Infecciones intrahospitalarias en pediatria navarrete by Maiqui Flores.

Infecciones intrahospitalarias en pediatrĂa

Infecciones intrahospitalarias en pediatría

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Infectólogo Pediatra, Investigador titular del IMSS, Investigador de los Institutos Nacionales de Salud, Coordinador Nacional de Investigación Médica, Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México

Dr. José Ignacio Santos Preciado Infectólogo Pediatra, Maestro en Microbiología, Investigador Titular del Sistema Nacional de Investigadores, Coordinador de Vigilancia Epidemiológica, Secretaría de Prevención y Control de Enfermedades, Secretaría de Salud, México

McGraw-Hill Interamericana HEALTHCAREGROUP MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDRES • MADRID MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK • SAN FRANCISCO SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita de McGraw Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.

Cedro núm 512, Col. Atlampa Delegación Cuauhtémoc, 06450 México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial, Registro núm. 736 ISBN 970-10-1653-X 1234567890 Impreso en México Esta obra se terminó de imprimir en Marzo de 1998 en Programas Educativos, S.A. de C.V. Calz. Chabacano No. 65-A Col. Asturias Delegación Cuauhtémoc C.P. 06850 México, D.F Empresa Certificada por el Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. bajo la Norma ISO-9002 1994/NMX-CC-004: 1995 con el Núm. de Registro RSC-048

Se tiraron 3000 ejemplares

P.E.-98

9076543218 Printed in México

Editores Médicos Asociados

DRA. OLIVA ORTIZ ALVAREZ Pediatra, Maestra en Ciencias Médicas e Investigadora Asociada, Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México DR. FORTINO SOLORZANO SANTOS Infectólogo Pediatra, Jefe del Servicio de Infectología, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México DRA. MA. DEL CARMEN MARTÍNEZ GARCÍA Infectóloga Pediatra e Investigadora Titular, Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica y Jefe del Área de Apoyo Metodológico, Coordinación Nacional de Investigación Médica, Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México

Colaboradores

DR. CARLOS H. ALVAREZ LUCAS Dirección de Información y Vigilancia Epidemiológica, Dirección General Adjunta de Epidemiología/ CNVE, Secretaría de Salud, México Red hospitalaria de vigilancia epidemiológica para el control de las infecciones nosocomiales en México QBP MA. TERESA ALVAREZ MUÑOZ Química Bacterióloga Parasitóloga e Investigadora Titular, Jefe del Laboratorio de Virología, Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Laboratorio de virología DR. RAÚL AMBRIZ HERNÁNDEZ Internista, Hematólogo e Investigador Clínico, Jefe del Departamento Clínico, Banco Central de Sangre del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Precauciones en el manejo de sangre y sus componentes

DR. DAVID ÁNGULO GONZÁLEZ Infectólogo Pediatra, Médico de Base del Servicio de Infectología, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Infecciones en el niño con cáncer DR. ANTONIO ARBO SOSA Infectólogo Pediatra, Maestro y Doctor en Ciencias Médicas, Jefe del Departamento de Infectología Pediátrica, Laboratorio Central de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias (LACIMET), Asunción, Paraguay Urosepsis DR. JAVIER BARROSO AGUIRRE Maestro en Salud Pública, Jefe del Servicio Nacional de Medicina Preventiva, Instituto Nacional de Perinatología, Sector Salud, México Infecciones en recién nacidos DRA. WILMA BASUALDO Pediatra, Médico Adscrito al Departamento de Infectología Pediátrica, Laboratorio Central de Enfermev

COLABORADORES

dades Infecciosas y Parasitarias (LACIMET), Asunción, Paraguay Urosepsis

LIC. GUSTAVO ROGELIO CARREON CRUZ Analista en Computación, Técnico Analista Adscrito a la Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Uso de sistemas computador izados (ordenadores) DRA. MA. DE LOURDES CORNU GÓMEZ Pediatra Neonatóloga e Investigadora, Instituto Nacional de la Comunicación Humana, México Infecciones en recién nacidos DR. JOSÉ LUIS DÍAZ ORTEGA Especialista en Epidemiología e Inmunología, Subdirector del Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA), Dirección General de Epidemiología, Sector Salud, México Inmunizaciones en el trabajador de la salud DRA. RITA DELIA DÍAZ RAMOS Infectóloga Pediatra, Médico de Base del Servicio de Lactantes, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Infecciones de piel y tejidos blandos; Infecciones en unidades pediátricas de cuidados intensivos DRA. ELOÍSA DICKINSON BANNACK Epidemióloga y Maestra en Salud Pública, Coordinadora de Investigación y Epidemiología, Centro de Salud "Dr. José Castro Villagrana", Secretaría de Salud, LTNAM, México Estudio de brotes DRA. AMALIA ESPARZA GARCÍA Infectóloga Pediatra, Médico de Base del Departamento de Infectología Pediátrica, Hospital de Infectología del Centro Médico "La Raza", Profesora del Departamento de Microbiología del Hospital Central Militar, México Manejo de ropa en hospitales DR. JUAN GARDUÑO ESPINOZA Internista y Maestro en Ciencias médicas, Coordinador de Programas Médicos, Coordinación Nacional de Investigación Médica del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Aspectos económicos

DRA. ANGELA S. DE GENTILE Pediatra y Epidemióloga, Jefe del Área de Epidemiología, Hospital de Niños "R. Gutiérrez", Buenos Aires, Argentina Vigilancia epidemiológica DR. ALEJANDRO GÓMEZ DELGADO Maestro en Ciencias Médicas, Investigador Asociado y Secretario Particular, Coordinación Nacional de Investigación Médica, Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Factores de riesgo asociados a infección ARQ. ADELA GONZÁLEZ OCAMPO Arquitecta Directora de Proyectos, Consertec Consultores SC, México Manejo de desechos contaminados DRA. VANIA GUERRERO TAPIA Subdirectora de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, Dirección General Adjunta de Epidemiología/CNVE, Secretaría de Salud, México Red hospitalaria de vigilancia epidemiológica para el control de las infecciones nosocomiales en México DR. HÉCTOR GUISCAFRE GALLARDO Infectólogo Pediatra e Investigador Titular, Jefe de la División de Investigación Epidemiológica y de Servicios de Salud, Coordinación Nacional de Investigación Médica, Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Lavado de manos

DRA. DULCE MA. HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Maestra en Salud Pública y Epidemiología e Investigadora Asociada, Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Usos de la epidemiología en el estudio de las infecciones DR. JUAN FRANCISCO HERNÁNDEZ SIERRA Pediatra y Maestro en Ciencias Médicas, Profesor Adscrito al Departamento de Informática y Bioestadística, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México Inmunizaciones en el niño hospitalizado

COLABORADORES

DR. TAKAO KIMURA FUJIKAMI Cirujano Odontopediatra, Jefe del Servicio de Maxilofacial, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Infecciones maxilofaciales posoperatorias DR. PABLO KURI MORALES Director General Adjunto de Epidemiología/CMVE, Secretaría de Salud, México Red hospitalaria de vigilancia epidemiológica para el control de las infecciones nosocomiales en México

DRA. MA. DEL CARMEN MARTÍNEZ GARCÍA Infectóloga Pediatra e Investigadora Titular, Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica y Jefe del Área de Apoyo Metodológico, Coordinación Nacional de Investigación Médica, Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Epidemiología de las infecciones intrahospitalarias DR. CARLOS MARTÍNEZ MURILLO Hematólogo e Internista, Médico de Base del Departamento Clínico, Banco Central de Sangre del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Precauciones en el manejo de sangre y sus componentes DR. JUAN MANUEL MEJIA ARANGURE Maestro en Epidemiología e Investigador Asociado, Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Usos de la epidemiología en el estudio de las infecciones DR. CARLOS MEJIA VILLATORO Infectólogo e Internista, Médico Asociado, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Guatemala, Guatemala Infecciones relacionadas al uso de catéteres vasculares DRA. GUADALUPE MIRANDA NOVALES Infectóloga Pediatra e Investigadora Asociada, Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Hospitalaria, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Infecciones de vías respiratorias: Infecciones en unidades pediátricas de cuidados intensivos

vii

DR. ONOFRE MUÑOZ HERNÁNDEZ Infectólogo Pediatra, Investigador Titular del IMSS e Investigador de los Institutos Nacionales de Salud, Coordinador Nacional de Investigación Médica, Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Prefacio DRA. SUSANA NAVARRETE NAVARRO Infectóloga Pediatra, Epidemióloga e Investigadora Asociada, Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Hospitalaria, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Definiciones de infección intrahospitalaria; Gastroenteritis; Inmunizaciones en el niño hospitalizado DRA. OLIVA ORTIZ ALVAREZ Pediatra, Maestra en Ciencias Médicas e Investigadora Asociada, Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Coeditora ENF. GUADALUPE PADILLA BARRON Enfermera Pediatra y en Salud Pública, Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Hospitalaria, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Lavado de manos DRA. YOLANDA ROCÍO PEÑA ALONSO Patóloga Pediatra e Investigadora, Jefe del Laboratorio de Histología, Departamento de Patología Clínica y Experimental, Hospital Infantil de México "Federico Gómez", Secretaría de Salud, México Precauciones en la sala de autopsias y servicio de patología DR. MIGUEL ÁNGEL PEREDO LÓPEZ VELARDE Infectólogo e Internista, Presidente de la Asociación Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales (AMEIN), México Aspectos políticos y sociales de las infecciones intrahospitalarias DR. ADOLFO PÉREZ MIRAVETE Químico Bacteriólogo Parasitólogo, Jefe del Laboratorio de Bacteriología Clínica, Hospital Infantil de

viii

COLABORADORES

México "Federico Gómez", Secretaría de Salud, México El laboratorio de microbiología en el diagnóstico y vigilancia de las infecciones DRA. LUCIA PÉREZ RICARDEZ Infectóloga Pediatra, Jefe del Servicio de Infectología, Hospital del Niño Poblano DIF, Puebla, México Definiciones de infección intrahospitalaria DR. SAMUEL PONCE DE LEÓN ROSALES Infectólogo Internista y Maestro en Ciencias Médicas, Jefe de la División de Epidemiología Hospitalaria, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", Sector Salud, México Comité para el control de infecciones; Red hospitalaria de vigilancia epidemiológica para el control de las infecciones nosocomiales en México; Nuevos sistemas de aislamiento DRA. SANDRA QUINTANA GONZÁLEZ Hematóloga Internista, Médico de Base del Departamento Clínico, Banco Central de Sangre del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Precauciones en el manejo de sangre y sus componentes DR. MANUEL SIGFRIDO RANGEL FRAUSTO Infectólogo Internista, Maestro y Doctor en Ciencias Médicas, Jefe de la Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Hospitalaria, Coordinación Nacional de Investigación Médica, Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Control de infecciones intrahospitalarias como programa de calidad; Red hospitalaria de vigilancia epidemiológica para el control de las infecciones nosocomiales en México; Nuevos sistemas de aislamiento DR. MANUEL RODRÍGUEZ QUINTANILLA Químico Bacteriólogo Parasitólogo, Maestro y Doctor en Microbiología, Jefe del Departamento de Microbiología, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México Principios generales sobre esterilización, desinfección y antisepsis DR. XAVIER SAEZ LLORENS Infectólogo Pediatra, Jefe del Departamento de Infectología, Hospital del Niño de Panamá, Panamá, Panamá

Bacteremias y sepsis ENF. MARÍA DEL CARMEN SAN PEDRO Enfermera Especialista, Jefe de Enfermeras, Instituto Nacional de Perinatología, Sector Salud, México Infecciones en recién nacidos DR. JOSÉ IGNACIO SANTOS PRECIADO Infectólogo Pediatra, Maestro en Microbiología, Investigador Titular del Sistema Nacional de Investigadores, Coordinador de Vigilancia Epidemiológica, Secretaría de Prevención y Control de Enfermedades, Secretaría de Salud, México Gastroenteritis

DRA. GRACIELA SOLACHE ALCARAZ Especialista en Epidemiología; Médico adscrito a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica, Hospital General de México, Sector Salud, México Control de fauna nociva en hospitales DR. FORTINO SOLORZANO SANTOS Infectólogo Pediatra, Jefe del Servicio de Infectología, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Infecciones asociadas al sistema de derivación de líquido cefalorraquídeo; Inmunizaciones en el niño hospitalizado DRA. EMMA SUAREZ DEL CASTILLO Médica y Maestra en Microbiología, Jefe del Laboratorio para el Control de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Pediátrico Docente "William Soler", La Habana, Cuba Políticas de uso de los agentes esterilizantes, desinfectantes y antisépticos en hospitales DR. ROBERTO TAPIA CONYER Subsecretario del Prevención y Control de Enfermedades, Secretaría de Salud, México Red hospitalaria de vigilancia epidemiológica para el control de las infecciones nosocomiales en México DR. GUILLERMO VÁZQUEZ ROSALES Infectólogo Pediatra y Maestro en Ciencias Médicas, Médico de Base del Servicio de Infectología, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional "Siglo XXI", IMSS, México Inmunizaciones en el niño hospitalizado

Contenido

Prefacio................................................................................................................................xviii Dr. Onofre Muñoz Hernández SECCIÓN I ASPECTOS GENERALES Y EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................

1 Epidemiología de las infecciones intrahospitalarias.......................................................... Dra. María del Carmen Martínez García Introducción Metodología Diseños más frecuentes en epidemiología analítica Cadena de transmisión El ambiente nosocomial Medición del problema

3 3 4 4 4 5 5

2 Vigilancia epidemiológica....................................................................................................... Dra. Angela S. de Gentile Definición de vigilancia Definición de caso Fuentes de información Análisis de los datos Distribución de la información Usos de la vigilancia de infecciones nosocomiales Estrategias de vigilancia epidemiológica efectiva Avances en técnicas microbiológicas útiles para la vigilancia Importancia de la computación en la vigilancia de infecciones nosocomiales

8 8 9 9 10 11 12 14 16 16

3 Definiciones de infección intrahospitalaria ....................................................................... Dra. Susana Navarrete Navarro Dra. Lucía Pérez Ricárdez Introducción Infección nosocomial Infecciones respiratorias superiores (faringitis, laringitis, amigdalitis, epiglotitis) Infecciones de vías respiratorias inferiores (bronconeumonía) Gastroenteritis Septicemia Bacteremia

18 19 19 19 20 21 21 ix

CONTENIDO

Infección de vías urinarias sintomáticas Bacteriuria asintomática. Infección arterial o venosa Infección de herida quirúrgica Infección de pie! y tejidos blandos Onfalitis Infección en la herida de circuncisión

21 22 22 23 23 23 23

4 Usos de la epidemiología en el estudio de las infecciones ................................................. Dra. Dulce Ma. Hernández Hernández Dr. Juan Manuel Mejía Aranguré Introducción Medidas de frecuencia Medidas de asociación Interpretación de las medidas de razón Pautas del análisis estadístico

Estudio de brotes ...................................................................................................................... Dra. Eloísa Dickinson Bannack Introducción Objetivo Procedimiento para el estudio de brotes

Factores de riesgo asociados a infección............................................................................... Dr. Alejandro Gómez Delgado Introducción Epidemiología descriptiva Factores de riesgo Sitios de infección nosocomial en pediatría Conclusiones

25 26 29 30 30

37 37 37

46 46 47 52 52

Importancia del laboratorio de microbiología en el diagnóstico y vigilancia de las infecciones........................................................................................ Dr. Adolfo Pérez Miravete Introducción Panorama histórico de las infecciones nosocomiales Funciones del laboratorio de microbiología

54 54 55 56

8 Laboratorio de virología ......................................................................................................... QBP Ma. Teresa Alvarez Muñoz Introducción Detección e identificación de virus Selección de la muestra

58 58 60 61

CONTENIDO

Obtención de muestras Tipos de muestras recolectadas Transporte Almacenamiento de muestras

xi 61 62 65 65

9 Uso de sistemas computadorizados (ordenadores)............................................................. Lic. Gustavo Rogelio Carrean Cruz Introducción Historia de las computadoras Componentes de una computadora Funcionamiento de una computadora Las computadoras en la epidemiología Procesadores de texto Sistema de administración de bases de datos Programas estadísticos

Aspectos políticos y sociales de las infecciones intrahospitalarias.................................. Dr. Miguel Ángel Peredo López Velarde Introducción Aspectos sociales Diseminación de infecciones nosocomiales hacia la comunidad Aspectos políticos Aspectos legales

Aspectos económicos................................................................................................................ Dr. Juan Garduño Espinoza Introducción Infecciones nosocomiales Control de las infecciones nosocomiales Clasificación de los estudios económicos Tipo de costos Costos e infecciones nosocomiales Costo de las infecciones nosocomiales Costo de los programas para control de las infecciones nosocomiales Costo-beneficio de los programas para control de las infecciones nosocomiales Recomendaciones Conclusiones

72 73 74 75 76 76 77 79

81 82 83 83 84

88 89 89 90 90 90 91 91 92 92 92

12 Control de infecciones intrahospitalarias como programa de calidad .......................... Dr. Manuel Sigfrido Rangel Frausto Introducción Calidad de la atención médica Epidemiología nosocomial

94 94 95 96

xii

CONTENIDO

13 Comité para el control de infecciones ...........................................................................

Dr. Samuel Ponce de León Rosales Introducción Comité de control de infecciones. Propuesta para los integrantes del comité de infecciones Reunión periódica del comité

98 99 99

14 Red hospitalaria de vigilancia epidemiológica para el control de las infecciones nosocomiales en México .......................................................................... 101 Dr. Roberto Tapia Conyer Dr. Carlos H. Alvarez Lucas Dr. Pablo Kuri Morales Dr. Samuel Ponce de León Rosales Dra. Vania Guerrero Tapia Dr. Manuel Sigfrido Rangel Frausto Introducción 101 Prioridades de la atención nosocomial y los mecanismos de control de gestión 102 Importancia de la vigilancia epidemiológica 103 Vigilancia epidemiológica en el contexto de la atención nosocomial 103 Vigilancia epidemiológica en el control de las infecciones nosocomiales 105 Red hospitalaria para la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales 106

SECCIÓN II ASPECTOS CLÍNICOS DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS....... 109 15 Infecciones en recién nacidos......................................................................................... 111 Dr. Javier Barroso Aguirre Dra. Ma. de Lourdes Cornú Gómez Enf. María del Carmen San Pedro Introducción Factores de riesgo Definición y frecuencia Prevención

111 111 113 115

16 Infecciones en el niño con cáncer............................................................................................. 119 Dr. David Ángulo González Introducción 119 Incidencia. 119 Factores de riesgo 119 Etiología 120 Diagnóstico 122 Tratamiento 122 Prevención 123 17 Infecciones relacionadas al uso de catéteres vasculares.................................................... 125

CONTENIDO

Dr. Carlos Mejía Villatoro Introducción Términos clave Patogénesis Factores de riesgo Aspectos microbiológicos Diagnóstico de la infección Recomendaciones

xiii

125 125 126 126 128 128 129

18 Infecciones de vías respiratorias ........................................................................................... 132 Dra. Guadalupe Miranda Novales Introducción 132 Epidemiología 132 Etiología 132 Patogénesis 133 Factores de predisposición 133 Diagnóstico 134 Tratamiento 134 Prevención 135 19 Gastroenteritis........................................................................................................................... 137 Dra. Susana Navarrete Navarro Dr. José Ignacio Santos Preciado Introducción 137 Definición de diarrea intrahospitalaria 137 Factores de riesgo 137 Brotes de diarrea intrahospitalaria 138 Medidas de control nosocomial 140 20 Urosepsis..................................................................................................................................... 143 Dr. Antonio Arbo Sosa Dra. Wilma Basualdo Introducción 143 Epidemiología 143 Catéter vesical e infección urinaria 144 Diagnóstico y definiciones 144 Patogénesis 145 Microbiología de la infección urinaria asociada a catéter vesical 147 Prevención de la infección urinaria asociada a catéter vesical 149 Transmisión nosocomial 151 Bacteriuria nosocomial no asociada con catéter 151 Vigilancia 151 21 Bacteremiasy sepsis ................................................................................................................. 157 Dr. Xavier Sáez Lloréns

xiv

CONTENIDO

Introducción Bacteremia Sepsis. Incidencia de bacteremia y sepsis nosocomial Etiopatogénesis de la bacteremia y sepsis nosocomial Diagnóstico de bacteremia y sepsis nosocomial Tratamiento de bacteremia y sepsis nosocomial Prevención de bacteremia y sepsis nosocomial

157 157 158 158 158 159 160 161

22 Infecciones asociadas al sistema de derivación de líquido cefalorraquídeo ........................... Dr. Fortino Solórzano Santos Introducción. Epidemiología Etiología Cuadro clínico Tratamiento Profilaxis

163

Infecciones maxilofaciales posoperatorias............................................................................... Dr. Takao Kimura Fujikami Introducción Principales padecimientos bucales y maxilofaciales que se atienden en una unidad nosocomial de tercer nivel Procesos infecciosos de la región maxilofacial Control de infecciones posoperatorias intrahospitalarias y en consulta externa Norma oficial mexicana (NOM-013-SSA2-1994) para la prevención y control de enfermedades bucales

168

163 163 164 164 165 166

168 169 169 175 177

24 Infecciones de piel y tejidos blandos ......................................................................................... 179 Dra. Rita Delia Díaz Ramos Introducción 179 Infecciones nosocomiales de piel y tejidos blandos en pediatría 180 25 Infecciones en unidades pediátricas de cuidados intensivos.................................................... Dra. Guadalupe Miranda Novales Dra. Rita Delia Díaz Ramos Introducción Epidemiología Factores de riesgo Tipos de infección. Etiología Prevención

183

183 183 183 184 184 185

SECCIÓN III

PROGRAMAS DE CONTROL Y SANEAMIENTO AMBIENTAL...................... 187

CONTENIDO

26 Manejo de desechos contaminados ................................................................................ Arq. Adela González Ocampo Introducción Insumos nosocomiales Desechos y riesgos generados Formas actuales de desecho Alternativas de manejo de desechos sólidos en hospitales Alternativas para el manejo de desechos tóxicos, reactivos, corrosivos, explosivos e inflamables

189 189 189 190 190 191 191

27 Manejo de ropa en hospitales ................................................................................................. Dra. Amalia Esparza García Introducción Control y manejo de la ropa. Recolección de la ropa Transportación de la ropa sucia Lavado

194

Lavado de manos....................................................................................................................... Dr. Héctor Guiscafré Gallardo Enf. Guadalupe Padilla Barran Introducción Flora microbiana de las manos Lavado de manos para el cuidado general del paciente Lavado de manos para efectuar un procedimiento de penetración corporal o quirúrgico Cumplimiento del procedimiento de lavado de manos por el personal de salud de los hospitales Necesidad de realizar investigaciones en el campo de lavado de manos

199

Nuevos sistemas de aislamiento ............................................................................................. Dr. Manuel Sigfrido Rangel Frausto Dr. Samuel Ponce de León Rosales Introducción Antecedentes Precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión Precauciones estándar Precauciones por transmisión. Resumen de los tipos de precauciones y de los pacientes que las requieren

205

Principios generales sobre esterilización, desinfección y antisepsis .............................. Dr. Manuel Rodríguez Quintanilla Aspectos históricos Definiciones generales Esterilización o desinfección

212

194 194 194 194 195

199 200 200 201 201 203

205 205 206 208 209 210

212 213 214

xvi

CONTENIDO

Clasificación de Spaulding para desinfectantes e instrumental médico Esterilización y su uso en el ambiente del hospital y en la práctica privada Desinfección en el ambiente del hospital y en la práctica médica Antisepsis y antisépticos Conclusiones y recomendaciones

215 215 216 218 219

31 Políticas de uso de los agentes esterilizantes, desinfectantes y antisépticos en los hospitales ............................................................................................... 221 Dra. Emma Suárez del Castillo Introducción 221 Definición específica de términos 221 Políticas de uso, principios y postulados 223 Principales agentes esterilizantes 224 Principales agentes desinfectantes. 226 Principales agentes antisépticos. 227 Observaciones generales 227 32 Precauciones en la sala de autopsias y servicio de patología........................................... 231 Dra. Yolanda Rocío Peña Alonso Introducción 231 Consideraciones generales 232 Aspectos epidemiológicos 232 Factores etiólógicos 233 Precauciones estándar 234 Consideraciones generales sobre la realización de autopsias 235 Equipo de protección personal 236 Procedimientos de la autopsia 237 Manejo de biopsias y piezas quirúrgicas 238 Descontaminación 239 33 Precauciones en el manejo de sangre y sus componentes ................................................ 241 Dr. Raúl Ambríz Hernández Dr. Carlos Martínez Murillo Dra. Sandra Quintana González Introducción 241 Antecedentes históricos 241 Legislación y transfusiones 242 Medicina transfusional I 243 Medicina transfusional II 246 Medicina transfusional III 252 34 Inmunizaciones en el trabajador de la salud ...................................................................... 258 Dr. José Luis Díaz Ortega Introducción 258 Ontogenia de la respuesta inmunitaria humana 258

CONTENIDO

Cambios anatómicos Cambios funcionales Consecuencias clínicas y epidemiológicas Vacunación en adultos Riesgo profesional Estados patológicos Comportamiento humano Vacunas de origen viral Vacunas de origen bacteriano

xvii 259 259 259 259 260 260 260 260 266

35 Inmunizaciones en el niño hospitalizado ............................................................................ 273 Dr. Juan Francisco Hernández Sierra Dra. Susana Navarrete Navarro Dr. Fortino Solórzano Santos Dr. Guillermo Vázquez Rosales Introducción 273 Recién nacidos prematuros (RNP) 273 Niños con inmunodeficiencia e inmunodepresión 274 Niños con historia familiar o personal de crisis convulsivas 274 Enfermedades crónicas 275 Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B 275 36 Control de fauna nociva en hospitales................................................................................. 283 Dra. Graciela Solache Alcaráz Introducción 283 Artrópodos de interés médico-sanitario 284 Vertebrados 286 Control de plagas en el hospital 287 Diagnóstico de la situación que guardan las plagas en el hospital 288

Índice alfabético................................................................................................................. 295

Prefacio

Los avances logrados en la calidad de la atención médica que se brinda actualmente al paciente hospitalizado, mediante tecnología diagnóstica y de tratamiento con mayor eficacia y eficiencia, han mejorado sin duda la supervivencia de pacientes graves que en otras circunstancias habrían fallecido. De igual manera se ha progresado, a través de las nuevas técnicas de biología molecular, en la capacidad de los laboratorios para identificar los agentes etiológicos causantes de las infecciones adquiridas dentro de los hospitales. Sin embargo, a pesar de estos logros, por su magnitud y trascendencia, las infecciones intrahospitalarias aún son un problema de salud pública. Si se considera que en México existen alrededor de 6 millones de pacientes que requieren de hospitalización para su atención médica y que, al menos en hospitales de tercer nivel de atención, el 10% sufren algún episodio de infección como consecuencia del proceso de internamiento, probablemente existan 6 000 pacientes infectados por año. En relación con los grupos de edad más afectados, es indudable que los extremos de la vida, por sus condiciones de susceptibilidad, representan las edades más vulnerables. Otro hecho igualmente indiscutible, es que cada hospital representa un ecosistema particular, por lo cual requiere de estudios propios en beneficio de la población que atiende. En este sentido, la información disponible tanto en México como en América Latina es aún insuficiente, sobre todo en lo que se refiere a la población infantil. De ahí el presente esfuerzo, que pretende difundir los conocimientos más recientes sobre las infecciones adquiridas en el ambiente nosocomial que afectan a la población pediátrica. También pretende contribuir a crear con-

ciencia del problema entre el personal de salud y los administradores de los diferentes hospitales y hacer patente la necesidad de realizar estudios propios que contribuyan a brindar un panorama real del fenómeno en cuanto a su magnitud en Latinoamérica y de las posibilidades de manejo y control que coadyuven a su disminución. El libro se encuentra dividido en tres secciones, en la primera se intenta caracterizar el problema a través de un marco conceptual que incluye las herramientas metodológicas indispensables para su estudio; a saber: sistemas de vigilancia y reporte e investigación de infecciones intrahospitalarias, incluidos brotes y epidemias. En la segunda parte se describen las características clínicas del problema en las diferentes edades pediátricas y sitios más frecuentemente afectados, se ofrecen directrices de manejo terapéutico y se identifican las características que hasta ahora se conocen como factores de riesgo en cada padecimiento, de manera que los capítulos terminan con una serie de recomendaciones prácticas para su control y prevención. Finalmente, en la tercera sección se describen algunas actividades prácticas de conocida eficacia que deben ser tomadas en cuenta para disminuir la magnitud del problema al interior de los hospitales. En la integración de la presente obra se identifica un afán de diversas disciplinas al presentar la colaboración de personal que, en distintas áreas del conocimiento, contribuye en su propio campo a mejorar la comprensión de un fenómeno que afecta cada vez con mayor frecuencia a una población que paradójicamente se expone al riesgo de infectarse en aras del restablecimiento de su salud.

Dr. Onofre Muñoz Hernández

xviii

Agradecimientos

Agradecemos a Félix Alberto Rangel Guerrero su apoyo en el diseño y formación del material que antecedió a este libro y la valiosa colaboración de Miguel Ángel Valdés Corona y Gabriela Lara Gallegos en la captura y mecanografía. Su apoyo desinteresado fue imprescindible en la elaboración del libro.

Sección I

Aspectos generales y epideomiología

1 Epidemiología de las infecciones intrahospitalarias

Dra. María del Carmen Martínez García

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN Infección nosocomial Epidemiología de las infecciones nosocomiales

Mecanismo de transmisión Periodo de infectividad EL AMBIENTE NOSOCOMIAL

METODOLOGÍA Epidemiología descriptiva DISEÑOS MAS FRECUENTES EN EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA

MEDICIÓN DEL PROBLEMA Frecuencia Tasa Razón Incidencia Prevalencia

CADENA DE TRANSMISIÓN Agente infeccioso Fuente o reservorio

INTRODUCCIÓN

En sus inicios, la epidemiología nosocomial se enfocó en el estudio de las infecciones nosocomiales, pero en últimas fechas ha sido necesario que su campo de acción también abarque otros tópicos nosocomiales no infecciosos. La tendencia actual es organizar departamentos de epidemiología nosocomial responsables del control de sucesos infecciosos y no infecciosos, como son reacciones a fármacos, desnutrición y alteraciones psicológicas; sin embargo, las infecciones nosocomiales aún son su principal punto de interés y desarrollo.1'6 Infección nosocomial Las infecciones nosocomiales son aquellas que se adquieren dentro de un hospital o son producidas por microorganismos adquiridos durante la hospitalización. Cuando no se conoce el periodo de incubación de una infección particular, se establece en forma arbi-

traria en 72 h después del internamiento. Las infecciones en incubación al momento de la hospitalización provienen de la comunidad, pero sirven de fuente de infección en el nosocomio. Cuando se dice que una infección puede prevenirse, se entiende que es posible interrumpir algún eslabón de la cadena de transmisión. Por el contrario, una infección que no puede prevenirse es la que ocurre a pesar de todas las precauciones posibles. Epidemiología de las infecciones nosocomiales Cuando se habla de la epidemiología de las infecciones nosocomiales se hace referencia al estudio de la ocurrencia, distribución y determinantes de estas infecciones en pacientes hospitalizados. Se analizan frecuencias, se establecen riesgos de enfermar y características de los agentes etiológicos de los huéspedes expuestos a determinadas infecciones. Una vez establecido lo anterior, se planean los 3

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

esfuerzos de control y prevención de infecciones en forma dirigida y, por tanto, más efectiva y económica.

Por ejemplo, son diferentes las tasas de infección de acuerdo con la edad de los pacientes; son distintas las tasas de flebitis entre los pacientes que reciben soluciones parenterales y entre los que reciben alimentación parenteral.

METODOLOGÍA

Funcionalmente, la metodología epidemiológica se divide en descriptiva, analítica y experimental. La metodología descriptiva considera para el estudio de los eventos las variables de tiempo, lugar y persona. Esta parte de la metodología es trascendental en la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales y debe ser conocida por todo el personal que participa en el control de las mismas. La metodología analítica es una herramienta de gran utilidad en el estudio de brotes y en otras investigaciones necesarias para el control. La metodología experimental se usa excepcionalmente, pero es aplicable en el caso de resistencia a antimicrobianos. Epidemiología descriptiva Como se mencionó en párrafos anteriores, la epidemiología descriptiva presenta la frecuencia de los fenómenos que ocurren en la población en función de características de tiempo, lugar y persona. Características de tiempo. Para describir la frecuencia de cualquier estado morboso, es necesario preguntar sobre el momento de inicio, duración y periodicidad del fenómeno; también hay que preguntar si su tendencia es longitudinal, periódica o estacional. Cuando se registran regularmente estas variables en la población, se conocen las características endémicas del fenómeno, lo que permite detectar la aparición abrupta, súbita (o ambas) de casos que, por tratarse de infecciones intrahospitalarias, generalmente corresponden a brotes epidémicos. Características de lugar. Al tratar infecciones intrahospitalarias es importante determinar tanto el servicio donde el paciente estaba al momento de desarrollar la infección como el lugar donde probablemente se infectó. Así, en un brote de infecciones por venipunción, es necesario determinar la fuente de infección (líquidos, aumentación parenteral u otra) y registrar las características del lugar de procedencia de la misma. Características de persona. Las características del paciente influyen en la frecuencia y tipo de las infecciones nosocomiales. Deben describirse con detalle sexo, edad, enfermedades subyacentes, procedimientos diagnósticos y terapéuticos e identificarse entre ellos factores de riesgo para cada infección en particular.

DISEÑOS MAS FRECUENTES EN EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA

Los estudios de casos y controles son poco costosos, más bien rápidos y fácilmente reproducibles. Este diseño es particularmente útil en los estudios de brotes en que el epidemiólogo participa una vez que ya se han presentado los casos. Su principal problema es la posibilidad de introducir sesgos al seleccionar los controles, por ejemplo, pueden escogerse como controles pacientes que estén infectados pero asintomáticos. En ocasiones no es posible que los casos estén bien caracterizados, por lo que la calidad de los expedientes clínicos es de gran trascendencia. El diseño de cohortes tiene sus aplicaciones específicas para medir exposición, por ejemplo, se puede medir el efecto de la proximidad de pacientes con sonda uretral en los brotes de infección de vías urinarias por P. rettgeri. La ventaja de este diseño radica en que permite estimar directamente el riesgo y en que es menos susceptible a la presentación de sesgos. El tercer diseño analítico es el transversal comparativo, y aunque se utiliza con menor frecuencia, su mayor ventaja radica en que permite medir la asociación entre variables en forma rápida. El diseño experimental es aquél en que el investigador interviene controlando la variable de exposición. Este método es poco usado en el estudio directo de brotes, pero se usa para evaluar resistencias microbianas. CADENA DE TRANSMISIÓN

Las infecciones son resultado de la interacción de múltiples factores relacionados con el agente infeccioso, el huésped y el ambiente. La forma en que éstos actúan entre sí se llama mecanismo de transmisión. La cadena de transmisión está integrada por los siguientes eslabones: agente, mecanismo de transmisión y huésped. La modificación en alguno de ellos puede interrumpir la transmisión de las infecciones, de ahí la importancia de conocerlos. Agente infeccioso Los agentes que causan las infecciones nosocomiales son virus, bacterias, parásitos y hongos; la

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

frecuencia de cada uno depende del tipo de unidad nosocomial. En hospitales especializados, la frecuencia de infecciones por hongos y bacterias es cada vez mayor, en tanto que en hospitales de segundo nivel son más frecuentes las infecciones virales y bacterianas. La patogénesis de los microorganismos depende de la virulencia o capacidad para producir enfermedad y de la invasividad o capacidad para diseminarse por los tejidos. Además, en la producción de enfermedad también es importante el tamafio del inoculo. Fuente o reservorio Todos los microorganismos tienen un reservorio y una fuente, no necesariamente distintos, que es importante reconocer para aplicar medidas de control a este nivel. El reservorio es el lugar en que el microorganismo está presente, realiza su metabolismo y se multiplica. La fuente es el lugar a partir del cual el agente infeccioso pasa al huésped a través de alguno de los tres mecanismos de transmisión ya conocidos. Las infecciones endógenas son causadas por flora propia del paciente y las exógenas por flora originada en una fuente externa. Mecanismo de transmisión La transmisión se produce por contacto, por un vehículo común, por vía aérea o por vectores. Por contacto. El contacto puede ser directo, indirecto o por gotas. Es directo en la contaminación de venoclisis o en la contaminación fecal de las manos. Es indirecto al transmitirse a través de objetos contaminados no desinfectados apropiadamente, por ejemplo, endoscopios. Se da por gotas al toser o al hablar, como en el caso del sarampión o la rinofaringitis. Vehículo común. El vehículo común actúa como vector activo o pasivo; es activo cuando los microorganismos pueden multiplicarse, como en el caso de alimentos contaminados con Salmonella o en la contaminación de medicamentos, como el Propofol. Los vectores pasivos son aquellos que solamente acarrean microorganismos, por ejemplo, los utensilios. Vía aérea. Este tipo de transmisión ocurre a unos metros de distancia entre el paciente infectado (fuente de contagio) y el nuevo huésped. Las gotas pequeñas o partículas de polvo que contienen microorganismos en su interior permanecen por largo tiempo en el aire y se desplazan incluso a grandes distancias. La tuberculosis es un claro ejemplo de este tipo de transmisión; su frecuencia presenta hoy un repunte, algo que ha obligado a tomar medidas

preventivas en los hospitales, como promover el aislamiento respiratorio. Vectores. Los vectores son fauna nociva en general, como ratas, moscas, mosquitos o cucarachas. En el caso de infecciones nosocomiales, las deficientes condiciones de limpieza de muchos centros de salud permiten la transmisión de enterobacterias por esta vía. Periodo de infectividad La infectividad se refiere a la habilidad de un microorganismo para transmitirse de la fuente de infección al huésped. Una persona infectada puede ser potencialmente infecciosa durante el periodo de incubación. Porejemplo, losportadores asintomáticos son infecciosos durante periodos variables, según el caso. Así, el periodo de infectividad varía con la enfermedad. EL AMBIENTE NOSOCOMIAL

El ambiente del hospital proporciona un sitio particular de interacción entre el agente y el huésped para generar la infección nosocomial. El agente, con sus características de virulencia e invasividad; el ambiente, que proporciona los mecanismos de transmisión para cada caso, y el huésped, que pone a funcionar sus mecanismos de defensa habitualmente lesionados por la enfermedad subyacente o los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, integran una ecuación que puede o no dar como resultado el desarrollo de una infección nosocomial. El sitio más fácil de romper en la cadena es el mecanismo de transmisión, pues las condiciones del huésped son difíciles de modificar y es todavía más difícil cambiar los agentes causales. Por esto, es de suma importancia conocer la cadena de transmisión de cada infección y el peso que tiene cada uno de los componentes, para así poder actuar en forma pertinente. MEDICIÓN DEL PROBLEMA

Los métodos epidemiológicos permiten medir la frecuencia habitual o situación endémica para comparar frecuencias entre servicios, identificar los cambios en la tendencia o los brotes y evaluar intervenciones. Las medidas de frecuencia más usadas son tasas y razones. Frecuencia La frecuencia de las infecciones nosocomiales puede manifestarse como casos esporádicos, como

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

endemia, en forma de epidemia o brotes y muy ocasionalmente como hiperendemia. Las condiciones de los hospitales permiten que las epidemias de pequeña magnitud o brotes se presenten a menudo, por lo que la mayor parte de las veces no se reconocen. El hacinamiento, la escasez de personal, los pacientes con infecciones altamente transmisibles o con inmunodeficiencias graves aumentan la incidencia de pequeños brotes. En ocasiones, el número de pacientes aumenta o involucra a trabajadores del hospital. Por lo general, el reconocimiento de las epidemias se hace en los servicios, aunque los reportes de laboratorio constituyen una fuente habitual de información. Tasa

La tasa es la frecuencia de una enfermedad expresada por unidad de tamaño de la población dividida entre unidad de tiempo. Por ejemplo, la tasa de infecciones nosocomiales puede ser expresada como el número de casos de infecciones nosocomiales dividido entre el número de admisiones al hospital en un determinado periodo. Las tasas, incluso, pueden ser específicas para cada servicio, tipo de infección, grupo de edad o para otra característica importante. Razón

La razón es el número de observaciones en un grupo de objetos con una característica dividido por un grupo de objetos con otra característica. Por ejemplo, número de infecciones nosocomiales por cada 100 infecciones de la comunidad; número de pacientes por médico. Incidencia

La incidencia es la frecuencia de casos nuevos de una enfermedad en un periodo establecido de tiempo. La incidencia de infecciones intrahospitalarias es el número de casos nuevos de alguna enfermedad en un periodo específico, por ejemplo, la incidencia de infecciones posoperatorias en cirugías limpias en el último semestre es igual al número de pacientes que desarrollaron dicha infección en relación con los pacientes ingresados que se sometieron a procedimientos quirúrgicos limpios en el lapso señalado. Prevalencia

La prevalencia se refiere al número de casos nuevos y antiguos en un punto en el tiempo y puede ser puntual o instantánea.

Por ejemplo, casos de infección posoperatoria en un día determinado en relación al número de pacientes que se encuentren hospitalizados ese día. La prevalencia de periodo expresa el número de casos existentes en un periodo de observación y corresponde a la suma de la prevalencia instantánea y la incidencia. La frecuencia se mide en relación al número total de pacientes internados, pero como este periodo es variable, se puede utilizar como denominador el tiempo-persona, lo que da por resultado la medida conocida como densidad de incidencia. Esto facilita las comparaciones entre servicios o entre hospitales. También puede hacerse el cálculo si el denominador representa sólo el número de personas expuestas al riesgo. La elaboración de informes periódicos se facilita al contar con un programa de cómputo que permita realizar reportes, preferentemente mensuales, de la frecuencia de las infecciones intrahospitalarias por servicio, tipo de infección, edad, sexo o estado del paciente. La utilidad de los reportes radica en que éstos permiten al personal conocer información actualizada y emplearla para complementar el programa de control de infecciones de cada hospital. La calidad de la atención médica está inmersa en la actividad nosocomial, es algo que el epidemiólogo no debe perder de vista y que se ajusta a la definición amplia de la vigilancia epidemiológica. Consiste no sólo en registrar la frecuencia y características de los eventos que suceden en los hospitales, sino en la intervención para el control de estos acontecimientos con objeto de mejorar la calidad de vida de los pacientes. En los hospitales donde existe un departamento de epidemiología nosocomial, el epidemiólogo es el responsable de coordinar las labores del comité de vigilancia y control de infecciones. De no contar con él, un internista, un pediatra, un infectólogo, una enfermera o un microbiólogo podría asumir este papel. Las actividades del comité incluyen organizar el programa de vigilancia y control de infecciones, establecer un sistema de reporte periódico y coordinar las actividades de cada uno de los integrantes. El comité es la máxima autoridad nosocomial que determina las políticas para disminuir los riesgos de infección. El programa debe incluir la salud y riesgos de los trabajadores dentro de la vigilancia, pues éstos, sólo portrabajar en hospitales, están expuestos a contraer tuberculosis y hepatitis, entre otras enfermedades. Los pacientes están en riesgo real de adquirir infecciones intrahospitalarias, por lo que un comité de control de infecciones es una necesidad en cualquier hospital de esta época.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSP1TALARIAS

Referencias 1.

Brachman PS. Epidemiology of nosocomial infections. En: Benett JV, Brachman PS (eds.)- Hospital infections. Boston: Little, Brown and Co., 1992:3. 2. Ponce de León RS, Rangel Franco SR. Manual de control de infecciones nosocomiales. México: INNSZ, 1995.

Wenzel PR. Assessing quality health care. Perspective for clinicians. Baltimore: Williams and Wilkins, 1992. Paganini JM, Moraes Novaes H. La garantía de calidad. El control de infecciones hospitalarias. Washington: OPS-OMS, 1991. Ponce de León RS. Manual de prevención y control de infecciones hospitalarias. Fascículo 1. México: OPSOMS, 1991. Ponce de León RS. Manual de infecciones intrahospitalarias. México: Panamericana, 1996.

2 Vigilancia epidemiológica

Dra. Angela S. de Gentile

DEFINICIÓN DE VIGILANCIA

CONTENIDO DEL CAPITULO

DEFINICIÓN DE CASO FUENTES DE INFORMACIÓN Técnicas activas Técnicas pasivas Recolección de datos, consolidación, tabulación ANÁLISIS DE LOS DATOS DISTRIBUCIÓN DE LA INFORMACIÓN Atributos de un sistema de vigilancia epidemiológica

DEFINICIÓN DE VIGILANCIA

La vigilancia epidemiológica aplicada a las infecciones nosocomiales se define como la observación sistemática, activay sin interrupciones de la ocurrencia y distribución de la infección nosocomial en una población dada (hospital) y el estudio de los eventos o condiciones que incrementan o disminuyen el riesgo de ocurrencia de la misma. En resumen, es información para la acción.1 Para que la vigilancia sea efectiva, se requiere una planeación cuidadosa basada en la clara definición de los objetivos. Estos objetivos deben establecer la población que va a ser vigilada, el tipo de datos que van a ser recolectados, la frecuencia con que dicha población va a ser seguiday el modo de análisis de los datos. Es necesario determinar a quiénes se van a dirigir los datos para poder establecer los objetivos de la vigilancia. Los datos deben usarse para motivar al equipo de salud que provee calidad de atención al paciente y para influenciar al grupo del hospital a cargo de las decisiones políticas o administrativas. 8

USOS DE LA VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EFECTIVA Vigilancia ampliada Vigilancia intensiva Vigilancia basada en el laboratorio AVANCES EN TÉCNICAS MICROBIÓLOGOS ÚTILES PARA LA VIGILANCIA IMPORTANCIA DE LA COMPUTACIÓN EN LA VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Sobre todo, el fin de la vigilancia debe ser la comprensión de los problemas de infección nosocomial y el hallazgo de soluciones en la propia institución, más que la acreditación en sí misma de un grupo, como el comité de infecciones. La vigilancia es un proceso continuo que abarca los siguientes elementos: 1) definición de caso, 2) identificación de las fuentes de infección, 3) recolección sistemática de los datos, 4) consolidación y tabulación de los datos en forma operativa y precisa, 5) análisis e interpretación y 6) distribución de la información. En el pasado, el concepto de vigilancia abarcaba tan sólo la recolección y análisis de los datos; el uso de los resultados de la misma eran parte de la actividad de control. Este concepto se descarta en la actualidad, ya que sólo contribuye a la acumulación de una gran cantidad de datos que no se aprovechan para modificar los factores de riesgo de infección nosocomial. Por el contrario, los resultados de la vigilancia deben integrar las bases del programa de control de infecciones nosocomiales.2

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

DEFINICIÓN DE CASO

de los casos, sino que brindan la oportunidad al equipo de control de infecciones nosocomiales de visitar regularmente las áreas de hospitalización, convivir con los médicos clínicos y establecer un nexo estrecho con todo el equipo de salud.8

Para establecer un sistema de vigilancia, es importante definir cuáles son las situaciones que van a ser objeto de la misma, así como aplicar una definición adecuada y sistemática en todo el proceso de recolección de datos. Es fundamental contar con una definición de caso Técnicas activas operativa, sólida y objetiva.3 Si ésta se elige casual• Informe rutinario de cultivos de laboratorio y mente o se aplica por azar, aun el sistema más casos de infección nosocomial investigados a perfecto o el programa de computación para análisis partir de los informes. de datos más sofisticado no podrán ser capaces de 4 • Recorridos por las unidades del hospital para rescatar el proyecto. Por ejemplo, si se vigilan casos examinar a los pacientes y sus historias clínide neumonía intrahospitalaria y la relación de ésta cas. con la asistencia mecánica respiratoria, primero es • Informes regulares de enfermeras, médicos u necesario establecer el criterio de neumonía nosocootro personal sobre nuevos pacientes con infecmial y delimitar el término asistencia mecánica resción nosocomial. piratoria. Una vez que el suceso por vigilar es defi• Estudios clínicos sobre pacientes dados de alta nido en forma concisa y el criterio para evaluar su para identificar casos de infección posteriores presencia o ausencia se determina, es imperativo que a la hospitalización. esa definición y esos criterios se apliquen sistemática y uniformemente a todas las situaciones. Tan pronto se establecen estos aspectos, es nece- Técnicas pasivas sario definir los indicadores. El indicador clínico es la medida cuantitativa que se utiliza como guía para • Notificación de casos de infección nosocomial vigilar y evaluar la calidad del cuidado del paciente por médicos o enfermeras de la unidad para y las actividades y procedimientos relacionados con alertar al equipo de control de nuevos casos. el mismo. Un indicador no es una medida directa de • Historias clínicas revisadas después de dar de la calidad de atención, en realidad es un hito que alta al paciente para detectar casos de infección dirige la atención hacia determinados resultados nosocomial. específicos que deberán ser objeto de una revisión • Informes de estadísticas del hospital. posterior. Por ejemplo, la tasa de infecciones de herida quirúrgica limpia calculada para cada cirujaLa búsqueda de casos de infección nosocomial a no, la tasa de neumonía nosocomial en los pacientes partir de los informes de laboratorio debe hacerse ventilados, etcétera. cada mañana antes de iniciar el recorrido por las Estos ejemplos establecen una estructura, un pro- áreas del hospital, de esta manera se puede verificar ceso y una base para el cuidado del paciente. Es por o descartar cada caso sospechoso. Esto implica que eso que los indicadores suelen ser expresados como la persona encargada de la recolección de datos tenga tasas; algunos indicadores se utilizan como "centine- conocimientos de laboratorio para identificar los las" de eventos que nunca deben ocurrir o que patógenos probables.9 siempre deben estar presentes. Este método por sí solo no es suficiente para Es importante definir los numeradores, denomi- detectar casos, ya que no todas las infecciones nadores y los intervalos de tiempo apropiados para el nosocomiales se dan por cultivo. Algunos agentes, control de infecciones nosocomiales con el fin de como los virus, pueden no ser identificados en hoscalcular cada indicador deseado.5'7 pitales que carezcan de laboratorio adecuado y en algunas infecciones, como las de herida quirúrgica o neumonía, la detección de un patógeno en un cultivo FUENTES DE INFORMACIÓN no significa que la infección esté presente. Esta El programa para control de infecciones utiliza afirmación requiere detección y verificación clínidistintas fuentes de información con el fin de recabar ca.10 datos. Con la reducción progresiva del periodo de hosSe usan técnicas activas o pasivas para la búsque- pitalización, ciertas infecciones nosocomiales se deda de casos. Las activas son preferidas a las pasivas, sarrollan después de que el paciente es dado de alta, ya que estas últimas están más sujetas a subregistro. sobre todo en casos de herida quirúrgica y con menor Las activas no sólo dan una información más ajustada frecuencia en neumonías o infecciones urinarias.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

En varios estudios,11-12 el porcentaje de infecciones quirúrgicas posteriores a la salida del hospital oscila entre un 20 y un 60%, lo que implica un riesgo importante en las tasas de infección de la institución. Es por eso que en algunos hospitales el sistema de vigilancia efectúa un seguimiento hasta por 30 días después de que el paciente es dado de alta para detectar dichos casos. La revisión periódica de placas radiográficas, historias clínicas del personal de salud, informes de autopsias, etc., puede proporcionar información que se usa como complemento de otras estrategias. Recolección de datos, consolidación, tabulación

Es necesario recolectar información precisa de acuerdo con los objetivos del programa. Entre los datos básicos están: • • • • • • • • •

Nombre del paciente. Edad. Sexo. Historia clínica. Área de hospitalización. Día de admisión y comienzo de la infección. Sitio de la infección. Microorganismo aislado. Patrón de resistencia del microorganismo.

Esta no es toda la información que se puede recolectar. Hay datos adicionales que se analizan y utilizan dentro del hospital. Por ejemplo: • • • •

Gravedad de la enfermedad de base. Procedimientos de riesgo. Antibióticos utilizados. Evolución del paciente.

La información se recoge en fichas, para luego ser capturada en un programa de computación que permita un análisis posterior. Antes de realizar el análisis, es necesario tener un panorama global de la situación que establezca el número de infecciones de la institución y su distribución de acuerdo con variables de tiempo, lugar y persona. Se efectúa entonces un estudio descriptivo del numerador, es decir, del total de las infecciones nosocomiales detectadas. ANÁLISIS DE LOS DATOS

El equipo de control de infecciones puede inferir la ubicación de los problemas mayores a partir de la tabulación inicial de los datos. Esta presunción se basa sólo en el análisis del numerador, pues un

estudio que presente la evidencia total de la situación exige una adecuada elección del denominador. La elección del denominador casi siempre es controvertida y constituye uno de los principales puntos de discusión en epidemiología. En el pasado, lo común era usar el número total de pacientes admitidos en una institución o servicio del hospital para calcular el número total de pacientes en riesgo. Actualmente se usa el denominador paciente-día. La medida paciente-día se obtiene al sumar el número de días de hospitalización de todos los pacientes de la institución o de una unidad determinada. De esta manera, el denominador contempla la estancia de los pacientes, lo que permite que la tasa esté parcialmente ajustada.1315 Con el numerador y el denominador antes mencionados se obtiene una tasa que expresa la probabilidad de ocurrencia de un evento particular (infección nosocomial), donde el numerador X es igual al número de veces que el evento sucede en un periodo específico; el denominador Y establece la población total en riesgo, además de añadir un factor de corrección (10, 100, 1 000, etc.) para evitar números decimales y obtener un número entero que facilite el análisis. La elección del factor de corrección depende de la magnitud de la relación X/Y. Las tres tasas que se utilizan en las infecciones nosocomiales son las tasas de prevalencia, de incidencia y de ataque. La de prevalencia mide el número total de casos activos de infecciones nosocomiales (nuevos y diagnosticados) en una población sujeta a riesgo durante un intervalo determinado de tiempo. Cuando el periodo usado para el cálculo de la tasa es relativamente largo (más de un mes) se habla de prevalencia periódica; cuando es corto (un día o menos) se habla de prevalencia puntual. Los estudios de prevalencia permiten analizar sistemáticamente una población definida para buscar evidencias de infecciones nosocomiales en un determinado punto en el tiempo. El equipo de control de infecciones nosocomiales requiere un corto periodo de entrenamiento para estandarizar las definiciones, procedimientos y métodos de recolección que utilizará al visitar a cada paciente internado y para detectar todas las infecciones activas a partir de la historia clínica, la revisión del paciente y, de ser necesario, la discusión de los casos. El estudio puede prolongarse si el número de pacientes es elevado y el equipo de control no puede visitarlos a todos el mismo día; es importante tomar la precaución de interrogar sólo una vez a cada paciente. Los estudios de prevalencia son útiles para calcular las tendencias de las instituciones con respecto a

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

las infecciones nosocomiales y para controlar los programas de vigilancia que determinen el correcto funcionamiento del sistema. Al comparar el número de infecciones detectadas por el equipo con las encontradas por el sistema de vigilancia habitual se puede estimar el porcentaje real de las infecciones nosocomiales. La tasa de prevalencia expresa en forma aproximada la sensibilidad del porcentaje. Una de las mayores dificultades es el cálculo de la especificidad del sistema en relación a su sensibilidad (eficiencia).16 Los estudios de prevalencia también pueden estimar los patrones de uso de antibióticos, el cumplimiento de las precauciones y aislamientos, la vigilancia de procedimientos de alto riesgo y la evaluación del impacto que tiene el programa de control. Sus beneficios y dificultades en relación a los estudios de incidencia se muestran en el cuadro 2-1. La de incidencia es el número de casos de infección nosocomial ocurridos en una determinada población durante un periodo específico. La tasa de ataque es una tasa especial de incidencia que se usa exclusivamente para describir brotes epidémicos cuando la población está sujeta a riesgo por un periodo limitado.17 Una vez obtenidas las tasas, el análisis prosigue con la comparación de grupos para obtener los riesgos relativos de cada uno de los factores presumiblemente involucrados, con el significado estadístico de los mismos y con el análisis estadístico de las variables a fin de discriminar el factor de confusión y permitir así ajustar los factores hasta llegar a los modelos matemáticos con variaciones que permiten aproximarse al criterio de causalidad.18 DISTRIBUCIÓN DE LA INFORMACIÓN

El equipo de control debe informar al personal del hospital sobre los resultados de la vigilancia mediante informes, periódicos, tablas y gráficas. Sólo esta difusión periódica permitirá continuar el programa

con el mayor cumplimiento, lo que complementa el sistema y motiva a los que lo efectúan. Atributos de un sistema de vigilancia epidemiológica

El sistema debe reunir los siguientes atributos:19 simplicidad, flexibilidad, aceptabilidad, sensibilidad, valor predictivo positivo, representación y oportunidad. Simplicidad. La simplicidad de un sistema se refiere tanto a su estructura como a su facilidad operativa. Debe ser tan simple como sea posible mientras cumpla sus objetivos. Es necesario tomar en cuenta los siguientes puntos para medir la simplicidad: • Cantidad y tipo de información necesaria para establecer el diagnóstico. • Número y tipo de las unidades informantes. • Metodología para transmitir la información. • Número de organizaciones involucradas en el sistema. • Capacitación de personal. • Tipo y extensión del análisis de datos. • Número y tipo de recursos requeridos para ob tener la información. • Método para distribuir la información. • Tiempo requerido para cumplir con cada paso del sistema. La simplicidad de un sistema debe verse desde dos perspectivas: el diseño y el tamaño. Un sistema de diseño simple permite aplicar la definición con facilidad y la persona que efectúa la vigilancia puede así identificar los casos, analizarlos y usar luego la información. Un sistema más complejo implica exámenes especiales de laboratorio para confirmar el caso, un mayor número de niveles para informar casos, etc. La simplicidad está relacionada estrechamente con la oportunidad y puede afectar la cantidad de recursos requeridos para operar el sistema. Flexibilidad. Un sistema flexible se adapta a los cambios de información que se necesitan o a las condiciones operantes con un pequeño costo adicional en tiempo, persona o recursos. Es posible acomodarlo a nuevas localizaciones de infecciones nosocomiales y permite cambios en la definición de casos o variaciones en las fuentes de recolección de datos. La flexibilidad se juzga mejor en forma retrospectiva, al observar cómo respondió el sistema a una nueva demanda o a un nuevo hecho en estudio. En general, los sistemas más simples son los más flexibles, ya que se modifican menos componentes al adaptarlo a una nueva enfermedad.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Aceptabilidad. La aceptabilidad refleja la motivación de los individuos y de las áreas del hospital para participar en los sistemas de vigilancia. Entre los indicadores de la aceptabilidad se incluyen la tasa de participación en el sistema, la rapidez para recolectar información, la tasa de preguntas no contestadas y la oportunidad de la información. Algunos de estos indicadores se pueden obtener de la revisión de los informes de vigilancia, mientras que otros requieren estudios especiales o trabajos de campo. Hay factores que influyen en la motivación de los participantes de un sistema, como son la importancia y el impacto que la infección tiene en la institución, el reconocimiento por parte del sistema de la contribución individual y las respuestas del sistema a sugerencias o comentarios. Sensibilidad. La sensibilidad de un sistema se fundamenta en la proporción de casos de infección nosocomial detectados por el mismo (cuadro 2-2); se representa por A/A+C y por la habilidad del sistema para detectar brotes epidémicos. Al estimar esta característica se debe dar énfasis a la proporción del número total de casos de infecciones nosocomiales detectados por el sistema (siempre y cuando los casos notificados se hayan reportado adecuadamente). Un sistema no demasiado sensible puede ser útil para vigilar tendencias, si la sensibilidad del mismo permanece constante. Los cambios en la sensibilidad de un sistema aparecen por la introducción de un nuevo examen diagnóstico y por variaciones en la metodología para conducir la vigilancia (generalmente esta evaluación es el primer paso para conducir una investigación de brote). Valor predictivo positivo. Es la proporción de pacientes identificados como casos por el sistema que realmente padecen la enfermedad bajo vigilancia (cuadro 2-2, representado por A/A+B). El primer paso para evaluar el valor predictivo positivo del sistema es confirmar el caso reportado por la vigilancia epidemiológica. Esto tiene un efecto directo en los recursos que se destinan a la vigilancia de la infección nosocomial. A nivel de caso individual, un

valor predictivo positivo bajo puede motivar una investigación de brote inapropiada. Es importante obtener el valor predictivo positivo de un sistema, pues un valor bajo significa que no todos los casos han sido investigados y que los brotes epidémicos están mal identificados. Las notificaciones de falsos positivos pueden conducir a intervenciones innecesarias y a la detección de falsos brotes. Representación. Un sistema de vigilancia es representativo cuando describe la ocurrencia de la infección nosocomial a través del tiempo y su distribución en la población del hospital de acuerdo con características de lugar y persona. La representación puede ser examinada a través de estudios especiales que permitan identificar una muestra de todos los casos. La calidad de los datos es una parte importante de la representación. Un sistema va más allá de la identificación y clasificación de los casos; la información incluye características de los pacientes detectados y notificación de la presencia o ausencia de factores de riesgo. La utilidad y calidad de esta información dependen de que la misma esté completa y sea válida. La calidad de los datos está influenciada por la claridad de los cuestionarios de notificación y por el manejo cuidadoso de los casos. La revisión de estos aspectos provee una medida indirecta de la calidad de los datos; al examinar el porcentaje de "desconocidos" o respuestas en "blanco" se tendrá una idea más acertada de la situación. Oportunidad. La oportunidad en la información refleja el ajuste en tiempo de los diferentes pasos de un sistema. El manejo de la oportunidad del sistema se basa en la observación del tiempo que pasa entre la ocurrencia de la infección, la notificación a las diferentes instancias y el tiempo requerido para identificar tendencias, brotes y efectos de la medidas tomadas. La oportunidad del sistema de vigilancia se evalúa al considerar la disponibilidad de los datos para los esfuerzos de control y para la planificación a largo plazo en el programa de control de infecciones. USOS DE LA VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Al establecer un sistema de vigilancia es importante designar las actividades destinadas a prevenir las infecciones nosocomiales. De acuerdo con estos objetivos, los usos de la vigilancia son establecer las tasas básales de infección nosocomial, identificar brotes epidémicos, lograr la motivación del personal de las diferentes áreas del hospital, evaluar el impacto de las medidas de

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

control, mantener dichas medidas, elaborar trabajos científicos y reducir las tasas de infección nosocomial. El uso más importante de la vigilancia en el programa de control de infecciones consiste en establecer las tasas endémicas de infecciones nosocomiales. Esto permite obtener un conocimiento cuantitativo y objetivo del riesgo del hospital y sirve de base para otros usos de la vigilancia. Esta acción contribuye directamente a la prevención de las infecciones nosocomiales; el hecho de encontrar tasas superiores a las previstas estimula la búsqueda de los factores de riesgo involucrados.20 Aunque la identificación de brotes epidémicos es uno de los usos más discutidos, la medición regular de las tasas de infecciones nosocomiales permite reconocer un aumento de su número sobre las tasas básales (que casi siempre representan un brote proveniente de una nueva fuente de infección), la introducción de un nuevo patógeno o el aumento del mecanismo de transmisión de persona a persona debido a la ruptura en las medidas de control.17 Los datos de la vigilancia sirven de arma efectiva al equipo de control, ya que con la información recolectada y analizada se puede motivar a médicos, enfermeras, personal de intendencia y administradores de salud sobre la necesidad de tomar medidas preventivas. Uno de los problemas más serios en los programas de control es lograr que el personal del hospital tome conciencia sobre la infección nosocomial y adopte las medidas de control recomendadas. La actualización regular, periódica y oportuna de los datos de vigilancia y su análisis correcto permiten que el epidemiólogo aparezca como experto frente al resto del equipo de salud y delimite el curso de las acciones por emprender. Una vez que los problemas han sido reconocidos a través de la vigilancia, que los factores de riesgo se han identificado a través del análisis y las medidas de control a las diferentes unidades han sido impartidas, se requiere de mayor vigilancia para asegurar que los problemas causantes de infecciones continúen bajo control. Si la vigilancia es discontinua, puede tomar mucho tiempo descubrir que las tasas de infecciones no se redujeron de la manera esperada. Cuando las áreas de hospitalización recurren a un análisis individual de los casos o de las medidas que se llevarán a cabo, se pierde la visión global del problema y de la institución. La evidencia continua que arroja un programa de vigilancia permite discutir las medidas de control sobre una base objetiva y probar la efectividad de nuevas medidas; sin embargo, aunque ésta se demuestre, es posible que el problema reaparezca luego

de un efectivo control inicial y sólo la vigilancia identifica esta situación. La medida más importante para conservar una reducción continua en las tasas de infección y prevenir epidemias es mantener las prácticas de cuidado de los pacientes que efectivamente reducen el riesgo de infección, por ejemplo, normas para el cuidado y cambio de catéteres, lavado de manos, uso de precauciones según mecanismos de transmisión, etcétera. La vigilancia contribuye a mantener las prácticas al dotar de información a todo el equipo de salud en relación con cuidados y medidas tomadas que evalúan la marcha del programa y su propia acción. Esta retroalimentación motiva al área para continuar con las acciones, permite corregir oportunamente desviaciones en la conducta seguida con los pacientes y sirve de guía para el programa. La vigilancia muchas veces proporciona información básica para efectuar trabajos científicos que contribuyen a reducir las tasas de infecciones nosocomiales. Contribuye a medir los factores de riesgo de infección y a efectuar comparaciones con otras medidas tomadas. Es un instrumento útil para muchos trabajos científicos si se considera que se trabaja con definición de caso, protocolos estandarizados y métodos uniformes de recolección. Sin embargo, es necesario tener presente las diferencias entre la vigilancia como programa y un trabajo científico (cuadro 2-3).2I La reducción de las tasas de infecciones nosocomiales es el objetivo último y esencial de la vigilancia. Al evaluar la necesidad de una actividad de vigilancia en particular, la primera pregunta por contestar es si contribuirá sustancial y operativamente a la reducción de las tasas de infecciones nosocomiales.

INFECCIONES INTRAHOSP1TALARIAS EN PEDIATRÍA

ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EFECTIVA

Las estrategias para realizar una vigilancia efectiva son: vigilancia ampliada, vigilancia intensiva y vigilancia basada en el laboratorio. Vigilancia ampliada

Las tasas de infecciones nosocomiales específicas por servicio trabajan con pacientes que tienen riesgos similares (p. ej., enfermos quirúrgicos), pero no contemplan las variaciones de los diversos sitios que conllevan distintos riesgos y, por consiguiente, diferentes programas de intervención. Las tasas que contemplan las localizaciones por servicio son más ajustadas y de uso más efectivo en la vigilancia intrahospitalaria. En los sistemas de vigilancia intrahospitalaria se necesita una tasa donde el numerador represente las infecciones que ocurren en pacientes que fueron expuestos a un factor de riesgo extrínseco común y el denominador exprese una medida del número de exposiciones a dicho factor; por ejemplo, el número de infecciones generalizadas (sepsis) asociadas con uso de catéteres umbilicales o cefitrales dividido por el número de pacientes-días con exposición a los catéteres mencionados. Estas comparaciones requieren tasas clasificadas y pacientes que tengan un riesgo intrínseco similar para infecciones nosocomiales, por ejemplo, la tasa antes descrita entre neonatos con bajo peso. Para calcular estas tasas es necesario un control de datos difíciles de obtener en una vigilancia ampliada. Es por eso que surge la necesidad de enfocar la vigilancia en áreas con pacientes de riesgo similar (cuadro 2-4).

En este tipo de vigilancia se observa, generalmente en forma mensual, a todos los pacientes internados en el hospital en las posibles localizaciones de infecciones; se informa el número total de pacientes admitidos en cada uno de los servicios del hospital y el número de pacientes con infecciones nosocomiales y se establecen los factores de riesgo en cuanto al huésped, agente y ambiente.22 El concepto subyacente en la realización de una vigilancia epidemiológica ampliada es que el conocimiento sobre los factores específicos de infecciones en un hospital dará pautas para la intervención y el control posteriores. Esta afirmación es verdadera en parte, pues la vigilancia puede a veces convertirse en un fin en sí misma y el volumen de los datos recolectados, usualmente inmanejables, prueban que una vigilancia mal encarada no tiene más valor que el cultivo de mesas, pisos o paredes. La función de la vigilancia como guía para los Vigilancia intensiva programas de control de infecciones nosocomiales Una tendencia reciente en el desarrollo del conha tenido una evolución considerable en los últimos cepto de vigilancia ha tratado de encontrar solucioaños. Se reconoce que uno de sus mayores beneficios no nes para enfocar la vigilancia en los grandes proble2 es la detección de infecciones, sino el otorgar al mas de infecciones nosocomiales. El propósito es médico epidemiólogo o infectólogo encargado del obtener el mayor impacto preventivo a partir de estos programa una excusa válida para visitar las unidades esfuerzos. Esta nueva aproximación está motivada por la con base en un programa previo. Esto facilita la educación continua, informal y sistemática del equi- necesidad de reducir la cantidad de personas del po de salud, permite la vigilancia sin intrusión de las equipo de salud dedicadas a vigilancia en instituciomedidas de control y de los procedimientos y da al nes casi siempre carentes de un número adecuado de personal. equipo la oportunidad para formular preguntas. El objetivo es elegir grupos específicos de pacienEste tipo de vigilancia proporciona la tasa cruda de infecciones nosocomiales, por ejemplo, el núme- tes, procedimientos o áreas determinadas del hospiro total de infecciones en todas las localizaciones tal para efectuar una vigilancia intensiva, lo que a posibles dividido por una medida de la población en veces no es tan fácil como parece. Un ejemplo lo riesgo (número de admisiones, egresos o paciente- constituye la neumonía intrahospitalaria, la entidad día). Dicha tasa cruda ha sido severamente cuestio- quizá más vigilada por su frecuencia, que aumenta nada, no sólo para caracterizar la tasa de infecciones considerablemente el tiempo de la estancia y los del hospital, sino también para efectuar comparacio- costos del hospital y acarrea morbilidad y mortalidad altas; también es claro que ios pacientes con más nes entre servicios o más aún entre hospitales. La tasa cruda no proporciona información ajusta- riesgo son aquellos que requieren asistencia mecánida sobre el riesgo de infecciones nosocomiales in- ca respiratoria en una unidad de cuidados intensivos. trínsecas o extrínsecas asociado con la exposición a Pero del estudio de los factores de riesgo para neuprocedimientos médicos que pueden conducir a in- monía intrahospitalaria pueden surgir criterios adifección (respiración asistida, neumonía intrahos- cionales para la vigilancia intensiva, como la cirugía toracoabdominal o la terapia ¡nmunosupresora; lo pitalaria).

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Cuadro 2-4. Diferencias entre la vigilancia ampliada y la vigilancia enfocada de infecciones nosocomiales

que puede entonces enfocar aún más este tipo de sistema. Esta vigilancia tiene como meta lograr la prevención de la enfermedad, no contar las infecciones. Existen tres tipos de vigilancia intensiva o por objetivos: por unidad y sitio de infección, rotativa y por prioridades. La vigilancia por unidad y sitio de infección centra sus esfuerzos en unidades con altas tasas de infección, como cuidados intensivos, cirugía, neonatología, etc. Al vigilar estas áreas también se identifican las localizaciones de infecciones nosocomiales y los procedimientos que contribuyen a las mismas, de lo que resultan tasas de infecciones como la siguiente: neumonías asociadas a asistencia mecánica respiratoria/número total de días de asistencia mecánica respiratoria en pacientes del área. Estas tasas permiten controlar los factores de riesgo primarios y son más útiles para la comparación entre servicios y hospitales. La vigilancia rotativa es una aproximación que alterna los esfuerzos de vigilancia en todo el hospital; en una primera etapa ubica departamentos o áreas de la institución con riesgo identificado de infección, después indica trabajo en el área para establecer los factores de riesgo y su posterior eliminación y finaliza con un avance en secuencia hacia otras unidades del hospital hasta cubrirlo totalmente. En hospitales grandes con poco personal para el control de infecciones, el comité de infecciones divide a la institución en unidades por vigilarse durante un mes; en ese lapso se vigilan todas las infecciones nosocomiales ocurridas en los pacientes o personal del área, así como todos los procedimientos relacionados con infección. Al finalizar el periodo, se elabora un informe con un diagnóstico de situación, hallazgos efectuados y posibles medidas correctivas. La información debe ser discutida con el área interesada y

con todos los sectores del hospital involucrados en el tema. Este tipo de vigilancia cubre todas las áreas en secuencia, pero no permite la detección de los problemas que emergen en áreas no sujetas a vigilancia en ese momento. La vigilancia por prioridades asigna niveles de esfuerzo en el desarrollo del programa. En lugar de indicar acciones según áreas geográficas (como las dos alternativas previas), se intensifica la vigilancia de los procedimientos o tipos de infecciones por prevenir.2324 El primer requisito es establecer el riesgo de los diferentes tipos de infecciones a fin de elaborar una jerarquía de las medidas de intervención. Los parámetros pueden fundamentarse en el porcentaje de ocurrencia de infecciones nosocomiales, en el número extra de días de hospitalización que acarrea el tipo de infección y en los costos, entre otros. Cada hospital debe jerarquizar estos objetivos y determinar así el tipo de vigilancia adecuada. Vigilancia basada en el laboratorio Si el objetivo es controlar la transmisión de microorganismos intrahospitalarios lo más rápidamente posible, la vigilancia basada en el laboratorio constituye un instrumento importante para la verificación clínica de las infecciones. En los laboratorios con documentación bacteriológica adecuada, el problema no son los escasos cultivos, sino por el contrario, el aumento de los mismos, especialmente en las heridas quirúrgicas o en las vías respiratorias. Muchos de estos microorganismos aislados no reflejan infección, son únicamente contaminantes, saprofitos o componentes de la flora microbiana normal; el epidemiólogo debe revisar cuidadosa-

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 2-5. Características de la vigilancia de infecciones nosocomiales basada en el laboratorio y el gabinete de estudios paraclínicos

mente estos datos a fin de individualizar el patógeno originario y evitar la diseminación del agente (cuadro 2-5).9 AVANCES EN TÉCNICAS MICROBIOLOGÍAS ÚTILES PARA LA VIGILANCIA

Los avances en la microbiología han tenido un impacto importante en las características de la vigilancia. Durante el decenio anterior, la vigilancia de las enfermedades virales se basaba sólo en el criterio clínico, pocos hospitales tenían diagnóstico de virologíay las técnicas usadas eran laboriosas, lentas en la respuesta y poco sensibles en la mayor parte de los casos. Últimamente se han desarrollado técnicas de virología rápidas, disponibles en el comercio y que permiten detectar los agentes que más comúnmente causan infecciones nosocomiales. Este avance es fundamental en las áreas pediátricas, puesto que los virus sincitial respiratorio, adenovirus y rotavirus son los causantes de innumerables infecciones nosocomiales. Con respecto al diagnóstico bacteriológico, las técnicas convencionales como antibiogramas, biotipificación y serotipificación sólo son útiles en algunos casos. Las nuevas técnicas moleculares, por el momento sólo disponibles en centros de referencia, han facilitado el control de brotes.25 IMPORTANCIA DE LA COMPUTACIÓN EN LA VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

El programa de computación que se utilice para la vigilancia de infecciones nosocomiales debe servir como ayuda para el aprendizaje, guía para planear actividades y como instrumento de trabajo ágil para el acceso, análisis e información de los datos. Para que el programa sirva como ayuda en el aprendizaje del control de infecciones nosocomiales, debe ser diseñado por un experto en el tema o médico epidemiólogo que adecué la estructura del programa

y el manual de uso para enseñar técnicas efectivas. El programa debe servir como una guía de trabaj o para actividades especiales de vigilancia, dar la posibilidad de crear archivos y códigos que permitan nuevas actividades y tener la suficiente versatilidad para crear nuevos sistemas. Estos programas no deben ser difíciles ni tediosos en su manejo y deben permitir que el equipo de control se familiarice rápidamente con ellos. Como todo instrumento adecuado de trabajo, el software o programa elegido debe permitir un rápido acceso a los datos, editar los campos y producir informes. Para lograr una mayor eficiencia en el acceso a datos debe tener "ventanas de ayuda", códigos estructurados y comandos que prevengan la introducción de respuestas inadecuadas. El análisis de los datos debe proporcionar criterios adecuados de búsqueda, listas de campos, facilidad para agregar y corregir información, ordenamiento alfabético y producción de tablas, gráficos y frecuencias necesarias para el análisis.26 Uno de los programas de amplio uso en el medio que mejor se adapta a estos objetivos es el programa EPIINFO versión 5, del CDC de Atlanta, que además tiene la ventaja de su libre distribución y de tener actualmente una versión en español. Referencias 1. Jarvis WR, Edwards JR and The National Nosocomial Infections Surveillance System. Nosocomial infections ¡n adult and pediatric intensive care units in the United States, 1986-90. Am J Med, 1991 ;(Supp/ 3B|i85S191S. 2. Emori TG, Culver DH, Horan TC, et al. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS): Description of surveillance methodology. Am J Infect Control, 1991; 79.19-35. 3. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control, 1988; Í6.128-140. 4. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions for surgical wound infections. Am J Infect Control, (in press).

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3 Definiciones de infección intrahospitalaria

Dra. Susana Navarrete Navarro Dra. Lucía Pérez Ricárdez

CONTENIDO DEL CAPITULO

INTRODUCCIÓN INFECCIÓN NOSOCOMIAL

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS SINTOMÁTICAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS SUPERIORES (FARINGITIS, LARINGITIS, AMIGDALITIS, EPIGLOTITIS)

BACTERIURIA ASINTOMATICA INFECCIÓN ARTERIAL O VENOSA

INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES (BRONCONEUMONIA)

INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA

GASTROENTERITIS

INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

SEPTICEMIA

ONFALITIS

BACTEREMIA

INFECCIÓN EN LA HERIDA DE CIRCUNCISIÓN

INTRODUCCIÓN

Debido a que las infecciones nosocomiales tienen diferencias que varían con la edad (p. ej., de la pediátrica a la adulta) y que varían dentro del mismo grupo de edad (p. ej., en el grupo pediátrico existen diferencias entre el tipo de infección y la sintomatología de un recién nacido, un lactante, un preescolar y un escolar), se han desarrollado varias definiciones específicas para estos grupos. Si el médico indica en el registro que una infección nosocomial está o ha estado presente, entonces la información se anota inequívocamente como una infección, se encuentren o no datos adicionales de apoyo en el registro. En ausencia de esta información, el examinador debe emitir un juicio y determinar si la revisión del registro revela la existencia de una infección. Es fácil establecer la presencia de una infección al momento del ingreso, pero no es posible decir lo 18

mismo cuando se pretende advertirlas y clasificarlas después de la admisión. Las siguientes definiciones tienen como finalidad aclarar esta última situación, sobre todo en el paciente pediátrico. En algunos casos, la sospecha de infecciones que no llenan estos criterios será suficientemente establecida con fundamentos clínicos que requieren tratamiento. Una infección presente en el momento de la admisión puede clasificarse como nosocomial sólo si está relacionada o es residual a una admisión previa. Debe recalcarse que en un paciente con infección nosocomial establecida pueden presentarse dos situaciones que se catalogan como infecciones intrahospitalarias nuevas: • La aparición de una infección desde el punto de vista clínico en un lugar nuevo y diferente,

DEFINICIONES DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA

aunque sea con los mismos organismos de la infección original. • La aparición de organismos diferentes y nuevos en el cultivo de un lugar descrito anteriormente como infección nosocomial si existe una continuación clínica coincidente o deterioro en la condición del paciente. A pesar de estar específicamente dirigidos a infecciones nosocomiales, los criterios para establecer la presencia de una infección también pueden ser útiles en la identificación de procesos infecciosos adquiridos en la comunidad. La aplicación de lineamientos específicos requiere de una información clínica segura. Debe existir un alto grado de certeza sobre el inicio de las manifestaciones clínicas de la infección. Cuando el diagnóstico depende de una identificación de laboratorio, recuento de colonias u otros procedimientos, es esencial que éstos sean efectuados con la seguridad de que los especímenes fueron recolectados en forma adecuada y enviados al laboratorio con prontitud.14 De acuerdo con lo ya mencionado, se enumeran a continuación las principales definiciones de infección intrahospitalaria para el grupo de pacientes pediátricos. INFECCIÓN NOSOCOMIAL

La infección nosocomial se define como una condición localizada o sistémica resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina, sin la evidencia de que la infección estuviese presente o en incubación al momento del ingreso al hospital. Usualmente, la infección debe ocurrir entre las 48 a 72 h posteriores a la admisión para ser considerada como intrahospitalaria. En las infecciones nosocomiales neonatales resulta difícil distinguir entre una exposición durante la gestación o posterior a ésta. El NNIS clasifica a todas las infecciones como neonatales a menos que exista evidencia clara de infección intrauterina, como las enfermedades del grupo de TORCH. Las infecciones intrahospitalarias neonatales se dividen en: 1) infecciones neonatales de origen materno en que la sintomatología se presenta dentro de las primeras 48 h posteriores al internamiento del paciente y 2) infecciones neonatales adquiridas en el hospital, que se presentan en recién nacidos después de 48 h del ingreso al mismo.

INFECCIONES RESPIRATORIAS SUPERIORES (FARINGITIS, LARINGITIS, AMIGDALITIS, EPIGLOTITIS)

Criteriol. Paciente menor de un año de edad que presenta cuando menos dos de los siguientes signos y síntomas sin otra causa de los mismos: fiebre (>38.4 ºC), hipotermia (<37 ºC), apnea, bradicardia, descarga nasal, exudado purulento en orofaringe y cuando menos uno de los siguientes: • Cultivos positivos de algún sitio específico de vías respiratorias superiores. • Hemocultivos positivos. • Pruebas para detección de antígeno positivas, ya sea en sangre o en secreciones de vías respiratorias superiores. • Diagnóstico serológico mediante titulación de anticuerpos del tipo IgM o incremento en los niveles de IgG en muestras pareadas hasta cuatro veces en relación al título de la muestra inicial. • Diagnóstico clínico de infección de vías respiratorias superiores. Criterio 2. Paciente con absceso detectado en examen directo, durante un acto quirúrgico o durante el examen histopatológico. Criterio 3. Paciente que tenga cuando menos dos de los siguientes signos y síntomas sin otra causa de los mismos: fiebre (>38.4 °C), eritema de faringe o amígdalas, tos, disfonía, exudado purulento en faringe, amígdalas o laringe y cuando menos uno de los siguientes: • Cultivos positivos de algún sitio específico de vías respiratorias superiores. • Hemocultivos positivos. • Pruebas para detección de antígeno positivas, ya sea en sangre o en secreciones de vías res piratorias superiores. • Diagnóstico serológico mediante titulación de anticuerpos del tipo IgM o incremento en los niveles de IgG en muestras pareadas hasta cuatro veces en relación al título de la muestra inicial. • Diagnóstico clínico de infección de vías respiratorias superiores. INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES (BRONCONEUMONIA)

Criterio 1. Paciente menor de un año de edad con dos o más de los siguientes signos y síntomas: apnea,

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

bradicardia, taquipnea, tos, estertores roncantes y cuando menos uno de los siguientes:

de tórax, que no tenía a su ingreso, y uno de los siguientes:

• Incremento en la producción de secreciones respiratorias. • Presencia de esputo purulento o cambios en las características del esputo ya presente. • Aislamiento de un agente etiológico proceden te de una muestra obtenida por aspirado transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia. • Diagnóstico serológico mediante titulación de anticuerpos del tipo IgM o aumento del título de IgG en muestras pareadas hasta cuatro veces en relación al título de la muestra inicial. • Aislamiento viral o detección del antígeno viral en secreciones de vías respiratorias. • Evidencia histopatológica de neumonía.

• Esputo purulento o cambios en las características del esputo ya presente. • Aislamiento de un agente etiológico proceden te de una muestra obtenida por aspirado transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia. • Aislamiento viral o detección de antígeno viral en secreciones de vías respiratorias. • Diagnóstico serológico mediante titulación de anticuerpos del tipo IgM o aumento del título de IgG en muestras pareadas hasta cuatro veces en relación al título de la muestra inicial. • Evidencia histopatológica de neumonía. • Aislamiento viral, bacteriano o micótico en sangre.

Criterio 2. Paciente mayor de un año de edad que presente nuevos infiltrados pulmonares, consolidación, cavitación o derrame pleural en las radiografías de tórax, que no tenía a su ingreso, y uno de los siguientes:

Comentario. Los cultivos de expectoración no son de ayuda en el diagnóstico de neumonía, pero pueden ayudar a identificar el agente etiológico y a proporcionar datos útiles sobre la susceptibilidad antimicrobiana. Los hallazgos de una serie de radiografías de tórax pueden ser más útiles que los de una radiografía simple.

• Incremento de la producción de secreciones respiratorias. • Presencia de esputo purulento o cambios en las características del esputo ya existente. • Aislamiento de un agente etiológico proceden te de una muestra obtenida por aspirado transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia. • Diagnóstico serológico mediante titulación de anticuerpos del tipo IgM o aumento del título de IgG en muestras pareadas hasta cuatro ve ces en relación al título de la muestra inicial. • Aislamiento viral o detección del antígeno viral en secreciones de vías respiratorias. • Evidencia histopatológica de neumonía. Criterio 3. Paciente mayor de un año de edad que presenta matidez a la percusión o examen físico del tórax y un signo de los que se mencionan a continuación: • Esputo purulento o cambios en las características del esputo ya existente. • Aislamiento de un agente etiológico procedente de una muestra obtenida por aspirado transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia. • Aislamiento viral, bacteriano o micótico en sangre. Criterio 4. Paciente mayor de un año de edad que presenta nuevos infiltrados pulmonares, consolidación, cavitación o derrame pleural en las radiografías

GASTROENTERITIS

Criterio 1. Paciente que presente diarrea de evolución aguda (evacuaciones líquidas de más de 12 h de evolución) con o sin vómitos y fiebre (>38.4 °C) sin otra causa no infecciosa de los mismos, como régimen terapéutico, exacerbación de una diarrea crónica secundaria a tensión o factores psicológicos, o posterior a una prueba diagnóstica. Criterio 2. Paciente con al menos dos de los siguientes signos y síntomas sin alguna otra causa de los mismos: náusea, vómitos, dolor abdominal, cefalea y: • Coprocultivo positivo con enteropatógenos. • Enteropatógenos detectados en microscopía de rutina o electrónica. • Antígenos o anticuerpos de enteropatógenos detectados en muestras de sangre o heces. • Evidencia de un enteropatógeno detectado por cambios citopáticos en cultivo hístico. • Diagnóstico realizado a través de titulación de anticuerpos del tipo IgM o aumento en la titulación de anticuerpos del tipo IgG en muestras pareadas cuando menos con una diferencia de cuatro titulaciones entre la primera y la segun da muestras.

DEFINICIONES DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA

SEPTICEMIA

Criterio 1. Paciente con al menos uno de los siguientes signos y síntomas, sin otra causa de los mismos: fiebre (>38.4 °C), hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), oliguria (>20 ml/h), sin hemocultivo, microorganismo o antígeno detectado en sangre, sin evidencia de infección en otro sitio y tratamiento médico dirigido al manejo de septicemia. Criterio 2. Paciente menor de 1 año de edad que cuando menos tenga uno de los siguientes signos y síntomas sin otra causa que los explique: fiebre (>3 8 °C), hipotermia (<37 °C), apnea o bradicardia, sin evidencia de infección en otro sitio y tratamiento médico dirigido al manejo de septicemia.

estafilococo coagulasanegativo, micrococos) aislada en dos o más hemocultivos tomados en ocasiones diferentes. • Flora contaminante de piel (difteroides, especie de Bacillus, especie de Propionibacterium, estafilococo coagulasanegativo, micrococos) aislados en cuando menos un hemocultivo de paciente con catéter o línea intravenosa y con tratamiento antimicrobiano apropiado. • Pruebas serológicas para detección de antígenos (H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis o Streptococcus del grupo B), signos, síntomas y pruebas de laboratorio positivas no relacionadas a infección en otro sitio. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS SINTOMÁTICAS

BACTEREMIA

Criterio 1. Paciente menor de un año de edad con al menos uno de los siguientes signos y síntomas: fiebre (>38 °C), hipotermia (<37 °C), periodos de apnea, bradicardia y cuando menos uno de los siguientes:

Para que una infección de vías urinarias sea catalogada como tal, deberá de llenar cuando menos uno de los siguientes criterios:

Criterio 1. Paciente de un año de edad o menor con alguno de los siguiente signos y síntomas, sin otra causa de los mismos: fiebre (>3 8 °C), hipotermia • Flora contaminante de piel (difteroides, espe- (<37 °C), apnea, bradicardia, disuria, letargía o vócie de Bacillus, especie de Propionibacterium, mitos; y paciente con urocultivo positivo, o sea, un estafilococo coagulasanegativo, micrococos) cultivo con >105 microorganismos/ml de orina y no aislada en dos o más hemocultivos tomados en más de dos especies distintas de microorganismos. ocasiones diferentes. Criterio 2. Paciente de un año de edad o menor, • Flora contaminante de piel (difteroides, especie de Bacillus, especie de Propionibacterium, con alguno de los siguientes signos y síntomas, sin estafilococo coagulasanegativo, micrococos) otra causa de los mismos: fiebre (>3 8 °C), hipotermia aislados en cuando menos un hemocultivo de (<37 °C), apnea, bradicardia, disuria, letargía o vópaciente con catéter o línea intravenosa y con mitos y uno de los siguientes: tratamiento antimicrobiano apropiado. • Piuría (espécimen urinario con > 10 leucocitos/ • Pruebas serológicas para detección de antígenos mi o tres leucocitos o más por campo con lente (//. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis seco fuerte, en una muestra de orina no centrio Streptococcus del grupo B), signos, síntomas fugada). y pruebas de laboratorio positivas no relacio• Tinción de Gram positiva (una bacteria) en una nadas a infección en otro sitio. muestra de orina no centrifugada. • Cantidad de 105 o menos colonias/ml de un Criterio 2. Paciente mayor de un año de edad en uropatógeno (bacteria gramnegati va o S. saproquien se ha aislado patógenos de uno o más cultivos phyticus) en un paciente tratado con terapia y de sangre que no estén relacionados a una infección antimicrobiana efectiva para urosepsis. en otro sitio. • Pruebapositiva para esterasa de leucocitos con o sin nitratos. Criterio 3. Paciente que presenta cuando menos • Diagnóstico clínico de infección de vías urinauno de los siguientes signosy síntomas: fiebre (>3 8 °C), rias. escalofríos, hipotensión y por lo menos uno de los • Persistencia de sintomatología después de hasiguientes: ber instituido un tratamiento adecuado. • Flora contaminante de piel (difteroides, especie de Bacillus, especie de Propionibacterium,

Criterio 3. Paciente mayor de un año de edad con algunos de los siguientes signos y síntomas, sin otra

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

causa de los mismos: fiebre (>38 °C), urgencia, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico y paciente con urocultivo positivo, es decir, con >105 microorganismos/ml de orina, sin más de dos especies de microorganismos. Criterio 4. Paciente mayor de un año de edad con algunos de los siguientes signos y síntomas, sin otra causa de los mismos: fiebre (>38 °C), urgencia, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico y:

Criterio 2. Paciente que no ha tenido un catéter vesical dentro de los siete días previos al primer urocultivo positivo; pacientes que han tenido dos urocultivos positivos, >105 microorganismos/ml de orina, con un aislamiento repetido del mismo microorganismo y no más de dos especies distintas, y paciente sin fiebre o que se encuentra asintomático.

Comentario. Un cultivo positivo proveniente de un catéter urinario no es una prueba de laboratorio aceptable para diagnóstico de bacteriuria. Los • Piuría (espécimen urinario con más de 10 leu- urocultivos deben ser obtenidos por medio de una cocitos/ml o tres leucocitos o más por campo técnica apropiada, con una recolección de orina o con lente seco fuerte, en una muestra de orina cateterización asépticas. no centrifugada). • Tinción de Gram positiva (una bacteria), en uINFECCIÓN ARTERIAL O VENOSA na muestra de orina no centrifugada. • Cuando menos dos urocultivos con aislamien Criterio 1. Paciente menor de un año de edad que to repetido del mismo microorganismo (bacte ria gramnegativa o S. saprophyticus) con > 102 presente cuando menos uno de los siguientes signos colonias/ml de especímenes no contaminados. y síntomas, sin otra causa de los mismos: fiebre • Menos de 105 colonias/ml de uropatógeno (>38 °C), hipotermia (<37 °C), apnea, bradicardia, (bacteria gramnegativa o S. saprophyticus) en letargía, dolor, eritema, calor, estos tres últimos a paciente tratado con terapia antimicrobiana nivel del trayecto vascular, más de 15 colonias cultivadas de un catéter vascular por medio de un método efectiva para urosepsis. • Prueba positiva para esterasa de leucocitos con semicuantitati vo y no haber real izado un hemocultivo en un paciente sospechoso o no haber aislado o sin nitratos. • Diagnóstico clínico de infección de vías urina microorganismos en hemocultivo. rias. Criterio 2. Paciente mayor de un año de edad en • Persistencia de sintomatología después de ha quien se hayan aislado microorganismos de arterias ber instituido un tratamiento adecuado. o venas obtenidos a través de procedimientos quirúrComentario. Un cultivo positivo de punta de gicos y no haber realizado un hemocultivo en un catéter urinario no es una prueba aceptable de labo- paciente sospechoso o no haber aislado microorgaratorio para hacer el diagnóstico de infección de vías nismos en hemocultivo. urinarias. Los cultivos de orina deben ser obtenidos Criterio 3. Todo paciente que presente evidencia mediante una técnica adecuada, así como una limpiede infección arterial o venosa observada durante una za adecuada durante la recolección o cateterizacipn. En los niños, el urocultivo debe ser obtenido de cirugía o examen histopatológico. preferencia por punción suprapúbica o cateterización Criterio 4. Paciente mayor de un año de edad que vesical. Un urocultivo positivo proveniente de una mala toma no es confiable y deberá ser confirmado presente cuando menos uno de los siguientes signos mediante un nuevo cultivo tomado con técnica asép- y síntomas, sin otra causa de los mismos: fiebre tica a través de catéter vesical o aspiración supra- (>38 °C), dolor, eritema o calor, estos tres últimos a nivel del trayecto vascular, más de 15 colonias cultipúbica. vadas de un catéter vascular con un método semicuantitati vo y no haber realizado un hemocultivo en un paciente sospechoso o no haber aislado microorBACTERIURIA ASINTOMÁTICA ganismos en hemocultivo. Criterio 1. Paciente que ha tenido un catéter urinario dentro de los siete días previos al cultivo; Criterio 5. Paciente que presente drenaje de paciente con urocultivo positivo, >105 microorga- secreción purulenta a través de un trayecto vascular nismos/ml de orina, sin más de dos especies distintas y no haber realizado un hemocultivo en un paciente de microorganismos, y paciente sin fiebre que se sospechoso o no haber aislado microorganismos en encuentre asintomático. hemocultivo.

DEFINICIONES DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA

INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA

Debe reunir cuando menos uno de los criterios enumerados a continuación:

• •

Criterio 1. Drenaje de secreción purulenta, ya sea a nivel de tejido celular subcutáneo, músculo o por debajo de la fascia. • Criterio 2. Herida que se abre espontáneamente o es abierta por un cirujano y que presenta cuando menos uno de los siguientes signos y síntomas: fiebre (>3 8 °C) o hipotermia en pacientes meno-res a un aflo de edad, dolor, hiperemia, aumento del volumen en el nivel de la herida e hipersensibilidad, a no ser que el cultivo de la herida sea negativo. Criterio 3. Presencia de un absceso o evidencia de infección durante el acto quirúrgico o examen histopatológico. Criterio 4. Diagnóstico de infección quirúrgica realizado por el cirujano e infección dentro de los 30 días posteriores al acto quirúrgico producto de la inoculación en el mismo sitio de la cirugía o hasta un año si la infección que aparece está relacionada al procedimiento quirúrgico e involucra tejidos, espacios o se encuentra por debajo de la fascia. Criterio 5. En heridas superficiales, la presencia de pus, con o sin confirmación de laboratorio, a través de una herida localizada por arriba de la fascia. Criterio 6. Aislamiento de patógenos de aquéllas heridas cerradas primariamente. Comentario. No se informa como absceso anivel de la sutura a la inflamación y secreción confinadas a los puntos donde penetra la sutura.

•

coagulasanegativo, micrococos, (difteroides), sólo se podrá catalogar como infección nosocomial cuando el cultivo sea puro. Microorganismos aislados de sangre. Pruebas positivas para detección de antígenos, ya sea que la muestra se haya tomado del sitio afectado o de sangre (herpes simple, varicela zoster, H. influenzae, N. meningitidis). Células gigantes multinucleares vistas en el exudado microscópico del tejido afectado. Diagnóstico realizado através de titulación de anticuerpos del tipo IgM o aumento en la titulación de anticuerpos del tipo IgG en muestras pareadas, cuando menos con una diferencia de cuatro titulaciones entre la primera y la segunda muestras. ONFALITIS

La onfalitis en un recién nacido debe seguir cuando menos uno de los siguientes criterios: Criterio 1. Paciente con eritema con o sin drenaje seroso a través del ombligo y cuando menos uno de los siguientes: • Cultivo positivo de la secreción o aspirado um bilical. • Hemocultivo positivo. Criterio 2. Paciente con eritema y pus en la cicatriz umbilical. Comentario. Hay que informar toda infección que se presente a nivel de los vasos umbilicales, ya sea que se relacione o no con cateterismo umbilical. Se considera como infección umbilical nosocomial a la desarrollada en un recién nacido que se encuentra dentro de los siete días posteriores al egreso del hospital.

INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Criterio 1. Todo enfermo que presente drenaje purulento, pústulas, vesículas o pápulas. Criterio 2. Paciente que reúna cuando menos dos de los siguientes signos y síntomas, sin otra causa de los mismos: dolor o hipersensibilidad, aumento de volumen local, hiperemia o calor y cuando menos uno de los siguientes: • Microorganismos cultivados, ya sea a través de aspiración o drenaje del sitio afectado. Si los microorganismos son flora normal (estafilococo

INFECCIÓN EN LA HERIDA DE CIRCUNCISIÓN

Criterio 1. Paciente con secreción purulenta en el sitio de la circuncisión. Criterio 2. Paciente con alguno o todos los siguientes signos y síntomas sin otra causa de los mismos: eritema, inflamación, hipersensibilidad y herida contaminada (estafilococo coagulasanegativo, difteroides, especie de Bacillus, micrococos) con microorganismos cultivados del sitio de la circuncisión y diagnóstico clínico de infección o instauración del tratamiento médico antibiótico.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Referencias 1. Centers for Disease Control (CDC). Outline for surveillance and control of nosocomial infections. Atlanta: United States Department of Health, Education and Welfare. Public Health Service. Bureau of Epidemiology, 1976.

2. Jarvis WR, Edwards JR, et al. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States, 1990. Am J Med, 1991;(Supp/3B|i85S-191S. 3. Garner JS, Varvis Wr, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control, 1988;Í6.128-14O. 4. Ponce de León RS, Baridó ME, Rangel FS, Soto HJL, Wey BS, Zaid JM. Manual de prevención y control de infecciones hospitalarias. México: OPS, 1996.

4 Usos de la epidemiología en el estudio de las infecciones

Dra. Dulce Ma. Hernández Hernández Dr. Juan Manuel Mejía Aranguré

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

Razón de prevalencias

MEDIDAS DE FRECUENCIA Incidencia Prevalencia Medidas de mortalidad MEDIDAS DE ASOCIACIÓN Razón de tasas de densidad de incidencias Riesgo relativo Razón de momios

INTERPRETACIÓN DE LAS MEDIDAS DE RAZÓN Medidas de impacto potencial PAUTAS DEL ANÁLISIS ESTADÍSTICO Variables Selección de la prueba estadística apropiada Análisis simple para estudios epidemiológicos sobre infecciones nosocomiales

INTRODUCCIÓN

El estudio de las infecciones nosocomiales implica conocer su frecuencia, distribución por edad y tipo de población; así como identificar los factores que se asocian con la mayor frecuencia de las mismas. Para todo esto es necesario hacer uso de la epidemiología. La epidemiología se define como una disciplina que estudia la frecuencia y determinantes de las enfermedades en poblaciones humanas.' Si se entiende a la epidemiología de esta forma, se puede señalar que ésta se aplica al estudiar la frecuencia de las infecciones nosocomiales, así como los determinantes de las mismas en una población nosocomial. La frecuencia de las infecciones nosocomiales se puede determinar a través de diferentes medidas, como la incidencia, la prevalencia y la mortalidad. Para entender estas medidas es necesario manejar los términos de proporción, tasa y razón. La proporción es la medida más simple y se define como una fracción en la que el numerador está

contenido en el denominador. Se expresa como un porcentaje, es decir, la representación decimal de la proporción multiplicada por 100. Por ejemplo, se puede describir la cantidad de pacientes que tuvieron bacteremia por Pseudomonas y cuántos casos fueron de adquisición intrahospitalaria.2 La tasa es un concepto más complejo que el de proporción y en muchas ocasiones se confunde con éste. Una tasa es el cambio en la frecuencia de presentación de una enfermedad entre el cambio en una unidad de tiempo. Por ejemplo, tener una tasa de infección nosocomial de 0.025 día-paciente implica que porcada 1 000 días-paciente de observación, que puede construirse siguiendo a 1 000 niños durante un día o bien a 100 niños durante 10 días, se presenta una frecuencia de 25 casos de infección nosocomial. La razón es una fracción en la que el numerador no está incluido en el denominador. Se pueden distinguir dos tipos de razones; la primera es dimensional, así, el número de camas por 1 000 egresos nosocomiales es un ejemplo de este tipo de razón. La se25

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

gunda no tiene dimensiones y se refiere a la relación entre dos tasas o dos proporciones, por ejemplo, la tasa de infección de individuos con catéter venoso central que recibieron alimentación parenteral relacionada a la tasa de infección de individuos con catéter venoso central que no hayan recibido alimentación parenteral.

el método actuarial, la incidencia acumulada para un periodo determinado, y por lo tanto, el riesgo, se estiman como sigue:

MEDIDAS DE FRECUENCIA

El denominador de esta expresión se puede considerar un número efectivo de personas en riesgo de desarrollar la enfermedad, si se considera que las pérdidas ocurrieron a la mitad del tiempo de seguimiento. El método de densidad se basa en el cálculo de tasas y depende de la relación funcional entre riesgo y tasa, para lo que se asume que durante el periodo de estudio, la tasa de la enfermedad permanece constante en el tiempo y se calcula de la siguiente manera:

Las definiciones de la sección anterior facilitan la comprensión de las medidas de frecuencia.3'5 Estas permiten conocer el número de veces que se repite la enfermedad o muerte, en relación a una población en riesgo. Incidencia Esta medida de frecuencia se basa en la presentación de casos nuevos que reflejan un estado de cambio en el tiempo de salud a enfermedad. La incidencia de una infección nosocomial sólo se puede obtener en estudios que implican un determinado seguimiento de los pacientesy se mide principalmente como incidencia acumulada y como densidad de incidencia. La incidencia acumulada es la proporción de pacientes que desarrollan una enfermedad durante un periodo definido. Este intervalo es generalmente el mismo para todos los miembros del grupo.16 La fórmula es la siguiente:

La incidencia acumulada (IA) tiene como numerador al total de casos nuevos que aparecieron durante todo el periodo de observación y como denominador al total de la población que fue observada al inicio del periodo. La proporción obtenida siempre debe expresare en relación al tiempo. En un estudio se informó, por ejemplo, que la incidencia acumulada de infecciones en pacientes con leucemia linfoblástica aguda durante la fase de inducción a la remisión fue de 0.42.7 Existen otros dos métodos para obtener la incidencia acumulada: el método actuarial y el método de densidad. El método actuarial se utiliza cuando la duración de los periodos de seguimiento en la población de estudio varía sustancialmente. Tiene mayor aplicación cuando el inicio del periodo de seguimiento está dado por un evento discreto, tal como el diagnóstico de base, el inicio de un tratamiento, cirugía, etc. En

Incidencia acumulada = Riesgo = 1 - exp[ - DI(t)] En esta ecuación, (t) es el tiempo de duración del periodo de observación y exp indica que la constante matemática e = 2.72 debe elevarse al valor de la expresión entre paréntesis. Así, a partir de una tasa conocida se puede calcular el riesgo de que un individuo desarrolle la enfermedad. Por ejemplo, la tasa conocida para infecciones intrahospitalarias es DI = 0.0133 y se quiere conocer el riesgo de que un paciente se infecte, para lo que 1 - exp [ - 0.0133(7)] = 0.089 = 8.9%, es decir, el riesgo que tiene un paciente de adquirir una infección. La incidencia acumulada constituye una medida adecuada de la frecuencia de infecciones, siempre y cuando el tiempo de observación (o seguimiento) de toda la población sea el mismo. Cuando hay variaciones en el tiempo de observación es necesario calcular la incidencia a través de la densidad de incidencia. La densidad de incidencia (DI) se calcula cuando los pacientes no pueden ser seguidos el mismo periodo, ya sea porque mueran, sean trasladados a otro hospital, dados de alta, etcétera. La fórmula es la siguiente:

En el numerador se coloca el número de pacientes que desarrollaron la infección y en el denominador el tiempo que cada paciente contribuyó para el estudio. El tiempo-persona indica cuánto tiempo fue observada la población en riesgo durante el periodo de seguimiento y puede expresarse en años-persona, días-persona, etc. Por ejemplo, una cohorte de 100

USO DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES

niños que ingresan a la sala de un hospital y que son seguidos durante 10 días en promedio, contribuyen con 1 000 días-persona de experiencia si ninguno de ellos desarrolla la enfermedad o se pierde de la observación. Si ocurrieran 15 casos nuevos de infecciones nosocomiales a la mitad del periodo, entonces habría 85(10) + 15(5) = 925 días-paciente y la densidad de incidencia estimada sería 15/925 = 0.016/ día = 16x1 000/día. Este valor indica que la tasa de incidencia de infecciones nosocomiales es de 16 casos por 1 000 días-paciente de observación y expresa la velocidad con que se presenta un evento. Es importante aclarar que el valor aislado de una tasa es informativo; para hacer notar su trascendencia es necesario compararlo con las tasas obtenidas de otros lugares, poblaciones comparativas, entre otros. El tiempo-persona puede calcularse de dos maneras, la primera implica obtener una suma de los tiempos individuales que conforman la cohorte, desde que el individuo ingresa al estudio hasta que ocurre una pérdida (por defunción o por falta de seguimiento) o porque termina el tiempo del seguimiento. En el seguimiento de un grupo de 10 neonatos en una sala posoperatoria durante 10 días para conocer la incidencia de infección de herida quirúrgica desarrollada durante este periodo se aprecia que en el primer caso, el paciente presentó infección a los tres días después de la cirugía; en el segundo caso no se presentaron datos de infección durante el seguimiento; en el tercer caso se presentó una defunción sin

datos de infección; el cuarto paciente falleció y presentó infección (fíg. 4-1). Así, el tiempo-persona para calcular el denominador en la densidad de incidencia se obtiene mediante la suma del tiempo con que contribuyó cada uno de los pacientes. La segunda forma de obtener el tiempo-persona no requiere de conocer los periodos individuales de seguimiento, siempre y cuando la población dinámica permanezca estable en el tiempo, es decir, que el tamaño y la distribución por edad permanezcan constantes. El tiempo de poblaciones se estima al multiplicar el número de individuos que conforman la cohorte por la duración del seguimiento. Por ejemplo, en una cohorte retrospectiva de 1 200 ingresos pediátricos nosocomiales acumulados a lo largo de un año, cuya estancia promedio en el hospital fue de siete días, se presentaron 112 casos de infección calificada de adquisición intrahospitalaria; la tasa de infección para el hospital en ese año es de 112/1 200 ×7 = 0.0133/día-pacienteobien 13.3 infecciones por cada 1 000 días-paciente de observación. También puede ser útil calcular la densidad de incidencia cuando se quieren comparar dos servicios de un hospital con distintos periodos de estancia. En el cuadro 4-1 se presenta un caso hipotético donde se compara el servicio de cirugía general con el servicio de cuidados intensivos de un hospital. El cuadro muestra que en el primer servicio se observaron 160 pacientes y 420 en el segundo. Al calcular la incidencia acumulada se encontró que en

Fig. 4-1. Representación gráfica del seguimiento de 10 neonatos durante 10 días en una sala posoperatoria para conocer su incidencia de infección en herida quirúrgica.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Cuadro 4-1. Infecciones de adquisición intrahospitalaria en pacientes hospitalizados

los dos servicios se obtuvo un riesgo similar de adquirir una infección nosocomial (de 0.3). No obstante, en esta interpretación no se tomó en cuenta el tiempo que los pacientes permanecieron hospitalizados, una variable que se encuentra muy relacionada con la aparición de una infección. Al tomar en cuenta el tiempo de hospitalización de cada paciente, se encontró que la densidad de incidencia para el servicio de cuidados intensivos y para el de cirugía general fue de 1.2 y 3.75 por 100 días-persona, respectivamente. La interpretación de estos datos señala que en el servicio de cirugía general existe una mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, ya que durante 100 días de observación se presentaron casi cuatro eventos de infección nosocomial, en tanto que en el servicio de cuidados intensivos sólo se presentó uno.

Medidas de mortalidad

Las medidas de mortalidad también son útiles en el estudio de las infecciones nosocomiales; estas medidas son análogas a las medidas de incidencia, donde el evento de interés es una defunción. Se pueden distinguir tres acepciones: (1) muerte que ocurre por infección nosocomial; (2) infección que contribuye a la muerte, pero que no es causa de ésta; y (3) muerte debida a otras causas entre personas que no tienen infecciones nosocomiales. Tasa de mortalidad o densidad de mortalidad. Se refiere a la fuerza de mortalidad de una enfermedad particular en la población total. Esta medida puede referirse a las defunciones ocurridas debidas a la enfermedad de interés o que hayan ocurrido con la enfermedad. Se estima de la siguiente manera:

Prevalencia

La prevalencia es otra medida de frecuencia para infecciones nosocomiales. La prevalencia es la proporción de pacientes con infección nosocomial en un punto en el tiempo. Por ejemplo, la frecuencia de infección intrahospitalaria para el servicio de neonatología en el día 15 del mes se estima al dividir el número de casos por el número de pacientes hospitalizados en ese momento en la sala de neonatología. La fórmula para obtener la prevalencia es la siguiente:

En este caso, el tiempo-población puede estimarse con el tiempo que los individuos contribuyeron para que ocurriera o no una defunción, como tiempo de evolución de la enfermedad, tiempo posterior a cirugía correctiva en pacientes con persistencia del conducto arterioso, entre otros. Tasa de letalidad. Se refiere a la fuerza de mortalidad entre los casos de la enfermedad en cuestión. La diferencia estriba en el denominador, en este caso el tiempo-población, que se obtiene del tiempo acumulado que experimentan aquellos casos con infección. Se estima de la siguiente manera:

La prevalencia, como el riesgo, toma valores entre cero y uno. La prevalencia de una enfermedad depende de la incidencia y la duración de la misma. En una situación estable, esta asociación puede expresarse de la siguiente manera: P/(l-P) =IxD El denominador en el lado izquierdo de la ecuación refleja la parte de la población que está libre de la enfermedad.

Por ejemplo, si quisiera calcularse la tasa de letalidad de infecciones por especie de Pseudomonas para conformar el denominador, se suman los tiempos (desde que inició el cuadro clínico infeccioso hasta que ocurrió la defunción o bien se recuperó

USO DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES

clínicamente el paciente del cuadro infeccioso) de todos los pacientes en los que se aisló este microorganismo. El numerador se conforma con el número de defunciones ocurridas en el periodo de estudio, en los que también se aisló el mismo microorganismo. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

Cuando el interés no es sólo conocer la frecuencia de las infecciones sino además identificar factores que pueden estar asociados al desarrollo de las mismas, se obtienen medidas de asociación. Las medidas de asociación reflejan la fuerza de la relación estadística entre un factor de estudio y una enfermedad, así que se consideran útiles para realizar inferencias causales.38 Si bien su mayor utilidad es para representar la relación entre un factor de riesgo y una enfermedad, también se utilizan para medir la forma en que un tratamiento se relaciona con la recuperación de una enfermedad. Dentro de las medidas de asociación más usadas se encuentran la razón de tasas de densidad de incidencias, el riesgo relativo y la razón de momios. Razón de tasas de densidad de incidencias La razón de tasas (RT) es la comparación entre dos tasas de densidad de incidencia. Por ejemplo, la densidad de incidencia entre los pacientes con el factor de riesgo y la de aquellos que no tienen este factor. La fórmula es la siguiente:

no expuestos) la TDI fue de 0.025 d/p. Al calcular la RT se obtuvo un valor de 2.70. Esto quiere decir que los pacientes desnutridos tienen 2.7 veces más frecuencia de infecciones que los pacientes bien nutridos. Riesgo relativo El riesgo relativo (RR) se obtiene al comparar dos tasas de incidencia acumulada. Por ejemplo, la incidencia acumulada entre un grupo de pacientes expuestos a un factor de riesgo comparada con la de un grupo de pacientes no expuestos. La fórmula es la siguiente:

Con base en el cuadro 4-2 se pueden obtener los datos del cuadro 4-3. En este ejemplo, 25 de 50 pacientes presentaron una infección, con lo que se obtuvo una incidencia acumulada para el grupo de pacientes desnutridos de 0.5 y de 0.22 para el grupo de bien nutridos. En este caso, el riesgo relativo fue de 2.27. Esto quiere decir que un paciente desnutrido tiene un riesgo 2.27 mayor de desarrollar una infección que un paciente bien nutrido. Tanto la razón de tasas de densidad de incidencias como el riesgo relativo sólo se pueden obtener de estudios que implican un seguimiento de los pacientes. Razón de momios La razón de momios (RM) es una forma de aproximación al riesgo relativo, siempre y cuando tanto los casos como los controles de donde provienen sean representativos de las poblaciones expuestas. La fórmula es la siguiente:

En el cuadro 4-2 se presenta un ejemplo para desarrollar la fórmula. Los 50 pacientes del grupo de desnutridos aportaron 375 días-persona y se presentaron 25 casos de infección, con lo que se obtuvo una TDI de 0.066 d/p; entre los bien nutridos (que en este caso son los

Para comprender mejor los símbolos empleados, se puede considerar la tabla A.

INFECCIONES INTRAHOSP1TALARIAS EN PEDIATRÍA

Los momios de un evento se pueden definir como la razón del número de formas en que el evento puede ocurrir comparado con el número de formas en que no puede ocurrir. Según el ejemplo del cuadro 4-3, se puede suponer que en vez de seguir a un grupo de pacientes desnutridos y bien nutridos se contaba con un grupo de 36 pacientes infectados y 64 pacientes de la misma sala que no tuvieron infección. Este es un ejemplo clásico de un estudio de casos y controles. En este diseño no se puede calcular ni la razón de tasas de densidad de incidencias ni el riesgo relativo, ya que los pacientes no fueron seguidos. Se calcula entonces la razón de momios, (25 * 39)/(25 x 11) = 3.54. Esto quiere decir que un paciente infectado tiene 3.54 veces más posibilidades de haber estado desnutrido que un paciente no infectado.

Medidas de impacto potencial

Una vez que se establece el factor deterni inante de la enfermedad, es deseable conocer qué proporción de todos los casos nuevos obedecieron al factor de riesgo, para lo que se calculan las medidas de impacto potencial. Dentro de éstas se encuentra la fracción etiológica y la fracción que puede ser prevenida. Fracción etiológica. Se calcula con factores de riesgo positivos o causales. También se le llama riesgo atribuible o fracción atribuible. Existen dos tipos de fracciones etiológicas: 1) la fracción etiológica de población, que es la proporción de todos los casos nuevos atribuibles al factor de riesgo en cuestión durante un periodo determinado y 2) la fracción etiológica en los expuestos, que es la proporción de casos expuestos atribuibles al factor de riesgo en cuestión durante un periodo determinado. También se puede interpretar como la probabilidad de que un Razón de prevalencias caso expuesto presente la enfermedad por la exposición. Otra medida de asociación, aunque menos utilizaFracción sujeta a prevención. Se calcula cuando da que las ya mencionadas, es la razón de prevalencias, el valor de la medida de asociación es menor de uno que se utiliza en los estudios transversales y se o bien cuando se están buscando factores que puedan calcula de una forma similar al riesgo relativo. La prevenirse, no factores de riesgo. diferencia es que en esta razón se compara la prevalenciade infecciones entre el grupo expuesto al factor de riesgo dividida entre la prevalencia de PAUTAS DEL ANÁLISIS ESTADÍSTICO infecciones en el grupo no expuesto al factor de riesgo. A continuación se presentan algunas pautas por seguir cuando se realiza un análisis estadístico, para lo que se revisa el tipo de variables, el uso de las INTERPRETACIÓN DE LAS MEDIDAS pruebas estadísticas y algunos ejemplos que utilizan DE RAZÓN parte de los diseños epidemiológicos. En la interpretación de las medidas de razón, un valor de uno indica que el numerador es igual al Variables denominador, es decir, que la población expuesta es igual a la no expuesta. La pregunta base de una investigación implica Una razón mayor de uno indica que los indivi- una relación entre variables. Esta puede ser contestaduos expuestos tienen un riesgo mayor de desarrollar da al seleccionar el método y la forma en que serán la enfermedad, comparados con los no expuestos. Un medidas las variables. Una variable es una caracterísriesgo relativo menor de uno indica que los indivi- tica específica del objeto de conocimiento que puede duos expuestos tienen un riesgo menor de desarro- asumir distintos valores. Hay diferentes tipos de llarla comparados con los no expuestos, lo que indica variables y por lo tanto diferentes clasificaciones, sin embargo, aquí se mencionan las que pueden resultar que la exposición tiene un efecto protector.

USO DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES

de mayor interés por su uso en la investigación clínica y epidemiológica de las infecciones nosocomiales.9 De acuerdo con su relación causal, las variables se dividen en dependientes e independientes. Una variable dependiente (efecto) es el resultado de los valores de una consecuencia o antecedente. La variable independiente (causa) es una característica que condiciona o determina la presencia de un fenómeno; generalmente la variable independiente es un factor de riesgo. También hay variables cualitativas, que son las que representan una característica del objeto estudiado, y cuantitativas, que son las que tienen características de estudio contable. Las variables cualitativas nominales son aquéllas cuyos valores se designan por atributos o nombres, por ejemplo, sensibilidad a antibióticos, infección intrahospitalaria, cumplimiento terapéutico, reacción a cefalosporinas, etc. Las variables cualitativas ordinales tienen cierto orden o jerarquía, por ejemplo, desnutrición de primero, segundo y tercer grados, estado de gravedad estable, grave o muy grave. Las variables cuantitativas continuas toman un valor cualquiera en una escala numérica, por ejemplo, la hemoglobina, el hematócrito, etc. Las variables cuantitativas discretas se refieren a las que toman valores enteros, como número de infecciones, número de granulocitos, entre otros.

elegirse una de las variantes de la prueba de chi cuadrada. La elección de la prueba de chi cuadrada depende de la pregunta específica de investigación, de la diferencia de un valor teórico en las proporciones observadas, de la diferencia en las proporciones de muestras pareadas, de la diferencia de dos proporciones de muestras independientes, etcétera. Una de las variedades de la prueba estadística de chi cuadrada es la chi de Mantel-Haenszel. Su uso tiene ciertas ventajas, como son estabilidad al tener un tamaño de muestra pequeño o bien muy grande, distribución hipergeométrica y posibilidad de que el resultado obtenido sea leído directamente en una tabla de distribución zeta para un grado de libertad. Análisis simple para estudios epidemiológicos sobre infecciones nosocomiales

Estudios de Cohortes. Datos numéricos EJEMPLO 1. Hipótesis: establecer si hay o no asociación entre la exposición y la enfermedad. 1. Formato de la tabla B. Para un periodo de seguimiento de duración conocida (t).

Selección de la prueba estadística apropiada

En la literatura médica existe una amplia variedad de pruebas disponibles que determinan la significación estadística; para lo que se necesita seleccionar la más adecuada. Existen dos puntos importantes para iniciar la decisión, tipo de variables (cuantitativas o cualitativas) y tamaño de muestra. Cuando se desea analizar información para variables cuantitativas, bajo el supuesto de distribución normal de las variables, se puede utilizar la prueba t, distribución normal z y análisis de varianza. Si, por el contrario se manejan datos categóricos en que las variables se aproximan a una distribución de chi cuadrada, la pregunta principal de investigación está en relación con la proporción de individuos en una categoría particular (expuestos), comparada con otra proporción de diferente categoría (no expuestos).10 Si el tamaño de muestra es pequeño, la prueba estadística elegida debe considerar la distribución subyacente de los datos para evaluar si la proporción observada difiere de un valor teórico específico, o bien se debe utilizar una de la pruebas específicas diseñadas para probar si dos o más proporciones pareadas o independientes difieren una de otra. Por otro lado, si el tamaño de muestra es grande, puede

2. Medición. • Medidas de frecuencia. Para este diseño se cal cula el riesgo o incidencia acumulada. Riesgo absoluto, incidencia acumulada total: IAt = R=M 1 /T Riesgo en expuestos, incidencia acumulada en expuestos: IAe = Re = a/N1 Riesgo en no expuestos, incidencia acumulada en no expuestos: IAne = Rne = c/N0 • Medidas de asociación. Razón de riesgos; mide la fuerza de asociación. Se estima de la siguiente manera:

INFECCIONES INTRAHOSPIl ALARIAS EN PEDIATRÍA

Riesgo relativo (RR) = Re/Rne • Medidas de impacto potencial. Sólo cuando el RR> 1.

2. Medición. • Medidas de frecuencia: lAt - 98/359 - 0.273 La probabilidad de desarrollar infección en niños con cáncer y con presencia de catéter venoso central es de 27.3 por ciento. lAe-45/95 = 0.473 La probabilidad de desarrollar infección en niños con cáncer y con presencia de catéter venoso central a quienes se administró alimentación parenteral es de 47.3 por ciento. lAne = 53/264 = 0.2 La probabilidad de desarrollar infección en niños con cáncer, con presencia de catéter venoso central, sin la administración de alimentación parenteral es de 20 por ciento. • Medidas de asociación.

Una vez calculado el valor de x o %mh, se consultan las tablas respectivas para conocer el valor de p. 4. Intervalos de confianza (IC). Se utiliza el método más sencillo, de acuerdo con lo propuesto por Miettinen:

RR = 0.473/0.2 -2.37 = 2.4 El riesgo de desarrollar infección en niños con cáncer, con catéter venoso central, fue 2.4 veces más frecuente en pequeños a los que se administró alimentación parenteral en relación a los que no tuvieron esta maniobra. • Medidas de impacto potencial.

EJEMPLO 2. Hipótesis: existe una relación entre la alimentación parenteral y la presencia de infecciones en una cohorte retrospectiva de niños con cáncer y presencia de catéter venoso central." 1. Formato de la tabla C. Infección.

RAp = 45/98 ×2.4- 1/2.4 = 0.268 RAe = 2.4- 1/2.4 = 0.583 De acuerdo con el riesgo atribuible de población, el 26.8% de los casos incidentes se deben a la alimentación parenteral. La probabilidad de que un niño con alimentación parenteral desarrolle una infección como resultado de haber recibido la maniobra es de 58.3 por ciento. 3. Prueba estadística.

USO DI- LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES

o bien,

4. Intervalos de confianza. 4. Intervalos de confianza.

Estudios de cohorte. Datos con tiempo-persona EJEMPLOS. 1. Formato de la tabla D.

2. Medición. • Medidas de frecuencia. Tasas de incidencia o densidad de incidencia (DI). DI global (DI) = M/T DI en expuestos (DIe) = a/T] DI en no expuestos (Diñe) = c/T0 • Medidas de asociación.

EJEMPLO 4. Hipótesis: la misma hipótesis de trabajo para alimentación parenteral e infecciones, con los siguientes datos: 1. Formato de la tabla E.

2. Medición. • Medidas de frecuencia. DI = 98/130 934 = 0.00075 = 7.5x10 000 días-catéter Por cada 10 000 días-paciente de seguimiento en niños con catéter venoso central se presentaron 7.5 infecciones.

Riesgo relativo = DI e/DI • Medidas de impacto potencial. Riesgo atribuible de población (RAp) y riesgo atribuible en expuestos (Rae).

3. Pruebas estadísticas.

Por cada 10 000 días-paciente de seguimiento en niños con catéter venoso central y que recibieron nutrición parenteral se presentaron 13.6 infecciones.

Por cada 10 000 días-paciente de seguimiento en niños con catéter venoso central que no recibieron nutrición parenteral se presentaron 5.4 infecciones. • Medidas de asociación.

La probabilidad de presentar infección en niños con catéter venoso central es 2.5 veces mayor en

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

niños que recibieron alimentación parenteral en relación a los que no recibieron la maniobra. • Medidas de impacto potencial. RAp = (35 / 98) [(2.5 - 1) / 2.5 ] = 0.214 Si la población de estudio no recibiera alimentación parenteral, se evitarían 21.4% de las infecciones. RAe = (2.5- 1)/2.5 = 0.6 Si a los niños expuestos que recibieron alimentación parenteral no se les volviera a aplicar esta maniobra, sus probabilidades de tener un nuevo proceso infeccioso disminuirían en 60 por ciento. 3. Pruebas estadísticas.

2. Medición. • Medidas de frecuencia. Prevalencia global P =M1 / N0 Prevalencia en expuestos Pe = a / N1 Prevalencia en no expuestos Pne = c / N0 • Medidas de asociación. Razón de prevalencias (RP) y razón de productos cruzados (RPC). RP = Pe / Pne o bien, RPC = a×d/b×c La decisión entre usar razón de prevalencias o razón de productos cruzados dependerá del periodo de riesgo y de la relación entre exposición y duración media de la enfermedad. • Medidas de impacto potencial. Riesgo atribuible de población (RAp) o riesgo atribuible en expuestos (RAe). RAp = (a/Ml)(RP- 1 /RP) RAe = (RP/ 1 / RP) 3. Pruebas estadísticas.

4. Intervalo de confianza.

Con estos resultados se rechaza la hipótesis de nulidad y se encuentra que sí hay asociación entre el uso de alimentación parenteral en niños con catéter venoso central y la frecuencia de infección. Estudio transversal EJEMPLO 5. 1. Formato de tabla F.

EJEMPLO 6. Hipótesis: la granulocitopeniaes un factor asociado a mayor frecuencia de infecciones en niños que fallecieron por leucemia con respecto a niños con infecciones que fallecieron por tumores sólidos.12

USO DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES

I. Formato de la tabla G. Infecciones. Ambas pruebas son estadísticamente significativas. La hipótesis de trabajo se acepta y se concluye que existen diferencias significativas entre la presencia de granulocitopenia e infección en niflos que murieron por leucemia, en relación a los niflos con granulocitopenia e infección que fallecieron por tumores sólidos. 2. Medición. • Medidas de frecuencia. Prevalencia total 53 / 87 = 0.609

Ensayo clínico. EJEMPLO 7. Hipótesis: existen diferencias en grupos en lo concerniente a la eficacia de algún tratamiento. 1. Formato de la tabla H. Eficacia.

La frecuencia de granulocitopenia en la población de estudio es de 61%, sin embargo, no se puede hablar de una prevalencia como tal, ya que la población en riesgo en este caso es muy específica, por lo que no se consideran otras medidas de frecuencia en forma de prevalencias. • Medidas de asociación.

donde RCP es razón de productos cruzados. La presencia de granulocitopenia e infección es 2.7 veces mayor en niños que fallecieron por leucemia en relación a los menores que fallecieron por tumores sólidos. • Medidas de impacto potencial. Riesgo atribuible en expuestos (RAe) = 2.73- 1 / 2.73 =0.634 El 63.4% de los casos de defunción en niños con leucemia que tuvieron infección como diagnóstico asociado, presentaron granulocitopenia. 3. Prueba estadística.

2. Medición. • Medidas de frecuencia. Porcentaje de eficacia en A = a /1"^ Porcentaje de eficacia en B = c / No • Medidas de asociación. Porcentaje de eficacia en A / porcentaje de eficacia en B = (a / N,) / (c / No) Se refiere al exceso de porcentaje de eficacia en el grupo A en relación al porcentaje de eficacia del grupo B. 3. Pruebas estadísticas.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

4. Intervalos de confianza. Para un nivel de confianza del 95 por ciento:

EJEMPLO 8. Hipótesis: existen diferencias entre dos esquemas de tratamiento en pacientes pediátricos con cáncer y con neutropenia grave. Esquema A = Ceftriaxona-amikacina (CEA) EsquemaB = Cefoxitina-amikacina-carbenicilina (CAC)(16)

En este caso se encuentra incluido el valor de nulidad, es decir, la diferencia de la eficacia entre grupos no es estadísticamente significativa.

1. Formato de la tabla I. Eficacia.

Referencias

2. Medición. • Medidas de frecuencia.

Se presenta un 30% de exceso en la eficacia presentada en el grupo tratado con el esquema A en relación al grupo tratado con el esquema B. 3. Pruebas estadísticas.

1. Last JM. A dictionary of epidemiology. 2a. ed. Oxford: Oxford University Press, 1988. 2. William FE, Reller B, Ellison RT. Bacteremia in granulocytopenic patients in a tertiary-care general hospital. Rev Infec Dis, 1991;Í3:613-619. 3. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research: principies and quantitative methods. Belmont: Lifetime Learning Publications, 1982. 4. Rothman KJ. Modern epidemiology. Boston: Little, Brown and Co., 1986. 5. Ahlbom A, Norell S. Fundamentos de epidemiología. 2a. ed. México: Siglo XXI Editores, 1993. 6. Abramson JH. Making sense of data. Oxford: Oxford University Press, 1988. 7. Mejía JM, Fajardo A, Bernáldez R, Rodríguez MC, Espinoza L, Martínez MC. Incidencia de infecciones en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda durante los primeros seis meses de tratamiento. Enfer medades infecciosas y microbiología, 1993; 73/399. 8. Schlesselman JJ. Case-controlstudies:design, conduct, analysis. New York: Oxford University Press, 1982 9. Abramson JH. Survey methods in community medici ne. 4a. ed. New York: Churchill Livingstone, 1990. 10. Hennekens CH, Buring J. Epidemiology in medicine. Boston: Little, Brown and Co., 1987. 11. Gorelick HM, Owen CW, Seibel LN, Reaman HG. Lack of association between neutropenia and the incidence ofbacteremiaassociatedwithindwelling central venous catheters in febrile pediatric cáncer patients. Pediatr InfectDisJ, 1991 \10:506-510. 12. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Feld R, Mandell GL, Meyer MD, et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents ¡n neutropenic patíent with unexplained fever. J Infect Dis, 1990;42:81-87.

5 Estudio de brotes

Dra. Eloísa Dickinson Bannack

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN OBJETIVO PROCEDIMIENTO PARA EL ESTUDIO DE BROTES

INTRODUCCIÓN

Los programas efectivos de control han logrado reducir la incidencia de las infecciones nosocomiales, pero éstas aún son un problema latente, pues los brotes epidémicos pueden presentarse en cualquier momento, sobre todo si se modifican los mecanismos de control o las normas y procedimientos de cuidados a pacientes. Un buen programa de control de infecciones nosocomiales facilita la identificación temprana de la mayor parte de los brotes, lo que le permite al epidemiólogo establecer con oportunidad las medidas pertinentes. Para que una infección ocurra, se requiere un número suficiente de microorganismos patógenos, un agente, un huésped susceptible y un medio que permita al agente entrar en contacto con el huésped. Toda infección puede evitarse si se modifica alguno de los eslabones de la cadena epidemiológica.1 Al identificar un brote se pueden reconocer varios factores importantes, como múltiples reservorios potenciales, número considerable de susceptibles y mecanismos de transmisión poco claros, que podrían ser responsables de la adquisición de la enfermedad. Si se desconoce el factor relacionado con la presencia de los casos, se hace difícil y en algunas ocasiones casi imposible establecer medidas de control. Es por ello que en los hospitales se llega a observar la instru-

Indagación inicial Diseño y ejecución del estudio Medidas de control Información

mentación de medidas de control de brotes que son dictadas más por la intuición que por un conocimiento real del problema y que lejos de controlar el brote, provocan un gasto inútil a la institución. El estudio de un brote se realiza para identificar los factores relevantes e instituir medidas de control eficientes. En este capítulo se proporciona una guía general de las etapas o pasos que deben seguirse en un estudio epidemiológico del brote. OBJETIVO

El objetivo general en la investigación de un brote de infección nosocomial es identificar la fuente de infección y los mecanismos de transmisión, para establecer así medidas de control y evitar en el futuro brotes similares. PROCEDIMIENTO PARA EL ESTUDIO DE BROTES

La investigación epidemiológica es una técnica eficaz para evaluar los problemas de infecciones nosocomiales que permite al hospital instrumentar medidas razonables de control. Algunas investigaciones de infecciones nosocomiales implican problemas poco usuales que requieren la participación de investigadores con gran experiencia, análisis esta37

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

dístico complejo y sofisticado de los datos y estudios de laboratorio con alta tecnología que facilitan el logro de los objetivos. Sin embargo, la mayor parte de los brotes de infecciones nosocomiales pueden ser estudiados por el epidemiólogo del hospital y su equipo, quienes deciden si requieren o no de otro tipo de recursos. Cada estudio de brote es diferente y no hay una sola forma de conducir la investigación. Cada hospital tiene distintas características de estructura, organización y funcionamiento y cada epidemiólogo tiene establecidas en forma muy particular sus fuentes, flujos de información y áreas principales de vigilancia. Esto hace que tanto la importancia como la secuencia de los pasos varíen según la naturaleza del problema. Sin embargo, es posible seguir los lineamientos generales de estudio epidemiológico de brotes que han sido desarrollados y puestos en práctica por los epidemiólogos de los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta.

