Diagnostico medico actual: posp laparotomía explorativa mas biopsia de masa tumoral mas lavado pélvico. Descripción de laparoscopia: Laparoscopia, técnica diagnóstica y terapéutica basada en sistemas de visión y manipulación especiales introducidos en la cavidad abdominal a través de incisiones puntiformes. Para fines diagnósticos el laparoscopio consta de un tubo que se introduce por un orificio puntiforme en la cavidad abdominal. El tubo incluye un sistema de iluminación con fuente de luz fría (mediante sistemas de fibra óptica), instrumentos ópticos para visualización y grabación de imágenes, conducto para insuflar gas inerte (CO2, nitrógeno) y distender la cavidad facilitando la visión, sistemas de lavado y aspiración y vías instrumentales. Permite la visualización y diagnóstico de patología abdominal sin necesidad de laparotomía (apertura quirúrgica de la cavidad abdominal). Sus indicaciones están en plena expansión. En cirugía del aparato digestivo se emplea para toma de biopsias, drenaje de abscesos, diagnóstico de tumores o colecistectomía. En ginecología y obstetricia sirve para realizar ligadura de trompas, tratamiento de quistes ováricos, técnicas de fecundación in Vitro, resección de embarazos ectópicos e incluso histerectomías. Evolución medica: Paciente de 52 años 23 de octubre: se palpa una masa sobre la cúpula vaginal de 20 cms hacia el lado derecho, se le realiza insición mediana infraumbilical, la cual se diseca. Se encuentra masa tumoral y se toma biopsia. 24 de octubre: ruidos intestinales disminuidos, herida cubierta, sin sangrado ni secreciones.
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Exámenes diagnósticos-interpretación: - alfafetoproteina: menor de 0.5 UI/ml La AFP (alfa-fetoproteína) es una glicoproteína de cadena simple de 70 kDa, muy similar a la albúmina, junto con la cual constituyen las principales proteínas en la circulación del feto. Se ha asociado la elevación de AFP con diversas enfermedades malignas, principalmente el carcinoma testicular no seminomatoso y el carcinoma hepatocelular primario. La AFP también posee utilidad en la detección precoz de enfermedades congénitas del tubo neural abierto, tales como anencefalia (falta de cerebro) y la espina bífida, algunas de las más frecuentes. Algunas consideraciones importantes en esta determinación son el peso de la madre, y la posible presencia de diabetes. A mayor peso de la madre, o en presencia de diabetes, los niveles de AFP serán menores. Los valores de referencia son de 0-15 ng/ml tanto para hombres como para mujeres, en suero. Durante los procesos de seguimiento, es recomendable utilizar siempre el mismo tipo de muestra. Debe evitarse la presencia de eritrocitos o de hemólisis en las muestras pues afectan los resultados - CEA: 0.8 mg/ml El CEA (antígeno carcinoembriónico) es un complejo proteína-polisacárido hallado en carcinomas de colon, tracto intestinal, páncreas, y en el hígado de fetos normales; también podemos encontrar este marcador con valores positivos en fumadores intensos, en la cirrosis y en otras enfermedades malignas como cáncer de mama, vejiga, ovarios y cérvix. Los valores de referencia son de 0-3,4 ng/ml para los no fumadores, o de 0-5,2 ng/ml para los fumadores. Su determinación en el laboratorio está indicada en los siguientes casos: 1. Detección de carcinomas del tracto digestivo (asociado con el marcador 19.9) 2. Detección de cáncer colorrectal. La sensibilidad varía dependiendo del estado y diferenciación del cáncer, ya que en este tipo de malignidad se encuentra elevado en un 70% de los casos. 3. Detección de procesos malignos en páncreas, estómago, e intestino. 4. Prueba pre-operatoria. Nos sirve de referencia en el seguimiento y pronóstico de la enfermedad. 5. Prueba post-operatoria, después de 6 semanas de la cirugía, ya que una completa eliminación del mal produce valores normales del CEA. 6. Seguimiento post-operatorio cada tres meses, ya que un aumento de más del 50% del valor de CEA indica recurrencia o metástasis.
