MnB 2009 wiosna-lato small by Grzegorz Wodowski

MONAR NA BAJZLU www.mnb.krakow.pl mnb@monar.krakow.pl

W NUMERZE:

paweł siłakowski: witajcie na chrzanowskiego 13 ... 4 tabloidy i narkotyki - wywiad z markiem balickim ... 8 krzysztof krajewski: dopalacze za burtą ... 12 emocje zamiast dyskusji - wywiad z kasią malinowską-sempruch ... 15 bogusław habrat : s.r.o.m. - morﬁna o przedłużonym działaniu ... 16 rozmaitości (opiatowe) ... 19 władek z gdańska: drug - free - miasto ... 20

NASZ ADRES: ul. œw. katarzyny 3 31-063 kraków REDAKCJA: grzegorz wodowski jacek charmast STA£A WSPÓ£PRACA: pawe³ szatkowski jowita fraœ maciek kubat DRUK: drukmar ul. rzemieœlnicza 10 32-080 zabierzów MAGAZYN WYDANY PRZEZ: krakowskie towarzystwo pomocy uzale¿nionym ZE ŒRODKÓW: krajowego biura ds. przeciwdzia³ania narkomanii

post scriptum ... 26 zakażenie hiv a leczenie metadonem ... 27 buprenorﬁna - dowiedz się czegoś więcej ... 28 krzysztof wilamowski: high(way) ... 29 maciej kubat: głupi młotek czyli najpierw abstynencja ... 36 nie używam - rozmowa ze spiętym ... 39 grzegorz wodowski: substytucja w ośrodku ... 40 sonda monaru na bajzlu ... 44 post scriptum: ośrodek w kazuniu ... 51 narkokosmos jowity fraś: sen rozwydrzonej dziewczynki ... 52 rób to bezpieczniej: w pogoni za smokiem ... 57 jacek charmast: skoro monar i karan nie broni ... 58 przegląd prasy ... 62 Materiały zawarte w magazynie „Monar na bajzlu” dotyczą narkotyków i problemów zdrowotnych osób, które ich używają. Nie nakłaniamy nikogo do używania narkotyków. Celem naszych publikacji jest upowszechnianie wiedzy i ksztaltowanie postaw, które pomogą osobom używającym narkotyków i ich bliskim zachować zdrowie i bezpieczeństwo.

NASZA OKŁADKA: Paweł Siłakowski w drzwiach Centrum Redukcji Szkód w Warszawie

programy redukcji szkód

WITAJCIE NA CHRZANOWSKIEGO 13

pawe³ si³akowski

Godzina jedenasta przed południem, warszawski Grochów. Na niezbyt uczęszczanym chodniku pojawiają się pojedyncze osoby. Ich przybycie do drop-in obwieszcza charakterystyczne skrzypnięcie dużych, metalowo-szklanych drzwi. Słyszę: siema, a co tu tak pusto?! Chwilę się zastanawiam i rozkoszuję spokojem. Wszyscy na zarobku – odpowiadam z uśmiechem. Jeszcze godzina i drzwi nie odpoczną do wieczora.

Średnio o 12.00 ulica Chrzanowskiego zaczyna żyć naszym punktem. Klienci przychodzą, wychodzą, wymieniają sprzęt, jedzą, piją kawę, kąpią się, rozmawiają. Normalne życie zamknięte w obrębie naszego drop-in. Problemy, nostalgie, uśmiechy. Mała oaza rządząca się własnymi prawami, gdzie użytkownicy narkotyków czują się bezpiecznie. Każdy nasz klient jest człowiekiem z całym swoim kolorytem i bagażem doświadczeń.

rysunek techniczny, czyli jak się zaczęło Jak dziś pamiętam minę i radość Jacka Charmasta, kiedy mniej więcej 2 lata temu pokazywał w naszym starym punkcie na Hożej, plany nowej zdobyczy: Zobaczcie, ile pomieszczeń, łazienka, magazynek. Ile przestrzeni! Tam będzie nasz nowy drop-in. Pomyślałem wtedy – to gdzieś na końcu świata. Kto tam przyjdzie? Mały remont, dostosowanie lokalu do naszych potrzeb i otwieramy. W tym czasie zaczęliśmy również prowadzić drop-in na Wenedów, przy Ośrodku Wczesnej Rehabilitacji MONAR, gdzie osoby uzależnione mają możliwość noclegu. Z uwagi na mały lokal na Wenedów postanowiliśmy, że 20 osób z sąsiadującej noclegowni tam pozostanie, a reszta kieruje się na Chrzanowskiego. Zimą okazało się, że ludzi jest bardzo dużo, a ogrzewanie piecykami elektrycznymi na Wenedów nie zdaje egzaminu. W styczniu wszyscy przenieśliśmy się na Chrzanowskiego. Przyświecającym nam celem było (i nadal jest) zabranie ludzi z bajzla, których i tak jest coraz mniej, na świetlicę. Żeby napili się czegoś ciepłego, mogli odpocząć, a nie błąkać się bez celu po ulicach. Wtedy dyżury zaczynamy prowadzić od godziny 9.00 do 19.00, siedem dni w tygodniu. Ustalamy zasady pracy – m.in. zakaz handlu

programy redukcji szkód (czymkolwiek) na terenie placówki, zakaz przyjmowania narkotyków, zakaz agresji, wspólne sprzątanie na koniec każdego dnia. Wprowadzamy zasadę, mówiącą, że osoba która opuściła teren drop-in, nie może wrócić tego samego dnia. Dlaczego? Ano żeby drop-in nie zamienił się w bajzel. Łamanie zasad egzekwujemy zakazami wstępu na teren placówki przez tydzień lub dwa. Nie jest łatwo.

w dobie kryzysu, zamiast etatów, redukujemy szkody Mając za sobą przeszło dwa lata prowadzenia dropin na Chrzanowskiego dostosowaliśmy się do potrzeb naszych podopiecznych. Dyżury prowadzimy ciągle 7 dni w tygodniu, z tym że zmieniły się godziny – od 11.00 do 17.00. Na drop-in składa się pomieszczenie główne ze stołem, krzesłami, kanapami, mini kuchnią, gdzie ludzie mogą posiedzieć, napić się czegoś, porozmawiać, obejrzeć telewizję, poczytać gazetę. Ponadto mamy magazynek ze sprzętami (igły, strzykawki, itp.), pokój pracowników, gdzie prowadzimy rozmowy indywidualne z podopiecznymi, załatwiamy detoks, leczenie, umawiamy wizyty w poradniach, tłumaczymy papierkologię potrzebną do załatwienia dowodu, ubezpieczenia, czy po prostu rozmawiamy

o ich życiu i towarzyszących mu problemach. W innym z pomieszczeń zainstalowaliśmy brodzik z prysznicem i termę na wodę, dając możliwość kąpieli. Standardowo jest jeszcze łazienka i… mały pokoik, nazywany przez nas pokojem higienicznym. Osoby nas odwiedzające mogą w nim się przebrać, zmienić opatrunek. Często też dokonują tam iniekcji, ale od tego nie można się uchronić. Postanowiliśmy zapewnić im intymność, więc w momencie, kiedy wchodzą do tego pokoju nie kontrolujemy ich, nie robimy nalotów. Dbamy o to, żeby mieli czysty sprzęt, opatrunki. Lepiej żeby zrobili zastrzyk w spokojnych warunkach, a nie po kątach sali głównej, gdzie jest zakaz, a co za tym idzie ryzyko przyłapania przez nas i dwutygodniowa banicja. Nie wspominając już o klatkach schodowych, itp. Średnio odwiedza nas ok. 40 osób dziennie. Na chwilę bądź na dłużej. Ciężko czasami zapanować nad chaosem, ale przez te wszystkie lata nauczyliśmy się wspólnie żyć, nauczyliśmy się siebie rozumieć. To nie frazes, ale postawiliśmy na partnerstwo. Podopieczni sami sprzątają świetlicę. Czasem również biorę mopa i pomagam. Korona mi z głowy nie spadnie! Wszyscy dbamy o nasz kawałek podłogi. Niektóre zasady również zmieniliśmy, np. każda osoba raz dziennie może opuścić teren drop – in (pójść do sklepu, itp.) i wrócić.

programy redukcji szkód efekt nimby (not in my backyard – nie na moim podwórku) Początkowo działalnością drop-in zainteresowana była policja, dzielnicowy. Odwiedzali nas co jakiś czas. Teraz zdarza się to coraz rzadziej. Dla bezpieczeństwa naszych podopiecznych a także naszego, zamykamy wewnętrzną kratę przy drzwiach na kłódkę. Daje to nam możliwość sprawdzenia, kto chce wejść, kto wychodzi, kto jest sąsiadem przychodzącym ze skargą. A jeśli już o nich mowa to bywa, że przychodzą. A bo ktoś ich okradł i to ktoś od nas. Rysopis? Nieprecyzyjny. Kaptur, czapka, okulary, ale to na pewno ktoś, kto nas odwiedza. No przecież to narkomani, a oni kradną, gwałcą, zabijają. Na szczęście żaden jeszcze nie porwał dziecka z wózeczka i go nie zjadł. A przynajmniej nic nam o tym nie wiadomo... Standard w funkcjonowaniu takiej placówki na osiedlu. Ciężko zmienić stereotyp. Nas średnio słuchają, przecież my sympatyzujemy z „tymi narkomanami”. Pewnie musi też minąć dużo czasu, żeby przełamać ich opór i lęk. Wszyscy są jak najbardziej za, ale nie na ich podwórku. Staramy się, aby nikt nikomu w drogę nie wchodził. Dbamy o to, żeby nasi podopieczni nie kręcili się po osiedlu, rozmawiamy z nimi o niebezpieczeństwie takich zachowań. Rozumieją, sami zaczęli o to dbać. Przychodzą do drop-in, po jego opuszczeniu kierują się na przystanki i jadą, każdy w swoim kierunku. Wyjątki rzecz jasna się zdarzają. Sporadyczne, na szczęście.

„kiedy będę duży...” W chwili obecnej ﬁnansowani jesteśmy głównie ze środków Miasta Stołecznego Warszawa i Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Potrzeby mamy coraz większe, a co za tym idzie, szukamy dodatkowych źródeł ﬁnansowania. W przyszłości, wychodząc na przeciw potrzebom naszych podopiecznych, chcemy rozszerzyć naszą standardową ofertę o dyżur pielęgniarki (przynajmniej raz w tygodniu), dyżur lekarza, pracownika socjalnego, prawnika. Nadać naszym działaniom kompleksowy wymiar. Mamy w planach projekt, który przewiduje m.in. remont dostosowujący drop-in oraz zatrudnienie wcześniej wymienionego personelu.

paweł siłakowski, lat 23, student V roku psychologii

na UW, od 2006 roku pracuje w warszawskim Centrum Redukcji Szkód, streetworker w Społecznym Komitecie ds. AIDS, w trakcie certyﬁkacji na specjalistę terapii uzależnień w Instytucie Psychologii Zdrowia.

programy redukcji szkód księga skarg i wniosków artur, 30 lat: Co mogę powiedzieć na temat

świetlicy? No, jest potrzebna dla ludzi, którzy są uzależnieni od narkotyków po to, żeby nie włóczyli się po klatkach, po bramach. Żeby mieli spokój w tym co robią. Mieli gdzie przyjść się ogrzać w zimę, bo niektórzy nie mają tego, na klatkach śpią, tak? No i co, jest potrzebna. Jak nie było świetlicy to wiedzą ludzie z tematu, że ciężko im było nie raz z tego względu, że nie było gdzie się odurzać, znaczy nie odurzać tylko.. .przyjmować, żeby się zaleczyć, lepiej poczuć. Co bym zmienił? Powybijałbym szyby (okna w sali głównej są niestety, nie otwierane - dop. autor), żeby się wywietrzyło (śmiech)

joanna, 33 lata: Zmieniłabym wystrój. Ten,

który jest mnie wkurza. I to, że ludzie są nie wszyscy zorganizowani do pomocy w sprzątaniu. No i na pewno bym pomalowała ściany chociaż na kolorowo, żeby ładnie tak było, żeby jakoś tak wyglądało. Żeby każdy, kto coś przynosi szanował to, np. głupie sztućce, kubki, wiesz. No a tak to jest normalnie. Jest elegancko, że taka świetlica jest. No gdzie, po krzakach, po klatkach? No przecież ludzie wyrzucają i biją. Andrzejowi ostatnio przecież połamali krzesło na głowie, ledwo z życiem uszedł. Za głupi telefon, bo spał na strychu. Wiesz, to jest niebezpieczne.

paweł, 28 lat: Co mam Ci powiedzieć?

Po pierwsze bym tu zrobił remont. Po drugie wstawiłbym tu gdzieś pralkę. Po trzecie, hmm.... naprawił ten cholerny prysznic, bo na prawdę, jak nie ma się ktoś gdzieś kąpać, to jest jedyne miejsce, no i prać nie mamy w sumie gdzie wszyscy. A co do obsługi, to nic bym nie zmienił! Obsługa mi pasuje no. Aha, i sprzętów mógłby być częściej większy wybór. Aha i chciałbym żeby z powrotem kabłówka była.

polityka narkotykowa

T A B L O I D Y I N A R K O T Y K I wywiad z markiem balickim Z posłem Markiem Balickim, lekarzem psychiatrą i byłym ministrem zdrowia spotykamy się w krakowskim klubie Pod Jaszczurami. Przed chwilą zakończyła się debata dotycząca polityki narkotykowej „Sens i bezsens prohibicji” zorganizowana przez Polskie Stowarzyszenie Racjonalistów. wygląda na to, że problemy osób używających narkotyki są panu bliskie. Jestem psychiatrą, przez wiele lat pracowałem w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Na co dzień spotykałem się z różnymi problemami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych. Stykałem się z osobami uzależnionymi od opiatów, w latach 80-tych byli to głównie używający kompot. Przez wiele lat pracowałem w szpitalnej izbie przyjęć, jeździłem karetką reanimacyjną i dużo widziałem. Starałem się pomagać uzależnionym.

lekarze nie chcą zajmować się narkomanami. czy to prawda? Moją drugą specjalizacją jest anestezjologia. W związku z tym wiem o narkotykach trochę więcej niż przeciętny lekarz. Obserwuję w środowiskach medycznych, u wszystkich specjalności lekarskich, nadzwyczajną łatwość przyjmowania paternalistycznej, autorytarnej postawy w stosunku do użytkowników narkotyków, a zwłaszcza osób uzależnionych. Akceptowana jest ich marginalizacja i etykietowanie, naruszanie godności. Jednocześnie poprzez pryzmat doświadczeń z uzależnieniami ocenia się całość zjawiska używania środków psychoaktywnych. Wbrew faktom dokonuje się nieuprawnionych uogólnień, takich jak np. to, że używanie narkotyków zawsze prowadzi do uzależnienia.

polityka narkotykowa kto w takim razie powinien zajmować się problemami narkotykowymi? Łatwiej zacząć od tego, kto nie powinien. Ja opowiadam się za traktowaniem problemu narkotyków jako problemu społecznozdrowotnego, a nie prawno-karnego. Dlatego nie powinna zajmować się tym policja, celnicy, dyplomaci czy politycy. Te problemy mają zgoła inną naturę. Zresztą ograniczona oferta terapeutyczna, np. brak miejsc w terapii metadonowej, jest moim zdaniem wynikiem ideologicznego podejścia. Na tym podejściu zbudowana jest także antynarkotykowa polityka naszego państwa i ustawa (o przeciwdziałaniu narkomanii – przyp. red.). Jestem zwolennikiem nieingerowania państwa tam, gdzie nie powinno ono ingerować, zwłaszcza, gdy skutkiem takiej interwencji jest ograniczanie swobód obywatelskich. A jest dzisiaj tak, że restrykcyjno-represyjne przepisy naszej ustawy w sposób rażący naruszają konstytucyjną zasadę proporcjonalności.

czy daje pan pieniądze, gdy ktoś o nie prosi na ulicy, a na kilometr widać, że ćpa? Nie, nie rozdaję pieniędzy. Nie lubię manipulacji, a nie wiem, w którym przypadku jest to manipulacja, a w którym rzeczywista potrzeba. Staram się pomagać, ale nie w ten sposób, tylko poprzez organizacje pozarządowe. Pomoc powinna mieć charakter profesjonalny.

czy sądzi pan, że użytkownicy narkotyków mogą zachowywać się mimo wszystko odpowiedzialnie? czy pana zdaniem mogliby brać udział w kreowaniu polityki wobec narkotyków? Wszyscy mamy takie same prawa do kształtowania rzeczywistości. Demokracja polega przecież na ścieraniu się różnych interesów i poglądów. Inaczej nie funkcjonuje. W debacie publicznej potrzeba też sojuszników, aby użytkownicy narkotyków widzieli, że nie są sami. Zaś kluczem do sukcesu jest wpływanie na opinię publiczną. I to na szczęście zaczyna się już dokonywać.

polityka narkotykowa jest pan politykiem, który jest rozpoznawalny jako ten, co domaga się liberalizacji prawa narkotykowego. czy przysparza to panu głosów wyborców? Gdyby to było moje główne hasło wyborcze, to jako polityk pewnie bym splajtował. Sądzę, że nie daje mi to dużego społecznego poparcia, ale nie ma to dla mnie znaczenia. Konsekwentnie zajmuję się tym od wielu lat. Ale też nie sądzę, żeby jakoś szczególnie mi to szkodziło w staraniach o głosy wyborców. Chyba cieszę się opinią człowieka poważnego, a ten temat też jest przecież poważny…

…bo narkotyki są złe. Problem nie w tym, czy dana substancja jest zła czy nie, choć w większości substancje psychoaktywne powodują szkody. Oczywiście różna jest miara ich szkodliwości. Chodzi o to, żeby człowiek, który ich używa był świadomy zagrożeń, znał możliwe konsekwencje używania tych substancji. Natomiast państwo nie ma prawa ingerować w jego decyzje. Jeśli ktoś się uzależni, to wtedy państwo ma obowiązek zaoferować mu leczenie, a nie wsadzać do kryminału.

narkotykom doklejana jest jakaś wartość moralna… I w tym cały problem. Alkohol i nikotyna tego odium nie mają, chociaż powodują nieporównanie więcej szkód zdrowotnych i społecznych niż większość tzw. narkotyków.

ale uzależnieni od narkotyków mają z kolei np. metadon… Nie wszyscy. Najkrócej mówiąc, regulacje prawne dotyczące tego leku są niemądre. Nie ma żadnego powodu, żeby metadon nie mógł być przepisywany przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Tymczasem wymogi stawiane przez ustawę dotyczące metadonu są bardziej restrykcyjne niż przy terapeutycznym stosowaniu morﬁny przez lekarzy.

