CD
Demande de logement social
""'"
Libl'Tti • Ésalil! REpUBLIQUE
• Frarernll~
Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l'habitation
FRANÇAISE
N° 14069*01
Ministère chargé du logement ""....
•
, .••~
"
,
~b;
, •
;;~~,Çadre lré"se~~'ï~UJse~~i"qè' ,~":.,'," 1\
'.
••.
~,.
~
"
",'
Avez-vous déjà déposé une demande de logement locatif social? ~-4'-".$"~
'l'-'"
~r
j
Oui
D
,
Monsieur
1
:,:
",_
Numéro de dossier:
~
Non
D
'~~"':Ii
HL:.eidemandeur y~
~"
D
Si oui, numéro d'enregistrement
D
Madame
attribué:
D
Mademoiselle
Nom: Nom de jeune fille: Prénom: Date de naissance : Situation familiale: TéL:
Nationalité:
D
Célibataire
Marié(e)
D
Domicile
Divorcé(e)
Séparé(e)
D
Pacsé(e)
D D
Hors Union européenne
D
Concubin(e)
Veuf(ve)
D D
Travail
@ OÙ LE COURRIER
Batîment:
DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ· Escalier:
Numéro:
Étage:
Appartement:
Voie:
Code postal:
Localité:
Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante ADRESSE
D
Union européenne
Portable
MéL" : ADRESSE
D
Française
DU LOGEMENT
:
OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT
Batîment:
Escalier:
Numéro:
(SI ELLE EST DIFFÉRENTE)
Étage:
Appartement:
Voie:
Code postal:
Localité:
Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante
:
D
Monsieur
D
Madame
Mademoiselle
D
Nom: Nom de jeune fille: Prénom: Date de naissance: Situation familiale: TéL:
Nationalité: Célibataire
D
Marié(e)
D
Domicile
Lien avec le demandeur:
Française
Divorcé(e)
D
D Séparé(e)
Union européenne
D
Pacsé(e)
Portable Conjoint
(s'il y a d'autres futurs co-titulaires
D
Pacsé(e)
D
Hors Union européénne
Concubin(e)
D
Co-locataire
Prénom
2
Nom Prénom
3
Nom Prénom
4
Nom Prénom
(1) " facultatif
Veuf(ve)
D
sur une feuille complémentaire)
Date de naissance Nom
D
D D
Travail
Concubin(e)
du bail, donnez les informations
D D
Sexe Lien de parenté MlF parent enfant autre
DDD DDD DDD DDD
Date de naissance 5
Sexe
MlF
Lien de parenté parent enfant autre
0 00
Nom Prénom
6
Nom
0 00
Prénom
7
0 00
Nom Prénom
8
0 00
Nom Prénom
(s'il y a plus de 8 personnes
à charge, donnez les informations sur une feuille complémentaire)
Si naissance attendue, nombre d'enfants
Date de naissance
à naître?
Garde alternée
Sexe
Date de naissance
Si vous avez des enfants en garde alternée 1er enfant ou en droit de 2ème enfant visite:
prévue: Droit de visite
o o o o
MlF
Date de naissance
Sexe
MlF
3ème enfant 4ème enfant
Garde alternée
o o o o
LE DEMANDEUR Profession
:
0 0
COI (ou fonctionnaire) Chômage
0
Avez-vous
plusieurs employeurs?
Apprenti
Nom de votre employeur
°0
COD, stage, intérim Étudiant Oui
0 0
o o
Retraité Non
(si vous en avez plusieurs, employeur
Artisan, commerçant, Autre
profession
libérale
0
LE CONJOINT
Code postal:
cotise à un (ou des) organisme(s)
Si votre employeur
o
principal)
Commune du lieu de travail:
OU LE FUTUR CO-TITULAIRE
collecteur(s)
du 1% logement (Action logement),
indiquez son nom:
DU BAIL
Profession:
D
COI (ou fonctionnaire) Chômage
D
Apprenti
0
0
Étudiant
A-t'il plusieurs employeurs? Nom de l'employeur
D
COD, stage, intérim
Oui
(s'il en a plusieurs,
D
employeur
o
Retraité Non
Artisan, commerçant, Autre
profession
0
o
D
principal) Code postal:
Commune du lieu de travail:
Si l'employeur
libérale
cotise à un (ou des) organisme(s)
collecteur(s)
du 1% logement (Action logement),
Sur les revenus de l'année
2 0
(année en cours moins 2)
Sur les revenus de l'année
2 0
(année en cours moins 1)
(si vous avez reçu ravis d'imposition
ou de non imposition
N-1)
Droit de visite
indiquez son nom:
€
€
€
€
Ressources 'mensuelles du demandeur, du conjoint ou du futur co-titulaire du bail et des personnes ~~fiscalement.à:charge,qui vivrontdanslleiJog~ment, Montant net en euros par mois (sans les centimes)
Salaire ou revenu d'activité ..,...,
.,..,
.,
.,
€ € € € € € € € € € € € € € €
.
