OK Operationeel 01 2017 (LVO) by LVO Operationeel / De Nederlandse OK Krant

Magazine voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers NR. 1 / maar t 2017 / JA ARGANG 12

ONZE OK MEEKIJKEN MET PARVATHI VAN URK VAN HET OOGHEELKUNDIG MEDISCH CENTRUM ZAANDAM > TEKORT AAN OPERATIEASSISTENTEN > â&#x20AC;&#x2122;S NACHTS ERUIT? BEPERK DE SCHADE > NIEUW INSTRUMENT VOOR FASCIOTOMIE OKO0117.indd 1

2/17/17 10:56 AM

Optipac ®

The proven1, 2 closed vacuum mixing system, pre-packed with bone cement Proven

Clinical data since 2008 1, 2 and based on more than 20 years’ experience with the Optivac Technology.

Strong

Mixing and collection under vacuum, improving cement fatigue life 3

Safe

SoftPac Technology - No breaking of glass ampoules and minimised exposure to monomer fumes 4

1. Maiken Stilling et. al., Bone Cement with Initial Slow-Curing Increases Stability of Tibial Trays in TKR , RSA study, Aarhus University Hospital presented at DOS congress Copenhagen 2012 2. Registered in the Swedish Hip Arthroplasty Register since 2008 3. Wang J-S, Kjellson F. Bone Cement Porosity in Vacuum Mixing Systems, Bone Cements and Cementing Technique 2001, Walenkamp, Murray (Eds). Springer Verlag. 4. Report from SP Technical Research Institute of Sweden (2007 08 13). Airborne methyl methacrylate monomer during the use of different bone cement mixing systems. All content herein is protected by copyright and trademarks owned by or licensed to Zimmer Biomet. This material is only intended for health care professionals and the Zimmer Biomet sales force. For complete product information, including indications, contraindications, precautions, and potential adverse effects, see the package insert and www.zimmerbiomet.com. ©2017 Zimmer Biomet

OKO0117.indd 2

2/17/17 10:56 AM

inhoud

colofon OK Operationeel is het vakblad voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers. Het wordt gemaakt door uitgeverij Y-Publicaties in samenwerking met de LVO (Landelijke Vereniging van Operatieassistenten) en verspreid onder alle LVO-leden. Verdere verspreiding vindt plaats onder alle OK-afdelingen in Nederlandse ziekenhuizen, particuliere klinieken en opleidingscentra. Redactie Hoofdredacteur: Menno Goosen, okoperationeel@y-publicaties.nl Redactiecoördinator LVO: Hennie Mulder, operationeel@lvo.nl Uitgeverij Y-Publicaties Postbus 10208 1001 EE Amsterdam 020-520 60 77 info@y-publicaties.nl www.y-publicaties.nl Kijk ook op onze website www.oknieuws.nl Uitgever: Ralf Beekveldt Eindredacteur: Marloes van Hoorn Beeldredacteur: Menno Goosen Tekstcorrector: Marijn Mostart Ontwerp: Annelies van Turnhout Opmaak: Thomson Digital Opmaakbegeleiding: impaginator.nl Druk: BalMedia Advertenties Cross Media Nederland BV 010-742 19 42 gezondheidszorg@crossadvertising.nl www.crossmedianederland.com Abonnementen SP Abonneeservice Postbus 105 2400 AC Alphen a/d Rijn 0172-476 085 info@spabonneeservice.nl Toezending van OK Operationeel is voor LVOleden onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet-leden gelden de volgende abonnementsprijzen: jaarabonnement € 65,50; los nummer € 8,50; abonnement buiten Nederland € 82,50. Alle prijzen zijn inclusief btw en verzendkosten. Prijswijzigingen voorbehouden. Opzegging betaalde abonnementen: schriftelijk, uiterlijk twee maanden voor afloop van de abonnementsperiode. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch met een jaar verlengd. © 2017 OK Operationeel Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich aanbevolen. ISSN 1872-6712

OKO0117.indd 3

TEKORT AAN OK-PERSONEEL

HERSTELLEN NA NACHTWERK

FASCIOTOOM MET WEEFSELPROTECTIE

SOFT SKILLS STEEDS TRAINEN

Er dreigt een tekort aan operatieassistenten. Hoe kan dit worden opgevangen? Daarover gingen zorgprofessionals onlangs met elkaar in debat. Een verslag.

Bereikbaarheidsdiensten verstoren het bioritme. Dat kan geestelijke en lichamelijke klachten veroorzaken. Hoe houd je de gevolgen beperkt?

Een fasciotomie met het nieuwe instrument FascioMax lijkt gebruiksvriendelijk, veilig en effectief. Het instrument heeft een speculum- en een fasciotoomdeel.

De Noordwest Ziekenhuisgroep werkt met structurele trainingen in ‘crew resource management’. Vaardigheden als communicatie en leiderschap staan daarbij centraal.

en verder 4 REDACTIONEEL

OK OPERATIONEEL WORDT MEDE MOGELIJK GEMAAKT DOOR:

4 NIEUWS 14 LVO-NIEUWS 35 BOEKEN 36 STUDIEKOSTENBEDING 39 COLUMN PIETER POORTMAN

NR 1, 2016 / OK OPERATIONEEL 3

2/17/17 10:56 AM

Tekst: Menno Goosen

nieuws

VAN DE REDACTIE o om de vijf jaar is het onderwerp weer helemaal in. Het tekort aan operatieassistenten. Eind 2011 reageerde minister Schippers nog op Kamervragen over het invliegen van operatieassistenten uit India. Die vragen werden mede gesteld door de kritische opstelling van de LVO en een pittig artikel in OK Operationeel over alle miscommunicatie en cultuurverschillen die de patiëntveiligheid niet ten goede kwamen. Op dit moment hoor je hier bijna niemand meer over, maar het personeelstekort staat wel weer hoog op de agenda. Zeker nadat het Capaciteitsorgaan met een alarmerend rapport kwam waarin de enorme tekorten aan operatieassistenten en anesthesiemedewerkers besproken werden. (Capaciteitsplan 2016, deelrapport 8, FZO-beroepen.) OK Operationeel was daarom aanwezig bij de debatavond ‘Alarmerend tekort aan OK-personeel dreigt!’. Verder in deze OK Operationeel: bereikbaarheidsdiensten vormen een aanslag op je biologische klok. Wat zijn de gevolgen daarvan en hoe kun je zo snel mogelijk weer herstellen? Ook interessant: De OK-medewerkers van de Noordwest Ziekenhuisgroep krijgen structureel training in ‘crew resource management’. Ook op andere afdelingen wordt de training nu uitgerold. Hoe hebben ze dit aangepakt? We wensen je veel leesplezier! Menno Goosen Hoofdredacteur OK Operationeel okoperationeel@y-publicaties.nl Hennie Mulder Redactiecoördinator LVO operationeel@lvo.nl

Foto: Shutterstock

UMCG ZET TECHNISCH GENEESKUNDIGEN IN BIJ HITTEBEHANDELING LEVERKANKER Het UMCG zet sinds januari technisch geneeskundigen in op de afdelingen Kinder Intensive Care en Hepato-pancreato-biliaire chirurgie. Het gaat om zogenoemde fellowships in samenwerking met de Universiteit Twente, waarbij twee technisch geneeskundigen in het ziekenhuis verder worden opgeleid in de patiëntenzorg. Op de afdeling Hepato-pancreato-biliaire chirurgie worden patiënten behandeld met lever-, galweg- en alvleesklieraandoeningen. De technisch geneeskundige wordt hier ingezet bij een minder belastende, effectieve behandeling van patiënten met leverkanker. Bij deze behandeling wordt met een naald de tumor aangeprikt en met microgolven verhit. De naald wordt zeer nauwkeurig ‘gestuurd’ door een robotarm, die gebruikmaakt van scanbeelden van de tumor. Chirurg Koert de Jong: ‘De technisch geneeskundige helpt ons om de hittebehandeling nog beter te maken. We verwachten dat de combinatie van dokter en technologisch expert een grote meerwaarde zal opleveren, waar de patiënt uiteindelijk baat bij heeft.’ In 2003 is de Universiteit Twente gestart met de opleiding Technische Geneeskunde. Aanleiding was de constatering dat de oprukkende technologie in de gezondheidszorg vraagt om professionals die diepgaande kennis van technologie en geneeskunde weten in te zetten voor de verbetering van de zorg voor patiënten. Om de kwaliteit van technisch geneeskundigen in de klinische praktijk te waarborgen, is het noodzakelijk om technisch geneeskundigen na hun studie op te leiden tot zorgprofessional als onderdeel van het behandelteam in een specifiek klinisch domein.

4 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 4

2/17/17 10:57 AM

1505_4335_

Hoogwaardigheid in moderne cementeringstechniek

De snelle en eenvoudige weg naar optimaal botcement

PAL

STAN DEN ÂŽ DA ACOS

D AR

DE GO U

Bewezen PALACOSÂŽ R+G ready-to-mix voor standaard primaire gewrichtsvervangende ingrepen Veilige en contactvrije hantering van de cementbestanddelen Tijdsbesparend mengen

www.heraeus-medical.com

1505_4335_AZ_PALACOS_Produkt_OK_Operationeel_215x285_NL.indd 1 OKO0117.indd 5

06.05.15 10:40 2/17/17 10:57 AM

MASTERCLASS ANESTHESIE OVER TERRORISME OP 22 APRIL

Foto: Shutterstock

De jaarlijkse masterclass Anesthesie van ‘de Amsterdamse School’ gaat dit jaar over terrorisme. Het is immers eerder de vraag wannéér dan óf er in Nederland een terroristische aanslag komt. De organiserende anesthesiemedewerkers van de verschillende Amsterdamse ziekenhuizen hebben specialisten uit de urgentiegeneeskunde bereid gevonden om aandacht te schenken aan klassieke thema’s als blast injuries en PTSS. Ook stressmanagement van hulpverleners tijdens crisissituaties komt aan bod, evenals de vraag hoe zenuwgassen werken, hoe je snel herkent welk soort stoffen gebruikt is bij een toxische aanval, wat de opvangmogelijkheden in Nederland bij een aanslag zijn en hoe de gewondenspreiding verliep tijdens de grote aanslagen van de laatste jaren in de ons omringende landen. Als locatie is dit jaar opnieuw gekozen voor de Beurs van Berlage in Amsterdam. Aanmelden kan via de website van de NVAM.

HEEFT U NIEUWS?

okoperationeel@y-publicaties.nl

HET ACTUEELSTE OK-NIEUWS: www.oknieuws.nl

UNIEKE 3D-ATLAS VAN GROEIEND EMBRYO Voor het eerst is er een goede, driedimensionale atlas beschikbaar van de ontwikkeling van een menselijk embryo. Iedereen kan deze online bekijken. De atlas ruimt een aantal misverstanden over de ontwikkeling van het menselijk embryo uit de weg, en biedt daardoor een nieuwe kijk op aangeboren afwijkingen. Dat blijkt uit onderzoek van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, dat onlangs is verschenen in Science. Zeven jaar lang hebben 75 (bio) medische studenten van de Universiteit van Amsterdam aan de atlas gewerkt. Zij hebben foto’s gedigitaliseerd van meer dan vijftienduizend coupes van embryo’s in de leeftijd van vijftien dagen tot twee maanden. De embryo’s komen uit de historische Carnegiecollectie in de Verenigde Staten. Onder leiding van promovenda Bernadette de Bakker en hoogleraar Antoon Moorman van de afdeling

Anatomie, Embryologie & Fysiologie zijn interactieve reconstructies gemaakt op basis van de digitale beelden. Vervolgens is een unieke wetenschappelijke database aangelegd waarmee de groei en positie van elk orgaan van dag tot dag kan worden gevolgd. Wetenschappelijk gezien levert de embryologieatlas veel nieuwe perspectieven op. De huidige leerboeken blijken namelijk vooral gebaseerd te zijn op verouderde schematische tekeningen van muizen- en kippenembryo’s. Die zijn gaandeweg de standaard geworden voor het embryologieonderwijs aan toekomstige artsen, terwijl niet meer te controleren is waar de oorspronkelijke informatie vandaan komt. Ook de – verklaarbare – schaarste van menselijke embryo’s hindert de wetenschappelijke bestudering van de ontwikkeling. De atlas is gratis te downloaden via de website www.3dembryoatlas.com.

6 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 6

2/17/17 10:57 AM

nieuws

ADMIRAAL DE RUYTER ZIEKENHUIS OPENT GERIATRISCHE TRAUMA UNIT

Sinds 2004 werken de operatiekamerafdelingen van alle universitair medische centra in Nederland samen in ‘Benchmarking OK’. Het doel van deze benchmark is het verbeteren van de bedrijfsvoering van OK’s. Elizabeth van Veen-Berkx heeft de benchmark geëvalueerd voor haar proefschrift Benchmarking Operating Room Performance in Dutch University Medical Centers. ‘Benchmarking OK blijkt een vruchtbare methode als het gaat om het identificeren van verbeterpotentieel en het delen van kennis’, aldus Van Veen-Berkx. De benutting van OK-tijd in academische centra blijkt te verbeteren. Dit is met name mogelijk aan het begin én aan het eind van de dag en door het reduceren van de planningsafwijking. Voor een vermindering van afgezegde operaties en een betere OK-workflow zou de anesthesietijd reëler kunnen worden gepland. Ook blijkt dat multidisciplinair teamwork vóór een operatie leidt tot een betere benutting van en tot meer stabiliteit en voorspelbaarheid in het OKplanningsproces.

Het aantal geriatrische patiënten met een heupfractuur neemt snel toe. Om hen zo goed mogelijk te behandelen heeft het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) een Geriatrische Trauma Unit (GTU) ingericht. Dankzij deze afdeling neemt de kwaliteit van zorg toe, daalt het aantal complicaties en overlijden minder oudere patiënten na een heupfractuur. Op de GTU worden patiënten behandeld door een multidisciplinair team. Dit bestaat uit de traumachirurg of orthopeed, een geriatrisch team, (transfer)verpleegkundigen, verpleeghuisartsen en fysiotherapeuten. Speciaal ontwikkelde protocollen zorgen voor een gestroomlijnd proces van opname en ontslag. Voor een succesvol herstel wordt gewerkt met de nieuwste technieken en procedures. De operaties worden alleen uitgevoerd door gespecialiseerde traumachirurgen of traumaorthopeden. In het ADRZ wordt gebruikgemaakt van een elektronisch zorgpad, waarbij de zorg zo veel mogelijk is gestandaardiseerd. Een belangrijk onderdeel van de behandeling van patiënten met een heupfractuur is de screening op osteoporose. Adequate behandeling van osteoporose kan tot wel de helft van de volgende botbreuken voorkomen. Uit landelijke data blijkt dat met name de oudere, kwetsbare patiënt niet op osteoporose wordt gescreend. Gijs de Klerk, traumachirurg en oprichter van de GTU, promoveert in januari 2017 op het optimaliseren van de screening op osteoporose. Voor een snel herstel stromen patiënten uit het ADRZ snel door naar een vervolginstelling of – indien mogelijk – naar huis.