„szok! były minister zdrowia marek balicki (55 l.) opowiada się za legalizacją miękkich narkotyków. podpisał się nawet pod specjalną petycją w tej sprawie do ministra sprawiedliwości. apeluje, by nie karać młodych ludzi za posiadanie i palenie marihuany. a przecież – jak podkreślają specjaliści – trawka to normalny narkotyk, którego zażywanie może skończyć się tragicznie. bardzo łatwo się uzależnić. a potem? granica między miękkimi a twardymi narkotykami jest bardzo płynna... lekarz i były minister zdrowia powinien to wiedzieć!” w tabloidach i w internecie można znaleźć wiele podobnych opinii na pański temat. jak by pan je skomentował? Od tabloidów niczego nie oczekuję. Jeśli wydawcy „Faktu” czy „Super Expressu” chcą utrzymać wysoką sprzedaż, to muszą walić po oczach tytułami. A do tego narkotyki świetnie się nadają. Można nimi grać na emocjach i lękach czytelników. A jak nie ma tych lęków, to łatwo je wzbudzać. Więc najlepiej nie kupować i nie czytać tabloidów. Zachowywać się tak, jak mieszkańcy Liverpoolu, którzy od 20-tu lat bojkotują „The Sun”. (największy brytyjski tabloid kłamał obwiniając kibiców za tragedię na Hillsborrough w roku 1989 – przyp. red.).

polityka narkotykowa Natomiast od poważnych pism oczekuję odpowiedzialnego traktowania i przedstawiania „problemu narkotykowego”. Niektóre tygodniki zaczynają już to robić. Takie same oczekiwania adresuję też do telewizji, zwłaszcza publicznej, która działa przecież za nasze pieniądze. Żałuję, że jak dotychczas, telewizje, zarówno publiczna jak i komercyjne, w ogóle nie dotykają sprawy.

ponad 400 posłów głosowało za delegalizacją dopalaczy. i tylko 5-ciu było przeciwnych, pan wśród nich. dlaczego posłowie w tej, jak w żadnej innej kwestii są tak jednomyślni? Bo problem narkotyków jest politycznie wrażliwy. I dlatego partia taka, jak Platforma Obywatelska, której lider chce zostać prezydentem, nie kiwnie palcem w tej sprawie i nie pozwoli, aby ktokolwiek z jej członków zachował się inaczej. Takie są reguły gry. W mojej opinii wielu polityków PO, a także SLD, głosowało wbrew sobie. Po prostu podporządkowali się dyscyplinie klubowej. Proszę poczytać ich wystąpienia. Wiele było rozsądnych. Niektórym nawet gratulowałem tego, co mówili. Niestety, coraz mniej jest polityków, którzy w sprawach takich, jak in vitro, aborcja czy wreszcie karanie za posiadanie narkotyków głosują indywidualnie, zgodnie z własnym sumieniem i wiedzą. Obecnie decyzje zapadają na partyjnych szczytach i nikt się nie wychyli, bo lider może uznać, że to mu zaszkodzi. Później taki polityk może nie znaleźć swojego nazwiska na listach wyborczych. W latach 90-tych był dobry obyczaj, że w tego rodzaju sprawach nie narzucano dyscypliny głosowania. Wybór „za” czy „przeciw” pozostawiano do decyzji posłów. Teraz przestrzeń publiczną wypełnia myślenie tabloidowe i takież podejście do spraw publicznych.

a może pytał już pan swoją koleżankę, barbarę labudę o to, jak ocenia swoją inicjatywę legislacyjną z 2000 roku? Nie, ale warto byłoby Panią Minister o to zapytać.

marek

balicki, polityk, minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, współzałożyciel SdPl, poseł na Sejm I, II i VI kadencji, senator V kadencji. Jest specjalistą w dziedzinie anestezjologii – I stopień i psychiatrii – II stopień.

polityka narkotykowa

DOPALACZE ZA BURT¥ krzysztof krajewski

Ustawą z dnia 12 lutego 2009 roku Sejm RP wprowadził istotne zmiany w wykazie substancji objętych przez tę ustawę kontrolą przewidzianą dla środków odurzających i substancji psychotropowych. Łupem posłów padły tzw. dopalacze

Nie budzi na pewno kontrowersji umieszczenie w wykazie substancji psychotropowych z grupy II-P tzw. BZP czyli benzylopiperazyny. Takie działanie ze strony polskiej było wyłącznie implementacją stosownych decyzji unijnych podjętych w trybie specjalnej procedury obejmowania kontrolą nowych substancji syntetycznych. Zastrzeżenia i problemy mogą. natomiast budzić zmiany dokonane tą samą ustawą w wykazie I-N, polegające na umieszczeniu na tym wykazie szeregu roślin, które nie były dotychczas objęte w Polsce żadną kontrolą. Co więcej, w większości wypadków rośliny te nie są objęte kontrolą międzynarodową, przede wszystkim przez konwencje ONZ, ale także przepisy unijne. Działanie takie ze strony ustawodawcy polskiego było wynikiem kontrowersji, jakie w ostatnich miesiącach wybujały do niesłychanych rozmiarów pod wpływem kampanii medialnej w odniesieniu do tzw. „dopalaczy” i ﬁrmy zajmującej się ich dystrybucją w Polsce. Powstaje jednak pytanie czy droga rozwiązania tego problemu obrana przez parlament jest słuszna. Można tu wskazać wiele wątpliwości. Zgodnie z treścią

polityka narkotykowa art.31 ust.1 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii „środki odurzające dzieli się na grupy w zależności od stopnia ryzyka powstania uzależnienia w przypadku używania w celach innych niż medyczne oraz zakresu ich zastosowania w celach medycznych”. Natomiast zgodnie z treścią art.33 ust.1 środki z grupy I-N – na której umieszczone zostały „dopalacze” – mogą być używane wyłącznie w celach medycznych, przemysłowych lub prowadzenia badań. Tak więc grupa I-N to teoretycznie najbardziej niebezpieczne substancje, o najwyższym potencjale uzależnienia, Trudno mi oczywiście, jako osobie nie będącej specjalistą w tym zakresie, oceniać kwestię rzeczywistych zagrożeń zdrowotnych, w tym możliwości powstania uzależnienia, jakie wiążą się z „dopalaczami”. Wydaje mi się jednak, iż ustawodawca postąpił tu nieco na zasadzie przysłowiowego „wylania dziecka z kąpielą”, uciekając się do stosunkowo najprostszego wariantu rozwiązania problemu dopalaczy (tj. ich całkowitej delegalizacji), ale czyniąc to w sposób dość wątpliwy merytorycznie i proceduralnie. Rzecz w tym - w oparciu o jakie przesłanki, poza ich obecnością w „dopalaczach”, podjęto wobec kilkunastu roślin tak daleko idąca decyzję? Faktem jest, że niektóre z substancji objętych nową kontrolą, jak np. szałwia wieszcza (salvia divinorum), mają dobrze znane właściwości psychoaktywne (halucynogenne). Co do pozostałych substancji wiedza na ten temat jest jednak niewielka, lub wręcz żadna. Jeśli kryterium umieszczania na listach stanowiących załączniki do ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii ma być jednak m.in. „stopień ryzyka powstania uzależnienia w przypadku używania w celach innych niż medyczne”, to warto by było aby podmiot podejmujący decyzję – w tym wypadku Sejm – posiadał na ten temat jakąś wiedzę, wykraczającą poza histeryczne doniesienia medialne. Obawiam się, że posłowie głosując za przyjęciem nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii wiedzy takiej nie posiadali. Nie posiadali jej chociażby dlatego, że nikt nie zasięgał porady ekspertów co do rzeczywistej szkodliwości „dopalaczy”. Wydaje mi się, że taki stan rzeczy ujawnia bardzo poważny brak w przepisach ustawy o przeciwdziałania narkomanii.

Chodzi o brak jednoznacznej regulacji procedury wciągania substancji na listy stanowiące załączniki do ustawy. Doświadczenie z dopalaczami wskazuje na to, że dzisiaj na listy te może zostać wciągnięta praktycznie rzecz biorąc każda substancja jeśli zostanie uznana na podstawie bliżej niekreślonych kryteriów i standardów za środek odurzający lub podobny do niego. Nie wydaje się to być dobrym rozwiązaniem, bo pozostawia szerokie pole działaniu emocji i nie sprzyja racjonalności podejmowanych decyzji. Dlatego wydaje się, że istnieje pilna potrzeba wprowadzenia do ustawy przepisów regulujących tryb uzupełniania załączników do niej. Przepisy te powinny przede wszystkim określać w precyzyjny sposób podmiot właściwy do inicjowania takiej procedury (np. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii) oraz procedurę oceny zagrożeń związanych z daną substancją, w tym obowiązek zasięgnięcia stosownych ekspertyz ze strony grona niezależnych ekspertów. Taka procedura istnieje chociażby w ramach Unii Europejskiej, gdzie obejmowanie kontrolą nowych substancji syntetycznych możliwe jest tylko i wyłącznie po przeprowadzeniu stosownego postępowania oceniającego ryzyko nowych substancji realizowanego w ramach Europejskiego Centrum

krzysztof krajewski, profesor nauk prawnych, kierownik Katedry Kryminologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, ekspert w dziedzinie kryminologicznej i prawnej problematyki narkotyków i narkomanii.

Fot. http://online.wsj.com/article/SB122843683581681375.html

Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA). Oszacowanie takiego ryzyka bierze pod uwagę m.in. oceny ze strony niezależnych ekspertów obejmujące cały szereg sformalizowanych kryteriów. Objęcie kontrolą BZP było właśnie wynikiem dokonania takiej oceny i rekomendowania objęcia kontrolą przez EMCDDA, a w konsekwencji Komisję Europejską. Jeśli w Polsce istniałaby taka procedura o wiele łatwiej byłoby decyzje parlamentu bronić przed zarzutem, że działa on tylko i wyłącznie w oparciu o emocjonalne przesłanki w ramach wszechogarniającej „narkofobii”.

Rok 1933 - świętowanie zakończenia prohibicji w USA.

Większość Amerykanów doszła do wniosku, że tłumienie konsumpcji alkoholu okazało się gorsze aniżeli sama jego konsumpcja – pisze Ethan Nadelmann w artykule „Let’s End Drug Prohibition”, który ukazał się w 75 rocznicę zniesienia prohibicji alkoholowej w USA. (…) Weźmy pod uwagę konsekwencje prohibicji narkotykowej, jakie niesie ona dzisiaj Ameryce: 500.000 osadzonych w więzieniach za naruszenia prawa narkotykowego, każdego roku prawie 2 miliony aresztowań w związku z narkotykami, dziesiątki miliardów dolarów pochodzących z podatków wydawanych na walkę z narkotykami, którą 76% Amerykanów ocenia jako nieudaną, miliony osób naznaczonych jako przestępcy narkotykowi, tysiące śmiertelnych oﬁar przedawkowań każdego roku – na co większy wpływ ma prohibicyjna polityka niż same narkotyki i, wreszcie dziesiątki tysięcy zakażonych HIV i HCV w związku z używaniem brudnych igieł – tylko dlatego, że prohibicja podważa i uniemożliwia prowadzenie odpowiedzialnej polityki zdrowotnej. (…)

polityka narkotykowa

EMOCJE ZAMIAST DYSKUSJI

rozmowa z kasi¹ malinowsk¹-sempruch

czym różnią się dopalacze od innych narkotyków? czy mogą być niebezpieczne? Dopalacze różnią się od innych substancji psychoaktywnych swoim składem. To oczywiste. I tak jak inne substancje psychoaktywne, np. alkohol - mogą być niebezpieczne.

czy dobrze się stało, że przynajmniej niektóre z dopalaczy stały się nielegalne? Dobrze stało się, że BZP, tzn. środek zdelegalizowany przez UE stał się i u nas nielegalny. Co do całej reszty, wydaje mi się, że bardzo silnie zadziałały poselskie emocje. Zdumiewające jest to, że bez ekspertyz naukowych dotyczących działania poszczególnych substancji podjęto decyzje legislacyjne. Sugeruje to brak profesjonalizmu i nadmierne rozemocjonowanie tematem.

delegalizacja dopalaczy w naszym kraju oznacza jednocześnie, że za ich posiadanie można pójść do więzienia…

Jest to równie nieprzemyślane jak karanie za posiadanie innych substancji psychoaktywnych na własny użytek. Czas najwyższy, aby przyjrzeć się niezwykle nie-demokratycznej i nieeuropejskiej ustawie, która ściga drobnych posiadaczy, a nie wywiera znaczącego wpływu na narkobiznes. Pozwala też, aby każdy z nas mógł być potraktowany jak potencjalny przestępca i przeszukany przez policję.

co sądzisz o medialnej kampanii przeciw dopalaczom?

substancjami psychoaktywnymi. Żaden z tych tematów nie został poruszony. Osoby przedstawiane jako eksperci w dziedzinie uzależnień, terapeuci rozwodzili się nad zagrożeniami wywołanymi przez dopalacze. Wydaje mi się to dużym nadużyciem roli jaka im przypada. Śmiem wątpić, aby którakolwiek z osób wypowiadających się w tej sprawie znała skład chociażby kilku z tychże substancji i mogła profesjonalnie mówić o efektach ich działania. Mając za pasem tytuł „eksperta” lub „terapeuty” mówili ogólnikami, które są tak samo prawdziwe dla dopalaczy, jak i dla np. alkoholu.

Medialna kampania przeciw dopalaczom zdecydowanie poszła w mało konstruktywnym kierunku. Była to przecież doskonała możliwość do rozsądnej, wyważonej rozmowy o substancjach psychoaktywnych. Okazja do dyskusji o tym, dlaczego dopalacze budzą zainteresowanie młodych ludzi, jak wpłyną lub też mogą wpłynąć na nielegalny obrót

kasia malinowska-sempruch,

dyrektor programu Global Drug Policy w Open Society Institute. Wcześniej kierowała Międzynarodowym Programem Redukcji Szkód w Nowym Jorku. Od wielu lat działa na rzecz ochrony zdrowia i przestrzegania praw człowieka osób zażywających narkotyki oraz reformy represyjnej polityki narkotykowej.

lekcja chemii

S.R.O.M. - MORFINA O PRZED£U¯ONYM DZIA£ANIU bogus³aw habrat

W krajach o dużej kulturze medycznej leczenie substytucyjne stanowi główną, bo najbardziej efektywną ofertę terapeutyczną dla większości osób uzależnionych od opiatów. Mimo, że w większości tych krajów polityka medyczna zapewniła dostęp do tego typu leczenia praktycznie wszystkim tego potrzebującym, odsetki korzystających z substytucji wahają się do kilku lub kilkunastu do 50-70%. Jedną z przyczyn tego zjawiska upatruje się w fakcie, że najpowszechniej używane leki substytucyjne: metadon i buprenorﬁna, z różnych względów nie są akceptowane przez uzależnionych pacjentów. Dlatego też, w swoim czasie pacjentom, którym codzienne przychodzenie po metadon znacząco kolidowało z obowiązkami domowymi lub zawodowymi, bądź tą wynikającą z gorsetu przestrzegania obowiązujących przepisów konieczność odbierali jako szczególną dokuczliwość – proponowano leczenie preparatem o nazwie LAAM. Środek ten przyjmowali tylko 2 razy w tygodniu. Później lek jednak został wycofany ze względu na możliwość powodowania zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca.

receptora opioidowego nie ma ona tak silnego działania euforyzującego jak heroina. Dlatego może to być przyczyną przerywania abstynencji od nielegalnych opioidów, ze wszystkimi tego konsekwencjami, tak regulaminowymi (skreślenie z programu), jak i zdrowotnymi (przedawkowania, infekcje). Dla pacjentów z dużymi oczekiwaniami działania euforyzującego bardziej odpowiedni wydaje się metadon. Ale i on może w sposób niewystarczający zaspakajać oczekiwania osób przyzwyczajonych do używania heroiny i to w sposób (iniekcje dożylne) powodujący gwałtowne doznania („kop”). Z tego też względu, w niektórych krajach dla takich pacjentów przygotowano ofertę leków o bardziej euforyzujących właściwościach: metadon do wstrzyknięć (część Wielkiej Brytanii), morﬁnę o przedłużonym działaniu – SROM (Austria, Bułgaria, eksperymentalnie w Australii i Szwajcarii) oraz czystą farmaceutycznie heroinę (Szwajcaria, Holandia, Niemcy, Hiszpania). Dzisiaj skoncentrujemy się na morﬁnie.

Częściowym rozwiązaniem tego problemu jest coraz szersze wprowadzanie buprenorﬁny, która jako lek o mniejszym potencjale toksycznym w przypadku przedawkowania lub niewłaściwego używania (wstrzyknięcia dożylne) – w niektórych krajach jest dopuszczona do stosowania przez lekarzy ogólnych i bez reżimu codziennego przychodzenia po lek. Jednak stosowanie buprenorﬁny jest ograniczone m.in. przez fakt, że jako częściowy agonista

Morfina w leczeniu substytucyjnym jest znana od dawna. Jeszcze w latach 20-tych ubiegłego stulecia uzależnionym od opiatów (głównie od preparatów farmaceutycznych) w USA i Wielkiej Brytanii oferowano tzw. kliniki morfinowe, w których podawano iniekcje morfiny. Leczenie było ograniczone głównie do ludzi bogatych, których było stać na taki serwis. W USA, na fali prohibicji zlikwidowano takie kliniki, ale na Wyspach

lekcja chemii przetrwały one do początków „prawdziwego leczenia substytucyjnego” metadonem. Oprócz ceny, istotnym problemem był fakt, że w owym czasie znano jedynie preparaty morfiny do wstrzyknięć, charakteryzujące się krótkim czasem działania, co powodowało konieczność ponawiania iniekcji wielokrotnie w ciągu doby. Innym mankamentem była właściwość tolerancji, czyli konieczności przyjmowania zwiększających się dawek. Wykonane później w Szwajcarii próby przestawienia pacjentów z metadonu na iniekcyjne formy „zwykłej”, krótkodziałającej morfiny były nieudane: większość pacjentów wypadła z programu. Realizacja koncepcji próby ponownego zastosowania morfiny w leczeniu substytucyjnym powróciła, gdy opracowano jej długodziałające preparaty doustne stosowane do leczenia przewlekłego bólu. W leczeniu bólu stosuje się preparaty działające ok. 12 godz., ponieważ pacjenci z bólem są przyzwyczajeni do dawkowania 2 razy na dobę: rano tabletka na dzień, wieczorem – na noc. Tego typu dawkowanie nie jest optymalne dla osób uzależnionych, bo zarówno jest lepiej, gdy lek substytucyjny zapewnia stały jego poziom w surowicy. Trudno również wyobrazić sobie jakąkolwiek kontrolę zewnętrzną nad lekami przyjmowanymi wieczorem. Tak więc specjalnie dla leczenia substytucyjnego opracowano preparaty morfiny działające przez co najmniej 24 godz. Najwięcej doświadczeń z morfiną o przedłużonym działaniu, określanej skrótem SROM (slow release oral morphine – wolno uwalniająca się doustna morfina) mają badacze z Austrii, gdzie stosuje się ją od początku lat 90-tych XX wieku. Tamże ponad połowa pacjentów leczonych substytucyjnie otrzymuję SROM. Duże odsetki leczonych SROM występują również w Bułgarii. Zgodnie z oczekiwaniami okazało się, że SROM jest lepiej akceptowana (78%) niż metadon (22%),

lekcja chemii co prawdopodobnie jest związane z jej większym działaniem euforyzującym. Akceptacja leczenia jest ważnym, jednak nie najważniejszym parametrem, na podstawie którego oceniamy lek. Ważniejsze są oczywiście skuteczność (na którą w pewnym stopniu wpływa akceptacja leku) i bezpieczeństwo. Wyniki badań w tym zakresie są nieliczne, i choć większość nich wykazuje poprawę różnych parametrów, to nawet sami autorzy podchodzą do tych badań z rezerwą, gdyż znaczna część z nich to badania bez grupy porównawczej np. do podobnej grupy leczonej np. metadonem. Ponieważ badania, które przyczyniają się do dużej pewności, iż lek (w tym przypadku SROM) działa, to badania porównawcze. A te, nie dość, że nieliczne, to jeszcze wyniki są dość niejednoznaczne. Trzeba jednak przyznać, że większość z nielicznych badań wykazuje, że zarówno skuteczność jak i bezpieczeństwo SROM są porównywalne, jak w przypadku metadonu lub buprenorﬁny a czasem nawet ją przewyższają (np. w zmniejszaniu używania zabronionych substancji). W australijskich badaniach na nielicznej, 18osobowej grupie pacjentów, którym zamieniono metadon na SROM, stwierdzono po tej zmianie poprawę funkcjonowania społecznego, zmniejszenie masy ciała, różnego stopnia nasilenie objawów niepożądanych, poprawę akceptacji leku substytucyjnego (nie zawsze może to być interpretowane jako zjawisko korzystne), zmniejszenie głodu heroiny, poprawę w zakresie: odczuwania „normalności”, zmniejszenie używania zabronionych substancji, zmniejszenia depresji i subiektywnego poczucia zdrowia. Nie można jednak zignorować badań, które wykazują, że SROM w porównaniu z metadonem i buprenorﬁną przyczynia się w mniejszym stopniu do poprawy jakości życia, w mniejszym stopniu redukuje używanie innych substancji, powoduje więcej objawów niepożądanych (skurcze żołądka, napięcie

mięśniowe, dolegliwości bólowe. Innym istotnym mankamentem jest to, iż morfina o chemicznej strukturze zbliżonej do heroiny niemożliwa jest odróżnienia od heroiny w badaniach moczu. A zatem nie można monitorować i kontrolować przestrzegania abstynencji od heroiny. Kolejnym problemem jest bardzo wysoka cena preparatów morfiny SROM, co jest istotnym problemem zarówno dla zachodnich programów leczenia substytucyjnego, a co dopiero w Polsce przy obecnym systemie refinansowania usług zdrowotnych przez NFZ. Podsumowując należy stwierdzić, że: 1. Doustne formy morfiny o przedłużonym działaniu (SROM) wydają się być interesującą perspektywiczną alternatywą w leczeniu substytucyjnym, szczególnie dla osób, które mają trudności w utrzymaniu się w programach leczenia buprenorfiną lub metadonem. 2. Obecny stan wiedzy pozwala jedynie na zachęcanie do badań naukowych nad alternatywnością SROM, natomiast jest niewystarczający do rekomendowania go jako leku, który już teraz może powszechnie zastąpić metadon lub buprenorfinę.

bogusław habrat, jest kierownikiem Zespołu

Proﬁlaktyki i Leczenia Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami.

rozmaitoœci (opiatowe) morfina once day czyli raz dziennie Działająca w Polsce włoska firma farmaceutyczna Molteni Fermaceutici (ta która produkuje metadon używany w naszych programach substytucyjnych) zwróciła się do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych o zarejestrowanie morfiny o przedłużonym uwalnianiu. Kapsułki o nazwie Oramorph O.D.® (20, 40, 60, 120 i 200 mg) zawierają siarczan morfiny i dzięki unikalnej formule mają być one stosowane raz na 24 godziny. Jak na razie preparaty te mają być używane do leczenia przewlekłego bólu. Nie jest wykluczone, że w niedalekiej przyszłości lek ten mógłby mieć zastosowanie w leczeniu substytucyjnym w naszym kraju.

