Españoles pacientes con enfermedad de fabry

Españoles pacientes con enfermedad de Fabry parecen reaccionar de forma diferente al resto de Europa Adaptado Comunicado de prensa

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Pacientes españoles con enfermedad de Fabry, una enfermedad hereditaria rara, donde los depósitos de grasa anormales se acumulan en los vasos sanguíneos y órganos en todo el cuerpo, parecen reaccionar de manera diferente a las de otros países europeos, según un estudio publicado en la edición de agosto de IJCP, la Revista Internacional de la práctica clínica. los investigadores de tres hospitales universitarios dicen que los pacientes españoles mostraron un patrón diferente de la afectación de órganos en la mala salud y muerte a otros pacientes Europeo sobre los resultados de Fabry Encuesta (FOS). Informe de los resultados de más de 30 investigadores del FOS español grupo de estudio, que añaden que su estudio refuerza la necesidad de registros de enfermedades raras como la FOS, por lo que los médicos e investigadores pueden compartir información sobre las condiciones que son relativamente poco comunes. "el FOS se inició en 2001 para lograr una mejor comprensión de la naturaleza de Fabry la enfermedad y mejorar el manejo clínico de los pacientes con este trastorno ", dice el autor principal, el Dr. Miguel Ángel Barba-Romero, del hospital Universitario de Albacete, España. " se trata de una base de datos internacional los resultados para todos los pacientes con enfermedad de Fabry que están recibiendo, o son candidatos . para, la terapia de reemplazo enzimático con agalsidasa alfa ". Este estudio comparó los datos de 92 pacientes españoles (41 hombres y 51 mujeres) de 29 hospitales, con los datos de 1.453 pacientes de toda Europa (699 hombres y 754 mujeres) los hallazgos clave incluyen: - 78 de los pacientes españoles eran adultos y 14 eran niños. El 94% de los hombres, el 48% de las mujeres y el 29% de los niños estaban recibiendo terapia de reemplazo enzimático con agalsidasa alfa. - La edad media de inicio de los síntomas fue de 20 años en los hombres, 24 en las mujeres, seis de los chicos y ocho de las niñas. El lapso de tiempo promedio antes del diagnóstico fue de 11 años en los adultos, un año en los varones y 0,3 años en las niñas. - Pacientes varones españoles fueron diagnosticados a una edad menor que los del resto de Europa, pero la edad al momento del diagnóstico fue similar en las mujeres. - Los mayores problemas entre los varones adultos eran problemas renales (que afectan a 69%), problemas cardíacos (66%) y problemas neurológicos (60%). En los adultos femeninos que era problemas neurológicos (42%), problemas cardíacos (33%) y los problemas de los ojos-relacionados de la córnea (30%). - La enfermedad de Fabry fue una de las principales causas de la insuficiencia renal en estado terminal a una edad prematura en los pacientes españoles , con asociaciones significativas con la mala salud y la

muerte. También fue la causa de la prematura accidente cerebrovascular en los pacientes españoles. - Pero, en general, los pacientes españoles demostró significativamente menos problemas de órganos relacionados con la enfermedad que sus homólogos europeos y una menor frecuencia de enfermedad de la córnea. Se necesita más investigación para ver si los dos están relacionados. - Pacientes varones españoles experimentaron la misma gravedad de la enfermedad que sus homólogos europeos, pero la gravedad de las españolas fue significativamente menor que las mujeres en el resto de Europa. - Los pacientes en la cohorte española eran más probabilidades de morir a causa de infecciones en lugar de los problemas cardíacos reportados en otros pacientes europeos. "Nuestro estudio encontró que los pacientes españoles con enfermedad de Fabry mostraron rasgos observables clásicos, pero diferente afectación de órganos y la causa de muerte por el resto de Europa", dice el Dr. BarRomero. "Se necesita más investigación para explicar estas diferencias. " Mientras tanto, esperamos que este estudio proporciona otro "ladrillo-en-la-pared", ayudando a construir nuestro conocimiento de la enfermedad de Fabry. . Es importante que se alerta a los médicos la posibilidad de esta enfermedad hereditaria rara y reducir el tiempo de retardo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico " Toma nota de la enfermedad de Fabry en España: descripción de los pacientes españoles y una comparación con otros países europeos a partir de datos del Resultado de Fabry encuesta (FOS) Barba-Romero et al IJCP 65.8, pp 903-310 (agosto de 2011) doi:..... 10.1111 / j.1742-1241.2011.02695.x Fuente: Wiley-Blackwell

Trastornos del sueño, apnea obstructiva del sueño y los movimientos periódicos de las piernas anormales: problemas muy comunes en la enfermedad de Fabry Abstracto Objetivos: Evaluar la prevalencia del trastorno (s) del sueño en varones con enfermedad de Fabry y explorar la posible asociación con el fenotipo de la enfermedad.

Antecedentes: la enfermedad de Fabry, una enfermedad de almacenamiento lisosomal ligado al cromosoma X causado por la deficiencia de α-galactosidasa, se traduce en la acumulación intracelular de globotriaosilceramida. Esto causa la disfunción de órganos, afectando más significativamente renal, cerebrovascular y cardiovascular. La afectación respiratoria puede incluir enfermedad pulmonar obstructiva, la reducción de la capacidad de difusión y paladar blando y duro engrosadas. Los pacientes suelen desarrollar fibras pequeñas neuropatía periférica sensorial se manifiesta por dolor y acroparestesia crisis. En combinación con la alteración del sueño y la percepción subjetiva de los ronquidos, estas características sugieren un aumento del riesgo de trastornos del sueño.

Métodos: En el laboratorio de polisomnografía (PSG) estudios y evaluaciones de inventario del sueño, incluyendo la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS), se llevaron a cabo en una cohorte de pacientes con Fabry masculinos. PSG fueron revisados por un especialista del sueño. Trastornos respiratorios del sueño y los movimientos periódicos de las piernas fueron objeto de análisis. Se buscaron asociaciones con función renal, cardiovascular y cerebrovascular.

Resultados: Veinte hombres se sometieron a PSG durante la noche. Características iniciales de los pacientes incluyeron la edad de 43,9 ± 10,7 años, el índice de masa corporal de 24,3 ± 3,8 kg / m 2 , la circunferencia del cuello 39,7 ± 3,3 cm y 9,8 ± 5,1 ESS (7/20, ESS anormal> 10). Anormal índice de movimiento de las piernas periódica (PLMI) estuvo presente en el 95% (media 42,4 ± 28,5 frecuencia / min) y trastornos respiratorios del sueño en el 50% de los pacientes. Movimientos periódicos de las piernas estaban asociados con el dolor y la depresión, pero no con el aumento de la excitación cortical.

Conclusiones: los trastornos respiratorios durante el sueño y anormal-PLMI son altamente prevalentes en pacientes con DF. La presencia de anormal PLMI solo parece tener un impacto mínimo en la alteración del sueño, pero se asocia con la depresión y la necesidad de analgésicos.

Diseño del estudio El Registro de Fabry se inició en 2001 como parte de una iniciativa para ayudar a los profesionales de la salud involucrados en el tratamiento o diagnóstico de la enfermedad de Fabry comprender mejor la enfermedad y su manejo, y para ayudar a crear directrices de seguimiento de tratamiento para la enfermedad. La participación del paciente en el Registro de Fabry es voluntaria y el número total de pacientes con enfermedad de Fabry que participarán en el Registro de Fabry y los años-persona asociados de seguimiento no están predefinidos. Es a la discreción del médico tratante para determinar el protocolo de prueba para cada paciente.

Los criterios de inclusión / exclusión Para ser incluidos en estos análisis, los pacientes adultos de Fabry registro deben haber recibido la agalsidasa β como su fuente inicial de ERT dada en o cerca de la licencia de dosis recomendada de 1 mg / kg cada 2 semanas (rango de dosis media: ≥0.9 a <1,1 mg / kg cada 2 semanas) durante un máximo de 5 años. Los pacientes adultos con 18 años al inicio del ERT fueron elegibles para este análisis. Los pacientes que desarrollaron insuficiencia renal en etapa terminal (representado por diálisis o trasplante) antes de iniciar la agalsidasa β fueron excluidos porque ya han tenido una insuficiencia orgánica irreversible. Pacientes de Fabry registro con otros eventos clínicos previos al tratamiento fueron incluidos en el análisis. Los pacientes con no-clásica, las mutaciones de variantes de inicio más tardío (p.Asn215Ser (N215S), p.Arg112His (R112H), p.Ala97Val (A97V), p.Gly35Arg (G35R), p.Ile317Thr (I317T), p.Arg301Gln (R301Q); n = 56), 20-25 como se informa en la base de datos de mutación de Fabry fabry-database.org ', 26 , 27 fueron excluidos del análisis. La base de datos 'fabry-database.org' de fenotipos clínicos, genotipos y las estructuras del mutante Glas ha sido construido por el grupo de investigación dirigido por el Dr. H Sakuraba con el fin de ayudar a los investigadores y clínicos que estudian la enfermedad de Fabry. La base de datos contiene actualmente más de 640 mutaciones diferentes. 27 Por otra parte, los individuos con polimorfismos no patógenas de genes de Fabry (p.Asp313Tyr (D313Y), p.Arg118Cys

(R118C); n = 3) 28-30 fueron excluidos. Ninguno de los pacientes en la cohorte tenían un p.Ala143Thr o IVS4 + 919G> Una mutación o polimorfismo de la p.Glu66Gln (E66Q). La población de análisis incluye: (1) los pacientes con mutaciones categorizados en la base de datos de mutación 'fabry-database.org' Fabry como asociadas con la enfermedad "clásico" de Fabry; (2) pacientes con mutaciones que no estén inscritos o clasificados en esta base de datos; (3) pacientes en los que las mutaciones no fueron reportados en el Registro de Fabry.

Los resultados y el seguimiento Muerte por cualquier causa, y los tres siguientes grave (potencialmente mortal) categorías de eventos clínicos se incluyeron en el análisis: (A): eventos renales en diálisis crónica (> 40 días) o trasplante renal; (B) los eventos cardiovasculares: infarto de miocardio, insuficiencia primera vez cardíaca congestiva, fibrilación auricular, taquicardia ventricular, la evidencia de progresión de la enfermedad cardíaca suficientemente grave como para requerir un marcapasos, la cirugía de bypass del corazón, la dilatación de las arterias coronarias o la implantación de un cardioversor / desfibrilador; y (C) eventos cerebrovasculares: el accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico. El resultado se definió como el tiempo hasta la muerte o el primer evento en cualquiera de las categorías predefinidas anteriores. Tiempo de exposición comenzó cuando cada paciente comenzó el tratamiento con agalsidasa β, y terminó en el momento de su primer informó evento clínico grave después de comenzar la ERT, cuando dejaron de recibir agalsidasa β (debido a la interrupción del tratamiento o cambiar a otra fuente de ERT), o en el última visita de seguimiento. Los datos de seguimiento no se incluyeron por encima del 25 de junio de 2009, debido a que muchos pacientes comenzaron reducción de la dosis agalsidasa beta temporales debido a una interrupción en el proceso de fabricación y una posterior escasez mundial de agalsidasa β alrededor de este tiempo. El tiempo de seguimiento fue censurado a los 5 años en tratamiento β agalsidasa porque en 2009 relativamente pocos pacientes habían estado en ERT durante más de 5 años.

Métodos de estadística Se utilizó estadística descriptiva para resumir las características demográficas y clínicas de los pacientes en el momento de la iniciación agalsidasa β. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de Wilcoxon y las variables categóricas se compararon mediante la χ 2 o la prueba exacta de Fisher, cuando sea apropiado. Para las tablas de tasas de incidencia, la tasa para el primer evento por 1000 pacientes-año de tiempo de seguimiento y los 95% asociados IC se calcularon para cada periodo de tiempo de tratamiento. 31 años-paciente totales de tiempo de seguimiento se calculó como la suma de los tiempos de seguimiento para cada paciente dentro de cada categoría. Las tasas de incidencia se calcularon para todos los pacientes y más estratificada por: evento (A) no renal antes de la primera infusión agalsidasa β ( "pre-ERT evento ');(B) mediana de edad al inicio del tratamiento con agalsidasa β; y (C) de género. Por último, riesgos proporcionales de Cox modelos de regresión se utilizaron para evaluar el impacto de los factores de riesgo asociados con eventos clínicos graves, incluyendo un evento no renal severa antes de la primera ERT, la edad de iniciación β agalsidasa y género. El pequeño número de individuos excluidos con polimorfismos de genes o mutaciones Fabry variantes de inicio más tardío no permitió un análisis separado significativa de estos grupos para evaluar el tiempo para el beneficio del tratamiento en estos grupos. Los análisis

estadísticos se realizaron con SAS estadística V.9.2 software (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte, EE.UU.). Un nivel α de 0,05 se usó como el criterio para la significación estadística.

Resultados Distribución de pacientes Al 25 de junio de 2009, 1044 adultos con enfermedad de Fabry (641 hombres, 403 mujeres) tratados durante un máximo de 5 años con agalsidasa β (rango de dosis media: ≥0.9 a <1,1 mg / kg cada 2 semanas) fueron incluidos en el presente análisis . El tiempo medio (SD) en la agalsidasa β fue de 2,8 (1,8) años con un seguimiento máximo de 5 años. La edad media a la que se inició la agalsidasa β fue de 40 años (IQR: 31-50 años) y se utilizó para el análisis de subgrupos.

Datos demográficos del paciente basales Las características basales en el momento de inicio de la agalsidasa β tratamiento se muestra en la tabla 1 . Muchos pacientes tenían enfermedad avanzada con una frecuencia de eventos pre-ERT de 17%, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) 61%, y una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) <60 ml / min / 1,73 m 2 de 24%.Además, los pacientes que iniciaron el tratamiento con agalsidasa β a la edad ≥ 40 años tenían más evidencia de daño orgánico renal y cardiaca en comparación con los pacientes que iniciaron el tratamiento en la edad <40 años ( tabla 1 ). En los pacientes que comenzaron ERT en la edad ≥ 40 años, la proporción de pacientes con FGe <60 ml / min / 1,73 m 2 fue del 33% en comparación con el 15% de los que iniciaron la ERT en la edad <40 años. Del mismo modo, más pacientes que iniciaron el tratamiento a la edad ≥ 40 años tenían una proteína de la línea de base de la orina: relación de creatina de> 0,5 g / g (54% vs 38%), LVH (79% vs 37%), arritmias (30% vs 17% ), presión arterial sistólica> 130 mm Hg (47% vs 35%) y la presión arterial diastólica> 80 mm Hg (46% vs 30%) en comparación con los que comenzó la ERT en la edad <40 años. Missense (42%) y sin sentido mutaciones (14%) se informaron más comúnmente, seguido de mutaciones frameshift (10%). Genotipo datos no estaban disponibles para el 27% de los pacientes (ver línea cuadro complementario S1). Cuatrocientos pacientes tenían mutaciones categorizados en la base de datos 'fabry-database.org' como asociadas con la enfermedad de Fabry clásica, mientras que 365 pacientes tenían mutaciones no entraron o clasifican en esta base de datos Tabla 1 Las características basales de los pacientes adultos con enfermedad de Fabry recibir agalsidasa β (1 mg / kg cada 2 semanas) como su fuente inicial de ERT y incluidos en el estudio Tipo y el momento de los primeros eventos clínicos graves tras el inicio de la TRE En general, 177 de 1044 (17%) pacientes tuvieron un evento clínico grave dentro de los 5 años de agalsidasa inicio del tratamiento β: 120 hechos ocurrieron en 641 pacientes del sexo masculino (19%) y 57 eventos ocurrieron en 403 mujeres (14%). Para todos los pacientes, los eventos cardíacos y renales fueron los más comunes, seguidos de los accidentes cerebrovasculares y la muerte. El número absoluto de eventos, que se define por categoría clínica con el tiempo después de la iniciación de la TRE para los hombres y las mujeres se muestran en la línea que complementa la figura S1. En 54 de 177 (31%) pacientes con acontecimientos clínicos graves, el primer evento ocurrió durante los primeros 6 meses de la ERT. El patrón de la primera ocurrencia de un evento pareció ser similar en todos los tipos de

eventos individuales, a excepción de la muerte, que era poco común en todo el intervalo máximo de seguimiento. Los subtipos de eventos junto con las frecuencias de ocurrencia generales se muestran en la línea cuadro complementario S2. De los eventos cardiovasculares, taquicardia ventricular (2%) contribuyó al menos hasta el primer evento en el material compuesto (otros eventos cardiovasculares: infarto de miocardio 7%, insuficiencia primera vez cardíaca congestiva 6%, fibrilación auricular 8%, evidencia de enfermedad cardíaca progresiva lo suficientemente grave como para requerir un procedimiento cardiaco el 16%). la figura complementaria número absoluto de pacientes que experimentaron primer evento clínico de tiempo en la agalsidasa beta: los pacientes masculinos (A); y los pacientes femeninos (B). Nota: las dos columnas cerca del eje vertical corresponden a periodos de tiempo más cortos (6 meses) que los otros cuatro columnas (12 meses).