Foto: Shutterstock

BENUTTING OK’S KAN EFFICIËNTER

Foto: Shutterstock

Tekst: Menno Goosen

CHOLECYSTECTOMIE VAAK NIET EFFECTIEF Bij tot een derde van de patiënten die klachten hebben van galblaasstenen wordt de galblaas onnodig verwijderd. Na de operatie verdwijnen de klachten niet. Wél hebben zij risico gelopen op een complicatie en heeft dit geleid tot onnodige zorgkosten. Arts en onderzoeker Mark Lamberts van het Radboudumc onderzocht voor zijn promotieonderzoek welk type patiënt met galblaasstenen baat heeft bij een cholecystectomie en welk type niet. Patiënten met een goede gezondheid en buikpijnaanvallen die maximaal een jaar aanwezig zijn hebben er het meeste baat bij. ‘Om patiënten te selecteren die waarschijnlijk baat zullen hebben bij een galblaasver-

wijdering,’ concludeert Lamberts in zijn proefschrift, ‘kunnen we vooralsnog het best kijken naar patiëntfactoren die voor de operatie aanwezig zijn. Maar ook moeten de voor- en nadelen van een afwachtend beleid worden meegenomen.’ Een benadering op basis van deze criteria bleek volgens onderzoek van Lamberts ook het meest kosteneffectief te zijn. Galstenen worden vaak bij toeval gevonden tijdens een buikscan. De chirurg moet vervolgens beoordelen of bij een patiënt met buikpijn de klachten worden veroorzaakt door de galstenen of door iets anders. Dit kan erg moeilijk zijn. Tot een derde van de patiënten met klachten van

galstenen die in de galblaas zitten heeft na een cholecystectomie nog dezelfde klachten. Een deel van de resultaten van het proefschrift van Lamberts zijn inmiddels opgenomen in de herziene Nederlandse richtlijn voor galsteenlijden. In de dagelijkse praktijk is de variatie in keuze voor behandeling (operatie of afwachten) nu nog groot, zowel tussen landen als tussen regio’s binnen één land. NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 7

OKO0117.indd 7

2/17/17 10:57 AM

Nog steeds onvoldoende kennis over handen polsletsels op SEH manente schade en blijvende arbeidsongeschiktheid. Daarnaast kosten traumatische handen polsletsels de maatschappij jaarlijks honderden miljoenen aan zorgkosten en verlies van arbeidsproductiviteit. Voor de periode 2008-2014 zijn de erkende claims in 83 procent van de gevallen te wijten aan een gebrek aan kennis bij de behandelaar, bijvoorbeeld door onvoldoende of verkeerd beoordeeld onderzoek op de SEH. Plastisch chirurg Michiel Zuidam, namens de NVPC betrokken bij het onderzoek: ‘Dit is helaas een herkenbaar beeld. Als plastisch chirurgen zien we veel handen polsletsels die eerder op de SEH behandeld zijn. Vaak gaat het om problemen die bij een adequate eerste behandeling voorkomen hadden kunnen worden.’ De NVPC stelt dat de behandeling van handen polsletsels op de SEH deels kan worden verbeterd door beter gebruik te maken van de in het ziekenhuis aanwezige specialisten. Het gaat dan om plastisch

chirurgen, orthopeden en traumatologen die zich bekwaamd hebben op het gebied van de handen polspathologie. ‘Naast het verbeteren van de kennis van het behandelend personeel op de SEH kunnen deze specialisten ook een rol spelen in het bieden van adequate zorg. Laagdrempelig verwijzen of overleg met deze handen polschirurgen zal de kans op gemist of foutief behandeld letsel ook kunnen verminderen’, aldus Michiel Zuidam.

Foto: Shutterstock

Bijna een derde van alle lichamelijke letsels op de SEH zijn hand- of polsletsels. Diverse behandelaars op de spoedeisende hulp hebben echter – nog steeds – onvoldoende kennis om acute handen polsletsels adequaat te behandelen. Dat constateren de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) en de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (NVvH) op basis van een analyse van schadeclaims van handen polsletsels. Het gaat daarbij om schadeclaims die in de periode van 2008 tot en met 2014 zijn ingediend bij MediRisk, een verzekeraar voor medische aansprakelijkheid waarbij 70 procent van de Nederlandse ziekenhuizen is aangesloten. Uit de analyse blijkt dat in de afgelopen jaren – ondanks eerdere maatregelen om de kennis van behandelaars te verhogen – het aantal erkende claims niet is afgenomen. Een verkeerde diagnose of behandeling kan de herstelperiode van de patiënt onnodig verlengen en zelfs leiden tot per-

NIEUWE TECHNIEK ALS ALTERNATIEF VOOR PIJNSTILLING VIA RUGGENPRIK BIJ BUIKOPERATIE Een nieuwe techniek voor pijnstilling na een buikoperatie blijkt even goed te werken als de traditionele epidurale pijnstilling. Dat blijkt uit een studie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) die is gepubliceerd in medisch tijdschrift The Lancet Gastroenterology & Hepatology. Bij de nieuwe techniek plaatst de chirurg tijdens de operatie een katheter net naast de wond, onder het buikvlies, waardoor de pijnstilling gedurende enkele dagen wordt toegediend. Op deze manier komt er minder nder pijnstilling in de bloedbaan van de patiënt en hoeven patiënten nten niet langer een ruggenprik te krijgen.

bij is daling van de bloeddruk een reëel risico, waarvoor medicijnen gegeven moeten worden. Al deze nadelen komen minder voor bij de nieuwe wondkatheter-techniek. Deze techniek wordt al langer in Engeland en de Verenigde Staten gebruikt maar is in Nederland nog nauwelijks bekend. Het onderzoek werd uitgevoerd door het AMC Amsterdam met medewerking van het OLVG Amsterdam. Verschillende Nederlandse ziekenhuizen hebben interesse getoond in de nieuwe techniek.

Momenteel is epidurale pijnstilling in de meeste ziekenhuizen nhuizen n de standaardmethode voor pijnstilling na een ingreep p in de buik. Het plaatsen van een katheter in de rug voorafgaand and aan de operatie wordt door de patiënt vaak als zeer onprettig tig ervaren en geeft een (zeer klein) risico op ernstige complicaties. es. Daar-

8 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 8

2/17/17 10:57 AM

Tekst: Menno Goosen

Gastric sleeve goed alternatief voor bypass De gastric sleeve is voor veel patiënten met overgewicht een goed alternatief voor de gastric bypass, die nu nog als gouden standaard wordt beschouwd. Dat blijkt uit het proefschrift van Pim van Rutte van het Catharina Ziekenhuis. De sleeve is een bariatrische operatie waarbij 80 procent van de maag wordt weggehaald. Anders dan bij een bypass worden de dunne darm en de maagklep intact gelaten. Op de langere termijn geeft de sleeve minder complicaties, zoals vitaminetekort en inwendige verdraaiing van de darm. Bovendien wordt hetzelfde resultaat bereikt op gewichtsverlies en verbetering van bijkomende ziekten als diabetes, hoge bloeddruk en hoog cholesterol. In het Catharina Obesitascentrum, met meer dan duizend procedures per jaar het op één na grootste centrum van Nederland, wordt bij de helft van de patiënten met morbide obesitas een sleevebehandeling uitgevoerd. De andere helft komt in aanmerking voor de bypass. Het centrum is daarmee het grootste sleevecentrum van Nederland, met de meeste ervaring en kennis van deze behandeltechniek. Van Rutte heeft de sleeve-procedure verder ontwikkeld, samen met de bariatrisch chirurgen, het operatiepersoneel, anesthesisten, endocrinologen en klinisch chemici van het Catharina Ziekenhuis en productontwerpers van de TU Delft. Zo heeft hij met behulp van gestructureerde videoregistratie de valkuilen van de operatie onderzocht, zoals het gebruik van de verkeerde instrumenten. Door de wanddikte van de maag te meten kon de juiste maat nietjes worden bepaald voor het dichtnieten van de maag. Copromotor en chirurg dr. Simon

Nienhuijs geeft aan dat met de komst van de sleeve een patiënt met obesitas meer op maat geholpen kan worden. ‘Voor patiënten met bijvoorbeeld diabetes én een hoog cholesterolgehalte is een gastric bypass vaak een beter alternatief. Maar als er geen harde redenen zijn om voor een bypass te moeten gaan, zien we dat veel patiënten voorkeur uitspreken voor een sleeve.’ Uit het onderzoek van Van Rutte blijkt ook dat de behandeling van morbide obesitas dient te worden beschouwd als een proces. Een operatie zoals de sleeve is volgens hem maar een klein – maar essentieel – onderdeel daarvan. ‘De fase na de operatie vind ik zelf de belangrijkste. Hierin staat de inzet van de patiënt centraal. Die dient zich namelijk levenslang bewust te zijn van het feit dat hij een operatie voor overgewicht heeft ondergaan. Alleen dan wordt blijvend resultaat geboekt.’

nieuws

OPERATIEKAMERPLANNING: IMPLEMENTATIE MULTIDISCIPLINAIRE TEAMS Voordat een patiënt de operatiekamer ingereden kan worden, is er veel overleg en veel informatie-uitwisseling nodig. Dit moet uiteraard efficiënt verlopen, met waarborging van volledige samenwerking en coördinatie van alle betrokken disciplines. Justin Bitter gaat in zijn proefschrift ‘Improving Multidisciplinary Teamwork in Preoperative Scheduling’ in op de impact van de implementatie van multidisciplinaire teams in de preoperatieve fase van de operatiekamerplanning, in termen van benutting. Multidisciplinaire teams zijn een essentieel onderdeel van de perioperatieve processen voordat patiënten het ziekenhuis binnenkomen voor een operatie, omdat het de patiënten de beste voorbereiding zonder onnodige vertragingen en zonder onzekerheid tijdens hun operatieve behandeling garandeert, en werknemers lijden minder stress veroorzaakt door verstoringen die interfereren met hun focus op de patiënt. Bitter (1978) behaalde in 2011 zijn masterdiploma Bedrijfskunde aan de Radboud Universiteit. In 2012 startte hij als buitenpromovendus met bovenstaand onderzoek in het Radboudumc en later in Bernhoven te Uden. Sinds juli 2016 werkt Bitter in Bernhoven als bedrijfsleider Interventie Zorgstraten, waar hij verantwoordelijk is voor het geïntegreerde proces van opname, operatie, herstel en ontslag uit het ziekenhuis. Promovendus: Justin Bitter

NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 9

OKO0117.indd 9

2/17/17 10:57 AM

OKO0117.indd 10

2/17/17 10:57 AM

ONZE

Meekijken met Parvathi van Urk van het Oogheelkundig Medisch Centrum in Zaandam

Tekst: Marloes van Hoorn

Foto’s (inclusief cover): Jos Heijnen

Wij zijn trots … … dat ons kleine team van operatieassistenten het zo goed redt. Er werken hier twee operatieassistenten derde deskundigheid en één operatieassistent eerste deskundigheid. We zorgen heel goed voor onze OK. Er zitten nergens jodiumvlekken op de vloer. Van de onderhoudsdienst krijgen we vaak complimenten over de apparatuur: ‘Wat ziet jullie Stella er nog netjes uit!’, bijvoorbeeld. Stella is ons phacoapparaat. We hebben het een naam gegeven omdat ze zo belangrijk voor ons is. Zonder Stella, geen staaroperaties.

volgens mij best wel uniek. Ze krijgen hier de voorcontroles, verblijven in een hotel en worden een tijd later hier geopereerd. Soms gaan ze tussendoor naar het land van herkomst omdat er bijvoorbeeld nog geen donor is. Mensen kunnen hier ook terecht bij plastisch chirurgen, een lowvisionspecialist, een orthoptist, een optometrist en een contactlensspecialist. Het OMC biedt alle oogheelkundige zorg aan. We proberen het zo te plannen dat alle onderzoeken en consulten op één dag plaatsvinden. Operatiepatiënten melden zich aan de balie. Ze hoeven niet nuchter te zijn en krijgen koffie of thee aangeboden. Een gastvrouw brengt hen naar de voorbereidingsruimte van de verkoever. Daar krijgen ze OK-kleren aan.

Op de verkoever … Patiënten komen ook naar onze OK voor … … hoornvliesoperaties. Voor hoornvliestransplantaties komen patiënten zelfs helemaal uit Suriname en Curaçao. Dat is

… werken wij of een praktijkassistent met een speciale opleiding. Druppelen doen we zelf. Andere verdovingen – altijd lokaal – doet de oogarts. Patiënten worden in een veredelde tandartsstoel naar de OK gereden en daarin ook geopereerd. Van óp de OK tot ván de OK duurt dertig minuten met de voorbereiding erbij. Soms is iemand na al vijftien minuten klaar.

Praktijkassistent … WIE: Parvathi van Urk WAT: operatieassistent derde deskundigheid oogheelkunde en praktijkassistent WAAR: Oogheelkundig Medisch Centrum, Zaandam OPROEP Jullie OK in deze rubriek? Stuur dan een mailtje aan okoperationeel@y-publicaties.nl.

… ben ik ook één dag in de week. Zo ben ik hier twee jaar geleden begonnen. Daarvoor had ik administratieve banen, en dáárvoor was ik anesthesiemedewerker. Een praktijkassistent zit aan de balie en telefoon, bij polispreekuren en maakt consultverslagen. Dat scheelt de arts veel tijd. Sommigen staan ook op de verkoever. Ik verwijder daarnaast hechtingen en doe NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 11

OKO0117.indd 11

2/17/17 10:57 AM

WE ZORGEN HEEL GOED VOOR ONZE OK de voorbereidingen voor het FAG-onderzoek, een fluoronderzoek van de vaten in het netvlies. Toen ik hier als praktijkassistent begon mocht ik al snel op de OK invallen als omloop vanwege mijn anesthesieachtergrond. Vervolgens ben ik de post-mbo-opleiding OK-vaardigheden met als specialisatie oogheelkunde gaan doen aan de Amstel Academie. Nu heb ik de ideale werkplek: administratie én zorg.

eens wat mee voor de snoeppot in de koffieof planningskamer.

Een speciale briefing… … hebben we niet. We bespreken een dag van tevoren al wat we gaan doen en zorgen dat alles aanwezig is. We doen wel een time-out.

Werkoverleg … … hebben we één keer in de twee maanden voor de OK. We proberen dit te plannen na een OK die niet al te lang duurt. Daarnaast hebben we één keer in de zoveel tijd OMCbreed overleg.