światowy rynek heroiny W ostatnich latach, światowy rynek heroiny podzielił się na trzy regionalne części. Afgańskie opiaty zasilają rynki państw sąsiedzkich, krajów europejskich, krajów Bliskiego i Środkowego Wschodu i Afryki. Heroina produkowana w południowo-wschodniej Azji traﬁa na rynki krajów właśnie tej części świata, do Chin, a także do Australii i krajów Oceanii. Z kolei opiaty produkowane w krajach latynoamerykańskich są przerzucane do Ameryki Północnej.

silniejszy metadon Przyjmowanie heroiny drogą pokarmową należy do rzadkości. Narkotyk ten w żołądku dość szybko rozpada się do morﬁny. Aby do tego nie doszło – musi on dotrzeć do wątroby zanim dotrze do innych organów.

andrew tyler “street drugs - the facts explained, the myths exploded”

Najprawdopodobniej jeszcze w tym roku, najdalej w pierwszych miesiącach 2010 pojawi się natomiast w programach substytucyjnych pięciokrotnie bardziej stężony metadon – 5 mg na 1 ml leku, a nie jak do tej pory 1mg/1ml. „Nowy” metadon ma być stosowany głównie wobec: 1. pacjentów zażywających duże dzienne dawki substytutu i mających problem z piciem tak dużej ilości leku, 2. pacjentów mających problemy z nadwagą (obecna forma metadonu zawiera duże ilości cukru).

leczenie

DRUG - FREE - MIASTO

w³adek z gdañska

Chciałbym w poniższym tekście w sposób chronologiczny opisać prawie dwa lata zmagań, jakie minęły od pierwszej akcji na rzecz metadonu w Gdańsku. Akcji, którą udało mi się rozdmuchać, ale bez pomocy Marty Gaszyńskiej i Jacka Charmasta oraz wielu moich znajomych z całej Polski, których tu nie wymienię – spaliłaby pewnie na panewce i dawno by o tym słuch zaginął. A Gdańsk jeszcze na wiele lat pozostałby białą (albo raczej czarną) plamą na mapie leczenia substytucyjnego w Polsce. A tak ciągle jest nadzieja. Wcześniej, kiedy byłem jeszcze uzależniony od heroiny, nawet nie przeszło mi przez głowę, że zacznę działać społecznie i sam włączę się w walkę o powstanie programu substytucyjnego. Zawsze miałem wyobrażenie, że osoby które działają w ten sposób powinny być jakoś bardziej wykształcone, mieć pokończone kursy, itd. Okazało się jednak, że ja – prosty stoczniowiec, który skończył zaledwie szkołę zawodową zmuszony zostałem do tego, aby walczyć o program leczniczy, jakiego brakuje w Trójmieście. Wszystko zaczęło się jeszcze wcześniej – od artykułu w prasie lokalnej o gościu, który jest w programie metadonowym i teraz, po latach brania heroiny pracuje i wraz z żoną wychowuje swoje dzieci. Próbowałem skontaktować się z redaktorką gazety, która ten tekst popełniła. Od niej dostałem namiary na lekarza w Akademii Medycznej, który lada moment miał otwierać taki program w Gdańsku. Spotkałem się z tym lekarzem, rozmawialiśmy, a potem już tylko trzeba było trochę poczekać aż program ruszy. Był rok 2001. Zależało mi, żeby czegoś nie przegapić i jak tylko program powstanie – rozpocząć leczenie substytucyjne. Regularnie kontaktowałem się panem doktorem, ale ciągle słyszałem o trudnościach, że coś jest nie tak: a to nie ma gdzie urządzić programu, a to NFZ nie ma kasy by go ﬁnansować, itd. W końcu usłyszałem, że władze lokalne wcale nie są chętne by poprzeć temat leczenia substytucyjnego w Gdańsku. I klops!

leczenie Lata mijały. W połowie 2007 roku, wykorzystując urlop postanowiłem zrobić coś na własną rękę. W Internecie znalazłem forum „metadonowe”, na którym dowiedziałem się, że istnieje lek o podobnym działaniu do metadonu, a w jednym z krakowskich szpitali prowadzone jest leczenie ambulatoryjnie tym lekiem. Bez konieczności ciągłego zgłaszania się można dostać receptę, iść z nią do apteki i leczyć się jak każdy inny chory na coś człowiek. Tym lekiem był Bunondol, a dokładnie rzecz biorąc – buprenorfina – podstawowy jego składnik. Pomyślałem, że nie ma co dalej czekać i pojechałem do Krakowa, żeby tam przejść pod okiem fachowców z heroiny na buprenorfinę. Wybrałem ten specyfik, bo dzięki receptom na niego nie musiałem być w Krakowie częstym gościem! Nie było to spełnienie moich marzeń o leczeniu, ale kiedy wróciłem do domu zacząłem zastanawiać się nad tym, co ja jako jedyny wtedy „legalny pacjent substytucyjny” w całym pomorskim województwie mogę zrobić, aby otwarto program metadonowy w Gdańsku. Pewien lekarz z Akademii Medycznej miał akurat już dogadaną lokalizację na program i czekał tylko na zielone światło od władz miasta i z Narodowego Funduszu Zdrowia. Wtedy już znałem trochę ludzi w Polsce, aktywistów leczenia substytucyjnego. Skontaktowałem się z Martą Gaszyńska z JUMPA i wpadliśmy na pomysł, aby zacząć lobbować we władzach miasta Gdańska pomysł programu metadonowego. Był grudzień 2007, napisałem petycję do władz i wysłałem ją do wszystkich, kogo tylko namierzyłem z lokalnych prominentów samorządowych. Jednocześnie namawiałem wszystkich swoich znajomych

Gdańsk jest miastem narkotykowych rekordów. Tu w 1976 roku dwaj studenci Politechniki Gdańskiej opracowali przepis na produkcję makowego “kompotu”, który zabił tysiące Polaków, w tym także jednego z twórców receptury. Tu, w porównaniu z latami 90., czterokrotnie wzrosła ilość konﬁskowanej przez policję heroiny. Gdańsk jest także jedynym dużym miastem, gdzie do tej pory nie wprowadzono substytucyjnego leczenia narkomanów metadonem. (…) Dramatyczny list w tej sprawie traﬁł już do posłów z sejmowej Komisji Zdrowia. Inny, mówiący o problemach chcących się leczyć narkomanów, wysłał do Pawła Adamowicza, prezydenta Gdańska, Jacek Charmast, kierujący od 2002 roku Centrum Redukcji Szkód Monar w Warszawie. (…) Nadawca pierwszego listu jest od 24 lat uzależniony od narkotyków. - Mam żonę, dwoje dzieci, od siedmiu lat pracuję w stoczni, płacę podatki - mówi 45-letni Władysław. - Osoby takie jak ja, z długoletnim stażem narkomanii, nie są w stanie nagle same przestać brać narkotyki. Usłyszałem o możliwości leczenia substytucyjnego. W internecie znalazłem kontakt do lekarza... w Krakowie. W szpitalu przy ulicy Rydygiera przeszedłem z heroiny na substytut - bunondol. Od trzech miesięcy żyję bez narkotyku. Niestety, środek, który ratuje mi życie, jest dostępny tylko w Krakowie, na Pomorzu można go kupić... nielegalnie. Gdańscy lekarze nie mogą go wypisywać! Moje miasto skazuje mnie na śmierć! Fragmenty artykułu narkoman oskarża gdańsk Doroty Abramowicz, który półtora roku temu ukazał się w Dzienniku Bałtyckim.

leczenie

odlot z trójmiasta

- o losach trójki dorosłych mężczyzn z Gdańska od wielu lat uzależnionych od heroiny opowiada Marcin Kołodziejczyk w Polityce z 4 kwietnia 2009. Marek Szkoda (42 lata) jeździ do Warszawy, aby tam być leczony metadonem, Władek (47 lat) do Krakowa po recepty na buprenorfinę, Marek Stańczyk (lat 56) trafia w ręce policji z 200 ml metadonu i grozi mu za to wyrok, bo oficjalnie nie powinien go mieć.

do wspierania tego lobbingu. W tamtym okresie skontaktował się ze mną także Jacek Charmast, który udzielił mi dużego wsparcia. Sprawa stała jednak w martwym punkcie i kiedy już myślałem, że ugrzęzła na dobre, zaczęły docierać do mnie wieści, że do mojej akcji przystąpiło wiele, naprawdę wiele osób i instytucji. W efekcie, nawet z zagranicy słano petycje popierające zasadność starań o substytucję w Gdańsku. Gdzieś w marcu 2008 ukazał się w prasie artykuł opisujący moją sytuację i akcję słania petycji, która do tej pory rozrosła się tak, że nie byłem w stanie tego wszystkiego ogarnąć. Można powiedzieć, że demonstrowanie poparcia dla całej sprawy zaczęło żyć własnym życiem. Czułem, że teraz musi się udać. Jakiż ja byłem wtedy naiwny! Byłem pewien, że pod naporem tych listów i maili z całej Polski i ze Świata władze lokalne przychylą się do potrzeb uzależnionych i powołają w Gdańsku program metadonowy. I że skończy się cały ten młyn i moje kłopoty. Nic bardziej mylnego. Dopiero potem dowiedziałem się, że te większość całej tej korespondencji lądowała na biurku jednej osoby w urzędzie i już nie wydostawała się z szuﬂady tego biurka. Kiedy sprawa petycji zaczęła przysychać, chyba w kwietniu lub maju, przyjechało do Gdańska kilka poważnych osób, które miały spotkać się z władzami NFZ, a także zabrać głos na sesji sejmiku urzędu marszałkowskiego w sprawie potrzeby powołania programu leczenia substytucyjnego w Gdańsku. Zostałem zaproszony do udziału w tych rozmowach i wtedy poznałem osobiście Kasię Malinowską-Sempruch i Jacka Charmasta. Rozmowy w NFZ przebiegły dość rzeczowo i profesjonalnie – dostaliśmy zapewnienie, że jeśli znajdzie się placówka, która poprowadzi program metadonowy, Narodowy Fundusz podpisze z nią kontrakt na co najmniej 30 miejsc. Na początek. Wtedy jeszcze mieliśmy asa w rękawie w postaci jednego gdyńskich ZOZ-ów, który deklarował powołać u siebie program metadonowy. (O tym, że się wycofał dowiedziałem się znacznie później. Kierownictwo placówki zmieniło zdanie. Co spowodowało, że placówka ta zrezygnowała z planów powołania programu substytucyjnego? – niestety, nie wiem. Trudno mi to do dzisiaj zrozumieć, rozmawiałem wcześniej z szefową tej placówki i widziałem, że była bardzo zainteresowana tym przedsięwzięciem.). Z kolei obserwowanie sesji rady Urzędu Marszałkowskiego otworzyło mi się oczy na postawy naszych lokalnych polityków. Jak bardzo zacofane poglądy mają niektórzy radni! Ci ludzie, nie tylko nic nie wiedzieli o programach substytucyjnych dla uzależnionych, ale wyraźnie lekceważyli ten temat. Przykre, ale czego oczekiwać od otyłego urzędasa, który naśmiewa się z całej sprawy twierdząc, że jego znajomy też chciałby dostawać Viagrę za darmo. Facet, chyba z Samoobrony, partii która jeszcze nie tak dawno głosiła, że chce pomagać najsłabszym. Myślę, że z tą Viagrą to miał na myśli samego siebie.

leczenie Sprawy wokół metadonu nabierały tempa, ale efektu nadal nie było. Ja zacząłem coraz bardziej angażować się w cały ten ruch. Wtedy był mój wyjazd do Warszawy na konferencję prasową organizowaną przez gościa, który siedział w więzieniu tylko dlatego, że miał przy sobie coś koło grama marihuany. Był tam poseł Marek Balicki, mówił naprawdę bardzo rzeczowo i spokojnie przedstawił swój punkt widzenia. Oczywiście, nie byłbym sobą, gdybym nie pogadał z facetem. Czułem się także w obowiązku podziękować mu za to wszystko, co powiedział. W maju lub czerwcu odbyło się w Gdańsku sympozjum toksykologiczne, na które zostałem zaproszony wraz z ludźmi z „branży”. Zachęciłem do przyjazdu Maśkę Iwulską z Krakowa. Były także osoby z Warszawy. Wszystko fajnie, sympozjum dość ciekawe. Jeden z lekarzy obrazowo przedstawiający nam laikom jak działają leki substytucyjne był tak przekonujący, aż pomyślałem, że facet bez trudu sprzedałby piasek na pustyni. Co z tego? Właśnie tam, podczas sympozjum dowiedziałem się, że gdyńska placówka zrezygnowała z poprowadzenia programu metadonowego. Zimny prysznic na cały ten entuzjazm.

jakub janiszewski: Gdańsk, czyli miasto, w którym nie ma wła-

ściwie żadnego programu substytucyjnego. Miasto wolne od metadonu. Pisała o tym prasa, pokazywano ten problem, przypadek Marka Szkody, który jeździ do Warszawy po metadon. Pan jeździ po buprenorﬁnę gdzie? władek: Do Krakowa… jakub janiszewski: … z Gdańska. Świetnie! Osiem godzin w pociągu. Jak często? władek: Raz na dwa tygodnie. jakub janiszewski: Jeżeli się temu przyjrzymy nasuwa się pytanie: dlaczego jest taki wielki problem z otwieraniem tej drogi terapii? Kasiu, dlaczego są takie utrudnienia? Czy daje się jakoś odpowiedzieć na to pytanie? kasia malinowska-sempruch: Myślę, że odpowiedzi jest wiele. Tak naprawdę jest to wypadkowa wielu czynników, ale najistotniejszym jest to, że mamy taką trochę obsesję abstynencyjną, to znaczy: jedynym celem godnym leczenia jest totalna abstynencja. I dyskusja na temat tego: jak bardzo niewiele osób na takie leczenie się godzi; że jest ono samo z siebie mało skuteczne; że wiele osób po różnego typu ośrodkach wraca do brania, z tych ośrodków wylatuje w trakcie leczenia lub też sama z nich rezygnuje – nie do końca ma przełożenie na politykę leczenia. Bo my jesteś takim trochę krajem zaczarowanym. W tym sensie, że myślimy sobie: jak my chcemy, żeby tak było – to tak będzie. Nie chcemy, aby ludzie brali substancje psychoaktywne, chcemy aby się wyleczali – i w związku z tym – takie leczenie ﬁnansujemy. Natomiast rzeczywistość jest kompletnie inna. Dla mnie zdumiewające jest to, że jako społeczeństwo godzimy się na wydawanie pieniędzy w sposób nieracjonalny, w sposób nie oparty na badaniach naukowych. Myślę, że warto się temu bliżej przyjrzeć. Fragment audycji z cyklu Blog FM, prowadzonej przez Jakuba Janiszewskiego jaka odbyła się 13 maja w Radio TOK FM.

leczenie do więzienia za metadon – tak o sprawie Marka Stańczyka z Gdańska pisze w jednym z marcowych wydań Gazety Wyborczej Sławomir Sowula:

Pomorska policja wyłapuje narkomanów, którzy samodzielnie leczą się metadonem. Traﬁają do aresztów i przed sąd za jego posiadanie, bo w mieście nie ma ośrodków, gdzie można by go zażywać legalnie w ramach terapii. (…) Mężczyźnie grozi do pięciu lat więzienia. Proces Stańczyka właśnie się rozpoczyna przed gdańskim sądem. (…) Stańczyk tłumaczy, że nie stać go na legalną kurację, bo najbliższy ośrodek, który ją stosuje, jest w odległym o 100 km Słupsku lub w Świeciu, a on ma 444 zł renty. Przynajmniej w początkowej fazie ośrodek trzeba odwiedzać codziennie. Pacjent jest badany, czy nie bierze heroiny, dostaje dawkę metadonu i wraca. Pan Marek ma go za darmo od kolegi. Jak to możliwe? Brak terapii dostępnej w Trójmieście tworzy czarny rynek. Niektórzy pacjenci po jakimś czasie dostają w ośrodku dawki na kilka dni i dają część kolegom.

Zachęcony wcześniej przez Jacka i Kasię wziąłem się za zakładanie organizacji pozarządowej. We wrześniu zacząłem zdobywać potrzebną wiedzę i dokumenty, aby tego dokonać. Wierzcie mi, pracując zawodowo od 6 rano do 16.30 nie jest łatwo traﬁć na otwarte urzędy, ale udało mi się zgromadzić wszystkie dokumenty. Potem jednak dowiedziałem się, że jednak coś przeoczyłem. W Krajowym Rejestrze Sądowym w Gdańsku ściągnięto mnie na ziemię i zażądano dokumentu, którego – przyznaje się bez bicia – nie miałem: protokołu z walnego zebrania członków-założycieli. Pewnie dla niektórych zabrzmi to niewiarygodnie, ale zanim zdążyłem na nowo uzupełnić wszystkie brakujące dokumenty trzy osoby z listy 16 osób członków-założycieli zmarło. Taki mało istotny skutek uboczny braku skutecznych programów leczniczych w naszym województwie. Dalej jesteśmy w roku 2008. W grudniu zostałem zaproszony na konferencję poświęconą AIDS w hotelu Mariott w Warszawie, a że Mariott znałem jedynie z opowiadań – postanowiłem zobaczyć, zarówno ten hotel, jak i Warszawę (którą odwiedziłem po raz trzeci w życiu). Postanowiłem jednak ten wyjazd wykorzystać dla „sprawy”. I jak tylko osiadłem w stolicy, zorganizowaliśmy wraz z innymi osobami (Marta Gaszyńska, Jacek Charmast, Marek Zygadło) akcję zbierania podpisów pod petycją (nadal metadon dla Gdańska) do władz miasta. Zebraliśmy pokaźną ilość podpisów pod listem, który jednak… najprawdopodobniej wylądował w szuﬂadzie biurka, o którym już wspominałem i dołączył tym samym do swoich poprzedników. Podczas konferencji poznałem Panią Jolantę Kwaśniewską, którą poprosiłem o wsparcie dla naszych starań. Niestety, nigdy mimo moich późniejszych kilku maili Pani Prezydentowa nie odezwała się, ani nie wsparła naszych działań. A szkoda. Od początku tego roku starałem się zorganizować promocję książki „Szczypta naszej nadziei” i oczywiście wykorzystać to do dalszych starań o powstanie programu substytucyjnego w Trójmieście. Pare razy przekładane z różnych względów spotkanie z autorami odbyło się na początku kwietnia w Ratuszu Staromiejskim. Początkowo miała być to Sala Herbowa, którą władze miasta za psie pieniądze wynajmują na lewo i prawo, ale jak dowiedzieli się, co tak naprawdę ma się odbyć w ich sali – to po prostu odmówili i tyle. Po przedstawieniu przez

leczenie doktora Chrostka-Maja tego, jak wygląda program metadonowy w Krakowie i że nie doprowadziło to do klęski ekologicznej, ani żadnej innej – nastąpiła dyskusja. I choć zaproszeni urzędnicy w większości nie przyszli, to zaszczycił nas swoją obecnością Pan Sękiewicz, przewodniczący komisji powołanej przez Marszałka do zbadania tego, czy w Gdańsku jest potrzebny metadon. Mimo, że jest znanym (należałoby użyć słowa zajadłym) przeciwnikiem substytucji, wypowiadał się jak jej zwolennik. Na pytanie osoby prowadzącej dyskusję – skoro wszystko jest tak dobrze, to dlaczego jest tak źle – odparł wymijająco, że nie leży to w jego gestii i kompetencjach. On i jego rada mieli ustalić tylko, czy jest potrzebny metadon w Gdańsku czy nie. Uczynili ponad rok temu – stwierdzili, że owszem – jest potrzebny. I tyle. Cóż, przyszłość wydaje się być nieodgadniona. Czasem myślę, że może jak dzieciak któregoś urzędników uzależni się od heroiny (choć szczerze wcale im tego nie życzę) i wróci do domu po kolejnym nieudanym leczeniu w ośrodku – może wtedy ktoś z władz Gdańska zrobi coś w tej sprawie. I metadon przestanie być w Gdańsku postrzegany jak zagrożenie dla ośrodków Monaru, bo zacznie być traktowany jak leczenie, które ratuje ludzkie życie. Swoją drogą to chyba skorzystam z sugestii profesora Osiatyńskiego i jako pracujący, płacący podatki i składki zdrowotne obywatel Polski, mający rodzinę i wychowujący dzieci – pozwę do sądu władze lokalne za to, że nie zapewniają mi takiej opieki zdrowotnej, jaka dostępna jest w prawie całym kraju. Podobno mam duże szansę na wygraną.