La incidencia de eventos clínicos graves combinados con el tiempo después de la iniciación de la TRE Los eventos clínicos se combinaron en el cálculo de las tasas de incidencia, ya que había muy pocos eventos para analizar las tasas de incidencia para las categorías individuales (cardíaca, accidente cerebrovascular, renal y muerte). La tasa de incidencia fue de 111 eventos por 1.000 pacientes-años (IC 95% 84 a 145) durante los primeros 6 meses, seguidas de las tasas de incidencia disminuyó con la exposición al fármaco a largo β ( figura 1 ). Después de 6 meses de la ERT, la tasa de incidencia de eventos clínicos graves disminuyó y se mantuvo estable en el rango de 40-58 eventos por 1.000 pacientes-año para el resto del intervalo de seguimiento.

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Figura 1 La tasa de incidencia de eventos clínicos graves (tasa por 1.000 pacientes-años con IC del 95%) con el tiempo después de iniciarse una terapia de reemplazo enzimático.

La incidencia de eventos clínicos combinados por la historia de la pre-ERT caso, la edad y el género Dado que la enfermedad de Fabry es clínicamente diferentes, las tasas de incidencia de eventos clínicos fueron estratificados por la historia de la pre-ERT acontecimiento clínico, edad media al inicio agalsidasa β y el género ( tabla 2 ). El número de años de ERT se presenta en tres categorías: 0-0,5 años,> 0,5-1 año y> 1-5 años. Hubo atenuación de las tasas de incidencia de eventos clínicos graves después de los primeros 6 meses de la ERT. Las diferencias entre los estratos fueron más pronunciados en los pacientes con alto riesgo de eventos (es decir, la edad ≥ 40 años, cuando se inició la TRE o sexual masculina) durante los primeros 6 meses de la ERT ( tabla 2 ).

Ver esta tabla: Tabla 2 Las tasas de incidencia de eventos graves clínicos (evento renal, evento cardiaco, ictus o muerte) por cada 1000 pacientes-año, mientras que en la agalsidasa β por la historia de la preERT caso, la edad y el sexo (no se observaron 177 eventos clínicos graves durante 5 años máximo de seguimiento ) Entre los pacientes con un evento de pre-ERT, la tasa de incidencia durante los primeros 6 meses fue de 166 eventos clínicos por cada 1000 pacientes-años (IC 95% 88 a la 283). La tasa de eventos clínicos disminuyó después de 6 meses a 102 por cada 1000 pacientes-años (IC 95% 41 a 210) durante el período de 0,5-1 años y se mantuvo en 102 por cada 1000 pacientesaños (IC 95% 68 a 146) durante la> 1-5 período de años. Entre los pacientes de edad ≥ 40 años al inicio del ERT, la incidencia de eventos clínicos durante los primeros 6 meses fue de 177 eventos por 1.000 pacientes-año (IC del 95% 128 a 239), que se redujo a 74 por cada 1000 pacientes-año (IC del 95% 42 a la 123) durante el período del año> 0,5-1 y 79 por 1000 pacientes-años (IC 95% 61 a 99) durante el período de años> 1-5. Entre los hombres, la tasa de incidencia durante los primeros 6 meses fue de 124 por cada 1000 pacientes-años (IC 95% 87 a 171), el cual disminuyó después de este período de tiempo de 49 por cada 1000 pacientesaño (IC del 95% 26 a 85) durante el > 0,5-1 período del año y el 54 por 1000 pacientes-años (IC 95% 42 a 68) durante el período de años> 1-5. Hubo muy pocos eventos clínicos para

analizar de manera significativa los subgrupos de pacientes según la gravedad de la enfermedad.

Factores de riesgo de eventos clínicos graves Los resultados del análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la asociación de factores de riesgo con eventos clínicos se muestran en la tabla 3 . Entre los pacientes con eventos clínicos pre-ERT, el riesgo de desarrollar un evento después de comenzar la agalsidasa β no fue significativamente diferente durante 0- 0,5 años en comparación con aquellos que no tenían eventos clínicos previos (Modelo 1: HR 1,1, IC del 95%: 0,6 a 2,0, p = 0,81), pero aumentó a partir de entonces (Modelo 2: HR 1,8, IC del 95%: 1,2 a 2,7, p <0,01 ) ( tabla 3 ). En comparación con los pacientes de edad <40 años en la primera ERT, los pacientes de ≥ 40 años en la primera ERT tenían un riesgo significativamente mayor de tener un evento durante 0-0,5 año (Modelo 1: HR 4,4; IC del 95%: 02.02 a 08.07, p <0,01 ), pero esto disminuyó durante el período> 0,5-5 años (Modelo 2: HR 2,5, IC del 95%: 1,7 a 3,8, p <0,01). En comparación con los pacientes de sexo femenino, el riesgo de un evento clínico en pacientes de sexo masculino fue significativamente mayor durante 0-0,5 años (Modelo 1: HR 1,9, IC 95%: 1,1 a 3.4, p = 0,03), pero no a partir de entonces (Modelo 2: HR 1,5 , 95% CI 1,0 a 2,1, p = 0,06). No hubo evidencia de una violación en el supuesto de riesgos proporcionales con el número de eventos disponibles para este análisis.

Ver esta tabla: Tabla 3 Cox análisis de regresión de riesgos proporcionales de la evaluación de la dependencia temporal de los factores de riesgo de eventos clínicos * Discusión Eventos clínicos graves son puntos finales duros que pueden proporcionar una evidencia más fuerte de beneficio clínico con agalsidasa β de criterios indirectos como el aclaramiento de la GL-3 depósitos, grado de HVI o cambios en la función renal (por ejemplo, EGFR). Nuestro análisis de los datos del Registro de Fabry proporciona nueva información sobre la incidencia de eventos clínicos graves con el tiempo para los pacientes adultos tratados con agalsidasa β. Se demuestra que la tasa de incidencia de eventos clínicos graves disminuye después de los primeros 6 meses de tratamiento con agalsidasa β. Los pacientes con mayor riesgo de eventos clínicos graves, debido a la mayor edad o el sexo masculino, que se muestra la mayor reducción absoluta en la tasa de eventos en el tiempo sobre la agalsidasa β, y, en particular, tuvo la mayor reducción en las tasas de incidencia de eventos clínicos graves después de la primera 6 meses de tratamiento. Estos resultados son notables debido a la ocurrencia de eventos clínicos graves, a pesar de la ERT, recientemente se ha puesto de relieve 16 , 17 y la eficacia de la ERT para los pacientes con mayor afectación renal relacionada con Fabry ha sido cuestionada. 19 Nuestra observación de una disminución de los eventos severos con el tiempo es consistente con los hallazgos de un estudio de fase IV en la que 82 adultos con enfermedad avanzada de

Fabry se asignaron al azar a la agalsidasa beta 1 mg / kg cada 2 semanas (edad media 47 años) o placebo (media edad 44 años). 32 Después de un período de seguimiento medio de 18 meses, la incidencia de un primer episodio clínico grave se redujo en los pacientes tratados con agalsidasa β en comparación con aquellos en el grupo placebo (HR 0,47, IC 95%: 0,21 a 1,03 ). 32 en conjunto, estos datos apoyan la hipótesis de que el tratamiento con agalsidasa β reduce la tasa de eventos clínicos graves, en lugar de la posible explicación alternativa que la TRE provoca un aumento absoluto de la incidencia a corto plazo de los eventos clínicos graves. En este sentido, un estudio de centro único de 57 pacientes ERT tratados observó que, en comparación con un grupo histórico de los pacientes no tratados, las probabilidades para el desarrollo de un primer episodio clínico grave disminuyeron con mayor duración del tratamiento por año de ERT (OR 0,81 , 95% IC: 0,68 a 0,96). 17 En la población general, el envejecimiento es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de las cardiaca, eventos renales y accidente cerebrovascular y un evento cardíaco o un accidente cerebrovascular previo se asocia con un mayor riesgo de un segundo evento cardíaco o un accidente cerebrovascular. 33 , 34 en pacientes con enfermedad de Fabry , el curso natural de la enfermedad también se asocia con un número creciente de estos eventos como la gravedad de los aumentos de afectación de órganos ya que los pacientes de edad con enfermedad cardíaca es la causa principal de muerte. 7 , 8 por lo tanto, la disminución observada en la tasa de incidencia de eventos clínicos graves durante los primeros 5 años de tratamiento con agalsidasa β es importante y consistente con un efecto modificador de la TRE en el curso de la enfermedad de Fabry en adultos.

En la presente cohorte, la ocurrencia de un evento clínico grave antes de la iniciación de la agalsidasa β se asoció con un mayor riesgo de sufrir otro evento grave mientras recibe tratamiento después de los primeros 6 meses de tratamiento. Se observó que este hallazgo a pesar de que se excluyeron los pacientes que tenían un evento renal grave que conduce a la insuficiencia de órganos (diálisis o trasplante) antes de iniciar la ERT. Estudios recientes han puesto de relieve los riesgos asociados a la mortalidad, el accidente cerebrovascular y la enfermedad coronaria asociada con la albuminuria y EGFR <60 ml / min / 1,73 m 2 en la población general. 35-37 Estos mismos factores de riesgo también son evidentes en las características basales de los pacientes con la enfermedad de Fabry se describe en este informe.Sin embargo, los pacientes que tenían un evento clínico grave antes de iniciar la ERT pueden haber sido dada posteriormente terapia adyuvante apropiado, que puede resultar en una menor estimación de las tasas de eventos posteriores en este grupo.

En el análisis actual, muchos pacientes comenzaron agalsidasa β relativamente tarde en el curso de su enfermedad, lo que refleja el retraso en el diagnóstico de la enfermedad de Fabry y la disponibilidad de la ERT. 14 , 15 De hecho, las características basales de los pacientes incluidos en nuestro estudio demuestran una mayor prevalencia de la enfermedad avanzada en los de ≥ 40 años antes de la iniciación ERT. Los datos de un estudio previo de Fabry registro mostró que el 81% de los 52 pacientes con enfermedad de Fabry clásica, que originalmente participaron en un ensayo clínico aleatorizado de fase III, no experimentó ningún eventos clínicos graves durante un período promedio de 10 años de agalsidasa β tratamiento. 38 varios estudios también han demostrado que los pacientes que inician tratamiento a una edad más joven y con menos implicación del riñón, más se benefician de la terapia en términos de cambios en las lesiones de sustancia blanca, la masa ventricular izquierda y resultados alternativos, tales como disminución de eGFR.38-41

Retardada en el tiempo entre una intervención y el momento en que mejoró los resultados de salud / beneficios clínicos se ven cables al sesgo "tiempo de espera", y si este efecto no se considera cuando se analizan los resultados, puede haber pesimismo inapropiada con los análisis de costo-eficacia de la beneficios de las nuevas terapias. 42Los resultados de nuestro análisis son consistentes con un retraso o retardo de tiempo de 6 meses desde la iniciación hasta el beneficio clínico de la agalsidasa β. Hay varios ejemplos recientes de tiempo de retraso en beneficio varía de 6 meses de tratamiento con estatinas en la prevención secundaria de los efectos cardiovasculares, de> 10 años en la detección del cáncer de próstata o la terapia intensiva de insulina. 43-46 Por ejemplo, el Control y Complicaciones de la Diabetes Trial / epidemiología de la diabetes las intervenciones y las complicaciones de estudio en la enfermedad renal diabética publicó recientemente los resultados con una mediana de seguimiento de 22 años. 44 se ha demostrado que la terapia intensiva de insulina se asoció con un menor riesgo a largo plazo de un FGe deteriorada, pero que las curvas sólo comenzó a ser diferente después de una década de seguimiento. 44 Para la enfermedad de Fabry, sólo podemos especular acerca de los efectos fisiopatológicos subyacentes a la observada disminución de la incidencia de efectos adversos graves durante el tratamiento con agalsidasa β. Un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo informó que el 70% de los pacientes tratados con 1 mg / kg agalsidasa β tiene separación casi completa de riñón microvasculares endoteliales depósitos glicolipıdicos después de 6 meses. 10 , 12 Por lo tanto, el tiempo de espera para beneficio observado en nuestro análisis es consistente con el curso del tiempo de aclaramiento de GL-3 a partir de células endoteliales vasculares. Aunque GL-3 aclaramiento de tipos de células adicionales, tales como los podocitos y cardiomiocitos, toma más de 6 meses, 12 , 47 , 48 liquidación de las células endoteliales vasculares puede ser significativa en términos de la biología de las células endoteliales y como un marcador de carga glicolípido general. Por lo tanto, se especula que el tiempo de demora en beneficio depende de liquidación glicolípido significativa de las células endoteliales y la posterior inversión asociada de la disfunción de las células endoteliales.

La población de pacientes en nuestro estudio es representativa de los pacientes adultos tratados con la ERT con respecto a la edad, el género 18 , 41 y el genotipo (ver línea cuadro complementario s S1 y S3). Teniendo en cuenta que la población de pacientes es representativa de los pacientes con enfermedad de Fabry en la clínica, los resultados del análisis actual pueden informar la toma de decisiones terapéuticas en estos pacientes. Aunque nuestros resultados enfatizan la importancia de iniciar la ERT a una edad relativamente joven, también demuestran claramente un beneficio de ERT en pacientes mayores con enfermedad de Fabry con enfermedad más avanzada que mejor representan la mayoría de los pacientes reportados hasta la fecha. 19 , 49 La enfermedad de Fabry es una enfermedad clínicamente heterogénea y poco se sabe acerca de la progresión natural de la enfermedad de Fabry en pacientes con mutaciones de variantes de inicio más tardío y estudios de referencia en el que los pacientes tratados con ERT con estas mutaciones y los pacientes afectados clásicamente han sido analizados por separado son escasas. Por lo tanto, la población principal análisis se limitó a pacientes con mutaciones categorizados como asociadas con la enfermedad de Fabry clásica, los pacientes con mutaciones que no estén inscritos o clasificados en la base de datos 'fabry-database.org', 27 y pacientes en los que no se informó de mutaciones en el Fabry Registro (el 27% de los pacientes); a pesar de que estas mutaciones no fueron registrados en el registro de Fabry, los

médicos que tratan a estos pacientes clasificados como enfermedad "clásico" de Fabry. Las frecuencias de acontecimientos graves en los dos últimos grupos de pacientes (117 eventos en 644 pacientes (18%)) y en pacientes con mutaciones asociadas a la enfermedad clásica de Fabry (60 eventos en 400 pacientes (15%)) fueron comparables (ver línea complementaria tablaS3). La mayoría de los pacientes tienen antecedentes familiares positivos (datos no mostrados), y todos recibieron ERT lo que sugiere que los criterios de gravedad de la enfermedad para el inicio del tratamiento, según las directrices generales que estén publicadas o protocolos locales / nacionales, se habían cumplido. Tomados en conjunto, los resultados apoyan la inclusión de pacientes con mutaciones no clasificados o faltantes. Mientras que el porcentaje de pacientes con datos de mutación disponibles incluidos en el análisis actual es relativamente alta (73%), una prioridad del Registro es aumentar la cantidad de datos de mutación introducido.

Varias otras limitaciones y precauciones que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. El Registro de Fabry no es un ensayo clínico y la interpretación de estos resultados está limitada por la falta de un grupo de control paralelo sin tratamiento apropiado debido a la ausencia de un grupo contemporáneo bien acompañado de los pacientes. La participación del paciente en el Registro de Fabry es voluntaria y no se han identificado todos los pacientes con enfermedad de Fabry; También, no todos los pacientes desean participar. Una limitación de cualquier registro incluye un posible sesgo de selección de los pacientes hacia la inclusión de pacientes sin tratamiento previo o tratados más severamente afectados. Además, la vigilancia de eventos puede ser más completa inmediatamente después de la institución de la TRE, lo que podría explicar en parte los resultados registrados en ellas. Sustancialmente más hombres que mujeres se incluyen en este estudio; Por lo tanto, los resultados para pacientes de sexo femenino se aplican principalmente a las mujeres con manifestaciones de la enfermedad de Fabry que fueron lo suficientemente graves como para han sido tratados con ERT. Por otra parte, si bien el Registro de Fabry ofrece un horario recomendado de evaluaciones, los pacientes y sus médicos tratantes en última instancia, determinar el momento de las evaluaciones y los intervalos de tiempo en los que se llevan a cabo. normas locales de atención pueden diferir entre los sitios de tratamiento y en todos los puntos de tiempo, especialmente con respecto al uso de terapias complementarias y vasculoprotectoras renoprotective. Por lo tanto, los datos clínicos están incompletos para algunos pacientes y algunas evaluaciones o eventos pueden ser insuficientemente reportados;Además, algunos pacientes pueden perderse durante el seguimiento.Las tasas de eventos absolutos son bajos en general, por lo que se recomienda precaución en la interpretación de la tasa de eventos en cualquier intervalo corto individual, ya que los IC para las tasas de incidencia aumentan por intervalos cortos de seguimiento.