La figura 5-1 muestra un esquema que facilita la elección del tipo de estudio por realizar según las características del problema. La investigación epidemiológica básica es adecuada para resolver algunas situaciones de las infecciones nosocomiales y está dentro de las atribuciones de la mayor parte de los servicios de control de infecciones. Si aparecen problemas serios, desconocidos o complejos que requieran una investigación más profunda o de mayor envergadura, se puede solicitar asesoría externa de otras instituciones, pero los pasos iniciales son los mismos para ambos casos. Indagación inicial Siempre que se sospeche la presencia de un brote, debe realizarse una indagación inicial que permita al epidemiólogo confirmar la presencia de éste, caracterizar el evento e identificar la población que lo sufre en esa primera etapa.

Fig. 5-1. La gráfica muestra un esquema de flujo que permite elegir con mayor facilidad el tipo de estudio pertinente de acuerdo con las características del problema.

ESTUDIO DE BROTES El epidemiólogo realiza una revisión clínica y epidemiológica de los pacientes afectados para establecer en términos generales la naturaleza y gravedad del problema y determinar si se trata realmente de un brote o si hay algún problema que requiera ser investigado. En Estados Unidos se ha reportado que aproximadamente el 11% de los estudios de brotes conducidos por los CDC en los hospitales entre 1956 y 1979 se clasificaron como seudoepidemias, casi siempre producidas por artefactos en el sistema de vigilancia o por errores de laboratorio.2 Los errores en el procesamiento o interpretación de pruebas de laboratorio deben ser identificados, ya que conducen a diagnósticos falsos y a tratamientos inadecuados. Las fallas en la vigilancia deben corregirse con oportunidad. Estos dos aspectos claves de los programas de vigilancia de infecciones nosocomiales deben ser vigilados constantemente.En ocasiones, el aislamiento microbiológico, en ausencia de datos clínicos, puede reflejar un problema fundamental, por ejemplo, un agente de colonización resistente a distintos antimicrobianos que se convierte en una fuente importante para infecciones subsecuentes; estos agentes con frecuencia producen brotes cuando fallan las técnicas o procedimientos de manejo de pacientes, lo que favorece la transmisión paciente a paciente. Se visitan las salas o áreas del hospital donde se detectaron los casos para establecer si hubo algún cambio o alteración en las técnicas y procedimientos de manejo de los pacientes, si se cambió al personal o ingresó personal nuevo, si existen deficiencias en el abasto de los materiales o cambios en el tipo de materiales surtidos o si falló el mantenimiento de los equipos del servicio. Lo anterior se realiza con el fin de garantizar que los datos indispensables, muestras y observaciones que se requieren para las etapas siguientes de la investigación estén disponibles. Las cepas involucradas en el problema deberán guardarse en el laboratorio. Las técnicas y procedimientos realizados durante el periodo deberán estar bien documentadas. Si se requiere cualquier medicamento, aparato o material que pudiera estar asociado debe guardarse para ser analizado en las etapas posteriores. El epidemiólogo y el comité de infecciones intrahospitalarías informan al equipo médico y paramédico del problema y de la investigación que se está iniciando para que la apoyen. De esta manera, el comité de infecciones y el equipo del área afectada pueden reconstruir la historia de la infección que se está estudiando, por ejemplo, cambios en los procedimientos médicos o en las políticas de admisión y conocimientos del personal sobre el control de infecciones.

A continuación se discuten las posibles consecuencias de la presencia de más casos, si es que ocurren, y las medidas que se deben tomar en las rutinas del servicio para evitarlos o detectarlos a tiempo. Es muy importante que el epidemiólogo explique las consecuencias de un brote y las medidas de control en caso de que éste se haya presentado, o bien, que presente las medidas de prevención en caso de que no se trate de un brote, además de explicar lo importante que resulta la colaboración de todos en la solución del problema y la participación de cada uno de ellos en la presencia del mismo. El epidemiólogo nunca debe adoptar una conducta inquisitiva, agresiva o de duda, que limite la ayuda del grupo médico o que ocasione recelo. Puede suceder que en la indagación inicial se concluya que no existe un brote y que se trata de errores en la notificación. En este caso, es necesario establecer las medidas correctivas en el sistema de vigilancia y reforzar las medidas de control establecidas. Cuando se concluye que efectivamente se trata de un brote, siempre se debe realizar el estudio epidemiológico correspondiente. Diseño y ejecución del estudio Definición operacional de caso. Al iniciar el estudio de brote, el epidemiólogo debe asegurar, hasta donde sea posible, el estudio del total de casos existentes. Debe realizar una búsqueda activa, ya que, por lo general, los casos notificados o identificados previamente no constituyen el total de los casos. Para la detección se debe formular una definición opera-cional de caso que guíe y ayude a reconocer a los pacientes infectados. La definición de caso es una buena descripción de los principales datos clínicos y epidemiológicos de los casos probables. Debe basarse en los hallazgos de la indagación inicial, incluidos aspectos de las variables de tiempo, lugar y persona. Por ejemplo: todo paciente que fue sometido a rinoplastia en los últimos tres meses y que haya presentado dolor, eritema y nodulos en el sitio quirúrgico; todo paciente que en los últimos 20 días haya estado internado en el servicio de lactantes y que presente evacuaciones diarreicas acompañadas de moco y sangre. Para defin ir el caso, es importante tomar en cuenta la sensibilidad y especificidad de la definición. Una definición con alta sensibilidad (98%) puede conducir a la revisión de un gran número de casos que no formen parte del problema (falsos positivos), aunque en una segunda etapa pueden ser excluidos. Por el contrario, una definición con poca sensibilidad y alta especificidad suele excluir casos que deben ser estu-

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

diados (falsos negativos), lo que repercute seriamente en las conclusiones de la investigación. Según el tipo de infección, el epidemiólogo valora la utilización de una definición más sensible o más específica. En esta primera fase es conveniente utilizar una definición con buena sensibilidad, que capte todos los casos; más adelante se establecen estudios diagnósticos específicos que permitan eliminar los falsos positivos.3 Distribución en tiempo, lugar y persona. Una vez detectados los casos, se recolecta una serie de datos clínicos y epidemiológicos para caracterizar el problema en cuanto a su distribución en tiempo, lugar y persona, con lo que se formula una hipótesis acerca de la fuente de infección, el modo de transmisión y la duración del brote. La organización de los datos debe responder a las siguientes preguntas:2 4 Tiempo • ¿Cuál es el periodo exacto del brote? • ¿Cuál es el tiempo probable de exposición? • ¿Es el brote de fuente común o de propaga ción? Lugar • ¿Qué áreas son las más afectadas? • ¿Cuáles son las frecuencias por servicio? Persona

• ¿Cuáles son las tasas de ataque por grupo de edad y sexo?

• ¿Cuál es la tasa de ataque por diagnóstico de base? • ¿Cuál es la tasa de ataque por exposición? Tiempo. El tiempo en el que cursa una infección aporta información epidemiológica val iosa; para analizarlo se debe construir una curva epidémica (gráfica que muestra la presentación de los casos en relación con su fecha de inicio). Esta curva permite tener un punto de comparación entre el periodo epidémico y el preepidémico o periodo basal, de tal forma que es posible identificar agrupaciones temporales de los casos. Las características de la curva epidémica sugieren la forma de transmisión de la infección. Un incremento abrupto de casos sugiere una fuente común con exposición en un solo momento, como se muestra en la figura 5-2. Una curva con una presencia de casos más prolongada e incremento paulatino puede ser compatible con una transmisión directa persona a persona (fig. 5-3). También pueden presentarse formas mixtas, como una fuente común sostenida, o bien una fuente común inicial y posteriormente persona a persona (fig. 5-4). Al trazar una curva epidémica, la escala de tiempo debe adecuarse al periodo probable de incubación del padecimiento, al mecanismo de transmisión y a la fuente probable de infección. De esta manera, los intervalos pueden ser de horas, semanas o meses. Al conocer todos los tiempos del periodo de incubación, el mínimo, el máximo, el promedio de la enfermedad investigada y las fechas de inicio de los casos, se puede identificar el periodo probable de exposición a la fuente de infección (fig. 5-5). Cuando

Fig. 5-2. La gráfica muestra una curva clásica de la exposición a una fuente común con una elevación brusca de casos.

ESTUDIO DE BROTES

Fig. 5-3. La gráfica muestra un ascenso paulatino de los casos, característico de transmisión propagada de persona a persona.

la curva epidémica es muy larga o sugiere una transmisión mixta (fuente común y por propagación), el periodo probable de incubación debe identificarse a partir del primer caso. Lugar. La distribución geográfica de los casos también debe ser evaluada. La representación gráfica en mapas o croquis es sumamente útil y en ella (croquis de las áreas del hospital) se marca un punto por cada caso. Esta técnica tan simple a menudo hace evidente la acumulación de casos que de otra forma pueden no ser aparentes. El análisis de la distribución geográfica ayuda a identificar los mecanismos

que son probables de transmisión o fuentes de infección. Una infección distribuida al azar en todo el hospital es compatible con alguna falla en un servicio general o con cambios masivos en los cuidados de los pacientes, como cambios en los grupos de personal en entrenamiento. No sólo debe considerarse el sitio de internamiento del paciente, sino también sus exposiciones en otras áreas del hospital, como quirófanos, medicina nuclear, hemodiálisis, etc., ya que algunas infecciones pueden estar asociadas a un servicio en especial.

Fig. 5-4. La gráfica muestra la manera en que se puede identificar el periodo probable de exposición a la fuente infecciosa una vez que se dispone de los datos necesarios.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Fig. 5-5. Doble patrón de presencia de casos. Al inicio hay un aumento brusco y después un pequeño descenso. Continuamente se presentan casos, lo que hace pensar en una fuente común sostenida o en una fuente común inicial y posteriormente en transmisión directa.

Las descripciones de tiempo y espacio pueden combinarse para reconstruir la dinámica de transmisión de la infección en el hospital. Un croquis sumado a una curva epidémica puede reproducir el flujo de transmisión de la enfermedad. Persona. La descripción en detalle de la población afectada es la parte más importante de esta etapa de la investigación. Su propósito es definir las características específicas y fundamentales que predisponen al huésped a la enfermedad y evaluar todos los factores de riesgo que pueden favorecer y elevar la oportunidad de contacto del agente con el huésped susceptible. El registro activo y exhaustivo de estas características es crucial. Las variables comunes que siempre deben recabarse son edad, sexo, estado nutricional, nivel socioeconómico, diagnóstico de base, servicio, número de cama, médico tratante, estudios de laboratorio y gabinete. También es necesario recabar los factores de riesgo importantes para el tipo de enfermedad investigada; deben buscarse en todos los casos e incluyen procedimientos de manejo (sondas, venoclisis), personas responsables del cuidado del paciente, historia terapéutica, medicamentos, dosis y tiempo de uso, resultados de estudios bacteriológicos, entre otros. Se requiere elaborar un formato específico que permita el registro de todas estas características. Generalmente los formatos sencillos son el camino más eficaz para la obtención de datos (fig. 5-6). Fuente de datos. La principal fuente de información para caracterizar el brote es el expediente clíni-

co, sin embargo, también se requieren datos captados por el propio sistema de vigilancia, sobre todo los que se relacionan con el ambiente nosocomial. Con frecuencia se consultan los registros microbiológicos y en algunas ocas iones se puede recurrir a la entrevista personal con los pacientes. Planteamiento déla hipótesis. El objetivo de una hipótesis es ofrecer una base lógica para planear y conducir las etapas posteriores del estudio de brote. La hipótesis es "el mejor supuesto" que encuentra el epidemiólogo con base en la información disponible para explicar la ocurrencia del evento en estudio. Tipo de estudio. En la investigación de un brote se pueden utilizar el estudio transversal con censo de toda la población nosocomial o el estudio de casos y controles. La elección de uno de ellos depende de la magnitud y severidad del evento, así como de los recursos con los que se cuente. Casos y controles. El diseño de estudio de casos y controles es el más efectivo para investigar brotes de infección nosocomial con muchos casos o para los brotes identificados después del pico epidémico. Se requiere un grupo de infectados y un grupo control de no infectados para comparar las diferentes exposiciones o factores de riesgo y buscar asociaciones. A veces resulta necesario más de un control por caso para identificar factores de riesgo del huésped y del ambiente que son responsables del brote y para poder probar la o las hipótesis. Cuando los casos difieren de otros pacientes hospitalizados, como los neonatos, no se recomienda

ESTUDIO DE BROTES

Fig. 5-6. Formato para registrar las características específicas de tiempo, lugar y persona.

obtener un grupo control de la población nosocomial que no comparta factores de riesgo similares al grupo afectado, en este caso: edad gestacional, peso al nacer, apgar. Es importante identificar los factores que hacen al huésped susceptible a la infección, como edad, sexo, estado inmunológico, terapia antimicrobiana, diagnóstico de base. Si la susceptibilidad del huésped por sí sola no es suficiente para explicar la infección, se necesita una evaluación de otros factores de riesgo que puedan considerarse involucrados en el problema; entonces se seleccionan controles con características personales similares a los casos, con el objeto de registrar los factores de susceptibilidad personal. El diseño de casos y controles permite evidenciar si existe o no asociación entre una exposición y la enfermedad al comparar ambos grupos. Para poder realizar las comparaciones se deben incluir tanto en la designación como en la conducción de casos y controles los factores que se presupone deben ser más estudiados, como selección de los grupos y fuentes de información sobre la exposición y la enfermedad.5 El primer paso en el diseño de un estudio de casos y controles es definir y seleccionar los casos. En esta etapa del estudio de brote quizá se requiera de una definición más específica que asegure la exclusión de todos los que no son casos y la inclusión de todos los que sí lo son, lo que evita sesgos al analizar la asociación.

El establecimiento de los criterios diagnósticos para la inclusión o exclusión de los casos potenciales de estudio es esencial. La selección de los casos depende de la magnitud del evento y de los recursos disponibles, de tal fórma que sea posible trabajar con todos los casos o seleccionarlos por muestreo si son demasiados; siempre deben ser representativos. En todo proyecto en que se utilizan estas técnicas, el epidemiólogo debe cuidar que el proceso de selección de la muestra o grupo de estudio sea representativo del total de la población que será estudiada. En general, una muestra aleatoria presenta menos probabilidades de introducir sesgos, por lo que debe ser utilizada a menos que existan argumentos considerables a favor de una técnica alternativa. Una muestra sistemática puede ser utilizada si el investigador tiene la seguridad de que los intervalos de la muestra no corresponden a patrones internos del hospital que introduzcan sesgos en la selección de casos. Las muestras por conveniencia (selección de pacientes fácilmente disponibles) deben ser evitadas. La selección de un grupo apropiado de control es difícil y crucial en este tipo de estudios. Los controles deben permitir que sea evaluada la asociación entre exposición y enfermedad. No existen grupos control óptimos o ideales. La selección por sus características y número se hace de manera específica, según el grupo problema. Antes de seleccionar a los miembros del grupo control, el epidemiólogo debe especificar la definición de no caso (no infectado).

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

El número de controles que se requieren para demostrar diferencias entre casos y no casos depende del número de exposiciones por estudiar, lo que incluye frecuencias relativas con las que se va a comparar la ocurrencia del factor de exposición en cada población y pruebas estadísticas requeridas para mostrar diferencias. Las técnicas estadísticas disponibles para estimar el tamaño de la muestra del grupo control no permiten precisar el tamaño ideal de este grupo, pues ello depende de la frecuencia del factor de los casos. Por lo general es suficiente un control por cada caso, pero si el factor ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes, es necesario más de un control por caso. Una vez que se define el número de controles por caso, se selecciona el método de muestreo, según lo que se requiera para el estudio. Entre los métodos de muestreo se incluyen el método aleatorio simple, el sistematizado y el estratificado. Hecho lo anterior, se procede al análisis del estudio de casos y controles, que es la comparación en los dos grupos de las frecuencias de exposiciones aparentemente involucradas. En la mayor parte de estos estudios, la comparación se hace al estimar el riesgo relativo a través de la razón de momios o razón de productos cruzados para probar la trascendencia de esta medida de asociación. Se calculan los intervalos de confianza, que indican con un 95% de certeza el rango en que se desplaza la probabilidad de que la exposición esté asociada a la infección. En todos los estudios analíticos, la validez de los resultados obtenidos depende del papel que juegan la probabilidad o el azar, los sesgos y los factores de confusión; es necesario considerar estos factores al interpretar los hallazgos. Las principales causas de error en la interpretación de resultados son, en primer lugar, la posibilidad de varios tipos de sesgos (de selección, registro o memoria); cabe aclarar que los sesgos no son exclusivos de este tipo de estudios, pero la naturaleza de los mismos aumenta las posibilidades de que se presenten. La segunda causa es la interpretación de los resultados con miras a comprobar la hipótesis. Censo de población. En ocasiones, las características del evento requieren la aplicación de una encuesta a toda la población que pudo estar expuesta (p. ej., en un brote de gastroenteritis en el hospital, encuestar a todo el personal que acude al comedor del mismo). Al igual que en el estudio de casos y controles, es importante revisar la definición inicial de caso y ajustaría para hacerla más específica, de manera que permita separar con facilidad los casos de los no casos.

Para hacer la selección se debe elaborar una encuesta con las características de la enfermedad que van a identificar los casos, así como con los factores de riesgo en los que se busca asociación. Esta encuesta se aplica a toda la población en riesgo. Este estudio también permite encontrar diferencias en la frecuencia de exposición de cada grupo, pero tiene la particularidad de permitir el cálculo de las prevalencias entre los expuestos y los no expuestos si se cuenta con una población en riesgo, lo que arroja un riesgo relativo con intervalos de confianza de 95 por ciento.5 Medidas de control En muchas ocasiones, las medidas de control se establecen antes de iniciar el análisis de los datos, sobre todo cuando el problema es serio. La decisión para implementar estas medidas se basa en la urgencia por controlar el problema y en el costo-beneficio. Las medidas costosas no están indicadas en problemas de poca importancia que se resuelven con la corrección y cumplimiento de las normas establecidas para el cuidado de los pacientes. En ocasiones se presenta una aparente solución del problema que no obedece a la implantación de las medidas de control. Estas medidas no tienen un efecto real en la reducción temporal de la ocurrencia de la infección cuando la mencionada reducción es fortuita, cuando se agotan los susceptibles o cuando la fuente se elimina. Siempre que se instrumenten medidas de control, deben ser supervisadas y evaluadas a través del programa de control de infecciones nosocomiales, de manera que aseguren en la medida de lo posible que un problema igual no se repetirá. Normalmente las técnicas rutinarias de vigilancia son suficientes para registrar el problema, pero algunas veces se requieren otras técnicas específicas, como los estudios de sombra (seguimiento y verificación de los cuidados de pacientes de alto riesgo), cultivos selectivos de pacientes y su ambiente, entre otros. Las medidas de control se declaran exitosas si reducen la incidencia de la enfermedad a niveles aceptables por un periodo apropiado; si esto no sucede o el problema se vuelve a presentar, se debe iniciar inmediatamente una investigación más profunda. Los estudios prospectivos de cohortes pueden ser útiles, tanto para hacer estas investigaciones como para evaluar las medidas de control Cuando se presenta un brote, las autoridades nosocomiales con frecuencia cierran las salas o servicios. Esta es una medida extrema, que sólo se

ESTUDIO DE BROTES

recomienda cuando se encuentra una alta colonización de microorganismos patógenos sumamente virulentos y resistentes a los antimicrobianos; en este caso, se cierra la sala para realizar un aseo completo y adecuado del área física y el mobiliario. Información Información interna. El epidemiólogo debe informar al comité de infecciones intrahospitalarias y a las autoridades del hospital todo lo relacionado con el brote, incluidos el descubrimiento del mismo, el proceso del estudio y sus posibles consecuencias, ya que cada uno de los pasos del estudio debe estar apoyado tanto por el personal técnico como por el administrativo. Algunos ejemplos de este apoyo son los siguientes: • Abrir áreas del hospital para aislamiento de pa cientes. • Aumento en el número y complejidad de estudios bacteriológicos de laboratorio. • Uso de medicamentos adicionales a los de uso común. • Aumento de personal para el estudio, aumento de la estancia en el hospital, entre otros. • Solicitar asesoría técnica si el estudio lo requiere. Según el tipo y magnitud del brote, los reportes al comité se hacen en las sesiones ordinarias o se planean sesiones extraordinarias para ello. En estas reuniones se discuten las nuevas políticas para prevenir brotes en el futuro y los aspectos más relevantes sobre el cuidado de los pacientes. También se elabo-

ra una serie de recomendaciones para instrumentar las medidas de control que se hacen llegar a las autoridades. Al finalizar el estudio del brote, el epidemiólogo entrega un informe completo por escrito. Notificación. Los hospitales forman parte de la infraestructura de salud de un país, región o área y tanto su personal como los pacientes que atiende son parte de la comunidad. Las infecciones ocurridas en la comunidad pueden influir en la presencia de brotes en el hospital y viceversa. Las infecciones adquiridas en el hospital pueden difundirse a la comunidad tanto por pacientes como por el personal. Por lo tanto, todos los brotes ocurridos en el hospital deben notificarse a las autoridades de salud correspondientes. Divulgación. Los hospitales también comparten riesgos, por lo que es de gran importancia que se difundan las experiencias de los brotes estudiados, las medidas de control establecidas y su evaluación, ya que esto permite actuar con oportunidad cuando se presenten problemas similares. Referencias 1. Bennett J, Brachman PS. Hospital infections. 2a. ed. Boston: Little, Brown and Co., 1994 2. Stamm WE, Weinstein RA, Dixon RE. Comparison of endemic and epidemic nosocomial infections. Noso comial Infection. New York: Medical Books, 1975:9-13. 3. Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. 2a. ed. Boca Ratón: Epidemiology Resources Inc., 1990. 4. Greenberg RS. Epidemiología médica. 1 a. ed. México: El Manual Moderno, 1995. 5. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Boston: Little, Brown and Co., 1987:17-29.

6 Factores de riesgo asociados a infección

Dr. Alejandro Gómez Delgado

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA Tiempo Lugar Persona FACTORES DE RIESGO Edad Peso al nacimiento Edad gestacional

Gravedad de la enfermedad en la admisión Servicio nosocomial Estado nutricional Enfermedades subyacentes Procedimientos diagnósticos y terapéuticos Tiempo de estancia en el hospital SITIOS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PEDIATRÍA CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de adquisición intrahospitalaria son el resultado de la interacción de múltiples factores, como susceptibilidad del huésped, características del ambiente nosocomial y características del agente infeccioso.1 Estas infecciones tienen procesos variables; la innovación tecnológica en procedimientos diagnósticos y terapéuticos ha incrementado la supervivencia de muchos pacientes, lo que aumenta de manera notable la población en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales, no sólo a través de la prolongación de la vida, sino también al modificar sus mecanismos de defensa.2 En el mismo sentido, se ha manifestado que el espectro de patógenos causantes de estas infecciones se ha ampliado, probablemente como consecuencia de la presión selectiva llevada a cabo a través del uso masivo de antibióticos de amplio espectro,3 así como de la disponibilidad de nuevas técnicas de laboratorio que permiten identificar un mayor número de patógenos potenciales y determinar las características biológicas de los microorganismos, como tipificación fágica, antibiogramas 46

o incluso análisis genético que permiten, en conjunto, identificar cepas de origen nosocomial.4 El estudio de las infecciones intrahospitalarias constituye un problema complejo y dinámico que requiere un enfoque integral. Además de un conocimiento preciso de cada uno de los elementos descritos, es necesario hacer buen uso de la metodología, de manera que permita llegar a conclusiones válidas y comparables.5-6 En el presente capítulo se describen y analizan las características propias de los sujetos y del ambiente que se han asociado, con mayor frecuencia, al desarrollo de infecciones nosocomiales en pacientes pediátricos. EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA

Existen variables que en el inicio permiten reconocer los atributos del huésped y del ambiente, pero que más adelante pueden identificarse como características que aumentan la probabilidad de adquirir infecciones intrahospitalarias. La definición de tiempo, lugar y persona en forma individual (por cada caso de infección) permite ca-

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIÓN

racterizar correctamente las infecciones nosocomiales, aunque más adelante los datos se analizan en forma conjunta.7 Tiempo

Por lo general, la variable de tiempo se utiliza con la finalidad de particularizar la tendencia de las infecciones en un periodo determinado. De esta manera, es posible distinguir cuatro tendencias temporales: secular, periódica, temporal y aguda. Desde la perspectiva de identificación de factores de riesgo, estas tendencias denotan de manera indirecta algunas características de la población. La tendencia secular, por ejemplo, refleja el nivel socioeconómico, nutricional e inmunológico de la población afectada. La tendencia periódica señala susceptibilidad general. La temporal refleja condiciones propicias para la transmisión de los patógenos. La aguda es consecuencia de la interacción de múltiples factores en la presentación u ocurrencia epidémica, entre los que se destacan características del agente infeccioso (patogénesis y virulencia, concentración, periodo de incubación, modo y facilidad de transmisión), factores del huésped (susceptibilidad y concentración de susceptibles), características del ambiente (temperatura, humedad, movimiento del aire e higiene general).1 De cualquier modo, la variable de tiempo raras veces se identifica por sí sola como factor de riesgo. Lugar

Aunque es común en la literatura referirse a determinados servicios médicos intrahospitalaríos como de mayor riesgo para la adquisición de infecciones nosocomiales, como las unidades de cuidados intensivos,8 desde el punto de vista de la definición particular de casos y con la finalidad de implementar medidas prácticas de control, esta variable se refiere concretamente a la posible identificación de tres áreas geográficas: 1) lugar donde es detectado el caso, 2) lugar donde potencialmente pudo haber ocurrido el contacto entre el huésped y el agente y 3) sitio donde pudo haber ocurrido la contaminación del vehículo involucrado en la transmisión.1 Persona

El tercer componente de la descripción, y en potencia el más importante en la definición de factores de riesgo, se refiere a la identificación de las características del huésped, entre las cuales se incluyen edad, sexo, raza, estado previo de inmunización, presencia de enfermedades subyacentes, procedi-

mientos diagnósticos y terapéuticos, estado nutricional y en general, cualquier condición que pueda influir en el .desarrollo de la infección.' La identificación de las variables de tiempo, lugar y persona de cada caso particular es importante para caracterizar las infecciones nosocomiales y, en ocasiones, suficiente para poder identificar medidas de control inmediato. Sin embargo, en la mayor parte de las ocasiones es insuficiente para identificar verdaderos factores de riesgo. Para ello se requiere, además de la descripción, un estudio analítico más detallado que permita identificar un grupo de comparación semejante a los casos, diferente sólo en las variables que en teoría incrementan el riesgo de desarrollar la enfermedad.9 En este grupo debe ser posible establecer la plausibilidad de las asociaciones estadísticamente relevantes.l0 Entre estas últimas se destaca la fuerza de la asociación a través de medidas como riesgo relativo, razón de momios y plausibilidad biológica, es decir, existencia de algún mecanismo biológico que explique con sentido lógico la supuesta relación causa-efecto,7 lo que no siempre se ha logrado al caracterizar correctamente los factores de riesgo asociados a infecciones de adquisición intrahospitalaria. FACTORES DE RIESGO

En el cuadro 6-1 se presentan algunos de los factores de riesgo asociados a infecciones de adquisición intrahospitalaria. Se describen y analizan algunos de ellos y se destaca su selección, nivel general de aplicación a casi cualquier tipo de infección nosocomial y su relación con la presentación del fenómeno en hospitales pediátricos. Edad

La inmadurez inmunológica al momento del nacimiento, documentada en prácticamente todos los componentes de la respuesta inmune,' '•l2 y la serie de alteraciones que se presentan en la misma durante la senectud13 son hechos reconocidos como fundamentos de una mayor susceptibilidad a cualquier tipo de infección en los extremos de la vida. En pediatría, las tasas de infección nosocomial no son uniformes, debido a que la edad es un importante factor de riesgo. En el Children's Hospital Medical Center de'Boston, Mass.,14 detectaron una tasa de ocho infecciones por cada 100 ingresos entre los niños menores de un año, mientras que para edades posteriores, la tasa se mantuvo más o menos constante entre 3.6 y 4.2 por 100, lo que representa prácticamente el doble de infecciones durante el primer año

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 6-1. Factores de riesgo asociados a infecciones Factor de riesgo

Edad Alteración de la microflora normal del huésped: - hospitalización - terapia de antibióticos Interrupción de barreras anatómicas: Catéteres urinarios Procedimientos quirúrgicos Intubación endotraqueal Cánulas de inserción intravenosa Quemaduras y traumatismos Implantación de cuerpo extraño: Catéteres venosos Prótesis valvulares y vasculares Derivaciones vasculares Derivaciones de LCR* Material de sutura Traumatismos Alteraciones metabólicas y circulatorias: Diabetes mellitus Insuficiencia renal/hemodiálisis Necrosis o daño histico Isquemia local Hematomas y seromas Insuficiencia cardíaca Alteraciones especificas e inespecíficas de la respuesta inmune: Terapia inmunosupresora Reducción en la función del sistema reticuloendotelial Disminución de la inmunidad humoral Disminución de la inmunidad celular Disminución de la fagocitosis SIDA

Ejemplo o comentario Mayor susceptibilidad en las edades extremas de la vida Colonización por cepas de hospital Selección de cepas resistentes La integridad de piel y mucosas constituye una barrera eficiente contra la infección Infección de vías urinarias Infección de herida quirúrgica Neumonía Sepsis Infecciones locales Bacteremia, flebitis Endocarditis Infecciones por hemodiálisis Bacteremia, ventriculitis Infección de heridas Infección de heridas Infecciones de vías urinarias y de la piel Hepatitis B, citomegalovirus, septicemia Infección de heridas Infección de heridas quirúrgicas Infección de heridas quirúrgicas Mayor riesgo de neumonía nosocomial Granulocitopenia, disminución de la fagocitosis y producción de anticuerpos Anemia de células falciformes Agammaglobulinemia, congénita o adquirida Linfoma de Hodgkin Granulocitopenia Infecciones oportunistas

* Modificado de la referencia 2.

de vida. En otro estudio llevado a cabo también en un hospital pediátrico de Estados Unidos,15 se informó una tasa de ataque más alta en las salas de lactantes (6.7 por 100 ingresos), comparada con tasas intermedias (3.4 y 4.1) en preescolares y escolares; la tasa más baja se observa en adolescentes (1.6), lo que pone de manifiesto que el riesgo de infección fue inversamente proporcional a la edad de los pacientes. En uno de los trabajos más extensos realizados en pacientes pediátricos, con un periodo de vigilancia de cuatro años y descripción de 4 684 infecciones adquiridas en el hospital,16 se determinó que el grupo de mayor riesgo corresponde al de menores de un año (cuadro 6-2). Aunque en dicho trabajo los autores no calcularon el riesgo asociado a cada uno de los grupos de edad, es evidente la tendencia decreciente a medida que la edad aumenta, con un riesgo aproximado de 4.41 (intervalos de confianza 95% = 1 . 1 20.4) para el grupo de menos de 23 meses de edad.

Peso al nacimiento Estrechamente relacionado con la edad, el peso al nacimiento es un marcador tanto de inmadurez inmunológica como de exposición frecuente a procedimientos diagnósticos y terapéuticos de penetración corporal.17 Sin embargo, las diferencias encontradas en el peso al nacimiento no explican por si solas la variabilidad de infecciones nosocomiales en unidades de cuidados intensivos neonatales.18 Otras variables que se han sugerido como explicación de la adquisición de infecciones intrahospitalarias en niños de bajo peso al nacimiento son la edad gestacional, la gravedad de la enfermedad que da origen al internamiento y el tiempo de estancia en el hospital.19 En un estudio realizado en dos unidades de cuidados intensivos neonatales en Boston. Mass.. se estudiaron los efectos del peso al nacimiento y la dura-

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIÓN

después de ajustar por este factor, los niños más pequeños aún presentaron un riesgo mayor (riesgo relativo = 5.3) de sufrir bacteremia en relación a los más grandes; lo que indica un considerable efecto residual del peso al nacimiento20 (cuadro 6-3). Edad gestacional

ción de la hospitalización como factores de riesgo en la adquisición de bacteremia por estafilococo coagulasanegativo; se detectó una clara tendencia al incremento de incidencia acumulada en los episodios de bacteremia a medida que disminuía el peso al nacimiento (p < 0.001); en los niños de menos de 750 g de peso, por ejemplo, se identificó un riesgo 44.5 veces mayor de presentar bacteremia nosocomial cuando se comparó con aquellos de más de 2 000 gramos. Una parte importante del exceso de riesgo fue atribuido a hospitalización prolongada, sin embargo,

Aunque se ha interpretado que todos los recién nacidos son inmunodefícientes, el grado de esta deficiencia se relaciona directamente con la edad gestacional. La piel constituye una barrera efectiva como mecanismo primario de defensa hasta la semana 37 de gestación.21 La actividad del sistema reticuloendotelial, por otra parte, se encuentra disminuida en el neonato y ausente en el prematuro.22 Los anticuerpos séricos que transmite la madre como mecanismo pasivo de defensa se encuentran también afectados en los bebés prematuros. A las 32 semanas de gestación, un niño tiene sólo la mitad de IgG comparado con un nacido de término.23 Si a estos factores se agregan los procedimientos de penetración corporal a que habitualmente son sometidos estos niños cuando requieren atención en unidades nosocomiales,24 se entiende por qué la edad gestacional y el peso al nacimiento han sido considerados como una medida aproximada para evaluar la gravedad de la enfermedad y como factor de riesgo, no sólo de infección sino también de mortalidad.25 Gravedad de la enfermedad en la admisión En un estudio reciente se demuestra el papel de la gravedad de la enfermedad que da lugar a la hospita-

Cuadro 6-3. Incidencia acumulada de bacteremias (estafilococo coagulasanegativo) por peso al nacimiento entre niños en riesgo de adquirir infección nosocomial en UCIN

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

lización como factor de riesgo para desarrollar infecciones nosocomiales.19 El trabajo, realizado en dos unidades de cuidados intensivos neonatales con 302 niños de menos de 1500 g de peso al nacimiento, explica la ocurrencia de bacteremia estafilocócica en función de variables tales como peso al nacimiento, edad gestacional y gravedad de la enfermedad durante la admisión. Estos pacientes, al compararlos con niños sin infección, tuvieron menor peso al nacer (888 ± 231 contra 1127±258g;p<0.01), menoredad gestacional (26.4 ± 21 contra 28.9 ± 2.8 semanas; p < 0.01); y cuando fueron evaluados respecto a la gravedad a través de un instrumento previamente validado, valores de fisiología neonatal (SNAP),26 el grupo infectado se encontró más gravemente enfermo al ingreso (SNAP 17.3 ± 6.5 contra 12.2 ± 5.8; p < 0.01) y recibió mayor cantidad de maniobras de terapia intensiva, (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System, NTISS25 21.1 ± 7.0 contra 16.0 ± 7.2; p < 0.01). Después de controlar por estas variables y por tiempo de estancia en el hospital, los autores demuestran que el estado de gravedad, evaluado por SNAP, constituye un importante elemento de predicción de infección nosocomial. Servicio nosocomial En un número importante de trabajos acerca de infecciones nosocomiales se trata a los servicios como uno de los factores de riesgo para adquirir tales infecciones.152728 Si bien es cierto que los pacientes que ingresan a determinados servicios, como unidades de cuidados intensivos, tienen mayor probabilidad de adquirir infecciones, no son los servicios mismos los que representan dicho riesgo, sino el tipo de pacientes, la gravedad de los mismos o los diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos a que son sometidos. De cualquier modo, es interesante destacar que las mayores tasas de infecciones nosocomiales se presentan de manera consistente en determinados servicios. Las unidades de cuidados intensivos neonatales, por ejemplo, casi siempre ocupan el primer lugar en frecuencia14'15 (cuadro 6-4), seguidas de servicios de cirugía de alta especialidad (neurocirugía, cirugía neonatal, cirugía cardiovascular) y de servicios que atienden pacientes inmunocomprometidos (hematología, oncología, unidades de trasplante, etc.). En estudios realizados en México en dos hospitales pediátricos, las tasas de incidencia de infecciones nosocomiales correspondieron a servicios caracterizados como de alto riesgo: hematooncología, neonatología y nutrición.29 30

Estado nutricional La desnutrición afecta a la mayor parte de los mecanismos de defensa, disminuye la respuesta inmune humoral y celular, la quimiotaxis, la fagocitosis y la capacidad microbicida,31 por lo que el huésped desnutrido ha sido considerado como un individuo con inmunodeficiencia y por lo tanto con una mayor susceptibilidad para la adquisición de infecciones de cualquier tipo. Si se considera la alta probabilidad de que estos pacientes, sobre todo los que presentan grados avanzados de desnutrición, deban ser atendidos en unidades nosocomiales y sometidos a una serie de procedimientos de penetración corporal que comprometen aún más su respuesta inmune, se destaca la importancia de considerar el estado nutricional como uno más de los factores que incrementan el riesgo de adquirir infecciones nosocomiales. En un hospital de tercer nivel de Johannesburgo, Sudáfrica, se llevó a cabo un estudio32 que evaluaba la participación de la desnutrición en el desarrollo de bacteremia nosocomial y muerte en cuatro salas pediátricas, con la participación de 292 niños de hasta 10 años de edad. El autor refiere una diferencia

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIÓN

significativa entre la tasa de incidencia de infección nosocomial entre los grupos comparados: 8.3% en niños con estados avanzados de desnutrición (kwashiorkor o marasmo), en contraste con 4.8% en el grupo de nutrición adecuada o con solamente retardo en el crecimiento. De igual forma, la tasa de letalidad fue de 38.7% para el primer grupo y de sólo 14.7% para el segundo (p < 0.001). Aunque no se calcularon medidas de fuerza de asociación, a partir de los datos se puede estimar un riesgo de fallecimiento casi cuatro veces mayor entre los niños con desnutrición grave (razón de momios = 3.6; intervalos de confianza 95% = 1.92-6.92). El autor concluye que la bacteremia en niños gravemente desnutridos es más frecuente y se asocia con una mayor tasa de letalidad que en otros niños. En un trabajo posterior realizado en forma prospectiva en el mismo hospital, se establece nuevamente un mayor riesgo de adquirir infecciones nosocomiales entre niños desnutridos que entre los bien nutridos, con un riesgo relativo de 2.66 (intervalos de confianza 95% = 1.96—3.43); además que los niños que tuvieron mayor riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales fueron aquellos que tuvieron diagnósticos de ingreso de sepsis, enfermedades renales, cardiovasculares, del sistema nervioso o gastrointestinal.33 Enfermedades subyacentes

El aumento de la población en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales se debe, entre otras causas, a una mej ora en los procedimientos que permiten diagnósticos cada vez más tempranos y tratamientos más efectivos que han ampliado la supervivencia de muchos pacientes que anteriormente morían en fases incipientes de su enfermedad.1 Sin embargo, la naturaleza misma de sus padecimientos los condiciona a tener mayor probabilidad de desarrollar infecciones, sobre todo cuando deben ser sometidos a maniobras de penetración corporal durante sus periodos de internamiento en el hospital. A continuación se describen algunos de los padecimientos que alteran los mecanismos de defensa y aumentan la susceptibilidad del huésped.27 Quemaduras y traumatismos. Estos pacientes se encuentran propensos a ser infectados por microorganismos oportunistas y por virus. En pacientes quemados, por ejemplo, las bacterias gramnegativas han sido causa de letalidad hasta en un 50% de los casos.34 Con respecto a los virus, en otro estudio llevado a cabo en pacientes pediátricos con quemaduras, se documentó que desarrollaron infección por citomegalovirus en 33% de los casos, 25% de ellos por herpes simple y 17% por adenovirus.35

Padecimientos infecciosos con parasitismo intracelular. Estos padecimientos son ocasionados por micobacterias y virus que tienen como fondo común ser padecimientos anérgícos. Neoplasias. Las características propias de estas enfermedades, junto con los efectos provocados por la quimioterapia a que se someten los pacientes, dan como resultado una alteración importante de los mecanismos de defensa que aumenta la susceptibilidad del huésped. Otros. Padecimientos crónicos y hematológicos, cardiopatías crónicas, nefropatías, hepatopatías, SIDA, fibrosis quística, etcétera. 27

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Existen algunas maniobras diagnósticas y terapéuticas que por sus características de penetración corporal, grado de compromiso (o ambos) a que suelen someter a los propios mecanismos de defensa del huésped, se constituyen, junto con algunas otras de las características descritas, en factores de riesgo para la adquisición de infecciones intrahospitalarias. A continuación se describen algunos de estos procedimientos. 1) Medicamentos, como corticosteroides, antimetabolitos y antibióticos de amplio espectro. 2) Cirugía, como intervenciones quirúrgicas extensas. 3) Procedimientos, como instalación de prótesis e injertos o diálisis, uso de catéteres uretrales, venosos y arteriales, intubación endotraqueal. Tiempo de estancia en el hospital

El tiempo que transcurre entre el ingreso del paciente y el inicio de las infecciones nosocomiales es variable. Algunos estudios16-33 han informado un rango de 2 a 3 semanas, mientras que otros han encontrado que alrededor de 72% de las infecciones se hacen aparentes al sexto día de haber ingresado al hospital.36 La variación observada es producto de diversos factores, entre los cuales habría que resaltar la diferencia en el tipo de hospital, que a su vez refleja las características de los pacientes que reciben y la magnitud y variedad de maniobras a las que son sometidos. A este respecto se ha informado que en sólo una mínima parte de las infecciones nosocomiales es posible adscribir exposiciones puntuales, como intervenciones quirúrgicas o procedimientos de instrumentación de varios tipos, y que en la maybr parte de los casos, el riesgo de adquirir infecciones nosocomiales en función del tiempo es sustancialmente modificada por otras variables, como la edad y las características de las enfermedades subyacentes.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

De cualquier modo, el efecto del tiempo debe ser siempre considerado como una más de las variables que deben ser tomadas en cuenta en el estudio de las infecciones nosocomiales.37 SITIOS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PEDIATRÍA

En el cuadro 6-5 se muestra la frecuencia relativa con la que se han identificado algunos tipos de infecciones nosocomiales en diferentes hospitales pediátricos. Como se puede apreciar, los cinco sitios de infección señalados en el cuadro corresponden a más del 60% del total de infecciones de adquisición intrahospitalaria.

CONCLUSIONES

La aparición de una infección de adquisición intrahospitalaria en un individuo en particular es el resultado de la presencia e interacción de los atributos y exposiciones de ese mismo paciente. Ningún atributo o exposición, por sí solo, es necesario ni suficiente desde el punto de vista de la causalidad para explicar la mayor parte de las infecciones. Una infección es producto de la suma de muchos factores en un solo individuo y dichos factores difieren hasta entre pacientes infectados. También es importante resaltar que no es posible establecer de manera directa relaciones de causalidad a partir de datos epidemiológicos, aun cuando en ellos exista lógica y plausibilidad. Se debe tener presente que el conocimiento biológico previo y el registro de eventos anteriores a la infección pueden contribuir de manera importante al mejor entendimiento de la posible relación causal entre la presencia de ciertos acontecimientos y la aparición de la infección. Por otra parte, es deseable que cuando los factores responsables de un evento de resultado sean múltiples, puedan ser evaluados simultáneamente a través de un análisis cuidadoso, para identificar sus posibles interacciones, sin olvidar que el fin último del estudio de las infecciones nosocomiales debe estar enfocado, en la medida que esto sea posible, a su prevención. Referencias 1. Brachman PS. Epidemiologyof nosocomial infections. En: Bennett JV, Brachman PS (eds.). Hospital infections. 3a. ed. Boston: Little, Brown and Co., 1992:3-20. 2. GardnerP, Goldmann DA. Nosocomial infections. En: Feigin RD, Chang JD (eds.). Textbook of pediatric infections diseases. 3a. ed. Philadelphia: Saunders Company, 1992:vo/ 7:2145-2177. 3. Eickhoff TC. Antibiotics and nosocomial infections. En: Bennett JV, Brachman PS (eds.). Hospital infections. 3a. ed. Boston: Little, Brown and Co., 1992:245-264. 4. McGowan JE Jr, Weinstein RA. The role of the laboratory in control of nosocomial infection. En: Bennett JV, Brachman PS (eds.). Hospital infections. 3a. ed. Boston: Little, Brown and Co., 1992:187-220. 5. FreemanJ, McGowan JE Jr. Riskfactorsfornosocomial infection. J Infect Dis, 1978; Í3S.811-819. 6. Freeman J, McGowan JE Jr. Methodological issues in hospital epidemiology. Rates, case-finding, and interpretation. Rev Infect Dis, 1981;3:658-667. 7. Dixon RE. Investigation of endemic and epidemic nosocomial infections. En: Bennett JV, Brachman PS (eds.). Hospital infections. 3a. ed. Boston: Little, Brown andCo., 1992:109-133. 8. Hemming VG, Overall JC Jr, Britt MR. Nosocomial infections in a newborn intensive-care unit. N Engl J Med, 1976;294.1310-1316. 9. Lasky T, Stolley PD. Selection of cases and controls. Epidemiol Rev, 1994; 16.6-17.

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7 Importancia del laboratorio de microbiología en el diagnóstico y vigilancia de las infecciones

Dr. Adolfo Pérez Miravete

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN PANORAMA HISTÓRICO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES FUNCIONES DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

trol de infecciones, además de contribuir a la diseminación de la información al personal de atención El laboratorio clínico de bacteriología desempeña médica. un papel muy importante en el diagnóstico, control y Dentro del comité, una de las funciones del repretratamiento de las infecciones adquiridas en el hospi- sentante de laboratorio es asegurar una estrecha tal. Se puede definir como uno de los indicadores más colaboración entre el personal clínico y el de laborasensibles y objetivos para detectar la presencia de torio. estos problemas. Con frecuencia, el laboratorio es el El representante debe señalar y comentar los lugar donde se advierte la introducción de un agente datos procedentes del laboratorio, así como presenextraño a la flora patógena habitual del nosocomio. tar las técnicas o procedimientos más adecuados de Pfaller7 resume las funciones del laboratorio en los muestreo y procesamiento de especímenes que prosiguientes principios: 1) participar como un compo- porcionen mayores datos para el manejo epidenente activo del comité de control de infecciones del miológico de los problemas y su eventual solución. hospital, 2) organizar e informar oportunamente El comité de control de infecciones debe estar sobre hallazgos microbiológicos relevantes para el perfectamente informado sobre las ventajas y limitacontrol de infecciones, 3) proporcionar un respaldo ciones de los diferentes métodos empleados en el microbiológico a la vigilancia y a otras actividades laboratorio de microbiología clínica. El probar y necesarias para la investigación de los problemas de seleccionar los métodos que arrojen una información control de infecciones, 4) proporcionar en forma más oportuna para tomar o aconsejar decisiones sin detallada, a nivel de subespecies o tipos, los datos sacrificar la validez de los resultados es también un que ayudan a caracterizar los patógenos de interés, producto deseable de la coordinación del comité y el procedimiento necesario para definir una epidemia, laboratorio. Es oportuno recordar que la información 5) proporcionar servicios microbiológicos adiciona- proporcionada por el laboratorio a los servicios les, como cultivos de pacientes, detección de porta- clínicos, aunque muy útil y necesaria para la atención dores entre el personal y el ambiente del hospital de los pacientes, con frecuencia no es suficiente para (fómites, alimentos, medicamentos contaminados, el manejo epidemiológico, pues éste requiere una etc.) y 6) servir como un recurso de adiestramiento y identificación de caracteres que resulta ser innecesaeducación microbiológica para el personal de conria y costosa en los exámenes habituales. INTRODUCCIÓN

IMPORTANCIA DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

La vigilancia en el control y prevención de infecciones no puede realizarse sin la continua colaboración del laboratorio microbiológico, que siempre proporciona una comprobación objetiva del éxito o fracaso de una actividad de control. La identificación de un género o especie microbiana no siempre es suficiente para establecer la identidad de un agente infeccioso entre los aislados de diferentes casos o de una fuente externa de infección. Para ello hay que recurrir a procedimientos más finos a niveles de subespecie o tipo, lo que no siempre está al alcance de un laboratorio de hospital. Hay numerosos métodos para diferenciar tipos o variaciones dentro de una misma especie, pero su ejecución requiere una serie de instrumentos y reactivos costosos o difíciles de adquirir. La necesidad de contar con centros de referencia que apoyen estas actividades aún no ha sido comprendida en México, donde los centros de referencia son muy escasos o tienen una actividad muy fugaz o discontinua. Es muy difícil que en el laboratorio clínico de un hospital se tenga el acervo necesario de sueros para determinar serovares, fagos para la lisotipificación de algunas especies de Staphylococcus o Salmonella o cepas bien conocidas de Pseudomonas para la tipificación por piocinas. Quedan algunos recursos que no requieren más que pruebas habituales en el laboratorio, como la determinación de biotipos o resistotipos, lo que algunos autores consideran suficiente para la mayor parte de los casos.1 La investigación de las fuentes de infección realizada por el laboratorio proporciona datos adicionales que, bien racionalizados, pueden sugerir medidas correctivas de gran efectividad.8 En algún tipo de infecciones, sobre todo las causadas por microorganismos ambientales, como Pseudomonas, Flavimonas y Burkholderia, la búsqueda de contaminantes se hace indispensable. En otros casos, como en la investigación de portadores, puede conducir a pistas falsas.4 El examen bacteriológico siempre se inicia con la observación microscópica de una preparación hecha a partir de un exudado o un líquido orgánico teñido apropiadamente; la tinción de Gram es la que reditúa mayores beneficios, tanto por la sencillez de su ejecución como porque puede brindar la información más oportuna, por ejemplo, diagnóstico microscópico de líquido cefalorraquídeo en un caso de meningitis. Sin embargo, los datos obtenidos de esta manera no son suficientes para manejar un caso infeccioso y menos aún cuando se requiere un análisis epidemiológico que exige mayores datos de identificación y características de comportamiento del agente en condiciones ambientales. Un microorganismo comensal puede tener la misma apariencia microscópica que

uno virulento. Lo mismo se puede afirmar de otras coloraciones, como la Ziehl-Neelsen para acidorresistentes, que difícilmente diferencia a un Mycobacterium smegmatis de un Mycobacterium tuberculosis. Por otra parte, la sensibilidad del examen microscópico es muy limitada, sobre todo en productos paucibacterianos, es decir, aquéllos cuya población infecciosa es menor de 10.5 bacterias/ml. El uso de colorantes fluorescentes, como el anaranjado de acridina o un fluorocromo conjugado a un anticuerpo específico, pueden mejorar la sensibilidad cuando se observa en microscopio de luz ultravioleta y hasta pueden mejorar la especificidad del examen microscópico, aunque sin mejorar la información proporcionada por la tinción de Gram. De cualquier modo, el examen microscópico no pasa de ser una prueba presuntiva que no satisface plenamente las necesidades del estudio epidemiológico. La información necesaria para entender las infecciones nosocomiales sólo se obtiene mediante métodos de cultivo para aislamientos del agente causal y estudios de sus caracteres bioquímicos y fisiológicos, apoyo que aporta la identificación de antígenos característicos y su comportamiento ante agentes antimicrobianos. Los progresos recientes en genética y biología molecular han puesto al alcance de los laboratorios clínicos instrumentos y reactivos de diagnóstico que permiten la identificación fina para hacer más sensibles y específicos los procedimientos de identificación, aunque muchos de ellos todavía son costosos y requieren una habilidad que no siempre posee el laboratorista clínico. Es necesario, sin embargo, subrayar que el laboratorio clínico que apoya las actividades de un comité de control de infecciones debe ser un laboratorio bien dotado y con personal capacitado.2 PANORAMA HISTÓRICO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Las infecciones nosocomiales se han presentado desde mucho antes del inicio de la era bacteriológica. A mediados del siglo pasado, la mayor parte de las infecciones eran causadas por estreptococos y neumococos, pero no fue sino hasta el cuarto decenio del presente siglo que se hicieron más evidentes por la divulgación del uso de la penicilina. Alrededor de 1948, después de la euforia que despertó la aplicación exitosa de antibióticos en las infecciones piógenas, particularmente las causadas por Staphylococcus aureus, se presentaron los primeros casos de cocos resistentes al antibiótico. La generalización de los accidentes infecciosos en heridas quirúrgicas provocó el cierre de algunas ínstitu-

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

ciones y servicios quirúrgicos, sobre todo en hospitales ingleses. Al comprobarse en Inglaterra que estas infecciones se habían iniciado en el hospital durante el acto quirúrgico y que coincidían con la colonización de Staphylococcus aureus en la nasofaringe de los cirujanos que habían intervenido en la operación, se despertó el interés mundial sobre el problema. Se desarrollaron sistemas de vigilanciay métodos, como la lisotipia, que permitían rastrear ese tipo de infecciones. En los años cincuenta, el interés por las infecciones posoperatorias, producidas en su mayor parte por Staphylococcus aureus, se multiplicó a escala mundial, lo que inició la formación de comités de vigilancia tanto a nivel de institución como nacional. Estos comités han extendido su vigilancia a todas las infecciones nosocomiales y han establecido reglas y recomendaciones que tienen carácter legal. En 1958 se hizo una revisión del problema5, lo que influyó en la fundación del primer centro mexicano de lisotipia.9 La situación creada por las infecciones estafilocócicas se ha modificado por la intervención de factores intrínsecos y extrínsecos, que influyen tanto en la frecuencia como en la variedad de agentes causales de infecciones intrahospitalarias. Los pacientes que desarrollan infecciones nosocomiales con frecuencia padecen una afección subyacente que modifica el terreno para la implantación del agente nosocomial; la sujeción a procedimientos de diagnóstico y tratamiento con penetración corporal contribuyen en forma decisiva. El empleo cada vez más amplio de antibióticos nuevos también influye en el predominio de unos u otros microorganismos. Alrededor de 1980 se detectó la sustitución de cocos grampositivos por bacilos gramnegativos muy resistentes a antibióticos, por ejemplo, Escherichia coli multirresistentes que fueron a su vez sustituidas por Pseudomonas aeruginosa, especie de Enterobacter y especie de Klebsiella, con incursión ocasional de otras especies de enterobacterias. Al final del decenio de los ochenta aparecieron en casi todos los hospitales del mundo infecciones por dos grupos de microorganismos: estafilococos coagulasanegativos (S. epidennidis y S. hemolyticus), hasta entonces considerados comensales sin ¡mportanciay algunas especies del género Candida, particularmente C. albicam. En este periodo, Pfaller7 informó en orden de frecuencia Staphylococcus coagulasanegativos, S. aureus, enterococos y especie de Candida entre los productores de bacteremias nosocomiales. También es importante considerar tanto la predominancia de las especies bacterianas como la sustitución dentro de la misma especie de cepas sensi-

bles por cepas resistentes; este es el caso de Staphylococcus aureus, en el que han aparecido cepas resistentes a meticilina, desde 1960 en Europa y desde 1970 en Estados Unidos. En este último país, entre 1975 y 1991 se presentó un incremento de 2.4 a 29% de cepas resistentes a meticilina y, en algunos casos, hasta de 81 % de cepas resistentes. Esto mismo ha sucedido con enterococos resistentes a vancomicina, lo que ha creado un fuerte estado de alarma, ya que se trata de una de las pocas opciones para microor-ganismos muy resistentes que causan gran número de infecciones nosocomiales. En el Hospital Infantil de "México Federico Gómez",los estafilococos resistentes ameticilina se han incrementado, en tanto que sólo se presentan dos aislamientos de enterococos resistentes a vancomicina. En los últimos años han aparecido bacilos gramnegativos, originalmente agrupados con el rubro de bacilos gramnegativos que no fermentan, que han adquirido importancia como microorganismos emergentes capaces de producir infecciones nosocomiales en huéspedes depauperados sujetos a frecuentes riesgos o que presentan características de compromiso inmunológico. En este grupo heterogéneo están comprendidas algunas Pseudomonas y otros microorganismos que originalmente fueron considerados como tales, aunque algunas diferencias genotípicas y fenotípicas han promovido su clasificación a otros géneros, como Xanthomonas, Burkholderia y Flavimonas. Estos microorganismos tienen una serie de características comunes. Gilligan3 los considera microorganismos ambientales que se encuentran en el agua, suelos y plantas, incluidas frutas y vegetales. Están ampliamente distribuidos y, aunque originalmente fueron considerados como patógenos vegetales, se ha considerado que su acceso a los hospitales los convierte en patógenos nosocomiales. Estos microorganismos han incrementado su importancia en algunas salas pediátricas de cuidados intensivos al contaminar el agua destinada al abastecimiento de aparatos en íntimo contacto con pacientes, como sondas y respiradores.5 FUNCIONES DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

La diversidad de agentes de infecciones nosocomiales ha obligado a los laboratorios clínicos a emplear sistemas de identificación semimanuales y automatizados, así como pruebas de sensibilidad a antibióticos, como API 20 NE, Rapid NFT de bio Merieux Vitek o auto SCAN, que agilizan la identificación por el uso de un mayor número de pruebas

IMPORTANCIA DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

y permiten una prueba de sensibilidad a antimicrobianos más rápida. Hay un buen número de procedimientos o técnicas de biología molecular que pueden ser aplicados a la vigilancia realizada por el laboratorio de microbiología en relación con el diagnóstico y control de las infecciones nosocomiales, particularmente en relación con la tipificación de los agentes infecciosos. Estos procedimientos incluyen la determinación de perfiles de plásmide, el empleo de análisis de fragmentos de DN A obtenidos con endonucleasas de restricción y el empleo de sondas de hibridación y proteínas de membrana externa. Todos ellos requieren una metodología que ya es comercialmente accesible, aunque no es fácil adaptarla al trabajo en gran escala o muy diversificado. Una vez identificado el patógeno nosocomial, el laboratorio debe comunicarlo inmediatamente al clínico. También es importante que se tabulen los datos significativos, incluida la sensibilidad a antimicrobianos, y que se señalen las tendencias observadas en cuanto a frecuencias y sensibilidades. El laboratorio debe asegurar la sensibilidad de los patógenos nosocomiales a agentes antimicrobianos, sin dejar de considerar los de reciente comercialización y particularmente los de amplio empleo en la institución que se investiga. El laboratorio debe colaborar estrechamente con el comité de control de infecciones en estudios epidemiológicos. Una vez que el personal de control de infecciones ha identificado un posible brote o acumulación de casos, se deben conservar todos los aislamientos para estudios confirmatorios posteriores. Durante el brote, debe apoyar al comité con estudios de reservorios posibles, por ejemplo, flora del personal que atiende los casos, transmisión por aire, agua, fómites y otras posibles fuentes de contaminación. El laboratorio debe vigilar constantemente la presencia de patógenos nosocomiales tradicionales o nuevos, para lo que debe actualizar sus técnicas con la intención de obtener la más amplia información de apoyo para las investigaciones epidemiológicas.

El laboratorio de microbiología siempre juega un papel clave en el control de las infecciones nosocomiales. Este papel se ha manifestado con más fuerza en los últimos años, ya que los microorganismos resistentes a antibióticos causan la mayor proporción de infecciones. La misión de los laboratorios de microbiología se ha dificultado por la prevalencia de infecciones causadas por M. tuberculosis, hongos y patógenos poco comunes. Sin embargo, éste es uno de los problemas que debe resolver el laboratorio bacteriológico para proporcionar un apoyo efectivo a los programas de control de infecciones, sobre todo a la vigilancia y control de infecciones nosocomiales. Referencias 1. Eickhoff TC. Nosocomial infections. A 1980 view; progress, priorities and prognosis. Am J Med, 1981; 79:381 388. 2. Emory TC, Gaynes, RP. Including the role of the microbial 442. An overview of nosocomial infections, laboratory. Clin Microb Rev, 1993;6.428. 3. Gilligan Pl. Pseudomonasand Burkholderia. En: Murray, PR et al (eds.). Manual of clinical microbiology. 6a. ed. Washington: A.M.S. Press, 1955:509-579. 4. HerwaldtLA.WenzelRP. Dynamicsofhospital-acquired infection. En: Manual of clinical microbiology. Murray PR et al (eds.). 1a. ed. Washington: A.S.M. Press, 1995:169-181. 5. Pérez-Miravete A. La infección estafilocócica como problema hospitalario México: Acta Polit Mexicana IPN, 1990. 6. Pérez-Miravete A, García-Morales, Cashat M. Flavimonas oryzihabitans. Un agente causal emergente en infecciones nosocomiales. XX Congreso Anual de la Asoc Mexicana de Infectologia y Microbiología Clínica. Mérida: 1995. 7. Pfaller MA. Microbiology: the role of the clinical laboratory in hospital epidemiology and infection control. En: Wenzel RP (ed). Prevention and control of nosocomial infections. 2a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993. 8. Prier JE, Fiedman H. Opportunistic Pathogens. Lon dres: MacMillan, 1974. 9. Sánchez-Torres E, Enríquez A. Epidemiología de las infecciones estafilocócicas. Tipos bacteriofágicos fre cuentes. Rev Lat Amer Microbial, 1958;2;63-65.

8 Laboratorio de virología

QBP Ma. Teresa Alvarez Muñoz

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN DE VIRUS SELECCIÓN DE LA MUESTRA OBTENCIÓN DE MUESTRAS Tiempo TIPOS DE MUESTRAS RECOLECTADAS Lavado de garganta Excreción nasal Hisopo de garganta Esputo Lavado broncoalveolar

INTRODUCCIÓN

Sólo hasta fechas recientes se ha considerado a los virus como una causa importante de infecciones nosocomiales. Un estudio llevado a cabo por Valenti y colaboradores1 demostró que los virus son responsables del 1 al 5% de las infecciones nosocomiales en los servicios de medicina, cirugía y ginecología; del 35% en servicios pediátricos y del 77% en servicios psiquiátricos. En este estudio, de 10 000 admisiones, la mayor frecuencia de infecciones virales nosocomiales fue identificada en las áreas pediátricas. Algunos virus, como el virus de la hepatitis B (HBV), son un riesgo principalmente para el personal de salud, otros, como el virus sincitial respiratorio (RSV) y rotavirus, constituyen un riesgo importante para los pacientes; los citomegalovirus (CMV) pueden reactivarse de una infección latente y producir enfermedad en pacientes hospitalizados con inmunosupresión. Por tanto, un virus patógeno del hombre tiene la probabilidad de convertirse en patógeno nosocomial. 58

Muestras de heces o hisopos rectales Muestras de orina Líquido vesicular o raspados de piel Líquido cefalorraquídeo Muestras oculares Muestras de sangre Tejidos de autopsia o biopsia TRANSPORTE Hisopos Estabilidad de los virus Medios de transporte ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS

Los nuevos virus, el cambio en la epidemiología de los virus conocidos, las nuevas vacunas, las drogas antivirales, las mejores pruebas diagnósticas y el incremento de pacientes con inmunosupresión han hecho de las infecciones virales nosocomiales un problema cada vez más conocido y constantemente cambiante. Por ejemplo, el incremento de infecciones por HBV ha llevado a un aumento en el riesgo de infecciones entre el personal del hospital y del laboratorio, mientras que el riesgo en pacientes que reciben transfusiones sanguíneas ha disminuido por el análisis rutinario de la sangre y sus derivados.2 Muchas infecciones virales nosocomiales son introducidas a la comunidad por los pacientes, los visitantes o por los trabajadores de la salud.3 Un mejor conocimiento de las infecciones virales intrahospitalarias debe conducir a la prevención de algunas de ellas. El laboratorio de virología debe emplearse para mejorar la aplicación de medidas de control y para participar en investigaciones de brotes intrahospitalarios.

LABORATORIO DE VIROLOGÍA

Las técnicas ahora disponibles en los laboratorios de virología identifican muchas infecciones virales (a menudo con rapidez), vigilan su presencia en el hospital y alertan al personal sobre aislamientos que pueden representar infecciones nosocomiales. Así, las técnicas de biología molecular proporcionan la oportunidad de aclarar la epidemiología de infecciones virales intrahospitalarias. Para muchos virus, los anticuerpos monoclonales, los estudios de endonucleasas de restricción y los estudios de bandeo de oligonucleótidos pueden emplearse para establecer diferencias entre cepas virales, las que a su vez son usadas para inferir la fuente de una infección y determinar cuáles infecciones están relacionadas a un brote y cuáles no lo están. La identificación de infecciones virales intrahospitalarias es un paso importante hacia la educación y sensibilización del personal del hospital acerca de la importancia de las mismas.3 Históricamente, el diagnóstico de muchas infecciones virales se ha basado en diagnósticos clínicos más que en pruebas específicas de laboratorio.4 En los últimos cinco a 10 años se han efectuado importantes progresos en el diagnóstico de virología clínica. Las técnicas tradicionales de aislamiento viral se han refinado y se han desarrollado nuevos métodos alternativos. Los estudios de virología no se efectúan con la frecuencia esperada debido, entre otros factores, a que el tiempo que transcurre entre el envío de la muestra y la posibilidad de obtener resultados es largo, así como al hecho de que no se cuenta con métodos efectivos de prevención y tratamiento de las enfermedades virales. Esta conducta ha cambiado por los nuevos conocimientos obtenidos. Todos los métodos de aislamiento e identificación viral se han simplificado e incrementado por la disponibilidad comercial de antisueros y cultivos celulares de calidad, por ejemplo, el virus del herpes simple (HSV), para el cual se cuenta con sistemas comerciales de aislamiento e identificación que incluyen células susceptibles de ser infectadas, o el sistema de teñido con anticuerpos monoclonales.5"7 La inclusión de microesferas en cultivos celulares ha mostrado ser capaz de incrementar el área de superficie para la adherencia de las células. El incremento del número de células proporciona el incremento de la producción de virus. Varios virus pueden ser aislados en suspensión de linfocitos humanos mejor que en los cultivos tradicionales de monocapas. Las técnicas que anteriormente se reservaban para la investigación ahora pueden utilizarse rutinariamente para facilitar el aislamiento viral; existen nuevas pruebas diagnósticas para la detección direc-

ta e identificación de antígenos virales en muestras clínicas. En el laboratorio, los métodos tradicionales de diagnóstico en infecciones virales son: 1) aislamiento del virus (usualmente en cultivos celulares) seguido por la identificación serológica del aislamiento e 2) identificación serológica y cuenta de anticuerpos en el suero de los pacientes. Ambos métodos (en particular el primero) se han usado ampliamente, pero los dos son demasiado lentos para proporcionar una respuesta a un diagnóstico. Las limitaciones clínicas severas son obvias, el retraso en el diagnóstico ejerce una influencia negativa sobre el tratamiento. Es por esto que en el último decenio surgió la necesidad de impulsar el desarrollo del diagnóstico de virología hacia métodos rápidos que proporcionen una respuesta definitiva dentro de 8 a 24 h. Algunas de las primeras técnicas diagnósticas fueron limitadas en su aplicación por sus defectos en sensibilidad baja, especificidad baja y costo alto, además de requerir la atención de personal experimentado y, a menudo de equipo costoso. Sin embargo, recientemente se han desarrollado técnicas sensibles, fáciles, rápidas y simples que pueden ser realizadas por un técnico competente. Ahora existe en el mercado una enorme variedad de equipos reactivos diagnósticos de calidad probada, a menudo miniaturizados y algunos de ellos con procedimientos semiautomatizados. La mayor parte son para pruebas serológicas de antígenos virales o para anticuerpos de la clase IgM, los cuales proporcionan un diagnóstico con una sola muestra tomada directamente del paciente durante la fase aguda de la enfermedad. Las"técnicas de radioinmunoanálisis en fase líquida (RÍA) y los inmunoanálisis enzimáticos (IAE) han revolucionado el diagnóstico de virología y son ahora los métodos de mayor uso. En el último decenio se han desarrollado una variedad impresionante de métodos de diagnóstico rápido que incluyen la detección de antígenos virales (o algunas veces viriones) en muestras tomadas directamente del paciente sin incrementar su cantidad por cultivo in vitro. Son técnicas de alta sensibilidad, capaces de identificar concentraciones muy pequeñas de virus y antígenos virales normalmente presentes en heces de pacientes o en hisopos tomados de garganta (aproximadamente de 1 a 10 \ig de antígeno viral/ml en aspirados nasofaríngeos y 100 a 1 000 ug/g de heces). En el laboratorio, el diagnóstico rápido de muchas de las infecciones virales (adenovirus, HSV, virus sincitial respiratorio, rotavirus, etc.) se basa en la detección inmunológica de antígenos virales bien identificados y se lleva a cabo con anticuerpos monoclonales específicos y varios reactivos comer-

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

ciales. Así, los antígenos de HSV pueden ser detectados 48 h después de la inoculación mediante una combinación de amplificación del virus por centrifugación con el método de shell vial y con la subsecuente identificación del antígeno mediante un análisis inmunoenzimático o de inmunofluorescencia. En la actualidad, hasta un 80 a 95% de las infecciones por HSV se diagnostican en el laboratorio y se reportan al servicio clínico para instituir la terapia antiviral específica.8" Estos métodos se han aplicado a otras infecciones virales, como varicela zoster, aciclovir; RSV, ribavirina y citomegalovirus, ganciclovir. Algunas recomendaciones que deben seguirse para el buen éxito del diagnóstico de virología son: •

•

referencia por vía aérea o mensaj ería. La muestra deberá estar sellada en un contenedor resistente al dióxido de carbono. 12

DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN DE VIRUS

Se usan métodos inmunológicos y no inmunológicos para identificar los antígenos de los virus aislados en los cultivos celulares o en muestras clínicas. Los métodos no inmunológicos incluyen tinciones histológicas, microscopio electrónico, hemadsorción (HAD), hemaglutinación (HA), desafío por interferencia (CI) y sondas de DNA. Los métodos HAD, HA y CI se usan principalmente para detectar virus que no producen efectos citopáticos en Recolectar las muestras durante la fase aguda los cultivos celulares. Las sondas de DNA y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) prode la enfermedad, cuando el virus se está exporcionan la identificación más específica de los cretando en grandes cantidades; esto asegura la adquisición de mayor cantidad de partículas virus y reemplazan a muchas de las técnicas tradicionales. virales. Los métodos inmunológicos incluyen inmunoTrasladar rápidamente la muestra al laboratofluorescencia (IF), inmunoperoxidasa (IP), prueba rio de virología, ya que los virus se desactivan por el calor, el pH adverso y otras condiciones inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA), neutralización (NEUT), inhibición de la hemaglutinación ambientales a las cuales las muestras pueden (HAI), aglutinación pasiva (PA). Las técnicas de IP, estar sujetas durante su trayecto al laboratorio. ELISA y PA proporcionan una identificación rápida Los periodos prolongados, de traslado de las muestras hacen que las bacterias y los hongos y correcta del virus, mientras que la neutralización y presentes incrementen su número e impidan el HAI, aun cuando seguras, son más costosas y consumen más tiempo. aislamiento viral. En los cultivos celulares, las monocapas de cultiColocar las muestras obtenidas de sitios contavos primarios, diploides y heteroploides, y las líneas minados (boca, vagina o piel) en un medio de celulares continuas son los huéspedes de elección transporte líquido, como solución salina balanceada de Hanks con antibióticos y 2% de suero para el aislamiento de virus. Se pueden obtener cultivos celulares de calidad en el comercio y pueden fetal. Los síntomas del paciente dictan el sitio mantenerse en forma adecuada dentro del laborade toma de la muestra. torio. Obtener el cultivo de lesiones de garganta y del Después de una descontaminación y purificación recto en infecciones entéricas cuando se trata apropiadas de la muestra clínica, ésta se inocula en de enfermedades que afectan piel y mucosas. varios tipos de cultivos celulares; las líneas celulares En las infecciones de la parte superior del tracseleccionadas varían de virus a virus. to respiratorio, la muestra se obtiene de gar' Se han desarrollado nuevas técnicas de cultivos ganta o nariz y debe reunirse esputo en infec celulares para incrementar la posibilidad del aislaciones de la parte inferior del tracto respiratomiento viral. La técnica de shell vial emplea tubos de rio. En infecciones del sistema nervioso cenensayo que contienen una monocapa de células cretral, se envía líquido cefalorraquídeo junto con cidas sobre un cubreobjetos, lo que proporciona un sangre periférica adicionada con anticoagulansistema de aislamiento del virus. El cultivo, una vez tes y muestras para cultivo tomadas de garganinoculada la muestra, se coloca en la centrífuga para ta y recto. Refrigerar las muestras a 4 °C si el envío al la- su centrifugación a 700 g/60 min, lo que incrementa boratorio de virología no va a demorar más de la infección del tejido por el virus. Después de un periodo de incubación, el cubreobjetos infectado se 24 h. Si el almacenamiento excede las 24 h, deben ser mantenidas a -70 °C o en nitrógeno retira y se tiñe para confirmar e identificar el virus. Los shell vial son muy útiles en el aislamiento de líquido. Colocar la muestra en hielo seco durante su citomegalovirus, pues acortan ostensiblemente el transporte si va a ser enviada al laboratorio de tiempo de detección viral.

LABORATORIO DE VIROLOGÍA

SELECCIÓN DE LA MUESTRA"

El éxito del diagnóstico de laboratorio depende en gran medida de la comunicación frecuente entre el laboratorio y el médico, sobre todo en esta época de tecnología en desarrollo. Ninguna técnica es útil, no importa su rapidez, a menos que la calidad de la muestra sea la adecuada con respecto a la fuente, el método de transporte y el medio de procesamiento. El incremento frecuente en el costo de operación del laboratorio clínico demanda la selección de las muestras que mejor permitan al laboratorio realizar un diagnóstico definitivo y preciso de la infección viral. La recolección adecuada de las muestras es de vital importancia para el éxito del estudio en el laboratorio. El tipo de muestra que debe tomarse depende de la naturaleza de la enfermedad. Por el amplio rango de agentes virales que causan síndromes similares, a menudo se requiere más de una muestra. Las muestras deben tomarse tan pronto como sea posible después de la aparición de los síntomas. El mínimo de datos que deben proporcionarse con una muestra son: • Nombre del paciente, edad y sexo. • Resumen del cuadro clínico, incluidos fecha de aparición del brote, hallazgos físicos y pruebas de laboratorio clínico realizadas. • Enfermedad viral que se sospecha. • Tipo de material enviado y fecha de obtención. • Referencia de otros casos similares en la familia o en los contactos probables. • Vacunas virales aplicadas al paciente y su fecha de suministro. • Exposición a animales o insectos vectores. • Tratamiento recibido.

Las muestras deben tomarse al iniciar la fase aguda de la enfermedad. La duración de la excreción viral depende del tipo de virus y del sistema involucrado, así como de otros factores. Por ejemplo, la duración de excreción de RSV es usualmente de tres a siete días, pero puede presentar un rango de uno a 36 días.14'15 Asimismo, la excreción viral tiene mayor duración en pacientes con enfermedad de la parte baja del tracto respiratorio que en aquéllos con manifestaciones clínicas limitadas a la parte superior del tracto respiratorio. La presencia de un virus en una muestra puede depender de la fuente de donde ésta proviene. Generalmente el virus de la varicela zoster puede ser recu-

perado de las lesiones durante los siete días que siguen al inicio de la aparición de las vesículas, pero únicamente puede recuperarse de sangre durante el periodo tardío de la incubación o en los días 1 a 4 de la fase aguda de la enfermedad.16 El significado del aislamiento de enterovirus proveniente de heces se hace confuso por la prolongada excreción de esos virus (seis a ocho semanas), especialmente en niños.17 En vista de que el virus está presente por un corto tiempo en la orofaringe y que a menudo el aislamiento de virus es realizado en muestras obtenidas durante los primeros cinco a siete días de la enfermedad, la interpretación de un aislamiento positivo de virus es menos ambigua en orofaringe. La inmunocompetencia de un paciente con enfermedad viral tiene un efecto significativo sobre el tiempo y duración de la excreción del virus. Así, se encuentra una alta concentración de HSV (mayor de 104 unidades que forman placas) en muestras de lesiones de pacientes inmunocomprometidos por más de tres semanas, mientras que la excreción promedio de HSV en una persona inmunocompetente y en mujeres con infección genital es de 11.4 días.18 Los echovirus han sido recuperados de líquido cefalorraquídeo (LCR) en niños con agammaglobulinemia por periodos que varían de dos meses a tres años." El virus de varicela zoster (VZV) puede recuperarse de la capa flogística de una muestra de sangre del paciente con enfermedad maligna hasta por ocho días después del brote de lesiones cutáneas, pero podría no ser aislado de pacientes con varicela típica y sin un padecimiento maligno.20 Las lesiones nuevas debidas a una infección en niños inmunológicamente normales se desarrollan durante un periodo de más o menos cuatro días, mientras que en niños inmunocomprometidos las lesiones nuevas aparecen por más de cinco días. Los adultos inmunocomprometidos con VZV excretan el virus por más tiempo (siete días) que los adultos normales (5.3 días). Asimismo, el VZV se presenta mucho más diseminado cutáneamente en inmunocomprometidos que en huéspedes inmunocompetentes.21 Algunos virus, como CMV, rubéola, adenovirus y enterovirus pueden ser excretados por varios sitios durante meses o años en individuos asintomáticos. Por lo anterior, el tiempo de obtención de la muestra es crítico en relación a la posible asociación del virus con la enfermedad presente. Por ejemplo, una muestra de orina que resulta positiva para CMV después de haber sido obtenida durante las primeras tres semanas de vida de un recién nacido con infección congénita es una fuerte evidencia que apoya la etiología viral de las anomalías congénitas, infección viral activa y replicación presente del virus. Por el

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

contrario, el aislamiento de CM V de la misma fuente después de tres semanas podría no discriminar entre la infección por CMV adquirida congénitamente o después del nacimiento.22 Así, una infección por CMV en un lactante obtenida como resultado del paso del feto a través del canal de parto (infección posnatal) podría requerir hasta de tres semanas de replicación viral para alcanzar niveles susceptibles de detección en la orina. Los adenovirus y enterovirus pueden ser excretados en muestras de heces por varios días o semanas, así que la habilidad de esos virus para causar gastroenteritis es discutible.23 Sin embargo, ambos virus son reconocidos causantes de enfermedades agudas de la parte superior del tracto respiratorio.24 El aislamiento de cualquiera de los dos tipos de agentes en una muestra de heces, pero no de otras fuentes (tracto respiratorio), podría no tener significado etiológico. También podrían presentarse infecciones diseminadas por adenovirus en huéspedes inmunocomprometidos, en los que el virus se recupera de los mismos sitios del cuerpo que el CMV y en ocasiones con un efecto citopático en cultivos celulares semejantes a los de este virus.25 Cabe mencionar que tanto el enterovirus como el adenovirus fueron recuperados dentro de un periodo de varias semanas de un paciente con síndrome linfocítico de Bare, una forma de inmunodeficiencia parcial combinada.26 La excreción persistente o crónica de esos virus únicamente puede reflejar la habilidad del individuo para evadir la replicación, pero por otro lado, los adenovirus y enterovirus pueden producir enfermedad en sujetos con defensas antivírales deficientes. TIPOS DE MUESTRAS RECOLECTADAS Lavado de garganta

El paciente debe hacer gargarismos con aproximadamente 10 mi de solución salina y expectorar dentro de un recipiente limpio. El lavado de garganta debe transferirse a un frasco con tapón de rosca o a un tubo de vidrio con tapón de hule. Excreción nasal La excreción nasal debe recolectarse con un hisopo de algodón y colocarse en aproximadamente 3 a 4 ml de un medio de transporte. Hisopo de garganta Los mejores resultados son obtenidos mediante una limpieza con un hisopo de algodón sobre los

conductos nasales posteriores. La parte terminal del hisopo se rompe y se pone dentro de un tubo que contenga aproximadamente 5 mi de medio de transporte estéril. Los lavados nasales o de garganta pueden ser más productivos para el aislamiento viral que los hisopos tomados de garganta o nariz; sobre este aspecto no se han realizado muchos estudios comparativos. Generalmente, los aspirados nasofaríngeos, son más productivos para el diagnóstico de RSV que los hisopos nasofaríngeos.27 Sin embargo, en algunos casos los hisopos nasales se consideran más adecuados que los lavados nasales, porque las muestras de lavados que se emplean en la detección de anticuerpos fluorescentes de antígenos virales a menudo presentan restos de moco, células escamosas, leucocitos y eritrocitos que dificultan la preparación adecuada de las laminillas. También se ha visto que el número de células obtenidas por lavados nasales es menor que el obtenido con hisopos nasales y orofaríngeos combinados.2829 Frayha y colaboradores30 demostraron que en niños, los hisopos nasofaríngeos y los aspirados fueron igualmente efectivos para el diagnóstico de RSV, virus parainfluenzay virus influenza. Esputo La recuperación de un virus de esta fuente no necesariamente refleja infección de la parte baja del tracto respiratorio, pues puede deberse a la contaminación de la muestra con un agente presente en la garganta. Alternativamente, la recuperación o detección citolítica de un virus de aspirado transtraqueal o de biopsia transbronquial indica complicación de la parte baja del tracto respiratorio.29 No todos los virus recuperados de estas fuentes son de importancia clínica como agentes etiológicos de enfermedades de la parte baja del tracto respiratorio. Actualmente se especula si las muestras de esputo pueden ser de particular valor para el laboratorio de diagnóstico en enfermedades de la parte baja del tracto respiratorio ocasionadas por virus. El virus herpes simple y CMV son capaces de crecer en macrófagos humanos alveolares; así, las muestras de lavados broncopulmonares que contienen esas células pueden ser empleadas como una técnica relativamente simple para el diagnóstico clínico de infecciones de la parte baja del tracto respiratorio sin recurrir aun procedimiento de biopsias a cielo abierto.31

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Lavado broncoalveolar La broncoscopia, la biopsia transbronquial y el lavado broncoalveolar (BAL) han sido procedimientos usados para obtener muestras, especialmente para diagnóstico de infecciones por Pneumocystis carinii. De esas, BAL ha probado ser una alternativa de biopsias de pulmón a cielo abierto para el diagnóstico rápido de infecciones virales, especialmente por citomegalovirus.32 Con este procedimiento, el árbol traqueobronquial completo es inspeccionado con una fibra óptica broncoscópica. Se remueve el campo de acción para limpiarlo de secreciones y se vuelve a insertar la fibra óptica dentro del segmento que envuelve al pulmón, se instila solución salina y después se remueve por vacío para obtener la muestra de lavado con las células suspendidas. Las células son lavadas e inoculadas en cultivos celulares o teñidas y probadas directamente para la búsqueda de virus por medio de métodos inmunológicos o detección de ácidos nucleicos. En un estudio realizado durante un afto en la Clínica Mayo, se obtuvieron 80 aislamientos virales de muestras BAL; 71 (89%) fueron CMV; cuatro fueron virus parainfluenza; tres virus influenza y dos enterovirus. Woods y colaboradores33 indicaron que la presencia de linfopenia alveolar en un paciente y el diagnóstico de laboratorio de CMV con anticuerpos contra antígenos tempranos del virus fue altamente sugerente de enfermedad, aunque la correlación de esos resultados con el hallazgo de citología positiva (cuerpos de inclusión) podría incrementar la especificidad de las pruebas y confirmar la etiología de citomegalovirus. Muestras de heces o hisopos rectales Las muestras de heces se recolectan en un recipiente limpio. El hisopo rectal puede ser tomado por el paso de un hisopo estéril (humedecido con el medio de transporte) dentro del ano hasta que se alcance a tomar materia fecal. Después de esto el hisopo se coloca en el medio de transporte. El uso de heces como muestra para aislamiento viral ha sido reducido en casos de gastroenteritis, debido a que los virus responsables de muchos casos de gastroenteritis viral (rotavirus, agentes tipo Norwalk y también algunos adenovirus) no se replican en cultivos celulares. Los enterovirus pueden ser aislados de las heces de individuos sin enfermedad y ser comparados con pacientes con gastroenteritis. Sin embargo, es útil enviar heces o hisopos rectales además de otras muestras (particularmente LCR)

para el diagnóstico de laboratorio de enfermedades del SNC que se presume son de etiología por enterovirus. En algunas ocasiones, un enterovirus puede excretarse en el tracto gastrointestinal y no ser recuperado del LCR. La asociación etiológica de dichos aislamientos del tracto gastrointestinal resulta un poco más difícil que cuando se hacen de LCR, debido a la excreción común de esos agentes en heces después de una infección del tracto respiratorio.34 Para el diagnóstico de gastroenteritis viral hay un mayor grado de aislamientos virales a partir de muestras de heces, pero estos son menos convincentes que los hisopos rectales para establecer el diagnóstico etiológico.35 La detección de los tipos de adenovirus 40 y 41 mediante sondas para ácidos nucleicos puede ayudar a aclarar el papel de esos agentes en enfermedades gastrointestinales.36'37 Los virus recubiertos por una envoltura de lípidos generalmente no se encuentran en forma activa en muestras de heces, aun cuando son una causa importante de enfermedades intestinales y han sido recuperados de esa fuente.38 Muestras de orina Las muestras de orina se deben tomar en un frasco estéril y guardarse a 4 °C hasta el momento de ser examinadas. Muchos virus son excretados en la orina durante el periodo de incubación de una enfermedad. Los adenovirus, virus de parotiditis y CMV se recuperan con frecuencia de orina después de que los síntomas han aparecido. Es importante conocer que el virus de la parotiditis puede ser aislado de orina cuando las muestras de otros sitios son negativas, como en el caso de enfermedades del sistema nervioso. Los papilomavirus también son excretados en orina, pero su identificación requiere de técnicas altamente sensibles, como la prueba de hibridación de ácidos nucleicos.39 Simultáneamente, los poliomavirus JC y BK40 pueden ser detectados por métodos inmunológicos en cultivos celulares en shell vials, pero su identificación por hibridación in situ y por amplificación de ácidos nucleicos es más sensible que el aislamiento del virus en cultivos celulares.40 El significado clínico de la excreción de poliomavirus en orina está por determinarse. Lee y Balfour41 reportaron que las muestras de orina enviadas al laboratorio para establecer el diagnóstico de una infección por CMV pueden ser inoculadas directamente en los cultivos celulares porque el virus no se concentra en el sedimento de orina después de una centrifugación a bajas revoluciones.

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Sin embargo, en un estudio en que se aplicó el método de baja centrifugación de la muestra de orina (500 g por 10 min) previo a la inoculación, presumiblemente se removieron materiales tóxicos, lo que incrementó su detección en cultivos celulares (shell vial).n De acuerdo con Landim,43 el bajo título de CMV en orina hace necesario que éste se concentre primero para poderse detectar mediante hibridación de ácidos nucleicos. Se ha demostrado que la excreción de CMV por diversos sitios del cuerpo puede ser esporádica y por lo tanto deben procesarse múltiples muestras de un paciente. Se ha observado que en la mujer embarazada el virus del herpes simple (HSV) se recupera más frecuentemente de muestras obtenidas del canal cervical en infecciones genitales agudas que en las de orina.44

HVS-2.50 Alternativamente, la detección de antígenos virales51 o de secuencias amplificadas de ácidos nucleicos en LCR de pacientes con HVS e infecciones por enterovirus debe ser investigada como uso rutinario.52'" Aun cuando el porcentaje de aislamientos de virus de muestras de LCR generalmente es bajo (menor de 4%), esta fuente ha sido particularmente productiva para la recuperación de enterovirus (67 a 80%).50'54 En pacientes inmunocomprometidos rara vez se obtienen aislamientos en LCR de CMV, VZV y adenovirus. Los togavirus están presentes en LCR, pero éste no se toma para su análisis porque los togavirus no se replican bien en los cultivos celulares comúnmente empleados en la rutina para el diagnóstico viral.

Líquido vesicular o raspados de piel

El HVS (66%) y los adenovirus (34%) son los virus asociados más a menudo con infecciones oculares,55"57 sin embargo, los enterovirus han sido asociados con la conjuntivitis hemorrágica.58 La retinitis por CMV es reconocida como una manifestación inicial del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.59 Los neonatos infectados con otros agentes, como virus de rubéola, VZV y HPV pueden presentar manifestaciones oculares.5061

Las lesiones vesiculares deben estar abiertas. El exudado de las lesiones se absorbe con el hisopo seco y estéril, a continuación el hisopo se coloca en el medio de transporte estéril. Los principales agentes que pueden recuperarse de las lesiones dérmicas son HVS (70%), VZV (29%), coxsackievirus tipo A (1%) y quizás algunos echovirus.45"47 La habilidad para detectar o aislar HSV varía con el estado de la lesión, por ejemplo, HSV fue recuperado en un 94% de lesiones vesiculares, 87% de pústulas, 70% de úlceras y 27% de lesiones con costra.48 Las extensiones para el diagnóstico de infecciones por HVS preparadas con células provenientes de vesículas para tinciones de Papanicolaou, cristal violeta o inmunofiuorescencia fueron superiores a las que se prepararon con células obtenidas de úlceras. Las biopsias cutáneas de lesiones en piel pueden ser importantes en el diagnóstico de infecciones sistémicas por CMV en pacientes inmunocomprometidos.49 Líquido cefalorraquídeo Se obtienen de 3 a 5 ml de líquido cefalorraquídeo en un tubo con tapón de rosca o de hule, que debe ser enviado de inmediato al laboratorio de virología en un baño de hielo. Si se va a emplear para su inoculación en cultivos celulares, el manejo se hace en condiciones de esterilidad. Los enterovirus no polio son los aislamientos más comunes en el LCR. El virus HVS es una causa importante de enfermedades del SNC, pero casi no ha sido aislado de LCR, excepto cuando se recupera en asociación con una meningitis causada por

Muestras oculares

Muestras de sangre Las muestras serológicas deben tomarse asépticamente y la separación del coágulo de la muestra de sangre se realiza en corto tiempo para prevenir la hemolisis, que interfiere con algunas pruebas. La sangre completa a menudo se usa para el aislamiento viral, por lo tanto, no deben adicionarse anticoagulantes o conservadores a menos que se requiera recolectar poblaciones de leucocitos y macrófagos (capa flogística del coágulo). Para el diagnóstico serológico es necesario tomar muestras pareadas; el primer suero se obtiene tan pronto como sea posible después de la aparición de la enfermedad y la segunda muestra aproximadamente 14 a 21 días después. El aislamiento del virus de la sangre proporciona evidencias de infección en fase aguda y enfermedad sintomática.62 Por ejemplo, la viremia por CMV en pacientes previa al transplante de médula ósea puede predecirse tanto en neumonía como en enfermedad gastrointestinal por CMV.63 La separación específica de diferentes subpoblaciones de leucocitos de sangre conduce a obtener mayor porcentaje de aislamientos de agentes virales, como son CMV y VZV, comparado con preparaciones de la capa flogística

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del coágulo, especialmente en muestras provenientes de pacientes neutropénicos.6465 La detección de antigenemia con una mezcla de anticuerpos para CMV puede ser el primer indicador de infección sistémica por este virus.6668 Por otro lado, los enterovirus fueron aislados en 14 de 31 muestras de suero congelado obtenidas de pacientes hospitalizados por una infección con enterovirus que había sido previamente documentada por la recuperación de virus de heces, garganta o líquido cefalorraquídeo.69 De manera similar, se usó sangre completa para investigar infección congénita debida a echovirus tipo II.70 La viremia con el virus de VIH puede predisponer a una infección simultánea con CMV en la sangre.71 Tejidos de autopsia o biopsia

Los tejidos que se analizan dependen de la naturaleza de la enfermedad. Los tejidos de pulmón y traquea son los más importantes en casos de enfermedades respiratorias. El contenido del cerebro, médula espinal y colon se obtienen en infecciones del sistema nervioso central. Los tejidos de corazón y el líquido pericárdico se toman en casos de miocarditis. Algunas infecciones están asociadas con una amplia diseminación del agente en tejidos como hígado, bazo y riñon y pueden ser fuentes valiosas para el aislamiento del virus. El tejido para realizar el aislamiento viral nunca debe colocarse en formalina, pero se almacena en congelación a -60 °C en recipientes estériles o en cajas de plástico. Generalmente, los tejidos de pulmón y de otros sitios del tracto respiratorio y del cerebro son las únicas muestras que proporcionan virus en cultivos celulares. En ocasiones, el hígado y algunos tejidos del bazo han aportado CMV o virus de herpes simple. De 95 aislamientos virales de tejidos respiratorios durante un periodo de tres arios (con aislamientos en un 3.6%), 82 aislamientos (86%) fueron CMV, HVS, virus de parainfluenza, influenza, rinovirus y adenovirus.46 Obviamente, la selección de una muestra hística en particular incrementa el porcentaje de recuperación viral de esa fuente. Así, de 105 muestras de biopsias a cielo abierto obtenidas de adultos con inmunosupresión, CMV fue recuperado de 20 (19%), virus influenza tipo A de una. Sin embargo, el porcentaje de recuperación es menor del 10% y la mayor parte de los aislamientos son CMV en muestras de pulmón. El bajo grado de aislamientos en tejidos puede provenir de la liberación de inhibidores virales después de la homogeneización de la muestra. Alterna-

tivamente, la digestión enzimática de fragmentos de tejidos ha proporcionado mayor porcentaje de aislamientos virales comparado con muestras homogeneizadas.72 Hoy en día, la habilidad para detectar virus como CMV y HPV de tejidos fijados en formaldehído e incrustados en parafma proporciona una nueva dimensión al laboratorio de diagnóstico de infecciones virales.7375 TRANSPORTE Hisopos

Los hisopos se usan para la obtención de muestras de garganta, piel, recto y ojo. De un total de casi 19 000 muestras enviadas durante 1988 a la Clínica Mayo para cultivo viral, 12 000 (63%) fueron tomadas con hisopos.47 El material empleado para la elaboración de estos hisopos es rayón, algodón, dacrón, poliéstery alginato de calcio. A excepción de este último, que ha mostrado ser tóxico para HVS, los otros materiales son aceptables para el uso general de recolección de muestras virales. Estabilidad de los virus

En general, los virus que tienen envoltura, como herpes virus, mixovirus y paramixovirus (especialmente RSV), son relativamente lábiles comparados con los que carecen de envoltura. Sin embargo, esos virus sobreviven al envío hasta por 24 a 48 h si son mantenidos a 4 °C.76 Los HVS pueden sobrevivir por hasta 2 h sobre la superficie de la piel, 3 h en un paño y 4 h sobre plástico.77 Medios de transporte

La incorporación de proteínas como suero, albúmina o gelatina al medio de transporte ha sido establecida como una manera de estabilizar los virus durante el traslado de las muestras de las instalaciones médicas al laboratorio. La presencia de proteínas en el medio contribuye a estabilizar al virus durante el ciclo de congelación y tiempo de traslado al laboratorio de diagnóstico. A menudo, los medios de transporte para la recolección de muestras virales se seleccionan con base en la experiencia del laboratorio. ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS

Los virus, como adenovirus y enterovirus, que no tienen envolturas lipídicas lábiles estructurales sobreviven a procedimientos de congelación con muy

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poca pérdida del título viral. Por el contrario, un solo ciclo de congelación de HVS puede disminuir 100 veces su título. El almacenamiento a temperatura ambiente por uno a 30 días reduce en gran medida la infectividad de este virus, a diferencia de su almacenamiento durante este mismo tiempo a 4 °C en el medio de transporte, lo que disminuye su infectividad en una décima parte. Por lo tanto, si el almacenamiento o el transporte se realiza por corto tiempo (menos de cinco días), es preferible guardar las muestras que contienen suspensiones virales a 4 °C, en lugar de congelarlas.78 La conservación de la infectividad de agentes virales lábiles, como VSR y VZV, puede realizarse sin refrigeración o por congelación si el preparado se mantiene en la presencia de un estabilizador que contenga sacarosa, compuestos de fosfatos, glutamato de sodio y albúmina bovina o en soluciones de dimetilsulfóxido (DMSO) en concentraciones mayores de 5%; en sacarosa-fosfato-glutamato que contengan 1% de albúmina bovina y otras fórmulas con suero, glicerol, leche descremada u otras proteínas, que actúan como crioprotectores de los virus.79'81 Al considerar el advenimiento de técnicas prácticas y rápidas en virología clínica, se debe hacer un esfuerzo por conservar la máxima infectividad de los virus presentes en las muestras, así como por proporcionar una atención cuidadosa a las normas de selección adecuada de muestras, obtención y transporte e inoculación de los cultivos celulares.

Aun cuando el desarrollo de nuevas técnicas y la alta calidad de los reactivos han reducido a pocas horas el tiempo requerido para el diagnóstico de muchas infecciones virales, las pruebas serológicas para agentes como el virus de Epstein-Barr (EBV), rubéola, sarampión, arbovirus (especialmente togavirus) y los virus de hepatitis que no se replican en la batería de cultivos celulares, se usan en el laboratorio. De esta manera, la serología permanece como la prueba de elección por parte del laboratorio de diagnóstico para esas infecciones virales. Además, en la evaluación del estado inmune de los individuos para rubéola, CMV (receptores de transplantes) y VZV (niños con enfermedades neoplásicas), los laboratorios de virología han tenido una función diagnóstica importante. La detección de los anticuerpos IgM específicos en el suero de los pacientes durante la fase aguda, a diferencia de los anticuerpos IgG, indican una infección primaria reciente (salvo en pocas excepciones, que indican una reactivación o reinfección) con un agente en particular. Así, las técnicas sensibles para la determinación de IgM que emplean sólo una muestra requieren de un complemento necesario, como técnicas rápidas para demostrar antígenos virales directamente en las muestras o después de su amplificación en cultivos celulares. El cuadro 8-1 presenta una lista de selección de la muestra viral adecuada, basada en la infección clínica y en los agentes virales que se sospechan.55'8182

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9 Uso de sistemas computadorizados (ordenadores)

Lie. Gustavo Rogelio Carrean Cruz

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

LAS COMPUTADORAS EN LA EPIDEMIOLOGÍA

HISTORIA DE LAS COMPUTADORAS

PROCESADORES DE TEXTO

COMPONENTES DE UNA COMPUTADORA

SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE BASES DE DATOS

FUNCIONAMIENTO DE UNA COMPUTADORA

PROGRAMAS ESTADÍSTICOS

INTRODUCCIÓN

El uso generalizado y relativamente reciente de las computadoras u ordenadores ha tenido un gran impacto en la investigación de las ciencias de la salud, sobre todo en el análisis estadístico y epidemiológico.1 Casi todas las investigaciones médicas requieren una recolección y evaluación constante de un gran número de datos. El procesamiento o análisis de la información obtenida es fundamental para la investigación médica.2 Los largos y tediosos cálculos aritméticos que se llevaban a cabo como parte del análisis estadístico de la información recopilada sólo son recordados por aquellos investigadores cuya formación profesional precedió a la "revolución de las computadoras". Algunas de las computadoras actuales, con sus tres millones de transistores empacados en una tableta a una densidad muy baja, son capaces de seguir más de 112 millones de instrucciones por segundo (112 MIPS) de manera eficiente y fiable, lo que se hace más notorio al realizar pruebas estadísticas que requieren de cálculos repetitivos.3'45 Desde su inicio, la aparición de las computadoras u ordenadores personales se vio como una innovación, en algunos casos de alto costo y sin gran uti72

lidad. Sin embargo, algunas personas con una gran visión futurista las percibieron como una herramienta úti 1 y sumamente eficaz para agi 1 izar, por medio de la automatización, las actividades que involucraban cálculos numéricos. Con el paso del tiempo tuvieron un éxito insospechado, a tal grado que poco a poco incidieron en casi todas las actividades del ser humano (música, juegos, diseño gráfico e industrial, matemáticas y estadística, entre otros).6'7 Los programas en ese momento presentaban serias limitaciones, determinadas por las características tecnológicas de las computadoras, como cantidad de memoria, espacio en disco y velocidad de procesamiento, sin embargo, tenían gran aceptación. Con los avances de la tecnología se obtuvieron computadoras cada vez más rápidas y potentes a un costo accesible, lo que benefició tanto al usuario como al programádor. Por un lado se generaron programas cada vez más potentes que explotaban al máximo todas las características de estos nuevos productos y por el otro cada vez más usuarios podían hacer uso de la nueva tecnología y de los múltiples programas. Es así que comenzaron a proliferar programas de mayor especialización, a tal grado que actualmente es posible encontrar en el mercado una gran variedad de progra-

USO DE SISTEMAS COMPUTARIZADOS

mas que satisfacen casi por completo las necesidades del usuario.8 Pese a la gran variedad de programas existentes, todos se pueden englobar en cinco grandes grupos: 1) manejo de bases de datos, 2) procesamiento de textos, 3) generación de gráficos, 4) hojas de cálculo y 5) paquetes estadísticos. Todos estos programas se utilizan y explotan mediante la computadora convencional, pero es importante mencionar que existen muchos otros equipos de diagnóstico y análisis médico que están constituidos por chips, es decir, por los circuitos que se encuentran en las computadoras, lo que dejilguna manera los transforma en computadoras altamente especializadas. Todos estos adelantos tecnológicos pueden ser apreciados en los equipos para realizar estudios como el ultrasonido,- la tomografía axil computadorizada y la resonancia magnética, entre muchos otros. Estos avances han permitido a los investigadores dedicar más tiempo al mejoramiento de la calidad de los datos en bruto y a la interpretación de los resultados.9 Actualmente es posible encontrar en el mercado una amplia gama de programas que satisfacen las necesidades tanto de usuarios principiantes como expertos. Los programas estadísticos y epidemiológicos constituyen herramientas sin las cuales la investigación sería ardua y tediosa, ya que existen programas de computadora o software que permiten llevar a cabo muchos más procedimientos estadísticos descriptivos y de inferencia y análisis epidemiológicos que el investigador promedio puede necesitar. Es importante conocer las características más destacadas de las máquinas que ejecutan los programas antes mencionados, los requerimientos de memoria, la terminología más usual y el manejo adecuado de la información para la obtención de resultados satisfactorios. También es fundamental conocer la manera de crear bases de datos acordes a la finalidad del estudio y del paquete, ya que en muchas ocasiones ésta es la gran falla en el manejo y procesamiento de la información. HISTORIA DE LAS COMPUTADORAS

El uso de las computadoras ha influido en gran medida en la modernización de múltiples áreas y la palabra computadora y otros términos relacionados directa o indirectamente con ella han dejado de ser del todo desconocidos. Las personas que tienen contacto con ellas se han enfrentado a un mundo de términos nuevos y complejos, consecuencia directa de incursionar en lo que se ha convertido en toda una ciencia. Esta ciencia tiene

sus orígenes en las primeras calculadoras, como el abaco, que se usa desde el siglo III o IV antes de Cristo. La primera máquina calculadora fue inventada por Blaise Pascal en 1642; estaba basada en ruedas dentadas y podía sumar y restar, sin embargo, no tuvo éxito debido a problemas mecánicos. El matemático Leibniz amplió las ideas de Pascal y creó en 1694 una calculadora que además de sumar y restar también podía multiplicar y dividir e incluso obtenía raíces cuadradas, pero debido a que no existía la tecnología necesaria, no se pudo difundir ese modelo. En 1882, Charles Babbage estableció los principios de funcionamiento de las computadoras electrónicas con la creación de lo que él denominó "máquina diferencial", que podía resolver, incluso, polinomios de hasta 8 términos; en 1883 creó el prototipo de las computadoras actuales con su proyecto "máquina analítica". En 1944, John Von Neuman propuso la idea de "programa interno" al desarrollar un fundamento teórico para la construcción de una computadora electrónica. En 1945, gracias a los grandes adelantos en electrónica, se construyó la primera computadora, la calculadora e integradora numérica electrónica (ENIAC), cuyo uso primario fue la construcción de tablas para el cálculo de la trayectoria de proyectiles. En 1952, se construyeron la MANIAC I y la MANIAC II, lo que marcó el fin de la prehistoria de las computadoras.10 Una de las características comunes a todas estas computadoras es que requerían de complejas y costosas instalaciones, así como de sistemas de enfriamiento muy grandes debido a que su funcionamiento se basaba en bulbos. Aunque parezca increíble, estas computadoras no eran capaces de funcionar más de unos minutos antes de que se tuviera que cambiar algún bulbo o componente, lo que incrementaba sus costos de construcción y mantenimiento. Todo esto cambió con el advenimiento de los chips, es decir, los circuitos integrados, que no son otra cosa que una placa de silicio de 2 a 12 mm de lado y 1 mm de espesor (los científicos continúan buscando métodos para reducirlos todavía más, por lo que seguramente en muy poco tiempo habrán chips de medidas menores), que contienen desde una docena hasta millones de componentes electrónicos (transistores, resistencias, condensadores, entre otros) instalados en dichas placas sobre líneas conductoras grabadas mediante modernas técnicas de fotografía (fotolitografía). Estas técnicas han permitido que las computadoras reduzcan tanto su tamaño como sus costos y sobre todo, que puedan ser adquiridas por cualquier persona, con la gran diferencia de que no sólo funcionan unos cuantos minutos, sino que pueden trabajar gran

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parte del día durante todo el arlo sin presentar problemas y con velocidades de cálculo que fácilmente alcanzan los millones de instrucciones (operaciones aritméticas básicas) por segundo, también realizan una gran variedad de aplicaciones.8, 11, 12, 13, l4 Es común que el primer contacto con la computadora produzca confusión, pero en realidad su uso es muy sencillo, ya que la mayor parte de los programas están diseñados para incrementar la productividad de una manera fácil y rápida e incluso los mismos fabricantes de computadoras tratan de implementar mecanismos para que la instalación y mantenimiento de las mismas sean sencillos. COMPONENTES DE UNA COMPUTADORA

El conocer la forma en que funciona la computadora permite aprender con rapidez la actividad que se requiere de ella y de este modo se obtienen resultados de una manera fácil y sencilla, con lo que se reduce el costo-beneficio del aprendizaje. Un ordenador se compone básicamente de un monitor o pantalla en la que se pueden ver las instrucciones o resultados que realiza la computadora; un teclado mediante el cual se introducen las instrucciones o comandos; un disco magnético instalado en la parte interna de la misma, denominado disco duro o disco fijo, en el que se almacena o graba toda la información. Actualmente la capacidad de un disco duro varía desde 210 millones de bytes o megabytes (MB) hasta 510 MB, 850 MB e incluso miles de millones de bytes a los cuales se les llama gigabytes. También está integrada por una unidad de disco flexible en donde se colocan los discos con capacidades de 720 KB {kilobytes) hasta 1.44 MB, lo que permite trabajar en una computadora y posteriormente continuar el trabajo en otra sin tener que empezar de nuevo; la unidad central de procesamiento (CPU) es el lugar donde se ubica el cerebro, constituido por chips, componentes que realizan todos los cálculos aritméticos (es importante resaltar que cualquier actividad que la computadora realiza se basa en cálculos aritméticos, ya sea desde una operación matemática hasta gráficos e incluso juegos); adicionalmente se tienen los periféricos, es decir, todos los equipos opcionales que se pueden conectar a una computadora. Entre estos se encuentran la impresora, los plotters (para hacer gráficas), lectores ópticos o de códigos de barras e incluso los reproductores de disco compacto que pueden aceptar discos de multimedia o de música; también se incluyen los módem, que permiten la comunicación entre computadoras por vía telefónica.

Estos son algunos cuantos ejemplos de la gran gama de periféricos que se pueden conectar a una computadora; hay que mencionar que existen desde los más simples hasta los más sofisticados, lo que permite tener aplicaciones para todas las necesidades l5, 16 , 17, 18 La memoria de una computadora es un circuito en donde se guarda de forma temporal toda la información que se trabaja, desde un juego hasta el análisis estadístico para interpretar los datos. La información se retiene mediante circuitos electrónicos. El funcionamiento de los mismos se entiende mejor si se analiza el funcionamiento de las primeras computadoras formales. Estas se basaban en una malla de alambres y en cada intersección se colocaba un núcleo de ferrita magnetizada, de tal modo que cada núcleo tenía cierta carga, positiva o negativa; cuando pasaba energía por una línea de alambre, ésta se desviaba hacia algún lado o pasaba de frente, según la carga del núcleo de ferrita, con lo que se generó el principio de "pasa corriente o no pasa" (0 y 1), lo mismo que se aplica a los modernos chips de las computadoras actuales. Con base en lo anterior se estableció que las computadoras trabajaran en sistema binario, es decir, en un sistema basado en 0 y 1. A cada núcleo de ferrita magnetizada se le denominó BIT que significa "Blnary digiT", y a un conjunto de ocho núcleos se le denominó BYTE.20-2122 En un BYTE se puede representar un carácter mediante la combinación de 0 y 1; para las computadoras un carácter es cualquier signo utilizado, ya sea una letra, un número, un signo de puntuación e inclusive un espacio. Es de este modo que la computadora es capaz de almacenar la información. Todas las computadoras tienen dos tipos de memoria, 1) la memoria de acceso aleatorio o RAM (random access memory) y 2) la ROM o memoria de lectura; la memoria RAM permite manejar la información requerida, ya sea números, letras o la combinación de ambos. Se le llama de acceso aleatorio debido a que los caracteres se almacenan en BYTES sin seguir un orden preestablecido, es decir, se almacenan en los primeros BYTES disponibles y de igual modo se eliminan de la memoria. Es importante resaltar que los BYTES retienen la información siempre y cuando exista corriente eléctrica que alimente la computadora y que la información se pierde cuando ésta se suspende, por lo que es importante guardar o grabar la información en algún disco de computadora. La segunda es una memoria que no se puede alterar y por lo tanto no se puede almacenar información alguna en ella, pues ahí es el lugar en donde el fabricante guarda la configuración de la computadora para asegurar su funcionamiento correcto. Dicha configu-

USO DE SISTEMAS COMPUTARIZADOS

ración está constituida por datos como rutinas de autocomprobación, tipo y capacidad del disco duro, cantidad de memoria RAM y tipo de teclado, entre otras.23 FUNCIONAMIENTO DE UNA COMPUTADORA

Al encender una computadora, la energía eléctrica activa las rutinas de autocomprobación ubicadas en la memoria ROM, las cuales revisan que la información contenida en ella no haya sufrido algún daño y que el cerebro o microprocesador funcione correctamente, acto seguido se procede a revisar todos los componentes de la computadora y finalmente se comprueba que toda la memoria RAM presente funcione a la perfección. En caso de que se encuentre alguna situación anómala se presenta un mensaje de error en la pantalla, el cual se debe corregir para poder continuar con un buen funcionamiento de la computadora. Si todo funciona a satisfacción, las rutinas de autocomprobación ceden el control al sistema operativo, que es un conjunto de programas o software que a partir de ese momento vigila todo el funcionamiento de la computadora. Las rutinas de autocomprobación revisan si está presente algún disco en la unidad de disco flexible, denominada también disco A. En caso de ser así, se busca un par de archivos pertenecientes al sistema operativo en los que se encuentra información indispensable para el correcto funcionamiento de la computadora.3 Un archivo es un conjunto de datos o información de cualquier índole que se localiza en algún disco, ya sea duro o flexible, al cual se le da un nombre para poder ubicarlo dentro del mismo. La regla para dar nombre a un archivo indica que el nombre no debe exceder los 8 caracteres, ya sean letras o números o la combinación de ellos; el primero debe ser una letra. Opcionalmente se le puede dar una extensión constituida por un punto más tres letras o números o cualquier combinación de ellos. Es una práctica recomendable dar un nombre que sea representativo del tipo de información que conforma al archivo. En cuanto a la extensión, los fabricantes de programas buscan la generalización de una extensión que caracterice al tipo de programa que se está utilizando, por ejemplo, si es de base de datos se usa la extensión DBF, o archivo de base de datos; si es de documento se usa la extensión DOC, entre otras, según la aplicación. Como se mencionó anteriormente, las rutinas de autocomprobación buscan dos archivos que son indispensables para continuar con el encendido de la computadora. Estos dos archivos se crean durante el proceso de instalación del sistema operativo y otorgan

el control al archivo llamado COMMAND.COM, cuya función es vigilar absolutamente todas las funciones de la computadora, desde revisar la correcta escritura de los comandos hasta asegurar de que cualquier periférico esté conectado y encendido. En este punto, la computadora se encuentra lista para llevar a cabo cualquier actividad que se le solicite, ya sea escribir un protocolo, capturar o analizar datos, o cualquier tratamiento estadístico que se requiera.24' 25'26 Lo anterior describe a grandes rasgos el funcionamiento básico de las computadoras, lo que contribuye a realizar la selección de una computadora adecuada a las necesidades de cada individuo. Actualmente es posible encontrar información y publicidad sobre computadoras inclusive en los periódicos, con una variedad de términos técnicos que confunden incluso a los expertos. La evolución de las computadoras personales en cuanto a modelos data desde la XT new technology, la cual funcionaba con base en un microprocesador modelo 8086 o 8088 (el número del modelo lo asignó el fabricante). A este modelo lo substituyó la AT Advanced Technology, con un microprocesador 80286 comúnmente llamado AT o 286. A éste le siguió el 386, cuyo microprocesador era un 80386; a continuación surgió el 486 con un microprocesador 80486. Este procesador sigue en uso, aunque lo que actualmente predomina en el mercado es el procesador PENTIUM, que en todo caso seria el 80586, si es que se hubiera continuado con la nomenclatura de números. El modelo de la computadora determina cuál es la computadora actual, ya que éstas evolucionan rápidamente y los modelos se vuelven obsoletos. El término obsoleto no implica que dejen de funcionar, sino que no será posible ejecutar los nuevos programas en ellas debido a que éstos requieren características que sólo están presentes en las computadoras modernas, de ahí la importancia de seleccionar un equipo que no se vuelva obsoleto con rapidez.27, 28, 29, 30, 31 Otra característica que debe tomarse en cuenta es la velocidad del microprocesador, que también es determinante; se mide en Megahertz (MHz). Los MHz determinan la velocidad con que el microprocesador realiza cálculos, comparaciones o vigila el funcionamiento de la computadora. De tal modo que con un microprocesador que funcione a altas velocidades se obtendrán los resultados u operaciones solicitadas a la computadora mucho más rápido. Las velocidades han caracterizado a cada modelo que ha salido al mercado, por ejemplo, el modelo AT funcionaba a 12 MHz (este valor es el que predominaba, ya que según el fabricante podía variar desde 7 hasta 16 MHz; sólo se mencionarán los valores estándar), los 386 a 25 MHz y los 486 a 33 MHz,

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aunque actualmente se pueden encontrar en el mercado 486 desde 50 hasta 66 MHz. Los PENTIUM funcionan desde 100 hasta 200 MHz, con lo que se tiene una velocidad de respuesta increíblemente rápida. LAS COMPUTADORAS EN LA EPIDEMIOLOGÍA

Los primeros usos de las computadoras en medicina se enfocaron básicamente en las actividades de índole administrativa, por lo que era común generar reportes, certificados, expedientes e historias clínicas con ayuda de la computadora. También se aplicaban a situaciones de contabilidad, pero uno de los graves inconvenientes era que dichas computadoras no estaban al servicio de cualquier investigador debido al alto costo del mantenimiento y operación, por lo que la investigación se veía un tanto relegada de las mismas. Con el paso del tiempo y la evolución de las computadoras, así como con la disminución de su costo, se hizo posible que la mayoría de los investigadores tuviera la oportunidad de utilizar una computadora dedicada en un cien por ciento a la investigación.32 La investigación epidemiológica implica tener que redactar el protocolo de investigación, recolectar la información y finalmente procesarla para poder aceptar o rechazar las hipótesis planteadas. Estas actividades se pueden llevar a cabo de una manera menos laboriosa con la ayuda de la computadora, pues existen programas que sirven para elaborar textos, programas que auxilian en el manejo de archivos o expedientes y, finalmente, programas que permiten realizar desde cálculos estadísticos sencillos hasta la estadística más compleja que se pueda requerir. PROCESADORES DE TEXTO

Existen un gran número de procesadores de texto, que son sumamente capaces y casi perfectos, ya que es poco frecuente que presenten alguna deficiencia o falla. Los fabricantes se han preocupado por incorporar múltiples funciones y características que faciliten la escritura. La selección del procesador más conveniente no representa ningún problema, pues cualquiera reúne las condiciones mínimas indispensables para permitir la escritura de un documento con una excelente presentación. A continuación se mencionan los programas que han tenido mayor éxito tanto en México como en el resto del mundo. Word Star fue el primer procesador de textos que tuvo un éxito arrollador a pesar de que presentaba varias deficiencias que se subsanaron al

paso de las versiones. Actualmente son pocas las personas que aún lo utilizan; existe hasta la versión 7.0. Es importante mencionar que cuando un fabricante de programas lanza al mercado un nuevo producto le asigna un nombre y un número, que se refiere a la versión que se comercializa, con el propósito de reflejar los avances y correcciones que periódicamente se le hacen al programa. Si el producto dice 1.0 significa que es la primera versión que se encuentra en el mercado. Cuando se anuncia su versión incrementada en decimales (p. ej., versión 1.1), significa que se han hechos correcciones menores, en cambio si la versión se incrementa en una unidad (p. ej., 2.0), entonces el producto presenta características nuevas. A estas mejoras se les denomina actualización y generalmente se ofrece un descuento para adquirirla al presentar el comprobante de compra de la versión anterior. El siguiente programa es el Word Perfect 5.0 en su versión para sistema operativo (DOS) o en la versión 6.0 para Windows. Windows es un sistema operativo gráfico que funciona en todas la computadoras compatibles con la marca IBM. Este sistema operativo tiene un gran éxito y muy pronto desplazará a su antecesor (el DOS), puesto que la mayor parte de las computadoras lo traen instalado de fábrica. Es muy fácil de usar gracias a su representación gráfica, incluso por personas que se inician en el mundo de la computación. El siguiente procesador es el Word para Windows o WinWord 7.0 de Microsoft, que se encuentra en primer lugar junto con el Word Perfect 6.0 para Windows y el Ami 3.0 de la marca Lotus. Los tres son excelentes procesadores de palabras, pues incluyen funciones como plantillas empleadas para dar un formato o estilo determinado a un documento. Estas características incluyen los márgenes que se utilizan con mayor frecuencia, el tipo de letra (una de las cualidades de Windows es permitir numerosos y variados tipos y tamaños de letra), el interlineado, los estilos de sangría, la distribución del texto, los formatos de los cuadros y tablas, el número de columnas en que se puede distribuir el texto, entre muchos otros. Además de facilidades como poder cambiar de lugar bloques de texto sin tener que escribirlos de nuevo, borrar texto y recuperarlo posteriormente o restaurar los cambios hechos al documento. La utilización de la computadora debe beneficiar al usuario, lo que tienen muy presente los fabricantes, pues han incorporado correctores de ortografía y diccionarios de sinónimos; herramientas que inclusive corrigen los errores conforme se escribe el documento. Otra característica de los modernos procesadores es la posibilidad de combinar imágenes,

USO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS

gráficas o dibujos directamente con el texto y el que todo el documento en su conjunto se pueda exportar a un formato diferente para ser utilizado por otro programa y así continuar con la explotación de la información. Esto redunda en un beneficio directo para el usuario, pues no se requiere que éste la introduzca de nuevo al cambiar de aplicación, con lo que el tiempo y esfuerzo empleados se encaminan a la productividad. SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE BASES DE DATOS

La recopilación y organización de los datos siempre ha sido una tarea aburrida y laboriosa, pero no menos importante en la investigación epidemiológica. En un principio, el acopio de la información se hacía en largas, cuantiosas e inmanejables hojas de papel y para realizar el análisis de la información se requería de mucho tiempo, con una mayor probabilidad de error.5 Todo esto se terminó con el uso de las computadoras, pues son máquinas que llevan a cabo cualquier actividad que se les encargue mediante un programa que pueden repetir una y otra vez sin que se cansen o equivoquen. En caso de presentarse un error, éste será responsabilidad del programadorque alimentó el programa, pero el error será sistemático y fácil de corregir si se modifica el programa y se vuelve a alimentar a la computadora. Para el manejo de grandes cantidades de información se utilizan los sistemas de administración de bases de datos, como el dBASE, Fox Base, Epi Info, entre los más populares. Cabe resaltar que los anteriores sistemas de administración en sus versiones para DOS únicamente trabajaban con información del tipo código de normas norteamericano para intercambio de información (ASCII).21 Este código se implemento para coordinar y reglamentar el intercambio de información a nivel internacional; está conformado por todos los símbolos utilizados en la computadora (254), desde el alfabeto en minúsculas y mayúsculas hasta los signos que se usan para el control de dispositivos como las impresoras y los monitores. Al igual que con los procesadores de palabras, los sistemas de administración de bases de datos han evolucionado; el dBASE ha pasado de la versión II (nunca existió la I) hasta la versión IV y el Fox Base desde la 1.0 hasta la 2.0, hasta llegar a sus versiones para Windows. Como se apuntó en líneas anteriores, los sistemas de administración de bases de datos permiten capturar y centralizar toda la información de manera simple y estructurada, sin importar que sean cantidades pequeñas o enormes, pues éstos permiten mane-

jar hasta billones de registros. Un registro se compone de cada variable (se le denomina campo o en inglés field) que se requiera capturar, por ejemplo, si se tiene un cuestionario en el cual se requiere capturar la edad, el peso, la talla, el sexo y la fecha de nacimiento, todos estos datos en conjunto representan un registro. Para efectos de la captura se debe definir el tipo de información que se le asignará a cada campo. En las bases de datos se manejan cuatro tipos diferentes de información: numérica, alfanumérica, fecha, y de tipo lógico." La información numérica es aquella con la que estrictamente se llevan a cabo operaciones aritméticas; sólo permite dígitos, ya sea positivos o negativos, enteros o decimales. A la combinación de números y letras se le denomina alfanumérica y con ella no es posible realizar operaciones aritméticas. La categoría de fecha se refiere precisamente a la información de tipo cronológico y el gran beneficio que se obtiene al utilizar esta definición es que el sistema de administración de base de datos se encarga por completo de validar si se introduce una fecha correcta o si existe algún error al tomar como referencia un calendario perpetuo que posee el mismo sistema. La información de tipo lógico permite únicamente introducir valores de falso o verdadero. El elegir el tipo correcto correspondiente a cada campo permite procesar la información de manera rápida y fácil. La captura de la información se debe planear de acuerdo con las pruebas estadísticas planteadas en el protocolo. Si se procede de este modo no se presentarán problemas al evaluaro aplicar la estadística. Un error que se presenta a menudo es que terminada la captura de los datos, el investigador se da cuenta que la forma en que se capturó no es compatible con la prueba y que se requiere, en el peor de los casos, capturar todo de nuevo con el formato requerido o elaborar complejas y laboriosas rutinas para acomodar la información. Este procedimiento implica saber elaborar programas en el lenguaje del administrador de base de datos, por lo que se tiene que dedicar más tiempo para poder obtener resultados. Para evitar estas situaciones se deben considerar los siguientes puntos, sin olvidar los inherentes al tema o proyecto: • Se debe diseñar un formato o cuestionario que sea de fácil manejo y comprensión para reali zar la encuesta o recopilar la información. • El formato debe ser claro y los espacios para las respuestas lo suficientemente grandes para que los números o palabras se escriban de forma clara y legible. • De preferencia se deben plantear preguntas cerradas o de opción múltiple, ya que son de fácil procesamiento, a diferencia de las preguntas

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

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abiertas que presentan gran dificultad para ser tratadas estadísticamente. Es necesario capacitar ampliamente al perso nal designado para realizar la encuesta. Hay que proporcionar folletos explicativos que incluyan las codificaciones que se requieran para la encuesta. Es recomendable utilizar clasificaciones que ya han sido validadas por investigaciones previas, o de lo contrario plantear alguna codificación que simplifique el trabajo. Antes de hacer el levantamiento de la encuesta, se recomienda aplicar el cuestionario en una pruebapiloto con una muestra lo suficientemente grande que permita aplicar las pruebas esta dísticas planteadas y en caso necesario realizar modificaciones al cuestionario para cumplir sa tisfactoriamente los objetivos. En la codificación que se utilice no se debe olvidar un valor para los casos en que el suj eto no conteste la pregunta o no sepa contestar y otro para cuando la ausencia de información sea diferente a los casos anteriores. Generalmente se plantea un valor de 9 como dato faltante, sin afectar la longitud del campo. Por ejemplo, si la variable en turno involucra valores de 0 a 5, entonces se puede asignar el valor de 9 para los datos faltantes y si la variable acepta valores entre 0 y 80 se puede plantear un valor de 99 para el mismo caso. Otro detalle a considerar es que la mayor parte de los sistemas de administración de base de datos usan un valor de 0 (cero) por omisión, esto significa que si en el momento de capturar no se introduce ningún valor, el sistema considera un 0 a pesar de que el campo esté en blanco. Por esto es importante codificar con exclusión del dígito 0, pues si la persona que captura los datos omite algún valor, no hay elementos para saber si el caso es un valor válido o es ausencia de dato, con lo que se corre el peligro de introducir sesgos en la investigación. La información que requiera de cálculos aritméticos debe ser definida con el tipo numérico. Si los datos corresponden a fechas, es altamente recomendable usar formato tipo fecha, con lo que se asegura que no habrá errores, gracias a que el sistema de administración de base de datos verifica automáticamente que cada valor introducido sea correcto. Por ejemplo, es frecuente que no se sepa si en la fecha se anotó primero el mes y a continuación el día o si se hizo al revés; para el sistema sólo existe una forma posible de introducir una fecha (todos los sistemas de base de datos son susceptibles

de configuración y este tipo de especificaciones se pueden lograr de una manera muy simple). Generalmente no hay problema en cuanto al rango de las fechas que se pueden introducir debido a que el sistema posee un calendario perpetuo. • El tipo de información lógica tiene poca aplicación, sin embargo, es útil para preguntas de falso o verdadero, o bien de afirmación o negación. Estos son algunos elementos que facilitan el procesamiento de la información, lo cual es más evidente cuando la investigación da por resultado cantidades muy grandes de información. La elección del sistema de administración de base de datos, al igual que el del procesador de textos, no implica ningún problema, gracias a que los fabricantes se han preocupado porque el usuario sea productivo desde el momento en que se instala el programa en la computadora, lo que deja atrás los tiempos en que se requería de un experto en computación para realizar estas operaciones. Son dos los sistemas de administración de base de datos que se utilizan con mucha frecuencia en el área epidemiológica para capturar los datos, el dBASE y el Epi Info. Sin embargo, hay que resaltar que el usuario puede recurrir a cualquier administrador de base de datos que prefiera, sin menoscabo de la productividad, siempre y cuando lo sepa usar, ya que está comprobado que el usuario no es productivo cuando no conoce el programa de computadora, aun si se le provee del mejor programa que exista en su categoría. El dBASE ha demostrado al paso de los años ser un excelente administrador de bases de datos, por lo que incluso su formato es reconocido por muchos programas de su tipo y hasta puede exportar la información contenida en la base hacia múltiples aplicaciones, como hojas de cálculo, graficadores y procesadores de texto. Para capturar la información con el dBASE es necesario, en primer lugar, crear la estructura de la base de datos, que es el nombre de cada una de las variables que se van a trabajar con su respectivo tipo de información (numérica, alfanumérica o de fecha), así como su longitud máxima. La longitud máxima de una variable se requiere por motivos técnicos para poder guardar de manera adecuada la información en el disco. Se calcula cuál será el valor máximo que se le puede asignar a la variable, por ejemplo, si hay un campo correspondiente al nombre, la longitud máxi-

USO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS

ma se define al considerar cuántos espacios ocupará el nombre más largo, y así sucesivamente para todas y cada una de las variables. Una vez creada la estructura de la base, se inicia la captura; ésta puede realizarse más adelante por medio del comando APPEND, no hay que olvidar que es necesario guardar la información en algún disco, pues de lo contrario se perderá.34 El dBASE posee bastantes comandos, incluso permite crear programas para realizar actividades muy laboriosas o repetitivas. El dBASE permite añadir o eliminar información en cualquier momento, ordenarla alfabéticamente, seleccionar algún subconjunto de datos que cumpla ciertas características, realizar búsquedas de manera rápida y sencilla, elaborar pantallas que incluyan descripciones detalladas y muchas otras funciones.35 Por otra parte, el Epi Info es un programa desarrollado por el CDC de Atlanta diseñado específicamente para los epidemiólogos. Está constituido por varios módulos que permiten el aprovechamiento de las computadoras en cada etapa de la investigación. El Epi Info posee un módulo denominado EPED, un procesador de textos que ofrece las características básicas para escribir documentos con una presentación adecuada, además de permitir la escritura de la estructura de la base de datos. La forma de crear la estructura de la base de datos es igual a la creación de un documento, pero se tiene la facilidad de insertar una serie de códigos con un significado especial, que toman su sentido al usar el módulo llamado ENTER. Dicho módulo permite la creación de la base de datos de acuerdo con la estructura definida en el EPED. El ENTER reconoce que se trata de un archivo con una estructura de base de datos al tener la extensión .QES y los códigos que definen el tipo de información de cada variable. Este programa fue elaborado con un enfoque integral para el epidemiólogo y la estadística elemental se puede generar mediante el módulo de ANALYSIS, que permite generar frecuencias simples, promedios, cruzar variables, chi cuadrada y anova, entre otras pruebas estadísticas simples, además de gráficas que permiten la representación de los datos. En este módulo se incluyen instrucciones para manipular los datos ya capturados e inclusive continuar con la captura o generar subarchivos con características particulares. También se incluyen otros módulos, entre los que se encuentra el CHECK, que permite crear plantillas para validar la captura, esto significa que se pueden restringir los valores que una variable puede aceptar o incluso dar condicionales. Por ejemplo, se dispone de un rubro de información relacionada a la mujer embarazada; es obvio que éste no es aplicable ni al

sexo masculino ni a la mujer que no está embarazada, de tal modo que se facilita el trabajo y se reduce la posibilidad de introducir información equivocada si se condiciona la entrada a este rubro en función de la respuesta combinada del sexo y de si está embarazada o no; sólo cuando es sexo femenino y además está encinta se puede acceder al rubro de las embarazadas. En el Epi Info también se incluyen módulos para importar o exportar la información hacia otros programas. Este programa vale la pena por todas sus características, además de que el CDC de Atlanta lo distribuye de manera gratuita.36 PROGRAMAS ESTADÍSTICOS

Los programas dedicados específicamente a trabajar con pruebas estadísticas incluyen desde programas de distribución gratuita y que únicamente pueden realizar una sola prueba hasta programas creados por empresas que han recopilado todas las pruebas estadísticas posibles y las han integrado en un solo programa. Entre estos se encuentran los siguientes programas: el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) en su formato para MS DOS o para Windows. Este programa en sus inicios se orientó a las ciencias sociales, pero al paso del tiempo se le anexaron tantas pruebas que actualmente cualquier persona puede obtener beneficio de su uso. El sistema de análisis estadístico (SAS), al igual que el SPSS, es uno de los más destacados de la estadística, pues no sólo ofrece pruebas estadísticas aisladas, sino que además ofrece todo un soporte en cuanto a bases de datos generadoras de reportes, módulos especiales de análisis y una variedad de opciones. El STATA, que aunque no se considera muy destacado incluye pruebas estadísticas incluso para los más exigentes. El EGRET, que es un programa especializado en regresión logística. El SYSTAT, que al igual que el STATA incluye un amplio número de pruebas y el TRUE EPISTAT, que incluye alrededor de 300 pruebas e inclusive puede generar curvas ROC o curvas de supervivencia.3738-3940 A la fecha, la mayor parte de las marcas ya tienen representante en México, por lo que es factible tener soporte técnico directamente del fabricante. Como se puede apreciar, existen bastantes opciones para decidir qué paquete seleccionar, pues los fabricantes periódicamente los actualizan para asegurarse de que todas las pruebas se incluyan y de que no se presente ningún error. Finalmente, es importante resaltar que no siempre conviene apresurarse a adquirir la última versión de determinado programa, pues como se apuntó en

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líneas anteriores, el mejor programa que existe es el que se sabe utilizar. Referencias 1. Greenberg RS, Daniels SR, Eley JW, Flanders WD, Boring JR. Epidemiología médica. México: Manual Moderno, 1995:1-12. 2. Moreno AL. Epidemiología clínica. 2a. ed. México: Nueva Editorial Interamericana, 1994:5-6. 3. Negrete J, López G. Informática médica. México: Limusa, 1991:21-27 4. Trejo DA. Cómo funciona la ROM-bios y el arranque de la PC. PC Media, 1995\1(4).38-40. 5. Freeman J. The use of computerized systems ¡n hos pital epidemiology. En: Bennett JV, Brachman PS (eds.). Hospital infections. 3a. ed. Boston: Little, Brown andCo., 1992:161-183. 6. Curran S, Curnow R. El estudiante y el ordenador: aplicaciones a la enseñanza. 2a. ed. Barcelona: Im prenta Juvenil, 1985:9-28. 7. Lafferty P. Así se empieza: introducción a los ordena dores. 3a. ed. Barcelona: Imprenta Juvenil, 1985:5169. 8. Espinosa C. La historia del Software. Byte México, 1995;9f92J:30-34. 9. Esparza RC, Pérez AA. Medicina y multimedia: una nueva herramienta en el aprendizaje. PC Media, 1995;í(3;.46-48. 10. MuñozM, DigesA, Minguet JM, Santamaría E, Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá tica. Madrid: Ediciones Nueva Lente y Ediciones Ingelek, 1983;(Pf íj: 1-3. 11. MuñozM, DigesA, Minguet JM, Santamaría E, Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá tica. Madrid: Ediciones Nueva Lente y Ediciones Ingelek, 1983;(Pf2):21-23. 12. MuñozM, DigesA, Minguet JM, Santamaría E, Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá tica. Madrid: Ediciones Nueva Lente y Ediciones Ingelek, 1983;(Pf íj.41-44. 13. Muñoz M, DigesA, Minguet JM, Santamaría E, Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá tica. Madrid: Ediciones Nueva Lente y Ediciones Ingelek, 1983;CPf íj.61-64. 14. MuñozM, DigesA, Minguet JM, Santamaría E, Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá tica. Madrid: Ediciones Nuevadentey Ediciones Ingelek, 1983;(Pf2j.361-364. 15. MuñozM, DigesA, Minguet JM, Santamaría E, Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá tica. Madrid: Ediciones Nueva Lentey Ediciones Ingelek, 1983;fPf 7J.Í41-144. 16. MuñozM,DigesA,MinguetJM,SantamaríaE,Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá tica. Madrid: Ediciones Nueva Lentey Ediciones Ingelek, 1983;(Pf í);201-204. 17. MuñozM, DigesA, MinguetJM, Santamaría E, Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá-

tica. Madrid: Ediciones Nueva Lente y Ediciones Ingelek, 1983;fPf 7J.221-224. 18. MuñozM, DigesA, MinguetJM, Santamaría E, Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá tica. Madrid: Ediciones Nueva Lente y Ediciones Ingelek, 1983;(Pf ÍJ/241-244. 19. MuñozM, DigesA, MinguetJM, Santamaría E, Martínez JM, Rincón J y col. Enciclopedia práctica de la informá tica. Madrid: Ediciones Nueva Lente y Ediciones Ingelek, 1983;(Pf 2J.381-384. 20. Rule WP. Programación con Fortran IV. México: Haría, 1975:1-11. 21. Fredmann A. Diccionario de computación. Versión 5.2. para PC compatible con MS DOS. Pasadena: The computer language company Inc, 1993. 22. Rojas PA. Ensamblador básico. México: Computec editores, 1993:21-36. 23. Minasi M. Guía completa de mantenimientoy actualiza ción de la PC. México: Ventura Ediciones, 1993:69-82. 24. Jamsa K. DOS: guía para usuarios expertos. Madrid: McGraw-Hill Interamaricana de España, 1989:443. 25. Norton P, Aitken P, Wilton R. Programmer's bible. Washington: Microsoft Press, 1993:222-232. 26. Duncan R. Advanced MS DOS programming. 2a. ed. Washington. Microsoft Press, 1986:12-20. 27. Esparza RC, Pérez AA. La computadora a la medida: no más noches sin dormir. PC Media, 1995; 7(3j:22-26 28. Godfrey JT. Lenguaje ensamblador para microcomputadoras IBM para principiantes y avanzados. México: Prentice-Hall Hispanoamérica, 1991:1-6. 29. Norton P, Aitken P, Wilton R. Programmer's bible. Washington: Microsoft Press, 1993:28-51. 30. Cote RG, Nance B. PCs basadas en pentium: poder que arde. Byte México, 1993;6(66J.34-41. 31. Pountain D, Halfhill TR. Super chips, una mirada al posicionamiento de la nueva generación de microprocesadores. Byte México, 1995;9(94):6-30. 32. Negrete J, López G. Informática médica. México: Limusa, 1991:45-63 33. Tiley EW. Using clipper. 3a. ed. USA: QUE Corporation, 1992:16-23. 34. García-Badell JJ. Clipper: guía del compilador para dBASE III+ y dBASE IV. México: McGraw-Hill ínteramericana de España, 1992:35-50. 35. Tiley EW. Using clipper. 3a. ed. USA: QUE Corporation, 1992:415-714. 36. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Brendel KA, Smith DC, Burton AH, Dicker RC y col. Epi Info, Versión 6: a word processing, datábase, and statistics program for epidemiology on microcomputers. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1994. 37. Daniel WW. Bioestadística: base para el análisis de las ciencias de la salud. 3a. ed. México: Limusa, 1991:5153. 38. Norusis MJ. SPSS/PC+V2.0 base manual. USA SPSS, 1988:B1-B266. 39. SchotzhauerSD,LitteIRC.SASSystemforelementary statistical analysis. Cary: SAS Institute Inc, 1987:1416. 40. Stata Corporation. Stata Reference manual: reléase 3.1. 6a. ed. vol 1. Texas: Stata Corporation, 1993:1-44.