Fragmenty relacji Piotra Kozaka ze spotkania metadon w gdańsku na www.mmtrojmiasto. pl, która odbyła się 2 kwietnia 2009. Prowadząca spotkanie Ewa Zarazińska, dyrektorka Wojewódzkiej Przychodni Skórno-Wenerologicznej w Gdańsku, dodała również, iż zażywanie metadonu radykalnie redukuje liczbę zakażeń wirusem HIV. Pozytywną opinię o programie wyrażał również, zabierający głos z sali, dr Wojciech Waldman, dyrektor Pomorskiego Centrum Toksykologicznego. (…) Brak programu substytucyjnego w Gdańsku jest również sprzeczne z Konstytucją RP. Jak podkreślali wspólnie Jak Chrostek Maj oraz przysłuchujący się debacie Wiktor Osiatyński, łamie to prawo do równego dostępu do leczenia. W ostateczności oskarżymy o jego pogwałcenie prezydenta Gdańska - pół żartem, pół serio stwierdził ten ostatni. (…)Wniosek ze spotkania jest jeden: wprowadzenie terapii metadonowej jest konieczne. Jej brak nie tylko uniemożliwia powrót do społeczeństwa osób uzależnionych, ale również kosztuje wiele żyć ludzkich - podsumował p. Władek z Gdańska, uczestnik debaty i wieloletni pacjent programów substytucyjnych. Niezwykle ważny jest czas - uzależnieni odchodzą na tamten świat w zastraszającym tempie. Możemy albo im pomóc, albo odwrócić wzrok. Brak terapii metadonowej w Gdańsku kosztuje życie.

Tak na koniec chciałbym bardzo podziękować tym, którzy włączyli się w „sprawę Gdańską”, tym, co słali pisma gdzie się dało, wspierali mnie i nadal wspierają w walce z bezduszną władzą. Bez waszej pomocy już dawno bym sobie odpuścił. Pozdrawiam wszystkich z Wolnego (ciągle jeszcze od metadonu) Miasta Gdańska.

leczenie ewa kamińska, zastęp-

ca prezydenta Gdańska: W kwestii leczenia narkomanii borykaliśmy się dotąd najbardziej z tą kwestią leczenia substytucjonalnego (wymowa oryginalna), jako adresowanego stosunkowo do najmniejszej grupy uzależnionych osób. Bo to nie jest tak, że dotyczy to dużej ilości osób uzależnionych.

głos osoby uzależnionej: Urzędnicy, myślą, że nas ludzi uzależnionych od heroiny jest tam do 50-ciu w całym Trójmieście i siłą rzeczy, skoro mamy 20 lat stażu – to pewnie bardzo szybko umrzemy i ten cały problem zniknie.

Fragment reportażu wyemitowanego w TVP Gdańsk.

post scriptum 15 maja br. w Urzędzie Miasta Gdańska spotkaliśmy się z przedstawicielami władz Trójmiasta. Obecnych było między innymi dwoje wiceprezydentów Gdańska, przedstawiciele NFZ i władz regionu. Był doktor Wojciech Waldman, najwytrwalszy z grupy lekarzy, którzy na początku dekady próbowali w Gdańsku powołać program substytucyjny. Trzy osoby z Gdańska przyjmujące substytuty. Marek i Władek legalnie, drugi Marek nielegalnie. Była nasza, trzyosobowa reprezentacja z inicjatywy „metadon dla Gdańska” a także Bogusława Bukowska, zastęca dyrektora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Władze miasta na wstępie przedstawiły jedyną przeszkodę dla wprowadzenia substytucji, brak podmiotu mogącego ją poprowadzić. Sytuację wyjaśnił dr.Waldman, który w imieniu swojej organizacji pozarządowej, zadeklarował gotowość uruchomienia programu jeszcze w tym roku - o ile władze wskażą mu odpowiedni na ten cel lokal, oraz pomogą w jego adaptacji. Ponadto zadeklarował, że większość nakładów inwestycyjnych poniesionych zostanie przez jego ngo. W odpowiedzi, w imieniu swoich instytucji zgłosili udział w ponoszeniu kosztów adaptacji lokalu przedstawiciele Gdańska i Sopotu, oraz Urzędu Marszałkowskiego. Wrażenie zrobiła wypowiedź p. Bukowskiej, która przedstawiła stanowisko specjalnego wysłannika ONZ Ananda Grovera, który kilka dni wcześniej wizytował Pomorze. Obietnicę nie zawierania w raporcie z Polski informacji o braku dostępu do leczenia metadonem w Gdańsku, o ile miasto szybko upora się z tym problemem. Kluczowy w sprawie finansowania program, pomorski NFZ, reprezentowany na spotkaniu przez dyrektora medycznego Tadeusza Jędrzejczyka, gotów jest jeszcze w tym roku zapłacić za 30 miejsc substytucyjnych. Nieoficjalnie wiemy, ze docelowo ma ich być 80 (20% z 400-stu podobno opiatowców na Pomorzu). Tak więc na dzień dzisiejszy, wszystko wskazuje na to, że program metadonowy wkrótce w Gdańsku powstanie. Niemniej jednak, nauczeni przeszłością, biorąc pod uwagę liczbę ofiar, zaniechań i złej woli, podchodzimy do takich prognoz bez entuzjazmu.

jacek charmast

medycyna Czy u osób żyjących z HIV, które w związku z zakażeniem HCV są leczone interferonem może w związku z tym dochodzić do istotnych spadków liczby limfocytów CD4? O zdanie zapytaliśmy lekarzy specjalistów.

dr n. med. monika bociąga-jasik: dr n. med. dorota rogowska-szadkowska: W brytyjskim poradniku dla pacjentów (2009 r.) są następujące na ten temat informacje: nawet jeśli przyjmujesz leki antyretrowirusowe – interferon może spowodować obniżenie liczby komórek CD4. Jednak ich odsetek (%) zwykle pozostaje taki sam lub niekiedy nawet wzrasta. To wskazuje, iż spadek liczby CD4 nie odzwierciedla zmian układzie immunologicznym. W trzech dużych badaniach poświęconych leczeniu osób zakażonych HIV nie wykazano większej częstości infekcji oportunistycznych u osób z niską liczbą komórek CD4 (poniżej 200/mm3). Istnieją nieliczne doniesienia o występowaniu kandydozy przełyku i gruźlicy u osób zakażonych HIV przyjmujących leczenie zakażenia HCV. W niektórych przypadkach może być wskazana proﬁlaktyka infekcji oportunistycznych. Po zakończeniu leczenia HCV liczba komórek CD4 zwykle wraca do wartości sprzed leczenia w ciągu kilku miesięcy.

Oczywiście, te dane są bardzo istotne i leczenie interferonem, nawet przez sam fakt wywoływania leukopenii (obniżenie białych ciałek krwi czyli leukocytów we krwi obwodowej) może wpłynąć na zmniejszenie się bezwzględnej liczby limfocytów CD4. Nie można jednak zapominać, że jak wykazała meta-analiza 8 badań, obejmująca 6216 pacjentów, w grupie zakażonych HIV/HCV obserwowano wolniejszą odbudowę układu immunologicznego (o 33.4 kom. CD 4 mniej w porównaniu do pacjentów bez współzakażenia HCV). Z drugiej strony, u tych osób stwierdzamy wyższe poziomy wiremii HCV-RNA i szybszą progresję do marskości. W związku z tym leczenie WZW typu C jest bardzo istotne, by nie dopuścić do rozwoju marskości wątroby. Natomiast leczenie antyretrowirusowe w przypadku koinfekcji powinno się rozważyć wcześniej niż u innych pacjentów, aby opóźnić progresję włóknienia i poprawić status immunologiczny przed rozpoczęciem terapii interferonem.

leczenie BUPRENORFINA - DOWIEDZ SIĘ CZEGOŚ WIĘCEJ Przy dawce 16 mg buprenorfiny aż 85-92% receptorów opioidowych zostaje zablokowanych. Dalsze zwiększanie dawki nie zwiększa znacząco wysycenia receptorów. Buprenorfinę można stosować rzadziej niż raz dziennie. Może być ona stosowana trzy, a nawet dwa razy w tygodniu. Wtedy stosowana dawka dzienna musi być odpowiednio pomnożona przez ilość dni, kiedy lek nie będzie przyjmowany. Okazuje się, że buprenorfina używana w terapii substytucyjnej wobec uzależnionych od opiatów kobiet w ciąży powoduje niewiele przypadków występowania objawów abstynencyjnych u noworodków. Przyjęta podjęzykowo buprenorfina osiąga maksymalne działanie po 2 godzinach, a jej biologiczny okres półtrwania wynosi 37 godzin. Przy odstawianiu buprenorfiny – objawy abstynencyjne będą znacznie łagodniejsze niż w przypadku odstawienia metadonu, pojawią się także później. Podczas, gdy w przypadku metadonu największe nasilenie objawów abstynencyjnych pojawia się w 3-4 dobie po odstawieniu, to w przypadku buprenorfiny to nasilenie będzie miało miejsce dopiero po ok. 6 dniach od odstawienia. W związku z tym, że Buprenorfina jest antagonistą receptora opiatowego kappa (ĸ), po jej odstawieniu nie pojawia się tak silne obniżenie nastroju, jak ma to miejsce przy odstawieniu heroiny czy metadonu. To wskazuje, że środek ten może mieć dobre zastosowanie przy leczeniu osób z podwójną diagnozą, np. uzależnienia od opiatów i depresji. Narkotyki wpływają negatywnie na funkcje kognitywne (poznawcze) człowieka. Ma to ogromne znaczenie jeśli chodzi o pracę czy naukę, ma wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów, itp. Prowadzone badania nad metadonem i buprenorfiną potwierdziły, że obydwa te środki mają wpływ na osłabienie pamięci i odtwarzanie materiału. Jednak zdecydowanie w przypadku buprenorfiny ten wpływ jest mniejszy. W przypadku buprenorfiny stopień tych zaburzeń jest także mniej zależny od zwiększania dawki.

prawo

HIGH(WAY)

krzysztof wilamowski W ostatnich latach Policja w Polsce coraz więcej uwagi poświęca walce już nie tylko z kierowcami prowadzącymi po alkoholu, ale także z tymi, którzy prowadzą po użyciu innych środków zaburzających świadomość, czyli – w głównej mierze – narkotyków. Z policyjnych statystyk wynika, że w każdym z ostatnich dwóch lat ujawnionych zostało po ok. 150.000 przypadków1 kierowania pojazdem (a zatem nie tylko samochodem – w tej kategorii mieszczą się też rowery, motocykle, ale także tzw. „furmanki”) w stanie nietrzeźwości albo w stanie po użyciu środka odurzającego, czyli przestępstw z art. 178a Kodeksu Karnego2. Można jedynie przypuszczać, że w tej liczbie przeważająca większość to osoby prowadzące po spożyciu alkoholu – brakuje bowiem ogólnodostępnych statystyk, dzielących sprawców nietrzeźwych i tych pod wpływem narkotyków. Nie ulega jednak wątpliwości, że wraz ze wzrostem dostępności i konsumpcji różnego typu narkotyków w ostatnich latach, zwiększyć się również musiała liczba osób, które po użyciu takich środków postanawiają zasiąść za kierownicą. Warto zatem przyjrzeć się przepisom regulującym zarówno odpowiedzialność karną i karnoadministracyjną za te przestępstwa czy wykroczenia, jak też przepisom kształtującym sytuację osób, które pozostają w stałym leczeniu, w tym również leczeniu substytucyjnym. Zaczynając od początku trzeba wspomnieć, że kierowanie pojazdem (podobnie jak jazda wierzchem, prowadzenie kolumny pieszych czy pędzenie zwierząt) w stanie po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu3 jest zabronione (art. 45 § 1 pkt 1 Prawa o ruchu drogowym). Co

więcej, osoba, u której w wyniku badania lekarskiego stwierdzono aktywną formę uzależnienia od alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu, nie może otrzymać prawa jazdy (art. 91 pkt 1 Prawa o ruchu drogowym). Ustawa nie precyzuje w tym miejscu, których pojazdów ma to dotyczyć, a zatem trzeba przyjąć, że chodzi o wszystkie kategorie prawa jazdy, czyli zarówno o te najbardziej podstawowe – uprawniające do prowadzenia motocykla czy samochodu – jak też bardziej „wymagające” (samochody ciężarowe, autobusy itd.). Ważne przy tym jest, że zakaz wydania dokumentu dotyczy tylko osób z „aktywną formą uzależnienia”. A zatem tzw. „trzeźwi” alkoholicy czy narkomani – co do zasady – nie są nim objęci. Tyle teorii. Szczerze mówiąc, nie znam przypadków, aż tak dokładnych badań dotyczących oceny tego aspektu zdrowia przyszłego kierowcy: nie przypominam sobie, abym był w jakikolwiek sposób badany czy wypytywany na okoliczność jakiegokolwiek uzależnienia. Niewątpliwie istnieją ośrodki, w których tak dokładne badania (wywiady z kursantem) się przeprowadza, ale nie wydaje mi się, aby było to powszechne. Odpowiedzialność karną za przestępstwo prowadzenia na drodze publicznej lub w streﬁe zamieszkania jakiegokolwiek pojazdu pod

prawo wpływem środka odurzającego reguluje wspomniany art. 178a. Zgodnie z § 1 tego przepisu prowadzenie pojazdu mechanicznego (a zatem np. samochodu, motocykla, motorówki, czy samolotu) pod wpływem środka odurzającego zagrożone jest karą grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Zgodnie zaś z § 2 prowadzenie innego pojazdu (a zatem napędzanego lub sterowanego np. siłą mięśni, tj. roweru, łodzi wiosłowej, lotni) pod wpływem środka odurzającego, podlega karze grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku. W związku z treścią art. 178a KK pojawiają się dwa problemy natury praktycznej. Przede wszystkim kodeks uznaje za przestępstwo jedynie prowadzenie pojazdu pod wpływem środka odurzającego, nie deﬁniując przy tym tego pojęcia. Tym czasem w ustawie z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2005, Nr 179, Poz. 1485 z późn. zm.; dalej: UPN), środek odurzający to zaledwie jeden ze składników potocznego pojęcia „narkotyki” (drugim są substancje psychotropowe). Gdyby literalnie traktować treść pojęcia środek odurzający

ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi Art. 46. (…) 2. Stan po użyciu alkoholu zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: 1) stężenia we krwi od 0,2o/oo do 0,5o/oo alkoholu albo 2) obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3. 3. Stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: 1) stężenia we krwi powyżej 0,5o/oo alkoholu albo 2) obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3.

(deﬁniowanego przez UPN, skoro kodeks karny deﬁnicji nie zawiera), należałoby uznać, że przestępstwo z art. 178a popełnia tylko osoba znajdująca się pod wpływem środka wymienionego w Załączniku 1 do UPN (art. 4 pkt 26 UPN), ale już nie pod wpływem substancji psychotropowych, wymienionych w Załączniku 2. Mówiąc jaśniej przestępcą byłby ktoś, kto prowadzi pod wpływem heroiny, ale nie ten, który zażył amfetaminę. Paradoks ten jest rozwiązywany na drodze praktycznej (orzeczniczej), czyli „środek odurzający” jest traktowany jako termin potoczny, oznaczający różnego rodzaju narkotyki. Takie rozumienie tego terminu przyjął Sąd Najwyższy w uchwale z dn. 27.02.2007 r., sygn. I KZP 36/06, stwierdzając, iż: „Pojęcie środka odurzającego w rozumieniu art.178a k.k. obejmuje nie tylko środki odurzające wskazane w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii, lecz również inne substancje pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, działające

prawo na ośrodkowy układ nerwowy, których użycie powoduje obniżenie sprawności kierowcy w zakresie kierowania pojazdem.” 4 W mojej opinii jednak – również w związku z faktem, że orzeczenia Sądu Najwyższego nie stanowią obowiązującego prawa, a zawierają jedynie wskazówki interpretacyjne – w dalszym ciągu istnieje możliwość kwestionowania prezentowanego sposobu myślenia. Co więcej, skoro SN stwierdził, że chodzi o substancje „których użycie powoduje obniżenie sprawności kierowcy w zakresie kierowania pojazdem”, które działają na „ośrodkowy układ nerwowy”, to nie wiem – bo nigdy nie próbowałem – czy akurat amfetamina mieści się w tych ramach, skoro – podobno – „wyostrza zmysły i zwiększa koncetrację”. Kolejną kwestią budzącą wątpliwości (choć już bardziej teoretyczne) jest stosunek użytego w art. 178a KK zwrotu „pod wpływem środka odurzającego” do użytego w art. 87 Kodeksu Wykroczeń sformułowania „po użyciu podobnie działającego środka” (podobnie do alkoholu – przyp. KW). O ile nie budzi w zasadzie wątpliwości fakt, że środek działający podobnie do alkoholu to środek odurzający (a także substancja psychotropowa, co na gruncie kodeksu wykroczeń rozwiewa wątpliwości opisane powyżej), to już rozróżnienie „bycia pod wpływem” i „bycia po użyciu” jest chyba niemożliwe. Organom ścigania to raczej jednak nie utrudnia życia – po prostu każdy kto kieruje pojazdem po wcześniejszym zażyciu narkotyku jest „pod wpływem” – i odpowiada jak za przestępstwo. Wypadałoby jednak, aby ustawodawca tą sytuację uregulował, bo nie wyklucza ona niestety nadużyć i nierównego traktowania.