La inhibición mediada por suero de los equipos de expertos se está convirtiendo en una cuestión importante sobre todo en pacientes varones con enfermedad de Fabry clásica. 50 Ninguna evaluación sistemática de este problema estaba disponible para su inclusión en el manuscrito. Incompleto de los datos fijados para el periodo de reducción temporal de la dosis impidió un análisis significativo de eventos clínicos que ocurren después de reducciones de la dosis. El enfoque de los análisis actuales era: (a) En primer evento clínico grave con el fin de entender la prevención primaria asociada con agalsidasa β tratamiento; (B) un plazo de hasta 5 años en la agalsidasa β, ya que el número de pacientes tratados durante más de 5 años fue muy baja;y (C) de los pacientes tratados con la dosis aprobada y formulación

de agalsidasa β. Se necesita más investigación para entender los resultados para los períodos de tiempo u otras dosis / formulaciones de la ERT más largos. Una de las principales de este análisis es que representa las mayores datos de seguimiento longitudinales fijados y la evaluación del análisis de tiempo hasta el evento para los eventos clínicos graves en pacientes adultos con enfermedad de Fabry tratados con agalsidasa β.

En conclusión, la ocurrencia de eventos clínicos graves en pacientes con enfermedad de Fabry disminuye después de los primeros 6 meses del inicio del tratamiento con agalsidasa β. Esto está en contraste con el aumento esperado en eventos debido al envejecimiento.Curiosamente, la disminución en la incidencia de eventos clínicos graves con el tiempo en la agalsidasa β era más visible para las poblaciones en mayor riesgo de eventos debido a la mayor edad o el sexo masculino. Estas observaciones también son consistentes con un beneficio retardada después de la iniciación de la agalsidasa β en pacientes con la enfermedad de Fabry, que es similar al tiempo necesario para limpiar las células endoteliales vasculares de la GL-3 depósitos con ERT. A pesar del pequeño número de eventos imposibilitó la continuación del análisis de subgrupos, la edad avanzada (≥ 40 años) al inicio del tratamiento se asoció con una enfermedad más avanzada. Se observó el beneficio clínico aparente de la ERT para eventos clínicos graves, incluso en pacientes con enfermedad más avanzada, el apoyo ensayo clínico previo Aciertos 32y proporcionar una perspectiva alternativa a las recientes recomendaciones de la retención de la ERT en pacientes con enfermedad más avanzada. 19 Tiempo transcurrido hasta el evento análisis será importante en estudios futuros que comparan diferentes dosis o preparaciones de ERT, u otras modalidades para el tratamiento de la enfermedad de Fabry. 49

Expresiones de gratitud Los autores agradecen a los pacientes que aceptaron participar en el Registro de Fabry, así como los médicos y los coordinadores de la investigación que han entrado en los datos clínicos en nombre de estos pacientes. Los autores agradecen a sus colegas de Genzyme, una compañía Sanofi, para la entrada médica (Wytske Kingma), consejos epidemiológica (Judy Kempf), soporte de programación (Badari Gudivada) y copiar edición (Cheryl Lathrop). Los autores recibieron editorial / escritura se apoyan en la preparación de este manuscrito proporcionado por Niina Nuottamo de Excerpta Medica, financiado por Genzyme, y Hans Ebels de Genzyme, una compañía Sanofi. Los autores son responsables de todas las decisiones editoriales y de contenido, y no recibió honorarios relacionados con la preparación de esta publicación.

Notas al pie  

Colaboradores Análisis e interpretación de los datos: AO, SSM y GDP. La redacción del artículo: AO y GDP. Todos los autores contribuyeron a la adquisición de datos, la revisión y la revisión del artículo críticamente importante para el contenido intelectual, la aprobación final de la versión que se publicará, de acuerdo a ser responsable de todos los aspectos de la obra para garantizar que las cuestiones relativas a la exactitud o integridad de cualquier parte de la obra están debidamente investigado y resuelto.

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La financiación de esta investigación fue financiada por Genzyme, una compañía Sanofi. AO fue apoyada por los fondos ISCIII REDinRen RD012 / 0021 y la intensificación FEDER.

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Conflicto de intereses AO es un consultor de Genzyme y ha recibido honorarios como conferenciante de Shire HGT. AA es un miembro de la Junta de Registro de Fabry América del Norte y ha recibido honorarios de altavoz para conferencias sobre la enfermedad de Fabry de Genzyme. DGB es un miembro de la Junta de Registro de Fabry América del Norte y ha recibido honorarios de altavoz para conferencias sobre la enfermedad de Fabry y para estudios clínicos de Genzyme, Shire HGT y Amicus Terapéutica. GC cuenta con el apoyo activo de investigación y acuerdos de consultoría con Genzyme. JC ha recibido honorarios de consulta y consejo consultivo de la participación de Genzyme, Shire HGT, Pfizer Corporación / Protalix Corporation y Synageva BioPharma. Ha sido investigador en ensayos clínicos patrocinados por Genzyme, Shire HGT, BIOMARIN Farmacia y Terapéutica Amicus. Ha recibido honorarios por conferencias de Genzyme, la Fundación Nacional de Gaucher, Fabry y el apoyo del Grupo de Información, y la Academia Americana metabólico SIMD Norte.DPG ha estado en el recibo de honorarios por conferencias sobre la enfermedad de Fabry en Genzyme, Shire HGT y Amicus Terapéutica. RJH consulta con Genzyme y Shire HGT, y ha sido investigador en ensayos clínicos patrocinados por Genzyme, Shire HGT y Amicus Terapéutica. Estas actividades han sido controlados y se encontró que en el cumplimiento de la políticas de conflicto de intereses en el Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati. AJ es un miembro de la Junta de Registro de Fabry. Ella ha recibido honorarios de la junta asesora y honorarios por conferencias sobre la enfermedad de Fabry en Genzyme, Shire HGT y Amicus Terapéutica. AL es un miembro de la Junta de Registro de Fabry.Él ha estado en el recibo de honorarios por conferencias sobre la enfermedad de Fabry de Genzyme Corp, Shire HGT y Amicus Terapéutica. SSM es un empleado de Genzyme. MM es consultor de Genzyme. Este interés ha sido revisado y gestionado por la Universidad de Minnesota, de acuerdo con su política de conflicto de intereses. También es consultor de Amicus Terapéutica y ha revisado subvenciones para Shire HGT. JPO ha recibido apoyo para viajes de Genzyme, Shire HGT y Amicus Therapeutics, y honorarios de los conferenciantes y de apoyo a la investigación de Genzyme. MRP ha recibido honorarios de la junta asesora de Genzyme, Jansen, Bayer y Merck; y becas de investigación de NHLBI, la AHRQ, AstraZeneca, CSI y Maquet. JP ha estado en la recepción de honorarios por conferencias sobre la enfermedad de Fabry en Genzyme, Shire HGT, Amicus Terapéutica y Protalix Corporation. SW es un miembro de la Junta de Registro de Fabry.Ha recibido honorarios de Genzyme, Shire HGT y Amicus Terapéutica; y los honorarios de consulta de Genzyme y Shire HGT. CW es un miembro de la Junta Europea de Registro de Fabry. Ha recibido honorarios de Genzyme y una beca de investigación de la institución. H-WY es un miembro de la Junta de Registro de Fabry. Ha recibido honorarios de Genzyme. GDP es un consultor de Genzyme, se ha desempeñado como consultor para Shire HGT y Amicus Therapeutics, y ha recibido financiación de la investigación de Genzyme y Amicus Terapéutica. Estas actividades han sido revisados y gestionado por la Universidad de Alabama en Birmingham, en conformidad con su política de conflicto de intereses.

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Ética aprobación participación del paciente en el Registro de Fabry ( NCT00196742 ) es voluntaria. Cada sitio global independiente es responsable de obtener el consentimiento informado por escrito del paciente para presentar su / su información de salud a la Secretaría, y para utilizar y divulgar esta información en los análisis agregado posterior. El protocolo de registro, formulario de consentimiento informado, ninguna requiere localmente documentos

de autorización para enviar la información del paciente en el registro, y los documentos de apoyo pertinentes son revisados y aprobados por el local, totalmente constituidos Institucional Review Board (IRB) o el Comité de Ética Independiente (CEI), a menos que el el sitio proporciona documentación al Registro que dicha revisión no se requiere bajo las leyes locales del país o se haya renunciado por un particular, IRB / IEC.

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Procedencia y la revisión paritaria No encargó; externamente revisadas por pares.

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Declaración de intercambio de datos con Fabry Juntas de Registro de Asesores son responsables de la supervisión científica del Registro de Fabry. La confidencialidad del paciente y el médico está protegido dentro del Registro de Fabry. Cualquier profesional de la salud inscrita en el Registro de Fabry puede presentar una solicitud de análisis de datos para los datos analizados agregados del Registro de Fabry. Todas las solicitudes son revisadas por el Comité de Revisión de Decisiones Solicitud de Fabry y datos. La determinación de si una solicitud puede ser completada o no depende de varios factores, incluyendo la disponibilidad de datos, el análisis y el alcance y la viabilidad. Datos de solicitud de formularios se encuentran disponibles en el Registry NXT!Biblioteca en https://www.registrynxt.com . Todos los datos relevantes se recogen en el papel.

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Manifestaciones de órganos y el resultado a largo plazo de la enfermedad de Fabry en pacientes con el haplotipo D313Y GLA. Abstracto Objetivos La gravedad de la enfermedad de Fabry es dependiente del tipo de mutación en el α-galactosidasa A (Agala) que codifica el gen (GLA). Este estudio se centró en el impacto de la D313Y haplotipo GLA sobre la participación de órganos a largo plazo y la función.

Emplazamiento y participantes en este estudio monocéntrico, todos los participantes se presentan con el haplotipo D313Y entre 2001 y 2015 fueron exhaustivamente investigados clínicamente al inicio del estudio y durante un seguimiento de 4 años si está disponible. Se incluyeron cinco hembras y un macho.

Las medidas de resultado primarias y secundarias cardíaca, nefrológico, neurológicas, de laboratorio y la calidad de vida de los datos.

Resultados actividad enzimática Agala en leucocitos (0,3 ± 0,9 nmol / min / mg de proteína (media ± DE)) y suero liso-Gb-3 (0,6 ± 0,3 ng / ml al inicio del estudio) se encontraban en rango normal en todos los pacientes. La morfología y la función cardíaca eran normales (fracción del ventrículo izquierdo (VI) de eyección del 66 ± 8%; septo interventricular 7,7 ±

1,4 mm; la pared posterior del VI 7,5 ± 1,4 mm; masa del ventrículo izquierdo normalizada en la RM 52 ± 9 g / m 2 ; global del VI longitudinal cepa -21,6 ± 1,9%) y no hubo signos de fibrosis miocárdica en resonancia magnética cardiaca.Biomarcadores cardioespecíficas también estaban en rango normal.La función renal no se veía afectada (filtrado glomerular estimado MDRD 103 ± 15 ml / min; 0,75 ± 0,07 mg / dl de creatinina sérica-; cistatina-C 0,71 ± 0,12 mg / l). Un paciente de sexo femenino (también lleva una mutación del factor V de Leiden) tuvo un ataque isquémico transitorio. Uno de los pacientes mostró lesiones de sustancia blanca en la RM cerebral, pero ninguno tenía ataques de dolor asociados-Fabry, las crisis de dolor, dolor evocado o dolor permanente. Salud de la calidad de vida análisis reveló una reducción en el bienestar individual. A largo plazo de seguimiento después de 4 años, ningún cambio significativo se observó en cualquier parámetro.

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Conclusiones Los resultados de este estudio sugieren que el genotipo D313Y no conduce a manifestaciones de órganos graves como se ve en los genotipos conocidos por ser causal para FD clásica.

Fortalezas y limitaciones de este estudio Este es el primer estudio de informe de no causa que investiga el impacto clínico de la D313Y genotipo GLA en un grupo de participantes respectivos.

Sobre la base de los resultados, esta mutación se debe considerar un haplotipo no patológica, que tiene implicaciones importantes para la planificación del tratamiento y el pronóstico en los individuos afectados.

La principal limitación es el pequeño número de individuos investigados durante el seguimiento y la falta de datos clínicos en los participantes superiores a la séptima década de la vida, a pesar de que en los pacientes afectados la enfermedad de Fabry se manifiesta generalmente mucho antes. Además, se incluye sólo un participante masculino.

Introducción La enfermedad de Fabry-Anderson (FD) es una X hereditaria ligada enfermedad de depósito lisosomal, causada por la deficiencia de la enzima de α-galactosidasa A (Agala), que conduce a la acumulación potencialmente peligrosa para la vida de globotriaosylceramides (Gb3) en los tejidos lisosomas realización. 1- 5 Además del sexo, manifestaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad dependen en gran medida de la mutación GLA subyacente. 3 , 4 , 6 , 7 Inicialmente se describe como un trastorno multisistémico que involucran principalmente a los tres sistemas de órganos del corazón, los riñones y el sistema nervioso, los estudios más recientes sugieren que además de estas mutaciones "clásicos" de productos alimenticios y bebidas que implican una combinación de dolor, 8 , 9 ictus criptogénico en edad temprana, 9 , 10 fibrosis miocárdica 11 , 12 y la función renal patológica, 13 , 14 que podría, además, existen leves, los llamados ' inicio tardío 'y / o variantes de mutación GLA mono-fenotípica, que están en necesidad de una mayor caracterización clínica. 3-5 Entre los conocidos en la actualidad más de 600 mutaciones patógenas GLA, 15 , 16 la D313Y (exón 6, c.937G.T) variante mutacional se ha reportado que causa sólo síntomas clínicos leves en los informes de casos de observación, lo que sugiere un buen pronóstico y no hay necesidad de un tratamiento específico. 17-20 sin embargo, debido a la actualidad sólo los datos anecdóticos disponibles, el impacto a largo plazo de la mutación D313Y en la función del órgano aún sigue siendo poco entendido, lo que dificulta la conclusión de recomendaciones terapéuticas. El objetivo de este estudio fue mejorar el

entendimiento de la fisiopatología del genotipo D313Y mediante la observación de los cambios a largo plazo en la función del órgano en los portadores de mutaciones. Clínica de biomarcadores, la calidad relacionada con la salud de la vida (CVRS) y los datos de imagen se analizaron en la línea base (BL) y durante largo plazo de seguimiento (FUP) en todos los pacientes respectivos que fueron examinados en el Centro de Fabry para la terapia Interdisciplinaria (Fazit ) del hospital de la Universidad de Würzburg, Alemania.

Métodos Población de estudio Las investigaciones fueron aprobados por el comité de ética local de la Universidad y del Hospital Universitario de Würzburg, Baviera, Alemania, y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito de conformidad con la Declaración de Helsinki. Los pacientes fueron identificados durante su estancia en Fazit para la evaluación clínica y tratamiento. Las pruebas genéticas reveló la mutación D313Y GLA (exón 6, c.937G.T) en seis pacientes de cinco familias diferentes (5 sexo femenino, edad 33 ± 15 años, rango 18-51 años en BL). No hay mutaciones adicionales GLA o polimorfismos genéticos fueron encontrados en estos individuos. Integral de los datos clínicos y parámetros sanguíneos fueron adquiridas en V y durante FUP después de 4 años si está disponible, como se describe a continuación.

El análisis de la familia Genealogías familiares detallados fueron compilados en cada paciente.La historia familiar se registró incluidos los posibles signos y síntomas relacionados con el FD, historia de enfermedad cardíaca o renal, accidentes cerebrovasculares, la muerte a temprana edad y causas de muerte respectiva.

La evaluación clínica Todos los participantes en el estudio se sometieron a un examen físico con especial atención a los signos y síntomas cardíacos, renales y neurológicos. la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el índice de masa corporal fueron determinados.

Electrocardiograma Estandarizados ECG de 12 canales se realizaron en todos los pacientes en reposo y durante la prueba de esfuerzo cardíaco.

Además, todos los pacientes recibieron unas 24 h Holter ECG en su primer día de la visita.