10 Aspectos políticos y sociales de las infecciones intrahospitalarias

Dr. Miguel Ángel Peredo López Velar de

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

ASPECTOS POLÍTICOS

ASPECTOS SOCIALES

ASPECTOS LEGALES

DISEMINACIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES HACIA LA COMUNIDAD

atención a enfermos. Las enfermedades y las infecciones están siempre presentes, razón por la cual se En el ambiente del hospital, la infección plantea deben proveer todas las medidas necesarias para que un problema que no tiene paralelo en ningún otro el ambiente nosocomial esté exento de microorgamedio. El enfermo, el neonato y el anciano son más nismos hasta el límite de lo posible. Esta sería la susceptibles a las infecciones porque sus resistencias única manera de proteger del contagio a los pacientes son menores; los mismos patógenos que serían in- que están obligados a vivir transitoriamente en este ofensivos o intranscendentes para una persona cuyo ambiente y al personal que les proporciona lo que organismo funcione bien, pueden- acarrear serias necesitan. El hospital constituye un tipo especial de ambienconsecuencias y hasta la muerte al paciente con resistencia debilitada. A mediados del siglo pasado, te muy distinto del mundo exterior al servir como el riesgo de infección posoperatoria en los hospitales centro para el tratamiento del enfermo, pues puede era tan grande que Sir James Simpson, descubridor contener una acumulación de infecciones diversas. del cloroformo, comentó que el hombre que yacía La población nosocomial difiere notablemente de la tendido en la mesa del quirófano de cualquier hospi- colectividad general y comprende personal y visitantal de cirugía corría más peligro de morir que un tes de distintas edades y susceptibilidad, además de soldado inglés en la batalla de Waterloo. El Dr. los pacientes. Estos se encuentran recluidos en el Charles Bell, distinguido cirujano del siglo XIX en medio semicerrado del hospital y expuestos a él por Edimburgo, llegó al extremo de denominar al hospi- diversas razones y durante periodos variables. Adetal "la casa de la muerte"; creía que el médico ofrecía más de las características particulares de la poblaa sus pacientes mejores perspectivas de recuperarse ción nosocomial y del medio en sí, hay una comunisi los alejaba del hospital y los llevaba a un ambiente cación continua entre el personal, los pacientes y las más depurado y más limpio. Social y políticamente, personas procedentes del medio exterior. En la actualidad, la población de pacientes de un los hospitales no gozaban de un buen prestigio. Es probable que los medios asistenciales no lle- hospital contiene una gran proporción de enfermos guen jamás a estar totalmente a salvo de infecciones crónicos; las enfermedades infecciosas que se prepor el simple hecho de que están destinados a dar sentan en hospitalizados frecuentemente se desarroINTRODUCCIÓN

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Han en aquéllos cuyos mecanismos de defensa están reducidos a causa de padecimientos preexistentes crónicos debilitantes y pueden sufrir aún más deterioro debido a procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Esos individuos son susceptibles a infecciones causadas por microorganismos de escasa patogenicidad. Con creciente frecuencia, los agentes causales de enfermedades letales en esos pacientes son estafilococos resistentes a los antibióticos, otras bacterias grampositivas, hongos oportunistas, virus y bacterias gramnegativas, muchos de los cuales se consideran microorganismos no patógenos en circunstancias normales. Además, es cada vez mayor el empleo terapéutico diverso que a menudo reduce la resistencia a la infección. Todas estas transformaciones requieren una manera nueva y más amplia de abordar el control de las infecciones y la comprensión de que esa lucha plantea un problema complejo. Numerosos ejemplos indican que se han logrado muchos progresos diagnósticos y terapéuticos en los últimos 10 o 20 años, todos los cuales aumentan la probabilidad de infección por el mayor riesgo de exposición a los microorganismos o por la alteración de la resistencia natural. Actualmente en los medios sanitarios, sin importar su magnitud y estructura, se procede con menos rigor en el cumplimiento de las reglas de prevención y control. En vez del miedo y el castigo, se ha establecido un apropiado y vigoroso cuerpo de conocimientos por medio de la educación. Estos programas se refuerzan todavía con normas y procedimientos estrictos y actualizados que requieren su difusión a todos los integrantes del personal asistencial. Son estas las armas para mantener reducido a un mínimo el peligro de infección. Su estricto cumplimiento es imperioso para todo el personal, desde los médicos hasta los estudiantes y visitantes. Sólo cuando se cuente con la máxima colaboración se logrará prevenir y controlar las infecciones. Las infecciones intrahospitalarias no son de reciente aparición; es a partir de los últimos cuatro decenios cuando comienza a concedérseles importancia tanto por los daños que ocasionan a la salud como por su repercusión sociopolítica y por el costo de la atención médica. En México, el interés es más reciente y pocas son las unidades médicas y hospitales que le han dado la debida importancia. Además, las publicaciones nacionales sobre el tema son escasas, por lo que la verdadera magnitud no es conocida en su totalidad, ya que sólo existen reportes aislados por algunas instituciones, que minimizan la magnitud del problema. A continuación se anotan algunos elementos que permiten demostrar la gran repercusión social y

política de las infecciones nosocomiales y cómo llegan a incidir negativamente sobre la sociedad y a estimular demandas legales por concepto de su aparición. ASPECTOS SOCIALES

El hospital es uno de los principales factores para otorgar salud a la comunidad. Sus esfuerzos están dirigidos en favor de las personas enfermas que se encuentran internadas. Colabora además directa o indirectamente, según su capacidad y ubicación, en acciones de promoción y protección de la salud. Es también, dentro de su ámbito de influencia, un organismo de trabajo, de formación y adiestramiento de personal médico y técnico auxiliar en la esfera biomédicay social. De esta forma el hospital realiza seis funciones fundamentales: 1) promoción de la salud, 2) protección específica, 3) diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, 4) limitación de la incapacidad, lesión o daño, 5) rehabilitación y 6) educación e investigación. Hasta hace unos decenios era relativamente fácil señalar las responsabilidades de los hospitales en la mayor parte del mundo. En general, se consideraban como lugares donde se restauraba la salud de personas internadas; en muchos de ellos, además, se enseñaban e investigaban conocimientos médicos. Ahora la situación ha cambiado como consecuencia de que la atención a la salud y, por lo tanto, los servicios nosocomiales, no existen en forma aislada, pues son parte de las sociedades y mucho de lo que ocurre en los servicios de salud afecta a las comunidades y, desde luego, lo que afecta a las sociedades modifica a los hospitales. El hospital significa altruismo y solidaridad con el enfermo y con el desvalido. Su inclusión en la sociedad y su papel como componente de los servicios de salud es uno de los hechos más importantes del progreso de la sociedad humana. Sin embargo, debe recordarse que los servicios nosocomiales satisfacen una necesidad humana profundamente sentida, de aquí que estos servicios deban otorgarse conforme a la ética. En la actualidad son verdaderamente eficaces muchos procedimientos médicos y administrativos; sin embargo, en manos de personal ignorante, descuidado o sin ética pueden ser peligrosos y precipitar complicaciones intrahospitalarias como las infecciones. Una administración consciente, una legislación cuidadosa y una ética de los servicios del hospital van aparejados a una tecnología apropiada. Lo anterior significa que debe revisarse la tecnología nosocomial en lo tocante a edificios, equipo,

ASPECTOS POLÍTICOS Y SOCIALES DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

instalaciones y medicamentos, ya que sólo se justifican si son eficaces y pueden sufragar su costo, sin dejar de considerar aspectos más generales de atención para la salud. Por lo tanto, su aplicación conlleva además aspectos médicos, éticos, legales y sociales, es decir, eficiencia, seguridad, facilidad de operación, aceptabilidad, viabilidad y mantenimiento.' Los aspectos sociales de las infecciones nosocomiales se derivan de la relación del hospital con la comunidad, para lo cual se consideran dos grandes capítulos: 1) diseminación de las infecciones adquiridas en la comunidad hacia el hospital y, 2) diseminación de las infecciones nosocomiales hacia la comunidad. Algunas infecciones adquiridas en la comunidad pueden ser transmitidas a los pacientes y al personal del hospital. Un ejemplo actual lo representa la tuberculosis, ya que el personal es más susceptible (negativo a la tuberculina) y tiene un mayor riesgo de adquirir la infección cuando se expone al bacilo tuberculoso. Existen, por otra parte, pacientes con reactivación de infección tuberculosa que no son diagnosticados oportunamente, lo que resulta en una exposición prolongada para el personal. Con la tecnología moderna para el diagnóstico de la infección tuberculosa se hace más evidente este riesgo, como se ha demostrado en un informe según el cual un paciente con tuberculosis pulmonar no diagnosticada infectó a 23 empleados (médicos, estudiantes de medicina, enfermeras, secretarias, personal dietético y técnico de rayos X).2 Entre otros ejemplos se incluye la tos ferina, enfermedad que puede prevenirse en los pacientes pediátricos, pero que a menudo no es identificada en los adultos. La presencia de esta enfermedad en la comunidad puede propiciar la infección de personal médico, quien a su vez puede infectar a otros contactos de la comunidad. Las infecciones por Salmonella son caracterizadas por su facilidad para diseminarse dentro de los hospitales. Están bien documentados los hechos de infección por Salmonella a partir de casos que ingresan al hospital con la infección ya establecida. En estos casos, la transmisión a otros pacientes se efectúa por contacto a través de las manos del personal que atiende a los pacientes. También las infecciones virales pueden ser introducidas en los hospitales, principalmente durante los meses de mayor incidencia de infecciones respiratorias. La varicela se disemina en las salas pediátricas, de manera que complica la evolución de los pacientes ya hospitalizados por otras patologías. Existen otros múltiples ejemplos, especialmente los que se refieren a hepatitis e infecciones por estreptococo del

grupo A, y en fecha más reciente, porel llamado virus del Ebola.2 DISEMINACIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES HACIA LA COMUNIDAD

Esta situación es poco detectada por los comités de infecciones debido a la falta de control que existe cuando el paciente es dado de alta del hospital. Algunos ejemplos ilustran esta situación, como los casos de mastitis por estafilococo a partir de un recién nacido que se ha colonizado con estafilococos durante su estancia en la sala de recién nacidos y que puede transmitir el microorganismo a su madre, ya en el hogar. La flora microbiana del hospital influye sobre la flora de la comunidad y en este caso, los ejemplos más conocidos son los estafilococos y enterobacterias portadoras de factores de resistencia; al colonizar a los pacientes que son dados de alta, pueden diseminarse a la comunidad. Parecería que algunos pacientes actúan como reservorios de estas bacterias durante periodos considerables después de su regreso a la comunidad.2 La diálisis renal es otro ejemplo de cómo un patógeno del hospital se disemina a los contactos familiares. Es bien conocido que el virus de la hepatitis B se ha convertido en endémico en algunos centros de diálisis. Es claro que las infecciones nosocomiales tienen repercusiones en la salud de la comunidad. ASPECTOS POLÍTICOS

Cuando un individuo reflexiona sobre su futura hospitalización, piensa más bien que irá a un sitio en que le atenderán bien, será operado, le serán restauradas sus funciones y sanará. Tal vez convalecerá. Está seguro que regresará recuperado a casa. En lo que menos piensa es en que el hospital sea un centro de exposición a enfermedades infecciosas; en regresar a casa con más problemas, quizá con una enfermedad que no tenía en el momento de ingresar al hospital y, mucho menos, morir de alguna infección adquirida mientras permanezca en el nosocomio. Dado que la mayoría de la gente asocia su hospitalización con una eventual mejoría de salud, el padecimiento de cualquier infección adquirida es un golpe a sus esperanzas, lo cual puede ser fuente de ira -y causa de una demanda contra el hospital y algunos de sus integrantes.3 Los programas de vigilancia de infecciones nosocomiales han demostrado que se trata de una situación de extrema importancia, puesto que la frecuencia detectada es mucho mayor a lo informado

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

esporádicamente por los hospitales. Parte de la explicación se encuentra fácilmente al revisar la metodología de esos informes en los que, en el mejor de los casos, se describe un sistema de vigilancia que está supeditado a que el médico responsable notifique la ocurrencia de estas complicaciones, además, tiene muy baja sensibilidad. Por otra parte, también es claro que para los directivos de hospitales el tema parece representarles una amenaza política mayúscula y prefieren no tener ninguna noticia relacionada con el mismo. De esta manera puede explicarse por qué no hay informes publicados de epidemias intrahospitalarias, a pesar de que su frecuencia en nuestro medio es muy alta; en realidad, muchas de estas epidemias pasan desapercibidas y, cuando no es así, son silenciadas por órdenes superiores.4 Por otra parte, la mortalidad cruda informada en 1985 fue del 19% para todas las infecciones nosocomiales y el análisis por tipo de infección mostró que en pacientes con infección de vías urinarias fue del 13%, en bacteremias del 32% y en pacientes con neumonía del 40%. El exceso sobre el promedio en tiempo de hospitalización en este grupo fue de 22 días. Actualmente se reconoce que las tasas de infección nosocomial son muy elevadas. De acuerdo con estudios previos es lógico suponer que la razón promedio de infecciones nosocomiales en los hospitales de México es del 15%. Si en este país se hospitalizan tres millones de pacientes por año, se obtiene un total de 450 000 episodios de infección nosocomial en este periodo y si se asume de manera conservadora que la mortalidad asociada es del 5%, es posible que ocurran 22 500 fallecimientos por infección nosocomial al año. Si se calcula la mortalidad por bacterias primarias adquiridas en el hospital de acuerdo con una incidencia de 8 por 1 000 egresos y una mortalidad atribuible del 30%, resulta que anualmente podrían ocurrir 7 200 muertes. Si estos resultados se comparan con las causas de muerte más frecuentes en México, se observa que las infecciones intrahospitalarias podrían constituir la tercera causa de muerte y la decimotercera en lo que a bacterias primarias se refiere.4 Es importante subrayar que las proyecciones no pretenden exactitud alguna, sólo se desea dar una idea de la magnitud del problema, el cual, de acuerdo con lo mostrado, es muy grave. Los datos en que se basaron los cálculos provienen de diversos hospitales del país y, si bien es posible que no sean representativos de la mayor parte de éstos por tratarse de instituciones de concentración, sí reflejan la situación de cualquier institución de segundo o tercer nivel. De hecho, las cifras se han manejado en forma conservadora, de acuerdo con lo publicado.4

Es importante reflexionar sobre el significado de estos resultados, ya que muestran que todos los hospitales enfrentan problemas de este tipo, con las consecuencias señaladas. Por otra parte, ha de considerarse el costo económico que representan los episodios de infección nosocomial, ya que cada uno de ellos implica un exceso de hospitalización de aproximadamente 10 días. El costo elevado por concepto de infecciones nosocomiales permite deducir que este dinero no se gasta en el manejo de los pacientes, sino que éstos no son beneficiados con un diagnóstico, fallecen o tienen que buscar otras alternativas de atención médica. Lo que se mide indirectamente al calcular estos costos es la deficiente calidad de atención médica del sistema nosocomial mexicano. Otro aspecto importante es que dichos costos no gastados por el sector salud en dicha área son finalmente pagados por el país de una u otra manera.4 Estos datos han de ser considerados en el contexto que impone la crisis económica y que provoca que atareados administradores supongan que se ahorra dinero al cortar los presupuestos destinados a hospitales. La consecuencia de lo tratado en el párrafo anterior son las muertes que se presentan en los pacientes, las secuelas de muy diversa índole, la incapacidad para reintegrarse a un trabajo y los costos tan elevados de antimicrobianos, otros medicamentos y recursos materiales. Esta situación podrá ser todavía más grave en un futuro inmediato si persiste el déficit presupuestal, que, en último término, ocasiona una mala atención médica. En México no hay evaluaciones de la calidad de la atención y menos de las consecuencias de esto. Es muy frecuente que los pacientes no sean valorados en forma adecuada, que no se les practiquen los estudios apropiados y que no reciban el manejo correcto.4 ASPECTOS LEGALES

En esta era de cambios frecuentes donde puede desaparecer rápidamente la inmunidad de los hospitales contra las reclamaciones, es obligación del hospital adoptar toda clase de precauciones para evitar cualquier situación en la que el hospital o su personal se encuentren comprometidos en un proceso por incumplimiento. Entre los incumplimientos puede incluirse cualquier negligencia. Lo anterior está relacionado con incumplimiento en el control de la propagación de infecciones, ya sea por el personal o por el empleo de equipo deficiente o defectuoso. La posibilidad de exposición a microorganismos patógenos es un tanto mayor en los hospitales que en

ASPECTOS POLÍTICOS Y SOCIALES DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

otras partes, por lo que se refiere a oportunidad, variedad y virulencia. Muchos de los pacientes que se encuentran hoy día en los hospitales tienen una resistencia propia considerablemente reducida, por lo que una práctica estricta de asepsia, y no el confiar sólo en los antibióticos, es la mejor medida preventiva. Los hospitales tienen una responsabilidad claramente definida de utilizar todas las medidas posibles para reducir la variedad y número de los microorganismos a que están expuestos los pacientes. En general, la responsabilidad del hospital por las infecciones que se produzcan en los pacientes durante su estancia en el mismo se determina al definir si hubo o no negligencia por parte del nosocomio y si esa negligencia fue o no la causa de la infección. Es deber del hospital ejercer el grado de cuidado, habilidad y diligencia que generalmente aplican los hospitales en una zona determinada y que es requerido por contrato o compromiso expreso o implícito. Para que el hospital sea considerado responsable, es preciso demostrar tanto la falla en el ejercicio de ese grado de cuidado, habilidad y diligencia, como la relación causal entre esa falla y la adquisición de una infección por parte del paciente.3 El hecho de contraer una infección en un hospital no es en sí mismo prueba de negligenciapor parte del hospital. Para obtener compensación legal, el paciente, sus padres o tutores deben presentar pruebas demostrativas de negligencia por parte del hospital y de que ésta fue la causa de la infección. Conforme sea posible generalizar a partir de la limitada experiencia obtenida hasta la fecha, parecería que la mejor defensa contra la demanda legal consiste en: 1) adoptar precauciones adecuadas, 2) llevar buenos registros y 3) mantener contacto con los pacientes mediante una observación adecuada, aun después de que salgan del hospital. Los empleados y el personal profesional del hospital pueden ser incluidos en un proceso y resultar responsables cuando se pueda demostrar que no han cumplido sus deberes de acuerdo con las normas vigentes. La experiencia indica que el hospital que cuenta con un comité de control de infecciones activo y que establece y mantiene normas estrictas para la prevención de infecciones en los pacientes, posee una poderosa defensa en caso de que surja un litigio. La posibilidad de problemas legales no es el principal factor de la prevención y control de infecciones intrahospitalarias. Sin embargo, los hechos demuestran que se entablan cada vez más demandas judiciales por causa de infecciones atribuibies al hospital. Si bien resulta difícil probar negligencia en casos de infecciones, el hecho mismo de que se emprendan acciones legales incide sobre las normas

asistenciales de la institución y pone a prueba al hospital y a su sistema de control de infecciones. Es menester revisar con frecuencia las normas asistenciales, porque los tribunales toman en cuenta si el hospital posee normas razonables para evitar infecciones o si la infección fue causada por una acción particular. El solo hecho de funcionar conforme a las normas de la comunidad ya no es buena defensa en estos juicios, pues han sido establecidas normas institucionales. Las instituciones de salud en México han dictado disposiciones y reglamentos que rigen el funcionamiento de los hospitales y estas disposiciones contienen normas que se relacionan con el control de las infecciones. Sin embargo, las normas excelentes no garantizan por sí solas que el hospital salga airoso de una demanda judicial; se requieren grandes cuidados, especialmente en situaciones de mucho riesgo. Aunque el hospital se ajuste a las disposiciones institucionales, no por eso deja de estar expuesto al problema de demandas. En vista de que no hay manera segura de eludir la responsabilidad de las infecciones intrahospitalarias, el hospital debe establecer una defensa más fuerte contra las infecciones y contra toda posible falla en la cadena de control. Es útil una reseña de las circunstancias que desembocaron en litigios judiciales relacionados con infecciones adquiridas en el hospital, a fin de reconsiderar las situaciones existentes en los nosocomios y así reducir al máximo la incidencia de demandas. Las siguientes circunstancias son sólo algunos hechos que pueden servir de base para entablar demandas judiciales:5 • Infección cruzada por negligencia de las enfermeras en el lavado de manos entre un paciente y otro; desaliño del personal. • Ventilación inadecuada y métodos incorrectos para dar salida a los desechos; equipos de hospitalización o médico defectuosos. • Incorrecta esterilización o falta de esterilización de material quirúrgico o para inyecciones; empleo de agujas hipodérmicas no estériles; manejo incorrecto de las heridas. • Incumplimiento de las normas establecidas para la limpieza de pisos, paredes o habitaciones en áreas de aislamiento. • Operaciones limpias (no contaminadas) realizadas en el mismo quirófano después de una operación sucia (contaminada). • Permitir que el personal del hospital trabaje sin exámenes médicos previos a su empleo o colocación en zonas de mucho riesgo.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

• Incumplimiento de las normas asistenciales en casos en que se requiere asepsia a través de todo un procedimiento establecido. • No utilizar los medios de aislamiento con los pacientes que presentan enfermedades transmibles; provocar una exposición innecesaria por no aislar a un paciente sospechoso de infección hasta que ésta se comprueba. • Incumplimiento de las normas prevalecientes para un determinado tipo de infección. • Realizar transfusiones de sangre sin verificar correctamente la presencia de agentes infec ciosos. Aunque los hospitales tienen la obligación de proteger a los pacientes de las infecciones nosocomiales, los tribunales nunca han exigido que los hospitales garanticen a sus pacientes que no adquirirán ninguna infección. Un hospital, sin embargo, puede ser demandado por un paciente con infección si puede demostrarse que la infección fue adquirida por negligencia del hospital o de su personal.3 Para disminuir el riesgo de fallar en la prestación de una atención adecuada, los hospitales deben educar a su personal en las técnicas asépticas y en los procedimientos de control de infección y deben instituir un sistema de vigilancia para que los procedimientos sean respetados.6 El hospital requiere una serie de procedimientos escritos, ya que éstos pueden ser solicitados ante una demanda jurídica contra el hospital; estos procedimientos incluyen protocolos, manuales de procedimientos, reglamentos, instructivos, guías, entre otros. Estos procedimientos son útiles en caso de demanda contra el hospital, como es el ejemplo del personal que sin lavarse las manos toca o manipula diferentes pacientes, lo que viola la política establecida por la institución para prevenir la diseminación de infecciones. En este caso, el juez puede señalar que el hospital rompió o violó sus obligaciones con el paciente.3 El nosocomio debe ser muy cuidadoso y asegurar que sus propios reglamentos y procedimientos sean respetados. La falla para respetar dichos procedimientos puede permitir al demandante mostrar algunos elementos de negligencia. Existen documentos de apoyo para la realización de los procedimientos más comunes, por ejemplo, el CDC ha elaborado Guías para la prevención y control de las infecciones nosocomiales, que incluyen prevenc ion de infecciones asociadas con catéteres urinarios, control del ambiente, prevención de infecciones intravasculares, quirúrgicas y respiratorias, técnicas de aislamiento, control de la salud del trabajador y métodos de vigilancia. Aunque las recomen-

daciones del CDC o de alguna otra institución pueden influir sobre la atención adecuada, la norma para la atención es finalmente establecida sobre una evaluación de cada caso individual.7 En resumen, el departamento jurídico puede recurrir a una variedad de documentos, incluidos manuales de procedimientos, reglamentos locales o nacionales, entre otros, cuando se está realizando un juicio contra el hospital por alguna infección nosocomial. La responsabilidad del hospital para la prevención y control de las infecciones se extiende a los pacientes, personal y visitantes; sin embargo, los hospitales no pueden asegurar ni garantizar la seguridad del paciente. Dado que las infecciones nosocomiales son comunes, no previsibles y difíciles de prevenir, los juzgados han reconocido que tales infecciones pueden ocurrir a pesar de los cuidados razonables. Además, a menudo es difícil o imposible establecer que un acto de negligencia u omisión en particular específicamente resulta en infección.3 Laresponsabilidad legal de las infecciones nosocomiales puede recaer sobre cualquier trabajador del hospital, incluidos médicos y enfermeras. Las advertencias al público sobre la posibilidad de adquirir una infección nosocomial a partir de un trabajador del hospital han aumentado y los pacientes se han vuelto más conscientes de las complicaciones terapéuticas, incluidas las inyecciones. Pueden utilizarse diversos elementos para imponer la legalidad, como son negligencia, garantía, estatutos gubernamentales y reglamentos. Si alguno de los integrantes de un hospital (médico, residente, enfermera, etc.) es negligente con respecto a un paciente, la negligencia puede imputarse al hospital y el paciente puede actuar contra ambos, el empleado y el hospital. A este respecto se hacen las siguientes consideraciones:3 • El hospital no debe permitir que un médico independiente del equipo nosocomial viole un reglamento específico para la seguridad del paciente. • El hospital debe asegurar que sus empleados detectarán los peligros aparentes para el paciente y alertarán a los integrantes de la institución sobre esos peligros. • El hospital debe supervisar las acciones de médicos independientes al equipo médico. Se considera que los hospitales adquieren una serie de obligaciones dirigidas al paciente y al público. Estas obligaciones incluyen mantener equipo apropiado, accesorios y servicios y tener cuidado en la selección y uso de tales elementos; realizar una selección y retención del personal calificado; dar

ASPECTOS POLÍTICOS Y SOCIALES DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

mantenimiento al inmueble, incluidos limpieza y saneamiento del ambiente; ajustarse a las políticas y procedimientos establecidos por el hospital o por otras instituciones que tengan por objetivo la seguridad y bienestar de los pacientes y del público. Cada hospital debe tener un programa activo para la prevención, control e investigación de infecciones y enfermedades transmisibles. Específicamente se requiere de lo siguiente: 1. Organización y políticas. Debe designarse a una persona o personas como responsables e implementar políticas para el control de infecciones. a. El responsable del control de infecciones debe desarrollar un sistema para identificar reportar, investigar y controlar las infecciones de los pacientes y personal. b. Debe, además, mantener una relación de los incidentes relacionados a las infeccioines. 2. Responsabilidades de los directivos, médicos y jefe de enfermeras. a. Deben asegurar la calidad de los programas de entrenamiento dirigidos a los problemas detectados por el responsable del control de infecciones. b. Deben ser responsables de la implantación de planes de acción correctiva en las áreas problema. Entre las acciones fundamentales que el hospital debe establecer y considerar en la prevención de

infecciones y cuya desviación puede ser motivo de demanda legal, se incluyen3 obligaciones del personal; notificación al paciente de la aparición de una infección nosocomial; exposición a pacientes contagiosos; exposición a personal infectado o contagioso. Estas acciones se analizan en los capítulos correspondientes. Referencias 1. Ponce de León RS, Ruiz Palacios G et al. Infecciones nosocomiales: características del problema en el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" y en México. Salud Pública Mex, 1986;28.29-36. 2. Ponce de León RS, García GML, Volkow FP. Resultados Iniciales de un programa de vigilancia de infecciones nosocomiales en los institutos nacionales de salud. Salud Pública Mex, 1986;28:583-592. 3. García GML, Méndez HS, Ponce de León RS. Vigilancia de infecciones nosocomiales en un hospital de segundo nivel: problemas y alternativas. Salud Pública Mex, 1986; 28.623-629. 4. García GML, Peralta GP. Factores de riesgo asociados a infecciones poscesárea en un hospital de segundo nivel. Salud Pública Mex, 1986;28.630-635. 5. Lazo de la Vega JS, Aranda CG, Téllez GP. Vigilancia de infección nosocomial en el paciente con cáncer. Salud Pública Mex, 1986;28:636-641. 6. Ponce de León RS, Romero OMC, Sandoval GN et al. Eficacia de un programa de control de infecciones nosocomiales: una posibilidad real para mejorar la calidad de la atención médica. Salud Pública Mex, 1986;28:593-598. 7. Zaidi JM, Ponce de León RS, Flores CJ et al. Infecciones nosocomiales en una unidad de pediatría. Bol Med Hosp Inf Mex, 1988;45:415-423.

11 Aspectos económicos

Dr. Juan Garduño Espinoza

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN INFECCIONES NOSOCOMIALES CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

COSTO DE LOS PROGRAMAS PARA CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES COSTO-BENEFICIO DE LOS PROGRAMAS PARA CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS ECONÓMICOS RECOMENDACIONES

TIPO DE COSTOS COSTOS E INFECCIONES NOSOCOMIALES

CONCLUSIONES

COSTO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

INTRODUCCIÓN

El deber fundamental del médico es proporcionar bienestar a su paciente. Para cumplir con esta responsabilidad debe aplicar apropiadamente el conocimiento científico vigente de manera que el beneficio derivado del tratamiento supere los riesgos que supondría no proporcionar ninguno. En una época en que existe una creciente conciencia de que los recursos son limitados y de que los costos en el ámbito de la salud se incrementan, el médico tiene también un deber con la sociedad: debe utilizar racionalmente los recursos de que dispone para la atención de los enfermos.'2 Al enfrentarse con frecuencia al dilema de jerarquizar los intereses del paciente y los de la sociedad, el médico cuenta con diversas estrategias para resolverlo, una de las cuales es la información que proviene de la investigación económica en el área de la salud.1 El control de los costos que se derivan de la atención a la salud se ha convertido en un asunto de gran importancia en todo el mundo a partir del decenio de los ochenta, fundamentalmente debido a que los costos en esta área mantienen niveles ascen88

dentes en los países más desarrollados y a que se incrementan más rápidamente que la tasa general de inflación.3 En Estados Unidos, país que más invierte en salud en el mundo, se utiliza el 44% del gasto médico en sufragar los costos que surgen en los hospitales.3 Entre 1969 y 1978, el gasto en salud se incrementó en ese país en 110 billones de dólares; 63% se debió a los incrementos dependientes de la inflación y 7% al crecimiento de población. El restante 30% dependió de un incremento en la utilización de tecnología. En 1978 se gastaron en ese país entre 12 a 14 billones de dólares en exámenes de laboratorio; el incremento anual se estimaba en 15%. Los gastos por el empleo de métodos de radiodiagnóstico se calcularon en 8 billones de dólares, de los cuales, 600 millones se debieron a estudios de tomografías axiles computadorizadas. Para ese año, se gastaba anualmente un billón de dólares por arteriografías coronarias e intervenciones quirúrgicas de cortocircuito coronario; un billón más se gastaba en procedimientos de hemodiálisis.4 La aplicación de técnicas económicas a la evaluación del impacto y tratamiento de las enfermedades infecciosas ha sido amplia. Por ejemplo, se sabe que

ASPECTOS ECONÓMICOS

los costos anuales asociados a las epidemias de influenza superan los 12 billones de dólares y se ha demostrado a través de diferentes modelos económicos el costo-efectividad de la vacuna en esta entidad.56 Se ha identificado también que la aplicación de vacuna contra la tos ferina es asimismo costoefectiva,7 que la aplicación de inmunoterapia con ribosomas es costo-efectiva en niños con infecciones recurrentes del oído medio y de la faringe 8 y que la vacuna conjugada para Haemophilus influenzae tipo B es costo-efectiva para la prevención de la enfermedad.9 Las infecciones adquiridas en el hospital constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Esto se debe, en parte, a la tendencia de admitir en los hospitales a pacientes más graves y al uso creciente de procedimientos de penetración corporal.10 Actualmente se considera a las infecciones nosocomiales como un grave problema de salud pública a nivel mundial debido a la frecuencia con que ocurren y al alto costo asociado aellas." INFECCIONES NOSOCOMIALES

Las infecciones nosocomiales pueden surgir tanto por vía exógena debido a los microorganismos presentes en el ambiente del hospital o bien a partir de la propia flora del paciente." Se ha considerado a la infección nosocomial como el cuadro clínico infeccioso que aparece después de 48 h de ingreso al hospital.12 Se ha estimado en Estados Unidos una frecuencia de infecciones nosocomiales entre 2.9 y 17%, con un promedio de 5 a 8%. En Alemania, la frecuencia de infecciones nosocomiales se ha documentado en promedio en alrededor de 5%.'' En Inglaterra se estima una frecuencia de 100 000 episodios de bacteremias por año, derivados de la aplicación de cánulas intravenosas.13 La tasa de incidencia de infección que ocurre en forma secundaria a la aplicación de soluciones y fármacos intravenosos varía entre 2 a 25%. Maki ha determinado que en el caso de las líneas intravenosas periféricas, la tasa de bacteremia oscila entre 1 a 10% y Mehtar identificó una tasa de 4 a 20% en el caso de líneas venosas centrales." Las infecciones de vías urinarias representaron el 22% de todas las infecciones nosocomiales en Gran Bretaña en 1981, de éstas, el 33% fueron adquiridas en forma intrahospitalaria y el 21% ocurrieron en pacientes con catéteres vesicales. La tasa de adquisición bacteriana para los sistemas de drenaje urinario es de 5 a 10% por cada día de cateterización en el caso

de los sistemas cerrados de drenaje. Para los sistemas abiertos, dicha tasa es de 100% a los 4 días.13 Se ha documentado que las infecciones nosocomiales prolongan la estancia de los pacientes hasta en el doble del tiempo, es decir, de 7 a 14 días en promedio.13 Esta prolongación de siete días en la hospitalización de los pacientes a causa de las infecciones nosocomiales también se ha documentado en Alemania." CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Se ha identificado que la integración de programas de control de infecciones ahorra cantidades significativas de dinero a los hospitales que los han incorporado y en los que su funcionamiento es adecuado. El éxito de estos programas ha sido tal que ha llevado a formular políticas de salud. Por ejemplo, en 1988, el reporte Cooke recomendó que todos los hospitales en Gran Bretaña debían tener un equipo de control de infecciones.13 A principios del decenio de los setenta se establecieron programas de control de infecciones. Estos programas tendieron a dar una menor importancia a cultivar el ambiente del hospital y a practicar una desinfección intensiva; en cambio, pusieron énfasis a la vigilancia activa sobre el paciente y sobre todo a las medidas de prevención, una de las cuales fue el lavado de manos antes y después de ponerse en contacto con los pacientes.10 Diversos estudios han mostrado el papel que tienen las manos en la transmisión de microorganismos, en tanto que otros estudios han mostrado la relación entre el lavado de manos y la disminución de la flora microbiana de las mismas. Las bacterias multirresistentes a fármacos aumentan en frecuencia y constituyen un problema de salud pública, por ejemplo, el enterococo resistente a vancomicina ha sido identificado en las manos de los médicos que atienden a pacientes colonizados con este microorganismo.10 En el decenio de los ochenta, los centros para control de enfermedades (CDC) publicaron guías que incluyeron recomendaciones para lavar las manos, procedimiento que se consideró como el más importante para prevenir las infecciones nosocomiales. Sin embargo, estudios recientes (1981 a 1994) llevados a cabo en Estados Unidos muestran que los médicos rara vez lavan sus manos, ya sea en unidades de cuidados intensivos o en consulta externa. Por otra parte, los médicos no lavan sus manos más de lo que lo hacen las enfermeras; los médicos las lavaron entre el 14 al 59%, en tanto que las

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

enfermeras lo hicieron con una frecuencia que varió entre el 25 al 45 por ciento.10 La evaluación económica en el área de la salud constituye un método que permite obtener información que toma en cuenta tanto los resultados clínicos derivados de la implantación de estrategias dirigidas a prevenir o controlar las infecciones nosocomiales como los costos que se derivan de su utilización. CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS ECONÓMICOS

El análisis de costo-efectividad es un tipo de análisis económico que establece la relación entre la efectividad de dos o más tratamientos con sus costos. Generalmente los costos que se consideran son los que se derivan de la intervención y de la enfermedad que ocurre o que es prevenida. Además, debe considerarse el costo de la hospitalización, las pruebas de laboratorio y los salarios del personal de salud. En forma agregada, algunos estudios incluyen los costos de las enfermedades que ocurren a los pacientes cuyas vidas se prolongan a causa de los tratamientos aplicados. La importancia de este tipo de estudio puede apreciarse por el hecho de que en algunos países se requiere la realización de estudios de costoefectividad antes de que sea aprobado algún medica' mentó.14 TIPO DE COSTOS

Cuando se utiliza un recurso para un determinado propósito ya no es posible utilizarlo para otro. En la mayor parte de los estudios de eficiencia económica, el costo a utilizar es el de los costos marginales; un costo marginal es la cantidad extra de consumo de recursos que se deriva de proporcionar un servicio comparada con los costos de no proporcionar dicho servicio.15 Los costos directos incluyen los derivados de los salarios del personal de salud, los gastos nosocomiales, el costo de las intervenciones quirúrgicas y de los fármacos. Los costos indirectos incluyen las pérdidas en productividad debido a la incapacidad temporal o permanente de la población afectada, así como aquellas que dependen de la mortalidad prematura que pudiera ocurrir;16 incluye también el tiempo perdido en el trabajo por los padres que cuidan a sus hijos enfermos.8 COSTOS E INFECCIONES NOSOCOMIALES

Un problema no resuelto es el relativo a cuál es el grado aceptable de frecuencia de infecciones nosoco-

miales. Actualmente, se sabe que esta incidencia depende en gran medida del tipo de paciente de que se trate. Por ello, deben establecerse diversos niveles de frecuencia, que dependen de ciertas características.13 Un problema con el análisis de costo-beneficio o de costo-efectividad se relaciona con los componentes que entran en la ecuación. La inclusión de un número o tipo diferente de elementos conduce a diferentes resultados, situación que a su vez provoca diferentes conclusiones.9 Los costos son una parte importante de las evaluaciones económicas en salud y la validez cor. que estos elementos se incorporan al análisis son una parte fundamental de la eficacia de las conclusiones. Diversos estudios han mostrado que en la literatura médica este aspecto ha sido insuficientemente manejado y al aplicar criterios de metodología de calidad a estas investigaciones se ha identificado que un gran número de estudios tienen una validez cuestionable.17 Un método tradicionalmente utilizado para estimar los costos de las infecciones nosocomiales ha sido a través de la medición de la hospitalización, generalmente al comparar pacientes infectados contra pacientes no infectados. Algunos problemas derivados de este tipo de estudios han sido el tamaño de muestra limitado o la inclusión de muestras no representativas; la imprecisión y limitación en el cálculo de los costos totales y las frecuentes diferencias entre los grupos comparados.18 La forma en que se calculan los costos es un elemento importante para la evaluación de los estudios económicos en el área de la salud. Algunos hospitales calculan sus costos a partir de un fondo común en donde no se discrimina de acuerdo con el diagnóstico y por lo tanto se obtienen valores de costo para pacientes promedio. Pero aun en el caso de que se calculen los costos para un solo paciente, este cálculo puede resultar difícil en cuanto a la metodología. Existen ciertas dificultades relacionadas con algunos aspectos del análisis que siempre deben considerarse. Los costos derivados de la atención médica con frecuencia presentan sesgos a causa de valores extremos. Por esta razón no es recomendable utilizar promedios y desviación estándar para la descripción de datos. En su lugar, el uso de medianas y amplitudes proporciona una mejor forma de presentar la información.2 Lasolidezen las conclusiones de las evaluaciones económicas relacionadas con infecciones nosocomiales depende de diversos aspectos, como son: 1) la precisión con que se identifican las infecciones nosocomiales, pues las diferencias en la validez de los instrumentos utilizados para su identificación

ASPECTOS ECONÓMICOS

pueden conducir a resultados distintos entre los estudios dirigidos a evaluar este problema, 2) la limitación temporal del evento considerado como resultado, en este caso, la infección nosocomial; los costos pueden variar ampliamente si el resultado del paciente se refiere a la curación o no de esta complicación o del resultado final obtenido por el paciente, o bien, de si la variable de interés es el resultado final o los diagnósticos principales, 3) el costo de la atención varía ampliamente de país a país, 4) el diagnóstico y tratamiento de las infecciones nosocomiales puede variar ampliamente de país a país e incluso de institución a institución, por lo que los costos incluidos pueden conducir a resultados muy diferentes a partir de la misma ecuación y finalmente, 5) el espectro de enfermos incluidos. En este último aspecto, la evaluación de la gravedad y comorbilidad de los pacientes incluidos en los estudios es determinante. Si los pacientes que son evaluados tienen una mayor gravedad, comorbilidad o ambas, se afecta el resultado final de la infección nosocomial, por lo tanto, los costos y los resultados benéficos dependen del número y tipo de pacientes incluidos. Este aspecto incluye además todas las características del paciente que se asocian a su pronóstico. Así, por ejemplo, los pacientes masjóvenes responden mejor que los ancianos, los pacientes inmunocompetentes lo hacen mejor que los pacientes inmunocomprometidos, etcétera. COSTOS DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

En 1989, Maynard y Currie estimaron que durante 1987, los costos derivados de las infecciones nosocomiales en Inglaterra representaban un total de 115 millones de libras esterlinas. Calcularon que la instalación de programas efectivos de control de estas infecciones podría representar un ahorro de 36 millones de libras esterlinas.13 En Estados Unidos se ha estimado un gasto de mil millones de dólares anuales únicamente para el tratamiento de este tipo de infecciones" y se ha considerado que anualmente en Inglaterra se gasta un millón de libras esterlinas para tratar las infecciones derivadas del uso de líneas intravenosas, asumiendo una incidencia de 1 % de bacteremias por cánulas aplicadas y una necesidad de dar tratamiento a la mitad de dichos procesos infecciosos.13 Los costos derivados de una estancia en el hospital de 5 días para pacientes infectados que requieren tratamiento con antibióticos es de 1 355 libras esterlinas por paciente, es decir, aproximadamente 270 libras esterlinas por día. La mitad de estos costos se

derivan del tratamiento con antibióticos y la otra mitad de los gastos derivados del uso de hospital, alimentación y otros.13 En un estudio llevado a cabo en Argentina, en cambio, el 90% del costo estimado por paciente/día/infección nosocomial se derivó de los gastos propios del uso del hospital y sólo el 10% se derivó del tratamiento con antibióticos. En esta última investigación, el costo por paciente infectado fue de 100 dólares por día. En este caso, para determinar el costo de los antibióticos se utilizó el precio promedio de las adquisiciones durante el periodo de internamiento de los pacientes estudiados, ponderado por la dosis media utilizada, que fue de tres dosis por día-paciente." El aumento en los costos derivados de las infecciones nosocomiales ha sido calculado en forma muy variable. Un estudio realizado en tres hospitales informó un incremento de 600 a 700 dólares, para un aumento promedio del 15%.18 En cambio, en un estudio realizado en una unidad de terapia intensiva se identificó un incremento del 025% en los costos de pacientes con infección nosocomial en relación a los pacientes no infectados.12 Los costos varían de acuerdo con el sitio de la infección; se ha documentado que la infección sintomática de las vías urinarias y la bacteriuria asintomática son menos costosas que las infecciones localizadas en otros sitios, entre las que se incluyen las de vías respiratorias superiores, las infecciones de heridas quirúrgicas y las bacteremias primaria y secundaria.18 Las infecciones nosocomiales producidas por bacterias resistentes a antimicrobianos se asocian con una mayor morbilidad, mortalidad y mayores costos en comparación a las infecciones nosocomiales producidas por bacterias susceptibles.19 Existen aspectos que generalmente no se consideran al estimar los costos de las infecciones nosocomiales, como los costos derivados de la pérdida de productividad del paciente y del medio familiar'' y los costos derivados de los exámenes de laboratorio, que pocas veces han sido descritos a causa de la variación en sus costos.13 COSTOS DE LOS PROGRAMAS PARA CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Se ha sugerido que son mínimos los costos de los programas de infecciones nosocomiales que tienen como objetivo alcanzar un control del 90% de las infecciones potenciales. Los programas que pretenden alcanzar un control del 100% tienen costos

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

mucho más altos. Así, los programas de control del 90% suelen costar entre un 10 a 20% de lo que cuestan los programas que pretenden alcanzar un control del 100 por ciento.13 Los costos de los programas implican tanto costos previsibles como imprevisibles. Entre los primeros se encuentran los derivados del pago a personal, ropa, equipo de vigilancia y pruebas de laboratorio. Entre los segundos se encuentran los costos que se derivan de episodios por paciente infectado y los brotes que no pueden ser prevenidos.13 El costo total de un programa de control de infecciones nosocomiales en Inglaterra se ha estimado en 44 mil libras esterlinas, 75% de las cuales se derivan de pago de salarios al personal (una enfermera y una secretaria), 25% se deben a gastos de capacitación, equipo de vigilancia, reactivos de laboratorio y equipo de cómputo.13 Se ha documentado que el reciclaje del material por medio de esterilización es más costoso que la utilización de equipo desechable, excepto en algunos componentes muy específicos del equipo.13 COSTO-BENEFICIO DE LOS PROGRAMAS PARA CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Se ha mostrado que la implantación de un programa de control de infecciones permite el ahorro de hasta 90 mil libras esterlinas en un solo hospital. Un poco más de la mitad de este ahorro se derivó de un empleo más racional de los antibióticos.13 En una investigación se estimó que si la frecuencia de infecciones nosocomiales se redujera en un 6%, se alcanzaría un equilibrio entre los costos derivados de los programas de control y los costos que se originan por las propias infecciones; una disminución de 19% en la frecuencia de infecciones representaría un financiamiento suficiente para sufragar todos los gastos necesarios para un control adecuado. En cambio, si lograra disminuirse esta frecuencia en un 20%, se derivaría un ahorro aproximado de 155 millones de dólares anuales." En el caso específico de la infección por VIH se ha determinado que las precauciones universales para prevenir infecciones por virus de inmunodeficiencia humana en el personal médico quirúrgico no son costoefectivas. La aplicación de las medidas universales tiene un costo de 8 a 129 millones de dólares por cada caso de seroconversión a VIH prevenido.20 Sin embargo, la realización de pruebas de escrutinio para identificar seropositividad en los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas tampoco es una alternativa

costo-efectiva cuando se compara contra las precauciones universales.21 RECOMENDACIONES

Se puede conseguir una disminución sustancial de los costos al evitar el uso de tecnología insuficientemente evaluada. Se deben implementar formas para conseguir que los médicos racionalicen su empleo diario de la tecnología. La mejor forma de conseguirlo es al motivar y entrenar a los médicos que ordenan dichos procedimientos. Este entrenamiento a largo plazo se consigue al reformar los contenidos de las escuelas de medicina, cursos de especialización y cursos de educación continua. Una propuesta más en este sentido ha sido la de proporcionar estímulos de diversa índole a aquellos médicos que utilicen más racionalmente dichas pruebas.4 Debe fomentarse el empleo de técnicas que se sabe son útiles para limitar las infecciones, como el lavado de manos. Es necesario impulsar la investigación en el campo de la evaluación económica de las infecciones nosocomiales. Es imperativo obtener mayor información respecto al impacto en costos que tienen estas infecciones, como identificar el costoefectividad de medidas que tienden a evitarlas. CONCLUSIONES

La implantación de políticas efectivas para el control de infecciones nosocomiales representa un costo importante, sobre todo en sus primeras etapas, que se deriva de las estructuras de administración y financiamiento necesarias para su ejecución; sin embargo, esta inversión siempre es menor a los costos que surgen como consecuencia de la ocurrencia de infecciones nosocomiales previsibles.13 Desde la perspectiva de investigación, se requiere obtener mayor información acerca de los grupos de alto riesgo, definiciones más precisas de las infecciones, de los factores de riesgo y evaluaciones más rigurosas que tomen en cuenta los costos y beneficios de métodos novedosos de prevención.18 El ahorro que representa el poner en práctica programas efectivos de control de infecciones nosocomiales puede estimarse en alrededor del 30% de su costo total, ahorro que podría ser canalizado a inversiones en otras áreas fundamentales del campo de la salud.13 Referencias 1. Strain JE. Cost-effectiveness analysis in pedíatric practice. Pediatrics, 1990;85:361-362.

ASPECTOS ECONÓMICOS 2. Kwoh CK. Cost studies: caveats to the reader. J Clin Epidemiol, 1988;4Í:211-3. 3. Pasternak LR, Dean MJ, Gioia FR, Rogers MC. Lack of validity of diagnosis-related group payment systems in an intensive care population. J Pediatr, 1986; 708.784-789. 4. Editorial. Technology costs and evaluation. N Engl J Med, 1979;30f.-1444-1445. 5. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med, 1994;337.778-784. 6. Monto AS. Influenza vaccinesfor the elderly. N Engl J Med, 1994;3318O7-8O8. 7. Koplan JP, Schoenbaum SC, Weinstein MC, Fraser DW. Pertussis vaccine -an analysis of benefits, risks and costs. N Engl J Med, 1979;30í.906-911. 8. Banz K, SchwickerD, ThomasAM. Economicevaluation of immunoprophylaxis in children with recurrent ear, noseandthroatinfections. PharmacoEconomics, 1994; 6.464-477. 9. Clements DA. Cost of treatment and prevention of Haemophilus ¡nfluenzae type B disease: an international perspective. Pharmaco Économic, 1994;6:442-452. 10. Jarvis WR. Hand-washing -the Semmelweis lesson forgotten? Lancet, 1994;344:1311-1312. 11. Lossa GR, Valzacchi B. Estimación del costo de las infecciones hospitalarias. Bol Of Sanit Panam, 1986; í0í:134-140. 12. Mejía VC, Méndez N, González I, Zaldívar A. Impacto económico de la infección nosocomial en intensivo Hospital Roosevelt. Rev Med Intern, 1991 ;2:7-10.

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12 Control de infecciones intrahospitalarias como programa de calidad

Dr. Manuel Sigfrido Rangel Frausto

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA EPIDEMIOLOGÍA NOSOCOMIAL

En términos generales, las infecciones más frecuentes son las de vías urinarias, cuya mortalidad Las infecciones que los pacientes adquieren en el asociada es del 4%; bacteremias, con una mortalihospital son consecuencia de la atención médica y dad asociada del 30%; neumonías, cuya mortalidad constituyen un problema de extraordinaria gravedad. asociada es del 40% e infecciones de heridas posLa experiencia mundial ha mostrado que entre el 5 y operatorias, con una mortalidad asociada del 5%. 10% de los pacientes que se hospitalizan adquieren Estas infecciones representan más del 50% del total por lo menos un episodio de infección. Las conse- de infecciones adquiridas dentro de los hospitales y cuencias que esto representa en términos de las tres primeras están directamente relacionadas morbilidad y mortalidad se hacen evidentes en la con el uso de dispositivos médicos y en consecuenmortalidad directamente relacionada, tanto que si el cia, una alta proporción de estos episodios son susrubro infecciones intrahospitalarias fuera considera- ceptibles de prevención. do en los reportes de muerte, representaría la cuarta En México se hospitalizan aproximadamente 6 micausa de muerte en Estados Unidos. Desde el punto llones de pacientes por año; si se considera que el de vista económico, la OMS ha calculado que el 10% adquiere un episodio de infección (600 mil impacto económico a nivel mundial derivado del pacientes con infección nosocomial) y que el promemayor tiempo de hospitalización requerido por los dio de exceso en la hospitalización es de 10 días, pacientes que adquieren una infección nosocomial resulta que cada año hay un exceso de 6 millones de representa tres tríllones de dólares por año, en cálcu- días-cama. Si el costo del día-cama es entre 500 y 700 los conservadores. pesos, este exceso de hospitalización cuesta 3 mil En los institutos nacionales de salud y en algunos millones de pesos cada año. Como se indica, este hospitales de tercer nivel del Instituto Mexicano del gasto se ha calculado al considerar exclusivamente el Seguro Social, la tasa de incidencia es del 10% en exceso de hospitalización y la cifra podría ser mucho promedio y situaciones semejantes han sido informa- mayor si se consideraran otros costos, como pérdida das por otros hospitales de tercer nivel.' Con base en de fuerza de trabajo, pérdida de ingresos para la los escasos estudios realizados en hospitales de se- familia y gastos derivados de la atención del problegundo nivel, es factible suponer que la incidencia ma infeccioso una vez que el paciente sale del hospital. puede ser mayor. INTRODUCCIÓN

CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de salud de gran importancia, susceptible de control con medidas sencillas que han demostrado su eficacia. CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA

Hablar de calidad en medicina es un fenómeno relativamente reciente, cuyos antecedentes se encuentran en el siglo XVII, cuando Sir William Pety se preguntó por primera vez si la intervención médica era mejor que nada y cuando se evaluaron los desenlaces de la hospitalización en hospitales de diferentes tamaños durante la guerra de Crimea.2 En Estados Unidos, la preocupación por la calidad de la atención médica prestada se ha convertido, desde principios del decenio de los ochenta, en una inquietud creciente en el público usuario. Así, el continuo escrutinio, debate y documentación de la atención médica han disminuido el respeto de la comunidad por las profesiones médica y de enfermería.3 Este cambio en la actitud del público hacia los médicos y la profesión se entiende mejor en el marco de las percepciones que Relman ha hecho de la medicina moderna. Relman propone tres modernas revoluciones en la atención médica, expansión (19401960), limitación de costos (principio del decenio de los ochenta) y estimación de responsabilidad (finales del decenio de los ochenta). El periodo de expansión estuvo caracterizado por el rápido crecimiento en el número de hospitales, médicos y avances de la técnica. Durante este periodo, el crecimiento en la proporción del producto nacional bruto que se gastó en salud creció de 4.4 a 12%. Durante el siguiente periodo, la creciente preocupación en los costos excesivos de la atención médica produjo una serie de medidas que incluyeron la elaboración de categorías diagnósticas con retribuciones fijas por parte de las compañías de seguros. Esta etapa condujo a la tercera revolución o estimación del riesgo como un componente fácil de medir, que permitía calcular la calidad como un primer paso para conocer la calidad de atención que los pacientes reciben.4 La calidad ha sido definida por Donabedian como la atención médica apropiada y es tanto una función de percepción como de conocimiento, basada no sólo en las percepciones del paciente, sino también en la síntesis exacta de las observaciones de la medicina moderna.56 En términos generales, control de calidad es el estudio de la distribución y determinantes de la atención apropiada a los enfermos, dentro o fuera del hospital. Como tal, su arma es la epidemiología e im-

plica el establecimiento de definiciones, vigilancia cuidadosa, cálculo de tasas, proporciones e identificación de factores de riesgo. El control de calidad implica que una vez que los factores de riesgo se identifican, se procede a la investigación e intervención y a establecer un mejoramiento en la calidad de la atención médica en estudios clínicos controlados.7 Hoy día existen muchas opciones para calcular la calidad, sin embargo, la epidemiología nosocomial debe ser la piedra angular para cualquier programa que incluya vigilancia de la calidad. Los componentes de la calidad son numerosos e incluyen control de infecciones, eventos adversos no infecciosos, utilización de medicamentos, evaluación de productos y su uso, utilización de servicios y uso de tecnología diagnóstica y terapéutica. La epidemiología de la calidad es el estudio de la distribución de calidad en un tiempo determinado y de los cambios en su distribución en el tiempo. La tríada tradicional de la epidemiología descriptiva (lugar, persona y tiempo) se aplica también al estudio de la calidad de la atención médica. Sin embargo, una diferencia importante es que la epidemiología de la calidad abarca dos poblaciones al mismo tiempo: aquellos que proveen los servicios de salud y aquellos que los utilizan. La distribución de niveles específicos de calidad entre varios grupos de consumidores es la medida categórica del éxito o fracaso de los objetivos sociales del sistema de salud. Por lo tanto, es necesario conocer quién recibe el mejor cuidado y quién el peor y cuáles son las razones de esta desigualdad. La epidemiología de calidad tiene funciones análogas a las de la epidemiología de los estados de salud, por lo tanto, es un método de investigación científicáy una herramienta para la acción. El control en esta área es muy necesario, pues desde el decenio pasado ha ido en aumento constante el número de demandas por negligencia en contra de los trabajadores de la salud, así como los daños monetarios concedidos a los demandantes. El reclamo previamente mencionado es un notorio indicador cualitativo de la atención y el creciente problema ha precipitado la realización de numerosos programas para moderar el número de demandas y fomentar iniciativas en el personal de salud que permitan desarrollar programas de control de calidad. Un objetivo importante en cuanto a la negligencia médica y al control de calidad es la prevención de yatrogénesis; el primer escalón en la prevención es tener un conocimiento claro de los tipos de daños y sus causas.8 Durante los últimos diez años se han desarrollado no sólo métodos para evaluar la calidad, sino también

INFECCIONES INTRAHOSPITALAR1AS EN PEDIATRÍA

estrategias para asegurar niveles de calidad adecuados. Existen experiencias importantes de garantía de calidad que han surgido en Estados Unidos a través de la Comisión Conjunta de Acreditación de Servicios de Salud.9 EPIDEMIOLOGÍA NOSOCOMIAL

El progreso médico se ha acompañado de avances dramáticos en métodos de diagnóstico y tratamiento. Cada nuevo avance, sin embargo, va seguido de reportes de reacciones adversas.10 Estos peligros son el precio que se paga por utilizar métodos modernos. Se trata realmente de una patología conocida como enfermedades del progreso médico y generalmente sólo se informan reacciones poco comunes o aquellas de gran magnitud. La incidencia de las reacciones excesivas ha sido estimada en 5 por ciento. La epidemiología nosocomial es una disciplina nueva en la medicina. La era moderna comienza en 1970, cuando los centros de control de enfermedades (CDC) reconocen la importancia de las infecciones nosocomiales. Los logros de los programas dedicados a controlar estas infecciones incluyen el desarrollo de métodos de vigilancia, la definición de mortalidad directa y exceso en la hospitalización, el desperdicio de recursos y los métodos de control de infecciones endémicas y epidémicas. Uno de los programas fundamentales en toda unidad de vigilancia epidemiológica nosocomial es el control de infecciones, que fue definido por Richard P. Wenzel como un arte, una cienciay un negocio. Un arte basado en los principios de observación por ya varios cientos de años. Unaciencia que ha convertido la observación en experienciay prueba. El desarrollo científico del control de infecciones, su viabilidad como una organización de servicio dentro de los hospitales y su contribución con ventajas económicas significativas han convertido a la epidemiología nosocomial en un negocio. Las nuevas fuerzas operantes en la prestación de servicios de salud a la población (reducción de costos y calidad) han permitido al control de infecciones el desarrollar un actividad de liderazgo, primero por su larga experiencia al reducir costos y segundo porque sus actividades de control de infecc iones se han útil izado para comparar la frecuencia de morbilidad intrahospitalaria entre diferentes instituciones." Los programas de control de infecciones han sido considerados los más importantes en lo que se refiere a programas de control de calidad nosocomial, más aún, el control de infecciones es el único programa de calidad nosocomial que ha demostrado su eficiencia

en estudios clínicos.12 Debido a esto, el demostrar que el hospital tiene un programa operante de control de infecciones es fundamental en el proceso de acreditación recomendado por la Organización Panamericana para la Salud.13 En el estudio de vigilancia de infecciones nosocomiales organizado por el CDC (SENIC), se demostró que el 32% de las infecciones nosocomiales podrían prevenirse con un programa efectivo de vigilancia.1214 Si aproximadamente un 5 a 10% de los pacientes hospitalizados desarrollan infecciones nosocomiales, una reducción de un tercio de las mismas significaría, en un país subdesarrollado, una disminución de 200 mil episodios de infecciones nosocomiales cada año. Si aproximadamente entre un 5 a 10% de los pacientes con infecciones nosocomiales fallecen, la disminución en la frecuencia de infecciones nosocomiales significaría además una disminución de 20 mil casos en la mortalidad. Esta misma reducción afecta directamente la hospitalización y los costos nosocomiales y sociales de la misma. Conocer el impacto de las infecciones nosocomiales en la mortalidad ha sido siempre una de las preocupaciones más importantes en los hospitales. La mayoría de los autores han informado tasas de mortalidad en pacientes que desarrollaron infecciones nosocomiales, sin tomar en cuenta que la propia enfermedad subyacente contribuye a la mortalidad. Los estudios sobre mortalidad en infecciones nosocomiales fueron de los primeros en controlar por enfermedad y gravedad de la infección, de tal manera que la única diferencia entre los grupos fuera la presencia o no de ésta. El conocimiento de la mortalidad atribuible ha permitido predecir con mayor exactitud el impacto verdadero de la disminución en las infecciones nosocomiales, y por lo tanto, demostrar el costo-beneficio de medidas de intervención. Otra de las aportaciones fundamentales de la epidemiología nosocomial y del mejoramiento de la calidad de los hospitales son los programas de control de uso de antibióticos. Si bien es cierto que la mortalidad relacionadaainfeccionesmultirresistentes no es necesariamente mayor a la producida por microorganismos sensibles, es claro que las infecciones producidas por microorganismos resistentes deben ser tratadas con antibióticos más costosos, más tóxicos o ambos. El conocimiento de los microorganismos responsables de las infecciones nosocomiales y los patrones de susceptibilidad de dichos aislamientos permite establecer políticas de uso de antibióticos profilácticos o terapia empírica, especialmente en pacientes de alto riesgo. La epidemiología nosocomial ha retomado en muchos hospitales la responsabilidad por la salud de los trabajadores. Su intensa investigación en el área

CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

de transmisión de infecciones ha hecho contribuciones muy importantes para mejorar la calidad de la atención a pacientes con enfermedades infecciosas mediante el diseño de mejores y más sencillas técnicas de aislamiento y el estímulo para el diseño de dispositivos más seguros. La percepción del riesgo de infección en trabajadores de salud debido al SIDA o tuberculosis se ha convertido en un riesgo razonado que ha mejorado la calidad de la atención de dichos pacientes. Más aún, la participación activa de los equipos de control de infecciones ha logrado detener la diseminación de infecciones durante brotes. Estos métodos han tenido tal éxito que se han aplicado al estudio de otros fenómenos, como tromboembolia pulmonar, muerte súbita o fracturas. En resumen, aunque el desarrollo de las teorías de calidad ha surgido en forma independiente al movimiento de control de infecciones nosocomiales, la experiencia adquirida con éste, así como la demostración a los administradores del costo-beneficio de dichos programas por su impacto en la calidad del hospital, permiten extrapolar sus técnicas, que son las de la epidemiología, a otros procesos de la atención médica. Hasta ahora, se ha brindado gran parte de la atención a los desenlaces, como son la frecuencia de eventos, las tasas y proporciones de episodios de infecciones nosocomiales; sin embargo, el entender los procesos permitirá en el futuro diseñar mejores mecanismos de atención a los pacientes con menos complicaciones. Referencias 1. Rangel MS, Avila C, Cashat M, Macías A, Guerrero J, Baez R, Ponce de León S y el grupo de estudio SIMEVIN. Infecciones nosocomiales en tres institu-

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13 Comité para el control de infecciones

Dr. Samuel Ponce de León Rosales

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES. PROPUESTA PARA LOS INTEGRANTES DEL COMITÉ DE INFECCIONES

REUNIÓN PERIÓDICA DEL COMITÉ Discusión de problemas Evaluaciones temporales

de los cursos de educación continua. Estos cursos tienen como finalidad mantener un buen nivel de El comité de control de infecciones debe ser conocimientos en el personal para que los elementos concebido y aceptado como la máxima autoridad del del programa de control sean entendidos y aplicados hospital en todos los aspectos relacionados a la cabalmente. Al mismo tiempo, se requiere de un programa de prevención y control de infecciones intrahossalud de los trabajadores que limite los riesgos de pitalarias.1 Para que esto funcione, su integración contempla infección implícitos en el desarrollo de actividades la participación de las autoridades médicas y admi- dentro del hospital. Es evidente que para lograr la conjunción de todos nistrativas con el compromiso de dar cumplimiento a los objetivos del programa de control de infeccio- los elementos señalados se requiere de un grupo de nes. Conviene puntualizar los objetivos particulares trabajadores que, unidos por un interés común, laboren en forma coordinada para lograr el objetivo más del programa para delimitar las funciones. Para lograr el control de las infecciones nosoco- general del programa. Se necesita crear un comité de control de infecciomiales, primero deben conocerse la magnitud del problema y sus características; después se ponen en nes, en el que participan miembros distinguidos de marcha una serie de medidas encaminadas a dismi- diferentes áreas del hospital. El propósito del comité es utilizar la experiencia nuir el número de infecciones. Se requiere de un sistema de vigilancia altamente de los miembros de diferentes áreas para definir eficaz para poder contar con información fidedigna políticas de control de infecciones y actualizarlas sobre la magnitud del problema. Este sistema debe continuamente, así como para identificar problemas funcionar de manera permanente y cubrir todos los de infecciones nosocomiales y riesgos al personal y servicios de hospitalización, con énfasis en los sitios resolverlos. El comité debe reunirse periódicamente de mayor riesgo2 (como unidad de cuidados intensi- para escuchar, analizar y discutir el informe de vos, servicio de hemodiálisis o unidades de neona- vigilancia y otros asuntos pertinentes. En situaciones de urgencia, el comité tiene el poder ejecutivo de tología). Los resultados de la vigilancia y las propuestas de realizar todos los cambios necesarios para controlar control deben ser contemplados en la organización infecciones dentro del hospital. INTRODUCCIÓN

COMITÉ PARA EL CONTROL DE INFECCIONES

COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES. PROPUESTA PARA LOS INTEGRANTES DEL COMITÉ DE INFECCIONES

La selección de los integrantes del comité debe fundamentarse en una premisa esencial: su interés genuino en colaborar con el programa.3 Existen otras cualidades que son altamente deseables para los miembros, como son tener representación de grupos o áreas importantes en la estructura nosocomial; contar con autoridad moral y técnica en las áreas de trabajo seleccionadas y poseer buena capacidad de comunicación y sensibilidad en el trato personal. Cabe destacar que es difícil encontrar personas que reúnan todos los atributos señalados, pero conviene considerar los puntos y seleccionar a los que mejor califiquen. Además, debe tomarse en cuenta la disponibilidad de tiempo que puedan dedicar al programa. No es raro encontrar personas muy aptas que tengan gran interés, pero que por sus mismas cualidades son requeridas en múltiples sitios y en consecuencia no pueden asistir regularmente. Esta misma situación es cierta para los jefes de algunos servicios, como el de cirugía, o para las autoridades, específicamente el director del hospital y el administrador. En esta situación, conviene solicitar a la dirección, a la administración y al jefe de cirugía que nombre a un representante de su absoluta confianza y con capacidad de decisión para que las reuniones se realicen sin ausencias de áreas tan importantes.1 La extensión del comité depende del tamaño y características del hospital. Siempre se debe procurar un número que permita una discusión enriquecedora, pues los comités demasiado grandes o demasiado pequeños autolimitan sus capacidades. A continuación se presenta una propuesta de miembros fundamentales para el comité: • Presidente: jefe del departamento de infectologia, epidemiólogo del hospital o responsable asignado. • Enfermera epidemióloga. • Representante de cirugía. • Representante de medicina. • Representante de ginecología y obstetricia. • Representante de pediatría. • Representante de microbiología. • Representante de enfermería. • Representante de la administración. • Representante de la Dirección General.

tales de Latinoamérica consideran al director y al administrador como autoridades con las que no se discute y quienes, por su parte, están poco acostumbrados a ser cuestionados. De esta forma, su presencia puede limitar una libre discusión de los problemas con el riesgo de que las sesiones se conviertan en ejercicios vacuos donde nunca pasa nada. Por esto es conveniente tener representantes con quienes sí se discuten los problemas. También puede incluirse al banco de sangre, a intendencia, farmacia, laboratorios clínicos, dietología, inhaloterapia, etc., pero es probable que su participación sea ocasional, por lo que es una buena alternativa optar por invitarlos cuando su presencia sea necesaria. Es importante reconocer que dentro del comité existe un núcleo fundamental compuesto por el presidente o coordinador, la enfermera epidemióloga y el representante de microbiología, quienes conducen la información y la orientación de la sesión.2 El coordinador o presidente debe dedicar tiempo a la presentación periódica de los resultados y a establecer las prioridades de los problemas y las alternativas de solución. Debe destacarse que la reunión del comité es la actividad programada más importante del mes o del periodo con que se decida sesionar y que los resultados dependen del esfuerzo que se dedique a su organización. La enfermera o el grupo de enfermeras elaboran, en colaboración con el coordinador, el informe de resultados de la vigilancia, junto con los sucesos sobresalientes del periodo, como son brotes, accidentes y problemas diversos relacionados con las actividades del programa, que ayudan a diseñar las propuestas para su solución. La contribución del jefe del laboratorio de microbiología consiste en señalar las características sobresalientes de la resistencia a antimicrobianos, aislamientos de importancia epidemiológica y control de los procesos de esterilización y desinfección. Un área de preocupación progresiva es el consumo de antibióticos y la resistencia creciente a los mismos.4 Para que el problema sea supervisado y se ofrezcan alternativas de control es conveniente crear un pequeño subcomité de antibióticos, formado por el especialista en enfermedades infecciosas (el coordinador del comité), el jefe de microbiología y los representantes o jefes de las áreas clínicas. REUNIÓN PERIÓDICA DEL COMITÉ

La propuesta anterior sugiere la designación de representantes de la administración y de la dirección y no directamente el director y el administrador.4 En la experiencia del autor, la mayor parte de los hospi-

La frecuencia de las reuniones puede ser variable; por lo general, una reunión mensual es suficiente, pero puede hacerse cada dos meses, se pueden inte-

100

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

rrumpir en vacaciones o pueden incluso ser más espaciadas.1 Lo importante es tener una periodicidad, por ejemplo, en el hospital donde ejerce el autor, la reunión es mensual, el último miércoles de cada mes a las 11:30 h. La reunión debe tener un sitio permanente y debe ser recordada a cada participante con tiempo suficiente; además, debe entregarse con antelación el programa que va a ser presentado. El programa incluye el informe de la vigilancia, los eventos sobresalientes, el seguimiento de problemas y la discusión sobre algún punto de particular interés (resistencia a antibióticos, vacunación contra hepatitis B, epidemias, etc.). La discusión debe realizarse en un clima relajado que facilite la libre expresión de opiniones. No debe descuidarse la elaboración de minutas que lleven un registro de las discusiones. Una vez concluido un punto, deben asignarse responsabilidades específicas a cada miembro para su resolución. Discusión de problemas Para la discusión de problemas específicos es muy importante que el coordinador sea en realidad la persona con mayor conocimiento del punto en cuestión. La mayor parte de los problemas son de tipo infeccioso, por lo que es importante que el coordinador tenga entrenamiento en enfermedades infecciosas. De cualquier forma, el coordinador debe preparar información sobre el tema que justifique sus propuestas. En caso que el tema sea de áreas de otra

especialidad, se invita a un experto local para escuchar su opinión. Una vez expuestas las opiniones, se discute libremente y se elaborarán propuestas concretas y responsabilidades específicas. Evaluaciones temporales Es muy útil para el programa tener-evaluaciones temporales de lo realizado, así, cada seis o 12 meses puede organizarse una presentación que resuma los acontecimientos ante el propio comité y también ante la sesión general de hospital. Esta última actividad es una excelente oportunidad para escuchar las opiniones que el personal del hospital tiene sobre el programa. Referencias 1. Ponce de León S, Rangel FS. Organizing for ¡nfection control with limited resources. En: Wenzel RP (ed.). Prevention and control of nosocomial ¡nfections. 3a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997:85-93. 2. Wenzel RP. Management principies and the infection control committee. En: Wenzel RP (ed.). Prevention and control of nosocomial infections. 2a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993:207-213. 3. Soto JL. Comité de control de infecciones. En: Ponce de León S, Soto JL (ed.). Infecciones intrahospitalarias. México: McGraw-Hill, 1996:47-50. 4. Ponce de León RS, BaridóE, RangeIFS, Soto JL, Wey S, Zaidi M. Manual de prevención y control de infeccio nes hospitalarias. Washington: Organización Pana mericana de la Salud/OMS Serie HSP-UNI/Paltex, 1995.

14 Red hospitalaria de vigilancia epidemiológica para el control de las infecciones nosocomiales en México

Dr. Roberto Tapia Conyer Dr. Carlos H. Alvarez Lucas Dr. Pablo Kuri Morales Dr. Samuel Ponce de León Rosales Dra. Vania Guerrero Tapia Dr. Manuel Sigfrido Rangel Frausto

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN EL CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

PRIORIDADES DE LA ATENCIÓN NOSOCOMIAL Y LOS MECANISMOS DE CONTROL DE GESTIÓN

RED HOSPITALARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE US INFECCIONES NOSOCOMIALES

IMPORTANCIA DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN EL CONTEXTO DE LA ATENCIÓN NOSOCOMIAL

INTRODUCCIÓN

Un esquema de atención a la salud basado en las estrategias de la atención primaria no puede alcanzar el impacto deseado sin una red de hospitales que apoye la atención médica requerida. No obstante las ventajas de esto último, se reconoce que los programas de atención primaria han concentrado a su alrededor parte de los limitados recursos disponibles para la atención de las necesidades de salud, lo que excluye en buena medida el amplio potencial de alternativas que ofrecen las unidades nosocomiales, tanto generales como de especialidad, lo que ha limitado la atención para la salud en la población y el cumplimiento de sus objetivos para finales del presente milenio.1 En un contexto de transición demo-

gráfica y transformación de los perfiles de salud, así como de una mayor exigencia en la resolución de los problemas epidemiológicos actuales, los hospitales del Sector Público vuelven al centro de la discusión. Esto es muy importante si se toman en cuenta los requerimientos de una población en crecimiento constante, que se estima en alrededor de 550 millones de habitantes para la región de América Latina y el Caribe en el año 2 000. Este crecimiento, por consiguiente, aumenta la demanda y los costos de la atención nosocomial, la aparición de nuevas patologías y padecimientos emergentes, los problemas bioéticos y la necesidad indiscutible de un equipo de salud más capacitado y comprometido con la sociedad. En ello se concentran los señalamientos urgentes de diversas instituciones nacionales e internacionales para reva101

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lorizar las funciones del hospital como un componente esencial de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) y como responsable de la atención de diversos problemas de salud que no pueden ser del todo resueltos sin su intervención directa. Es el caso de las enfermedades de aparición reciente, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, los problemas de resistencia a fármacos, la adicción cada vez mayor a las drogas, las formas graves de enfermedades de tipo infectocontagioso, las complicaciones de la atención ginecológica y obstétrica y los casos graves de desnutrición en amplios sectores de la población de menores de edad, al igual que los padecimientos de naturaleza crónica-degenerativa conocidos y los problemas derivados de la contaminación ambiental, que sin lugar a dudas requieren de la aplicación de recursos, conocimientos y tecnologías especializadas y de mayor complejidad técnica para su resolución.1 En todo caso, tampoco se debe soslayar la notable capacidad que tienen los hospitales en materia de promoción de la salud y prevención para enfrentar los desafíos presentes y los problemas epidemiológicos diversos que perfilan las necesidades de salud de la población en el futuro inmediato. Por tanto, resulta indispensable consolidar los mecanismos de desarrollo institucional y control técnico y administrativo que permitan avanzar hacia una modernización y eficiencia de los hospitales. Estos mecanismos deben contemplar el impulso a la capacitación del recurso hipnano, la acreditación continua de la atención al público, la incorporación racional de nuevas tecnologías de alto impacto, el mejoramiento de los sistemas de información y el desarrollo de métodos modernos de vigilancia epidemiológica, como es el caso de los programas de control de infecciones nosocomiales.1'2 PRIORIDADES DE LA ATENCIÓN NOSOCOMIAL Y LOS MECANISMOS DE CONTROL DE GESTIÓN

Los nuevos desafíos y responsabilidades del hospital moderno llevan a la búsqueda de herramientas y metodologías que permitan asegurar que los principios de equidad, acceso, y eficacia de sus intervenciones se encuentren al alcance de todos los usuarios potenciales de los servicios bajo su responsabilidad. Esto se logra mediante su integración a una red escalonada de servicios que apoyen los requerimientos de los equipos locales de salud y, paralelamente, se constituyan en centros de referencia y desarrollo para la investigación clínica, epidemiológica y sociomédica básicas, así como en el eje de la medi-

cina de la comunidad y la vigilancia epidemiológica de los problemas de salud en el ámbito de su responsabilidad de programa y de cobertura institucional. En este contexto, el hospital es la instancia que resuelve los problemas de la demanda en zonas urbanas, a la vez que se constituye en la alternativa para muchas localidades rurales. Se le considera como una organización compleja, dependiente de las políticas de salud instauradas por las autoridades del sector, las que presentan amplias insuficiencias para la capacidad de gestión, lo que obliga al desarrollo de aptitudes de gerencia y técnico-administrativas, así como al perfeccionamiento de sus mecanismos de comunicación al público. En los aspectos operativos, el hospital debe cubrir las necesidades de la población local al integrarse a los otros niveles de manera funcional; por ello, sus prioridades deben tender hacia la atención médica integral permanente, hacia la ejecución continua de programas preventivos y de promoción de la salud impulsados por la autoridad sanitaria local, hacia la formación y desarrollo en servicio de los recursos humanos y hacia el impulso del desarrollo y la investigación en el ámbito médico y de sus propias necesidades de funcionamiento operativo, con el fin de garantizar una mejor calidad de la atención.13 En Latinoamérica, la OPS/OMS estimaba que en 1988 existían un total de 14 216 hospitales de todo tipo, de los cuales 5 974 (41.8%) pertenecían al sector público; el número de camas disponibles era de aproximadamente un millón, de las cuales poco más de la mitad (55%) pertenecían al sector público. En fechas más recientes se señala, aún con la inconsistencia de las fuentes de información, una profunda desigualdad en la distribución de estos recursos, lo mismo que en la productividad alcanzada con ellos. En México, las instituciones de salud cuentan con 14 634 unidades que brindan servicios de consulta externa y 891 unidades nosocomiales; de estas últimas, 745 (85%) son hospitales generales y las restantes 146 (15%) son unidades de especialidad; cuatro de cada 10 hospitales corresponden a las instituciones que atienden a población abierta; el resto pertenece a las de seguridad social. En conjunto, estas unidades generan un promedio anual de cerca de 3.5 millones de egresos nosocomiales, lo que significa que cuatro de cada 100 mexicanos hacen uso de los servicios de salud de este tipo cada año. De 1990 a 1995 se aprecia un incremento paulatino por este concepto, al registrarse una tasa de incremento anual promedio de 3% durante el periodo. Otros indicadores importantes de la atención nosocomial, que incluyen las consultas de especialidad, el número de intervenciones quirúrgicas,

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los servicios de apoyo diagnóstico y otros más, también han registrado una mayor demanda con respecto a los años anteriores.4-5 Como productos de éstas y otras acciones realizadas en los distintos niveles del SNS y paralelamente al desarrollo obtenido en las áreas del desarrollo social, los indicadores de salud han registrado avances considerables en los últimos decenios. Así, la esperanza de vida al nacer aumentó de 44 años en el decenio de los cuarenta a más de 72 arlos en la actualidad, en tanto que la mortalidad infantil ha disminuido a más de la mitad respecto a la notificada hace 25 años. Por su parte, la mortalidad materna descendió casi 50% en los últimos 15 aflos, al tiempo que las enfermedades susceptibles de prevención por vacunación han registrado las cifras más bajas en México, como producto de las altas coberturas de vacunación con esquema completo en los grupos de población a que van dirigidas. De manera semejante, los indicadores demográficos han experimentado cambios sustanciales; la tasa de crecimiento natural es de menos de 2.0%, en tanto que la global se redujo en más de la mitad desde principios de 1980 a la fecha. Estos y otros indicadores de salud han sido alcanzados bajo la acción coordinada de las instituciones del SNS; su registro y difusión para la evaluación y formulación de programas y políticas nacionales y regionales ha sido posible gracias a la sistematización de las acciones de información y vigilancia epidemiológica que sirven de retroalimentación a las instituciones del Sector.6-7

leza y no sólo a la vigilancia de las enfermedades de notificación obligatoria. En un sentido usual, vigilancia significa un proceso sistemático, ordenado y planificado de observar y medir ciertas variables definidas, que posteriormente se describen, analizan, evalúan e interpretan para apoyar la toma de decisiones y la programación de los recursos. La vigilancia en este contexto tiene más que un sentido de observación, por ello, constituye un instrumento indispensable para el desarrollo y funcionamiento de los programas y servicios de salud. Es una actividad estratégica de carácter fundamental que permite conocer con oportunidad y eficiencia los patrones de comportamiento de los principales problemas y necesidades de salud que aquejan a los grupos de población, así como identificar los factores de riesgo que inciden en su distribución y frecuencia, para establecer medidas de intervención que permitan su prevención y control.810 Las actividades de vigilancia epidemiológica se enmarcan en los procesos de control de gestión al proporcionar elementos de apoyo para la toma de decisiones y coadyuvar a la adecuada prestación de los servicios, así como al mejoramiento continuo en la calidad de la atención dentro del marco de los obj eti vos que se establecen en la programación de las acciones de salud.

IMPORTANCIA DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

En el ámbito de la atención nosocomial, la vigilancia epidemiológica es una actividad estratégica y una necesidad urgente que requiere de mayor atención y recursos por parte de las instituciones del sector, ya que representa una herramienta indispensable que permite conocer las principales causas de morbilidad y mortalidad de importancia nosocomial y sus factores de riesgo asociados." Específicamente, la vigilancia en el entorno nosocomial ha sido utilizada por varios decenios para identificar las infecciones que se adquieren dentro del hospital y otros eventos adversos que pueden ser prevenidos. El hospital, por ser el sitio en donde un gran número de pacientes son internados para su diagnóstico y tratamiento, es también fuente de información de muchas otras patologías que se diagnostican cuando el paciente se encuentra hospitalizado y debe servir de referencia para que el primer nivel continúe el seguimiento de estos pacientes, una vez que son egresados. El estudio sistematizado de las infecciones adquiridas en el hospital es una nueva disciplina dentro de

La vigilancia epidemiológica constituye un elemento central en la prestación de los servicios. En esencia es información para actuar, en tanto que proporcione los insumos básicos para diseñar y aplicar medidas de intervención que coadyuven a prevenir y controlar los problemas detectados. En su concepción clásica, la vigilancia epidemiológica se ha definido como la acción de observar, recolectar y analizar sistemáticamente la información de acontecimientos relacionados con la salud, sobre todo aquellos que se refieren a los daños presentes en la población.7 Hoy en día, su definición se extiende al concepto más amplio de vigilancia en salud pública, que involucra en su dimensión los diversos procesos que determinan el estado de salud y condicionan, en su caso, el nivel de vida de la población, por lo que sus métodos y conceptos se aplican en circunstancias, problemas y necesidades de salud de distinta natura-

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN EL CONTEXTO DE LA ATENCIÓN NOSOCOMIAL

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la ciencia de la epidemiología. Desde que se iniciaron las acciones de control de las enfermedades infecciosas a través de programas organizados, la vigilancia epidemiológica a cualquier nivel ha sido señalada como esencial para el reconocimiento de los problemas y para el desarrollo de los programas de control; las infecciones nosocomiales han seguido el mismo camino. La vigilancia epidemiológica nosocomial se diferencia poco de la que se efectúa fuera del hospital, excepto por dos cosas, primero, porque los epidemiólogos del hospital actúan ante la presencia del incremento de un número pequeño de casos, como dos o tres heridas quirúrgicas infectadas a causa de una misma bacteria en un determinado tiempo; segundo, y tal vez más importante, porque diariamente se documenta en un hospital una gran cantidad de información (p. ej., tiempos y recursos que se aplican en determinados procedimientos), lo que permite realizar su seguimiento y estudio exhaustivos, a diferencia de lo que ocurre en la mayor parte de otros entornos fuera del hospital.12 Aunque la vigilancia epidemiológica nosocomial se enfoca al estudio de las infecciones adquiridas en el hospital, ésta comprende un campo de acción mucho más amplio. De hecho, la epidemiología nosocomial ha resurgido en fechas recientes como una nueva disciplina, a pesar que desde hace siglos había existido un gran interés por el destino final de los pacientes alojados en instituciones para cuidados médicos. Así, en términos de magnitud y frecuencia de las causas de morbilidad nosocomial, se debe señalar la importante participación que llegan a tener algunas de estas causas con respecto al nivel nacional y, ante todo, los costos que representan para el conjunto de las instituciones del Sector Salud. En estos mismos términos, también se debe mencionar la importancia relativa que alcanzan las defunciones nosocomiales con respecto al total nacional. En general, se considera que una de cada cinco defunciones ocurridas en México se registra en unidades de segundo nivel de atención, lo que necesariamente requiere de acciones de registro y notificación epidemiológica para su análisis integral y para el estudio de los factores de riesgo asociados a su distribución y frecuencia. El conocimiento y uso oportunos de esta información tiene evidentes repercusiones en la instrumentación de medidas de prevención y control en los grupos de población usuaria más afectados.1012 Otra patología de interés nosocomial que emerge después de haber sido casi olvidada es la tuberculosis (TB). Las cifras de incidenciaen lapoblación general eran muy elevadas antes del decenio de los cincuenta; esta situación declinó rápidamente después de 1950. Sin embargo, en los dos últimos decenios se ha

visto el resurgimiento de la enfermedad y la emergencia de una gran número de cepas multirresistentes. Se informó que en un brote, un solo paciente con TB no diagnosticada infectó al 45% de sus contactos negativos a la tuberculina; se ha estimado que un paciente tuberculoso con retraso en el diagnóstico y tratamiento expone en promedio a 35 miembros del personal de salud. Estos hechos incrementan la necesidad de notificar los casos en el inicio, así como de localizar los grupos de alto riesgo en la población abierta.1316 El SIDA es otro padecimiento de carácter emergente que cobra importancia extrema en el contexto de la atención nosocomial por los altos costos que conlleva su atención y la trascendencia del padecimiento para la sociedad en general. En 1992, la OPS/ OMS estimó que la magnitud de la subnotificación de casos de SIDA fue de 70%, a pesar de esto, en diciembre de 1993 se consideró que de los 783 786 casos de SIDA notificados en el mundo, un total acumulativo de 423 978 se notificaron en el continente americano. La tasa en México por millón de habitantes en ese momento fue de 34.9, con un predominio de transmisión bisexual/heterosexual que, a su vez, condiciona una mayor incidencia de casos de SIDA en recién nacidos. Este padecimiento afecta principalmente a hombres y mujeres en etapas reproductoras, por lo que se considera primordial contar con un sistema que ofrezca información oportuna para establecer medidas que permitan, por un lado, ofrecer una adecuada calidad de vida al enfermo y por otro, una disminución en el riesgo de contagio en la población abierta y en el personal de salud.17 Ponce de León y colaboradores señalan que el objetivo fundamental por el cual se instituyó el control de las infecciones en los hospitales fue el de garantizar la calidad de la atención médica con un mínimo de riesgo para los demás pacientes y el personal del hospital. Las fases iniciales de esta propuesta fueron representadas por la necesidad de controlar las enfermedades diarreicas en los hospitales en el decenio de los cuarenta y las infecciones estafilocócicas en el decenio de los cincuenta; en 1970, por la importancia de controlar las infecciones nosocomiales de fuertes repercusiones para América Latina.18 Hoy en día, el control de infecciones se instituye por los costos de operación de los hospitales y la emergencia que conlleva el proceso de transición epidemiológica y demográfica en casi todos los países del mundo. Otras prioridades de atención nosocomial, como las reacciones adversas a vacunas moderadas y graves, también atraen la atención de los servicios de salud por la necesidad de consolidar su aplicación en

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los grupos de alto riesgo. Si bien se reconoce un subregistro de los eventos adversos de este tipo, se sabe que la aplicación masiva de esos productos biológicos no se encuentra exenta de la ocurrencia de efectos adversos posteriores a la vacunación, con las implicaciones de tipo legal que conlleva para quienes la aplican y la propia seguridad de la población a la que van dirigidas las acciones de vacunación.19 Por otro lado, la práctica médica no está exenta de riesgos, como la adquisición de diversas enfermedades infecciosas (hepatitis, tuberculosis, enfermedades diarreicas diversas y muchas otras). Por ello es urgente que en México se establezcan programas de prevención de infecciones en los trabajadores de la salud.18 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN EL CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Las infecciones intrahospitalarias representan por sí mismas un grave problema de salud pública de gran magnitud y trascendencia económica y social, además de constituir un desafío para el hospital y el personal médico responsable de la salud del paciente infectado. El conocimiento de su frecuencia y distribución requiere del establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiológica que permita una adecuada detección, prevención y control. Las infecciones intrahospitalarias se consideran consecuencia directa de la atención médica; la importancia que esto representa en cifras de morbilidad y mortalidad son evidentes si se toma en cuenta que en México se internan en los hospitales públicos alrededor de 3.5 millones de pacientes por año y si se considera que 10 a 20% de éstos adquieren una infección intrahospitalaria, con un promedio de exceso en la hospitalización de cinco a 10 días, es decir, un promedio de 3.5 millones de días-cama al año. El impacto económico que esto representa para el país, en términos de hospitalización, es muy alto, con cifras que seguramente crecerían si se tomaran en cuenta los servicios de atención privada y otros factores, como días de inactividad laboral, pérdida de ingresos de la familia y gastos derivados de la atención del problema infeccioso una vez que el paciente egresa.20 (Este tema se trata con mayor detalle en la introducción del cap. 12.) Algunas de las infecciones nosocomiales más frecuentes que afectan a los usuarios, niños y adultos, son las neumonías, las infecciones de vías urinarias, las bacteremias y las gastroenteritis de causa infecciosa, viral, bacteriana o por otros patógenos. Los conocimientos adquiridos sobre estas enfermedades

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se deben en gran parte a las observaciones realizadas en las unidades de atención nosocomial. Desde hace dos decenios se sabe que la causa más frecuente de diarrea grave con deshidratación en niños es la diarrea por rotavirus, microorganismo aislado del 20 al 70% de los pacientes hospitalizados y causa de aproximadamente 900 000 muertes anuales en países en desarrollo. También es causa frecuente de diarrea nosocomial, al lado de microorganismos como Salmonella, Shigella y E. co/f.21-22 El conocimiento de la incidencia, patología y comportamiento de éstas permite implementar medidas de educación higiénica tendientes adisminuir su magnitud. En los hospitales pediátricos, al igual que en las unidades médicas para adultos, los servicios en los que se presenta el mayor número de infecciones son las unidades de cuidados intensivos, especialmente las de cuidados intensivos neonatales, los servicios de especialidades quirúrgicas y los servicios pediátricos médicos. En estos y otros servicios de alto riesgo se concentran los objetivos de la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales. Así, la importancia que representa el conocimiento oportuno de la morbilidad por infecciones nosocomiales deriva no sólo de su aporte para la evaluación de la calidad en los servicios, sino también de la disminución en los riesgos y complicaciones de los pacientes y del establecimiento de las medidas necesarias para disminuir su impacto negativo en el ámbito de la salud y la economía individual, familiar e institucional. Las infecciones intrahospitalarias en pediatría representan un rubro importante dentro de las infecciones nosocomiales, porque es en este grupo de edad en donde se encuentra la mayor vulnerabilidad en términos de la morbilidad y mortalidad que generan. En 1995, se otorgaron en México 4.2 millones de consultas a menores de cinco años en unidades- de hospitalización y se registraron 637 835 egresos en los servicios de pediatría brindados a población abierta, en contraste con las 2.1 millones de consultas otorgadas en el mismo grupo de edad y 388 692 egresos registrados en servicios pediátricos de población derechohabiente, con las repercusiones que debieron haber tenido en el campo de las infecciones nosocomiales. La información disponible sobre infecciones intrahospitalarias pediátricas en México es aún más escasa que la disponible para las infecciones intrahospitalarias en general; la información con la que se cuenta se circunscribe básicamente a hospitales pediátricos de tercer nivel y a algunas unidades pediátricas de hospitales de segundo nivel en un número menor de estados. Según estas fuentes, la tasa de infección intrahospitalaria en hospitales pediátricos mexicanos varía de 5 a 18% de los

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egresos, con una tasa de mortalidad elevada que puede llegar hasta 28 por ciento.23 RED HOSPITALARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

La vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales comprende la detección oportuna de casos a través de la búsqueda activa de los mismos, la instauración del tratamiento, la notificación, la implantación de medidas de control pertinentes y el seguimiento de los casos hasta su resolución. El equipo que realiza estas actividades debe contar con el apoyo de todos los servicios del hospital y de las autoridades del mismo. La vigilancia epidemiológica, la prevención y el control de las infecciones nosocomiales debe realizarse en forma activa a lo largo de todo el ario, particularmente en las áreas de alto riesgo, y debe contar con la participación permanente del comité de control de infecciones nosocomiales de cada hospital. Con estos propósitos, en México se ha dado inicio al proyecto de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) como parte de las estrategias nacionales para fortalecer la atención que se brinda a todo usuario de este tipo de servicios y coadyuvar así al mejoramiento continuo de la calidad de la atención. La RHOVE es un conjunto de servicios, recursos, normas y procedimientos integrados en una estructura de organización que facilita las actividades de vigilancia epidemiológica nosocomial. Constituye una estrategia institucional que permite mejorar la calidad de la atención médica y proporcionar información sobre otros problemas de salud fundamentales, como el SIDA, la tuberculosis, el análisis de la mortalidad nosocomial y los eventos adversos a vacunas, así como la vigilancia epidemiológica activa de distintos problemas de salud emergentes y de las infecciones nosocomiales antes señaladas. Comprende asimismo el fortalecimiento de otros subsistemas de vigilancia epidemiológica de padecimientos que tienen repercusiones negativas en los indicadores operativos y epidemiológicos de cada hospital." Los objetivos generales que persigue la RHOVE se orientan fundamentalmente a la obtención de información completa y adecuada de las enfermedades, riesgos y necesidades de salud que se presentan en las unidades de segundo y tercer niveles de salud. Deben contar con la participación de personal de epidemiología, infectología, enfermería e informática responsable de estas actividades y del manejo de información y registros del hospital. Incluye también

al personal directivo, jefes de servicio y en general, a todo el personal de salud que labora en las áreas de mayor importancia o riesgo de infección. De acuerdo con la norma establecida a nivel nacional y aquella que establecen las propias instituciones y servicios participantes, la vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales debe realizarse a través de un sistema que unifique criterios para la recopilación dinámica, sistemática y continua de la información generada por los hospitales para su procesamiento, análisis, interpretación, difusión y utilización en la resolución de problemas epidemiológicos y de operación. De acuerdo con esto, la vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias considera los componentes secundarios de información, supervisión, evaluación, coordinación, capacitación en servicio e investigación como base para garantizar su funcionamiento adecuado. En este contexto, la información epidemiológica generada por la RHOVE tiene un uso clínico, epidemiológico, estadístico y de salud; incluye la notificación de casos y factores de riesgo potencialmente asociados a este tipo de eventos y complementa la información obtenida por otras fuentes de notificación del hospital. Así, el componente de información epidemiológica comprende: 1) notificación inmediata; 2) notificación mensual de casos de infección nosocomial; 3) estudios epidemiológicos de brote; 4) estudios epidemiológicos de casos especiales y, 5) otros estudios epidemiológicos. La notificación de casos de infección nosocomial se genera a partir de formatos específicos diseñados para este fin. La información de cada uno de los servicios es recopilada, integrada, procesada, verificada y analizada por los responsables de las actividades de vigilancia epidemiológica y es utilizada para resolver problemas locales y retroalimentar a los servicios que la generaron. Las fuentes de información son muchas y muy variadas. Estas fuentes comprenden los expedientes clínicos de los pacientes y los registros de los servicios de radiología laboratorio de microbiología, anatomía pato lógica, quirófano, áreas de admisión y archivo. El personal a cargo de esta vigilancia activa realiza visitas a los servicios clínicos y establece comunicación personal con el equipo de salud a cargo del paciente y con el paciente mismo. Esta búsqueda intencionada se realiza de acuerdo con la aplicación de criterios y definiciones operacionales que derivan de una experiencia institucional de tercer nivel de atención de más de 10 años en México, lo que permite llevar a cabo el registro de información de aproximadamente 15 grupos distintos de infecciones nosocomiales, sus

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principales factores de riesgo y otras variables de interés. La información así adquirida se registra de manera automatizada a nivel de cada unidad con la aplicación de un programa de informática de baja complejidad y fácil manejo, que permita la elaboración de informes automáticamente, incluso por personal que no cuenta con conocimientos básicos de computación.24 Las unidades de concentración utilizan esta información para retroalimentar a los diferentes servicios del hospital y la llevan al seno de su comité de vigilancia epidemiológica para su análisis, identificación de problemas, definición y actualización de políticas de control permanentes. Esta información, además de utilizarse para la toma local de decisiones, se lleva a los diferentes niveles técnico-administrativos del Sector Salud hasta llegar al nivel normativo, en donde nuevamente se analiza, pero ya no en un contexto local, sino nacional y comparativo, que permite tomar decisiones en políticas y estrategias de programas para la salud. El proyecto RHOVE representa un esfuerzo institucional de carácter nacional. Es el primero en su género en América Latina porque permite la sistematización de información y el uso de los productos de vigilancia en las unidades locales donde se detectan los problemas, así como en otros niveles técnico-administrativos que conforman la red nacional de los servicios de salud en México. La sistematización de sus experiencias locales y el uso de sus productos de informaciónyvigilanciaepidemiológica en la toma de decisiones es responsabilidad de todo el personal de salud. Referencias 1. Paganini JM, Moraes H. Hospital público. Tendencias y perspectivas. En: Paganini y Moraes H (eds.). Méxi co: McGraw-Hill Interamericana, 1994:25-57. 2. Lezana MA, Alvarez C. Marco conceptual para la evaluación de los servicios de Salud. Boletín sectorial de evaluación de los servicios de salud, 1992; 7:19-23. 3. Fahez L, Nayaranan V. Manual de administración estratégica. México: McGraw-Hill, 1984. 4. Recurso y servicios. Boletín de información estadística del Sistema Nacional de Salud, 1995;2:4-8. 5. Daños a la salud. Boletín de información estadística del Sistema Nacional de Salud, 1995;2:4-8. 6. Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000.

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SecciĂłn II

Aspectos clĂnicos de las infecciones intrahospitalarias

15 Infecciones en recién nacidos

Dr. Javier Barroso Aguirre Dra. Ma. de Lourdes Cornú Gómez Enf. María del Carmen San Pedro

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN FACTORES DE RIESGO PREVENCIÓN

INTRODUCCIÓN

A nadie escapa la importancia que tiene el periodo neonatal en el futuro del individuo, ya que una decisión bien tomada en este periodo marca la diferencia entre una calidad de vida óptima y el enfrentar permanentemente secuelas que limitan el quehacer cotidiano. Tradicionalmente, el recién nacido era atendido por la misma persona que asistía el parto, comadrona, partera o familiares de la madre; en la medida en que los partos comenzaron a atenderse en unidades médicas, correspondió a la enfermera realizar estas funciones. Posteriormente se estableció la necesidad de que un pediatra estuviera presente y colaborara con el obstetra en la atención del recién nacido. En la actualidad es cada vez mayor la demanda de pediatras especializados en neonatología para que resuelvan los problemas ocasionados por las condiciones especiales en que se obtienen algunos neonatos. El avance en el conocimiento y el desarrollo tecnológico ha repercutido en la atención de mujeres embarazadas. Se obtienen recién nacidos con características muy particulares y surgen patologías que anteriormente no se observaban o no se reconocían, sin embargo, todavía se enfrentan viejos problemas,

pero ahora con nuevos retos, como las infecciones intrahospitalarias. El recién nacido presenta una serie de características que lo hacen particularmente susceptible a desarrollar infecciones. Esta susceptibilidad aumenta en el área de cuidados intensivos neonatales, pues los avances registrados en este rubro han dado como resultado la supervivencia de niños extremadamente prematuros y con peso de 1 000 g o menos, que por sus mismas características tienen que ser admitidos en estas unidades. Es indudable que las infecciones nosocomiales en neonatos constituyen un problema de dimensiones importantes.1 FACTORES DE RIESGO

Se han descrito toda una serie de factores que contribuyen a aumentar el riesgo de infección en neonatos, pero la literatura es consistente en señalar dos situaciones como las más importantes, independientemente de las inherentes a todo recién nacido; éstas son el bajo peso al nacer y la corta edad gestacional. El neonato prematuro cuya edad gestacional sea igual o menor a las 3 2 semanas presenta un alto riesgo de desarrollar una infección nosocomial. Su inmuni111

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

dad, particularmente la humoral, es deficiente; su capacidad de utilizar inmunoglobulina es baja, pero sobre todo, el recién nacido prematuro no se beneficia del paso transplacentario de IgG materna, ya que esto ocurre durante las últimas semanas de gestación. Como consecuencia, los recién nacidos prematuros de menos de 32 semanas de gestación tienen niveles de IgG dos a cuatro veces menores que los recién nacidos de término, lo que representa menos del 50% de las concentraciones maternas.2"4 La IgM no cruza la barrera placentaria. El neonato tiene una producción deficiente de IgM ante una infección, pues se ha observado una respuesta pobre en la producción de anticuerpos debido tanto a un defecto en la diferenciación de linfocitos B hacia células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas, como a un defecto de los linfocitos T que facilitan la síntesis de anticuerpos. Se ha encontrado en este sentido menor efectividad de los linfocitos T en el neonato que en el adulto.4 La deficiencia de IgG específica, como sucede con los anticuerpos contra Streptococcus del grupo B, la deficiencia en la actividad del complemento y la deficiencia en la actividad de los neutrófilos aumentan la susceptibilidad para desarrollar infecciones sistémicas por patógenos encapsulados que requieren de opsonización para una fagocitosis eficiente.3-4 Uno de los aspectos importantes que se han propuesto para explicar la inmadurez y respuesta deficiente del sistema inmunológico del neonato es la función anormal de los leucocitos polimorfonucleares. Diversos autores sostienen que existe un defecto de maduración en la estructura, metabolismo o ambos, de los polimorfonucleares en los recién nacidos y que durante los primeros diez días de vida su eficiencia está significativamente disminuida en los neonatos prematuros, en comparación con los recién nacidos de término sanos y los adultos. Sin embargo, a los 21 días de vida no existe diferencia entre unos y otros, lo cual sugiere que si bien en los primeros días los recién nacidos prematuros están sujetos a un riesgo más elevado, la edad cronológica tiene un mayor efecto en la maduración de las funciones de los polimorfonucleares que la edad gestacional.5 Diversos estudios han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los neonatos prematuros y los de término. Se informó que en los primeros, las alteraciones leucocitarias más frecuentes fueron la leucopenia y la neutropenia, así como la elevación de granulocitos circulantes.6 El bajo peso al nacer ha sido considerado como una de las causas importantes que incrementan la morbilidad y mortalidad neonatal. Estos recién nacidos difieren de los normales en algunas característi-

cas fisiológicas, metabólicas e inmunológicas, lo que determina que presenten una morbilidad muy variada, con mayor incidencia en patologías respiratorias, problemas metabólicos, alteraciones electrolíticas y patologías infecciosas.7 El neonato de bajo peso al nacer ha sido definido por la OMS como aquél con peso menor a 2 500 g. A través del tiempo, con el aumento de la supervivencia, se han subclasificado en diferentes estratos de peso, entre 2 500 y 1 501 g se les denomina de peso moderadamente bajo, entre 1 500 a 1 000 g de muy bajo peso y los menores de 1 000 g de peso extremadamente bajo. Sin embargo, la mayoría de los recién nacidos prematuros tienen bajo peso, pero éste debe ser adecuado para su edad gestacional. A través del tiempo se empezaron a notar diferentes características de maduración en neonatos con pesos iguales, lo que estableció la importancia de relacionar el peso con la edad gestacional y de ubicarlos en pequeños, adecuados y grandes para su edad gestacional, ya que de acuerdo con esto, la morbilidad y los riesgos son diferentes.8 Se ha documentado que los neonatos de bajo peso que se encuentran en las unidades de cuidado intensivo tienen un incremento en el riesgo de adquirir una infección nosocomial del 3% por cada 500 g menos depeso;porabajodelos 1 500 geste riesgo es mucho mayor.' Se han definido dos grupos de neonatos particularmente sujetos a un alto riesgo de desarrollar infecciones importantes, por un lado, los prematuros con una edad gestacional igual o menor a las 34 semanas y con un peso igual o menor a 1 500 g y por otro lado los recién nacidos internados en las unidades de cuidados intensivos con ventilación mecánica y sometidos a múltiples procedimientos de penetración corporal.3 Recientemente se ha sugerido la asociación entre la hipertensión arterial materna, especialmente la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, y la neutropenia neonatal como factor de riesgo para desarrollar infección nosocomial; se encontró neutropenia neonatal en el 40 a 50% de los recién nacidos de estas mujeres. Sin embargo, los estudios no son concluyentes y algunos autores apuntan hacia la asociación más evidente entre la neutropenia neonatal, el bajo peso al nacer y la corta edad gestacional. Koeing y Christensen reportaron una asociación significativa entre la severidad de la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo y la presencia de neutropenia neonatal entre los niños de bajo peso, así como un riesgo mayor de desarrollar infección nosocomial.9 Existe otra serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar una infección nosocomial

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neonatal que no dependen de las características del neonato y que podrían ser atribuidos al ambiente del hospital. Por un lado, la corta edad gestacional y el bajo peso al nacer con que sobreviven los neonatos ha dado como resultado el que estos nifios tengan estancias prolongadas en sitios especiales, como las unidades de cuidados intensivos e intermedios, donde son sometidos a múltiples procedimientos de penetración corporal, como venipunciones, aplicación de catéteres umbilicales, sistemas de vigilancia, alimentación parenteral, intubación orotraqueal, ventilación mecánica intermitente, cirugía y otros.17 l0-" En un estudio reciente realizado en México, se informó que el 29.6% de los nifios sometidos a ventilación mecánica desarrollaron neumonía nosocomial y que a mayor tiempo de ventilación aumentaba la probabilidad de desarrollarla.12 Es bien conocida la relación entre venipunciones y la presencia de colonización, bacteremia o ambas. En 1992, Garland y colaboradores, en un estudio realizado en niños que ingresaron a una unidad de terapia intensiva de pediatría, informaron que el 11.8% de los catéteres estudiados desarrollaron colonización bacteriana. Por otro lado, Cronin y colaboradores informaron un 13% de colonización de los catéteres en una unidad de cuidados intensivos neonatales. El microorganismo encontrado con mayor frecuencia fue Staphylococcus coagulasanegativo (94%); la especie más común fue Staphylococcus epidermidis (74%). Asimismo, plantean que el factor más significativo asociado con la colonización fue el tiempo de permanencia del catéter en el sitio de la venipunción; entre las 48 y 144 h de permanencia se colonizaron el 11% de los catéteres, en contraste con el 34% cuando éstos permanecieron más de 144 h. Otros autores han informado un mayor riesgo de colonización de catéteres y sepsis bacteriana, especialmente en neonatos prematuros que recibieron infusiones de lípidos.13 Otros factores ambientales que aumentan de manera destacada el riesgo de infección son el hacinamiento en los cuneros y en las unidades de cuidados intensivos e intermedios, el uso exagerado de antibióticos de amplio espectro y sobre todo, las manos del personal como el vehículo más importante para transportar los microorganismos que participan en la génesis de una infección nosocomial.1, l0, l4, 15 En cuanto al agente causal, diferentes bacterias participan en las infecciones nosocomiales. Se sabe que los microorganismos causantes de infecciones neonatales, y específicamente de septicemias, varían de país a país y aun de un hospital a otro, como si se tratara de una infección congénita o adquirida en el nosocomio. Entre estas últimas se encuentran infor-

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mes variados, tanto en la literatura internacional como en la nacional.15 En Estados Unidos, el Staphylococcus coagulasanegativo es actualmente el microorganismo que con mayor frecuencia coloniza la piel y mucosas de los neonatos; es también la causa más frecuente de bacteremias en las unidades de cuidados intensivos neonatales; Staphylococcus epidermidis es la especie causal de la mayor parte de estos casos.16 Sin embargo, hasta hace pocos años aún se reportaba en Estados Unidos a los bacilos gramnegativos como la causa más frecuente de infecciones nosocomiales en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, como lo informa Goldman en un estudio presentado en 1980 en la segunda reunión nacional de infecciones nosocomiales en Atlanta, Georgia.17 En México, las publicaciones revisadas son consistentes al señalar a las bacterias gramnegativas como las más aisladas en infecciones nosocomiales neonatales, en las que se encuentran series que van del 61 al 84% de predominio de estas bacterias; Escherichia coli y especie de Klebsiella son las más frecuentes.18'23 Cabe mencionar que publicaciones mexicanas recientes señalan la participación cada vez más frecuente de bacterias grampositivas en procesos infecciosos nosocomiales en recién nacidos.6'l0'l5 Existen casos de infección nosocomial que son poco frecuentes y en general no buscados, pero que deben tomarse en cuenta, como las infecciones por citomegalovirus, virusde lahepatitis B, VIH, sincitial respiratorio, Candida albicans y otros.15, 25,28 Los factores de riesgo señalados se resumen en el cuadro 15-1. DEFINICIÓN Y FRECUENCIA

Uno de los aspectos que dificultan la comparación de datos entre las diferentes publicaciones es la discrepancia en los criterios de inclusión para considerar a una infección como nosocomial. Existe consenso en considerar a una infección nosocomial como aquella que se desarrolla en el hospital y se manifiesta durante la estancia del paciente o después de su egreso, en un lapso no menor de 72 horas.18-19 22,29

En el caso de los neonatos, es necesario tener presente que el periodo de incubación puede ser menor a las 72 h si son sometidos desde su nacimiento a procedimientos múltiples de penetración corporal y si se trata de niños prematuros o con bajo peso al nacer.30De esta forma, algunos autores han comenzado a publicar sus resultados considerando como nosocomial atoda infección neonatal que se presente

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después de 48 h de estancia sin evidencia de infección intrauterina.20'24 Cuando se trata de recién nacidos sanos cuyo tiempo de estancia en el hospital es muy corto, la vigilancia de las infecciones nosocomiales se dificulta enormemente,1 pero también es cierto que esto disminuye los riesgos por la corta exposición y por las condiciones óptimas del niño. Las tasas exactas de infección nosocomial en cuneros para recién nacidos sanos son difíciles de obtener. La literatura tiende a enfocarse en los brotes que ahí ocurren.' La información que puede obtenerse se refiere con mayor frecuencia a lo que sucede en las unidades de cuidados intensivos o intermedios y en otros servicios en los que se encuentran recién nacidos con alguna patología que los obliga a prolongar su estancia en el hospital. En Estados Unidos se han publicado tasas que van del 12 al 22%, en tanto que en algunos países europeos se informan cifras del 17 al 30%. Las discrepancias que se observan probablemente se deban a las diferentes poblaciones que se manejan, a las proporciones de niños nacidos dentro y fuera de los hospitales, a los criterios de admisión y egreso y a la mezcla de diferentes casos.1 En México, la información es mucho más disconforme, pues se encuentran cifras en neonatos que van del 1.1 al 13.1 por 100 egresos y, en lo que se refiere a la tasa en unidades de cuidados intensivos o intermedios, los datos oscilan entre el 4.3 y el 35 por 100 egresos.18-23-30 A continuación se describen con detalle los resultados publicados por algunas instituciones mexicanas para establecer ciertas semejanzas y diferencias. El Hospital Infantil de México informó para 19851986 una tasa general de 8.8 por 100 egresos, en tanto que la de terapia neonatal fue de 24 por 100 egresos. Los tipos de infección más frecuentes fueron gastroenteritis (16.2%), peritonitis asociada a catéter de diálisis (15%), infección pleuropulmonar (11%), infección de vías urinarias (9.2%) e infección de herida de venisección (9%). Los microorganismos

encontrados fueron sobre todo enterobacterias (36.9%), seguidas de especie de Staphylococcus (22 por ciento).18 El Instituto Nacional de Pediatría informó en 1986 una tasa general del 5.5 por 100 egresos y específicamente en neonatología de 7.7 por 100 egresos; para la unidad de terapia intensiva, la tasa informada fue de 4.3 por 100 egresos, lo cual resulta diferente a lo publicado en general por los diversos autores, pues en todos los casos la tasa más alta se encuentra siempre en las unidades de cuidados intensivos. Respecto a los tipos de infección, el 42.6% corresponde a bacteremia, el 16% a urosepsis, el 11.6% a infección de herida quirúrgica, el 10.3% a flebitis y el 5.2% a neumonías. Los microorganismos involucrados en estos casos fueron E. coli (22.4%), Klebsiellapneumoniae (19.4%), especie de Pseudomonas (13.3%), Staphylococcus coagulasanegativo (9.2%) y Salmonella B (6.1 por ciento).19 En 1986-1987, en la unidad de pediatría del Hospital General "Dr. Manuel Gea González", se encontró una tasa promedio de 31.3% para la unidad, la mayor frecuencia de infecciones nosocomiales ocurrió en el área de neonatos (cunero patológico y unidad de cuidados intensivos) con una razón de 35%. De acuerdo con el sitio de infección, se informó conjuntivitis en 26.5% de los casos, bacteremia y sospecha de bacteremia/septicemia en 25.4% (12.7% para cada una), flebitis en 12.2%, meningitis en 10% y neumonías en 8.5%. Entre los microorganismos involucrados se describió un predominio de gramnegativos con el 84%, de los cuales destacaron Serrada marcescens y especie de Enterobacter y entre los grampositivos, Staphylococcus aureus y 5. epidermidis20 con el 16 por ciento. Durante 1986, el Hospital General de zona Francisco del Paso y Troncoso del IMSS informó una tasa de infección nosocomial para neonatos del 1.1 por 100 egresos y de 12.7 por 100 egresos para la unidad de cuidados intensivos y prematuros. De acuerdo con los tipos de infección, el informe señaló a las infección de piel (piodermitis y flebitis), conjuntivitis,

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septicemia, gastroenteritis y onfalitis como las más frecuentes. Los microorganismos que se encontraron involucrados fueron E. coli (67.1 %), Staphylococcus aureus (21.6%), Staphylococcus coagulasanegativos (7%), especie de Klebsiella (1.9%) y especie de Pseudomonas (1%).21 En el Hospital Regional de Río Blanco, Veracruz, durante 1988 a 1989 se presentó una tasa de 7.6 por 100 egresos en la división de pediatría; la tasa más alta la encontraron en el área de neonatología (cuidados intensivos e intermedios) con 17 por 100 egresos, sin hallar infecciones nosocomiales en el servicio de alojamiento conjunto donde se encuentran los recién nacidos sanos. Los diagnósticos reportados con mayor frecuencia fueron diarrea (40.6%), infección de vías urinarias (14.3%), infección de herida quirúrgica( 14.3%), neumonías (12.1 %) y bacteremias (6.6%). Los microorganismos aislados fueron especie de Klebsiella (50%), Staphylococcus aureus (17.4%), E. coli (13%), especie de Proteus (8.7%) y especie de Streptococcus (4.3 por ciento).22 En 1989, en la ciudad de Mérida, Yucatán, un hospital de enseñanza de tercer nivel informó para su unidad de pediatría una tasa promedio de 17.9%; de 13.1% para los neonatos obtenidos en el mismo hospital y de 30% en la unidad de cuidados intensivos; para el resto de los servicios pediátricos, la tasa promedio encontrada fue de 26.4%. De acuerdo con el tipo de infección, se presentó bacteremia y sospecha de bacteremia en el 12.6% de los casos (4.9 y 7.7% respectivamente), onfalitis en el 9.3%, conjuntivitis en el 8.9%y posvenipunción en el 8.5% de los casos. Los microorganismos aislados fueron especies de Salmonella, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y E. coli.2i Durante 1990, en el Instituto Nacional de Perinatología se encontró una tasa de infección nosocomial en neonatos de 5.5 por 100 egresos; de 23 por 100 para la unidad de cuidados intensivos neonatales, en

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tanto que para la unidad de cuidados intensivos intermedios la tasa informada fue de 6.7 por 100 egresos. Los tipos de infección más frecuentes fueron septicemia en el 30% de los casos, neumonías en el 20%, onfalitis en el 19%, conjuntivitis en el 11% y meningitis en el 4%. Los microorganismos aislados en estos casos fueron Staphylococcus coagulasanegativos (30%), Staphylococcus aureus (27%), E. coli (7%) y Pseudomonas aeruginosa (4%).24 Es evidente que las diferencias en las cifras encontradas son notables; esto responde a varios factores. En primer lugar, se trata de poblaciones de recién nacidos; en segundo lugar, el tipo de hospitales que se mencionan son muy diferentes, no sólo por el nivel de atención a que pertenecen, sino por el tipo de población que manejan, pues en algunos casos todos los recién nacidos son obtenidos en el mismo hospital y en otros toda la población proviene de otros centros. Esta situación podría explicar las diferencias, sin embargo, existen otras razones en cuanto a la metodología (criterios de inclusión y definiciones utilizadas, desarrollo de los sistemas de vigilancia epidemiológica, personal destinado a esta actividad y contar o no con un laboratorio de microbiología) que pueden influir de igual manera en la presencia de diferencias en cuanto a tasas de infección y patrones etiológicos. Es por lo anterior que se recomienda a los autores que aclaren este tipo de cuestiones al publicar sus datos, pues así se tendría una mejor idea de la dimensión real del problema en México. Los datos mencionados se presentan de manera resumida en el cuadro 15-2. PREVENCIÓN

Las prácticas extremadamente estrictas que se acostumbraban hace algunos años han desaparecido poco a poco, sobre todo en lo referente a los llamados

Cuadro 15-2. Frecuencia de infecciones ¡ntrahospitalarias en neonatos en México

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cuneros fisiológicos. En estos casos, la tendencia actual es mantener a los recién nacidos en la misma habitación de la madre,1 con el propósito de que sea ella misma quien se haga cargo del niño desde un inicio. Este procedimiento se traduce en una colonización del recién nacido con microorganismos de la madre y no con microorganismos nosocomiales, como sucede en otros casos. Es un hecho que el problema de las infecciones nosocomiales se encuentra en las unidades de cuidados intensivos o intermedios o en los cuneros patológicos, donde las características de los neonatos, su tiempo de estancia y los procedimientos a los que se ven sometidos hacen que el riesgo de desarrollar una infección nosocomial sea alto. Es justamente en estos lugares donde se deben extremar las precauciones para evitar dichos problemas. Se han descrito una buena cantidad de medidas preventivas tendientes a controlar esta situación, algunas de probada eficacia y otras dictadas más por la experiencia cotidiana y el sentido común.30 Se ha discutido si alguna medida aislada es más eficaz que un conjunto de acciones para el control del problema. La mayor parte de las recomendaciones no toman en cuenta los diferentes recursos de los hospitales, sus diseños arquitectónicos variables que, en muchos casos, presentan adaptaciones que los hacen poco funcionales, las distintas poblaciones que manejan131 y los diferentes niveles de atención a que pertenecen. Las medidas recomendadas deben adaptarse a cada hospital, con el fin de alcanzar el nivel óptimo que marcan las normas internacionales. El lavado de manos es considerado por todos los autores como una de las medidas más importantes de prevención para evitar las infecciones nosocomiales. Además, resulta el medio de control más barato y efectivo.1, 11, 26, 28, 30, 31 El cepillado quirúrgico antes de ingresar a las áreas no es tan importante como el lavado de manos entre un paciente y otro,' lo que desgraciadamente no siempre ocurre, aunque es algo que debe estar eternamente presente en las rutinas realizadas por el personal de los hospitales. A pesar de que los estudios realizados no son claramente concluyentes para demostrar la superioridad de algún producto para el lavado de manos, es recomendable utilizar algún agente de amplio espectro con actividad antimicrobiana residual, ya que en ocasiones algunos microorganismos gramnegativos que se establecen como parte de la flora de las manos del personal no son fácilmente removidos sólo con agua y jabón.1 La realización de cultivos en los neonatos es recomendable porque puede proporcionar al médico información importante para ayudar a normar su criterio terapéutico al dar a conocer los microor-

ganismos patógenos que prevalecen en las unidades, la aparición de cepas resistentes, el surgimiento de determinadas cepas en los brotes epidémicos y la identificación de niños colonizados con cepas epidémicas.1 3I El uso de batas quirúrgicas no reduce el riesgo de infección o incrementa la obediencia y disciplina para cumplir con otras normas de prevención,1 sin embargo, las batas han sido recomendadas en algunos tipos de aislamiento. Cuando se requiere su uso, éste debe restringirse al área de la cuna o incubadora del niño y no debe usarse en otras áreas del cunero. El uso de cubrebocas no es necesario para los cuidados de rutina; si algún miembro del personal manifiesta que debe usarlo por encontrarse enfermo y temer contagiar a los recién nacidos, esa persona no debe ingresar a las áreas restringidas ni estar en contacto con los niños.1 En el caso de los pacientes intubados, se recomienda cambiar las mangueras cada48 h y llenar los depósitos del humedecedor con agua estéril." El hacinamiento en las unidades de cuidados intensivos es un factor que debe ser evitado, puesto que representa una carga mayor para el personal que ahí labora. Esto se traduce en acciones con mayor riesgo de descuidos y una más alta probabilidad de llevar microorganismos de un niño a otro con las manos o algunos instrumentos, como estetoscopios, termómetros, etcétera.1 El uso racional de antibióticos es una medida que por muchas razones debe tenerse siempre presente, pues además de los altos costos que representa el no aplicarla, puede generar la aparición de cepas resistentes de microorganismos. El cuidado de las venipunciones es una situación que merece varios comentarios. Es necesario poner especial atención a los procedimientos de asepsia al momento de colocar una venoclisis o un catéter, puesto que es el momento en que con mayor facilidad pueden contaminarse, sobre todo si se trata de una emergencia. La rotación de los sitios de colocación de estas líneas es una decisión difícil de tomar cuando se trata de neonatos. Como se mencionó anteriormente, algunos autores han demostrado problemas de colonización cuando el catéter permanece más de 144 h en el mismo sitio,13 pero el riesgo mayor de otro tipo de complicaciones, como extravasación y flebitis hace que dicha rotación deba ser valorada para cada caso particular, aunque siempre debe prevalecer el criterioclínico. Por esta razón, es importante que todas las venoclisis y catéteres cuenten con la identificación de la fecha y hora en que fueron colocados; que se procure mantenerlos limpios y sobre todo que se manipulen lo menos posible.

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Cuadro 15-3. Recomendaciones de prevención en Existen algunos procedimientos que con frecueninfecciones intrahospitalarias neonatales cia no se toman en cuenta, tal vez por considerarlos de rutina o poco importantes, pero que tienen una Lavado de manos destacada participación en laprevención de las infecSistema de vigilancia epidemiológica ciones nosocomiales. Cambio de mangueras de los equipos cada 48 h Los recipientes para torundas y jabón constituRotación de venoclisis y catéteres antes de 24 h yen un reservorio de microorganismos cuando no se Cambio de recipientes para torundas y jabón cada 24 h asean y cambian periódicamente. En el caso de los Realizar cultivos en todos los casos de infección intrahospitalaria recipientes para jabón, se recomienda cambiarlos Uso racional de antibióticos cada turno o por lo menos cada 24 h; se recomienda Evitar el hacinamiento Supervisión de la limpieza en las unidades que haya un recipiente para torundas por cada cuna en las unidades de cuidados intensivos y que se cambie su contenido en cada turno o por lo menos cada 24 horas.30 La información resumida se presenta en el cuadro Otro aspecto que se olvida con frecuencia es la 15-3, con la intención de despertar el interés y llamar limpieza de las unidades. En la mayor parte de los la atención del lector hacia estos aspectos y proponer casos, este aspecto se deja exclusivamente en manos una serie de alternativas para enfrentar el problema. del personal de intendencia, que no tiene los conocimientos necesarios para realizarlo en forma adecuada. Es importante que esta actividad se lleve a cabo Referencias bajo la supervisión del personal de enfermería encargado de las unidades, no sólo durante los aseos 1. Goldman DA. Prevention and managementof neonatal exhaustivos sino también en las limpiezas rutinarias. infections. Infect Dis Clin North Am, 1989;3.779-813. 2. Magny JF, Bremard-Oury C, Bault D et al. Intravenous Debe contarse con un programa constante de adiesinmunoglobulin therapy for prevention of ¡nfection in tramiento diseñado especialmente para el personal high-risk premature infants: report of a multicenter, de intendencia. double-blind study. Pediatrics, 1991;88:437-443. El banco de sangre es uno de los servicios que 3. Chirico G, Rondini G, Plebani A, Chiara A, Massa M, Ugazio AG. Intravenous gammaglobulin therapy for debe vigilarse en todo momento, ya que los controles prophylaxis of infection in high-risk neonates. J Pediatr, que ahí se establecen repercuten en todo el hospital. 1987; 110:437-442. A pesar de las estrictas normas establecidas desde 4. Wilson CB. Immunologic basis for increased sushace varios años en México, la aplicación de sangre ceptibility of the neonate to infection. J Pediatr, y derivados conlleva un riesgo de adquirir una infec1986;ÍO8.i-12. 5. Usmani SS, Schlessel JS, Sia CG, Kamran S, Orner ción nosocomial por SIDA, hepatitis, citomegalovirus SD. Polymorphonuclear leukocyte function in the y otros. preterm neonatal: effectofchronologicalage. Pediatrics, En fechas recientes se ha propuesto el uso de 1991; 87:675-679. gammaglobulina intravenosa como profilaxis para 6. Mancilla RJ, Sánchez SLU. Septicemia neonatal: dife rencias entre recién nacidos a término y de pretérmino. procesos sépticos, sobre todo para proteger al neonato Bol Med Hosp Infant Mex, 1990;47:227-223. prematuro de muy bajo peso (menos de 1 500 g) y 7. Rivera RMA, González TJS, Minguet RR, López RL, aunque la hipótesis parece lógica, los resultados de Udaeta ME. Morbilidad y mortalidad en neonatos de diversos estudios no son concluyentes.23 bajo peso al nacer. Bol Med Hosp Infant Mex, 1991; El establecimiento de un sistema de vigilancia 48:71-77. 8. Fernández CLA. Secuela perinatal. En: Temas actua epidemiológica es importante para controlar las inles de ginecología y obstetricia. X Congreso mexicano fecciones nosocomiales, puesto que toda acción de de Ginecología y Obstetricia. México: Ediciones de la control se inicia a partir del conocimiento que se Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia AC, tenga de la magnitud del problema. Los sistemas de 1991:132-139. vigilancia deben ser diseñados de acuerdo con las 9. Mauzino A, Rosenfeld CLR, Sánchez PJ, Risser R. Effect of maternal hypertension on neonatal neutropenia normas internacionales recomendadas, pero también and riskof nosocomial infection. Pediatric, 1992; 90:430deben ser adaptados a las circunstancias propias de 435. cada hospital. 10. Avila FR. Infecciones nosocomiales en recién nacidos. Es deseable que cada sistema de vigilancia proBol Med Hosp Infant Mex, 1988;45:411-414. porcione información por servicio, procure buscar 11. Craven DE. Nosocomial pneumonía in the intubated patient. New concepts of pathogenesis and prevention. factores de riesgo e incluya la revisión de resultados Infect Dis North Am, 1989;3:843-866. de cultivos obtenidos por los laboratorios de 12. Pasillas VW, Martínez NO. Neumonías adquiridas en microbiología cuando exista este servicio en el hosniños con ventilación mecánica. Bol Med Hosp Infant pital. Mex, 1989;46:754-755.

