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Epidemiología I Diseño de estudios epidemiológicos 1. Estudios Descriptivos Definición. La epidemiología descriptiva estudia la distribución, frecuencia y magnitud de una enfermedad o fenómeno epidemiológico en una población, lugar y tiempo determinados; a fin de proporcionar datos de interés para formular hipótesis tendientes a aclarar las causas del evento y su relación con otros hechos. Aplicaciones • Explicar el comportamiento de una enfermedad, o de un evento epidemiológico en una comunidad o región. • Describir la historia social de una enfermedad. • Contribuir a la clasificación de enfermedades. • Conocer la distribución de la patología en determinado lugar o área. • Proveer una guía para la administración y planificación de servicios de salud y la necesidad de atención médica. • Formular hipótesis con miras a aclarar mecanismos causales. • Plantear bases para la investigación clínica, terapéutica y preventiva. Clasificación • Transversal o de corte • Longitudinal • Series de casos clínicos • Estudios ecológicos Diferentes estudios epidemiológicos descriptivos • Encuestas de morbilidad • Encuesta de prevalencia • Estudio de una población • Estudio de categorías de una población • Estudio de institución Usos de los estudios transversales • Estudia un solo evento epidemiológico para su descripción en un momento dado pudiendo ser un factor de riesgo o un efecto.
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Estudia dos o más eventos epidemiológicos sin tratar de establecer asociaciones. Establece bases para relación de asociación entre dos o más eventos epidemiológicos. Planifica los recursos de salud de acuerdo con las necesidades observadas en diferentes cortes o momentos, y predice las necesidades de los demandantes de los servicios.
Usos de los estudios longitudinales • Estudia la descripción de un solo evento. • Estudia la descripción simultánea de dos o más eventos en un lapso sin establecer asociación. • Estudia la relación entre dos o más eventos mediante su descripción y distribución que permitan sugerir asociación teniendo en cuenta su comportamiento a lo largo del tiempo y que sirvan de base para un posterior estudio de causalidad. Estudios ecológicos La unidad de análisis es un grupo geográfico o cultural y no un individuo. Ej. Un barrio, una ciudad, un país. • Factor de riesgo: consumo de carne per cápita en Colombia. • Efecto: tasa anual de mortalidad por cáncer de colon en Colombia. Clasificación estudios ecológicos • Estudios exploratorios • Estudios comparativos • Series cronológicas • Estudios mixtos Análisis e interpretación
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Descarga este documento en www.cuidarenfermeria.com 2. Estudios de Cohorte Definición. Denominado también estudio de seguimiento. Es un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental, en donde un grupo de individuos con un factor de riesgo, cohorte expuesta, se compara con otro grupo sin el factor de riesgo, cohorte no expuesta, o con un grupo de menor exposición. Aspectos generales Por cohorte se entiende un grupo de personas que comparten alguna característica o un factor de riesgo y que puede ser seguido durante un período de tiempo y lugar dado. Aplicaciones Ensayar una hipótesis de causalidad. Formular hipótesis de prevención o de curación. Medir la incidencia de una enfermedad. Estudiar la historia natural y social de la enfermedad. Ventajas Da una información más completa de la asociación entre la enfermedad y el factor de riesgo investigado. Es más factible cuando la enfermedad es de alta prevalencia. Ofrece información más fidedigna porque parte de la exposición al FR hasta la determinación del efecto Desventajas a. Es más costoso debido a: • Evolución prolongada de la enfermedad investigada • Baja incidencia o prevalencia dentro de la comunidad, (se debe escoger un tamaño de muestra más grande). b. Se • • •
ve afectado en el análisis debido a: Pérdidas Variabilidad en la medición y determinación del FR. Variabilidad en la determinación del E. por cambios de criterios.
Consideraciones a tener en cuenta Se debe hacer la definición de: • Población de referencia • Grupo expuesto al FR.
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Grupo no expuesto al FR. Establecer el estado de salud de la población escogida. Establecer criterios: Definición del FR. y de la enfermedad o del efecto. Medición del FR. Tanto en el periodo inicial como en forma periódica. Forma de detección de la enfermedad.
Información sobre la exposición al factor de riesgo a. Fuentes de información • Registros • Encuestas • Examen directo • Medición en el medio ambiente • Combinación de todos los anteriores b. Variación en la exposición • Larga duración. Cuando hay cambios conocidos: • Permite detectar sesgos producidos por la nueva determinación del FR. Para reducir el tiempo de seguimiento de las cohortes: • Selección de personas en diferentes períodos de exposición. • Aumentar el tamaño de muestra El denominador requerido: Años – persona de exposición al riesgo. La medición al factor de riesgo, puede ser: • En forma dicotómica por su presencia o ausencia. • Por categorías. • Distribución de frecuencia • La exposición al FR. puede ser única en un momento dado • Continua y progresiva. La entrada de los miembros a la cohorte de estudio y de control: • Global • Periódica (individual o en subgrupos).