Ecocardiografía De dos dimensiones (2D) ecocardiografía convencional se llevó a cabo de acuerdo con las recomendaciones actuales para la cuantificación cámara cardíaca mediante ecocardiografía en los adultos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular. 21 , 22 El ventrículo izquierdo (VI) paraesternal largo imágenes de los ejes obtenidos mediante ecocardiografía en modo M (Vivid 7 (3,5 MHz), GE Vingmed ultrasonido como, Horten, Noruega), fueron utilizados en la determinación de las dimensiones telediastólico y telesistólico, así como para la comunicación interventricular (IVSed) y LV espesores de pared posterior (LVPWed). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se calcula en base a las opiniones de 2 cámaras y 4 cámaras mediante el uso de la fórmula de Simpson. El flujo transmitral se determinó mediante la colocación de la ventana Doppler entre las puntas de las valvas de la válvula mitral, consecutivamente medir las

velocidades de flujo pico en (onda E) temprana y tardía (onda A) sístole. Doppler pulsado sangre combinada del flujo de entrada de la válvula mitral se utilizó para cuantificar la relación entre la velocidad de flujo a principios y finales (E / A) y diastólica para ganar el tiempo de deceleración. Las vistas apicales estándar del VI fueron adquiridas para fuera de línea cuantificación de los valores de deformación miocárdica mediante speckle tracking 2D utilizando ECHO-Pac Software (GE Vingmed Ultrasonido AS) como se ha descrito antes. 23 ,24 Después de la selección manual de la región de interés (ROI) fue realizado suficientemente, las motas estaban en primera asume automáticamente y luego modificado y confirmado por el usuario.Imágenes en escala de grises 2D se registraron con una velocidad de 60-80 cuadros por segundo y un cuidado especial fue tomada para asegurar que toda la pared ventricular era claramente visible en todos los marcos. El sistema de seguimiento automático del tejido dentro de la región y se divide en segmentos del miocardio estándar. El seguimiento se comprobó visualmente y, si es necesario, se ajusta. El análisis de trazas se muestra automáticamente después de validar el seguimiento. Los valores de la velocidad de deformación global y segmentaria del pico sistólico de deformación longitudinal y LV se extrajeron a partir basal, medio y los segmentos apicales del septo y las paredes laterales.

La RM cardíaca La RM cardíaca (RMC) se realizó en un cuerpo completo escáner de resonancia magnética de 1,5 T (Magnetom Sinfónica de Quantum / Avanto, Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania) en la técnica de apnea con ECG desencadenante. Después de las imágenes de cine morfológico utilizando técnicas de precesión libre en estado estacionario, los pacientes recibieron gadopentetato de dimeglumina (Bayer Health Care, Leverkusen, Alemania) en la dosis estándar de 0,2 mmol / kg de peso corporal por inyección intravenosa. Agente de contraste finales de imágenes mejoradas fueron adquiridas mediante secuencias de imágenes de recuperación de la inversión en T1 (campo de visión de 240 × 320 mm 2 , tamaño de la matriz 165 × 256, grosor de corte de 8 mm, tiempo de eco de 3,4 ms, tiempo de repetición de 7,5 ms). Los cortes de eje corto consecutivos que cubren todo el ventrículo izquierdo fueron adquiridas y luego utilizan para medir manualmente los volúmenes de miocardio y áreas con realce tardío de gadolinio mediados o transmyocardial (LGE).

Evaluación neurológica Todos los pacientes fueron examinados neurológicamente y realizó una electroneurografía estándar del nervio sural derecho de excluir a gran neuropatía de fibras siguiendo los procedimientos estándar. 25cuantitativa pruebas sensoriales (QST) se realizó siguiendo el protocolo de la Red Alemana de Investigación para el Estudio del Dolor Neuropático (Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer schmerz). 25 el uso de un dispositivo de calibrado (Somedic, Hörby, Suecia), se evaluaron los umbrales de percepción del dolor y térmicas y mecánicas. Para determinar intraepidérmicos densidad de fibras nerviosas (IENFD), dos biopsias por punción de la piel 5 mm (Stiefel GmbH, Offenbach, Alemania) se obtuvieron en anestesia local de la pierna lateral y la parte posterior al torácica nivel de las vértebras 10 y se procesaron tal como se describe anteriormente. 26 IENFD se determinó de acuerdo a las normas publicadas. 27 para la evaluación de la participación potencial cerebral, pacientes fueron sometidos a resonancia magnética del cerebro (BMRI) en un escáner de resonancia magnética de cuerpo completo 3 T. Cortes contiguos en axial y orientación

coronaria fueron adquiridas para cubrir la totalidad del cerebro, incluyendo ponderada en T1, T2, ponderado por la densidad de protones, y en difusión, así como 2D / 3D en tiempo-devuelo / inversión de líquido atenuada secuencias de pulsos angio-RM de recuperación. Para evaluar semicuantitativamente carga lesional sustancia blanca cerebral, se aplicó el puntaje Fazekas para cada participante en las secuencias FLAIR. La puntuación Fazekas va de 0 a 3 con cero = no o una lesión de la sustancia blanca sola punctuate, 1 = lesiones múltiples puntiformes, 2 = comenzando confluencia de las lesiones, 3 = grandes lesiones confluentes. 28 Las pruebas de laboratorio y los biomarcadores La función renal de los pacientes se determinó midiendo (ácido 99-tecnecio dietilentriamina penta-acético (DTPA) -Juego) y / o la estimación de las tasas de filtración glomerular (fórmula MDRD), creatinina sérica (referencia: 0 a 0,95 mg / dl) y la cistatina c (referencia: 0,61 a 0,95 mg / dl). La albuminuria y proteinuria fueron determinados por la relación urinaria de albúmina-creatinina (referencia: <30 mg / g de creatinina) y la relación urinaria de proteínas a creatinina (referencia: <70 mg / g de creatinina). Para la detección de la afectación miocárdica, la N-terminal pro-péptido natriurético cerebral (NT-proBNP, la referencia: <125 pg / ml) y la troponina cardíaca-alta sensibilidad T (hs-TNT, referencia: <14 pg / ml) se determinaron . Serum liso-Gb3 (referencia: < 0,9 ng / ml) y la actividad enzimática en los leucocitos Agala.

(Referencia: 0,4-1,0 nmol / min / mg de proteína) se midieron por Centogene (Rostock, Alemania) como indicadores potenciales para gravedad de la enfermedad 29- 31 Evaluación de la calidad relacionada con la salud de la vida CVRS se evaluó utilizando los datos del cuestionario Medical Outcomes Study SF-36 en dos visitas, BL y la FUP más reciente disponible. 32 El SF-36 es un instrumento bien establecido y transferible a investigar la CVRS en diferentes enfermedades. 32-34 La preguntas cubren áreas como las actividades de la vida diaria, el funcionamiento físico y el bienestar social. Dos escalas de resumen, la puntuación física resumen del componente (PCSS) y la puntuación mentales resumen del componente (PRCM), así como otros ocho escalas hacen describir varios grados físicas y mentales de la CVRS que se determinan; las puntuaciones suma van desde 0 (completamente deteriorado) a un máximo de 100 (completamente mejorado). 35 Análisis estadístico Todos los datos continuos se presentan ya sea como un número absoluto, como valor medio ± SD (media ± DE), o como un valor de la mediana con IQRs (MW ± RIC). Las variables categóricas se presentan como porcentajes (%). Las diferencias en la velocidad de deformación y valores de tensión entre la basal, medio y apical niveles se compararon mediante el uso de un solo sentido los análisis de varianza seguido de pruebas de comparación post hoc de Tukey múltiples cuando sea apropiado. La significación estadística se supuso en un valor de p <0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando IBM SPSS Statistics, V.23.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.).

Resultados Los síntomas que llevan a la detección FD Dos de los seis participantes (# 2 y # 5) fueron identificados debido a las manifestaciones dérmicas de origen poco claro (más tarde diagnosticados como rubeosis faciei y dermatitis atópica), seguido de biopsia de piel. No se encontraron angioqueratoma macroscópica típica, que a menudo se ve en el clásico FD,. Ambos de estos pacientes no informaron más

síntomas. Paciente # 1 fue detectado por cribado familiar, después de que su hija (paciente # 2) había sido diagnosticado por biopsia de piel. Paciente # 6 fue identificada debido a alteraciones en las exploraciones BMRI que se realizaron a causa de vértigo persistente, sospechar un caso de esclerosis múltiple, que fue, sin embargo, no se ha confirmado. Los dos pacientes restantes fueron introducidos a nuestro centro debido a una historia reciente de un episodio neurológico criptogénica sospecha: el paciente # 3 informó debilidad episódica del lado derecho una duración de aproximadamente 30 minutos a la edad de 14 años sin ninguna evidencia morfológica de accidente cerebrovascular en BMRI. En este paciente, se inició la terapia de reemplazo enzimático (TRE) después del diagnóstico de FD. Más tarde, la mutación D313Y se confirmó como la TRE se detuvo. El aumento de los síntomas sensoriales que incluyen sensación de calor patológica y el empeoramiento de la intolerancia al calor dentro de 1 año después de la cesación ERT fueron tratados con éxito con medicamentos analgésicos. El segundo paciente (# 4) sufría de un solo episodio transitorio de la afasia a la edad de 44 años, que fue acompañado por paresia transitoria de su brazo izquierdo. los datos clínicos y de laboratorio relacionados con el FD Cinco de los seis pacientes eran mujeres, todos jóvenes de mediana edad (33 ± 15 años, rango 18-51 años), y asistió regularmente Fazit para la evaluación de su estado y la planificación de la terapia clínica.El índice de masa corporal de 26,7 ± 9 kg / m 2 . Presión arterial en reposo y la frecuencia cardíaca estaban todos en rangos fisiológicos (118 ± 9/80 ± 10 mm Hg, 84 ± 17 / min). Agala actividad (0,33 ± 0,09 nmol / min / mg de proteína, la referencia: 0,4-1,0 nmol / min / mg de proteína o * Referencia: desde 0,36 hasta 0,84 MU / mg; véase el cuadro 1 ) y liso-Gb-3 (0,6 ± 0,3 ng / ml , referencia: < 0,9 ng / ml) fueron también normal ( tabla 1 ).

Ver esta tabla: Tabla 1 Las características basales de los pacientes con BRI con el genotipo D313Y GLA Evaluación cardíaca ECG Todos los pacientes estaban en ritmo sinusal y el ECG en reposo era en general no patológica en todos los pacientes.

Prueba de esfuerzo la prueba de esfuerzo fisiológico mostró que sólo redujo ligeramente la capacidad de ejercicio en todos los pacientes. vatios máximas fueron 131 ± 32, la frecuencia cardíaca máxima 164 ± 6, un 89 ± 9% de la HR estimada para su edad, respectivamente. Dos pacientes (# 4 y # 6) llegaron a la HR estimada para la edad, mientras que los otros interrumpieron prueba de esfuerzo debido a la fatiga o el dolor periférico. Ningún paciente sufría de angina de pecho y no hubo anomalías en el ECG durante o después de la prueba de esfuerzo.

Holter Holter de veinticuatro horas no reveló ninguna arritmia significativa o maligno; sólo los pacientes # 4 y # 6 sufrido de taquicardia sinusal suave con una frecuencia cardíaca media de 108 / min (mínimo 99 / min y máximo 116 / min) en el paciente # 4 y 97 / min (la frecuencia cardiaca mínima 60 / min a 1: 30 y la frecuencia cardíaca máxima de 142 / min a las 18:00) en el paciente # 6.

Los biomarcadores cardiacos Los cardio-específica biomarcadores hs-TNT (todo <5 pg / ml, la referencia: <14 pg / ml) y NT-proBNP (80 ± 75 pg / ml, de referencia: dependientes de la edad, <125 pg / ml) estaban en los rangos normales, señalan que no tienen la afección cardiaca ( tabla 1 ). imagen cardiaca Standard 2D-ecocardiografía (LV tabique espesor de 7,7 ± 1,4 mm y el grosor de la pared posterior de 7,5 ± 1,4 mm; la figura 1 A, B) y el análisis de speckle tracking no mostró hipertrofia cardiaca o valores de la velocidad de deformación reducido (LV deformación longitudinal global de -21,6 ± 1,9 %; figura 1 C, D), pero la FEVI en los rangos normales (66 ± 8%). Coincidencia de esto, los estudios revelaron RMc no hay signos de hipertrofia cardiaca (masa del ventrículo izquierdo normalizada (LVM): 52 ± 9 g / m 2 ; la figura 1 E, F) y sin LGE ( Figura 1 G, H, y el cuadro 1 ). Para la comparación, las imágenes representativas de un paciente con una miocardiopatía clásica Fabry se dan en la figura 1 I-P.

Figura 1 la morfología y la función cardíaca de un paciente D313Y representante frente a un paciente con enfermedad de Fabry clásica y avanzada cardiomiopatía Fabry. (A-H) en pacientes D313Y (participante # 3), no hay signos de hipertrofia cardiaca o disfunción diastólica puede ser visto. (I-P) de Fabry en la miocardiopatía respectivos genotipos se caracteriza por el

engrosamiento hipertrófica avanzada del tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo con la dilatación de la aurícula izquierda y la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en etapas avanzadas. Por otra parte, el seguimiento de 2Dmoteado revela reduce la tensión longitudinal (K) con fibrosis extensa sustitución visualizado por el ojo de toro en typico loco de Fabry cardiomiopatía (L). Las características morfológicas y LGE RM cardíaca ilustran la diferencia en el grosor de la pared cardíaca entre los pacientes sin afectación cardíaca D313Y (E-H) en comparación con los pacientes con miocardiopatía Fabry avanzada (M-P). evaluación renal La función renal era normal con una velocidad medida de filtración glomerular (TFG) (99tecnecio DTPA-aclaramiento) de 124 ± 6 mL / min, suero de creatinina de 0,75 ± 0,07 mg / dl (referencia: 0 a 0,95 mg / dL) y cistatina-C de 0,71 ± 0,12 mg / L (0,61 a 0,95 mg / dL).Proteinuria no se detectó en ninguna muestra de orina ( tabla 2 ).

Ver esta tabla: Tabla 2 Las características básicas de las manifestaciones y síntomas de órganos asociados-Fabry en pacientes con el genotipo D313Y Evaluación neurológica La exploración neurológica fue normal en todos los pacientes.

Dolor Ninguno de los seis pacientes tuvieron ataques de dolor asociados-Fabry, las crisis de dolor, el dolor provocado por el dolor o permanente.8 Un paciente de sexo masculino (# 1) sufría de cuello episódica y el dolor de espalda debido a una hernia de disco. Una paciente informó dolor episódico en las manos y las rodillas en la visita BL, mientras que el dolor se le negó a los 2 años fue diagnosticado FUP y la tensión de tipo dolor de cabeza y dolor de cabeza por abuso de medicación (# 3). Una paciente informó de dolor episódico en las manos y los dedos (# 6) laterales. estudios de conducción nerviosa estudios de conducción nerviosa del nervio sural derecho fueron normales en todos los casos (mediana de la velocidad de conducción del nervio 47 m / s, rango de 44-58 m / s; mediana de la acción de los nervios sensoriales amplitud del potencial de 28 mV, rango 14-34 mV). pruebas sensoriales cuantitativas En comparación con los valores normativos publicados, 36 umbrales de percepción del dolor y térmicas y mecánicas evaluadas en el dorso del pie fueron normales en todos los casos cuando se evaluó con QST. IENFD en la biopsia de piel IENFD obtiene a partir de biopsias por punción de la piel de la pierna lateral inferior (mediana de 8 fibras / mm, rango de 4-12 fibras / mm) y la parte posterior (mediana 32 fibras / mm, rango de 16-41 fibras / mm) era normal en todos los pacientes investigados , a excepción de una ligera reducción en IENFD distal a 4,3 fibras / mm (rango normal 6-12 fibras / mm) en un paciente (# 1).

eventos cerebrovasculares Una paciente (# 4) había sufrido un AIT en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) con problemas del habla temporales y debilidad en el brazo izquierdo. Sin embargo, una mutación Leiden trombofilia factor-V también se detectó en este paciente como un factor de riesgo de confusión para los acontecimientos cerebrovasculares.

RM cerebral En la exploración BMRI del paciente con sospecha de AIT (paciente # 4), una pequeña zona de gliótica se encontró en la región occipital derecha, que es independiente de la afasia episódica informado y debilidad en el brazo izquierdo. En el BMRI de paciente # 6, no se observaron lesiones de la sustancia blanca periventricular confluentes, elevando inicialmente una sospecha de la esclerosis múltiple (puntuación Fazekas 3). En todos los demás pacientes, se encontró que las exploraciones normales BMRI con una puntuación de 0 Fazekas. hipohidrosis Hipohidrosis se informó en dos pacientes en BL. Evaluación dérmica Dos de los seis pacientes (# 2 y # 5) mostraron alteraciones dérmicas que inician diagnósticos adicionales como una biopsia de piel. Sin embargo, estas manifestaciones dérmicas se clasificaron luego clínicamente como atípica de FD. Pruebas de microscopía electrónica no se llevaron a cabo. evaluación gastrointestinal Paciente # 1 experimentó diarrea crónica que dura aproximadamente 6 meses. No malestar gastrointestinal se informó por cualquiera de los otros cinco pacientes.