Retraite
.
Allocation chômage !Indemnités
.
Pension alimentaire reçue
.,.. .,...,.,.,., ..,..,
.,
Pension d'invalidité
.
Allocations familiales
.,
.,
.
Allocation d'adulte handicapé (AAH)., ..,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,., ....,., . Allocation d'éducation
d'enfant handicapé (AEEH).,.,.,., .. ., .
Allocation journalière de présence parentale (AJPP).,., ..,., .., Revenu de solidarité active (RSA).,.,., .. .,.,.,.,.,.,.,.,., Allocation Jeune enfant (PAJE)
.,..,
Allocation de Minimum Vieillesse..
.,.. .,.,
Bourse étudiant.i..... ..,....,..,.,., ... .,..,..,
.,
.,
.,.,
.,.,., .,.... .,..,:.... .,.. .,.,.,.,., ...,.,.,.,.,.,
Pension alimentaire versée
Locataire HLM
.,.. .,.,
.,...,.,.,.,.,.,., ..,.,
Autres (hors APL ou AL).,.,., ...,., ...,.,.,.,
Conjoint ou futur co-titulaire du bail
Demandeur
:-..
, '
Total des personne(s) fiscalement à charge
€ € € € € € € € € € € € € € €
€ € € € € € € € € € € € € € €
D
Nom de l'organisme bailleur:
Locataire parc privé
D
Résidence sociale ou foyer (FJT,FTM, FPA, FPH) ou pension de famille (maison relais,
D
résidence d'accueil) (2)
Depuis le
Résidence hôtelière à vocation sociale (RHVS)
D
(2i
Depuis le
Résidence étudiant
D
Si vous payez un loyer ou une redevance, montant mensuel (avec charges) :
Combien de personnes habitent dans le logement actuel?
Type de logement:
Chambre D
T1 D
T2 D
Catégorie:
T3 D
Êtes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail) propriétaire Si oui:
T5 D
a renseigner
SI
D
Maison
Code postal
vous le savez
T1 D
T2 D
T3 D
T4 D
T5 D
D
1 Surface:
T6etPlusD
d'un logement autre que celui que vous habitez?
Commune
Type de logement: Chambre D
2
T4 D
Appartement
T6 et plus D
Oui D
Non D
-::
Motif de votre demande Numérotez par ordre d'importance
(1,2,3) vos 3 principaux
motifs
Sans logement ou hébergé ou en logement temporaire
Logement trop cher
Mutation professionnelle
Démolition
Logement trop grand
Rapprochement
du lieu de travail
Logement non décent, insalubre ou dangereux ou local impropre à l'habitation (cave, sous-sol, garage, combles, cabane ... )
Divorce, séparation
Rapprochement et services
des équipements
Rapprochement
de la famille
Décohabitation
Logement repris ou mis en vente par son propriétaire Logement trop petit En procédure d'expulsion
Accédant à la propriété en difficulté
Futur mariage, concubinage, PACS
Si jugement d'expulsion, date du jugement:
Regroupement
Autre motif particulier (précisez) :
familial
Violences familiales Handicap
Assistant(e) ou familiale
Raisons de santé
Problèmes d'environnement ou de voisinage
Type de logement:
Acceptez-vous:
Chambre
T1
D
T2
un logement en rez-de-chaussée?
maternel(le)
D D D D D T3
Oui
T4
Ncin
T5
D
Acceptez-vous:
T6etplus
un logement sans ascenseur?
D
Non
D
D,
Non
D
€
Montant maximum de la dépense de logement (loyer + charges) que vous êtes prêt(e) à supporter:
LOCALISATION
Oui
SOUHAITÉE Commune
Quartier ou arrondissement
souhaitée
souhaité")
Choix 1 Choix 2 Choix 3 Choix 4 Choix 5 Acceptez-vous que votre demande soit élargie aux autres communes (communauté urbaine ou d'agglomération ou de communes) ?