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Descarga este documento en www.cuidarenfermeria.com Información sobre el efecto Definición del efecto • Definición del efecto y los criterios para reseñar su presencia o ausencia. • Señalar los criterios para las diferentes escalas de gravedad y de complicación. Cuando el Efecto es una enfermedad, se debe determinar su: • Distribución incidencia. • Criterio diagnóstico: • Test de tamizado • Diagnóstico precoz • Clínicos y paraclìnicos • Muerte • Entrada a la cohorte debe hacerse en las etapas de mayor probabilidad de contraer el efecto. Determinación del efecto Puede hacerse en forma: • Periódica • Activa • Pasiva Posición del efecto De acuerdo al inicio del estudio, puede ser: • Cohorte retrospectiva • Cohorte prospectiva Salida del estudio • Pérdida de miembros de las cohortes • Falta de colaboración al estudio • Determinación del efecto • Terminación del estudio • Abandono, muerte del (os) investigador (es) • Desintegración del equipo humano de colaboradores Fuente de información del efecto
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La vigilancia rutinaria de certificados de defunción y de registros hospitalarios. Examen individual de cada uno de los miembros de las cohortes.
Selección de la cohorte de estudio La selección de la cohorte de estudio puede ser de diversas maneras: • Grupos sometidos a una determinada exposición • Grupo especial • Cohorte geográfica Selección del grupo de comparación • Con una cohorte paralela. • Con la tasa o riesgo de la enfermedad en la población general. • Con las tasas internas de varios subgrupos dentro de la cohorte expuesta. Análisis e interpretación La finalidad del análisis es inferir asociación entre el FR. y E. Que la asociación significativa sea de naturaleza causal. Pautas para el análisis Modalidades del estudio de cohorte Tipo densidad o de tasa Tipo proporción El análisis consta de tres partes Iniciación del estudio Comparación Asociación Cálculo de riesgos en estudio de cohorte Riesgo relativo Riesgo atribuible al factor de riesgo Riesgo atribuible al factor de riesgo en la población Análisis estadístico tipo proporción Riesgo atribuible Desviación estándar del riesgo atribuible Intervalo de confianza del riesgo atribuible Pruebas de significancia: Z, X²
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Descarga este documento en www.cuidarenfermeria.com Riesgo relativo Desviación estándar del RR Intervalo de confianza del RR Análisis estadístico tipo densidad Riesgo atribuible (diferencia de tasa) Desviación estándar del riesgo atribuible Intervalo de confianza del riesgo atribuible Pruebas de significancia: X² Razón de densidad o de tasa (RD) Desviación estándar de la RD Intervalo de confianza de la RD Problemas relacionados con el análisis y su interpretación Determinación del factor de riesgo o del efecto Problemas de seguimiento con respecto a la entrada y salida de la cohorte y a las pérdidas Alteraciones en la asociación por sesgos, errores de clasificación y factores de confusión. 3. Estudios de Casos y Controles Definición. Es un procedimiento metodológico en el cual grupos de individuos son seleccionados en términos de casos o de controles, según si tienen o no respectivamente la enfermedad o evento que se estudia. Generalidades Se tendrá en cuenta: Su relativo bajo costo La relativa rapidez de ejecución La disponibilidad de buenos registros La posibilidad de encuesta para detectar o comprobar la exposición al riesgo Aplicaciones Para ensayar una hipótesis de causalidad Para formular una hipótesis de prevención Para explorar la totalidad de las características de los casos y de los controles que son de interés para aclarar la etiología de la enfermedad
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Descarga este documento en www.cuidarenfermeria.com Información sobre exposición al factor de riesgo Fuentes de información: Entrevistas y encuestas Historias clínicas institucionales o de médicos particulares Historia de empleo o de seguros Certificados de nacimiento o de defunción Registros Medición de la exposición Presencia o ausencia Cuantitativa Información sobre el efecto o la enfermedad Clasificación de la enfermedad Transmisible o no transmisible Aguda o crónica Etiología conocida o desconocida Selección de los casos Definición del caso Fuentes de los casos Medida de frecuencia Criterio de selección Definición del caso Definir el criterio diagnóstico Excluir los casos terminales Excluir pacientes cuya patología se asocia con otra enfermedad grave Fuentes de los casos Instituciones hospitalarias: menos frecuentes y más graves Historias clínicas y registros hospitalarios Consultorios médicos Encuestas de morbilidad Protocolos de autopsia Certificados de defunción Medida de frecuencia Morbilidad: Incidencia o prevalencia
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Mortalidad
Criterio de selección Es necesario: Definir el área de estudio. Estar seguro de que tanto los casos como los controles son sacados de la misma población. Establecer si la selección del caso fue anterior o posterior al inicio del estudio Población de referencia Población de casos Grupo de casos Población de controles Grupo de controles Selección de los controles Definición del control Fuentes de los controles Definición del control Se debe estar seguro que el control no tiene la enfermedad Si es paciente hospitalario no debe tener enfermedad relacionada ni tener otras enfermedades graves que lo colocan en período terminal. Debe ser factible investigar los factores de riesgo anteriores a que fue sometido en la misma proporción y exactitud que para el caso Fuentes del grupo control El hecho de que casos y controles provienen de la misma población de referencia es condición necesaria para que la inferencia sea válida. La población de control y los tipos de control pueden ser: 1. La población de una área administrativa. 2. Pacientes institucionales 3. Familiares de los casos 4. Amigos, compañeros o vecinos de los casos Criterios de selección de control La selección del control y su cantidad obedecen a ciertos aspectos:
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El deseo de que los controles provengan de una población de referencia similar a la de los casos. La preocupación de que los controles sean representativos o no de la población general. Consideraciones prácticas y económicas. La seguridad de obtener la información necesaria de manera similar a los casos. La decisión de equiparar los casos y los controles con respecto a ciertos factores de confusión.