El análisis de la familia El análisis de la familia era poco visible para la historia de la enfermedad cardíaca relevante con la muerte cardiaca repentina o prematura, enfermedad renal crónica, diálisis y / o de ictus criptogámico a temprana edad en la familia de cualquier paciente. La mayoría de los miembros de la familia se negó análisis genético (figura 2 ), debido principalmente a la falta o síntomas leves. Curiosamente, el paciente # 6 reportó síntomas de dolor en la mano después del ejercicio o durante los meses de verano calientes en su hijo de 8 años de edad, quien, sin embargo, todavía no se investiga o se examinó genéticamente.

pedigrí de la familia de un paciente representante femenina (participante # 4) con D313Y probada GLA genotipo. El paciente índice fue identificado debido a una historia sugerente de

un ataque isquémico transitorio con afasia episódica y la debilidad del brazo izquierdo. Ella, además, lleva un Factor V Leiden mutación heterocigota trombofilia como un factor de riesgo co-fundación de eventos isquémicos. En contraste con los resultados en los pacientes con enfermedad "clásico" de Fabry, ninguno de los miembros de la familia del paciente índice estaban dispuestos a investigar su material genético para detectar la presencia de una enfermedad de Fabry mutación que causa, ya que ninguno de ellos se informó a sufrir de problemas de salud de cualquier especie, lo que sugiere una baja penetración de la patología en D313Y en comparación con otros genotipos GLA. salud de la calidad de vida CVRS se evaluó con las puntuaciones del componente físico (PCSS media = 44,29; intervalo de 35,87 a 53,72) y las puntuaciones de resumen componente mental (PRCM media = 51,86, rango de 46,37 a 56,68), que revela tanto una reducción del bienestar individual como un reflejo de la carga de la enfermedad subjetiva ( tabla 2 ).

Cuatro años de seguimiento FUP investigaciones a largo plazo se realizaron después de 4,2 ± 1,4 años en tres pacientes que siguieron las recomendaciones Fazit para la reevaluación debido a la patogenicidad claro del genotipo D313Y.Los otros tres participantes eran todos de la presión arterial de nuevo diagnóstico y clínicamente investigado por primera vez en 2015. Descansando (121 ± 16/78 ± 6 mm Hg), frecuencia cardíaca (69 ± 6 / min) y el índice de masa corporal (22 ± 2 kg / m 2 ) todo se mantuvo en rangos no patológicas ( tabla 3 ). Todos los pacientes tenían ritmo sinusal en ECG en reposo y no hay anormalidad en el ritmo fue revelado en el Holter. En la prueba de esfuerzo, los pacientes alcanzaron un rendimiento máximo de 125 ± 0 vatios y una frecuencia cardíaca máxima de 135 ± 16 (72 ± 5% de la HR estimada para la edad). Ningún paciente sufría de angina de pecho o mostró anomalías en el ECG durante o después de la prueba de esfuerzo, que se suspendió debido a la fatiga (66%) o dolor de rodilla (33%).

Ver esta tabla:

Tabla 3 FUP características a largo plazo en los participantes con el genotipo D313Y Liso-Gb3 en FUP era estable a niveles bajos (0,5 ± 0,4 ng / ml, de referencia: < 0,9 ng / ml). Hs-TNT mantuvo <5 pg / ml (referencia: <14 pg / ml) en todos los pacientes y NTproBNP fue de 42 ± 11 pg / ml (Referencia dependiente de la edad, <125 pg / ml). LV tabique era 7,3 ± 0,6 mm y la pared posterior 7,3 ± 0,6 mm en 2D-ecocardiografía y LVM normalizado en RMc 50 ± 2 g / m 2 indica que no hay progreso en la hipertrofia cardiaca. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 61 ± 5%. RMc y 2D-speckle seguimiento de los resultados fueron normales, sin mostrar LGE o valores de la velocidad de deformación reducido (LV deformación longitudinal global de -18,5 ± 2,3%). La tasa de filtración glomerular estimada (MDRD fórmula) fue de 90 ± 16 ml / min, la creatinina sérica-0,88 ± 0,18 mg / dl (referencia: 0 a 0,95 mg / dl) y la cistatina-C 0,77 ± 0,13 mg / L (referencia: 0,61 hasta 0,95 mg / dL). No proteinuria se detectó en ninguna muestra de orina investigada. Evaluación a largo plazo de la afectación neurológica fue normal en todos los pacientes con ataques de dolor asociados no-Fabry, las crisis de dolor, el dolor provocado por el dolor o permanente, como ya se informó en BL. Estudios de conducción nerviosa del nervio sural derecho y umbrales de percepción del dolor y térmicas y mecánicas evaluadas en el dorso del pie estaban

en el rango normal. En los pacientes # 1, IENFD se analizó de nuevo en FUP 5 años, revelando resultados iguales en la pierna lateral inferior (4 fibras / mm en BL y FUP) IENFD, y todavía lo normal en la parte posterior (26,5 fibras / mm en lugar de 19,2 fibras / mm en BL).Paciente # 6 recibió cinco exploraciones repetitivas BMRI lo largo de 4 años, que se realizaron debido a la sustancia blanca periventricular lesiones confluentes (Fazekas Puntuación 3), elevando inicialmente una sospecha de esclerosis múltiple ( Figura 3 A, B). De 2010 a 2015, no hubo ningún cambio significativo en BMRI. En todos los demás pacientes, se encontró que las exploraciones normales BMRI con puntuaciones de 0 Fazekas. Sólo los pacientes # 3 informó continuó hypohidrosis similares como ya se ha informado en la visita de BL. Sin síntomas gastrointestinales potencialmente asociados-Fabry fueron reportados en FUP excepto para los pacientes # 1 con diarrea no específica de vez en cuando.

Figura 3 RM cerebral a la línea de base (3A) ya largo plazo de seguimiento después de 4 años (3B) en el paciente # 6. En varias regiones, áreas de lesiones de sustancia blanca son evidentes, las cuales muestran ningún avance en número y se extienden entre la línea de base y seguimiento.

Discusión En los últimos años, se han hecho esfuerzos cada vez mayores para revelar las variantes de mutación benignos, atípicos y / o de órganos específicos del GLA en pacientes con DF. Hasta la fecha, se han descrito más de 600 mutaciones potencialmente causantes de FD, 15 ,16 , pero el impacto clínico específico de la mayoría de las mutaciones aún no está bien explorado. Identificar el impacto clínico de las mutaciones individuales es por tanto de gran importancia clínica, sobre todo con el fin de tomar decisiones terapéuticas. En el presente estudio FUP a largo plazo, se muestra que la mutación D313Y no causa cardíaca severa, insuficiencia renal o alteraciones neurológicas como se ve en portadores de la mutación de las formas "clásicas" de FD. Estado-of-the-art-lo que se conoce todavía?

Estudios anteriores informaron de una alta frecuencia de las variantes de mutación categorizado GLA no órgano destructivo pero todavía potencialmente patógena en la población general. Para el D313Y variante, una prevalencia de 0,5% en la población general se ha descrito. 18 , 20 molecularmente, el correlato patógena de D313Y GLA mutación es una conversión-guanina-en tirosina que tienen lugar en el codón 313, que lleva a aspártico ácido para-tirosina sustitución. 19 en contraste con la primera descripción que considera D313Y para causar una variante patógena clásica de FD, 37 informes de casos posteriores describen sólo síntomas leves en pacientes con el genotipo D313Y, por lo tanto, lo que sugiere un pseudo-deficiencia de Agala. 17 , 18 , 20 un estudio reciente caso D313Y 20 investigados niveles plasmáticos del biomarcador FD liso-Gb-3, que ha sido descrito como un fuerte predictor de la gravedad de la enfermedad en general y los resultados en FD. 29 , 31 los resultados fortalecen la hipótesis de D313Y ser un no -pathological la variante de baja patológica con buen pronóstico, ya que el nivel liso-Gb-3 se encontró normal en un paciente con FD con la mutación D313Y, mientras que se eleva en «clásico» o pacientes graves, muy sintomáticos con FD. 20, 30 , 31 Por esta razón, los autores recomendaron inicialización adicional o segundo investigaciones genéticas en pacientes D313Y con afectación grave de

órganos para detectar genotipos causales potencialmente la enfermedad relevante. 20 Aunque la naturaleza patógena leve de la mutación D313Y ha sugerido antes, su largo plazo impacto en la función de órganos sigue siendo en gran medida poco clara. Al igual que en otras enfermedades hereditarias, las manifestaciones y síntomas de órganos no pueden desarrollar antes de la cuarta o quinta década de vida. eventos cerebrovasculares y dolor en D313Y En un estudio reciente, se sugirió una asociación de la mutación D313Y con lesiones de sustancia blanca multifocales en exploraciones BMRI. 19 Estos hallazgos no se reflejan en la cohorte actual: sólo uno de los seis pacientes mostraron lesiones de sustancia blanca en la BMRI. Por otra parte, este participante no tenía un historial de eventos cerebrovasculares. Un paciente tenía una historia de una sospecha de AIT (paciente # 4). Es de señalar que una mutación del factor V Leiden también se detectó en este paciente en particular como un factor de riesgo adicional para los eventos tromboembólicos. 38 Además, informó de síntomas neurológicos de la deficiencia visual transitoria y paresia del brazo de uno de los participantes no podían ser objetivado clínicamente. Lo mismo puede decirse para el dolor atípico acral, agravado en situaciones de estrés físico o mental, el cual fue reportado por un participante adicional. Dado que los pacientes en la cohorte del estudio no mostraron signos neurológicos típicos de FD, se sugiere que la mutación D313Y no está vinculado con afectación neurológica que suele presentarse en pacientes con DF clásica. Los resultados recientes indican que, o bien una mutación causal subyacente adicional genética o factores de modificación aún desconocidos pueden ser responsables de dolor o sufrimiento cerebral en pacientes D313Y. Como ejemplo, (homocigotos) no codificante polimorfismos GLA podría ser considerado como una patología no diagnosticada potencial en tales pacientes. 39 , 40 afectación de órganos cardiaca y renal en D313Y En esta población de estudio, ninguno de los participantes mostró hipertrofia cardiaca o alteraciones sistólica o diastólica, que son a la vez que suele presentarse en pacientes con DF. Los biomarcadores cardioespecíficas de NT-proBNP y HS-TNT también estaban en rango normal. RMc no reveló anormalidades morfológicas o funcionales y no mostró LGE. El análisis de seguimiento 2D-moteado también suministra los valores normales de la velocidad de deformación en estos pacientes. La función renal también fue no patológica y proteinuria no era detectable en cualquier paciente durante BL o la evaluación FUP a largo plazo.

Tomados en conjunto, los resultados del estudio indican que el genotipo D313Y no conduce a la implicación cardiaca o renal FD-específica. factores genéticos o ambientales adicionales podrían, sin embargo, todavía causar la destrucción de órganos cardiaca o renal en estos pacientes similar a la observada en las variantes clásicas FD.En este contexto, es de señalar que los estudios de biopsia endomiocárdica glomerulares y / o renales no se llevaron a cabo en esta población de estudio, pero pueden dilucidar deposición Gb3 patológica que conduce incidental diagnóstico de FD. Dado que el grado de la deposición podría reflejar el grado de patogenicidad y por lo tanto la necesidad de Fabry-específica ERT, los estudios de biopsia pueden ser clínicamente valiosa y por lo tanto indicado en casos de patogenicidad incierto como se ve en D313Y. CVRS y el resultado a largo plazo FD se sabe que está asociado con una reducción marcada de la CVRS en comparación con individuos sanos de la población general.En este sentido, el grado de afectación de órganos se supone que es un indicador importante de la CVRS deteriorado como se informó para el

accidente cerebrovascular, la reducción de la función renal y la afectación cardíaca. A pesar de que hay participación de los órganos principales se encontró en este estudio, los individuos del estudio afirmaron una CVRS reducida, como se refleja en los resultados de los cuestionarios SF-36. Las puntuaciones completado reveladas reducidas dimensiones de puntuación en el bienestar físico y mental, lo que sugiere que el genotipo D313Y es de alguna manera significativa en lo que respecta a los pacientes informaron de forma individual y la percepción de la calidad de vida. Sin embargo, con respecto a las genealogías de indicación de la familia de los pacientes del bienestar general en la gran mayoría de los participantes ( figura 2) -estos resultados también podrían reflejar la presencia de co-fundador variables / patologías en estos individuos, que también podría ser visto como la razón por la que se probaron genéticamente, en primer lugar, tal como la mutación del factor V de Leiden en uno de los pacientes.

Como se refleja en los resultados de las investigaciones clínicas en un FUP 4-años, no progresión de la enfermedad era detectable en el tiempo en la población de pacientes investigados. Mientras que los síntomas inespecíficos se mantuvieron en general en caso de que no se realizó ningún tratamiento adicional, sin afectación de órganos nueva o adicional fue detectable en momentos posteriores. la morfología y la función cardiaca se mantuvieron estables, incluso en los pacientes # 3 que se presentó con niveles elevados de NT-proBNP en BL. La función renal se mantuvo estable dentro del rango normal durante todo el período de observación. Los pacientes se mantuvieron neurológicamente normales y en pacientes # 1 IENFD ha demostrado ser estable a lo largo de 5 años.

Opciones terapéuticas-mutación específica en D313Y FD durante mucho tiempo ha sido considerada como una entidad diagnóstica y terapéutica. En los últimos años, varios estudios han planteado una comprensión cada vez mayor de que hay varias variantes de mutaciones de haplotipos GLA, que puede provocar no patológica, atípica, de inicio tardío o de órganos específicos variantes de FD. 41-44 Disponibilidad de métodos genéticos sensibles y el aumento de los datos de estudios de cribado a gran escala en los recién nacidos o los pacientes con enfermedad renal crónica, cardiomiopatía hipertrófica o ictus criptogénico a temprana edad ha mejorado la identificación de nuevos fenotipos de productos alimenticios y bebidas. 10 , 42 , 44-51 caracterización futuro de lo que va mal entendido no variantes genéticas -propio es crucial para la genética de enlace y fisiopatología de apropiarse de conceptos terapéuticos individualizados en FD. Como ejemplo, dependiendo del genotipo, los pacientes particularmente varones con FD pueden en muchos casos ser en la necesidad de ERT incluso antes de la aparición de los síntomas, para evitar la afectación de órganos en el punto de tiempo más temprano posible. En otros contextos genéticos, los pacientes pueden generalmente no se benefician de la ERT en absoluto, pero podría, por ejemplo, se benefician de la terapia del dolor médica de apoyo.

En este contexto, los resultados de este estudio sugieren claramente que la mutación D313Y conduce a una variante no patológico o leve de FD a lo sumo, con una presumiblemente buen pronóstico y no hay necesidad de ERT. La falta de angioqueratoma típica asociada a la FD y / o córnea verticillata en la población de estudio, además, refuerza la hipótesis de D313Y no ser una variante clásica de la FD. De pedigríes de la familia, incluso se podría especular que el genotipo D313Y es mucho más común en la población general que actualmente se conoce, pero nunca diagnostica en la mayoría de las personas debido a su naturaleza benigna. Sin embargo, vale la pena señalar que uno de los seis pacientes tenían una historia sugerente de un

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TIA o incluso un accidente cerebrovascular. A pesar de que esto podría haber sido debido a una mutación del factor V Leiden, sigue existiendo la posibilidad de que el genotipo D313Y podría haber jugado un papel desencadenante o la promoción de los cuales aún no se entiende. conclusiones Los resultados de este estudio sugieren que el genotipo D313Y no conduce a manifestaciones de órganos graves como se ve en las variantes de haplotipos GLA se sabe que causan FD clásica. Sin embargo, debido a la incidencia esporádica de los síntomas neurológicos o eventos isquémicos cerebrovasculares-jóvenes de entre, D313Y podría tener un impacto significativo en la CVRS de los respectivos pacientes individuales, donde esta mutación podría representar un factor de riesgo co-fundación para ciertos síntomas aislados que provocó una específica leve variante clínica de la FD. Expresiones de gratitud Los autores agradecen a la Sra Irina Turkin para ella desde hace mucho tiempo de trabajo elaborado en Fazit.

Notas al pie Colaboradores OD y PN contribuido al diseño del estudio, la recogida de datos, análisis, interpretación, redacción y revisión del manuscrito. Nu, DL, KH, BP, CS, GE y CW contribuyeron a la recopilación de datos, análisis, interpretación y revisión del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.

La financiación de este estudio fue apoyado por el Ministerio Federal de Educación e Investigación de la República Federal de Alemania (BMBF 01EO1504, MO2).