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7. Puede ayudar en el diagnóstico de cáncer de mama asociado con el marcador CA 15-3. 8. Se puede usar en la detección de adenocarcinomas de pulmón. - HCG: 2.29 MUI/ml Para Dx de embarazo, como prueba de sondeo para mujeres con riesgo de embarazo antes de recibir rayos-X, estudios de esterilización, regulación menstrual, y procedimientos de curetaje y/o antes de iniciar la gestación, antes de recibir tratamientos que puedan producir daños en el embrión; detectar y/o evaluar aborto incompleto, detectar embarazos ectópicos; como prueba de sondeo para neoplasia trofoblástica o tumor ectópico productor de hCG. Para prueba de marcador tumoral se debe solicitar "Beta-hCG, sérica cuantitativa para Marcador Tumoral". Positivo >5 mUI/ml - Parcial de orina: densidad Ph:
1020 5
normal normal
Leucocitos Nitritos
negativo negativo
normal Normal
Proteína
negativo
normal
Glucosa en orina
negativo
normal
Cuerpos cetonicos
25 mg/dl
Bilirrubina
negativo
Cetonuria: mellitus y prolongado Normal
HB
0.03 cel/UI
Hematuria:
Diabetes ayuno
Glomerulonefritis aguda o crónica, cálculos renales e infecciones del tracto urinario.
Aspecto:
Turbio
Color Bacterias
Amarillo +
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Un aspecto turbio puede deberse a presencia aumentada de cristales por deshidratación o fiebre, bacterias por infección, eliminación de medios de contraste radiográfico, leucocitos, etc. normal
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- Cuadro hematico: Hb
13,4
normal
Hto
40.8
normal
plaquetas RGB RGR Linfocitos
395000 12.1- 10.3 (4- 10mm 3) 10.6 (3.5 A 5.5 ml/ mm 3) 11.8 (0.8- 4.5)
normal aumentado aumentado
Monocitos
7.1 (0 – 6%)
Neutrofilos
80.9 (45 – 65%)
*fase de recuperación de infecciones agudas. *neutrofilia: procesos malignos e infecciones
Basofilos Eosinofilos
0.1 0.1
* linfocitosis
Normal normal
- RX Radiografía pélvica transvaginal: no se observa útero por antecedente quirúrgico de localización pélvica hacia lado derecho de identifica gran masa de apariencia heterogenia, compleja que presenta componente solidó y algunas imágenes redondeadas hipoecaicas que sugieren componente quistito en el interior de la masa descrita. Dimensión 118 x 75 x 90 mm. A la exploración doopler, se identifica importante flujo en interior de la masa descrita. Se descarta lesión neoplásica de origen anexial relacionado con marcadores tumorales.
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Tratamiento farmacológico: GRUPO Dipirona analgésico
PRESENTACIÓN
MC ACCIÓN
Novalgina: amp de 5 ml con 2.5 mg, 2 ml con 1 mg.
EFECTOS ADVERSOS
INDICACIONES
PRECAUCIONES
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Reacciones de hipersensibilidad que se presentas como discrasias y choque
Analgésico de dolores agudos e intensos, como antiespastico y antipirético
-La administración debe de ser lenta.
- si el tratamiento se demora controlar cuadro hematico por agrunolocitis
-Mirar si sensibilidad pirazolona
a
hay la
-No administrar en discrasias, insuficiencia renal o hepática, ulcerapeptica
valorar sensibilidad medicamento.
la al
y Antiemético y Metoclopramida Plasil, promtil: tab de Actúa inhibiendo Sedacion la dopamina y reacciones proquinetico, lo 10 mg, amp de periféricamente extrapiramidales hace de elección Antiemético 10mg en 2 ml sensibiliza el músculo liso a la acetilcolina
tramal
Tramal 50: amp. 50 Efecto monoaminérgico mg x 1 mL
sobre sistemas neuromoduladores descendentes (Efectos opiáceos débiles )
Nauseas, vomito, constipación, hipotensión, somnolencia, ocasionalmente delirio, bradicardia, hipotensión arterial, prurito generalizado. Tiene
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para la profilaxis del vomito y para estimular el vaciamiento. Dolor
poco
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No administrar en pacientes epilépticos, o con depresores del SNC, embarazo o lactancia.