Als derde deskundige … … doen we in principe hetzelfde als de eerste deskundige, de allrounder. Alleen doet hij ook hoornvliesoperaties omdat die hoogcomplex zijn en ooglidcorrecties omdat dat formeel een ander specialisme betreft dan oogheelkunde.

De patiëntenplanning … … maken we in een team van drie: mijn collega-derde deskundige, een fulltimeplanner en ik. Mijn collega plant ons in op de OK. Dat gaat per maand maar is vrij standaard, want we werken vaste dagen in de week. Er moeten altijd twee operatieassistenten aanwezig zijn. Soms is dat een oproepkracht.

Bestellen … … doet de allrounder. Hij bestelt wekelijks onder andere de phacopakketten bij de leverancier. Als ‘hoofd OK-medicatie’ – hahaha – vult hij ook de bestellijst in voor de medicatie en de injectievloeistoffen. Die gaan naar degene die de apotheek beheert. De CSA-medewerker – we hebben een kleine CSA voor het micro-instrumentarium – bestelt overige OK-zaken zoals jassen, spuiten en gazen. Ze kijkt in de berging wat we missen.

We blijven bij door … … congressen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Daarnaast leren we van de artsen en houden we de literatuur bij. Er worden ook klinische lessen gegeven voor het hele bedrijf. Als operatieassistent hoef je geen accreditatiepunten te halen.

Oogheelkunde … … is helemaal niet saai! De oogartsen met wie ik werk zijn erg enthousiast over hun vakgebied en steken ons allemaal aan. Geen oog en geen staar is hetzelfde. Soms lijkt een staar zacht, maar hoor je tijdens de operatie aan het phacoapparaat dat hij toch hard is. Bij hoornvlieshechtingen is het fascinerend hoe na een positieverandering weer een mooie cirkel van lichtjes op het oog verschijnt door de keratoscoop. Ik houd ook erg van het contact met de patiënten. Omdat de verdovingen lokaal zijn kunnen we hen door de hele ingreep heen praten. Soms houd je als omloop steeds hun hand vast.

Lunchen … … doen we zodra het ochtendprogramma klaar is. Aflossen doen we niet. Er is één koffiekamer voor alle dertig OMC-medewerkers. We eten wat we zelf hebben meegebracht. Iedereen neemt ook wel

Onze sfeer … … is heel goed. Dit is echt een leuk bedrijf. We vormen een hecht team met álle medewerkers. Het is niet superhiërarchisch en we kunnen elkaar aanspreken op fouten. Iedereen voelt zich serieus genomen, wordt betrokken bij vernieuwingen. Ik zeg thuis ‘bij ons in het OMC’. Dat betekent wel iets, toch?

In de toekomst … … gaat er vast nog van alles veranderen. Dat maakt het ook leuk. Onlangs zijn we overgestapt op een nieuw EPD, met vaste templates. Dat scheelt veel tijd. We hebben ook een nieuw telefoonsysteem met terugbelfunctie, waardoor onze bereikbaarheid is toegenomen. Binnenkort starten we een hoornvliescentrum. We zijn altijd bezig met de logistieke en patiëntenstromen. Dit bedrijf is continu in beweging, net als ik! ■

12 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 12

2/17/17 10:57 AM

LVO Congres 2017

Donderdag 9 maart en vrijdag 10 maart

Congrescentrum De ReeHorst, Ede

’On the move’

In samenwerking met:

Congressecretariaat

Voor meer informatie: www.lvocongres.org

OKO0117.indd 13

Postbus 2428 5202 CK ’s-Hertogenbosch Tel 073 - 700 35 00 www.congresscompany.com info@congresscompany.com

2/17/17 10:57 AM

Even voorstellen: Ger Creemers Tijdens de komende algemene ledenvergadering zal het LVO-bestuur Ger Creemers voordragen als voorzitter. De kandidaat-voorzitter introduceert zichzelf alvast.

Beste LVO-collega’s, In 1989 heb ik na het behalen van mijn diploma verpleegkundige A de overstap gemaakt naar de dynamische OK-wereld. In 1992 behaalde ik mijn diploma operatieassistent. Hierna heb ik zeven jaar als zodanig gewerkt in het Sint-Josephziekenhuis en het Máxima Medisch Centrum Veldhoven/Eindhoven. In de periode 2003-2016 heb ik naast mijn functie in het ziekenhuis als operatieassistent gewerkt bij Defensie. Na een opleiding voor civiel medisch personeel aan de Koninklijke Militaire Academie in Breda ben ik drie keer uitgezonden geweest. In 2005 heb ik humanitaire hulp verleend in Pakistan (aardbevingsramp, tentenhospitaal in het Himalayagebergte). In 2009/2010 en in 2012 heb ik deelgenomen aan een oorlogsmissie in Afghanistan. De afgelopen zeventien jaar heb ik in diverse leidinggevende functies in het OK-complex van het Máxima Medisch Centrum gewerkt. Een leerzame en plezierige tijd. Sinds juni 2016 werk als manager OK/CSA in kliniek ViaSana. Dit is een ambitieuze zelfstandige orthopedische kliniek in Mill (Noord-Brabant).

LVO-INFORMATIE Hennie Mulder, vice-voorzitter, penningmeester en redactiecoördinator OK Operationeel operationeel@lvo.nl en penningmeester@lvo.nl Jeanine Stuart, secretaris en bestuurslid Opleiding & Scholing secretaris@lvo.nl en onderwijs@lvo.nl Nicole Dreessen, bestuurslid Beroepsbelang Kwaliteit & Veiligheid beroepsbelang@lvo.nl Monique de Kort, bestuurslid Congres, congres@lvo.nl Jurrien Jongbloed projectleider communicatie prvoorlichting@lvo.nl Lid worden van de LVO? https://lvo.nl/lidmaatschap/ inschrijven Lidmaatschap opzeggen Dit dient voor 1 oktober te gebeuren. https://lvo.nl/lidmaatschap/ opzeggen

Ledenadministratie ledenadministratie@lvo.nl

De LVO is al bijna veertig jaar dé vereniging voor en door operatieassistenten. Zij vertegenwoordigt bijna de helft van de beroepsgroep. Het is mijn ambitie om nog meer leden aan de LVO te binden. Hierdoor kunnen we nog beter en georganiseerder belangrijke thema’s bespreken en daarbij richting geven aan de toekomst van ons vak. De functie van operatieassistent en het werken in de operatiekamer zijn in veertig jaar tijd aanmerkelijk veranderd. Dit vergt van de LVO in het algemeen en van operatieassistenten in het bijzonder een continue aanpassing. De LVO heeft hierop geanticipeerd, en met name in het laatste decennium is er al veel bereikt op het gebied van kwaliteit, veiligheid, scholing en belangenbehartiging. Hieraan wil ik graag een steentje bijdragen door deze thema’s van aandacht te blijven voorzien. De zorg in de Nederlandse ziekenhuizen en klinieken is volop in beweging. Door regionale samenwerking, innovatie, financiële kaders, nieuwe richtlijnen, verschuiving van zorg en focus op kwaliteit zal ons vak nog meer gaan veranderen. Graag wil ik samen met de LVO een platform bieden om hierover van gedachten te wisselen. Ger Creemers

14 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 14

2/17/17 10:57 AM

lvo-nieuws Kwaliteit en veiligheid van operatieve zorg moet worden gewaarborgd

Illustratie: Shutterstock

Brandbrief LVO over tekort aan operatieassistenten

Het wordt op steeds meer plekken in Nederland voelbaar dat er tekorten zijn aan operatieassistenten; vacatures worden niet meer opgevuld. Er lijkt een steeds snellere golfbeweging te zijn van een tekort aan gespecialiseerd personeel naar een overschot. Het is de hoogste tijd om de bezetting van operatieassistenten structureel aan te pakken en ervoor te zorgen dat de uitstroom van goed opgeleide zorgprofessionals niet hoger is dan de instroom. Door de dubbele vergrijzing – relatief meer ouderen, die ook relatief ouder worden – is er steeds meer sprake van comorbiditeit en chroniciteit. De daardoor toenemende zorgvraag dwingt zorginstellingen tot verdergaande innovatie van zorgprocessen. Daarvoor is hoger gekwalificeerd personeel nodig. Een eerste stap is een betere selectie van studenten, die structureel bij- en nageschoold worden. En dan niet als reactie op een probleem of tekort maar proactief. Deze goed opgeleide operatieassistenten moeten worden ingezet voor werkzaamheden waarvoor ze zijn opgeleid. Taakverschuivingen en technologische ontwikkelingen maken dat operatieassistenten steeds meer taken overnemen van specialisten.

Dit kan voordelige financiële gevolgen hebben, maar heeft ook invloed op de Wet BIG. Het beroep operatieassistent is zodanig aan veranderingen onderhevig dat daarop zal moeten worden gereageerd. Een verplichte registratie en accreditatie zou een belangrijke stap zijn, ook om de kwaliteit en veiligheid van de operatieve zorg te borgen of te verbeteren. In Engeland bestaat een verplicht register voor verpleegkundigen en voor operatieassistenten. In Nederland kan iemand die in het zuiden van het land een grove fout maakt, weer gewoon als operatieassistent werken in het westen. Patiënten, specialisten en collega-zorgprofessionals moeten erop kunnen vertrouwen dat de operatieassistent daadwerkelijk bevoegd en bekwaam is. De kern van het beroep operatieassistent is in de praktijk uitgekristalliseerd, maar in de nabije toekomst zal een steeds groter beroep worden gedaan op zelfstandigheid van handelen en belangrijke algemene hbo-competenties, zoals als professionaliteit en innovatievermogen. Daarom zijn titelbescherming en een tuchtrechtelijke regeling op langere termijn noodzakelijk. Naar de mening van de LVO moeten operatieassistenten worden opgenomen in artikel 3 van de Wet BIG, waarin registratie en titelbescherming zijn geregeld. Lees meer over het tekort aan operatieassistenten op pagina 16.

IN MEMORIAM Ons bereikte het droevige nieuws van het overlijden van Rob Nagtegaal. Rob was in het verleden dagvoorzitter van het LVO-congres, en hij had zitting in een denktank van de LVO. Wij wensen zijn familie en zakenpartner veel sterkte met dit verlies. Namens de LVO, Hennie Mulder

NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 15

OKO0117.indd 15

2/17/17 10:57 AM

Debat over dreigend tekort aan OK-personeel

‘SELECTEER LEERLINGEN GOED’ Het tekort aan operatieassistenten wordt nijpend, zeker over vijf jaar. Hoe dat opgevangen kan worden, bespraken professionals uit de zorg medio januari in Schaarsbergen bij Arnhem. Een eenduidige oplossing is er nog niet, maar er kwamen wel interessante ideeën naar voren.

Tekst: Ingrid Lutke Schipholt Foto’s: Shutterstock

ussen dit jaar en 2022 moeten er jaarlijks 643 operatieassistenten bij komen. Dit heeft het Capaciteitsorgaan berekend, dat ramingen maakt voor beroepsgroepen in de zorg. Volgens het beroepsveld moeten er zelfs 697 assistenten bij komen, wil er over vijf jaar geen tekort zijn. Het komt erop neer dat er drie keer zo veel mensen moeten worden opgeleid om over vijf jaar voldoende operatieassistenten te hebben. LVO-bestuurslid Nicole Dreessen van de LVO-commissie Beroepsbelangen beaamt tijdens bovengenoemde debatavond over de tekorten dat de situatie penibel wordt. Bovendien: ‘Door de dubbele vergrijzing – relatief meer ouderen worden relatief ouder – is er steeds meer sprake van comorbiditeit en chroniciteit. De daardoor toenemende zorgvraag dwingt zorginstellingen tot verdergaande innovatie van zorgprocessen, en daarvoor is hoger gekwalificeerd personeel nodig.’

De veranderingen in de ziekenhuiszorg zijn talrijk. Er is een verschuiving zichtbaar door de voortgaande terugloop van de ligduur en de toegenomen productiviteit; technische ontwikkelingen en innovatie volgen elkaar snel op. De taken en benodigde kennis van operatieassistenten zijn complexer en gespecialiseerder geworden. Daarnaast krijgen zij steeds meer verantwoordelijkheden; door taakverschuivingen en technologische ontwikkelingen nemen operatieassistenten steeds meer taken over van specialisten. De lateralisatie en specialisatie van zorg heeft effect op het beroep operatieassistent. Hierbij wordt de trend gevolgd van specialisten die werken met een eigen team (dedicated teams). Last but not least is het een feit dat steeds meer ziekenhuizen fuseren.

GOEDE BORGING De opleiding tot operatieassistent wordt ook besproken in Schaarsbergen. De kern van het beroep operatieassistent is in de praktijk uitgekristalliseerd, maar in de nabije toekomst zal een steeds groter beroep worden gedaan op zelfstandigheid van handelen en belangrijke algemene hbo-competenties als professionaliteit en innovatievermogen. Daarom zijn titelbescherming en een tuchtrechtelijke regeling op langere termijn noodzakelijk. Naar de mening

16 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 16

2/17/17 10:57 AM

van de LVO, verwoord in een brandbrief (zie pagina 15), moeten operatieassistenten worden opgenomen in artikel 3 van de Wet BIG, waarin registratie en titelbescherming zijn geregeld. Deze geluiden klinken in Schaarsbergen ook: meer taken en meer verantwoordelijkheden moeten goed worden geborgd voor zowel de professional als de patiënt.

HARDE OK-CULTUUR Dat er te weinig operatieassistenten zijn, komt volgens de deelnemers van de bijeenkomst doordat er te veel leerlingen uitvallen. De aanwezigen waren vrij unaniem over de reden: de cultuur op de OK. Leerlingen ervaren deze als hard, mede door de directieve manier van communiceren. Dit is voor mensen die net van de havo of het vwo komen een onveilig opleidingsklimaat, waardoor leerling-operatieassistenten nogal eens afhaken. Hun vrienden van de middelbare school gaan

studeren en hebben een studentenleven, terwijl zij werken en een onveilige werksfeer ervaren. De jonge mensen op de OK hebben te maken met een oude cultuur. Dat wil nog wel eens botsen. Zo zegt een van de aanwezigen: ‘Ik hoorde laatst een gesprek tussen een leerling en een oudere operatieassistent. De leerling werd verweten dat ze de chirurg aansprak met “jij” in plaats van “u”. Terwijl de leerling buiten de OK ook “jij” tegen de dokter zegt.’ Nu worden er allerlei voorbeelden genoemd. Begrippen als ‘gettovorming’ komen ter tafel. ‘Vind je het gek als jongeren zeggen dat de OK “hun ding” niet is?’ Een ander zegt: ‘We zijn slecht in staat om

NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 17

OKO0117.indd 17

2/17/17 10:57 AM

onze leerlingen goed op te vangen. Als ze iets niet goed doen, worden ze afgebrand.’ Zijn collega beaamt dat: ‘De relaties tussen mensen in sommige dedicated teams zijn zo klef dat er geen goed opleidingsklimaat meer kan zijn. Elke nieuwkomer wordt als indringer gezien.’ Nicole Dreessen heeft andere ervaringen: ‘Wij werken ook met dedicated teams en bij ons worden de studenten wel goed opgevangen. Het hangt van de cultuur af, en hoe je die vormgeeft. Maar ik denk wel dat je van een speciaal soort moet zijn om je te handhaven op de OK.’ Gelukkig vertellen meer debatdeelnemers dat er in hun ziekenhuis geen sprake is van een harde of onveilige situatie op de OK. ‘Wij hebben kleine dedicated teams waar de leerlingen plezierig kunnen leren en werken. Er wordt goed op ze gelet.’