Conflicto de intereses DO recibieron asistencia en viaje de Genzyme Corporation, Cambridge, Massachusetts, y Shire Plc., Dublín, Irlanda. NÜ recibido asistencia en viajes, honorarios de la junta asesora del / de los altavoces y el apoyo a la investigación de Genzyme y Shire. CS recibió el apoyo de la junta asesora honorarios e investigación / del altavoz de Genzyme. CW recibió asistencia en viajes, honorarios de la junta asesora del / de los altavoces y el apoyo a la investigación de Genzyme y Shire. PN recibido asistencia en viajes, honorarios de la junta asesora del / de los altavoces y el apoyo a la investigación de Genzyme y Shire.Los otros autores no han reportado ningún conflicto.

El consentimiento del paciente obtenidos.

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Ética aprobación Las investigaciones fueron aprobados por el comité de ética local de la Universidad y del Hospital Universitario de Würzburg, Baviera, Alemania. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

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Procedencia y la revisión paritaria No encargó; externamente revisadas por pares.

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Declaración de intercambio de datos se dispone de datos adicionales n.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Creative Commons Reconocimiento No Comercial (CC BY-NC 4.0) licencia, que permite a otros distribuir, mezclar, adaptar, ampliar este trabajo para fines no comerciales, y la licencia de sus trabajos derivados en diferentes términos, siempre que la obra original esté debidamente citados y el uso es no comercial.

Igura 3 RM cerebral a la línea de base (3A) ya largo plazo de seguimiento después de 4 años (3B) en el paciente # 6. En varias regiones, áreas de lesiones de sustancia blanca son evidentes, las cuales muestran ningún avance en número y se extienden entre la línea de base y seguimiento.

Discusión En los últimos años, se han hecho esfuerzos cada vez mayores para revelar las variantes de mutación benignos, atípicos y / o de órganos específicos del GLA en pacientes con DF. Hasta la fecha, se han descrito más de 600 mutaciones potencialmente causantes de FD, 15 ,16 , pero el impacto clínico específico de la mayoría de las mutaciones aún no está bien explorado. Identificar el impacto clínico de las mutaciones individuales es por tanto de gran importancia clínica, sobre todo con el fin de tomar decisiones terapéuticas. En el presente estudio FUP a largo plazo, se muestra que la mutación D313Y no causa cardíaca severa, insuficiencia renal o alteraciones neurológicas como se ve en portadores de la mutación de las formas "clásicas" de FD. Estado-of-the-art-lo que se conoce todavía?

Estudios anteriores informaron de una alta frecuencia de las variantes de mutación categorizado GLA no órgano destructivo pero todavía potencialmente patógena en la población general. Para el D313Y variante, una prevalencia de 0,5% en la población general se ha descrito. 18 , 20 molecularmente, el correlato patógena de D313Y GLA mutación es una conversión-guanina-en tirosina que tienen lugar en el codón 313, que lleva a aspártico ácido para-tirosina sustitución. 19 en contraste con la primera descripción que considera D313Y para causar una variante patógena clásica de FD, 37 informes de casos posteriores describen sólo síntomas leves en pacientes con el genotipo D313Y, por lo tanto, lo que sugiere un pseudo-deficiencia de Agala. 17 , 18 , 20 un estudio reciente caso D313Y 20 investigados niveles plasmáticos del biomarcador FD liso-Gb-3, que ha sido descrito como un fuerte predictor de la gravedad de la enfermedad en general y los resultados en FD. 29 , 31 los resultados fortalecen la hipótesis de D313Y ser un no -pathological la variante de baja patológica con buen pronóstico, ya que el nivel liso-Gb-3 se encontró normal en un paciente con FD con la mutación D313Y, mientras que se eleva en «clásico» o pacientes graves, muy sintomáticos con FD. 20, 30 , 31 Por esta razón, los autores recomendaron inicialización adicional o segundo investigaciones genéticas en pacientes D313Y con afectación grave de órganos para detectar genotipos causales potencialmente la enfermedad relevante. 20 Aunque la naturaleza patógena leve de la mutación D313Y ha sugerido antes, su largo plazo impacto en la función de órganos sigue siendo en gran medida poco clara. Al igual que en otras enfermedades hereditarias, las manifestaciones y síntomas de órganos no pueden desarrollar antes de la cuarta o quinta década de vida. eventos cerebrovasculares y dolor en D313Y En un estudio reciente, se sugirió una asociación de la mutación D313Y con lesiones de sustancia blanca multifocales en exploraciones BMRI. 19 Estos hallazgos no se reflejan en la cohorte actual: sólo uno de los seis pacientes mostraron lesiones de sustancia blanca en la BMRI. Por otra parte, este participante no tenía un historial de eventos cerebrovasculares. Un paciente tenía una historia de una sospecha de AIT (paciente # 4). Es de señalar que una mutación del factor V Leiden también se detectó en este paciente en particular como un factor de riesgo adicional para los eventos tromboembólicos. 38 Además, informó de síntomas

neurológicos de la deficiencia visual transitoria y paresia del brazo de uno de los participantes no podían ser objetivado clínicamente. Lo mismo puede decirse para el dolor atípico acral, agravado en situaciones de estrés físico o mental, el cual fue reportado por un participante adicional. Dado que los pacientes en la cohorte del estudio no mostraron signos neurológicos típicos de FD, se sugiere que la mutación D313Y no está vinculado con afectación neurológica que suele presentarse en pacientes con DF clásica. Los resultados recientes indican que, o bien una mutación causal subyacente adicional genética o factores de modificación aún desconocidos pueden ser responsables de dolor o sufrimiento cerebral en pacientes D313Y. Como ejemplo, (homocigotos) no codificante polimorfismos GLA podría ser considerado como una patología no diagnosticada potencial en tales pacientes. 39 , 40 afectación de órganos cardiaca y renal en D313Y En esta población de estudio, ninguno de los participantes mostró hipertrofia cardiaca o alteraciones sistólica o diastólica, que son a la vez que suele presentarse en pacientes con DF. Los biomarcadores cardioespecíficas de NT-proBNP y HS-TNT también estaban en rango normal. RMc no reveló anormalidades morfológicas o funcionales y no mostró LGE. El análisis de seguimiento 2D-moteado también suministra los valores normales de la velocidad de deformación en estos pacientes. La función renal también fue no patológica y proteinuria no era detectable en cualquier paciente durante BL o la evaluación FUP a largo plazo.

Tomados en conjunto, los resultados del estudio indican que el genotipo D313Y no conduce a la implicación cardiaca o renal FD-específica. factores genéticos o ambientales adicionales podrían, sin embargo, todavía causar la destrucción de órganos cardiaca o renal en estos pacientes similar a la observada en las variantes clásicas FD.En este contexto, es de señalar que los estudios de biopsia endomiocárdica glomerulares y / o renales no se llevaron a cabo en esta población de estudio, pero pueden dilucidar deposición Gb3 patológica que conduce incidental diagnóstico de FD. Dado que el grado de la deposición podría reflejar el grado de patogenicidad y por lo tanto la necesidad de Fabry-específica ERT, los estudios de biopsia pueden ser clínicamente valiosa y por lo tanto indicado en casos de patogenicidad incierto como se ve en D313Y. CVRS y el resultado a largo plazo FD se sabe que está asociado con una reducción marcada de la CVRS en comparación con individuos sanos de la población general.En este sentido, el grado de afectación de órganos se supone que es un indicador importante de la CVRS deteriorado como se informó para el accidente cerebrovascular, la reducción de la función renal y la afectación cardíaca. A pesar de que hay participación de los órganos principales se encontró en este estudio, los individuos del estudio afirmaron una CVRS reducida, como se refleja en los resultados de los cuestionarios SF-36. Las puntuaciones completado reveladas reducidas dimensiones de puntuación en el bienestar físico y mental, lo que sugiere que el genotipo D313Y es de alguna manera significativa en lo que respecta a los pacientes informaron de forma individual y la percepción de la calidad de vida. Sin embargo, con respecto a las genealogías de indicación de la familia de los pacientes del bienestar general en la gran mayoría de los participantes ( figura 2) -estos resultados también podrían reflejar la presencia de co-fundador variables / patologías en estos individuos, que también podría ser visto como la razón por la que se probaron genéticamente, en primer lugar, tal como la mutación del factor V de Leiden en uno de los pacientes.

Como se refleja en los resultados de las investigaciones clínicas en un FUP 4-años, no progresión de la enfermedad era detectable en el tiempo en la población de pacientes investigados. Mientras que los síntomas inespecíficos se mantuvieron en general en caso de que no se realizó ningún tratamiento adicional, sin afectación de órganos nueva o adicional fue detectable en momentos posteriores. la morfología y la función cardiaca se mantuvieron estables, incluso en los pacientes # 3 que se presentó con niveles elevados de NT-proBNP en BL. La función renal se mantuvo estable dentro del rango normal durante todo el período de observación. Los pacientes se mantuvieron neurológicamente normales y en pacientes # 1 IENFD ha demostrado ser estable a lo largo de 5 años.

Opciones terapéuticas-mutación específica en D313Y FD durante mucho tiempo ha sido considerada como una entidad diagnóstica y terapéutica. En los últimos años, varios estudios han planteado una comprensión cada vez mayor de que hay varias variantes de mutaciones de haplotipos GLA, que puede provocar no patológica, atípica, de inicio tardío o de órganos específicos variantes de FD. 41-44 Disponibilidad de métodos genéticos sensibles y el aumento de los datos de estudios de cribado a gran escala en los recién nacidos o los pacientes con enfermedad renal crónica, cardiomiopatía hipertrófica o ictus criptogénico a temprana edad ha mejorado la identificación de nuevos fenotipos de productos alimenticios y bebidas. 10 , 42 , 44-51 caracterización futuro de lo que va mal entendido no variantes genéticas -propio es crucial para la genética de enlace y fisiopatología de apropiarse de conceptos terapéuticos individualizados en FD. Como ejemplo, dependiendo del genotipo, los pacientes particularmente varones con FD pueden en muchos casos ser en la necesidad de ERT incluso antes de la aparición de los síntomas, para evitar la afectación de órganos en el punto de tiempo más temprano posible. En otros contextos genéticos, los pacientes pueden generalmente no se benefician de la ERT en absoluto, pero podría, por ejemplo, se benefician de la terapia del dolor médica de apoyo.

En este contexto, los resultados de este estudio sugieren claramente que la mutación D313Y conduce a una variante no patológico o leve de FD a lo sumo, con una presumiblemente buen pronóstico y no hay necesidad de ERT. La falta de angioqueratoma típica asociada a la FD y / o córnea verticillata en la población de estudio, además, refuerza la hipótesis de D313Y no ser una variante clásica de la FD. De pedigríes de la familia, incluso se podría especular que el genotipo D313Y es mucho más común en la población general que actualmente se conoce, pero nunca diagnostica en la mayoría de las personas debido a su naturaleza benigna. Sin embargo, vale la pena señalar que uno de los seis pacientes tenían una historia sugerente de un TIA o incluso un accidente cerebrovascular. A pesar de que esto podría haber sido debido a una mutación del factor V Leiden, sigue existiendo la posibilidad de que el genotipo D313Y podría haber jugado un papel desencadenante o la promoción de los cuales aún no se entiende. conclusiones Los resultados de este estudio sugieren que el genotipo D313Y no conduce a manifestaciones de órganos graves como se ve en las variantes de haplotipos GLA se sabe que causan FD clásica. Sin embargo, debido a la incidencia esporádica de los síntomas neurológicos o eventos isquémicos cerebrovasculares-jóvenes de entre, D313Y podría tener un impacto significativo en la CVRS de los respectivos pacientes individuales, donde esta mutación podría representar un factor de riesgo co-fundación para ciertos síntomas aislados que provocó una específica leve variante clínica de la FD. Expresiones de gratitud

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Los autores agradecen a la Sra Irina Turkin para ella desde hace mucho tiempo de trabajo elaborado en Fazit.

Notas al pie Colaboradores OD y PN contribuido al diseño del estudio, la recogida de datos, análisis, interpretación, redacción y revisión del manuscrito. Nu, DL, KH, BP, CS, GE y CW contribuyeron a la recopilación de datos, análisis, interpretación y revisión del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.

La financiación de este estudio fue apoyado por el Ministerio Federal de Educación e Investigación de la República Federal de Alemania (BMBF 01EO1504, MO2).

Conflicto de intereses DO recibieron asistencia en viaje de Genzyme Corporation, Cambridge, Massachusetts, y Shire Plc., Dublín, Irlanda. NÜ recibido asistencia en viajes, honorarios de la junta asesora del / de los altavoces y el apoyo a la investigación de Genzyme y Shire. CS recibió el apoyo de la junta asesora honorarios e investigación / del altavoz de Genzyme. CW recibió asistencia en viajes, honorarios de la junta asesora del / de los altavoces y el apoyo a la investigación de Genzyme y Shire. PN recibido asistencia en viajes, honorarios de la junta asesora del / de los altavoces y el apoyo a la investigación de Genzyme y Shire.Los otros autores no han reportado ningún conflicto.

El consentimiento del paciente obtenidos. Ética aprobación Las investigaciones fueron aprobados por el comité de ética local de la Universidad y del Hospital Universitario de Würzburg, Baviera, Alemania. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

Procedencia y la revisión paritaria No encargó; externamente revisadas por pares.

Declaración de intercambio de datos se dispone de datos adicionales n.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Creative Commons Reconocimiento No Comercial (CC BY-NC 4.0) licencia, que permite a otros distribuir, mezclar, adaptar, ampliar este trabajo para fines no comerciales, y la licencia de sus trabajos derivados en diferentes términos, siempre que la obra original esté debidamente citados y el uso es no comercial.

Figura 3 RM cerebral a la línea de base (3A) ya largo plazo de seguimiento después de 4 años (3B) en el paciente # 6. En varias regiones, áreas de lesiones de sustancia blanca son evidentes, las cuales muestran ningún avance en número y se extienden entre la línea de base y seguimiento.

La detección de mutaciones de THU0518 Fabry en una cohorte nacional de pacientes con artritis idiopática juvenil Abstracto Antecedentes La enfermedad de Fabry (FD) es un trastorno de almacenamiento lisosomal iniciado por la acumulación de esfingolípidos debido a una deficiencia de la enzima agalactosidasa A (a-Gal A). Clásicamente los varones afectados presentan dolor (con más frecuencia, acroparestesias en las extremidades, pero también episodios de dolor en las

articulaciones asociado con fiebre y velocidad de sedimentación globular elevada), lesiones cutáneas y síntomas gastrointestinales. Durante el curso de la enfermedad, renal, cardiaco y complicaciones cerebrovasculares menudo desarrollan, causando alta morbilidad y muerte prematura. Cuadro clínico en las mujeres es más heterogénea, con algunos pacientes que tienen un fenotipo más suave.

La prevalencia de la FD en los pacientes con diagnóstico de artritis idiopática juvenil (AIJ) es desconocida, pero a medida que el dolor musculo esquelético puede ser un motivo de consulta en la presentación, la presencia de casos diagnosticados es probable. El análisis bioquímico (tales como la medición de la actividad de la enzima α-Gal en el plasma) se utiliza con frecuencia para fines de diagnóstico. Sin embargo, el análisis molecular es un método más sensible, lo que permite el diagnóstico en el subconjunto de pacientes que tienen niveles enzimáticos normales. El diagnóstico correcto puede prevenir la progresión de la FD y evitar la exposición a tratamientos inmunosupresores utilizados en niños con AIJ que son inútiles para esta condición.

Objetivos Con este estudio, nuestro objetivo es calcular la frecuencia de FD en una población de pacientes con AIJ. Métodos Se seleccionaron niños con AIJ de una cohorte nacional. La información clínica y de laboratorio fue grabado en los puntos de tiempo regulares, de acuerdo con la práctica clínica en el portugués a nivel nacional registrarse Reuma.pt.

El estudio genético molecular para detectar GLA se realizó mutaciones. Después de que el multiplex técnica de PCR para la amplificación de fragmentos de ADN para optimizar las reacciones, la secuenciación directa de la secuencia completa de GLA gen (7 exones) se realizó para identificar mutaciones.

Resultados de una cohorte de 292 pacientes con AIJ (188 mujeres, 104 hombres), se identificaron mutaciones en 5 pacientes (todas mujeres). 4 pacientes tuvieron la alfa-Gal A D313Y mutación genética, una variante rara, que está asociado con bajos niveles enzimáticos en el plasma, pero los niveles lisosomales normales. Un paciente presentó el R118C mutación sin sentido, que fue descrita previamente en pacientes con DF mediterráneos. Este paciente es una niña que presenta con una forma oligoarticular persistente de JIA a la edad de 3 años de edad, que está siendo tratado con inyecciones intraarticulares de esteroides y FAME convencionales.