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16 Infecciones en el niño con cáncer

Dr. David Ángulo González

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

ETIOLOGÍA

INCIDENCIA

DIAGNOSTICO

FACTORES DE RIESGO Sitios de infección

TRATAMIENTO PREVENCIÓN

INTRODUCCIÓN

La población de pacientes inmunocomprometidos se ha incrementado enormemente en los últimos años debido a los progresos en el manejo de pacientes que antes morían de enfermedades como leucemias, tumores sólidos e insuficiencia renal. Estos pacientes sobreviven gracias atratamientos de inmunosupresión que les permiten controlar el proceso maligno o tolerar un trasplante de órganos, así como al apoyo de múltiples disciplinas que los enfrenta mejor a la enfermedad. Al aumentar la supervivencia de dichos pacientes, se eleva el número de sujetos que tienen compromiso en su estado de inmunidad, tanto por la enfermedad de base como por los tratamientos suministrados. El propio estado de inmunocompromiso y las hospitalizaciones frecuentes y prolongadas favorecen la aparición de infecciones intrahospitalarias.1 INCIDENCIA

En los centros especializados que atienden a pacientes con cáncer se ha reportado una incidencia promedio de infecciones intrahospitalarias del 12%.2 Al dividir dicha tasa entre pacientes con diferentes enfermedades, resulta que el 20.3% de los pacientes admitidos con diagnóstico de leucemia, el 11.9% de

los pacientes con linfomay el 5.18% de pacientes con tumores sólidos presentan una infección nosocomial.2 Los datos difieren en centros de alta especialidad, donde los pacientes inmunocomprometidos con incidencias de infecciones nosocomiales alcanzan hasta el 31%,3sin embargo, en casos específicos, por ejemplo en pacientes con neutropenia menor de 1 000 por mm3, se informa una incidencia hasta del 48.3%.4 La incidencia varía con el hospital, las medidas de control de infecciones y el área en que se haya realizado el estudio; la incidencia es mayoren las unidades de cuidado intensivo.3 FACTORES DE RIESGO

El factor de riesgo más importante implicado en la adquisición de infecciones intrahospitalarias en pacientes con cáncer es la granulocitopenia. Desde 1966, Bodey describió una relación inversamente proporcional entre el número de neutrófilos absolutos y la frecuencia de infecciones,5 dato que se ha corroborado en estudios posteriores, en los que la frecuencia de infecciones se incrementa en forma notable cuando la cuenta de granulocitos es menor de 500 por mm3 y en los que las infecciones graves habitualmente se encuentran en aquellos que tienen menos de 100 granulocitos por milímetro cúbico.6-7 119

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

La adquisición de infecciones también se ha relacionado con la duración de la neutropenia y con la rapidez con que ésta se presenta; los pacientes más susceptibles son aquellos que presentan un rápido descenso en su cuenta de neutrófilos.8 Otros factores que favorecen la infección en estos pacientes incluyen lesiones en mucosas, que pueden presentarse en forma secundaria a ciertos quimioterapéuticos o a cateterizaciones endovenosas, en especial catéteres venosos centrales,9'10 uso de esteroides, disfunción en la respuesta inmunitaria celular o humoral y otros procedimientos médicos, como el cateterismo vesical, el aspirado de médula ósea y el cateterismo endotraqueal.16 Otro aspecto importante en el desarrollo de las infecciones nosocomiales es el cambio en la flora endógena.6-'' La enfermedad en sí y el desmedro ocurrido durante otras enfermedades crónicas perturban la flora endógena habitual; la patofisiología de estos cambios no está clara del todo, pero parece relacionarse con el contenido de fibronectina en las superficies celulares.12 A lo anterior se suma la hospitalización, que también modifica la flora endógena debido a la utilización de antimicrobianos, técnicas de penetración corporal, trauma, ingestión o inhalación de material contaminado y a la hospitalización en sí misma; estos factores favorecen la colonización con bacterias habitualmente seleccionadas con patrones de sensibilidad antimicrobiana específicos a cada unidad.1'l3> u

posteriormente de virus y parásitos.16'l7 Aun cuando no es posible el aislamiento del agente etiológico en todos los casos, se reporta que el 20% de pacientes con fiebre y neutropenia menor de 100 por mm3 y el 13% de aquéllos con neutropenia menor de 1 000 por mm3 tienen hemocultivos positivos.4'l5 La frecuencia de aislamiento del agente en otros sitios anatómicos varía notablemente en diferentes centros, sobre todo por la dificultad de establecer como agente etiológico de un cuadro infeccioso a un microorganismo aislado de sitios no estériles (piel, tubo digestivo, faringe, etc.). Las bacterias implicadas han variado en los últimos dos decenios. En los años setenta, entre el 60 al 80% de los aislamientos correspondían a bacilos gramnegativos, sobre todo E. coli, especies de Klebsiella y especies de Pseudomonas y entre el 20 y 3 5% Sitios de infección correspondían a cocos grampositivos (S. aureus, S. epidermidis); del 1 al 5% a hongos, en especial Las infecciones documentadas con mayor fre- especies de Candida. En los años ochenta, el aislacuencia incluyen bacteremia, infecciones respiratomiento de bacilos gramnegativos disminuyó hasta un rias, infecciones en piel y tejidos blandos, infeccio- 50% y se incrementó el aislamiento de cocos nes en tubo digestivo e infecciones en vías urinarias. La frecuencia informada en diferentes series se encuentra en los cuadros 16-1 y 16-2; en ellos se aprecian discretas variaciones en cuanto a la frecuencia de sitios de infección; sin embargo, ambas coinciden en señalar que los pacientes con leucemia tienen un mayor riesgo de presentar bacteremia que los pacientes con tumores sólidos.15'l6 En el cuadro 16-2 se aprecia la frecuencia de aislamientos en diferentes sitios por cada 100 pacientes neutropénicos admitidos. ETIOLOGÍA

Los agentes etiológicos por lo general pertenecen a la flora endógena, principalmente de vías gastrointestinal, boca y piel.6 Las bacterias son aisladas con mayor frecuencia, seguidas de hongos y

INFECCIONES EN EL NIÑO CON CÁNCER

grampositivos y hongos; esto debido a la cada vez más frecuente utilización de dispositivos intravenosos permanentes.1-17"19 Sin embargo, prácticamente cualquier bacteria puede en un momento dado causar infección en el paciente con inmunocompromiso severo. Día a día se suman los informes de agentes infecciosos en este tipo de pacientes y pareciera que la lista se hace interminable conforme mejoran los métodos de aislamiento e identificación microbiológica. La bacterias anaerobias se encuentran con mayor frecuencia cuando hay lesión en cavidad oral o colon; en un seguimiento de 920 pacientes con neutropenia, estas bacterias se identificaron en un 9% de los casos.4 En este tipo de huéspedes, las especies de Pseudomonas se han presentado como causantes de bacteremia de adquisición intrahospitalaria con una alta mortalidad. El tipo de cáncer se ha relacionado también con la probabilidad de sufrir infección por este agente, que es 19 veces más frecuente entre aquellos pacientes que padecen leucemia aguda.20, 21 Las infecciones por hongos son causa de 20 a 30% de las infecciones letales en este grupo de pacien tes.4, 22 El hongo identificado frecuentemente es Candida y en segundo lugar Aspergillus. Los factores de riesgo que repetidamente se han encontrado relacionados a infecciones por hongos son: neutropenia y su duración, catéteres venosos centrales, terapia con antibióticos y colonización de piel y mucosas.23-25 Otros hongos reportados con menor frecuencia son especies de Trichosporum, Malassezia, Cumularía, Alternaría, Cryptococcus, Mucor y Fusarium. En el cuadro 16-3 se comparan los diferentes microorganismos identificados por hemocultivo en pacientes neutropénicos febriles en distintos hospitales. Otro grupo de agentes implicados en las infecciones intrahospitalarias son los virus; cabe señalar sin embargo, que la presentación de la enfermedad durante la hospitalización no siempre refleja adquisición intrahospitalaria. En gran parte de los casos se trata de la reactivación de una infección latente. El hecho anterior se apoya en que muchas de las infecciones virales graves que presenta el paciente inmunocomprometido son por virus DNA, en especial pertenecientes a la familia Herpesviridae, que son capaces de mantener infecciones latentes.2627 Empero, también es posible la adquisición intrahospitalaria de varicela, sarampión, influenza, neumonías por virus respiratorio sincitial y virus parainfluenza, así como cuadros infecciosos de vías respiratorias superiores por rinovirus o adenovirus.28 Además, los altos requerimientos de productos hemáticos (plas-

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ma, paquete globular, concentrados de plaquetas, factores de coagulación) que tienen dichos pacientes los expone a infecciones adquiridas por esta vía, de tal manera que no es rara la presentación de hepatitis por virus B, C o delta. El citomegalovirus es un agente que con frecuencia se encuentra involucrado en infecciones graves del huésped inmunocomprometido, aunque en un gran porcentaje de los casos se trata de una reactivación. Puede existir la infección nosocomial, principalmente por transfusiones, manifestada como neumonía, colitis, encefalitis, coriorretinitis, nefritis o hepatitis.29 Los parásitos no se informan con gran frecuencia como causantes de infección intrahospitalaria, sin embargo, pueden presentar manifestaciones en- el huésped inmunocomprometido por reactivación de una infección previamente latente, como Toxoplasma gondii, o sumarse a la posibilidad de adquisición nosocomial de otros agentes, como Pneumocystis carinii, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica. En estos casos es difícil establecer si se trata de reactivación o de una infección reciente (a menos de que exista una relación epidemiológica clara). Con el resurgimiento de la tuberculosis como problema de salud pública mundial, se presenta un número cada vez más frecuente de pacientes hospitalizados que están expuestos a Mycobacterium tuberculosis, con la consiguiente posibilidad de infección. Si esto ocurre en un huésped inmunocomprometido, las posibilidades de desarrollar la enfermedad son más altas; por lo general se manifiesta como

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

infección pulmonar, pero puede encontrarse afección multiorgánica (riflón, hueso, SNC, intestino, hígado, bazo).3032 Es importante tomar en cuenta el problema de la creciente proporción de cepas de M tuberculosis resistentes a antifímicos que se suman al resurgimiento de tuberculosis como factor agravante, por ello, ante la adquisición intrahospitalaria de tuberculosis, este fenómeno debe sospecharse de primera intención.31

tinciones especiales para búsqueda de parásitos como P. carinii son indispensables ante la sospecha clínica del mismo, así como para detección de micobacterias. Es obligada la revisión clínica frecuente de sitios de inserción de catéteres, boca y faringe, campos pulmonares, región perianal y lesiones dérmicas. Se debe buscar intencionadamente patología en senos paranasales y tratar de identificar el sitio primario de infección.33, 34

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Algunos puntos básicos del diagnóstico adquieren importancia capital en la relación huésped inmunocomprometido-infección. Para lograr un diagnóstico temprano que permita iniciar un manejo específico oportuno que favorezca la disminución de la mortalidad,33 es importante: 1) determinar si el paciente tiene una base clínica, de laboratorio o imagenológica para sospechar infección; 2) buscar el sitio probable de la infección basado en datos clínicos, epidemiológicos y de factores de riesgo (catéteres, punciones, procedimientos de penetración corporal), y 3) toma de los productos necesarios para identificar al agente etiológico de la infección y una vez identificado, determinar su sensibilidad a antimicrobianos para guiar posibles modificaciones terapéuticas. El diagnostico de infección nosocomial en el paciente con granulocitopenia se basa en la fiebre, ya que la localización clínica del proceso infeccioso no siempre es clara, al menos al inicio.34 Aun cuando existen criterios diagnósticos de infección en el paciente neutropénico hospitalizado propuestos por diferentes grupos,4, 33 éstos no se han estandarizado; todos ellos concuerdan, sin embargo, en la necesidad de vigilar clínica y estrechamente a todo paciente inmunocomprometido que ingresa a un hospital para detectar al inicio la presencia de fiebre y posibles sitios de infección. Se deben cultivar sitios sospechosos, realizar hemocultivos en todos los casos y, de acuerdo con los recursos de cada unidad y con la sospecha clínica, hay que apoyarse en estudios serológicos o en la detección de microorganismos mediante técnicas de biología molecular, búsqueda de antígenos, etc. Los cultivos deben realizarse en medios que permitan la identificación de bacterias anaerobias y de hongos, y cuando así se requiera, de micobacterias. Para la detección de candidemia, recientemente se ha evaluado la técnica de inmunofluorescenciaen concentrado leucocitario, con resultados satisfactorios.35 El cultivo viral en shell vial para detección de CMV representa un apoyo importante en este tipo de pacientes, en los que los estudios serológicos no siempre son concluyentes. Las

El tratamiento antimicrobiano en un paciente con granulocitopenia menor de 500 por mm3 debe iniciarse en cuanto se tenga la sospecha clínica de infección, así se mejora el pronóstico.36 De esta manera, el tratamiento inicial es empírico y debe ser dirigido contra los microorganismos que con mayor frecuencia se ven involucrados en infecciones graves en estos pacientes.37 Los datos epidemiológicos propios de la unidad son muy útiles; de no contarse con éstos, se toma en cuenta que la flora endógena generalmente es el punto de partida de la infección, de tal manera que se sugiere el inicio de tratamiento empírico con agentes como cefalosporina de tercera generación más un aminoglucósido, quinolonas más aminoglucósido, ureidopenicilinas más aminoglucósido o cefalosporinas,vancomicina más cefalosporinas o aminoglucósido e incluso se ha propuesto monoterapia con imipenem; aunque en la mayor parte de los hospitales se utiliza una combinación sinérgica.33-35'36 Debe mencionarse que la utilización empírica de vancomicina se ha cuestionado mucho, tanto por la toxicidad propia del fármaco como por la posibilidad de seleccionar cepas resistentes, en especial enterococos.3738 Debido a la mortalidad tan alta con rápida progresión a sepsis por Pseudomonas en este grupo de pacientes, se sugiere que los esquemas antimicrobianos empíricos iniciales incluyan medicamentos con cobertura satisfactoria contra este agente.20 Cuando la región oral o perianal está involucrada o existe la sospecha de lesión en colon, la cobertura de los antibióticos debe incluir anaerobios.3335 Cuando se sospecha un punto de partida cutáneo, el manejo puede iniciarse con penicilina resistente a penicilinasa más un aminoglucósido.39 El tratamiento debe modificarse de acuerdo con los aislamientos microbiológicos, evolución clínica, localización específica del sitio de la infección y evolución de la fiebre.35 En el paciente inmunocomprometido con cáncer, granulocitos mayores a 500 por mm3, fiebre, pero sin una localización clara del sitio de la infección, es necesario realizar un hemocultivo y de acuerdo con

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sus condiciones clínicas, esperar resultados para evaluar el antimicrobiano específico; de continuar febril sin lograrse aislamiento microbiológico y sin evidencia de sitio infeccioso, el tratamiento antimicrobiano empírico puede considerarse si se toman en cuenta los factores de riesgo específicos del paciente."En el paciente portador de dispositivos venosos permanentes con bacteremia documentada o con fiebre persistente aun sin bacteremia documentada, debe evaluarse el retiro de los mismos si no hay respuesta favorable al tratamiento.35 Cuando la fiebre persiste o recurre a pesar del manejo antimicrobiano empírico, debe cultivarse nuevamente y modificarse el esquema antimicrobiano, así como ampliarse el espectro, también debe tenerse en cuenta la posibilidad de infección por hongos, del mismo modo que se hace cuando la infección se inicia después de la primera semana de hospitalización, hay neutropenia de larga duración o el paciente es portador de catéteres venosos centrales. Cuando la sospecha el ínica es alta o los factores de riesgo son importantes, se justifica el inicio de antimicóticos en forma empírica, como azoles o anfotericina B.3335 Dado que el factor de riesgo principal es la granulocitopenia, actualmente se han utilizado citosinas estimulantes de colonias granulocíticas y monocíticas con resultados favorables; éstas acortan el periodo de neutropenia. Las indicaciones específicas dependen del tipo de cáncer que tenga el paciente y en qué fase de su quimioterapia se encuentre.40 La transfusión de granulocitos conlleva mayores riesgos y su utilización cada vez se reporta con menor frecuencia. PREVENCIÓN

Las medidas útiles para prevenir infecciones intrahospitalarias en el paciente inmunocomprometido incluyen las medidas universales de lavado de manos antes de la manipulación, realizar todos los procedimientos de penetración corporal con las técnicas de antisepsis adecuadas, tratar de evitar procedimientos innecesarios de penetración corporal. Se recomienda el aislamiento protector cuando sea posible.41 El tratar de limitar la duración de la neutropenia con factores estimulantes de colonias granulocíticas y monocíticas puede resultar de utilidad.40 Aún no hay un consenso general sobre la utilización de antibióticos profilácticos en pacientes con granulocitopenia; sin embargo, existe la propuesta de utilización de trimetoprim con sulfametoxazol en pacientes con neutropenia menor de 100 por mm3 sin

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evidencia de infección, en especial si se prevé una duración mayor de 7 días;41 otra propuesta es el uso de quinolonas y azoles,42 sin resultados definitivos hasta el momento. Referencias 1. Wey SB. Nosocomial ¡nfection in the compromised host. En: Wenzel RP (ed.). Prevention and control of nosocomial ¡nfections. Baltimore: Williams and Wilkins, 1990:923-957. 2. Rotstein C, Cummings KM, Nicolau AL, Lucey J. Nosocomial infection rates in an oncology center. Infect Control, 1988;9:13-19. 3. Díaz R, Ponce de León S. Infecciones nosocomiales en pacientes inmunocomprometidos. Tesis de postgrado. Infectología UNAM, 1987. 4. Carlisle PS, Gucalp R, Wiernik PH. Nosocomial infection in neutropenic cáncer patients. Infect Control and Hosp Epidemiol, 1993; í4(6J:320-24. 5. Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infections ¡n patients with acute leukemia. Ann Intern Med, 1966;64:328-340. 6. SchimpffSC.Infectionsinthecancerpatient,diagnosis, prevention and treatment. En: Mandel GL, Douglas RG, Bennett JE (eds.). Principies and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995:2666-2674. 7. Pomeroy C, Oken MM, Rydel RE, Filice GA. Infection in the myelodysplasic syndromes. Am J Med, 1991; 90:338-44. 8. Balducci L, HalbrookJC.Chapman SW et al. Acute leukemia and infections: perspectives from a general hospital. Am J Hematol, 1983; 15:57 9. Hiemenz J, Skelton J, Pizzo PA. Perspective on the management of catheter-related infections in cáncer patients. Pediatr Infect Dis, 1987;5:6-11. 10. Castagnola E, Garaventa A, Viscoli C et al. Changing pattern of pathogens causing broviac catheter-related bacteremias in children with cáncer. J Hosp Infect, 1995;29:129-133. 11. Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients. N EngMed J, 1969;2811137-1140. 12. ProctorRA. Fibronectin:abriefoverviewof itsstructure, function and physiology. Rev Infect Dis, 1987;9:S317-321. 13. Schimpff SC, Young VM, Greene WH et al. Origin of infection in acute nonlymphocytic leukemia. Significance of hospital acquisition of potential pathogens. Ann Intern Med 1972; 77:707-714. 14. Durand-Gasselin B, Leclercq R, Girard-Pipau F et al. Evolution of bacterial susceptibility to antibiotics during a six-year period in hematology unit. J Hosp Infect, 1995; 29:19-33. 15. Mayo JW, Wenzel RP. Rates of hospital. Acquired bloodstream infections in patients with specific malignaney. Cáncer, 1982;50.187-190. 16. Meunier F. Infections in patients with acute leukemia an lymphoma. En: Mandel GL, Douglas RG, Bennett JE (eds.). Principies and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995:2675-2686. 17. Me Gowan JE. Changing etiology of nosocomial bacteremia and fungemia and other hospital acquired infection. Rev Infect Dis, 1985;7:S357-360.

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

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17 Infecciones relacionadas al uso de catéteres vasculares

Dr. Carlos Mejía Villatoro

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN TÉRMINOS

DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN

CLAVE PATOGÉNESIS

RECOMENDACIONES Recomendaciones generales Medidas de eficacia dudosa (no universalmente recomendadas) Manejo de la alimentación parenteral Prevención de infecciones con vigilancia hemodinámica

FACTORES DE RIESGO ASPECTOS MICROBIOLOGICOS

INTRODUCCIÓN

El manejo de enfermos en hospitales requiere en muchas ocasiones de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de penetración corporal, como la administración de soluciones intravenosas, la cual no está exenta de complicaciones.' Los catéteres endovenosos fueron utilizados por primera vez hace aproximadamente 50 años y desde el principio se hizo evidente su asociación a procesos infecciosos. Uno de sus primeros impulsores fue Fresenius, quienhace aproximadamente 45 aflos puso al servicio de la medicina diversos tipos de soluciones para uso endovenoso.2 De los 40 millones de enfermos hospitalizados cada año en Estados Unidos, aproximadamente el 50% requieren de la inserción de un catéter vascular. A pesar de que el riesgo estimado de sepsis relacionada al catéter es menor a 1%, se informan 176 000 casos de bacteremia nosocomial al CDC en Atlanta, de los cuales la tercera parte se asocia al uso de catéteres.3 En hospitales pediátricos se ha estimado que hasta un 70% de los pacientes ingresados pueden requerir la administración de algún líquido intravenoso.4 Las

complicaciones asociadas a la terapia intravenosa incluyen infiltración, flebitis, colonización de las cánulas, flebitis supurativa y bacteremia asociada al catéter, la cual se presenta tanto en catéteres metálicos como plásticos. Se sabe que los catéteres metálicos se asocian con menor frecuencia a procesos infecciosos, aunque la comodidad de los catéteres plásticos se ha impuesto sobre los metálicos.5 Uno de los estudios más grandes de tipo comparativo entre catéteres metálicos y plásticos fue realizado en forma prospectiva con seguimiento a 954 canalizaciones; se encontró una tasa baja de colonización tanto en catéteres metálicos (1.5%) como de teflón (1.4%), con sólo un caso de celulitis asociada a catéteres de teflón, aunque la flebitis se encontró en 18.8% de estos catéteres y en el 8.8% de los metálicos.6 TÉRMINOS CLAVE

Bacteremia relacionada al catéter. Se diferencia de la septicemia relacionada al catéter por la ausencia de signos sistémicos de infección. 125

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Contaminación del catéter. Menos de 15 unidades formadoras de colonias (UFC) en cultivos semicuantitativos del catéter o menos de 10 UFC en cultivos cuantitativos. Cultivo semicuantitativo positivo. Crecimiento de más de 15 UFC en cultivos semicuantitativos o más de 10 en cultivos cuantitativos. Flebitis. Presencia de cordón venoso palpable y por lo menos dos de los siguientes signos: calor, eritema, induración. Infección local. Linfangitis, pus, celulitis o tromboflebitis supurativa. Infiltración. Extravasación de líquidos en el tej ido celular subcutáneo, sin signos de calor, eritema o induración. Plugging. Disfunción del catéter sin otra complicación asociada que motive su retiro. Septicemia asociada a catéter. Aislamiento del mismo microorganismo en dos hemocultivos y en el cultivo de punta de catéter, además de la presencia de cuadro clínico compatible y sin evidencia microbiológica de otro origen del proceso infeccioso. Septicemia relacionada a contaminación de la sustancia administrada por el catéter. Aislamiento del mismo microorganismo en la sustancia que se administra a través del catéter y a nivel de los hemocultivos tomados por venipunción de otro sitio, con cultivo negativo semicuantitativo o cuantitativo del catéter. Como se puede observar, en las infecciones de adquisición intrahospitalaria la introducción de microorganismos al torrente sanguíneo por medio de catéteres vasculares es un problema de gravedad variable, ya que puede ocasionar desde una infección local leve hasta una bacteremia, septicemia, endocarditis o la muerte. Los factores de riesgo más comúnmente asociados al uso de catéteres intravasculares se definen en el cuadro 17-1. La mayor parte de las bacteremias nosocomiales ocurren endémicamente y son secundarias a infecciones de vías urinarias o neumonías. Las bacteremias primarias, por lo general, tienen su origen en

dispositivos intravasculares, pero su fuente en ocasiones pasa desapercibida por falta de seguimiento de los casos en forma metódica y regular. Las bacteremias son complicaciones encontradas en uno de cada 100 catéteres venosos periféricos y se acompañan de flebitis en el 2.3 al 32% de los pacientes. En cambio, se espera bacteremia posterior al uso de catéteres venosos centrales entre el 3.8 al 21% de los mismos.6 Los catéteres venosos de permanencia prolongada del tipo Broviac, Hickman, Hohn y otros, se han asociado a bacteremia en el 2.7 al 7.3% de los pacientes, aunque no hay estudios que comparen simultáneamente a diversos tipos de catéteres de permanencia prolongada.7 Otros tipos de dispositivos intravasculares, como los catéteres de triple lumen, se encuentran asociados con mayor riesgo de infección, por lo que su uso debe limitarse a casos estrictamente necesarios. Los catéteres arteriales y de vigilancia, como los de Swan-Ganz, están asociados a tasas de infección que fluctúan entre el 3.6 y el 4.2 por ciento.89 El cambio de un catéter sobre una guía no ofrece beneficios cuando la infección ya está presente. El uso de transductores reutilizables debe evitarse si es económicamente posible. PATOGÉNESIS

Las bacterias pueden llegar a un dispositivo intravascular por varias vías, aunque la piel es en realidad el principal sitio de entrada de las mismas. En la figura 17-1 se pueden observar las principales fuentes de contaminación, aunque no se conoce con precisión la magnitud que cada una de ellas pudiera representar. A pesar de que se reconocen los mecanismos de contaminación, es más importante la educación y supervisión constante del personal con respecto al manejo adecuado de los dispositivos intravasculares. El impacto obtenido con la intervención de equipos entrenados de flebotomistas puede ahorrar muchos recursos a la institución al disminuir los riesgos de infecciones asociadas a catéteres vasculares.

Cuadro 17-1. Factores del huésped Edad: mayor riesgo en los menores de un año Neutropenia Quimioterapia Pérdida de integridad cutánea Infecciones distantes Enfermedad subyacente Alteración de la microflora del paciente Estado de choque o coma al ingresar al hospital Necesidad de alimentación parenteral

FACTORES DE RIESGO

Existen numerosos factores que se han asociado a un mayor riesgo de adquirir infecciones en pacientes que requieren la colocación de dispositivos intravasculares. Debido a las dificultades para la realización de estudios que identifiquen los riesgos asociados, muchos de los datos existentes han sido identificados en

INFECCIONES RELACIONADAS AL USO DE CATÉTERES VASCULARES

127

Fig. 17-1. Principales fuentes de contaminación para dispositivos intravasculares.

forma retrospectiva o durante la aparición de brotes epidémicos. En los cuadros 17-1 y 17-2 se presentan de forma resumida los factores asociados con un mayor riesgo de infección. También existen otros factores de riesgo; las edades extremas de la vida conllevan un riesgo mayor debido a diversos factores inmunológicos, como inmadurez o envejecimiento; además, los padecimientos graves, como sepsis, diabetes mellitus o desnutrición severa son factores que predisponen a la adquisición de diversos tipos de infección, al igual que sucede con el uso de catéteres.

La integridad de la piel puede estar alterada en casos como quemaduras, psoriasis, pelagra o síndrome de Stevens-Johnson, por lo que la colocación del catéter debe realizarse en áreas sanas de la piel. Las fallas del personal, sobre todo la ausencia del lavado de manos antes y después de la manipulación de los dispositivos vasculares, se hacen evidentes cuando las enterobacterias ocupan un lugar preponderante en las infecciones asociadas a catéteres.10" Los dispositivos de uso común en las unidades de terapia intensiva, como llaves de tres vías, transductores de vigilancia, dispositivos en Y, entre otros, deben usarse en forma racional para evitar manipulaciones innecesarias. El entrenamiento y supervisión adecuada de los médicos encargados de la colocación de catéteres centrales, arteriales o de vigilancia deben ser continuos, ya que en hospitales donde se entrenan residentes e internos, la rotación es constante, por lo que se debe insistir en las técnicas adecuadas de colocación y manejo del catéter. La inexperiencia puede asociarse a mayor riesgo de infección." El incremento en el número de pacientes con inmunosupresión, neutropenia y con cirugías cada vez más agresivas para el tratamiento del cáncer o por transplante de órganos ha llevado a un incremento en las infecciones adquiridas en el hospital, por lo que

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

las técnicas deben ser cumplidas estrictamente en estos grupos de enfermos. Los pacientes que requieren alimentación parenteral plantean un riesgo especial por su relación con infecciones sistémicas producidas por hongos. La implantación de la terapia intravenosa en el hogar, con el objeto de disminuir los costos de hospitalización en pacientes con terapias prolongadas, es una nueva variable a considerar. ASPECTOS MICROBIOLOGICOS

Los aspectos microbiológicos se presentan en los cuadros 17-3 y 17-4. El Staphylococcus sigue siendo la causa más importante de infecciones asociadas al uso de catéteres venosos. El Staphylococcus epidermidis se ha presentado con más frecuencia en este tipo de infecciones e incluso se ha comparado a la elevada frecuencia de procesos infecciosos por Staphylococcus aureus, considerado por muchos años como la primera causa.10 La facilidad de Staphylococcus de adherirse a materiales plásticos en forma más intensa que otros microorganismos puede explicar por qué este género representa de la mitad a dos terceras partes de todas las infecciones secundarias a catéteres.12 Los bacilos gramnegativos también han mostrado un incremento progresivo en este tipo de procesos infecciosos, donde microorganismos como especies de Enterobacter, Pseudomonas cepaciay Citrobacter freundiihacen pensaren la posibilidad de infusiones contaminadas, incluida el agua destilada, que ha sido asociada a infecciones por Pseudomonas cepacia. En hospitales donde las áreas húmedas y la red hidráulica intrahospitalaria no están bien reglamentadas, se pueden encontrar con cierta frecuencia infecciones atribuidas a especies de Adnetobacter¡y Pseudomonas aeruginosa. Las soluciones de alimentación parenteral se han asociado con frecuencia a infecciones locales y Cuadro 17-3. Microorganismos asociados a bacteremia secundaria al uso de catéteres Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Adnetobacter spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Otros Fuente: Centers for Disease Control (CDC).

Cuadro 17-4. Microorganismos asociados al uso de catéteres centrales en unidad de cuidados intensivos Staphylococcus epidermidis Adnetobacter calcoaceticcus v. anitratus Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Otros bacilos gramnegativos Fuente: Hospital Roosevelt, 1991. Guatemala! Guatemala

sistémicas por Candida albicans y otras especies de Candida. Las infusiones de lípidos intravenosos son una fuente potencial de infecciones sistémicas producidas por hongos dependientes de lípidos, como Malassezia fúrfur. DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN

Los métodos diagnósticos para identificar microorganismos asociados a infecciones producidas por catéteres han variado desde métodos cualitativos hasta cuantitativos. El método semicuantitativo descrito por Maki en 19775 es probablemente el que se aplica con más frecuencia y el que se interpreta con mayor facilidad. El método cualitativo consiste en cortar los 4.5 cm proximales del catéter e introducirlos a un medio de cultivo líquido para la identificación posterior de la bacteria. Éste método tiene el inconveniente de carecer de valor predictivo desde el punto de vista clínico, a menos que se aisle el mismo microorganismo en los hemocultivos. En el método semicuantitativo de Maki se cortan los 4.5 cm distales del catéter y se siembran por rodamiento sobre la caja de cultivo; si existe un crecimiento de más de 15 unidades formadoras de colonias, se considera positivo. Con un seguimiento estricto de la definición de sepsis asociada al catéter, se ha encontrado en cuatro estudios diferentes una especificidad que va desde 76 al 96%, con un valor predictivo positivo del 16 al 31%. El límite de 15 colonias fue relativamente arbitrario, aunque se correlacionó finalmente con la clínica.4 Clery y colaboradores modificaron la técnica de Maki al tratar de hacerla cuantitativa, por lo que cultivaron los catéteres en un medio líquido de volumen bien definido. Sugirieron que esta modificación tiene tres ventajas sobre el método semicuantitativo: 1) permite detectar los microorganismos intraluminales, 2) permite evaluar números relativos de microorganismos en diferentes segmentos del catéter y 3) permite

INFECCIONES RELACIONADAS AL USO DE CATÉTERES VASCULARES

comparar números relativos de diversos microorganismos en infecciones mixtas.10 Este método cuantitativo tiene la desventaja de ser más laborioso y no siempre es fácil implementarlo como rutina. Un grupo canadiense encontró una excelente correlación entre la tinción de Gram y el cultivo de punta del catéter a partir de un frotis de la punta de entrada del catéter cuando hay signos inflamatorios y el cultivo es positivo. Lo anterior tiene por objeto predecir la posibilidad de sepsis asociada al catéter, pero se requiere más estudio para evaluar este método. Otras experiencias han incluido la realización de cultivos de sangre periférica a través del catéter sospechoso, con lo que se han encontrado algunos datos de buena correlación (92%) entre ambos cultivos al aislar el mismo microorganismo. En la actualidad, una recomendación es retirar el catéter, cultivar los 4.5 cm proximales del mismo por el método de Maki, realizar una tinción de Gram y cultivo del sitio de entrada, así como dos hemocultivos por venipunción en sitios separados y, de acuerdo con las definiciones clínicas, proceder con tratamiento u observación según lo demande cada situación. Estos métodos y definiciones no pueden ser aplicados a los catéteres de permanencia prolongada, como los de Broviac y Hickman; en ellos las observaciones van dirigidas a los posibles sitios de infección, como infección del sitio de entrada, infección del túnel, septicemia asociada o no asociaday flebitis séptica, ya que los pacientes que requieren de ellos (niños con linfoma, leucemia, SIDA, alimentación parenteral) pueden presentar cuadros clínicos diversos que produzcan fiebre no asociada al catéter.7

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biarse cada 48 a 72 h y los centrales deben evaluarse a las 72 a 96 h, siempre y cuando no existan signos inflamatorios locales, pues estos obligan a cambiar el catéter de inmediato, sin importar cuánto tiempo lleve colocado. Los datos disponibles hasta el momento no indican que el uso de antibióticos tópicos en el sitio de colocación del catéter o el uso de apósitos con características secantes ofrezcan ventajas reales sobre un manejo adecuado e higiénico de los catéteres por parte del personal responsable; no puede recomendarse su uso en forma rutinaria. Por otro lado, la presencia de personal especialmente entrenado en el manejo de catéteres (sobre todo los centrales), en alimentación parenteral o en casos que requieren catéteres umbilicales (en situaciones especiales para los recién nacidos) puede disminuir en forma dramática los riesgos de infección para el paciente. Recomendaciones generales

1. Indicación adecuada de colocación del catéter. 2. Lavado de manos. 3. Secado con toallas desechables. 4. Lavado con agua y jabón durante 2 minutos. 5. Aplicación de antisépticos: tintura de yodo o povidona yodada durante un minuto o clorhexidina por un minuto. 6. Limpieza con alcohol al 70 por ciento. 7. Cambio de catéteres: a. Periféricos. i) Colocados en situaciones de urgencia: permanencia de 24 horas, ii) Colocados electivamente: permanencia RECOMENDACIONES ideal de 48 a 72 horas. b. Centrales. El manejo adecuado de los catéteres vasculares, i) Colocados electivamente: 72 a 96 h de sin importar su tipo, empieza desde el momento en permanencia. que se indica su colocación, ya que ésta debe estar ii) Retirarlos en caso de síntomas sistémibien razonada. cos de sepsis. Se debe evaluar si no existen otras modalidades iii) Cambio de venoset cada 48 a 72 horas. terapéuticas que eviten su uso, como por ejemplo el iv) Uso de material estéril incluido. empleo de sales de rehidratación oral en casos de v) Vigilar la técnica de manipulación cuandiarrea y deshidratación. do se administran medicamentos inEl segundo aspecto va dirigido a la colocación, travenosos. que siempre debe ser efectuada por personal calificavi) Mantener libre de humedad y sangre el do y consciente de su papel como probable fuente de sitio de entrada del catéter. infección para los enfermos. Se debe comenzar por el vii) Evitar el uso de sistemas en Y siempre lavado de manos y la limpieza mecánica con agua, que sea posible. jabón y povidona yodada (yodopolivinilpirrolidona) viii) Evitar las extracciones de sangre a traen el sitio de inserción del catéter. vés del catéter. El catéter debe permanecer colocado el menor ix) Cambio de sistemas de vigilancia hemotiempo posible. Los catéteres periféricos deben camdinámica cada 48 a 96 horas.

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Medidas de eficacia dudosa (no universalmente recomendadas)

• Uso tópico de antibióticos. • Cambios del venoset más frecuentes que cada 48 horas. • Uso de apósitos secantes. • Uso de filtros en la línea. • Uso de guías para recolocación de catéteres. • Cortar el pelo del sitio donde se colocará el catéter. Manejo de la alimentación parenteral • Administrarse sólo por personal entrenado. • Participación de un equipo multidisciplinario en su preparación: médico, farmacéutico, enfermera. • La preparación debe realizarse de manera esté ril. • La colocación del catéter debe ser estrictamente aséptica, con uso de mascarilla, gorro, guantes y bata. • Una vez colocado, deberá ser fijado y mantenido bajo condiciones de esterilidad. • Curaciones en el sitio de inserción del catéter cada 72 horas. • Uso de catéteres de siliconasi es posible, ya que son menos trombógenos. • Si se trata de un catéter de larga permanencia (4 semanas), considerar el uso de un catéter de Broviac o Hickman. Prevención de infecciones con vigilancia hemodinámica1314 • Indicación adecuada. • La colocación del catéter debe ser estrictamente aséptica, con uso de mascarilla, gorro, guantes y bata. • Colocación percutánea de preferencia. • No utilizar transductores no esterilizados (este rilizar con glutaraldehído u óxido de etileno). • Uso de soluciones estériles. • Limitar al máximo la manipulación del catéter. • Cambios de transductores: cada 48 a 72 horas. • Cambios de la línea cada 96 horas. Aunque las recomendaciones enumeradas reciben la aceptación de la mayoría de los especialistas en enfermedades infecciosas e infecciones nosocomiales, Cobb y colaboradores publicaron datos que ponen en discusión las recomendaciones en cuanto al tiempo de colocación de los catéteres. En los estudios realizados no se encontraron diferencias importantes

con respecto a los riesgos de infección al dejar colocado el catéter por periodos más prolongados, siempre y cuando no existieran signos inflamatorios locales o sistémicos que obligaran a retirar el catéter. '3 Por otro lado, cuestionan en forma muy crítica los cambios rutinarios de catéter central, ya que demostraron que correspondía a un riesgo significativamente mayor de infección, pero menor de accidentes mecánicos. Aunque puede ser prematuro hacer cambios sustanciales en el manejo de catéteres, parecería razonable lo anterior en casos seleccionados, donde el acceso venoso es difícil y se conservan los catéteres por periodos más prolongados a los que usualmente se recomienda, siempre y cuando no existan signos inflamatorios locales o en ausencia de fiebre o sepsis clínica que pueda ser atribuible al catéter mismo. El manejo de catéteres venosos requiere de un buen programa educativo acompañado de supervisión constante para lograr una disminución considerable en los riesgos infecciosos asociados a un manejo inadecuado. También requiere de un protocolo institucional de acuerdo con los microorganismos prevalentes, de un manejo diagnóstico y terapéutico fundamentado en los conocimientos locales de susceptibilidad antimicrobiana y de los recursos diagnósticos disponibles en cada institución. Referencias 1. Stamm WE. Infections related to medical devices. Annals of Intern Med, 1978;89:764-769. 2. Fresenius, Ein Ñame Wird Zum Argument. Infusionstherapie und Klinis. Deutschland: Druckerei Laub Gmbh Elztal, 1987. 3. BennettJV. Infecciones hospitalarias. Barcelona: Jims, 1982. 4. Maki DG. Nosocomial bacteremia, an epidemiological overview. Am J Med, 1981; 70:719. 5. Maki DG, Goldmann D, Rhame F. Infection control in ¡ntravenous therapy. Ann Intern Med, 1973; 79:867-887. 6. Tully J, Friedland G, Baldini L, Goldmann D. Complications of intravenous, therapy with steel needles and teflon catheters. A comparative study. Am J Med, 1981; 70:702-706. 7. Graham D, Klederman M, Klemann K. Infectious complications among patients receiving home intra venous therapy with peripheral, central or peripherally placed central venous catheters. Am J Med, 1991; 91938-955. 8. Hampton AA, Sherertz RJ. Vascular access infections ¡n hospitalized patients. Surg Clin of North Am, 1988; 68:60. 9. Mandell G, Gordon R, Bennett J. Principies and practice of infectious diseases. 3a. ed. Churchill Livingston Inc, 1990. 10. Chiarello L, Valenti W. Overview of hospital infection control. A practical approach to infectious diseases. 3a. ed. Boston: Little, Brown and Co., 1991.

INFECCIONES RELACIONADAS AL USO DE CATÉTERES VASCULARES 11. Alvarez S, Mejía C. Primary bacteremia associated with catheter infections in developing countries. En: Abstracts Book ICAAC. Los Angeles: International Society of Microbiology, 1992 12. Peters G, Locci R, Pulverer G. Adherence and growth of coagulase negative staphylococci on surfaces of intravenous catheters. J Infect Dis, 1982; 746:479-482.

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18 Infecciones de vías respiratorias

Dra. Guadalupe Miranda Novales

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

DIAGNOSTICO

EPIDEMIOLOGÍA

TRATAMIENTO

ETIOLOGÍA

PREVENCIÓN Nutrición enteral y parenteral Profilaxis para sangrado de tubo digestivo por tensión Equipo médico Estrategias para el control de infecciones Profilaxis antimicrobiana

PATOGÉNESIS Colonización Sistema inmunitario FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

INTRODUCCIÓN

A pesar del desarrollo y uso de antimicrobianos de amplio espectro, la morbilidad y la mortalidad por neumonía nosocomial han permanecido elevadas durante el último decenio.2 Los pacientes en las unidades de cuidados intensivos con ventilación asistida son los que se encuentran en mayor riesgo para esta entidad. La prevención de neumonía en dichos pacientes lograría reducir en forma significativa los costos de hospitalización y se podrían prevenir alrededor de 20 000 muertes por año.23 Se habla de neumonía intrahospitalaria cuando ésta se presenta después del tercer día de internamiento.2 EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de infecciones nosocomiales en niños varía entre 2.3 a 12.6 por 100 egresos. Las tasas de acuerdo con el tipo de infección son diferentes en cada hospital;4 las infecciones de vías respiratorias bajas ocupan el segundo o tercer lugar con una frecuencia de 13 a 20%.2 La tasa de neumonía nosocomial se estima de 6 a 10 episodios por 1 000 132

hospitalizaciones; las tasas mayores se presentan en pacientes en unidades de cuidados intensivos y con ventilación asistida. Sin embargo, las frecuencias varían mucho de un hospital a otro y, aun dentro de una misma institución, con el área registrada. En estudios efectuados en México durante 1986 por el Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales se encontró que las unidades de cuidados intensivos (UCI) tenían una tasa en general 10 veces más alta que otros servicios.5 En lo que se refiere a infección de vías respiratorias bajas, se encontró una frecuencia de 11.01% en el Hospital Infantil de México y de 10.5% en el Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional.4 La neumonía es la primera causa de muerte atribuible a infección nosocomial; se observa una mortalidad de dos a 10 veces más en estos pacientes en comparación con pacientes sin neumonía.2 ETIOLOGÍA

Las bacterias son los agentes más comúnmente involucrados en la neumonía nosocomial. Las infecciones virales y micóticas son poco frecuentes en pacientes inmunocompetentes, sin embargo, en los

INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS

pacientes pediátricos se considera que hasta un tercio de las infecciones son causadas por virus.8 Puesto que existen dificultades para el diagnóstico etiológico, éste generalmente se efectúa sobre bases clínicas y se han realizado ciertas consideraciones de acuerdo con el momento en que se inician los síntomas. De las bacterias, los bacilos gramnegativos aerobios como Klebsiella pneumoniae, especies de Enterobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa o cocos grampositivos como Staphylococcus aureus son los más comunes.3 Estos microorganismos colonizan al paciente a partir del ambiente o de las manos del personal; los bacilos gramnegativos se han encontrado hasta en un 60% de los casos y Staphylococcus aureus en aproximadamente el 20% de los pacientes. De los virus, el que se encuentra con mayor frecuencia es el virus sincitial respiratorio, hasta en un 63% de las infecciones virales y con menor frecuencia los virus influenza, parainfiuenza y adenovirus. Estos virus pueden encontrarse como causantes de epidemias. Los hongos se encuentran casi siempre en pacientes inmunocomprometidos y de ellos los más comunes son especies de Candida} PATOGÉNESIS

La neumonía bacteriana es a veces consecuencia de una bacteremia o translocación de las bacterias a través o entre las células epiteliales de la mucosa gastrointestinal; sin embargo, el origen más frecuente de la infección es la aspiración de bacterias de la orofaringe. En pacientes con ventilación mecánica asistida existe un escurrimiento de bacterias alrededor de la cánula endotraqueal, que puede llevar a colonización de la vía aérea superior y en ocasiones a traqueobronquitis purulenta, que es el paso inicial para el desarrollo de neumonía.17 Colonización

Los factores del huésped, los tipos de bacteria que colonizan la faringe y el uso de antibióticos alteran la colonización y adherencia de los bacilos gramnegativos. Los pacientes hospitalizados tienen tasas más altas de colonización oro faríngea con bacilos aerobios gramnegativos. En pacientes con ventilación asistida, el estómago y tracto gastrointestinal contribuyen a la colonización orofaríngeay traqueal.19 El estómago normalmente es estéril por el pH bajo, sin embargo, cuando existe aclorhidria, desnutrición, uso de bloqueadores de histamina tipo 2 y antiácidos, el microambiente cambia y pueden encontrarse patógenos entéricos hasta 10 000 veces más con pH superiores a cuatro.17

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Sistema inmunitario

Cuando los mecanismos de defensa locales son insuficientes ante un gran número de bacterias, intervienen los macrófagos que recluían neutrófilos circulantes para producir una respuesta inflamatoria más extensa. Una respuesta mediada por células ocurre en tres etapas: inicio, mantenimiento y resolución. Cada una de estas etapas está controlada por lípidos, péptidos y citosinas, incluidas interleucinas IL-1 y IL-2, interferones, factores de crecimiento y quimiotácticos. Las citosinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (FNT) y la IL-1 son mediadores tempranos de inflamación aguda, además, los macrófagos expuestos al lipopolisacárido bacteriano producen FNT e IL-1, que a su vez estimulan la producción de IL-8, un potente quimioatractivo de monocitos y neutrófilos. Los leucotrienos, factores del complemento y factor de activación de plaquetas también intervienen en la respuesta inflamatoria. La inflamación pulmonar es mantenida por una combinación del factor estimulante de colonias granulocito-macrófago (GM-LCR) y factor estimulante de colonias de macrófago (M-LCR) y regulados por la prostaglandina E2, que transforman el factor beta de crecimiento y la IL-4. Esta última parece intervenir en la resolución de la respuesta celular por inhibición de la liberación de IL-1, IL-8 y FNT, que estimulan la respuesta humoral al incrementar la presentación de antígeno por los macrófagos.2 FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

La frecuencia de infecciones durante el primer año de vida es de dos veces más que las que.se encuentran en los otros grupos de edad. Se han asociado una serie de factores de riesgo con incremento en la colonización orofaríngea y desarrollo de neumonía; en algunos de ellos es factible incidir mediante estrategias de prevención. Los factores del huésped, como la edad, desnutrición, enfermedades subyacentes, cirugías previas y estancia en unidades de cuidados intensivos son algunas condiciones que no pueden modificarse.3 Los factores susceptibles de modificación son las fuentes ambientales de contaminación, infección cruzada entre personal del hospital y otros pacientes, medicamentos y factores mecánicos que influyen sobre la colonización gástrica y reflujo, así como uso de procedimientos de penetración corporal. El uso exagerado de antibióticos da como resultado colonización con patógenos nosocomiales que tienen resis-

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

tencia incrementada. La profilaxis para sangrado de tubo digestivo por tensión tiene un efecto importante sobre la colonización e infección. La mayor parte de los estudios sugieren que el sucralfato se asocia con menores tasas de neumonía en pacientes con ventilación.15 Se han identificado factores independientes para el riesgo de neumonía, como enfermedad subyacente, choque, alteración del estado de conciencia, uso de monitores de presión intracraneal, enfermedad pulmonar crónica, cirugía de tórax, uso y duración de la ventilación asistida, reintubaciones, grandes volúmenes de líquidos administrados por sonda, aspiración gástrica, uso de bloqueadores H2 con y sin antiácidos.'-691519-21

tomadas mediante broncoscopia, la sensibilidad es del 60 al 95% con especificidad entre 95 y 100%, sin embargo, el 10 a 30% de falsos positivos y negativos podrían llevar a un diagnóstico y tratamiento inadecuado de estos pacientes. Al parecer, lo más apropiado es correlacionar los datos clínicos y paraclínicos del paciente (incluidas temperatura, cuenta de leucocitos, radiografía de tórax) con el cultivo semicuantitativo de las secreciones traqueales para llegar al diagnóstico."14 TRATAMIENTO

El tratamiento de la neumonía nosocomial incluye apoyo, manejo de la enfermedad subyacente y un tratamiento antimicrobiano adecuado. La selección DIAGNOSTICO del tratamiento antimicrobiano inicial debe basarse La realización de un diagnóstico etiológico de las en la historia clínica, severidad de la enfermedad neumonías nosocomiales está limitado por la falta de subyacente, tiempo de hospitalización y datos sobre un estándar para el diagnóstico de infección. El los patógenos nosocomiales más frecuentes, así como aislamiento de un patógeno del líquido pleural o de perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos. El hemocultivos ayuda a la confirmación del diagnósti- tratamiento empírico inicial debe ser lo suficienteco clínico de neumonía. Todos los pacientes con mente amplio para cubrir a los agentes potenciales sospecha de neumonía deben ser evaluados para involucrados (cuadro 18-1). Aunque por lo general valorar cambios en la temperatura, estado de alerta, se ha propuesto la terapia combinada, existen reporsíntomas respiratorios y concentraciones arteriales tes sobre la eficacia del tratamiento con antimicrode oxígeno. Los síntomas de neumonía también bianos de amplio espectro (cefalosporinas de tercera pueden encontrarse en pacientes con atelectasias, generación, imipenem), en los que aparentemente los edema pulmonar, derrame pleural o tromboembolia resultados son similares. Cuando se corrobore o pulmonar; el diagnóstico se hace aún más difícil si el sospeche neumonía porP. aeruginosa, el tratamiento paciente tiene síndrome de insuficiencia respiratoria debe hacerse con dos antimicrobianos para evitar la del adulto.8 emergencia de resistencias y buscar efecto sinérLos cultivos de aspirado traqueal se han utilizado gico.8' '6 Los aminoglucósidos tienen buena actividad para el diagnóstico de neumonía, sin embargo, la contra bacilos gramnegativos, sin embargo, idealespecificidad es tan sólo de 14%; para las muestras mente deben vigilarse los niveles pico y valle para Cuadro 18-1. Antimicrobianos utilizados para el tratamiento de neumonía bacteriana de acuerdo con el agente etiológico

INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS

asegurar un tratamiento adecuado.2 Las quinolonas tienen excelente actividad para gramnegativos y su penetración a las secreciones bronquiales es muy buena, sin embargo, deben utilizarse con precaución en pacientes con sospechadeneumoníaporanaerobios o neumococo.7 PREVENCIÓN

La prevención de la neumonía nosocomial requiere de la observación estricta de los principios generales para control de la infección y de la atención cuidadosa al uso adecuado del equipo que se utiliza en los procedimientos de penetración corporal.2 Existen diversos puntos sobre los cuales es factible incidir en la prevención de neumonía nosocomial (ver cuadro 18-2). Existen además otras áreas de intervención. Nutrición enteral y parenteral Una evaluación apropiada evita el uso innecesario de nutrición parenteral y, por tanto, reduce el riesgo de neumonía nosocomial. El uso de alimentación entérica continua, con el paciente en posición adecuada, reduce el riesgo de aspiración, ya que hasta un 70% de los pacientes con sonda nasogástrica pueden presentar reflujo hacia la orofaringe, por lo que la posición es fundamental para prevenir la neumonía.'9

Cuadro 18-2. Puntos para la prevención de la neumonía nosocomial en pacientes con ventilación asistida General Educación Limitar uso de profilaxis para sangrado de tubo digestivo (antiácidos, sucralfato, bloqueadores H2) Mantener al paciente en elevación de 30 grados Evaluar nutrición entérica comparada con nutrición parenteral Reducir en lo posible procedimientos de penetración corporal Programa de control de antimicrobianos Control de la infección Encuestas e información de resultados Lavado de manos, uso de guantes Aspiración endotraqueal adecuada Desinfección adecuada del material utilizado Equipo Discriminar riesgos: humedecedores, nebulizadores, sondas Cambiar circuitos de ventilación cada 48 h Prevenir intercambio de equipo entre pacientes Desinfección adecuada del equipo

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Por lo general, los pacientes con ventilación asistida requieren de una sonda nasogástrica, lo que incrementa la colonización orofaríngea y el reflujo, con un riesgo mayor para neumonía. El riesgo, beneficio y duración del uso de la sonda nasogástrica debe, por tanto, ser considerado cuidadosamente.18 Profilaxis para sangrado de tubo digestivo por tensión

Existen diversos estudios en que se contrastan las tasas de neumonía nosocomial en pacientes que reciben diferentes tipos de profilaxis para sangrado de tubo digestivo. Por los resultados obtenidos en un metaanálisis reciente, el sucralfato es el único fármaco que ofrece protección para sangrado de tubo digestivo por tensión sin incrementar el riesgo de neumonía nosocomial.6'l5-20-2' Equipo médico En cuanto al equipo de terapia respiratoria, los reservorios, nebulizadores y circuitos deben cambiarse en forma rutinaria y sustituirse cada 48 h por otros que estén desinfectados o esterilizados. Si una máquina de terapia respiratoria es utilizada para tratar diferentes pacientes, los circuitos deben ser individuales. No deberá reutilizarse el material desechable. El equipo reutilizable debe ser limpiado enérgicamente (de sangre, secreciones, tejidos, etc.) antes de ser desinfectado o esterilizado.2 Si el equipo está en contacto con mucosas, debe ser esterilizado antes de usarse en otros pacientes. Loscircuitos de terapiarespiratoria, nebulizadores, reservorios, humedecedores, entre otros, deben ser esterilizados o recibir una desinfección de alto nivel antes de utilizarse en los pacientes. Las cámaras de los nebulizadores deben ser esterilizadas con gas. La maquinaria interna de los ventiladores sólo debe.ser desinfectada o esterilizada cuando esté potencialmente contaminada y no en forma cotidiana. No se recomienda la toma de cultivos en forma rutinaria del equipo de terapia respiratoria.'2 La aspiración del tracto respiratorio no debe realizarse rutinariamente, se deben utilizar guantes y sonda estéril para cada sesión y utilizar líquido estéril en caso de que se requiera remover el moco. Un sistema de aspiración cerrado es más conveniente y resulta en menos hipoxia para el paciente." Estrategias para el control de infecciones Una vigilancia efectiva, la identificación de los pacientes de alto riesgo, la educación del personal médico y paramédico, el uso adecuado de las técni-

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS HN PEDIATRÍA

cas de aislamiento y la adherencia a las recomendaciones para el control de infecciones (como el lavado de manos) son los puntos clave para la prevención de la neumonía nosocomial. Los bacilos gramnegativos y S. aureus comúnmente colonizan las manos de los trabajadores de la salud; el lavado de manos antes y después del contacto con el paciente es un método efectivo para remover las bacterias en forma transitoria. Los guantes son particularmente útiles para personas con lesiones en piel o dermatitis, además, deben cambiarse entre un paciente y otro para no incrementar el riesgo de colonización cruzada e infección. La colonización cruzada es la causa de la diseminación de patógenos nosocomiales.10 Profilaxis antimicrobiana Desde hace algunos años se han utilizado antibióticos locales y sistémicos para lograr una descontaminación del tubo digestivo que reduzca o prevenga la neumonía nosocomial. A pesar de los diferentes esquemas utilizados, la revisión de los trabajos publicados actualmente no permite hacer una recomendación, ya que hasta el momento ningún esquema ha demostrado un verdadera disminución en la incidencia de neumonía ni reducción en la mortalidad por este padecimiento. En estudios más recientes se ha logrado demostrar que el estómago no es una fuente importante de patógenos involucrados en neumonía nosocomial.20'21 Referencias 1. Bonten MJM, Gaillard CA, van Tiel FH, Smeets HG, van der Geest S, Stobberingh EE. The stomach is not a source for colonization of the upper respiratory tract and pneumonia in ICU patients. Chest, 1994; 105:87884. 2. Craven ED, Steger KA, Duncan RA. Prevention and control of nosocomial pneumonia. En: Wenzel RP (ed.). Prevention and control of nosocomial infections. 2a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993:580-599. 3. Craven ED, Steger KA, Barber TW. Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives forthe 1990's. Am JMed, 1991 ;91(suppl 3S/44S-53S. 4. De Padilla B, Guiscafré H, Martínez MC, Vargas R, Palacios J, Muñoz O. Epidemiología de las infecciones nosocomiales en un hospital pediátrico. Salud Pub Mex, 1986;28:599. 5. De Ponce León S, García L, Volkow P. Resultados iniciales de un programa de control de infecciones nosocomiales en los Institutos Nacionales de Salud. Salud Pub Mex, 1986;28:583. 6. Ferrer M, Torres A, González J, Puigde la Bellacasa J, El-Ebiary M et al. Utility of selective digestive

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19 Gastroenteritis

Dra. Susana Navarrete Navarro Dr. José Ignacio Santos Preciado

CONTENIDO DEL CAPITULO

INTRODUCCIÓN

Campylobacter jejuni Shigella Yersinia Clostrídium difficile Giardia lamblia Isospora belli Cryptosporidium Entamoeba hystolytica

DEFINICIÓN DE DIARREA INTRAHOSPITALARIA FACTORES DE RIESGO BROTES DE DIARREA INTRAHOSPITALARIA Rotavirus, astrovirus, adenovirus Salmonella Escherichia coli

MEDIDAS DE CONTROL NOSOCOMIAL

INTRODUCCIÓN

La llegada de un paciente pediátrico a un servicio de salud generalmente contaminado lo expone al contacto con microorganismos distintos a los que habitualmente enfrenta en la comunidad, lo que determina la posibilidad de adquirir una infección nosocomial.13 Debido a las vías de transmisión y a la relativa facilidad de diseminación intrahospitalaria, las diarreas representan un riesgo importante en los hospitales. Por esta razón es fundamental mostrar los puntos relevantes que están relacionados con dicha infección.

la concordancia que exista entre la situación a la que se enfrenta el médico y los parámetros que contiene la definición. En algunas ocasiones, la sospecha de una infección está suficientemente establecida con fundamentos clínicos que requieran tratamiento. La aplicación de estos criterios requiere de una información clínica segura, además, debe existir un alto grado de certeza acerca del momento en que se iniciaron las manifestaciones clínicas de la infección. Cuando el diagnóstico depende de una identificación de laboratorio, recuento de colonias u otros procedimientos diagnósticos, es esencial que éstos se efectúen con la seguridad de que los especímenes fueron recolectados en forma adecuada y enviados al laboratorio con prontitud.

DEFINICIÓN DE DIARREA INTRAHOSPITALARIA

FACTORES DE RIESGO

El Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos4 ha establecido varias definiciones de infección nosocomial y entre ellas se encuentra la correspondiente a gastroenteritis. Dicha definición incluye ciertos criterios que se toman en cuenta según

La posibilidad de infectarse en el hospital depende de la interacción entre las características propias del huésped y las del ambiente que lo rodea. Los factores de riesgo asociados con la presencia de diarrea intrahospitalaria en un niño incluyen 137

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

premadurez, desnutrición, inmunodeficiencias congénitas (enfermedad granulomatosa crónica) o adquiridas (SIDA), quimioterapia, radioterapia, empleo de corticoides, uso de otros medicamentos que causan inmunosupresión, cáncer, enfermedades anérgicas como la varicela, todos ellos previos a la presentación de una infección intrahospitalaria. Entre los factores relacionados con el ambiente que condicionan la existencia de una diarrea intrahospitalaria se encuentran el empleo de sonda nasogástrica, antiácidos, realización de cirugía abdominal, procedimientos de penetración corporal con fines diagnósticos o terapéuticos (como las endoscopias a nivel del tubo digestivo), duración de la hospitalización que aumenta la exposición a microorganismos multirresistentes, personal infectado o portador, uso inadecuado o excesivo de antibióticos, administración de líquidos por vía entérica o parenteral, hacinamiento de pacientes ocasionado por una elevada demanda de atención, personal en periodo de vacaciones, personal escaso con múltiples funciones, tasas de nacimientos elevadas, suspensión del uso de un antiséptico en el lavado de manos, patrones anormales de la colonización bacteriana y utilización de antibióticos.5 Los antibióticos actúan sobre la flora normal, modifican los mecanismos de interferenciabacteriana y alteran el equilibrio en la colonización intestinal o faríngea. El efecto del uso de antibióticos sobre la colonización intestinal modifica el riesgo de desarrollar una infección; es del 0.5% en pacientes con colonización normal y del 15% en los que tienen un patrón anormal.67 Las manos del personal son el vehículo de transmisión más importante de agentes patógenos, sin embargo, a pesar de existir servicios con elevadas poblaciones infantiles y escaso personal para su atención, la manera más importante de impedir la aparición de infecciones es mediante el cumplimiento del lavado de manos. Los mecanismos de adquisición de enfermedades diarreicas y las fuentes de infección son muy variados; en el cuadro 19-1 se muestran los principales datos al respecto.8 BROTES DE DIARREA INTRAHOSPITALARIA

Los diversos procedimientos comunes a varios pacientes pueden provocar brotes nosocomiales. Estos suelen extenderse a lo largo de las salas o incluso pueden involucrar a varios hospitales, problema muy frecuente en instituciones de referencia. Las principales causas de diarrea nosocomial en los niños son debidas a agentes infecciosos, como virus, bacterias

y protozoarios. La importancia de estos patógenos en la población pediátrica ha sido determinada por la aparición y el estudio de brotes de diarrea intrahospitalaria.5, 9~27 Rotavirus, astrovirus, adenovirus La transmisión de la infección por rotavirus de un niño a otro es frecuente dentro de los hospitales. Dichas infecciones con frecuencia son asintomáticas y la excreción del virus es común. La enterocolitis necrosante en forma de brote intrahospitalario es rara.26,27 La infección por rotavirus en población adulta se puede ver con igual frecuencia tanto en individuos con sintomatología como en asintomáticos, estos últimos pueden transmitir la infección a niños que se encuentran bajo su cuidado.27 Existe cierta relación entre la infección por astrovirus y el antecedente de una cirugía abdominal, como ileostomía o colostomía. Se investigaron dos brotes de diarrea por astrovirus en un hospital de Estocolmo, donde se encontró que el 62% de los pacientes había adquirido la infección en el hospital. En la infección por adenovirus, la vía de transmisión es a través de manos contaminadas, aunque también se ha informado la transmisión aérea. El riesgo de adquirir una diarrea por adenovirus crece conforme aumenta el tiempo de estancia en el hospital. La forma de adquirir esta infección es por contacto de persona a persona (directa) o del ambiente nosocomial (indirecta).2830 Salmonella Ladiarreaintrahospitalariapor5úf/wo«e//aesuno de los problemas más comunes en todo el mundo. Entre el 10 y el 30% de todos los casos de infección nosocomial en Estados Unidos son debidos a especies de Salmonella. Esta infección es más común en los hospitales de países en desarrollo. El uso de antibióticos, la edad de los pacientes y las hospitalizaciones prolongadas se han asociado a este problema. Un ejemplo de lo anterior es el trabajo realizado por Vázquez y colaboradores,21 que muestra claramente el impacto de una epidemia de diarrea por Salmonella worthington en niños, en la que se presentó una mortalidad cercana al 7%. En otro estudio realizado en Kenya, se observó que el mayor número de casos dentro de los hospitales se registró entre los menores de 13 años de edad. Se ha notado un incremento del número de casos de salmonelosis nosocomial en enfermos con infección por virus de la inmunodeficiencia humana tipo uno.14-31-32

GASTROENTERITIS

Escherichia coli El hombre es el principal reservorio, además del agua y alimentos contaminados. La asociación de E. coli enterotoxígena y brotes intrahospitalarios está bien documentada. Cuando se llega a descubrir un caso de diarrea por E. coli enteropatógena, lo más probable es que existan casos secundarios. Han sido registrados muchos brotes por E. coli enterohemorrágica; la principal bacteria asociada es E, coli 0157: H7.

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por cada 3 363 pacientes con diarrea intrahospitalaria. En un estudio realizado en pacientes de un hospital de Nairobi, Kenya, se detectó que la incidencia de shigelosis fue similar tanto en adultos como en niños.3132 Yersinia

Los reservorios del Campylobacter incluyen animales domésticos y aves. Los brotes que se han notificado están asociados a la presencia de agua y alimentos contaminados. Se ha demostrado la transmisión directa o de persona a persona.

La transmisión generalmente es secundaria a la ingestión de alimentos o agua contaminada, pero recientemente se describió un brote entre pacientes que recibieron paquete globular procedente de una persona que se encontraba asintomática en el momento de la donación de sangre. Por otro lado, Cannon y colaboradores describen que el 28% de sus pacientes adquirieron la infección dentro del hospital y en algunos casos se dio la infección cruzada, transmitida a los pacientes por los trabajadores de la salud.33-34

Shigella

Clostrídium difficile

La diarrea nosocomial secundaria a Shigella es poco frecuente. En Estados Unidos se reporta un caso

En Estados Unidos es una de las causas más frecuentes de diarrea nosocomial en adultos. Lima y

Campylobacter jejuni

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

colaboradores describen que sus pacientes con diarrea nosocomial por este patógeno tuvieron 4.7 veces mayor riesgo de desarrollar otra infección intrahospitalaria además déla diarrea por Clostridium difficile; la infección de las vías urinarias fue la más frecuentemente asociada. Un factor de riesgo que se ha visto implicado es la utilización de antiácidos, pues inhiben la barrera acida normal del estómago y permiten el paso del Clostridium. Otros factores que se han relacionado son el empleo de instrumental contaminado, uso de antibióticos, en especial de penicilina y cefalosporinas, y uso de enemas. Las manos del personal juegan un papel importante en la transmisión, por lo que el uso de guantes en el manejo de un paciente infectado está indicado.3537 Giardia lamblia La principal transmisión se debe a la ingestión de agua contaminada, aunque en otras ocasiones también es significativa la transmisión de persona a persona. Se informó un brote inusual en el que un cirujano adquirió la infección de dos pacientes al momento de remover un yeso pélvico e ingerir o inhalar quistes de Giardia.ni9 Isospora belli La infección ocurre cuando se ingieren oocistos que contaminan superficies ambientales, agua y alimentos. Generalmente, los brotes secundarios a este protozoario se han visto en laboratoristas que manejan animales infectados con Isospora belli. La transmisión de persona a persona no ha sido bien documentada.4041 Cryptosporídium Actualmente se reconoce como otra causa más de diarrea intrahospítalaria. La transmisión de persona a persona ya está bien documentada, pero también existe evidencia de transmisión indirecta a través de las manos del personal que labora en hospitales pediátricos. Con el aumento en el número de pacientes con SIDA que pueden desarrollar diarrea por Cryptosporídium, se cuenta con fuentes de infección importantes que llegan a constituir un problema real si no se practica el aislamiento intestinal de manera adecuada.42-43 Entamoeba hystolytica La transmisión es usualmente de persona a persona, a través de la ruta fecal-oral. Ya se han informado

brotes nosocomiales por este protozoario. Los instrumentos contaminados pueden contribuirá la transmisión de este agente, como se demostró en el estudio de un brote dentro de una unidad ortopédica, en el cual estuvo implicada una irrigación colónica inadecuada.44-46 MEDIDAS DE CONTROL NOSOCOMIAL47 48

Al igual que los cuadros diarreicos en niños de mayor edad, la prevención de la deshidratación mediante el uso de sales de rehidratación oral es la parte básica del tratamiento. La reposición endovenosa de líquidos y electrólitos y los antibióticos se reservan a los casos graves o para aquéllos en los que el agente causal mismo lo indique. El uso de antibióticos depende de la etiología involucrada. Una parte importante del manejo es la observación de las precauciones estándar, cuyo propósito es el de prevenir la aparición de otros casos, además de interrumpir la cadena de transmisión de la diarrea dentro del hospital. Todos los pacientes en quienes se sospeche o se tenga la certeza de la presencia de diarrea infecciosa deben ser sometidos a aislamiento intestinal. Existen varios aspectos de importancia que se deben tomar en cuenta cuando se desea controlar la presencia de diarrea intrahospítalaria. Estos se describen a continuación. Es necesario recordar que el control de una infección intrahospítalaria depende en gran parte del lavado de manos frecuente, tanto antes como después del contacto con cada paciente. Se recomienda el uso de una solución antiséptica adecuada, como la povidona yodada o la clorhexidina. Se deben usar guantes no estériles en el manejo del paciente, de la ropa y de todos aquellos objetos que hubiesen estado en contacto con las evacuaciones. Sólo se emplean guantes estériles cuando el procedimiento a realizarse así lo requiere. Se debe usar bata impermeable en caso de que exista el riesgo de salpicaduras o de que se manche la ropa con las excretas. Se debe utilizar bata individual. Se requiere cuarto individual en caso de que exista diarrea explosiva o dificultades en el manejo de la misma, lo que es más importante en los niños. La propagación de la infección es más rápida en los neonatos que entre el resto de los pacientes pediátricos. Los recién nacidos hijos de mujeres con diarrea deben ser aislados hasta que se descarte o confirme que no adquirieron la gastroenteritis de su madre. Cuando exista un brote de diarrea intrahospitalaria, todos los pacientes que estén en condiciones deberán ser dados de alta tan pronto como sea posible. El aislamiento de los niños con diarrea es importante,

GASTROENTERITIS

sobre todo en las unidades de cuidados intensivos. No se recomienda el uso de vacuna contra fiebre tifoidea ya que no está bien comprobada su utilidad en el caso de diarrea nosocomial. El empleo de gammaglobulina humana estándar sólo está indicado en caso de que exista un enfermo con hepatitis viral tipo A. Deben usarse tánicos o botes impermeables para separar la ropa de los niños con diarrea de aquellos que no la presentan. Etiquetar como "potencialmente contaminado" y de preferencia usar doble bolsa plástica para evitar escurrimientos. Todo el material contaminado (a excepción del instrumental metálico) puede limpiarse con soluciones como hipoclorito de sodio al 5%, diluido 1:10. Lo anterior incluye apositos, bandejas de comida, cubiertos y trastes, ropa personal y de cama, entre otros. Todas las muestras y excretas provenientes del enfermo deben ser tratadas con hipoclorito de sodio, como ya se mencionó, antes de su desecho al drenaje. Los endoscopios u otro equipo especial que ha estado en contacto directo con mucosas o cavidades debe ser sometido a esterilización de tipo térmico (autoclave de gas o vapor) o químico (glutaraldehído al 2%) o algún otro desinfectante, según las recomendaciones del fabricante. Se debe limitar el movimiento de personal y visitantes dentro de los servicios donde haya casos

141

con diarrea intrahospitalaria. Hay que dejar las instrucciones necesarias a través de una tarjeta en la cama del paciente donde se ponga énfasis en la necesidad de que se respeten los procedimientos de aislamiento intestinal. En el cuadro 19-2 se muestra la duración de las precauciones de acuerdo con la etiología o microorganismo que ocasione la diarrea. Como se puede observar, el control de la diarrea dentro de los hospitales depende de un buen sistema de vigilancia, que además de registrar o detectar los casos, permita implementar las medidas de control adecuadas de manera oportuna. Referencias 1. Avila FC, Alpuche AC, Arredondo GJ, Santos PJ. Infecciones nosocomiales en un hospital pediátrico. Salud Pública Mex, 1986:28.616-622. 2. Padilla BG, Guiscafré G, Martínez GM.Vargas RR, PalaciosTJ, Muñoz HO: Epidemiología de las infeccio nes nosocomiales en un hospital pediátrico. Salud Pública Mex, 1986;28:599-610. 3. Jarvis W. Epidemiology of nosocomial infections in pediatric patients. Pediatr Infect DisJ. 1987; 6:344-351. 4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control. 1988;76:128-140. 5. Haley RW, Bregman DA. The role of understaffing and overcrowding in recurrent outbreaks of staphylococcal infection in a neonatal special care unit. J Infect Dis. 1982; 745:875-885. 6. Lozano GC, Cazares OM, Reyes ZH et al. Cómo influye el uso de antimicrobianos sobre la morbilidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales. Perinat Rep Hum. 1987; 1-16-26. 7. SpruntK. Practical use of surveillance for prevention of nosocomial infection. Seminars in Perinatology. 1985;9:47-50. 8. BenensonAS. El control de las enfermedades transmi sibles en el hombre. 13a. ed. Washington: OPS, 1980. 9. Davis RA, Del Carmen F, Escosa RB et al. A study of diarrhea-enteritis deaths in infants in Manila, Philippines. Bull WHO, 1959;2l337-352. 10. Boris M, Thomason BM, Hines VD et al. A community epidemic of enteropathogenic Escherichia coli 0126: B16: NM gastroenteritis associated with asymptomatic respiratory infection. Pediatrics, 1964;33:18-29. 11. BelnapWD, Donnell JJ. Epidemicgastroenteritisdueto Escherichia coli 0-111. A review of the literature with the epidemiology, bacteriology and clinical findings of a large outbreak. J Pediatr. 1955;47:178-193. 12. Edwards LE, Tan Gatue LG, Levin S et al. The problem of bacteriologically contaminated infant formulas in a newborn nursery. Clin Pediatr, 1974;i3:6-65. 13. Arredondo GJ, Solórzano F, Conde GC. Infección nosocomial en una unidad de cuidados intensivos neonatales: cómo influye el uso de antibióticos. Bol Med Hosp Inf Mex, 1988;45:42-46. 14. Vázquez EG, Gutiérrez L, Vallejo AO, Chable C, Zaydi M, Navarrete S. Brote de infección nosocomial por Salmonella worthington en el Hospital O'Horan en

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

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20 Urosepsis

Dr. Antonio Arbo Sosa Dra. Wilma Basualdo CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

Consecuencias clínicas de la infección urinaria nosocomial Tratamiento

EPIDEMIOLOGÍA CATÉTER VESICAL E INFECCIÓN URINARIA

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER VESICAL

DIAGNOSTICO Y DEFINICIONES

TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL

PATOGÉNESIS

BACTERIURIA NOSOCOMIAL NO ASOCIADA CON CATÉTER

MICROBIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER VESICAL

VIGILANCIA

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario son las que se adquieren con mayor frecuencia en hospitales generales y representan aproximadamente el 40% del número total de las infecciones nosocomiales.13 Aunque la epidemiología, patogénesis, prevención y complicaciones de las infecciones nosocomiales del tracto urinario se hallan bien definidas en la población adulta, en pacientes pediátricos han recibido menos atención y han permanecido poco caracterizadas. EPIDEMIOLOGÍA

Existen unos cuantos estudios enfocados específicamente al estudio de las infecciones nosocomiales del tracto urinario en pacientes pediátricos. En el trabajo retrospectivo de un hospital pediátrico estadounidense, Lohr4 identificaron una tasa de infección urinaria nosocomial de 14.2 por cada 1 000 niños admitidos, cifra comparable a la de pacientes

adultos. Una tasa menor de estas infecciones fue informada por Davies,5 quienes analizaron retrospectivamente la frecuencia de ocho infecciones de vías urinarias por cada 1 000 admisiones. En el único estudio prospectivo publicado hasta la fecha, Lohr6 constataron una incidencia de 6.3% infecciones por cada 1 000 admisiones, dato similar al informe canadiense y claramente inferior a lo informado en series de pacientes adultos (tasa de infección urinaria de 14 a 20 por 1 000 admisiones).6 La frecuencia de infecciones nosocomiales del tracto urinario tienen una prevalencia diferente según el servicio pediátrico que se considere. En este sentido, el índice de infección es menor en niños admitidos en salas generales, en tanto que los mayores índices se observan en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos, con los más altos índices en las unidades de quemados (hasta 28 veces más en comparación con las salas generales).46 Del mismo modo, las salas de cirugía neonatal, neurología, urología y hematooncología exhiben índices de infecciones del tracto urinario superiores a las salas 143

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

importante.12, l6~19 Se ha observado que el riesgo de bacteriuria en los catéteres urinarios simples (p. ej., cuando se coloca un catéter para drenar orina y luego se retira inmediatamente) es de 1 a 2%, aproximadamente.20'21 Sin embargo, esta cifra puede aumentar hasta el 20% en pacientes de alto riesgo.12, 14 l5 - 22 Los pacientes que permanecen cateterizados desarrollan bacteriuria con una frecuencia que depende del tiempo de cateterización y de otros factores, de tal forma, si el drenaje es abierto, la bacteriuria se detecta casi universalmente dentro de cuatro días; en cambio, con el sistema cerrado, la aparición de bacteriuria se retrasa significativamente. De ahí que el sistema de drenaje urinario cerrado represente el estándar del manejo en los pacientes que requieren cateterización permanente.17, 23 A pesar de que la proporción de bacteriuria asociada a catéteres es alta, se ha observado un descenso en la frecuencia del 20 al 25% en el decenio de los setenta al 10% en el decenio de los ochenta.22, 24 Esta disminución se debe a varios factores, como remoción temprana del catéter vesical, uso de antibióticos sistémicos en pacientes cateterizados, disminución de la hospitalización y mejoramiento de las medidas de control de infecciones. No todos los pacientes cateterizados con bacteriuria desarrollan infección urinaria, pues de ser CATÉTER VESICAL E INFECCIÓN URINARIA así, las cifras llegarían del 2 al 20%.20'22 En ocasiones, la bacteriuria puede resolverse con sólo retirar el Las infecciones nosocomiales del tracto urinario catéter vesical. Esta diferencia de conceptos hace en niños casi invariablemente resultan en alguna necesaria la precisión de ciertos términos. forma de manipulación del tracto urinario. Así, en el 75 a 90% de los casos, las infecciones se deben al DIAGNOSTICO Y DEFINICIONES empleo de catéter vesical, un 10% son secundarias a manipulaciones quirúrgicas o instrumentales de la El término bacteriuria se refiere a la colonización vía urinaria inferior (dilatación uretral, cistoscopia, pielografía retrógrada) y el resto representan bacte- del tracto urinario con bacterias, pero sin invasión a riurias secundarias a bacteremias producidas por tejido. Los pacientes con bacteriuria pueden estar microorganismos nosocomiales que se adquieren asintomáticos;'4 25 la presencia de síntomas refleja durante la hospitalización.4'6 l013 El catéter urinario es inflamación de la vejiga o riñon. Entre los pacientes un instrumento esencial en la práctica médica cateterizados con bacteriuria, sólo 2 a 20% desarroactual que, útil izado correcta y prudentemente, aporta llan síntomas de infección del tracto urinario.2022 Los un gran beneficio al paciente. No sólo es de gran conceptos aceptados generalmente para el diagnósayuda diagnóstica, sino que también es esencial para tico de bacteriuria significativa en pacientes provealiviar la obstrucción al flujo urinario y evitar la nientes de la comunidad con síntomas urinarios no lesión del riñon. A pesar del número restringido de son directamente aplicables a los pacientes con catéter indicadores y de sus reconocidos peligros, el uso de que a menudo están asintomáticos.26 27 los catéteres vesicales va en aumento. Se ha estimado Recuentos de colonias tan bajos como 102 UFC/ que más del 10% de todos los enfermos ingresados en mi en pacientes cateterizados han sido considerados un hospital son cateterizados en algún momento de su por algunos como bacteriuria significativa.12 u 28 29 evolución;12 la tercera parte de estos pacientes por Estos recuentos bajos pueden deberse a que la crina más de un día.12 '4-" La frecuencia y gravedad de la no se estaciona en la vejiga de pacientes cateterizados, infección urinaria secundaria al empleo de catéteres a la administración de medicamentos y fluidos que vesicales depende de varios factores, entre los que la incrementan el flujo urinario, al efecto parcialmente duración de la cateterización es con mucho el más inhibitorio de antibióticos habitualmente utilizados

generales. Un estudio prospectivo realizado en abril y octubre de 1995 en la unidad pediátrica de cuidados intensivos del Hospital de Clínicas de Asunción, Paraguay, constató que las infecciones del tracto urinario representaban el 27% de las infecciones nosocomiales.7 Estas diferencias se explican principalmente con base en la diferente proporción de pacientes de catéter vesical en las distintas salas. Así, Dele Davies5 constató que el 52% de los pacientes admitidos en la unidad pediátrica de cuidados intensivos fueron cateterizados, en comparación con sólo el 13% de los admitidos en el servicio de medicina interna. Las infecciones nosocomiales del tracto urinario representan un problema no solamente por la morbilidad y mortalidad que causan, sino también por la alta influencia en los costos de hospitalización que conllevan. Si bien no se han hecho cálculos específicos en cuanto a estos tipos de infecciones en pacientes pediátricos, en adultos el costo extra estimado por cada caso es de 150 a 550 pesos en terapia de antibióticos, más los correspondientes gastos por tiempo adicional de hospitalización (se calcula que cada episodio de infección urinaria representa 2 días extras de hospitalización).89

UROSEPSIS

o a colonización por microorganismos de crecimiento lento, como enterococo o Candida albicans. La razón de considerar como significativas a estas bacteriurias es que se ha demostrado que en el 90% o más de los casos, la bacteriuria de grado bajo en pacientes con catéter progresa hasta alcanzar concentraciones de microbios en orina en el rango de lo clásicamente aceptado para definir bacteriuria significativa. Así, en un estudio de Stark y Maki30 en que se tomaron cultivos en secuencia de pacientes cateterizados, se observó una progresión (hasta en el 95% de los casos) en los pacientes que presentaban bacteriuria de baja magnitud hasta alcanzar recuentos de 105 UFC/ml o más (cifra utilizada para la definición tradicional de infección del tracto urinario) dentro de las siguientes 48 h. Por tanto, resulta claro que una vez que las bacterias ganan acceso a la orina, la progresión parece segura y cualquier concentración microbiana tiene su importancia. El término bacteriuria polimicrobiana se refiere a aquel urocultivo en que se aisla más de un microorganismo y que se considera contaminado con flora de piel, vagina o uretra. Actualmente, diversos estudios demuestran que el 10% de los pacientes ingresados a las unidades de cuidados intensivos que son cateterizados desarrollan infección polimicrobiana del tracto urinario.4, 5, 3 1 32 La bacteriuria polimicrobiana es la regla en todo paciente con cateterización vesical crónica, generalmente asintomática, en que se aislan dos o tres microorganismos.33"35 El criterio clínico del diagnóstico para infección nosocomial del tracto urinario es bastante ambiguo y está sujeto a varias interpretaciones. Los síntomas son mínimos y se presentan en los pacientes debilitados con ausencia de fiebre, dolor suprapúbico o en flanco; la presencia del catéter vesical hace que la disuria y la urgencia miccional pasen desapercibidas.36 La presencia de piuria no es específica en pacientes cateterizados y no confirma por sí sola el diagnóstico de infección del tracto urinario.37 El diagnóstico de infección nosocomial del tracto urinario requiere de una alta sospecha y de la correlación entre clínica y laboratorio, lo que implica correlacionar los signos y síntomas del paciente con el urocultivo y sedimento urinario patológico, que debe descartar otros focos potenciales de infecc ¡ón

12 .20,3 8

PATOGÉNESIS

La flora periuretral normal, los mecanismos de defensa de la vejiga y los factores urinarios, como la acidez, osmolaridad, inmunoglobulinas y el flujo urinario constituyen mecanismos efectivos para pre-

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venir la colonización e infección urinaria.39'42 Muchos de estos mecanismos de defensa son eliminados en presencia de un catéter urinario. El cuadro 20-1 muestra los factores de riesgo para la infección urinaria asociada con catéter vesical. De estos factores de riesgo, algunos dependen del huésped y por lo tanto no pueden alterarse con las enfermedades crónicas debilitantes de base, como enfermedades neurológicas, renales, hematológicas, premadurez, trasplantes y enfermedades politraumatizantes. Es posible que estas condiciones faciliten la colonización urogenital con flora entérica, independientemente de la existencia de catéter urinario. Ciertos factores son susceptibles de alteración, lo que puede resultar de gran importancia para el desarrollo de la infección urinaria nosocomial. Entre estos se incluyen una buena técnica de cateterización vesical, esterilidad del procedimiento y ausencia de trauma durante la inserción del catéter, hechos que podrían limitar o retrasar la aparición de bacteriuria.22,43 Dos de los principales riesgos que favorecen la infección del tracto urinario son la presencia de bacterias patógenas en el área periuretral y la presencia de catéter vesical.28'29 La mayor parte de las infecciones urinarias asociadas a catéteres vesicales se deben a microorganismos originarios del colon o procedentes del ambiente del hospital. Así, el 70% de los episodios de bacteriuria relacionada a catéter vesical ocurre por migración de bacterias a la vejiga en el moco periuretral que rodea al catéter.2829 Los pacientes hospitalizados con enfermedad diarreica son de alto riesgo, pues presentan gran contaminación del perineo con microorganismos entéricos.44 Los microorganismos también pueden alcanzar la uretra a través de las manos del personal. Este mecanismo es el de mayor importancia en pacientes del sexo masculino. A diferencia de pacientes del sexo femenino, la colonización rectal o periuretral con bacterias gramnegativas entéricas o enterococos es menor a 30% en varones que desarrollan bacteriuria posterior. Daifuku y Stamm29 ilustraron estas diferencias en un estudio en el cual pacientes de una

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unidad de cuidados intensivos fueron seguidos en forma prospectiva desde el día de su hospitalización hasta el día de la remoción del catéter. Diariamente se obtuvieron cultivos de la zona periuretral, de la flora fecal, del catéter y de la orina. De 35 episodios infecciosos, 18 ocurrieron en mujeres y 17 en hombres. Se comprobó que 14 de las 18 mujeres tenían como antecedente la colonización rectal de la cepa causante de bacteriuria y 12 de las 18 tenían antecedentes de colonización uretral. En contraste, sólo cinco de los 17 episodios infecciosos en pacientes del sexo masculino fueron precedidos por colonización rectal y uretral. Estas observaciones necesitan comprobación para poder extrapolarse directamente a la población pediátrica. Una vez en el área periuretral, las bacterias llegan a la vejiga urinaria por medio de 3 mecanismos:45 1) directamente desde la uretra en el momento de colocar el catéter, 2) por el espacio entre la pared, la uretra y la superficie externa del catéter y 3) por migración de las bacterias a través de la luz del catéter después de que éste ha sido contaminado. La uretra normalmente está colonizada con bacterias, sobre todo en su porción distal. De ahí que no debe extrañar que durante el proceso de inserción del catéter vesical se puedan arrastrar microorganismos a la vejiga. El espacio existente entre el catéter y la mucosa uretral ofrece una vía de acceso de microorganismos a la vejiga. Garibaldi y colaboradores28 demostraron que existe una correlación directa entre la frecuencia de colonización periuretral con bacterias gramnegativas o enterococo y la aparición posterior de bacteriuria. En este estudio, conformado por 612 pacientes colonizados en el área periuretral con gramnegativos o enterococos, 18% desarrollaron bacteriuria, comparados con el 5% de 601 pacientes no colonizados (p < 0.0001). Esta es la vía más frecuente de acceso de microorganismos a la vejiga en mujeres.29 De igual manera, aunque los sistemas de drenaje urinario utilizados son cerrados, con mayor o menor frecuencia se interrumpe su continuidad para colectar orina o hacer irrigación del catéter, entonces las bacterias ascienden hasta la vejiga a través de la orina misma o por crecimiento a lo largo de la superficie interna.12'46 Estudios en el último decenio han definido con mayor precisión las rutas y tiempo de migración bacteriana y de crecimiento dentro del tracto urinario cateterizado. Se ha demostrado que las bacterias halladas en la bolsa de drenaje urinario se encuentran aproximadamente 24 a 48 h más tarde en la vejiga. Una vez en la vejiga, se incrementan pequeñas cantidades de microorganismos (p. ej., 100 UFC/ml) a grandes números (>100 000 UFC/ml) en menos de 24 h.27 Esto contrasta en gran medida con lo que

ocurre en el tracto urinario no cateterizado, donde pequeños números de microorganismos introducidos en la vejiga son eliminados eficientemente.47 48 El catéter, en su luz y sus paredes externas, sirve de soporte físico para la proliferación bacteriana. La adherencia como paso previo al establecimiento de la infección es un fenómeno microbiológico claramente reconocido. Ciertas bacterias poseen propiedades que facilitan la adherencia del microorganismo a las células epiteliales de la uretra o a la superficie del material de los catéteres.2239'4049 Esto está claramente demostrado en la patogénesis de la infección urinaria de la comunidad. Así, las E.coliuropatógenas poseen en las fimbrias o pili ligandos específicos que son reconocidos por receptores de mañosa de las células epiteliales uretrales o vesicales. Una vez adheridas, la capacidad de infectar el tracto urinario se incrementa por otros factores de virulencia, como la presencia de adhesinas, hemolisinas, aerobactin y ureasa.39, 40, 42, 49, 50 Estos constituyen factores de virulencia muy importantes en las patogénesis de la infección urinaria adquirida en la comunidad en pacientes no cateterizados; sin embargo, no se constatan en la mayor parte de los aislamientos procedentes de las infecciones nosocomiales del tracto urinario.22 Diversos estudios han demostrado la importancia del fenómeno de adherencia y crecimiento de las bacterias en la superficie interna del catéter en la patogénesis de la infección del tracto urinario.5155 Existen dos poblaciones microbianas en el tracto urinario cateterizado, aquellas que crecen en el ambiente urinario mismo (crecimiento plantónico) y aquellas que crecen en la superficie del catéter (crecimiento de biofilm). El crecimiento de un biofdm es aquél en el que los microorganismos adheridos al catéter secretan una matriz extracelular de glucoproteína (glucocáliz) en la cual quedan embebidas las bacterias. Adicionalmente, se incorporan a este biofdm proteínas urinarias como la proteína de TammHorsfall, sales urinarias y detritus celulares, lo que puede conducir a la obstrucción del catéter y a la transformación del biofilm en un santuario para la proliferación microbiana al interferir con los mecanismos de defensay actividad de los antimicrobianos. Estos fenómenos pueden evidenciarse por estudios con microscopía electrónica de catéteres removidos de pacientes.5256 En general, los biofilms formados en las superficies internas de los catéteres urinarios son de mayor espesor que los observados en superficies externas, aun cuando también pueden observarse51 ciertos géneros de bacterias, sobre todo Proteus y Pseudomonas, que tienen una particular tendencia a la formación de biofilms y eventualmente a la obstrucción del catéter." Así, se ha observado que

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ciertos patógenos, como Providencia stuartii y Pseudomonas aeruginosa, poseen hemoaglutininas o fimbrias específicas que determinan la unión firme al material del catéter. La formación del biofilm bacteriano que ocurre en los catéteres urinarios tiene implicaciones muy importantes; desde el punto de vista de la prevención, deberían usarse catéteres que retarden la adherencia microbiana y el crecimiento del biofilm f- desde el punto de vista diagnóstico, los cultivos de orina obtenidos del catéter pueden no reflejar bacteriuria en pacientes que tienen los microorganismos incorporados en el biofilm de la superficie interna del catéter,53 por otra parte, la orina en sí puede ser estéril y el cultivo resultar contaminado por bacterias provenientes del biofilm. Desde el punto de vista terapéutico, el biofilm interfiere con la actividad de los antimicrobianos cuando se le compara con la actividad de los mismos agentes microbianos frente a bacterias que crecen en la orina.54 De ahí que puedan haber fallas terapéuticas a pesar de utilizarse un antibiótico efectivo in vitro frente a la bacteria aislada; esto indica que el cambio de catéter urinario debe formar parte de la estrategia del tratamiento para infección urinaria en el paciente cateterizado. Debe tenerse en cuenta que el riesgo de infección urinaria persiste por un periodo no bien definido aun después del retiro del catéter. HorsteinS(1 constató en un seguimiento de pacientes adultos cateterizados que el 11% desarrolló bacteriuria dentro de las 24 h del retiro del catéter. Esto podría explicarse con base en la colonización uretral por uropatógenos determinada previamente por el catéter en pacientes cateterizados. Igualmente, se han observado cambios en la interacción entre las bacterias gramnegati vas y las células epiteliales de la uretra en pacientes cateterizados. Microorganismos como Pseudomonas aeruginosa y Serraíia marcescens incrementan su capacidad de adherencia a las células epiteliales de la uretra en los dos a tres días previos al inicio de la bacteriuria." Esto podría relacionarse con las propiedades específicas de unión de dichas bacterias o con alteraciones a nivel de receptores celulares de las células epiteliales de la vejiga en pacientes cateterizados (que se vuelven más receptivos a la adherencia bacteriana) como un paso previo a la manifestación de la infección. MICROBIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER VESICAL

Como en las infecciones urinarias no complicadas, las enterobacterias son los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en caso de

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infección asociada a catéter vesical; Escherichiacoli es la causa de aproximadamente 25% de los casos en niños (cuadro 20-2). Diversas especies de Proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Serrada marcescens, Enterobacter y con menor frecuencia otras especies de enterobacterias, constituyen los gramnegativos causales más frecuentes de infecciones nosocomiales del tracto urinario, sobre todo en pacientes con tratamiento antibiótico. La tercera parte de estas infecciones en niños son causadas por gramnegativos, principalmente estafilococos coagulasanegativo y enterococos.4 De igual manera, especies de Candida representan un agente etiológico cada vez más importante en las infecciones urinarias nosocomiales. Los pacientes incontinentes con catéter permanente que a menudo reciben múltiples y prolongados cursos de tratamiento antimicrobiano presentan bacteriuria por microorganismos multirresistentes, como enterococos, Pseudomonas aeruginosa, Serrada marcescens, especies de Enterobacter, especies de Citrobacter, Morganella y especies de Providencia. Se han observado cambios en la microbiología de las infecciones nosocomiales del tracto urinario en los últimos años. En una revisión retrospectiva de nueve años, Bronsema y colaboradores58 informaron que en el año de 1982, la mayor parte de los aislamientos correspondieron a E. coli, seguido de Pseudomonas aeruginosa, en tanto que en el año de 1991 hubo un notable incremento en la proporción de aislamiento de Candida, Streptococcus del grupo B y Klebsiella pneumoniae, con un modesto incremento sin importancia estadística de E. cloacae, Streptococcus grupo D y Staphylococcus coagulasa negativo; las demás especies permanecieron relativamen-

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te constantes en el tiempo. Estos cambios en la microbiología se deben en parte a la gran presión selectiva ejercida por la creciente utilización de antibióticos de amplio espectro. Consecuencias clínicas de la infección urinaria nosocomial

La infección prolongada puede determinar la aparición de litiasis infecciosa (particularmente con ciertos patógenos con actividad ureolítica, como Proteus y Corynebacterium D2), pielonefritis crónica, insuficiencia renal e incluso cáncer vesical.68 7I La obstrucción del catéter es un problema frecuente de los pacientes con cateterización prolongada y bacteriuria. El material que produce la obstrucción es unacomplejamezcla de bacterias, mucdpolisacáridos, proteínas de Tamm-Horsfall, cristales y en ocasiones estruvita.53, 69, 72, 74 Se ha reportado que pacientes quirúrgicos con bacteriuria nosocomial exhiben un incremento en el riesgo de infección de herida quirúrgica secundaria por el mismo microorganismo presente en la orinadDe la misma forma, diversos investigadores han informado igual asociación entre infección del tracto urinario y catéter venoso central.76

La mayoría de los pacientes adultos con catéter vesical durante corto tiempo no presentan bacteriuria. Sin embargo, esta complicación se presenta en el 10 al 20% de los casos, de los cuales el 70% son asintomáticos. De los pacientes bacteriúricos, 5 a 10% desarrollan bacteremia y signos de sepsis.14,59 Con frecuencia, la bacteremia es transitoria, lo que resulta en que menos del 0.5% de los pacientes adultos cateterizados presenten bacteremia sintomática. Sin embargo, es tal la frecuencia de pacientes con catéter, que la infección urinaria asociada a catéter vesical aún es la principal causa de bacteremias por gram- Tratamiento negativos adquiridas en hospitales generales (aproxiExiste acuerdo general en que los pacientes con madamente el 15%).6061 No existe ninguna manifestación clínica específica de la sepsis urinaria y la catéter vesical y bacteriuria que estén asintomáticos gravedad y sintomatología son muy variables. A no deben recibir tratamiento debido al riesgo de que veces todo el cuadro clínico está matizado por la se produzcan superinfecciones por otros microorenfermedad urinaria. En otras ocasiones, el paciente ganismos más resistentes.12-7l-77~79 Muchos de estos desarrolla choque, presenta estupor y la sintoma- pacientes con catéter vesical por corto tiempo pretología urinaria pasa inadvertida. En el caso más sentan bacteriuria asintomática, que se resuelve escaracterístico, el paciente con catéter urinario desa- pontáneamente sin ninguna complicación clínica al rrolla súbitamente un cuadro de fiebre, escalofríos, retirar el catéter. Tampoco es recomendable vigilar náuseas, vómitos y estupor. La mortalidad de estas la posible existencia de bacteriuria con cultivos bacteremias nosocomiales va del 13 al 30% y está periódicos.80 Diversos estudios demuestran que cuando directamente relacionada con la enfermedad de ba- el catéter vesical es retirado, el 40% de los se.6163 La mayoría de los pacientes que fallecen son pacientes colonizados presentan urocultivos negatiancianos con enfermedades subyacentes graves y vos más adelante.81 Aquellos pacientes que permanelesiones obstructivas del aparato urinario; es fre- cen bacteriúricos después de retirado el catéter vesical cuente encontrar en las autopsias pielonefritis y tienen un riesgo mayor de presentar infección del tracto urinario durante los próximos 30 días.17-82"83 Por abscesos renales.6266 En niños, si bien no existe la misma experiencia esto, algunos autores recomiendan tratar las que en adultos, la frecuencia de bacteremia asociada bacteriurias asintomáticas persistentes en pacientes a bacteriuria relacionada con catéter vesical es del recientemente cateterizados con cursos cortos (uno a 2%, similar a lo informado en adultos.514 5967 Cifras tres días) de antimicrobianos a los que sea sensible el más bajas han sido informadas por otros; incluso microorganismo.81 El tratamiento antimicrobiano no Lohr6, no documentaron ningún caso de bacteremia está recomendado en aquellos pacientes con catéter asociada en 19 niños con bacteriuria relacionada con vesical permanente asociado con bacteriuria asincatéter vesical. En el mismo sentido, a diferencia de tomática, pues el tratamiento tan solo suprime en las series de adultos, la mortalidad atribuible a episo- forma transitoria la bacteriuria, no tiene efecto a dios de bacteremia relacionada a infecciones nosoco- largo plazo para erradicar la colonización bacteriana miales del tracto urinario en pacientes pediátricos es e induce a la selección de cepas mutantes resistentes a antibióticos.71-7884 claramente inferior.61 5 En el paciente con catéter vesical que desarrolla Así, en la serie de Dele Davies no se observó ninguna muerte por infecciones nosocomiales del fiebre o signos de bacteremia se deben descartar tracto urinario. Lohr y colaboradores6 informaron otros posibles sitios de infección; deben obtenerse cultivos de orinay sangre. La selección del antibiótico resultados similares.

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debe basarse idealmente en los resultados del urocultivo, y cuando se precisa de la administración inmediata de antimicrobianos, en el conocimiento de la flora propia de la unidad de hospitalización y su sensibilidad. La supervivencia de los pacientes con bacteremia por una infección nosocomial del tracto urinario se relaciona con la administración de antibióticos activos contra la cepa de bacteremia. El tratamiento de la infección del tracto urinario no complicada asociada a catéter vesical generalmente es de siete a 10 días y los antibióticos parenterales pueden ser reemplazados por los de vía oral una vez que el paciente se encuentre clínicamente estable.79-8587 La candiduria se puede observar en pacientes con catéter vesical permanente y que han recibido cursos repetidos de antibióticos.88 Se debe excluir en primer término candidiasis perineal o vaginal, que pueden ser tratadas con agentes tópicos. La candiduria asintomática no necesariamente requiere ser tratada y por lo general se resuelve al retirar el catéter vesical. La irrigación tópica de la vejiga con infusión continua de anfotericina B, 50 mg/L de agua destilada estéril a un ritmo de 40 tnl/h (hasta 1 L) o miconazol 50 mg/L por dos a cinco días, es efectiva en muchos pacientes con cistitis por Candida. El fluconazol representa una opción adicional por dos a cuatro días. El ketoconazol no debe utilizarse en infecciones diseminadas, la anfotericina B parenteral es la terapia de elección.78, 89-95 PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER VESICAL

La prevención de las infecciones nosocomiales del tracto urinario asociadas a catéter vesical se fundamenta en tres principios: 1) disminución de la frecuenciay duración de la cateterización, 2) prevención de la bacteriuria si se ha realizado la cateterización y 3) prevención de las complicaciones si ocurre bacteriuria. La manera más simple y efectiva de prevenir la infección asociada a cateterismo vesical es no utilizar el catéter vesical, excepto en casos estrictamente necesarios. Las indicaciones generalmente aceptadas para utilización de catéter vesical por corto tiempo incluyen tratamiento de una obstrucción uretral, manejo de incontinencia, cuidados posoperatorios y, cuando se requiera, vigilancia estricta del volumen urinario en pacientes críticos. Un aspecto importante en la prevención de estas infecciones es considerar al paciente con catéter urinario como a un paciente con herida abierta. De ahí que el lavado de manos sea imperativo, aun cuando se anticipe que no se tocará el catéter vesical. Cuando la indicación de

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catéter sea clara, se debe mantener el menor tiempo posible. Se ha constatado que más de un tercio de los catéteres vesicales permanecen por más tiempo del necesario y que la remoción temprana de éstos previene en un 40% las infecciones asociadas a catéter vesical.56 Debido a las complicaciones asociadas a la cateterización vesical, se han propuesto otras alternativas, como la cateterización vesical intermitente, talla vesical y el drenaje extemo con uso de condones. Estos procedimientos no están exentos de peligro de infección u otras complicaciones, por lo que tampoco pueden considerarse alternativas óptimas. Las cateterizaciones intermitentes constituyen el estándar del manejo urinario en pacientes con retención urinaria o incontinencia debido a vejiga neuropática o hipotónica.96 La cateterización intermitente implica instalar un catéter limpio o estéril en la vejiga cada 3 a 6 h, vaciar la vejiga de orina y retirarlo. Aunque la incidencia de bacteriuria es de 1 a 3% por cateterización (se espera que el paciente tenga un nuevo episodio de bacteriuria cada una a tres semanas), las infecciones urinarias sintomáticas rara vez constituyen un problema y responden rápidamente al tratamiento antibacteriano, en comparación con pacientes con cateterización permanente,96, 99 aún cuan: do no se han publicado estudios bien controlados al respecto. Si bien se ha propuesto el empleo de antibióticos orales, así como la instalación de soluciones antisépticas (como povidona yodada o clorhexidina) para retrasar la bacteriuria en pacientes con cateterización intermitente,100104 en general no se recomiendan,105-111 excepto en niños con reflujo vesicouretral.112, 113 Debido a las ventajas de la cateterización intermitente, se ha propuesto la evaluación en pacientes hospitalizados con retención urinaria previsible, particularmente en el posoperatorio de reemplazo total de cadera, fracturas peívianas y cesárea?' '4 ''5 como una medida tendiente a disminuir las infecciones nosocomiales del tracto urinario. Debe destacarse que la cateterización intermitente no está libre de complicaciones, pues se ha informado inflamación uretral, estenosis, epididimitis, litiasis vesical y sangrado uretral.116, 118 Otra opción es el uso de la talla vesical, pues además de disminuir la frecuencia de la estenosis uretral,119, 120 tiene la ventaja que la piel del abdomen presentamenor densidad bacteriana que el área uretral, lo que resulta en una frecuencia disminuida de bacteriuria asociada comparada con el catéter uretral.121 Se necesitan estudios controlados para evaluar su efectividad e incidencia asociada a bacteriuria y sus complicaciones en diferentes grupos de pacientes tradicionalmente manejados con cateterización uretral. Los drenajes externos a través

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

de condones o bolsas colectores adheridas al área vulvar en niñas evitan la incomodidad de un tubo en el árbol urinario, pero pueden acompañarse del desarrollo de altas concentraciones microbianas en el reservorio urinario, la uretra y la piel, lo que predispone a desarrollar bacteriuria,122, 124 razón por la cual se ha limitado su uso. Por otra parte, se ha informado que la utilización de condones se asocia con complicaciones como encapsulación y ulceración de la piel del pene e incluso gangrena;125, 128 además, se han implicado como reservorios de microorganismos en brotes epidémicos.122, l24-l29 A pesar de todas estas desventajas potenciales y aun cuando se necesiten estudios bien controlados, el drenaje externo indudablemente tiene menor incidencia de bacteriuria que los catéteres uretrales. Una vez que se ha decidido instalar un catéter vesical, la prevención de la bacteriuria implica mantener el sistema de drenaje cerrado y removerlo tan pronto como sea posible. Los beneficios de ambas medidas ya han sido comentados previamente. Sin embargo, a pesar de instalarse un sistema cerrado, con frecuencia se presentan negligencias o errores asociados al cuidado del catéter, que permiten que la desconección del sistema de drenaje sea un fenómeno frecuente.12-I3<M32 Es por esto que se ha propuesto el uso de sistemas de drenaje sellados, para reducir la frecuencia de infecciones del tracto urinario" La colocación aséptica del catéter, el lavado de manos antes y después de toda manipulación del dispositivo y el mantenimiento del sistema cerrado de drenaje son recomendaciones simples de realizar y eficaces. Se han ensayado varias estrategias para disminuir las complicaciones infecciosas asociadas a catéter vesical, como bloqueo de la entrada de bacterias a través del meato uretral, lavado diario y enérgico de la zona periuretral con agua y jabón, y aplicación de soluciones y cremas yodadas o preparaciones antibióticas; desafortunadamente los resultados son escasos o modestos"3136 y a expensas de un alto costo. Otra estrategia ha sido la utilización de catéteres impregnados con sustancias antibióticas,137139 lo que no ha resultado en disminución de la frecuencia de infecciones. En este sentido se han desarrollado catéteres impregnados con plata u óxido de plata. Los iones plata son bactericidas, no son tóxicos cuando se aplican a catéteres y son efectivos usados tópicamente, como en el control de infecciones asociadas a quemaduras.140 Varios estudios han demostrado que la utilización de catéteres impregnados con plata se asocia a reducción en la incidencia de infección urinaria.82, 141, l42 Sin embargo, otros grupos no han encontrado beneficio.l43 Es probable que el beneficio no sea general, sino sólo a subgrupos de pacientes.

En este sentido, Johnson y colaboradores142 en un estudio prospectivo que incluyó 482 pacientes, constató que la incidencia general de infecciones nosocomiales del tracto urinario fue comparable entre pacientes que utilizaron catéteres impregnados con óxido de plata y controles (10%). Sin embargo, cuando estratificaron su población, aquellos pacientes del sexo femenino y sin tratamiento antibiótico presentaron una incidencia de infecciones claramente inferior a las que usaron catéteres impregnados con plata (0 contra 19%). De ahí que, antes de recomendar su uso, se requieren de mayores estudios. Se han dirigido medidas enfocadas a la desinfección de la bolsa colector de la orina basadas en el razonamiento de que la introducción de sustancias antimicrobianas en la bolsa impiden o retrasan la contaminación de la orina y por lo tanto la bacteriuria.144, 146 Sin embargo, el impacto de esta estrategia para disminuir las infecciones del tracto urinario es escaso, dado que la contaminación inicial de la bolsa colector como origen de infección del tracto urinario es poco frecuente (0 a 20 por ciento). Diversos estudios sugieren que la administración de antibióticos sirve para disminuir el porcentaje de bacteriuria asociada a catéter en los primeros cuatro a cinco días de la cateterización.56-147-152 Sin embargo, consideraciones con respecto al costo y surgimiento de bacterias multirresistentes impiden su uso sistémico.22'71 l53~155 Podría ser razonable, sin embargo, considerar el uso de antimicrobianos en pacientes de alto riesgo en quienes se plantea un tiempo corto de cateterización.22 Se ha informado que la descontaminación selectiva del intestino podría disminuir la frecuencia de infección del tracto urinario asociada a catéter.156 Esta aseveración se basa en el conocimiento que las cepas que infectan el tracto urinario provienen, en un alto porcentaje, de la flora fecal. Sin embargo, aunque podría ser utilizado en pacientes de alto riesgo a quienes se anticipa una cateterización corta, tiene los mismos inconvenientes que la utilización de antibióticos sistémicos en cuanto a efectos colaterales, costo y surgimiento de resistencia. Se ha investigado el papel que tiene el material del catéter vesical y su relación con bacteriuria. Se sugiere que los catéteres de silicona presentan una ventaja con respecto a los catéteres de látex, pues los catéteres de silicona inducen menor respuesta inflamatoria a nivel de la uretra con relación al catéter de látex, lo que permite a su vez menor crecimiento de la capa de biofilm. Sin embargo, los estudios clínicos y de laboratorio no han demostrado ventajas manifiestas del catéter de silicona con respecto al catéter de látex para prevenir la bacteriuria significativa.157- l58 Se investigan nuevos materiales para la

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fabricación de catéteres a fin de evitar la adherencia bacteriana a la superficie del catéter. En este aspecto, estudios in vitro sobre adherencia de bacterias procedentes de infección del tracto urinario nosocomial, incubadas con diversos materiales de catéter, han demostrado que aquellas bacterias incubadas con catéter de silicona se adhieren fácilmente; con menor adherencia al catéter de teflón y ninguna adherencia al catéter hidrófilo, por lo que puede inferirse que los catéteres fabricados con material hidrófilo retardan el inicio de una bacteriuria significativa.159, l60 Finalmente, el cuadro 20-3 resume las principales recomendaciones de los CDC para la prevención de la infección urinaria asociada a catéteres vesicales. TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL

La flora bacteriana del área periuretral, de la superficie del catéter vesical, de los colectores de orina y de la piel del paciente pueden contaminar las manos del personal médico, quienes, a su vez, pueden transmitir las bacterias a otros pacientes.73, 161-163 Esta transferencia puede originar pequeñas epidemias de bacteriurias nosocomiales por microorganismos resistentes a distintos antibióticos, como Serratia, Pseudomonas y especies de Citrobacter.11161164 Además, estas bacterias pueden transferir los plásmidos que codifican la resistencia a antibióticos a otros microorganismos,165, l66 fenómeno que se ha demostrado ocurre en la orina en estudios in vitro y en condiciones que simulan a la orina colectada en el reservorio de drenaje del catéter vesical.167 De ahí la

Cuadro 20-3. Principales recomendaciones del CDC para la prevención de la infección urinaria nosocomial Recomendaciones de máxima prioridad Educar al personal en las técnicas de inserción aséptica del catéter vesical Aplicar catéter sólo cuando sea estrictamente necesario Estimular el lavado de manos Aplicación limpia, aséptica y técnicamente bien hecha Si es preciso el lavado de vejiga, usar métodos intermitentes Obtener la muestra de orina con asepsia Mantener el sistema sin obstrucción ni reflujo Recomendaciones de cumplimiento conveniente Educación periódica del personal No utilizar lavados antisépticos para el control de la bacteriuria en forma rutinaria No cambiar los catéteres arbitrariamente a intervalos regulares Considerar otras alternativas antes de proceder a la aplicación de catéter vesical

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necesidad de identificación adecuada del paciente con bacteriuria nosocomial, incluidos los pacientes trasladados de un hospital a otro. La admisión en un hospital de pacientes con bacteriuria nosocomial provenientes de otras instituciones ha sido origen de brotes nosocomiales.168 BACTERIURIA NOSOCOMIAL NO ASOCIADA CON CATÉTER

Entre un 10 a 20% de las infecciones nosocomiales urinarias se asocian a procedimientos urinarios diferentes a la aplicación de catéter vesical. Las infecciones nosocomiales del tracto urinario en ausencia de catéter vesical e instrumentación se observan principalmente en pacientes del sexo femenino y pacientes con factores de riesgo, como edad avanzada, enfermedad debilitante o antecedentes de infección urinaria.'69 La patogénesis no está claramente comprendida. Es posible que las bacteriurias observadas en estas situaciones representen episodios que ocurren con frecuencia en dichos pacientes y que casualmente se han detectado en el ambiente nosocomial o sean secundarias a bacteremias por microorganismos adquiridos en el hospital. Así, un estudio prospectivo realizado por Boscia y colaboradores,170 que incluyó un periodo de observación de 12 meses, halló que el 30% de las mujeres de la tercera edad, ambulatorias, residentes de la comunidad y de asilos de ancianos sin catéter vesical, presentaron bacteriuria en algún momento; de éstas, tan sólo el 6% presentaron bacteriuria persistente con la misma especie y el 24% restante bacteriuria intermitente.170 Esto demuestra que existen ciertos factores no alterables (sexo femenino, edad avanzada, enfermedad crónica debilitante) que predisponen al desarrollo de bacteriuria nosocomial. No existen estudios amplios en grupos pediátricos que permitan definir a grupos de alto riesgo de bacteriuria nosocomial no asociado a catéteres, pero puede inferirse que los sujetos inmunocomprometidos podrían estar en esta categoría. VIGILANCIA

La vigilancia epidemiológica es una de las actividades fundamentales en el control de las infecciones nosocomiales del tracto urinario. En este aspecto, el laboratorio de microbiología tiene funciones de gran trascendencia en el diagnóstico de los patógenos que producen las infecciones, en la orientación sobre los patrones de sensibilidad y resistencia de los microorganismos aislados y en la clasificación de ellos desde el punto de vista de marcadores epidemiológicos.

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Los esfuerzos para detener los brotes epidémicos de bacteriuria asociada con catéter pueden dividirse en tres categorías:161, 1711) disminución de la concentración bacteriana en los reservorios, 2) interrupción de la cadena de transmisión y 3) modificación de los factores de riesgo para el desarrollo de la bacteriuria. Para disminuir la concentración bacteriana en los reservorios, se pueden considerar la administración de antibióticos sistémicos o su instalación en las bolsas de drenajes, la administración de antibióticos orales no absorbibles, o bien, la administración oral de metenamina con la consiguiente acidificación de la orina, así como en casos en que la colonización intestinal constituye un factor de riesgo.22 l44 146 l61 171-174

Para interrumpir la cadena de transmisión entre los contactos es conveniente que quienes manejen a los pacientes consideren las vías urinarias con catéter como herida abierta. El procedimiento más importante constituye sin duda el lavado de manos entre paciente y paciente, incluso después del contacto sólo con la superficie cutánea del mismo.162-165 Se puede recurrir al uso de guantes e incluso al aislamiento de pacientes cateterizados.175 Muchos de los factores de riesgo de bacteriuria son aspectos del paciente que no pueden modificarse.19, l76 Entre los factores que se pueden cambiar, los dos más críticos son los defectos de higiene de los sistemas cerrados y la cateterización por tiempo prolongado. Es importante notificar a la institución a la cual el paciente llegue a ser trasladado sobre la presencia de bacteriuria asociada con catéter. Referencias 1. Centers For Disease Control. Nosocomial Infection Surveillance. MMWR, 1993;33(7Vo. 2SS)9SS-21SS 2. Haley RW, CulverDH, White JWetal. The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics. Am J Epidemiol, 1985; 727:159-167. 3. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Nosocomial urinary tract infections: secular trends, treatment and econo mics in a university hospital. J Uroi, 1983; 730:1 02-106. 4. Lohr J, DonowitzL, Sadler J. Hospital-acquired urinary tract infection. Pediatrics, 1989;830:193-199. 5. Davies HD, Ford EL, Sheng RY et al. Nosocomial urinary tract infections at a pediatric hospital. Pediatr Infec Dis J, 1992; 77:349-354. 6. Lohr J, Downs S, Dudleys. Hospital-acquired urinary tract infections in the pediatric patient: a prospective study. Pediatr Infect Dis J, 1994; 73.8-12. 7. Bogado N, Doldán O, Jiménez J, Arbo A. Prevalencia de infección urinaria nosocomial en una unidad de cuidados intensivos pediátricos. Informe preliminar. Congreso de Terapia Intensiva. Asunción, 1995. 8. Wenzel RP. Nosocomial infections, diagnosis-related groups and study on the efficacy of nosocomial infection control. Economic implications for hospitals under the

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21 Bacteremias y sepsis

Dr. Xavier Sáez Lloréns CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

ETIOPATOGENESIS DE LA BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

BACTEREMIA

DIAGNOSTICO DE BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

SEPSIS

TRATAMIENTO DE BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

INCIDENCIA DE BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

PREVENCIÓN DE BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

INTRODUCCIÓN

Las bacteremias de origen nosocomial representan un porcentaje importante de todas las infecciones adquiridas por el paciente pediátrico dentro del ambiente del hospital. Según informes procedentes de hospitales en Estados Unidos, Europa y Latinoamérica, del 5 al 20% de los episodios infecciosos nosocomiales cursan con hemocultivos positivos. La incidencia de sepsis nosocomial resulta difícil de calcular debido a que muchos pacientes con bacteremia no desarrollan signos y síntomas de sepsis y a que un gran número de pacientes con datos clínicos de sepsis tienen hemocultivos negativos. Además, como los estudios publicados en la literatura no han seguido criterios similares para la definición de bacteremia y sepsis (cuadro 21-1), la incidencia de estos eventos en las diferentes publicaciones resulta difícil de comparar. '"3-6

evidencia de una infección localizada (aunque pudiera haber signos inflamatorios locales asociados a una línea de acceso vascular), mientras que la bacteremia secundaria se presenta con datos clínicos, microbiológicos o ambos, de un foco infeccioso localizado. La infección puede ser causada por microorganismos que residen en el ambiente nosocomial y

Cuadro 21-1. Terminología usada en infecciones nosocomiales Infección nosocomial Bacteremia nosocomial

SIRS* nosocomial

BACTEREMIA Sepsis nosocomial

La bacteremia se define como la presencia de bacterias viables en la sangre circulante confirmada por cultivo, independientemente de la existencia o no de manifestaciones clínicas de infección. La bacteremia primaria acontece cuando no se encuentra

Proceso infeccioso localizado o sistémico que se adquiere dentro del ambiente del hospital Presencia de bacterias viables en la sangre circulante de un paciente adquiridas dentro del hospital Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica generado por un paciente para combatir cualquierestímulo nocivo (infeccioso, inmunolog ico, traumático, quirúrgico, etc.)adquirido dentro del ambiente del hospital SIRS generado en un paciente con documentación clínica o microbiológica de una infección (viral, bacteriana, micótica), independientemente de si el hemocultivo es positivo

* SIRS, systemic inflamatory response syndrome (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

que son introducidos al paciente mediante procedimientos de penetración corporal o por microbios que hayan colonizado la piel o mucosas del paciente hospitalizado. SEPSIS

Una nueva terminología ha sido propuesta para definir de manera más precisa y homogénea las diferentes fases de la sepsis. La misma terminología emplea parámetros clínicos y de laboratorio que traducen la severidad del proceso infeccioso sistémico. El cuadro 21-2 describe los diferentes términos y las variables asociadas a cada uno de ellos. Resulta importante señalar que se ha propuesto abandonar el uso de la palabra septicemia y reemplazarla por el término sepsis, seguido por el nombre de la bacteria identificada como agente causal de la infección. INCIDENCIA DE BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

En Estados Unidos se estima que aproximadamente un 3 a 4% de todos los pacientes hospitalizaCuadro 21-2. Terminología de las diferentes fases de sepsis Sepsis Evidencia clínica de infección más al menos dos de los siguientes criterios: 1. Fiebre o hipotermia 2. Taquicardia persistente* 3. Taquipnea persistente* 4. Leucocitosis o leucopenia Sepsis severa Sepsis más hipo perfusión hística, h¡potensión*(oambas)que responden rápidamente a la administración de fluidos parenterales (<1 hora). La perfusión hística se valora mediante las determinaciones del lactato ,sérico, de la presión arterial de oxígeno, del gasto urinario, de la escala de coma de Glasgow y del llenado capilar Choque séptico Sepsis severa más respuesta pobrea los fluidos párente ralesy necesidad de utilizar drogas vasoactivas Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) Caracterizado por alguna de las siguientes anormalidades: 1. Insuficiencia renal aguda 2. Insuficiencia hepatobiliar aguda 3. Disfunción aguda del SNC 4. Coagulopatía ¡ntravascular diseminada 5. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto * Valores ajustados a la edad del paciente.

dos adquieren una infección nosocomial. Las cifras informadas en los pacientes pediátricos son ligeramente inferiores a las de los adultos, probablemente por su menor tiempo de hospitalización. Sin embargo, los prematuros, los niños con inmunosupresión y los quemados presentan una elevada incidencia de infección nosocomial. Datos procedentes de varios países de Latinoamérica publicados por la Organización Panamericana de la Salud informan que 4 a 20% de los pacientes pediátricos adquieren infecciones intrahospitalarias. De estas infecciones nosocomiales, 10 a 30% corresponden a episodios de bacteremia o sepsis. Tanto las tasas de infecciones adquiridas dentro del hospital como las de bacteremia y sepsis nosocomial son más elevadas en las salas de cuidados intensivos neonatales y pediátricas. En el primer semestre de 1995, la Comisión de infecciones nosocomiales del Hospital del Niño de Panamá (institución de tercer nivel con 460 camas pediátricas) informó una incidencia global de infecciones adquiridas dentro del hospital de 5.3%, con las tasas más altas detectadas en la sala de cuidados intensivos pediátricos (13.2%), quemados (11.7%) y cuidados intensivos neonatales (8.4%). El 15% de estas infecciones correspondió a casos de bacteremia nosocomial y los microorganismos involucrados fueron similares a los que se describen en el cuadro 21-3. Resulta evidente que existen amplias variaciones en la incidencia de infección nosocomial y en las tasas de bacteremia, sepsis o ambas entre diferentes países. Estas diferencias pueden deberse a múltiples factores, como tipo de vigilancia empleada (pasiva o activa), inclusión de infecciones virales, proporción de pacientes de manejo médico o quirúrgico, promedio de edad, tipo y severidad de enfermedades subyacentes, número de pacientes con padecimientos agudos o crónicos, cantidad de prematuros atendidos, grado promedio de desnutrición, número de procedimientos de penetración corporal, duración promedio de la hospitalización, forma de distribución de los pacientes en el hospital (por edad, por patología, por sector de procedencia), etcétera.48 2729 ETIOPATOGENESIS DE LA BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

La frecuencia de aislamiento de los distintos agentes etiológicos involucrados en bacteremia y sepsis nosocomial varía considerablemente de país a país. Mientras que en Estados Unidos predominan las bacterias grampositivas, los microorganismos gram-

BACTEREMIAS Y SEPSIS

negativos encabezan la lista en muchos países latinoamericanos. El cuadro 21 -3 describe los microorganismos más frecuentemente involucrados en infecciones sistémicas nosocomiales. Entre éstos se incluyen estafilococos (cepas coagulasanegati va y positiva), estreptococo hemolítico beta del grupo B (S. agalactiaé), enterococos, coliformes (E. coli, especie de Klebsiellá), Pseudomonas aeruginosa y especies de Enterobacter. Además, en muchos países, Candida albicans constituye un importante patógeno nosocomial. Existen factores y áreas nosocomiales de riesgo para la adquisición de estos agentes infecciosos. Los estafilococos, especialmente S. epidermidis, se asocian sobre todo al uso de catéteres de acceso vascular y a la introducción de cuerpos extraños (sistemas de derivación ventriculoperitoneal, materiales protésicos, parches vasculares, etc.); S. agalactiaé se relaciona a neonatos que se colonizan e infectan en forma vertical (madre-hijo); las bacterias gramnegativas se adquieren principalmente por la contaminación de soluciones parenterales, equipo de ventilación, material endoscópico, catéteres urinarios, en el posoperatorio y a través de catéteres vasculares. Finalmente, Candida puede colonizar todas las rutas antes mencionadas, especialmente en pacientes que reciben terapia antimicrobiana de amplio espectro, fármacos inmunosupresores o nutrición parenteral.

Cuadro 21-3. Microorganismos más frecuentemente asociados a bacteremia y sepsis nosocomial en pediatría Microorganismos grampositivos Staphylococcus coagulasanegativo Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiaé (en neonatos) Enterococcus (Streptococcus faecalis y Streptococcus faecium) Streptococcus del grupo viridans Bacillus sp. Microorganismos gramnegativos Escherichia coli Klebsiella sp. Pseudomonas aeruginosa y Pseudomonas sp. Enterobacter sp. Serrada marcescens Proteus sp. Acinetobacter sp.

Hongos Candida albicans y Candida sp. Aspergillus sp. (en pacientes con inmunosupresión)

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La mayor parte de las bacteremias y los episodios sépticos nosocomiales se relacionan al uso de catéteres vasculares. Los microbios pueden ganar acceso directo al torrente circulatorio cuando se administran soluciones contaminadas o más frecuentemente desde la piel, al colonizar el trayecto cutáneo o subcutáneo del dispositivo intravascular. En esta última instancia, las bacteremias son causadas por aquellos microorganismos que usualmente colonizan las áreas cutáneas, como los estafilococos y, en pacientes de riesgo, los hongos. Entre los factores de riesgo a considerar cuando se usan catéteres vasculares se incluyen tipo de cánula (de acero o plástica), acceso vascular periférico o central, tiempo de permanencia del dispositivo, número de conexiones y manipulaciones del sistema. Cuando se descarta al catéter vascular como causa de la infección nosocomial, se concluye que los microorganismos que ganan acceso sistémico proceden principalmente de mucosas colonizadas durante la hospitalización. Esta ruta endógena de bacteremia y sepsis nosocomial ocurre especialmente en pacientes con trastornos inmunitarios primarios o secundarios (prematuros, desnutridos graves, niftos con malignidades, pacientes con SIDA, pacientes que reciben terapia citotóxica, etc.). La translocación microbiana de áreas gastrointestinales al torrente circulatorio puede representar la vía patogénica más probable en este tipo de infección.91214-18 DIAGNOSTICO DE BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

El paciente con bacteremia primaria puede presentar sólo fiebre y ningún otro síntoma o signo de infección. En caso de bacteremia secundaria, pueden predominar los hallazgos semióticos relacionados al foco local de infección. Cuando aparecen los signos o síntomas de una respuesta inflamatoria sistémica, la condición se clasifica como sepsis. Las manifestaciones asociadas a las diferentes fases del proceso séptico se detallan en el cuadro 21-2. Si la infección está relacionada a un dispositivo intravascular, se puede encontrar eritema, dolor, calor local o un cordón indurado a la palpación a lo largo del sitio de inserción del catéter endovenoso. También puede ocurrir una tromboflebitis séptica, aunque esta entidad es rara en el paciente pediátrico. El paciente neutropénico, sin embargo, puede exhibir pocos signos inflamatorios localizados en el área de la canalización vascular. En los niños con bacteremia asociada a catéteres vasculares centrales, los signos inflamatorios locales pueden estar ausentes.

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Cuadro 21-4. Claves para sospechar bacteremia asociada a catéteres intravenosos

1. El paciente recibe una infusión intravenosa (IV) al comienzo de las manifestaciones clínicas de sepsis. 2. Presencia de signos inflamatorios localizados en el área de inserción del catéter vascular. 3. Diagnóstico de bacteremia primaria (sin evidencia de foco infeccioso distal). 4. Paciente sin factores de riesgo para desarrollar sepsis. 5. Comienzo abrupto de las manifestaciones de sepsis. 6. Resolución de las manifestaciones clínicas al retirarel catéter vascular periférico o central.

El clínico sospecha la posibilidad de una infección asociada al uso de catéteres vasculares ante la presencia de los factores señalados en el cuadro 21-4. El hemoculti vo es la prueba diagnóstica definitiva para confirmar la infección sistémica nosocomial; sin embargo, en muchos pacientes el resultado puede ser negativo debido a la instauración de terapia antimicrobiana antes de la obtención de cultivos o a la presencia intermitente de microorganismos en el torrente circulatorio lanzados desde un foco infeccioso distal. Lo ideal es obtener al menos dos hemocultivos antes de iniciar o modificar la terapiacon antibióticos; éstos preferiblemente deben proceder de venas periféricas distintas y con un intervalo empírico de 15 a 30 min entre la toma de hemocultivos. Este acercamiento diagnóstico no sólo aumenta la probabilidad de recuperar el agente etiológico, sino que aumenta la confianza del hemocultivo, especialmente ante el aislamiento de microorganismos potencialmente contaminantes (S. epidermidis, estreptococos hemolíticos alfa, especies de Bacillus, etc.). Además, ante la presencia de venas canalizadas, uno de los hemocultivos debe ser obtenido a través del catéter vascular. Si esta línea tiene que ser removida como parte del trabajo diagnóstico, debe también obtenerse un cultivo del extremo vascular del catéter. Otros cultivos importantes para conocer la etiología del proceso séptico nosocomial se pueden obtener de la orina (por punción suprapúbica o cateterización vesical), de los líquidos pleural, peritoneal, sinovia! o cefalorraquídeo y de cualquier drenaje de material purulento o de cavidades con abscesos. Los cultivos tomados de orificios naturales o de secreciones respiratorias por lo común reflejan colonización y no necesariamente ayudan al esclarecimiento etiológico del evento séptico.13, 14, l 6 - 1 9 , 21, 32

TRATAMIENTO DE BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

Para determinar la terapia antimicrobiana óptima de la infección sistémica nosocomial resulta importante conocer si la bacteremia es primaria o secundaria a un proceso infeccioso localizado y definido. Si se presume que el evento infeccioso guarda relación con la presencia de un catéter vascular, la terapia antibiótica debe ir acompañada de los siguientes pasos: 1) todo el sistema parenteral (líquido a infundir, tubos, filtros, transductores, etc.) debe ser cambiado, 2) todas las cánulas intravasculares y sus áreas de inserción deben ser examinadas y cambiadas de ser necesario. Estudios recientes sugieren que algunas bacteremias pueden ser tratadas exitosamente sin remover la cánula endovenosa; sin embargo, el riesgo de una infección recurrente es mayor que cuando se instala un catéter por primera vez. Por regla general, en las bacteremias causadas por bacilos gramnegativos y por hongos, la remoción del catéter forma parte importante del manejo del proceso infeccioso. Algunas cepas de S. epidermidis producen una película que se adhiere a las paredes del catéter y dificulta el acceso del antibiótico al nicho infeccioso. En muchas ocasiones, se puede controlar el evento de bacteremia con sólo remover la cánula vascular (aunque se recomienda agregar al menos un curso corto de terapia con antibióticos). Si la bacteremia o sepsis es secundaria a una infección localizada (neumonía, celulitis, abscesos, heridas infectadas, etc.), el manejo debe dirigirse al control del proceso infeccioso distal y la terapia antimicrobiana debe enfocarse a los agentes etiológicos más frecuentemente involucrados en estas infecciones, según la edad del paciente. Además, la tinción de Gram de cualquier material purulento puede ayudar a la selección del antibiótico apropiado. De acuerdo con la severidad del evento infeccioso, la terapia con antibióticos elegida debe ser lo suficientemente amplia para cubrir una gran variedad de microorganismos nosocomiales. Resulta importante señalar que cada hospital debe conocer sus patógenos nosocomiales más frecuentes, así como el patrón de susceptibilidad antimicrobiana correspondiente para seleccionar de manera precisa los antibióticos por utilizar. Una vez que el microorganismo causal es identificado en los cultivos, la terapia antimicrobiana puede modificarse y dirigirse específicamente contra el agente etiológico aislado (ver cuadro 21-5). El manejo ideal del paciente pediátrico con sepsis nosocomial12, 22-25, 30-33 involucra cuatro aspectos fundamentales. En primer lugar, es necesario mejorar la

BACTEREMIAS Y SEPSIS

perfusión hística. Hay que asegurar una estabilidad hemodinámica adecuada y un suministro óptimo de oxígeno. El apoyo con fármacos vasoactivos resulta vital en el paciente con choque séptico. En segundo lugar, se requiere mantener el apoyo nutricional. Es conveniente proveer un aporte adecuado de nutrientes y minerales para evitar las consecuencias del autocanibalismo, que se produce durante la sepsis. Actualmente se investiga el papel potencial que poseen los ácidos grasos omega-3 y los aminoácidos de cadena ramificada en el manejo del paciente con infecciones sistémicas. En tercer lugar, se necesita eliminar el agente infeccioso mediante la utilización apropiada de agentes antimicrobianos y la erradicación de cualquier foco infeccioso potencial (drenaje de abscesos, eliminación de cuerpos extraños infectados, etc.). En el cuadro 21-5 se describen los antibióticos más comúnmente utilizados en el tratamiento de la sepsis nosocomial. Por último, se requiere modular la respuesta inflamatoria exagerada. La considerable evidencia experimental generada en los últimos años sugiere que el empleo de drogas de

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inmunomodulación diseñadas para reducir la activación vigorosa de los mediadores inflamatorios (factor de necrosis tumoral, interleucinas diversas, factor activador de plaquetas, etc.) pudiera tener utilidad para mejorar el pronóstico del paciente con infecciones sistémicas severas. Este aspecto terapéutico, sin embargo, debe ser investigado exhaustivamente en el campo clínico antes de que se formulen las indicaciones correspondientes. PREVENCIÓN DE BACTEREMIA Y SEPSIS NOSOCOMIAL

Debido a la gran variedad de características epidemiológicas propias de cada institución que inciden en el desarrollo de infecciones intrahospitalarias, no es aconsejable comparar las tasas de bacteremia y sepsis nosocomial de un determinado hospital con las de otro. Resulta preferible establecer las tasas mensuales de cada institución y compararlas periódicamente para poder reconocer desde e! inicio las áreas de riesgo y tomar las medidas de control correspondientes. Si un problema es identificado, se pueden aplicar diferentes medidas de control, de acuerdo con la naturaleza endémica o epidémica de la infección nosocomial. Los valores endémicos se pueden mantener al mínimo con sólo hacer énfasis en las técnicas asépticas y en el buen lavado de manos. Se estima que al menos una tercera parte de las infecciones nosocomiales en adultos se previene con estas simples medidas. No existe información pediátrica al respecto, pero se presume que los resultados deben ser similares o incluso superiores a aquellos de los adultos. Los brotes de infección nosocomial (valores epidémicos) requieren una investigación más detallada para encontrar la causa del problema. Para esto se necesita un equipo humano adiestrado y en constante coordinación (personal de enfermería, farmacia, administración, pediatría, epidemiología e infectología). Debido a que un gran porcentaje de estos brotes está relacionado con la presencia de dispositivos intravasculares, se recomienda lo siguiente: 1) la terapia endovenosa debe ser empleada solamente cuando resulte estrictamente necesaria, 2) el personal encargado debe lavarse las manos antes de colocar una cánula vascular y de manipular cualquier parte del sistema parenteral, 3) la cánula debe estar bien fijada para evitar e! movimiento en el sitio de inserción y éste debe ser cubierto con apositos estériles, 4) el sitio de inserción debe ser vigilado constantemente para identificar desde el inicio la extravasación o la aparición de signos inflamatorios y poder remover el

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

sistema con rapidez, 5) es preferible utilizar agujas de acero (en lugar de las plásticas) y cambiarlas cada 48 a 72 h, 6) todos los líquidos parenterales deben ser preparados (idealmente en la farmacia) y manejados con técnicas asépticas antes de ser infundidos y 7) deben existir guías especiales por escrito para el cuidado de líneas de acceso vascular central, ya que éstas permanecen colocadas por tiempo prolongado. La prevención y control de las infecciones nosocomiales deben constituir políticas hospitalarias constantes. El equipo humano involucrado en esta tarea debe recibir un óptimo apoyo administrativo y técnico, ya que la morbilidad y mortalidad y el costo económico asociado a las infecciones sistémicas adquiridas dentro del ambiente nosocomial son de magnitud considerable.20-28-30-3I 34 Referencias 1. Tipple MA, Jarvis WR, Martone WJ. Bacteremia and Fungemia. En: Donowitz LG (ed.). Hospital-acquired infections in the pediatric patient. Boston: Williams and Wilkins, 1988. 2. Horan TC, White JW, Jarvis WM et al. Nosocomial infection surveillance 1984. CDC Surveillance Sum maries MMWR, 1986;35(Supp/)7:17SS-29SS. 3. Welliver RC, McLaughlin S Unique epidemiology of nosocomial infection in a children's hospital. Am J Dis Child, 1984; 738:131-135 4. Donowitz LG. High risk of nosocomial infection in the pediatric critical care patient. Crit Care Med, 1986; 14:26-28 5. Brown RB, Hosmer D, Chen HC et al. A comparison of infections in different ICUs within the same hospital, Crit Care Med, 1985; 73:472-476 6. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial infections in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J, 1987;6:344-350 7. Townsend TR, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in a newborn intensive care unit: a casematched control study of morbidity, mortality and risk. Am J Epidemiol, 1981; 7 74:73-80 8. Hoogkamp JA. Analysis of bacterial infections in a neonatal intensive care unit. J Hosp Inf, 1982;3:275284 9. Goldmann DA. Bacterial colonization and infection in the neonate. Am J Med, 1981; 70:417-422 10. Stillman Rl, Wenzel RP, Donowitz LG. Emergence of coagulase-negative staphylococci as major nosocomial bloodstream pathogens. Infect Control, 1987;8:108-112 11. Jarvis WR, Thornsberry C, Boyce J, Hughes JM. Methicillin-resistantStaphylococcusaureus at children's hospitals in the United States. Pediatr Infect Dis J, 1985;4:651-655 12. Anderson EL, Hieber JP. An outbreak of gentamicinresistant Enterobactercloacae infections in a pediatric intensive care unit. Infect Control, 1983;4:148-152 13. Baley JE, Kliegman RM, Fanaroff AA. Disseminated fungal infections in very low-birth-weight infants: clinical manifestations and epidemiology. Pediatrics, 1984; 73:144-152

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22 Infecciones asociadas al sistema de derivación de líquido cefalorraquídeo

Dr. Fortino Solórzano Santos

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

CUADRO CLÍNICO

EPIDEMIOLOGÍA

TRATAMIENTO

ETIOLOGÍA

PROFILAXIS

INTRODUCCIÓN

A partir de 1970 se modificó y elevó el empleo de la derivación ventriculoperitoneal (VP) como parte del tratamiento de la hidrocefalia en niflos. Como resultado de lo anterior, se comenzaron a registrar un mayor número de infecciones intrahospitalarias asociadas a este sistema de derivación. EPIDEMIOLOGÍA

La infección asociada a la instalación de sistemas de derivación VP en niños con hidrocefaliatiene una frecuencia variable, pues depende tanto del hospital como del país en que se realicen los informes; esta frecuencia fluctúa entre 2 y 30%.'6 En la actualidad se considera como inaceptable una frecuencia mayor al 5 por ciento. Existen múltiples factores de riesgo que se han asociado a la presentación de esta complicación posoperatoria; algunos de ellos han sido claramente demostrados, pero la mayor parte aún causa controversia debido a las diferencias en la metodología utilizada y en el tipo de estudio realizado. Entre los factores de riesgo, la edad al momento de la cirugía es un factor determinante, pues la infección es más frecuente en los menores de seis meses (15 a 20%),

respecto a quienes rebasan dicho límite (5 a 7%).7 El tiempo quirúrgico parece influir de manera directa, por lo que la modificación del procedimiento quirúrgico puede reducir o aumentar las infecciones de origen intrahospitalario asociadas a la cirugía. Las infecciones intrahospitalarias asociadas al sistema VP aún son las más frecuentes en neurocirugía. La tasa es de 5.2% contra un 13.6% en aquellos procedimientos cuya duración es menor a 30 min. Las infecciones son más frecuentes en los pacientes con hidrocefalia de origen congénito, sobre todo en aquellos casos asociados a mielomeningocele, que se presenta hasta en un 10% de los procedimientos realizados; la frecuencia es menor cuando la hidrocefalia se asocia a otras causas (hemorragia, tumores, entre otras). Aún no ha sido claramente demostrada la importancia del material con el que está fabricado el sistema de derivación o el tipo de reservorios, incluso la mayoría de los autores no consideran esto como un factor de riesgo. El sexo de los niños no se asocia con una mayor tendencia a infectarse. La densidad bacteriana preoperatoria de la piel parece asociarse en forma estrecha con el desarrollo de infecciones de la herida quirúrgica, a mayor densidad bacteriana mayor riesgo de infección; cuando se implantan cuerpos extraños o prótesis, el número de microor163

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INFECCIONES INTRAHOSP1TALARIAS EN PEDIATRÍA

ganismos necesarios para producir una infección es más reducido.8 9 Lo anterior ha hecho que se evalúen algunos antisépticos e incluso se han propuesto baños completos de los pacientes con soluciones que contengan yodo o clorhexidina, pero esta medida no ha modificado los resultados. Diversos autores han cuestionado que los problemas que generan mayores probabilidades de infección sean secundarios a la mala técnica utilizada durante la asepsia y antisepsis perioperatoria;10 no existen estudios concluyentes al respecto.