INSERVICE ERUIT Volgens dagvoorzitter Jacques Henkelman, manager van onder meer de operatiekamers in het ziekenhuis van Winterswijk, moet de overheid een rol gaan spelen in de promotie van het vak. Ook merkt hij op dat er weinig onderzoek is gedaan naar manieren om het tekort aan operatieassistenten op te lossen. Aangezien operatieassistenten steeds meer taken overnemen van specialisten lijkt het tijd voor een vernieuwing van de opleiding tot operatieassistent. De oude inserviceopleiding zou een revisie moeten ondergaan. Hiermee is een aantal opleidingscentra al bezig. Een verplichte registratie en accreditatie zou een belangrijke stap zijn, ook om de kwaliteit en veiligheid van operatieve zorg te borgen of te verbeteren. Er ontstaat een discussie over de vraag of het vak niet te technisch is geworden, waardoor leerling-operatieassistenten afhaken. Een enkeling vindt van wel, het merendeel vindt het wel meevallen. Nicole Dreessen: ‘Het vak is wel degelijk technisch. Bij de hbo-verpleegkunde gaan ze eerst op de afdeling werken en daarna op de OK. Daar missen ze het patiëntencontact dat ze eerst hadden. Daarom willen ze niet op de OK werken. Dus selecteer leerlingen goed en bereid ze goed voor op wat ze kunnen verwachten.’ Er gaan stemmen op om de inserviceopleiding te wijzigen in een hbo-opleiding. Nu kunnen mensen met een mbo 4-, havo- of vwo-diploma starten met de opleiding tot operatieassistent. Maar misschien, zo oppert een van de aanwezigen, moeten we daarvan af. ‘Inservice eruit, hbo erin. Tien jaar geleden was dat nog onbespreekbaar, want je zou veel te weinig praktijkervaring opdoen en je bent niet in dienst van het ziekenhuis. Ik denk dat we het over vijf jaar gewoon gaan doen.’ Een ander denkt ook dat het die kant opgaat: ‘Als we een slag willen maken, dan geven we de hbo-operatieassistent een goede stageplek. Ze vergaren daarnaast veel bagage om hun vak mee uit te kunnen oefenen. Ze nemen per slot van rekening steeds meer taken over van de arts.’

GENOEG GELD Opleidingsgeld zou het probleem niet moeten kunnen zijn. Per leerling krijgt het ziekenhuis

18 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 18

2/17/17 10:57 AM

namelijk 48.500 euro per jaar, en per gediplomeerde komt daar nog eens 96.900 euro bij. Niels Oerlemans, senior beleidsadviseur van de NVZ, legt uit dat er genoeg subsidie is voor het opleiden van nieuwe operatieassistenten. Het blijkt dat deze subsidie vaak niet wordt aangevraagd. Er is slechts 110 miljoen euro gebruikt van de 130 miljoen die beschikbaar is. Het opleidingsbudget kent een zogenoemde openeinderegeling: er is geen limiet aan het aantal mensen dat wordt opgeleid. Het is gissen waarom er 20 miljoen opleidingsgeld over is. Er bestaat veel onduidelijkheid over bij de aanwezigen. De grote vraag wordt verwoord door een gast: ‘Waarom leiden we niet maximaal op als de vergoeding zo goed is?’ Een ander merkt op dat er in haar ziekenhuis wordt gezegd dat er geen geld is om nieuwe operatieassistenten op te leiden. Weer een ander zegt dat er bij haar op de afdeling niet genoeg assistenten zijn om leerlingen op te leiden. Een derde spreekt het vermoeden uit dat er misschien wel geld is ontvangen, maar dat dit geld misschien een andere bestemming binnen het ziekenhuis krijgt. Niemand weet de antwoorden.

VARKENSCYCLUS Een tekort aan operatieassistenten is niet nieuw. Er is duidelijk een varkenscyclus te zien bij de beroepsgroep. In 2009 werd een aantal kunstgrepen toegepast, waarna er weer genoeg assistenten waren. Daarna was er echter sprake van een terugval. Er werden destijds meer operatieassistenten opgeleid én assistenten ingevlogen uit het buitenland, waaronder India. Dit was geen succes. De NVZ, zo zegt Oerlemans, zal er dit jaar werk van maken om meer assistenten op te leiden. In maart beschikt iedere regio over een afgestemd geaccordeerd opleidingsplan. Daarin staat welk ziekenhuis hoeveel operatieassistenten gaat opleiden. Volgens het Capaciteitsorgaan zijn er nu nét voldoende operatieassistenten. Maar kijkend naar de toekomst zal er in 2022 een tekort zijn als er niets verandert. Tussen nu en 2019 moeten er zoals gezegd jaarlijks 643 leerlingen worden opgeleid. 2019 wordt genoemd omdat de opleiding drie jaar duurt. Wil je in 2022 voldoende operatieassistenten hebben, dan moet de lichting in 2019 al groot genoeg zijn.

CONCLUSIE Er is deze avond geen pasklare oplossing gevonden voor het alarmerende tekort aan OK-personeel dat dreigt. Maar wel is men het erover eens dat het opleidingsklimaat goed bekeken moet worden om uitval te voorkomen. Verder is het noodzakelijk om de opleiding innovatiever te maken. De LVO heeft aangekondigd dat zij de opleidingsinstituten van NVZ en NFU wil uitnodigen voor een gesprek om deze zaken te bespreken. ■

NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 19

OKO0117.indd 19

2/17/17 10:57 AM

BIORITME: BEPERK DE SCHADE BIJ BEREIKBAARHEIDSDIENSTEN Bereikbaarheidsdiensten vormen een aanslag op je biologische klok. Wat zijn de gevolgen daarvan en hoe kun je zo snel mogelijk weer herstellen?

Tekst: Lisanne van Dijk, operatieassistent, Waterlandziekenhuis, Purmerend Foto’s: Shutterstock

ereikbaarheidsdiensten hebben vaak veel meer invloed op onze gezondheid dan wij ons realiseren. Ze verstoren namelijk het bioritme, wat geestelijke en lichamelijke klachten kan veroorzaken. Voor mijn afstudeerscriptie heb ik onderzocht wat de gevolgen kunnen zijn van het draaien van bereikbaarheidsdiensten en hoe je er zo snel mogelijk weer van kunt herstellen. De resultaten heb ik een jaar geleden mogen presenteren op het LVO-congres, waar ik ook de Van Straten Medical Young Professional Award voor mijn scriptie heb mogen ontvangen. Iedereen heeft een eigen bioritme of biologische klok. Eigenlijk zijn er meerdere biologische klokken: een centrale biologische klok in de hypothalamus, die vooral wordt beïnvloed door licht, en biologische ‘bijklokken’ elders in het lichaam, die worden aangestuurd door de centrale klok en metabole signalen. De centrale biologische klok reguleert onder andere het slaap-waakritme en de variatie in eetlust. Het slaap-waakritme duurt ongeveer 24 uur en wordt behalve door licht ook beïnvloed door factoren als lichaamstemperatuur, stress, slaap en voeding.

LICHT Mensen zijn wakker en vitaal bij daglicht en slaperig wanneer het donker is. Dit komt door het hormoon melatonine. Melatonine

wordt geproduceerd in de glandula pinealis, een klier achter de derde hersenventrikel. Hoe meer lichtinval, hoe lager de melatonineconcentratie en hoe actiever je wordt. En andersom: hoe minder lichtinval, hoe hoger de melatonineconcentratie en hoe slaperiger. De melatonineconcentratie neemt ook af door het ondernemen van activiteiten. Als je tijdens een bereikbaarheidsdienst acuut aan de slag moet, zal de melatonineconcentratie door het vele licht en de (acute) arbeid direct afnemen. Het moment waarop de melatonineconcentratie piekt verschilt bij ochtend- en avondmensen. Bij ochtendmensen is er relatief vroeg in de avond een piek te zien. Zij zullen dus eerder vroeg naar bed gaan. Bij avondmensen vindt deze piek later op de avond plaats. Dit is genetisch bepaald. Je kunt je melatonineconcentratie verhogen door een donkere omgeving te creë-

20 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 20

2/17/17 10:57 AM

STRESS Naast licht en lichaamstemperatuur heeft ook het stresshormoon cortisol invloed op het slaap-waakritme. Cortisol wordt aangemaakt in de bijnierschors en verhoogt de hartslag, de suikeropname door de spieren en de algehele activiteit in het lichaam. Het verbetert op korte termijn het humeur en de stemming. Kortom: cortisol laat je presteren in stressvolle situaties. Evenals de melatonineconcentratie en lichaamstemperatuur varieert de cortisolconcentratie gedurende de dag. Zij stijgt in de ochtend om het lichaam voor te bereiden op de dag en actiever te worden en daalt in de avond, zodat het lichaam in de ruststand komt. Ochtendmensen hebben de piekconcentratie vroeg en avondmensen later in de ochtend. Wanneer je in een bereikbaarheidsdienst ’s nachts gebeld wordt voor een acute ingreep, neemt de cortisolconcentratie in het lichaam direct toe door de stress die het lichaam op dat moment ondervindt. Dit zorgt ervoor dat je goed kunt presteren ondanks het vermoeide gevoel door de hoge melatonineconcentratie.

VICIEUZE CIRKEL

ren en niet te veel achter een beeldscherm te zitten. Ook zou je voedingsmiddelen met tryptofaan kunnen eten. Die stimuleren de melatonineaanmaak. Tot deze groep behoren producten als fruit, vis, zuivel, ei en noten.

LICHAAMSTEMPERATUUR Ook de lichaamstemperatuur beïnvloedt het slaap-waakritme. Bij een lagere lichaamstemperatuur is het lichaam minder actief. De lichaamstemperatuur neemt in de loop van de ochtend toe wanneer het lichaam actief moet worden en neemt in de loop van de avond weer af. De temperatuur neemt bij avondmensen pas later in de ochtend toe, waardoor zij zich nog niet wakker en alert voelen in de vroege ochtend en de neiging hebben om langer uit te slapen.

Een hoge cortisolconcentratie in het bloed kan op langere termijn problemen geven. Dit kan komen doordat de concentratie met enige regelmaat continu hoog is vanwege stress die je ’s nachts tijdens een bereikbaarheidsdienst ondervindt. Dan krijgt de cortisolconcentratie niet de kans om voldoende te dalen, zoals tijdens een normale nacht. Ook geeft de gebroken nacht zelf stress, waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat: je ervaart stress door de acute ingreep en de gebroken nacht, de gebroken nacht veroorzaakt stress de dag erna en die stress zorgt weer voor een slechte nachtrust. Het is dus zaak die vicieuze cirkel te doorbreken. Stress kan ernstige gevolgen hebben voor lichaam en geest. Denk aan een verhoogde bloeddruk, geheugen- en concentratieproblemen, depressie, onderdrukking van het immuunsysteem, uitputting, afbraak van spieren, overgewicht, hartNR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 21

OKO0117.indd 21

2/17/17 10:57 AM

en vaatziekten, diabetes mellitus, versnelde veroudering en/of darmklachten.

Cortisol stabiliseren Er zijn manieren om de concentratie cortisol weer naar beneden te krijgen en zo de vicieuze cirkel te doorbreken. Deze zijn zowel direct na de dienst toe te passen als dagen later. Je kunt sporten, lachen, muziek luisteren, ontspanningsoefeningen doen, sociale activiteiten ondernemen en/of bepaalde voeding nuttigen. Zodra de cortisolconcentratie daalt, zul je merken dat het makkelijker

wordt om in slaap te vallen en dat de stress vermindert. Voedingsmiddelen die helpen bij het stabiliseren van de cortisolconcentratie in het lichaam zijn producten die vitamine B en C en foliumzuur bevatten: fruit en groenten met name. Ook omega 3-vetzuren helpen bij het stabiliseren. Deze zitten in vette vissoorten, noten en lijn- of koolzaadolie. Ook pure chocolade â&#x20AC;&#x201C; met meer

22 OK OPERATIONEEL / NR 4, 2016

OKO0117.indd 22

2/17/17 10:57 AM

dan 80 procent cacao – zou stabiliserend werken op het cortisolgehalte in het lichaam.

SLAAP Grote wisselingen in bedtijd kunnen het slaap-waakritme verstoren, evenals te lang uitslapen. Deze verstoringen kunnen leiden tot vermoeidheid. Het is daarom te adviseren om op regelmatige tijden naar bed te gaan en op te staan. Slaap liever niet langer uit dan anderhalf uur – de lengte van één slaapcyclus – en maak gebruik van kortdurende slaapjes (powernaps). Deze verstoren het slaap-waakritme minder dan uitslapen. De kwaliteit van de slaap is belangrijker dan de hoeveelheid. Per nacht doorloop je normaal gesproken drie tot vijf slaapcycli. Tijdens de eerste twee cycli herstel je het meest en worden je ervaringen het best verwerkt.. Tijdens die cycli wakker gebeld worden is veel schadelijker voor de kwaliteit van je nachtrust dan tijdens een van de laatste cycli. Een slaapcyclus duurt 90 tot 120 minuten. Na vier of vijf uur slaap is de basis voor geestelijk en fysiek herstel gelegd, ook al zal niet altijd een uitgerust gevoel overheersen. Vermoeidheid is gevaarlijk. Als je vermoeid bent, ben je minder waakzaam, is het moeilijker om taken goed uit te voeren en bovendien lastiger om duidelijk en logisch na te denken en adequaat te reageren. Bij erge vermoeidheid kan het automatic behavior syndrome ontstaan. Daarbij doe je microslaapjes van twee tot vijftien seconden. Deze onderbreken het denken en handelen, wat kan leiden tot fouten op de weg of op het werk. Tekenen van vermoeidheid zijn onder andere: slaperigheid, gapen, verlies van zicht of wazig zien, prikkelbaarheid, teruggetrokken gedrag, concentratieverlies, vergeetachtigheid en/of verlies van motivatie. Onderzoek heeft aangetoond dat werknemers die onregelmatig werken twee tot zes keer meer risico lopen op een aan vermoeidheid gerelateerd verkeersongeluk.