Conclusiones Excluyendo la alteración D313Y, que se cree no ser clínicamente relevante, FD mutación (R118C) presentan en una frecuencia de 1 en 292 individuos en todo el país dentro de esta cohorte AIJ. Como nuestro paciente es una mujer heterocigótica, no podemos asegurar un diagnóstico final de FD. El paciente y su familia están bajo investigación clínica.

Un bajo umbral para la detección FD en pacientes con AIJ debe estar justificada. Un diagnóstico precoz de la FD en aquellos pacientes puede conducir a la aplicación de un tratamiento específico y permitir el estudio de sus familias.

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Articulo original

globotriaosylsphingosine plasma en relación con fenotipos de la enfermedad de Fabry Abstracto Antecedentes La enfermedad de Fabry (FD), un trastorno de almacenamiento lisosomal causada por α-galactosidasa A ( GLAvariantes de genes), tiene un fenotipo heterogéneo. GLA variantes pueden conducir a FD clásica, un fenotipo no clásica atenuada, o ninguna enfermedad en absoluto. Este estudio investiga el valor de globotriaosylsphingosine plasma (lysoGb3) para distinguir entre estos grupos. Esto es de particular importancia en el diagnóstico de los individuos con una GLA variante y un diagnóstico dudoso de FD, carente de rasgos característicos de FD clásica.

Métodos Los sujetos con GLA variantes se agruparon como clásica, no clásica, incierto o no FD, utilizando estricta fenotípica, bioquímico y criterios histológicos. Plasma lysoGb3 fue evaluada por LC / MS / MS (normal ≤0.6 nmol / L).

Aciertos 154 sujetos fueron agrupados en clásicos (38 hombres (M), 66 mujeres (F)), no clásica (13M, 14F), incierta (5 M, 9F) o ninguna productos alimenticios y bebidas (6 M, 3F). Todos los sujetos con un fenotipo clásico habían elevado los valores lysoGb3 (M: campo de 45-150, F: 1,5 a 41,5). Valores LysoGb3 en pacientes con un fenotipo no clásica (M: 1,3 a 35,7, F: 0,5 a 2,0) eran diferentes de los controles sanos (M: p <0,01, F: p <0,05), pero las hembras se superponen con los controles. En el grupo de no-FD, lysoGb3 fue normal.

Conclusiones LysoGb3 es una herramienta de diagnóstico fiable para discernir FD clásica de sujetos sin FD. Este estudio sugiere que lo mismo se aplica a los pacientes con un fenotipo no clásica. Valores LysoGb3 de pacientes de sexo femenino se superponen con los controles. En consecuencia, en los casos dudosos, se incrementaron los valores lysoGb3 son muy sugerente para FD, pero los valores normales no pueden excluir FD. Confirmación en cohortes más grandes y los datos sobre la especificidad de los pequeños aumentos lysoGb3 son necesarios.

Evaluación no invasiva de afectación arterial en pacientes afectados con la enfermedad de Fabry 1. Dr. Germain, dominique.germain@hop.egp.ap-hop-paris.fr E DITOR enfermedad -Fabry (FD) (OMIM 301500) es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X que resulta de la deficiencia de la lisosomal hidrolasa α-galactosidasa A. 1 El defecto enzimática conduce a la deposición generalizada de los glicoesfingolípidos neutros no escindidas en el plasma y los lisosomas, especialmente en endotelial vascular y células musculares lisas. Signos clínicos iniciales incluyen lesiones en la piel (Angioqueratoma), dolor insoportable acral, y opacidades corneales benignos. Deposición glicoesfingolıpido progresiva en la microvasculatura de los varones hemizygous conduce posteriormente a la insuficiencia de órganos diana y de las complicaciones isquémicas que involucran los riñones, el corazón y el cerebro. 2 3 Mucho interés se muestra actualmente en terapias para la FD y

estudios recientes emergentes han informado de que la ingeniería genética eliminado muchos de los obstáculos para el uso clínico de sustitución enzimática y que las infusiones de αgalactosidasa a purificada son seguros y bioquímicamente activas. 4 5indicadores No obstante, clínicos y de laboratorio de beneficios no existen, dado el lento curso de la enfermedad. Esto pone de relieve la necesidad de criterios indirectos no invasivos para delinear daño a órganos diana y para vigilar la eficacia de las terapias de reemplazo enzimático.

Métodos y resultados En el presente estudio, se determinó el grosor íntima-media (IMT) en el sitio de la arteria radial, una arteria distal, musculoso, de tamaño mediano, en una cohorte de pacientes FD 21 hemizygous varones, con una edad media de 32 años (SD 13, rango 13-56 años), en comparación con los 21 años de edad y sexo controles normales emparejados. Todos los pacientes fueron diagnosticados con FD por la presencia de ambos signos clínicos y una disminuyó notablemente α-galactosidasa A la actividad en leucocitos (<4 nmol / h / mg de proteína, los valores normales 25-55 nmol / h / mg de proteína).Ningún paciente tenía una enfermedad renal en etapa terminal. Las mediciones de los parámetros de la arteria radial se obtuvieron con un dispositivo echotracking alta precisión (NIU 02, SMH, Bienne, Suiza) como se describe anteriormente. 6 7 En pocas palabras, se visualizó la señal de radiofrecuencia y los picos correspondientes a la sangre-íntima y media-adventicia interfaz fueron marcados electrónicamente y siguió a lo largo de varios ciclos cardíacos. Diámetro interno y espesor de la pared se midieron con una precisión de alrededor de 10 micras.De cuatro a seis mediciones se promediaron. 6 7 IMT de la arteria radial se midió 2 cm corriente arriba de la muñeca.

En comparación con los controles, los pacientes tenían valores de FD IMT considerablemente más altas en el sitio de la arteria radial (fig 1 ).IMT fue dos veces mayor en los pacientes que en los controles alimenticios y bebidas, incluso después del ajuste para el área de superficie corporal, la edad y la presión arterial media (p <0,001). IMT arteria radial aumenta significativamente con la edad en cada grupo.Sin embargo, la pendiente era 2,3 veces mayor en los pacientes que en los controles alimenticios y bebidas (p <0,001) (fig 1 ).

Figura 1 Correlación entre la arteria grosor íntima-media radial y la edad en pacientes con enfermedad de Fabry (círculos) y en sujetos control (triángulos). Las correlaciones son significativas (p <0,001) en ambas poblaciones y de las pistas difieren significativamente (59 (DE 14) v 25 (SD 4) micras por 10 años, p <0,001).

Discusión En el presente estudio, se describe la evidencia de una importante hipertrofia, acelerada de la pared de una arteria de tamaño medio en una cohorte de pacientes con DF. La magnitud de la diferencia en el IMT de la arteria radial era muy grande, con prácticamente ningún solapamiento entre pacientes y controles FD. Con la edad, el engrosamiento de la pared de la arteria radial fue 2,3 veces más rápido en los pacientes que en los controles alimenticios y bebidas. El sistema echotracking alta definición utilizada en el presente estudio ha sido previamente validado en grandes subgrupos de pacientes con diversas enfermedades, y su precisión y reproducibilidad son bien aceptados.

La explicación más comúnmente propuesta para la patogénesis de las lesiones cardiovasculares en pacientes FD es la lenta deposición de glicoesfingolípidos neutros no escindidas dentro de la arterial y los tejidos cardíacos. Sin embargo, la hipótesis de un único acumulación lisosomal de los esfingolípidos es algo simplista, ya que en los más avanzados casos de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes FD informó, la cantidad de glicoesfingolípidos no escindidas se encuentran en el tejido cardíaco no excedió 1,6% de peso de tejido (10- 20 mg / g de peso húmedo). 8 Otros mecanismos son por lo tanto probablemente

involucrados. En primer lugar, aunque la acumulación de globotriaosilceramida es el mecanismo principal de FD, el metabolismo de otros glicoesfingolípidos también puede ser disregulated. 9 Entre ellos, lactosilceramida, que imita la función biológica de las citoquinas, factores de crecimiento y moléculas de señalización de estrés 10 11 y se acumula en vascular tejidos de pacientes FD, 8 9 podrían actuar como un segundo mensajero y potenciar la hipertrofia de la pared arterial. En segundo lugar, el diámetro interno más pequeño de la arteria radial en pacientes FD puede ser el resultado no sólo de la hipertrofia de la pared invadir el lumen (fig 2 ), sino también la disfunción endotelial. La deposición de glicoesfingolípidos se produce predominantemente en los lisosomas de las células endoteliales y de músculo liso, con disfunción celular consecuente. 3 Una relajación dependiente del endotelio alterada del músculo liso arterial podría ocurrir en el sitio de la arteria radial o aguas abajo, en las arteriolas, influyendo dependiente del flujo tónico vasodilatación. El mecanismo de dilatación de flujo se sabe que se produce fisiológicamente en el sitio de la radial y las arterias braquial,12 y se ha relacionado con cambios en la basal y estimulada de óxido nítrico (NO) de liberación. 12 Por último, tanto en los medios de comunicación y de la íntima, el músculo liso células con inclusiones de glucoesfingolípidos secretan cantidades importantes de la matriz extracelular, fibras notablemente elásticas. 8 proliferación de las células del músculo liso y la deposición de matriz extracelular puede por lo tanto contribuir a la hipertrofia de la arteria radial observado en pacientes FD.

Figura 2 exploraciones bidimensionales y señales de radiofrecuencia (RF) de la arteria radial derecho de un control (A) y un paciente con la enfermedad de Fabry (B). Lumen y el contorno de la pared posterior se ha hecho hincapié. grosor de la íntima-media (IMT) se mide a partir de la distancia entre los picos de RF correspondientes a las interfaces de sangre de la íntima y mediaadventicia. Nota la irregularidad y el engrosamiento prominente de la pared arterial en el paciente Fabry.

En conclusión, este estudio presenta la primera demostración no invasiva de un aumento importante del espesor de pared arterial en el sitio de la arteria radial en una cohorte de pacientes con FD confirmado. La evaluación de la participación de las grandes arterias, a través de procedimientos no invasivos, podría resultar útil en el seguimiento de nuevas terapias para la FD en la prestación de un fenotipo intermedio o un marcador sustituto. Sin embargo, la importancia pronóstica de la hipertrofia de la pared de la arteria radial y su capacidad para regresar con los tratamientos emergentes, tales nosotros reemplazo enzimático 4 5 13 14 o la terapia génica, 15 aún no se ha determinado durante los estudios de seguimiento.

Expresiones de gratitud Este estudio recibió el apoyo financiero del Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) y desde Vaincre les Maladies Lysosomales (VML).

El uso de un α- Modificado N -Acetylgalactosaminidase en el desarrollo de la terapia de reemplazo enzimático para la enfermedad de Fabry Introducción La enfermedad de Fabry (MIM 301500 ) es una enfermedad genética ligada al cromosoma X causado cuando una deficiencia de α-galactosidasa A (GLA, MIM 300644 , EC3.2.1.22) resultados de la actividad en la acumulación lisosomal de globotriaosilceramida (Gb3, también llamado trihexósido ceramida, CTH ). 1 la enfermedad presenta una amplia gama de fenotipos clínicos, desde la "forma clásica" severa de inicio temprano a la aparición tardía de una moderada llamada la "variante". al no tener actividad GLA, los pacientes con la forma clásica desarrollar dolor en las extremidades periféricas, hiperhidrosis, Angioqueratoma y opacidades de la córnea, y también hay afectación renal y cardíaco. Los pacientes con la forma variante tienen una actividad residual y GLA se desarrollan manifestaciones clínicas más leves, a veces limitado a trastornos del corazón. 1 Recientemente, una elevada incidencia (1 en ~3,000) de esta enfermedad fue revelado en el cribado neonatal, 2 y la importancia clínica de esta enfermedad está siendo cada vez más reconocido.

Hasta el momento, dos Glas recombinantes diferentes se han desarrollado para la terapia de reemplazo enzimático (TRE) para la enfermedad de Fabry: agalsidasa beta (Fabrazyme;

Genzyme Therapeutics, Cambridge, MA), generado en células de ovario de hámster chino (CHO), 3 , 4 y agalsidasa alfa. (Replagal; Shire HGT, Cambridge, MA), producido en fibroblastos humanos cultivados 5Ellos se inyectan por vía intravenosa en pacientes con enfermedad de Fabry cada 2 semanas y se espera a ser incorporados en las células a través de receptores manosa-6-fosfato (M6P) en el plasma membrana y luego transportada a los lisosomas. 6 a pesar de que muchos pacientes han sido tratados con éxito con estas proteínas GLA recombinantes, muchos problemas siguen sin resolverse, es decir, (1) estos medicamentos son inestables en la sangre 7 , (2) que no están bien incorporados en órganos diana, incluyendo los riñones y el corazón 7 , y (3) porque la mayoría de los pacientes varones con enfermedad de Fabry no tienen ninguna proteína GLA, la inyección repetida de enzimas recombinantes con frecuencia da lugar a una reacción alérgica. 4 , 5 por otra parte, el desarrollo de anticuerpos contra el Glas recombinante a veces disminuye el efecto de las enzimas. 8 , 9 , 10 En este estudio, hemos alterado la especificidad de sustrato de α- N -acetylgalactosaminidase (NAGA, MIM 104170 , EC3.2.1.49), que había sido llamado anteriormente α-galactosidasa B 11 debido a que la enzima modificada es similar en estructura de la proteína a Naga pero muestra actividad catalítica hacia Gb3, al hacer sustituciones de aminoácidos basadas en la estructura en el sitio activo para desarrollar una nueva enzima recombinante para ERT para la enfermedad de Fabry.

Resultados Diseño de la estructura a base de un NAGA Modificado Un modelo estructural de NAGA humana se construyó sobre la base de los datos de la estructura cristalográfica de NAGA de pollo, que presenta una identidad de aminoácidos del 75% ( Figura 1 B). El modelo resultante se comparó con la estructura cristalina de GLA humana ( Figura 1 A), especialmente en relación con el sitio activo. Se reveló que Glu203 y Leu206 juegan un papel importante en el reconocimiento de un residuo de galactosa en GLA ( Figura 1 D) y que Ser188 y Ala191 juegan un papel importante en el reconocimiento de un N residuo -acetylgalactosamine en Naga ( figura 1 E). Por lo tanto, reemplazamos Ser188 y Ala191 de NAGA con Glu y Leu, respectivamente, para alterar la especificidad de sustrato y por lo tanto diseñamos un NAGA modificado ( Figuras 1 C y 1F).

La expresión del ADNc de modificación NAGA en cultivos de fibroblastos de Fabry Sobre la base de este diseño basado en la estructura, que en primera construyó un ADNc que codifica la NAGA modificado y que tiene su propia secuencia señal, lo introdujo en un vector de expresión y, a continuación expresamos en cultivos de fibroblastos de un paciente con

enfermedad de Fabry. Un estudio de la expresión mostró que los dos sustituciones de aminoácidos en el sitio activo de NAGA resultaron en la alteración de su preferencia de sustrato ( Tabla 1 ).

Tabla 1Estudio Expresión en el Naga y ADNc NAGA Modificados Células

ADNc introducido

Actividad MU-α-DgalactopiranósidoDegradantes (nmol / h / mg de proteína)

MU-α-D- N Actividad AcetylgalactosamineDegradantes (nmol / h / mg de proteína)

Tipo salvaje

-

30

2,5 × 10 2

Kanzaki

-

40

<1,0

Fabry

-

2.0

2,3 × 10 2

NAGA

13

1.3 × 10 4

NAGA modificado

5,5 × 10 2

1,0 × 10 2

De tipo silvestre, los cultivos de fibroblastos humanos procedentes de un sujeto aparentemente normal; Kanzaki, cultivos de fibroblastos de un paciente con enfermedad de Kanzaki (deficiencia hereditaria NAGA); y de Fabry, los cultivos de fibroblastos de un paciente con la enfermedad de Fabry.

Producción y purificación de los Naga Modificado Para producir una cantidad suficiente de la proteína NAGA modificado en células CHO, el ADNc que codifica la NAGA modificado y que tiene su propia secuencia señal se introdujo en un vector de expresión, pEE14.4. Además, para mejorar la secreción de la enzima, que sustituye la región de secuencia señal de NAGAcon la de GLA , que debe ser escindido en una etapa temprana de la biosíntesis.A continuación, el vector se transfectó en células CHO. Se obtuvieron células CHO que expresan de forma estable la enzima modificada a través de un sistema de expresión de gen de glutamina sintetasa. La productividad se estimó en aproximadamente 10 mg / litro.

Luego, la enzima se purificó a partir de medio de cultivo acondicionado que contenía la proteína NAGA modificado por medio de cromatografía en columna.El grado de purificación fue 560 veces, y la recuperación de la proteína de enzima fue 38% ( Tabla 2 ).