Cuadro 22-1. Microorganismos identificados en infecciones de sistemas de derivación de líquido cefalorraquídeo

ETIOLOGÍA

Existen pequeñas variaciones en las diferentes series de microorganismos aislados; en la mayor parte predominan los contaminantes de la piel, sobre todo Staphylococcus coagulasanegativo (43%) y Staphylococcus aureus (18%). En los recién nacidos y lactantes intervenidos por hidrocefalia con mielomeningocele existe una importante participación de los bacilos gramnegativos, particularmente las enterobacterias (12%). La participación de los estreptococos es baja, pues ocupa el 9.5% de los casos. Recientemente, los enterococos han emergido como un problema nosocomial. De manera menos frecuente se ha identificado Haemophilus influenzae tipo B, cuya participación como agente perioperatorio o de adquisición en la comunidad ha sido difícil de diferenciar en las series que lo han reportado. En el cuadro 22-1 se mencionan los microorganismos identificados en varias series.1-6'7'"

men, aproximadamente un 30% de los casos presentan dolor abdominal o irritación peritoneal y no es raro que a estos pacientes se les diagnostique en un inicio apendicitis u otra complicación abdominal. Por lo anterior, es importante recordar que en los pacientes con derivación VP con infección del sistema, las manifestaciones abdominales pueden ser los datos principales. Al existir disfunción del sistema VP pueden producirse manifestaciones asociadas a la hipertensión CUADRO CLÍNICO endocraneal, como vómito, cefalea, letargía o irritabilidad,6 cuya intensidad depende del tiempo transEl tiempo entre el momento de la instalación del currido después de la disfunción. sistema VP y el inicio de las manifestaciones clínicas Aproximadamente el 15% de los pacientes tienen puede ser variable. Aproximadamente el 50% de los datos inflamatorios en la piel y tejido subcutáneo y episodios se presentan en los primeros dos meses puede observarse celulitis en el trayecto del túnel de posteriores a la cirugía y el 80% dentro de los derivación, en la parte proximal (sitio de colocación primeros seis meses.1 de la válvula) o en la parte distal del catéter; en esta Los signos y síntomas no suelen ser específicos y última condición puede asociarse a la formación de pueden variar según exista o no infección de la piel quistes de LCR o verdaderos abscesos. En forma o de tejidos blandos o si ésta se acompaña de alguna ocasional se presenta exposición de la válvula con o complicación abdominal. La mayor parte de los sin datos de infección local. pacientes pediátricos son llevados al médico por Los cambios en el citoquímico del LCR generalpresentar fiebre y malestar general; algunos pocos mente son de poca utilidad, ya que existe gran por datos de disfunción valvular. La fiebre se presenta variación en los resultados. La reacción inflamatoria entre 70 y 95% de los casos. La disfunción valvular suele ser de mínima a moderada y sólo en un 20 a 30% puede variar de 35 a 50%. Los datos de meningismo de los casos se encuentra celularidad por arriba de se han observado en un 20 a 30%. Los signos y 500 células/tnm3. síntomas restantes se describen en el cuadro 22-2. La glucosa se encuentra baja en 15 a 25% de los Como el LCR deriva del sistema ventricular al abdocasos. La hiperproteinorraquia también es variable.

INFECCIONES ASOCIADAS AL SISTEMA DE DERIVACIÓN DE LCR

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Cuadro 22-2. Signos y síntomas en infecciones de sistemas de derivación de liquido cefalorraquídeo

aunque generalmente es baja." Por lo anterior, el estudio del citoquímico no debe ser considerado como un método de laboratorio de gran utilidad para el diagnóstico ni parael seguimiento de los pacientes con infecciones del sistema de derivación ventriculoperitoneal. La infección se confirma mediante cultivo del LCR, ya sea por punción del tambor o por líquido tomado en el momento de exteriorizar el catéter distal de derivación. Una vez que existe sospecha diagnóstica, se sugiere seguir las rutas indicadas en las figuras 22-1 y 22-2,'2 que son de utilidad durante el tratamiento. Se recomienda tomar cultivo diario de LCR mientras dure el tratamiento intraventricular, ya que esto facilita la decisión al momento de volver a colocar el sistema VP. Un estudio opcional que puede ser de utilidad en el diagnóstico etiológico es el cultivo por aspiración de las zonas de celulitis o absceso, lo que permite hacer los ajustes necesarios en el tratamiento sistémico. TRATAMIENTO

El tratamiento puede dividirse en dos aspectos básicos, el quirúrgico y el uso de antimicrobianos. Es recomendable retirar en todos los casos el extremo distal del sistema de derivación y utilizar parte de este sistema para continuar drenando el LCR y evitar la hipertensión endocraneal. En estos casos, la válvula se utiliza como reservorio para administrar el tratamiento antibiótico local (intraventricular) y cerrar el cabo distal por periodos variables (en general entre 2 y 6 h) para permitir la acción del antibiótico. Algunos grupos quirúrgicos prefieren retirar completamente el sistema de derivación y realizar una

Fig. 22-1. Sospecha de infección del sistema de derivación ventriculoperitoneal con complicación distal.

ventriculostomía contralatera! mediante una sonda de derivación, una cánula de Scott o un reservorio de Omaya a través del cual se extrae el LCR en forma periódica y se instila el tratamiento intraventricular. En ambos casos, al finalizar el tratamiento, se coloca un nuevo sistema de derivación. La mayor parte de los estudios apoyan el retiro total del sistema.IA '-'•l4 En todos los casos se utiliza el tratamiento intraventricular. Por el tipo de microorganismos identificados, se prefiere iniciar tratamiento empírico con un aminoglucósido (amikacina, gentamicina) y hacer los reajustes necesarios de acuerdo con el microorganismo aislado. Además de aminoglucósidos, se han utilizado lactosa beta, preferentemente cefalosporinas de primera y tercera generación, vancomicina y, en casos particulares, 5-fluorcitocina(en infecciones por hongos). Algunos antibióticos irritan el sistema ventricular y se han asociado con crisis convulsivas, por lo que es importante conocer los efectos colaterales del antibiótico que se desea usar. Cuando existe infección en tejidos blandos (celulitis o absceso) del trayecto del sistema de derivación, se recomienda utilizar

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

cos no pueden ser eliminadas con el antibiótico. • La cepa no es sensible al antibióticoy se requie re cambio del mismo. • La cepa es sensible al antibiótico, sin embargo, las concentraciones alcanzadas en LCR son ba jas. En este caso se requiere aumentar la dosis del medicamento intraventricular. • La cepa es sensible al antibiótico, pero existen tabiques intraventriculares que impiden alcan zar concentraciones adecuadas del antibiótico en las diferentes cavidades formadas. En este caso se requiere realizar lisis de los tabiques (cuando son más de dos) y utilizar sinergia de antibióticos sistémicos que garanticen la este rilización de las diversas cavidades. En general, los pacientes con tabiques intraventriculares quedan fuera de tratamiento quirúrgico posterior. PROFILAXIS

Dentro de las medidas recomendadas para evitar las infecciones, se ha propuesto el empleo de antibióticos profilácticos, sin embargo, a pesar de los estudios realizados no se ha logrado tener un consenantibióticos sistémicos; por lo general, la asociación so con respecto a su utilidad. Algunos no hanl 5encon17 en de dicloxacilina más un aminoglucósido puede ser trado diferencias entre prescribirlos o no"tanto que algunos otros concluyen que el uso profisuficiente como terapia empírica; se reservan otros utilidad para reducir las infeccioesquemas de antibióticos para el momento en que se láctico puede ser de 1820 nes posoperatorias. tenga certeza etiológica y que el esquema empírico Existen varios problemas que aún no se han no cubra adecuadamente el espectro bacteriano. Con estos esquemas se tiene una probabilidad de éxito resuelto en esta controversia, básicamente porque no se ha aclarado si los esquemas de antibióticos que superior al 90 por ciento. El tratamiento intraventricular debe administrar- deben administrarse requieren que se alcancen conse durante 14 días después de que se obtiene el primer centraciones adecuadas óptimas en los tejidos blancultivo de LCR negativo, esto garantiza la ausencia dos. Si esta condición fuese necesaria, explicaría el porqué de las fallas con penicilinas y cefalosporinas de recaídas. Debe evaluarse la posible utilidad de los antibió- de primera y segunda generación, que son las más ticos nuevos que tienen mejor penetración al LCR, utilizadas en los diversos estudios realizados; por pues permiten la administración de antibióticos in- otra parte, si esta condición no se requiere, apoya los traventriculares; sin embargo, hasta el momento no resultados adecuados en otros ensayos. Desde el existe un sustento adecuado para esta recomenda- punto de vista teórico, probablemente sean de más utilidad los antibióticos que reducen en forma signición. Durante el tratamiento, existe la posibilidad de no ficativa la concentración bacteriana en piel y tejido y lograr esterilizar el LCR, lo que obliga a plantear las por lo tanto parecen ser de mayor utilidad las cefalosporinas de primera y segunda generación. El siguientes posibilidades: empleo de vancomicina, cefalosporinas de tercera • Al no retirar totalmente el sistema de deriva- generación y carbapenems (imipenem, meropenem) ción, el catéter proximal y la válvula pueden debe evitarse, ya que pueden favorecer sobreinestar colonizados (sobre todo por cepas bacte- fecciones por microorganismos oportunistas con rianas productoras de membranas) que al estar patrones de multirresistencia. La medición de las firmemente adheridas a los materiales protési- concentraciones de los antibióticos en LCR tiene un Fig. 22-2. Sospecha de infección del sistema de derivación ventriculoperitoneal.

INFECCIONES ASOCIADAS AL SISTEMA DE DERIVACIÓN DE LCR

valor indeterminado y en principio no se propone que sea utilizada como procedimiento de rutina. Aunque los resultados no permiten apoyar en forma conclusiva los estudios que han encontrado resultados favorables con el uso de antibióticos profilácticos, se acepta el uso de una dosis 3 a4 h después de la cirugía. Existen otras medidas que parecen modificar de forma importante la frecuencia de infecciones: 1) Realizar el rasurado de la zona operatoria inmediatamente antes del procedimiento quirúrgico. Esto evita la laceración cutánea y dificulta el crecimiento bacteriano que se produce cuando el rasurado se realiza varias horas antes del procedimiento. 2) El procedimiento debe ser realizado por personal experto, lo que reduce el tiempo operatorio. 3) Se intenta reducir en forma significativa la densidad de bacterias en la piel, para lo que se propone una asepsia y antisepsis adecuadas; el uso de soluciones con povidona ha resultado efectivo. El baño del paciente con clorhexidina previo a la cirugía ha incrementado de manera considerable los efectos secundarios indeseables, como diversas formas de intoxicación e hipotiroidismo en recién nacidos y lactantes; por ello, debe evitarse su empleo. 4) Cubrir el área quirúrgica con diferentes materiales estériles adherentes a la piel parece reducir el riesgo de infecciones, aunque no hay evaluaciones estrictas al respecto de estas derivaciones. 5) El empleo de guantes dobles ha mostrado reducción de la frecuencia de infecciones. El cambio de guantes puede realizarse después de haber practicado la incisión o bien el cirujano puede colocarse un segundo par de guantes. De acuerdo con las observaciones realizadas por los fabricantes, se presentan dos picaduras u hoyos en cada 100 guantes, por lo que la propuesta de usar dos guantes en cada mano parece tener sentido en la reducción de riesgo de infección. Se concluye que en el programa de reducción de infecciones intrahospitalarias asociadas a la instalación de sistemas de derivación ventriculoperitoneal existen un gran número de incógnitas que deben ser contestadas através de mejores diseños para estudios de investigación. Referencias 1. Morissete I, Gourdeau M et al. CSF shunt infections: a fifteen-year experience with emphasis on management and outcome. Can J Neurol Sci, I993; 20:118-122.

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23 Infecciones maxilofaciales posoperatorias

Dr. Takao Kimura Fujikami CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN PRINCIPALES PADECIMIENTOS BUCALES Y MAXILOFACIALES QUE SE ATIENDEN EN UNA UNIDAD NOSOCOMIAL DE TERCER NIVEL PROCESOS INFECCIOSOS DE LA REGION MAXILOFACIAL Infecciones superficiales Infecciones profundas

INTRODUCCIÓN

Las infecciones posoperatorias en la región maxilofacial del paciente pediátrico se presentan con menor frecuencia que en el paciente adulto. Las infecciones de los dientes y los maxilares no deben considerarse como puramente locales, ya que implican problemas médicos y dentales de consideración y deben recibir una cuidadosa atención que evite consecuencias funcionales irreversibles e incluso la muerte del individuo afectado. Las infecciones maxilofaciales son complicaciones poco comunes, sobre todo cuando se toman medidas profilácticas y se usan antibióticos en forma racional y adecuada. Su tratamiento en ocasiones requiere de terapia parenteral con antibióticos y si la infección es supurativa, de drenaje de pus mediante incisiones y procedimientos quirúrgicos.12 Los procedimientos maxilofaciales son muy diversos, por lo que resulta complejo sistematizar las normas posoperatorias generales. El buen resultado de una intervención quirúrgica depende de la técnica operatoria depurada y bien realizada, así como del enfoque correcto del posoperatorio. En el posoperatorio es necesario ser muy meticuloso en la limpieza, así como en la evaluación del proceso de reparación y cicatrización y en la detección 168

Tratamiento Principios básicos de la terapia con antibióticos en procesos infecciosos maxilofaciales CONTROL DE INFECCIONES POSOPERATORIAS INTRAHOSPITALARIAS Y EN CONSULTA EXTERNA NORMA OFICIAL MEXICANA (NOM-013-SSA2-1994) PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES

de secreciones acumuladas que obliguen a retirar los puntos de sutura para facilitar su drenaje y restablecer los tejidos. El mantenimiento del equilibrio electrolítico y la ingestión adecuada de proteínas y calorías son necesarios para promover la curación de las lesiones y la reanudación normal de la actividad;2 por tanto son objetivos posoperatorios. La mayor parte de los casos de cirugía maxilofacial con mala evolución después de la intervención se deben a complicaciones de la herida quirúrgica. La infección posoperatoria, como ya se mencionó, es un suceso poco frecuente, a menos que exista un proceso infeccioso previo al procedimiento quirúrgico, como ocurre en las celulitis odontógenas o bien en pacientes con traumatismos faciales y heridas contaminadas. La presencia de infección posoperatoria de la herida quirúrgica se detecta por enrojecimiento, induración y dolor en los bordes, sumados a la aparición de exudado y propensión a la dehiscencia. El desbridamiento y la terapia adecuada con antibióticos son medidas terapéuticas a seguir para la curación total. Las infecciones maxilofaciales pueden complicarse al invadir los planos faciales o cervicofaciales por extensión directa o a través de tromboflebitis que

INFECCIONES MAXIL0FAC1ALES POSOPERATOR1AS

afectan las venas de la región facial anterior, angular y oftálmica, así como del plexo venoso pterigoideo por conducto de la oftálmica inferior que se extiende en los senos cavernosos.34 La infección ascendente puede traducirse en meningitis cefalorraquídea, infecciones en los senos cavernosos y encefalitis. La infección descendente afecta la vaina carotídea, lo que produce tromboflebitis de la vena yugular y neumonía gangrenosa. La extensión local puede causar edema de glotis, osteomielitis de la mandíbula o del maxilar superior, celulitis y septicemia. La sintomatología en un paciente de esta naturaleza incluye elevación recurrente de temperatura, sobre todo precedida por escalofríos y acompañada de sudor, pulso rápido, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y delirios, leucocitosis y hemocultivos positivos. El tratamiento de estas complicaciones implica acciones específicas, como realizar drenajes quirúrgicos de los abscesos en los espacios aponeuróticos invadidos y tratamiento médico con antibióticos adecuados. El pronóstico mejora cuando estas complicaciones se reconocen oportunamente. La cirugía maxilofacial pediátrica como especialidad quirúrgica de la odontología o estomatología trata aquellas lesiones de la cavidad bucal, de los maxilares y dentofaciales de origen traumático, congénito, tumoral e infeccioso, con el fin de restablecer la salud bucal e integral del enfermo que la padece mediante la aplicación de la terapéutica médica, quirúrgica o ambas; su objetivo primordial es la corrección funcional del aparato estomatognático y dentofacial del individuo pediátrico menor de 16 años, para reintegrarlo a la actividad académica, productiva y social. PRINCIPALES PADECIMIENTOS BUCALES Y MAXILOFACIALES QUE SE ATIENDEN EN 2 UNA UNIDAD NOSOCOMIAL DE TERCER NIVEL

• Traumatismos maxilofaciales: fracturas de la mandíbula, del maxilar superior y del complejo cigomático-malar. • Alteraciones dentofaciales del crecimiento y desarrollo de los maxilares: prognatismos mandibulares, protrusiones e hipoplasias maxilares, retrognatismos y retrogenias, microsomías hemifaciales y laterognasias, así como alteraciones combinadas del tercio medio e inferior de la cara. • Anomalías congénitas de labio y paladar hendidos: fisuras orales, faciales, congénitas y del paladar primario y secundario que afectan la oclusión dental y las funciones de deglución y mas-

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ticación por la alteración de los procesos alveolopalatinos, además de producir alteraciones faciales estéticas. Quistes odontogénicos y no odontogénicos de los maxilares: quistes dentígeros, primordiales, apicales y residuales, así como fisurales en la unión de los procesos maxilares y de los tejidos blandos. Tumores benignos de los maxilares: ameloblastomas, odontomas, fibromas desmoplásticos, etc., que afectan en forma considerable las estructuras óseas de la mandíbula o del maxilar superior en etapas avanzadas. Requieren de cirugía radical o resección y de la inmediata reconstrucción mandibular, maxilar o ambas, mediante la aplicación de injertos óseos autógenos y de la fijación mediante im plantes biocompatibles de placas de reconstrucción y tornillos autorroscantes monocorticales o bicorticales). Inclusiones dentales complejas o ectópicas: lo calizadas en la rama ascendente de la mandíbula, en el seno maxilar, piso de órbita, región pterigomaxilar o en la fosa cigomática; producen lesiones quísticas de consideración que se presentan como fracturas espontáneas o patológicas, neuritis o neuralgias trigeminales. Secuelas de traumatismos mandibulares: anquilosis temporomandibular con o sin retrognatismo, artritis de la articulación temporomandibular como consecuencia de infecciones derivadas desde la región del oído medio hacia la articu lación. Infecciones bucales y cervicofaciales: enferme dades parodontales, caries, complicaciones posoperatorias de los procedimientos quirúrgicos en las estructuras dentales o en los tejidos blandos de la cavidad bucal e intervenciones operatorias en los maxilares. Es primordial de terminar el factor causal y conocer los espacios aponeuróticos afectados y sus vías de disemi nación para valorar los riesgos de alteraciones neurológicás o de septicemias a zonas distantes, como la base del cráneo (ascendente) o al mediastino (descendente). PROCESOS INFECCIOSOS DE LA REGIÓN MAXILOFACIAL

Para que se desencadene una enfermedad infecciosa es imprescindible que un microorganismo entre en contacto con el huésped, se multiplique o habite sus tejidos, resista o no estimule las defensas del huésped y sea capaz de causar daño al mismo. La

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

ausencia de cualquiera de estos parámetros puede atenuar su patogenicidad. Así pues, para que exista infección de la mucosa oral es necesario que el agente infeccioso se adhiera a la mucosa y la penetre hasta alcanzar los tejidos subyacentes. Esto depende de varios factores, como la capacidad de la mucosa para ofrecer la adherencia necesaria a los microorganismos, el automecanismo de limpieza que otorgan los líquidos bucales y la oposición que el organismo ofrece para ser eliminado. El habitat necesario a veces se logra por sinergismo de acción con otros microorganismos y por la resistencia del propio huésped.1 Los mecanismos por los que se desarrolla una infección pueden ser directos, a partir de las toxinas microbianas o sustancias líticas, o bien indirectos, como resultado de la respuesta del organismo (respuesta inflamatoria o reacciones inmunopatológicas). Las toxinas pueden ser producidas por bacterias, hongos, protozoarios o virus. Las endotoxinas constituyen un mecanismo primordial en la patogénesis de las infecciones por bacterias gramnegativas y, según el tipo de endotoxinas, se desencadenan diferentes fenómenos, como leucopenia y aumento de la permeabilidad capilar y probablemente hemorragias, pirexia, choque e incluso la muerte. Estas toxinas pueden permanecer en la célula durante el crecimiento de la misma, que después se libera de la lisis bacteriana. La toxicidad de las endotoxinas depende fundamentalmente del daño directo a las membranas celulares del huésped y de la respuesta inflamatoria e inmunológica desencadenada. Las exotoxinas, en cambio, son sustancias originadas y excretadas por las bacterias durante el periodo de multiplicación. Son muy potentes en pequeñas cantidades, otras veces son verdaderas enzimas que determinan fenómenos de hemolisis o de lisis leucocitaria. El dolor se debe frecuentemente a la degradación de las proteínas hísticas y a la producción de gas por parte de los microorganismos.4, 7 En la mayor parte de las infecciones bucales y maxilofaciales se incluyen bacterias aerobias y anaerobias. Las bacterias más comunes son los Streptococcus aerobios y las formas anaerobias, como los peptoestreptococos; las menos comunes son gramnegativos y levaduras. Las infecciones de cabeza y cuello pueden proceder de fuentes intraorales o extraorales. La penetración de los microorganismos se logra a través de heridas en la piel y efracciones de la mucosa por inyecciones, traumatismos o por intervenciones quirúrgicas que determinan una contaminación de los tejidos subyacentes. En los abscesos de esta región se ven asociados con frecuencia estreptococos facultativos y estafilococos. Otras especies que pue-

den participar en estos procesos son Actinomyces, enterococos, Corynebacterium y otros microorganismos aerobios. En las celulitis o reacciones inflamatorias difusas que ocurren como resultado de una infección periapical dental o parodontal, los microorganismos cau-sales más frecuentes son los estreptococos y, en menor grado, los estafilococos. Una forma muy peculiar es la llamada angina de Ludwig, en la que participan una gran variedad de bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y anaerobias, incluidas espiroquetas, difteroides, estafilococos y enterobacterias. En las osteomielitis, la llegada de los microorganismos puede ser por vía hematógena o por cualquier vía de acceso ósea. La bacteria más comúnmente asociadaalaosteomielitis es el Staphylococcus, seguido por algún estreptococo, aunque pueden participar Actinomyces y otras bacterias anaerobias. La celulitis puede caracterizarse desde una simple fluxión por la presencia de la congestión o hiperemia activa de dicho tejido hasta un flemón difuso (forma aguda infecciosa con tendencia supurativa). Son procesos generalmente secundarios a una infección de origen dental13'6 y pueden clasificarse en superficiales o profundas, según las zonas anatómicas afectadas, en difusas o circunscritas y en agudas o crónicas, según su evolución. Tanto la celulitis como el flemón se caracterizan portumefacción. Son consecuencia de una infección a partir de una gangrena pulpar y se propagan a través de los conductos radiculares hacia laregión periapical, desde ahí se extienden por el tejido óseo, el cual perforan hasta llegar a los tejidos blandos mucosos o cutáneos para desarrollar una inflamación aguda, que comienza por la porción del corion y presenta un fenómeno vascular de vasodilatación de congestión activa que se revela clínicamente por un eritema y, a veces, por un notable aumento de la temperatura local. A continuación ocurre unadiapédesis leucocitaria a través de las paredes íntegras de los vasos, con exudación plasmática que, además del eritema activo, produce la infiltración semiótica (tumor) y en ocasiones el dolor por los fenómenos mecánicos a la compresión. La degeneración de los elementos fagocíticos es intensa y produce pus, visible en forma de flemón (colección difusa que se desarrolla en la celulitis, es decir, compromiso de tejido conjuntivo celular laxo). El trismo es otro síntoma local y su intensidad varía según la topografía del proceso; es más intenso entre más involucrados estén los músculos de la masticación. La palpación es dolorosa desde un principio, si bien es mayor en periodos avanzados. Al inicio, los

INFECCIONES MAXILOFACIALES POSOPERATORIAS

tejidos están duros y sensibles, pero al cabo de varios días puede percibirse la fluctuación del contenido de los abscesos. En los casos de celulitis profundas por lo general no se obtienen datos seguros para averiguar si hay secreción purulenta a través de la palpación, por lo que ésta sólo sirve de guía para el cuadro sintomático general que se describe a continuación. La primera manifestación general de infección suele ser el escalofrío, a la que sigue el aumento de temperatura entre 37.5 y 40 °C, el pulso se torna blando e irregular, con aumento de la frecuencia en relación con la temperatura. Existe taquipnea, anorexia, malestar general, sensación de vértigo, cefalalgia, halitosis y en numerosas ocasiones, ansiedad. Los síntomas se hacen más notorios en caso de evolucionar desde su comienzo hacia una celulitis de tipo gangrenoso, ya que en estos casos, los escalofríos son violentos, la fiebre elevada, hay insomnio, vómitos y diarrea; síntomas de cuadro de intoxicación séptica general que puede conducir a la muerte en tres o cuatro días. Si el enfermo supera el cuadro anterior, hacia el quinto o sexto día se aprecia cómo a través de la piel en esfacelación, que ofrece un color cobrizo, se elimina una secreción purulenta de color verdoso, maloliente y compacto, junto con la necrosis de todos los tejidos implicados.56Durante este periodo, el estado general es de gravedad y pueden sobrevenir complicaciones que lleven a la muerte del paciente (colapso vascular, insuficiencia renal y cardiaca, etc.) o bien dejen secuelas importantes. En la primera fase de la infección gangrenosa no existe secreción purulenta franca, la incisión permite descubrir sólo una serosidad turbia y de olor pútrido que infiltra todos los tejidos. Otra característica de este proceso es que al producirse pus no se produce acumulación sino hasta una etapa muy tardía, a partir del sexto día. Según donde se localice la infección primaria, se verán afectados en primera instancia un espacio celular superficial o varios de ellos. Infecciones superficiales13 Flemones del labio superior. Son secundarios a infecciones en la zona de incisivos centrales superiores; producen un gran edema del labio superior y se acompañan de dolor intenso. Generalmente, estas infecciones se vuelven fistulosas por encima de la línea mucogingival, en el área donde se proyecta el ápice radicular. Los flemones se pueden complicar con cuadros de tromboflebitis de la vena facial, de la angular y del seno cavernoso. Flemones de la fosa canina. Son de naturaleza odontógena; aparecen en el nivel del canino supe-

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rior. El absceso se produce en el área radicular apical al fondo del vestíbulo superior, semejante a la infección de labio superior. Sin embargo, la infección afecta al tejido celular subcutáneo que se encuentra entre los músculos elevador del ala de la nariz y del labio superior y el músculo canino, por lo que la tumefacción se hace más patente a través de la piel. Flemones del espacio mentoniano. Los dientes involucrados son los incisivos y caninos inferiores. Se produce un absceso vestibular con apariencia clínica similar a los anteriores, pero en el área del mentón. La tumefacción se torna roja y produce un alargamiento del tercio inferior de la cara. Flemones del espacio geniano. Dada la topografía de este espacio, se relacionan con las raíces vestibulares de los premolares y de los molares superiores y con los ganglios linfáticos y las glándulas salivales regionales. De acuerdo con las relaciones de altura entre la inserción del músculo buccinador y las raíces dentales, la infección puede alojarse en el vestíbulo en forma de absceso buccinatomaxilar o diseminarse por el tejido celular subcutáneo para producir un flemón geniano. El flemón geniano produce una tumefacción alta que incluso llega a borrar el surco palpebral inferior y a edematizar dicho párpado. Con cierta frecuencia puede diseminarse hacia otros espacios limítrofes profundos, como el segundo o tercer molar superior, que propagan la infección hacia el espacio de masticación o parafaríngeo. Infecciones profundas Flemones del espacio en el cuerpo mandibular. Se deben a procesos infecciosos provenientes de premolares y molares. Se caracterizan por una tumefacción dura, dolorosa y localizada sobre el cuerpo mandibular, en donde más tarde aparece fluctuación debido a que la secreción purulenta queda alojada entre la rama conjuntiva que la envuelve, el hueso mandibular sobre la cara externa y el borde inferior. Debido a su localización, puede confundirse con una celulitis geniana baja y difundirse rápidamente al espacio de masticación, por lo que se observa trismo en mayor o menor grado en estos flemones, que es el signo patognomónico del proceso infeccioso. Flemones del espacio de masticación. Esta infección puede ser consecutiva a la del cuerpo de la mandíbula, a la de los espacios parotídeos o a la de los parafaríngeos. La mayor parte de los flemones de este espacio están relacionados con la patología del tercer molar interior o se derivan de la práctica quirúrgica en esta zona. Se manifiestan por tumefacción, dolor intenso, disfagia, trismo y afectación general clara.

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INFECCIONES 1NTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Flemones del espacio pterigomandibular. Se caracterizan por dolores referidos a la mandíbula, a la lengua y a la faringe, con trismo intenso y disfagia. Se aprecia un abultamiento del pliegue maxilomandibular por dentro de la boca y la infección se extiende al resto de la fosa infratemporal; en el proceso pueden verse implicados los plexos venosos pterigoideos, con lo que aparece un edema del párpado inferior e hiperestesia en el territorio de distribución del nervio infraorbital. Flemones del piso de la boca. Comprende los procesos del espacio sublingual y submaxilar, así como el submentoniano. Por lo regular son originados por infecciones de los dientes premolares y molares inferiores, así como de las glándulas sublingual y submaxilar. Clínicamente se aprecia como una tumefacción en la cara interna de la mandíbula, que se extiende al resto del piso de la boca. Cuando el proceso se generaliza, termina por desplazar a la mucosa bucal, que se proyecta hacia arriba y, con ella, a la propia lengua, lo que en consecuencia produce disfagia acentuada, trismo y dolor que se irradia al oído, sialorrea y hal itosis. A la palpación se percibe una tumefacción dura, resistente, dolorosa, que se extiende hasta los compartimientos supramilohioideo e inframilohioideo. Una variedad grave de celulitis en este lugar es el flemón gangrenoso del piso de la boca, conocido como angina de Ludwig. Se caracteriza por ser una afección que se desarrolla con rapidez y que compromete la vida del enfermo. A menudo se produce la muerte por infección tóxica o por complicaciones que aparecen en su evolución,

como el edemade glotis, insuficienciacardiovascular, mediastinitis, etc.4"6 (fíg. 23-1). Flemones periviscerales como los periamigdalinosy losparafaríngeos. Los flemones periamigdalinos provienen de una infección en la zona del tercer molar o de las amígdalas palatinas, lo que afecta el pilar anterior y el paladar blando, además, dificulta el habla e incluso la respiración. El trismo es uno de los síntomas de mayor relieve y el dolor es muy intenso. Los flemones parafaríngeos pueden ser consecuencia de la patología del tercer molar, de la propagación de los flemones periamigdalinos o del espacio pterigomandibular. Se produce un trismo intenso y desviación de la pared lateral de la faringe y del velo del paladar hacia la línea media. Una variante de este cuadro es la celulitis gangrenosa perifaríngea, la cual tiene las mismas características evolutivas que los flemones gangrenosos del piso de la boca y que, al igual que ellos, casi siempre termina con la vida del enfermo. En estos casos, el cuello se presenta habitualmente tumefacto y doloroso en uno o en ambos lados. Tratamiento Como primera medida, el tratamiento se basa en la erradicación de la causa primaria de la infección; como segunda medida se basa en la instauración del tratamiento general que se precise. En caso de celulitis de características graves, el paciente debe ser tratado en el hospital y la terapéu-

INFECCIONES MAXILOFACIALES POSOPERATORIAS

tica antibiótica debe realizarse preferentemente por vía endovenosa; se suministran 2 millones de unidades de penicilina sódica cada 4 h como terapia básica de antibióticos, a la que se asocia gentamicina (600 mg cada 12 h) para cubrir un amplio espectro microbiano.13 Los enfermos tienen dificultad para ingerir alimentos por la vía oral; su equilibrio de líquidos y electrólitos puede verse afectado notablemente debido a la diaforesis por fiebre y al paso de líquido al espacio intersticial; por ello es importante instaurar una alimentación rica en proteínas y en carbohidratos, para impedir la movilización de grasas, que conducen a la acidosis. Se vigilan intencionadamente la pérdida de líquidos por sudor, vómito, diarrea, etc., y éstas se compensan adecuadamente. Además del tratamiento general y antimicrobiano, se considera que una vez producida la necrosis hística se debe atender el drenaje de los abscesos del territorio maxilofacial; para ello se realizan incisiones en la parte más en declive del absceso, lo suficientemente amplias para permitir el acceso a la cavidad donde se aloja la colección purulenta, de manera que sea posible colocar el drenaje. Es importante que se tomen en cuenta las posibles secuelas antiestéticas que pueda dejar la vía de acción. Una vez efectuada la incisión, se introduce una pinza hemostática, que debe orientarse en todas las direcciones de la cavidad, con el objeto de desbridar lo suficiente para que fluya su contenido. Durante este tiempo operatorio se tienen en cuenta las estructuras anatómicas que pueden ser dañadas, como vasos sanguíneos, nervios, etc. Una vez conseguido el drenaje del absceso, se deja un drenaje que permita la eliminación de los tejidos muertos, por lo que se recomienda fijar con un punto de sutura el dren de hule (Penrose) a uno de los bordes de la herida. El dren se retira una vez que el proceso infeccioso remite y el estado general del paciente mejore. Se continúa con el esquema antimicrobiano durante un periodo de siete a 10 días y con la eliminación del factor causal odontogénico mediante la odontectomía del diente afectado o con el tratamiento periodontal específico.4'7 Principios básicos de la terapia con antibióticos en procesos infecciosos maxilofaciales

La utilización de un antibiótico en las infecciones cervicofaciales se reserva sobre todo para los casos de pacientes inmunocomprometidos en quienes los antibióticos se acompañan del tratamiento quirúrgico a la brevedad posible; también se utilizan en pacientes con infecciones moderadas o graves y se

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acompañan de drenaje quirúrgico si el proceso forma un absceso. Se evita el uso de antibióticos en enfermos inmunocompetentes con infecciones leves, en los cuales el tratamiento odontológico o maxilofacial es suficiente para su remisión. Las características que debe reunir un antibiótico para uso clínico en los procesos infecciosos bucales y maxilofaciales son: 1) presentar una acción antibacteriana selectiva y ser bactericida; 2) ser efectivo en presencia de materias orgánicas y no impedir la acción de las defensas orgánicas del huésped; 3) poseer un índice terapéutico elevado y no provocar resistencia; 4) no provocar reacciones de hipersensibilidad o alergia; 5) conseguir concentraciones inhibitorias mínimas en el menor tiempo posible, además de concentrarse selectivamente en el lugar de la infección, y 6) poder administrarse por cualquier vía y ser de bajo costo. La mayor parte de las infecciones odontógenas son causadas por estreptococos, aunque también pueden participar otros bacilos aerobios grampositivos y formas anaerobias, por lo que deben utilizarse antibióticos de amplio espectro (cuadro 23-1).

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Es conveniente realizar la identificación del agente causal en heridas posoperatorias infectadas. A continuación se presentan los antimicrobianos que se consideran como los más útiles en la cirugía oral y maxilofacial.4'5 Penicilinas de espectro reducido o penicilinas clásicas. Se administran por via parenteral (benzilpenicilinabenzatínica, benzil-penicilinaprocaínaC, benzil-penicilina potásica, benzil-penicilina de sodio). En la actualidad, la penicilina G es el fármaco de elección frente a las bacterias grampositivas (con excepción del Staphylococcus aureus). En cirugía es un antimicrobiano de elección en infecciones inespecíficas orofaciales, en las que pueden participar tanto microorganismos aerobios, bacilos y anaerobios. Isoxazolilpenicilinas (resistentes a la penicilinasa). Como la cloxacilina, dicloxacilina, flucoxacilina. Su importancia radica en que son de elección en infecciones producidas por estafilococos. Cefalosporinas. Son activas frente a cocos grampositivos y gramnegativos, a bacilos grampositivos y con un comportamiento más variable frente a gramne-gativos. Poseen menor actividad que el grupo lac-támico beta, por lo que se indican como segunda elección.8 Macrólidos. Dentro de este grupo, la eritromicina es el fármaco más utilizado, ya que es un antibiótico de mediano espectro; actúa sobre bacilos grampositivos y gramnegativos y frente a espiroquetas; algunas especies de Actinomyces, rickettsias y micoplasmas. Es el fármaco de elección en muchas infecciones causadas por microorganismos grampositivos en pacientes alérgicos a la penicilina. Lincosamidas. Como la clindamicina y lincomicinas.1 La clindamicina es químicamente muy diferente de la eritromicina, pero similar a ella en su espectro de acción. Es activa frente a infecciones por microorganismos gramnegativos anaerobios, como elB.fragilis, Fusobacterium, Actinomyces y Veillonella. Es el fármaco de elección contra algunos anaerobios. La lincomicina es bacteriostática y está indicada contra infecciones de grampositivos, estafilococos y estreptococos. No se inactiva por penicilinasa y tiene afinidad de acción sobre las infecciones de tejidos óseos (osteomielitis); puede ser una segunda alternativa en pacientes hipersensibles a penicilinas naturales. Aminoglucósidos. Gentamicina, que es un antibiótico utilizado en infecciones odontógenas producidas por microorganismos resistentes a las penicilinas naturales. Al elegir el antibiótico se debe considerar no sólo su espectro de acción, sino también el grado de toxicidad de éste; se debe desechar si el daño es

mayor que el efecto beneficioso. Por su toxicidad se distinguen dos grandes grupos: 1) antibióticos que tienen gran riesgo tóxico (cloranfenicol, aminoglucósidos, estreptomicinas, fosfomicinas y polimixinas). Entre los antibióticos útiles, pero con alto riesgo en el área maxilofacial, están los macrólidos y las lincosamidas. 2) Antibióticos de menor toxicidad (penicilinas), son los fármacos antimicrobianos que menos efectos secundarios provocan, a excepción de la reacción adversa más común, que es la hipersensibilidad sistémica. Para elegir el antibiótico ideal, además de las condiciones previamente señaladas (microorganismo que se vaatratary sensibilidad frente al antibiótico), deben considerarse los factores relacionados con el huésped; la edad, por ejemplo, lleva implícita la adaptación en la posología, con cálculo de la superficie corporal y de la dosis terapéutica por emplear. Entre las situaciones de riesgo está la administración del antibiótico durante el embarazo y lactancia, puesto que estos fármacos atraviesan la barrera placentaria y su uso, por lo tanto, debe restringirse a aquellos casos en que exista una indicación absoluta. Como regla general, es preferible utilizar la monoterapia con un antibiótico no tóxico y bactericida, como la penicilina, la cefalosporina y la eritrocina. También deben considerarse en el paciente los estados patológicos preexistentes, como en el caso de los enfermos con alteraciones hepáticas, pacientes con enfermedades renales y pacientes con antecedentes de una reacción alérgica a determinado antibiótico. En todos los casos, la vía de administración y la dosis adecuada de un antibiótico que sea capaz de difundirse bien en los tejidos infectados es fundamental para mantener una concentración eficaz (dosis terapéutica) sólo durante el tiempo necesario. Así se evitan, en la medida de lo posible, los efectos tóxicos y recurrencias de la infección al favorecer las resistencias (generalmente la duración más correcta del tratamiento es de siete a 10 días, después de este lapso aumenta el riesgo de toxicidad y los efectos indeseables). Con base en los criterios antes mencionados, es posible escoger y saber cuándo indicar o no el tratamiento antibiótico ideal. Así, la terapia con antibióticos se reserva para los pacientes con manifestaciones clínicas de infección, la cual se trata lo más rápido posible. Los casos de celulitis dentoalveolares agudas y los abscesos requieren de tratamiento odontológico de exodoncia o drenaje y antibiótico coadyuvante. El antibiótico coadyuvante de elección es la penicilina.3

INFECCIONES MAXILOFACIALES POSOPERATORIAS

Las pericoronitis agudas, si son graves, requieren de terapia con antibióticos, sobre todo cuando se asocian a trismo y fiebre elevada; debe administrarse el fármaco varios días antes del tratamiento quirúrgico. El antibiótico de elección también es la penicilina. El uso de antibióticos para lograr la respuesta más eficaz es esencial en pacientes con osteomielitis. Esta se consigue si se realiza un cultivo de aerobios y anaerobios mediante la remoción del hueso afectado. El antibiótico más útil es el que tiene afinidad por el tejido medular óseo, como la lincomicina.1 Las fracturas complicadas del complejo maxilofacial suelen estar contaminadas o francamente infectadas, sobre todo en aquellos casos asociados a fracturas dentoalveolares debido al contacto con microorganismos de la cavidad bucal. En estos casos, la administración de los antibióticos debe ser lo más rápida posible; se mantiene el tratamiento por 10 días. El antibiótico de elección es la penicilina. En las heridas faciales y de los tejidos blandos bucales, la utilización de antibióticos es adecuada sobre todo en aquellas lesiones que han permanecido abiertas por más de 6 h; éstas se consideran infectadas. CONTROL DE INFECCIONES POSOPERATORIAS INTRAHOSPITALARIAS Y EN CONSULTA EXTERNA

La posibilidad en pacientes sometidos a cirugía oral y maxilofacial de adquirir una infección posoperatoria es baja, debido a que sistemáticamente se prescriben antibióticos en los casos antes señalados. Cabe comentar, sin embargo, que el proceso infeccioso puede trasmitirse bidireccionalmente a través de la saliva, líquido gingival y sangre, por lo que el cirujano y el paciente pueden estar expuestos a contagio. En consecuencia, el personal que ofrece servicios de salud debe proporcionarlos bajo condiciones higiénicas adecuadas y bajo un control infeccioso rígido en aquellos casos de abscesos o infecciones secundarias a procedimientos quirúrgicos, como odontectomías convencionales, reducción de fracturas maxilares o cirugía ortognática para corrección de las deformidades dentofaciales. Los procedimientos que pueden causar contaminación son varios, por lo tanto, la posibilidad de exposición ocupacional infecciosa ocurre en los siguientes casos: • Examen bucal para el diagnóstico clínico.9-11 • Al colocar o remover separadores de labios y mejillas o espejos dentales para examen bucal o al tomar fotografías intraorales clínicas.

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• Al colocar, ajustar o ver aparatos que puedan removerse o bien fijar aparatos ortopédicos o alambradas y arcos férulas para amarres interdentomaxilares durante la reducción de fractu ras maxilomandibulares, guías o guardas oclusales para eliminar dolor temporomandibular. • Al utilizar instrumental quirúrgico, principal mente de corte o punción, como son los bistu ríes, legras, portaagujas, entre otros. • Al utilizar equipos dentales con piezas de mano de alta y baja velocidad, ya sea para operadora dental o para intervenciones quirúrgicas bucales, maxilofaciales a nivel óseo o ambas. • En cualquiera de los procedimientos que requie ran contacto con líquido gingival, saliva o san gre. Lamentablemente, los problemas infecciosos pueden tener periodos de incubación largos y orígenes no identificables. En una consulta donde existen contaminantes potenciales, el personal profesional y auxiliar pueden crear resistencia microbiana. Sin embargo, el hecho de no ser susceptible no elimina la posibilidad y responsabilidad de ser un vector contaminante o infeccioso. Se concluye que el profesional, el personal auxiliar y el área física de trabajo (consulta externa u hospitalización) pueden ser fuentes contaminantes si no cumplen con los requerimientos correctos de asepsia. El término infecciones nosocomiales debe aplicarse a los procesos infecciosos particulares de un ambiente particular en personas particulares. Los focos contaminantes e infecciosos no controlados pueden afectar a los pacientes, a sus familiares y eventualmente al profesional mismo y al de apoyo. Los objetivos fundamentales de un programa para prevenir y controlar infecciones son:9'l01) brindar una práctica médica, odontológica y quirúrgica maxilofacial segura a pacientes y personal; 2) evitar diseminación, encubrimiento y preservación de enfermedades infecciosas en el consultorio o en el hospital; 3) disminuir los riesgos de contaminación y diseminación de agentes infecciosos y, 4) cumplir con requisitos morales y legales del ejercicio profesional y con las leyes y reglamentos nacionales e internacionales. Las estrategias posibles para cumplir con estos objetivos son: 1) considerar como infecciosos a todos los pacientes atendidos; 2) considerar que todos los pacientes y personal pueden adquirir enfermedades infecciosas tanto en la consulta externa como en el hospital; 3) controlar los patógenos de contacto cotidiano, así como los contaminantes ex-

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

teriores traídos por personas, agua o aire; 4) prevenir consecuencias, no enfrentarlas, mediante la introducción del mayor volumen de técnicas de barrera y de material desechable en todos los procedimientos, y 5) limpiar, desinfectar y esterilizar el instrumental quirúrgico. Otra de las normas preventivas incluye el manejo adecuado del paciente infectocontagioso, que depende de la condición particular detectada. A continuación se mencionan algunos signos y síntomas que sugieren enfermedades infectocontagiosas comunes que pueden observarse clínicamente en la consulta: • Hepatitis: ictericia, malestar y decaimiento ge neral. • SIDA: ganglios agrandados, afección al estado general, antecedentes infecciosos severos, periodontitis atípica, lesiones bucales ulcerosas de curación rebelde, infecciones bucales agre gadas, virales y micóticas. • Gingivitis ulceronecrotizante aguda: dolor agu do, olor fétido, destrucción papilar de la encía, tensión emocional. • Candidiasis: lesiones blancas o rojas, lesiones atroncas o hiperplásicas. • Tuberculosis: postración, tos constante, caque xia, ganglios cervicales submaxilares agranda dos y duros. Cuando existen antecedentes de haber sufrido alguna enfermedad infectocontagiosa importante, el manejo odontológico o quirúrgico debe diferirse hasta identificar el diagnóstico exacto, el tipo de manejo médico y hasta tener certeza sobre la remisión de la enfermedad. El protocolo para el manejo de pacientes infectocontagiosos con diagnóstico confirmado por la historia clínica e interconsulta médica, examen físico y pruebas de laboratorio es distinto en las diversas etapas del tratamiento. Antes del tratamiento es preferible estar inmunizado y utilizar ropa quirúrgica desechable. Se debe restringir el área de acción y preparar todo lo necesario para el acto operatorio (instrumental, material y equipo, elementos de limpieza, desinfección y barrera). También hay que extremar las técnicas de barrera en pacientes, operadores y área operatoria, incluidos pisos, sillón, mangueras y unidad dental. Se deben realizar el menor número de procedimientos posibles y restringirse las citas de tratamiento subsecuentes. Es recomendable usar succión y campos quirúrgicos, así como material desechable.

Por último, se deben evitar accidentes operatorios, como punciones y daños a tej idos; en caso de presentarse, hay que desinfectar y aplicarse suero hiperinmunitario. Después de realizados los procedimientos operatorios, se recomienda13 colocar en una bolsa bien identificada todo el material desechable; usar un contenedor rígido para desechar instrumentos de corte y punción; sumergir el instrumental en desinfectante concentrado (glutaraldehído) y posteriormente limpiar y esterilizar en forma convencional; desinfectar el área operatoria, piso y mobiliario; proteger las manos con guantes al realizar procedimientos quirúrgicos y, finalmente, desinfectar las manos con jabón a base de clorhexidina. Los datos informados por Venrrusio y por Runnells, así como por otros institutos de control de infecciones, muestran que se deben intensificar las medidas preventivas en la consulta estomatológica externa por el tipo, variedad y prevalencia de enfermedades contagiosas. Así, tanto el personal como el área física de trabajo son considerados como vectores (portador original) debido a su contaminación continua con saliva, sangre y otros líquidos. Esto representa un riesgo infeccioso superior al que se observa en otras áreas de la salud.1012 A ello se suman el conocimiento parcial del control de infecciones y la falsa seguridad de los métodos empleados por el propio profesional en su práctica clínica. Con base en los resultados obtenidos en el estudio de Castellanos,9, 14 se recomienda que las instituciones de salud, centros educativos y agrupaciones profesionales difundan el conocimiento sobre el control de infecciones en consultorios. Las recomendaciones deben incluir las estrategias de acción, el reconocimiento de los potenciales funcionales de las sustancias y aparatos utilizados y la protección específica que éstos otorgan. El profesional debe tomar parte activa en su capacitación y en la ejecución de programas de control infeccioso, ya que su responsabilidad es directa a nivel orgánico, social, económico y profesional si el paciente o él mismo adquieren una infección grave en su clínica o área de trabajo específico.Con base en lo anteriormente expuesto se refieren algunos párrafos de un documento oficial de la Secretaría de Salud (la Norma Oficial Mexicana) para laprevención y control de enfermedades bucales en lo concerniente al control de infecciones en el área estomatológica. En ella participan instituciones estatales de salud e instituciones privadas; además, esta norma rige la práctica profesional del estomatólogo.

INFECCIONES MAXILOFACIALES POSOPERATORIAS

La meta principal es el bienestar del paciente que recibe atención odontológica integral, así como del mismo profesional de la salud, en este caso, el odontólogo. NORMA OFICIAL MEXICANA (NOM-013-SSA2-1994) PARA LA PREVENCIÓN 15 Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES

La presente Norma Oficial Mexicana fue publicada en el Diario Oficial de la Federación el 6 de enero de 1995 por la Secretaría de Salud a través de la Subsecretaría de Servicios de Salud y la Dirección General de Medicina Preventiva. El objetivo principal de este documento es unificar los métodos, técnicas y criterios de operación del Sistema Nacional de Salud con base en los principios de la prevención integral de la salud bucal. Esto se pretende realizar a través de la operación de las acciones para el fomento a la salud, la protección específica, el tratamiento, la rehabilitación y el control de enfermedades bucales. También incluye normas para los productores y comerciantes de medicamentos, instrumental y equipo dental. En este capítulo sólo se hace referencia a lo señalado para el control de infecciones bucales y maxilofaciales, con descripciones de las medidas preventivas normadas. Así, las disposiciones generales (párrafo 5) mencionan que la atención a las necesidades de salud bucal de la población mexicana se debe orientar a la prevención integral a través del fomento para la salud y de la protección específica a nivel masivo, de grupo e individual, de diagnóstico, de limitación del daño, de rehabilitación y de control de enfermedades bucales. En el inciso 5.5 se seríala que todos los pacientes deben considerarse como potencialmente infecciosos, sin excepción. El 5.6 refiere que se debe evitar la transmisión de microorganismos de una persona a otra: de paciente a paciente, del profesional de salud al paciente y del paciente al profesional. En el párrafo 7, que se refiere a la prevención de enfermedades bucales, señala en su fracción 3 las medidas básicas de prevención de riesgos en los establecimientos y el personal de salud. Estas medidas básicas que deben adoptarse para la prevención de riesgos son las siguientes: 1. El personal de salud debe adoptar medidas que protejan tanto al paciente como al propio personal para evitar riesgos a la salud de tipo biológico, físico, químico, económico y psicosocial.

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2. El odontólogo, estudiante de odontología, técnico y personal auxiliar que labora en el área de salud bucal deben cumplir con las medidas preventivas de la Norma en su práctica institucional y privada para prevenir los riesgos de tipo biológico provocados por el contacto con sangre y secreciones corporales de pacientes. 3. El odontólogo y personal auxiliar deben utilizar en todo paciente y para todo procedimiento medidas de barrera (bata, guantes desechables, cubrebocas, anteojos o caretas); el paciente debe utilizar protector corporal. 4. El paciente debe emplear un enjuague bucal con antiséptico antes de iniciar el procedimiento clínico para el control de la fuente. El odontólogo debe utilizar eyector de alto volumen y dique de huele cuando lo permita el procedimiento. 5. El odontólogo debe usar un par de guantes nuevos por cada paciente que explore o brinde atención clínica. a. Se deben usar guantes de látex desechables no estériles durante la exploración clínica y acto operatorio no quirúrgico; guantes de látex desechables estériles para actos quirúrgicos y guantes no desechables de hule grueso o nitrilo para lavar material e instrumental. 6. El odontólogo debe usar una aguja desechable y cartuchos anestésicos nuevos en cada paciente. a. Todo material de corte o punción se debe manipular con cuidado para reducir al mínimo la posibilidad de punciones accidentaleles. b. Todos los desechos de corte o punción po tencialmente contaminados con sangre o sa liva deben colocarse en recipientes desechables rígidos, irrompibles, impermeables y que cierren con seguridad,con la leyenda material potencialmente infeccioso; se este rilizan antes de desechase. c. Los desechos sólidos que no sean de corte o punción deben ser separados en la clínica de acuerdo con su potencial infeccioso. Los desechos no contaminados searrojan a la basura común. Los materiales contaminados con sangre o con saliva y los tejidos removidos del paciente deben ser puestos en bolsas de polipropileno de alta densidad para su esterilización y desecho. d. Los desechos de material líquido, como sangre y secreciones, se arrojan directamente al drenaje y después se lava y desinfecta la tarja, así como los frascos o recipientes del aspirador.

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

7. El odontólogo y el personal auxiliar deben realizar el lavado de manos con agua potable, jabón líquido y soluciones antisépticas; el secado se efectúa con toallas desechables o secador de aire. Todo esto antes de colocarse los guantes e inmediatamente después de retirarlos. 8. El personal de salud debe tomar medidas de prevención para la contaminación cruzada, como utilizar cubiertas desechables para evitar la contaminación de las áreas expuestas a los aerosoles y las salpicaduras, así como evitar el contacto durante el acto operatorio o exploratorio con objetos como teléfono, agenda o lapiceros. 9. Para prevenir la contaminación del equipo, instrumental y mobiliario: a. Se deben utilizar los métodos de desinfección y esterilización acordes con el equipo, material e instrumental, así como al tipo de agente y técnica. b. Se debe esterilizar todo instrumental, mate rial o equipo que penetre tejidos blandos o duros que se contaminen con sangre o cual quier líquido corporal. c. Se debe desinfectar con un germicida de alto nivel o preferentemente esterilizar todo el instrumental, material o equipo que entra en contacto con el paciente, pero que no penetra tejidos blandos y duros de la cavidad bucal. d. Se debe realizar la esterilización de la pieza de mano, puntas de jeringa triple y cureta ultrasónica después de cada paciente o utilizar pieza de mano y puntas de jeringa triple de sechables. e. El instrumental se debe envolver para esterilizarse por paquetes de acuerdo con las técnicas y equipo. f. Se deben utilizar testigos biológicos para el control de calidad de los ciclos de esteriliza ción una vez por semana. Los testigos biológicos deben aplicarse a los hornos de calor seco, los autoclaves,los quemiclaves y a las cámaras de óxido de etileno. g. Se deben desinfectar el sillón dental, lámpara, unidad y aparatos de rayos X con solución de nivel entre cada paciente o bien utilizar cubiertas desechables. 10. La aplicación de la vacuna contra la hepatitis B es una obligación profesional de los odontólogos, estudiantes de odontología, técnicos y personal auxiliar que tengan contacto con sangre, saliva o secreciones de pacientes en su práctica clínica institucional y privada.

11. Para realizar la prueba de detección del VIH al personal de salud bucal y al paciente, se debe contar con el consentimiento del interesado, de acuerdo con las recomendaciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana para la Prevención y Control de la Infección por la partícula viral de la inmunodeficiencia humana. En los demás párrafos del documento NOM-013SSA2-1994 se explican los riesgos profesionales, el diagnóstico de las enfermedades bucales y el tratamiento específico de cada una de ellas. Finalmente, el párrafo 10 se refiere al seguimiento de la Norma que corresponde a la propia Secretaría de Salud y a los Gobiernos de las entidades federativas en los ámbitos de competencia; versa sobre la vigilancia y aplicación de la presente Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de enfermedades bucales. Referencias 1. López Arranz JS, García PA. Cirugía Oral. México: Mc Graw-Hill Interamericana, 1991. 2. Kimura FT. Atlas de Cirugía ortognática maxilofacial pediátrica. Bogotá: Ed. Médico Odontológico Latino américa CA, 1995. 3. Medina RV. Complicaciones estomatológicas origina das por procesos infecciosos pulpares y periodontales. México: UNAM, 1978. 4. Sanders B. Cirugía bucal y maxilofacial pediátrica. Buenos Aires: Mundi SA, 1984. 5. Kaban LB. Pediatric oral and maxillofacial surgery. Filadelfia: W.B. Saunders. 1990: 164-181. 6. Flynn T-R. Odontogenic infections. En: Laskin DM, Strauss RA (eds.). Infections of the head and neck. Oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: Clinics of N. America. W.B. Saunders. 1991:311-329. 7. Dunn MJ, Booth DF, Clancy M. Farmacología, analgesia, técnicas de esterilización y cirugía bucal en la práctica dental. México: El Manual Moderno, 1980. 8. Bergoglio RM. Antibióticos. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, 1979. 9. Castellanos JL, Ramírez VM. Control infeccioso en el consultorio odontológico. Estudio sobre conocimien tos y actitudes. RevAdm, 1995;52('4J:199-203. 10. Verrusio AC. The dentist and infections diseases. National survey of attitudes and behavior. JADA, 1989; 18:553. 11. Runnells RR. Control de infecciones y seguridad en el consultorio. Clin Odont N Am, 1991:2:257. 12. Runnells RR. A review of infection control in dental practice. J Prosth Dent, 1988;59:625. 13. Garduño GP, Nájera GS. Control de infecciones. Higie ne, desinfección y esterilización en el consultorio den tal. RevPO, 1995;í6f6J.13-16. 14. Castellanos JL, PuigSL. Control infeccioso en odonto logía. RevAdm, 1995;52(ÍJ:17-21. 15. Secretaría de Salud. Dirección General de Medicina Preventiva. Norma Oficial Mexicana para la preven ción y control de enfermedades bucales. 1994:4-7.

24 Infecciones de piel y tejidos blandos

Dra. Rita Delia Díaz Ramos

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN INFECCIONES NOSOCOMIALES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PEDIATRÍA Infecciones cutáneas superficiales Infecciones sistémicas con manifestaciones cutáneas Infecciones profundas

INTRODUCCIÓN

Las infecciones intrahospitalarias de piel y tejidos blandos están directamente relacionadas con el tiempo que el paciente permanece hospitalizado en cualquier etapa de su vida. De esta forma, se establece el proceso de colonización con patógenos propios del nosocomio con características de patogenicidad y resistencia diferentes a los que provienen de la comunidad. La rapidez con la que el paciente se coloniza y adquiere los microorganismos depende del número de procedimientos de penetración corporal a que es sometido durante su estancia en el hospital. La colonización es la presencia en el huésped de uno o más microorganismos que mantienen un crecimiento y una multiplicación constantes, pero sin producir ninguna expresión clínica o sin que se detecte alguna reacción inmunológica secundaria a su presencia al momento de la identificación microbiológica. La mayor parte de las infecciones de piel y tej idos blandos en el paciente pediátrico son manifestaciones de infecciones sistémicas y en un menor número se relacionan con problemas locales. El recién nacido y otros huéspedes inmunocomprometidos son más susceptibles a desarrollar ésta y otras variantes de infecciones.

En el neonato, la colonización es un proceso que se establece después del nacimiento y resulta del contacto con microorganismos asociados con objetos animados e inanimados; puede ocurrir mucho antes o inmediatamente antes de manifestar una infección y, por lo tanto, su papel en el desarrollo de infecciones nosocomiales es muy importante. En condiciones normales, el neonato se desplaza de un medio estéril a otro no estéril a través del contacto con su madre y otras personas, o a través del canal del parto, y por el contacto con objetos directamente relacionados con el tiempo de hospitalización, con lo que establece su flora normal. Por lo tanto, los pacientes que permanecen corto tiempo en el hospital mantienen una flora poco virulenta, a diferencia de los que permanecen mayor tiempo, cuya flora es sustituida por microorganismos nosocomiales. Los factores de riesgo para la colonización nosocomial del paciente pediátrico son diversos, entre ellos se consideran el sitio de hospitalización (con un riesgo mayor para los pacientes que permanecen en terapia intensiva), la realización de procedimientos de penetración corporal, el tipo y método de la alimentación proporcionada, la exposición y el tiempo de administración de antimicrobianos (sobre todo en esquemas con espectro muy amplio), entre otros.1-2 179

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Una vez establecida la flora normal del paciente, ésta puede ser modificada por muchos factores intrínsecos y extrínsecos. Uno de los factores intrínsecos (propios de huésped) que alteran la calidad de la flora del paciente es la enfermedad subyacente. Los factores extrínsecos son todos aquellos procedimientos que rompen las barreras naturales de defensa del huésped, como son los procedimientos de penetración corporal, administración de quimioterapia y antimicrobianos de amplio espectro. Al analizar la colonización de piel y mucosas (muflón umbilical, orofaringe y heces) en una unidad de cuidados intensivos neonatales, se encontró que en 46 pacientes estudiados, seguidos desde el nacimiento hasta su egreso, el tubo digestivo fue el sitio más frecuentemente colonizado por enterobacterias, como especies de Klebsíella, especies de Enterobacter, etc., que se consideran patógenos nosocomiales, a diferencia de lo que sucedió con la colonización por flora de la madre, considerada poco frecuente (12%). Las manos de los trabajadores de la salud fueron la fuente más común de colonización para el neonato y la transmisión de niño a niño se realizó a través de las manos del personal.3 El reconocimiento del reservorio que favorece la colonización de los pacientes con patógenos de importancia epidemiológica en hospitales mexicanos, la preservación de las barreras naturales de huésped y la disminución de la susceptibilidad del paciente son factores necesarios para reducir las infecciones nosocomiales. La frecuencia de las infecciones nosocomiales de piel y tejidos blandos varía de acuerdo con el tipo de hospital. Los microorganismos más frecuentemente encontrados son Staphylococcus aureus, S. epidermidis, E. coli, especies de Klebsiella, Enterococcus faecalis, especies de Candida, entre otros. INFECCIONES NOSOCOMIALES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PEDIATRÍA

sistémica, sobre todo cuando los vasos umbilicales se encuentran canalizados. La presencia de humedad en la base del cordón umbilical sin datos locales de inflamación no debe considerarse como infecciosa; para dictaminar onfalitis infecciosa debe estar presente por lo menos uno de los siguientes criterios: • Paciente con eritema local, humedad, olor fétido o ambos, con cultivo por aspiración de la zona afectada o hemocultivo con desarrollo microbiológico. • Paciente con eritema, datos de inflamación y secreción purulenta periumbilical. • Paciente con manifestaciones sistémicas de la infección, como escalofrío, hipotensión y fiebre por arriba de los 38 °C, con cultivo positivo por aspiración o dos o más hemocultivos con desa rrollo de flora cutáneacontaminante(difteroides, especies de Bacillus, especies de Micrococcus, especies de Propionibacterium, Staphylococcus coagulasanegativo) en pacientes con cateterización umbilical. En caso de que exista la formación de un absceso local, éste debe drenarse. Existen otras infecciones superficiales, como el impétigo y la furunculosis nosocomial, que se manifiestan por la presencia de pústulas; su etiología nosocomial más frecuente es S. aureus y Streptococcus pyogenes. Otra patología cada vez menos frecuente dada la mejoría en la calidad de atención de los pacientes es la formación de úlceras de decúbito, que se presentan en pacientes con poca movilidad; en ellas, el problema principal es la isquemia en las zonas de presión por prominencias óseas. Su etiología, al igual que en pacientes adultos, es polimicrobiana y en general involucra a microorganismos aerobios y anaerobios; en raras ocasiones, su etiología es única.6

Infecciones cutáneas superficiales

Infecciones sistémicas con manifestaciones cutáneas

En el neonato de término, las infecciones superficiales que involucran piel y mucosas (cavidad oral y conjuntivas) son frecuentes. Algunas infecciones, como onfalitis, pústulas e impétigo son infecciones principalmente cutáneas, ocasionadas por Staphylococcus aureus, microorganismo adquirido por lo general en el nosocomio.4 5 La onfalitis es la inflamación periumbilical que puede o no acompañarse de material purulento. Su importancia radica en que esta infección llega a ser el punto de partida para el desarrollo de una infección

Dentro del grupo de las infecciones sistémicas con manifestaciones cutáneas adquiridas en el hospital existen múltiples infecciones de etiología bacteriana, viral y micótica (cuadro 24-1). Existen infecciones tradicionalmente adquiridas en la comunidad, como los exantemas virales, en los que debe considerarse el periodo de incubación relacionado con un caso índice en una sala del hospital y con el mecanismo de diseminación. Esta misma observación puede realizarse con las infecciones bacterianas, como la erisipela.

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Infecciones profundas La infección profunda más frecuente es la celulitis que abarca piel y tejido celular subcutáneo. Se presenta sobre todo en menores de cuatro años y se relaciona con microorganismos que colonizan la piel directamente en relación con procedimientos de penetración corporal, como instalación de drenajes, líneas vasculares o cirugía. Otras formas de celulitis, que generalmente se adquieren en la comunidad, pueden presentarse como complicación intrahospitalaria. También puede presentarse una celulitis en relación con la diseminación hematógena a partir de cualquier sitio del organismo habitualmente colonizado. Existen otras formas de infecciones profundas de piel y tej idos blandos (graves, rápidamente progresivas, que involucran piel, tejido celular subcutáneo y fascia) que no afectan la capa muscular. Otra forma grave de infección profunda es la que, además de estos tejidos, involucra la capa muscular. La fascitis necrosante y la mionecrosis se relacionan más a menudo con lesiones secundarias a trauma.10 Su frecuencia en niños es muy baja. La mitad de los casos se presentan en la etapa neonatal; esta observación implica que existe un riesgo muy bajo para presentar lesiones traumáticas en niños y que la enfermedad subyacente suele ser más estable que en el adulto (diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, cáncer). La fascitis necrosante en el neonato puede presentarse como complicación de una onfalitis; en los niños de más edad hay una relación directa con la presencia de traumatismo local. En estas circunstancias existe el antecedente de una laceración, cirugía, picadura por insectos o lesiones triviales, que desvitalizan progresivamente los tejidos. La fascitis necrosante puede presentarse en niños mayores en forma espontánea, en pacientes inmunocomprome-

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tidos con neutropenia grave o en pacientes que padecen diabetes mellitus con descompensación crónica. La etiología más frecuente en la fascitis necrosante y mionecrosis es polimicrobiana e incluye S. aureus y S. pyogenes como patógenos únicos o asociados con otras bacterias aerobias, anaerobias o ambas. Los estreptococos anaerobios generalmente se asocian con enterobacterias o S. aureus. El microorganismo más frecuentemente asociado a la fascitis necrosante que no involucra la capa muscular es especie de Clostridium. Otras bacterias, como Pseudomonas aeruginosa o especies de Bacteroides, pueden aislarse en este tipo de infecciones, aunque su frecuencia es menor al 10% de los casos. La patogénesis de las infecciones en tejidos blandos necróticos resulta de múltiples factores relacionados con uno o más microorganismos que favorecen la muerte celular y el daño enzimático del tejido conectivo, con la evasión o destrucción de la respuesta humoral y celular del huésped a los microorganismos causativos. Los microorganismos que invaden con mayor frecuencia los tej idos y proliferan en áreas necróticas son S. pyogenes, S. aureus y especies de Clostridium. Estas bacterias son capaces de elaborar enzimas extracelulares y toxinas que dañan los tejidos y facilitan el desplazamiento de microorganismos a tejidos más profundos; también son capaces de deteriorar las defensas del huésped y la penetración de antimicrobianos, además, ocasionan áreas extensas de daño hístico. Otros microorganismos, como especies de Peptostreptococcus, Bacteroidesfragilis, especies de Bacteroides, y enterobacterias, por sí solos tienen poca capacidad para producir una gran destrucción de tejido. Sin embargo, cuando se asocian, pueden tener actividad sinergista y ocasionar una lesión hística muy extensa. Los cambios histológicos que se encuentran en estas lesiones son necrosis de la fascia superficial, infiltración de la dermis profunda y la fascia con leucocitos polimorfonucleares y trombosis fibrinosa de las arteriolas sin afectar la capa muscular.89 La sintomatología puede variar de uno a tres días o hasta dos semanas después de originado el trauma; depende del microorganismo involucrado. El niño luce séptico y la progresión de la enfermedad puede ser muy rápida. La mortalidad de esta forma de infección es elevada si no se instala el tratamiento adecuado en forma oportuna. El diagnóstico microbiológico debe establecerse en forma pertinente mediante la obtención de muestras por aspiración de las lesiones y hemocultivos para microorganismos aerobios y anaerobios, aunque en general estos últi-

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

mos con frecuencia no muestran desarrollo bacteriano.7 El tratamiento adecuado requiere la combinación de terapia antimicrobiana específica y manejo quirúrgico temprano. Se recomienda desbridar en forma extensa los tejidos lesionados hasta encontrar tejido sano para favorecer un flujo sanguíneo adecuado, con un seguimiento quirúrgico muy estrecho para definir la frecuencia de realización de nuevos procedimientos. El esquema antimicrobiano empírico debe cubrir a los microorganismos más frecuentemente relacionados. Las complicaciones descritas más comunes son sepsis, destrucción hística local extensa, formación de abscesos, peritonitis, émbolos sépticos, coagulación intravascular diseminada, choque séptico y muerte. La hospitalización prolongada favorece el desarrollo de otras infecciones nosocomiales. Las infecciones relacionadas con catéteres vasculares se tratan en el capítulo 17.

Referencias 1. Jarvis WR. The epidemiology of colonization. Infect Control Hosp Epidemiol, 1996; 17:47-52. 2. Isaacs D, Wilkinson AR, Moxon ER. Surveillance of colonization and late onset septicemia in neonates. J Hosp Infect, 1987; 70:114-119. 3. MaguireGC.Nordin J.MyersMGetal. Infectionsacquired by young infants. Am J Dis Child, 1981; 135.693-698. 4. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial infections in pediatricpatients. Pediatr Infect Dis J, 1987;6.344-351 5. Melish ME. Staphylococci, Streptococci and the skin: review of impetigo and the staphylococcal scalded skin syndrome. Semin Dermatol, 1982;liO1 6. Brook I. Microbiological studies of decubitus ulcers in children. J Pediatr Surg, 1991;26:207. 7. Tood JK. Office laboratory diagnosis of skin and soft tissue infections. Pediatr Infect Dis J, 1985;4:84. 8. Fleiser G, Ludwin S, Campos J. Cellulitis: bacterial etiology, clinical features and laboratory findings. J Pediatr, 1980;97:591. 9. Kosloske AM et al. Cellulitis and necrotizing fascitis of the abdominal wall in pediatric patients. J pediatr Surg, 1981 ;16:246. 10. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. J Infect Control, 1988;Í6:128-14O.

25 Infecciones en unidades pediátricas de cuidados intensivos

Dra. Guadalupe Miranda Novales Dra. Rita Delia Díaz Ramos

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN

TIPOS DE INFECCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

PREVENCIÓN Precauciones especiales

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

Gracias a la mejoría en la calidad de vida relacionada con la evolución de técnicas diagnósticas y de tratamiento, los pacientes críticamente enfermos tienen mejores oportunidades de sobrevivir, por lo que ha sido necesario crear más unidades de cuidados intensivos (UCI) o ampliar las existentes, con la metodología y el personal adecuados para su atención. Las áreas nosocomiales de mayor riesgo y en las que se registran las tasas más elevadas de infecciones nosocomiales son las UCI. Se estima que su incidencia varía entre 25 a 35%, con una tasa de 9.2 infecciones por 100 pacientes en países en los que el sistema de control de infecciones nosocomiales funciona.1 En las unidades pediátricas de cuidados intensivos, las frecuencias reportadas varían desde 3.0 a 24.1%. El número de infecciones se incrementa cuando los pacientes en riesgo están inmunocomprometidos o cuando se utilizan un mayor número de procedimientos de penetración corporal para su diagnóstico y tratamiento.2

Existen dos factores de confusión que influyen directamente en las tasas registradas; uno es el promedio de hospitalización en las UCI y el otro es el uso elevado de dispositivos intravasculares. De acuerdo con estos factores, antes de efectuar comparaciones entre las tasas registradas debe tomarse en cuenta el denominador que se utiliza para calcular cada tasa, ya que éstas varían de acuerdo con las características propias de cada UCI y por ello se recomienda que la comparación se realice de acuerdo con el tipo de infección y de unidad.3 FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones nosocomiales dependen del tipo de pacientes que recibe cada hospital. Sin embargo, se considera que estos factores son comunes a las experiencias mundiales y pueden definirse como más importantes los informados por JL Vincent en un estudio europeo multicéntrico,4 en 183

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

el que se estudiaron 1417 UCI de 17 países de Europa. Se encontró que los factores de riesgo más importantes son los siguientes: • • • • • • •

Estancia en UCI mayor a 48 horas. Ventilación mecánica. Diagnóstico de trauma o inmunosupresión. Catéter venoso. Catéter arterial. Cateterización urinaria. Profilaxis para úlceras por tensión.

El uso de antimicrobianos de amplio espectro modifica rápidamente la flora endógena del paciente y favorece la emergencia de patógenos potenciales, entre los que sobresalen las bacterias gramnegativas del grupo de las enterobacterias, los bacilos gramnegativos no fermentables (especies de Pseudomonas, Acinetobacter, etc.) y hongos, sobre todo especies de Candida.

Las infecciones respiratorias de las vías inferiores en niños son menos frecuentes que en el adulto. Existen algunos estudios que han intentado demostrar que la colonización previa del tracto respiratorio superior en pacientes intubados es un factor de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial.67 Sin embargo, los resultados informados no permiten establecer recomendaciones definitivas sobre la utilización de descontaminación selectiva del aparato digestivo con el objeto de prevenir la colonización y, en forma subsecuente, la prevención de la neumonía. Sólo existe un estudio que aparentemente demuestra la disminución de las tasas de infección sin influir sobre la hospitalización o la mortalidad.8 ETIOLOGÍA

Si bien las frecuencias para cada patógeno varían de acuerdo con el tipo de UCI y de hospital, los microorganismos grampositivos son los que se idenTIPOS DE INFECCIÓN tifican más a menudo; Staphylococcus aureus y Las infecciones que se informan con mayor fre- Staphylococcus coagulasanegativo permanecen en cuencia varían de acuerdo con cada tipo de hospital, primer lugar. La identificación de Staphylococcus coagulasasin embargo, las bacteremias, las infecciones respinegativo como un patógeno trascendente, tanto en ratorias y posoperatorias son las más frecuentes unidades de cuidados intensivos neonatales como en (cuadro 25-1). En los pacientes pediátricos, las bacteremias ma- las demás UCI, ha cobrado importancia en forma nifiestan una problemática muy especial, ya que progresiva durante el último decenio. Esta situación representan la tasa de infección más elevada, sobre se atribuye a la búsqueda más intencionada de dicho todo durante el primer año de vida. El riesgo que se patógeno, al uso de antimicrobianos de amplio espresenta para el desarrollo de una bacteremia en la pectro y a la realización de múltiples procedimientos de piel y UCI es hasta 7.4 veces mayor en comparación con lo de penetración corporal en los que la flora 57 mucosas juega un papel muy importante. que sucede en otras áreas de hospitalización. Cuando se compara la incidencia de colonización En los hospitales que cuentan con diferentes tipos por Staphylococcus aureus y epidermidis en una de UCI, la frecuencia más elevada de infecciones misma unidad, en periodos distintos con diferencia nosocomiales tiene lugar en unidades hematooncológicas (17.3 episodios de infección por cada 100 de cinco años (1987 y 1992), se observa que existe un ingresos) comparada con otras áreas en las que su incremento significativo de 4.9 al 0.3% (p> 0.00001) frecuencia es sustancialmente menor (hasta de 1.5 con cepas multirresistentes, lo que confiere mayor episodios por 100 ingresos en una unidad de tras- riesgo de infecciones graves en los pacientes afectados. plante renal).5 Otros microorganismos que les siguen en importancia son especies de Enterococcus, especies de Candida, Escherichiacoli, especies deEnterobacter, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis y especies de Streptococcus. Sin embargo, las experiencias de cada hospital pueden ser diferentes. N Singh y colaboradores informan como grupo de bacterias causales de la mayor parte de las infecciones nosocomiales en UCI a gramnegativos (53%), grampositivos (27%) y hongos (9%)."" Las infecciones virales son poco frecuentes en las UCI gracias a los sistemas de organización con que

INFECCIONES EN UNIDADES PEDIÁTRICAS DE CUIDADOS INTENSIVOS

cuentan, pues existen las condiciones favorables para evitar la diseminación de este tipo de infecciones, como la atención de una enfermera para cada paciente, lo que reduce las infecciones cruzadas, la permanencia de un menor número de visitantes y un menor contacto con otros pacientes. Ocasionalmente se reportan brotes asociados con la contaminación de soluciones de diferentes equipos asistenciales o debidas a la selección de microorganismos resistentes por el uso de antimicrobianos.12"15 La vigilancia de las infecciones nosocomiales en las UCI es fundamental. El sistema de vigilancia debe tomar en cuenta la naturaleza de los pacientes, las enfermedades subyacentes, el número y tipo de intervenciones a las que son sometidos, la ecología de los microorganismos, los perfiles de resistencia antimicrobiana y el uso de antimicrobianos, generalmente múltiples y de amplio espectro. Por ello se han propuesto sistemas de vigilancia especiales para detectar oportunamente estas infecciones.16 Asimismo, ya que la gravedad de la enfermedad subyacente de los pacientes es un factor que influye en gran medida sobre la mortalidad, se ha tratado de establecer, con el Sistema de Evaluación Riesgo de Mortalidad Pediátrica (PRISM), una asociación entre la severidad de la enfermedad y el riesgo de desarrollar infección nosocomial.17 A pesar de que el paciente que llega a una UCI se encuentra grave, las infecciones nosocomiales influyen directamente en el incremento de la mortalidad referida en esas unidades y, por lo tanto, de los costos derivados por su atención.18 Las infecciones adquiridas en UCI que incrementan el riesgo de muerte4 son neumonía (OR 1.91; CI95%, 1.6a2.29),sepsisclínica(OR3.50;CI95%, 1.71 a7.18)y bacteremias(OR1.73;CI95%, 1.25 a 2.41). PREVENCIÓN

El lavado de manos aún es la medida más importante y práctica en la prevención de infecciones intrahospitalarias. Al tomar en cuenta que todos los pacientes se consideran potencialmente infecciosos, el uso de guantes para contacto con secreciones, mucosas, excretas y otras sustancias corporales tiene efecto directo en el manejo adecuado del paciente y en la transmisión hacia otros enfermos. Si se conocen las diferentes técnicas de aislamiento, se respetan estrictamente y se mantiene el lavado de manos constante, se puede lograr un impacto en la reducción de las tasas de infección. El uso de batas como uniforme en la terapia intensiva no ha causado

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ningún efecto sobre la frecuencia de infecciones nosocomiales, por lo que no se recomiendan de rutina, únicamente para la realización de procedimientos de penetración corporal que requieren técnica de asepsia y antisepsis.19 Precauciones especiales

Las unidades de cuidados intensivos deben tener prioridad en el programa de control de infecciones intrahospitalarias. Debe vigilarse el cumplimiento de las prácticas básicas, como el lavado de manos, el manejo de los dispositivos intravasculares y la realización de estudios epidemiológicos que permitan un mayor conocimiento del problema en cada hospital. Referencias 1. Wenzel RP, Thompson LR, Landry JM et al. Hospital acquired ¡nfections in ICU patients; an overview with emphasisonepidemics. Infect Control HospEpidemiol, 1983;4.371-375. 2. Ford EL. The special problems of nosocomial infection inthepediatricpatient. En: Wenzel RP(ed). Prevention and control of nosocomial ¡nfections. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993:812-896. 3. JarvisWR, Edwards JR, Culver DH, Hughes JM, Horan Tetal. Nosocomial infection rates in adultand pediatric intensive care units in the United States. National nosocomial infections surveillance system. Am J Med, 1991;9í:185S-191S. 4. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European prevalence of infection ¡n intensive care (EPIC) study. EPIC Inter national Advisory Committee. JAMA, 1995; 274:639-644. 5. Holzel T, De Saxe M. Septicemia in pediatric intensive care patients at the hospital for sick children, Great Ormond Street. J Hosp Infect, 1992;22:185-195. 6: Bowen J, Wesley A, Van den Ende J. Nosocomial colonization and infection in a pediatric respiratory intensive care unit. S Afr Med J, 1992;82.309-313. 7. Rubenstein JS, Kabat K, Shulman ST, YogerR. Bacterial and fungal colonization of endotracheal tu bes in children: a prospective study. Crit Care Med, 1992;20:15441549. 8. Zobel G, Kutting M, Grubbauer HM, Semmellrock HJ, Thiel W. Reduction of colonization and infection rate during pediatric intensive care by selective decontami naron of the digestive tract. Crit Care Med, 1991; Í9:1242-1246. 9. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Majortrends in the microbial etiology of nosocomial infections. Am J Med, 1991;9l725-735. 10. Singh NN, Sprague BM, Patel KM, Pollak MM. Risk factor for nosocomial infections in critically ill children: a prospective cohort study. Crit Care Med, 1996;24:875878. 11. Tuo P, Montobbio G, Vallarino R, Tomólo M, Calevo MG et al. Nosocomial infections caused by multiresistant

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRร A

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Secciรณn III

Programas de control y saneamiento ambiental

26 Manejo de desechos contaminados

Arq. Adela González Ocampo

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN INSUMOS NOSOCOMIALES DESECHOS Y RIESGOS GENERADOS Indicadores FORMAS ACTUALES DE DESECHO ALTERNATIVAS DE MANEJO DE DESECHOS SÓLIDOS EN HOSPITALES Separación en el origen de la generación Tratamiento de los desechos biológico-infecciosos

INTRODUCCIÓN

Un hospital es un lugar donde se ofrece atención médica, se realizan investigaciones y se imparte enseñanza. Estas actividades demandan insumos y energía que después de su uso o consumo se transforman, con lo que se obtienen los desechos propios de la actividad médica. Los desechos se presentan en forma de líquidos, sólidos, gases, humos, ruido, campos magnéticos y radiactividad. Estos, al entrar en contacto con los pacientes y el personal del hospital, incorporan un factor adicional llamado biológico-infeccioso. Los desechos de un hospital presentan riesgos y dificultades especiales para su manejo debido a la diversidad de su composición, la presencia frecuente de objetos de corte y punción y de cantidades menores de sustancias tóxicas, inflamables, reactivas, corrosivas, venenosas y radiactivas de baja intensidad. Las actividades no médicas, de mantenimiento y las administrativas igualmente generan desechos peligrosos, como purgas de calderas y torres de

ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DE DESECHOS TÓXICOS, REACTIVOS, CORROSIVOS, EXPLOSIVOS E INFLAMABLES Productos para quimioterapia antitumorígena Formoles Líquidos fotográficos Isótopos radiactivos Solventes Mercurio Gases de anestesia Sustancias corrosivas, reactivas, tóxicas, inflamables

enfriamiento, cenizas de los incineradores, residuos de pintura, solventes, lámparas fluorescentes (vapores de mercurio), balastros electromagnéticos (bifenilos policlorados), humos y gases producto de la combustión (NOX,CO, CO2, SO3, etc.), filtros de sistemas de aire acondicionado, cenizas de hornos crematorios (metales pesados), aguas negras, tintas, aerosoles, insecticidas, productos de limpieza y los envases que los contenían, entre otros. INSUMOS NOSOCOMIALES

La atención de pacientes requiere materiales que desde su origen son peligrosos, como los productos químicos para la quimioterapia tumoral, el formol, los líquidos fotográficos para el revelado de las radiografías, isótopos radioactivos, solventes, mercurio para las amalgamas, gases anestésicos, reactivos para análisis, etcétera. El servicio de mantenimiento del hospital requiere de líquidos desinfectantes y limpiadores a base de fenol, soluciones para regeneración de equipos de 189

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

tratamiento de agua, aceites lubricantes, solventes, óxido de etileno, insecticidas, etcétera. Entre los energéticos que se consumen en un hospital se incluyen agua, oxígeno, energía eléctrica y combustibles (diesel, gasolina, gas LP, petróleo, etc.). Igualmente, se utilizan materiales que no son peligrosos en su origen, como los insumos para la elaboración de alimentos, sueros, medicamentos, material de curación, papel, empaques de cartón, plástico, vidrio y refacciones. DESECHOS Y RIESGOS GENERADOS

Por definición de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente', los residuos en cualquier estado físico, por sus características corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables y biológico-infecciosas representan un peligro para el equilibrio ecológico. La Norma Oficial Mexicana NOM-CRP-001ECOL/932 define como desechos biológico-infecciosos a los siguientes: 1) aquellos residuos que contienen bacterias, virus u otros microorganismos con capacidad de infección; 2) aquellos que contengan toxinas producidas por microorganismos que causen efectos nocivos a seres vivos, y 3) aquellos residuos peligrosos que se mezclen con residuos no peligrosos. En el Proyecto de Norma Oficial MexicanaNOM087-ECOL-19943 se propone que los desechos biológico-infecciosos son los siguientes: 1) residuos de sangre, cultivos y residuos no anatómicos; 2) residuos patológicos; 3) residuos de objetos usados de corte y punción y 4) residuos infecciosos misceláneos, como materiales de curación y alimentos de enfermos contagiosos. La Ley General de Salud,4 en su artículo 334, define la incineración como el tratamiento para los tejidos y en otro artículo añade que la sangre y sus derivados son tejidos. La cantidad de desechos generados en una unidad nosocomial se da en función a las diferentes actividades que en ella se desarrollan y en consecuencia depende, entre otros factores, de la cantidad de servicios médicos ofrecidos en el establecimiento, del grado de complejidad de la atención prestada, del tamaño del hospital, de la proporción de pacientes externos atendidos y de la cantidad de personal, lo que dificulta establecer relaciones simples que permitan estimar la cantidad de desechos producidos. Lo anterior ha conducido, en la mayor parte de los casos, a relacionar la cantidad promedio de desechos generados diariamente con el número de camas de hospital, lo que arroja cifras que si bien pueden estar

sujetas a cierto grado de imprecisión, son de fácil manejo y aplicación. Indicadores Las cifras promedio obtenidas en diversos países latinoamericanos para la generación de desechos sólidos en hospitales fluctúan entre 1.0 y 4.5 kg/ cama/día, donde se aprecia que dicha tasa de generación tiende a aumentar en el tiempo.5 En México, un hospital típico del IMSS genera un promedio de 5 a 6 kg/cama/día.6En Estados Unidos se registran cifras promedio de 3.5 kg/cama/día para fines del decenio de los cuarenta, con un incremento superior a 8 kg/ cama/día para el decenio de los ochenta. Las causas principales del aumento progresivo en la tasa de generación de desechos sólidos son el uso creciente de material desechable en la atención a pacientes para evitar la transmisión de enfermedades intrahospitalarias y el incremento en la complejidad de la atención médica. De acuerdo con los escasos estudios de composición realizados en países latinoamericanos, la cantidad de desechos contaminados o con características biológico-infecciosas fluctúa entre 10 y 40% del total de los desechos generados. Sin embargo, en países como Chile, el desarrollo de programas de separación en el origen de la fracción biológicoinfecciosa ha permitido demostrar que conforme se perfecciona la práctica de la separación, el porcentaje de residuos biológicos infecciosos se mantiene dentro del rango que va de 10 a 20% de dicho total. En Estados Unidos esta fracción varía entre 5 y 10%, según diversos autores.7 En México, en el caso del IMSS, se ha trabajado un programa piloto de separación de desechos sólidos en algunas unidades del sistema; el porcentaje de estos desechos con la fracción biológico-infecciosa va del 12 hasta el 15 por ciento.8 FORMAS ACTUALES DE DESECHO

La separación de los desechos sólidos en los hospitales es una práctica común, no tanto con el propósito de reducir los riesgos sanitarios asociados al manejo en general, sino con el fin de disminuir los costos. La separación y comercialización de los desechos provenientes de la preparación, elaboración y servicio de alimentos, del papel y cartón proveniente del empaque y embalaje del material médico, de laboratorio o farmacia, así como envases de vidrio y plástico, cada vez gana más adeptos.

MANEJO DE DESECHOS CONTAMINADOS

Sin embargo, el carecer de prácticas adecuadas para la separación de la fracción biológico-infecciosa implica la existencia de riesgos para la salud del personal encargado de su manejo. Es importante resaltar que no hay riesgo de epidemias, sino únicamente riesgos individuales.9 La información sobre las condiciones de tratamiento y disposición final de los residuos sólidos en los hospitales de los países latinoamericanos y del Caribe es incompleta, ya que sólo se dispone de descripciones parciales de la situación imperante. Con base en estos antecedentes es posible afirmar que en un gran número de casos, los desechos sólidos son canalizados en conjunto a la recolección municipal, sin que exista separación previa de la fracción biológico-infecciosa, ya que se practica exclusivamente la separación de restos patológicos generados en los servicios de cirugía, obstetricia y anatomía patológica, que, además, es generalmente incompleta. Desde el punto de vista sanitario, el manejo y recolección de los desechos implica un alto riesgo para la salud individual y seguridad del personal encargado. A lo anterior debe agregarse que muy frecuentemente el destino final de la recolección municipal es los basureros a cielo abierto, donde se practican actividades de pepena, lo que propicia que las personas expuestas tengan accidentes con objetos de características biológico-infecciosas. ALTERNATIVAS DE MANEJO DE DESECHOS SOLIDOS EN HOSPITALES Separación en el origen de la generación

Pese a las innegables ventajas de la separación en el origen de los subproductos generados durante el proceso de la atención médica, no resulta fácil implantar este tipo de prácticas en las unidades nosocomiales. Se requiere, en primer término, la colaboración decidida y permanente de la dirección del hospital, del personal médico, paramédico y auxiliar y, sobre todo, del personal de mantenimiento y limpieza, ya que es éste el que debe canalizar los desechos hacia los receptáculos apropiados de almacenamiento. Una buena separación en el origen de la generación permite derivar la mayor parte de los subproductos a la comercialización; los procedimientos especiales y de alto costo se reservan sólo para aquéllos con características biológico-infecciosas. Esto es válido tanto si el tratamiento se hace en el propio recinto del hospital como si se realiza fuera de éste.

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El mezclar los desechos con características biológico-infecciosas con el resto obliga a tratar el conjunto con los mismos procedimientos y precauciones aplicables a aquéllos, lo que encarece y dificulta la operación del sistema. Por el contrario, una buena separación en el origen permite financiar en parte la aplicación de tratamientos. Se requiere de receptáculos diferenciados, claramente identificables, para la separación de los desechos. La variedad y capacidad de éstos depende del tipo de actividades que se desarrollen en cada área del hospital y puede ser estimada al aplicar tasas de producción conocidas o por inspección directa. Los objetos de corte y punción deben depositarse en receptáculos de plástico rígido, nunca de vidrio, para prevenir la ocurrencia de accidentes y la rotura de las bolsas utilizadas para la recolección; posteriormente se manejan junto con el resto de los desechos con características biológico-infecciosas. Tratamiento de los desechos biológico-infecciosos

Cuando se trata de localidades urbanas de gran tamaño, debe estudiarse la conveniencia de establecer soluciones centralizadas, las que pueden formularse sobre la base de la esterilización, incineración o de relleno sanitario, todo lo que debe estar sujeto a estricta reglamentación y vigilancia. Los objetos de corte y punción y otros contaminados con sangre o sus derivados se someten a esterilización con cloro o en autoclave y se pueden derivar posteriormente a la recolección municipal, convenientemente embalados. ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DE DESECHOS TÓXICOS, REACTIVOS, CORROSIVOS, EXPLOSIVOS E INFLAMABLES

Algunas alternativas viables son comprar las cantidades mínimas necesarias para permitir la operación, sustituir el uso de algunas de las sustancias por otras que tengan el mismo desempeño pero no tengan características de peligrosidad, modificar los procesos operativos o los equipos, conseguir mejorías en las prácticas operativas a través de una supervisión más cercana o prever la posibilidad del reciclado de algunas de estas sustancias. Un control estricto de los inventarios también puede ayudar a la reducción de la generación de desechos; se pueden establecer estrategias de operación como:

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

1. Mantener los desechos separados. a. Separar los desechos peligrosos de los no peligrosos. Siempre hay que recordar que todo desecho mezclado con sustancias peligrosas se considera de riesgo, por lo que deberá dársele un tratamiento acorde a esta circunstancia b. Mantener separados los desechos de sustancias químicas peligrosas de los desechos biológico-infecciosos. c. Mantener separados los desechos reciclables de los no reciclables. d. Minimizar la dilución de los desechos peligrosos. 2. Asegurar la identificación de cada desecho químico en el recipiente que lo contenga. 3. Centralizar la compra y almacenaje de medicamentos y de sustancias químicas con características de peligrosidad. 4. Controlar la recepción de medicamentos y sustancias químicas como si fuera la disposición de desechos peligrosos. 5. Prorratear los costos del manejo y tratamiento de los desechos a los departamentos que los generan, con el único propósito de crear una preocupación entre el personal sobre el uso correcto de los medicamentos, las sustancias químicas y el depósito separado de los productos de desecho. 6. Mejorar el control de inventarios. a. El uso de los medicamentos y los productos químicos debe ser en orden, de acuerdo con la fecha de caducidad, antes de usar y ordenar productos nuevos. 7. Comprar medicamentos en las cantidades mínimas requeridas para evitar que caduque el inventario. 8. Impartir capacitación para manejar desechos de sustancias peligrosas y minimizar los dese chos. Debe existir un programa permanente de capacitación en las áreas que generen el mayor número de desechos que contemple el transporte de los productos, la prevención de derrames, el mantenimiento preventivo, las urgencias (limpieza y control de derrames) así como los accidentes. 9. Instrumentar un programa de reducción de de sechos. A continuación se presentan algunas recomendaciones para el manejo adecuado de las sustancias utilizadas en el tratamiento y diagnóstico de pacientes.

Productos para quimioterapia antitumorígena

Reducir los volúmenes usados, adecuar los tamaños de los recipientes en las adquisiciones, devolver los productos caducos al fabricante, centralizar el almacenaje, abastecer de material específico para la limpieza de derrames, depositar los desechos separados. Formoles Minimizar la potencia de las soluciones de formol, minimizar los residuos de la limpieza de las máquinas de diálisis y unidades de osmosis inversa, usar el tratamiento de aguas por osmosis inversa para reducir las demandas de limpieza de los equipos de diálisis, capturar los desechos de formol y no arrojarlos al desagüe, promover su reutilización en laboratorios de autopsias y patología. Líquidos fotográficos Mantener cubiertos los envases y el arreglo de tanques para reducir la evaporación y evitar la oxidación, recuperar la plata del líquido revelador y de las placas radiográficas, investigar que el proceso de recuperación de la plata no sea dañino al ambiente, usar medidores de agua. Isótopos radioactivos Hacer uso de isótopos menos activos cuando sea posible, separar e identificar apropiadamente los desechos radioactivos y almacenar los de corta vida hasta que su estabilización permita desecharlos por el drenaje. Solventes Sustituir por agentes limpiadores menos peligrosos, reducir los volúmenes requeridos, usar conjuntos premezclados para pruebas de fijación por solventes, usar despachadores calibrados para pruebas de rutina, separar los desechos de los solventes, enviar a recuperación los solventes a través de la destilación. Mercurio Sustituir los termómetros y esfigmomanómetros de mercurio por electrónicos, sustituir las amalgamas de las incrustaciones dentales por otro tipo de materiales, como porcelana o acrílico, proveer del equipo de limpieza específico para derrames de mercurio, capacitar al personal y enviar a reciclar los desechos de mercurio mediante la bidestilación.

MANEJO DE DESECHOS CONTAMINADOS

Gases de anestesia Usar técnicas específicas para reducir las pérdidas, utilizar equipo con pérdida reducida, dar mantenimiento apropiado a los equipos para evitar las fugas. Sustancias corrosivas, reactivas, tóxicas, inflamables

Depositar los desechos de cada tipo de sustancia por separado, no arrojar por el drenaje, utilizar dosifícadores automatizados para los agentes limpiadores, preferir métodos físicos de limpieza en lugar de productos químicos, tratar los contenedores de presentación de los productos con el mismo cuidado que los desechos de los productos. Generalmente se recomiendan los procedimientos terapéuticos internos a los externos, ya que resultan más baratos. Sin embargo, siempre es aconsejable mantener cada tipo de desecho separado de los demás para simplificar los tratamientos.

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27 Manejo de ropa en hospitales

Dra. Amalia Esparza García

CONTENIDO DEL CAPITULO TRANSPORTACIÓN DE LA ROPA SUCIA

INTRODUCCIÓN CONTROL Y MANEJO DE LA ROPA RECOLECCIÓN DE LA ROPA

LAVADO Agentes de lavado Técnica de lavado

La ropa del departamento de infectología se marca en forma especial, con el objeto de que se procese El manejo y control adecuado de la ropa limpia y en máquinas exclusivamente destinadas a su lavado. sucia de uso nosocomial previene el riesgo de desarrollar infecciones, por lo que es importante entender RECOLECCIÓN DE LA ROPA el funcionamiento de los sistemas de almacenamiento, distribución, lavado y planchado de la ropa. Esta Todos los trabajadores involucrados en la clasifiserie de procedimientos constituyen una forma de cación y manejo de la ropa sucia se deben proteger prevenir infecciones, pues hay que considerar que con ropa apropiada (vestimenta protectora como tan solo el almacenamiento y distribución inaprobata, pijama, cubrebocas y guantes) para reducir el piados de la ropa sucia pueden propagar contaminanriesgo de contaminación, la protección ocular genetes en el hospital; por otra parte, el manejo adecuado en el lavado minimiza el riesgo de causar dermatitis ralmente no es necesaria. por la exposición a residuos químicos utilizados en el proceso de lavado.Anteriormente, la ropa sucia emTRANSPORTACIÓN DE LA ROPA SUCIA pleada en el cuidado del paciente se había identificado como una fuente importante de microorganismos Se efectúa en carros o a través de toboganes. Los patógenos, sin embargo, el Centro para el Control de carros deben estar limpios y no hay necesidad de que Enfermedades (CDC) de Estados Unidos ha reconoestén cubiertos al transportar la ropa sucia. Si se cido que el riesgo actual de transmitir enfermedades es insignificante y más que reglas y regulaciones utilizan toboganes para su transporte, las bolsas rígidas, se recomienda un manejo higiénicoy almace- deben estar bien cerradas. Se debe asignar un cuarto aparte para recibir y namiento con sentido común de la ropa 1 impia y sucia.' almacenar la ropa hasta que sea llevada a la lavandería. 2-4 El lugar asignado para la lavandería del hospital CONTROL Y MANEJO DE LA ROPA debe encontrarse separado de las áreas de preparaLa ropa debe ser marcada para evitar sustraccio- ción y almacenamiento de la ropa limpia y alimennes o extravíos y para conocer la duración de la tela.2 tos.1 INTRODUCCIÓN

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MANEJO DE ROPA EN HOSPITALES

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LAVADO

El objetivo del lavado de la ropa es remover la suciedad y reducir la contaminación bacteriana a un nivel aceptable, que disminuya el riesgo de infección. Anteriormente, las políticas de lavanderías se basaban en las recomendaciones de Arnold, en las que se sugería la exposición de la ropa y el agua del lavado a temperaturas mayores de 71 °C durante 25 min, para destruir todos los microorganismos. Actualmente, con el desarrollo de poderosos detergentes sintéticos, no se requiere de agua caliente para eliminar dichos microorganismos, pues su efectividad es comparable a la obtenida con temperaturas elevadas. Basser y colaboradores1 compararon el lavado a 71 y a 22 °C, donde disminuyó a 3 logaritmos la cuenta bacteriana mediante ciclos a bajas temperaturas; al añadir blanqueador se logró una destrucción adicional de 10 a 100 unidades formadoras de colonias por 100 centímetros cuadrados. El secado también proporciona una reducción bacteriana de 2 logaritmos en la cuenta bacteriana, lo que demuestra que se logra una reducción satisfactoria de la contaminación bacteriana con temperaturas bajas de agua (entre 22 y 50 °C), además de las

Fig. 27-1. Recolección de la ropa sucia. La vestimenta del personal debe ser apropiada para el manejo de la ropa sucia. La ropa de cama sucia se retira de la cabecera a los pies, se dobla cuidadosamente y se agita lo menos posible para no contaminar el aire.

Fig. 27-2. Colocación de la ropa sucia. La ropa sucia se dobla de manera que las partes más contaminadas queden plegadas en el centro del bulto, de tal forma que sean visibles al encargado.

actuales fórmulas y ciclo de lavado, uso de blanqueador y un secado y planchado apropiados. El personal recibe instrucciones sobre medidas de lavado de manos antes y después del uso de guantes.1-5 Como primera medida en la recolección de la ropa sucia, el personal debe lavarse las manos y protegerse con vestimenta apropiada para prevenir la contaminación durante el manejo de la ropa sucia (fig. 27-1). Se coloca la ropa de tal manera que las partes más sucias queden en el centro (fig. 27-2); esta medida evita fugas de la ropa contaminada con sangre o secreciones corporales. La ropa se manipula lo menos posible, sin agitarse, para prevenir la contaminación del aire, además, el personal se mantiene alejado de la ropa al manipularla.1 Al finalizar la recolección, se deposita en la bolsa de ropa sucia que se encuentra colocada en el bastidor (figs. 27-3 y 27-4), la bolsa debe llenarse a tres cuartas partes de su capacidad (figs. 27-5 y 27-6) y se cierra bien para evitar la contaminación y propagación aérea de microorganismos (figs. 27-7 y 27-8). La ropa con sangre y secreciones corporales debe ser depositada y transportada en bolsas de plástico para evitar fugas (fig. 27-9). La ropa sucia debe ser reembolsada en el lugar donde se utilizó; queda estrictamente prohibido seleccionar la ropa en áreas de atención al paciente.6

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Fig. 27-3. Manejo de la bolsa de ropa sucia. La bolsa de ropa sucia se coloca sobre un bastidor metálico, cuya tapa se acciona a través de un pedal.

Fig. 27-4. (Continuación.) Procedimiento para depositar la ropa sucia. B, Al colocar la bolsa sus extremos se doblan sobre el borde del bastidor.

La práctica de doble embolsado en ropa de alto riesgo de contagiosidad no ofrece mayores ventajas en el control de la infección, como lo han demostrado diversos estudios, por lo que su empleo actualmente se considera innecesario, ya que incrementa costos

por requerir bolsas hidrosolubles y de agua caliente, lo que tiene la posibilidad de fijar manchasen la ropa. Otra desventaja de esta técnica es la de presentar un mayor riesgo de dañar las unidades de lavado al no

Fig. 27-4. Procedimiento para depositar la ropa sucia. A, Manejo de la bolsa.

Fig. 27-5. Manejo de la bolsa de ropa sucia. La ropa sucia se coloca dentro de la bolsa. El encargado se mantendrá alejado de ella al manipularla.

MANEJO DE ROPA EN HOSPITALES

Fig. 27-6. Manejo de la bolsa de ropa sucia. La bolsa de ropa sucia se retira al encontrarse llena en tres cuartas partes de su capacidad.

retirarse equipo médico inadvertido.6 Como la práctica de doble embolsado no proporciona una mayor ventaja, se determinó el uso rutinario de una sola bolsa de plástico o de tela, la cual debe estar bien cerrada y etiquetada. Al finalizar la rutina, el personal deja la bolsa fuera de la habitación del paciente y procede a lavarse las manos.

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Fig. 27-8. Manejo de la bolsa de ropa sucia. La bolsa se cierra bien para evitar así la contaminación aérea de microorganismos.

Detergentes y jabones. Los siguientes poseen propiedades microbicidas: álcalis, bases y productos enzimáticos como la sosa cáustica, hidróxido de potasio, hidróxido de amonio, ortosilicato, sisquisilicato de sodio, fosfato trisódico, pirofosfato trisódico, pirofosfato tetrasódico, entre otros.

Agentes de lavado Si bien la dilución y la acción mecánica del lavado no son microbicidas, determinan la eliminación de cantidades importantes de microorganismos a través de enjuagues repetidos de agua, necesarios para arrastrar mecánicamente la mayor parte de la flora bacteriana. A continuación se presentan los agentes empleados en el proceso de lavado.

Fig. 27-7. Manejo de la bolsa de ropa sucia. Una vez retirada la bolsa de ropa sucia del bastidor, se elimina el aire al comprimir la bolsa por sus costados.

Fig. 27-9. Manejo de ropa con sangre y secreciones corporales. La ropa con sangre o secreciones se deposita en bolsas de plástico. La ropa debe reembolsarse en el lugar donde se utilizó.

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Jabón. Puede ser líquido o en escama, disminuye la tensión superficial, humedece las partículas de suciedad, las desprende y mantiene en suspensión y las arrastra con los enjuagues repetidos. Acidificado. Ultimo paso en el proceso de lavado, su objetivo es neutralizar cualquier alcalinidad del agua por el jabón y el detergente. Proporciona un cambio de pH de 12 a 5, que causa inactivación de microorganismos. Debe mantenerse un pH de 5 para obtener una buena calidad de lavado. Debe evitarse la utilización de ácido sulfúrico y de ácido clorhídrico porque dañan la ropa de algodón; en su lugar se puede recurrir al amonio, silicio o al sodio. Otras alternativas son los fluoruros ácidos, como el fluoruro de sodio, ácido oxálico, ácido acético y ácido bórico. Blanqueado. La solución blanqueadora al 1% tiene acción antiséptica y germicida por las propiedades oxidantes del peróxido de hidrógeno, que proporcionan un margen de seguridad adicional en cada ciclo de lavado con blanqueador clorado entre 50 y 150 ppm. El tiempo para blanquear la ropa es de 7 a 10 min y puede ser de 5 min si el blanqueador es de buena calidad.2 Azulado. Se utiliza para eliminar el color amarillento que adquiere la ropa con las repetidas lavadas, como es el caso de la ropa blanca; se agrega colorante azul para mejorar su presentación. Este procedimiento se puede efectuar después del lavado o de la neutralización con el blanqueador. La cantidad del colorante azul es mínima cuando la ropa es nueva, no así cuando tiene varias lavadas. EL CDC recomienda lavar con detergente en agua a 71 °C o a bajas temperaturas, menores de 71°C, durante 25 min. Si se lava a bajas temperaturas se ahorra energía y dinero. La ropa y cubiertas quirúrgicas deben ser esterilizadas después de lavarse. La esterilización se lleva a cabo en autoclave de vapor.2 Técnica de lavado La carga de ropa que se va a colocar en la lavadora no debe ser pesada, para evitar sobrecarga y obtener un lavado efectivo. Debe comprobarse que el nivel de agua de la lavadora sea el adecuado. Debe evitarse que el agua se encuentre a un bajo nivel, ya que interfiere con la acción de los detergentes. Al iniciar el lavado, el agua se selecciona a 35 °C, con el objeto de eliminar

manchas de sangre en la ropa; posteriormente se incrementa la temperatura entre 71 y 80 °C, momento en que se agrega el jabón y el detergente. La duración de cada jabonadura es de 5 min, pero si la ropa se encuentra muy sucia se prolonga de 5 a 10 min; se requiere de tres a seis enjuagues. En cada enjuague se eliminan concentraciones elevadas de jabón y álcali. El nivel de agua requerida en cada enjuague está determinado por el tipo de la máquina empleada. En el primer enjuague es indispensable agregar un álcali que mantenga un pH de 10 durante 3 min, para evitar que la mugre vuelva a adherirse a la ropa. En cada enjuague se elimina un 10% de suciedad, se remueve el jabón y el álcali en su totalidad. Si la máquina se encuentra sobrecargada de ropa, se necesitan más enjuagues para eliminar la alcalinidad.2 Los pañales y los artículos de lana necesitan manejo especial. Después del lavado se efectúa el azulado y acidificado. La duración del secado puede ser de 15 a25 min, según el número de compartimientos que tenga el secador. El planchado se realiza cuando la ropa se encuentra húmeda, con una temperatura inicial de 100 °C. Tanto el secado como el planchado a altas temperaturas esterilizan la ropa. Terminado el proceso de lavado, la ropa debe colocarse dentro de bolsas de plástico bien cerradas. Durante su transporte en los carros de ropa limpia, éstas deben estar cubiertas en forma adicional para minimizar la contaminación con superficies de contacto y aéreas. Referencias 1. Bennet JV, Brachman PS. Hospital infections central services línens and laundry. 3a. ed. USA: J.V. Bennet, Brachman PS, 1992. 2. Barquín CM. Dirección de Hospitales. Lavandería. 6a. ed. México: Interamericana, 1992. 3. Dimas GM. Infecciones intrahospitalarias. Aspectos esenciales. Saneamiento hospitalario de ropa. 1a. ed. México: Sociedad Mexicana de Salud Pública, 1992. 4. Donowitz LG. Infection control for the health care worker. Fundamentáis of infection protection. 1a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994. 5. Prevención y control de las infecciones nosocomiales El lavado de las manos y el control del entorno en hospitales yservicios de lavandería. Lab Shering Undra, 1984;2fsup/J:27-28. 6. Operational policy and procedures. Manual series for long-term care. Infection control. Vol. II. 3a. ed. Albertville: WH Heaton Manual, 1994.

28 Lavado de manos

Dr. Héctor Guiscafré Gallardo Enf. Guadalupe Padilla Barrón

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN FLORA MICROBIANA DE LAS MANOS Flora residente Flora transitoria o contaminante Flora patógena de las manos LAVADO DE MANOS PARA EL CUIDADO GENERAL DEL PACIENTE Técnica de lavado de manos con agua y jabón simple

INTRODUCCIÓN

Independientemente del concepto científico actual, el lavado de manos probablemente nació con la humanidad. Este procedimiento ha sido utilizado por los hombres no sólo para retirar la suciedad, sino como un símbolo religioso, moral o cultural. A pesar de la trascendencia, ahora tan evidente, de las manos en la transmisión de las enfermedades infecciosas, la ciencia médica le dio importancia a partir de finales del siglo XIX. La microbiología no fue la vía para llegar a la conclusión anterior, sino el pensamiento epidemiológico. Así, un ginecólogo húngaro, Ignaz Philipp Semmelweis, hizo una serie de observaciones analíticas ante un terrible brote de fiebre puerperal que causó una mortalidad materna de 18% en un hospital de Viena, en 1846. Semmelweis pudo, por medio de un experimento relativamente sencillo, demostrar que la desinfección de las manos antes de atender el parto disminuía la mortalidad materna a 5% en 1847 y a 1.3% en 1848.

LAVADO DE MANOS PARA EFECTUAR UN PROCEDIMIENTO DE PENETRACIÓN CORPORAL O QUIRÚRGICO Desinfectantes para las manos Técnica de lavado de manos quirúrgico CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE LAVADO DE MANOS POR EL PERSONAL DE SALUD DE LOS HOSPITALES NECESIDAD DE REALIZAR INVESTIGACIONES EN EL CAMPO DE LAVADO DE MANOS

También intuyó que con la desinfección de la piel de las manos había logrado interrumpir o bloquear la transmisión de los agentes infecciosos causantes de la enfermedad. Poco tiempo después, Lister y Pasteur demostraban que los microorganismos no sólo causaban fermentación y putrefacción sino que también eran la causa de la supuración de los tejidos vivos. Actualmente existen muchas dudas con respecto a los métodos óptimos y los mejores desinfectantes de la piel de las manos, sin embargo, no es posible poner en duda la uti 1 idad de 1 lavado de manos y de su desinfección para disminuir la transmisión de las enfermedades infecciosas. Este concepto general para las infecciones es particularmente cierto en el caso de las infecciones intrahospitalarias; múltiples artículos demuestran su eficacia.1'7 Algunos informes muestran resultados negativos,8- 9 pero esta aparente contradicción probablemente se explica debido al número elevado de pacientes que se necesitan para demostrar el efecto (muestras pequeñas) y a la variabilidad de los métodos y técnicas de cultivo utilizados. 199

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

FLORA MICROBIANA DE LAS MANOS

Hay tres grupos de microorganismos que pueden ser distinguidos en la piel de las manos: aquellos que residen habitualmente en ella (flora residente), aquellos que la contaminan transitoriamente (flora transitoria) y aquellos que causan infección en las propias manos, como puede ser una paroniquia (flora patógena). Flora residente Con la excepción de las Propionibacteriaceae anaerobias que se localizan sobre todo en los conductos de las glándulas sebáceas, la mayor parte de las bacterias residentes se encuentran sobre el estrato corneo de la piel de las manos, embebidas en la masa de lípidos y de detritus celulares.10 Predominan las diferentes especies de estafilococos (Staphylococcus epidermidis, S. hominis, S. capitis, etc.) y micrococos." Respecto a Staphylococcus aureus y algunas enterobacterias, existe la duda de si en algunas personas o en ciertas circunstancias corresponden también a flora residente; sin embargo, la mayoría de los autores los consideran como contaminantes.12 Existen además, un número importante de Corynebacterium, principalmente en los pelos o vellos de la piel de las manos.13 La flora residente se multiplica en el aérea de los folículos pilosos. La densidad de población de las bacterias en la piel de las manos varía entre 102 y 103 unidades formadoras de colonias por centímetro cuadrado de piel.14 Esta densidad permanece estable en general, a menos que la piel se infecte o que se utilicen antibióticos locales o desinfectantes.15 La flora residente de la piel de las manos es un importante mecanismo de defensa, ya que evita o disminuye la posibilidad de la colonización por otras bacterias. La flora residente es difícil de remover por medios mecánicos y el lavado con agua y jabón por 5 min la reduce en sólo un 50 por ciento.16 Flora transitoria o contaminante Los microorganismos que no forman parte de la flora residente y que contaminan las manos no tienen la capacidad de multiplicarse sobre la piel. Muchas de las bacterias y virus patógenos para el hombre se encuentran en esta categoría. Aunque esta flora transitoria sobrevive poco tiempo sobre la piel de las manos, con frecuencia lo hace el lapso suficiente para que éstas los lleven o depositen a sitios del organismo de los pacientes en donde pueden causar enfermedad. La flora transitoria, a diferencia de la flora residente, es fácilmente removida de la piel a través

del lavado de las manos. Si el lavado se hace tan solo por 1 min con agua y jabón, la flora transitoria disminuye de dos a tres veces su densidad.17 Flora patógena de las manos Este grupo corresponde a los agentes infecciosos que pueden causar abscesos, paroniquia o impetigo en las manos. S. aureus y Streptococcus B hemolítico son las bacterias patógenas más frecuentes. LAVADO DE MANOS PARA EL CUIDADO GENERAL DEL PACIENTE

Sin duda, la acción más eficaz para disminuir la frecuencia de las infecciones intrahospitalarias de tipo exógeno es el lavado de manos adecuado. Este siempre debe hacerse antes de tocar o explorar a un enfermo. Hay suficientes evidencias para apoyar que el lavado de manos en estos casos debe hacerse exclusivamente con agua abundante y jabón, sin desinfectantes o antibióticos.18 El objetivo del lavado de manos es remover la suciedad de la piel (tierra, lípidos, detritus celulares, etc.) en donde está adherida la mayor parte de la flora transitoria o contaminante, la cuál es eliminada. La flora residente disminuye un poco, pero no es eliminada. Se ha visto que este hecho es adecuado y deseable, pues las manos del personal de salud de un hospital se colonizan menos fácilmente con flora contaminante potencialmente patógena para sus pacientes. Técnica del lavado de manos con agua y jabón simple

El Centro para el Control de las Enfermedades de Estados Unidos publicó en 1985 una guía para el lavado de manos y el control del ambiente nosocomial." Los criterios de Feldman o de Ayliffe20 son más estrictos, pero resultan más adecuados, sobre todo los que se mencionan a continuación La duración de la fricción durante el lavado de manos debe ser de cuando menos 30 s. Lavarse por más de 2 min no aporta ningún beneficio adicional. Aunque este tiempo (30 s) puede implicar un cumplimiento menor del procedimiento por parte del personal, tiempos mayores no logran adecuadamente el objetivo antes planteado. Se mojan las manos con más frecuencia, pero la flora contaminante no es suficientemente eliminada. Es necesario cumplircon lo siguiente: 1) utilizar abundante agua yjabón; hacer suficiente espuma; 2) friccionar y enjuagar todas las superficies de las manos, y 3) secar con una toalla o

LAVADO DE MANOS

papel limpio desechable todas las superficies de las manos y cerrar la llave del agua (si no hay un método automático) con la misma toalla y no directamente con los dedos de la mano, ya que se pueden volver a contaminar. Si no se cumplen cuando menos estos tres requisitos, el lavado de manos debe considerarse inadecuado. Se conoce que la mayor parte de la flora de las manos se encuentra en el lecho subungueal.21 Por este motivo, se considera que en los pacientes con mayores posibilidades de adquirir una infección intrahospitalaria a través de contaminación con las manos del personal (recién nacidos, pacientes en terapias intensivas y aquéllos con inmunodeficiencias), el lavado de manos debe incluir un punto adicional, es decir, cepillado enérgico de los lechos subungueales con un cepillo de cerdas adecuadas y únicamente jabón.LAVADO DE MANOS PARA EFECTUAR UN PROCEDIMIENTO DE PENETRACIÓN CORPORAL O QUIRÚRGICO

Quizá ningún procedimiento para disminuir las infecciones intrahospitalarias se ha convertido tanto en un ritual como el llamado lavado quirúrgico de manos. En algunas instituciones se han desarrollado procedimientos complejos que toman hasta 20 min. Muchos desinfectantes y procedimientos han proliferado desde que Semmelweis utilizó una solución clorada. Las manos del equipo de cirugía son muy peligrosas, desde el punto de vista de las infecciones, debido a que con frecuencia los guantes se perforan durante la cirugía.22 No existen estudios adecuados que indiquen cuál es la reducción óptima de la población bacteriana que se debe lograr en estos casos. Parece una meta u objetivo razonable lograr la eliminación completa de suciedad, de toda la flora transitoria o contaminante y la reducción, cuando menos a la mitad, de la flora residente. Con este objetivo en mente se justifica la utilización, en todos los casos, de un agente antimicrobiano.

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jabón; sin embargo, algunos autores lo prefieren por su mayor efectividad. Las mezclas de clorhexidina con metanol parecen ofrecer resultados muy favorables.23 Otros agentes desinfectantes, como el triclosán o el clorogilenol no parecen tener mayores beneficios que los anteriores. Técnica del lavado de manos quirúrgico

La mayor parte de los estudios apoyan el concepto de que un lavado con fricción enérgica por 5 min es adecuado.24 Debe usarse un cepillo blando para limpiar los lechos ungueales, pero no para cepillarse la piel, ya que ésta se excoria fácilmente y puede tener mayor riesgo de ser colonizada en un futuro. El cepillo debe ser esterilizado cada vez que se utilice. Deben removerse los anillos y relojes de pulsera. Una técnica recomendada por algunos autores indica que después de un cepillado adecuado de los lechos ungueales con jabón antiséptico, se debe completar el lavado con fricción adecuada de todas las regiones de las manos y secar con una toalla de papel; entonces se aplica una solución antiséptica de alcohol y se seca con aire caliente.25 No se ha demostrado si un lavado habitual por 30 s con jabón antiséptico puede dar los mismos resultados. CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE LAVADO DE MANOS POR EL PERSONAL DE SALUD DE LOS HOSPITALES

Probablemente Larson tenga razón al considerar que más que los aspectos técnicos, la falla principal respecto al lavado de manos es la falta de cumplimiento del procedimiento por el personal de salud.26 En un hospital pediátrico de la ciudad de México, el comité de control de infecciones intrahospitalarias practicó dos estudios de sombra (1984 y 1994) para conocer la frecuencia con que el personal de salud del mismo hospital se lavaba las manos y la efectividad con que lo hacía, antes de tocar o explorar un niño enfermo. Los resultados pueden verse en los cuadros Desinfectantes para las manos 28-la28-3 yenlasfiguras28-ly28-2.Enl984,sólo En general hay tres clases de desinfectantes que en el 30.3% de 389 eventos observados el personal han sido suficientemente probados: 1) el alcohol de salud se lavó las manos. En 1994 este porcentaje (estándar de oro); 2) los agentes que tienen clorhexi- se incrementó a un 43.7% de 1 043 procedimientos observados. Las enfermeras fueron las que mostradina, y 3) los agentes que contienen yodo. Los últimos dos reducen las cuentas bacterianas ron un incremento mayor (28.3 a 52.5% las enfermeen un 70 a 80%y el alcohol en un 95%. La clorhexidina ras especialistas y enfermeras generales y 17.9 a muestra una actividad residual mayor. Se considera 41.6% las auxiliares de enfermería) mientras que los que el alcohol puede irritar más la piel en aplicacio- médicos residentes, el personal de laboratorio, rayos nes repetidas y que necesita un lavado previo con X e inhaloterapia se las lavaron sólo en la tercera

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

parte de los casos. Llama la atención que los familiares de los niños (el hospital tiene la política de mantener un familiar acompañante las 24 h) se lavaron las manos en el 83.5% de las veces antes de tocar al niño (cuadro 28-1). En el cuadro 28-2 se puede observar que además de la frecuencia tan baja de lavado de manos, en 1984 sólo un 10.2% se lavaba adecuadamente (según los tres criterios señalados). Para 1994, este porcentaje se elevó a 48%, sobre todo a expensas de los médicos de base, los residentes, las enfermeras generales y especialistas. Los familiares de los niños, aunque se lavaban las manos con bastante frecuencia, sólo lo hacían bien en la tercera parte de los casos. Estos incrementos leves en la frecuencia del lavado de manos adecuado se han debido al esfuerzo del

comité de infecciones intrahospitalarias y al personal directivo del hospital, pero es claro que se necesitan encontrar estrategias de educación y motivación más efectivas para lograr metas por arriba de un 80%, que seguramente sí reducirían en forma fundamental las infecciones cruzadas.2729 Como datos adicionales de interés, en la figura28-l se puede apreciar que en 1984, el personal de salud se lavaba las manos con mucho mayor frecuencia en el turno nocturno pero, en cambio, lo hacía correctamente en sólo el 5% de los procedimientos. En el cuadro 28-3 se puede apreciar, en 1994, la frecuencia del lavado de manos quirúrgico. Esta fue del 100%; sin embargo, sólo en la mitad de los casos el lavado se realizó de acuerdo con las normas del hospital.

LAVADO DE MANOS

Por otro lado, es claro que en ciertos servicios del hospital donde se hizo el estudio, el lavado de manos se hacía bien probablemente por una motivación especial. Como ejemplo se puede observar la figura 28-2; en 1994, el servicio de cuidados intensivos neonatales mostró una frecuencia de lavado de manos del 80% y con una técnica de lavado adecuada en el 65% de los procedimientos, datos muy por arriba de los demás servicios clínicos del hospital, como ahí se aprecia. Esto indica que con una motivación y supervisión adecuada es posible incidir en esta falla tan incongruente con lo sencillo y útil de lavarse las manos. Ese hospital pediátrico tiene identificado el problema y está buscando la manera de corregirlo. La mayor parte de los hospitales nacionales y extranjeros, aún con altas tasas de infecciones nosocomiales, no conocen su prevalencia de lavado de manos y en cambio buscan soluciones mucho más complicadas y costosas.

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NECESIDAD DE REALIZAR INVESTIGACIONES EN EL CAMPO DEL LAVADO DE MANOS

A pesar de lo simple y lógico que parece el tema del lavado de manos, aún queda mucho por conocer. A continuación se mencionan algunos puntos que pueden ser investigados. Es importante estudiar con técnicas modernas la localización y densidad de las bacterias en los diferentes sitios de las manos. Es necesario evaluar nuevas técnicas de lavado de manos. A pesar de que la mayor parte de los microorganismos se encuentran en el lecho subungueal, las palmas y el dorso de la mano son los sitios anatómicos que más se friccionan. Es indispensable encontrar técnicas de motivación y estrategias educativas para lograr que el personal de salud se lave las manos y lo haga adecuadamente. Es conveniente indagar más sobre los niveles necesarios de disminución de la flora residente y

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

contaminante de las manos para disminuir las infecciones intrahospitalarias. Debe investigarse mucho más sobre el posible daño que pueden causar los desinfectantes al alterar la microecología cutánea de las manos. Deben establecerse con mayor claridad guías o normas del procedimiento adecuado del llamado lavado quirúrgico de las manos. Referenci as 1. Maki DG. Skin as a source of nosocomial infections. Infect Control, 1986; 7:113-116. 2. Larson E. A casual link between hand washing and risk of infection? Examination of the evidence. Infect Con trol Hosp Epidemiol, 1988;9:28-36 3. Black RE, Dykes AC, Anterson KE et al. Hand washing to prevent diarrhea in day care centers. Am J Epidemiol, 1981,7 73:445-451. 4. Khan MU. Interruption of shigellosis by hand washing. Trans R Soc Trap Med Hyg, 1982; 76:164-168. 5. Butz AM, Fosarelli P, Larson E. Reduction in infectious disease symptoms in day care homes. Am J Dis Chil, 1989; 743:426. 6. Isaacs D et al. Hand washing and cohorting in prevention of hospital acquired infections with respiratory syncytial virus. Arch Dis Child, 1991;66.227-231. 7. Reybrouck G. Hand washing and hand disinfection. J Hosp Infect, 1986;8:5-23. 8. Simmons B, Bryant J, Neiman K, Spencer L, Arheart K. The role of hand washing in prevention of endemic intensive care unit infections. Inf ect Control Hosp Epidemiol, 1990; 77:589-594. 9. Steere AC, Mallison GF. Hand washing practices for the prevention of nosocomial infections. Ann Intern Med, 1975;83:683-690. 10. Evans CA, Stevens RL. Differential quantitation of surface and subsurface bacteria on normal skin by the combined use of the cotton swab and the scrub methods. J Clin Microbiol, 1976;3:576-581. 11. Evans CA, Smith WM, Johnston EA, Giblett ER. Bac terial flora of the normal human skin. J Invest Dermatol, 1950; 75:305-324. 12. Larson E, McGinley KJ, Grove GL, Leyden JJ, Talbot HG. Physiologic, microbiologic and seasonal effects of hand washing on the skin of health care personnel. Am J Infect Control, 1986;74:41-59.

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29 Nuevos sistemas de aislamiento Dr. Manuel Sigfrido Rangel Frausto Dr. Samuel Ponce de León Rosales

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES PRECAUCIONES ESTÁNDAR Y PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN Fundamentos Prácticas fundamentales de las precauciones de aislamiento Precauciones de aislamiento PRECAUCIONES ESTÁNDAR

PRECAUCIONES POR TRANSMISIÓN Precauciones por vía aérea Precauciones para gotas Precauciones de contacto Apego a las precauciones RESUMEN DE LOS TIPOS DE PRECAUCIONES Y DE LOS PACIENTES QUE LAS REQUIEREN Precauciones estándar Precauciones de vía aérea Precauciones de gotas Precauciones por contacto

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES

Aun antes de que Pasteur descubriera que las bacterias eran causa de enfermedades, ya se practicaban aislamientos de pacientes infectocontagiosos. La aparición de hospitales fue en muchos casos un intento de aislar a enfermos que podían representar un problema para el resto de la sociedad. El objetivo de un sistema de aislamiento es evitar la transmisión de enfermedades, tanto a pacientes como a trabajadores de la salud, a través de medidas razonables y efectivas. Los avances en el conocimiento de la epidemiología y transmisión de enfermedades han permitido diseñar métodos más efectivos y simplificar las recomendaciones de aislamiento de tal manera que puedan ser observadas por el personal con facilidad y prontitud. Uno de los problemas más importantes en la implantación de sistemas de aislamiento es la resistencia del personal para utilizarlos y mantenerlos.

El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) publicó en 1970 un manual de técnicas de aislamiento en hospitales, en que se proponían varias categorías de aislamiento (estricto, respiratorio, de protección, etc.). Aunque tuvo una buena acogida en Estados Unidos, pasó prácticamente inadvertido en Latinoamérica. Estas recomendaciones se mantuvieron vigentes hasta el decenio de los ochenta, cuando los cambios en el panorama epidemiológico y un mejor conocimiento sobre la transmisión de algunas entidades hicieron necesario revisar las técnicas. En 1983, el CDC publicó las Guías para precauciones de aislamiento en hospitales, en las que de nueva cuenta se consideraban diversas categorías (aislamiento estricto, aislamiento respiratorio, aislamiento de contacto, aislamiento para tuberculosis, precauciones para secreciones y precauciones para sangre y líquidos corporales). Las recomendaciones 205

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

conocidas como precauciones universales surgieron principalmente por la aparición de la epidemia de SIDA. Estas recomendaciones hacían énfasis, por primera vez, no sólo en evitar la transmisión de enfermedades a pacientes, sino en evitar la transmisión de infecciones a los trabajadores de la salud por el contacto con sangre y líquidos sanguinolentos. Posteriormente, un grupo de la Universidad de Washington propuso lo que parecía la solución a los problemas de las diferentes categorías: el aislamiento de sustancias corporales. Este tipo de aislamiento simplificaba los mecanismos al recomendar precauciones para el manejo de sangre y líquidos corporales. Desgraciadamente, este sistema no consideraba necesario el lavado de manos después de tener contacto con pacientes si se tenían guantes puestos. Las recomendaciones de aislamiento se modificaron una vez más a fines de los ochenta, en relación con la epidemia de tuberculosis. Las recomendaciones ante la sospecha diagnóstica de tuberculosis consistían en utilizar cuarto privado con presión negativa al corredor y uso de máscaras con precauciones para partículas menores de 5 micrómetros. La gran expectación e interés que se han generado en torno a los procedimientos de aislamiento obedecen a varios factores, entre ellos a la magnitud del problema de infecciones nosocomiales, que se ha agravado gracias a la rápida aparición de cepas multirresistentes, a la mayor conciencia de los trabajadores de la salud ante los riesgos de infección y a la tuberculosis multirresistente, que se ha presentado en forma de epidemias en hospitales y que también ha afectado a los trabajadores de la salud. El motivo principal de este interés es demostrar que las medidas de aislamiento son la forma más efectiva para detener epidemias de infecciones nosocomiales. El CDC revisó una vez más sus recomendaciones debido a la confusión generada por los términos precauciones universales y aislamiento de sustancias corporales, así como por el creciente número de categorías. El objetivo de esta revisión era hacer nuevas guías, más funcionales y orientadas, con base en la evidencia reciente sobre transmisión y la efectividad ya demostrada de algunas de esas prácticas. Las nuevas guías de aislamiento del CDC pretenden satisfacer los siguientes puntos: 1) establecer los fundamentos epidemiológicos adecuados; 2) reconocer la importancia de todos los líquidos corporales, secreciones y excreciones en la transmisión de los patógenos nosocomiales; 3) proporcionar precauciones adecuadas para infecciones transmitidas por vía aérea, gotas y contacto; 4) ser simples y fáciles de usar, y 5) utilizar nuevos términos para evitar confusión con los otros sistemas.