Ya que causan depresión del centro respiratorio debe hacer control de signos vitales No debe administrarse con fenotiacinas, IMAO, antidepresivos triciclitos, ya que los efectos depresores pueden
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HBPM Anticoagulante parenteral
Ranitidina
Enoxaparina: clexane: jeringas prelñlenadas de 0.2 ml x 20 mg, 0.4 ml x 40 mg, 0.6 ml x 60mg y 0.8 ml x 80 mg
Ranidin: tab 150 y 300 mg, amp 5 ml/50 mg
Bloqueadores de la secreción gástrica Raniogas: tab 150 y 300 mg, amp 5 ml/50 mg
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Actúan inactivando el factor Xa, pero son incapaces de inactivar la trombina. Las HBPM no son inhibidas por la sangre por el factor plaquetario IV e inhibe la unión de l factor Xa a la membrana plaquetaria que la hace mas potente. Actúan bloqueando selectivamente los receptores H2 de la histamina en la célula parietal, disminuyendo así la producción de Hcl
efecto de sedación y de depresión respiratoria. Producen alergia, hipersensibilidad con fiebre, escalofrió urticaria
Cefalea, nauseas, vértigo, diarrea, alteraciones del perfil hepático
exagerarse prolongarse. Profilaxis en pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosa, ICC, cirugía abdominal, pélvica u ortopédica, puede usarse en embarazadas
Ulcera gástrica, ulcera duodenal, síndrome de Zollinger-Ellison, reflujo gastroesofagico, duodenitis, hemorragia del tracto digestivo superior.
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Daño hepático, HTA maligna, retinopatía, vasculitis, ulcera peptica, trauma o cirugía del SNC
y
Vigilar efectos adversos de hipersensibilidad
Vigilar liquidos por si hay presencia de diarrea. Vigilar los efectos adversos.
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PATRON ALTERADO: nutricional y metabólico hallazgo Objetivos - Oliguria, GU: 18 cc/h sonda vesical a cistoflo - PA: 90/60 mmhg Subjetivos refiere tener nauseas
Dx de enfermería Déficit del volumen de líquidos relacionado con reducción de la ingestión de líquidos evidenciado por oliguria e hipotensión
fundamento
objetivo
La baja ingesta de líquidos hace que el riñón haga una reabsorción de sodio y agua, por lo que no a eliminar mucha orina, para tratar de compensar el déficit de volumen de líquidos evidenciado por la hipotensión existente
Durante el turno se mejorara el gasto urinario y el volumen de líquidos.
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Intervención de enfermería - mantener control estricto de líquidos eliminados y administrados - comentar al jefe de piso la hipotensión y oliguria presente para promover la ingesta o administración de líquidos.
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evaluación Se administro un bolo de lactato de ringer de 200 cc para que aumentara la PA: 100/60 mmhg, se mantuvo el control estricto de líquidos administrados y eliminados y siguió igual, no se le pudo administrar líquidos por que presentaba nauseas.
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PATRON ALTERADO: adaptación y tolerancia al estrés HALLAZGO
DX DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
OBJETIVO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Temor relacionado con - facies y riesgo de un frases de daño real (tumor preocupación maligno) evidenciado por Subjetivos: hallazgos
Las experiencias tenidas con enfermedades como el cáncer le producen perturbación angustiosa del animo por un riesgo o daño real, recelo o agresión que tiene de que le suceda una cosa contraria a lo que desea, por lo que presenta temor, ya que teme que salga algún tumor maligno y no poder terminar de cuidar a su única hija que tiene.
- Durante el turno se disminuirá el temor de la paciente - aumentar la capacidad para abordar o hacer frente a episodios estresantes
comprender la expectativa del paciente frente la situación - permanecer con el paciente lo necesario para brindar seguridad - ayudar al paciente a expresar verbalmente los sentimientos comprometidos con la situación identificar las capacidades personales frente a la situación. identificar estrategias para afrontar los resultados recibidos identificar la importancia de redes de apoyo en un resultado positivo.
Durante el turno la paciente disminuyo un poco la ansiedad, aunque sigue preocupada por que tal vez el resultado podría intervenir en su rol familiar.
Objetivos
“tengo miedo de que los resultados salgan mal” - “Dios mió”
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PATRON ALTERADO: rol y relaciones HALLAZGO - mantiene a la hija estudiante de 18 años - es soltera y vive solo con su hija tiene preocupación por que no puede trabajar
DX DE ENFERMERÍA - alteración en el desempeño del rol relacionado con hospitalización.
FUNDAMENTO
OBJETIVO
La actual hospitalización por una laparotomía explorativa a interrumpido la posibilidad de trabajar y de responder por la hija que tiene a cargo, por esta razón se ve una alteración ene. Desempeño de su rol familiar
Durante la estadía va a encontrar una alternativa para ayudar a la hija que tiene a cargo.
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INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA - ayudarle a encontrar alternativas de redes de apoyo familiares o sociales. - se le proporciono todos los cuidados necesarios para que se sintiera mejor físicamente se realizo comunicación terapéutica aumentado la esperanza de mejorar la situación actual.
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EVALUACIÓN Durante el turno se sintió mejor, y empezó a pensar en redes alternativas que le podrían ayudar en su rol