Tabla 2Purificación de los Naga Modificado de medio de cultivo acondicionado Proteína total (g)

Actividad Total (mmol / h)

Actividad pureza específica relativa (mol / h / mg)

Rendimiento (porcentaje)

concentración media

61

55

0,9

1.0

100

Dializado 50%

28

53

1.9

2.1

96

Fenil-Sepharose

3.3

34

10

12

63

SP-Sepharose

0.13

22

1,7 × 10 2

1,9 × 102 40

0,042

21

5,0 × 10 2

5,6 × 102 38

(NH 4 ) 2 SO4 fracción

De flujo continuo Q-Sepharose

Caracterización de los Naga enzymological Modificado Los Naga modificado purificado se caracterizó enzymologically. La actividad de degradación hacia MU-α-D-galactopiranósido, un sustrato artificial para GLA, de la NAGA modificado fue 0,5 mmol / h / mg de proteína; este valor era de aproximadamente un cuarto de los de la agalsidasa beta y agalsidasa alfa. LaKm valor de los Naga modificado fue de 4,8 mm, la cual fue ligeramente superiores a los de la agalsidasa beta y agalsidasa alfa (4,0 mM). Los Naga modificado

casi

no

mostró

ninguna

actividad

de

hidrólisis

hacia

MU-α- N -

acetylgalactosamine, un sustrato artificial para Naga ( Tabla 3 ).

Tabla 3Parámetros enzimológicas de los Naga Modificado Actividad MU-α-D-galactopiranósido de MU-α-D- N Actividad degradación AcetylgalactosamineDegradantes

-

Actividad Vmax(mmol / Km(mM) Actividad específica (mol / h específica h / mg) / mg) (mmol / h / mg) modificado NAGA

0,5

1.0

4.8

3.0

Placenta NAGA una

<0,01

-

-

24

agalsidasa beta

2.3

3.8

4.0

<1,0

agalsidasa alfa

2.1

3.8

4.0

<1,0

Como controles, NAGA de la placenta, la agalsidasa beta, y agalsidasa alfa se utilizaron. un almacenadas a -20 ° C durante 30 años.

Los Naga modificado se detectó como dos o más anchas bandas en SDS-PAGE, pero sólo dio una banda después de la desglicosilación, lo que sugiere que tiene cadenas de azúcar heterogéneos ( Figura 2 ). Los resultados de inmunotransferencia revelaron que no hubo reactividad cruzada inmunológica entre el NAGA modificado y una proteína GLA recombinante ( Figura 3 ). El contenido de M6P, lo que es muy importante para la incorporación de la enzima en las células, fue de 5,1 mol / proteína mol para el NAGA modificado, y este valor fue mayor que para los dos agalsidasa beta (3,6 mol / proteína mol) y agalsidasa alfa ( proteína de 2,1 mol / mol) (p <0,05, prueba t, Tabla 4 ).

Tabla 4Análisis de monosacáridos de los Naga Modificado modificado NAGA agalsidasa beta agalsidasa alfa N acetilglucosamina 34 ± 2,0

19 ± 8,0

18 ± 4,0

manosa

44 ± 14

24 ± 14

24 ± 3,0

fucosa

6,5 ± 0,6

3,5 ± 1,6

4.1 ± 0.6

galactosa

13 ± 0,2

11 ± 6,4

12 ± 1,8

Manosa 6-fosfato

5.1 ± 1.2 una

3.6 ± 2.2

2.1 ± 0

Ácido siálico

1,1 ± 0,4

6,1 ± 0,2

4,8 ± 0,8

Todos los datos se expresan como medias ± SD (n = 4). Como controles, se utilizaron agalsidasa beta y agalsidasa alfa. un El contenido de manosa 6-fosfato de la NAGA modificado es mayor que la de la agalsidasa beta o agalsidasa alfa (p <0,05, prueba t).

La estabilidad de la NAGA modificado en tampón y plasma humano se examinó in vitro. Los resultados revelaron que los Naga modificado era más estable bajo las dos condiciones de pH ácido y neutro en un tampón (p <0,05, prueba t,Figuras 4 A-4C), y también en el plasma humano (p <0,05, prueba t, figura 4 D ) que agalsidasa beta y agalsidasa alfa.

La inmunorreactividad de los Naga Modificado al suero de un paciente de Fabry La inmunorreactividad de la NAGA modificado para el suero de un paciente Fabry que habían sido inyectados repetidamente con agalsidasa beta se examinó por medio de ELISA. El suero reaccionó fuertemente a la Glas recombinante, agalsidasa beta y agalsidasa alfa, pero no a los Naga modificado ( Figura 5 ).

Efecto de los Naga Modificado el Cultivadas de fibroblastos de Fabry El efecto de los Naga modificada por la escisión de la Gb3 que se había acumulado en los fibroblastos de Fabry se examinó mediante inmunotinción para Gb3 y se comparó con los efectos de la agalsidasa beta y agalsidasa alfa. Los resultados se muestran en la Figura 6 . El NAGA modificado y los dos Glas recombinantes se añadieron cada uno a medio de cultivo a la concentración que da un nivel de actividad de 5 mol / h / ml. Las células se cultivaron a 37 ° C durante 72 horas y después se tiñeron con anti-ratón mAb Gb3. La inmunofluorescencia de Gb3 aparentemente disminuyó con la adición de los Naga modificado, y no hubo diferencias en la actividad degradadora de Gb-3 entre los Naga modificado y los dos Glas recombinantes. La escisión de la Gb3 acumulada por el NAGA modificado fue casi completamente inhibida por la adición de M6P 5 mM, lo que sugiere que la incorporación del NAGA modificado depende de receptores de M6P. Efecto de los Naga Modificado el Fabry Los ratones Se les inyectó a los Naga modificado en las venas de la cola de ratones Fabry para comparar su efecto terapéutico con los de la agalsidasa beta y agalsidasa alfa. Debido a que la actividad

enzimática específica diferente entre las enzimas, se inyecta cantidades de las enzimas que presentan casi la misma actividad (2 mmol / h / kg de peso corporal) en ratones Fabry camada emparejados para la comparación, de acuerdo con el método descrito previamente. 7 , 24 En 1 h después de la administración de una dosis única de cada enzima, los ratones se sacrificaron y se determinó la actividad MU-α-D-galactopiranósido de degradación en el hígado, los riñones y el corazón. Se observó un aumento aparente en la actividad de la enzima en estos órganos de ratones Fabry después de la administración NAGA modificado. La actividad de la enzima aumentó hasta 6, 4, y 5 veces mayor que en el hígado, los riñones y el corazón, respectivamente, de los ratones de tipo salvaje. Los aumentos en la actividad de la enzima fueron mayores en los riñones (p = 0,005 y 0,003 para una comparación con agalsidasa beta y agalsidasa alfa, respectivamente, prueba de la t) y el corazón (p = 0,001 y 0,003 para una comparación con agalsidasa beta y agalsidasa alfa, respectivamente, prueba de la t), y similares en el hígado (Figura 7 ).

El efecto de la administración de los Naga modificada por la degradación de la Gb3 que se había acumulado en los tejidos fue examinado después de la inyección repetida de la enzima a 2 mmol / h / kg de peso corporal cada día durante 7 días, seguido de muerte de los ratones 24 horas después de la última inyección. El análisis inmunohistoquímico reveló que el Gb3 que se había acumulado en el hígado se hidrolizó casi por completo. Tanto en los tejidos del riñón y del corazón, la inmunofluorescencia Gb-3 fue aparentemente disminuyó.Estos resultados fueron esencialmente los mismos que en los casos de administración de agalsidasa beta y agalsidasa alfa ( Figura 8 ). Los resultados del análisis de TLC también revelaron que los Naga modificado escinde la Gb3 acumulada en el hígado, los riñones y el corazón ( Tabla 5 ).

Tabla 5niveles de Gb3 en los órganos de un ratón Fabry tratados con los Naga Modificado Hígado

riñones

Corazón

0.15

0.48

0.06

0.82

2.0

0.69

Tipo salvaje

Fabry sin tratar

tratada

0.22

1.4

0.40

Los valores se dan en mg / mg de peso húmedo.

El análisis morfológico reveló que muchos cuerpos de inclusión laminares, incluyendo depósitos de Gb-3, estuvieron presentes en las células de Kupffer del hígado, células tubulares renales de los riñones y los pericitos del corazón y que estaban disminuyeron notablemente después de la administración repetida de los Naga modificado, como se en los casos de agalsidasa beta y agalsidasa alfa ( Figura 9 ).

Discusión La administración repetida de Glas recombinante a pacientes varones con enfermedad de Fabry con frecuencia provoca reacciones a la infusión, las alérgicas, principalmente, 4 , 5 , porque los pacientes con Fabry mayoría de los hombres no tienen ninguna proteína GLA. Anticuerpos IgG a Glas recombinantes se desarrollan en la mayoría de los pacientes con Fabry macho tratadas con estos Glas recombinante 32 , aunque los pacientes con Fabry femeninos que algunas proteínas GLA rara vez desarrollan anticuerpos frente a las enzimas. Se ha informado de que se puede producir incluso el desarrollo de anticuerpos IgE.33 Estos anticuerpos probablemente a disminuir el efecto de la ERT para la enfermedad de Fabry. 8 , 9 , 10 Por lo tanto, nos fijamos en NAGA. NAGA cataliza la hidrólisis de la terminal de α- N acetylgalactosamine

de

glicoconjugados,

incluyendo

glicoproteínas. 11 , 34 Human NAGA y GLA genes

exhiben

polisacáridos, notable

glicolípidos,

homología

de

y sus

secuencias de aminoácidos predichos, y una deficiencia de NAGA conduce a muy raro enfermedades genéticas, es decir, enfermedad de Schindler (MIM 609241 ) y enfermedad Kanzaki (MIM 609242 ), trastornos neurológicos y de la piel, respectivamente. 34 Sus especificidades de sustrato difieren sólo en la presencia de una N -acetil o resto hidroxilo, respectivamente, en la posición 2 de el anillo de galactosa. GLA y NAGA se parecen entre sí en estructura, pero sus inmunogenicidades son diferentes, y no hay reactividad cruzada inmunológica entre ellos. 35 , 36 Por lo tanto, se comparó un modelo de homología de NAGA humano con la estructura cristalográfica de GLA humano y predijo aminoácido residuos que podrían alterar la especificidad de sustrato de Naga a la de GLA. Sobre la base de los resultados de análisis estructural, se diseñó un NAGA modificada con dos sustituciones de aminoácidos, Ser188Glu y Ala191Leu, y un estudio de la expresión revelaron que la NAGA modificado degrada fuertemente MU-α-D-galactopiranósido, uno de los sustratos preferidos de GLA ( Tabla 1 ).

Debido a que toda la estructura de la NAGA modificado no se altera, aunque la región de sustrato de reconocimiento dentro de la molécula se cambia de forma moderada, la administración de la NAGA modificado para Fabry pacientes, que por lo general tienen la proteína NAGA endógeno, casi no debe causar una reacción alérgica a administrado NAGA modificado. Se sabe que NAGA es estable al calor, es decir, que GLA pierde aproximadamente 80% de su actividad, pero NAGA conserva más de 50% de su actividad cuando se calienta a 55 ° C en tampón de pH 6 a 7 por aproximadamente 30 min. 11 Además, el número de cadenas de azúcar unidas a Naga (proteína / mol 10 mol) 37 es mayor que el número adjunto a GLA (proteína / mol 6 mol). 1 por lo tanto, se espera que los Naga modificado para tener ventajas clínicas para la ERT para la enfermedad de Fabry.

En primer lugar, se generaron líneas de células CHO estables que expresan los Naga modificado. Para mejorar la secreción de la NAGA modificado en el medio de cultivo, reemplazamos su secuencia señal con la de GLA porque el NAGA modificado con su propia secuencia señal se mantuvo en las células (datos no presentados). La productividad de la NAGA modificado es 10 mg / litro bajo las condiciones de cultivo a escala de laboratorio, y se puede mejorar aún más por el desarrollo de un sistema de producción industrial en el futuro.

Un estudio de purificación seguido de caracterización bioquímica reveló que la NAGA modificado era un N -glicoproteína que tiene cadenas de azúcar heterogéneos ( Figura 2 ) y que su contenido de residuos de M6P fue mayor que la de la agalsidasa beta o agalsidasa alfa (p <0,05, prueba t, la tabla 4 ). Dado que los residuos de M6P son esenciales para la incorporación de un NAGA modificado en las células a través de receptores de M6P en la membrana celular ( Figura 6 ), como en los casos de Glas recombinante, 38 , 39 un NAGA modificado que tiene muchos residuos de M6P sería beneficioso para ERT. Por otra parte, los Naga modificado era más estable que la agalsidasa beta y agalsidasa alfa tanto en tampones (p <0,05, prueba t, Figuras 4 A-4C) y en el plasma humano (p <0,05, prueba t, la Figura 4 D), como se esperaba . Esto también sería beneficioso para ERT. Exámenes inmunológicos revelaron que los Naga modificado no hizo una reacción cruzada con Glas recombinante ( Figura 3) y que no reaccionó ante el suero de un paciente de Fabry que habían sido inyectados repetidamente con agalsidasa beta ( Figura 5 ). En cuanto a la actividad específica de los Naga modificado, que era inferior a la de los Glas recombinantes. Esto podría ser debido a las pequeñas diferencias en las estructuras del bolsillo del sitio activo y la superficie de la molécula entre los Naga modificado y las Glas porque las estructuras de estas regiones deben ser asociados con el reconocimiento del sustrato. Esto sería una desventaja para un NAGA modificado. La degradación lisosomal de Gb3 requiere saposina B, un activador de

nonenzymic que presenta Gb3 al sitio catalítico de GLA. 40 Debido a que esencialmente se requiere saposina B para la degradación Gb3 enzimática en las células, sino que también puede jugar un papel en la degradación de Gb3 por un modificado NAGA. La coadministración de saposina B con los Naga modificado podría acelerar su degradación de la Gb3 acumulado en las células de Fabry.

Después de la confirmación del efecto de los Naga modificada por fibroblastos Fabry cultivadas ( Figura 6 ), inyectamos los Naga modificado en ratones con Fabry y examinamos tanto la incorporación de la enzima en los órganos y su actividad Gb-3-degradantes. El NAGA modificado se incorporó con éxito en el hígado, los riñones y el corazón, en el Gb3 depositado en estos órganos fue aparentemente escinde o disminuido ( Figura 8 y Tabla 5 ), y se han mejorado los cambios patológicos específicos ( Figura 9 ), como en los casos de la administración de los Glas recombinantes.

En conclusión, hemos producido una actividad catalítica que presenta NAGA modificado hacia Gb-3 y MU-α-D-galactopiranósido por medio de un diseño basado en la estructura. La enzima tiene muchas ventajas debido a su alta estabilidad y un alto contenido de M6P y la baja posibilidad de que se produzca una reacción alérgica, aunque estas características deben ser confirmados en estudios clínicos futuros. El NAGA modificado es muy prometedora como una nueva enzima para la ERT para la enfermedad de Fabry, y tal diseño basado en la estructura de las enzimas lisosomales modificados debería ser útil para el desarrollo de la ERT para enfermedades de almacenamiento lisosomal.

Expresiones de gratitud Nos gustaría dar las gracias a S. Aikawa y F. Matsuzawa (Altif Laboratories) para la discusión; A. Tsuji (La Universidad de Tokushima) para los Naga purificó a partir de placenta y anti-NAGA anticuerpos policlonales; AB Kulkarni y T. Oshima (Institutos Nacionales de la Salud) para los ratones con Fabry; B. Honig (Universidad de Columbia) para el software Chacal; y J. Ponder (Universidad de Washington) para el programa CHAPUCERO. Este trabajo fue apoyado por la Agencia de Ciencia y Tecnología de Japón (ID: 1805, SA); la Sociedad Japonesa para la Promoción de la Ciencia (ID: 18390303, SA); el Ministerio de Salud y Bienestar de Japón (SA); Proyecto Centro de Investigación de Alta Tecnología del Ministerio de Educación, Ciencia, Deportes y Cultura de Japón (SA); y el Programa de Promoción de Estudios Fundamentales en Ciencias de la Salud del Instituto Nacional de Innovación Biomédica (ID: 09-15, SA).

Recursos de la web

Las direcciones URL de los datos presentados en el presente documento son los siguientes:   

Banco de Datos de ADN de Japón (DDBJ), http://www.ddbj.nig.ac.jp Herencia mendeliana en el hombre (MIM), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim Protein Data Bank (PDB), http://www.rcsb.org/pdb/home/home.do Recibido: 16 de julio 2009 ; recibida en forma revisada: 17 de septiembre 2009 ; aceptado: 24 de septiembre 2009 ; Publicado en línea: 22 octubre 2009.

La revista American Journal of Human Genetics , publicado onlin 22 de de octubre de 2009. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2009.09.016 Fuente: Cell Press © 2009 La Sociedad Americana de Genética Humana. Publicado por Elsevier Inc.