La aplicación de estas recomendaciones en Latinoamérica es imprescindible, pero conviene destacar algunos puntos. Las guías han sido elaboradas de acuerdo con los hospitales estadounidenses, cuyos estándares son en ocasiones muy diferentes a los estándares de los hospitales latinoamericanos, tanto en la planta física como en la infraestructura disponible. Por esto, el responsable del programa debe considerar la posibilidad de adaptarlas a las características de su propio hospital, sin dejar de mantener los fundamentos epidemiológicos. La falta de recursos no debe ser un impedimento para tener precauciones mínimas de acuerdo con el principal mecanismo de transmisión. También es importante destacar que a diferencia de los hospitales estadounidenses, muchos hospitales en Latinoamérica inician sus programas de aislamiento con las nuevas recomendaciones, por lo que debe organizarse un intenso programa de educación para el personal, con médicos y enfermeras que comprendan los fundamentos del aislamiento y lo practiquen y respeten apropiadamente. PRECAUCIONES ESTÁNDAR Y PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN12 La necesidad de considerar a todos los pacientes como potencialmente infecciosos es muy clara, pero las recomendaciones en el caso de las precauciones universales sólo consideraban a los pacientes con patógenos transmitidos por sangre. Por esta razón, la combinación del aislamiento para sustancias corporales y de las precauciones universales se hizo necesaria. El resultado de esta fusión fueron las precauciones estándar, diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos transmitidos por sangre y también de otros patógenos. Este tipo de recomendaciones deben ser utilizadas en todos los pacientes hospitalizados. Puesto que las precauciones estándar no cubren todas las posibilidades de transmisión, se han diseñado las precauciones basadas en la transmisión, para reducir el riesgo de contagio por vía aérea, por gotas y por contacto, en situaciones específicas. Conviene resaltar que el CDC considera muy difícil que estas recomendaciones satisfagan las características de los más de 6 000 hospitales estadounidenses, por lo que es aún más difícil que lo hagan para los más de 15 000 hospitales Latinoamericanos. Por este motivo, se recomienda que los hospitales revisen las guías y las modifiquen de acuerdo con lo posible de una manera práctica y prudente.

NUEVOS SISTEMAS DE AISLAMIENTO

Fundamentos Los microorganismos se transmiten en el hospital por varias rutas y el mismo microorganismo puede ser transmitido por más de una ruta. Las principales vías de transmisión son por contacto, por gotas, por vía aérea, por vehículo común y por vectores. En el hospital, los tres primeros son los mecanismos más importantes. Transmisión por contacto. Es la forma más frecuente e importante de transmisión de infecciones nosocomiales, y se divide en dos grupos: 1) contacto directo; ocurre con el contacto directo entre superficies corporales (p. ej., estrechar la mano, bañar al paciente) y 2) contacto indirecto; ocurre con la participación de un objeto inanimado (p. ej., usar guantes y no cambiarlos entre pacientes). Transmisión por gotas. Teóricamente, ésta es una forma de transmisión por contacto. Sin embargo, el mecanismo de transmisión es bastante distinto al de contacto directo o indirecto. Las gotas son generadas por una persona al toser, estornudar, hablar y durante ciertos procedimientos (succión, endoscopias, cirugía). Las gotas así generadas son mayores de 5 um de tamaño, no se desplazan a más de un metro y permanecen durante poco tiempo en el aire. La transmisión ocurre cuando las gotas expelidas se depositan en la conjuntiva, boca o mucosa nasal. Esta no es transmisión por vía aérea. Transmisión por vía aérea. Este tipo de transmisión ocurre por la diseminación de núcleos de gotas (partículas de menos de 5 um que contienen microorganismos y permanecen suspendidas en el aire por largos periodos) o por partículas de polvo con agentes infecciosos. Los microorganismos transportados de esta forma pueden diseminarse muy ampliamente por corrientes de aire. Así, los susceptibles pueden inhalarlas dentro del mismo cuarto o a largas distancias. Prácticas fundamentales de las precauciones de aislamiento Lavado de manos y uso de guantes. El lavado de manos es la medida más simple y efectiva para el control de infecciones. Las manos deben lavarse antes y después de tocar a un paciente. El uso de guantes también es una medida muy importante en la prevención de infecciones. Hay que subrayar que las manos han de lavarse aun cuando se utilicen guantes. El uso de los guantes no reemplaza el lavado de manos, porque los guantes pueden tener defectos no evidentes o romperse con el uso y porque las manos se contaminan al quitarse los guantes. Hay que destacar que los guantes han de cambiarse entre cada

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paciente. El no respetar estas simples recomendaciones incrementa en gran medida las posibilidades de transmisión, en lugar de evitarla. Es muy importante educar al personal sobre la seguridad que da el traer guantes y la necesidad de lavarse las manos al quitárselos. Ubicación de los pacientes. Desafortunadamente, en muchos hospitales de Latinoamérica las posibilidades de contar con cuartos privados son muy limitadas o inexistentes. A pesar de lo anterior, debe tratarse de mantener una racionalidad en la localización de pacientes con enfermedades transmisibles, más si el paciente no es capaz de cooperar en el mantenimiento de las precauciones. Siempre que sea posible, los pacientes con microorganismos de alto riesgo epidemiológico deben ser colocados en cuartos privados y con instalaciones de baño y lavabo. En ocasiones se puede aislar a pacientes en cuartos dobles si comparten la misma infección y no hay otros riesgos (aislamiento en cohorte). En la mayor parte de los casos, se deben organizar cuartos o salas con múltiples pacientes para mantener las precauciones. Transporte de pacientes infectados. Los pacientes infectados que requieren de aislamiento sólo se deben transportar cuando sea indispensable. Al trasladara un paciente es importante seguir las siguientes indicaciones: a) utilizar las barreras necesarias (apositos, cubrebocas) para reducir la posibilidad de transmisión; b) alertar al personal que va a recibir al paciente sobre las precauciones por mantener, y c) informar al paciente sobre estas precauciones y sobre la forma en que puede colaborar. Cubrebocas, máscaras y otras barreras. El uso de máscaras, lentes y cubrebocas es útil para evitar la transmisión de agentes infecciosos. Las indicaciones de su utilización deben ajustarse a las necesidades y posibilidades de cada hospital. Hoy en día existe en Estados Unidos un desacuerdo sustancial sobre las máscaras que deben usarse en pacientes con tuberculosis; sin embargo, esta situación es irrelevante para la mayor parte de los hospitales de Latinoamérica, puesto que los costos de las máscaras sofisticadas son demasiado elevados para los presupuestos de los hospitales del área. Conviene señalar que la prevención de la tuberculosis se efectúa con un alto índice de sospecha; se evita (cuando es posible) la hospitalización de los enfermos, se inician tratamientos tempranos y se ubican a los enfermos en áreas con ventilación apropiada, sin usar escafandras herméticas (aunque ciertamente el riesgo se minimiza al usarlas cuando el paciente sale del área designada o entran personas a ella). Ropa y batas protectoras. Las batas y otras .opas protectoras se usan para evitar la colonización de la

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

ropa y para proteger la piel de salpicaduras con sangre y otras sustancias corporales. Su utilización depende de las posibilidades y características de cada hospital. Equipo y otros artículos. Es de suma importancia que los dispositivos de corte y punción (agujas, hojas de bisturí) sean desechados en contenedores rígidos, que no puedan ser perforados. Estos contenedores deben estar distribuidos cerca del lugar donde se realizan los procedimientos. Debe tenerse cuidado de que los contenedores sean utilizados apropiadamente (que no se exceda su capacidad) para limitar los riesgos de accidentes. Precauciones de aislamiento Las precauciones de aislamiento comprenden dos secciones. La primera y fundamental corresponde a las precauciones estándar, que se han diseñado para el cuidado de todos los pacientes, independientemente de sus diagnósticos. La implantación de estas precauciones es la estrategia primaria para un control eficaz de infecciones. La segunda sección corresponde a aquellas precauciones necesarias en pacientes específicos, es decir, las denominadas precauciones basadas en la transmisión, que se usan en pacientes con sospecha de infección por patógenos de importancia epidemiológica que se transmitan por vía aérea, gotas o contacto. A continuación se señalan las distintas categorías de las recomendaciones según sus fundamentos: • Categoría IA. Fuertemente recomendada y apoyada en estudios bien diseñados. • Categoría IB. Fuertemente recomendada y vislumbrada como efectiva por expertos en el área, aunque no hay estudios científicos que lo avalen. • Categoría II. Se sugiere su implantación, pero podría no ser aplicable a todos los hospitales. • Sin recomendación. No hay consenso que su giera eficacia. PRECAUCIONES ESTÁNDAR

Estas precauciones deben ser usadas en todos los pacientes. Lavado de manos. Se deben lavar las manos después de tocar cualquier líquido o secreción corporal, independientemente de que se utilicen guantes. Se lavan las manos después de quitarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasión que se considere apropiado (categoría IB). Se utiliza jabón simple a menos que se recomiende

otro tipo en circunstancias particulares (categoría II). Guantes. Se usan guantes (limpios, no estériles) al tocar secreciones, excreciones, otros líquidos u objetos contaminados. Se utilizan guantes limpios antes de tocar membranas mucosas y piel no intacta. Se quitan los guantes después de usarse y antes de tocar cualquier superficie u objeto no contaminado; se lavan las manos (categoría IB). Máscaras, escudos faciales y lentes. Se usan estas protecciones durante procedimientos o cuidados que puedan generar salpicaduras (categoría IB). Bata. Se usa bata (limpia, no estéril) para proteger la ropa en procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras. Se lavan las manos después de remover la bata (categoría IB). Material de cuidado del paciente. Se manipula todo el equipo o material usado en los pacientes de manera que se eviten exposiciones a la piel o mucosas, contaminación de la ropa y transferencia de microorganismos al ambiente u otros pacientes. El equipo reutilizable no se usa hasta que haya sido adecuadamente limpiado y procesado. El material restante se descarta de manera adecuada. Ropa. La manipulación, transporte y proceso de ropa sucia o contaminada debe evitar exposición a piel y mucosas, contaminación de la ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes y al ambiente (categoría IB). Salud laboral para patógenos transmitidos por sangre. Es necesario prevenir accidentes al utilizar agujas, hojas de bisturí y otros instrumentos o dispositivos de corte y punción; al manejar instrumentos después de los procedimientos y al desechar agujas usadas. Nunca se vuelven a encapuchar las agujas usadas y tampoco se dirigen las agujas hacia alguna parte del cuerpo; si es necesario, se vuelven a encapuchar con una sola mano o se utiliza un dispositivo para detener la capucha. Las agujas de las jeringas desechables no se retiran con la mano y no se rompen o doblan. Todos los objetos de corte y punción se colocan en contenedores apropiados para su desecho. Las agujas reutilizables se colocan en contenedores adecuados para enviarlas a limpieza y esterilización (categoría IB). Se utilizan piezas de boca, bolsas de resucitación u otros dispositivos para ventilación como una alternativa para respiración boca a boca, particularmente en áreas donde las maniobras de resucitación son probables (categoría IB). Ubicación del paciente. Si es posible, se coloca en un cuarto privado a los pacientes que contaminen el ambiente o a quienes no puedan colaborar con las medidas de control o mantener un control adecuado de su higiene.

NUEVOS SISTEMAS DE AISLAMIENTO

Si no es posible, se debe consultar al servicio de enfermedades infecciosas o a epidemiología (categoría IB). PRECAUCIONES POR TRANSMISIÓN

Estas comprenden tres diferentes tipos de precauciones que se utilizan además de las precauciones estándar. Precauciones por vía aérea Las precauciones para transmisión por vía aérea deben establecerse ante el diagnostico o sospecha de una infección que se transmita por partículas menores de 5 u.m. Es necesario recordar que son microorganismos que permanecen suspendidos en el aire y se dispersan ampliamente (categoría IB). Ubicación del paciente. Idealmente, el paciente se instala en un cuarto privado con presión negativa vigilada, con un mínimo de 6 cambios de aire por hora y salida adecuada del aire al exterior; en caso de circular dentro de la misma habitación, el aire debe ser vigilado y filtrado con filtros de alta eficiencia. Si no se dispone de cuarto privado, se procura instalar al paciente en un cuarto doble con otro paciente que tenga el mismo diagnóstico, si el riesgo de otra infección no existe; si esto no es posible, se consulta al servicio de enfermedades infecciosas o a epidemiología antes de asignarle cuarto (categoría IB). Protección respiratoria. Se utiliza protección respiratoria (máscara rígida que evita el paso de partículas menores de 5 um) al entrar al cuarto de un paciente con sospecha o diagnóstico de tuberculosis. No se entra al cuarto si el diagnóstico es sarampión o varicela y el miembro del personal de salud es susceptible a esas infecciones (categoría IB). Traslado del paciente. Los traslados del paciente se limitan a lo esencial. Si es necesario, se debe usar una máscara (cubrebocas) rígida que evite el paso de partículas menores de 5 um (categoría IB). Precauciones adicionales para prevenir la transmisión de tuberculosis. Consultar las guías publicadas por los Centros para Control de Enfermedades. Precauciones para gotas Las precauciones para gotas deben aplicarse a pacientes con infecciones por microorganismos transmitidos por gotas (> 5mm) que se generan al estornudar, toser, hablar o durante la realización de procedimientos. Estas precauciones se añaden a las precauciones estándar (categoría IB).

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Ubicación del paciente. Se instala al paciente en un cuarto privado. Si no hay cuarto privado, puede ponerse al paciente en cuarto doble junto a otro paciente con el mismo padecimiento, si no hay riesgo de otra infección (cohorte). Si lo anterior no es posible, se mantiene una distancia mínima de un metro entre el paciente infectado y otros pacientes o visitantes (categoría IB). Máscara (cubrebocas). Además de las precauciones estándar, se usa una máscara quirúrgica al trabajar muy cerca del paciente (menos de un metro). Traslado del paciente. Se limitan los movimientos y transporte del paciente a lo esencial. En caso de traslado, se coloca una máscara al paciente (categoría IB). Precauciones de contacto Además de las precauciones estándar, se usan las precauciones de contacto para pacientes específicos con sospecha o diagnóstico de infección o colonización con microorganismos de importancia epidemiológica que se transmitan por contacto directo o indirecto con el paciente. El contacto directo consiste en contacto con las manos o piel a piel que ocurre cuando la atención del paciente requiere tocar su piel seca; el indirecto es aquél que se da con superficies ambientales o artículos del paciente, como ropa de cama (categoría IB). Ubicación del paciente. Se instala al paciente en un cuarto privado. Si no es posible el cuarto individual, se coloca al paciente en un cuarto doble junto con otro paciente con el mismo diagnóstico (el mismo microorganismo), pero sin riesgo de otra infección. Si tampoco es posible lo anterior, se considera la epidemiología del microorganismo y la población de pacientes al determinar el sitio de internamiento; es conveniente contar con la asesoría del servicio de enfermedades infecciosas (categoría IB). Lavado de manos y uso de guantes. Además del uso de guantes que se recomienda para las precauciones estándar, en las precauciones de contacto deben usarse guantes al entrar al cuarto (guantes limpios, no estériles). Se cambian los guantes durante la actividad con el paciente después de tener contacto con material infeccioso que pudiera contener concentraciones elevadas de microorganismos (materia fecal, drenaje de heridas). Se retiran los guantes antes de salir del cuarto y se lavan las manos de inmediato con jabón desinfectante. No se debe tocar ninguna superficie o artículo potencialmente contaminado después de quitarse los guantes y lavarse las manos para evitar el transporte del microorganismo fuera del cuarto hacia otras áreas o pacientes (categoría IB).

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Batas. Además de usar la bata como se indica en las precauciones estándar, debe usarse una bata limpia, no estéril, al entrar al cuarto si se anticipa que la ropa del miembro del personal de salud pueda tener contacto con el paciente, superficies ambientales o artículos del enfermo, o si éste es incontinente, sufre diarrea, se sometió a ileostomía, colostomía o tiene drenaje de heridas que no es contenido por los apositos. Se debe quitar la bata antes de dejar el cuarto del paciente y hay que asegurarse que la ropa no toque ninguna superficie potencialmente contaminada para evitar que los microorganismos sean transportados fuera de la habitación (categoría IB). Traslado del paciente. Se limitan los movimientos del paciente fuera del cuarto únicamente a lo esencial. Si el paciente se transporta fuera del cuarto, las precauciones deben ser mantenidas para minimizar el riesgo de diseminación a otros pacientes y la contaminación de equipo o superficies (categoría IB). Control ambiental. Los artículos del cuidado del paciente y las superficies de contacto se deben limpiar a diario. Instrumentos médicos. En la medida de lo posible, se procura que el equipo de trabajo rutinario y otros objetos, como estetoscopio, esfigmomanómetro, termómetro y cómodo sean para uso exclusivo del paciente. Si esto no es posible, el equipo debe ser limpiado y desinfectado adecuadamente antes de ser usado por otros pacientes (categoría IB). Precauciones adicionales para prevenir la diseminación de resistencia a vancomicina. Consultar las recomendaciones específicas publicadas por los Centros para Control de Enfermedades. Apego a las precauciones Es necesario evaluar periódicamente el apego a las recomendaciones descritas y usar los resultados para mejorarlo. RESUMEN DE LOS TIPOS DE PRECAUCIONES Y DE LOS PACIENTES QUE LAS REQUIEREN Precauciones estándar

Se utilizan para el cuidado de todos los pacientes. Precauciones de vía aérea Además de las precauciones estándar, se usan las precauciones de vía aérea para pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedades transmitidas por núcleos de gotas, como sarampión, varicela (incluida zoster diseminada) y tuberculosis.

Precauciones de gotas Además de las precauciones estándar, se usan las precauciones de gotas en pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedades transmitidas por gotas. Algunos ejemplos de éstas son las siguientes: 1) enfermedad por Haemophilus influenzae tipo 3, como meningitis, neumonía, epiglotitis y sepsis; 2) enfermedad por Neisseria meningitidis, como meningitis, neumonía, y sepsis; 3) enfermedad por Streptococcus pneumoniae, como meningitis, neumonía, sinusitis y otitis media; 4) otras infecciones respiratorias bacterianas transmitidas por gotas, como difteria (faríngea), neumonía por Mycoplasma, tos ferina, plaga neumónica e infección por estreptococo, como faringitis, neumonía o escarlatina en infantes y, 5) otras infecciones respiratorias virales transmitidas por gotas, como infección poradenovirus, influenza, parotiditis, infección por parvovirus B19 y rubeola. Precauciones por contacto Además de las precauciones estándar, se usan las precauciones por contacto para pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedades fácilmente transmitidas por contacto directo con el paciente o sus objetos de uso personal. Entre los ejemplos de estas infecciones cabe mencionar: 1) infecciones gastrointestinales, respiratorias, cutáneas o de heridas o colonización por bacterias multirresistentes. Las bacterias con resistencia (o multirresistencia) de importancia epidemiológica se determinan de acuerdo con las políticas de cada hospital en particular; 2) infecciones intestinales que requieren un bajo inoculo (dosis infecciosa) o pueden sobrevivir en el ambiente por largos periodos, como Clostridium difficile, E. coli 015 7: H7, Shigella o rotavirus en pacientes incontinentes o que usan pañal (enterohemorrágica); 3) infecciones por virus parainfluenza o sincitial respiratorio y enterovirus en infantes; 4) infecciones de la piel que son altamente contagiosas o pueden ocurrir sobre piel seca, como difteria (cutánea), herpes simple (neonatal o mucocutáneo), impétigo, abscesos grandes (abiertos), celulitis de decúbito, pediculosis, sarna, furunculosis por estafilococo en infantes, síndrome de piel escaldada por estafilococo, zoster (diseminado o en inmuno comprometidos); 5) conjuntivitis viral o hemorrágica y, 6) fiebres hemorrágicas virales (fiebre de Lassa o virus Marburgo). Para una lista completa de las infecciones que requieren precauciones, se recomienda revisar las sugerencias del CDC Una descripción más detallada de estas recomendaciones rebasa las expectativas de la presente revisión.1"2

NUEVOS SISTEMAS DE AISLAMIENTO

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30 Principios generales sobre esterilización, desinfección y antisepsis

Dr. Manuel Rodríguez Quintanilla

CONTENIDO DEL CAPITULO ASPECTOS HISTÓRICOS

ESTERILIZACIÓN Y SU USO EN EL AMBIENTE DEL HOSPITAL Y EN LA PRACTICA PRIVADA

DEFINICIONES GENERALES Descontaminación Esterilización Desinfección Antisepsis

DESINFECCIÓN EN EL AMBIENTE DEL HOSPITAL Y EN LA PRACTICA MEDICA Desinfección de instrumentos y dispositivos médicos Desinfección de superficies

ESTERILIZACIÓN O DESINFECCIÓN

ANTISEPSIS Y ANTISÉPTICOS

CLASIFICACIÓN DE SPAULDING PARA DESINFECTANTES E INSTRUMENTAL MEDICO

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ASPECTOS HISTÓRICOS

Desde tiempos prehistóricos, el hombre ha sabido utilizar algunas sustancias para evitar que los alimentos se echen a perder; también ha aprovechado los efectos del calor para preservar los alimentos sin que se acidificaran o entraran en estado de putrefacción.1-2 No fue sino hasta que Leeuwenhoek descubrió las bacterias en el siglo XVII que se comprendió la causa y participación de la acidificación, fermentación, putrefacción y otros procesos químicos y enzimáticos en la descomposición orgánica. En el siglo XIX, Luis Pasteur cambió los conceptos existentes de la generación espontánea de la vida (incluida la microbiana), con lo que demostró sin ambigüedades que los microbios eran los agentes causantes de la descomposición y putrefacción de los alimentos, así como la causa de muchas enfermedades infecciosas, como la gangrena gaseosa. 212

El calor aplicado en diversas formas (flamas, incineración y ebullición) fue usado en la medicina como método de esterilización hasta el siglo pasado, cuando Papin inventó el autoclave. En 1884 se construían autoclaves en Francia, Alemania e Inglaterra para su uso en hospitales y clínicas, de acuerdo con los procedimientos avanzados de las escuelas de Pasteur y Koch.3 La historia de los antisépticos, por otro lado, se remonta a la medicina arábiga, pues desde el siglo IV se usaba el mercurio en pomadas para evitar infecciones. Así, se introdujeron también el sulfato de cobre, cloruro de zinc, óxido de plomo, antimonio y otras sales de metales pesados para el mismo propósito. El permanganate de potasio (cristales de Condi) fue usado desde 1850 como antiséptico. En H536, Agostino Basi, el verdadero creador de las bases microbianas de las enfermedades infecciosas, también se interesó en estudiar el efecto de

PRINCIPIOS GENERALES SOBRE ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIS

ácidos, álcalis, alcohol, cloro y otros compuestos. En 1881, Koch estudió 70 sustancias para determinar su actividad antibacteriana. Con el desarrollo de la química inorgánica y orgánica se obtuvieron muchos compuestos (fenólicos, clorados, etc.) que tenían efecto antimicrobiano. El descubrimiento del cloro gaseoso, su conversión a hipoclorito de sodio o de calcio y su función como blanqueador resultaron de gran utilidad para la industria textil en el siglo XVIII; también se descubrieron sus efectos desinfectantes para superficies inanimadas y cadáveres, así como su utilidad en la limpiezay antisepsis de heridas infectadas. En 1842, Lefevre usó los hipocloritos como gargarismos para la faringitis; Semmelweis lo mencionó en Viena en 1850, entre las recomendaciones para el lavado de manos en sus estudios sobre fiebre puerperal. El yodo, otro halógeno introducido en 1839 por Davis, fue recomendado para las curaciones. La tintura de yodo data de esta época como un efectivo y popular antiséptico, hasta que Shelansky, en 1949, usó el yodo soluble disuelto en detergentes no iónicos, menos agresivos y dolorosos que la tintura. La destilación fraccionada del carbón de hulla y la madera, además de dar las creosotas, produjo la creolina y, sobre todo, los fenoles (ácido carbólico), que produjeron excelentes desinfectantes y antisépticos. Aunque el nombre de Lister siempre estará asociado al uso del fenol en la práctica quirúrgica; éste ya había sido usado por Lemaire en 1863. De acuerdo con el pensamiento listeriano, que sostenía que la infección de las heridas quirúrgicas era similar a la acción microbiana de la putrefacción propuesta por Pasteur, se sucedieron una serie de fenólados con ácidos cresílicos para producir el cresol y los compuestos tipo lysol en forma de jabones. Alrededor de 1900, Paul Ehrlich sugirió la combinación de fenol y compuestos clorados para dar clorofenoles de gran potencia antimicrobiana. El uso de los fenoles halógenos produjo muchos compuestos, no sólo como soluciones antisépticas, sino también como jabones; el hexaclorofeno es uno de los más sobresalientes. La industria de la destilación del carbón produjo diversos colorantes, muchos de ellos derivados del trifenilmetano y, aunque primero fueron usados en la industria textil, Ehrlich los utilizó como antimicrobianos selectivos, sobre todo en sus primeros experimentos con la tripanosomiasis, en los que usó el rojo de tripán. Tanto los derivados del trifenilmetano (violeta de genciana), como las flavinas (acrifiavinas), se volvieron antisépticos muy populares y útiles. En 1916 se descubrió un nuevo tipo de antimicrobiano, los detergentes catiónicos (QUATS), que

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alcanzaron su mayor uso alrededor de 1940. Entre éstos se encuentran el Zefiran, el Cetavlon y otros compuestos que dependen del largo de la cadena lipófila-alifática, pero que contienen el mismo residuo del trimetilamonio cargado positivamente, que es el que ejerce gran parte de la acción antibacteriana. Los aldehídos, desde la introducción del formaldehído en 1859, demostraron ampliamente su capacidad antibacteriana para ser usados como agentes antifumigantes y desinfectantes. La introducción del glutaraldehído en 1957 permitió el mejor manejo de los aldehidos en medicina, ya que su solución al 2% tiene un buen lugar como antiséptico de alto nivel. Por su parte, Davis introdujo el uso de la clorhexidina en 1954 y el ácido paracético en 1955, que se usa ahora en forma rutinaria. Por último, no hay que olvidar el papel de los alcoholes y del agua oxigenada como antisépticos de gran utilidad. El alcohol etílico es conocido desde los tiempos en que se producía por fermentación alcohólica. La concentración equilibrada de 96% de etanol es efectiva en preparación normal, pero la de 70% tiene un mejor efecto bactericida. El propanol tiene aún mejor efecto antibacteriano. El metanol no es efectivo y el butanol es demasiado irritante para los tejidos a pesar de su excelente efecto bactericida. El agua oxigenada se descubrió en 1818, pero no se introdujo en medicina hasta 1891. Es un antibacteriano rápido y efectivo, aunque se descompone fácilmente y tiene una actividad superficial. A través del tiempo se puede ver que hay dos grandes procedimientos antibacterianos, la esterilización (por calor y radiación) para dispositivos críticos y las sustancias químicas, que tienen actividad antibacteriana y que se usan en desinfección y antisepsis. El uso de estos procedimientos en medicina tiene mucha trascendencia y es necesario conocer y definir algunos términos. DEFINICIONES GENERALES

Los términos esterilización, desinfección y antisepsis están bien consolidados en la terminología médica, aunque es muy frecuente que sean mal utilizados, por lo que es necesario aclararlos. Descontaminación

Este término es utilizado con frecuencia y se refiere a un procedimiento que permite reducir la carga microbiana sobre una superficie, objeto o dispositivo para usarse a niveles seguros. No hay ninguna precisión en este término, que puede ir desde

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

lo que se llama desinfección de alto nivel hasta la limpieza con agua y jabón. Esterilización

Es el uso de cualquier agente físico o químico para destruir toda forma de vida microbiana presente en objetos inanimados. Los mejores ejemplos son el uso del autoclave de vapor, el óxido de etileno y el horno de calor seco. Sin embargo, hay algunas sustancias químicas (glutaraldehído) que también sirven para esterilizar cuando se usan apropiadamente. Desinfección

Es el acto de eliminar todos los microorganismos sobre objetos inanimados, pero no necesariamente toda forma de vida microbiana, por ejemplo, las esporas bacterianas y los hongos. Como puede verse, la desinfección no tiene el margen de seguridad que proporciona la esterilización, además de que la desinfección es afectada por muchos factores, cada uno de los cuales tiene un efecto importante en el resultado final. Es por esto que la esterilización y desinfección no deben ser confundidas entre sí.4"5 Antisepsis

Se aplica a procedimientos que usan sustancias germicidas que inhiben o destruyen microorganismos sobre tejidos vivos. Debido a este uso tan específico, los antisépticos deben mostrar una gran actividad contra los microorganismos y tener muy bajo efecto sobre todas las células y líquidos de los tejidos. Por esta razón, los desinfectantes y los antisépticos deben distinguirse muy bien entre sí. Aunque algunos desinfectantes y antisépticos tienen los mismos ingredientes, el estar formulados para un propósito no asegura que se puedan usar para el otro. ESTERILIZACIÓN O DESINFECCIÓN2

Las esterilizaciones mencionadas previamente son descriptivas y cualitativas, pero no son operacionales. La esterilización absoluta es difícil de probar. Es por esto que tiene que manejarse en términos de probabilidad, lo que es común en las agencias gubernamentales para el control de calidad de la esterilización y de dispositivos médicos desechables (jeringas, sondas, catéteres, agujas, etc.). Este proceso se evalúa con esporas bacterianas en una concentración de 10 a 10. Un ciclo de esterilización es alcanzado cuando la probabilidad de que una espora sobreviva es menor de 10 (menos de uno en un millón). Este nivel sólo se logra con las autoclaves

que operan con vapor sobrecalentado (121 °C), esterilizadores de óxido de etileno y hornos de calor seco. La desinfección no puede evaluarse con los mismos criterios que la esterilización, sino que tiene que tomar en cuenta sus propias normas. Es un proceso menos exigente que la esterilización y está influenciado, entre otros factores, por: 1.Número de microorganismos existentes. 2. Presencia de esporas. 3.Cantidad de bacterias orgánicas. 4. Tipo de instrumentos o dispositivo médico pendiente por desinfectar. 5.Concentración del desinfectante. 6.Temperatura de la solución. 7.Tiempo del contacto. La verdadera diferencia es que la esterilización asegura la destrucción de esporas, mientras que la desinfección no lo hace. El procedimiento de evaluación de un desinfectante también es una medida de su efectividad. En este rubro hay grandes controversias respecto a qué pruebas de laboratorio son realmente las más aceptables para esta medición y cuáles son aprobadas oficialmente. Sin embargo, las diversas formas de vida mi-crobiana pueden predecirse en cuanto a susceptibilidad a los agentes desinfectantes. Por ejemplo, las esporas bacterianas son las más resistentes a la destrucción.6 Las bacterias comunes vegetativas son las más sensibles, las micobacterias están entre los dos extremos.7 Los virus que poseen cubierta lipídica son fáciles de destruir, pero no así los virus pequeños desnudos, los cuales son más resistentes y algunos, como el virus de la hepatitis B, son sumamente resistentes (cuadro 30-1). Esta capacidad de predicción permitió a Spaulding clasificar los desinfectantes en niveles alto, intermedio y bajo. También hizo una clasificación de los instrumentos y dispositivos quirúrgicos.

PRINCIPIOS GENERALES SOBRE ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIS

CLASIFICACIÓN DE SPAULDING PARA DESINFECTANTES E INSTRUMENTAL MEDICO89

La clasificación de Spaulding para desinfectantes tiene alrededor de 30 años y ha sido muy útil como guía general (cuadros 30-2 y 30-4). Un buen ejemplo de desinfectantes de alto nivel son el glutaraldehído, los hipocloritos, alcoholes y yodóforos, que pueden clasificarse como de nivel intermedio, mientras que los fenólicos y los cuaternarios de amonio son de bajo nivel de desinfección. La clasificación de Spaulding para instrumental y dispositivos médicos se encuentran en el cuadro 30-3. En éste se presenta una guía práctica acerca del tipo de descontaminación a seguir para cada tipo de instrumental. Spaulding propuso una clasificación muy útil para instrumentos y dispositivos utilizados por el médico, que también ofrece una forma de decidir qué tipo de desinfección se requiere. ESTERILIZACIÓN Y SU USO EN EL AMBIENTE DEL HOSPITAL Y EN LA PRACTICA PRIVADA

Las tres técnicas de esterilización más usadas son la esterilización por vapor sobrecalentado en el autoclave, esterilización con calor seco y uso del óxido de etileno. También son considerados como agentes esterilizadores el glutaraldehído, el dióxido de cloro y el ácido paraacético. El calor húmedo usado en el autoclave tiene varios usos. Es importante asegurarse que todo el aire haya sido expelido de la cámara antes de abrirla, ya que el vapor que se genera o inyecta al autoclave se encuentra a una temperatura de 121 °C, que equivale a una presión de 15 Ib por pulgada cuadrada (1.05 kg/ cm2). Estas condiciones deben mantenerse por 15 min, tiempo suficiente para destruir las esporas bacterianas y aun los virus de la hepatitis. Un buen sustituto del autoclave en el consultorio privado o la clínica puede ser una olla de presión común y corriente que logra las mismas condiciones.

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La muerte bacteriana ocasionada por calor húmedo, es decir, vapor sobrecalentado, se debe a la coagulación de las proteínas, que incluyen la mayor parte de las enzimas y proteínas estructurales vitales para las bacterias. La presencia y contenido de agua afecta notoriamente a la coagulación de proteínas. Entre más agua hidrate las proteínas microbianas, menor temperatura se necesita para matarlas (70 °C), como las células vegetativas. Entre menos agua las hidrate, como en el caso de las esporas (5%), se requieren mayor temperatura (hasta 150 °C) para inactivarlas. Las combinaciones de temperatura/presión y tiempo de esterilización para el autoclave pueden variar: 121 °C/15 lb/pulg(1.05 kg/cm2) requiere de 15 min, mientras que 134 °C con 30 lb/pulg (2.10 kg/cm2) sólo requiere de 3 min para destruir la vida microbiana. El autoclave de óxido de etileno es en realidad un aparato con una cámara a la cual se le puede inyectar 450 a 500 mg/L de óxido de etileno; se eleva la temperatura de 55 a 60 °C. En una exposición de 30 min se logra la destrucción de toda forma microbiana, incluidas las esporas. Cuando los instrumentos que se desean esterilizar no soportan temperaturas de 121 °C, la esterilización con óxido de etileno es ideal, ya que la temperatura no sube por arriba de los 60 °C; así, todos aquellos instrumentos de material plástico, fibras ópticas, entre otros, se esterilizan con seguridad. Se utilizan aparatos como los hornos para generar calor seco. Estos son cajas de paredes aislantes con una resistencia eléctrica que genera calor capaz de elevar la temperatura hasta 3 50 °C. La exposición del material se hace por tiempos de una o más horas. La muerte por este tipo de calor es por oxidación de los compuestos orgánicos constitutivos, después de una desecación y deshidratación externa. Las combinaciones temperatura/tiempo usuales varían de 140°C durante 180min a200 °C por 60 min, según recomendaciones de diversos autores, pero 180°C por 2 h es una combinación de temperatura que garantiza no sólo la destrucción de las células vegetativas bacterianas, sino también de sus esporas. Este tipo de

Cuadro 30-2. Clasificación de Spaulding de los desinfectantes químicos

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 30-3. Clasificación de Spaulding para instrumental médico

esterilización es usado sólo para instrumentos, aparatos y dispositivos que pueden soportar altas temperaturas durante varias horas. Así, objetos de vidrio, cristal, metal y otros se pueden esterilizar con calor seco, pero no materiales de plástico, látex y otros termolábiles. Los instrumentos esterilizados por calor o por óxido de etileno deben estar envueltos antes de meterlos al autoclave. Son tres los materiales de envoltura más usados, muselina (tela de algodón), gasa fina y bolsa de papel embebido en material plástico. Los manuales de enfermería y de esterilización tienen instructivos que ilustran la manera correcta de envolver los diversos instrumentos. Si se almacenan estos paquetes en gabinetes cerrados, lejos de contaminación con polvo, pueden permanecer en estado de esterilidad hasta seis meses.

DESINFECCIÓN EN EL AMBIENTE DEL HOSPITAL Y EN LA PRACTICA MEDICA10

Conviene dividir el proceso de desinfección en dos categorías, desinfección de instrumentos y dispositivos médicos y desinfección de superficies de trabajo. Desinfección de instrumentos y dispositivos médicos Cuando se habla de desinfectantes, siempre se hace referencia al uso de sustancias químicas con efecto antimicrobiano. Para la desinfección de instrumentos sólo deben usarse formulaciones de desinfectantes químicos de nivel alto o intermedio (cuadro 30-4). Los mejores son el glutaraldehído al 2% o el glutaraldehfdo-fenato de preferencia por no menos

Cuadro 30-4. Desinfectantes químicos

Excelente actividad microbicida y tuberculocida si se deja 6 a 10 h. Aceptable como esterilizador en instrumentos y semicríticos, como endoscopios de fibra óptica Excelentes desinfectantes, pero rápidamente inactivados por materia orgánica. Muy baratos, corrosivos e inestables Buenos desinfectantes generales por inmersión. Buenos tuberculocidas. Malos esporicidas. Regulares virucidas; muy volátiles e inflamables Buenos desinfectantes, pobres esporicidas y tuberculocidas. Los formulados como antisépticos no pueden usarse como desinfectantes Buenos desinfectantes inmediatos. Muy inestables y de acción muy corta. No esporicidas ni tuberculocidas Buenos desinfectantes en general, pero no de alto nivel. Buen efecto residual. No son buenos para descontaminación de instrumentos, pero sí de superficies Buena acción limpiadora. No tóxicos. Pobres microbicidas. Poco activos con bacterias gramnegativas; muy activos para grampositivas

PRINCIPIOS GENERALES SOBRE ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIS

de 10 h, si es que se necesita actividad esporicida. El glutaraldehído es muy irritante para la piel y ojos y sus vapores producen molestias a nivel de la mucosa bronquial, que ocasionan broncospasmo; por lo tanto, debe existir una buena ventilación en el quirófano o en la sala. Después de la desinfección con glutaraldehído al 2%, los instrumentos deben lavarse en agua destilada estéril. De lo contrario se requiere esperar 10 h; las otras opciones son la esterilización en autoclave o en una cámara con óxido de etileno. La desinfección en alcohol no es suficiente, como tampoco lo es la ebullición, ya que no hay destrucción de esporas y de los virus pequeños no lipidíeos. El material orgánico como sangre, pus, heces fecales, saliva y secreciones diversas protegen a los microbios de la acción del calor o de los desinfectantes químicos. Entre más sucio esté un instrumento y contenga, por lo tanto, más microorganismos, se requiere más tiempo y más concentración de un desinfectante para destruirlos. Debido a lo anterior, continuamente debe ponerse énfasis en la limpieza y cepillado cuidadoso de los instrumentos con un detergente neutro; deben enjuagarse con agua en abundancia, luego sumergirse en el desinfectante por el tiempo necesario. Se debe mantener el instrumental dentro de la solución desinfectante mientras no se vaya a usar. Los casos especiales de desinfección de alto nivel (esterilización en frío), como la esterilización de los endoscopios de fibra óptica, tonómetros y otros instrumentos reutilizables, tienen como común denominador el riesgo de infección cruzada y el adecuado uso de los desinfectantes apropiados para evitarla.' IM3 Los tonómetros mecánicos contaminados con adenovirus se desinfectan fácilmente por inmersión en hipoclorito de sodio durante 10 min.1' '" Los endoscopios de fibra óptica pueden ser cuidadosamente lavados con una solución de detergente neutro, tanto por fuera como por dentro, mediante el uso de un cepillo especial, a continuación se enjuagan en abundancia y luego se sumergen en glutaraldehído por lo menos durante 20 min. No se debe olvidar lavarlos con agua estéril después de desinfectarlos. Los yodóforos, cuaternarios de amonio y los alcoholes no son desinfectantes recomendados para descontaminar endoscopios. l1, 15, 16 Todos los instrumentos y dispositivos diseñados para ser usados y desechados deben eliminarse, hay que evitar la tentación de lavarlos, esterilizarlos y volverlos a usar, excepto en situaciones de urgencia donde no exista otra alternativa. Es un gran riesgo volver a usar instrumentos que han sido contaminados con sangre, secreciones, pus o heces, ya que

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nunca se puede asegurar que el procedimiento utilizado para desinfectarlos fue el adecuado, excepto en el caso de esterilización por autoclave con óxido de etileno. El riesgo de infección con virus de la hepatitis B a través de la sangre o de virus entéricos, como el de la hepatitis A y sobre todo el VIH, no puede ni debe jamás soslayarse. El cuadro 30-5 ofrece información sobre la actividad de desinfectantes diversos sobre el virus de la inmunodeficiencia humana.17 Desinfección de superficies El papel que juegan los muebles, pisos, paredes, manijas, perillas, vasijas y vertederos en las infecciones cruzadas entre pacientes, tanto en el consultorio del hospital, clínicas y aun en consultorios privados, es teóricamente posible, pero de menor importancia que el papel que ocupan los instrumentos críticos o semicríticos usados en medicina. Los comités de expertos han encontrado cierta dificultad para demostrar una relación directa entre la presencia de bacterias, virus y hongos en cantidades variables en el área de trabajo en salas de cuidados intensivos, quirófanos, laboratorios de leche, salas de neonatos y la infección real como un riesgo inminente y susceptible de predicción. En un ambiente contaminado con microorganismos patógenos, un individuo normal no está en igual riesgo de infectarse, pero si se habla de un paciente inmunocomprometido, como un neonato de bajo peso, un paciente quemado, intubado, inmunosuprimido o bajo tratamiento antineoplásico, éste puede ser mucho más vulnerable; con una dosis

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

infecciosa más baja podría iniciarse un proceso infeccioso importante. Los aditamentos que el médico y el dentista tocan durante su trabajo, como manivelas, botones, apagadores y perillas, se contaminan fácilmente con grasa de los dedos del mismo médico o productos del paciente, incluida la sangre. Si estos elementos no son desinfectados entre cada paciente, queda latente el peligro de una infección cruzada. Un buen ejemplo, como dice Favero, es el dentista que mientras realiza un procedimiento quirúrgico odontológico que sangra en forma importante tiene que ajustar su unidad de luz mientras lo realiza; el dentista seguramente se contamina con sangre y secreciones orales, lo que presenta un riesgo importante de contaminación hacia el siguiente paciente.4'5 No hay duda de que todos los sitios relacionados al uso médico, ya sea de sala de hospitalización, quirófano o consultorio privado, deben descontaminarse. Generalmente se usan desinfectantes de nivel intermedio o bajo con un buen efecto residual. Los germicidas son usados frecuentemente, aunque a veces no han sido evaluados en forma real, sino a través de pruebas estáticas de laboratorio, como el índice del fenol, que no refleja su uso en la realidad. Los mejores desinfectantes para superficies son los hipocloritos comerciales, el óxido de cloro, los compuestos fenolados, el ácido paracético, los yodóforos y los cuaternarios de amonio. Desde luego que unos son preferidos a otros, según la superficie que se requiera limpiar y descontaminar. Así, para pisos, corredores, paredes y tapetes se debe usar agua con un detergente común, un cepillo grande con vastago y luego un trapeador. El uso de hipoclorito de sodio (blanqueador de ropa) en dilución de 1:10 ayuda directamente a desinfectar con buen nivel. Se usa también fenol al 2% o un derivado fenólico, como cresol al 50% o lysol. No se debe olvidar que las aguas de las cubetas o tinas están fuertemente contaminadas (sobre todo con bacilos

gramnegativos, Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, Escherichiá) y deben ser desinfectadas inmediatamente con fenol al 2% o bien hipoclorito de sodio diluido 1:10(1 a 10). El mobiliario del quirófano, sala de cuidados intensivos y carros de curación deben mantenerse escrupulosamente limpios y desinfectarse con un trapo o gasa empapado con desinfectante, como hipoclorito de sodio 1:10; fenol al 2% o un cuaternario de amonio (Micro-quat) o cualquiera con esta composición. Cuando hay que decidir qué desinfectante y qué técnica se deben usar para descontaminar un objeto, primero hay que clasificarlo de acuerdo con el esquema de Spaulding. Si el objeto es crítico o semicrítico se esteriliza.

Los procedimientos por calor siempre son preferidos a los químicos. Si el instrumento o dispositivo es semicrítico, sólo se requieren desinfectantes de bajo nivel. La desinfección de mascarillas, circuitos de ventiladores, sondas y otros materiales que se puedan utilizar merecen una escrupulosa atención en su lavado y desinfección.18 ANTISEPSIS Y ANTISÉPTICOS

La antisepsis es uno de los procedimientos más importantes en la prevención de las infecciones cruzadas, sean nosocomiales o no. Los antisépticos, por lo tanto, tienen que ser sustancias que, siendo buenos microbicidas, no lastimen los tejidos vivos. No deben tampoco ser inactivados por materia orgánica de acción rápida y decidida, preferentemente deben tener efecto residual. Los antisépticos son usados en medicina para descontaminación microbiana de la piel, mucosas y para la limpieza de otras superficies vivas. Su función es eliminar por muerte o inhibición todos los microorganismos con potencial patogénico para evitar una infección.19 El conocimiento de la piel es muy extenso debido a numerosos trabajos de investigadores como Noble20 y Sommerville, quienes han estudiado el efecto de la presencia y número de pelo, glándulas sudoríparas y sebáceas, temperatura, pH, grado de humedad local, composición química de las secreciones, etc., lo que a su vez condiciona el tipo de flora microbiana presente en diversos sitios de la superficie corporal. La cantidad de bacterias por centímetro cuadrado de piel es muy baja en la espalda, brazos y piernas (1 000 bacterias), hasta cantidades de un millón a 1 000 millones en lugares con pelo (cabeza, pubis, axilas, etc.) y en los espacios interdigitales del pie. La cantidad de bacterias varía de individuo a individuo, así como la variedad de las bacterias, que incluyen especies deCorynebacterium, Bacillus, Micrococcus, Staphylococcus, Neisseria, Acinetobacter, Pseudomonas y otras más.20 Esta flora bacteriana debe a su vez dividirse en flora residente y flora transitoria. La primera es aquella que se multiplica y habita permanentemente en la piel. La flora residente es mucho más profunda y tiene capacidad para sobrevivir en folículos pilosos y sebáceos. Muchas bacterias son lipófilas, como Propionibacterium acnés y ciertos difteroides. Este tipo de flora es mucho más difícil de eliminar mecánicamente y los antisépticos tienen la función de inhibirla o matarla. La flora transitoria es la que se multiplica en otras partes del cuerpo y sólo coloniza

PRINCIPIOS GENERALES SOBRE ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIS

ocasionalmente la piel por contaminación, por ejemplo Escherichia coli habitante del colon, que contamina la piel. La flora transitoria sólo esta presente en las últimas capas de células córneas de la piel y se encuentra adherida a las placas de descamación. Esta flora se elimina con facilidad al cepillar aun sin el uso de antisépticos. Conviene separar aquí la desinfección de las manos de la de otros sitios del cuerpo para propósitos quirúrgicos. Existe abundante información bibliográfica para documentar el papel de las manos como instrumentos peligrosos o vehículos de infección cruzada tanto en el hospital como en el consultorio privado. La comprensión de este hecho es muy importante y nunca se abusa al insistir en el lavado y desinfección de las manos, no sólo del médico, cirujano y dentista, sino también de la enfermera, el auxiliar técnico, el laboratorista y todo el personal de salud que tenga que ver con pacientes e instrumentos médicos. Por ser los órganos de presión, entre otras funciones, se contaminan fácilmente con muchos microorganismos procedentes de secreciones bucales, nasales, flora fecal y flora procedente de otras fuentes externas al cuerpo. Por lo tanto, las manos, sobre todo los dedos y huecos angulares, son lugares que almacenan microorganismos en grandes cantidades. Las manos son los instrumentos naturales de contaminación más efectivos. Las investigaciones de Meers han puesto en claro que el lavado de manos con jabón neutro no medicado y agua incrementó alarmantemente (18 veces) la diseminación de células descamadas portadoras de bacterias, ya que sólo afloja y descama las células de la piel que están sueltas, lo que las disemina. Al agregar glicerol al 1% después del lavado, se disminuye bruscamente la cantidad de bacterias diseminadas. Si se agrega un antibacteriano, tal como alcohol etílico al 86%, 10% de povidona yodada en solución acuosa, clorhexidina al 4%, o bien hexaclorofeno al 3%, la cantidad de flora bacteriana disminuye aún más debido al efecto antimicrobiano. Por lo tanto, el lavado y cepillado para la antisepsis de manos debe hacerse normalmente según procedimientos ya bien establecidos.2122 Debido a la frecuencia con la que los guantes se rompen durante el acto quirúrgico, se ha implantado el uso de soluciones que contienen diversos antimicrobianos para la preparación preoperatoria de las manos de los cirujanos, enfermeras quirúrgicas y otros ayudantes activos en el quirófano.23 El uso de soluciones de clorhexidina, povidona yodada y hexaclorofeno (antisepsis quirúrgica) es altamente recomendable, pues disminuye la flora

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bacteriana de las manos enguantadas por varias horas, comparado con el lavado y cepillado común. Por otro lado, la antisepsis tiene por objeto eliminar la flora microbiana transitoria y patógena, para así abatir la carga bacteriana a niveles no peligrosos. Esta antisepsis debe practicarse repetidas veces por todo el personal que maneja pacientes, tanto al entrar a las salas y al salir de ellas, como al establecer contacto entre paciente y paciente. Se deben lavar las manos con agua y jabón neutro y luego aplicar un antiséptico, como el alcohol etílico al 70% con 1% de glicerol, povidona yodada, alcohol yodado al 0.5% con 1 % de glicerol, o bien algunos de los nuevos productos mezclados con cremas humectantes. La antisepsis de la piel antes de una cirugía está bien ilustrada en los tratados de cirugía y enfermería quirúrgica; debe empezase por un lavado mecánico con agua y jabón neutro y luego con la remoción de pelo si incluye zonas hirsutas, yaque éstas son las que tienen mayor flora bacteriana. No hay diferencia significativa entre la depilación química y la rasurada con hoja y rastrillo; ésta última es bien conocida como una causa de infección a nivel de la incisión quirúrgica. Después del secado del área, se utiliza alguno de los siguientes antisépticos: • Povidona yodada al 1 % en solución acuosa (con o sin un detergente). • Povidona yodada al 1% en crema. • Alcohol yodado al 1% con glicerol al 1 por ciento. • Clorhexidina del 1 al 4 por ciento. • Hexaclorofeno del 1 al 3 por ciento. • Paraclorometaxileno del 0.5 al 4 por ciento. En la antisepsis de mucosas se utiliza el gluconato de clorhexidina acuosa al 0.05% o su acetato. También se utiliza solución de povidona yodada al 1%, seguida de un enjuague con suero fisiológico estéril. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Existen evidencias abrumadoras de que los instrumentos que se usan en la práctica médica participan directamente como vehículos en la infección cruzada si no se lavan y se les eliminan restos de sangre, pus y secreciones de pacientes. Es fundamental entender que la esterilización y la desinfección son procesos diferentes y cada uno de ellos debe emplearse para descontaminar los instrumentos según su uso clínico, ya sea crítico, semicrítico o no crítico. Los desinfectantes no son soluciones mágicas que destruyen los microbios instantáneamente, sino que

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

son sustancias químicas que requieren de tiempo para actuar y deben usarse en las concentraciones indicadas. Puesto que son inactivados por materia orgánica, deben mantenerse libres de sangre y líquidos corporales, por lo tanto, su preparación debe ser frecuente y su uso no mayor de unas cuantas horas hasta cinco días. La desinfección química en frío no sustituye al vapor sobrecalentado esterilizador. Se debe utilizar un autoclave pequeño o una olla de presión para el consultorio, o bien el autoclave del hospital. No hay que olvidar jamás que la piel y las secreciones naturales contienen millones de microorganismos. Las manos son los instrumentos más contaminantes que existen, tanto para el médico como para el resto del personal. La imperiosa necesidad de lavarse las manos y usar un antiséptico de piel con un ingrediente humectante e hidratante entre cada paciente nunca puede exagerarse. El cumplimiento de este ritual de la práctica médica debe igualarse al ritual del lavado quirúrgico que hace el cirujano antes de entrar al quirófano. Los conceptos básicos de higiene, desinfección y antisepsis fueron creados por tres grandes innovadores, Ignaz Semmelweis, Joseph Lister y Florence Nightingale, en forma totalmente independiente y cada uno en la propia circunstancia de la práctica médica que le tocó vivir. Sus contribuciones datan de la mitad del siglo pasado y sus recomendaciones siguen vigentes casi 150 años después. No ha habido una contribución fundamental que haya cambiado los principios de higiene, desinfección y antisepsis generados por estos tres pioneros. La práctica de la medicina y la prevención de la infección y la enfermedad infecciosa se logra si se respetan estos tres principios, por lo tanto, siempre hay que cumplirlos. Referenci as 1. American Public Health Association: Committee on Microbial Contaminaron ofSurfaces: Aproposedmicrobiologic guideline for respiratory therapy equipment and material. Health Lab Sci, 1978;Í5:177-179. 2. Bader FG. Sterilization: prevention of contamination. En: Manual of industrial microbiology and biotechnology. Washington: Amer Soc Microbiol, 1986:345-361. 3. Hugo WB. A brief history of heat and chemical preservation and disinfection. J Applied Bacteriol, 1991; 7Í.9-16. 4. Favero MD, Bond WW. Chemical disinfection of medical and surgicalmaterials. En: Block, SS (ed.). Disinfection, sterilization, and preservation. 4a. ed. Philadelphia: Lea Febiger, 1991.

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31 Políticas de uso de los agentes esterilizantes, desinfectantes y antisépticos en hospitales

Dra. Emma Suárez del Castillo

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN ESPECIFICA DE TÉRMINOS POLÍTICAS DE USO, PRINCIPIOS Y POSTULADOS Los diez postulados de la política PRINCIPALES AGENTES ESTERILIZANTES Físicos Químicos

INTRODUCCIÓN

Este capítulo es una actualización y una revisión bibliográfica de la literatura existente en relación con el uso de agentes esterilizantes, desinfectantes y antisépticos, avalada por pruebas de eficacia de los agentes y métodos recomendados. Los agentes se analizan desde el punto de vista genérico, no en función de casas fabricantes, productos, métodos o equipos en particular; se señalan por orden de prioridad. No se contemplan los procesos industriales llevados a cabo fuera del hospital (como las radiaciones ionizantes), ni se tratan los casos de nueva tecnología (como peróxido de hidrógeno, gas plasma en equipos esterilizadores y otros semejantes), de los que aún no se tienen informes fidedignos de eficacia. Los procedimientos de limpieza, secado, envoltura y almacenamiento, así como los muestreos de calidad, no se describen en este capítulo. En cuanto a los esterilizantes, sólo se contemplan los procesos industriales llevados a cabo dentro del hospital, por lo cual se excluye el tema de las radiaciones ionizantes (gamma).

PRINCIPALES AGENTES DESINFECTANTES Físicos Químicos Aéreos PRINCIPALES AGENTES ANTISÉPTICOS Maniobras no críticas y generales Maniobras semicríticas y algunas críticas Maniobras críticas OBSERVACIONES GENERALES

Continúa la paradoja existente en toda actividad humana entre la búsqueda de nuevas soluciones por caminos nuevos o viejos, que se manifiesta en el caso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de penetración corporal, así como en los materiales costosos de difícil esterilización y desinfección. Por otra parte, la antisepsis aún es un reto debido a la responsabilidad relacionada con su correcto cumplimiento y a la resistencia de los agentes biológicos. Continúan las discrepancias entre productores de equipos médicos y de productos químicos en relación con el correcto manejo de los mismos y con las regulaciones epidemiológicas para su buen uso. Esta actualización del tema pretende buscar una armonía en las regulaciones que permita contribuir a la mejoría de la calidad para todos los usuarios. DEFINICIÓN ESPECIFICA DE TÉRMINOS"

Antisepsis. Procedimiento que admite la presencia de algunos agentes biológicos, fundamentalmente de la flora normal residente. Los agentes 221

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INFECCIONES INTRAHOSP1TALARIAS EN PEDIATRÍA

antisépticos son productos químicos en los que en muchas ocasiones coincide el principio activo con el desinfectante, pero los diferencia el índice terapéutico. Es muy poca la variedad de antisépticos preconizada en la prevención de las infecciones nosocomiales. No se incluyen los de uso indicado por el médico en el tratamiento específico de afecciones de la piel u otras. Asepsia. Procedimiento que pretende la ausencia de agentes biológicos vivos convencionalmente considerados patógenos. Desinfección. Procedimiento que admite la presencia de algunos agentes biológicos. Los agentes desinfectantes pueden ser físicos o químicos y actúan sobre la materia inerte. Desinfección concurrente. Es la aplicación de procedimientos desinfectantes al paciente lo más pronto posible después de la expulsión de materiales infecciosos o a los objetos que se han contaminado con estos materiales. Desinfección de alto nivel. En condiciones estrictamente controladas, este procedimiento elimina virus, hongos, formas vegetativas bacterianas, incluidas micobacterias, y sólo admiten la presencia de algunas esporas bacterianas convencionalmente consideradas no patógenas. Desinfección de bajo nivel. Puede inhibir o destruir a la mayor parte de las bacterias en estado vegetativo, algunos hongos y virus. Este procedimiento es poco confiable si se desconoce la biocarga o el riesgo es de consideración. Desinfección de nivel intermedio. Inhibe y en condiciones muy controladas, destruye micobacterias, elimina la mayor parte de las bacterias vegetativas (según la biocarga), la mayor parte de los hongos (fundamentalmente los levaduriformes) y gran parte de los virus (fundamentalmente los lipófilos de tamaño mediano), pero no necesariamente a las esporas bacterianas. Desinfección terminal. Es la aplicación del procedimiento desinfectante después de desalojar al paciente del área, ya sea por egreso, defunción, traslado o haberse suspendido el aislamiento. Esterilización. Procedimiento que no admite la presencia de agentes biológicos vivos, es decir, capaces de reproducirse. Esta pretensión de negación absoluta está sujeta a la cinética del proceso y depende del control estricto del agente esterilizante, del tiempo de acción, de la biocarga presente y de las sustancias o eventos que puedan interferir con la acción. El control estricto de estos parámetros, así como las condiciones de envoltura y almacenamiento del material supuestamente estéril, garantizan la eficacia real del proceso. Siempre que se pueda se utilizan

altas temperaturas húmedas como agentes de elección. Flora normal. Se denomina así a los agentes biológicos que están en el hombre (huésped), en una región y por un tiempo dados, de acuerdo con la edad y el sexo. Pueden ser residentes o transitorios. Flora residente permanente. Es aquella que no se puede eliminar a pesar del uso de antisépticos. Se puede reducir a niveles muy bajos por un corto tiempo (3 h aproximadamente), pasado este tiempo se restituye. Flora residente temporal. Es aquella que se puede eliminar con el uso continuo de antisépticos efectivos durante un tiempo prolongado. En la actualidad es de 8 h o más. Flora transitoria. Agentes biológicos que de manera casual se instalan en algunos sitios del huésped por muy corto tiempo (horas o días), mismos que se pueden eliminar fácilmente con agentes limpiadores o barredores de superficie. Lavado higiénico de las manos. Se hace con agua y jabón, frotamiento enérgico y enjuague abundante durante un minuto; se repite de nuevo el lavado hasta los antebrazos y se deja que corra el agua hacia los codos. Se secan las manos con paños estériles, se ejerce presión para secar sin fricción. Se utiliza entonces una solución antiséptica. La piel debe estar en contacto con el antiséptico durante 2 min antes de la maniobra semicrítica. Lavado quirúrgico de las manos. En toda maniobra crítica se procede de cualquiera de las siguientes formas: 1) cuando se utiliza jabón convencional y al final un antiséptico se lavan las manos y antebrazos hasta aproximadamente 5 cm arriba del codo con agua y jabón, se utiliza cepillo sólo para las uñas. Se enjuaga bien sin dejar residuos de jabón, con las manos siempre levantadas para que el agua escurra hacia los codos. Se repite el procedimiento durante 4 min. Se secan las manos y antebrazos con paños o papel estéril mediante ligeros apretones sobre la piel (sin restregar), se comienza por las manos y se finaliza en el codo. Nunca se regresa a las manos. Después se aplica el antiséptico. 2) Cuando se utiliza jabón antiséptico (solución) se sigue el mismo procedimiento. En lugar de jabón convencional se usa jabón antiséptico y en lugar de antiséptico se utiliza 1:40 del propio jabón diluido en alcohol al 76% v/v. Todo el proceso dura 4 min. 3) El frotamiento es el mismo para todos los casos, con el siguiente orden: palma con palma, palma derecha sobre el dorso de mano izquierda y vicever sa, palma con palma intercalando los dedos, dorso de los dedos doblados para cada mano, pulgar derecho

POLÍTICAS DE USO DE AGENTES ESTERILIZANTES, DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS

con la mano izquierda y viceversa y frotación de la yema de los dedos sobre las palmas.4 Lavado social de las manos. Es aquel que se lleva a cabo con agua y jabón y que elimina todo tipo de suciedad visible. El enjuague debe ser abundante y terminar con el secado. Se emplea siempre que se perciben las manos sucias, antes y después del contacto con el paciente, en procedimientos que no implican penetración corporal y en procedimientos sin riesgos. Limpieza. Es la eliminación del material extraño (polvo, tierra, detritus orgánico, etc.) de las superficies inertes o vivas, que en su efecto de barrido elimina también a los agentes biológicos superficiales. El agua, jabón o detergente y el secado posterior constituyen los elementos básicos del proceso. La temperatura (algo elevada), la calidad del limpiador químico, que incluye desincrustantes y pH del medio, y la técnica de lavado son determinantes en la actividad de limpieza del material inerte. El secado posterior evita la contaminación con agentes biológicos hidrofílicos, como sucede con especies de Pseudomonas y Candida. El secado de las manos y la piel después de la limpieza determina la calidad del proceso. Maniobras críticas. Son aquéllas que se introducen en lugares estériles, incluido el sistema vascular. Maniobras generales. Son aquéllas en las cuales no interviene el huésped (paciente susceptible). Se refieren al ambiente inanimado en general. Maniobras no críticas. Son las que están en contacto con la piel intacta. Maniobras semicríticas. Son aquellas que entran en contacto con las mucosas o que penetran en orificios naturales. Esta maniobra en algunos casos se acerca al límite de la crítica, ya que el objeto que se introduce a veces llega por presión positiva hasta sitios estériles. Es el caso de los ventiladores, cuya nebulización llega al epitelio ciliado de los alveolos pulmonares. En consideración al número creciente de maniobras semicríticas (como endoscopia, cirugía de acceso mínimo, ventilación asistida, etc.) y a la tasa creciente de infecciones nosocomiales sospechosamente relacionadas con estas maniobras, es importante atender estos procedimientos. Microbicida. El sufijo cida sugiere muerte del agente biológico; el término significa pérdida irreversible de la capacidad de reproducción microbiana. Microbiostáticos. El sufijo stático sugiere mecanismos de acción por inhibición, lo que implica que una vez que cesa la acción, el agente biológico puede reproducirse.

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POLÍTICAS DE USO, PRINCIPIOS Y POSTULADOS13

La estrategia en la selección y uso de los agentes esterilizantes, desinfectantes y antisépticos se fundamenta en los seis principios siguientes: 1. Resistencia de los agentes biológicos. Existencia de una resistencia intrínseca (que depende de la escala biológica natural) y de una resistencia extrínseca (que depende con frecuencia del uso correcto de los procedimientos nosocomiales). 2. Inespecificidad de acción de los agentes esterilizantes y especificidad de los antisépticos y desinfectantes. La inespecificidad de los esterilizantes limita el uso de los mismos, ya que existen pocos agentes esterilizantes que cumplan con los requisitos de buena actividad microbicida y sean a su vez no tóxicos y no alteren las condiciones físicas y químicas de la estructura del material. La especificidad de los desinfectantes y antisépticos (situación real) de termina que no exista el producto ideal, además de la limitación del uso de los antisépticos por el índice terapéutico. 3. Interferencia de la acción deseada. La influencia de los factores interferentes (jabones, agua dura, materia orgánica [heces fecales, pus y sangre], pH, temperatura, algodón, gasa, caucho, otros medica mentos y productos químicos) en los procesos es muy frecuente en los hospitales 4. Tiempo de acción requerido. Ningún proceso antimicrobiano es efectivo al instante. 5. Tipo, forma, tamaño y calidad del material a tratar. 6. Lugar y tiempo de contacto del material tratado en el paciente. 1-2, 5

Los diez postulados de la política

1. Todos los productos, sistemas, equipos y procedimientos deben estar aprobados mediante pruebas microbiológicas, farmacológicas, toxicológicas, corrosivas y otras. 2. Se determina en cada caso el nivel de acción antimicrobiano requerido según la categoría de riesgo, sin olvidar que en las maniobras críticas se emplean productos estériles; en las semicríticas, los desinfectantes antisépticos de alto nivel son suficientes (a veces basta con productos de nivel intermedio) y en las no críticas se usan productos de nivel intermedio (a veces basta con limpiadores de bajo nivel). En las maniobras generales se usan limpiado res y a veces desinfectantes de bajo nivel. 3. Se utiliza la limpieza por sí sola en los casos en que ésta es suficiente.

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

4. Se destaca el empleo de métodos físicos de amplio espectro, irreversibles en su acción y con pocos o ningún efecto indeseable. 5. Se realiza la limpieza antes de la esterilización, desinfección y antisepsis siempre que se pueda y se seca después de la misma. 6. Se respetan las especificaciones dadas por los fabricantes o las farmacopeas de referencia de los productos que se van a emplear y los artículos o tejidos que se van a tratar. 7. Se selecciona un pequeño número de opciones dadas en el manual de uso, se dejan productos o métodos alternativos (en el caso del uso de agentes químicos) para emergencias, como la aparición de resistencia genética adquirida. 8. Se adecúa el manual de uso a cada servicio en particular; se contemplan de manera especial áreas y maniobras de nueva introducción y se instruye a todo el personal relacionado acerca de las condiciones de esterilización o asepsia de las áreas y procedimientos, de las especifícaciones de los productos, equipos y métodos, así como de las medidas de protección contra efectos indeseables. 9. No se utilizan antisépticos como desinfectan tes. No se utilizan materiales críticos diseña dos para uso único, de difícil limpieza o compromiso tóxico, como los equipos de infusión. 10. Se evalúa la política cada año o cuando sea necesario, de acuerdo con la situación problemática existente. 9-10

PRINCIPALES AGENTES ESTERILIZANTES

Entre los distintos agentes utilizados en los hospitales se encuentran los esterilizantes, los desinfectantes y los antisépticos. Los principales agentes que existen se presentan en los cuadros 31 -1 a 31 -3.6-8

Físicos

Por temperatura. La temperatura es el parámetro principal. Autoclave de vapor. En el autoclave de vapor se emplea una temperatura de 132 a 134 °C durante 10 min, de 121 a 126 °C durante 15 a 20 min y de 114 a 116 °C durante un tiempo variable; cabe observar que la elección de cada ciclo depende del tipo de material a tratar. AUTOCLAVES DE VACIO FRACCIONADO. Están diseñadas para el material poroso, textil y caucho (guantes). También pueden ir cristales, metales y todo material termorresistente. AUTOCLAVES DE MESA SIN BOMBA DE VACIO. Solamente admiten materiales de consumo rápido. El diseño para la extracción de aire no es muy eficiente. Es para materiales no envueltos, especialmente instrumentos metálicos.

POLÍTICAS DE USO DE AGENTES ESTERILIZANTES, DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS

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los casos de soluciones termosensibles en el departamento de preparaciones de farmacia u otros, para soluciones parenterales por infusión en pacientes de alto riesgo con tratamiento prolongado o alimentación parenteral y para el aire en áreas de climatización especializada (cirugía de alto riesgo y cubículos donde están los pacientes inmunosuprimidos), donde la eficiencia, en porcentaje, que dan los sistemas HEP A y ULTRAFEPA y el flujo laminar aumentan la eficacia del sistema. Las cabinas de aire a través de flujo laminar en los departamentos de preparación de soluciones críticas son el método de elección. Los laboratorios y las áreas de cirugía o cuidados especiales poseen en sentido general cabinas y filtros de membranas para el aire, pero la preparación de soluciones críticas no ha sido muy estudiada. AUTOCLAVES DE LÍQUIDOS. NO llevan secado, las temperaturas recomendadas son entre 114 y 116 °C y el tiempo de exposición varía de acuerdo con el tamaño, volumen, forma y grosor de las paredes del frasco. La eficacia real de los procesos y el tiempo recomendado dependen del cumplimiento de todos los requisitos en la esterilización previa y posterior, así como en las condiciones de disposición del material durante el proceso. Horno con ventilador. A una temperatura de 180 °C se mantiene un tiempo de 30 a 60 min, a 160 °C de 60 a 120 min y a 140 °C de 45 min, en este caso si se trata de instrumentos metálicos lisos sin lumen. Los hornos con distribución homogénea de la temperatura están diseñados para cristales, metales, talcos y grasas. Es el método ideal para las jeringuillas, ya que pueden ser esterilizadas y montadas con émbolo y aguja. También es el método de elección para el instrumental metálico de microcirugía, ya sea que se emplee previo a la esterilización o para la limpieza de la lavadora ultrasónica, siempre y cuando se disponga de las cajuelas metálicas diseñadas para este propósito; una temperatura de 140 °C durante 45 min es suficiente. Mucho del instrumental que se corroe, mancha o pierde el filo en el autoclave de vapor mantiene sus propiedades en el horno con ventilador. El talco y las grasas tienen necesariamente que tratarse por este método antes de ir al guante o a la gasa. Para estos casos debe disponerse de muy pequeñas cantidades en peso y en volúmenes, de lo contrario habría que elevar considerablemente el binomio temperatura-tiempo por encima de los 200 o 300 °C y por periodos de tratamiento muy prolongados. Por filtración. En este caso se utilizan filtros de membranas con diámetros promedio de poro de 0,22, 0,45 y 0,10 micrómetros. Los filtros de membranas tienen una buena efectividad en los hospitales para

Químicos

Gaseosos. Los esterilizantes gaseosos se utilizan con cámara de óxido de etileno y cámara o autoclave de formaldehído. Cámara de óxido de etileno. Esta cámara utiliza una concentración de gas de 500 a 1 000 mg/L, una humedad relativa de 60 a 90%, una temperatura de 5 5 a 60 °C, un tiempo de 3 a 6 h y un tiempo de destoxificación de 6 h a 10 días. Este sistema de esterilización se encuentra distribuido en muchos hospitales; su toxicidad residual y la falta de seguridad en las actividades de limpieza y secado limitan la eficiencia del método. Se debe contar con instructivos en cada unidad que cuente con la cámara para aprovechar al máximo su utilidad. Cámara o autoclave de formaldehído. Lleva destoxificación con amoniaco. Es un método no muy extendido, por lo que se cuenta con pocos equipos. Debe estudiarse la eficiencia de este procedimiento. Los líquidos en solución que utiliza son glutaraldehido, formaldehído, formaldehído alcohólico, peróxido de hidrógeno, ácido paracético y dióxido de cloro. GLUTARALDEHIDO. Se utiliza solución acuosa al 2%, pH de 7.8 a 8.5 y un tiempo de acción de 8 h. El glutaraldehido mantiene su actividad en presencia de materia orgánica. La solución no es corrosiva para los endoscopios ni para las fibras ópticas, lentes, cauchos o plásticos.7 Las desventajas fundamentales están en la toxicidad residual y por lo tanto se requiere un enjuague cuidadoso" con agua potable o destilada estéril, según el tipo de material. Las pruebas toxicológicas son necesarias en determinados procedimientos, como la prueba de Schiff. Una desventaja evidente resulta al utilizar la solución, pues se desconoce la actividad resultante de las soluciones después de haberse con-

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

sumido el principio activo en la biocarga (desconocida en la práctica). FORMALDEHIDO EN SOLUCIÓN ACUOSA. Se utiliza solución acuosa al 4% con un tiempo de acción de 24 h. El CDC considera esta solución como no recomendable. Hoy en día es el único método aconsejable en la práctica para recuperar los dializadores en los servicios de hemodiálisis. Las condiciones estrictamente controladas, la destoxificación y prueba de Schiff la mantienen vigente. FORMALDEHIDO EN SOLUCIÓN ALCOHÓLICA. Se utiliza una solución alcohólica al 76%, v/v al 8% y tiempo de acción de 12 h. La ventaja sobre el anterior es la disminución del tiempo de tratamiento. La desventaja es que muchos materiales plásticos se endurecen con la inmersión prolongada en alcohol. FORMULA DE PERÓXIDO DE HIDROGENO. Solución acuosa al 6 o 7.5% y ácido paracético. Su uso no está extendido en varios países. DIÓXIDO DE CLORO. A demanda, no se ha introducido en varios países. PRINCIPALES AGENTES DESINFECTANTES11 Físicos

Desinfectantes físicos de alto nivel. Se utilizan durante maniobras semicríticas. Vapor fluente a baja temperatura. Se utiliza a 73 °C durante 10 min y a 60 °C durante 30 min. El vapor es dispensado a través de autoclaves de vapor con mejoría tecnológica, que incrementa las posibilidades del esterilizador. El material sale envuelto, seco y sin residuos tóxicos. Pueden ser tratados endoscopios rígidos, accesorios de ventiladores, sondas y numerosos artículos semicríticos termosensibles. Pasteurización. Se útil iza a una temperatura entre 75 y 80°C durante 30 min. Tiene la desventaja en relación al método anterior que los materiales no están envueltos y hay que manipularlos durante el secado y la envoltura. Desinfectantes físicos de nivel intermedio. Principalmente se trata del agua en ebullición. Agua en ebullición. Los tiempos de acción dependen del volumen de líquido, de la biocarga y de los propósitos. Se puede mejorar la eficiencia al añadir sales o soluciones amortiguadoras. Su uso tiene prioridad en las actividades de descontaminación y en las previas a la esterilización. Desinfectantes físicos de bajo nivel. Incluyen los filtros sin membrana y las radiaciones ultravioleta. Filtros sin membrana. El uso fundamental es en la preparación de soluciones desinfectantes.

Radiaciones ultravioleta. Partículas de 256 ± 2 nanómetros. Para el aire y agua, bien colocados, resultan de gran efectividad. En la práctica, la mala disposición de las partículas y la falta de control del rango microbicida de las lámparas hace que este método sea poco efectivo en los hospitales. Químicos Desinfectantes químicos de alto nivel.'2 Incluyen al glutaraldehído en solución amortiguadora acuosa al 2% con un tiempo de acción de 30 min; al formaldehido en solución acuosa al 4% con un tiempo de acción de 60 min; al formaldehido en solución alcohólica al 8% con un tiempo de acción de 45 min;13 al peróxido de hidrógeno al 6 a 7.5% con un tiempo de acción de 60 min por inmersión o 30 min por aerosolización para respiradores ciclométricos; al hipoclorito de sodio a 1 000 ppm de cloro disponible con un tiempo de acción de 30 min por inmersión (la inestabilidad de la solución [longevidad no mayor de 24 h] y los efectos corrosivos limitan el uso de la misma) y al formaldehido gaseoso, que tiene recomendaciones dadas por el equipo (ASEPTOR) en tratamientos de materiales termosensibles de uso semicrítico (el equipo lleva destoxificación posterior con amoniaco). Desinfectantes químicos de nivel intermedio. Incluyen al alcohol etílico, al hipoclorito de sodio o derivados del cloro y a los compuestos fenólicos o cresol al 50%(lysol). Alcohol etílico. Al 76% v/v por frotación o inmersión de tiempo variable. El no ser esporicida (en lo absoluto), su incapacidad de penetración en la materia orgánica fundamentalmente proteica y su poca efectividad contra los virus hidrofílicos (enterovirus) hacen que se clasifique en este nivel. Los efectos indeseables, como manchas y endurecimiento de materiales, están sujetos a las recomendaciones del fabricante de equipos. Hipoclorito de sodio o derivados del cloro. A 100 ppm de cloro disponible. El tiempo de exposición es de 10 minutos. Compuestos fenólicos o cresol al50% (lysol). Del 2 al 5% para soluciones de uso específico. Porcentajes menores del 2% en agua de limpieza. Son tuberculocidas en un tiempo de 30 min. A pesar de lo anterior, no se emplean en maniobras semicríticas, ya que los efectos indeseables en los equipos limitan su uso a maniobras no críticas y generales. Se añade antioxidantes a las soluciones en caso de que se emplee en metales. Desinfectantes químicos de bajo nivel. Incluyen al alcohol etí l ico al 76% v/v con un tiempo de acción

POLÍTICAS DE USO DE AGENTES ESTERILIZANTES, DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS

de 1 minuto; a los derivados del cloro a 100 ppm de cloro disponible; a los derivados fenólicos hasta del 2% de la dilución en uso y a los amonios cuaternarios, como los antioxidantes, cuando el material a tratar es metálico; se utilizan en solución acuosa o hidroalcohól ica del 0.1 al 10%, su tiempo de acción va desde 10 min hasta 8 h. Cabe observar que estos compuestos son controvertidos. En la actualidad se recomiendan para la descontaminación de material antes del tratamiento definido. En ningún caso se mantienen artículos en solución por más de un turno de trabajo. Pueden ser verdaderos caldos de cultivos para algunos gramnegativos, a pesar de ser aditivos potenciadores como el EDTA. Los cuaternarios de tercera generación siguen en estudio; son activos en presencia de agua dura y de los jabones, son muy baratos y poco tóxicos. La oferta actual de proveedores es alta, aún no se tienen resultados concluyentes.

227

dilución final del producto al 0.5% en alcohol y evita además el riesgo del enjuague final con agua corriente. La povidona yodada al 7.5 a 10% con 0.75 al 1% de yodo libre se utiliza en solución detergente con enjuague final de la solución al 1% y en alcohol etílico al 76% v/v.14 La clorhexidina se utiliza al 0.5% en alcohol etílico al 76% v/v. La povidona yodada se utiliza del 7.5 al 10% (0.75 a 1% de yodo libre) en solución hidroalcohólica.'4El alcohol yodado se utiliza al 0.5% con 1% de glicerol. Se puede añadir algún emoliente (1% de glicerol) alas formulaciones alcohólicas antes mencionadas para todos los casos de trabajadores que realicen lavado de manos muy frecuente, como es el caso del personal de neonatología, unidades de quemados y terapia intensiva. Se prefieren las soluciones de clorhexidina cuando predominan las infecciones por estafilococos y estreptococos o se tiene la certeza de un buen lavado de manos.

Aéreos

Se usan para el tratamiento del aire en áreas de climatización especializada. En general no se utilizan productos químicos, de ser necesario se emplean por orden de prioridad. Se utilizan el propilenglicol; el propilenglicol más mezcla esporicida en proporción de cuatro mi del producto por metro cúbico de aire mediante vaporización por calor para utilización inmediata del local; el ácido láctico (específico para hongos) a 0.4 mi por metro cúbico de aire mediante vaporización por calor (como es un producto tóxico, se debe esperar un tiempo no menor de una hora para la utilización del local) y los gases de formaldehído a 4 g por metro cúbico de paraformaldehído mediante sublimación por calor y con el equipo desinfectante del aire para manos del personal, el tiempo de acción es igual a 2 minutos. PRINCIPALES AGENTES ANTISÉPTICOS Maniobras no críticas y generales

Basta la limpieza. Si existe riesgo de transmisión de enfermedades entéricas, se puede utilizar cloramina T y derivados halogenados a baja concentración. Si existe el riesgo de transmisión de virus lipófilos (herpes), además de los agentes mencionados se trata con alcohol etílico. Maniobras semicríticas y algunas críticas

Se utiliza clorhexidina al 4% en solución detergente con enjuague final de la solución 1:40 en alcohol etílico al 76% v/v. El poder residual de este antiséptico/detergente aumenta su potencial con la

Maniobras críticas

Para la piel del paciente se utilizan igual que para las manos del personal (pero sin emolientes) tanto en punciones intramusculares como en otros procedimientos de penetración corporal. Se utiliza alcohol etílico del 76 al 97% v/v con un tiempo de acción variable de acuerdo con el secado de la piel; clorhexidina en solución acuosa del 0.01 al 0.2% para mucosas y cavidades; povidona yodada en solución acuosa al 0.5% para mucosas y cavidades;15 agua yodada al 0.01% para mucosas y solución DAKIN (hipoclorito), que es inestable y tóxica, por tanto es de uso médico específico. Cabe mencionar que todas las soluciones antisépticas para mucosas y cavidades llevan esterilización final. En el cuadro 31-4 se describe la utilización de los principales procedimientos esterilizantes, desinfectantes y antisépticos de acuerdo con el tipo de objetos o mobiliario, material y área de hospitalización a los que se apliquen. OBSERVACIONES GENERALES

Cada procedimiento lleva un control de la integridad del objeto o material tratado, de la limpieza y del tratamiento antimicrobiano específico. Hay, además, un control de residuos tóxicos y otros indeseables. Los tratamientos esterilizantes mediante autoclaves de óxido de etileno, formaldehído y autoclaves de vapor llevan controles físicos, químicos y biológicos, al igual que el proceso de desinfección de alto nivel por vapor fluente. Para todos estos casos se pone un control químico en el interior de cada paquete, o al menos en la

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 31-4. Procedimientos esterilizantes, desinfectantes y de antisepsis según el material y área de hospitalización Areas

Situaciones o condiciones

Procedimientos y materiales

1. Pisos

En general En presencia de fómites En quirófanos o servicios de cuidados especiales

Limpieza Desinfección concurrente durante 30 min Hipoclorito de sodio a 1,000 ppm de cloro disponible; posteriormente limpiar con frazadas limpias 3 veces al día (1 por cada turno) Fenoles y sus derivados, p. ej., Lysol; añadir 20 mi por una cubeta de agua (limpiando una vez por turno)

2. Paredes, puertas y ventanas

En general En presencia de fómites En quirófanos o servicios de cuidados especiales

Limpieza Desinfección concurrente durante 30 min Igual que el anterior, teniendo en cuenta que el hipoclorito de sodio y los fenoles son muy corrosivos. No se emplea hipoclorito en superficies metálicas y los fenoles deberán tener bicarbonato de sodio. Es imprescindible el secado posterior con paños limpios

3. Aire

En general En áreas de climatización especializada no contaminadas de acuerdo con la clase (UFC/unidad de volumen) Contaminada (UFC/unidad volumen)

Limpieza y mantenimiento Limpieza y mantenimiento

Aire comprimido (sistema central)

Limpieza y mantenimiento más alguno de los siguientes: Propilenglicol Propilenglicol y mezcla esporicida (si es alta la contaminación) Formaldehído (desinfectante) Acido láctico (si hay hongos) Se drena el sistema y se trata el filtro por autoclave de vapor siempre que se pueda

4. Mobiliario (en general)

En general En presencia de contaminación para la desinfección terminal

Limpieza Fenoles y sus derivados, p. ej., Lysol Hipoclorito de sodio a 100 ppm de cloro disponible Alcohol etílico 76% v/v, aplicar con paños limpios y después frotar

5. Instrumental crítico

En general En presencia de contaminación para la desinfección concurrente Para el tratamiento final

Limpieza Amonioscuaternarioscomoclorurodebenzalconio,cetrimida,tegoconantioxidantes

Autoclave de vapor Homo con ventilador Oxido de etileno Glutaraldehido al 2%/8 h Formaldehído en autoclave Formaldehído en solución acuosa al 4%/24 h

6. Endoscopios flexibles, semiflexibles, transductores

En general Para desinfección concurrente Para el tratamiento final

Limpieza Peróxido de hidrogeno al 6 ó 7.5 por ciento Acido acético al 5 por ciento Métodos recomendados por el fabricante Glutaraldehido al 2%/8 h Glutaraldehido al 2%/30 min Alcohol etílico al 76%, v/v

7. Material semicritico, endoscopios rig idos, ventiladores (partes), máquinas

En general Para desinfección concurrente

Limpieza Peróxido de hidrógeno al 6-7.5 por ciento Acido acético al 5 por ciento

POLÍTICAS DE USO DE AGENTES ESTERILIZANTES, DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS

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Cuadro 31-4. (Continuación.) Procedimientos esterilizantes, desinfectantes y de antisepsis según el material y área de hospitalización Areas de anestesia (partes)

8. Equipos de hemodiálisis

Situaciones o condiciones Para el tratamiento final

En general Desinfección térmica

Procedimientos y materiales Métodos recomendados por el fabricante Autoclave de vapor Oxido de etileno Vapor fluente a baja temperatura, 73°C/10 min o 6CTC/30 min Ebullición Formaldehído (aceptor) Peróxido de hidrógeno al 6-7.5 por ciento Glutaraldehído al 2%/30 min Limpieza Formaldehído en solución acuosa al 4%/24 h

9. Sondas (no vasculares), tubos endotraqueales, cánulas

En general En el tratamiento final

10. Aspiradoras, colectores y mangueras.

En general En el tratamiento final Ebullición

11. Tiendas de oxigeno, incubadoras y cunas térmicas

En general En el tratamiento final

12. Termómetros, estetoscopios y otros

En general En presencia de contaminación

Limpieza Vapor fluente a baja temperatura, 73°C/10 min o 60°C/30 min Oxido de etileno Pasteurización a 75-80 °C/30 min Ebullición Limpieza Autoclave de vapor

Limpieza Métodos recomendados por el fabricante Alcohol etílico al 76% v/v Hipoclorito de sodio 100 ppm de cloro disponible Limpieza Alcohol etílico al 76% v/v Hipoclorito de sodio 100 ppm de cloro disponible NOTA: No se juntan los termómetros orales con los rectales

13. Miscelánea (bañeras, cunas, patos, mesas de curación y otras).

En general En contacto con secreciones o eyecciones

Limpieza Ebullición Fenoles y sus derivados, como Lysol Hipoclorito de sodio, 100 ppm de cloro disponible

14. Cepillos, máquinas de rasurar y otros

En general En el tratamiento final

Limpieza Autoclave de vapor Horno con ventilador Formaldehído en solución alcohólica al 8%/12 h

15. Guantes

En general En el tratamiento final

16. Manos del personal

Limpieza, secado y envasado sin talco. En caso necesario se utiliza un sobre pequeño de talco, previamente esterilizado en el horno Autoclave de vacío (121°C) NOTA: Los guantes son difíciles de esterilizar; debe revisarse su integridad después del proceso. Se puede poner una tira de papel o gasa a lo largo del dedo más largo para facilitar la esterilización. No se deben comprimir los paquetes en el autoclave. No se juntan los guantes quirúrgicos con otros. Siempre que se pueda y en las maniobras críticas se usan guantes nuevos

En general y para maniobras Limpieza o lavado social no criticas En maniobras semientas Lavado higiénico con: clorhexidina al 0.5% en alcohol etílico al 76% v/v, alcohol yodado al 0.5% con 1% de glicerol, clorhexidina al 4% en sol. jabonosa, povidona yodada al 7.5-10% en soluciones jabonosa y alcohólica, respectivamente

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Cuadro 31-4. (Continuación.) Procedimientos esterilizantes, desinfectantes y de antisepsis según el materia! y área de hospitalización Areas

Situaciones o condiciones En maniobras críticas

17. Piel del paciente

18. Mucosa y cavidades

En general y para maniobras no criticas, semicríticas y críticas Para inyecciones IM o IV En general Como tratamiento

Procedimientos y materiales Lavado quirúrgico con: Clorhexidina al 40% en solución jabonosa Povidona yodada al 7.5-10% en solución jabonosa Alcohol yodado al 0.5% con 1% de glicerol Clorhexidina al 0.5% en alcohol etílico al 76% v/v Povidona yodada al 7.5-10% en solución alcohólica igual a las manos, sin tener en cuenta los tipos de lavados: social, higiénico y quirúrgico Alcohol etílico al 76% v/v Limpieza Clorhexidina al 0.01-0.2% en solución acuosa Povidona yodada al 0.5% en solución acuosa Agua yodada al 0.01% DAKIN NOTA: Todas llevan esterilización final

muestra extrema o paquete de prueba, y un control biológico en el paquete de prueba o muestra en diferentes puntos del autoclave, en cada tanda de esterilización o al menos una vez por semana y siempre que se repare el equipo. El departamento de microbiología y el de enfermería trabajan conjuntamente en el control de este proceso. Los departamentos de enfermería y farmacia trabajan para el control de las soluciones desinfectantes y antisépticas que de como resultado la esterilización final. Para este caso es necesario que se creen y se mantengan las condiciones higiénicas y epidemiológicas apropiadas del local de preparación. Cada frasco debe estar bien tapado, de acuerdo con las especificaciones de farmacopea. En sentido general, se recomiendan pequeños volúmenes que permitan aplicar el siguiente esquema: 115 °C durante 30 min para las producciones a nivel del hospital, las soluciones acuosas en uso no se mantienen por más de 8 h. Cuando no se hayan utilizado, si se respetan las especificaciones de la preparación, el envase o el almacenamiento, tienen una vida promedio de siete días. Las alcohólicas tienen una longevidad de 15 días.La longevidad de las soluciones de producción industrial no utilizadas las da el fabricante. Una solución en uso de alto riesgo debe ser desechada a más tardar a las 8 horas.

Referencias 1. Ayliffe G, Coates D, Hoffman P. Chemical disinfection in hospitals. London: PHLS, 1984. 2. Ayliffe G et al. Control of hospital infection; a practical handbook. 3a. ed. London: Chapman and Hall, 1992. 3. Babb JR. Disinfection: process options, sterilization: process options. Lfic, 1994;6-18. 4., Blocks. Disinfection, sterilization and preservation. 4a. ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1991. 5. Bond W et al. Sterilization or disinfection of flexible fiberoptic endoscope. AORNJ, 1979;30:350. 6. British Medical Association. A code of practice for steri lization of instruments .and control of cross-infection. London: Chameleon, 1989. 7. Garner J, Favero M. Guideline for hand washing and hospital environmental control. Am J Infect Control, 1986; 74:110-126. 8. Groschel D. Disinfectant testing in the USA. J Hosp Infect, 1991; 18(supp.A):274-279 9. Hoffman P. Equipment decontamination and infection control. Medical Horizons, 1989;3f3;;17-19. 10. RusellA, Huge W, Ayliffe G. Principles and practice of disinfection, preservation and sterilization. 2a. ed. London: Blackwell Scientific Publications, 1992. 11. Ruthala W. Chemical germicides in health care. International Symposium. Cincinnati, 1994. 12. Suárez CE. Programa nacional de atención materno¡nfantil. Orientaciones metodológicas. La Habana: Cien cias Médicas, 1986. 13. Suárez CE, Ulacia M. Evaluación de la actividad bactericida de la formalina alcohólica frecuentemente utilizada en los hospitales. Rev Cub Hig y Epid, 1986;24(4j:525-530. 14. Suárez CE et al. Algunos aspectos de interés en la evaluación de la yodo-povidona como antiséptico. Rev Cub Hig y Epid, 1990;28(íj.-27-33.

32 Precauciones en la sala de autopsias y servicio de patología

Dra. Yolanda Rocío Peña Alonso

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN CONSIDERACIONES GENERALES

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA REALIZACIÓN DE AUTOPSIAS EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS FACTORES ETIOLOGICOS PRECAUCIONES ESTÁNDAR

PROCEDIMIENTOS DE LA AUTOPSIA MANEJO DE BIOPSIAS Y PIEZAS QUIRÚRGICAS DESCONTAMINACIÓN

INTRODUCCIÓN

Al tratar el tema de las infecciones nosocomiales no debe olvidarse que la salud de los trabajadores y sus buenos hábitos de seguridad en el trabajo cotidiano redundan en beneficios para ellos mismos y sus pacientes. El presente capítulo, aunque tal vez más adecuado para un tratado sobre salud ocupacional, pretende presentar los beneficios derivados de observar las normas de seguridad establecidas en un marco teórico bien fundamentado, sobre todo para aquellas personas que tienen relación con los laboratorios de patología. La necesidad de establecer normas para la seguridad de los trabajadores en los sitios de ocupación surgió con la revolución industrial en Inglaterra. A medida que se definieron las relaciones entre obreros y patrones, estas normas fueron incorporadas a las legislaciones de diversos países; en ellas se establece en forma clara la responsabilidad tanto de patrones como de trabajadores. No obstante, no fue sino hasta el decenio de los cincuenta cuando el problema de las infecciones

adquiridas en los laboratorios de análisis clínicos, de investigación y en los departamentos de patología comenzó a causar preocupación.1 En 1965, Pike y colaboradores manifestaron un creciente interés por dicho problema y por el establecimiento de medidas preventivas. Este interés se hace aparente en la siguiente frase: "desde 1950 ha habido, indudablemente, un mayor énfasis en el uso de accesorios para protección y un mayor conocimiento de los riesgos que implica trabajar con agentes infecciosos".2 En 1976, Harrington puntualiza la necesidad de mejorar la seguridad de los trabajadores y el cuidado de su salud en el trabajo; señala que además de los riesgos inherentes a los laboratorios, como son fuego, exposición a gases, explosiones y otros, los trabajadores de los establecimientos para el cuidado de la salud tienen el riesgo adicional de adquirir infecciones.3 El impacto causado por la epidemia del SIDA en el mundo entero dio como resultado la necesidad de adoptar medidas de seguridad más estrictas en los laboratorios. 231

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

En el decenio de los ochenta se publicaron algunos manuales cuyo objetivo primordial era servir como guía para la seguridad de los trabajadores en los laboratorios.46 Para fortuna de todo el personal de laboratorios, existe un interés creciente por mejorar y propiciar condiciones de seguridad encaminadas a prevenir cualquier tipo de riesgo para los trabajadores. CONSIDERACIONES GENERALES

Como en otros tipos de laboratorios, en los de patología es muy importante la adquisición de buenos hábitos de trabajo encaminados a un ejercicio profesional acorde con las exigencias actuales. Para lograr este objetivo es indispensable una adecuada organización de los diversos laboratorios que integran los departamentos de patología, además de un estricto acatamiento de los lineamientos de seguridad establecidos por parte de las autoridades y sobre todo, de los trabajadores. La identificación de los riesgos y peligros en las diversas áreas de trabajo permite diseñar las prácticas adecuadas, con lo que disminuyen considerablemente los riesgos para los trabajadores y para el ambiente. En algunos países, si bien la responsabilidad local de la seguridad en los laboratorios recae en los jefes de departamento, la seguridad en el trabajo diario se delega a un supervisor o inspector de seguridad. Es muy importante la creación de un comité de seguridad que se reúna periódicamente; lo ideal es que también incluya a un representante sindical. Estas reuniones son de gran utilidad para analizar los resultados de las auditorías de seguridad, los informes de accidentes e incidentes y para propiciar un medio de comunicación regular entre técnicos y jefes o directores de laboratorio.4-7 Cada laboratorio debe contar con su propio manual de seguridad en el que se contemplen los problemas particulares de todas las áreas de trabajo; además, debe incluir normas específicas para los trabajadores de ese departamento. Cada miembro del departamento debe tener su copia; en algunos países se recomienda que el trabajador lo lea cuidadosamente y estipule por escrito que conoce el contenido del manual, aunque esto no libera al patrón de su responsabilidad en relación con los accidentes o problemas que pudieran presentarse.6-7 La vigilancia en el cumplimiento de las normas de seguridad debe recaer en un supervisor o inspector, quien debe estar familiarizado con todas las áreas de trabajo, tener cierta antigüedad dentro del departamento y haber recibido un entrenamiento especial. Otra de sus funciones es cerciorarse de que todo el personal haya recibido la instrucción necesaria acerca de los riesgos de infección en su área de trabajo y

que los miembros del personal médico, científico y técnico posean la competencia necesaria para manipular material infeccioso. Además de supervisar que se cumpla con las normas de seguridad, esta persona debe, junto con el jefe, elaborar por escrito y revisar periódicamente las normas de seguridad. Los trabajadores deben participar periódicamente en programas de adiestramiento y actualización, cuyo objetivo es estimular y retroalimentar a los trabajadores en el cumplimiento de las normas de seguridad. Es necesario, antes de comenzar a trabajar en algún laboratorio clínico o de investigación, que todo el personal tenga un periodo de ambientación y observación que le permita conocer los movimientos dentro del laboratorio y el manejo rutinario de los aparatos y muestras para diagnóstico que allí se procesan.47 Desde luego, los laboratorios deben contar con las instalaciones adecuadas y el equipo necesario, ya que sin ellos no es posible exigir la observancia de ninguna norma. Existen instructivos sobre el diseño de las salas de autopsia, en particular para su ventilación. Las instalaciones especialmente previstas para el almacenamiento de órganos y cuerpos, así como para la descripción y análisis de las piezas quirúrgicas, son de gran utilidad para los patólogos y técnicos de los departamentos de patología.6-7 Los departamentos de patología deben contar con esquemas preventivos relacionados con la salud ocupacional. Dado que el riesgo de infección por el virus de la hepatitis B en los trabajadores de laboratorios es casi tres veces mayor que el de otros empleados del hospital,8 se recomienda que todos los empleados que trabajen con muestras para diagnóstico (líquidos y tejidos) y con cadáveres sean vacunados contra la hepatitis B. En casos particulares se pueden indicar otras inmunizaciones, de acuerdo con la edad de la persona y con su entorno de trabajo. En algunos casos se recomienda el uso de la vacuna contra el sarampión.9 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

El riesgo al que están expuestos los trabajadores de la salud que manejan muestras para diagnóstico ha sido una preocupación constante. Estudios realizados a mediados de siglo señalaban a la fiebre tifoidea, al cólera, a la brucelosis, al tétanos y a la tuberculosis como algunas de las enfermedades infecciosas que con mayor frecuencia afectaban a los trabajadores de los laboratorios clínicos. En uno de estos trabajos se menciona que las autopsias fueron la fuente probable de infección en el 7.3% de los casos de enfermedad asociada al trabajo en laboratorios.12 Estudios posteriores indicaron que los técnicos y personal de

PRECAUCIONES EN LA SALA DE AUTOPSIAS Y SERVICIO DE PATOLOGÍA

intendencia eran las personas que tenían mayores riesgos de contagio, aunque también mencionaron que los trabajadores de las salas de autopsia presentaban frecuentemente hepatitis y tuberculosis.3''" Las infecciones virales han ocupado un lugar primordial entre las enfermedades adquiridas en los laboratorios.10 Con cierta frecuencia, los trabajadores de laboratorios son los primeros casos humanos imprevistos de algunas de éstas, por ejemplo, la enfermedad de Marburg, que afecta monos verdes africanos (Cercopithecus aethiops), se describió por primera vez en trabajadores de laboratorios en Marburg y Frankfort, Alemaniayen Belgrado. La diseminación parenteral del virus de la hepatitis probablemente se presentó por vez primera después de una inoculación accidental con suero ictérico en 1929.3 Como consecuencia del saneamiento ambiental, los programas de educación para la salud y los avances en salud pública, la prevalencia de ciertas enfermedades, como la fiebre tifoidea y la brucelosis, ha disminuido en algunas regiones, sin embargo, aún representan un riesgo para los trabajadores de la salud que laboran en zonas endémicas." FACTORES ETIOLOGICOS

En la actualidad, la mayor preocupación de los trabajadores de la salud en todo el mundo se centra en el virus de la inmunodeficiencia humana y los virus de la hepatitis B y C. Los líquidos corporales y los tejidos frescos pueden contener una gran cantidad de agentes infecciosos, no necesariamente identificados con anterioridad, por lo que es necesario que los trabajadores de los departamentos de patología estén enterados sobre algunas características epidemiológicas de los agentes que causan mayor preocupación. El VIH, causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), se transmite por contacto sexual, por exposición a sangre o componentes de la sangre infectados y en forma vertical de la madre al neonato. El VIH se ha aislado de sangre, semen, secreciones vaginales, saliva, lágrimas, leche materna, líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico, orina y otros.12 Es importante destacar que un paciente puede haberse infectado con el VIH semanas o meses antes de que se establezca el diagnóstico, de modo que las muestras para diagnóstico de dicho paciente podrían ser recibidas antes de que el laboratorio sea notificado de la infección. Estudios epidemiológicos han mostrado que entre los trabajadores de los laboratorios, la tasa de infección por VIH es muy baja,'3 sin embargo, el riesgo de infección es real y sus consecuencias muy graves, por lo que las medidas de

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seguridad, cuando se trabaja con líquidos o tejidos de estos pacientes, deben ser estrictas. El virus de la hepatitis B (VHB), como el VIH, se encuentra en todos los líquidos y tejidos corporales y es extremadamente infeccioso. La infección por VHB es una de las infecciones que con mayor frecuencia se adquieren en los laboratorios. El personal del laboratorio puede contraer hepatitis B a través de excoriaciones diminutas de la piel de las manos. El seguimiento estricto de medidas de seguridad en los laboratorios es indiscutiblemente una de las mejores medidas de prevención contra esta enfermedad. Sin embargo, la medida más efectiva para su control es la inmunización adecuada. La tasa de mortalidad por hepatitis B es del 1 al 2% y aproximadamente el 10 al 15% de los pacientes desarrollan formas crónicas de la infección.6-814 La hepatitis C se transmite en forma similar a la hepatitis B. Se desconocen las tasas de mortalidad, lo que ha hecho pensar en una mayor proporción de pacientes que evolucionan hacia una enfermedad crónica. La seroprevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C entre los trabajadores de un hospital es baja; probablemente esto se debe aque los métodos de diagnóstico de uso corriente tienen varias limitaciones, aunque también se ha mencionado que esto se debe a que el VHC no se transmite con facilidad en los hospitales.'516 El citomegalovirus (CMV) es otro virus que aparece en los líquidos corporales. Con frecuencia se le encuentra en altas concentraciones en la orina y saliva. El CMV se encuentra en la sangre de portadores y en diversos tejidos de niños que mueren con infección generalizada. Un buen número de preescolares se infectan y pueden excretar el virus por la orina y saliva durante periodos prolongados. Las madres que adquieren la infección por primera vez durante el embarazo corren el riego de que su hijo presente una infección congénita grave; de ahí la importancia que tiene conocer el estado inmunológico de las trabajadoras embarazadas.17 La sangre no solamente contiene los virus arriba mencionados, también puede tener virus de EpsteinBarr, que es el agente causal de la mononucleosis infecciosa. Los trabajadores de los laboratorios deben tener siempre presente que la sangre puede tener distintos tipos de virus o bacterias durante la fase aguda de diversas infecciones. La viremia (virus en el torrente sanguíneo) se presenta en casos de meningitis aséptica, diversos tipos de encefalitis viral, rabia y otras infecciones virales. En los casos de meningitis bacteriana, septicemia y otras infecciones se encuentran bacterias patógenas en la sangre que también deben considerarse agentes infecciosos potenciales.

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INFECCIONES INTRAHOSP1TALARIAS EN PEDIATRÍA

Otros líquidos, excreciones y secreciones corporales pueden contener organismos similares. Los pacientes con infecciones de las vías urinarias tienen millones de bacterias por mililitro de orina, por lo que la orina es una fuente importante de infecciones en los laboratorios. Una tercera parte a una mitad del peso de las heces se debe a la presencia de bacterias. Las heces pueden contener Salmonella, Shigella, huevecillos de parásitos y virus.46 De tal manera, es importante insistir que todos los tejidos frescos, líquidos corporales y sangre, así como los cadáveres que se reciben en los departamentos de patología, deben considerarse portadores de bacterias, parásitos y virus. Todo el equipo de la sala de autopsias, del área de recepción de piezas quirúrgicas y los criostatos donde se cortan tejidos congelados, así como la basura generada en esas áreas, deben considerarse contaminados con varios agentes infecciosos. El personal de cualquier laboratorio, incluido el de patología, debe estar consciente de que la piel (sobre todo cuando presenta cortadas, erosiones, dermatitis u otras lesiones), las membranas mucosas, ojos, nariz, boca y vías aéreas superiores se consideran vías de entrada potenciales de diversos agentes infecciosos. PRECAUCIONES ESTÁNDAR

Este término se refiere a un conjunto de medidas higiénicas diseñadas para el trabajo cotidiano en las instituciones al cuidado de la salud, especialmente en los laboratorios, con las que se pretende evitar el contagio de las enfermedades infecciosas. Como todos los empleados que están en contacto con líquidos o tejidos corporales infectados tienen muchas probabilidades de contagiarse, el objetivo principal de las precauciones estándar es evitar que dichos trabajadores de la salud se expongan, por la vía parenteral o por lesiones de la piel, a patógenos que se diseminan por vía hematógena.12 Todas las muestras para diagnóstico que se reciben diariamente en los laboratorios deben considerarse infecciosas. A continuación se presentan las precauciones que debe seguir el personal del laboratorio para prevenir infecciones. Es necesario usar, de manera rutinaria, una barrera de protección para evitar que la piel y las mucosas se pongan en contacto con sangre y cualquier otro líquido corporal. La barrera de protección debe utilizarse cuando se manipula cualquier tejido fresco. El tipo de barrera de protección debe ser adecuado al procedimiento que se va a realizar y al tipo de riesgo previsto.

El uso de guantes es necesario en las siguientes circunstancias: 1) para manipular sangre y líquidos corporales, incluye el trabajo de rutina del laboratorio; 2) para manipular todo tipo de muestras de diagnóstico, incluso tejidos no fijados en formol; 3) cuando sea necesario tocar las mucosas o la piel erosionada de cualquier paciente; 4) para manipular cualquier utensilio contaminado con sangre u otro líquido corporal, esto incluye los recipientes de las muestras para diagnóstico, instrumentos de laboratorio, mostradores, etc., y 5) para efectuar las punciones vasculares con el propósito de obtener sangre. Es importante recordar que los guantes se deben cambiar con cada paciente y que hay que lavarse la manos inmediatamente después de quitarse los guantes. Se debe usar mascarilla facial protectora, o bien cubrebocas y protectores de los ojos, durante procedimientos en los que se puedan generar pequeñas gotas de sangre o de líquidos corporales, para evitar que las mucosas bucal, nasal y ocular, así como la piel, puedan contaminarse. Se debe usar bata, delantal u otro tipo de cubierta cuando exista la posibilidad de salpicaduras o diseminación en forma de pequeñas gotas de sangre o líquidos corporales. Es deseable que estas prendas de protección sean elaboradas o forradas con un material impermeable para proteger todas las áreas expuestas de la piel. En caso de contaminación de las manos o de la piel con sangre o algún otro líquido corporal, deben lavarse de inmediato. Se debe tener especial cuidado para evitar lesiones accidentales causadas por agujas, recipientes de cristal rotos, hojas de bisturí, navajas u otros instrumentos de laboratorio cuando se realizan procedimientos de limpieza y manejo de éstos. Las agujas, jeringas desechables, lancetas, hojas de bisturí y otros objetos cortantes deben depositarse en un recipiente rígido especialmente diseñado para objetos de corte y punción. Estos recipientes deben colocarse cerca de las áreas de trabajo. Para prevenir lesiones por punción con agujas, éstas no deben cubrirse de nuevo, doblarse, cortarse, romperse o separarse de las jeringas desechables. Las agujas reutilizables, como las que se usan para tomar biopsias de médula ósea, renales y hepáticas, así como otros instrumentos filosos, deben colocarse en recipientes elaborados con materiales resistentes a punciones, para que una vez llenos, sean transportados al sitio de procesamiento. Hay que evitar las maniobras de resucitación boca a boca. Para estos procedimientos existen bolsas de resucitación especiales u otros instrumentos de resucitación que deben ser usados en forma rutinaria. Los trabajadores que presenten lesiones exudativas o dermatitis deben evitar cualquier contacto con los

PRECAUCIONES EN LA SALA DE AUTOPSIAS Y SERVICIO DE PATOLOGÍA

pacientes, así como manipular cualquier equipo utilizado en el cuidado de los mismos o cualquier muestra para diagnóstico hasta que sus lesiones hayan cicatrizado. Una alternativa para estos trabajadores es cubrir las lesiones con un material oclusivo e impermeable para prevenir la contaminación. Las superficies y utensilios de trabajo deben ser lavadas y descontaminadas al terminar las labores. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA REALIZACIÓN DE AUTOPSIAS

Las autopsias deben realizarse en horas hábiles y con la ayuda adecuada. Es conveniente que el prosector no esté fatigado, pues debe ser especialmente cuidadoso y mesurado durante el procedimiento. Si se enfrenta ante la situación de tener varias autopsias, es recomendable dejar para el final la que presente el mayor riesgo de infección. Todas las autopsias se deben considerar como infecciosas. La sala de autopsias y todos los utensilios y mobiliario que en ella se encuentran deben designarse de alto riesgo para la salud (bioseguridad). La puerta de acceso a la sala de autopsias debe marcarse con el símbolo especialmente utilizado para indicar que existen riesgos, además, es necesario indicar las precauciones que deben seguirse dentro de la sala. No se requiere de un permiso especial por parte de la persona que autoriza la autopsia para la recolección de sangre, líquido cefalorraquídeo, otros líquidos corporales y tejidos para detección de anticuerpo, antígenos, extracción de DNA por reacción de polimerasa en cadena o bien para cultivos; la obtención de líquidos corporales y tejidos para cultivos o estudios químicos o inmunológicos es una práctica rutinaria durante la elaboración de una autopsia.6 En casos de infecciones hematógenas graves con diagnóstico bien establecido o sospechoso, como infección por VIH o VHB, el prosector puede emplear medidas más estrictas que las aquí recomendadas. El objetivo es obtener la mayor información útil de la autopsia con el mínimo riesgo de exposición para el personal involucrado en la misma. Estas recomendaciones pueden modificarse a juicio del prosector (de acuerdo con las precauciones universales) si después de revisar la información clínica disponible considera que el riesgo permite sérmenos estricto en la técnica. Sin embargo, el prosector debe estar siempre alerta a la posibilidad de que exista un riesgo oculto o que no exista información sobre algún estado

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infeccioso, por lo que es preferible seguir siempre las precauciones universales. Se debe destacar que si bien se han documentado casos raros de transmisión de VIH por una inoculación accidental durante la autopsia, a la fecha no se han informado casos de seroconversión por inoculación durante la realización de autopsias. El caso de un técnico de la morgue con infección por VIH aparentemente asociada con su trabajo ha sido publicado. Sin embargo, sí existe un riesgo de presentar infecciones por agentes oportunistas en este tipo de accidentes.6 La formalina al 10% en cantidad por lo menos 10 veces mayor al volumen del tejido adecuadamente seccionado y perfundido es suficiente para inactivar la mayor parte de los agentes infecciosos, excepto los priones, uno de los cuales es el causante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Para una inactivación química efectiva del agente C-J se ha recomendado colocar los tejidos durante una hora en una solución de hidróxido de sodio 1N. Una solución de hipoclorito de sodio al 0.5% tiene un efecto similar (dilución 1:10 de blanqueador comercial al 5.25%). Todos los recipientes que contengan o hayan contenido tejidos contaminados con el agente C-J deben marcarse en forma permanente con una etiqueta de riesgo para la salud.6 Se deben seguir las recomendaciones establecidas en la sección de precauciones universales para el manejo de los cadáveres y para la autopsia. Todos los catéteres intravenosos, sondas nasogástricas, tubos endotraqueales, catéteres, electrodos, apósitos y ropas se retiran de acuerdo con las normas de la institución; en algunos hospitales se acostumbra dejar en su sitio los tubos, sondas y catéteres para permitir al patólogo una apreciación clínica de las medidas terapéuticas utilizadas al momento de la muerte, así como para revisar su posición y alteraciones relacionadas con su presencia (trombos, perforaciones, etc.). Estos tubos deben ser sellados o amarrados antes de transportar el cuerpo a la morgue. El personal de la morgue debe ser muy cuidadoso al retirarlos. En forma alternativa, estos dispositivos pueden ser removidos en la cama. Ya que los catéteres llegan a ser el origen de septicemias por hongos o bacterias, en los casos sospechosos debe cortarse la punta del catéter y enviarse al laboratorio de microbiología en una caja de Petri estéril. Todas las heridas y lesiones abiertas, así como los orificios naturales, deben cubrirse con apósitos. El cuerpo se envuelve en plástico o se coloca en una bolsa impermeable para ser transportado a la morgue. En caso de permitir la entrada a observadores, éstos deben seguir todas las normas y tomar todas las precauciones requeridas. A las personas con heridas

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

descubiertas o con dermatitis no se les permite participar en las autopsias de casos con infección por VIH, ya que con frecuencia en estos cuerpos existen agentes patógenos oportunistas (hongos y micobacterias) que representan un peligro real para dichos individuos. Si bien no hay evidencias de que las mujeres embarazadas presenten un riesgo mayor de adquirir infecciones hematógenas, es recomendable que no participen en las autopsias de individuos con infección por VIH. Además del riesgo para el feto en caso de que la madre adquiera la infección por VIH, esta recomendación se justifica por la exposición potencial a altas concentraciones de citomegalovirus que por lo general se encuentran en estos pacientes, además de otros agentes infecciosos teratógenos que con frecuencia están presentes en enfermos inmunosuprimidos.6 12 Habitualmente, las autopsias se realizan con la participación de un técnico de autopsias y un patólogo o residente de patología, sin embargo, es muy recomendable la presencia de una tercera persona, el circulante. El circulante debe estar entrenado para permanecer sin contaminarse, asistir al prosector, facilitar la realización de la autopsia, limitar la contaminación dentro de la sala de autopsias y evitar la contaminación innecesaria del equipo y recipientes que se encuentran en la sala. Las funciones del circulante son: 1) preparar la sala y el equipo para la autopsia, ayudar en la fotografía de piezas, colección y cultivo de muestras de diagnóstico para evitar la contaminación del equipo que está fuera de la mesa de autopsias y 2) tomar notas durante la autopsia y efectuar todas las llamadas telefónicas o comunicaciones en forma escrita. El circulante debe usar ropa de protección, incluidos bata y guantes. En caso de que 1 legara a contaminarse durante el procedimiento, tiene que cambiarse de inmediato. Si es posible, la sala de autopsias debe contar con una grabadora activada por un pedal para dictar los procedimientos y hallazgos de la autopsia.6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Las barreras de protección adquieren especial importancia durante la realización de las autopsias debido a que el personal está expuesto a grandes cantidades de sangre y a la alta frecuencia de accidentes inherentes al procedimiento. Es por esto que se recomienda el uso de equipo de protección personal (camisones, batas, etc.), que deben ser proporcionados por la institución.18 Estas prendas pueden ser

desechables o de materiales cuya descontaminación sea fácil. Todas las personas que participan en cualquier autopsia deben usar: 1) gorros o capuchas que cubran totalmente el pelo. 2) Mascarilla de plástico transparente que cubra completamente la cara y el cuello o protectores oculares con cojinete de caucho que proporcionen una oclusión adecuada; no deben usarse lentes de contacto durante las autopsias; existen lentes protectores que pueden ser usados sobre los lentes ordinarios, ya que los lentes comunes no protegen en forma adecuada. 3) Cubrebocas junto con protectores adecuados para los ojos cuando no se cuente con mascarillas protectoras. 4) Ropa protectora, de preferencia debe utilizarse una bata o mameluco de manga larga; en forma alternativa, se pueden usar pantalones y camisas de manga larga similares a las usadas en el quirófano; existen cubiertas de plástico para proteger los antebrazos. El circulante y observadores pueden usar exclusivamente una bata quirúrgica. Es deseable que todas las prendas de ropa sean confeccionadas o forradas con un material impermeable con objeto de proteger las áreas expuestas de la piel, ya que durante la autopsia es muy factible que la ropa se manche con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos.l9 5) Un delantal de plástico sobre la ropa protectora. 6) Guantes dobles, los guantes externos deben cubrir el borde de la manga y de preferencia ser de látex para evitar que resbalen; los guantes interiores deben ser de plástico para asegurar su durabilidad. Existen guantes de polietileno que cubren hasta el codo o inclusive hasta el hombro y que proporcionan protección adicional para evitar la contaminación de los brazos con sangre. El circulante puede usar un solo par de guantes. Como medida adicional de seguridad se pueden usar guantes resistentes a las punciones accidentales. Aun cuando la sensibilidad disminuye, la seguridad que proporcionan es sustancial. Algunos guantes utilizados en el trabajo pesado pueden ser de gran utilidad y están a la venta en los supermercados. En Estados Unidos se fabrican guantes de malla de acero que protegen al prosector de cortadas con cuchillos y bisturíes, sin embargo, no ofrecen protección contra punciones con agujas. Estos guantes deben usarse durante ciertas fases de la autopsia, en que el prosector tiene riesgos mayores, como por ejemplo para separar la laringe, el recto y el contenido de la pelvis y para cortar la caja torácica, vértebras o cráneo. Es recomendable usar guantes de látex sobre los de malla metálica para evitar que los instrumentos y órganos resbalen. 7) Cubiertas impermeables o botas protectoras para los zapatos.6-l2

PRECAUCIONES EN LA SALA DE AUTOPSIAS Y SERVICIO DE PATOLOGÍA

PROCEDIMIENTOS DE LA AUTOPSIA6

Los procedimientos de rutina pueden modificarse de acuerdo con las necesidades particulares de cada autopsia para disminuir el riesgo de contaminación. La evisceración puede ser modificada para evitar salpicaduras de sangre o disección en ciego. Por ejemplo, si se utiliza la técnica de Rokitansky, se secciona la tráquea y se omite la remoción de la laringe si se considera que el riesgo es muy alto. En caso de que se realice la evisceración a ciegas de la pelvis y órganos del cuello, se deben utilizar guantes de malla de acero. La evisceración de tipo Virchow, en la que se disecan los órganos en forma individual, ofrece algunas ventajas en cuanto a accidentes y salpicaduras de sangre. El único instrumento filoso sobre la mesa de autopsias debe ser el bisturí. Solamente el prosector está autorizado para utilizarlo. Si durante el procedimiento fuera necesario cambiar la hoja del bisturí, debe hacerse con guantes de malla de acero, en caso de contar con el los, en su defecto se usa un instrumento especial para cambiar las hojas. Es preferible utilizar tijeras de puntas romas. Cuando sea necesario colectar líquidos o sangre con una jeringa, ésta y su aguja deben desecharse de inmediato para evitar la presencia de agujas sobre la mesa de autopsias. Deben seguirse las precauciones para el manejo de agujas. Los recipientes para cultivos, estudios de toxicología y otros no deben ser tocados con las manos por el prosector mientras se introduce la muestra, para evitar que se contamine la superficie externa. Para prevenir accidentes durante la autopsia, los instrumentos no deben pasarse de mano a mano. Todos los instrumentos deben colocarse sobre la mesa, de donde los toma el prosector y a donde los regresa después de su uso. El prosector debe anunciar de antemano cualquier movimiento que implique el uso de algún instrumento cortante. Todos los tejidos e instrumentos contaminados permanecen en la mesa de autopsias. Cuando sea necesario separar de la mesa de autopsias alguna pieza, por ejemplo para ser fotografiada, debe colocarse en una charola para llevarse a un sitio específico dentro de la sala de autopsias o colocarse en un recipiente especial para su almacenamiento o desecho. Para cortar o seccionar huesos se deben usar guantes de malla de acero. Para evitar que los órganos resbalen se pueden usar guantes de látex sobre los guantes de malla. Las sierras eléctricas (striker) para cortar huesos deben tener un dispositivo de aspiración, con objeto de minimizar la dispersión de polvo óseo, de partículas y líquidos corporales. En su

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defecto, se puede envolver la sierra en una bolsa de plástico que exponga solamente la hoja de corte para prevenir la dispersión de polvo óseo del motor de la sierra. Una buena alternativa es mojar las superficies óseas antes del corte, para minimizar la dispersión del polvo óseo. El cráneo se abre al final de la autopsia para evitar que las personas involucradas estén expuestas por tiempo prolongado al polvo óseo y a pequeñas gotas de líquido suspendidas en el aire. Una maniobra adicional, aunque complicada, para evitar la dispersión de polvo óseo consiste en colocar una bolsa de plástico sobre la cabeza y el cuello durante el procedimiento; la sierra y las manos del prosector se introducen a través de un agujero hecho en el fondo de la bolsa. Una vez que se extrae el cerebro, se puede quitar la médula espinal desde arriba con un extractor de médula espinal, para evitar el tener que cortar múltiples cuerpos vertebrales. Este procedimiento requiere destreza para no dañar la médula espinal, por lo que solamente los prosectores con experiencia deben realizarlo. Al retirar el esternón se debe tener cuidado con los bordes de las costillas. La superficie de corte de las costillas debe cubrirse con toallas para prevenir cortadas o rasguños accidentales. Las muestras de médula ósea se deben tomar del extremo seccionado de las costillas; el contenido de la médula ósea se tritura y se exprime. Los fragmentos de tej ido destinados para la elaboración de cortes histológicos y aquéllos para almacenamiento deben colocarse en fijador sobre la mesa de autopsias. La parte externa de todos los recipientes debe descontaminarse antes de que éstos sean retirados de la mesa. Cualquier tejido sin fijar o cualquier otra muestra para diagnóstico que se envíe de la morgue a otro laboratorio para algún estudio debe colocarse en un recipiente con tapa a prueba de fugas que cierre herméticamente, que a su vez se coloca en un recipiente secundario, de características similares al anterior, para ser transportado. Estos recipientes deben marcarse en forma adecuada, con indicaciones sobre el tipo de muestra y el nombre o número de la autopsia, además de llevar la etiqueta de riesgo para la salud (bioseguridad). Para la toma de fotografías, los órganos deben colocarse en una charola para transportarse a la mesa de fotografía. El prosector o el asistente deben cubrir sus manos con una toalla antes de dejar la mesa de autopsia para arreglar los órganos y de esta manera evitar que la sangre escurra sobre el piso o los muebles. La cámara debe ser accionada únicamente por el circulante, para evitar que se contamine. Una vez terminado el proceso de fotografía, los órganos

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INFECCIONES INTRAHOSP1TALARIAS EN PEDIATRÍA

torios de patología quirúrgica usen batas, delantales y guantes. Para disecar piezas quirúrgicas o cortar tejidos no fijados es recomendable el uso de guantes dobles. Cuando los especímenes son muy sanguinolentos se debe utilizar una protección facial completa de tipo mascarilla de plástico transparente o cubrebocas y protectores oculares. Todos las piezas y tejidos dentro de la sala de operaciones deben colocarse en un recipiente hermético a prueba de fugas, en bolsas de plástico selladas o en fijador. Si la superficie externa del recipiente primario se llega a contaminar, debe colocarse en un segundo recipiente similar al anterior antes de ser transportado al laboratorio de patología. La hoja de requisición para el laboratorio debe mantenerse sin contaminación; en caso de que llegara a contaminarse, se deshecha y reemplaza. Los tejidos enviados para estudio durante los procedimientos quirúrgicos presentan riesgos específicos y particulares, que incluyen el manejo de tej idos no fijados, riesgo de salpicaduras, laceraciones y cortadas durante la disección preparatoria y elaboración de los cortes por congelación; también representan un gran riesgo por la posibilidad de que se trate de material potencialmente infeccioso o que se presente infección indirecta a través de un criostato contaminado. La congelación de los tejidos no inactiva a los agentes infecciosos; los congelantes en aerosol y a presión usados para acelerar el proceso de congelación no deben utilizarse, ya que ocasionan diseminación de pequeñas gotas de material potencialmente infeccioso. Es imperativo el uso de guantes cuando se hacen cortes por congelación. Los cortes de tej idos no fijados que se destinan a tinciones de inmunofluorescencia e inmunohistoquímica presentan los mismos riesgos, por lo que deben tenerse las mismas precauciones en su preparación. El contenido del criostato se considera contaminado y se descontamina a intervalos regulares con alcohol al 100%. El criostato se debe descongelar y descontaminar con un desinfectante tuberculocida una vez a la semana y después de que se haya cortado algún tejido con M. tuberculosis. Todos los residuos de los cortes por congelación que se acumulan en el criostato deben considerarse contaminados. Es necesario tener mucho cuidado al manipular las cuchillas del micrótomo; se recomienda el uso de guantes de malla metálica cuando sea necesario cambiar la cuchilla. Las soluciones utilizadas para teñir los MANEJO DE BIOPSIAS Y PIEZAS cortes por congelación también se consideran contaQUIRÚRGICAS6 minadas. Las improntas, los frotis citológicos, las preparaEl Comité Nacional para los Estándares de los Laboratorios Clínicos (NCCLS) de Estados Unidos ciones de médula ósea y los extendidos de cualquier recomienda que todos los patólogos y técnicos líquido corporal se deben considerar contaminados hasta que se fijen en un fijador germicida (alcohol o involucrados en la disección de tejidos en los labora-

deben regresarse a la mesa de autopsias o ser fijados y la mesa de fotografía debe descontaminarse. Las piezas pueden ser fijadas antes de tomar las fotografías, para evitar que los tejidos no fijados sean retirados de la mesa de autopsias. Existen fijadores especiales que conservan el color de los tejidos, como la solución de Kaiserling. Los órganos de gran tamaño se deben cortar en rebanadas delgadas antes de la fijación para asegurarse de que el fijador penetre de manera adecuada. Los órganos y tej idos que se conserven sin fij ar deben ser los mínimos indispensables; éstos se colocan en recipientes con tapas de cierre hermético y a prueba de fugas, o bien en bolsas de plástico selladas que a su vez se colocan en recipientes herméticos secundarios y a prueba de fugas. Todos los materiales no fijados deben ser escrupulosamente marcados con una etiqueta de riesgo para la salud. Una vez que estos tejidos han servido su propósito, se incineran. Los órganos no fijados que no son necesarios para el estudio se colocan en una bolsa de plástico y se devuelven a las cavidades corporales o se incineran. Al concluir la autopsia, el cuerpo se sutura cuidadosamente con una aguja afilada. Una vez suturado, se lava con una solución detergente y después con alguna solución antiséptica o con blanqueador casero diluido, luego se enjuaga con agua antes de ser cubierto con una mortaja impermeable o bien colocado en una bolsa de plástico especial. El cadáver y la mortaja deben rotularse con una etiqueta que especifique la naturaleza del riesgo para alertar a toda persona que entre en relación con el cadáver. Las personas a cargo del cadáver para sus funerales deben ser notificadas en forma directa sobre los riesgos.6-18 Al término de la autopsia, el asistente realiza la limpieza de todo aquello que estuvo en contacto con la sangre y de todas las superficies contaminadas. Bajo estas circunstancias debe usar el mismo equipo de protección personal indicado para el prosector durante la autopsia. Es recomendable que la revisión de los órganos de la autopsia se realice con los órganos ya fijados. Cualquier revisión de órganos no fijados debe hacerse de acuerdo con todas las precauciones recomendadas para la autopsia.

PRECAUCIONES EN LA SALA DE AUTOPSIAS Y SERVICIO DE PATOLOGÍA

formalina) o hasta que se tiñan y monten. Las laminillas secadas al aire se consideran infecciosas por un periodo después de su preparación. Cualquier tejido, líquido o frotis que se envía al departamento de patología con fines diagnósticos debe fijarse de inmediato. Si fuera necesario conservar alguno de estos productos sin fijar, se coloca en doble bolsa de plástico sellada y se almacena en un refrigerador o congelador que debe exhibir en la puerta una etiqueta con la indicación pertinente (contiene materiales biológicos cuyo manejo implica riesgo para la salud). La superficie externa de todos los recipientes se considera contaminada."-IS Los líquidos corporales que se utilizan para preparar frotis o bloques celulares son extremadamente peligrosos. Las pipetas utilizadas en el manejo de líquidos nunca se sorben con la boca. Los técnicos del laboratorio deben usar guantes, bata, delantal y mascarilla de protección facial cuando sea necesario decantar o fraccionar grandes cantidades de líquidos corporales. Si el riesgo de dispersión es alto, el procedimiento se realiza en un gabinete de seguridad biológica para evitar la dispersión innecesaria de líquidos. Cualquier líquido corporal se considera potencialmente infeccioso, más aún si se sabe que contiene agentes infecciosos que se diseminan fácilmente por la vía aérea. Para su preparación se uti I izan centrífugas especiales con cubiertas de cierre hermético. Para evitar accidentes, las centrífugas se operan con tubos de tamaño adecuado, si es posible se utilizan tubos con tapa de rosca. En caso de que se requiera una licuadora para elaborar frotis de monocapa o para homogeneizar tejidos, se debe adquirir una licuadora con tapa hermética especialmente diseñada para el laboratorio, no se recomienda el uso de licuadoras caseras por el peligro de los aerosoles que producen. Las piezas dentales, cálculos, implantes y cuerpos extraños se consideran iguales a cualquier tejido. Si no pueden ser fijados, se almacenan en doble recipiente con tapa que cierre de manera hermética y a prueba de fugas, estos recipientes se marcan con una etiqueta de riesgo. Para el manejo de huesos se siguen las recomendaciones mencionadas en el apartado que se refiere a las autopsias. Es preferible fijar los huesos antes de cortarlos. Los tejidos sin fijar que se destinan para estudio de microscopía electrónica se manipulan con los mismos cuidados hasta que son fijados adecuadamente. Las cuchillas de los micrótomos que se utilizan para hacer los cortes histológicos implican riesgos para los técnicos. Estas cuchillas se manejan con gran cuidado; se utilizan los mangos especiales para su manipulación. Si bien los tejidos incluidos en para-

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fina no se consideran infecciosos, las cortadas o laceraciones de la piel de las manos pueden ser importantes,' ya que los mismos técnicos preparan frotis y centrifugan los líquidos que llegan al laboratorio para diagnóstico. Todos los trabajadores de los laboratorios deben usar ropa adecuada que sea cómoda para el trabajo y que los proteja del contacto con líquidos y materiales que representen algún riesgo para ellos. El tipo de material usado en la confección de las prendas depende de las tareas que se realicen y de las normas de prevención establecidas para cada área de trabajo; también debe permitir que el trabajador realice sus labores sin riesgo alguno para la salud.19 En los laboratorios, los trabajadores deben usar batas que se cierren a los lados y que protejan su ropa; cuando sea necesario, deben usar delantales de plástico y guantes. Los técnicos encargados de la separación de los diferentes productos sanguíneos deben usar mascarillas faciales de acrílico transparente o protectores para los ojos. DESCONTAMINACIÓN

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La mesa de autopsias, charolas, recipientes, bandejas y otros similares deben lavarse con una solución detergente, enjuagarse con agua y limpiarse con una toalla de papel o de tela mojada con una solución de 1:10 a 1:100 de blanqueador casero o algún otro germicida adecuado para tal propósito; finalmente se enjuagan con agua. Diversos estudios han demostrado que el VIH se inactiva rápidamente con los germicidas de uso cotidiano, aun a concentraciones menores que las usadas en la práctica diaria.12 El instrumental debe lavarse con detergente, enjuagarse con agua y descontaminarse con una solución de cloro comercial a una dilución de 1:10 a 1:100 o con algún otro germicida químico adecuado para tal efecto. Es suficiente exponer el material 10 min al germicida, ya que un tiempo mayor provoca corrosión del instrumental. El instrumental de aluminio y de acero inoxidable requiere el uso de glutaraldehído acuoso al 2%, ya que el hipoclorito de sodio daña este tipo de metales. Las hojas de bisturí deben ser descontaminadas antes de separarlas del mango y antes de depositarlas en los recipientes previstos para desecharse. Toda la ropa y utensilios desechables contaminados se colocan en un recipiente previsto para tal efecto y posteriormente se incineran o esterilizan en el autoclave del laboratorio antes de ser desechados. En caso de que se uti lice ropa o toallas no desechables, se colocan en una bolsa especial para material de

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

riesgo para la salud y se envían a la lavandería de la institución. Todas las superficies adyacentes al área de trabajo se limpian con una solución detergente, se descontaminan y se enjuagan con agua al terminar la autopsia. Esto incluye el piso y las zonas aledañas a la mesa de autopsias, la mesa de fotografía y cámara, en caso de que se hubiera contaminado, y el área utilizada para cambiarse la ropa. Una vez que el cuerpo ha sido retirado de los refrigeradores, las charolas de los refrigeradores se descontaminan. El área donde se disecan y cortan las biopsias y piezas quirúrgicas se descontamina de la misma manera que el área de autopsias. La superficie exterior de todos los recipientes utilizados para fijar especímenes quirúrgicos debe considerarse contaminada. Aun cuando los bloques de parafina y las laminillas montadas en forma permanente no se consideran infecciosos, las áreas de trabajo deben limpiarse diariamente al final de cada turno de trabajo. Referencias 1 Sulkin SE, Pike RM. Survey of laboratory acquired infections. Am J Public Health, 1951;41.769-781. 2. Pike RM, Sulkin SE, Schulze ML. Continuing importance of laboratory acquired infections. Am J Public Health, 1965;55i90-199. 3. Harrington JM, Shannon HS. Incidence of tuberculosis, hepatitis, brucellosis and shigellosis in British medical laboratory workers. Br Med J, 1976; 1759-762. 4. Manual de bioseguridad en el laboratorio. Ginebra: OMS, 1983. 5. RichardsonJH, BarkleyWE. Biosafetyinmicrobiological and biomedical laboratories. 1a. ed. US. Washington: Government printing office, 1984.