VOEDING Hiervoor is al besproken hoe voeding de concentratie melatonine en cortisol kan beïnvloeden, en daarmee het slaap-waakritme. Voeding beïnvloedt de biologische klok ook nog op andere manieren. Er kunnen bijvoorbeeld problemen ontstaan als je ’s nachts voeding nuttigt. Dan komen de signalen van de centrale biologische klok – die gevoelig is voor licht – namelijk niet overeen met die van de biologische bijklokken, die gevoelig zijn voor energie. Overdag is het lichaam ingesteld op voedselinname en ’s nachts op energieverbruik. Het lichaam is ’s nachts dus minder goed ingesteld op het innemen van voedsel. Mocht je ’s nachts toch willen eten, dan is voedsel zonder vetten en koolhydraten aan te raden. Vetten en koolhydraten zijn ’s nachts lastig te verteren.

CONCLUSIE Concluderend kan ik de volgende aanbevelingen formuleren. Het helpt om zo veel mogelijk ritme en regelmaat aan te hou-

den, ondanks de bereikbaarheidsdiensten. Door je eigen ritme zo veel mogelijk te herpakken, beperk je de schade aan je bioritme. Slaap niet te lang uit. In ieder geval niet langer dan anderhalf uur, de lengte van ongeveer één slaapcyclus. Doe bij erge vermoeidheid liever powernaps. Deze zijn vele malen effectiever en minder schadelijk voor je slaap-waakritme. Maak gebruik van manieren om je melatonineconcentratie te laten stijgen door een donkere ruimte te creëren en geen beeldschermen te gebruiken voor het slapen gaan. Verlaag je cortisolgehalte door ontspanning te zoeken en zo de vicieuze cirkel te voorkomen of te doorbreken. Wees je bewust van de nadelen van ’s nachts voedsel nuttigen. Neem voeding die licht verteerbaar is en/ of een positieve werking heeft op de melatonine- of cortisolconcentratie. Tot slot: wees alert op signalen van stress en/of vermoeidheid om erger te voorkomen. Deze tips hebben mij geholpen om na een dienst bewuster te herstellen. Lang niet altijd overheerst er een uitgerust gevoel na een vermoeiende nacht. Maar wellicht helpt het je om je wat vitaler te voelen en sneller te kunnen genieten van je vrije dag! ■

BRONNEN • Boivin D.B., Boudreau P. (2014). Impacts of shift work on sleep and circadian rhythms. Pathologie Biologie, 62(5), 292-301. • Eekelen A. van. Goedenacht. Verrassende informatie en bruikbare tips over nachtarbeid. Stichting Arbeidsmarkt Ziekenhuizen. Te downloaden via http://www. staz.nl/wp-content/uploads/2016/08/eengoedenacht.pdf • Graaff M.J. de, Buijs R.M., Hoekstra J.B.L., Fliers E. en Holleman F. (2006). Melatonine: fysiologische en pathofysiologische aspecten en mogelijke toepassingen. Ned Tijdschr Geneeskd, 150, 1971-5. • Lassche K. (2012). Eten en de biologische klok. Voeding & Visie, 25(1), 9-10. Te downloaden via http://www.voeding-visie.nl/artikel/pdf/V&V_2012-1_p9-11.pdf • Wormer, P. (2009). Vitaal werken vitaal leven. Houten: Spectrum. NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 23

OKO0117.indd 23

2/17/17 10:57 AM

Een nieuw instrument voor de operatieve behandeling van een chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom van het onderbeen

FASCIOTOOM MET WEEFSELPROTECTIE Een fasciotomie met het nieuwe instrument FascioMax lijkt gebruiksvriendelijk, veilig en effectief. Dit is onderzocht bij patiënten met een chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom van het tibialis-anteriorspiercompartiment in het onderbeen. Het instrument heeft een speculum- en een fasciotoomdeel.

Tekst: J.A. de Bruijn, arts-onderzoeker algemene heelkunde; A.P.M. van Zantvoort, arts-onderzoeker algemene heelkunde; M.B. Winkes, aios algemene heelkunde; L. Raaymakers, instrumentenmaker; M. van der Cruijsen-Raaijmakers, sportarts; A.R. Hoogeveen, sportarts; allen Máxima Medisch Cen-

én van de acht jongere mensen met inspanningsgebonden onderbeenpijn heeft een chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom (CECS).27 Onder atleten en militairen is dit percentage mogelijk nog hoger.8 Vaak ervaren patiënten inspanningsgebonden pijn die verdwijnt na een periode van rust.4,39 Andere symptomen zijn een strak gevoel, kramp, spierzwakte en een veranderde huidsensibiliteit.14,25 Een CECS van het onderbeen komt meestal voor in het anterieure (ant-CECS) of in het diepe-flexorencompartiment (dp-CECS).10,28

trum, Veldhoven; M.R. Scheltinga, chirurg;

BEHANDELOPTIES

Máxima Medisch Cen-

Een conservatieve behandeling is bij antCECS de eerste keuze, dus rust, aanpassing van trainingsarbeid, pijnstilling en/of een alternatieve looptechniek. Dit heeft bij een deel van de patiënten echter onvoldoende resultaat. Daarom wordt veelal voor een operatieve behandeling gekozen.7,45 Tijdens de ingreep wordt de fascie van het aange-

trum en Maastricht University

dane spiercompartiment gekliefd (fasciotomie) of soms deels verwijderd (fasciectomie).1,3,6 Vroeger werd tijdens een fasciotomie een grote lengtesnede gemaakt om onder direct zicht de fascie over de gehele lengte te kunnen klieven.23 Door de introductie van de fasciotoom volgens Due en Nordstrand werd de benodigde huidincisie gereduceerd tot 2 à 3 centimeter.11 Een fasciotoom is in essentie een metalen pook met op het uiteinde een klein verticaal mesje om de fascie onderhuids te klieven. Omdat er tijdens het klieven geen direct zicht is op het mesje, wordt deze techniek ook wel ‘semiblind’ genoemd. Soms worden complicaties van deze techniek gerapporteerd, zoals schade aan de nervus peroneus superficialis.

BESTAANDE ONDERZOEKEN Cijfers over de effectiviteit en complicaties van de operatieve behandelingen van ant-CECS zijn erg wisselend. Succespercentages in een groot aantal onderzoeken variëren van 63 tot 100 procent.1,9,13,15,17,22,29,30,34,37,41,45,47 Het complicatiepercentage inclusief spieren zenuwschade varieert van 5 tot 17 procent. Het merendeel van deze studies is retrospectief, waardoor er een hoge kans op bias is en deze percentages de werkelijke situatie waarschijnlijk rooskleurig inschatten. Wanneer men de huidige technieken voor de operatieve behandeling van ant-CECS beschouwt, is er mogelijk dus ruimte voor ver-

24 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 24

2/17/17 10:57 AM

Afbeelding 1 De twee delen van het FascioMax-systeem: een beschermend speculum en de daadwerkelijke fasciotoom.

betering. Wij hebben daarom een studie uitgevoerd met als doel een nieuwe techniek te beschrijven en deze te onderzoeken op haalbaarheid en veiligheid. Deze techniek – met het zogeheten FascioMax-systeem – is mogelijk een waardevolle aanvulling op de huidige bestaande operatietechnieken, of zelfs een beter alternatief.

FASCIOMAX-SYSTEEM: SPECULUM EN FASCIOTOOM Het FascioMax-systeem bestaat uit twee onderdelen: een speculum en een fasciotoom (figuur 1). Het speculum is een roestvrijstalen instrument met een handvat en twee stevige semicirculaire bladen. Tegen elkaar geplaatst vormen deze bladen een holle buis van 30 centimeter lang en 5 millimeter wijd (binnendiameter). Deze wordt via een kleine incisie over de fascie geschoven en dient als beschermhuls voor de fasciotoom. De uiteinden van de bladen zijn stomp om weefselschade te voorkomen. De bladen gaan van elkaar als het handvat wordt gemanipuleerd. Het tweede onderdeel, de fasciotoom, is ook van roestvrij staal en bestaat uit een dunne pook met aan het uiteinde een verticaal geplaatst mesje. In essentie is dit onderdeel een dunnere versie van de fasciotoom volgens Due en Nordstrand.11 De fasciotoom wordt

via de holle buis opgevoerd, wat het risico op schade aan het omliggende weefsel beperkt.

FASCIOMAX-PROCEDURE Op de dag van operatie kregen de patiënten in ons onderzoek 1 à 2 uur voor de operatie 2500 IU laagmoleculair heparine subcutaan toegediend. Dit is standaardzorg in ons ziekenhuis om het risico op veneuze trombo-embolieën te verkleinen. De anesthesist had in een eerdere fase in samenspraak met de patiënt gekozen voor algehele anesthesie of spinaalanesthesie. De contouren van de musculus tibialis anterior werden afgetekend op de huid. Er werd geen tourniquet gebruikt. Na steriel afdekken werd er een 2 à 2,5 centimeter lange longitudinale incisie over de buik van de spier gemaakt. Deze is geloNR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 25

OKO0117.indd 25

2/17/17 10:57 AM

kaliseerd 2 à 3 centimeter lateraal van de tibiarand, ongeveer halverwege de lijn van het fibulakopje naar de laterale malleolus (figuur 2a). De oppervlakkige crurale fascia werd vervolgens stomp vrijgelegd. Met een prepareerschaar werd direct op de crurale fascie al spreidend naar proximaal en distaal een 2 centimeter brede subcutane tunnel gecre-

eerd (figuur 2b). Identificatie van de nervus peroneus superficialis is nooit noodzakelijk aangezien deze zich altijd latero-inferieur van deze tunnel bevindt. Na het maken van een 1,5 à 2 centimeter lange longitudinale incisie in de fascie (figuur 2c) werd het speculum ingebracht (figuur 2d). Daarbij werd zorgvuldig één blad net subfasciaal opgevoerd terwijl het andere suprafasciaal (subcutaan) volgt. Met een minimaal scheppende beweging werd het speculum gelijkmatig opgevoerd tot nagenoeg het einde van het spiercompartiment. Het speculum werd tot maximaal 5 centimeter distaal

Afbeelding 2 Perioperatief overzicht van de procedure. In alle afbeeldingen is de knie gelokaliseerd aan de linkerzijde. a. Halverwege de lijn van het fibulakopje naar de laterale malleolus en 2 à 3 centimeter lateraal van de tibiarand wordt een 2 centimeter lange longitudinale huidincisie gemaakt. b. Via de huidincisie wordt een subcutane tunnel gemaakt. c. Incisie van 1,5 à 2 centimeter in de fascia cruris. d. Het speculum wordt ingebracht. Een blad wordt gepositioneerd direct subfasciaal; het andere blad suprafasciaal in de subcutane tunnel. e. De fascie wordt stevig gefixeerd door de sluiting van het handvat, waarna de positie van het uiteinde wordt gecontroleerd met transcutane palpatie. f. De fasciotoom wordt geïntroduceerd in de holle buis. g. De beschermende huls kan voor een klein gedeelte worden geopend om de positie van de fasciotoom ten opzichte van de crurale fascie te visualiseren. h. Richting de enkel wordt de crurale fascie met een schaar onder direct zicht geopend. i. Het resultaat van de fasciotomie wordt gecontroleerd door het palperen van de laterale fascieranden via de huidincisie. 26 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 26

2/17/17 10:57 AM

Figuur 1 Symptomen in patiënten preoperatief (n = 14), na 5 maanden (korte termijn, n = 13) en na 21 maanden (lange termijn, n = 13). Symptomen geassocieerd met CECS zijn gescoord als zeer ernstig (4 punten), hevig (3 punten), matig (2 punten), mild (1 punt) of geen symptomen (0 punten). Staven geven de gemiddelde waarden weer; foutstaven geven de stan-

daarna. Wanneer de drukken boven afgesproken afkapwaarden uitkomen spreken we van verhoogde drukken en CECS.26,35,40 De effectiviteit van de ingreep is bepaald door de vermindering van klachten te bestuderen. Elke geïncludeerde patiënt heeft daartoe net voor de drukmeting en 5 en 21 maanden na de operatie een vragenlijst ingevuld. Mogelijke complicaties door weefselschade, zoals hematomen, sensibiliteitsstoornissen door letsel van de nervus peroneus superficialis en wondinfecties werden beoordeeld door de operateur op de poli twee weken na de operatie. Alle patiënten werden hierna minimaal eenmalig, meestal na zes tot acht weken postoperatief, nogmaals telefonisch gecontroleerd.

daarddeviatie weer. * Significante reductie vergeleken met de gemiddelde preoperatieve score.

van het fibulakopje opgevoerd om eventueel letsel van de nervus peroneus communis te voorkomen. Als het handvat wordt gesloten zit de fascie stevig opgesloten tussen de bladen. Nadat een correcte positionering was geverifieerd met transcutane palpatie (figuur 2e), werd de fasciotoom geïntroduceerd (figuur 2f) en opgevoerd door de holle buis die wordt gevormd door de twee bladen van het speculum (figuur 2g). Op deze manier werd de fascie zeer gecontroleerd gekliefd. Na verwijdering van het instrument werd de fascie naar distaal (4 à 5 centimeter richting de enkel) onder direct zicht gekliefd met een schaar (figuur 2h). Nadat met palpatie de volledigheid van de fasciotomie was bevestigd werd de huid in één laag gesloten. Patiënten werden dezelfde dag ontslagen met compressiekousen voor de eerste veertien dagen. Er werd aangeraden zo snel mogelijk weer te starten met dagelijkse activiteiten, maar gedurende de eerste veertien dagen niet te sporten.