Dla porządku wspomnieć należy o przepisie art. 178 KK, który ustanawia surowszą odpowiedzialność dla sprawców przestępstw drogowych (katastrofy, niebezpieczeństwa katastrofy lub wypadku), którzy znajdowali się pod wpływem środka odurzającego. W takiej sytuacji „sąd orzeka karę pozbawienia wolności przewidzianą za przypisane sprawcy przestępstwo w wysokości od dolnej granicy ustawowego zagrożenia zwiększonego o połowę do górnej granicy tego zagrożenia zwiększonego o połowę”.

leczenie substytucyjne a ruch drogowy Wiele emocji budzi ostatnio kwestia związana z prowadzeniem pojazdów przez osoby pozostające w terapii substytucyjnej. Można, czy nie można prowadzić samochód na methadonie5? – to pytanie, które słyszymy ostatnio coraz częściej… Czas zatem rozwiać kilka mitów. Przede wszystkim, metadon jest lekiem. Nie tylko w sensie potocznym, ale przede wszystkim w sensie prawnym. Można go znaleźć w załączniku do Obwieszczenia Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych z dnia 7 marca 2008 r. w sprawie ogłoszenia Urzędowego Wykazu Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej6, w części 1A, Wykazie produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (poz. 5005-5007; w zależności od opakowania). A zatem, skoro występuje na liście leków, powinno się go traktować podobnie jak pozostałe leki. Oznacza to, że o ile ulotka informacyjna albo informacja od lekarza czy farmaceuty nie zawierają informacji o konieczności powstrzymania się od prowadzenia pojazdów, to – zasadniczo – nic nie

prawo środki odurzające i zachowania ludzkie – fakty Producent leku ostrzega, że metadon może osłabić umysłową i ﬁzyczną sprawność wymaganą do wykonywania potencjalnie niebezpiecznych prac oraz, że uspokajające skutki działania leku mogą być zwiększone przez jednoczesne zażywanie depresantów CNS; w tym alkoholu. Wśród zdrowych, nie używających metadonu osób, pojedyncza dawka leku osłabi zdolność prowadzenia pojazdów. Wiele europejskich badań nad długoterminową terapią metadonową wykazało, że odpowiednio stosowany metadon nie wywołuje znaczącej szkody psychomotorycznym i/lub poznawczym zdolnościom, o ile stosowany jest regularnie i jeśli osoba go przyjmująca, powstrzyma się od zażywania innych środków odurzających. Jednakże, w większości przypadków, pacjenci nie zachowali stabilnej abstynencji narkotykowej i wystąpiły u nich zwiększone objawy jednoczesnych zaburzeń psychoneurotycznych albo zaburzeń osobowości, które, same w sobie, mogą stanowić podstawę do kwestionowania ich możliwości prowadzenia pojazdów. W Niemczech, Wspólna Rada Doradcza ds. Medycyny Drogowej w Federalnym Ministerstwie Transportu, Budowy i Mieszkalnictwa oraz Federalne Ministerstwo Zdrowia wydały następującą rekomendację: Osoby uzależnione od heroiny leczone metadonem zasadniczo nie są zdolne prowadzić pojazdu; jednakże, ci pacjenci mogą być uważani za zdolnych do prowadzenia pojazdu, jeżeli wykażą się: ponad rocznym okresem terapii substytucyjnej; stabilną integracją psychospołeczną; brakiem dowodów na spożywanie dodatkowych substancji psychotropowych; dowodem na gotowość do wzięcia odpowiedzialności za samych siebie; realizowaniem terapii; oraz brakiem dowodów na poważne wady osobowościowe.

stoi na przeszkodzie aby takie pojazdy prowadzić. Nic w sensie prawnym. Nic… poza zdrowym rozsądkiem. Bo metadon jest lekiem silnie wpływającym na sprawność psychomotoryczną, a zatem kluczową dla kierowców. W wielu poradnikach, które można znaleźć na polskich stronach internetowych, jest wymieniany, jako lek „odurzający”7. Jeszcze 10 lat temu wśród zaleceń można było znaleźć informację o konieczności powstrzymania się od prowadzenia pojazdów w przeciągu 24 godzin po przyjęciu tego specyﬁku8. Trzeba zaznaczyć, że dopuszczonym do obrotu na terytorium RP jest tylko i wyłącznie metadon produkowany przez włoski koncern L.Molteni & dei Elii Alitti Societa di Escercizio S.p.A. Oznacza to, iż methadon produkowany przez jakikolwiek inny koncern będzie podlegał przepisom ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, stanowiąc substancję kontrolowaną (w załączniku nr 1 do ustawy znajdujemy metadon, a nie metadon, który jest w wykazie leków dopuszczonych do obrotu na terytorium RP – ale trzeba przyjąć, że chodzi o ten sam produkt, jeżeli chodzi o skład chemiczny). Mówiąc krótko: prowadzenie po przyjęciu innego metadonu niż ten produkowany przez Włochów, może być traktowane jako zażycie środka odurzającego, czyli w omawianym kontekście przepisów ruchu drogowego – jako przestępstwo. Trudno natomiast jednoznacznie ocenić co w przypadku, gdy ktoś zażyje metadon (ten wymieniony w wykazie

prawo leków dopuszczonych do obrotu) „na własną rękę” i wsiądzie do samochodu. Wydaje się jednak, że również w tym przypadku dojdzie do przestępstwa. Tu będzie to jednak konsekwencja polskiego prawa w zakresie leczenia substytucyjnego: metadon jest wydawany wyłącznie w specjalnych programach, a swobodny obrót nim jest przestępstwem (to samo dotyczy np. morfiny, która jako środek znieczulający czy przeciwbólowy jest podawana np. w szpitalu, ale już handel nią na wolnym rynku, to po prostu przestępstwo podlegające ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii). Analogiczna sytuacja dotyczy buprenorfiny. Wprawdzie także i ten specyfik występuje na liście leków dopuszczonych do obrotu (poz. 1160-1162 [Bunondol]; poz. 7609-7611 [Subutex]), jednak również i on jest wydawany tylko w ramach specjalnych programów, jak też występuje na liście substancji kontrolowanych w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii (Załącznik nr 2, wykaz substancji psychotropowych). Powyższe uwagi odnośnie metadon’u mają zatem zastosowanie także w przypadku buprenorfiny. Na zakończenie, szukając światełka w tunelu, warto spojrzeć na to, jaki stosunek do metadonu mają kraje z doświadczeniem o niebo większym niż Polska. W USA na przykład, Krajowy Zarząd Bezpieczeństwa Ruchu Drogowego (National Highway Trafffic Administration9) skonstruował swoisty poradnik dla kierowców10, w którym zawarł najważniejsze informacje dotyczące m.in. wpływu leków (ale także narkotyków i alkoholu) na zdolność prowadzenia pojazdów. W części dotyczącej wpływu metadonu na prowadzenie pojazdu możemy wyczytać między innymi, że „wiele europejskich badań nad długoterminową terapią metadonową wykazało, że odpowiednio

stosowany metadon nie wywołuje znaczącej szkody psychomotorycznym i/lub poznawczym zdolnościom, o ile stosowany jest regularnie i jeśli osoba go przyjmująca, powstrzyma się od zażywania innych środków odurzających (w tym alkoholu – przyp. autora)”. Jak zatem widać, sam metadon nie wpływa – przynajmniej w opinii Amerykanów – w sposób znaczący na prowadzenie pojazdów. Większym problemem jest motywacja osób pozostających w terapii do powstrzymania się od zażywania dodatkowych środków. Warto jednak w tym momencie wskazać praktykę europejską. W Niemczech, Wspólna Rada Doradcza ds. Medycyny Drogowej w Federalnym Ministerstwie Transportu, Budowy i Mieszkalnictwa oraz Federalne Ministerstwo Zdrowia wydały następującą rekomendację: Osoby uzależnione od heroiny leczone metadonem zasadniczo nie są zdolne prowadzić pojazdu; jednakże, ci pacjenci mogą być uważani za zdolnych do prowadzenia pojazdu, jeżeli wykażą się: ponad rocznym okresem terapii substytucyjnej; stabilną integracją psychospołeczną; brakiem dowodów na spożywanie dodatkowych substancji psychotropowych; dowodem na gotowość do wzięcia odpowiedzialności za samych siebie; realizowaniem terapii; oraz brakiem dowodów na poważne wady osobowościowe11. Podobnie sytuacja wygląda w Danii. Zgodnie z rekomendacją Krajowego Zarządu Zdrowia (National Bard of Heath): „Zazwyczaj National Board of Health zaleca terminowe ograniczenie czasowe wynoszące jeden rok dla prawa jazdy na motocykl, samochód, samochód ciężarowy oraz autobus nieprzewożący odpłatnie pasażerów (wszystkie kategorie, w tym samochody z przyczepą) w przypadku osób, które kontynuują

prawo leczenie podtrzymujące z użyciem metadonu, jeśli dawka dobowa nie przekracza 120 mg i pod warunkiem, że nie występują u nich inne schorzenia, które wykluczają możliwość wydania prawa jazdy. Oceniając, czy poszczególne osoby mogą mieć wydane prawo jazdy, osoby otrzymujące leczenie z użyciem buprenorﬁny, niezależnie od dawki, są traktowane jako osoby otrzymującej mniej niż 120 mg metadonu. National Board of Health nie zaleca wydawania prawa jazdy osobom otrzymującym silne leki przeciwbólowe w postaci czopków lub iniekcji”12. A zatem? Wniosek jest prosty: w mojej opinii13 polskie prawo nie stoi na przeszkodzie prowadzeniu pojazdu pod wpływem metadonu, o ile nie zabrania tego lekarz, ulotka informacyjna, czy farmaceuta (choć w naszej praktyce będzie to w zasadzie jedynie pierwsza możliwość). Byłbym jednak zwolennikiem pełniejszego uregulowania tej kwestii. Można przy tym skorzystać z wyżej wskazanych doświadczeń duńskich czy niemieckich. Nie chodzi tu o generalne ograniczanie praw i wolności osób leczących się substytucyjnie, a jedynie o zapewnienie bezpieczeństwa nie tylko innym użytkownikom ruchu, ale także tym osobom. Tymczasem, na gruncie obecnie obowiązującego prawa, jeśli nie ma przeciwwskazań wspomnianych powyżej, o tym, czy powinniśmy prowadzić w trakcie leczenia substytucyjnego mogą i powinny decydować indywidualne możliwości naszego organizmu. I trzeba się z nimi liczyć. Nie ze względu na ewentualną odpowiedzialność karną. Po prostu ze względu na życie.

krzysztof wilamowski, absolwent

Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego, od 9 lat prawnik w organizacjach pozarządowych (m.in. Helsińska Fundacja Praw Człowieka, Stowarzyszeniu PROBACJA). Specjalizuje się w prawie karnym i administracyjnym oraz prawach człowieka.

prawo Przypisy: W 2007 roku było 150443 takich przypadków, a w 2008 roku 150146. Źródło: Komenda Główna Policji; http://www.policja.pl/portal/pol/19/365/Prowadzenie_ pojazdu_w_stanie_nietrzezwosci_art_178a.html 2 Przepis art. 178a KK określa jedynie przestępstwo kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka odurzającego. Nie wspominam tu o przestępstwach spowodowania wypadku drogowego w tym stanie (art. 178 w zw. z art. 173,174 lub 177 KK). 3 Środek działający podobnie do alkoholu rozumiany jest jako środek odurzający lub substancja psychotropowa. 4 Źródło: http://www.sn.pl/orzecznictwo/uzasadnienia/ ik/I-KZP-0036_06.pdf 5 Używam pisowni słowa metadon, choć powinna ona brzmieć methadone. To konsekwencja tego, że na liście leków dopuszczonych do obrotu znajduje się lek określony nazwą methadone, pochodzący od włoskiego producenta. Tylko taki metadon może być uznawany za lek dopuszczony do obrotu. Inne jego odmiany to substancje kontrolowane zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu narkomanii (patrz przypis 13). 6 Dziennik Urzędowy Ministerstwa Zdrowia 08.02.08 z dnia 31 marca 2008 roku. 7 Na przykład: http://linemed.pl/nhealth_guide/details/ id,80 8 Źródło: http://www.reﬂex.czest.pl/lista%20lekow.htm 9 Instytucja rządowa, którą moglibyśmy porównać do Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad połączonej z Ministerstwem Infrastruktury. 10 „Środki odurzające i zachowania ludzkie – fakty” (Drugs and Human Performance Fact Sheets); źródło: http://www.nhtsa.dot.gov/people/injury/research/ job185drugs/metadon.htm 11 Op. cit. 12 Wytyczne nr 42 dotyczące leczenia farmakologicznego osób nadużywających narkotyków w zakresie zastosowania leczenia substytucyjnego w leczeniu uzależnienia od opioidów, 1 lipca 2008, National Bard of Heath; Źródło: http://www.sst.dk (w języku duńskim). 13 Zaznaczam, że chodzi o „moją opinię”, bo gwarancji w tym zakresie dać nie mogę, skoro sam metadon występuje w Załączniku nr 1 do UPN, czyli jest na liście substancji kontrolowanych, w części „Środki odurzające”. 1

Kannabis i benzodiazepiny najprawdopodobniej są, obok alkoholu, najbardziej rozpowszechnionymi wśród europejskich kierowców substancjami psychoaktywnymi. Jakkolwiek przeciętny profil konsumentów, sposoby wykrywania tych substancji w organiźmie, otoczenie programów profilaktycznych są bardzo różne w przypadku obu narkotyków. Publiczne postrzeganie zagrożeń płynących z używania tych substancji niekoniecznie odzwierciedla naukową wiedzę. Zmiana tego podejścia będzie miała dycydujące znaczenie dla efektywności działań profilaktycznych.

Większość badań wcale nie potwiedza tego, że większy odsetek używających narkotyków w populacji ogólnej przekłada się na większy odsetek kierowców prowadzących pojazdy pod wpływem narkotyków.

edukacja

G £UPI M£ OTEK CZYLI NAJPIERW ABSTYNENCJA maciej kubat

„Powszechnym przekonaniem wśród wychowawów, osób tworzących politykę i rodziców jest wiara, iż nastolatki rozumiejąc niebezpieczeństwa eksperymentowania z narkotykami powstrzymają się od ich używania”. (Marsha Roseubaum) Jak wielu chłopców, swoje pierwsze kroki w amatorskiej stolarce stawiałem konstruując karmnik dla ptaków. Ale zanim dostałem do ręki młotek, ojciec poinstruował mnie, jak się posługiwać tym, bądź co bądź, niebezpiecznym narzędziem: w jaki sposób go trzymać, jakie wykonywać zamachy, pod jakim kątem uderzać w gwoździe, itp. Informacje te miały uchronić mnie przed zrobieniem sobie i innym krzywdy. Jednak już podczas pierwszego uderzenia ugodziłem się w palec. Zawyłem z bólu i krzyknąłem wtedy: głupi młotek! To on ponosił winę za mój ból, to on był sprawcą mojego cierpienia! Ojciec widział to inaczej i cierpliwie uczył mnie posługiwania się narzędziem. Powiedział, że kwestia nie leży w młotku tylko w moich umiejętnościach. A raczej w ich braku. Ja wolałem myśleć, że to młotek jest zły. Trochę później, już jako nastolatek – podobnie jak wielu moich kolegów – stawiałem swoje pierwsze kroki w przygodach z narkotykami. Ale zanim wziąłem do drżącej z podniecenia ręki pierwszego jointa, moja głowa była już pełna sprzecznych ze sobą instrukcji. Z jednej strony szkoła, „media” i rodzice mówili, że „narkotyki są złe”. Dowiedziałem się między innymi, że nawet jeden wypalony joint to poważny krok w stronę uzależnienia od wielu innych złowieszczych substancji. Miałem głowę pełną informacji, że narkotyki zmienią mnie nie do poznania i umniejszą mój potencjał intelektualny

(będę przygłupem) i społeczny (będę unikał ludzi). A jeśli myślę, że niektóre z nich są bezpieczniejsze, to tak naprawdę się mylę, bo wszystkie są równie złe. Te słabsze są, co najwyżej bardziej podstępne. Informacje, które otrzymałem od kolegów były zgoła inne – ani słowa o zmarnowanym życiu, nacisk był kładziony na to, że raczej będzie przyjemnie. Wielu moich „edukatorów” miało za sobą sporo własnych doświadczeń i, słowo honoru – żaden z nich nie przypominał degeneratów z ulotek. Dowiedziałem się od nich jak długo będę odurzony, czego mogę się spodziewać, co robić, gdy będę czuł się niedobrze i co zrobić, aby tak się nie czuć. Jak w wielu tego typu, mniej lub bardziej banalnych historiach – ciekawość odniosła druzgoczące zwycięstwo nad lękiem. Zakazany owoc został skonsumowany. Potem jeszcze wiele razy. Dramaturgia polegała jedynie na tym, żeby nie dać się złapać rodzicom, potem policji. Coś sprawiło, że wiedziałem jednak, jak działa ten młotek i nie zrobiłem sobie nim krzywdy: nie sięgnąłem po heroinę, skończyłem szkołę i studia, a z narkotyków wyrosłem. Jasne, niektóre osoby w moim otoczeniu nie wyrosły. Ale czy była to wina narkotyków? Czy ich młotek był głupszy od mojego? Czy było coś jeszcze, co zdecydowało o uzależnieniu? Nie będę się mądrzył, bo nie wiem. A gdyby to nie były narkotyki tylko tanie wina, to czy ich historie potoczyłyby się inaczej? W to akurat wątpię, może gorzej nawet.

edukacja Jednak w całej historii najbardziej zalega mi to, że o swoich narkotykowych doświadczeniach nigdy nie zdobyłem się na rozmowę z rodzicami. Ja jakoś wiedziałem, że to nie „narkotyki są złe”, że to ludzie mogą podejmować nieodpowiedzialne decyzje i używać ich w nieodpowiedni sposób. Moi rodzice natomiast martwili się o mnie i dawali mi do zrozumienia, że jeśli kiedyś spróbuję narkotyków to będzie koniec. Ich wiedza o narkotykach była oparta o kroniki kryminalne i ﬁlmy o dilerach uzależniających panienki z dobrych domów, o to co mówiła szkoła i prelegent na zebraniu rodziców w liceum. Wykształciłem w sobie przekonanie, iż nie mogę powiedzieć im prawdy. Bałem się, że moja rodzina przestanie mnie obdarzać miłością i szacunkiem, ponieważ skoro substancja, której używam jest zła to i ja stałem się zły. Każdy z nas budując swoją opinię na jakiś temat sięga do różnych źródeł. Ale gdy dane zagadnienie nie stanowi zbyt istotnego elementu naszego życia (albo chcielibyśmy, aby nie stanowiło) – nie zgłębiamy go zbytnio i przyjmujemy najbardziej odpowiadające nam opinie. W ten sposób nie narażamy się na ryzyko potrzeby weryﬁkowania swoich wniosków i postaw. Wielkim przełomem życiowym było dla mnie porzucenie przekonania o złośliwości rzeczy martwych i przerzucenie odpowiedzialności za swój los z młotka na samego siebie. Posługując się ta metaforą widzę,

że osoby dorosłe, posiadające dorastające dzieci – w swoim podejściu do narkotyków widzą zazwyczaj „głupi młotek” i chcą tylko by ich dzieci trzymały się od niego z daleka. Ale „czy nam się podoba, czy nie, wielu nastolatków eksperymentuje z narkotykami. Niektórzy z nich będą używać narkotyków bardziej regularnie. Jednocześnie z podkreślaniem potrzeby abstynencji powinniśmy wskazywać strategię na inne przypadki, obejmującą ograniczanie ryzyka i podającą uczniom informację i dostępne źródła tak, aby wyrządzali sobie i osobom ich otaczającym możliwie najmniejszą krzywdę” – pisze dr Marsha Rosenbaum w swoim opracowaniu „Najpierw bezpieczeństwo”. Trudno nie zgodzić się z tymi słowami. Tylko czy rodzice nastolatków zdają sobie z tego sprawę i są odpowiednio przygotowani do zetknięcia się z rzeczywistością. Bo przecież narkotyki w tzw. „opinii publicznej” to zło niosące cierpienie: biały proszek, zielony susz, brązowy płyn w strzykawkach – wyraﬁnowane formy zadawania bólu im i ich bliskim. Ostatnio do tej listy dołączyły dopalacze, o których niewiele wiemy poza tym, że też są niebezpieczne. Kto z dzieciaków zaryzykuje rozmowę z tak uzbrojonym w wiedzę rodzicem?

narkotyki? ...narkotyki są złe zdecydowanie.

czyli zamykać tych, którzy używają? No nie, ja się wypowiadam tylko o narkotykach.

jakie więc powinno być rozwiązanie polityczne? Nie jestem politykiem, żeby się wypowiadać. „Czy zamykać?” … prowokacyjnie postawiona teza.

ale taka jest prawda, za posiadanie: można siedzieć trzy lata. Tak jest ten świat ułożony, że na niektórych działa to odstraszająco i jest skuteczne – na większość niestety nie. Ale jaki na to ma być sposób? Nie wiem… na pewno nie można się odwrócić i skreślić takiego człowieka.

używasz? Nie używam narkotyków. Kiedyś paliłem marihuanę, ale już dawno tego nie

rock’n’roll

SPIÊTY : NIE U¯YWAM

rozmowa z hubertem dobaczewskim robiłem i nie mam zamiaru do tego wracać, więc nie mam tego problemu w głowie. Jako zespół nie pijemy alkoholu, nie bierzemy narkotyków, więc trudno mi się w tej sprawie wypowiedzieć. A wypowiadam się w sprawach, w których mam coś do powiedzenia – w wielu nie mam, np. o polityce i dlatego o tym nie piszę.

czy powstańcy się odurzali w czasie powstania? W literaturze pisze się o tym, że pili alkohol. Pewnie nie upijali się do denka, ale sytuacje były wtedy ekstremalne – było dużo strachu, dużo emocji i może dla niektórych był to jakiś sposób na rozładowanie napięcia. Ale nie sadzę, żeby to było nagminne i na szeroką skalę, bo to byli też przecież harcerze, a w etos harcerski wpisana jest trzeźwość.

a Ty jesteś harcerzem? Nie, ale byłem kiedyś zuchem.

słowo do fanów odnośnie używania narkotyków, jakieś przesłanie.