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33 Precauciones en el manejo de sangre y sus componentes

Dr. Raúl Ambríz Hernández Dr. Carlos Martínez Murillo Dra. Sandra Quintana González

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES

Transfusiones y contaminación bacteriana Transmisión de enfermedades infecciosas

HISTÓRICOS LEGISLACIÓN Y TRANSFUSIONES MEDICINA TRANSFUSIONALI Maneje de las transfusiones Terapia transfusional MEDICINA TRANSFUSIONAL II Efectos adversos de las transfusiones

INTRODUCCIÓN

La donación y la transfusión de sangre son procedimientos médicos bien establecidos, virtualmente inocuos para el donador y esenciales para los enfermos que requieren los componentes sanguíneos. La necesidad de utilizar las transfusiones de sangre está plenamente establecida con setenta y cinco millones de donaciones al año' que atestiguan hasta qué punto aún es necesaria la sangre homologa. Sin embargo, no todo está resuelto, el uso terapéutico de la sangre se ha complicado durante los últimos años, principalmente por el problema epidemiológico que ha causado el SIDA. Su importancia se manifiesta en el cambio sustancial en los hábitos y comportamiento humano con la aparición de nuevas estrategias para las transfusiones, que evitan la transmisión de esta enfermedad.2 Además, el SIDA transmitido por las transfusiones de sangre es sólo uno de los problemas

MEDICINA TRANSFUSIONAL III Efecto inmunodepresor de las transfusiones de sangre homologa Inactivación viral en el tratamiento de la hemofilia Desleucocitación y profilaxis de enfermedades por transfusiones Métodos para disminuir o evitar el uso de sangre homologa

por conocer dentro del campo de la medicina transfusional; la transfusión sanguínea ha evolucionado de tal forma que se han diversificado los procesos en la recepción y estudio del donador, las técnicas de sangrado, almacenamiento, distribución y aplicación, con una considerable mejoría tecnológica. Por lo anterior, actualmente resulta indispensable estar actualizado en esos procesos, en las diversas complicaciones que aparecen con el uso de las transfusiones en forma temprana o tardía y especialmente en los nuevos procedimientos que se han desarrollado para evitar las complicaciones asociadas a las transfusiones. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Durante gran parte de la historia de la humanidad, la sangre tuvo un enfoque mágico, pues se le atri241

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INFECCIONES 1NTRAHOSPITALAR1AS EN PEDIATRÍA

buían cualidades milagrosas. Es hasta el año de 1661 en que Robert Boyle, un médico inglés, inicia la aplicación de transfusiones de sangre por vía intravenosa, las cuales tuvieron resultados funestos. En 1667, el médico francés Jean Baptiste Denis transfundió sangre de carnero o quizá de ternera a un joven de 17 años, quien falleció con manifestaciones típicas de una reacción hemolítica. Debido a ese trágico experimento, el parlamento francés prohibió las transfusiones en un edicto del año 1668 y éstas se abandonaron por cerca de 150 años. En 1818, el obstetra londinense James Blundell revivió las transfusiones, pero ahora de humano a humano. Este médico inglés decidió transfundir sangre humana a parturientas víctimas de hemorragia aguda. Trabajó con 10 pacientes, aunque es probable que dos de ellas ya hubieran muerto cuando recibieron la sangre. De los ocho casos restantes, cuatro fallecieron y la transfusión sanguínea fue olvidada nuevamente hasta el descubrimiento del sistema ABO en el año de 1900. En el inicio del siglo XX se dio un cambio radical, Karl Landsteiner identificó los grupos sanguíneos humanos en 1908, con lo que sentó las bases de las llamadas pruebas cruzadas. En 1915 se introdujo el citrato de sodio para evitar la coagulación de la sangre sin daño para el receptor; en ese mismo año, Francia puso a funcionar el primer banco de sangre, donde utilizaban matraces revestidos de parafina como contenedores de la sangre. En 1925, el Dr. Abraham Ayala González practicó la primera transfusión de sangre en el Hospital General de México. No cabe duda que aquéllos aún eran tiempos heroicos, pues las transfusiones se realizaban de brazo a brazo con el frecuente y grave riesgo de la contaminación bacteriana. Después se hicieron más seguras, gracias a que en 1937 Landsteiner y AS Winer descubrieron el factor Rh y a que el almacenamiento y manejo de la sangre avanzaron significativamente con la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), en que la transfusión de sangre se transformó en un fenómeno masivo. Al finalizar el decenio de los cincuenta, los frascos de vidrio se sustituyen con bolsas de plástico. En 1965, Judith Pool describe la preparación de los crioprecipitados útiles en la terapéutica de los hemofílicos. A finales del decenio de 1960 aparecen los primeros separadores de células sanguíneas y hacia los años setenta se profundiza en los conocimientos de las hepatitis relacionadas con la transfusión sanguínea. En el decenio de 1980 irrumpe el SIDA y entre 1981 y 1984 se confirma su transmisión por las transfusiones. En México, durante los primeros meses de 1986, se identifican los donadores remunerados positivos a la prueba serológica del

virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); en mayo de 1986 se hace obligatorio analizar la sangre donada para detectar anticuerpos al VIH y a partir de 1987 se prohíbe la donación de sangre remunerada. La legislación de la República Mexicana exclusivamente la permite como donación voluntaria, familiar o altruista. Ahora, en el decenio de 1990, existe el Comité Interinstitucional de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional, integrado por los representantes de las instituciones del Sector Salud, que tiene como objetivo fundamental lograr el uso racional de la sangre y de sus componentes. LEGISLACIÓN Y TRANSFUSIONES

El banco de sangre, así como los servicios de transfusión, requieren licencia sanitaria y para ello deben cumplir las normas vigentes. De acuerdo con la Ley General de Salud de México en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos,24 un banco de sangre es el establecimiento autorizado para obtener, recolectar, analizar, fraccionar, conservar y proveer sangre humana y los componentes de la misma; se considera a la sangre como un tejido. La selección del donador y del receptor se hace siempre por prescripción y bajo control médico, la disposición de la sangre tiene únicamente fines terapéuticos y se dona a título gratuito. La sangre en ningún caso puede ser objeto de actos de comercio. Los bancos de sangre deben contar con sala de espera, espacio para exámenes médicos, laboratorio clínico y de obtención de sangre, lugar de fraccionamiento, etiquetado y conservación, control administrativo y de suministro. También deben contar con instalaciones sanitarias, las cuales tienen que cumplir con los requisitos de la Secretaría de Salud. El material para la obtención y aplicación de sangre debe ser desechable y en el banco de sangre se debe contar con el equipo necesario para realizar la determinación de hemoglobina, hematócrito, identificación de grupos sanguíneos, pruebas de compatibilidad, detección de sífilis, hepatitis transmitida por transfusiones (tipos ByC) y del virus de la inmunodeficiencia humana o sus anticuerpos. El responsable de un banco de sangre, de plasma o del servicio de transfusión debe reunir los requisitos necesarios. Al donador se le debe realizar un examen médico que compruebe la existencia de las condiciones requeridas para que de él se obtenga sangre. Se notifica en forma inmediata la detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y se denuncia ante las autoridades cualquier acto de co-

PRECAUCIONES EN EL MANEJO DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

mercio con la sangre. Los directores de las instituciones de salud y los médicos tratantes deben dar aviso a la Secretaría de Salud en forma inmediata de los casos de infecciones que se presuman hayan sido transmitidas por la transfusión de sangre o de sus componentes y deben aportar la información a su alcance sobre la fuente de donde se obtuvo la sangre transfundida. La transfusión debe efectuarse previa tipificación en el receptor de los grupos ABO y del factor Rh (D), así como de las pruebas de compatibilidad. La transfusión debe llevarse a cabo por personal médico o de enfermería que actúe bajo supervisión del médico responsable. Las unidades médicas que realicen transplantes de médula ósea o de órganos deben contar con un banco de sangre. Para la importación o salida de la sangre del territorio nacional se requiere permiso sanitario y la Secretaría de Salud lo concede siempre y cuando exista notificación de la autoridad sanitaria del país de origen traducida al español, certificada por la autoridad consular mexicana sobre las condiciones y características de la sangre, sus componentes o derivados, así como la documentación de la institución educativa o médica que realice la importación.4 MEDICINA TRANSFUSIONAL I Manejo de las transfusiones

La transfusión de sangre y sus componentes es un procedimiento laborioso y complejo, siempre sujeto a riesgos de reacciones indeseables, contaminación bacteriana o transmisión de enfermedades. En su manejo participan el banco de sangre, el servicio de transfusión y el personal administrativo, médico y paramédico. Todos los esfuerzos alrededor de las transfusiones resultan infructuosos si al momento de aplicarlas se cometen errores que magnifiquen los riesgos para el paciente y los problemas médicos y legales para el personal de salud; los pasos que permiten a los profesionales de la salud minimizar esos riesgos se describen a continuación.28 El primer paso es la identificación del paciente y del producto a transfundir. El nombre del paciente, proporcionado por él mismo o verificado en la banda de identificación del antebrazo, debe coincidir con el nombre de la etiqueta en la unidad que se va a transfundir y el producto debe corresponder con el nombre del producto y el volumen indicados. El grupo sanguíneo del paciente debe coincidir con el grupo sanguíneo de la unidad que se va a transfundir y la misma debe estar marcada como compatible con el paciente. El segundo paso es la revisión de la unidad que se va a transfundir. Debe encontrarse en buen estado y

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no deben observarse hemolisis (plasma rojizo), coágulos o crecimiento microbiano (coloración anormal o irregular de la unidad). La bolsa no debe tener signos de haber sido penetrada previamente ni antecedentes de haberse conservado en refrigeradores caseros, aún debe estar fría. El tercer paso es la determinación del riesgo de reacción transfusional. Para una reacción inmunitaria hay que buscar antecedentes de transfusiones previas, embarazos, multiparidad, historia de enfermedad hemolítica del recién nacido, vacunaciones recientes con derivados sanguíneos (inmunoglobulinas), reacciones a transfusiones previas (fiebre, disnea, urticaria, ictericia, estado de choque) y antecedentes de alergias graves. Para una reacción no inmunitaria hay que buscar datos de insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, trastornos electrolíticos (calcio, magnesio, potasio, etc.) o del equilibrio acidobásico (acidosis), arritmias, disnea o estado de choque. El cuarto paso consiste en registrar los signos vitales básales (tensión arterial, frecuencia cardiaca por auscultación), buscar arritmias preexistentes y tomar la temperatura y frecuencia respiratoria antes de la transfusión. Hay que registrar la temperatura durante la transfusión; se deben tener registros más frecuentes ante cualquier cambio o reacción anormal. Hay que considerar la presencia de fiebre como el primer dato de incompatibilidad o de septicemia. El quinto paso consiste en seleccionar el filtro adecuado al iniciar el procedimiento para la transfusión; el estándar de 170 nm para los glóbulos rojos, el de microagregados en el caso de infusiones rápidas y múltiples y el de leucocitos cuando el receptor tiene historia de reacciones febriles o el banco de sangre previamente identificó la existencia de leucoaglutininas o anticuerpos linfocitósicos. Cuando se aplican transfusiones de plaquetas hay que vigilar que efectivamente se use el equipo correspondiente a estas transfusiones. Siempre se debe utilizar un filtro por cada unidad que se va a transfundir, excepto si el filtro especifica que se usa en transfusiones múltiples. La transfusión habitualmente se debe iniciar con la sangre fría, excepto si se realiza una exanguinotransfusión, si en menos de 20 min hay que transfundir un volumen cercano al volumen sanguíneo total o cuando se ha documentado que el enfermo tiene crioaglutininas. Nunca se debe transfundir la sangre que haya permanecido más de 30 min fuera del refrigerador del banco de sangre o que se haya almacenado (conservado) en refrigeradores caseros. La temperatura en la que se conserva o administra la sangre tiene mucha importancia, porque al efectuarse la donación normalmente se produce daño por almacenamiento, el

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cual se traduce en pérdida progresiva de factores de la coagulación, eritrocitos, leucocitos y plaquetas, lo que ocurre en diferentes tiempos, tanto por el término de su vida normal como por daño acelerado. Hay pérdida progresiva de las funciones, por ejemplo de la función de oxigenación de los eritrocitos al sufrir depleción de 2,3-DPG. La función hemostática de las plaquetas se pierde dos a cinco días después y la de los factores de coagulación en seis, 12,24,36 o más horas, según el tipo específico. La bolsa colectora, además de tener el anticoagulante, permite la salida del CO2, contiene dextrosa para quemar energía y fosfatos para renovar el ATP. Algunas bolsas (CPDA) contienen adenina, la cual ayuda a mantener los niveles de ATP. La temperatura de conservación entre 2 a 4 °C permite disminuir al máximo la actividad en el metabolismo de los eritrocitos. Cualquier elevación de la temperatura de la bolsa por arriba de 10 °C inmediatamente acelera el dafio por almacenamiento y disminuye la viabilidad; en el curso de algunas horas se puede perder hasta el 60% de los eritrocitos. La sangre se debe almacenar en refrigeradores del banco de sangre, porque estos refrigeradores controlan la temperatura entre límites estrechos, controlan la humedad y tienen sistema de alarma para registrar los cambios de temperatura. En el verano, los refrigeradores caseros con frecuencia alcanzan temperaturas de hasta 20°C y la temperatura varía según el sitio en donde se mide, por lo que en esos refrigeradores se incrementa el daño por almacenamiento y la contaminación bacteriana. El plasma que se conserva en la nevera de un refrigerador casero se deteriora más rápido y en pocas horas provoca disminución en los niveles coagulantes de los factores. Durante los primeros 15 min de las transfusiones, el ritmo de infusión debe ser similar al que se tiene en un periodo de 4 h; es necesario vigilar la aparición de reacciones tempranas. Después de los primeros 15 min, el ritmo debe ajustarse, máximo para 2 a4 h. Los equipos para aplicación de sangre están calibrados para infundir 1 mi en 20 gotas. La velocidad más rápida a la cual la sangre puede ser infundida únicamente con la gravedad es de 60 ml/min, si se requiere una velocidad mayor se pueden usar vías de acceso múltiples, un manguito de presión o una bomba de infusión. El sexto paso indica que durante la transfusión se debe vigilar la aparición de reacciones transfusionales inmediatas, se debe vigilar la temperatura del enfermo y únicamente utilizar la vía de transfusión para la misma. No hay que utilizar infusiones en Y. Al mezclar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%) o hipertónicas (dextrosa al 50%) durante las transfusiones, se produce hemolisis. Es por esto que tampoco se debe agregar medicamentos en la vía de infusión

o en la bolsa de la transfusión. Hay que suspender la transfusión si han transcurrido 4 h de iniciada y desechar lo que reste. Después de ese tiempo, la unidad de sangre se debe considerar peligrosa por el cambio de temperatura que ha sufrido y también ante el peligro potencial de la contaminación bacteriana. La transfusión se suspende de inmediato si el enfermo presenta fiebre y hay que enviar muestras al laboratorio del banco de sangre y al de bacteriología lo más rápido posible para investigar la causa de la reacción. Terapia transfusional

El cuadro 33-1 muestra los componentes de la sangre y los derivados del plasma.49 La única indicación para transfundir sangre total es la pérdida aguda masiva de sangre, pero su uso puede condicionar anomalías en la hemostasis. La sangre fresca no tiene indicación demostrada y como no se ha estudiado, es microbiológicamente insegura. El paquete globular está indicado en la pérdida aguda de sangre junto con la aplicación de expansores del plasma; también está indicado en la transfusión perioperatoria, para la cual hay que tomar en cuenta un axioma: "cuando el paciente requiere menos de dos unidades de eritrocitos, ésta es una mala práctica clínica, porque seguramente nunca requirió de la transfusión".8 La transfusión de paquete globular puede estar indicada en casos de anemia por enfermedades crónicas (neoplasia, inflamación o infección) o en la insuficiencia renal, donde actualmente tiene una indicación precisa el uso de la eritropoyetina recombinan-te 5-6,810 También es necesario usar paquete globular en pacientes con insuficiencia medular causada por leucemia o metástasis, tratamiento con citotóxicos o anemia aplástica, talasemias, enfermedades hemolíticas diversas, malaria grave o padecimientos mielodisplásicos. Los eritrocitos filtrados están indicados cuando se desea minimizar las reacciones febriles condicionadas por anticuerpos antileucocíticos o para disminuir la aloinmunización HLA previa al trasplante. Los eritrocitos lavados se usan para prevenir las reacciones alérgicas a las proteínas del plasma y los eritrocitos congelados para disminuir las reacciones transfusionales por anticuerpos irregulares (febriles o alérgicas). Los eritrocitos en solución aditiva de adenina tienen la misma indicación que el paquete eritrocítico, no se deben usar en los neonatos o para transfusiones de recambio. La transfusiones de plaquetas están plenamente justificadas en la trombocitopenia secundaria a insuficiencia de la médula ósea cuando se asocia con hemorragias, igual que en las infecciones sistémicas, coagulación intravascular diseminada, anomalías

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Cuadro 33-1. Componentes de la sangre y derivados del plasma

hereditarias de la función plaquetaria, trombocitopenia dilucional y en la hemorragia asociada con cirugía cardiopulmonar, en que las plaquetas se dañan durante la circulación extracorpórea.6-10 Se debe conocer que en la púrpura trombocitopénica autoinmunitaria, las plaquetas transfundidas son destruidas por los anticuerpos antiplaquetarios circulantes."14 En esta entidad únicamente se puede justificar el uso de transfusiones de plaquetas cuando existen hemorragias graves y después de haber aplicado globulinas intravenosas, eritrocitos cubiertos con anti-D o inmunoglobulina anti-D (Rho) para uso intravenoso,l1, 12, l4-19 tratamientos que bloquean la destrucción inmunitaria de las plaquetas y que permiten sobrevivir a las plaquetas transfundidas. Las plaquetas compatibles para antígenos específicos están indicadas en enfermos que se han hecho refractarios a las transfusiones de plaquetas5 6-8 por la presencia de anticuerpos anti-HLA, formados por la sensibilización previa debida a transfusiones o al embarazo y en pacientes con el raro fenotipo plaquetario HPA (la negativo), los cuales pueden desarrollar anti-HPA-1 después de transfusiones o

del embarazo (se deben usar plaquetas HPA negativas al antígeno). Hay que saber que al administrar plaquetas de grupo O (tienen anti-A y anti-B) a sujetos del grupo A o B se puede ocasionar hemolisis inmunitaria y que los sujetos Rh negativo a quienes se administra plaquetas Rh D positivas presentan sensibilización por los eritrocitos presentes en el concentrado plaquetario, que desarrollan anticuerpos anti-D que complican otras transfusiones. Las indicaciones para las transfusiones de granulocitos actualmente están restringidas a casos cuidadosamente seleccionados, en quienes los posibles beneficios son mayores a los riesgos, siempre muy considerables.8 En los enfermos con neutropenia persistente secundaria a infección, por quimioterapia o por radiaciones, actualmente se prefiere utilizar los estimuladores de la granulocitomonopoyesis(G-SFC y GM-SFC).9'l5 Las transfusiones de granulocitos proveen de un poderoso estímulo para aloinmunización, tienen un alto riesgo de transmisión de citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr o de toxoplasmosis.468 Una complicación grave en las transfusiones de granulocitos es el edema pulmonar con se-

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cuestro de los mismos granulocitos en los pulmones (cuadro 33-2), complicación que está mediada por anticuerpos (leucoaglutininas) y que exacerba a la infección pulmonar preexistente. También las transfusiones de granulocitos son capaces de determinar la enfermedad de injerto contra huésped en los receptores inmunocomprometidos. A pesar de su amplio uso, son pocas las indicaciones sólidas para el plasma fresco congelado; sólo es útil en deficiencias congénitas de la coagulación (p. ej., la deficiencia del factor V), cuando no están disponibles los concentrados de un factor coagulante en particular. Usado en forma agresiva, a veces con plasmaféresis a base de equipo automatizado, puede ser valioso en pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica. Si no hay concentrados de complejo de la protrombina disponibles, se le usa para revertir los efectos de la anticoagulación oral asociada con hemorragia grave. Otras indicaciones menos claras incluyen a la hemorragia asociada con tratamientos trombolíticos, coagulación intravascular diseminada, enfermedad hepática grave o transfusiones masivas.49 No existe justificación para su uso como expansor de volumen, para ello los coloides sintéticos son más efectivos, baratos y seguros. Los crioprecipitados revolucionaron el tratamiento de la hemofilia A; actualmente aún se indican ante una emergencia, ante la carencia aguda de concentrados del factor VIII20~27 y en los pacientes con enfermedad de von Willebrand, para quienes resulta difícil tener disponibles los concentrados que contienen la fracción de von Willebrand.20~22 El contenido de los multímeros de alto peso molecular en los crioprecipitados puede ser útil junto con la transfusión de plaquetas en hemorragias de enfermos von Willebrand, insuficiencia renal crónica y algunos trastornos plaquetarios congénitos. El contenido del fibrinógeno hace de los crioprecipitados un recurso valioso para revertir rápidamente el efecto de los agentes fibrinolíticos, aumentar la concentración disminuida de fibrinógeno o para la elaboración de las fibrinas adhesivas.2027 El medicamento desmopresina (DDAVP) es claramente preferible por razones de costo y de seguridad, pues el efecto es equivalente al de los crioprecipitados.2022 Los concentrados de factor VIII y IX se utilizan para el tratamiento de la hemofilia A o B, respectivamente. Los concentrados del complejo de la protrombina activados o desactivados contienen los factores VII, IX, X y II; se les utiliza con un 50% de éxito en el tratamiento de los hemofílicos con aloanticuerpos dirigidos al factor VIII (inhibidores), al igual que los concentrados de factor Vila recombinante, cuya eficacia clínica es del 70% en el tratamiento de estos casos con inhibidores del factor VIII.1618

Inmunoglobulinas. Se obtienen inmunoglobulinas específicas de donadores cuyo plasma contiene títulos altos de anticuerpos IgG seleccionados por infección previa o de inmunización activa. Existen preparaciones para la profilaxis pasiva de la varicela zoster, tétanos, hepatitis B, CM V y otras infecciones. El anti-Rh (D) se usa en las madres para la prevención primaria de la inmunización Rh y de la enfermedad hemolítica del recién nacido.58 Para la profilaxis de hepatitis B actualmente se prefiere usar la vacuna recombinante. Las preparaciones de inmunoglobulinas no específicas para uso endovenoso están indicadas en inmunodeficiencias hereditariasy adquiridas, cuando se quiere producir inmunomodulación de algunos trastornos autoinmunitarios y en las hemorragias agudas que no responden a corticosteroides en los pacientes con púrpura trombocitopénica autoinmunitaria," efecto secundario al bloqueo de los receptores Fe de la IgG en los macrófagos, también se ha sugerido que puede ser por la existencia de anticuerpos antiidiotipo contenidos en las inmunoglobulinas o por liberación de diversas citosinas del receptor.28 29 Se han observado ciertas complicaciones con la aplicación de las dosis altas de inmunoglobulinas, como reacciones anafilácticas, trombosis e isquemia," así como transferencia pasiva de anticuerpos de la hepatitis C por un tiempo prolongado (más de nueve meses) en receptores de trasplante alogénico de la médula ósea.30 MEDICINA TRANSFUNSIONAL II Efectos adversos de las transfusiones Se esquematizan en el cuadro 33-2.59

PRECAUCIONES EN EL MANEJO DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

Fiebre. Las reacciones febriles son relativamente comunes en receptores que han tenido embarazos o que previamente recibieron transfusiones. El plasma del paciente contiene anticuerpos antileucocíticos y con la transfusión de los componentes sanguíneos que contienen leucocitos (cuadro 33-1) se puede provocar reacciones intensas por liberación de citosinas de los granulocitos y de los monocitos y por la interleucina 1 de los linfocitos. En algunos casos se desarrolla eritema facial a los 5 min de iniciada la transfusión, presumiblemente como resultado de activación del complemento y citosinas que se liberan en la circulación. Las reacciones febriles se manejan con antipiréticos, antihistamínicos y corticosteroides. Aquellos enfermos que presentaron dos reacciones febriles intensas en las siguientes transfusiones deben recibir sangre con depleción de leucocitos. Urticaria. Es la reacción alérgica más común e involucra la transfusión de plasma (contenido en el paquete globular, plaquetas, plasma e inmunoglobulinas). La urticaria se relaciona con liberación de histamina y de otras aminas vasoactivas. Es más frecuente en pacientes con antecedentes de fenómenos alérgicos. También los donadores son capaces de producir la reacción en el receptor, por lo que no se acepta a los donadores con cualquier antecedente alérgico. La reacción alérgica se da por la presencia de alguna proteína extraña (polen, leche, penicilina, etc.) en ei plasma del donador y su correspondiente anticuerpo IgE en el plasma del receptor. Para el tratamiento de estas reacciones están indicados los antihistamínicos y eritrocitos lavados en las siguientes transfusiones. Estado de choque. Las reacciones transfusionales inmediatas que acompañan al estado de choque son menos frecuentes (cuadro 33-2), pero cuando se presentan resultan de una gravedad extrema. Existen las anafilácticas, hemolíticas y por contaminación bacteriana. Reacciones anafilácticas.4, 5, 8 31 Ocurren tanto con las transfusiones de sangre como con las infusiones de plasma y con la aplicación intramuscular o intravenosa de ¡nmunoglobulinas. Estas reacciones anafilácticas pueden ocurrir en una persona que no tiene historia de embarazos o de transfusiones previas y por lo tanto en la que no es posible fundamentar la existencia de aloinmunización. Las reacciones se caracterizan por hipotensión, dolor retroestemal, disnea y síntomas gastrointestinales que incluyen calambres abdominales. Se debe suspender el producto sanguíneo de inmediato y descartar una reacción hemolítica de incompatibilidad ABO; se administran adrenalina y corticosteroides. Si se descarta la reacción hemolítica ABO, de inmediato se debe

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considerar la reacción anafiláctica por anti-IgA.31 Esta reacción ocurre en enfermos deficientes de IgA, 0.05 mg/100 mi (fenotipo algA) y en quienes se detecta en el suero un anticuerpo anti-IgA clase específico. En el 70% de los casos, un pequeño grupo de ellos tiene concentraciones séricas de IgA normales y anticuerpos IgA con especificidad limitada.8-3I Si hay urgencia de usar nuevas transfusiones, se pueden utilizar eritrocitos sometidos a lavado vigoroso con 3 litros de solución salina al 0.9% en una máquina de lavado automático. En la población general, la incidencia de sujetos fenotipo algA es de 1/1 200, por lo que en las siguientes transfusiones se debe utilizar sangre de donadores deficientes en IgA para prevenir las reacciones anafilácticas en el receptor. Reacciones transfusionales hemolíticas. (Véase el cuadro 33-3). Las reacciones hemolíticas leves pueden ser causadas de varias formas, por ejemplo, por transfusión de sangre que se ha almacenado por un tiempo muy prolongado, debido al exceso de enfriamiento o calentamiento, por tensión mecánica (bombas de circulación extracorpórea) o por mezclar con la sangre soluciones hipotónicas, hipertónicas y medicamentos. En cambio, las reacciones hemolíticas agudas y graves (cuadro 33-3) casi siempre son causadas por la transfusión de eritrocitos ABO incompatibles4 68 Los anticuerpos anti-A y anti-B están presentes en el plasma de todos los sujetos cuyos eritrocitos no presentan los eritrocitos correspondientes a esos anticuerpos. Por ejemplo, una persona de grupo O siempre tiene anti-A, anti-B y anti-AB en el plasma. Ante un error en la identificación de la sangre, las posibilidades de que un individuo sea ABO incompatible son de uno en tres. Los anticuerpos anti-Ay anti-B generalmente son potentes inmunoglobulinas tipo IgM que activan el complemento, lo que lleva a la rápida lisis intravascular; si el paciente está

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

en la bolsa de sangre. Las bacterias también pueden proceder directamente del enfermo, por una mala técnica al canalizarlo para la transfusión. La proliferación de las bacterias en la sangre y en sus componentes ocurre a las temperaturas de refrigeración (2 a 4 °C), pero es más probable con el almacenamiento a la temperatura ambiente. La contaminación bacteriana de la sangre y de sus componentes es rara, pero cuando ocurre, pone en peligro la vida del enfermo. La Cruz Roja canadiense investigó la contaminación bacteriana de sus unidades de sangre entre 1979 a 1985 e informó contaminación bacteriana en el 0.43% de los paquetes globulares y en 0.35% de los concentrados plaquetarios.32 Se ha observado un incremento en la contaminación bacteriana de los concentrados plaquetarios cuando se aumenta el tiempo en que las plaquetas son almacenadas a temperatura ambiente o en bolsas de plástico diseñadas para incrementar la permeabilidad de los gases." En 29 733 transfusiones de plaquetas aplicadas entre enero de 1987yjuniode 1990, se documentaron siete episodios de sepsis bacteriana (incidencia 1/4 249), uno de los siete enfermos falleció por la infección.34 Algunos de los enfermos recibieron pooles de plaquetas provenientes de donaciones múltiples, en esta forma hubo un episodio de sepsis por cada 13 600 concentrados de plaquetas. Los concentrados de plaquetas se conservan almacenados por cinco días a 22 °C; las plaquetas almacenadas de esta manera dos días dieron episodios de sepsis en 1/414 000 transfusiones, mientras que la sepsis incrementó a 4/1 000 cuando los concentrados de plaquetas se almacenaron por cinco días. Estas reacciones transfusionales usualmente se encuentran condicionadas por la sepsis y las endotoxinas que producen las bacterias gramnegativas. La sangre inoculada experimentalmente con Yersinia enterocolitica o con Staphylococcus aureus que tiene contenido normal de leucocitos acumula interleucina 8 y IB. 15 Los microorganismos de importancia en la contaminación bacteriana de la sangre y sus componentes difieren entre los diversos productos. En las transfusiones de eritrocitos, los microorganismos deben tener capacidad de crecimiento a 4 °C (Citrobacter freundii, Escherichia coli y Yersinia enterocolitica), que es la temperatura de almacenamiento. Yersinia enterocolitica crece a 4 °C sin causar hemolisis y es el problemamás frecuente en las unidades almacenadas por más de 25 días, tiempo adecuado para su Transfusiones y contaminación bacteriana multiplicación.36 También crecen a4 °C ciertas espeLas bacterias pueden contaminar la bolsa de san- cies de Pseudomonas, como Pseudomonas fluoresgre durante la preparación de los componentes san- cens; su presencia en los hemocultivos debe hacer guíneos, durante la flebotomía, por mala asepsia en sospechar que se adquirió 37durante transfusiones reel brazo del donador y también por hacer punciones cientes de paquete globular. Como las plaquetas se

consciente, la transfusión de unos pocos mililitros de sangre ABO incompatible puede causar síntomas dentro de 1 a 2 min. El paciente se siente inquieto, refiere opresión y dolor retroesternal, ardor en la cara, hay fiebre, dolor abdominal, vómitos, dolor lumbar, hemoglobinuria, anuria, estado de choque y hemorragias por la coagulación intravascular diseminada. La principal causa de los síntomas y de la hipotensión es la liberación de productos del complemento (G3a, C4a y C5a) en el plasma, lo que produce liberación de bradiquinina y serotonina. La coagulación intravascular diseminada ocurre por el estroma de los eritrocitos, por activación del sistema de coagulación por complejos antígeno-anticuerpo y por citosinas. El manejo inicial es suspender de inmediato la transfusión, corroborar la identificación del paciente, comenzar la infusión endovenosa de una solución de cristaloides para mantener la diuresis, administrar furosemida y tratar la coagulación intravascular diseminada. Se debe corroborar que el tipo sanguíneo sea compatible con el tipo de la unidad y que las pruebas cruzadas sean compatibles. No hay que desechar la unidad de sangre, sino más bien enviarla para estudio al banco de sangre junto con la muestra del paciente debidamente identificada (un tubo con anticoagulante EDTA y un tubo sin anticoagulante), hay que solicitar estudios para investigar hemolisis intravascular (bilirrubinas, reticulocitos, haptoglobinas y metahemalbúmina). Si se establece la insuficiencia renal, se debe solicitar la asistencia de un nefrólogo tan pronto como sea posible. En recién nacidos con isoinmunización matemofetal que tienen grupo sanguíneo A o B se produce incompatibilidad ABO al usar paquete globular O RH negativo, reconstituido con plasma del grupo O (tiene anticuerpos anti-A y anti-B). El paquete O RH negativo se puede reconstituir con plasma A si el recién nacido es del grupo A o bien con plasma B si tiene grupo B. La mejor forma de prevenir las reacciones hemolíticas por el sistema ABO es ratificar con los antisueros el grupo de la bolsa y del receptor, al lado de la cama del paciente inmediatamente antes de iniciar la transfusión. Las reacciones hemolíticas tardías ocurren en sujetos aloinmunizados por transfusiones previas o por multiparidad, se presentan cinco a 10 días después de latransfusión, hay fiebre, ictericia y hemoglobinuria. La hemolisis es predominantemente extravascular.

PRECAUCIONES EN EL MANEJO DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

almacenan a 22 °C, se contaminan con flora de la piel y microorganismos entéricos comunes. Aunque las infecciones en el plasma o sus productos son poco frecuentes, se ha documentado crecimiento de Pseudomonas cepacia en dos de cuatro infecciones provenientes de estos componentes sanguíneos. En los trasplantes autólogos, la reinfusión de la médula ósea criopreservada es una fuente de infecciones bacterianas asociada con las transfusiones; en un estudio, los cultivos bacterianos fueron positivos en 17 de 134 médulas críopreservadas (12.7%).38 Cuando el paciente recibe sangre contaminada por bacterias, presenta fiebre alta, estado de choque, hemoglobinuria, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada de inmediato o a los pocos minutos de iniciada la transfusión. Esta complicación de la transfusión se debe reconocer rápidamente para evitar un desenlace fatal; el paciente debe ser tratado como en un choque séptico. La transfusión se suspende de inmediato y se administran cristaloides. Dado que las bacterias consumen el anticoagulante citrato o tienen hemolisinas, la unidad de sangre se debe investigaren busca de coágulos, hemolisis o de un color poco usual. La contaminación se puede confirmar con la tinción de Gram, pero no puede descartarse si la tinción es negativa. El componente sanguíneo, el equipo de transfusión y todas las soluciones intravenosas se deben cultivar para aerobios y anaerobios a la temperatura corporal, a la del ambiente y en refrigeración. Transmisión de enfermedades infecciosas La mayor parte de las enfermedades transmitidas por transfusión son causadas por infecciones virales, varias de las cuales han alcanzado considerable interés en Salud Pública. Aún no se dispone de agentes efectivos para tratar estas infecciones, por lo que la seguridad de la sangre descansa en la exclusión personal de los donadores potenciales que tienen factores de riesgo para los virus transmisibles y en los estudios de laboratorio que evidencian la enfermedad infecciosa. En los últimos 10 años se ha llevado a cabo un inmenso esfuerzo internacional para reducir los riesgos en la transmisión de infecciones por transfusiones. Sin embargo, hasta 1997 y por varios años en el futuro, no es posible afirmar que se pueda lograr el suministro de sangre con "riesgo-cero". Para comprender la magnitud del problema basta tener en cuenta que a nivel mundial ocurren 75 millones de donaciones de sangre anuales.1 Tan solo en Estados Unidos, esta cifra alcanza 14 millones por año y al hacer el fraccionamiento llega hasta 20 millones de componentes sanguíneos anuales.32 Hasta ahora, los métodos de inactivación viral sólo están

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disponibles para los productos fraccionados del plasma.2024 Los métodos de autotransfusión han logrado colectar cantidades importantes de sangre, pero no han resuelto el problema y aún se encuentran en estudio posibles sustitutos de los eritrocitos, como hemoglobinas modificadas, recombinantes y microencapsuladas y perfluoroquímicos,8 por lo que para satisfacer las demandas se depende principalmente del suministro de la sangre homologa. A continuación se hace un breve análisis acerca de la trascendencia de las infecciones transmitidas por las transfusiones. VIH. El VIH-1 se transmitió por medio de las transfusiones sin discriminación previas a la introducción de la depuración y de la exclusión personal de los donadores con alto riesgo. El VIH-2 ocurre principalmente en África Occidental. En la ciudad de San Francisco, conocida por su alta prevalencia de VIH, se estimó hacia 1982 que uno de cada 90 productos transfundidos tuvieron el riesgo de transmitir VIH-1. El riesgo de transmisión corroborado con cultivos y el estudio de PCR disminuyó a uno en 60 000 transfusiones entre 1989 a 1992 en San Francisco, Baltimore y Houston por medio de las pruebas serológicas de detección y los cuestionarios de exclusión personal. Actualmente, dicho riesgo de transmitir VIH-1 en Estados Unidos se ha reducido a 1 en 225 000 unidades transfundidas.32 La transfusión de sangre contaminada con VIH-1 ha sido la causa del 11% de los casos de SIDA informados por Estados Unidos y del 13% en Canadá. En México, la transmisión del VIH-1 por transfusión sanguínea aparentemente alcanzó el cénit en 1990; para 1994 se acumularon 1 789 casos (1.2%) de adultos, 1 077 en mujeres (50.7%) y 122 (25.1%) en niños.39 Con las políticas implementadas desde 1986, la prevalencia del anticuerpo anti-VIH-1 por latécnica de ELISA en los donadores de sangre disminuyó de 0.80% a menos de 0.09%40 y se estima se han logrado prevenir más'de 2 000 casos de SIDA por transfusiones. Sería deseable que la transmisión del VIH por los donadores de sangre fuera igual a cero, sin embargo, la meta resulta imposible de lograr aún con técnicas de PCR. Lo anterior se debe a la existencia del periodo de ventana, durante el cual no se detecta en las pruebas de discriminación (el periodo antes de la seroconversión raramente es mayor de tres meses), a la indiferencia de personas con prácticas de riesgo que acuden a donar sangre para saber si están infectadas y a la falta de conciencia en los mismos al recibir la información del banco de sangre y no proceder a excluirse de la donación. HTLV. Los virus de la leucemia de células T (HTLV-I y HTLV-II) rara vez se transmiten por transfusiones de sangre. La infección por el HTLV-I

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es asintomática en la mayor parte de los casos; una pequeña proporción de los enfermos infectados desarrollan leucemia de células T o linfomas y menos del 1% desarrollan paraparesis espástica tropical. La infección con el HTLV-II generalmente es asintomática. Hepatitis B. El virus de la hepatitis B tiene 42 nm de diámetro y contiene DNA. Este virus se desarrolla en el plasma y es transmitido fácilmente por todos los componentes sanguíneos que no se someten a pasteurización. El periodo de incubación oscila entre dos a seis meses, pero habitualmente dura alrededor de cuatro meses. De las personas infectadas con el virus de la hepatitis B, 5 a 10% continúan como portadores crónicos de la infección, pero cuando se adquiere en el primer año de la vida existe el estado de portador crónico hasta en el 70% de los individuos infectados, 25% de los cuales desarrollan daño hepático grave después de tres decenios. En el Reino Unido, el virus de la hepatitis B se detecta en una de 11 000 donaciones o menos8 y en Estados Unidos el CDC considera que el riesgo de adquirir hepatitis B por medio de las transfusiones es de uno en 200 000 unidades transfundidas.32-40- 4I En la población de donadores de sangre de la ciudad de México en 1972, se encontró una prevalencia de 0.60% con la técnica de contrainmunoelectroforesis en donadores remunerados. A partir de 1986, año en que se implantó la obligatoriedad de la donación de sangre voluntaria y gratuita, se ha observado una prevalencia de 0.25% con técnica de ELISA.40 En México, la detección del antígeno de la hepatitis B (HBsAg) es obligatoria y su aplicación ha significado la exclusión de entre 2 500 a 3 000 unidades de sangre potencialmente contaminantes por año.40 En forma universal, se considera que el riesgo de transmitir ¡a hepatitis B ha declinado debido a que los donadores en riesgo de tener VIH y hepatitis B concomitante ahora se excluyen a sí mismos. La infección con VIH se superpone en los factores de riesgo con la hepatitis B al transmitirse por contacto sexual. Hepatitis C. La infección por el virus de la hepatitis C probablemente representa el 95% o más de la entidad que previamente se conoció como la hepatitis no A no B asociada con transfusiones. Las tasas positivas confirmadas para anti-VHC son altas en todo el mundo; en el Reino Unido varían de 1:1 000 a 1:3 0008 y en otros países existe un riesgo de infección de 1:2 000 a 1:6 000 unidades transfundidas.32' 4 42 '- El riesgo de transmisión existe cuando los componentes sanguíneos no son sometidos a solventes/ detergentes y a pasteurización. La incidencia de anticuerpos anti-VHC en grupos de población de pacientes transfundidos varía de 0.5% en el Reino Unido; de 1.7% en Australia; de 2.3% en Holanda;

de 7 a 12% en Estados Unidos; hasta de 17.8% en Italia y de 18.1% en Japón. En México se ha encontrado entre 4.7 a 14.2%.40 La mortalidad atribuida a la infección por hepatitis C es baja, aproximadamente de 4% después de dos decenios de infección. Los estudios hechos en Japón indican que se requiere cerca de 20 años para desarrollar cirrosis del hígado y de 30 a 50 años para el carcinoma hepatocelular; el alcohol es un cofactor que incrementa la progresión y la severidad de esta enfermedad.43 Hepatitis G. Desde marzo de 1995 se reconoce la existencia del virus de la hepatitis G (H VG). El H VG ha sido clonado de dos fuentes, de un hombre de edad avanzada con hepatitis asociada a transfusión que presentaba coinfección con el virus de la hepatitis C y de una flebotomista. En la Universidad de Stanford se informaron 13 de 779 donadores de sangre positivos para el VHG (17%). En el CDC se ha indicado que 11% de los enfermos con hepatitis no-ABCDE han resultado positivos para el virus de la hepatitis G. Hepatitis A. La hepatitis producida por el virus A difiere en varias formas de las causadas por otros agentes virales causativos de enfermedad hepática y raramente se transmite por transfusiones. La transmisión de la hepatitis A por transfusiones se ha informado en las unidades de cuidados intensivos de neonatos debido a epidemias producidas por personal infectado. También se observó en hemofílicos tratados con productos que no se sometieron a pasteurización.20 22 4244 En estos enfermos se recomienda utilizar la vacuna contra el virus A. Citomegalovirus (CMV) y virus Epstein-Barr. Estos dos virus son miembros de la familia de los herpes virus y pueden causar la enfermedad en pacientes inmunodeprimidos.32 Ambos son virus que contienen DNA, que sonde local ización intracelular, que persisten en los portadores y que causan una infección latente en sus leucocitos. Para la discriminación de los donadores de sangre se usan reacciones de fijación de complemento, ELISA o pruebas de látex. Los anticuerpos IgM e IgG contra estos virus tienen una frecuencia alta en la población general, 40 a 95% para el CMV y hasta del 90% al virus EpsteinBarr. Hay un riesgo bajo en la transmisión del CMV por transfusiones (3 a 12% de las unidades donadas tienen el potencial de transmitir el virus),8 especialmente si se detectan anticuerpos anti-CMV del tipo IgM, mas no existe un estudio que permita identificar a los donadores seropositivos, los que podrían ser infecciosos. Entre los grupos de riesgo para adquirir la infección por CMV en las transfusiones se encuentran los recién nacidos con bajo peso (< 1 200 g); los hijos de madres seronegativas al CMV; receptores de transplante de médula ósea seronegativos; las emba-

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razadas seronegativas que requieren transfusiones o los fetos que necesitan transfusiones intrauterinas, sea la madre CMV seronegativa o seropositiva,32 4548 en el último caso porque los niveles de la IgG en prematuros son directamente proporcionales a la edad gestacional (bajos en el segundo trimestre y al principio del tercero). Los neonatos en quienes se necesita aplicar transfusiones masivas o transfusiones de granulocitos32 45- 46 y los receptores de transplantes candidatos a recibir transfusiones de granulocitos32 45-48 también pertenecen a los grupos con riesgo de infecciones por CMV. En todos estos casos es recomendable usar productos sanguíneos que tengan serología negativa al CMV, pero como la mayoría de los donadores son seropositivos, siempre hay gran dificultad en proporcionar los productos sanguíneos libres de este riesgo. Una alternativa es utilizar transfusiones de eritrocitos congelados, desglicerolizados (cuadro 33-1) o eritrocitos y plaquetas desleucocitadas.32 45 46 Es obligatorio que en esos casos, las transfusiones de granulocitos provengan de donadores seronegativos al CMV. La IgG administrada por vía intravenosa en combinación con agentes antivirales del tipo del ganciclovir ayudan a disminuir los efectos de la infección por CMV en pacientes ¡nmunodeprimidos.8 47 Parvovirus BI9. Es un virus no encapsulado que fue aislado al hacer estudios de hepatitis posterior a transfusión.32 Este virus infecta, se propagay destruye las células precursoras de estirpe eritroide en división activa. Aunque el parvovirus en el suero generalmente no es patógeno cuando se transmite por transfusiones,49 puede llevar a una crisis aplástica y causar anemia prolongada en fetos, individuos inmunodeprimidos o en pacientes con anemia hemolítica crónica, como son ladrepanocitosis, la talasemia y la esferocitosis hereditaria. En sujetos sanos, el parvovirus B19 produce una reducción limitada de la eritropoyesis, que usualmente es subclínica. En Estados Unidos, 30 a 60% de la población general es seropositiva al parvovirus B19,32-49 lo que indica se tuvo la infección y existe inmunidad para infecciones subsecuentes. El riesgo de transmisión por la transfusión de componentes aislados es mínimo, yaque no existe el estado de portador y el periodo de viremia es corto. No existe una prueba aplicable a la discriminación en los donadores de sangre. El título del virus durante el periodo de viremia es alto y las unidades de plasma infectadas pueden contaminar los lotes de factor VIII. Más del 90% de los hemofílicos manejados con factor VIII son seropositivos.8 49 Treponema pallidum (sífilis). Se puede transmitir por sangre fresca y concentrados de plaquetas, ya que sólo se inactiva con refrigeración por 72 h. En raras ocasiones es transmitido por transfusiones. Las

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pruebas de discriminación en donadores son obligatorias. Cuando la sífilis primaria temprana está en el periodo de máxima infectividad, las pruebas de discriminación pueden ser negativas. El periodo de incubación varía desde cuatro semanas hasta 4.5 meses con promedio de nueve a 10 semanas; la tasa de detección en los donadores de sangre es baja debido a que muchos individuos positivos han tenido la infección y han sido tratados con penicilina. El valor de las pruebas para detectar a los donadores de sangre positivos reside en identificar aquellos que pueden haber contraído otras enfermedades de transmisión sexual. Paludismo. Los agentes capaces de producir paludismo {Plasmodium vivax, ovale, malariae y falciparum) están restringidos a los eritrocitos contenidos como contaminantes en los concentrados plaquetarios. Estos parásitos pueden sobrevivir al almacenamiento de la sangre a 4 °C por lo menos durante una semana. El periodo de incubación es de una semana a un mes y se le debe tener en cuenta cuando existen fiebres inexplicables después de una transfusión. Para mayor seguridad, los sujetos que han nacido o crecido en áreas donde el paludismo es endémico se pueden aceptar como donadores de sangre tres afios después de su arribo con estudios de anticuerpos contra Plasmodium falciparum1 Enfermedad de C/tagas. La infección por Trypanosoma cruzi puede constituir un problema de salud en áreas donde la infección es endémica o cuando no se establece que el sitio de origen y la residencia de los donadores de sangre es una área endémica.50 5I La tripanosomiasis americana infecta crónicamente a 18 millones de personas distribuidas en América Central y en América del Sur y aproximadamente 60% de los individuos infectados con Trypanosoma cruzi han inmigrado desde áreas rurales endémicas hasta áreas urbanas que pueden o no ser endémicas.50 La prevalencia de la infección en donadores de sangre de América Latina es aproximadamente de 1.5 a 3%; varía de 0.05% (Máchala, Ecuador) a 62% (Santa Cruz, Bolivia).52 En México se ha informado de 1.6 a 2% en áreas endémicas.53 Se ha propuesto utilizar el tripanomicida violeta de genciana junto con ácido ascórbico y foto irradiación con luz natural para el control de los productos sanguíneos en países con alta prevalencia.52 Otros agentes infecciosos (cuadro 33-4). Se han encontrado títulos altos de anticuerpos antitoxoplasma hasta en 87.4% de los donadores estudiados en áreas endémicas.53 Sin embargo, la transfusión sanguínea no es un medio frecuente de contagio; hay informes aislados en pacientes leucémicos que desarrollaron la infección después de ser transfundidos con concentrados de leucocitos.

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receptor hubo una mayor supervivencia del trasplante renal.54 Existen numerosas evidencias de este efecto; después de aplicar transfusiones se ha demostrado supresión de diversos subtipos de linfocitos, de la actividad de las células NK y de los monocitos; depresión prolongada en laproducción de interleucina II y de la respuesta a mitógenos. Existe la posibilidad de que las transfusiones produzcan incremento en la aparición y las recurrencias del carcinoma colorrectal y que la transfusión sanguínea aumente las infecciones en pacientes sin riesgo aparente.5 6 5 4 En hemofílicos que recibieron plasma, factor antihemofílico crudo o de pureza intermedia se ha documentado abatimiento de los linfocitos CD4.2022 2 45 6 Inactivación viral en el tratamiento de la hemofilia Desde el decenio de los setenta se dispone de concentrados purificados de factores antihemofílicos. Sin embargo, este avance en la terapia sustitutiva de las hemofilias A y B se acompañó de varios efectos colaterales. El riesgo de la transmisión de infecciones virales se eleva porque los concentrados purificados se producen a partir de grandes pooles plasmáticos (5 000 donadores o más). Antes de la introducción de los métodos de inactivación viral, un gran porcentaje de hemofílicos se infectó con el VIHEl número de infecciones que son potencialmente 1. El problema es de tal magnitud que en Estados transmisibles por las transfusiones sanguíneas pare- Unidos se estima que el 80% de los pacientes de 10 ce desalentador. Sin embargo, la incidencia de mu- a 12 años de edad con hemofilia A grave están chas de estas infecciones en la población general es infectados con el VIH-1, igual que 50 a 75% de los baja. Numerosos donadores potenciales que están en hemofílicos en el mundo occidental. En México, los riesgo de transmitir agentes infecciosos han cesado pacientes hemofílicos representan el 1 % de los enfervoluntariamente de donar sangre y la sangre que se mos con SIDA, con un número importante (16%) en administra se analiza con extremo cuidado. Existen los niños.39 diferencias habituales entre los países desarrollados Tampoco puede sorprender que la mayoría de los y los que se encuentran en vías de desarrollo,54" pero hemofílicos tratados con concentrados purificados de cualquier forma, los números absolutos de com- no inactivados tengan evidencia serológica de la plicaciones infecciosas de la transfusión sanguínea hepatitis B, 97.5% anti-HbsAg y 10.3% HbsAg.20 2I son mínimos. Los pacientes están en un riesgo mucho Aquéllos en los que coexiste el virus delta tienen una mayor si no se reciben las transfusiones cuando evolución más rápida a hepatitis crónica progresiva realmente las necesitan que por las posibles compli- y un porcentaje más elevado de muertes por la caciones de la transfusión, particularmente ahora que hepatitis B. Actualmente, con la disponibilidad de la los médicos están más conscientes de los riesgos y vacuna recombinante para la hepatitis B y su aplicadeben ser más cuidadosos al indicar sangre o sus ción a los recién nacidos, se ha prevenido el contagio productos. de la hepatitis B. Antes de la introducción de los métodos de inactivación viral, el 100% de los hemofílicos que recibían una primera exposición a MEDICINA TRANSFUSIONAL III los concentrados purificados desarrollaban la hepatitis no-A no-B. El virus de la hepatitis C (VHC) es Efecto inmunodepresor de las transfusiones de el agente causal en la mayor parte de esos casos. Una sangre homologa vez que se identificó el VHC, se ha demostrado en los Hacia 1983 aparece el concepto de la inmunode- hemofílicos una seroprevalencia significativa, 59% Alemania, 83% en Italia y más presión causada por las transfusiones de sangre. Hay en Inglaterra, 88% en del 80% en México.43'53 Uno de los problemas que que observar que con transfusiones repetidas del

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presentan los hemofílicos es la interacción entre las múltiples infecciones virales concomitantes. En los infectados con VIH y VHC hay un aumento significativo de la insuficiencia hepática.43 Entre 1989 y 1993 se demostró un brote epidémico de hepatitis A en hemofílicos de Alemania, Bélgica e Italia44 asociado con el uso de concentrados purificados, que fueron inactivados con solventes/detergentes, los cuales no afectan a los virus con envolturano lipídica. Como los hemofílicos actualmente tienen menor prevalencia de anticuerpos contra la hepatitis A que los controles de su misma edad, una posible explicación a la epidemia de hepatitis A es que los hemofílicos perdieron la protección pasiva que les confería el tratamiento con crioprecipitados como resultado del uso de los modernos concentrados que casi no contienen inmunoglobulinas;44 ahora se recomienda que reciban la vacuna para la hepatitis A. Los actuales concentrados de factores VIII y IX son sometidos a varios procedimientos para evitar que transmitan infecciones virales:l61) la carga viral se reduce mediante ultrapurificación con cromatografía de inmunoafinidad (concentrados monoclonales) o bien por medio de filtración en gel y cromatografía de intercambio iónico; 2) la inactivación viral se 1 leva a cabo con el calentamiento terminal de 80°C con pasteurización a 60°C en un suspensión de solvente orgánico N-heptane y, 3) doble método con solvente/detergente y calentamiento terminal. Se elimina al VIH y se reduce notablemente la transmisión de hepatitis B, C y A. Los parvovirus aún no son exterminados, hay seroconversiones en más del 40% de los receptores.32'49 Los concentrados del factor V111 y VI la recombinantes pueden tener algún riesgo porque se elaboran con suero fetal de ternera, son cromatografiados con anticuerpos monoclonales murinos y contienen albúmina humana como vehículo. La pureza en los concentrados purificados es hoy causa de debate.24 Los niveles de los linfocitos CD4 tuvieron menor declinación con los concentrados de alta pureza (monoclonales y recombinantes) que con los concentrados purificados de pureza intermedia. Pero este efecto benéfico no se ha acompañado de mejoría en la tasa de los hemofílicos muertos por SIDA, además, tampoco es posible que con los concentrados ultrapurificados o los recombinantes aparezca una tasa mayor de inhibidores dirigidos contra el factor VIII, hecho que aún no tiene una comprobación definitiva.24

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ficos: influyen en la estimulación del sistema inmunitario, son vectores en la transmisión de enfermedades infecciosas y son los principales causantes del desarrollo de la enfermedad injerto contra huésped provocada por las transfusiones.5-6-8-32"'60 Por lo antes mencionado, la sangre desleucocitada está indicada en los enfermos inmunocomprometidos y puede tener las siguientes indicaciones: 1) prevenir la aloinmunización HLA; 2) prevenir las reacciones febriles no hemolíticas; 3) evitar la refractariedad a las transfusiones de plaquetas; 4) disminuir la inmunosupresión asociada con las transfusiones; 5) disminuir la necesidad de cruzar las plaquetas por sistema HLA; 6) evitar el desarrollo de la infección por citomegalovirus (CMV) asociada con transfusiones, y 7) disminuir la carga bacteriana intraleucocitaria. Los paquetes globulares tienen 2 a 5 x 109 leucocitos, los concentrados plaquetarios 2.5 a5 x 109y las plaquetas obtenidas poraféresis(cuadro33-5)5 x 109. El almacenamiento de los componentes de la sangre en refrigeración hace que disminuyan los leucocitos de acuerdo con la forma en que ocurre su desintegración. Los filtros específicos de tercera generación para desleucocitar son capaces de reducir los leucocitos en 99.99%; la retención de eritrocitos y plaquetas es de 10 a 15%. Estos filtros tienen fibras sintéticas con un diámetro muy pequeño y de alta densidad (4 a 6 mm) y actúan como barrera de retención por leucoadsorción (adhesión celular). Existen filtros que se usan en los paquetes globulares y que retienen leucocitos y plaquetas; hay otro tipo para la transfusión de plaquetas que retiene preferentemente los leucocitos (cuadro 33-5). La desleucocitación de los paquetes globulares es más efectiva con filtros hechos de acetato de celulosa (ceílselect) y siguen en efectividad los filtros que tienen como material el poliéster (pall RC-50, RC-100 y sepacell R-500).60 Para controlar los componentes desleucocitados no son útiles los contadores celulares automatizados, se necesitan métodos con citometría del flujo que tifian los leucocitos con fluorocromos del DNA o bien los estudios con base en la PCR. Las máquinas de aféresis COBE Spectra y Fenwall CS-3000/TNX tienen sistemas capaces de preparar plaquetas ya desleucocitadas (5x 106). Respecto al papel de los filtros de leucoadsorción en la enfermedad de injerto contra huésped, no se ha probado que sean tan efectivos como la irradiación de los componentes sanguíneos. Los filtros que producen leucodepleción no son Desleucocitación y profilaxis una opción útil para eliminar a los virus que se de enfermedades por transfusiones transmiten por el plasma (VIH-1 y 2, hepatitis B, C, Los leucocitos que contienen las transfusiones A y parvovirus B19). Los filtros que sirven para tienen cierto número de efectos indeseables especí- desleucocitar disminuyen el riesgo de las infecciones

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que primariamente afectan a los leucocitos (CMV, virus Epstein-Barr [VEB] y HTLV-1). El riesgo de infecciones por los virus HTLV es pequeño, sobre todo si se cuenta con las pruebas serológicas para determinar su presencia, de ahí que en ese caso los filtros para desleucocitar tengan poca utilidad.5759 La alta prevalencia de la seropositividad al CMV en los donadores de sangre hace muy difícil proporcionar suficientes productos seronegativos al CMV en los pacientes inmunodeprimidos y con alto riesgo de adquirir esa infección. En esos casos, la leucoadsorción por medio de filtros es una alternativa útil (cuadro 33-6). Se evitó la transmisión del CMV en 184 enfermos (con leucemia aguda, transplante de médula ósea y recién nacidos) con productos libres de leucocitos, mientras que de 303 controles que no recibieron productos desleucocitados, 75 se infectaron con CMV.59 Cuando se analizó qué método era más efectivo para evitar la infección por CMV en un grupo de enfermos sometidos a trasplante de médula ósea, si la transfusión de productos seronegativos o los productos desleucocitados por filtración, de 246

que se transfundieron con productos seronegativos, hubo 2 infectados con el CMV y de 241 transfundidos con sangre filtrada, se infectaron 3. En conclusión, ambos métodos son igualmente efectivos en la prevención de la transmisión del CMV por transfusiones en los pacientes inmunocomprometidos.59 La infección por VEB através de las transfusiones parece poco frecuente, se ha observado en receptores de trasplante hepático. Dada la alta prevalencia del VEB en los donadores de sangre, es casi imposible emplear componentes sanguíneos con serología negativa al VEB, por lo que en estos casos resulta útil el empleo de la leucoadsorción. Otros estudios han demostrado que los filtros para desleucocitar pueden reducir las bacterias (en particular Yersiniaenterocoliticá) presentes en los componentes sanguíneos. Los filtros tienen dos funciones: remover los leucocitos que han fagocitado a las bacterias y atrapar directamente las bacterias presentes en las primeras horas del almacenamiento. Se ha sugerido que la leucodepleción puede prevenir la sepsis transmitida por transfusiones.5759 Todavía no está claro si se deben filtrar los componentes sanguíneos para los enfermos inmunodeprimidos antes o después de almacenar los mismos. Es evidente que la utilización de los filtros para desleucocitar componentes sanguíneos evita o reduce varios tipos de reacciones adversas a la transfusión, mas no hay que perder de vista que su uso debe ser racional. Si su uso aumenta, los fabricantes dejarán de buscar la manera de reducir su elevado costo de producción, lo que impedirá que se puedan utilizar en forma rutinaria en los enfermos inmunocomprometidos. Métodos para disminuir o evitar el uso de sangre homologa

Existen numerosas opciones que se utilizan para evitar o disminuir las transfusiones de sangre homologa y pueden usarse solas o en combinación (cuadro 33-7). La estrategia más obvia es evitar las transfusiones innecesarias en los procedimientos quirúrgicos. Ahora el médico debe considerar que muchas cirugías se pueden realizar con niveles de hemoglobina entre 7 a 10 g/100 mi sin requerir el uso de transfusiones.54 6I También se debe reducir la exposición a múltiples donadores, particularmente en los neonatos. Si la transfusión de un familiar es necesaria en el periodo neonatal (p, ej., de la madre al niño por trombocitopenia autoinmunitaria neonatal), los componentes sanguíneos se deben irradiar para reducir el riesgo de la enfermedad de injerto contra huésped asociada a las transfusiones. Fibrinas adhesivas. Los medicamentos antifibrinolíticos pueden reducir la pérdida de sangre

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(cuadro 33-7). Actualmente se usan los hemostáticos locales o fibrinas adhesivas, ya sea comerciales o los preparados por bancos de sangre.20-22, 26, 27 Para elaborar las fibrinas adhesivas se usan crioprecipitados obtenidos de donaciones autólogas u homologas y trombina que generalmente es de origen bovino. La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina. Junto con el fibrinógeno, hay factor XIII que estabiliza los monómeros de fibrina. En pacientes con enfermedades hemorrágicas es recomendable mezclar aprotinina, ácido tranexánico o amicar.20-22,26,27 Los crioprecipitados homólogos se pueden someter a inactivación viral por medio de calor o se pueden estudiar con la prueba de PCR para enfermedades virales.27 Las fibrinas adhesivas tienen numerosas aplicaciones terapéuticas. Se han utilizado en extracciones dentales de enfermos con hemofilia y otras enfermedades hemorrágicas o en cirugíacardiovascular, ortopédica, neurocirugías y en enfermos heparinizados. Eritrocitos autólogos cubiertos (opsonizados) con anticuerpos. El tratamiento con inmunoglobulina anti-D (Rho) ha cambiado la evolución de los enfermos con trombocitopenia autoinmunitaria debido a que no se observan complicaciones clínicas de importancia,11, 15, 17 no se ha demostrado que transmita hepatitis62 y produce un bloqueo eficiente en la destrucción de las plaquetas cubiertas por anticuerpos. Los eritrocitos autólogos cubiertos con anticuerpos anti-D se han empleado como terapia de mantenimiento en 63 enfermos con púrpura trombocitopénica crónica refractaria,15-l6 con lo que se obtienen incrementos de plaquetas mayores a 50 x 109/L en el 70% de los casos. Además, con este recurso se ha podido tratar pacientes durante todo el embarazo sin complicaciones en los productos, porque el anti-D unido a

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los eritrocitos maternos aparentemente no atraviesa la barrera placentaria.63 Transfusión autóloga. Es un nombre genérico que comprende varios procedimientos, como son la autotransfusión con programa de depósito previo, la hemodilución normovolémica perioperatoria y el rescate de sangre intraoperatorio o posoperatorio5, 6 8, 64-66 El programa de depósito previo requiere que la recolección de la sangre se efectúe durante la semana anterior a la cirugía. Se pueden obtener de 2 a 4 unidades de sangre, que se colectan cada semana y se conservan en forma convencional a 4°C. Respecto al paciente candidato para el programa de depósito previo, la única contraindicación es que presente una infección activa que durante el almacenamiento de la unidad colectada pudiera desarrollar proliferación bacteriana.6769 Los niños y ancianos,54 así como algunos pacientes afectados por enfermedades cardiovasculares, pueden ser candidatos. La embarazada tiene que considerarse para el programa de depósito previo cuando existe la seguridad que requerirá transfusiones y tiene aloanticuerpos múltiples o poco frecuentes que hacen difícil la posibilidad de tener sangre disponible. El sistema de depósito previo únicamente sirve para colectar eritrocitos, no es útil para plaquetas o para obtener factores de coagulación; es una opción con la que sólo se cubre 10% de las transfusiones en pacientes que están lo suficientemente sanos y que requieren cantidades modestas de sangre. Desafortunadamente, hasta el 44% de las donaciones autólogas no se utilizan cuando no hay una buena elección del candidato o de la cirugía en el programa de depósito previo. Cuando se vuelve a infundir la sangre al receptor siempre existe el peligro de sepsis por el microorganismo criofiláctico Yersinia enterocolitica, que puede proliferar durante la conservación.67-69 La hemodilución normovolémica70-71 se realiza en aquellos pacientes que tienen buenas condiciones generales y no están anémicos; en el quirófano se les sangra hasta el 25% del volumen sanguíneo y se reemplaza el volumen con expansores de plasma. Esta técnica es aplicable a numerosas cirugías en las que se requiere una cantidad significativa de sangre (más de 3 unidades en adultos). La hemodilución normovolémica tiene como ventaja que la sangre del paciente permanece en el quirófano,, con lo que se eliminan los problemas de almacenamiento, etiquetado, distribución y riesgo de transfundirla a un paciente equivocado; además, el enfermo recibe células más jóvenes que con el sistema de depósito previo, así como factores de coagulación estables y plaquetas viables. El rescate de sangre operatorio o posoperatorio automatizado re-

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

quiere la utilización de equipo automatizado (Cell saver), que colecta, filtra y lava la sangre rescatada del lecho quirúrgico. El procedimiento es caro, porque las líneas que se utilizan para la máquina tienen que descartarse. El lecho quirúrgico tiene que estar libre de bacterias, contenido intestinal y células neoplásicas. Durante el procedimiento es necesario evitar la contaminación bacteriana54 y la hemólisis por succión excesiva. Los procedimientos de autotransfusión reducen la demanda de los donadores de sangre homologa y la cantidad de pruebas cruzadas que tiene el banco de sangre, sin embargo, es casi seguro que para una cirugía con alto consumo de sangre se usen algunos componentes sanguíneos adicionales provenientes de la sangre homologa. Referencias 1. Leikola J. How much blood for the world? Vox Sang, 1988;54i-5. 2. WHO. Global blood saf ety ¡nitiative. Consensus statement on accelerated strategies to reduce the risk of transmission of HIV by blood transfusión. Ginebra: WHO/GPA/INF/89.13, 1989. 3. Gómez GE. Centro Nacional de la Transfusión Sanguí nea 1982-1992. Secretaría de Salud, 1993;11-19. 4. Selva PJ, Martínez MA, Bejarano V, Manual de Trans fusión. Notihem, 1993;5:3-23. 5. Rodman SV. Textbook of blood banking an transfusión medicine. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1995. 6. Hamening DM. Modern blood banking and transfusión practices. 3a. ed. Philadelphia: FA Davis Company, 1994. 7. Martínez MA. Qué hacerdurante la transfusión. Notihem, 1992;4.9. 8. Contreras M. ABC de la transfusión. 2a. ed. Londres: British Medical Journal Publishing Group-Mediterraneo, 1994. 9. Ruiz GJ. Fundamentos de hematología. 1a. ed. Méxi co: Editorial Médica Panamericana, 1994. 10. López KX, Mayani H, Young NS. Hormonas hemolinfopoyéticas. Rev InvestClin, 1995;47(sup/ íj/50-56. 11. GeorgeJN, El HarakeMA, Áster RH.Thrombocytopenia due to enhanced platelet destruction by immunologic mechanisms. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ (eds). Hematology. 5a. ed. New York: Me Graw Hill Inc., 1995:1315-1354. 12. Ambriz R, Quintana SE, Martínez MC. Trombocitopenias inmunológicas. Medicine, 1989:593-600. 13. Pizzuto J, Ambriz R. Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura: multicentric trial of the Cooperative Latín American Group on hemostasís and thrombosis. Blood, 1984; 64:1179-1183. 14. Ambriz R, Pizzuto J, Morales M, Chavez G, Aviles A. Therapeutíc effect of danazol on methrorragia in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Nouv Rev Fr Hematol, 1986;28:275-279.

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34 Inmunizaciones en el trabajador de la salud

Dr. José Luis Díaz Ortega

CONTENIDO DEL CAPITULO

INTRODUCCIÓN

ONTOGENIA DE LA RESPUESTA INMUNITARIA HUMANA CAMBIOS ANATÓMICOS CAMBIOS FUNCIONALES CONSECUENCIAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS VACUNACIÓN EN ADULTOS RIESGO PROFESIONAL ESTADOS PATOLÓGICOS COMPORTAMIENTO HUMANO

INTRODUCCIÓN

Los seres vivos presentan mecanismos innatos para resistir en forma inespecífica las agresiones ambientales por agentes físicos, químicos y biológicos. Los mecanismos de resistencia innata o natural son altamente eficientes en la obstrucción del paso o la eliminación de un gran número de agentes biológicos. Los organismos vertebrados poseen mecanismos de inmunidad adquirida, que se generan por el contacto con agentes químicos, biológicos o ambos; éstos son altamente específicos contra el agente que los desencadenó y tienen la propiedad de diferenciar "lo propio" de "lo extraño", con lo que producen una respuesta inmunitaria contra lo extraño. La inmunidad adquirida presenta además memoria inmunológica, lo que le permite reconocer el antígeno ante un segundo contacto y desencadenar 258

VACUNAS DE ORIGEN VIRAL Sarampión Rubéola Parotiditis Hepatitis B Influenza Rabia VACUNAS DE ORIGEN BACTERIANO Infecciones por neumococo Meningoencefalitis por H. influenzae B. Formas graves de tuberculosis Tifoidea Tétanos y difteria Otras vacunas

una respuesta inmunitaria secundaria o de memoria, con un periodo de latencia más breve que en la respuesta primaria. ONTOGENIA DE LA RESPUESTA INMUNITARIA HUMANA

A partir de la decimosexta semana de la gestación se puede demostrar la transferencia pasiva de anticuerpos de la madre hacia el producto, a expensas de la inmunoglobulina IgG. Al nacer, los seres humanos poseen una carga de anticuerpos maternos que declinan en forma considerable desde los cinco meses de edad, por lo que a partir de este periodo pueden hacerse evidentes algunas inmunodeficiencias primarias o transitorias.' La inmunización en los primeros meses de vida genera respuestas propias en el niño, mediadas por la inmunoglobulina IgM en las respuestas primarias y por la IgG en las secundarias; sin embargo, la respuesta a los antígenos timoinde-

INMUNIZACIONES EN EL TRABAJADOR DE LA SALUD

pendientes es generalmente pobre; ésta llega a ser satisfactoria hasta que el niño alcanza los dos años de edad.23 CAMBIOS ANATÓMICOS

Se ha propuesto que el crecimiento, lamaduración e incluso el envejecimiento de los individuos dependen de la capacidad de adaptación a las agresiones del medio. El timo y la médula ósea son considerados órganos primarios del sistema linfoide porque en ellos proliferan,madurany se diferencian los linfocitos T y B que discriminan lo propio de lo extraño, con lo que se genera tolerancia a lo propio e intolerancia a lo extraño. Los linfocitos actúan con los antígenos en los órganos secundarios del sistema linfoide (ganglios linfáticos, bazo y tejido linfoide asociado a mucosas) y propician la diseminación de la respuesta inmunitaria.4 El crecimiento de los individuos se asocia con la declinación funcional de la respuesta inmunitaria, ya que entre los ocho y 10 años de edad se inicia un proceso de atrofia cortical del timo, que se acompaña de una disminución en la población de linfocitos e infiltración de macrófagos. A nivel de la médula tímica se presenta invasión por células plasmáticas y cebadas y la involución del timo disminuye la capacidad del sistema para generar células T funcionales.5"6 En el ser humano, el proceso de envejecimiento se asocia con el decremento absoluto en el número de las células del sistema inmunitario, con la disminución relativa por el aumento de las células T con fenotipo CD8 y con la disminución general de la eficiencia inmunitaria celular.5 Se observa también un menor número de centros germinativos en los tejidos linfáticos, los cuales presentan aumento en el número de células plasmáticas y de fagocitos. Estas circunstancias propician que alrededor del sexto decenio de la vida se tenga aproximadamente el 70% de los linfocitos circulantes de un individuo joven; esta disminución se presenta fundamentalmente a expensas de los linfocitos T. Por otra parte, el número y funcionalidad como fagocitos o como células presentadoras de antígeno de las células accesorias (macrófagos, células de Langerhans, interdigitantes y dendríticas foliculares) no disminuye con la edad.

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mitógenos vegetales fitohemaglutinina (PHA) y concanavalina A (ConA) o ante células alógenas (cultivo mixto de linfocitos o MCL). Estos hallazgos coinciden con la disminución de la intradermorreacción a latuberculina(PPD), estreptocinasa, estreptodornasa, candidina, etc., en individuos previamente sensibilizados. Se ha observado también que con el avance de la edad aumenta la probabilidad de que se presenten respuestas autoinmunitarias. Las respuestas inmunitarias humorales (a excepción de las inducidas por antígenos timoindependientes) requieren de la cooperación de las células T con fenotipo CD4. Al respecto, los estudios de seroconversión a la vacuna de polisacáridos de neumococo realizados en sujetos jóvenes comparados con ancianos sugieren que las respuestas primarias disminuyen con la edad, a pesar de que la respuesta a estos antígenos no requiere en lo fundamental de la cooperación de las células T.7 CONSECUENCIAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS

Como resultado de los cambios anatómicos y funcionales del sistema inmunitario en el adulto, se puede predecir el aumento de la susceptibilidad hacia algunas enfermedades y el mayor riesgo de desarrollar complicaciones de las mismas. Los ancianos, por ejemplo, suelen ser más susceptibles a las infecciones y a presentar un cuadro clínico más prolongado y de mayor severidad que los adultos jóvenes, lo que se refleja en mayores tasas de mortalidad en este grupo de edad. De acuerdo con la Encuesta Nacional Seroepidemiológica (ENSE) llevada a cabo en 1987-1988 (antes del inicio del Programa de vacunación universal), a los cuatro años de edad se encuentra una seropositividad que varía del 65 al 82% contra enfermedades como tos ferina, sarampión y los tres serotipos virales de la poliomielitis,810 por lo que podría asumirse que la mayoría de los adultos ya han tenido contacto con los agentes de estas enfermedades o con los inmunízadores específicos y, a excepción de los toxoides contra tétanos y difteria, sólo una proporción reducida de ellos permanecen como candidatos a la vacunación. VACUNACIÓN EN ADULTOS

CAMBIOS FUNCIONALES

Como consecuencia de los cambios anatómicos, se reduce la velocidad de proliferación y diferenciación de las células precursoras, lo que se pone de manifiesto en la disminución in vitro de la transformación blastoide de los linfocitos en presencia de los

La decisión de vacunar a un adulto frecuentemente debe ser precedida por la indagación exhaustiva de los antecedentes personales patológicos y de la historia de vacunación del individuo. En términos de política sanitaria, se deben considerar las características epidemiológicas de las en-

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

tratamiento inmunosupresor con corticosteroides, drogas alquilantes, antímetabolitos o radiaciones presentan un riesgo elevado de adquirir enfermedades para las que existen vacunas confiables en lo referente a su eficacia inmunológica y fenómenos adversos. Al respecto, los leucémicos en fase de remisión que tienen más de tres meses de haber suspendido la quimioterapia pueden recibir prácticamente cualquier tipo de biológico.12 Por lo que se refiere a las personas seropositivas al VIH que aún no desarrollan el cuadro clínico del SIDA, diversas investigaciones muestran que pueden recibir toxoides y vacunas de origen bacteriano, como la BCG13 o viral, la de poliomielitis,14 sarampión, rubéola y parotiditis sin que se incremente sustancialmente el riesgo de presentar fenómenos adversos. Sin embargo, debe considerarse que la respuesta inmunitaria en los sujetos inmunocomRIESGO PROFESIONAL prometidos es generalmente menos eficiente que en los sujetos normales. Por otra parte, debe señalarse El contacto que establecen los trabajadores de la que la administración tópica, nasal o intraarticular de salud y los estudiantes de laboratorio, enfermería y corticosteroides no contraindica la vacunación.12 medicina con secreciones o líquidos o con material infectocontagioso diverso incrementa el riesgo de transmisión de algunas enfermedades que podrían COMPORTAMIENTO HUMANO prevenirse o limitarse por vacunación. Los trabajaLa seropositividad al antígeno de superficie de la dores de instituciones para enfermos mentales, los veterinarios y manejadores habituales de animales hepatitis B en encuestas realizadas en población domésticos o salvajes (trabajadores de los bioterios), homosexual de Estados Unidos varía del 35 al 80%, constituyen otro grupo de riesgo profesional que con un riesgo anual de infección del 10%; los hedebe ser considerado dentro de las políticas de vacu- terosexuales promiscuos y los clientes de prostitutas también presentan un mayor riesgo de adquirir este nación para adultos. padecimiento. Se han encontrado tasas entre el 10 y el 80% para este mismo antígeno en los enfermos ESTADOS PATOLÓGICOS mentales recluidos en centros especializados. Además, las personas de 65 o más años de edad recluidas Los pacientes que padecen diabetes mellitus, en- en asilos cuentan con un mayor riesgo de padecer fermedades pulmonares y renales crónicas, síndrome infecciones de vías respiratorias, como influenza y nefrótico, enfermedades cardiacas congestivas y neumonía. Teóricamente, los niños y adultos indietilismo crónico (principalmente si se acompaña de gentes y en general las personas sin vivienda presencirrosis), así como los pacientes que han recibido tan mayor riesgo de enfermar de sarampión, tubercutransplante renal, presentan mayor riesgo de adquirir losis, influenza, neumonía, tétanos y difteria.12 infecciones de vías respiratorias bajas. Los pacientes en tratamiento con hemodiálisis y los que habitualVACUNAS DE ORIGEN VIRAL mente reciben concentrados de los factores VIII y IX tienen un mayor riesgo de infección por el virus de la Para mayores referencias en cuanto a dosis, vía de hepatitis B. Los pacientes con disfunción esplénica o con esplenectomía pueden sufrir un mayor número aplicación e intervalo entre dosis, hacer referencia al de infecciones por microorganismos encapsulados cuadro 34-1. como S. pneumoniae, H. influenzae tipo B y N. meningitidis. Sarampión Las personas con inmunodeficiencias primarias o Prevención. La curva de morbilidad de esta enferadquiridas (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana), así como los que padecen leucemia, medad (fig. 34-1) señala una tendencia descendente. Presenta dos incrementos recientes, uno en 1985 y el linfoma, cáncer u otros padecimientos sujetos a

fermedades por prevenir, su magnitud y trascendencia en cuanto a mortalidad, susceptibilidad, riesgos de exposición, de infección y de enfermar, eficacia de las vacunas, vulnerabilidad y posibilidad de las políticas de control y, finalmente, evaluación de los beneficios y probabilidad de reacciones adversas graves. En Estados Unidos, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) recomiendan la aplicación de al menos sie)e antígenos para inmunizar a los adultos; éstos son los toxoides tetánico y diftérico, las vacunas virales contra sarampión, rubéola, influenza, hepatitis B y la vacuna de origen bacteriano de polisacáridos contra el neumococo."12 Sin embargo, el riesgo de transmisión y de severidad del cuadro clínico para estos padecimientos y otros que usualmente no se previenen por inmunización en la infancia no es igual para todos los adultos.

INMUNIZACIONES EN EL TRABAJADOR DE LA SALUD

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Fig. 34-1. Curva de morbilidad del sarampión.

otro en 1989-1990; en ambos, el mayor número de casos se registró en los escolares entre los cinco y 14 años, aunque en términos de riesgo (tasa de morbilidad), los grupos más afectados fueron los menores de un año y los de uno a cuatro años de edad. Se han presentado algunos casos en el grupo de 15 y más años de edad, especialmente en áreas rurales dispersas y con baja densidad de población, donde por un periodo prolongado no había circulado el virus en la comunidad. Además, se tenían bajas coberturas de vacunación, lo que favoreció la acumulación de susceptibles en prácticamente todos los grupos de edad y propició la transmisión entre los adultos provenientes de estas áreas en las zonas urbanas. Por otra parte, debido a la amplia circulación del virus del sarampión en México, se ha encontrado que el 82% de los niños de cuatro años de edad presentan anticuerpos contra este virus, que se miden con una técnica relativamente poco sensible, como inhibición de la hemaglutinación.9 Datos no publicados de una investigación realizada por la Dirección General de Epidemiología (DGE) y por el Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA) mostraron que aproximadamente 90% de los niños de seis a 14 años de edad, participantes en un estudio de seroconversión a la vacuna, eran seropositivos en la muestra previa, por lo que se puede asumir que la vacunación de los adultos no debe constituir una acción rutinaria, sino orientada a personas en riesgo de transmisión. Vacuna. Existen diferentes tipos de vacunas contra el sarampión, las que se usan con mayor frecuencia en México son las que provienen de la cepa Edmonston A, como la Schwarz o la de Edmonston B y la Edmonston Zagreb. La eficacia de estas vacunas en los individuos susceptibles es de aproximada-

mente el 95%. Por ser un biológico con un espectro más amplio de protección, se puede optar por la vacuna triple viral, conocida como MMR, que protege contra sarampión, parotiditis y rubéola. Siempre que se use esta vacuna, debe recordarse que su aplicación suele hacer negativa la intradermorreacción a la tuberculina, por lo que se recomienda esperar de cuatro a seis semanas después de la vacunación para la realización de esta prueba. Indicaciones. Se pueden vacunar los trabajadores o estudiantes del área de la salud que no cuenten con el antecedente de haber padecido la enfermedad ni de haber sido vacunados, así como también aquellas personas seropositivas al virus de la inmunodeficiencia humana. Reacciones adversas. Prácticamente no hay ninguna reacción local. Las reacciones sistémicas se presentan hasta en 5 a 15% de los vacunados, que pueden desarrollar fiebre (>39.4 °C) entre el quinto y él decimocuarto día (rango entre el día tres al 21) después de la vacunación, con una duración promedio de uno a dos días. Aproximadamente 5% de los vacunados pueden presentar exantema. La incidencia de encefalitis posterior a la vacuna es rara (1: 100 000 vacunados) y mucho menor que la atribuible al sarampión (1:1 000 infectados).12'l5 Contraindicaciones. Está contraindicada en mujeres embarazadas, personas con hipertermia mayor a 38.5 °C o que padezcan leucemia (excepto si están en remisión y no han recibido quimioterapia en los últimos tres meses), linfomas, neoplasias, inmunodeficiencias primarias o que reciban tratamiento inmunosupresor, personas que han mostrado reacciones anafilácticas a la ingestión de huevo o a la neomicina (los individuos con alergias diferentes a la anafilaxis pueden ser vacunados).

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

'Profilaxis en los primeros 14 días posteriores a la exposición: 3 dosis con un Intervalo de una semana entre ellas y una cuarta dosis año después de la primera. † Para actualizar la inmunización contra los serotipos prevalentes. **Para la profilaxis y el tratamiento posterior a la exposición, consultar: Secretaria de Salud. Instructivo para la atención del paciente expuesto a rabia. México: Secretaría de Salud (Dirección General de Medicina Preventiva), 1990.

Las personas que han sido transfundidas o que recibieron inmunoglobulina deben esperar tres meses para ser vacunados.12 Rubéola Prevención. La transmisión de la rubéola en México se caracteriza por la amplia exposición al virus en edades tempranas de la vida. Encuestas serológicas que no son de probabilidad, realizadas en 1968 y 1974, mostraron una seropositividad nacio-

nal del 90%, con un rango del 88 al 100% en las mujeres de 15 años de edad.16 En la Encuesta Nacional Seroepidemiológica (ENSE) se encontró 69% de seropositividad en el grupo de 10 a 14 años de edad y un rango de 77 a 88% en las mujeres de 15 a 44 años de edad (fig. 34-2)." La inmunización contra el virus de la rubéola es particularmente importante, ya que entre el 60 y el 80% de los casos que se presentan en las mujeres que cursan el primer trimestre del embarazo pueden asociarse al síndrome de rubéola congénita (SRC).l2 Sin embargo, en virtud de que la mayoría de las mujeres al llegar a la edad fértil son seropositivas a este padecimiento y puesto que la inmunización tiene como finalidad la prevención del mencionado síndrome, la vacunación en adultos no necesariamente debe ser general izada, sino orientada sobre todo a las mujeres susceptibles. Vacuna. Aunque existen varias cepas vacunales en el mercado de acuerdo con el medio celular de atenuación del virus, las más comunes son las cepas RA27/3 y la Cendehil. Una sola dosis de 3 loglO DICT50 (dosis infecciosa del 50% de cultivos de tejidos) por 0.5 mi de la vacuna de virus atenuados confiere protección aproximadamente en el 95% de los vacunados. Al igual que en la prevención del sarampión, se puede usar un biológico con mayor espectro de protección, como la vacuna MMR o triple viral. Indicaciones. Mujeres no embarazadas, así como trabajadores de la salud y estudiantes de enfermería y medicina que no han enfermado ni han sido vacunados contra este padecimiento. Pacientes seropositivos al virus de la inmunodeficiencia humana. Reacciones adversas. Prácticamente no hay ninguna reacción local. Las reacciones sistémicas aparecen en el 10% de los vacunados después de la pubertad. Se puede presentar linfadenopatía, generalmente retroauricular, y erupción discreta; hasta un 25% pueden desarrollar artralgias y hasta un 10% inflamación de algunas articulaciones. Estas reacciones suelen ser más frecuentes en las mujeres entre la primera y tercera semanas después de la vacunación y raramente son recurrentes.12 Contraindicaciones. Está contraindicada en mujeres embarazadas (debe recomendarse a las mujeres en edad fértil que no se embaracen en los siguientes tres meses a la vacunación), personas con hipertermiamayora38.5 °C o que padezcan leucemia (excepto si está en remisión y el paciente no ha recibido quimioterapia en los últimos tres meses), linfoma, neoplasias, inmunodefíciencias primarias o que reciban tratamiento inmunosupresor. Las personas que han sido transfundidas o que recibieron

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Fig. 34-2. Seropositividad para la rubéola.

inmunoglobulina deben esperar tres meses para recibir esta vacuna. La vacuna triple viral no debe aplicarse a personas que han presentado reacciones anafilácticas a las proteínas del huevo o a la neomicina, las personas cuya alergia es diferente a la anafilaxis pueden ser vacunadas. Cuando se utiliza solamente la vacuna antirrubeola, las precauciones sólo son válidas para la anafilaxis a la neomicina, ya que las cepas virales de la vacuna (Cendehil, y RA27/3) no son atenuadas en tejidos aviarios. Parotiditis

Prevención. Debido a la exposición temprana al virus de la parotiditis en México, más del 80% de las notificaciones de esta enfermedad se registran en los menores de 15 años de edad. Gutiérrez y colaboradores han encontrado una seroprevalenciade anticuerpos contra esta enfermedad del 87% en el grupo de 11 a 15 años.18 La importancia de la prevención radica en que hasta un 15% de los casos presentados después de la pubertad pueden desarrollar signos meníngeos; entre el 20 y el 30% pueden presentar orquitis, además de que podría ocurrir un caso de sordera unilateral por cada 20 000 enfermos.12 Vacuna. Aunque existan varias cepas del virus vacunal, las cepas Urabe Am 9 y la Rubini (ambas atenuadas en tej idos de embrión de pollo) son las más comunes. Una sola dosis de 3.7 log10 DICT50 por 0.5 mi de la vacuna de virus atenuado confiere protección en más del 90% de los vacunados.19 Al igual que para la prevención del sarampión y de la rubéola, por ser un biológico con mayor espectro de protección, se puede optar por la vacuna triple viral. Indicaciones. Personas que no han enfermado ni han sido vacunadas contra este padecimiento y seropositivos al virus de la inmunodeficiencia humana. Reacciones adversas. Puede registrarse fiebre después de la vacunación, exantema, prurito o púrpu-

ra, aunque estas manifestaciones son ligeras y de corta duración. Con escasa probabilidad podrían presentarse parotiditis o encefalitis (más frecuente con la cepa Urabe Am 9).12, 19 Contraindicaciones. Está contraindicada en mujeres embarazadas (debe recomendarse a las mujeres en edad fértil que no se embaracen en los tres meses siguientes a la vacunación), personas con hipertermia mayor a 38.5 °C o que padezcan leucemia (excepto si está en remisión y los pacientes no han recibido quimioterapia en los últimos tres meses), linfoma, neoplasias, inmunodeficiencias primarias o que reciban tratamiento inmunosupresor. Tampoco deben vacunarse las personas que han presentado reacciones anafilácticas a las proteínas del huevo o a la neomicina, sin embargo, si la alergia no es de tipo anafiláctico, pueden vacunarse. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina deben esperar tres meses para vacunarse. Hepatitis B

Prevención. La mayor frecuencia de este padecimiento se presenta en los adultos. En México, una encuesta que no es de probabilidad mostró que aproximadamente el 60% de los seropositivos al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) eran adolescentes y adultos; se identificó al grupo de 25 a 44 años como el más afectado.20 Se ha estimado que aproximadamente el tres por ciento de los casos de esta enfermedad requieren de hospitalización, además de que entre el 6 y el 10% de los infectados permanecen como portadores crónicos del virus. El riesgo de infección por el VHB en la población general de Estados Unidos es aproximadamente del 5%, aunque en algunos grupos de alto riesgo de transmisión puede llegar casi al 100%.21 En México, en diferentes encuestas serológicas que no son de probabilidad, se ha encontrado una prevalencia

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de 5 a 6% en población general y hasta del 26% en trabajadores de la salud; cifra similar a la encontrada en familiares de portadores del VHB (fig. 34-3).22 Están más afectados los trabajadores de los servicios de hemodiálisis y del laboratorio clínico,23 por lo que estos lugares constituyen un riesgo para la transmisión del virus al personal de salud.24 Además, se ha identificado al antígeno de superficie del VHB hasta en el 11% de las muestras ambientales tomadas en diferentes áreas de hospitales de la Ciudad de México.23 Por otra parte, se ha encontrado al antígeno de superficie hasta en 1.7% de los donadores remunerados y hasta en 0.9% de los voluntarios.25 La importancia de la vacunación radica no sólo en la prevención de los efectos agudos de la infección, sino de los tardíos, como son la cirrosis posnecrótica y el carcinoma hepatocelular. Vacuna. Existen dos tipos de vacuna, la derivada del plasma de donadores que padecieron la infección, pero que no son portadores y la vacuna de DN A recombinante producida por clonación del gen que codifica la secuencia de aminoácidos del antígeno de superficie. En este último caso, la información es introducida por un plásmide en la levaduraSaccharomyces cerevisiae. El esquema para cualquiera de las dos vacunas consta de tres dosis aplicadas por vía intramuscular (cuadro 34-1), con una eficacia aproximada del 95%.22 El intervalo entre la primera y la segunda dosis es de cuatro semanas y entre la segunda y la tercera, de cinco meses. La profilaxis posterior a la exposición a sangre o a secreciones a través de las mucosas o por vía sexual tiene mayor probabilidad de éxito si se efectúa en los primeros 14 días posteriores a la exposición; se recomienda aplicar tres dosis con un intervalo de un mes entre ellas y una cuarta vacuna un año después de la primera. Se recomienda aplicar con la primera dosis de la vacuna una dosis de inmunoglobulina humana antihepatitis

B (con diferente jeringa y en diferente sitio) a razón de 0.06 ml/kg o 5 mi en adultos. La duración de la inmunidad en adultos sanos es aproximadamente de siete años. Indicaciones. Se recomienda para los trabajadores de la salud y de los servicios de seguridad pública (policías, bomberos, militares), homosexuales o heterosexuales promiscuos, personas que practican la prostitución y sus clientes, usuarios de drogas intravenosas y personas encarceladas o recluidas en instituciones para enfermos mentales. Se indica también la vacunación en pacientes hemodializados, en receptores de los factores VIII o IX o en aquéllos a quienes se les realizará cirugía mayor y en general a las personas que conviven con portadores del VHB. Se recomienda la vigilanciadelarespuestainmunitaria posterior a la vacuna al personal de salud, pacientes hemodializados, seropositivos al VIH, homosexuales y usuarios de drogas intravenosas uno a seis meses después de haber completado el esquema de inmunización. Si el nivel de anticuerpos resulta inferior a 10 mUI/ml, se recomienda la revacunación. Reacciones adversas. Las locales incluyen dolor en el sitio de aplicación (29%). Las sistémicas consisten en hipertermia mayor a 37.7 °C en uno a seis por ciento de los vacunados. Con la vacuna derivada del plasma se ha encontrado hasta un caso de síndrome de Guillain-Barré por cada 200 000 vacunados después de la primera dosis. Contraindicaciones. No existe ninguna contraindicación para esta vacuna. Influenza Prevención. Aunque la susceptibilidad a la infección por el virus de la influenza es universal, la enfermedad en los extremos de la vida y principalmente en la senectud puede predisponer al desarrollo

Fig. 34-3. Prevalencia para hepatitis B

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de complicaciones, como la neumonía por el mismo virus o por infecciones bacterianas agregadas, lo que pone en peligro la vida de los ancianos o de los adultos jóvenes con estado de salud deficiente. Aun cuando se han identificado tres tipos de virus de la influenza (A, B y C), los causantes de las epidemias son fundamentalmente el A y el B; el A es el principal agente causal de pandemias. Los determinantes antigénicos capaces de inducir una respuesta de anticuerpos protectora son los antígenos H o hemaglutinina y N o neuraminidasa; ambos están sujetos a una amplia variación antigénica debido a que se presentan mutaciones y recombinaciones en el genoma viral de los huéspedes. El virus A presenta mayor variación antigénica que el B; este último muestra afinidad esencial hacia huéspedes humanos, lo que limita sus posibilidades de mutación; por el contrario, el virus A tiene, además de los humanos, una amplia gama de huéspedes ovíparos en la naturaleza. Se ha encontrado que el virus A presenta tres subtipos de hemaglutinina (Hl, H2 y H3) y dos subtipos de neuraminidasa (NI y N2); la inmunidad protectora está dirigida fundamentalmente contra el determinante antigénico H. Sin embargo, debido a la variación en cada subtipo, la inmunidad conferida contra una cepa puede no ser protectora contra otra del mismo subtipo.7 2627 Vacuna. La mayor parte de las vacunas disponibles en el mercado son trivalentes, ya que contienen dos subtipos de virus inactivados A y un subtipo de virus inactivado B, los cuales pueden ser virus completos o fraccionados.7 La eficacia de la vacuna es casi del 100% para las cepas y los subtipos contenidos en el biológico y frecuentemente para cepas no contenidas pero relacionadas, sin embargo, se recomienda la aplicación anual en adultos de 0.5 mi de la vacuna por vía 1M, ya sea de virus completos o fraccionados, en la región deltoidea. En los niflos de seis a 3 5 meses de edad se sugieren de una a dos dosis de 0.25 mi en la región anterolateral del muslo con un intervalo de un mes debido a la presencia de subtipos virales diferentes, se requiere la actualización de los componentes de la vacuna con los subtipos prevalentes. Se recomienda la aplicación simultánea de esta vacuna con la de polisacáridos de neumococo, pero con jeringa diferente y en sitios separados.26 Indicaciones. Se recomienda para personas de 65 o más años de edad, adultos o jóvenes con enfermedades crónicas de tipo cardiovascular, pulmonar o renal, enfermedades metabólicas, como diabetes y anemia severa y en inmunosuprimidos por enfermedad (incluida la infección por VIH) o por tratamiento (en sujetos con trasplantes). Se recomienda también su aplicación en los trabajadores de la salud, tanto en hospitales como en asilos, ya que potencialmente

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pueden adquirir la influenza de pacientes infectados. Debe identificarse la variación estacional de la enfermedad con el objeto de vacunar a los individuos en riesgo antes de que comience la actividad viral. Cuando se presentan casos de influenza en lugares cerrados, como los hospitales, está indicada la quimioprofilaxis de los individuos en riesgo mediante la utilización de amantadina a dosis de 100 a 200 mg/día; si se presentan fenómenos de intolerancia, puede considerarse la reducción de la dosis por abajo de 100 mg; la profilaxis debe mantenerse durante el tiempo en que esté activo el brote.1226 Reacciones adversas. Las reacciones locales incluyen enrojecimiento e induración en el sitio de aplicación en menos de una tercera parte de los individuos vacunados. Las reacciones sistémicas incluyen sensación de malestar y mialgias que se inician 6 a 12 h después de la vacunación y persisten hasta por uno o dos días. Con escasa probabilidad podrían presentarse reacciones alérgicas en personas con alergia al huevo. En 1976 se notificaron a los CDC de Estados Unidos algunos casos de síndrome de Guillain-Barré entre los receptores de la vacuna porcina, sin embargo, al parecer desde 1977 no se han presentado casos nuevos con asociación temporal a la vacuna.7 Contraindicaciones. La vacuna está contraindicada en personas con enfermedades febriles agudas, que deben esperar hasta que remita el cuadro clínico para ser vacunadas. Este biológico no debe aplicarse a personas con antecedentes de reacción anafiláctica a las proteínas del huevo. Rabia

Prevención. La rabia es un problema de salud pública en México; afecta fundamentalmente al sexo masculino, sobre todo al grupo de cinco a 14 años y al de 15 a 44 años. La especie animal agresora más frecuentemente involucrada en la rabia humana es el perro (83%), seguido de los murciélagos hematófagos, otras especies domésticas como el gato, algunas silvestres como el zorrillo, coyote y el gato salvaje (7%). Debido a la baja prevalencia de rabia en roedores (las manifestaciones clínicas no los convierten en agresores), en general no se recomienda la vacunación cuando la mordedura proviene de estos animales. Aunque el periodo de incubación de la rabia humana depende de las características y del sitio de la lesión, es raro que sea inferior a 15 días o superior a un año. En una revisión de 1 548 casos de rabia humana en México, se encontró que en el 81 % de los casos, el periodo de incubación máximo fue de 120 días y en el 62% de ellos fue inferior a 60 días.28 El control de este padecimiento requiere de la vacu-

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nación previa a la exposición de la población en riesgo y del tratamiento posterior a la exposición de las personas agredidas, este último aspecto es relevante, ya que en la revisión de casos anteriormente mencionada se encontró que el 78% de las personas no demandaron atención médica. Este apartado sólo se referirá a la profilaxis previa a la exposición. Vacuna. La vacuna de mayor uso en México es la fuenzalida (obtenida a partir de cerebro de ratón lactante [CRL]), compuesta por virus inactivados con luz ultravioleta. Otras vacunas disponibles en el mercado son la de células Vero y la de células diploides humanas(CDH), ambas obtenidas por inactivación del virus rábico con betapropiolactona. Profilaxis previa a la exposición. Está indicada en grupos con exposición profesional por el contacto que pueden establecer con fauna doméstica, silvestre o ambas (veterinarios, manejadores de animales y laboratoristas que hacen diagnóstico o aislamiento del virus, además del personal de campo, como vacunadores y encuestadores). De acuerdo con las normas establecidas por el Sistema Nacional de Salud en México, estas personas deben recibir cuatro dosis de 1 mi de la vacuna CRL por vía subcutánea en la región interescapulovertebral o periumbilical los días cero, siete, 14 y 45. Si se utiliza la vacuna de (CDH), deben aplicarse tres dosis de 1 mi en la región deltoidea por vía IM o subcutánea los días cero, siete y28.28 Después de tres semanas de la última dosis de cualquiera de las vacunas arriba mencionadas, se recomienda realizar un análisis serológico de las personas vacunadas, ya que si el título de anticuerpos es inferior a 0.5 Ul/ml, debe aplicarse otra dosis de cualquier vacuna. Se recomienda la vigilancia serológica semestral de las personas con exposición continua y la aplicación de un refuerzo si el título es inferior a 0.5 unidades internacionales por mililitro. Indicaciones. La profilaxis previa a la exposición está recomendada en grupos de alto riesgo. En cuanto a la profilaxis posterior a la exposición, debe suspenderse la vacunación si después de 10 días de seguimiento el animal agresor continúa vivo. El tratamiento posterior a la exposición se recomienda ante casos caracterizados por mordedura o contacto de la piel con saliva de un animal doméstico o salvaje con rabia o en los casos que exista duda por la imposibilidad de llevar a cabo la observación durante 10 días.28 Reacciones adversas. Las reacciones locales se presentan en más del 50% de los receptores de cualquier vacuna, que pueden experimentar dolor, eritema, inflamación y prurito en el sitio de aplicación.12 28 En lo que se refiere a las reacciones sistémicas, con las vacunas celulares puede presen-

tarse cefalea, náusea, dolor abdominal, mialgias y vértigo en aproximadamente 5 a 40% de los vacunados, 11 de cada 10 000 pueden presentar reacciones alérgicas de tipo anafiláctico después de la primera dosis; hasta un 6% de los que reciben refuerzos pueden presentar reacciones alérgicas similares a la hipersensibilidad por complejos inmunitarios (tipo III) o angioedema.12 En Estados Unidos se han reportado dos casos de síndrome de Guillain-Barré que se autolimitaron sin dejar secuelas en 12 semanas. Las reacciones adversas más frecuentes a la vacuna CRL son cefalea, fiebre y malestar general, con menor probabilidad pueden presentarse reacciones severas, como encefalitis perivascular, encéfalomielitis o síndrome de Guillain-Barré.28 VACUNAS DE ORIGEN BACTERIANO Para mayores referencias en cuanto a dosis, vía de aplicación e intervalo entre dosis, hacer referencia al cuadro 34-1. Infecciones por neumococo Prevención. De acuerdo con la composición y presentación de los polisacáridos capsulares, 5. pneumoniae presenta 84 serotipos, sin embargo, son pocos los que están involucrados en las enfermedades graves, ya que muchos colonizan las vías respiratorias superiores sin presentar invasividad.7 Se estima que la incidencia anual en la población general de Estados Unidos de bacteremia por neumococo es de 15 a 19 casos por 100 000 habitantes, sin embargo, en el grupo de 65 o más años de edad, la incidencia se eleva a 50 casos por 100 000 habitantes; la neumonía neumocócica es de singular importancia en este grupo como causa de mortalidad. Además de los ancianos, deben considerarse como población de alto riesgo de enfermar a los adultos jóvenes con enfermedades crónicas cardiovasculares o pulmonares, diabetes mellitus, alcoholismo y cirrosis, también a los pacientes esplenectomizados o que presenten anemia de células falciformes, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico o receptores de trasplantes de órganos. En Estados Unidos, los enfermos de SIDA presentan una tasa anual de bacteremia por neumococo de 9 a 17 por 1 000 habitantes.7l2-29 Vacuna. La vacuna protege contra las neumococosis graves, como neumonía y probablemente contra meningitis, pero está en duda su efecto sobre las infecciones de vías respiratorias superiores, incluida la otitis media; sin embargo, aun cuando la meningitis y la neumonía son comunes en los meno-

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res de dos años, en este grupo la vacuna es deficiente, debido a que se comporta como antígeno timoindependiente.37 De acuerdo con su espectro antigénico, existen en el mercado dos vacunas de polisacáridos de neumococo, una contiene material capsular purificado de 14 serotipos y la otra de 23 serotipos de S. pneumoniae causantes del 88% de las bacteremias en la población estadounidense. Aun cuando no se ha determinado el nivel protector de anticuerpos, la mayoría de los adultos sanos o con enfermedades crónicas, seroconvierten o al menos duplican los títulos prevacunales de anticuerpos tres semanas después de la vacunación. En diferentes estudios realizados en Estados Unidos se ha estimado una eficacia en la prevención de b acteremia por S. pneumoniae del 60 al 64% y del 44 al 61% para las personas de 65 o más años de edad, incluidas personas con enfermedades cardiacas o pulmonares crónicas y diabetes mellitus, sin embargo, otros estudios realizados en Francia mostraron una eficacia hasta del 70% en la prevención de la neumonía neumocócica.7'29 Aunque la unión de los polisacáridos a proteínas acarreadoras podría incrementar su inmunogenicidad, existe el inconveniente de que no se p/ueden usar más de seis a ocho serotipos. El esquema de vacunación con un intervalo de seis años consiste en dos dosis de 25 \ig por cada 0.5 mi por vía subcutánea o IM. En algunos estudios se han reportado mayores tasas de reacciones adversas a la revacunación, sin embargo, otras investigaciones muestran que estas diferencias son mínimas y no contraindican la aplicación de la segunda dosis.29 La vacuna se puede aplicar simultáneamente con la de la influenza, pero en sitios separados y con jeringas diferentes. Indicaciones. Se recomienda para personas mayores de 65 años, pacientes con enfermedades crónicas cardiovasculares o pulmonares, diabetes mellitus, alcoholismo y cirrosis o inmunocomprometidos (por enfermedad o por tratamiento), anemia de células falciformes, esplenectomía, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico y pacientes con trasplantes de órganos. También para personas seropositivas al VIH, incluidos niños de dos o más años de edad, independientemente de que manifiesten o no el cuadro clínico del SIDA. En los pacientes con cirugía programada (esplenectomía electiva o trasplante de órganos) o en los candidatos a iniciar tratamiento inmunosupresor se recomienda la vacunación al menos dos semanas antes del inicio de esos tratamientos. Se sugiere acortar el intervalo entre las dosis a lapsos de tres a cinco en los niños con síndrome

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nefrótico, esplenectomía o enfermedad de células falciformes, por presentarse en ellos una rápida declinación de los títulos de anticuerpos.29 Reacciones adversas. Las reacciones locales afectan aproximadamente a 50% de las personas, que presentan eritema y dolor en el sitio de la inyección; menos del uno por ciento presentan reacciones locales severas. Las reacciones sistémicas incluyen fiebre y mialgias (1%). Se han reportado cinco casos de reacciones anafilácticas por cada millón de dosis administradas. Meningoencefalitis por H. influenzae B Prevención. Con frecuencia, el H. influenzae se encuentra colonizando el epitelio de vías respiratorias altas, sin embargo, las formas clínicas de la enfermedad son más comunes en los menores de cinco años de edad. El serotipo B es el que se relaciona con mayor frecuencia a la meningoencefalitis; se estima que H. influenzae B es causa de más del 20% de las meningoencefalitis bacterianas en los niños de México.30 En los adultos, la enfermedad es poco común y afecta con mayor frecuencia a las personas con enfermedades pulmonares crónicas y a pacientes con disfunción esplénica o esplenectomizados, por presentar mayor riesgo de contraer infecciones por bacterias encapsuladas. Vacuna. El polisacárido capsular B está formado por unidades repetidas de azúcar ribosa y fosfato, lo que integra un polímero conocido como polirribosilribitolfosfato o PRP, aunque existen otros componentes no capsulares, como las proteínas de membrana externa o el lipopolisacárido (LPS), que pueden inducir en el huésped la producción de anticuerpos. Al parecer, el papel relevante en términos de protección corresponde al antígeno B o PRP, por lo que reáulta una pieza clave en la composición de las vacunas específicas. Dado que las vacunas constituidas solamente por PRP se comportan como antígenos timoindependientes, resultaban poco inmunogénicas en los menores de dos años de edad; las vacunas actuales utilizan diferentes proteínas acarreadoras del PRP, algunas de las cuales son proteínas de membrana externa de Neisseria meningitidis, toxina diftérica atóxina (HbOC) o toxoide diftérico (PRP-D), que inducen mayor protección en los menores de dos años y sujetos inmunosuprimidos. La eficacia de estas vacunas es superior al 80% en pacientes esplenectomizados y superior al 90% en sujetos sanos.31 Indicaciones. Se recomienda una dosis única por vía intramuscular en pacientes cuya enfermedad de base predispone al desarrollo de infecciones por

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bacterias encapsuladas. Algunos ejemplos de estas patologías de predisposición son la disfunción esplénica, esplenectomía, enfermedad de Hodgkin, anemia de células falciformes, neoplasias del sistema hematopoyético e inmunodeficiencias. A excepción de las mujeres embarazadas, se recomienda la profilaxis con rifampicina en las personas que vivan con los enfermos, sobre todo si hay niños menores de cinco años.1230"31 Reacciones adversas. Las reacciones locales incluyen dolor en el sitio de aplicación hasta en el 12% de los vacunados. Las reacciones sistémicas incluyen hipertermia mayor a 39 °C (1%), fiebre, debilidad, mialgias, náuseas y vértigo hasta en el 8% de los pacientes esplenectomizados.12 Formas graves de tuberculosis Prevención. Aunque la vacunación masiva con la vacuna BCG no ha incidido notablemente en la frecuencia de casos de tuberculosis pulmonar, el impacto sobre la mortalidad sí es importante (fig. 34-4), ya que la vacuna protege esencialmente contra las formas graves de este padecimiento, como son la tuberculosis meníngea y la diseminada. En México, la tuberculosis tiene un comportamiento endémico; el número de casos graves que logren evitarse dependen de la oportunidad con que se aplique la vacuna, por lo que la norma establecida señala la necesidad de vacunar a los recién nacidos para ganar la competencia a la micobacteria.32 Vacuna. Aunque actualmente existen diferentes cepas de micobacterias atenuadas, las que se usan con más frecuencia para vacunación son la Danesa 1331, la Pasteur y la Tokio. La vacunación induce tanto respuesta inmunitaria humoral como celular, sin embargo, se acepta en general que sólo la respuesta celular es trascendente en términos de protección

contra las formas graves de esta enfermedad. La activación de la inmunidad celular genera linfocinas que incrementan la eficiencia de los mecanismos de oxidación en los macrófagos, los que a su vez facilitan el estallido respiratorio y la destrucción de las micobacterias ingeridas por estas células. Además, la expansión clonal de los linfocitos T citotóxicos (Te) favorece la eliminación de estos microorganismos. La vacuna BCG o bacilo de Calmette y Guerin se obtuvo en el segundo decenio del siglo XX, a partir de la atenuación de Mycobacteriwn bovis. En las cepas usadas en la actualidad se observa conversión de tuberculina en más del 90% de las personas inicialmente no reactoras al PPD posterior a la vacunación, con 0.1 mi de biológico por vía intradérmica en la inserción inferior del músculo deltoides del brazo derecho.3233 Indicaciones. Se recomienda en niños de hasta 14 años de edad, incluidos los recién nacidos; en condiciones particulares se vacunan adultos (trabajadores de la salud, estudiantes de medicina, de enfermería, laboratorio, etc.), sobre todo si tienen exposición continua a pacientes que presenten resistencia a los medicamentos antifímicos. Reacciones adversas. Las reacciones locales y regionales incluyen ulceración prolongada o severa del sitio de aplicación en uno a 10% de los vacunados. Existe baja probabilidad de desarrollar linfadenitis regional, aunque su resolución es generalmente espontánea (hasta 10 por 1 000 vacunados).3233 Las reacciones sistémicas incluyen diseminación de la infección por BCG (1 a 10 casos/millón de dosis) y osteítis (1 a 10 casos/millón de dosis).1533 Contraindicaciones. La vacuna está contraindicada en mujeres embarazadas y personas inmunosuprimidas por enfermedad o por tratamiento, a excepción de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.32

Fig. 34-4. Impacto sobre la mortalidad por tuberculosis.

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Tifoidea

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trabaj adores de laboratorio clínico y de epidemiología de campo. Prevención. La tifoidea es una enfermedad cauReacciones adversas. Con la vacuna inactivada sada por la enterobacteria gramnegativa Salmonella se pueden presentar datos de dolor durante uno a dos typhi, la cual presenta un comportamiento endémico días en el sitio de la inyección, además de fiebre, interrumpido por exacerbaciones epidémicas. malestar y cefalea. Con la vacuna oral pueden desaVacuna. La bacteria presenta dos membranas, rrollarse cólicos abdominales, náusea, vómito y una interna o citoplasmática y otra externa. En la urticaria. membrana externa se localiza la endotoxina o Contraindicaciones. Para la vacuna inactivada lipopolisacárido (LPS), se encuentra también el en casos con antecedente de reacción severa local o antígeno H o flagelar y el antígeno O o somático, el sistémica a la dosis previa. Para la vacuna atenuada cual forma parte del LPS. Se dispone actualmente de oral en pacientes inmunosuprimidos, así como seropodos tipos de vacunas, la de bacterias inactivadas y la sitivos al VIH o enfermos que padezcan síndrome de de bacterias atenuadas. La de uso más común en inmunodeficiencia adquirida.12 México es la de bacterias inactivadas, que confiere Toxoides. Los toxoides pueden definirse como una protección estimada del 51 al 76% después de la derivados antigénicos no tóxicos de las toxinas. Los aplicación de dos dosis de 0.5 mi por vía subcutánea más usuales en medicina humana son el diftérico y el o de 0.1 mi por vía intradérmica, con un intervalo de tetánico. Existe en el mercado una presentación cuatro semanas entre ellas. Se recomienda un refuer- común de ambos, conocida como Td, para aplicación zo cada tres años. a mayores de cinco afios y adultos (de acuerdo con las La vacuna oral atenuada (Ty21a) confiere una normas de vacunación en México).32 protección estimada del 67% después de la aplicación de una dosis cada tercer día por vía oral, hasta completar cuatro tomas.12 Se ha observado que las Tétanos y difteria Prevención. En la figura 34-5 puede apreciarse la bacterias inactivadas con acetona conservan una mayor proporción del antígeno capsular Vi, el cual se tendencia descendente de la mortalidad por tétanos ha asociado con protección en modelos murinos, sin en México. En años previos destacaba la subnotiembargo, debido a su naturaleza polisacárida, las ficación de casos, por lo que frecuentemente era vacunas preparadas con antígeno Vi presentan el mayor el registro de mortalidad que el de morbilidad. inconveniente de comportarse como antígenos En años recientes ha mejorado el sistema de notificatimoindependientes, por lo que no generan respues- ción, con lo que se aprecia un comportamiento tas de memoria. Como alternativa, se está trabajando descendente de este padecimiento,35 sin embargo, en con proteínas de membrana externa (fundamental- algunas regiones rurales del país, el tétanos neonatal mente con porinas) con fines de inmunización, para aún es un importante problema de salud pública, con poder usarlas como proteínas acarreadoras para el una tasa de incidencia anual hasta del 4.6 por cada 1 000 nacidos vivos registrados.36 El esquema comantígeno Vi.34 Indicaciones. Se recomienda para personas en pleto de vacunación con toxoide tetánico (TT o Td) constante exposición a la bacteria, incluidos los presenta una eficacia prácticamente del 100%.37Por

Fig. 34-5. Tendencia descendente de la mortalidad por tétanos en México.

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lo que se refiere a la difteria, esta enfermedad ha mostrado un comportamiento descendente a nivel mundial. En México, las acciones masivas de vacunación han disminuido significativamente el número de casos y en consecuencia han acentuado la pendiente de la curva de mortalidad, como puede verse en la figura 34-6. Los resultados de los estudios de campo realizados en torno al último caso de difteria (1991) en una niña de seis años de edad en Lázaro Cárdenas, Michoacán, demostraron que todos los portadores de C. diphteriae toxigénica se ubicaron en el grupo de escolares y adultos. Cabe señalar que aun cuando la eficacia de la vacunación con tres dosis de toxoide diftérico es aproximadamente del 85%, esta vacuna no previene ni elimina el estado de portador de la bacteria. Debido a que en México se ha adoptado una política de eliminación del tétanos neonatal y de la difteria, se recomienda la aplicación de la vacuna Td a los adultos. Indicaciones. Debido a que una proporción importante de los adultos en México no fueron vacunados o no completaron el esquema básico de tres dosis de la vacuna DPT en la infancia y a que esta vacuna no induce inmunidad permanente, se recomienda administrar dos dosis de la vacuna TT para la prevención del tétanos o de Td para la prevención del tétanos y de la difteria, con un intervalo entre ellas de cuatro a ocho semanas; la tercera se aplica 12 meses después de la segunda (cuadro 34-1). Ño es necesario volver a iniciar el esquema si se prolonga el intervalo entre las dos dosis, no importa la circunstancia, sin embargo, todos los adultos deben recibir un refuerzo de Td o de TT cada 10 años para la prevención del tétanos. Si en el intervalo de 10 años la persona presenta heridas menores que estén limpias, no se requiere aplicar otra dosis de Td o de TT. Si las heridas son mayores o están contaminadas, se indica

la aplicación de una dosis de Td o de TT, principalmente si el antecedente de vacunación es mayor de cinco años. Cuando se requiere el uso de antitoxina equina o de inmunoglobulina humana antitetánica, deben usarse jeringas diferentes y aplicarse en sitios separados (cuadro 34-2). Para la prevención del tétanos neonatal se debe aplicar el TT o el Td en el primer contacto de la mujer embarazada con los servicios de salud, independientemente del periodo gestacional. Las mujeres embarazadas sin antecedente de vacunación deben recibir dos dosis de TT o de Td, con un intervalo de cuatro a ocho semanas; se administra un refuerzo un año después de haber sido aplicada la segunda dosis. Se debe administrar una dosis adicional con cada embarazo subsecuente o cada 10 años si no hay embarazos.32 El intervalo entre las dosis puede acortarse si se presentan heridas, quemaduras, etc., que por sus características causales o de contaminación potencial hagan necesaria esta medida38 (cuadro 34-2). Reacciones adversas. Las reacciones locales incluyen eritema e induración con o sin dolor. Las sistémicas incluyen reacciones de hipersensibilidad tipo III (fenómeno de Arthus) 2 a 8 h después de la vacunación, que se manifiesta por lesiones locales severas, además de fiebre y malestar. Es más común en las personas que han recibido varios refuerzos de Td o TT. La anafilaxis puede presentarse en casos muy raros. Contraindicaciones. La vacuna está contraindicada en personas con hipertermia mayor de 38.5°C o en aquellas que han presentado reacciones locales o sistémicas severas a la dosis previa del biológico. En esta situación y de acuerdo con las características de contaminación de las heridas, puede considerarse la prevención posterior a la exposición con antitoxina tetánica equina o humana.

Fig. 34-6. Curva de mortalidad para tétanos y difteria.

INMUNIZACIONES EN EL TRABAJADOR DE LA SALUD

Otras vacunas Las vacunas contra la fiebre amarilla y la de polisacáridos de meningococo habitualmente se aplican en adultos, sin embargo, su uso es poco frecuente en México debido a las características epidemiológicas de estos padecimientos en el país. Por lo que se refiere a la prevención del cólera, las vacunas disponibles en forma rutinaria confieren aproximadamente sólo 50% de protección (aunque en términos de seroconversión pueden alcanzar cifras superiores), por lo que la Organización Mundial de la Salud y la mayor parte de los países del mundo no exigen esta vacunación como requisito para viajar a zonas endémicas o de alto riesgo de transmisión. Sin embargo, actualmente se desarrollan o están en prueba de campo nuevas vacunas (algunas de ellas de tipo recombinante), cuyos resultados podrían modificar las acciones de prevención de esta enfermedad. Ref eren cias 1. Kohler PF, Farr RS. Elevation of cord over maternal IgG ¡mmunoglobulin. Evidence for an active placental IgG transport. Nature, 1966;204:1070-1071. 2. MosierDE, Subbarao B. Thymus-independentantigens complexity of B-lymphocyte activation revealed. Immunol Today, 1982;3:217-222. 3 Anderson P, Betts R. Human adult immunogenicity of protein-coupled pneumococcal capsular antigens of serotypes prevalent in otitis media. Pediartr Infect Dis, 1989;8:S50-53. 4 Lydyard P, Grossi C. The lymphoid system. En: Roitt I, Brostoff, Male D (eds.). Immunology. London: MosbyGower, 1989:1-10.

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35 Inmunizaciones en el niño hospitalizado

Dr. Juan Francisco Hernández Sierra Dra. Susana Navarrete Navarro Dr. Fortino Solórzano Santos Dr. Guillermo Vázquez Rosales

CONTENIDO DEL CAPITULO

INTRODUCCIÓN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS

NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA E INMUNODEPRESION NIÑOS CON HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE CRISIS CONVULSIVAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

INTRODUCCIÓN

En los hospitales pediátricos es muy frecuente que ingresen o se hospitalicen niños que presentan algunas enfermedades exantemáticas u otras infecciones que pueden prevenirse por vacunación, por lo tanto es indispensable conocer las indicaciones y contraindicaciones de la aplicación de las principales vacunas que pueden recibir los niños hospitalizados. A continuación se mencionan los biológicos que forman parte del esquema básico de inmunizaciones de acuerdo con el grupo de edad o patología subyacente. RECIÉN NACIDOS PREMATUROS (RNP)

Los niños nacidos antes de la trigesimoséptima semana de gestación deben inmunizarse de acuerdo con su edad cronológica real, no con la corregida para la edad gestacional, con el mismo esquema y dosis de inmunizaciones general que los niños de

VACUNA CONTRA HAEMOPHILUSINFLUENZAE TIPO B Aspectos generales sobre la respuesta de Inmunidad Vacunación de niños en quienes se ha retrasado la aplicación de toxoide antidifteria, tétanos y tos ferina Niños con alteraciones en sistema inmunitario Inmunización de niños de bajo peso con vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae Seguridad Vacunas combinadas Recomendaciones

término, excepto en las circunstancias que se anotan a continuación.1"5 Los RNP con hemorragia periventricular, intraventricular u otras alteraciones neurológicas adquiridas al nacimiento que se encuentren estables deben inmunizarse al segundo mes de vida.6 Si el paciente aún se encuentra hospitalizado a los dos meses, debe aplicársele la vacuna DPT y la de H. influenzae tipo B.7 La vacuna antipoliomielítica debe administrarse hasta su egreso (Sabin) o cambiarse por vacuna Salk de virus muertos dentro del hospital para evitar la diseminación intrahospitalaria de los virus vivos de la polio administrados por VO.8 El resto de las dosis de polio se administran con la vacuna Sabin hasta después del egreso.9 La vacuna BCG está contraindicada al nacimiento en los menores de 2 kg y debe administrárseles al superar este peso.10-13 Los hijos de madres con antígeno de superficie de la hepatitis B deben recibir inmunoglobulinahiperinmunitaria contra el virus de la hepatitis B tan pronto 273

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

como sea posible; la primera dosis de vacuna recombinante deben recibirla dentro del primer mes de vida.14-16 Los RNP que desarrollen enfermedad pulmonar crónica deben idealmente recibir vacuna contra la influenza a los seis meses de edad.17-l8 NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA E INMUNODEPRESION

En esta categoría se encuentran los niños con inmunodeficiencia humoral, celular congénita o adquirida, incluidos niños desnutridos de III grado, niños infectados con VIH y pacientes que reciben quimioterapia, radioterapia o corticosteroides en dosis inmunosupresoras (pacientes con cáncer, receptores de trasplante y enfermedades autoinmunitarias).19 Está contraindicada la inmunización con vacunas preparadas con virus o bacterias vivas.2023 Si se dispone de un equivalente inactivado, como la vacuna Salk para la poliomielitis, éste debe ser administrado de acuerdo con el esquema del paciente. Como excepción a la regla, la vacuna contra la varicela debe valorarse en los niños con cáncer, en los que el riesgo de adquirir varicela en forma natural sobrepasa el riesgo del virus atenuado de la vacuna.24 La respuesta inmunitaria a las vacunas preparadas a partir de microorganismos inactivados es reducida. La capacidad normal se consigue hasta tres meses a un año después de la terminación de la terapia de inmunosupresión, por lo que no debe administrarse ninguna vacuna que contenga microorganismos vivos antes de los tres meses de la última dosis y sólo cuando la causa de esta terapia esté bajo control.6-25 Los hermanos u otros niños que convivan con el paciente deben ser vacunados contra la poliomielitis con la vacuna Salk por las razones ya mencionadas. Otras vacunas, como la de rubéola, paperas o varicela no conllevan riesgo, ya que los virus de estas vacunas no se transmiten.26 Los niños con inmunodeficiencia humoral son incapaces de responder a las vacunas, por lo que deben recibir dosis repetidas de inmunoglobulina, que provee inmunización pasiva. De la misma manera, deben recibir gammaglobulina hiperinmunitaria como profilaxis posterior a la exposición de otras infecciones, como varicela y hepatitis B.6 Los pacientes mayores de dos años con enfermedad de Hodgkin deben recibir vacuna antineumocócica y contra Haemophilus influenzae tipo B dos semanas antes de iniciar el tratamiento con quimioterapia y continuar tres meses después de la última dosis.27

Los niños asintomáticos con infección por VIH han presentado complicaciones únicamente con la vacuna BCG, sin embargo, la Organización Mundial de la Salud recomienda su uso en los lugares con alta prevalencia de la enfermedad, ya que se ha demostrado la protección de los enfermos con SIDA contra infecciones por Mycobaclerium avium.28-31 En forma especial, estos pacientes deben recibir inmunización contra parotiditis (MMR) debido al riesgo de enfermedad severa e incluso letal al adquirirse en forma natural.32 Los niños con infección sintomática (SIDA) deben recibir la vacuna DPT contra Haemophilus influenzae tipo B, influenza y antineumocócica. Contra la poliomielitis se prefiere usar vacuna Salk, lo mismo que en los hermanos u otros niños que conviven con el paciente. La vacuna BCG está contraindicada.3335 Los niños con asplenia orgánica o funcional (enfermedad de células falciformes, púrpura trombocitopénica crónica grave, trauma, talasemia, etc.) poseen un riesgo muy elevado de bacteremia fulminante y sepsis, en especial por neumococo. Este riesgo al parecer no disminuye con el tiempo, por lo que los pacientes con asplenia deben recibir vacunación contra H. influenzae tipo B bajo el esquema normal. Además, los pacientes de dos años o más deben recibir vacuna antineumocócica (con revacunaciones cada seis años) y meningocócica polivalente. Se recomienda, además de las vacunaciones, la profilaxis antimicrobiana diaria.3639 El resto de las vacunas se administran en la forma y dosis habituales. Todos los niños que comparten una misma sala del hospital deben ser vacunados con la vacuna contra varicela cuando sea inminente un brote de esta enfermedad.40 NIÑOS CON HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE CRISIS CONVULSIVAS

Los niños con antecedente familiar o personal de crisis convulsivas tienen un riesgo aumentado de padecerlas después de la inmunización con DPT (fracción pertussis) o sarampión. En la mayor parte de los casos, estas crisis son autolimitadas, generalizadas y breves; concurren con la presencia de fiebre.4lNo existe evidencia de que estas convulsiones causen daño neurológico permanente o agraven un padecimiento neurológico subyacente. Por estas características, se considera a estas crisis convulsivas como febriles. Los niños con historia familiar de crisis convulsivas deben recibir sus inmunizaciones en forma normal.

INMUNIZACIONES EN EL NIÑO HOSPITALIZADO

La presencia de crisis no debe ser confundida con la existencia de una alteración neurológica previa no diagnosticada.42'43 Los niños con antecedentes de crisis convulsivas no deben recibir la vacuna DPT hasta que la causa de las mismas sea diagnosticada; en tanto, deben recibir la vacuna DT (carente de la fracción pertussis) en un esquema similar al de la DPT. Posteriormente se puede administrar la vacuna DPT a los pacientes en los que se haya excluido una enfermedad neurológica progresiva. Los padres deben prevenir con antipiréticos la presencia de crisis convulsivas febriles. No existe razón para suspender la vacuna contra el sarampión.4447 ENFERMEDADES CRÓNICAS

Los pacientes sometidos a hemodiálisis, receptores de múltiples transfusiones, pacientes con problemas psiquiátricos o con retraso mental y recién nacidos hijos de madres con la enfermedad deben recibir la vacuna recombinante contra el virus de la hepatitis B.4849 Los pacientes con síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica y fibrosis quística deben recibir vacuna polivalente antineumocócica, con revacunaciones cada tres a cinco años cuando el niño es menor de 10 años de edad.5051 VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

Aspectos generales sobre la respuesta de inmunidad Haemophilus influenzae tipo B es uno de los principales agentes causales de bacteremia y enfermedad invasora en niños pequeños, tanto en México como a nivel mundial. La patogenicidad depende en gran medida de la cápsula, formada principalmente por polímeros lineales de ribosa, ribitol y fosfato (PRP). La respuesta de inmunidad mediada por anticuerpos bactericidas que presentan los sujetos infectados está dirigida de manera preponderante contra los componentes de esta cápsula y es uno de los principales sistemas protectores. La inmunidad activa que se despierta cuando se aplican sacáridos derivados de la cápsula de Haemophilus influenzae tipo B protege eficazmente contra la adquisición de formas invasoras y no invasoras de infección. En la actualidad se sabe que en niños menores de 18 meses la respuesta de inmunidad a este tipo de polisacáridos es inadecuada, puesto que se trata de un

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antígeno T independiente. Dicho de otra manera, significa que la respuesta que desencadenan es mediada principalmente por inmunoglobulinas de tipo M (IgM) de corta duración y que no hacen memoria inmunológica.52 En niños mayores de 18 meses, la tasa de respuesta al PRP se incrementa rápidamente hasta los tres años y luego lo hace con más lentitud hasta los seis. En sujetos adultos, la respuesta es mediada por diversas combinaciones de inmunoglobulinas de tipo A (IgA), G (IgG) y M, que se comporta como respuesta dependiente de T.53 Se han ensayado diversas opciones para mejorar la respuesta de inmunidad (incremento en la cantidad de PRP administrado como inmunógeno, aumento en la frecuencia de aplicación y uso de adyuvantes), pero no se han logrado resultados eficaces. Vacunación de niños en quienes se ha retrasado la aplicación de toxoide antidifteria, tétanos y tos ferina En algunos lactantes con alteraciones neurológicas se retrasa la aplicación de DPT hasta el primer año de vida. Las proteínas transportadoras utilizadas en PRP-T, PRP-D y HbOC están químicamente relacionadas con toxoides utilizados en la vacuna DPT; en la proteína usada en PRP-OMP no sucede así. En la mayorparte de los estudios relacionados con la inmunogenicidad producida por vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo B, las vacunas se aplicaron a niños que recibieron DPT antes o en forma conjunta. Algunos experimentos en animales lactantes y en humanos indican que, en ausencia de una aplicación previa o simultánea de DPT, la vacunación con PRP-T, PRP-D y HbOC es insuficiente para producir una respuesta contra la proteína transportadora y una respuesta máxima de antiPRP. La inmunogenicidad desencadenada con PRP-OMP parece ser ventajosa en este tipo de pacientes.54 Niños con alteraciones en sistema inmunitario

Existe un grupo de niños con enfermedades crónicas concomitantes que tienen un mayor riesgo de adquirir infección por Haemophilus influenzae tipo B (pacientes infectados con VIH, pacientes con deficiencia de inmunoglobulinas, con asplenia anatómica o funcional, trasplantes de médula ósea y pacientes bajo quimioterapia por cáncer), los cuales pueden tener una respuesta alterada a la aplicación de vacunas conjugadas. A pesar de que la mayoría de los niños con enfermedad de células falciformes inmunizados con vacunas conjugadas durante el primer año de vidaparecen responder con anticuerpos protectores, aquéllos cuyos esquemas se iniciaron en

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

el segundo o tercer año de edad, cuando se ha desarrollado la asplenia funcional, tienen respuestas subóptimas; sin embargo, estos niños pueden mejorar su respuesta con una dosis adicional. Los pacientes con deficiencia selectiva de IgG-2 tienen, asimismo, deficiencia en su respuesta al esquema inicial, pero pueden mejorar con la aplicación de nuevas dosis conforme crecen. Lo anterior significa que algunos niños con alteraciones en su sistema inmunitario pueden beneficiarse con la aplicación de dosis adicionales de vacunas conjugadas.55 Inmunización de niños de bajo peso con vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae

Existe poca información con respecto a este problema. Muñoz y sus colaboradores comunicaron en 1995 la evaluación de la concentración de anticuerpos, porcentaje de respuesta y factores concomitantes con la mejor respuesta en 36 niños prematuros con peso medio de 1 060 g al nacimiento y edad gestacional media de 28.2 semanas, inmunizados con la vacuna PRP-OMP a los dos y cuatro meses de vida. El 67% hizo seroconversión y sólo 53% alcanzó concentraciones séricas y anti-Hib mayores de 1.0 mg/1. Se encontró que la respuesta estaba relacionada directamente con el peso al nacimiento y, en general, con la edad gestacional. Si bien es posible que estos pacientes puedan reaccionar mejor a otro tipo de vacunas conjugadas, quizás esta respuesta inadecuada se deba a un bajo grado de maduración del sistema inmunitario, por lo que posiblemente se necesite la revalorización del esquema actual de vacunación en este tipo de pacientes. Cuando se prevén complicaciones durante el tercer trimestre del embarazo, se recomienda como estrategia para proteger a los productos prematuros la aplicación de vacunas conjugadas (principalmente HbOC), ya que mediante la trasferencia placentaria, la concentración de anti-Hib alcanzada en la sangre del cordón es protectora, según lo informaron Englund y sus colaboradores.5456 Seguridad Las reacciones adversas a las cuatro vacunas conjugadas actualmente disponibles en Estados Unidos son pocas. El dolor, el eritema y el edema en el sitio de la inyección aparecen aproximadamente en 25% de los sujetos inmunizados; sin embargo, con frecuencia son leves y duran menos de 24 h. Las reacciones sistémicas, como fiebre e irritabilidad son infrecuentes. Cuando las vacunas conjugadas se administran junto con DPT, la tasa de reacciones sistémicas no difiere de las que se presentan por la

sola aplicación de toxoide antidifteria, tétanos y tos ferina.555763 Vacunas combinadas Una vez demostrada la eficacia de las vacunas conjugadas para reducir la incidencia de la enfermedad sistémica por Haemophilus influenzae, se han buscado nuevas estrategias para disminuir el número de aplicaciones de inmunógeno durante los primeros seis meses de la vida. En vista de que la vacuna DPT sigue el mismo esquema de aplicación (2, 4, 6, 15 meses), se ha tratado de combinar estas vacunas para reducir el número de inyecciones, costos y disminuir el trauma que representan para los niños, circunstancias que se relacionan con la aceptación por parte de los padres y el personal de salud que las aplica. Se han realizado diversos estudios con vacunas conjugadas combinadas con DPT; en uno de ellos (PRP-D más DPT) se informaron niveles de anticuerpos significativamente menores contra el componente diftérico y fracción pertussis que los presentados por pacientes vacunados con los dos inmunógenos en forma separada. Existen datos contradictorios con respecto a la combinación de DPT y PRP-T, ya que una prueba en niños a quienes se administró la vacuna tanto en forma separada como mezclada en la misma jeringa (dos, cuatro y seis meses) hubo interferencia con la respuesta a la fracción pertussis en ambos grupos, sin diferencia en la producción de anticuerpos contra los toxoides diftérico y tetánico.64 Miller y sus colaboradores informaron en 1995 una respuesta similar a ambos toxoides y al PRP de Haemophilus influenzae tipo B al comparar la aplicación de PRP-T separada o en la misma jeringa con la administración por separado de DPT y HbOC.65 Sin embargo, las pruebas en ratones han mostrado que la aplicación de la combinación DPT y PRP-T induce un incremento de cinco veces la potencia del toxoide tetánico, con aumento en igual número de veces de los anticuerpos contra toxina tetánica y toxoide, lo que puede dar lugar a nuevas valoraciones en las pruebas de control de vacunas potenciales combinadas que incluyan PRP-T en sus componentes.66 67 El 30 de marzo de 1993, la Food and Drug Administration de Estados Unidos permitió el uso de una vacuna producida por Lederle Laboratories/ Praxis Biologías, la cual consistía en la combinación de vacuna DPT y HbOC, que contenía 12.5 Lf de toxoide diftérico, 5 Lf de toxoide tetánico, ambos absorbidos en fosfato de aluminio, un aproximado de cuatro unidades protectoras de vacuna pertussis y 10 mg de proteína CRM 197, todo ello en un volumen de 0.5 mi para administrarse por vía intramuscular.