ONDERZOEKSMETHODE Bij alle patiënten is voorafgaand aan de procedure de aanwezigheid van een ant-CECS vastgesteld door de afdeling Sportgeneeskunde van Máxima Medisch Centrum, een nationaal referentiecentrum voor patiënten met sportgerelateerde aandoeningen. Hier werden in het eerste halfjaar van 2013 123 patiënten geëvalueerd met onderbeenklachten suggestief voor CECS. Van hen voldeden 14 patiënten aan onze inclusiecriteria. Alle patiënten vertoonden inspanningsgebonden onderbeenklachten en verhoogde spierdrukken. De spierdrukken zijn gemeten met een dynamische spierdrukmeting. Bij deze meting wordt de spierdruk gemeten in rust, direct na een uitlokkende test op de loopband, en 1 en 5 minuten

RESULTATEN EN DISCUSSIE De fasciotoom presteerde zoals verwacht. Het technisch succes, vastgesteld door perioperatieve palpatie via de incisie van de wijkende fascieranden, was 100 procent. De gemiddelde operatieduur was 10 minuten per been. Introductie in de subcutane tunnel en het opvoeren door de tunnel verliepen elke keer soepel. Het klieven van de fascie lukte in één keer in alle patiënten. Het was niet noodzakelijk het instrument voor een tweede maal in te brengen of additionele huidincisies te maken. Het instrument kon in alle gevallen soepel worden verwijderd en er werden geen klinisch relevante bloedingen waargenomen. Deze bevindingen laten zien dat het instrument gebruiksvriendelijk en effectief is. Alle patiënten werden twee weken postoperatief gezien voor identificatie van potentiële complicaties. Er is één oppervlakkige wondinfectie succesvol behandeld met antibiotica. Het complicatiepercentage was dus 3,6 procent (1/28 benen). Er bleken bij geen enkele patiënt aanwijzingen voor ernstige complicaties zoals hematomen, diepe wondinfecties of zenuwschade. In de literatuur worden zoals eerder genoemd complicatiepercentages tot 17 procent gerapporteerd na chirurgische behandeling van ant-CECS. NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 27

OKO0117.indd 27

2/17/17 10:57 AM

Symptomen geassocieerd met CECS bleken 5 en 21 maanden postoperatief significant gereduceerd (figuur 1). Verder waren alle patiënten weer in staat te sporten.

3. Bell S. Repeat compartment decompression with partial fasciectomy. J Bone Joint Surg Br 1986;68(5):815-817. 4. Blackman PG. A review of chronic exertional compartment syndrome in the lower leg. Medicine & Science in Sports & Exercise 2000;32(3 Suppl):S4-10. 5. Bocklisch F, Bocklisch SF, Krems JF. Sometimes, often, and always: exploring the

BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK

vague meanings of frequency expressions. Behav Res Methods 2012;44(1):144-157.

De huidige studie heeft een aantal beperkingen. Ten eerste is de dynamische spierdrukmeting gebruikt om de diagnose CECS te bevestigen. In recente literatuur wordt de absolute diagnostische waarde van deze metingen ter discussie gesteld.16,31 Wij hebben deze metingen echter alleen ter bevestiging gebruikt; alle patiënten vertoonden ook karakteristieke klachten. Ten tweede zijn alle patiënten preoperatief en postoperatief gezien door de chirurg die betrokken is geweest bij het ontwikkelen van de FascioMax, alle operaties heeft uitgevoerd en postoperatief de complicaties heeft geregistreerd. Hoewel de chirurg altijd integer en correct heeft gehandeld heeft dit mogelijk bias geïntroduceerd. Ten derde is de huidige studie puur observationeel en is er niet vergeleken met een controlebehandeling.

6. Bong MR, Polatsch DB, Jazrawi LM, Rokito AS. Chronic exertional compartment

doi:10.3758/s13428-011-0130-8.

syndrome: diagnosis and management. Bull Hosp Jt Dis 2005;62(3-4):77-84. 7. Brennan FH, Kane SF. Diagnosis, treatment options, and rehabilitation of chronic lower leg exertional compartment syndrome. Curr Sports Med Rep 2003;2(5):247-250. 8. Clanton TO, Solcher BW. Chronic leg pain in the athlete. In: Foot and Ankle Injuries.Vol 13. Clinics in Sports Medicine; 1994:743-759. 9. Fijter WM de, Scheltinga MR, Luiting MG. Minimally invasive fasciotomy in chronic exertional compartment syndrome and fascial hernias of the anterior lower leg: short- and long-term results. Mil Med 2006;171(5):399-403. 10. Detmer DE, Sharpe K, Sufit RL, Girdley FM. Chronic compartment syndrome: diagnosis, management, and outcomes. American Journal of Sports Medicine 1985;13(3):162-170. 11. Due J, Nordstrand K. A simple technique for subcutaneous fasciotomy. Acta Chir Scand 1987;153(9):521-522. 12. Edmundsson D, Toolanen G, Sojka P. Chronic compartment syndrome also affects nonathletic subjects: A prospective study of 63 cases with exercise-induced lower leg pain. SORT 2007;78(1):136-142. doi:10.1080/17453670610013547. 13. Edmundsson D, Toolanen G. Chronic exertional compartment syndrome in diabetes mellitus. Diabet. Med. 2011;28(1):81-85. doi:10.1111/j.1464-5491.

CONCLUSIE

2010.03158.x.

Al met al concluderen wij dat de beschreven techniek gebruiksvriendelijk, veilig en effectief is bij de operatieve behandeling van patiënten met een chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom van het anterieure spiercompartiment in het onderbeen. De uitkomst van de huidige studie was dusdanig bemoedigend dat er een randomized controlled trial is gestart. Deze vergelijkt de FascioMaxtechniek met fasciotomie volgens Due en Nordstrand. ■

14. Fraipont MJ, Adamson GJ. Chronic exertional compartment syndrome. J Am Acad Orthop Surg 2003;11(4):268-276. 15. Fronek J, Mubarak SJ, Hargens AR, et al. Management of chronic exertional anterior compartment syndrome of the lower extremity. Clin Orthop Relat Res 1987;(220):217-227. 16. Hislop M, Batt ME. Chronic exertional compartment syndrome testing: a minimalist approach. British Journal of Sports Medicine 2011;45(12):954-955. doi:10.1136/bjsports-2011-090047. 17. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. Evaluation of outcomes in patients following surgical treatment of chronic exertional compartment syndrome in the leg. Clin J Sport Med 2000;10(3):176-184. 18. Hutchinson MR, Bederka B, Kopplin M. Anatomic structures at risk during minimal-incision endoscopically assisted fascial compartment releases in the leg.

Bronnen

American Journal of Sports Medicine 2003;31(5):764-769.

1. Almdahl SM, Samdal F. Fasciotomy for chro-

19. Knight JR, Daniels M, Robertson W. Endoscopic compartment release for

nic compartment syndrome. Acta Orthop Scand

chronic exertional compartment syndrome. Arthrosc Tech 2013;2(2):e187-90.

1989;60(2):210-211.

doi:10.1016/j.eats.2013.02.002.

2. Aweid O, Del Buono A, Malliaras P, et al. Sys-

20. Leversedge FJ, Casey PJ, Seiler JG, Xerogeanes JW. Endoscopically assisted fas-

tematic review and recommendations for intra-

ciotomy: description of technique and in vitro assessment of lower-leg compart-

compartmental pressure monitoring in diagnosing

ment decompression. American Journal of Sports Medicine 2002;30(2):272-278.

chronic exertional compartment syndrome of the

21. Lohrer H, Nauck T. Endoscopically assisted release for exertional compart-

leg. Clin J Sport Med 2012;22(4):356-370. doi:10.1097/

ment syndromes of the lower leg. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127(9):827-834.

JSM.0b013e3182580e1d.

doi:10.1007/s00402-006-0269-4.

28 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 28

2/17/17 10:57 AM

22. Micheli LJ, Solomon R, Solomon J, Plasschaert VF, Mitchell R. Surgical treat-

41. Turnipseed W, Detmer DE, Girdley F. Chronic

ment for chronic lower-leg compartment syndrome in young female athletes.

compartment syndrome. An unusual cause for clau-

American Journal of Sports Medicine 1999;27(2):197-201.

dication. Ann. Surg. 1989;210(4):557-62- discussion

23. Mubarak SJ, Owen CA. Double-incision fasciotomy of the leg for decompres-

562-3. doi:10.1177/0363546511417171.

sion in compartment syndromes. J Bone Joint Surg Am 1977;59(2):184-187.

42. Turnipseed WD. Clinical review of patients trea-

24. Ota Y, Senda M, Hashizume H, Inoue H. Chronic compartment syndrome of the

ted for atypical claudication: a 28-year experien-

lower leg: a new diagnostic method using near-infrared spectroscopy and a new

ce. Journal of Vascular Surgery 2004;40(1):79-85.

technique of endoscopic fasciotomy. Arthroscopy 1999;15(4):439-443.

doi:10.1016/j.jvs.2004.02.034.

25. Paik RS, Pepple DA, Pepples D, Hutchinson MR. Chronic exertional compart-

43. Brand JGH van den, Werken C van der, Verleisdonk

ment syndrome. BMJ 2013;346(jan15 2):f33-f33. doi:10.1136/bmj.f33.

EJMM, T N. The Diagnostic Value of Intracompartmen-

26. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH. Modified criteria for the

tal Pressure Measurement, Magnetic Resonance Ima-

objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. American Jour-

ging, and Near-Infrared Spectroscopy in Chronic Exer-

nal of Sports Medicine 1990;18(1):35-40.

tional Compartment Syndrome: A Prospective Study

27. Qvarfordt P, Christenson JT, Eklรถf B, Ohlin P, Saltin B. Intramuscular pressure,

in 50 Patients. American Journal of Sports Medicine

muscle blood flow, and skeletal muscle metabolism in chronic anterior tibial

2005;33(5):699-704. doi:10.1177/0363546504270565.

compartment syndrome. Clin Orthop Relat Res 1983;(179):284-290.

44. Zoest W van, Hoogeveen A, Scheltinga M, Sala

28. Reinking MF. Exercise Related Leg Pain (ERLP): a Review of The Literature. N

H, Mourik J van, Brink P. Chronic Deep Posterior

Am J Sports Phys Ther 2007;2(3):170-180.

Compartment Syndrome of the Leg in Athletes: Post-

29. Rorabeck CH, Bourne RB, Fowler PJ. The surgical treatment of exertional com-

operative Results of Fasciotomy. Int J Sports Med

partment syndrome in athletes. J Bone Joint Surg Am 1983;65(9):1245-1251.

2008;29(5):419-423. doi:10.1055/s-2007-965365.

30. Rorabeck CH, Fowler PJ, Nott L. The results of fasciotomy in the management

45. Verleisdonk EJ, Helder CJ van den, Hoogendoorn

of chronic exertional compartment syndrome. American Journal of Sports Medi-

HA, Werken C van der. Good results of fasciotomy

cine 1988;16(3):224-227.

in chronic compartment syndrome of the lower leg.

31. Roscoe D, Roberts AJ, Hulse D. Intramuscular Compartment Pressure

Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140(50):2513-2517.

Measurement in Chronic Exertional Compartment Syndrome: New and Im-

46. Verleisdonk EJMM, Schmitz RF, Werken C van

proved

der. Long-term results of fasciotomy of the anterior

Diagnostic

Criteria.

Sports

Med

2014:0363546514555970.

doi:10.1177/0363546514555970.

compartment in patients with exercise-induced pain

32. Schep G, Bender MHM, Tempel G van de , Wijn PFF, Vries WR de, Eikelboom BC.

in the lower leg. Int J Sports Med 2004;25(3):224-229.

Detection and treatment of claudication due to functional iliac obstruction in top

doi:10.1055/s-2003-45255.

endurance athletes: a prospective study. Lancet 2002;359(9305):466-473.

47. Wallensten R. Results of fasciotomy in patients

33. Schepsis AA, Gill SS, Foster TA. Fasciotomy for exertional anterior compart-

with medial tibial syndrome or chronic anterior-

ment syndrome: is lateral compartment release necessary? American Journal of

compartment syndrome. J Bone Joint Surg Am

Sports Medicine 1999;27(4):430-435.

1983;65(9):1252-1255.

34. Schepsis AA, Martini D, Corbett M. Surgical management of exertional com-

48. Winkes MB, Hoogeveen AR, Houterman S, Gies-

partment syndrome of the lower leg. Long-term followup. American Journal of

berts A, Wijn PF, Scheltinga MR. Compartment pres-

Sports Medicine 1993;21(6):811-7- discussion 817.

sure curves predict surgical outcome in chronic deep

35. Slimmon D, Bennell K, Brukner P, Crossley K, Bell SN. Long-term outcome of

posterior compartment syndrome. Am J Sports Med

fasciotomy with partial fasciectomy for chronic exertional compartment syn-

2012;40(8):1899-1905. doi:10.1177/0363546512449324.

drome of the lower leg. American Journal of Sports Medicine 2002;30(4):581-588.

49. Winkes MB, Luiten EJT, Zoest WJF van, Sala HA,

36. Stein DA, Sennett BJ. One-portal endoscopically assisted fasciotomy for exertio-

Hoogeveen AR, Scheltinga MR. Long-term results

nal compartment syndrome. Arthroscopy 2005;21(1):108-112. doi:10.1016/j.arthro.

of surgical decompression of chronic exertional

2004.09.023.

compartment syndrome of the forearm in moto-

37. Styf JR, Kรถrner LM. Chronic anterior-compartment syndrome of the leg. Results

cross racers. Am J Sports Med 2012;40(2):452-458.

of treatment by fasciotomy. J Bone Joint Surg Am 1986;68(9):1338-1347.

doi:10.1177/0363546511425647.

38. Sudmann E. The painful chronic anterior lower leg syndrome. A prospective

50. Wittstein J, Moorman CT, Levin LS. Endoscopic

clinical and experimental study. Acta Orthop Scand 1979;50(5):573-581.

compartment release for chronic exertional compart-

39. Touliopolous S, Hershman EB. Lower leg pain. Diagnosis and treatment

ment syndrome. J Surg Orthop Adv 2008;17(2):119-121.

of compartment syndromes and other pain syndromes of the leg. Sports Med

51. Wood ML, Almekinders LC. Minimally invasive

1999;27(3):193-204.

subcutaneous fasciotomy for chronic exertional

40. Tucker AK. Chronic exertional compartment syndrome of the leg. Curr Rev

compartment syndrome of the lower extremity. Am

Musculoskelet Med 2010;3(1-4):32-37. doi:10.1007/s12178-010-9065-4.

J. Orthop. 2004;33(1):42-44. NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 29

OKO0117.indd 29

2/17/17 10:57 AM

Structureel ‘crew resource management’ bij Noordwest Ziekenhuisgroep

SOFT SKILLS STEEDS OPNIEUW TRAINEN De OK-medewerkers van de Noordwest Ziekenhuisgroep krijgen structureel training in ‘crew resource management’. Structureel, aangezien het draait om bewustwording van het eigen handelen. Herhaling is dan essentieel. Ook op andere afdelingen wordt de training nu uitgerold. Hoe hebben ze dit aangepakt?