Z Hubertem Dobaczewskim „Spiętym” rozmawiał paweł szatkowski

Paliłem kiedyś marihuanę i na początku bardzo mi się to podobało, później bardzo wystraszyło; tak, że jestem zdecydowanie na „nie”. Szkoda zdrowia i czasu – to jest słaba rzecz.

leczenie

SUBSTYTUCJA W OŒRODKU grzegorz wodowski

Czy wykorzystanie leków substytucyjnych w ośrodkach spowoduje, że terapia w nich stanie się tylko namiastką wychodzenia z uzależnienia? Czy metadon zagraża społecznościom terapeutycznym, których zdefiniowanym przed laty celem jest abstynencja od wszelkich środków zmieniających świadomość? U podstaw społeczności terapeutycznych leży ze środków publicznych, a czas pobytu w nich jest z góry określony, itd. W ośrodkach pracuje równość i szacunek oraz dążenie do ciągłego przywoływania tego, aby nie dyskryminować coraz więcej osób wolnych od własnych doświadnikogo z powodu stylu życia, przekonań, wierzeń czeń z narkotykami. Przygotowanie zawodowe i zachowań. Pierwsze społeczności terapeutyczkadry terapeutycznej określone jest przez złożony system certyfikacji. Efekty leczenia w nie są już ne powstały w oparciu o entuzjazm i inicjatywę ich członków – zwykle trzeźwiejących alkoholików prezentowane „spod grubego palca”, ale stanoi narkomanów. Pomimo, że na początku istnienia wią wynik monitorowania i wdrażania programów społeczności terapeutycznych nie starano się ewaluacyjnych. I choć trudno to czasem zaakcepdefiniować tej metody (tłumacząc to m.in. tym, że tować – ośrodki są zakładami opieki zdrowotnej szufladkowanie i naukowe podejście może mieć i mają status podobny do tych, jaki szpitale… zgubny wpływ na jej rozwój) że te wszystkie zmia„Ewolucję współczesnych Inymimo, – to później powstało mnóstwo nie naruszyły (podobno) społeczności terapeutycz- podstawowych zasad i celów badań i prac naukowych opinych dla osób uzależnionych modelu leczenia uzależnień sujących model społeczności terapeutycznej. Jednocześnie proponowanego przez spow ciągu ostatnich 30 lat doszło do wielu zmian, które najlepiej można by scharak- łeczności terapeutyczne – to niewątpliwie doprowadziły do obecne ośrodki coraz mniej teryzować w kategoriach znacznej profesjonalizacji tego przypominają dawne wspólnoprzesuwania się peryferii podejścia. Także w naszym ty, gdzie ciężka praca i upoterapii uzależnień i świadczeń karzające zabiegi fryzjerskie kraju (a może nawet szczególnie w naszym kraju) metoda społecznych do ich centrum. miały przygotować pacjentów ta stała się ważnym elemenObecny etap tej ewolucji jest do powrotu do społeczeństwa. tem systemu leczenia uzanajbardziej ekscytujący, ryzy- Terapeutyczne nastawieleżnionych: funkcjonowanie kowny i stanowi największe nie w leczeniu uzależnień, ośrodków zaczęło podlegać w szczególności opiatowych wyzwanie.” określonym procedurom – są przenosi powoli środek ciężone teraz w pełni finansowane george de leon

leczenie kości z abstynencji na leczenie zorientowane na redukcję szkód. Mieszanie historycznie zorientowanych na abstynencję wspólnot terapeutycznych oraz zorientowanych na substytucję programów redukcji szkód – jest już na świecie faktem dokonanym, w Polsce staje się nowym trendem. Kontrowersje nad wykorzystywaniem społeczności terapeutycznych do leczenia pacjentów ustabilizowanych na metadonie mogą wyglądać podobnie jak te, które towarzyszyły stosowaniu leków „psychiatrycznych” wobec traﬁających do ośrodków pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wywołanymi stosowaniem środków psychoaktywnych. W szczególności w przypadku osób nadużywających amfetaminy – tego typu farmakoterapia umożliwiła prowadzenie oddziaływań psychoterapeutycznych. Przypominamy sobie dyskusję sprzed lat i spory o to, czy osoba będąca pod działaniem leków mających wpływ na procesy psychiczne, czasem poważnie zmieniających świadomość, może świadomie brać udział w procesie zdrowienia, jaki odbywa się w ośrodku. Czy może świadomie pełnić funkcje związane z przynależnością do społeczności terapeutycznej, czy jej udział w zajęciach będzie miał sens? Okazało się, że nie stanowi to większego problemu i nie wyklucza nikogo z terapii – w wielu ośrodkach leczenie osób z podwójną diagnozą jest niemalże standardem. Jest to dobry przykład zmian w podejściu do leczenia uzależnień: pozwoliło to na dalsze odejście od widzenia uzależnienia jako ostrego dewiacyjnego zachowania i doprowadziło do postrzegania problemu w kategoriach chronicznej choroby, gdzie czynniki genetyczne, psychologiczne i środowiskowe wpływają na to jak się ona rozwija i czym się manifestuje. Kombinacja tych dwóch sposobów

„Żadnej osobie nie może być odmówione przyjęcie do Walden House z powodu tego, że otrzymuje legalnie przepisywany metadon. Wielkość dawki przyjmowanego metadonu nie ma wpływu na decyzję o przyjęciu do ośrodka. Nie ma dawki maksymalnej, minimalnej czy żadnej innej przy ocenie klienta pod kątem przyjęcia go do ośrodka. Żaden z metadonowych klientów nie będzie zmuszany do detoksykacji czy zmniejszania dawek metadonu.” (fragment statutu organizacji Walden House, poniżej - tablica przed wejściem na teren jednego z ośrodków tej organizacji)

leczenie Walden House to amerykańska organizacja zajmująca się leczeniem uzależnień, mająca swoją centralę w San Francisco. Organizacja ma długą historię w opiece nad pacjentami z różnorodnymi i często wymagającymi potrzebami. Ośrodki stacjonarne dla osób leczonych metadonem prowadzone są przez Walden House już od ponad dwudziestu lat. Przyjmowani są nich m.in. pacjenci leczeni metadonem i umożliwia im się kontynuację tego leczenia w ramach społeczności terapeutycznej. Walden Mouse wzbrania się jedynie przed wdrażaniem leczenia substytucyjnego wobec pacjentów „abstynencyjnych” już przebywających w ośrodku. Ośrodki zatrudniają konsultantów metadonowych, którzy odgrywają niezwykle istotną rolę w procesie dostosowywania programu leczenia i wprowadzania modyﬁkacji umożliwiających leczenie i akceptację osób poddanych terapii substytucyjnej. Problemów jest wiele, ale jak się okazuje – można sobie z nimi poradzić. Zazdrość jednych członków społeczności o to, że tym z metadonem jest łatwiej, albo postrzeganie tych na metadonie jako naćpanych. Ograniczanie mało prawdziwych i zazwyczaj negatywnych form komunikatów wobec pacjentów „substytucyjnych”, np. że metadon niszczy im nerki, albo spowoduje depresje. Problemami są czasem interakcje pomiędzy metadonem a innymi lekami, czy ogólny wpływ metadonu na stan zdrowia i samopoczucia (np. pojawienie się objawów odstawienia, gdy ktoś ma niewłaściwą dawkę substytutu). A czasem pacjenci po prostu przysypiają w trakcie spotkań grupowych. Nawiasem mówiąc nie jest to rzadkością również wśród tych, którzy metadonu nie zażywają.

leczenia pozostaje w zgodzie z założeniem, że uzależnienie jest przewlekłą chorobą, której leczenie może wymagać pomocy farmakologicznej, aby usprawnić funkcjonowanie chorego. Naukowo uzasadniona interwencja podkreśla, że rozwiązanie nie powinno bazować na tym, co jest poprawne z perspektywy ideologicznej. Choć tajemnicą poliszynela jest to, że nadal farmakoterapia jest przez niektóre społeczności terapeutyczne w naszym kraju postrzegana jako palący problem, którego pacjent powinien w miarę szybko się pozbyć. Wtedy też, odstawienie leków traktowane jest w kategoriach sukcesu zespołu terapeutów, zwykle słabo zorientowanych w psychiatrii. Skutki takich szarży bywają nieprzewidywalne. Jednym z obecnych wyzwań dla modyﬁkacji społeczności terapeutycznych jest nie tylko akceptacja terapii substytucyjnej, ale też nie traktowanie pobytu pacjenta w ośrodku jako doskonałej okazji do „wyzerowania” i zakończenia farmakoterapii. To w jaki sposób i z jakim nastawieniem kadry terapeutyczne odnoszą się do terapii substytucyjnej – w przyszłości będzie to miało wpływ na to, jak będą przyjmowani w nich pacjenci „substytucyjni”. Tak długo, jak ideologia będzie najważniejszym elementem oddziaływań – terapia metadonem dla członków społeczności będzie kontynuacją brania narkotyków, a nie procedurą medyczną. Rezultatem będzie przekonanie, że substytucja jest jedynie zagrożeniem dla członków wspólnoty, a pacjenci „substytucyjni” będą marginalizowani i postrzegani jako obciążenie dla rozwoju procesów terapeu-

leczenie tycznych. Zważywszy na to – walka ze stygmatyzacją i uprzedzeniami wobec osób leczonych substytucyjnie jest ważnym wyzwaniem dla społeczności terapeutycznych, a także dla wyleczonej w ich ramach kadry terapeutycznej. Jest wiele powodów, dla których otrzymywanie substytutu powinno być możliwe do końca leczenia w społeczności terapeutycznej. Jednym z najważniejszych jest zapewnienie pacjentowi maksymalnej pomocy w utrzymaniu się w leczeniu. Kontynuacja leczenia jest jednym z podstawowych czynników zapewniających jego sukces. Z tej perspektywy pacjenci substytucyjni mogą być postrzegani jako bardziej „pewni” w kontynuowaniu leczenia, ponieważ zapewnia ono również regularne otrzymywanie ważnych dla nich leków. A, jak się okazuje - wyniki badań z ośrodków, gdzie dokonywano „zerowań” pacjentów - pokazują znaczny wzrost ryzyka nawrotów.

„Hybryda, jaką jest społeczność terapeutyczna, zrodzona ze związku samopomocy z publicznymi środkami pomocowymi, jest nieustającym eksperymentem, szeregiem rekonﬁguracji żywotnych elementów leczniczych i edukacyjnych charakterystycznych dla grup samopomocowych w usystematyzowaną metodę przemiany życiowej.” george de leon

sonda

MNB

Czy Twoim zdaniem ośrodki integrujące leczenie substytucyjne i metodę wspólnoty terapeutycznej są potrzebne w naszym kraju? Na następnych stronach znajdziecie wyniki naszej sondy.

Anonimowi Metadonowcy (MA – Methadone Anonymous) jest opartym o 12 Kroków ruchem samopomocowym opracowanym przez pacjentów będących na podtrzymaniu metadonem. Ruch MA powstał w Kalifornii we wczesnych latach 90-tych XX wieku bazując na wcześniejszych 12-Krokowym ruchu Anonimowych Alkoholików i Anonimowych Narkomanów, jednakże z pewnymi znaczącymi różnicami. Powodem powstania grup anonimowych metadonowców było m.in. to, że AA historycznie niechętni są przyjmowaniu w swoje szeregi osób z innym problemem uzależnienia niż spowodowanym alkoholem. Z kolei, AN nawet jeśli godzą się na udział w mitingach osób leczonych substytucyjnie, traktują używanie metadonu jako narkotyzowanie się, bez względu na fakt, że substytut jest przepisywany lub wydawany ze wskazań medycznych. Jeden z projektów badawczych prowadzony wśród uczestników ruchu MA pokazuje wyraźny wpływ udziału w tym ruchu na zmniejszenie używania przez nich innych substancji takich, jak alkohol, kokaina czy marihuana. Także wpływ MA na proces zdrowienia był zauważany przez leczonych metadonem jako bardziej pomocny czynnik niż sam wpływ terapii metadonem.

sonda

MNB O

ferta terapeutyczna dla osób uzależnionych w naszym kraju nie spełnia oczekiwanych efektów. Zresztą, na dobrą sprawę, nigdzie nie spełnia. Tak jak zmienia się scena narkotyczna, tak zmieniają się potrzeby i oczekiwania osób uzależnionych. Dość duża baza placówek stacjonarnych, pracująca metodą społeczności terapeutycznej posiada ofertę z której chce skorzystać zaledwie część osób podejmujących wyzwanie zmiany dotychczasowego stylu życia. Programy substytucyjne stały się niezbędnym elementem formuły pomocowej. Czy w Polsce jest miejsce, a może co ważniejsze potrzeba, powstania placówek, które łączyłyby by obie te formuły? Myślę, że tak. Potrzeby w tym zakresie są znaczne – wiele osób opuszcza ośrodki, bo nie wytrzymuje zupełnej abstynencji, a z drugiej strony wielu leczonych metadonem zamiast wracać do pełnienia ról społecznych tkwi na marginesie społecznym.

adam nyk

kierownik Poradni MONAR w Warszawie

A przecież dysponujemy w Polsce sporą grupą specjalistów terapii uzależnień z długoletnim doświadczeniem w pracy ze społecznościami terapeutycznymi. Są wśród nich ludzie otwarci na nowe wyzwania i jestem spokojny myśląc, że mogliby oni pracować w takim nieco mieszanym systemie.

sonda

MNB

Nie widzę sprzeczności w prowadzeniu

w społeczności terapeutycznej, zarówno pacjentów nie objętych farmakoterapią, jak i korzystających z leków, w tym z leków substytucyjnych. Mając powyższy pogląd na względzie od dawna prowadzę rozmowy z kilkoma ośrodkami, starając się przekonać je do takiej koncepcji. Choć zabrało to wiele czasu, to pierwsza „jaskółka” pojawiła się wreszcie na horyzoncie: jest nią ośrodek w Kazuniu, który składa do NFZ program terapii substytucyjnej dla grupy pacjentów leczących się w systemie ośrodkowym. Podobne zamiary deklaruje również inna placówka z południa Polski. Mam nadzieję, że pierwsze pozytywne przykłady pozwolą na włączenie na stałe terapii substytucyjnej do praktyki terapeutycznej placówek długoterminowych. Często zapominamy, że podejście „drug free” oznaczało pierwotnie niestosowanie leków w trakcie terapii – co już dość dawno zostało zmienione i dziś wielu pacjentów korzysta z pomocy farmakoterapii – a nie cel abstynencyjny. W psychoterapii uzależnień ważne jest dostosowanie celów leczenia do potrzeb i możliwości osoby leczącej się. Cele te zmieniają się wraz z postępami leczenia, ale kluczowe dla sukcesu terapeutycznego jest rozpoczęcie procesu, danie pacjentowi nadziei na osiągnięcie poprawy jakości jego życia w tych zakresach, które uważa on za najpilniejsze i najważniejsze dla siebie. Na tej bazie można posuwać się z terapią dalej, głębiej, ambitniej. Jednakże zawsze w kontakcie z leczącą się osobą.

piotr jabłoński

dyrektor Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii

W takim ujęciu możliwe staje się, choć nie dla wszystkich pacjentów, zweryﬁkowanie długoterminowych celów terapii w kierunku abstynencji od farmakoterapii. Inne grupy pacjentów mogą z niej korzystać przez okresy wieloletnie lub też uczestniczyć w niej permanentnie. Nie jest to podejście zaskakujące w terapii chorób przewlekłych i charakteryzujących się nawrotami. A do której to kategorii należy uzależnienie od substancji psychoaktywnych.

sonda

MNB Wiele osób w programach metadonowych

marianna „masia” iwulska

przewodnicząca Stowarzyszenia WYZWOLENIE, Kraków

jest bezdomnych, chorych, potrzebujących opieki przez całą dobę. Po za sprawami materialno-mieszkaniowymi, jakie rozwiązałaby takie placówki, są jeszcze kwestie terapeutyczne. Niektórzy uzależnieni nie pamiętają nawet jak się żyje na trzeźwo, są nieprzygotowani do szukania pracy, mieszkania, ukończenia szkoły. Dlatego pobyt w ośrodku z potrzymaniem metadonowym byłby rozwiązaniem wielu problemów i szansą wyjścia z izolacji społecznej. Niektórzy z nas potrzebują intensywniejszej psychoterapii niż może to zapewnić program, ale podtrzymanie metadonem jest niezbędne. Powinno być jak najwięcej opcji leczenia tak, by pacjent razem z terapeutą mógł podjąć świadomą, indywidualną decyzje o tym, jakie leczenie wybrać. W duchu zintegrowanego podejścia i ﬁlozoﬁi redukcji szkód. Każda placówka stacjonarna z leczeniem substytucyjnym jest na wagę złota w Polsce. A widzę to mniej więcej tak: 1. Ośrodek niekoniecznie muszą kończyć tylko osoby które „wyzerowały” się z substytutu. 2. Ciężar terapii powinien być położony nie na osiągnięcie abstynencji w ciągu 3 miesięcy, ale na rozwiązywanie problemów pacjenta. 3. Pacjent powinien mieć możliwość korzystania z pomocy ośrodka (hostel, pomoc w znalezieniu pracy, itp.) pomimo bycia wciąż na podtrzymaniu lekowym. Obawiam się jednak, że w tym momencie w żadnym ośrodku nie ma prawie kadry mogącej poprowadzić taki program. Terapeuci muszą mieć otwarte umysły! Jestem przerażona, kiedy pomyślę, że jakiś psychol-terapeuta może kontrolować wydawanie mi leku!

sonda

MNB

todą społeczności terapeutycznej nie chodzi bowiem o to kim się jest, czy jakie używało środki. Ważniejsze jest czy i co chce się w sobie zmienić. Społeczny mikrokosmos, jakim jest społeczność terapeutyczna stwarza klimat sprzyjający nie tylko korekcji zachowań społecznych, uczeniu się interpersonalnemu, czy głębokiej zmianie w sferze emocji czy uczuć. Stanowi także środowisko dające szansę na zmianę poglądów, systemu wartości, na odnalezienie sensu swojej egzystencji, wypracowanie wizji własnej przyszłości, itd. Jeżeli osoby na metadonie takie właśnie cele będą chciały sobie postawić, jeżeli będą miały motywację do tak rozumianej zmiany, to nie ma moim zdaniem przeszkód aby „leczyły” się w społeczności terapeutycznej.

jolanta koczurowska

przewodnicząca Stowarzyszenia MONAR

Społeczność terapeutyczna jest metodą, która

od ponad pół wieku wykorzystywana jest w pracy z osobami uzależnionymi między innymi dlatego, że warunki w których jest stosowana, różnorodność oddziaływań terapeutycznych, a przede wszystkim możliwość wykorzystywania dynamiki relacji międzyludzkich w procesie indywidualnej zmiany stwarzają realną możliwość kompleksowej, wszechstronnej pomocy terapeutycznej. I chociaż społeczność terapeutyczna ma dzisiaj swoje naukowe podstawy opiera się także na wierze, że każdy człowiek może się zmienić. Jeżeli jeszcze dodam, że jest metodą sprawdzoną, elastyczną i pojemną – oznaczać to będzie, że jest możliwe, aby skorzystali z niej także ludzie przechodzący kurację metadonową. W terapii prowadzonej me-

Pozostaje kwestia wypracowania procedur podawania metadonu, czasu jego przyjmowania, odstawiania itp. Jestem bowiem przekonana, że stosowanie metody społeczności terapeutycznej ma sens jedynie w stosunku do osób, dla których kuracja metadonowa jest substytucyjnym detoksem. Odwiedziłam wiele społeczności terapeutycznych na świecie, w których leczyły się także osoby na metadonie. W zamkniętych, specjalnych pomieszczeniach przechowywano tam metadon, wydawany tym pacjentom jak każdy inny lek. Poza tym terapia niczym się nie różniła a jej celem ostatecznym była abstynencja. Niestety, co z przykrością stwierdzam, nigdzie nie dowiedziałam się nic o konkretnych efektach . Jednym się udaje, innym nie – i to nie zależy ani od metadonu ani od społeczności terapeutycznej.