INMUNIZACIONES EN EL NIÑO HOSPITALIZADO

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La seguridad de esta vacuna combinada se evaluó en California (Centro Kaiser para el estudio permanente de la vacunación pediátrica) en un estudio comparativo, que incluyó a6 497 lactantes, quienes la recibieron a los dos, cuatro y seis meses; éstos se compararon con 3 935 lactantes inmunizados con las vacunas DPT y HbOC aplicadas en forma independiente con el mismo esquema. El seguimiento de 1 411 niños y 1 347 padres entrevistados demostró que el riesgo de reacciones locales y sistémicas fue similar para ambos grupos. Sin embargo, quienes recibieron la vacuna combinada experimentaron una tasa mayor de alteraciones en el sueño después de la segunda dosis y un poco más de 2.5 cm de inflamación en el sitio de la aplicación luego de la primera dosis de la vacuna combinada. Estudios posteriores han confirmado dichos hallazgos68 (cuadro 35-1). Recomendaciones Todos los niños deben inmunizarse con vacunas conjugadas contra Haemophilus injluenzae tipo B desde aproximadamente los dos meses de edad. En niños mayores de 12 meses sólo pueden administrarse HbOC, PRP-OMP o PRP-OMP (cuadro 35-2). La edad mínima para la iniciación de vacunas conj ugadas es de seis semanas. Cuando está contraindicada o se retrasa la aplicación de DPT, el uso de PRP-OMP puede ser ventajoso. Las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo B pueden aplicarse junto con DPT, DTaP polio, hepatitis B, sarampión, parotiditis y rubéola. Hasta el momento se recomienda la aplicación de HbOC, PRP-Ty PRPOMP en jeringas y sitios diferentes de los utilizados para la aplicación de DPT. En lactantes que vayan a recibir HbOC y DPT puede sustituirse esta doble aplicación por HbOC/DPT en dosis única. Para la inmunización de niños menores de siete meses de edad se recomienda una serie inicial en la que deben administrarse dos dosis de PRP-OMP o tres dosis de HbOC o PRP-T con intervalo de dos

meses y uso, si es posible, de la misma vacuna conjugada en las tres aplicaciones. Cuando se usan diferentes productos no se considera necesario administrar más de tres dosis de cualquier vacuna conjugada para completar el esquema inicial. En los lactantes que reciben aplicación independiente de DPT y HbOC, la vacuna combinada HbOC/DPT puede utilizarse, sin importar el biológico de DPT usado antes. La vacunación de refuerzo se recomienda para los niños que han completado su esquema inicial, con una dosis adicional a los 12 o 15 meses de edad; puede utilizarse cualquiera de las vacunas conjugadas. La vacuna combinada HbOC/DPT también puede sustituir la aplicación separada de DPT y HbOC a esta edad; sin embargo, es posible utilizar la vacuna triple acelular (DTaP), puesto que causa menor número de alteraciones locales y sistémicas en conjunto con algunas de las vacunas conjugadas. La vacuna triple viral (MMR), que inmuniza contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola, puede administrarse al mismo tiempo que las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo B, pero debe aplicarse en sitios separados y con jeringas distintas. Los niños menores de cinco años de edad, en quienes no se ha aplicado la vacuna para Haemophilus influenzae en los primeros seis meses de vida, deben inmunizarse de acuerdo con las siguientes recomendaciones (cuadro 35-3): 1) para niños cuya inmunización se inicia de los siete a los 11 meses de edad, los esquemas de la aplicación de HbOC, PRP-OMP y PRP-T son idénticos y requieren tres dosis. Las primeras dos se administran con dos meses de intervalo, la tercera (dosis de refuerzo) se aplica a los 12 a 18 meses de edad y, de preferencia, dos meses después de la última dosis inicial; 2) para niños que inician su inmunización contra Haemophilus

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

Cuadro 35-3. Inmunización contra Haemophilus influenzae en niños que inician su esquema a los siete meses de edad o después

influenzae entre los 12 y 14 meses de edad, los esquemas recomendados para la aplicación de PRPD, HbOC, PRP-OMP y PRP-T son similares y requieren la aplicación de dos dosis con intervalo de dos meses, y 3) para los que inician su esquema de inmunización a los 15 meses o hasta los 59 meses de edad, una sola dosis de cualquier vacuna conjugada es suficiente. A continuación se mencionan los casos para los que existen recomendaciones especiales. En casos de retraso entre las inmunizaciones; las recomendaciones en los niños cuyos esquemas de vacunación se han visto interrumpidos se basan en pocos estudios y se ilustran en el cuadro 35-4. En pacientes prematuros; en este tipo de pacientes el esquema debe iniciarse de acuerdo con su edad cronológica, pero que coincida con los dos meses de edad, para una mejor protección deben desarrollarse nuevas estrategias. En casos de retraso en la aplicación de DPT o DT; en algunos lactantes con enfermedades neurológicas se puede retrasar la aplicación de DPT o DT hasta el primer año de vida; el uso de PRP-OMP puede ser útil en este tipo de pacientes, ya que es inmunógena aun en ausencia de la vacunación con toxoide tetánico

y diftérico. En quienes se utiliza DT en lugar de DPT no es aplicable y puede usarse cualquiera de las vacunas conjugadas. No debe utilizarse HbOC/DPT en pacientes en quienes la aplicación de la vacuna pertussis está contraindicada. Esta contraindicación incluye la historia de una reacción anafiláctica inmediata a la aplicación de DPT o desarrollo de encefalopatía dentro de los primeros siete días posteriores a la aplicación. Esta puede manifestarse como alteraciones importantes en el estado de conciencia o crisis convulsivas generalizadas que persistan durante pocas horas, pero sin recuperación en 24 horas. En pacientes con alteraciones inmunológicas concomitantes con incremento en el riesgo de desarrollar enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo B (sujetos infectados con VIH, deficientes de subclase IgG-2 de inmunoglobulinas, trasplantes de médula ósea, enfermedad de células falciformes, esplenectomizados y sujetos bajo quimioterapia por cáncer). Los niños esplenectomizados o con enfermedad de células falciformes que han tenido una inmunización primaria completa con refuerzo a los 12 meses no necesitan dosis adicionales. Para niños con neoplasias, algunos expertos recomiendan una

Cuadro 35-4. Recomendaciones para la inmunización contra Haemophilus influenzae en niños con retraso en su esquema de inmunización

INMUNIZACIONES EN EL NIÑO HOSPITALIZADO

dosis adicional de vacuna conjugada antes de iniciar la quimioterapia o la esplenectomía. Para los niños de 12 a 59 meses que no hayan sido vacunados o que hayan recibido una sola dosis de vacuna conjugada antes de los 12 meses y que sufran cualquiera de estos problemas, se recomienda la aplicación de dos dosis adicionales con intervalo de dos meses. Para quienes reciben dos dosis antes de los 12 meses de edad sólo está recomendada una dosis de refuerzo. Los niños mayores de 59 meses que no hayan sido vacunados pueden inmunizarse con una dosis (asplenia o enfermedad de células falciformes) o dos dosis (infección por VIH, trasplantes de médula ósea, neoplasias) de cualquier vacuna conjugada (no se recomienda HbOC/DPT) aplicadas con un intervalo de dos meses. En caso de enfermedad invasora previa por Haemophilus influenzae tipo B; los niños menores de 24 meses que han tenido una enfermedad invasora previa por Haemophilus influenzae tipo B con frecuencia presentan, durante la fase de convalecencia, concentraciones séricas bajas de anticuerpos contra la cápsula de este microorganismo y permanecen en riesgo para el desarrollo de un nuevo episodio de enfermedad. Debe ignorarse cualquier dosis de vacuna recombinante aplicadae iniciarse un nuevo esquema de acuerdo con la edad del paciente. El esquema se inicia un mes después del desarrollo de la enfermedad o tan pronto como sea posible a partir de ese momento. Es probable que los niños mayores de 24 meses tengan una respuesta de protección después de la^enfermedad, por lo que no se recomiendan nuevos esquemas de inmunización, sin importar las dosis aplicadas anteriormente. Los niños que a pesar de haber completado su esquema de vacunación tengan enfermedad invasora por Haemophilus influenzae deben estudiarse para descartar un problema de inmunodeficiencia (evaluación de concentración de inmunoglobulinas). Se recomienda quimioprofilaxis con rifampicina a contactos de pacientes con enfermedad por Haemophilus influenzae. Debido a la alta eficacia de las vacunas conjugadas, se considera que no es necesario dar profilaxis con rifampicina a los contactos menores de 48 meses que hayan sido adecuadamente inmunizados. Todos los contactos donde exista un niño menor de 12 meses (que aún no haya recibido la dosis de refuerzo) deben recibir profilaxis con rifampicina, aun cuando el riesgo de enfermedad secundaria es muy bajo en los niños que han complementado el esquema primario (dos o tres dosis) de vacunas conjugadas. Los contactos dentro del lugar donde habita un niño inmunosuprimido que ha recibido un esquema completo deben recibir profilaxis debido a la posibi-

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lidad de que exista deficiencia en la respuesta inmunológica. La hepatitis B es una enfermedad de importancia mundial, pues existen más de 3 000 millones de portadores del virus, de los cuales un 30%, si sobreviven 30 años, morirán a causa de complicaciones como cirrosis y hepatocarcinoma primario.69 No existe hasta el momento una terapéutica efectiva para esta infección, que se maneja con medidas de apoyo y nutrición adecuada. Por tal motivo se han desarrollado medidas de prevención previas y posteriores a la exposición; ambas incluyen administración de vacuna y la última agrega gammaglobulina hiperinmunitaria. Actualmente existen dos tipos de vacunas contra el VBH, la derivada de plasma y la obtenida mediante ingeniería genética en levaduras. De los diferentes esquemas de vacunación que se han utilizado, se ha concluido que una fase intensiva (0.1,2 meses), seguida poruña dosis de refuerzo a los 12 meses de la primera, consigue niveles de protección tempranos en un mayor porcentaje de sujetos y es el esquema recomendado para la población con respuesta pobre, como los sujetos en hemodiálisis.™ En sujetos normales se recomienda el esquema de 0.1 y 6 meses.7172 Estos esquemas han sido establecidos con base en que la concentración de anticuerpos lograda después de la tercera dosis aplicada a los dos meses sigue una cinética semejante a la aplicada a los 0 y 1 mes, pero a un mayor nivel; las aplicadas a los seis y 12 meses se comportan como dosis de refuerzo y alcanzan una multiplicación del nivel inicial hasta de 100 veces.73 El tiempo durante el cual la concentración de anticuerpos se mantiene en niveles de protección está en función del pico máximo alcanzado después de la última dosis de refuerzo, ya que la velocidad a la que éstos descienden es constante. Hasta el momento se ha determinado que en los cinco años posteriores a la vacunación, el 19% de la población disminuye sus niveles de anticuerpos por abajo del nivel considerado como protector (10 UI/I).7475 La eficacia de protección de la vacuna está cercana al 90% en sujetos sanos, hemofílicos y recién nacidos. A pesar de la comprobada inmunogenicidad de la vacuna, existen dos grupos de riesgo con respuesta pobre, los sujetos infectados con VIH y los sujetos urémicos en hemodiálisis.7677 Se ha observado que solamente del 50 al 80% de los pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis inmunizados con vacuna derivada de plasma o con vacuna derivada de levaduras tienen una adecuada respuesta de seroconversión o seroprotección, el resto difícilmente responde a nuevos esquemas y dosis de refuerzo.78 79 Por otra parte, los pacientes urémicos sometidos a diálisis y que son infectados

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

con HBV cursan con un cuadro clínico moderado, Referencias pero más prolongado que los sujetos normales. Centers for Disease Control. Recommendations of the Aproximadamente un 60% de ellos se constituyen en 1. advisory commute immunization practices: poliovirus portadores crónicos; se encuentra una mayor persisprevention. MMWR, 1982;3i:21-34. tencia del antígeno y del HBV (HBeAg), que indica 2. Loening V, Coovadia H. Age specific occurrence rates measles in urban, periurban and rural environments una incapacidad para eliminar la replicación viral.80 and implications for time of vaccination. Lancet, 1983; Un problema mayor se presenta en los pacientes 2:324-326. receptores de trasplante renal sometidos a inmuno- 3. John T. Immune response of neonates to oral polio supresión que llegan a infectarse por HBV. Porfrey myelitis vaccine. Br Med J, 1984;289:881. y colaboradores concluyeron en 1984 un estudio de 4. Pagano J, Plotkin S, Comely D. 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El autor use and other preventive measures. MMWR, 1991 ;40:1 28 sugirió entonces la vacunación contra el HBV en pacientes con insuficiencia renal previa al tratamiento 8. Roivanen M, Thoden C, Stenvick M. Virus excretion and strain specific antibody responses af ter oral con hemodiálisis o trasplante renal.81 Se ha sugerido poliovaccine in previously immunized children. J Med que esta evolución se debe a alteraciones inmuVirol, 1987;23:249. nológicas presentes en los pacientes, principalmente 9. Hinman A, Copllan J, Orestein W. Live or inactivated poliomyelitis vaccine: an analysis of benefits and risks. al nivel de la inmunidad mediada por células. Dicha Am J Public Health, 1987;77:1. conclusión se basa en que los trasplantes de piel en A, Rudd P. Neonatal BCG immunization. Arch sujetos urémicos tienen una mayor duración que en 10. Clarke Dis Child, 1992;65:473-474. sujetos normales, en la falta de respuesta en forma de 11. Lehman H, Englehardt T, Freudenstein H. BCG hipersensibilidad retardada dérmica a tuberculina y vaccination of neonates, infants, school children and adolescents II. Dev Biol Stand, 1979;43:133-136. tricofitina, así como en la linfopenia presente en pacientes con insuficiencia renal crónica con y sin 12. Use of BCG vaccines in the control of tuberculosis: a joint statement by the ACIP and the Advisory ACIP hemodiálisis.8082 committee for elimination of tuberculosis. MMWR, 83 En 1990, Tan y colaboradores demostraron la 1988;37:663-675. efectividad de la vacuna derivada de levaduras en 13. Tarn H, Hitze K. Does BCG vaccination protect the newborn and young infants? Bull WHO, 1980;53:37niños sanos a dosis mucho menores que las recomen41. dadas actualmente, las dosis fueron de 0.6, 1.25, 2.5 14. Committee on infectious diseases, American Academy y 5 u,g (estándar); a los nueve meses se obtuvo una of Pediatrics. Universal hepatitis B immunization. respuesta similar en las cuentas de anticuerpos en los Pediatrics, 1992;89:795-800. diferentes grupos y se alcanzaron títulos semejantes 15. Protection against viral hepatitis. Recommendations of the immunization practices advisor y committee. a los obtenidos con la dosis estándar. MMWR, 1990 ;39(s-2): 1-26. Son escasos los trabajos publicados acerca de la 16. Update on hepatitis B prevention. Recommendations respuesta de niños con insuficiencia renal crónica a of the immunization practices advisory committee. la vacuna contra el HBV derivada de plasma, en ellos MMWR, 1987;36:353-360 se muestra que los pacientes logran una mejor res- 17. Glezen W. Consequences to children from influenza virus infections. Pediatr Virol, 1989;4:1-4. puesta de seroconversión, hasta del 81.2%, en con18. Prevention and control of influenza. Recommendations traste con 60% en los adultos.69 of the ACID. MMWR, 1990;39:1-15. A pesar de que aún existe controversia en cuanto 19. Grose C, Giller R. Varicella-zoster virus infection and immunization in the healthy and immunocompromised a la respuesta según el tiempo de evolución de la host. CRC. Crit Rev Hematol/oncol, 1988;8:27. enfermedad renal y el tiempo en hemodiálisis, alguL, Bodian B, Price D. Chronic progressive nos trabajos han mostrado una mejor respuesta con la 20. Davis poliomyelitis secondary to vaccination of an immunoaplicación de vacunas, tanto con la derivada de deficient child. N Eng J Med, 1977;297:241. plasma como con la obtenida de levaduras, en pa- 21. Ogra P, Sinks L, Karzon D. Poliovirus antibody response in patients with acute leukemia. J Pediatr, 1971; 79:444. cientes urémicos adultos en un estado de prediálisis, alcanzándose en ellos hasta un 81% de serocon- 22. ParadzeT.SmorodinestevA. Epidemiologyandspecific prophylaxis of measles. Rev Infect Dis, 1983;5:487versión.71 84 490.

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

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36 Control de fauna nociva en hospitales

Dra. Graciela Solache Alearáz

CONTENIDO DEL CAPITULO INTRODUCCIÓN ARTOPRODOS DE ÍNTERES MEDICO-SANITARIO Cucarachas Mosquitos Moscas Otros artrópodos VERTEBRADOS Roedores Palomas y otras aves Perros y gatos

DIAGNOSTICO DE LA SITUACIÓN QUE GUARDAN LAS PLAGAS EN EL HOSPITAL Adopción de medidas preventivas Tratamiento con métodos no químicos Tratamiento con métodos químicos Control químico de insectos Control químico de roedores Control de aves, perros y gatos Evaluación de resultados y evaluación sistemática y permanente Coordinación extrahospitalaria

CONTROL DE PLAGAS EN EL HOSPITAL

INTRODUCCIÓN

El tipo de fauna nociva que puede encontrarse en un hospital es muy vanada, pues incluye mamíferos (perros, gatos, ratas y ratones), aves (palomas), artrópodos voladores (moscas y mosquitos), rastreadores (cucarachas, ciempiés y arácnidos) y taladores (gorgojos y termitas). La fauna nociva forma parte importante de la cadena epidemiológica de diversas enfermedades y representa un riesgo para la salud de pacientes y trabajadores, ya que su presencia se asocia con una amplia gama de problemas, entre los que resaltan los infecciosos, los alérgicos y los tóxicos. Los animales pueden ser vectores de enfermedades, como los mosquitos; vehículos para la diseminación de microorganismos patógenos, como las moscas; transmisores de zoonosis, como los perros y las palomas; o ser ponzoñosos, como las arañas y los alacranes. Algunos de estos animales son cosmopolitas y se encuentran en todo tipo de establecimientos

y zonas geográficas; entre este tipo de fauna están indudablemente las cucarachas, ratas y ratones. Otros representan problemas en zonas específicas, donde existen las condiciones climáticas adecuadas para su proliferación; en este rubro se encuentran los mosquitos transmisores de dengue y paludismo o los animales ponzoñosos. Asimismo, las características socioeconómicas de la población atendida en el hospital pueden suponer la introducción de artrópodos, como ácaros y piojos. En los hospitales, las plagas se encuentran en diversas áreas, como baños, cocinas, oficinas, salas de hospitalización y áreas verdes. De acuerdo con la OMS, las plagas son aquellas especies implicadas en la transmisión de enfermedades infecciosas para el hombre y en el daño o deterioro del hábitat y del bienestar humano. Es de esperar que los establecimientos de salud tengan un ambiente que facilite una rápida recuperación del paciente. El descuido en el saneamiento ambiental puede contribuir, junto con otros factores propios de la atención 283

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

de salud, a la introducción de infecciones que demoren la recuperación, debiliten al paciente e incluso amenacen su vida.' ARTRÓPODOS DE INTERÉS MEDICO-SANITARIO

Los artrópodos son animales invertebrados con simetría bilateral que se caracterizan por poseer una envoltura externa o exoesqueleto que protege sus partes blandas y viscerales y en la que se insertan interiormente sus elementos musculares. Dicho exoesqueleto quitinoso está constituido por capas de naturaleza lípido-glucida-proteínica que impermeabilizan y protegen al artrópodo de la mayor parte de las agresiones ambientales. Su reproducción es sexuada, son ovíparos y se desarrollan por metamorfosis, la cual puede ser incompleta o completa. La primera es aquella en que la ninfa, forma juvenil semejante al adulto, surge de la eclosión del huevo; ésta posteriormente sufre mudas hasta alcanzar el estado adulto. La metamorfosis completa es aquella en la cual emerge una larva del huevo, sin parecido con el animal adulto, que se transforma en crisálida o pupa y posteriormente se transforma en el adulto o imago. Los artrópodos son asombrosamente resistentes. Aun cuando son uno de los grupos más numerosos en la naturaleza (constituyen el 80% de las especies conocidas), sólo algunos tienen importancia médica. Los mecanismos por los cuales producen daño son fundamentalmente los siguientes: • Como vectores. Pueden ser vectores mecánicos (o vehículos) de microorganismos bacterianos, virales, parasitarios y micóticos, los cuales tras ladan de la fuente de infección a las superficies donde se posan, como alimentos, utensilios o medicamentos. Las moscas, cucarachas y hormigas son ejemplos de vectores mecánicos. También pueden actuar como vectores biológicos, en cuyo caso los agentes patógenos su fren parte de su ciclo vital en el artrópodo, que constituye un eslabón importante de la cadena de transmisión, como ocurre en el dengue, el paludismo y la enfermedad de Chagas. • Como parásitos del huésped humano (pulgas, piojos, garrapatas, ácaros de la escabiasis o larvas de las moscas de la miasis). • Como causantes de cuadros alérgicos, tóxicos o ambos, como es el caso de las cucarachas, artrópodos hematófagos, ararlas y escorpiones. Las dos clases principales de artrópodos de interés médico son la de los insectos (moscas, mosqui-

tos, cucarachas, chinches, piojos) y la de los arácnidos (ácaros, garrapatas, arañas, escorpiones). Los insectos tienen un cuerpo formado por cabeza, tórax y abdomen, así como tres pares de patas. Algunos poseen alas (uno o dos pares) y otros carecen de ellas. Los principales órdenes de los insectos son los dípteros (mosquitos y moscas), blátidos (cucarachas), hemípteros (chinches), afanípteros (pulgas) y anopluros (piojos). La clase arácnida se caracteriza por poseer cuatro pares de patas, carecer de antenas, contar con un par de quelíceros y uno de pedipalpos; los miembros del orden que incluye a los arácnidos y los escorpiónidos tienen el cuerpo dividido en cefalotórax y abdomen; los acarinos no presentan una división clara de su cuerpo. Cucarachas Es uno de los insectos más antiguos que se conocen. Las especies más importantes son Blatella germánica, la más pequeña de las tres y de color pardo claro, Blatta orientalis, de un tamaño intermedio y de color café oscuro y Periplcmeta americana, la de mayor tamaño, de color rubio. La alternancia de habitat de las cucarachas domésticas durante el día y la noche las convierte en insectos verdaderamente peligrosos como contaminadores. De día reposan en ambientes oscuros, húmedos y cálidos, tales como albañales, letrinas, cloacas, alcantarillas y pozos sépticos.2 De noche se desplazan activamente en áreas de almacenamiento, cocinas y en todos los lugares donde encuentren alimentos, por lo que llegan a infestar prácticamente cualquier área del hospital. Son extremadamente voraces y se alimentan de cualquier tipo de material orgánico (restos de alimentos, papel, textiles, pegamento, materia fecal, cadáveres de otros insectos).3 Se desplazan con rapidez y poseen alas, aunque generalmente no vuelan. El ciclo de vida de las cucarachas varía de uno a cinco años (Blatellagermanicay Blatta orientalis, respectivamente). La vida adulta de una cucaracha es de aproximadamente cuatro meses, desova por término medio en 15 ocasiones y produce de 12 a 37 huevecilios en cada ocasión. La cucaracha transporta microorganismos patógenos que pueden permanecer viables en su integumento, tubo digestivo y excrementos durante días o semanas. La transmisión de microorganismos sucede por regurgitación de alimentos, por contacto con sus extremidades o por depósito de excrementos. Se ha encontrado que en los hospitales pueden actuar como vehículo de patógenos entre los pacientes. Se considera que la cucaracha es, además de vehículo, reservorio natural de agentes infecciosos. Se han

CONTROL DE FAUNA NOCIVA EN HOSPITALES

documentado brotes epidémicos donde la cucaracha ha sido el mecanismo de transmisión.45 La autora ha observado cucarachas dentro de bolsas para alimentación por sonda nasogástrica, así como en las áreas donde se preparan las fórmulas para lactantes en unidades de pediatría. Los agentes patógenos que se han encontrado en cucarachas en forma natural incluyen bacterias, helmintos, protozoos, virus y hongos. Se han aislado más de 40 especies de bacterias patógenas en cucarachas, entre las que se cuentan patógenos asociados con gastroenteritis, disentería, fiebre tifoidea, peste, gangrena, lepra, neumonías e infecciones nosocomiales graves. En un estudio realizado con cucarachas capturadas en drenajes de hospitales en Londres se aislaron cepas de E. coli, K. pneumoniae, Serrana marcescens, P. aeruginosa y Proteus. El estudio demostró que aún después de muertas, las cucarachas pueden permanecer como fuente de infección por espacio de 10 días.6 Un estudio similar realizado en Valdivia informó que cucarachas atrapadas en hospitales de esa ciudad transportaban microorganismos gramnegativos, como E. coli, E. intermedia y E. aerogenes.7 Otras bacterias encontradas en cucarachas son Streptococcus, Staphylococcus, Corynebacterium, Salmonella y Shigella. Experimentalmente pueden ser transmisoras de una gran cantidad de bacterias, entre las que se encuentran los agentes infecciosos del cólera, meningitis meningocócica, difteria, brucelosis, tétanos y tuberculosis.8 Después de las bacterias, los helmintos son el grupo de organismos patógenos más importantes transmitidos por las cucarachas. Se han encontrado huevos de siete especies de helmintos patógenos en heces de cucarachas. Existen cinco protozoarios patógenos del hombre de los cuales pueden ser portadoras las cucarachas: Balantidium coli, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Toxoplasmagondiiy Trypanosomacruzi. En relación con los virus, se ha encontrado una asociación epidemiológica entre la incidencia de hepatitis A y la infestación por cucarachas en conjuntos habitacionales.'Se ha comprobado que las cucarachas actúan como reservorios para hongos como C. albicans, especies de Mortierella y especies de Aspergillus. Finalmente, diversos datos indican que las cucarachas provocan reacciones alérgicas como fiebre, asma bronquial, dermatitis y urticaria en individuos susceptibles. Pueden producir alergia por diversos mecanismos: 1) por contacto con el insecto cuando camina sobre la persona o se le toca; 2) por inhalación de sustancias emitidas por las cucarachas; 3) por ingestión de alérgenos cuando se comen alimentos parcialmente consumidos por cucarachas, y 4) por

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mordedura, cuando los alérgenos entran en el organismo al morder el insecto al hombre. El Herpes blattae es una dermatosis que se desarrolla en la zona de contacto de una cucaracha con piel o mucosa bucal; este contacto puede darse por las noches, al deslizarse la cucaracha en la boca del sujeto en busca de restos de alimentos.10 Mosquitos

Todos los mosquitos comparten dos características principales, su aparato bucal picador y chupador, a través del cual las hembras toman la sangre de mamíferos que requieren para desovar y el hecho que las larvas siempre se desarrollan en el agua. Por lo tanto, son insectos que abundan donde hay agua dulce acumulada, así como en climas tropicales y templados. Generalmente son de hábitos nocturnos.1 ' Su radio de acción no es muy grande y varía con la especie, de 500 m a dos kilómetros. Algunos pueden viajan con los vientos y se desplazan así a mayores distancias.12 En zonas geográficas específicas, el Aedes aegypti y el Anopheles pueden formar parte de la fauna nociva. El Aedes aegypti es vector biológico del dengue clásico, hemorrágico y fiebre amarilla y el Anopheles es vector del paludismo. Otro mosquito que puede representar molestia para los pacientes y trabajadores es el Culex; algunas especies de este género pueden ser transmisoras de encefalitis viral. El saneamiento del medio para evitar criaderos, así como la protección de puertas y ventanas, es fundamental. Moscas

Las moscas sinantrópicas son las que viven en comunidades humanas y se adaptan a ellas. La relación se establece cuando no existen buenos hábitos de higiene. Presentan riesgos epidemiológicos, además de que constituyen una molestia. Son de hábitos diurnos y muestran gran voracidad y actividad. Por medio de su probóscide (estructura bucal) exploran la superficie de objetos y diversas sustancias y absorben sus alimentos; regurgitan y defecan con mucha frecuencia. Su radio de acción habitual es de un kilómetro. Son omnívoras, capaces de absorber con su trompa una gran variedad de alimentos líquidos y parcialmente líquidos, que incluyen secreciones como esputo, pus, sudor, sangre, secreciones conjuntivales y materia fecal. Para poder absorber los alimentos sólidos proceden a humedecerlos con su saliva y regurgitaciones. La mosca doméstica se alimenta de basura y se cría en ella, así como en lugares con detritos constituidos por materia orgánica en cierto grado de descomposición; prefiere la materia fecal

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

de cerdos, bovinos, caballo y hombres, animales muertos, etc. Puede contaminar mecánicamente los alimentos, bebidas y diversas superficies, incluidas la piel y mucosas de pacientes, con agentes patógenos transportados en sus patas, cuerpo, probóscide y alas. También puede depositar los agentes patógenos por defecación o regurgitación.13 Las moscas pueden transmitir microorganismos causantes de disentería, fiebre tifoidea, conjuntivitis, infecciones entéricas por virus (incluido el de la poliomielitis), hongos y algunos parásitos intestinales (tanto quistes de protozoos como huevos de helmintos). Un estudio realizado en Santiago, Chile, mostró que el 84% de las moscas estaban contaminadas con enterobacterias. Estas pueden vivir en la superficie de la mosca de 3 a 24 h y de seis a 26 días en el tubo digestivo. En el estudio referido se encontraron bacterias como Salmonella, Shigella, Proteus, Escherichia, Klebsiella, Coliformes, Serrada, Pseudomonas y Micrococcus.l4 Otra enfermedad transmitida por la mosca es la miasis. Otros artrópodos Los piojos, pulgas, ácaros, garrapatas y otros artrópodos pueden constituir un problema en zonas geográficas específicas. Estos animales pueden introducirse como ectoparasites de los pacientes y, en condiciones de saneamiento inadecuadas, transmitirse a otras personas dentro del hospital. Del piojo destacan tres especies, el piojo del cuerpo, que puede transmitir el tifo exantemático y la fiebre recurrente epidémica, el piojo del cabello y el piojo del pubis (ladilla). Estos insectos producen la pediculosis. El Sarcoptes scabiei es el productor de la escabiasis y puede transmitirse principalmente entre los pacientes pediátricos. Las pulgas del hombre participan en la transmisión de la tularemia. Las hormigas pueden representar problemas importantes en el hospital, ya que al alimentarse o estar en contacto con material contaminado pueden actuar como vehículo de diversos agentes patógenos. Finalmente, las arañas y escorpiones constituyen un riesgo de baja frecuencia, pero que puede tener consecuencias graves.15 VERTEBRADOS

De las plagas de este grupo que pueden representar un problema en los hospitales, las ratas destacan por su importancia como transmisores de enfermedades y daños a la economía. Sin embargo, en los países del tercer mundo es frecuente la existencia de perros y gatos callejeros, que forman parte del entorno

humano urbano y rural. Las características socioculturales de la población permiten y fomentan la existencia de estos animales, que incluso llegan a ingresar y permanecer en hospitales, sobre todo si cuentan con grandes áreas verdes donde deambular si no son rechazados y si encuentran agua y alimentos. De la misma manera, estas condiciones son propicias para la presencia de aves. Roedores Destacan en este grupo la rata y el ratón doméstico. Los grupos con interés sanitario son principalmente tres,16 la Rattus norvegicus, la Rattus rattus y el Mus musculus. La Rattus norvegicus, rata común o de las alcantarillas, es de color gris o pardo. Es la más común y de mayor tamaño, su longitud de punta de la nariz a punta de la cola es de 32 a 45 cm y su peso promedio de 450 g. Habita a nivel del suelo o en el subsuelo. Vive aproximadamente un año y puede tener entre cuatro y siete carnadas en el transcurso de su vida, con ocho a 12 crías por carnada. Se encuentra ámpl iamente distribuida en las zonas templadas. Sus madrigueras las ubica por debajo de los pisos, en basureros, alcantarillas, etc.; tiene un radio de acción de hasta 45 m. Es omnívora y puede alimentarse de desperdicios. La Rattus rattus o rata negra tiene tres subespecies. También se le conoce como rata de los tejados. Su tamaño es mediano y varía de 35 a 45 cm, con un peso entre 225 y 340 g. Vive alrededor de un año y tiene de cuatro a seis carnadas con 6 a 8 crías en cada ocasión. Sus guaridas se localizan entre paredes, espacios cerrados de muebles, así como en árboles y matorrales; tiene un radio de acción de 30 a 45 m. Trepa con mucha facilidad. Se encuentra distribuida en las zonas tropicales y en las templadas. Es omnívora, pero con predilección por verdura, fruta y cereales. El Mus nniscu/us o ratón doméstico es el de menor tamaño; mide de punta de la nariz a punta de la cola aproximadamente 17 cm y pesa alrededor de 30 g. Su ciclo de vida es de un año; tiene ocho carnadas con cinco crías en cada ocasión. Su distribución es la más amplia, pues abarca desde los trópicos hasta las regiones árticas. Sus guaridas las hace en cualquier lugar que le brinde protección, como espacios cerrados en muebles, huecos en las paredes, etc., y su radio de acción es de no más de 10 m de su guarida. Aun cuando es omnívoro, tiene predilección por los granos. Un rasgo anatómico común a estas especies es la presencia de dos grandes incisivos en la mandíbula superior y dos en la inferior, que utilizan para roer.

CONTROL DE FAUNA NOCIVA EN HOSPITALES

con lo que dejan huellas inequívocas de su presencia en materiales y objetos. Estos animales son generalmente muy destructores, ya que estropean o contaminan los alimentos que no consumen directamente, con lo que originan una pérdida económica al hospital. Se calcula que estropean 10 veces más de lo que requieren para subsistir, en virtud de que necesitan roer constantemente para mantener en forma sus incisivos. Probablemente es el mamífero destructor que hace más daño económico a la humanidad. Las ratas y los ratones son de hábitos preferentemente nocturnos, pues es en la noche cuando buscan agua y alimentos; cuando existe una gran infestación puede vérseles a cualquier hora del día. Mudan de pelo periódicamente y éste puede caer sobre las superficies donde camina el roedor. Las ratas necesitan tener acceso permanente al agua y alimentos. No pueden permanecer más de 48 h sin comer e incluso llegan a practicar el canibalismo si tienen restricción alimentaria. Tienen una gran capacidad de aprendizaje, que les permite adaptarse a diferentes entornos y evitar situaciones de peligro. Al introducirse en establecimientos humanos siempre aseguran la entrada y salida fáciles para escapar. Tienen desarrollados el sentido del olfato, del tacto (se guían por sus bigotes) y del oído. Se agrupan en colonias y suelen seguir sendas y caminos que marcan con orina y excremento, además de mantener contacto con las paredes, donde dejan señales por el rozamiento y la grasa del pelo.17 Estos caminos son otra forma de identificar la existencia de la plaga en el establecimiento. Participan en la transmisión de diversas enfermedades infecciosas, como la peste, el tifo murino, leptospirosis, salmonelosis, coriomeningitis linfocítica (por arenavirus) y rickettsiasis vesiculosa. Son reservorios de otras enfermedades, como la triquinosis, himenolepiasis, angioestrongiliasisy capilariasis hepática. Los mecanismos de transmisión pueden ser por la contaminación de agua y alimentos con orina, heces y pelo, así como por sus ectoparásitos (la pulga y el acaro Allodermanyssus sanguineus). Pueden agredir al ser humano y la mordedura, además de las lesiones que ocasione, puede transmitir enfermedades como tétanos y enfermedad por mordedura de rata, entre otras. Palomas y otras aves

Las palomas son aves que tienen una gran tendencia por habitar cerca de los seres humanos. Es frecuente que se les considere animales inofensivos, de ornato y con connotaciones de paz y amistad. Por estos motivos es común que se les alimente, con lo cual se favorece que aniden en las inmediaciones del

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lugar donde reciben alimento. Generalmente se mantienen en las instalaciones exteriores y anidan en aleros, cornisas, ventanas y entradas de conductos. Sin embargo, son transmisoras de dos infecciones importantes. El excremento y el producto de la desintegración del nido de las palomas, al ser inhalado, puede transmitir el Cryptococcus neoformans. La criptococosis es especialmente peligrosa para pacientes inmunocomprometidos, como los pacientes sujetos a terapia con corticosteroides, pacientes hematológicos, con SIDA, enfermedad de Hodgkin y sarcoidosis.18 Otro agente infeccioso que pueden transmitir es la Chlamydia psittaci, productor de la psitacosis. Por otra parte, los mirlos y estorninos pueden transmitir histoplasmosis. Perros y gatos

Indudablemente llama la atención la inclusión de estas especies animales en un capítulo sobre fauna nociva nosocomial. Sin embargo, la autora ha observado la presencia de estos animales en cantidad importante en uno de los hospitales más grandes de la Ciudad de México, donde se han tenido que implementar campañas para su eliminación. Aunque generalmente no se introducen a las áreas de hospitalización, en ocasiones llegan a ingresar a estas zonas. Los excrementos de estos mamíferos constituyen cebos atrayentes para las cucarachas y pueden servir de criadero para las moscas. Asimismo, pueden transmitir diversas zoonosis, como rabia, toxoplasmosis, leptospirosis, tina y fiebre exantemática. Son reservorios de grandes cantidades de agentes patógenos, como los productores de leishmaniasis y toxocariasis. En el cuadro 36-1 se presenta un resumen de las enfermedades o microorganismos transmitidos por fauna nociva. CONTROL DE PLAGAS EN EL HOSPITAL

Para el control de la fauna nociva en un hospital es fundamental contar con un programa de saneamiento ambiental. Saneamiento se define como la rama de la salubridad destinada a eliminar los riesgos del ambiente natural, sobre todo los resultantes de la vida en común, y a crear y promover en él las condiciones óptimas para la salud. Por lo anterior, la existencia y el tipo de fauna nosocomial es un buen indicador de la salubridad del medio.19 Un programa de saneamiento ambiental debe contemplar diferentes rubros, como el abastecí-

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 36-1. Enfermedades o microorganismos transmitidos por fauna nociva de interés médico-sanitario en hospitales

Especie Artrópodos Insectos Cucarachas

Mosquitos Aedes aegypti Anopheles Culex Moscas

Enfermedades o microorganismos que transmite

Se le han aislado E. coli, K. pneumoniae, Serratia marcescens, P. aeruginosa, Proteus sp, Salmonella typhi, Shigella sp, Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Balantidium coli, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, virus de la hepatitis A, C. albicans, Mortierella sp, Aspergillus sp. Asociación con cuadros infecciosos bacterianos, parasitarios, micóticos y virales, así como alérgicos (asma, dermatitis, urticaria, herpes blattae) Dengue clásico y hemorrágico, fiebre amarilla Paludismo Encefalitis viral Asociación con disentería, tifoidea, conjuntivitis, infecciones entéricas por virus (incluidos poliovirus), micosis, parasitosis intestinales (helmintos y protozoarios), miasis Tifo exantemático, fiebre recurrente epidémica, pediculosis Tularemia, peste Contaminación de alimentos, utensilios y superficies

Piojo Pulga Hormigas Arácnidos Sarcoptes scabii Escabiasis Arañas y escorpiones Cuadros tóxicos y alérgicos Vertebrados Rata y ratón doméstico Peste, tifo murino, leptospirosis, salmonelosis, coriomeningitis linfocítica, rickettsiasis vesiculosa, himenolepiasis, angioestrongiliasis, capilariasis hepática, amibiasis, triquinosis, brucelosis, tétanos, enfermedad por mordedura de rata Palomas Criptococosis, psitacosis Perros Rabia, tina, fiebre exantemática Gatos Leptospirosis, toxoplasmosis, rabia

miento de agua, la disposición de excreta y el alcantarillado, la eliminación de basura, la protección de alimentos, la higiene de las instalaciones y el control de fauna nociva. Para determinar qué tipo de plagas pueden representar un riesgo en el hospital y contra cuáles se establece un programa, debe tomarse en cuenta la arquitectura del establecimiento, la zona geográfica, las características socioeconómicas de los pacientes y los recursos con que se cuenta. Las etapas que abarca el control de fauna nociva son diagnóstico de la situación, adopción de medidas preventivas, tratamiento con métodos no químicos, tratamiento con métodos químicos y evaluación de resultados y vigilancia sistemática y permanente. La elaboración y coordinación de un programa de saneamiento ambiental del hospital corresponde a un comité creado específicamente para este fin o bien al mismo Comité de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias. DIAGNOSTICO DE LA SITUACIÓN QUE GUARDAN LAS PLAGAS EN EL HOSPITAL

Cuando existe una infestación importante de alguna especie animal es frecuente observarla en diferentes áreas del hospital, desde baños y cocinas hasta

salas de hospitalización y laboratorios. Cuando la densidad de la población animal es baja, puede ser más difícil detectar su presencia; en este último caso, la inspección debe realizarse con los hábitos de las diferentes especies en mente y con vigilancia especial en las áreas donde se almacenen, preparen y consuman alimentos. La infestación por roedores puede detectarse principalmente, además de la observación directa del animal vivo o muerto, por la presencia de excrementos y por huellas de mordidas en muebles, ropa, libros o empaques, así como por manchas obscuras que dejan en las paredes al seguir un mismo camino y ocasionalmente por el ruido que hacen al roer. Se considera que la población de roedores es baj a cuando sólo eventualmente se detectan huellas de daños o la presencia de excrementos, pero no se observa a los animales. La infestación es media cuando existen huellas de la presencia nocturna de roedores por excrementos secos, por caminos marcados por el roce y por orina. Existe una infestación alta cuando se visualizan los animales, existen excrementos frescos y el daño producido es grande.20 Para un cálculo más confiable se requiere de métodos cuantitativos o de aproximación, realizados por expertos en control de plagas. En el diagnóstico se incluye, además del tipo y densidad de la plaga o plagas, la etapa del ciclo bioló-

CONTROL DE FAUNA NOCIVA EN HOSPITALES

biológico en que se encuentran y las áreas del hospital que están afectadas. Asimismo, se detectan los factores de riesgo para el ingreso de las plagas a las instalaciones y para la proliferación. Una vez que se tenga el diagnóstico de la situación que guardan las plagas en el hospital, se toman las medidas de control pertinentes. En el cuadro 36-2 se resumen las diferentes medidas para el control de plagas. Adopción de medidas preventivas

Las acciones de control se orientan hacia la prevención del ingreso y la infestación de plagas, así como hacia la reinfestación en casos que ya hayan estado presentes. Es importante que se diseñen las estrategias de lucha específicas contra cada especie animal que se desee prevenir, eliminar o ambas, considerando su ciclo biológico, hábitat, distribución dentro del hospital, densidad de la población animal y susceptibilidad y resistencia a los diversos productos plaguicidas para poder adoptar un control integral de la plaga. En el programa se contempla la periodicidad de las diversas acciones y se lleva una bitácora de las mismas. Para tener éxito en el programa de saneamiento ambiental en su capítulo de control de la fauna nociva es indispensable la educación sanitaria, capacitación y colaboración de todo el personal del nosocomio. De esta manera se previenen prácticas de riesgo, pues la eliminación de ratas e insectos por sí misma no basta. Las plagas entran en los establecimientos en diversas formas, por lo que se debe mantener una vigilancia constante para detectar su posible aparición. Pueden introducirse en los insumos para la alimentación de pacientes y trabajadores, ya sea en la materia prima (frutas y verduras crudas) o en los empaques (forma común de infestación de gorgojos, cochinillas, cucarachas). De la misma manera, pueden introducirse en empaques de otro tipo de material y equipo médico y en contenedores. Otras vías de acceso son el drenaje, alcantarillas y líneas eléctricas subterráneas. Para evitar el ingreso de insectos voladores existen barreras mecánicas, como las protecciones en puertas y ventanas. Las mallas protectoras deben ser de 16 hilos (o 1 mm por lado) para evitar tanto que penetren los insectos como la pérdida de luz.21 Las cisternas y otras fuentes de agua deben mantenerse tapadas para evitar su contaminación, evitar que sirvan de abrevadero a la fauna nociva y que los mosquitos puedan depositar sus huevos. Otra forma de controlar a los insectos voladores es con el uso de electrocutadores, que consisten en rejillas electrificadas rodeadas de tubos de luz ultravioleta que atrae

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a los insectos, los cuales se electrocutan al pasar por las rejillas. Estos equipos requieren de mantenimiento constante. Una medida efectiva para evitar el ingreso de insectos en hospitales es la cortina de aire o flujo laminar. Para prevenir la infestación por roedores lo más importante es mantener libre de basura y cacharros el establecimiento y sus alrededores. Se colocan barreras o protecciones en puertas y ventanas y en lo posible se realizan las obras de construcción que eviten que las ratas entren o circulen en el hospital. Se bloquean con materiales resistentes a su ataque todos los pasajes o aberturas por donde la rata pueda introducirse. Las puertas principales con mucho movimiento de personas generalmente no implican riesgo para el ingreso de los roedores (durante las horas de gran afluencia). Otras puertas exteriores pueden tener cierre automático o pueden utilizarse las de vaivén. Las puertas no deben tener separación del suelo (no más de 1.5 cm), es recomendable que sean metálicas, cuando menos en la parte inferior (2 cm). Hay que tapar las alcantarillas y sumideros. Todos los conductos se protegen por mallas resistentes al ataque de roedores, afianzadas por marcos metálicos. Además de impedir el ingreso de la fauna nociva al hospital, es fundamental evitar que encuentren los tres elementos indispensables para proliferar: agua, alimentos y albergue. Los principales factores de riesgo son la limpieza inadecuada del hospital, el dejar residuos de alimentos (incluidos alimentos en muebles de oficina y casilleros), agua estancada, materiales y basura amontonados en rincones y pisos, tener armarios y equipos contra la pared, así como la acumulación de polvo y suciedad. Deben evitarse rendijas, grietas y espacios de difícil acceso para la limpieza. También se evitan los plafones e intersticios entre muros y techos, donde pueden circular y anidar estas especies. Un área crítica es el almacén de alimentos y la cocina; los alimentos almacenados se conservan en empaques cerrados y éstos se colocan sobre tarimas que descansan en pilotes con protección (conos metálicos invertidos para evitar que trepen los insectos o roedores), sin estar en contacto con el piso, paredes o techo; se recomienda una separación de 60 cm. Se evita la acumulación de polvo en los alimentos almacenados. El almacén debe contar con buena ventilación y, de ser posible, mantenerse a temperatura baja. Los alimentos preparados se mantienen tapados hasta su consumo. La basura se mantiene en recipientes con tapa y se incinera (o elimina de acuerdo con las normas vigentes) a la brevedad posible.22 Asimismo, se impide la acumulación de muebles o artículos que permitan el

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refugio de estos roedores en sótanos, bodegas o almacenes. En los laboratorios se mantienen cuidadosamente tapados todos los productos que contengan material infeccioso, para evitar el contacto con cucarachas, moscas y otros insectos. Las secreciones y excretas de pacientes deben limpiarse y eliminarse inmediatamente. Se hace énfasis en la higiene personal de pacientes y trabajadores. Tratamiento con métodos no químicos Incluyen los medios mecánicos, físicos y biológicos. En los primeros es posible considerar las trampas tanto para insectos como para roedores; existen diferentes tipos, desde las que exclusivamente los atrapan, las que los matan y aquellas que incluyen cebos con veneno o feromonas. Este método es adecuado cuando la infestación es baja, pero por sí solas no son eficaces si existe una gran infestación; las trampas son útiles para conocer la existencia, densidad y distribución de las plagas. En el caso de las trampas para roedores, éstos pronto aprenden a evitarlas. Los medios físicos de interés para uso nosocomial son escasos: lámparas de luz ultravioleta, utilización de ultrasonido para ahuyentar roedores y someter la ropa a altas temperaturas durante el proceso de lavado, lo cual destruye los parásitos que se encuentren en ésta. Los métodos biológicos no son adecuados para utilizarse en instalaciones médicas. Tratamiento con métodos químicos Las medidas que comprendan el tratamiento con agentes químicos sólo deben ser aplicadas por personal que conozca en detalle y tenga experiencia en el uso de plaguicidas, para evitar la contaminación ambiental y el riesgo para la salud de pacientes y trabajadores. Sólo se emplean plaguicidas cuando no son eficaces otras medidas. Antes de aplicar estos productos se tiene cuidado en proteger todos los alimentos, equipos y utensilios contra la contaminación y más tarde se deben limpiar minuciosamente los artículos expuestos, a fin de que antes de volverlos a usar queden libres de residuos. Es recomendable que los plaguicidas sean guardados bajo llave. Todos los pesticidas utilizados deben cumplir con las normas vigentes. El Comité lleva un registro del control de plagas.23 Control químico de insectos Los insecticidas pueden ser residuales, aquéllos cuyos efectos perduran en el ambiente después de su aplicación, y no residuales, que pierden su acción en

poco tiempo y deben entrar en contacto con la especie objetivo para poder actuar. La presentación de los plaguicidas es muy variada y se utiliza el producto de acuerdo con la especie que se va a eliminar, la etapa del ciclo biológico en que se encuentra (larva, adulto, etc.) y las condiciones de las instalaciones por tratar. En términos generales, los insecticidas se presentan en forma de polvos, cebos, emulsiones, soluciones, aerosoles, lacas, fumígenos, fumigantes y microencapsulados. La forma de aplicación de los plaguicidas es variada. Pincelación. Se utiliza el plaguicida en forma de laca. Se aplica con brocha en superficies donde transita el insecto rastreador (especialmente las cucarachas). Su uso es adecuado en áreas donde la contaminación debe evitarse con especial cuidado, como son las cocinas. Espolvoreo. Se utiliza el producto en forma de polvo, que se dispersa a través de aparatos mecánicos o de motor. Se usa cuando debe evitarse la dispersión con líquidos debido a que la humedad resultante es perjudicial; también se utiliza para alcanzar zonas de difícil acceso. La aplicación no es dirigida. Pulverización. El producto se utiliza en forma líquida, en base acuosa u oleosa; se pueden utilizar emulsiones y polvos solubles. La aplicación es por aparatos manuales o de motor y es dirigida. Nebulización. El tamaño de la gota que se logra es menor al anterior, por lo que el producto permanece durante mayor tiempo en el aire. La nube que se forma cubre un área mayor, con menor cantidad de plaguicida. Puede aplicarse a volumen ultrabajo, bajo y alto. No es una aplicación dirigida, pero con la nube de gotas pequeñas se puede llegar a lugares de difícil acceso. Existe la nebulización en frío y la termonebulización. Es útil para plagas voladoras y rastreadoras. Aerosoles. Se utilizan suspensiones que se emiten al ambiente y perduran por periodos prolongados en el aire; se depositan eventualmente en las superficies horizontales. Se utilizan para insectos voladores. Fumigación. El plaguicida se emite en forma de humo o gas. Tiene un extraordinario poder de penetración en orificios y resquicios. Los productos son muy tóxicos para el ser humano, por lo que no son aplicables en hospitales. Cebos. Se impregnan alimentos con el plaguicida. Actúa por la vía digestiva. En el cuadro 36-3 se muestran los principales insecticidas, de acuerdo con su clasificación química. La selección del tipo de plaguicida, la presentación y periodicidad de aplicación dependen del diagnóstico elaborado. Cuando se requiera el uso de insecticidas contra insectos voladores se recomienda el uso de insecticidas piretroides, con base en piretro

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Cuadro 36-2. Medidas para el control de plagas Medidas preventivas Desinfestación

Saneamiento del medio

Control de residuos sólidos (higiene del establecimiento)

Barreras arquitectónicas

Educación para la salud (trabajadores, pacientes, visitantes) Almacenamiento adecuado de alimentos e insumos Protección en puertas, ventanas, conductos de ventilación, cisternas Control de drenaje y alcantarillado Eliminación de grietas y rendijas Mecánica Trampas Física Calor, frío,* agua,* fuego* Microondas y ondas sonoras Luz ultravioleta Química (insecticidas y raticidas) Acción asfixiante (aceites minerales, petróleo) Acción a través de vía digestiva (arsianatos, anticoagulantes) Acción por contacto (disuelven la capa de quitina -exoesqueleto de los artrópodos) Acción a través de la vía respiratoria-fumigantes*(bromuro de metilo, gases cianhídricos) Biológica* Microbios patógenos (Bacillus thuriglensis) Hormonas (feromonas) Insectos depredadores Enemigos naturales (perros y gatos para los roedores)

*No aplicable en hospitales.

y piretrinas, que son insecticidas naturales muy seguros derivados de flores. Estos insecticidas no tienen efectos residuales, lo que significa que el insecto debe tener contacto con ellos en el momento de ser aplicados. Otros productos más efectivos, pero con potencial tóxico mayor, deben ser utilizados por personal capacitado en operaciones de desinsectación, de forma tal que no se ocasione contaminación de alimentos, medicamentos, matefíáíy equipo. El método más adecuado para el control de insectos rastreros es rociar insecticidas por aspersión con gas anticontaminante en todas las ranuras y grietas al nivel del piso, en la base de los equipos que estén pegados al suelo, en el fondo de los elevadores y en cualquier otra área donde este tipo de plagas puedan vivir.24 El insecticida que comúnmente se emplea es el de tipo residual. En México, los operadores que lo aplican deben tener autorización de la Dirección

General de Salud Ambiental, Secretaría de Salud. Es importante tener en cuenta que muchas especies de cucaracha han desarrollado resistencia a compuestos organoclorados (DDT, lindano, clordano, dieldrín, etc.) y en menor grado a los organofosforados (malatión, fenitotrión, etc.), por lo que se requiere la asistencia de expertos para la lucha contra esta plaga en especial. De la misma manera, las arañas requieren de control especial y los servicios de un operador autorizado. En la actualidad existen técnicas de desinsectación que no requieren evacuar las áreas por periodos prolongados. Control químico de roedores Los productos químicos para este fin se dividen en repelentes, venenos agudos o de dosis única, venenos crónicos o de dosis múltiple y fumigantes. Los repe-

Cuadro 36-3. Principales insecticidas Carbamatos Organoclorados

Por contacto. Actúa sobre el sistema nervioso del insecto Propoxur, Bentiocarb, Carbaril, Dimetan, etc. Por contacto o ingestión. Actúan sobre el sistema nervioso del insecto. DDT, aldrín, endrín, lindano, etc. Actualmente de uso restringido por ser altamente contaminantes. Efecto residual Organofosforados Por contacto, inhalación o ingestión. Actúan sobre el sistema nervioso del Malatión, Paratión, Diclorvos.Triclorfón, Clorpiinsecto. Tóxicos para el ser humano. Efecto moderadamente residual rifos, etc. Insecticidas natu- Por contacto. Obtenidos de plantas naturales. Poco tóxicos para el ser hu- Nicotina, piretrina(Crisantemo), rotenona rales mano. Actúan sobre el sistema nervioso del insecto. No residual Piretroides Por contacto. Derivados sintéticos. Poco tóxicos para el ser humano. Alletrina, deltametrina, fluvalinato, cipermeActúan sobre el sistema nervioso del insecto. Degradación rápida trina, resmetrina, etc. Otros Por vía digestiva o respiratoria. Pocousadosenlaactualidad.Tóxicospara Arsenicales, dinitrofenoles, tiocianatos el ser humano

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PEDIATRÍA

lentes no tienen un uso en el hospital, ya que se utilizan exclusivamente para evitar el ataque a materiales y en los hospitales lo que interesa es eliminar la plaga. Los venenos de dosis única son generalmente muy tóxicos y las ratas aprenden pronto a evitarlos, ya que el efecto es casi inmediato. De los venenos para ratas, el de elección para las carnadas es el que tiene efecto anticoagulante, que es de consumo prolongado, es decir, requiere que el animal lo ingiera durante algún tiempo antes de que se logre su muerte; generalmente requiere de cinco o más dosis. Este mecanismo de acción evita que el animal asocie la ingestión del cebo con el efecto. Es raro observar animales muertos, ya que permanecen en su guarida al ir enfermando paulatinamente, hasta que mueren. La warfarina es la sustancia más empleada con este fin. Se mezcla con cereal u otros alimentos, como la avena, maíz molido, cacahuete, etc. A menudo se le añade color para evitar la ingestión accidental. Consumida en cantidad suficiente, la warfarina mata a cualquier animal de sangre caliente (incluido el hombre). El cebo con veneno anticoagulante debe revisarse periódicamente y agregar más si las ratas lo han consumido; si no hay consumo en alguno de los cebos, éstos se cambian de lugar; los cebos que estén resecos o infestados por insectos se sustituyen y se lleva un registro de todos los puntos donde se colocó veneno. Se ha descrito la resistencia a la acción de los rodenticidas anticoagulantes por parte de ratones. Algunos otros rodenticidas efectivos son el norbormide para Rattus norvegicus y Rattus rattus; Acloralose para M. musculus, y warfarina y calciferol para R. norvegicus y M. musculus1Es recomendable realizar simultáneamente un control de los ectoparásitos de la rata por medio de espolvoreadores manuales con polvo de DDT al 10% en las superficies donde transitan las ratas, con objeto de evitar que estos insectos pasen a los seres humanos al morir las ratas. La fumigación para roedores, aun cuando es muy efectiva, es un método que no se puede emplear en el ambiente nosocomial por su gran toxicidad. Como se comentó anteriormente, el control biológico con enemigos naturales (gatos y perros) no se aplica en el hospital, así como tampoco son aplicables métodos físicos efectivos en otros entornos, como son el uso de agua o fuego para destruir madrigueras. Es deseable que la eliminación de las ratas la realicen personas con amplios conocimientos y experiencia en control de plagas. Control de aves, perros y gatos Las aves son animales de difícil control una vez que se ha permitido su entrada al hospital. No deben

existir aberturas que permitan la entrada en las paredes y cielos rasos; los conductos se mantienen protegidos con mallas. Se eliminan los inicios de nidos en aleros, cornisas, puertas, ventanas y estructuras. La inspección periódica es conveniente para realizarlo con oportunidad (con recorridos mensuales). Existen varios métodos para ahuyentar a estas plagas, como silbatos, sonido ultrasónico y carnadas especiales para alejarlos del área.26 La existencia de perros y gatos en un hospital implica necesariamente una actitud tolerante por parte del personal y autoridades del mismo. Se debe evitar su ingreso por las puertas, las cuales en un hospital siempre tienen vigilancia. Es necesario que los muros, bardas o vallas que delimiten al hospital se encuentren en buen estado y s in roturas, para evitar la entrada de estos animales. Se saca cuanto antes a cualquier animal de estas especies que logre introducirse y nunca se permite que el personal del hospital, los pacientes o visitantes alimenten a las aves o a los animales domésticos en las instalaciones del nosocomio o que los perciban como parte natural del mismo. Evaluación de resultados y vigilancia sistemática y permanente Se evalúan los resultados obtenidos durante el proceso de control de plagas para adoptar con oportunidad las medidas complementarias. Cuando la infestación es alta, puede requerirse de una combinación de estrategias; también se requiere la evaluación de sensibilidad y resistencia a los plaguicidas. Una vez que se ha logrado controlar a las plagas, debe mantenerse un programa permanente para evitar la reinfestación. El énfasis se pone en el saneamiento del medio y en las medidas preventivas específicas. La vigilancia se realiza fundamentalmente en los lugares donde se hayan tenido los mayores problemas. Esta vigilancia incluye la revisión de cada embarque de alimentos, así como la revisión semanal del almacén de alimentos. En los recorridos de inspección se buscan intencionadamente las huellas de las especies de interés, para detectar con oportunidad cualquier reinfestación. Coordinación extrahospitalaria Por último, es importante establecer coordinación con los servicios municipales responsables de la zona geográfica donde se encuentra ubicado el hospital para lograr un saneamiento del medio al exterior del nosocomio, de modo que disminuya el riesgo de que se introduzca la fauna nociva al hospital. Este saneamiento del medio incluye la eliminación de

CONTROL DE FAUNA NOCIVA EN HOSPITALES

basura, mantenimiento de los sistemas de drenaje y alcantarillado, eliminación de charcos y zonas fangosas, eliminación de cacharros, mantenimiento de las áreas verdes que puedan existir alrededor del hospital y un programa municipal de control de fauna nociva. Referencias 1. Herrera R. Manual de vigilancia sanitaria. OPS HSPUNI/Manuales operativos PALTEX, 1996;4(7 íj.83-92. 2. Ramírez PJ. La cucaracha como vector de agentes patógenos. Bol Of Sanit Panam, 1989; 707:42. 3. Opazo U. Ingeniería sanitaria aplicada a saneamiento y salud pública. México: Limusa, 1994:679. 4. Burgess NRH.ChetwynKN. Association of cockroaches with an outbreak of dysentery. Trans SocTrop Med Hyg 1981; 75(2,1:332-333, citado por Ramírez PJ. La cuca racha como vector de agentes patógenos. Bol Of Sanit Panam, 1989; 107:41 -53. 5. Ene L. Study of the possibility of im plication of cockroaches in the transmission of some aerogenic bacteria. Bacteriol Viruso! Par azitol E pidemiol, 1983;28(4J:361-364, citado por Ramírez PJ. La cuca racha como vector de agentes patógenos. Bol Of Sanit Panam, 1989; 707:41-53. 6. Burgess, N. Cockroaches and the hospital environment. Nurs Times, 1979; 75(7-suppl):5-7, citado por Ramírez PJ. La cucaracha como vector de agentes patógenos. Bol Of Sanit Panam, 1989;707:45. 7. Fernández H, Zaror L. Blatella germánica (cucaracha) como vector mecánico potencial de infecciones intrahospitalarias a bacilos gramnegativos. Boletín Instituto Bacteriológico de Chile, 1971; 13(2):2, citado por Herrera R. Manual de vigilancia sanitaria. OPS Serie HSP-UNI/ Manuales Operativos PALTEX, 1996;4(77,): 83-92. 8. Ramírez PJ. La cucaracha como vector de agentes patógenos. Bol Of Sanit Panam, 1989;707:43. 9. Tarshis IB. The cockroach: a newsuspect in the spread of infectious hepatitis. Am JTrop Med Hyg, 1962; 77:705711, citado por Ramírez PJ. La cucaracha como vector de agentes patógenos. Bol Of Sanit Panam, 1989; 707:41-53.

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10. Zschunke E. Contact urticaria, contad dermatitis and asthma from cockroaches. Arch D ermatol 1978, 114(11)A 715-1716, citado por Ramírez PJ. La cucara cha como vector de agentes patógenos. Bol Of Sanit Panam, 1989; 707:41 -53. 11. García J. Biología y control de plagas urbanas. 1 a. ed. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 1994:57. 12. Opazo U. Ingeniería sanitaria aplicada a saneamiento y salud pública. México: Limusa, 1994:702. 13. Opazo U. Ingeniería sanitaria aplicada a saneamiento y salud pública. México: Limusa, 1994:691-692. 14. Opazo U. Ingeniería sanitaria aplicada a saneamiento y salud pública. México: Limusa, 1994:7-8. 15. Control de vectores con posterioridad a los desastres naturales. 2a. ed. Washington: OPS, 1983. 16. El control de ratas y ratones domésticos. Washington: OMS, 1964, citado por Opazo U. Ingeniería sanitaria aplicada asaneamientoysalud pública. México: Limusa, 1994:623-630. 17. García J. Biología y control de plagas urbanas. 1a. ed. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 1994:79-80. 18. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 15a. ed. Washington: OPS, 1992. 19. Opazo U. Ingeniería sanitaria aplicada a saneamiento y salud pública. México: Limusa, 1994:2. 20. García J. Biología y control de plagas urbanas. 1a. ed. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 1994:257. 21. Barrera C. Guía de saneamiento básico industrial. Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud. México: OPS, OMS, IMSS, 1987:243. 22. Salud am biental con posterioridad a los desastres naturales. 2a. ed. Washington: OPS, 1983:31-33. 23. Flores JL, Martínez JC, Casillas FJ. Manual de buenas prácticas de higiene y sanidad. México: Dirección General de Control Sanitario de Bienes y Servicios, Secretaría de Salud, 1992:32. 24. Flores JL, Martínez JC, CasillasFJ. Manual de buenas prácticas de higiene y sanidad. México: Dirección General de Control Sanitario de Bienes y Servicios, Secretaría de Salud, 1992: 31-36. 25. Barrera C. Guía de saneamiento básico industrial. México: OPS, OMS, IMSS, 1987:257. 26. Manual de buenas prácticas de higiene y sanidad. México: Dirección General de Control Sanitario de Bienes y Servicios, Secretaría de Salud, 1992:31-36.

Índice alfabético

Los números de página en negritas remiten a cuadros, los números en cursivas remiten a figuras y los números seguidos de t remiten a tablas. Abdominal(es), calambres, 247 cirugía, 138 cólicos, 269 dolor, 20 ABO, sistemas, 242 Abscesos, cavidades, 160 formación, 182 Absoluta, esterilización, 214 Acaros, 283 Acceso, vascular, línea, 157 venoso, sitios, 120 Accesorias, células, 259 Ácidos nucleicos, prueba de hibridación, 63 Aclorhidria, 133 Activa(s), infección viral, 61 técnicas, 9. Véase también Información, fuentes. Activo, vector, 5. Véase también Transmisión, mecanismo. Acumulada, incidencia, 26, 29 Adecuado, flujo sanguíneo, 182 germicida, 239 lavado, 202 secado, 202 Adenovirus, 59 diarrea, 138 Adhesivas, fibrinas, 246, 254-255 Adiestramiento, programas, 232 Administración, sistemas, 77 Admisión, áreas, 106 gravedad de la enfermedad, 49-50 Adquirida, resistencia genética, 224 síndrome de inmunodeficiencia. Véase SIDA. Adquisición intrahospitalaria, infecciones, 28 Adrenalina, 247 Adultos, vacunación. 259-260, 262 Aféresis, plaquetas, 254 Agammaglobulinemia, 48 Agentes esterilizantes, políticas de uso, 221-230 antisépticos. 227 críticas, maniobras, 227 desinfectantes. 226-227 aéreos, 227 físicos. 226 químicos, 226-227 observaciones generales, 227-230 principales, 224-226 físicos, 224-225 químicos, 225-226 principios y postulados, 223-224 términos, definición específica, 221-223 Agua, limpieza mecánica. 129 técnica del lavado de manos, 200-201 tratamiento, 190 Aguda, hemorragia, 242

leucemia, 254 Aislamiento en hospitales, guías para precauciones, 205 manual de técnicas, 205 Alcohol, jabón diluido, 222 limpieza, 129 Alérgica, reacción, 247 Alimentación parenteral, necesidad, 126 Alógenas, células, 259 Aloinmunización, 247 HLA, 253 Alquilantes, drogas, 260 Alto, nivel, antiséptico, 213 desinfección, 222 riesgo, cirugía, 225 grupos, 92 pacientes, 96 Ambiental, contaminación, 102 control, 210 saneamiento, 233, 283 Ambiente del hospital, desinfección, 216-218 Amigdalitis, 19. Véase también Respiratorias superiores, infecciones. Amikacina, 165 Aminoglucósidos, 122, 174 Amonio, cuaternario, 218 Ampicilina, 161 Ampliada, vigilancia, 14 Amplio espectro, antimicrobianos, 180 Anaerobios, neumonía, 135 Anafilácticas, reacciones, 246, 247 Análisis estadístico, pautas, 30-36 estudio transversal, 34-36 prueba, selección, 31 simple, 31-33 variables, 30-31 sistema, 79 Analítica, máquina, 73 metodología, 4 Anestesia, gases, 192. Véase también Desechos contaminados, manejo. Anfotericina B, 123 Anomalías congénitas, etiología viral, 61 Anti-HLA, anticuerpos, 245 Antiácidos, 134 Antibióticos, cepas mutantes resistentes, 148 efecto inhibitorio, 144 microorganismos resistentes, 57 profilácticos, uso, 96 pruebas de sensibilidad, 56 tratamiento médico, 23,90 uso, masivo, 46 racional, 116 tópico, 130

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Anticuerpos, seroprevalencia, 233 Antigenemia, detección, 65 Antígeno(s), células presentadoras, 259 viral, detección, 20 Antihistamínicos, 247 Antileucocíticos, anticuerpos, 247 Antimetabolitos, 260 Antimicrobiana, sensibilidad, 120 terapia, 43 Antimicrobianos, bacterias resistentes, 91 costos, 84 desarrollo y uso, 132 prueba de sensibilidad, 57 Antimonio, 212 Antineumocócica, vacuna, 274 Antioxidantes, 226 Antipoliomielítica, vacuna, 273 Antirrubeola, vacuna, 263 Antisepsis. Véase Principios generales sobre esterilización. procedimientos, 228-229 Antiséptico(s), agentes, 225 aplicación, 129 desinfectantes, 223 historia, 212 jabón, 222 Antitetánica, inmunoglobulina humana, 270 profilaxis, 271 Antivirales, agentes. 251 Anuales, donaciones de sangre, 249 Aparatos y muestras, manejo rutinario, 232 Apositos secantes, uso, 130 Aprendizaje, costo-beneficio, 74 Arbovirus, 68 Área uretral, densidad bacteriana, 149 Aritméticos, cálculos, 72 Arterial, catéter, 184 tensión, 243 Ascórbico, ácido, 251 Asepsia, 222 Aséptica(s), meningitis, 66, 233 técnicas, 162 Asintomática, bacteriuria, 90 Asintomáticos, portadores, 5 Asistencial(es), medios, 81 personal, 82 Asistida, respiración, 14 ventilación, 223 mecánica, 133 Asociación, medidas, 29-30 densidad de incidencias, razón de tasas, 29 momios, razón, 29-30 riesgo relativo, 29 Aspectos económicos, 88-92 estudios, clasificación, 90 infecciones nosocomiales, 89 control, 89-90 costos, 90-91 programas para control, 91-92 tipo de costos, 90 Aspiración, sospecha, 134 Aspirado traqueal, cultivos, 134 Asplenia, 279 Atelectasias, pacientes, 134 Atención, médica, calidad, 95-96 nosocomial, prioridades, 102-103 vigilancia epidemiológica, 103-105 primaria, estrategias, 101 Auditorías de seguridad, resultados, 232

Autoclave(s), 214 calor húmedo, 215 esterilización, 217 Autoimunitaria, púrpura trombocitopénica, 245 Autóloga, transfusión, 255-256 Autólogos, eritrocitos, 255 Autopsia(s), equipo, 236 hallazgos, 236 información útil, 235 precauciones universales, 235 procedimientos, 237-238 riesgo de infección, 235 tejidos, 65. Véase también Muestras recolectadas, tipos. toma de fotografías, 237 Azoles, 123 Bacilos gramnegativos, adherencia, 133 aislamiento, 120 Bacteremia(s), 21 claves para sospechar, 160 incidencia acumulada, 49 microorganismos más frecuentes, 159 secundaria, microorganismos asociados, 128 y sepsis, 157-162 Bacteriana(s), colonización, 138 esporas, 214, 214 migración, 146 muerte, 215 Bacteriano, vacunas de origen, 266-271 H. influenzae B, meningoencefalitis, 267-268 neumococo, infecciones, 266-267 tétanos y difteria, 269-271 tifoidea, 269 tuberculosis, formas graves, 268-269 Bactericidas, 150 Bacteriológica(o), documentación, 15 examen, 55 Bacteriuria, 144 brotes epidémicos, 152 niños, 148 Bajo peso, neonato, 112 niños, inmunización, 276 recién nacidos, 250 Banco de sangre, refrigerador. 243 Bare, síndrome linfocitico, 62 Barrera de protección, tipo, 234 Base de datos, sistemas de administración, 77 Batas quirúrgicas, uso, 116 Bilirrubinas, 248 Bioéticos, problemas, 101 Biofilm, crecimiento, 146 Biología molecular, técnicas, 122 Biológicos, agentes, eliminación, 258 Biopsias, manejo, 238-239 Bioseguridad, 235 Bioterios, trabajadores, 260 Bisturí, hojas, 239 Blaíella germánica. Véase Cucarachas. Bloqueadores H2, uso, 134 Boca a boca, maniobras de resucitación, 234 Bolsa de ropa sucia, manejo, 196, 197 Bradicardia, 21 Brazo a brazo, transfusiones, 242 Broncoalveolar, lavado, 63. Véase también Muestras recolectadas, tipos. Bronconeumonía, 19-20. Véase también Inferiores, infección de vías respiratorias.

ÍNDICE ALFABÉTICO Broncopulmonares, lavados, 62 Broncoscópica, fibra óptica, 63 Bronquial(es), cepillado, 20 secreciones, 135 Brotes, 6 estudios epidemiológicos, 37, 106 Broviac, catéter, 130 Brucelosis, 232 Bucales, infecciones, 169 Burkholderia, 55, 56 Cabello, piojo, 286 Cadáveres, portadores de bacterias, 234 Calcio, alginato, 65 Calderas, purgas, 189. Véase también Desechos contaminados, manejo. Calidad, epidemiología. Véase Atención, médica, calidad. California, virus, 66 Calmette y Guerin, bacilo, 268 Calor seco, esterilización, 215 Campylobacler, reservorios, 139 Candida albicans, 113 Candidemia, detección, 122 Capsulares, polisacáridos, 266 Carbólico, ácido, 213 Cardiaca, insuficiencia, 48 Cardiovascular, cirugía, 50, 255 Caries, 169 Catéter(es), bacteremia relacionada, 125 signos sistémicos de infección. 125 bacteriuria nosocomial no asociada. 151 cambio, 129 colonización, 127 contaminación, 126 diálisis, peritonitis asociada, 114 remoción, 146 sepsis asociada, 129 septicemia asociada, 126 umbilicales, aplicación, 113 vascular, inserción, 125 venosos, manejo, 130 vesical, infección urinaria asociada, 147-151 Cateterización, duración, 145 Cavidad oral, lesión, 121 Cefalorraquídeo, líquido, 60, 64 Cefalosporinas, 122. 166 Cefotaxima, 161 Celular(es), adhesión, 253cultivos, 63 detritus, 146,200 eficiencia inmunitaria, 259 respuesta inmunitaria, 120 Células, falciformes, enfermedad. 279 incremento, 59 leucemia, 249 Celulitis, 181 cultivo por aspiración, 165 Central, acceso vascular, 162 Cesáreas, 149 Chagas, enfermedad. 251, 284 Chinches. Véase Hospital(es), control de fauna nociva. Chips, 73 Choque, estado, 243. 247 Cicatriz umbilical, eritema. 23 pus, 23 Circulación extracorpórea. bombas, 247 Circuncisión, infección en la herida, 23 Cirugía neonatal, salas, 143 Citológicos. frotis, 238

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Citomegalovirus, 58, 117,250 madres seronegativas, 250 serología negativa, 251 transmisión, 245 Citotóxica, terapia, 159 Climatización especializada, áreas, 227 Clindamicina, 134 Clínica(s), historias, 9. Véase también Pasivas, técnicas. microbiología, 54 Clínico, ensayo, 35 Clorados, compuestos, 213 Clorhexidina, 140,201 Cloroformo, 81 Coagulación, factores, 244, 255 Coagulasanegativa(o), cepa, 159 estafilococo, 21 Coágulo, capa flogística, 64 Cocos grampositivos, aislamiento, 120 Cohortes, estudios, 31 Cólera, 232 vacuna, 271 Colocación del catéter, indicación adecuada, 129 Colon, lesión, 121 Colonización, 133. Véase también Vfa(s), respiratorias, infecciones. intestinal, uso de antibióticos, 138 Colostomía, 138 Combinadas, vacunas, 276-277 Comparativas, poblaciones, 27 Complejas, inclusiones dentales, 169 Complemento, factores, 133 fijación, 250 liberación de productos, 248 Computadora(s), componentes, 74-75 funcionamiento, 75-76 historia, 73-74 memoria, 74 programas, 73 revolución, 72 selección, 75 Concanavalina A, 259 Concomitantes, infecciones virales, 253 Concurrente, desinfección, 222, 228 Condi, cristales, 212 Condones, utilización, 150 Congelados, eritrocitos, 244 Congénito(s), hidrocefalia de origen, 163 trastornos plaquetarios, 246 Conjuntivitis, 114 Contacto, sexual, hepatitis B, 250 transmisión, 207 Contagio, fuente, 5 riesgos, 233 Contaminación, fuentes, 57 Contaminada, solución, 127 Contaminado(s), alimentos, 139 desinfectante, 127 medicamentos, 54 Contaminante, flora. Véase Manos, flora microbiana. Contrainmunoelectroforesis, técnica, 250 Control de infecciones, comité, 54, 85, 98-100 integrantes, propuesta, 99 reunión periódica, 99-100 problemas, discusión, 100 desarrollo científico, 96 estrategias, 135-136 políticas, 87

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ÍNDICE ALFABÉTICO

programa, 12 Convulsivas, crisis, 165 Corazón, tejidos, 65 Coriorretinitis, 121 Coronarias, arteriografías, 88 Corporal(es), penetración, 158 secreciones, 234 temperatura, 249 Corrosivas, sustancias, 192. Véase también Desechos contaminados, manejo. Corrosivos, manejo de desechos, 191-193. Véase también Desechos contaminados, manejo. Corte y punción, dispositivos, 208 Corticosteroides, 247 Costo-beneficio, análisis, 90 Costos, control, 88 tipos, 90. Véase también Aspectos económicos. Creolina, 213 Crioprecipitados, 246 Criostato, 238 Crisis convulsivas, historia familiar, 274 niños, 274-275 Críticas, maniobras, 223 Crónica(s), cardiopatías, 51 enfermedad, granulomatosa, 138 pulmonar, 134 Crónico(s), enfermos, 81 etilismo, 260 Cruda(o), factor antihemofílico, 252 tasa, 14 Cruzadas, infecciones, 85, 202 pruebas, 242 Cryptococcus, 121 Cubiertos, eritrocitos autólogos, 255 Cubrebocas, 194. Véase también Hospital(es), manejo de ropa. Cucarachas, 284-285. Véase también Nociva, fauna. heces, 285 Cuerpo, extraño, implantación, 48 mandibular, flemones del espacio, 171 Cuidados intensivos, neonatales, área, 111. Véase también Recién nacido(s), infecciones. unidades, 183 Cultivos primarios, monocapas, 60 Cuneros, hacinamiento, 114 Cutánea(s), biopsias, 64 laceración, 167 Datos, bases, 73 recolección, 10. Véase también Información, fuentes. sistemática, 8 recopilación, 77 Debilitante, enfermedad crónica, 151 Decúbito, celulitis, 210 Defensa, mecanismo pasivo, 49 Dentales, piezas, 239 Derivación de líquido cefalorraquídeo, infecciones asociadas, 163-167 cuadro clínico, 164-165 epidemiología, 163-164 etiología, 164 Derivados del plasma, componentes, 245 Dermatitis, 136 Dermis profunda, infiltración, 181 Descontaminación, 213-214,239-240. Véase también Principios generales sobre esterilización. Descriptiva, epidemiología, 46-47. Véase también Infección, factores de riesgo.

Desechable(s), dispositivos médicos, 214 material, 135 Desechos contaminados, manejo, 189-193 alternativas, 191 biológico-infeccioso, tratamiento, 191 generación, separación en el origen, 191 formas actuales, 190-191 insumos nosocomiales, 189-190 riesgos generados, 190 Desinfección. Véase Principios generales sobre esterilización. Desinfectantes, principales agentes, 226-227 aéreos, 227 físicos, 226 nivel, 226 químicos, 226-227 nivel, 226-227 procedimientos, 228-229 químicos, clasificación de Spaulding, 215 Desleucocitación, 253-254 Desleucocitada, sangre, 253 Desnutrición, 133 Deteccción viral, tiempo, 60 Detergentes, 197-198. Véase también Hospital(es), manejo de ropa. Dextrosa, 244 Diabetes mellitus, 127 Diarrea intrahospitalaria, definición. Véase Gastrocnte itis. Diarreicas, enfermedades, 105 Dientes, infecciones, 168 Dietología, 99 Difteria, 210, 269-271. Véase Bacteriano, vacunas Je origen. contraindicaciones, 271 indicaciones, 270 mortalidad, 270 prevención, 269-270 reacciones adversas, 270-271 toxoides, 259 Diseminada, coagulopatía intravascular, 181 Disfonía, 19 Disfunción orgánica múltiple, síndrome, 158 Dispositivos intravasculares, principales fuentes de contaminación, 127 uso elevado, 183 Distantes, infecciones, 126 Disuria, 22 DNA, análisis de fragmentos, 57 extracción, 235 fluorocromos, 253 sondas, 60 virus, 121 Donador(es), plasma, 247, 264 sangre, estudio, 241 trasmisión de VIH, 249 selección, 242 DPT, inmunización, 274 Drogas intravenosas, usuarios, 264 Ebola, virus, 83 Echovirus, 61 Económica, investigación, 88 Electrocardiógrafo, terminales, 216 Electrónica(s), computadoras, 73 microscopia, 146 Electrónico, microscopio, 60 Elemental, estadística, 79 ELISA. Véase Enzimas, prueba inmunoabsorbente ligada. Embarazadas, trabajadoras, 233

ÍNDICE ALFABÉTICO Embarazo, enfermedad hipertensiva aguda. 112 Emergentes, padecimientos. 101 Empírica, terapia, 96 Encefalitis, 121 Encefalopatía, desarrollo, 278 Encía, destrucción papilar, 176 Endoscopios, esterilización, 217 Endotraqueal(es), intubación, 48 tubos, 229 Endovenosas, cateterizaciones, 120 Enfermedad(es), de base, gravedad, 10 bucales, control. 177-178 categoría, 66 crónicas, anemia, 244 diarreicas. fuentes de infección. 139 flujo de transmisión, 42 frecuencia, 6 infecciosas, entrenamiento, 100 Enfermeras, informes regulares, 9. Véase también Activa(s), técnicas. negligencia, 85 Enfriamiento, torres, 189. Véase también Desechos contaminados, manejo. Enteral, nutrición, 135 Entéricos, microorganismos, 249 patógenos, 133 Enterobacter, especie, 56 Enteropatógenos, coprocultivo positivo, 20 Enterovirus, 62 exantema, 181 Envoltura no lipídica, virus, 253 Enzimas, prueba inmunoabsorbente ligada, 60 Epidemias, 6, 84 Epidémica, curva, 40 Epidémico(s), pico, 42 brotes, 12 Epidemiología de las infecciones intrahospitalarias, 3-6 ambiente nosocomial, 5 cadena de transmisión, 4-5 agente infeccioso, 4-5 fuente o reservorio, 5 inefectividad, periodo, 5 mecanismos, 5 diseños más frecuentes, 4 medición del problema, 5-6 frecuencia, 5-6 incidencia, 6 prevalencia, 6 razón,6 tasa, 6 metodología, 4 descriptiva, 4 Epidemiológica, cadena, 37 investigación, 37 metodología, 4 vigilancia, 8 Epidemiológico(s), análisis, 72 marcadores, 151 Epiglotitis. 19. Véase también Respiratorias superiores, infecciones. Epiteliales, células, 133 Epstein-Barr, virus. 68, 233. 245 Equina, antitoxina, 270 Erisipela. 180 Eritrocítico, paquete. 244 Eritrocitos, metabolismo, 244 Escabiasis, 286 Escarlatina. 181

Escherichia coli, 56. Véase también Gastroenteritis. Espacio mentoniano, flemones, 171 Especialidad(es), consultas, 102 quirúrgicas, servicios, 105 Especificidad, 12 Específicos, anticuerpos monoclonales, 59 Esplenectomizados, niños, 278 Esplénica, disfunción, 260 Esporicida, actividad, 217 Esputo. Véase Muestras recolectadas, tipos. Estadísticas, pruebas, 36, 72 Estadístico(s), análisis, 72 cálculos, 76 paquete, 79 programas, 79-80 Estafilococo, mastitis, 83 Estándar, precauciones, 206-208 aislamiento, 208 fundamentos, 207 transmisión, contacto, 207 prácticas fundamentales, 207-208 cubrebocas, 207 equipo, 208 lavado de manos, 207 máscaras, 207 pacientes, ubicación, 207 ropa, 207-208 transporte, 207 uso de guantes, 207 Esterasa de leucocitos, prueba positiva, 21 Estéril, hisopo, 63 suero fisiológico, 219 Estéril¡zador(es), equipos, 221 vapor sobrecalentado, 220 Esterilizantes, principales agentes, 224, 224-226 físicos, 224-225 filtración, 225 temperatura, 224-225 químicos, 225-226 gaseosos, 225-226 procedimientos, 228-229 Estirpe eritroide, células precursoras, 251 Estudio de brotes, 37-45 objetivo, 37 procedimiento, 37-45 diseño y ejecución, 39-40 definición operacional, 39-40 distribución, 40 indagación inicial, 38-39 información, 45 divulgación, 45 interna, 45 notificación, 45 lugar, 40 medidas de control, 44-45 persona, 40-44 tiempo, 40 Estudio de las infecciones, usos de la epidemiología, 25-36 análisis estadístico, pautas, 30-36 medidas, de asociación, 29-30 de frecuencia, 26-29 Etileno. óxido. 214. 228 Etílico, alcohol, 213 Etiológica, fracción, 30 Etiológicos, agentes, 3 Exagerada, respuesta inflamatoria, 161 Exantemáticas, enfermedades, 273

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Experimental, diseño, 4 metodología, 4 Explosivos e inflamables, manejo de desechos, 191-193. Véase también Desechos contaminados, manejo. Extracorpórea, circulación, 247 Exudativas, lesiones, 234 Eyecciones, contacto, 229 Faciales, escudos, 208 Factor Rh, 242 Falciformes, células, 266 Faringe, eritema, 19 exudado purulento, 19 infecciones recurrentes, 89 Faríngea(o), colonización, 138 hisopo, 66 Faringitis, 19. Véase también Respiratorias superiores, infecciones. Fármacos, reacciones, 3 resistencia, 102 Fase liquida, técnicas de radioinmunoanálisis, 59 Fauna nociva, control, 293 microorganismos transmitidos, 288 vectores, 5 Febriles, reacciones, 247 Fecal, contaminación, 5. Véase también Transmisión, mecanismo, flora, 150 oral, ruta, 140 Fiebre, 22, 247 amarilla, vacuna, 271 tifoidea, empleo, 141 Filtros sin membrana, 226. Véase también Desinfectantes, principales agentes. Fimbrias, 146 Final, esterilización, 227 Fitohemaglutinina, mitógenos vegetales, 259 Flebitis, 114, 126. Véase también Uso de catéteres, vasculares, infecciones relacionadas. Formaldehído, 213 cámara o autoclave, 225 tejidos fijados, 65 Formalina, 235 Formol, 189 desechos, 192 Fosa canina, flemones, 171 Fotográficos, líquidos, 192. Véase también Desechos contaminados, manejo. Fracción biológico-infecciosa, separación, 191 Frecuencia, medidas, 26-29 incidencia, 26-28 mortalidad, 28-29 tasa, 28 prevalencia, 28 Fresco(s), paquete globular, 254 tejidos, 234 Frío, desinfección química, 220 esterilización, 217 nebulización, 290 Frotis, líquidos corporales, 239 Fuente infecciosa, exposición, 41 Fulminante, púrpura, 181 Fumigantes, 290 Furosemida, 248 Gammaglobulina humana, empleo, 141 Oanciclovir, 251

Garganta, lavado. 62. Véase también Muestras recolectadas, tipos. Garrapatas. Véase Ilospital(es). control de fauna nociva. Gas, autoclave. 141 Gaseosa, gangrena, 212 Gaseoso(s), cloro, 213 esterilizantes, 225 Gástrica, aspiración, 134 colonización, 133 Gastroenteritis, 20, 137-141 brote, 44 control nosocomial, medidas, 140-141 diarrea intrahospitalaria, brotes, 138-140 adenovirus, 138 astrovirus, 138 Campylobacter jejuni, 139 Clostridium dtfficile, 139-140 Cryptosporidium, 140 Entamoeba hystolytica, 140 Escherichia coli, 139 Giardia lamblia, 140 Isospora belli, 140 rotavirus, 138 Salmonella, 138 Shigella, 139 Yersinia, 139 definición, 137 factores de riesgo, 137-138 Gastrointestinal(es), mucosa, 133 tracto, 63 vías, 120 Genciana, violeta, 213 General(es), higiene, 47 hospitales, 102 maniobras, 223 Generalizadas, crisis convulsivas, 278 Genético, análisis, 46 Geniano, flemones del espacio, 171 Genitales, infecciones, 67 Gérmenes hospitalarios, colonización, 114 Germicidas químicos, resistencia, 214 Gestacional, corta edad, 111, 114 edad, 49, 251. Véase también Infección, factores de riesgo. Giardia lamblia. Véase Gastroenteritis. Gingivitis ulceronecrotizante aguda, 176 Globular, paquete, 245 Glucocáliz, 146 Gotas, precauciones, 209 transmisión, 207 Gram, tinción, 21, 129 Gramnegativos, microorganismos, 116 no fermentables, bacilos, 184 Grampositivos, cocos, 134 Granulocitopenia, 35t, 119 Granulocitopénicos febriles, sitios de infección en pacientes, 120 Granulocitos, cuenta, 119 liberación de citosinas, 247 transfusiones, 123,245,251 Grave, enfermedad hepática, 246 infección congénita, 233 malaria, 244 Grupo(s), O, plaquetas, 245 sanguíneos, identificación, 242 Guantes, uso, 185,207,234 Guillain-Barré, síndrome, 265 Habitual, flora endógena, 120

ÍNDICE ALFABÉTICO Haemophilus influenzae, 89 B, meningoencefalitis, 267-268. Véase Bacteriano, vacunas de origen. indicaciones, 268 prevención, 267 reacciones adversas, 268 vacuna, 267-268 vacuna, 275-280 conjugada, niños, 277 Hanks, solución salina balanceada, 60 Haptoglobinas, 248 HbOC/DPT, vacuna combinada, 277 Heces, virus, 65 Hemaglutinación, 60 inhibición, 60 Hematógenas graves, infecciones, 235 Hematológica, enfermedad, 145 Hematooncológicas, unidades, 184 Hemodiálisis, procedimientos, 88 servicios, 226 Hemofflicos, pacientes, 252 Hemoglobina, determinación, 242 Hemolisis, 243 Hemolítica(s), enfermedad, 243 reacciones transfusionales, 247-248 Hemorrágica, conjuntivitis, 64 Hemostática, función, 244 Heparinizados, enfermos, 255 Hepatitis, 105 A, 250 brote epidémico, 253 vacuna, 253 B, 250, 263-265. Véase también Origen viral, vacunas. contraindicaciones, 265 indicaciones, 264 prevalencia, 264 prevención, 263-264 reacciones adversas, 264-265 tasa de mortalidad, 233 vacuna, 264 vacunación, 100 virus, 58. 233 C, anticuerpos, 246 G, virus, 250 infección nosocomial, 117 Hepatobiliar aguda, insuficiencia, 158 Hepatocelular, carcinoma, 250 Hepatopatías, 51 Hereditaria, esferocitosis, 251 Herida(s), infectadas, antisepsis, 213 quirúrgica, incidencia de infección, 27 Herpes simple, virus, 59 Hibridación, sondas, 57 Hickman, catéter, 130 Hidroalcohólica, solución, 227 Hidrocefalia, 163 Hidrofílicos, virus, 226 Hidrófilo, material, 151 Hígado, cirrosis, 250 Higiénicas, medidas, 234 Higiénico, lavado, 229 Hiperendemia, 6 Hiperinmunitaria, gammaglobulina, 279 Hiperproteinorraquia, 164 Hipoclorito, 227 Hipotónicas. soluciones, 244 Hirsutas, zonas, 219

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Hisopo de garganta, 62. Véase también Muestras recolectadas, tipos. Histam¡natipo2, bloqueadores, 133 Hístico, cultivo, 20 daño. 48 Histológicas, tinciones, 60 Hodgkin, enfermedad, 268 linfoma, 48 Homologa, sangre, 241, 256 Homosexual, población, 260 Hospital(es), ambiente, 81 antisépticos. Véase Agentes esterilizantes, políticas de uso. autoclave, 220 control de fauna nociva, 283-293 artrópodos, 284-286 plagas, 287-293 vertebrados, 286-287 desinfectantes. Véase Agentes esterilizantes, políticas de uso. infecciones adquiridas, 94 informes de estadística, 9 lavandería, 194 manejo de ropa, 194-198 control, 194 lavado, 195-198 agentes, 197-198 técnica, 198 recolección, 194 sucia, transportación, 194 pediátrico, frecuencia de lavado de manos, 203 plagas, 288-289 medidas preventivas, adopción, 289-290 residuos sólidos, 191 alternativas de manejo, 191 responsabilidad, 86 tiempo de estancia, 51-52 Hospitalización, promedio de exceso, 94 tiempo, 94 Huésped(es), agentes etiológicos, 3 atributos, 46 características propias, 137 factores, 126, 133 Humana(o), albúmina, 253 papiloma, 67 Humoral, inmunodeficiencia, 274 respuesta, inmunitaria, 50, 120 Ictericia, 243 Ictérico, suero, 233 IgG, deficiencias, 112 materna, paso transplacentario, 112 Ileostomía, 138 Imipenem, 166 Impacto potencial, medidas, 30, 32 Improntas, 238 Incidencia, 6 densidad, 26 estudios, 11 tasa de densidad, 29 Inclusión, cuerpos, 63 Incompatible, sangre ABO, 248 Incontinencia, manejo, 149 Incubación, infecciones, 8 periodo máximo, 42 factores de riesgo, 145 prevención, 151 Infección, dinámica de transmisión, 42

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ÍNDICE ALFABÉTICO

duración de las precauciones, 141 episodio, 94 factores de riesgo, 46-52, 48 admisión, gravedad de la enfermedad, 49-50 edad, 47-48 gestacional, 49 enfermedades subyacentes, 51 neoplasias, 51 parasitismo intracelular, padecimientos, 51 quemaduras y traumatismos, 51 epidemiología descriptiva, 46-47 estado nutricional, 50-51 hospital, tiempo de estancia, 51-52 nacimiento, peso, 48-49 pediatría, sitios, 52, 52 procedimientos diagnósticos y terapéuticos, 51 servicio nosocomial, 50 fuentes, 8, 40 incidencia, 89 intrahospitalaria, definiciones, 18-23 arterial o venosa, 22 bacteremia, 21 bacteriuria asintomática, 22 circuncisión, herida, 23 gastroenteritis, 20 herida quirúrgica, 23 nosocomial, 19 onfalitis, 23 piel y tejidos blandos, 23 respiratoria, inferior, 19-20 septicemia, 21 vías urinarias sintomáticas, 21-22 nosocomial, riesgo, 8 tasas, 49 odontógena, vía de diseminación, / 72 riesgos, 6 sitio, 43 tipo, 6 urinaria, frecuencia, 144 gravedad, 144 microbiología, 147-151 nosocomial, consecuencias clínicas, 148 Infecciones, adquiridas, diseminación, 83 comité, 8 control y prevención, 4 detección, 14 hematógenas, mujeres embarazadas, 236 intrahospitalarias, aspectos políticos y sociales, 81-87 diseminación, 83 legales, 84-87 atención médica, 105 mortalidad, 94 neonatales, factores de riesgo, 114 recomendaciones de prevención, 117 investigación, 87 nosocomiales, características de la vigilancia. 16 control, 16, 37. 89-90. Véase también Aspectos económicos. costos. 90-91. Véase también Aspectos económicos. enfermos expuestos. 3 It estudio, 25 frecuencia, 5-6, 25. 132 guía para la prevención y control, 86 terminología, 157 odontógenas, microorganismos, 173 prevención, 87 programa de control, 9, 13, 98 transmisión, 97

virales, inclusión, 158 Infecciosa(s), dosis, 210 enfermedades, 81 litiasis, 148 mononucleosis, 67 Infecciosos, residuos biológicos, 190 Inferiores, infección de vías respiratorias, 19-20 Infiltración. Véase Uso de catéteres, vasculares, infecciones relacionadas. Inflamación aguda, mediadores tempranos, 133 Inflamatoria, respuesta, 133 Inflamatorios locales, signos, 130 Influenza, 265. Véase también Origen viral, vacunas. contraindicaciones, 265 indicaciones, 265 prevención, 265 reacciones adversas, 265 vacuna, 265, 274 virus, 62 Información, distribución, 11-12. Véase también Vigilancia, epidemiológica. fuentes, 9-10 procesamiento, 72 Infusión, bomba, 244 equipos, 224 Inicial, indagación. Véase Estudio de brotes. Injerto contra huésped, enfermedad, 253 Inmunidad, adquirida, mecanismos, 258 celular, disminución, 48 Inmunitario, sistema, 133. Véase también Vía(s), respiratorias, infecciones. Inmunoafinidad, cromatografía, 253 Inmunocomprometido(s), huésped, 121 niños, 61 Inmunodeficiencia humana, virus. Véase VIH. prueba serológica, 242 Inmunodepresión, niños, 274 Inmunoenzimático, análisis, 60 Inmunofluorescencia, análisis, 60 Inmunoglobulinas, 246 Inmunológica(s), deficiencias, 114 inmadurez, 47 secundaria, reacción, 179 Inmunológico, estado, 43 Inmunoperoxidasa, 60 Inmunosupresora, terapia, 14, 48 Insecticidas, 189, 290. Véase también Desechos contaminados. manejo. principales, 291 Insectos, picadura, 181 Instrumental médico, clasificación de Spaulding, 216 Insuficiencia respiratoria del adulto, síndrome, 134 Integridad cutánea, pérdida, 126 Intensiva, vigilancia. 14 Interferencia, bacteriana, mecanismos, 138 Intermedio, desinfectante, 216 Intermitente, ventilación mecánica, 113 Interna, información. Véase Estudio de brotes. Internista, 6 Intestinal(es), colonización, 138 contenido, 256 parásitos. 286 Intrahospitalaria(s), infecciones, de adquisición, 46 virales, 58 neumonía, 14, 132 Intraleucocitaria, carga bacteriana, 253 Intraluminalcs. microorganismos, 128

ÍNDICE ALFABÉTICO Intrauterinas, transfusiones, 251 Intravascular. dispositivo, 159 lisis, 247 Intraventricularcs. antibióticos, 166 Inventarios, control. 192 Investigación, protocolo, 76 Ionizantes, radiaciones, 221 Irregulares, anticuerpos, 244 Isospora belli. Véase Gastroenteritis. Isoxazolilpenicilinas, 174 Jefe de enfermeras, responsabilidades, 87 Kaiserling, solución, 238 Ketoconazol, 149 Klebsieüa. 56 pnenmoniae, 133 Labio superior, flemones, 171 Laboratorio, errores, 39 de microbiología, importancia, 54-57 funciones, 56-57 infecciones nosocomiales, panorama histórico, 55-56 vigilancia basada, 15-16 de virología, 58-68 almacenamiento de muestras, 65-68 detección e identificación de virus, 60 muestra, selección, 61 obtención de muestras. 61-62 tiempo, 61-62 tipos de muestras recolectadas, 62-65 autopsia o biopsia, tejidos, 65 broncoalveolar, lavado, 63 esputo, 62 garganta, hisopo, 62 heces o hisopos rectales, 63 líquido, cefalorraquídeo, 64 nasal, excreción, 62 oculares, 64 orina, 63-64 piel, raspados, 64 sangre, 64-65 transporte, medios, 65 virus, estabilidad, 65 Laboratorios, clínicos, trabajadores, 232 enfermedades adquiridas, 233 personal, 232 tipos, 232 Lactantes, servicio, 39 Láctico, ácido, 227 Langerhans, células, 259 Laringitis, 19. Véase también Respiratorias superiores, infecciones. Lassa, fiebre, 210 Látex, catéter, 150 pruebas, 250 Lavado(s), agentes, 197-198. Véase también Hospital(es), manejo de ropa. detergentes y jabones, 197-198 eritrocitos, 245, 247 de manos, 199-204 cuidado general del paciente, 200-201 agua y jabón simple, técnica, 200-201 flora microbiana, 200 patógena, 200 residente, 200 transitoria, 200 frecuencia, 202

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investigaciones, necesidad, 203-204 penetración corporal, 201 desinfectantes, 201 técnica, 201 personal de salud, 201-203 técnica, 198. Véase también Hospital(es), manejo de ropa. Leche materna, VIH, 233 Legrado, cureta, 216 Lejana, infección, 127 Leptospirosis, 287 Letalidad, tasa, 28-29 Leucemia, diagnóstico, 119. Véase tomé/en Niño(s), con cáncer, infecciones. niños, 129 Leucoaglutininas, 246 Leucocitos, componentes sanguíneos, contenido, 254 Leucodepleción, filtros, 253 Leucopenia, 112 Leucotrienos, 133 Limpieza, procedimientos, 221 productos, 189. Véase también Desechos contaminados, maneLincosamidas, 174 Líneas intravenosas, uso, 90 Linfáticos, ganglios, 259 Linfocitos, CD4, 252 transformación blastoide, 259 Linfoide, sistema, 259 tejido, 259 Linfoma, niños, 129 Lípidos, infusiones, 113 Líquido(s), amniótico, VIH, 233 autoclaves, 224 cefalorraquídeo, derivación, microorganismos, 164 signos y síntomas en infecciones, 165 corporales, citomegalovirus, 233 manejo, 206 precauciones, 205 pleural, patógeno, 134 Lisotipificación, fagos, 55 Local(es), extensa, destrucción hística, 182 hemostáticos, 255 infección, 126 Ludwig, angina, 170 Luz, natural, fotoirradiación, 251 ultravioleta, lámparas, 290 Macrófagos, 246 infiltración, 259 Macrólidos, 174 Maki, técnica, 128 Mandíbula, fracturas, 169 Manifestaciones cutáneas, infecciones sistémicas, 181 Manos, desinfección, 199 desinfectantes, 201 flora microbiana, 200 contaminante, 200 patógena, 200 residente, 200 transitoria, 200 lavado, 116, 136 quirúrgico, 204 microecología cutánea, 204 Marburgo, virus, 210 Máscaras, uso, 206 Masivas, transfusiones, 246 Masticación, flemones del espacio, 171

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Material, extraño, eliminación, 223 purulento, drenaje, 160 quirúrgico, falta de esterilización, 85 reciclaje, 92 Materna, hipertensión arterial, 112 mortalidad, 199 Maternofetal, isoinmunízación, 248 Maternos, anticuerpos, 258 Maxilares, tumores benignos, 169 Maxilofacial(es), cirugía, 168 posoperatorias, infecciones, 168-178 bucales, principales padecimientos, 169 consulta externa, control, 175-177 prevención, 177-178 procesos infecciosos, 169-175 Mecánica, ventilación, 184 Medianos lipidíeos, virus, 214 Médica, negligencia. Véase Atención, médica, calidad. Medicina, calidad, 95 Médico(s), equipo, 135 instrumentos, 210 responsabilidades, 87 Medidas de razón, interpretación, 30 Médula ósea, insuficiencia, 244 muestras, 237 trasplante, 64, 242 alogénico, 246 Meníngea, tuberculosis, 268 Meníngeos, signos, 263 Meningitis, 114 Meningoencefalitis, 267-268 Mercurio, 192. Véase también Desechos contaminados, manejo. vapores, 189. Véase también Desechos contaminados, manejo. Metahemalbúmina, 248 Metálico(s), catéteres, 125 instrumental, 141 Meticilina, Staphylococcus aureus resistente, 134 Método de esterilización, calor, 212 México, frecuencia de infecciones intrahospitalarias en neonatos. 115 Miasis, moscas, 284 Miccional, urgencia, 145 Micóticas, infecciones, 132 Microbiana, especie, 55 flora, 15 reproducción, 223 Microbicida, 223 Microbiología, laboratorio, 115 Microbiológico(s), aislamiento, 39 laboratorio, 55 registros, 42 Microbiostáticos, 223 Microcirugía, instrumental metálico, 225 Microorganismo^), ecología, 185 patrón de resistencia, 10 Microscópica, observación, 55 Mielodisplásicos, padecimientos, 244 Mitógenos, respuesta, 252 Mixovirus, 65 Molecular, biología, 57 Momios, razón, 29 Monocapa, frotis, 239 Monoclonales, concentrados, 253 Mononucleosis, agente causal, 233 Morgue, 235 Mortalidad, medidas, 28 Moscas. Véase Hospital(es). control de fauna nociva.

Mosquitos, 285. Véase también Hospital(es), control de fauna nociva. dengue, transmisores, 283 Mucopolisacáridos, 148 Mucor, 121 Mucosas, antisepsis, 219 infecciones superficiales, 180 Muestras recolectadas, tipos, 62-65 autopsia o biopsia, tejidos, 65 esputo, 62 excreción nasal, 62 garganta, hisopo, 62 lavado broncoalveolar, 63 líquido, cefalorraquídeo, 64 oculares, 64 orina, 63-64 piel, raspados, 64 rectales, heces o hisopos, 63 sangre, 64-65 Mujeres embarazadas, atención, 111. Véase también Recién nacido(s), infecciones. Múltiple(s), donaciones, 248 mieloma, 267 transfusiones, 243 receptores, 275 traumatismo, 145 Multirresistentes, cepas, 206 infecciones, 96 Murino, tifo, 287 Mycobacterium, smegmatis, 55 tuberculosis, 55 Nasal(es), excreción, 62. Véase también Muestras recolectadas, tipos. hisopos, 62 Natural, escala biológica, 223 Necrosis tumoral, factor, 161 Nefritis, 121 Nefrótico, síndrome, 267 Negativos, hemocultivos, 157 Negligencia, 86 demandas. Véase Atención, médica, calidad. Neomicina, anafilaxis. 263 Neonatal(es), cirugía, 50 cuidados intensivos, 111 infecciones nosocomiales, 19 mortalidad, 112 neutropenia, 112 tétanos, 270 Neonatología, pediatras especializados, 111 personal, 227 Neonatos, cultivos, 116 Neoplasias, 51. Véase también Infección, factores de riesgo. Neoplásicas. células. 256 Neumocócica, neumonía, 266 Neumococo, infecciones, 266-267. Véase Bacteriano, vacunas de origen. indicaciones, 267 prevención, 266-267 reacciones adversas, 267 vacuna, 267 neumonía, 135 polisacáridos, 265 Neumonía, bacteriana antimicrobianos utilizados, 134 diagnóstico. 134 mortalidad, 132 nosocomial, prevención, puntos, 135 prevención, 132

ÍNDICE ALFABÉTICO síntomas, 134 Neuraminidasa, 265 Neurocirugía, 50 Neurología, salas. 143 Neurológica. enfermedad, 275 Neutrófilos. cuenta. 120 Neutropenia. 112 duración. 123 Niño(s). bacteremia, 51 con cáncer, hemocultivos, 121 infecciones, 119-123 esquemas de vacunación, 278 hospitalizado, inmunizaciones, 273-280 crisis convulsivas, 274-275 enfermedades crónicas, 275 Haemophilus influenzae tipo B, vacuna, 275-280 inmunodeficiencia e inmunodepresión, 274 recién nacidos prematuros, 273-274 infección urinaria, microbiología, 147 Nivel intermedio, desinfección, 222 Nociva, fauna, 283 aves, 283 palomas, 283 mamíferos, 283 gatos, 283, 287 perros, 283. 287 ratas, 283, 286 rastreadores, 283 arácnidos, 283 ciempiés. 283 cucarachas, 283 taladores, 283 gorgojos, 283 termitas. 283 Normal, flora. 179 periuretral, 145 Normovolémica, hemodilución, 255 Norwalk, agente, 67 Nosocomial, ambiente, 42 bacteremia, 125 epidemiología, 96-97, 104 estructura, 99 infección, 19 umbilical, 23 morbilidad, 104 patógeno, 58 población, 81 salmonelosis, 138 servicio, 50 Nosocomio, fuente de infección, 3 Nuclear, medicina, 41 Nuevos sistemas de aislamiento, 205-210 antecedentes, 205-206 precauciones, estándar, 208-209 escudos facíales, 208 guantes, 208 lavado de manos, 208 lentes, 208 máscaras. 208 paciente, material de cuidado, 208 ropa, 208 sangre, salud laboral para patógenos, 208 por transmisión, 209-210 contacto, 209-210 gotas, 209 vía aérea. 209 Nutricional, apoyo. 161

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Obtención de muestras, 61-62. Véase también Laboratorio, de virología. Oculares, infecciones, 68 muestras, 64. Véase también Muestras recolectadas, tipos. Odontectomía. 173 Odontogénicos, quistes, 169 Odontólogo, 177 Oeste, encefalitis equina, 67 Oído medio, infecciones recurrentes, 89 Onfalitis, 23, 180. Véase también Infección, intrahospitalaria, definiciones. Orales, termómetros, 216 Orgánica(o), detritus, 223 materia, 223 Órganos y cuerpos, almacenamiento, 232 Origen viral, vacunas, 260-266 hepatitis B, 263-265 influenza, 265 parotiditis, 263 rabia, 265-266 rubéola, 262-263 sarampión, 260-262 Orina, acidificación, 152 colectores, 151 contaminación, 150 cultivos, 22, 148 muestras, 63-64. Véase también Muestras recolectadas, tipos VIH, 233 Orofaríngea, colonización, 133 Orotraqueal, intubación, 113 Ortopédica, unidad, 140 Osteomielitis, 170 Oxigenada, agua, 213 Oxígeno, transporte sintético, 255 Paciente(s), aislamiento, 45 bienestar, 88 cultivos, 54 evolución, 10 infectados, transporte, 207 inmunocomprometidos, hongos, 133 población, 119 lavado de manos para el cuidado, 200 material de cuidado, 208 neutropénicos, frecuencia de infección nosocomial, 120 pérdida de productividad, 91 secreciones, 219 selección, 43 ubicación, 207, 208-209 Paludismo, 251,283 Papanicolaou, tinciones, 64 Paperas, 67 Paracético, ácido, 218 Parafaríngeos, flemones, 172 Parainfluenza, virus, 62 Paramixovirus, 65 Parasitismo intracelular, padecimientos infecciosos, 51 Parenteral(es), alimentación, 4, 32t, 33t, 113 anfotericina B, 149 antibióticos, 149 neumonía, 135 soluciones, 4 Parotiditis, 263. Véase también Origen viral, vacunas. contraindicaciones, 263 indicaciones, 263 prevención, 263 reacciones adversas, 263

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ÍNDICE ALFABÉTICO

vacuna, 263 virus, 63 Parto, canal, 179 Parvovirus, 251 Pasivas, técnicas, 9-10. Véase también Información, fuentes. Pasivo, vector, 5. Véase también Transmisión, mecanismo. Pasteurización, 226 Patógena, flora. Véase Manos, flora microbiana. Patógenos, aislamiento, 23 nosocomiales, colonización, 133 diseminación, 136 transmisión, 206 transmisión, 47 transmitidos por sangre, salud laboral, 208 Patología, departamentos, 232 laboratorios, 231 Patológico, cunero, 114 sedimento urinario, 145 Pediatría, hospital, 132 infecciones nosocomiales de piel, 180 sepsis nosocomial, 159 sitios de infección nosocomial, 52 Pediátrica(s), cirugía maxilofacial, 169 tasa general, 115 unidades, 183 Pediátrico(s), grupo, 18 hospitales, 125 paciente, 18 servicios, 105 Pelagra. Véase Stevens-Johnson, síndrome. Pelvianas, fracturas, 149 Penetración corporal, procedimientos, 122, 179 Penicilina, uso, 55 Pequeños no lipídicos, virus, 214 Pericárdico, líquido, 65 Pericoronitis aguda, 175 Perifaríngea, celulitis gangrenosa, 172 Periférica, enfermedad vascular, 181 Perineal, candidiasis, 149 Peritonitis, 182 Periumbilical, secreción purulenta, 180 Periuretral, área, 146 Periventricular, hemorragia, 273 Periviscerales, flemones, 172 Permanencia prolongada, catéteres venosos, 126 Permanente, flora residente, 222 Perros, 287. Véase también Hospital(es), control de faunanociva. control, 292 Persistente, taquicardia, 158 taquipnea, 158 Persona a persona, transmisión propagada, 41 Personal, calificado, selección y retención, 86 de enfermería, supervición, 117 médico, educación, 135 manos, 127 Pesados, metales, 189 Peste, 287 Pesticidas, 290 Piel, antisepsis, 219 colonización, 127 contaminantes, 164 densidad bacteriana preoperatoria, 163 desinfección, 199 flora contaminante, 21 infecciones, 114 lesiones, 136 raspados, 64. Véase también Muestras recolectadas, tipos.

secado, 227 y tejidos blandos, infecciones, 179-182 Piodermitis, 114 Piso de la boca, flemones, 172 Piuria, 21. Véase también Sintomáticas, infección de vías urinarias. Placas radiográficas, revisión periódica, 10 Placentaria, barrera, 112 Plagas, control, 288 tipo, 288 Plaguicidas, 290 Plaquetaféresis, 245 Plaquetarios, concentrados, 254 Plaquetas, destrucción, 255 inmunitaria, 245 factor de activación, 133 transfusión, 243 Plasma, derivados, 244 expansores, 244 productos fraccionados, 249 vacuna derivada, 279 Plasmodium. Véase Paludismo. falciparum, 251 malariae, 251 ovale, 251 vivax, 251 Plástica, cirugía, 50 Plásticos, catéteres, 125 Pleural, derrame, 20 Pleuropulmonar, infección, 114 Plugging. Véase Uso de catéteres, vasculares, infecciones relacionadas. Población, censo, 44 necesidades de salud, 102 Polaquiuria, 22 Polimerasa, prueba de reacción en cadena, 60 Polimicrobiana, bacteriuria, 145 infección, 145 Poliomavirus, excreción, 63 Polirribosilribotolfosfato, 267 Ponzoñosos, animales, 283 Positivos, hemocultivos, 19, 157 urocultivos, 22 Posoperatoria, infección, 81 Potenciales, agentes infecciosos, 233 donadores, 249 infecciones, 91 Predictivo positivo, valor, 12. Véase también Información, distribución. Prematura, mortalidad, 90 Prematuro(s), neonato, 111. Véase también Recién nacido(s), infecciones. recién nacidos, 273-274 Prevalencia(s), 6, 28 cálculo, 44 estudios, 10, 11 razón, 30 Primaria(o), bacteremia, 157 hepatocarcinoma, 279 temprana, sífilis, 251 Principios generales sobre esterilización, 212-220 antisepsis y antisépticos, 218-219 aspectos históricos, 212-213 conclusiones y recomendaciones, 219-220 definiciones generales, 213-214 antisepsis, 214

ÍNDICE ALFABÉTICO descontaminación, 213-214 desinfección, 214 instrumentos y dispositivos médicos, 216-217 superficies, 217-218 hospital, ambiente, 215-216 práctica médica, 216-218 Spaulding, clasificación, 215 Priones, 235 Problema infeccioso, atención, 94 Procedimiento de penetración, lavado de manos, 201 Productos cruzados, razón, 44 Profesional, riesgo, 260 Profundas, infecciones, 181-182. Véase también Piel, y tejidos blandos, infecciones. Programa de calidad, control de infecciones intrahospitalarias, 94-97 atención médica, 95-96 epidemiología nosocomial, 96-97 Progreso médico, enfermedades. Véase Nosocomial, epidemiología. Protección, barrera, 234 Protectora(s), batas, 207-208 mascarilla facial, 234 vestimenta, 194 Protésicos, materiales, 159 Prótesis, 163 Protrombina, complejo, 246 Pseudomonas, 55 Psicológicas, reacciones, 3 Pterigomandibular, flemones del espacio, 172 Pubis, piojo, 286 Puerperal, fiebre, 199 Pulgas. Véase Hospital(es), control de fauna nociva. Pulmonar, tromboembolia, 97 tuberculosis, 268 Punción, lesiones, 234 Purulenta, traqueobronquitis, 133 Pústulas, 180 Quemados, unidades, 143, 227 Quemaduras, 51. Véase también Infección, factores de riesgo. Química, desinfección, 220 inorgánica, desarrollo, 212 Químicos, desinfectantes, 216 Quimiotaxis, 50 Quimioterapia, 138 antitumorígena, productos, 192 Quinolonas, 122, 135 Quirófano, mobiliario, 218 ventilación, 217 Quirúrgica(o), cepillado, 116 incisión, 219 infección, 23 lecho, 256 Rabia, 67,233,265-266. Véase también Origen viral, vacunas. exposición, profilaxis previa, 266 indicaciones, 266 prevención, 265-266 reacciones adversas, 266 vacuna, 266 Radiactivas, sustancias tóxicas, 189 Radioactivos, isótopos, 189 Radiodiagnóstico, métodos, 88 Radioinmunoanálisis, técnicas, 59 Radioterapia, 138 Razón, 6, 25

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Reacciones hemolíticas, anticuerpos implicados, 247 Reactivos, desechos, 191-193. Véase también Desechos contaminados, manejo. Realización de autopsias, consideraciones generales, 235-236 Recambio, transfusiones, 244 Receptor(es), Fe, bloqueo, 246 reacciones anafilácticas, 247 Recién nacido(s), bajo peso, 111 hipotiroidismo, 167 infecciones, 111-117 definición y frecuencia, 113-115 factores de riesgo, 111-113 prevención, 115-117 onfalitis, 23 sintomatología, 18 Recolocación de catéteres, guías, 130 Recombinante, eritropoyetina humana, 255 Rectal(es), colonización, 145 hisopo, 63 muestras de heces o hisopos, 63 termómetros, 216 Red hospitalaria de vigilancia epidemiológica, 101-107 atención nosocomial, contexto, 103-105 importancia, 103 infecciones, control, 105-106 prioridades, 102-103 control de gestión, mecanismos, 102-103 Refuerzo, dosis, 277 Región maxilofacial, procesos infecciosos, 169-175 infecciones, profundas, 171-172 superficiales, 171 tratamiento, 172-173 Rehabilitación, 82 Rehidratación oral, sales, 140 Renal, aguda, insuficiencia, 158 crónica, insuficiencia, 246 diálisis, 83 trasplante, 280 Reservorio, 5. Véase también Transmisión, cadena. Residente, flora. Véase Manos, flora microbiana. Resistencia antimicrobiana, perfiles, 185 Respiratorias superiores, infecciones. Véase Infección, intrahospitalaria, definiciones. Respiratorio, virus sincitial, 58 Respuesta de inmunidad, aspectos generales, 275 Resucitación, bolsas, 234 Resultados, interpretación, 73 Reticulocitos, 248 Retrosternal, dolor, 247 Ribosa, 275 Ribotol, 275 Riesgo, concepto, 11 factor, 30t Rifampicina, profilaxis, 268 quimioprofilaxis, 279 Rinoplastia, 39 Rodenticidas, acción, 292 Roedores, 286-287. Véase también Hospital(es), control de fauna nociva. fumigación, 292 infestación, 288 Rojizo, plasma. Véase Hemolisis. Rokitansky, técnica, 237 Roncantes, estertores, 20 Ropa, control y manejo, 194. Kéaje(am6/énHospital(es), manejo de ropa. sucia, bolsa, 195,196

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ÍNDICE ALFABÉTICO

colocación, 195 manejo, 196 recolección, 195 transportación, 194 Rotavirus, 59 infección, 138 Rubéola, 262-263. Véase también Origen viral, vacunas. contraindicaciones, 262-263 indicaciones, 262 prevención, 262 reacciones adversas, 262 seropositividad, 263 vacuna. 262 virus, 64 Sabin, vacuna, 273 Salade autopsias, precauciones. Véase Servicio de patología, precauciones. consideraciones generales, 235-236 Salk, vacuna, 273 Salmonella, 55, 83. Véase también Gastroenteritis. Salud, atención, 82 programación de las acciones, 103 promoción, 82, 102 pública, vigilancia. Véase Vigilancia, epidemiológica, importancia red nacional de servicios, 107 servicios, 103 sistemas nacionales. 102 trabajadores. Véase Atención, médica, calidad. Sangrado, técnicas, 241 Sangre, análisis rutinario, 58 banco, 99, 242. circulante, bacterias viables, 157 componentes, 245 precauciones en el manejo, 241-256 donación, 241 exposición, 233 extracciones, 129 manejo, 206 muestras, 64-65. Véase también Muestras recolectadas, tipos precauciones, 205 transfusiones, 86, 241 VIH, 233 Sanitarios, medios, 82 riesgos, 190 Saprofitos, microorganismos, 15 Sarampión, 66, 260-262. Véase también Origen viral, vacunas. contraindicaciones, 261-262 curva de morbilidad, 261 indicaciones, 261 prevención, 260-261 reacciones adversas, 261 vacuna, 261 uso, 232 Schiff, prueba, 225 Sebáceas, glándulas, 200 Secreciones, contacto, 229 precauciones, 205 respiratorias, incremento en la producción, 20 Secundaria, bacteremia, 157 infección de herida quirúrgica, 148 respuesta inmunitaria, 258 Seguridad, inspector, 232 normas, 232 Selectiva, vigilancia, 16 Semen, VIH, 233

Semicríticas, maniobras, 223, 226 Semicuantitativo positivo, cultivo, 126 Senos cavernosos, infecciones, 169 Sensibilidad, 12 Sepsis, 158 agente causal, 158 diferentes fases. 158 incidencia, 158 nosocomial, antibioticoterapia, 161 tratamiento, 160 signos, 148 Septicemia, 21, 115 Séptico, choque, 158 Séricos, anticuerpos, 49 Seroconversión, 249 Serológico, diagnóstico, 19 Seronegativos, receptores de trasplante de médula ósea, 250 Seropositividad, pruebas de escrutinio, 92 Seropositivos, donadores, 250 Serovares, 55 Servicio de patología, precauciones, 231 -240 aspectos epidemiológicos, 232-233 biopsias y piezas quirúrgicas, manejo, 238-239 consideraciones generales, 232 descontaminación, 239-240 estándar, 234-235 factores etiológicos, 233-234 protección personal, equipo, 236-238 Severa, desnutrición, 127 sepsis, 158 Shell vial, cultivo viral, 122 método, 60 Sialorrea, 172 SIDA. Véase Adquirida, síndrome de inmunodeficiencia. casos, 104 epidemia, 206. 231 hemofílicos, 253 infección(es), nosocomial, 117 mujeres, 104 niños, 129, 274 Sífilis, 251 detección. 242 Significativa, bacteriuria, 144 Silicona, catéteres, 150 Simples, estadísticas. 79 Sinantrópicas, moscas, 285 Sincitial respiratorio, virus, 133 Sinergista, actividad, 181 Sintomáticas, infección de vías urinarias. 21-22 Sistema(s). administración, elección. 78 aislamiento, objetivo, 205 computadorizados. uso, 72-80 lintbide, timo. 259 nervioso, infecciones, 60 nosocomial mexicano, 84 salud, objetivos sociales, 95 Sistémica, respuesta inflamatoria, 159 síndrome de respuesta inflamatoria. 157 Sodio, hidróxido. 235 hipoclorito. 141 Software. 73 Sólidos, desechos. 189 tumores. 120 Solventes. 192. í ease también Desechos contaminados, manejo Spaulding, clasificación. 215 St. Louis. encefalitis. 67 Staphyiococcus. 55

ÍNDICE ALFABÉTICO

aiireus. :o

colonización, 56 Stevens-Johnson. síndrome, 127 Subcutáneo, tejido celular. 23 Súbita, muerte. 97 Subungueal, lecho. 203 Succión excesiva, hemolisis. 256 Sucralfato. 134 Sulfametoxazol, 123 Superficiales, heridas, 23 infecciones cutáneas, 180 Superiores, infecciones del tracto urinario, 143 Supervivencia, curvas, 80 Suprapúbica, aspiración. 22 punción. 160 Sustancias corporales, aislamiento, 206 Sutura, material, 48 Talasemia, 251 Tamm-Horsfall. proteínas, 148 Tapón estéril, tubo, 66 Taquipnea, 20 Tasa. 6, 25 Técnicas, diagnósticas, evolución, 183 microbiológicas, avances, 16 Teflón, catéter, 151 Tejidos, blandos, infección, 23, 164 congelación, 238 contaminados, recipientes, 235 líquidos, 214f vivos, supuración. 199 Temporal, flora residente, 222 Temprano, diagnóstico, 82 Tensión, diarrea crónica secundaria, 20 profilaxis para úlceras, 184 sangrado de tubo digestivo, 135 Terapia, intensiva, unidad, 90 respiratoria, circuitos. 135 Teratógenos. agentes infecciosos, 236 Térmica, desinfección, 228 Terminal, desinfección, 222 Termosensibles. soluciones. 225 Tetánico, toxoide, 270 Tétanos, 232. 269-271. Véase Bacteriano, vacunas de origen. contraindicaciones. 271 indicaciones, 270 mortalidad. 269 prevención. 269-270 reacciones adversas, 270-271 toxoides. 259 Tifoidea. 269. Véase Bacteriano, vacunas de origen, contraindicaciones. 269 fiebre. 232 indicaciones, 269 prevención. 269 reacciones adversas. 269 toxoides. 269 vacuna. 269 Tipo de estudio, esquema de flujo. 38 Toallas desechables. secado. 129 Togavirus. 68 Tonómetros, esterilización. 217 Toracoabdominal. cirugía. 14 Tórax, radiografías. 20 TORCH. enfermedades. 19 Torrente sanguíneo, virus. 233. Véase también Viremia. Tos, 20. 1 ease también Inferiores, infección de vías respiratorias.

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Total, sangre, 254 Tóxicas, sustancias, 189. Véase también Desechos contaminados, manejo. Tóxico, compromiso. 224 Toxoplasma gondii. 121 Trabajador de la salud, inmunizaciones. 25^-271 adultos, vacunación, 259-260 cambios, anatómicos, 259 comportamiento humano, 260 consecuencias clínicas y epidemiológicas. 259 estados patológicos, 260 origen, bacteriano, vacunas, 266-271 respuesta inmunitaria humana, 258-259 riesgo profesional, 260 transmisión de infecciones, 206 Tracto, respiratorio, aspiración, 135 urinario, infecciones, 143 nosocomiales, 144 Tranexánico, ácido, 255 Transbronquial, biopsia, 62 Transductores, cambios, 130 Transfusión, agentes etiológicos, 252 bolsa, 244 sanguínea, almacenamiento, 241 efectos adversos, 246 hepatitis, 242 legislación, 242-243 Transfusional, medicina, 246-256 Transfusiones, homologas, métodos para evitar, 255 sepsis. 254 SIDA, 249 Transitoria, flora, 222. Véase también Manos, flora microbiana. Transmisión, cadena, 4-5 enfermedades, conocimiento de la epidemiología, 205 manos, 199 mecanismo. 4 microorganismos, manos, 89 precauciones, 209-210 Transporte, medios, 65. Véase también Muestras recolectadas, tipos. Transtraqueal, 20 aspirado, 20 Transversal, estudio. 34 Traqueobronquial, árbol, 63 Trasplante(s), receptores, 68 unidades, 50 Traumatismos, 51. Véase también Infección, factores de riesgo. Treponemapallidiim. Véase Sífilis. Trimetoprim, 123 Triple, lumen, catéteres, 126 viral, vacuna, 263. 277 Trypanosoma cmzi. Véase Chagas, enfermedad. Tuberculina. 83 intradermorreacción. 261 Tuberculosis. 104 aislamiento, 205 formas graves, 268-269. Véase Bacteriano, vacunas de origen. transmisión, 209 Tuberculoso, bacilo. 83 Tubo digestivo, descontaminación, 136 endoscopias, 138 profilaxis para sangrado, 134 sangrado, 135 Tumoral, alfa, factor de necrosis, 133 quimioterapia, 189 Tumores sólidos, pacientes, 119 Turno, lavado de manos, frecuencia. 203

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Ultravioleta, radiaciones, 226 Umbilical(es), catéteres, 113, 129 cateterismo, 23 Ungueales, lechos, 201 Unidades pediátricas de cuidados intensivos, infecciones, 183185 epidemiología, 183 etiología, 184-185 factores de riesgo, 183-184 prevención, 185 tipos, 184 Unilateral, sordera, 263 Universales, precauciones, 92 Uretra, células epiteliales, 146 flora, 145 Uretral, obstrucción, 149 sangrado, 149 Urinaria(s), infección, 144. Véase también Urosepsis. sales, 146 vejiga, 146 Urinario(s), catéteres, 48, 144 drenaje, 146 Urogenital, colonización, 145 Urosepsis, 143-152 catéter vesical, 144 diagnóstico y definiciones, 144-145 epidemiología, 143-144 infección urinaria, 144 microbiología, 147-149 nosocomial, bacteriuria, 151 patogénesis, 145-147 prevención, 149-151 vigilancia, 151-152 Urticaria, 247 Uso de catéteres, microorganismos asociados, 128 vasculares, infecciones relacionadas, 125-130 aspectos microbiológicos, 128 diagnóstico, 128-129 factores de riesgo, 126-128 patogénesis, 126 recomendaciones, 129-130 términos clave, 125-126 Vacuna(s), conjugadas, aplicación, 275 costo-efectividad. 89 eficacia, 260 Vagina, flora, 145 Vaginal, candidiasis, 149 espejo, 216 Vancomicina, enterococo resistente, 89 Vapor, autoclave, 141, 224 sobrecalentado, muerte bacteriana, 215 Variable, longitud máxima, 78 Varicela, 83 vacuna, 274 Vasculares, parches, 159 Vasoactivos, fármacos, 161 Vegetales, patógenos, 56 Vegetativas, bacterias comunes, 214 Vehículo común, 5. Véase también Transmisión, mecanismo. Vejiga, irrigación tópica, 149 Venipunciones, cuidado, 116 Venisección, infección de herida, 114 Venoclisis, 43 rotación, 117 Venoso, catéter, 184 Ventilación asistida, unidades de cuidados intensivos, 132 Ventilador, horno, 225, 228

Ventriculitis, 48 Ventriculoperitoneal, derivación, 163 sospecha de infección, 165, 166 Vesical, catéter, 22. 144. Véase también Urosepsis. Vesicular, líquido, 64 Vía(s), aérea, transmisión, 207 exógena, infecciones nosocomiales, 89 respiratorias, bajas, infecciones, 132 urinarias, infección, 83, 89 Vida, generación espontánea, 212 óptima, calidad, 111 Vigilancia, ampliada y enfocada, diferencias, 15 datos, 13 epidemiológica, 8-16 actividades, 103 computación, importancia, 16 datos, análisis, 10-11 definición, 8 distribución de la información, 11-12 estrategias, 14-16 fuentes de información, 9-10 importancia, 103 métodos modernos, 102 red hospitalaria, 106-107 técnicas microbiológicas, avances, 16 usos, 12-13 hemodinámica, cambio de sistemas, 129 programas, 83 resultados. Véase Control de infecciones, comité. sistema, 12 VIH. Véase Inmunodeficiencia humana, virus. infección, 92 Viral(es), aislamiento, 20, 59 conjuntivitis, 210 diagnóstico, 64 encefalitis, 233 exantemas, 181 excreción, 61 fiebres hemorrágicas, 210 inactivación, 252 replicación, 280 vacunas, 61 Virchow, evisceración tipo, 237 Viremia, 233 Virología, estudios, 59 Virus, detección e identificación. Véase Laboratorio, de virología. estabilidad, 65. Véase también Muestras recolectadas, tipos. hepatitis, diseminación parenteral, 233 infecciones causadas, 133 inmunodeficiencia humana, agentes desinfectantes, 217 lipófilos, transmisión, 227 título, 251 Vitales básales, signos, 243 Voladoras, plagas, 290 Willebrand, enfermedad, 246 Xanthomonas, 56 Yatrogénesis, prevención, 95 Yersinia. Véase Gastroenteritis. Yodada(o), alcohol, 219 Yodo, 213 Yodopolivinilpirrolidonafpovidona yodada), 129, 140 Zoonosis, 283 Zoster, varicela, 60