Tekst: Babette van Wijngaarden Lindhout, CRM-instructeur en operatieassistent, NWZ-Alkmaar.

e afgelopen jaren is de patiëntveiligheid verbeterd, hebben we kunnen lezen in de vorige OK Operationeel. De wetenschappelijke en beroepsverenigingen hebben richtlijnen opgesteld, waardoor professionals nu handvatten hebben om de kwaliteit en veiligheid te waarborgen. De opleidingen en de accommodaties zijn goed, evenals de richtlijnen en protocollen. En toch gaat het niet altijd goed; in sommige gevallen loopt de patiënt schade op. Vaak spelen hierbij menselijke factoren een rol. Menselijk gedrag is immers niet te ondervangen in een richtlijn of protocol. Alle zorgverleners zijn zich hiervan bewust. Maar hoe beïnvloed je het gedrag van de individuen in een team zorgverleners zodanig dat fouten in de zorgverlening tijdig worden herkend en hersteld?

CRM-training met als scenario ‘spoedsectio met een “can’t intubate, can’t ventilate”-probleem’.

30 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 30

2/17/17 10:57 AM

De simulatorpop wordt bediend door operators Ludmilla Garmers (anesthesioloog en CRM-instructeur) en Jaap van Heugten (reanimatiecoördinator en CRM-instructeur).

Een discussie tussen de anesthesie en de chirurgie. Aan beide kanten is er een actief probleem.

En hoe versterk je de natuurlijke manier waarop teamleden al adequaat op elkaar reageren? Hier biedt crew resource management (CRM) kansen. CRM is een hulpmiddel om een effectievere samenwerking te realiseren door niet uitsluitend te kijken naar wat misgaat maar vooral ook naar de reden waarom zaken goed gaan. Een toenemend aantal ziekenhuizen en operatieafdelingen is zich bewust van de kansen die CRM biedt en wil een stap hoger komen op de cultuurladder. Zo ook de Noordwest Ziekenhuisgroep (NWZ), een topklinisch ziekenhuis met vestigingen in Alkmaar en Den Helder. In de NWZ wordt structureel CRM-training gegeven. Eerst was het de beurt aan de circa 180 medewerkers van het OK-complex inclusief de snijdend specialisten, aios en anesthesiologen, maar inmiddels heeft CRM zich over diverse afdelingen verspreid. Uiteindelijk zal het hele ziekenhuis ermee gaan werken. Centraal binnen CRM staan de niet-technische vaardigheden of soft skills, zoals communicatie, besluitvorming en leiderschap (zie het kader). Deze vaardigheden zijn – alleen of gecombineerd – in ongeveer 70 procent van de incidenten en ongelukken beslissend voor een fatale afloop.1 Want wat zijn de menselijke factoren die ten grondslag liggen aan medische fouten? Miscommunicatie, tunnelvisie, gebrek aan leiderschap en goede volgers, vermoeidheid, afleiding, te laat ingeschakelde hulp. Ook hiërarchie kan een belemmering zijn voor de communicatie. Gelijkwaardigheid is immers essentieel voor een goede samenwerking. Deze belangrijke punten worden bij CRM bespreekbaar gemaakt.

BLOED, ZWEET EN TRANEN

Ludmilla Garmers (anesthesioloog en CRM-instructeur) geeft uitleg aan de deelnemers.

Bewustwording van het eigen handelen heeft tijd nodig. Herhaling is het devies. De niet-technische vaardigheden worden daarom jaarlijks uitgediept onder leiding van getrainde CRM-instructeurs. Aan deze training nemen per keer ongeveer twaalf personen deel. Er wordt geoefend in een compleet operatieteam. Iedere deelnemer heeft zijn eigen functie en de teamNR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 31

OKO0117.indd 31

2/17/17 10:57 AM

Kernprincipes van crew resource management 1. Ken de werkplek 2. Anticipeer en plan vooruit 3. Vraag om hulp in een vroeg stadium 4. Toon leiderschap en volgzaamheid 5. Verdeel de werkbelasting 6. Mobiliseer alle mogelijke hulp 7. Communiceer effectief 8. Gebruik alle beschikbare gegevens 9. Voorkom en hanteer mogelijke tunnelvisie 10. Check en dubbelcheck 11. Gebruik cognitieve hulpmiddelen 12. Evalueer continu 13. Maak gebruik van goed teamwork 14. Concentreer je aandacht op een verstandige manier 15. Stel prioriteiten dynamisch Uit: Rall M., Gaba D.M. (2005). Human Performance and Patient Safety. In R. Miller (red.), Miller’s Anesthesia (pp. 3021-72). Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone.

Na de geboorte van de baby bij een sectio.

samenstelling is willekeurig. Dit komt overeen met de dagelijkse praktijk. De OKtrainingen vinden bovendien plaats op de eigen werkplek; een van de operatiekamers wordt hiervoor beschikbaar gesteld. Dit maakt de trainingen zeer realistisch.

De simulator ligt in zijligging klaar voor een scenario met een collumfractuur. Dit is vlak voordat de deelnemers binnenkomen.

Elke trainingssessie start met een uitleg over CRM. Vervolgens wordt de speciaal voor deze training aangeschafte simulator geïntroduceerd. Dit is een pop die kan bloeden, tranen, zweten, praten, knipperen et cetera; het is nog net geen échte patiënt. De pop wordt door een van de CRM-instructeurs bediend in een aparte ruimte, vanachter een laptop via wifi. Daarna wordt het operatieteam gebrieft over de casus die het gaat spelen. Te denken valt aan een scenario dat start op de verkoeverkamer en daarna in een spoedsituatie op de OK terechtkomt en vice versa. Bij een dergelijke training, in carrouselvorm, worden vier scenario’s doorlopen. De scenario’s worden door de CRM-instructeurs bedacht en moeten zeer realistisch zijn. De medische achtergrond, de status, de actuele bloeduitslagen, de röntgenfoto’s van de patiënt: alles moet kloppen. Als de briefing is gedaan, start het scenario. Een aantal deelnemers observeert wat er gebeurt. Ze letten ieder op een specifiek CRMkernpunt, zoals leiderschap, communicatie, samenwerking of werklastverdeling. Tijdens de debriefing wordt het gebeurde uitgebreid nabesproken en reflecteert iedereen op zijn eigen handelen. De CRM-instructeurs stellen open vragen: hoe adequaat handelde het team, hoe verliepen de communicatie en de samenwerking, was er sprake van goed leiderschap, wat had beter gekund en wat ging juist goed? Dit levert altijd een interessante discussie op. Een veilige setting is voor een debriefing erg belangrijk, dus alles wat er is gezegd en gedaan blijft binnen de groep.

HELE LOCATIE GETRAIND CRM is begin 2014 in de NWZ ingevoerd op initiatief van een anesthesioloog. Sommige CRM-kernpunten werden toen al toegepast

32 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 32

2/17/17 10:58 AM

Proefschrift toont waarde CRM aan

CRM-instructeurs betrokken bij de organisatie en implementatie van CRM binnen de NWZ. Van links naar rechts: Jaap van Heugten (reanimatiecoördinator en CRM-instructeur), Martine Remmerswaal (operatieassistent en CRM-instructeur), Babette van Wijngaarden Lindhout (operatieassistent en CRM-instructeur) en Ilse Mooij (anesthesieassistent en CRM-instructeur).

bij de trainingen Advanced Life Support. Enkele operatie- en anesthesieassistenten, een verkoeververpleegkundige, een psycholoog en een reanimatiecoördinator werden opgeleid tot CRM-instructeur. Drie personen uit deze groep zijn zich, naast het geven van de trainingen, actief gaan bezighouden met het opzetten van CRM binnen de NWZ. In november 2014, tijdens de landelijke week van de Patiëntveiligheid, vonden de eerste trainingen plaats op het operatiekamercomplex van het toenmalige Medisch Centrum Alkmaar. In 2015 werd de hele locatie Den Helder getraind. De eerste week waren de complexe afdelingen aan de beurt (SEH, IC, OK en Acute Opname Afdeling), de tweede week de verpleegafdelingen. Dit heeft een vervolg gekregen in 2016, met een uitbreiding naar de MDL-functieafdeling, de OK en de kinderafdeling in locatie Alkmaar. Uit evaluaties bleek dat de deelnemers de trainingen als zeer zinvol hadden ervaren, waardoor besloten werd CRM groter en gestructureerder aan te pakken.

NIET MEER WEG TE DENKEN Inmiddels wordt op diverse afdelingen van beide NWZ-locaties structureel CRM-training gegeven, waaronder dus de operatiekamers. De groep instructeurs wordt binnenkort fors uitgebreid met onder meer een SEH-arts en verpleegkundigen van diverse afdelingen. De training is ondertussen geaccrediteerd door de verschillende beroepsverenigingen. Binnen de NWZ is er een verplicht karakter aan deze scholing gegeven. Iedereen komt dus aan de beurt. Er worden,

De waarde van crew resource management (CRM) is onlangs aangetoond in een proefschrift. Chirurg en piloot Marck Haerkens concludeert in Human Factors and Team Performance, waarmee hij promoveerde aan het Radboudumc, dat er op hoogrisicoafdelingen in het ziekenhuis een verband bestaat tussen CRM en een verbeterd veiligheidsklimaat. CRM bleek samen te hangen met een vermindering van ernstige complicaties en sterfte op de intensivecareafdeling. Ook werd het veiligheidsklimaat bij de zorgverleners erdoor verbeterd. Op de spoedeisende hulp verbeterde het veiligheidsklimaat bij zorgverleners ook, maar nam de verblijfsduur van patiënten toe. Ook op zeventien andere hoogrisicoafdelingen in het ziekenhuis werd een verband tussen CRM en een verbeterd veiligheidsklimaat gevonden. Haerkens concludeert dat CRM zeer waardevol kan zijn voor de medische zorg en opleidingen. Hij beschrijft in zijn proefschrift ook de factoren die een rol spelen bij het succes dan wel falen van de invoering van CRM en de benodigde forse inspanningen.

alleen al op de OK, ongeveer twintig trainingen op jaarbasis gegeven. In Den Helder is dit jaar een prachtige simulatieruimte geopend, waar ook videoopnames worden gemaakt. Deze video-opnames worden tijdens de debriefing gebruikt om de gang van zaken te analyseren. Voor locatie Alkmaar is een aanvraag voor eenzelfde type ruimte ingediend. Daarnaast wordt gewerkt aan een mobiel camerasysteem dat op alle trainingslocaties kan worden ingezet. CRM is wat ons betreft niet meer weg te denken uit het onderwijsprogramma binnen de zorg. Werken aan patiëntveiligheid – met communicatie als cruciaal onderdeel – is een continu proces van verbeteren. Kwaliteit is immers nooit af. ■

BRON 1. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. (red.). (2000). To Err is Human. Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press. NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 33

OKO0117.indd 33

2/17/17 10:58 AM

MET HART EN ZIEL VOOR DE ZORG.

Bezoek ook gratis Zorg & ICT. Zorgtotaal wordt gelijktijdig georganiseerd met Zorg & ICT, het kennisplatform voor mensgerichte zorginnovatie. Meer info: zorg-en-ict.nl

Zorgtotaal is hét platform voor professionals werkzaam in de intra- en extramurale zorg. Hier vindt u alles wat u nodig heeft om de zorg voor uw patiënten en cliënten te verbeteren. Drie inspirerende dagen volop inhoud en beleving. Maak kennis met de laatste oplossingen, neem deel aan lezingen, demonstraties en simulaties en ontmoet uw vakgenoten. Registreer nu voor gratis toegang op zorgtotaal.nl

14 - 16 MAART 2017 JAARBEURS | UTRECHT ZORGTOTAAL.NL

Uhhh... dze... bluhh...

Scheve mond?

Verwarde spraak?

Lamme arm?

Herkent u één van deze signalen? Sla direct alarm. Bel 112 om hersenbeschadiging te voorkomen. hartstichting.nl

OKO0117.indd 34

2/17/17 10:58 AM

boeken

PROBLEEMGEORIËNTEERD DENKEN IN DE ANESTHESIOLOGIE Auteurs: D.G. Snijdelaar, G.B. Eindhoven, G.J. Scheffer en S.F. van den Heuvel Uitgeverij: De Tijdstroom ISBN: 9789058982872 Prijs: € 48,00 In 2008 verscheen de eerste druk van Probleemgeoriënteerd denken in de anesthesiologie. Al snel was duidelijk dat dit boek voorzag in een behoefte. Na zeven jaar was het echter toe aan een ingrijpende herziening en werd besloten deze geheel herziene, tweede druk te maken. Een gedegen kennis van de anesthesiologie is nodig voor een optimale zorg rondom de patiënt op de operatiekamer, de spoedeisende hulp, de intensive care en de pijn(poli)kliniek. Probleemgeoriënteerd denken in de anesthesiologie is bestemd voor specialisten en arts-assistenten die zich bezighouden met de diverse aspecten van de anesthesiologie. Ook voor anesthesiemedewerkers is dit boek van belang. De probleemgeoriënteerde benadering sluit aan bij de wijze van onderwijs die vandaag de dag wordt gebruikt in de opleiding tot arts en specialist. Aan de hand van praktijkgevallen worden veelvoorkomende anesthesiologische problemen behandeld en bediscussieerd. Dit boek hoopt bij te dragen aan een betere kennis van de anesthesiologie en daarmee aan een betere zorg voor de patiënt.

PATIËNTVEILIGHEID

SPOEDBROEDER

JE MOOIE MOTOR

Auteurs: Rob Dillmann, Cordula Wagner, Jan Klein, Marjo Jager, Tom van der Grinten en Wim Schellekens Uitgeverij: De Tijdstroom ISBN: 9789058983060 Prijs: € 48,00

Auteur: Dinand Reiling Uitgeverij: Birdy & Dino ISBN: 9789082483604 Prijs: € 14,99

Auteur: Johannes Von Borstel Uitgeverij: Luitingh-Sijthoff ISBN: 9789024572168 Prijs: € 17,99

Spoedbroeder beschrijft wat zich allemaal afspeelt op de afdeling Spoedeisende Hulp. De lezer krijgt een indruk van de mensen, gebeurtenissen, belevenissen, ervaringen en gevoelens op die afdeling. Naast de dagelijks gang van zaken komen indrukken, gevoelens en situaties gerelateerd aan de afdeling Spoedeisende Hulp aan bod. Het boek is leerzaam, emotioneel, verhalend, belevend, persoonlijk, grappig en licht filosofisch. Gevoelens worden geprikkeld. Ooit is vrijwel iedereen een keer patiënt op de afdeling Spoedeisende Hulp. Zou dit boek jouw verwachting en beleving in de toekomst kunnen beïnvloeden?

Hoe houd je je belangrijkste orgaan gezond? Ons hart- en vaatstelsel, en alles wat ermee samenhangt, is het onderwerp van Je mooie motor, een leuk boek vol kennis, grapjes en goede raad. Hoe kun je je hart fit houden? Waar moet je op letten en waarom? Ook neemt de jonge arts Johannes Von Borstel feiten en mythes onder de loep: kun je doodgaan aan een gebroken hart? Of doordat je een miljoen wint? Is seks echt goed voor je (en hoe vaak dan)? Kan iedereen reanimeren? Je mooie motor leest als De mooie voedselmachine van Giulia Enders, maar dan over het hart.