sonda

MNB Przystąpienie do programu metado-

jacek barański

uczestnik programu metadonowego w Krakowie

nowego bardzo zmienia życie uzależnionych, znika bieganina za towarem i nagle okazuje się, że mamy sporo wolnego czasu. Są wśród nas tacy, którzy tracą wtedy orientacje i zamiast wykorzystać ten czas – pakują się w problemy. Kradzieże, prostytucja, a czasem nawet handel narkotykami dostarcza jakieś tam środki do życia, ale nie wnosi żadnych pozytywnych zmian w życiu. Z czasem to wszystko się tak utrwala, że wyrwanie się z tego stanu wydaje się niemożliwe. Ośrodki, w których można byłoby uczyć się jak żyć, ale mieć zapewnione leczenie metadonem przyniosłoby wiele dobrego właśnie tym z nas, którym ciężko coś zmienić samemu. Albo bezdomni, którzy biorą metadon i mieszkają w noclegowniach… Jak w takich warunkach można zerwać ze środowiskiem i dotychczasowym życiem? Uważam jednak, że takie ośrodki nie powinny mieszać „metadonowców” i „abstynentów”. Nie wyobrażam sobie opiatowca, który po detoksie traﬁa do ośrodka, gdzie jego koledzy dostają metadon. Nie sądzę, żeby wytrzymał abstynencję – dookoła wszyscy metadon, a on śpi trzy godziny na dobę. Kosmos! Natomiast, jeśli abstynencja będzie wyborem podczas dalszych etapów leczenia, to będzie to coś bardziej naturalnego i realnego. Wtedy tacy różni pacjenci mogą leczyć się w jednym miejscu.

sonda

MNB

Uważam, że miejsc w leczeniu sub-

stytucyjnym w Polsce jest tak mało, że każda jego forma, łącznie z ośrodkami terapeutycznymi, stacjonarnymi, jest niesłychanie potrzebna. Szczególnie dla tych osób, które niezbyt dobrze funkcjonują w programach ambulatoryjnych. Dla nich, pobyt w ośrodku, z dala od środowiska, wydaje się skuteczniejszą formą terapii. Obawiam się jednak, że problemem będzie postawa i świadomość pacjentów, leczących się w ośrodkach abstynencyjnych, do których wejdzie substytucja. Mam pewne obawy również względem pracowników wspólnot terapeutycznych. Do tej pory, środowisko to było w większości przeciwne substytucji. Wiem z doświadczenia, że pół roku, czy rok przyjmowania tych leków, to stanowczo zbyt krótko. Co prawda, nie wiem jakie będą efekty z połączenia psychoterapii społecznościowej i leczenia substytucyjnego w ośrodkach. Jednakże, pomimo moich obaw uważam, że ten model łączonej terapii, jest wielkim przełomem. Leczenie uzależnień w Polsce powinno oferować swoim klientom/pacjentom, jak najwięcej różnorodnych metod, a to doskonale wkomponowuje się w poszerzenie oferty terapii, która do tej pory była zmonopolizowana przez ośrodki i poradnie abstynencyjne. Cieszę się, że środowisko tak hermetyczne, jakim są terapeuci, osoby pracujące w leczeniu uzależnień oraz ich klienci, otworzą się wreszcie na pacjentów substytucyjnych.

marta gaszyńska

JUMP 93, Polska Sieć Polityki Narkotykowej

sonda

MNB Myślę, że jest to następny

roman dudzik

sposób pomocy osobom uzależnionym, który przyniesie pozytywne rezultaty pewnej grupie chorych. Takie ośrodki powinny powstać, bo to szansa dla następnych osób, które do tej pory wypadają z różnych modeli terapii. Takie leczenie nie powinno być w tym samym budynku co drug-free, a nad klasyﬁkacją wstępną należałoby mocno się zastanowić.

lekarz, kierownik detoksu OLR w Krakowie

Uważam, że jeżeli Pacjenci leczący się

marek zygadło

kierownik CTN MONAR-Kraków

substytucyjne chcą dzięki metodzie wspólnoty terapeutycznej poprawiać jakość swojego życia, to powinni mieć taką możliwość w każdym kraju, także w Polsce. Według mnie to wystarczający powód, aby takie ośrodki powstały. Są też i inne powody, jak na przykład marna oferta terapeutyczna w programach substytucyjnych – projekty zazwyczaj mają zbyt wielu uczestników i małą ilość kadry terapeutycznej. Wspólnota terapeutyczna daje szanse uzyskać wiele przydatnych umiejętności i wpływa na wiele pozytywnych zmian w przekonaniach postawach i zachowaniach Pacjenta. Opustoszałe ośrodki miałyby możliwość zrealizować swoje kontrakty z NFZ. I wreszcie substytucja może przestałaby być tabu, stałaby się powszechnie akceptowaną metodą leczenia.

post scribtum W ośrodku w Kazuniu-Bielanach powstanie prawdopodobnie pierwszy w naszym kraju program łączący leczenie substytucyjne z metodą społeczności terapeutycznej. O idei połączenia tych dwóch form leczenia mówi kierowniczka ośrodka Katarzyna Puławska-Popielarz w wywiadzie dla magazynu Terapia (2/2009). Całe przedsięwzięcie ma być programem badawczonaukowym Instytutu Psychiatrii i Neurologii. W ośrodku będą przebywać zarówno leczeni substytucyjnie, jak i osoby bez „osłony” farmakologicznej. Tych pierwszych ma być na początek dziesięć. Stosowane będą obydwa dostępne w obecnej chwili leki substytucyjne – metadon i buprenorﬁna. Przyjmowanie substytutu będzie jednak ograniczone w czasie, leczenie ma być podzielone na etapy (dotyczy to leczenia farmakologicznego), bo oprócz tego pacjenci będą uczestniczyć w normalnych zajęciach terapeutycznych, w oparciu o te same zasady, które dotyczą innych pacjentów. Pierwsze trzy miesiące pacjenci „substytucyjni” będą przyjmować stabilne dawki swoich leków. Następnym etapem może być zerowanie. Po trzech miesiącach – przewiduje Katarzyna Puławska-Popielarz – w zależności od indywidualnego stanu pacjenta, kierownik programu będzie podejmować decyzję o zerowaniu, czyli schodzeniu z dawki leku aż do całkowitej abstynencji. I przyznaje: Właśnie w trakcie schodzenia z dawki albo po całkowitym odstawieniu metadonu spodziewamy się największych kryzysów i załamań wśród pacjentów. Nie ukrywa, że program ma na celu pomoc w detoksykacji z metadonu tym, którzy chcieliby to zrobić, ale nie zawsze warunki na zewnątrz temu sprzyjają. Zaletą programu ma być to, że będzie się ono odbywać pod kontrolą lekarza, terapeutów i społeczności terapeutycznej. Dla tych, którzy nie

dadzą rady zapewnione będzie miejsce w programie substytucyjnym na zewnątrz lub detoks w szpitalu. Pozostali, po wyzerowaniu zostaną w ośrodku na kolejne dwa miesiące, a później mogą zamieszkać w hostelu. Wyjątek, jeśli chodzi o zerowanie mają stanowić kobiety w ciąży, których ze zrozumiałych względów nie należy detoksykować. Teraz trwa oczekiwanie na decyzję Wojewody co do pozwolenia na uruchomienie programu substytucyjnego w ośrodku w Kazuniu, potem jeszcze negocjacje z NFZ. Ośrodek jest przygotowany do przechowywania i wydawania leków substytucyjnych. Pacjenci ponoć już czekają.

MnB

Młodzieżowy Ośrodek Rehabilitacji w Kazuniu-Bielanach prowadzony jest Warszawskie Towarzystwo Dobroczynności, które zostało reaktywowane w 1983 roku przez spadkobierców-kontynuatorów idei przedwojennego WTD. Towarzystwo kierując się chrześcijańską zasadą miłości bliźniego, ma na celu niesienie pomocy w zaspakajaniu potrzeb materialnych i niematerialnych, a także wykształcenie w społeczności wrażliwości na potrzeby innych ludzi, poprzez właściwe pojmowanie idei miłosierdzia, wzajemności, pracy i pokoju. Działania swoje skierowało ku ludziom biednym, chorym i potrzebującym udzielając im pomocy charytatywnej. (http://wtd_osrodek.republika.pl)

narkokosmos jowity fraœ

SEN ROZWYDRZONEJ DZIEWCZYNKI

Substytucja w Polsce miała stanowić przeciwwagę dla pleniącego się wszem i wobec monopolu ośrodków terapii długoterminowej na leczenie uzależnienia. Miała wypełnić niszę zajmowaną przez osoby, które z takich czy innych powodów nie chcą lub nie potraﬁą poddać się tej w znacznej mierze zuniﬁkowanej i ignorującej indywidualne zapotrzebowania pacjenta terapii. Metadon zresztą także jej nie obiecywał, oferował za to coś w mniemaniu pacjentów o wiele cenniejszego: regularny dostęp do narkotyku.

Wobec takiej oszałamiającej perspektywy, mało kto zadawał sobie trud wysłania na zwiad w przyszłość jakiejkolwiek sondy, nawet takiej, która byłaby zwykłą spekulacją; chwilą reﬂeksji. Zachowywaliśmy się jak dzieci wchodzące do ciemnego i Bóg wie jak długiego tunelu, o którym wiedzieliśmy tylko tyle, że przez cały czas będą tam rozdawane cukierki. A, jak powszechnie wiadomo (jak poucza stare porzekadło), wypowiadając życzenie trzeba niezwykle uważać, bo nigdy nie wiadomo, kto słucha. Nie mówiąc już o mnogości interpretacji - czasem baaardzo przewrotnych. Uważaliśmy, że nie potrzebujemy terapii, bo przecież narkotyk rozwiąże wszystkie nasze problemy. Tyle, że nie był to już ten sam narkotyk, i nie chodzi mi bynajmniej o efekt farmakologiczny. Szybko okazało się, że wielu z nas nie potraﬁ uporać się z ciężarem/balastem wolnego wyboru – dotychczas taka sytuacja była nam obca. Dziś, po prawie dziesięciu latach substytucji w Krakowie widać, jakie spustoszenie robi wśród pacjentów własna nieukierunkowana energia skojarzona z brakiem adekwatnej pomocy. Jeżeli nie mamy dość siły, aby skolonizować dla siebie nowe terytorium psychiczne, spalamy się w daremnych ćpuńskich debatach, po których oszołomieni,

narkokosmos jowity fraœ wyprani z energii, opici metadonem i jadem wracamy na ciężkim psychicznym kacu do domów. Jeśli je akurat mamy. Drugi, nie mniej toksyczny obwód energetyczny, sprzężony zwrotnie z pierwszym stanowi nieustannie gorąca linia frontu i walk pomiędzy Personelem i Pacjentami; nieustanny spór o imponderabilia, piętrzenie trudności, próby sił... Być może paradoks tkwi w samej deﬁnicji. Placówka będąca INSTYTUCJĄ, ogniwem w hierarchicznym łańcuchu nie może skutecznie pełnić funkcji terapeutycznej, ponieważ kieruje się właśnie paradygmatem INSTYTUCJI, który jest sprzeczny z zasadami terapii. Principium instytucji stanowi dbałość o jej własną integralność i nienaruszalność oraz dyscyplinowanie, inaczej sama zostaje zdyscyplinowana przez wyższe ogniwo. Trudno w tych warunkach poczuć się „zaopiekowanym”, bezpiecznym, a to są przecież wyjściowe sprawy dla tego, aby mogła zaistnieć jakakolwiek zmiana. *** I dlatego wiecie co? Dlatego właśnie marzy mi się, dosłownie śni jak sen złoty Miejsce... Taki zameczek z wielkim ogrodem, wiecie, jak te zagraniczne prywatne kliniki odwykowe. Luksusowa KUCHNIA TERAPEUTYCZNA, z rozbudowaną ofertą. Tym, którym przejadły się kompromisy, na przystawkę przed właściwym daniem z życia serwowana jest gorzko-kwaśna zakąska przeczyszczająca. Detox w rozmaitych odcieniach i smakach. Na ostro, na sucho, saute, średnio wysmażony, dobrze wysmażony, łagodny... Pod narkozą (UROD), pod bezsennym suﬁtem (silna wola), oldschoolowo (na Haloperydolu), klasycznie

(leki nieopiatowe plus Tramal), kuracja redukcyjna (buprenorfina, metadon w dawkach malejących), ekstrawagancko (transfuzja ála Keith R.) – na specjalne życzenie. Naturalnie wizji tej nie należy traktować inaczej jak tylko jako pewien „typ idealny”; nieco żartobliwy postulat, do którego dobrze jest dążyć, ale w który nie można do końca uwierzyć. W pewnym wieku człowiek przestaje traktować odtrucie jako obóz młodzieżowowypoczynkowy dla masochistów. Akcent zostaje przesunięty z ROSZCZEŃ na WYMAGANIA. To zasadnicza różnica. Pragnie współdziałać z lekarzem; negocjować; dzielić się doświadczeniami i podsuwać swoje modele rozwiązań, tak aby efekt finalny stanowił coś w rodzaju kompromisu pomiędzy akademicko-obiektywną wiedzą lekarza (z natury rzeczy á la second hand) a wiedzą pacjenta z pierwszej ręki wprawdzie, z definicji jednak obarczoną przez uzależnieniowe skrzywienie. W tym przypadku subiektywizm potrafi płatać niezłe figle, w żadnym jednak wypadku nie należy go ignorować. Narkoman, nawet ten nie całkiem dojrzały do leczenia (a któż zresztą jest od początku całkiem dojrzały?) przy całej mnogości pułapek, jakie zastawia na niego uzależnienie, posiada zazwyczaj zaawansowany intuicyjny wgląd w meandry swego nałogu i każdy medyk może posłużyć się tą cechą swego pacjenta jak nitką w labiryncie. Pomimo, że czasami prowadzi ona delikwenta wprost za drzwi oddziału, zaś doktora do pokoiku frustracji. W tym momencie korci mnie, aby pospekulować odrobinę na temat „modelu teoretycznie idealnego” lekarza, który swoją teoretyczną i empiryczną wiedzę nabytą w trakcie wieloletniej praktyki destyluje poprzez sito swych indywidualnych doświadczeń. Pozostawię jednak ten wątek w stanie nienaruszonym, ponieważ fenomen lekarza-morfinisty to osobny temat do

narkokosmos jowity fraœ rozważań. Tak czy inaczej, na wspomnianym wcześniej etapie największą rolę odgrywa indywidualna „konstrukcja psychoﬁzyczna” pacjenta. Często nie da się uzyskać pożądanego rezultatu przy użyciu jednej konkretnej metody; trzeba improwizować, działać metodą prób i błędów. Tak więc, skoro już mamy konsensus w kwestii równouprawnienia w dostępie do procesu leczenia lekarzy i ich uzależnionych pacjentów – Szacowni Koledzy, Bracia w Sztuce, rozważmy dla przykładu przypadek uzależnienia „kombinowanego”: opiaty plus benzodiazepiny. Trzeba państwu wiedzieć, że prezentuję im ten właśnie przykład nieprzypadkowo. Jest to wyjątkowo trudny przypadek, zawierający w sobie motyw błędnego koła i, niestety, bardzo popularny ostatnio. Warto poświecić mu kilka chwil naszej uwagi, ponieważ gros Kolegów umywa ręce; przyznaję to z prawdziwym ubolewaniem. Może pan, panie kolego? Tak, pan z samego szczytu sali, w szarym sweterku. Zauważyłem, że cechuje pana wybitna bystrość, inteligencja i łatwość kojarzenia faktów. Ma pan wspaniały... procesor, tylko brak panu jeszcze doświadczenia; dziwne, gdyby było inaczej; nie jest pan chyba jakimś Harrisem, żeby wiedzieć to, czego nie miał pan okazji jeszcze się nauczyć. Tak, oczywiście, ale szamani to co innego, szacuneczek, ale póki stoimy twardo na gruncie medycyny konwencjonalnej. To prosty przypadek, rzekłbym, dziecinnie prosty, ale nie jesteśmy na wykładzie z pediatrii. Przypadek ...algebraicznie prosty. Można go wręcz... rozpisać na podstawowe równania.

Mamy cztery opcje, jak u Super-HubertaUrbańskiego, tylko jedna odpowiedź jest prawidłowa. No więc, jakie procedury medyczne by państwo zastosowali? Tradycyjna dawka benzodiazepin, jak w przypadku czystego F-11?. Błąd! Benzos to dla pacjenta chleb powszedni, w tym przypadku indeks działania leku w kontekście łagodzenia zespołu odstawiennego wynosi zero. Pacjent „wychodzi” więc, by tak rzec, na sucho, a to oznacza ujemny bilans. Absolutnie niedopuszczalne. Mógłbym to państwu rozpisać na równania. Minus jeden, dodajemy pańskie zero i ciągle pozostawiamy pacjenta na minusie. Słucham dalszych propozycji. Odstawić benzodiazepiny? Pan sadysta jesteś czy myślałeś pan, że to taka zagadka z haczykiem? Dwa na minusie, drogi kolego, dwa zespoły odstawienne jak panu zagrają na oddziale, to pan uszy będziesz musiał watą zatykać. Podwoić benzos? No niby mamy plus jeden, ale wpędzamy pacjenta w jeszcze głębsze uzależnienie od prochów. Drodzy Koledzy. Jedyną opcją jest ODDZIELIĆ procedury terapeutyczne. Tak, dwa detoksy w różnym czasie. Sugerowałbym najpierw rozprawić się z benzodiazepinami, aby potem mieć skuteczną broń przeciwko opiatom. To chyba oczywiste... ...Tak, benzodiazepiny to istotnie palący problem, „Panie Kolego”. Ja zaś ze swojej strony pragnę zwrócić uwagę na jeszcze jedna kwestię. Spora część z nas rozpoczynając swój mariaż z opiatami przemyciła we wianie zarodniki chorób, a przynajmniej zaburzeń psychicznych. Teraz odcinamy kupony choroby, jeden po drugim. Kiedy po długich walkach z samym sobą zdecydujemy się już na wizytę u specjalisty

narkokosmos jowity fraœ psychiatry lub neurologa nie związanego z żadną „naszą” placówką, to w chwili, kiedy opowieść dociera do strategicznego punktu, czyli faktu uzależnienia, lekarz popada w totalną konfuzję i odsyła nas tam, skąd nas skierowano. Pewna starsza pani neurolog z potężnym kokiem przywołującym pewnie wspomnienie o latach młodzieńczej praktyki nieomal zaczęła machać rękami, kiedy wyjawiłam swój wstydliwy sekret. „Ja się TYM nie zajmuję, MY się TYM tutaj nie zajmujemy, nie znamy się na TYM” – zawołała, a ten jej sentymentalny kok stanął prawie na baczność. „Więc dokąd mam iść ze swoimi problemami?” – spytałam. Zatrzepotała rękami: „Do Monaru, nie wiem, nie wiem, do jakiejś poradni dla narkomanów”. Jakby chciała powiedzieć: wszędzie, byle nie tu, ty wstrętna dziewucho. Co więc pozostaje? Marzenia? (Tak czy inaczej, po detoksie czy na substytucie przychodzi czas, kiedy trzeba rozpocząć właściwą terapię)

pełno wspaniałych, życzliwych ludzi: psychiatrzy, psychologowie, terapeuci, psychoanalitycy, mistrzowie jogi, instruktorzy karate, nauczyciele rysunku, trenerzy piłki nożnej, specjaliści od origami... Już słyszę, jak pytacie o zasady, dyscyplinę, logistykę... O logistyce niewiele wiem, a w kwestii zasad? Kilka elementarnych. Poza tym - pełny indywidualizm. Jeśli ktoś odczuwa potrzebę wykopania dołu czy obierania ziemniaków przez całą noc – dostanie czego chce. Sen rozwydrzonej dziewczynki? Być może. Ale przede wszystkim marzenie kogoś, komu niebawem stuknie dycha na programie metadonowym i kto próbował już chyba wszelkich opcji dostępnych w tym systemie, w większości wprzęgając do tych prób własną skromną inicjatywę. Gdyby nie indywidualne wysiłki pacjentów zresztą, kolekcja ﬁgur woskowych złożona z petentów czekających wieczność w kolejce do zbawienia przed metadonową Twierdzą byłaby zapewne o wiele większa.