Análisis e interpretación El análisis consiste en la comparación de la proporción de los individuos con el factor de exposición entre el grupo de casos y el grupo de controles, con el fin de poder hacer inferencia causal sobre la asociación existente entre el factor de riesgo y la enfermedad investigada. El análisis se enfocará de la manera siguiente: Identificación de casos y controles Grupos de comparación Asociación Análisis estadístico 1. Análisis de la diferencia Estimación de punto de la diferencia (exposición entre casos y controles) Estimación de intervalo de la diferencia Pruebas de significancia: Z, X² 2. Análisis de la razón de disparidad: OR Estimación puntual del OR Intervalo de confianza del OR
4. Estudio experimental o de intervención Definición. Es un procedimiento metodológico en el cual grupos de individuos son seleccionados en términos de casos o de controles, según si tienen o no respectivamente la enfermedad o evento que se estudia. Aplicaciones • Ensayos clínicos y terapéuticos • Ensayos de hipótesis de curación y de prevención
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Evaluación de programas y de tratamiento Toma de decisiones administrativas en salud.
En relación con la ética No es ético someter a unas personas a un experimento cuando se presume que el resultado es obvio. No es ético no someter a la población a un experimento cuando hay indicio de su beneficio, sobre todo si se trata de una nueva medida con buena orientación teórica y experimentos satisfactorios en animales, para enfermedades con pocas alternativas de tratamiento. Se deben llevar a cabo estudios que presentan alguna probabilidad para: • Prevención de la enfermedad • Estudiar la eficacia de un fármaco • Comparación sobre utilidad de varios fármacos de efectos similares • Evaluar programas • Tomar decisiones sobre aspectos administrativos de salud pública Manipulación y aleatorización Aleatorización: es un procedimiento metodológico para formación de varios grupos similares a partir de un grupo original dado. Establece para cada sujeto del grupo original la misma probabilidad de pertenecer a un grupo o a otro. Por otra parte, una vez conformados los grupos similares, cada uno tiene la misma probabilidad de ser grupo de estudio o grupo control. Manipulación: Consiste en la introducción por parte del investigador de un factor de riesgo, o programa o tratamiento, a un grupo u otro exento anteriormente de este factor, para observar el desenlace del efecto frente a grupos testigo o grupos con tratamientos diferentes. También en lugar de distintos tratamientos se pueden manipular dosis diferentes de un mismo tratamiento en diversos grupos de sujetos. Asignación y determinación Asignación: Implica un procedimiento activo por medio del cual el investigador es quien manipula o introduce aleatoriamente el factor de
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referencia,
población
experimental
y
grupo
Población de referencia. Es aquella población hipotética que comprende tanto los grupos presentes como los grupos pasados y
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Descarga este documento en www.cuidarenfermeria.com futuros a los cuales se proyecta inferir las conclusiones del estudio o a los cuales se espera que las conclusiones puedan ser aplicables. Población experimental. Es aquella población en la cual se ejecuta el estudio o en la cual se hace la evaluación. Se puede escoger de las siguientes maneras: • Población de una área geográfica • Población institucional • Grupos con algún empleo especial • Grupos en plan de seguros médicos o algún riesgo especial. Grupo experimental. De la población experimental se toma en lo posible una muestra aleatoria que es el grupo experimental y se invita a sus miembros a participar. • Subgrupo participante Grupo estudio Grupo control • Subgrupo de no participantes Programa de estudio y programa de control 1. Programa de estudio Prevención primaria Detección Terapia o curación 2.
Programa de control No emplear ninguna medida Emplear un placebo Emplear un tratamiento distinto al del grupo de estudio
Análisis e interpretación El análisis va desde la asignación del factor de riesgo a la determinación del efecto o resultado Bibliografía Colimon, K.M. Fundamentos de Epidemiología. Ediciones Díaz de Santos, S.A. Madrid España, 1990.
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Descarga este documento en www.cuidarenfermeria.com Lozano, D. Principios de Epidemiología, Centro Editorial Javeriana, Bogotá, 2001. Resumen elaborado por María Belén Jaimes Sanabria, docente Departamento de Enfermería en Salud Colectiva.
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