Stap voor stap bouwen aan patiëntveiligheid is een reis die nooit eindigt. Iedereen die met medisch-specialistische zorg te maken heeft, draagt daaraan op zijn eigen, unieke wijze bij: medisch specialisten, verpleegkundigen, leidinggevenden, stafmedewerkers, bestuurders en toezichthouders. Allen zijn zij immers specialist op het eigen terrein, en samen zorgen zij voor een omgeving waar de patiënt kan rekenen op de juiste zorg op het juiste moment door de juiste zorgverlener. De afgelopen tien jaar zijn forse vorderingen geboekt bij het verbeteren van patiëntveiligheid. Dat komt in dit boek aan de orde. Tegelijkertijd zijn verdere stappen nodig en mogelijk. Hoe zorgen we ervoor dat veiligheid intrinsiek is ingebouwd in het ontwerp en de uitvoering van onze zorg? Hoe kan veiligheid gekoppeld worden aan professioneel handelen, zonder overmatig uit te gaan van controle achteraf? Don Berwick, oprichter van het Institute for Healthcare Improvement, schreef ooit: ‘Improving patient safety is not for the faint hearted.’ Het vergt een open cultuur binnen complexe professionele organisaties om te kunnen zien en benoemen hoe het beter kan. Aan die cultuur wil dit boek een bijdrage leveren. Onze patiënten mogen verwachten dat we die handschoen opnemen.

In deze rubriek vind je boeken op het gebied van chirurgie en daarmee samenhangende vakgebieden en van gezondheidszorg in het algemeen. Persberichten over nieuwe uitgaven kunnen naar: okoperationeel@y-publicaties.nl, recensie-exemplaren naar: OK Operationeel, Postbus 10208, 1001 EE Amsterdam.

NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 35

OKO0117.indd 35

2/17/17 10:58 AM

STUDIEKOSTENBEDING: WEL OF NIET TERUGBETALEN? Werkgever en werknemer kunnen in of bij de arbeidsovereenkomst een studiekostenregeling afspreken. In de arbeidsovereenkomst voor operatieassistenten wordt vaak een studiekostenbeding opgenomen voor de opleiding tot operatieassistent. Wanneer is een studiekostenbeding geldig? En moet de werknemer de kosten altijd volledig terugbetalen als dat is afgesproken?

Tekst: Nicole Arendsen, arbeidsrechtadvocaat, Holla Advocaten Foto: Shutterstock

et studiekostenbeding creëert een terugbetalingsverplichting voor de werknemer wanneer de arbeidsovereenkomst wordt beëindigd tijdens de opleiding of binnen een bepaalde periode na de opleiding. Vaak zal er in het beding ook zijn afgesproken dat de werknemer de studiekosten moet terugbetalen wanneer hij of zij de opleiding niet met succes afrondt. In deze regeling maken zij afspraken over de studie en onder andere het doel van de opleiding, studieverlof en opleidingskosten. Voor het studiekostenbeding bestaat geen wettelijke regeling, maar er zijn wel regels ontwikkeld in rechterlijke uitspraken. Een geldig studiekostenbeding dient daarom aan bepaalde voorwaarden te voldoen wil de werkgever zich daarop met succes kunnen beroepen.

VOORWAARDEN TERUGBETALEN STUDIEKOSTEN In het arrest Muller/Opzeeland uit 1983 heeft de Hoge Raad uitgelegd welke eisen worden gesteld aan het aangaan en de inhoud van het studiekostenbeding, en wat de grenzen zijn bij het inroepen ervan. Op hoofdlijnen zijn dat drie eisen. • Allereerst moet het terugbetalen van de studiekosten voorafgaand, tijdens of

direct na afloop van de studieperiode worden overeengekomen. • Ook moet de tijdspanne zijn vastgesteld waarin de werkgever vindt dat hij baat moet hebben van de verworven kennis en vaardigheden die de werknemer via zijn studie heeft opgedaan. • Daarnaast moet zijn vastgelegd dat de werknemer naar rato minder hoeft terug te betalen naarmate de tijd verstrijkt. Dit wordt de ‘glijdende schaal’ genoemd: is de helft van de tijd verstreken, dan hoeft ook slechts de helft van de studiekosten te worden terugbetaald. Naast deze drie eisen mag het studiekostenbeding niet in strijd zijn met andere wettelijke bepalingen (zoals de Wet minimumloon). Ook moet de regeling voor het terugbetalen van de studiekosten duidelijk zijn voor de werknemer. De Hoge Raad stelt daaraan niet de eis dat dit schriftelijk moet, maar vermoedelijk doelt de Hoge Raad daar wel op. Zoals wel vaker geldt ook hier dat het natuurlijk verstandig is om afspraken schriftelijk vast te leggen zodat deze afspraken ook kunnen worden bewezen.

STUDIEKOSTEN TERUGBETALEN BIJ ONTSLAG? Ook een geldig overeengekomen studiekostenbeding kan onder omstandigheden door de werkgever niet afdwingbaar zijn. Wanneer de werknemer wordt ontslagen – of wanneer zijn arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd niet wordt verlengd – kunnen de redelijkheid en billijkheid zich tegen het terugbetalen van de studiekosten verzetten. De werkgever kan de werknemer dan vaak niet houden aan zijn terugbetalingsverplichting. Zelfs in de situatie dat de werknemer zelf het dienstverband opzegt om bijvoorbeeld ergens anders te gaan werken is het niet altijd zeker dat de werkgever de studiekosten bij de werknemer kan terugvorderen. Wanneer de werknemer bijvoorbeeld zelf een

36 OK OPERATIONEEL / NR 1, 2017

OKO0117.indd 36

2/17/17 10:58 AM

andere baan aanneemt omdat de situatie op het werk onzeker is – bijvoorbeeld door een geplande reorganisatie – kan hij vaak niet worden gehouden aan het studiekostenbeding. De kantonrechter kan in die gevallen beslissen dat de redelijkheid en billijkheid zich verzet tegen handhaving van het studiekostenbeding. De werknemer hoeft in dat geval de studiekosten dus niet terug te betalen. Bij de beoordeling of de werknemer de studiekosten moet terug te betalen, dient rekening gehouden te worden met alle feiten en omstandigheden, zoals de vraag of de studie door de werknemer is gevolgd op verzoek van de werknemer of op verzoek van de werkgever en of de studie verplicht is voor het uitvoeren van de werkzaamheden. Daarnaast kan ook gekeken worden naar de door de werkgever gedane investering en het profijt dat de werkgever zelf heeft gehad bij het volgen van de opleiding door de werknemer. Verder dient te worden gekeken naar de verhouding tussen de terug te vorderen kosten en de werkelijke door de werkgever gemaakt kosten. Ook zal de rechter rekening houden met de financiele impact voor de werknemer, waarbij de persoonlijke omstandigheden worden meegewogen.

CONCLUSIE De werkgever kan met de werknemer afspreken dat wanneer de werknemer een bepaalde opleiding volgt op kosten van de werkgever en/of in de tijd van de werkgever, hij een bepaalde tijd daarna in dienst moet blijven. Zo kan de werkgever zijn investering ‘te gelde maken’. Vertrekt de werknemer eerder, dan mag hij in beginsel aan het studiekostenbeding worden gehouden. Afhankelijk van alle feiten en omstandigheden kan de werknemer echter ontkomen aan de verplichting om de kosten terug te betalen. Heeft u een studiekostenbeding en maakt de werkgever aanspraak op terugbetaling van studiekosten? Laat u dan juridisch adviseren. Lang niet in alle gevallen kan de werknemer worden gehouden aan terugbetaling van de (volledige) studiekosten. ■ NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 37

OKO0117.indd 37

2/17/17 10:58 AM

Met één druk op de knop

LABELS PRINTEN voor OK en anesthesie www.brother.nl

Stand-alone printoplossing De Brother TD-2130N thermische labelprinters zŪn speciaal ontworpen voor medische professionals en bieden de mogelŪkheid om vanuit het geheugen standalone een grote verscheidenheid aan labels te printen. Deze veelzŪdige en volledig mobiele modellen kunnen worden ingezet op elke gewenste plek of in elke situatie, waardoor deze bŪ uitstek geschikt zŪn voor het labelen van injectiespuiten en spuitpompen voor de OK en anesthesie afdeling.

Professionele labels op maat De labelprinters worden geleverd met professionele labelontwerp software waarmee op maat injectiedoseringslabels ontworpen kunnen worden, die later naar het geheugen van de printer worden overgedragen. Nieuwe labels of eventuele wŪzigingen zŪn snel en Âexibel door te voeren. Met ondersteuning van de meeste barcode protocollen zŪn deze labelprinters tevens zeer geschikt voor diverse andere labeltoepassing binnen de medische sector.

Geef Fabian zijn vrijheid terug. Fabian zit 40 uur per week vast aan een enorm dialyseapparaat. Dat houdt hem in leven, maar is loodzwaar. Voluit leven met zijn gezin zit er niet in. Daarom zet de Nierstichting alles op alles voor de draagbare kunstnier. Draag ook bij en geef Fabian zijn vrijheid terug. Sms NIER naar 4333 of geef via nierstichting.nl Met 1 SMS doneert u eenmalig € 2,(exclusief telefoonkosten).

www.eurosteriel-medical.nl

OKO0117.indd 38

2/17/17 10:58 AM

column Opvlammen of uitdoven

nlangs ging op het documentairefestival IDFA Burning Out in première. De film laat zien hoe een operatieafdeling van een ziekenhuis in het hart van Parijs ten onder gaat. De documentairemaker mocht twee jaar lang meelopen op de operatiekamers en laat de conflicten zien die ontstaan als het management het contact met de werkvloer kwijtraakt. Op papier zouden er voldoende personeel en middelen moeten zijn om het operatieprogramma dagelijks soepel te laten verlopen, maar in de praktijk blijkt dit niet het geval en lopen de gemoederen hoog op. Het personeel moet dagelijks onder hoge druk topprestaties leveren zonder dat het gefaciliteerd en gemotiveerd wordt door de leiding. Geleidelijk aan zie je chirurgen en anesthesisten steeds meer ruziemaken. Schijnbaar tegenstrijdige belangen worden uitvergroot en uitgevochten. De crux van het probleem is dat er met nét iets te weinig personeel in nét iets te weinig tijd te veel operaties verricht moeten worden. De arbeidsvreugde vloeit weg van de operatieafdeling en een zekere apathie maakt zich meester van het personeel. De bekende vicieuze cirkel ontstaat en de eerste tekenen van een burn-out worden zichtbaar bij een aantal chirurgen en anesthesisten. Het management ziet het gebeuren en laat een audit houden. Na maanden van onderzoek is de conclusie dat het allemaal wat efficienter zou kunnen en dat er in ieder geval op tijd begonnen moet worden met de operaties. Het management is dan nog steeds niet op de operatieafdeling zelf geweest om eens poolshoogte te nemen. De conclusies zijn tot stand gekomen na analyses van spreadsheets en Excel-files. Uiteraard dient zich de vraag aan of we in Nederland met dezelfde problemen kampen. Nieuwsuur besteedde aandacht aan de documentaire en interviewde een chirurg en een uroloog met de vraag of zij zich herkenden in de documentaire. En ja, er waren wel parallellen te trekken. Ook in Nederland wordt in de ziekenhuizen fors bezuinigd. De ziektekostenverzekeraars hebben van de politiek het mandaat gekregen om de kosten in de zorg te beteugelen met het argument dat als het zo doorgaat de zorg in de toekomst niet meer betaalbaar is. In de onderhandelingen met de ziekenhuizen proberen de verzekeraars steeds meer het marktdenken te introduceren, waarbij er voor minder geld meer prestaties geleverd moeten worden. Het rendementsdenken heeft ook in de zorg zijn intrede gedaan. De patiënt

is te vergelijken met een mobiele telefoon of een auto: hoe meer je ervan produceert, hoe goedkoper het product. Geleidelijk aan hebben technocraten de leiding gekregen in ziekenhuizen. Als er onder de streep maar een positief saldo overblijft. Dat laatste is ook wel heel begrijpelijk, maar kostenbesparingen mogen nooit ten koste gaan van de kwaliteit en de veiligheid. Ook ziekenhuisbestuurders moeten op een gegeven moment aan de verzekeraars duidelijk maken dat de verregaande bezuinigingen in de zorg hun grens bereikt hebben. Uit onderzoek is gebleken dat in veel Nederlandse ziekenhuizen de werkdruk als zeer hoog wordt ervaren en dat burn-outverschijnselen onder artsen meer voorkomen dan onder andere beroepsgroepen. Juist ook op de operatiekamers worden onder soms hoge druk grote prestaties geleverd die het uiterste vergen van het personeel. Als je dan met net te weinig mensen in kortere tijd meer productie moet leveren, raken mensen op een gegeven moment gefrustreerd. Juist in de huidige tijd is er veel aandacht voor het fit to perform. Het is ook de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders om dit in de gaten te houden. Dit kunnen ze niet aflezen aan Excel-files en spreadsheets. Daarvoor moeten ze in gesprek met de mensen die dagelijks op de werkvloer de zorg leveren waarvoor een ziekenhuis bedoeld is. De documentaire Burning Out zouden de medewerkers van de operatiekamers en de mensen van het management samen moeten bekijken. Dat zou een mooi gesprek kunnen opleveren over onze diepste beweegredenen om in de zorg te werken en de voorwaarden die ervoor nodig zijn om goede zorg te kunnen leveren.

PIETER POORTMAN Chirurg in het Waterland Ziekenhuis in Purmerend

NR 1, 2017 / OK OPERATIONEEL 39

OKO0117.indd 39

2/17/17 10:58 AM

VIO® 3 plug and operate

Elektrochirurgie met maximaal comfort Wij geloven, dat een chirurgisch team niet afgeleid moet worden door technische details. Keuzes dienen gemaakt te worden op basis van gewenst chirurgisch resultaat. Met dynamische pictogrammen die een indicatie geven, bieden wij de keuze voor een chirurgisch effect.

Overige voordelen: 1) overzicht van alle instrumenten en modi. All-in one View 2) instrumenten worden weergegeven door pictogrammen, overzichtelijk! 3) uniek universeel stekker concept, verkeerd aansluiten wordt voorkomen 4) advies bij aansluiten van instrumenten via StepGuide 5) geïntegreerde gebruikshandleiding, altijd overeenkomstig de software versie 6) chirurgisch gezien: onze beste dissector – coagulator ooit, ervaar het zelf!

ERBE Nederland B.V.

OKO0117.indd 40

0183 509755

erbe-nederland.com

2/17/17 11:23 AM