A wiecie co? Dostałam ostatnio maila od koleżanki, której udało się dostać na program metadonowy w U.K.: „Po raz pierwszy w życiu nie czułam się jak błagający o coś petent, ale jak pełnowartościowy Wyobraźcie sobie teraz, że… ...że każdy z nas ma w centrum rehabilitacyjnym Człowiek” – napisała. Na pierwszym spotkaniu swój pokój, albo dzieli go z innym pacjentem... przedstawiono jej szeroki wachlarz „egzotycznych” kolegą, koleżanką... I w tych pokojach są jasne ofert: od jedzenia po...jogę. Może więc ta moja tapety, białe sprzęty, ale nie takie jak w szpitalu, lukrowana wizja jest mniej nierealna niż myślę? tylko w pensjonacie...A w „dziewczyńskich” Widziałam kiedyś coś podobnego na filmie, i był pokojach na łóżkach siedzą maskotki, przytulanki, to film dokumentalny o klinice...gdzieś w Stanach misie... Wstajemy wcześnie, bo budzi nas zapach czy Europie. I widziałam też inny film – dosłownie tostów i smażonych naleśników dobywający się wczoraj. Nie przypominał snu, raczej koszmar. Albo z kuchni. Idziemy do dyżurki, gdzie miła starsza rzeczywistość. Opowiadał o starych ćpunach w N.Y. pani wydaje nam substytut i inne leki, a potem na zostawionych samym sobie, którzy na swoje śniadanie. A jak się komuś podoba to odwrotnie. horrendalnie wysokie dawki metadonu mówią liquid chains – na płynnym łańcuchu. A potem...potem mamy taki natłok ciekawych zajęć, że... chcemy spać jak najkrócej, aby Nie bójmy się marzyć. Śnijmy i opowiadajmy nasze nie marnować cennego czasu. Dookoła sny, a może wyśnimy choć jedną setną.

RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBE W POGONI ZA SMOKIEM Palenie heroiny wiąż e się z mniejszym za grożeniem zdrowotnym niż jej wstrz ykiwanie. Także ryzyk o śmiertelnego przedawkowania jes t znacznie mniejsze. Zdecydowanie jest jednak odradzane os obom chorującym na astmę.

z folii nie są tak skomplikowane, jak Techniki palenia brązowej heroiny ą eni palacze ostrożnie podgrzewaj mogłoby się wydawać. Doświadcz zaju rod od ści żno parować – w zale działkę i kiedy narkotyk zaczyna yszczeń – koniec lufki wędruje za iecz zan nim towaru i zawartych w jasno lub ciemnobrązowym oparem. Narkotyk przyjmowany w ten sposób przechodzi przez kilka „ﬁltrów” – usta, tchawica i płuca. W odróżnieniu od drogi iniekcyjnej nie dostaje się wraz z zanieczyszczeniami bezpośrednio do krwioobiegu.

PŁOMIEŃ Temperatura płomienia zapalniczki osiąga w niektórych jego punkta ch nawet do 500°C. W takiej temperaturze heroina może ulec spalen iu – nastąpi wtedy dekompozycja molekuł i efekt będzie żaden. Folię należy podgrzewać stopniowo i delikatnie wokół rozsypanej heroiny . Im bardziej równomiernie będzie ona podgrzewana – tym lepiej.

56 56 RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBE

EZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZN FOLIA Folia aluminiowa powin na być możliwie gruba – będzie nagrzewać się bardziej równomiernie. Na zb yt cienkiej folii narkotyk może się spalić, albo wypali się w niej zbyt łatwo dziur a. Lepsza od folii do pa kowania produktów sp ożywczych będzie folia do pieczenia – jest gru bsza o kilka mikronów.

LUFKA Niewątpliwie najlepszym rozwiązaniem jest zrolowanie lufki z folii. Dzięki temu unikniesz ryzyka nawdychania się toksycznych oparów palącego plastiku czy papieru (w przypadku słomek do drinków czy zrolowanego papieru), a osad, który osiądzie wewnątrz foliowej lufki w trakcie inhalacji – będziesz mógł w przyszłości (po rozwinięciu) wykorzystać. Lufka powinna mieć ok. jednego centymetra średnicy i 10-15 centymetrów długości. Podczas jej zwijania – nie zapomnij o zrobieniu na niej kilku podłużnych fałd – to ją znacznie usztywni. Podczas palenia, koniec trzymanej w ustach lufki powinien znajdo . heroiną ą wać się w odległości ok. pół centymetra nad parując PAMIĘTAJ: Nie przetrzymuj dymu w płucach – nie spowoduje to silniejszego odurzenia, a jedynie będzie bardziej podrażniać płuca. Jeśli cierpisz na astmę – upewnij się czy masz przy sobie inhalator. Zapalniczka z całą pewnością rozgrzeje się tak, że łatwo poparzyć sobie palce. Bądź ostrożny. Z uwagi na temperaturę, bezpośredni kontakt z ustami i możliwe ich skaleczenia – prawdopodobne jest przenoszenie wirusów (szczególnie zapalenia wątroby) gdy lufka jest używana przez więcej niż jedną osobę.

57 57 EZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZNIEJ RÓBTOBEZPIECZN

prawa cz³owieka

S K O R O M O N A R I K A R A N N I E B R O N I jacek charmast problem przemocy w terapii

Na jednym ze spotkań poświęconym polityce narkotykowej, zorganizowanym przez Krytykę Polityczną, prof. Wiktor Osiatyński stwierdził, że jeżeli uzależnieni nie naucza się walczyć o swoje prawa poprzez sądy, to jeszcze długo nie będą one respektowane. Jest to bijąca w oczy prawda. Działające od trzech dziesięcioleci organizacje narkotykowe mają prawa osób uzależnionych tak głęboko „w sobie”, że żaden proktolog ich tam ze świecą nie znajdzie. Sądy są dzisiaj jedyną skuteczną drogą.

Czy istnieją w naszym kraju jakieś wyspecjalizowane instytucje zajmujące się naruszeniami dotyczącymi praw osób używających narkotyki? Nie istnieją. Skargi dotyczące pacjentów i działania placówek leczniczych dostaje standardowo Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, które następnie zwraca się do organizacji celem wyjaśnienia sprawy i wyciągnięcia ewentualnych konsekwencji służbowych wobec winnych. Rzecznik Praw Pacjenta, jeżeli dostaje jakąś sprawę narkotykową odsyła ją do Krajowego Biura i tyle. W ubiegłym roku duża organizacja narkotykowa otrzymała pismo z Krajowego Biura w sprawie ośrodka w Wielkopolsce, gdzie pacjenci byli wynajmowani jako darmowa siła robocza różnym zewnętrznym ﬁrmom. Zmuszani byli na przykład, do ściągania skór ze zwierząt futerkowych na fermie hodowlanej, co jak wynika z naszych informacji było bezpośrednim powodem rozkręcenia afery. Nawiasem mówiąc, w tym samym ośrodku parę lat wcześniej, jego kierownik wziął udział w sprzedaży mieszkania pacjentki, a następnie został przez nią oskarżony o przekręt. Sprawa została skierowana do sądu, ale terapeuta po apelacji uniewinniony, choć sam jego udział w transakcji był bezsporny. Ta druga strona sprawy nie interesowała sądu, natomiast powinna była stać się przedmiotem szybkiej reakcji środowiska terapeutycznego i jego kodeksu zawodowego. Nie była.

prawa cz³owieka Kodeks etyczny terapeuty uzależnień jest dokumentem światłym i humanistycznym, ale też zbiorem pobożnych życzeń. Komisja etyki przy Krajowym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii, zespół ludzi, który ma stać na straży przedstawionych w nim wartości jest zespołem od próżnego gadania. Poza tym, podobno jest tak, że mogą tylko zabierać głos w sprawach dotyczących osób, które zadeklarowały pisemnie respektowanie owego kodeksu. I jeszcze jedno. Niektórzy członkowie owej Komisji, są uwikłani w bardzo haniebną dla całego środowiska terapeutycznego sprawę blokowania dostępu do leczenia metadonem w Gdańsku. Naruszenia w ośrodkach rehabilitacji mają długą historię. Okres ich rozkwitu przypada na lata osiemdziesiąte, początki działalności społeczności terapeutycznych. Teraz już pewne typy naruszeń odeszły w przeszłość, ale inne nie do końca. Nadal pacjenci ośrodków są w wielu miejscach traktowani jako darmowa siła robocza. Pozbawiani snu, poddawani upokarzającej kontroli i różnym obdzierającym z godności praktykom. Od dr. Martiena Kooymana usłyszeliśmy niedawno, podczas wywiadu którego nam udzielił, że w Holandii pacjenci mają nieograniczony dostęp do wyspecjalizowanych w sprawach narkotykowych prawników. Poza tym istnieje też instytucja parlamentu pacjentów, która zajmuje się często poważnymi kwestiami a nie tak jak w jednym z największych polskich stowarzyszeń, organizacją obchodów, rocznic i przypinaniem medali terapeutom. Ale to jednak sama społeczność terapeutyczna powinna chronić swoich członków. W Polsce przez wiele lat dochodziło do najdzikszych naruszeń, których sprawcą była

właśnie społeczność terapeutyczna, tworząc zjawisko przypominające wojskową „falę”. Owa ośrodkowa „fala” nie umarła, ma się dobrze w znacznej części stacjonarnych placówek terapeutycznych. Powstaje pytanie, czy metoda społeczności terapeutycznej sama w sobie zawiera elementy generujące przemoc, czy też jest ona odejściem od standardów tej metody. Niektórzy twierdzą, że zawiera dwa podstawowe komponenty, które otwierają drogę przemocy Zasadę demokracji i wchodzącą jej ciągle w paradę hierarchiczność. Demokracja bez zabezpieczenia praw jednostki staje się najgorszym despotycznym urządzeniem, a już związków hierarchiczności z patriarchalną czy inną przemocową wizją społecznego ładu nie należy nikomu objaśniać. Terapeuci w hierarchicznym ośrodku mają ogromną władzę nad swymi podopiecznymi i często z niej bez opamiętania korzystają. Demokracja pacjencka zamiast tworzyć przeciwwagę dla hierarchiczności – często ją jedynie sankcjonuje. W roku 1995, w pewnym ośrodku jego lider razem z członkami społeczności, zmusili leczących się tam kobietę i mężczyznę, którzy mieli jakiś problem ze swoim libido (w 90 % ośrodków panuje zasada całkowitej abstynencji seksualnej), do odbycia stosunku seksualnego. Wykonali polecenie, mimo że bynajmniej nie ciągnęło ich do siebie.

nierówny dostęp do leczenia Francja jest krajem, gdzie dziś prawie nie ma społeczności terapeutycznych, choć jeszcze piętnaście lat temu było ich wiele. Polscy narkomanii zwabieni mirażami leczenia „na

prawa cz³owieka zachodzie” podróżowali do Tuluzy czy Bordeaux, by tam świadczyć darmową pracę na rzecz oszustów udających terapeutów. Szef ówcześnie tam działającej organizacji Le Patriarche, Lucien Engelmajer, z powodu udowodnionych przestępstw musiał zwinąć interes i uciec do Ameryki Południowej, gdzie w końcu zmarł. Zostały po nim wielkie limuzyny, którymi objeżdżał swoje centra. W naszym kraju społeczności terapeutycznych mamy najwięcej na świecie. Od trzydziestu lat żadna z nich nie ujawniła swojej efektywności, mimo że jako społeczeństwo ponosimy na ich utrzymanie znaczące nakłady ﬁnansowe, nawet można powiedzieć ogromne w stosunku do tego ile wydajemy na leczenie narkomanów w ogóle. To, że ośrodki stacjonarne znajdują klientów nie oznacza, że są jedynym dobrym rozwiązaniem, tak jak masowe używanie Trabantów w latach siedemdziesiątych nie oznaczało, ze to dobra marka samochodu. Dzisiaj sam region pomorski ma więcej miejsc w społecznościach terapeutycznych, niż Francja, Belgia, Holandia i Luksemburg razem wzięte. Koszty ponoszone przez NFZ w związku z działalnością dziesięciu działających tam ośrodków wzrosły w ciągu dwóch lat o 125% W roku 2006 było to 3,4 mln. złotych, w roku 2008 już 7,6 mln. złotych! Jednocześnie na Pomorzu brakuje nadal programu substytucyjnego czy oddziału detoksykacji, co przez wiele lat było tłumaczone przez NFZ… brakiem pieniędzy. Dodam jeszcze, że nakłady jakie NFZ poniósł na wszystkie polskie programy metadonowe w 2008 roku, stanowią zaledwie 130% tego, co

przeznaczono tylko w samym województwie pomorskim jedynie na ośrodki! Dotarliśmy do niepublikowanych nigdzie danych, z dwudziestu siedmiu ośrodków. Opuściło je w roku 2006, kończąc terapię 579 osób, co daje średnio 21 osób na placówkę. Ale już w 10 miejscach z najgorszymi wynikami, zakończyło leczenie tylko 67 osób. Na jednego członka zatrudnionej w owych placówkach kadry merytorycznej przypadało 0,8 kończącego terapię pacjenta. Ośrodki te kosztowały NFZ ponad 5,3 mln. złotych. Za te pieniądze można by było utrzymać na substytucji rocznie 750 osób !!!.

dyskryminacja Bezdomni narkomani nie są przyjmowani do leczenia substytucyjnego czy ARV, co jest praktyką powszechną, choć niezgodną z polskim prawem. Warunkiem otrzymywania tego leczenia jest równoległe uzyskanie miejsca w schronisku dla bezdomnych lub innego względnie stabilnego miejsca zamieszkania. Schroniska dla bezdomnych jednak dyskryminuje się osoby leczone substytucyjnie, tak jak dyskryminuje się osoby uzależnione, nie podejmujące terapii. Status narkomana, czy osoby zakażonej HIV jest często przeszkodą w uzyskaniu pomocy medycznej, lub jest powodem różnych niehumanitranych praktyk, dotyczących głównie publicznej służby zdrowia.

sądy, więzienia, policja Problem deﬁcytu leczenia substytucyjnego odbija się na sytuacji uzależnionych w polskich więzieniach. Pacjent leczony substytucyjnie osadzony w jednostce penitencjarnej bardzo

prawa cz³owieka rzadko może kontynuować tam leczenie. Jeszcze rzadziej, osoba uzależniona może tam podjąć owe leczenie po raz pierwszy. Normą w warunkach osadzenia jest nieprofesjonalna, drakońska detoksykacja, prowadzona wbrew woli pacjenta. Pewien lekarz pełniący obowiązki naczelnego medyka służ więziennych powiedział: „Jeżeli z dwóch osób przykutych kajdankami do kaloryfera, narkomana na głodzie i alkoholika w delirium jedna umrze, to nie będzie to narkoman”. Oznaczało to usprawiedliwienie, dla praktyki przymusowej detoksykacji osadzonych w więzieniu pacjentów substytucyjnych. Postępowanie służby więziennej z osadzonymi metadonowcami opisywaliśmy szczegółowo w MNB przed ponad rokiem. Ważną kwestią dotyczącą sądów, jest nie stosowanie artykułu 72 prawa narkotykowego, pozwalającego odstąpić od kary pozbawienia wolności. Inną wyciąganie pacjentów z leczenia, celem odbycia kary więzienia. Do codzienności zjawiska naruszeń, należą sprawy związane z kontaktami z policją. Nieuzasadnione zachowania przemocowe, wymuszania zeznań poprzez detoksykację „dołkową”, pobicia, bezprawne przeszukania imprezujących małolatów. Jest tego mnóstwo.

biuro rzecznika praw osób uzależnionych Na 26 czerwca 2008 roku, czyli na Dzień Solidarności z Uzależnionymi (zwanego inaczej Dniem Przeciwdziałania Narkomanii), Polska Sieć ds. Polityki Narkotykowej zaplanowała otwarcie Biura Rzecznika Praw Pacjenta Uzależnionego.

Zadaniem tej inicjatywy jest utworzenie centralnego ośrodka interwencji w sprawach naruszeń. Miejscem pracy wyspecjalizowanego, narkotykowego prawnika. Poza tym, Biuro ma monitorować wszelkie przypadki, ma być miejscem, gdzie organizacje zajmujące się adwokacją będą kierować swoje sprawy i uzyskiwać wsparcie w ich załatwianiu. Dzięki biuru rzecznika będą mogły otrzymywać dostęp do potrzebnych danych, umożliwiany im będzie kontakt z innymi podmiotami o pokrewnych aktywnościach. Biuro Rzecznika ma opracowywać raporty w sprawach naruszeń praw pacjenta, dokonywać analiz istniejącego stanu prawnego oraz istniejących praktyk w celu wskazania przyczyn tych naruszeń, zajmować się opracowywaniem dokumentów i rekomendacji dotyczących modyﬁkacji i humanizacji procedur medycznych, terapeutycznych, dotyczących postępowania z osobą zatrzymaną przez policję, aresztowaną czy osadzoną w więzieniu. Ponadto, ma zajmować się opracowywaniem kodeksów etycznych dla grup zawodowych związanych z problematyką narkotykową, opracowaniem instruktaży skutecznej interwencji. Kluczowe dla skutecznego działania rzecznika będzie przeprowadzenie spotkań z osobami kluczowymi, odpowiedzialnymi za instytucje, w których agendach czy jednostkach organizacyjnych najczęściej dochodzi do naruszeń. Odpowiedzialnymi za instytucje będące organem nadzorczym dla organizacji, sprawującymi nad nimi nadzór merytoryczny, instytucjami ﬁnansującymi ich działalność, wreszcie z innymi podmiotami zajmującymi się instytucjonalnie ochroną prawa człowieka i pacjenta. W kręgu zainteresowania Rzecznika będą: Komenda Główna Policji, Centralny Zarząd Służb Więziennych, Sądy i Prokuratury, Rzecznik Praw Obywatelskich, Rzecznik Praw Pacjenta, Rzecznik ds. Dyskryminacji, Rzecznik ds.

prawa cz³owieka

Pomysłodawcy powołania Rzecznika Praw Osób Uzależnionych uważają, że wykluczenie, łamanie praw człowieka i naruszanie godności to wciąż codzienność zarówno dla osób uzależnionych od narkotyków, jak i leczących się z nałogu. “Funkcja rzecznika, który będzie zajmował się konkretnymi sprawami - przypadkami łamania praw osób uzależnionych, jest bardzo potrzebna. Mam nadzieję, że dzięki temu prawa te będą lepiej respektowane” - mówił prof. Wiktor Osiatyński w piątek podczas konferencji prasowej. Pomysłodawcami powołania rzecznika są członkowie JUMP’93 Stowarzyszenia Pacjentów Substytucyjnych. Jak podkreślił przewodniczący stowarzyszenia oraz Polskiej Sieci ds. Polityki Narkotykowej Jacek Charmast, taka funkcja jest potrzebna, ponieważ w Polsce, która ma jedną z najbardziej restrykcyjnych polityk antynarkotykowych, powszechnie łamane są prawa osób uzależnionych, dostęp do leczenia jest utrudniony, a ośrodki rehabilitacyjne są nieskuteczne i niechętne wszelkim zmianom.

Kobiet, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Krajowe Centrum ds. AIDS, Narodowy Fundusz Zdrowia, itp. Celem spotkań będzie ustalenie przyjaznego kanału komunikacji między Biurem Rzecznika a tymi instytucjami, kontaktu poprzez jedną osobą wskazaną przez daną instytucję, specjalisty pomocnego w skutecznej interwencji czy w rozwiązaniu jakiegoś problemu.

Polska Sieć ds. Polityki Narkotykowej podjęła wysiłki w sprawie umożliwienia kontynuowania podawania metadonu w warunkach osadzenia w jednostkach penitencjarnych osobom leczonym substytucyjnie. Przypadki odmowy stosowania metadonu w jednostkach penitencjarnych osobom już leczonym substytucyjnie, osadzonym w tych jednostkach proszę zgłaszać pod adresem mailowym:

rzecznik@politykanarkotykowa.com

(poczta ta jest sprawdzana na bieżąco), a także można dzwonić pod numer telefonu:

517 933 301