Si vous-même ou l'une des personnes à loger est handicapé(e) handicap, cochez la case
Souhaitez-vous
D
et remplissez le complément
effectuer le renouvellement
de l'agglomération
Oui
et si le logement que vous recherchez doit être adapté
à la demande prévu à cet effet.
de votre demande par voie électronique?
Si oui, vous recevrez le formulaire de renouvellement
à ce
Oui
D
Non
D
à l'adresse électronique que vous avez indiquée à la page 1
En déposant votre demande, vous attestez l'exactitude des informations
mentionnées ci-dessus et vous vous enga-
gez à signaler tout changement de situation pouvant modifier les renseignements
fournis, Le
(1) : facultatif Les informations figurant sur cet imprimé feront l'objet d'un traitement informatisé. Conformément à l'article 40 de la loi n'78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez accéder à tout moment aux informations vous concernant et les rectifier auprès du service qui a enregistré votre demande. Ces informations seront accessibles aux bailleurs sociaux, services, collectivités territoriales et autres réservataires de logements mentionnès à l'article R.4412-6 du code de la construction et de l'habitation.
Complément à la demande de logement social
Logements adaptés au(x) handicap(s)
~ Liberté·
Ég(JJjlé
• Fratrndié
~rft\
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
Ministère chargé du logement
~}J
Un questionnaire doit être renseigné pour chacune des personnes (demandeur, conjoint ou co-titulaire du bail, personnes fiscalement à charge) dont le handicap nécessite un logement adapté à leur situation. ~ '.-~ ~.. -'. .. ~;~':. -
.
: ;l!e·demandeur.deJogement:social. ,..
. :_ _
'.
'
tl--
.•.
\
"'.::
.•
.'
Nom: Prénom:
_. -
Numéro de dossier:
r"
'~:t'l,
'
:;\"",,,."7{"'I!~"-'"'~''' _,
rH'"
: ~La personneïhandicapéè
... "..
,V.
.
v-
"-',-
' ..
P" .,\-::"fi-~"':"'''''"~>'"'-;'' .-"..,..o/.~ ... :f .....
.•• ~
"
• '.'
~"';','
.",
~"'_- ~.."'~'
.
1-"'-"'?.,..•.•"'.,~"..:F<'\,.l
. "
"
Non
D
. ',::
Votre date de naissance: Votre handicap est-il reconnu par la Maison départementale
des personnes handicapées?
D
Oui
Si vous êtes en contact régulier avec un référent de la Maison départementale des personnes handicapées ou un travailleur social ou une association (d'aide aux personnes handicapées ou d'aide à domicile), merci d'indiquer son nom et ses coordonnées professionnelles: Nom: Adresse: Téléphone:
@
Mail:
S'il s'agit d'un organisme, avez-vous élu domicile auprès de lui?
Moteur Nature du handicap
Autre Votre handicap est-il ?
Membre(s)
supérieur(s)
Membre(s)
inférieur(s)
D
D Déficience visuelle
Autres aides techniques - Lève personne
Présence d'une tierce personne
D D
Douche sans seuil Ascenseur
quant à la localisation
D
D
Fauteuil roulant électrique
Tierce personne
1 à 3 marches
D
Fauteuil roulant manuel
Capacité à monter des marches
(merci de préciser) :
D -
Lit médicalisé
Il
o e+
plus le nombre d'équipements nnn.-
I,.,...,yv'\rl':)n+
l"IIIC
\lr"lile
(aide à domicile, aide saignante.
veille de nuit)
Chambre avec une tierce personne (aide à domicile,aide veille de nuit). Place de stationnement
du logement et à son environnement
Ini""'!lornQnt
"'OlIV
1"1, Il UI"'IIIC
cnnt
Inl"'llcnonc0:::3hIQ::'
D D D D
Plus d'un étage
soignante.
accessible et de largueur adaptée (3m30) (besoins de services de santé de proximité) ?
impératifs sera irnoortant. plus il sera difficile de trouve' un logement adaote a voire demande
e6Io,...tu,,\nnI07
D
1 étage
Autres besoins, précisez:
(1
D D
Déficience auditive
Evolutif
Impossible
Avez-vous des besoins particuliers
D D
D D D D D D
Déambulateur
WC avec espace de transfert
D
Merci de préciser:
Canne, Béquille
D D
Non
Sensoriel
Aucune
Baignoire adaptée
D
D
Stabilisé
Besoins en aides techniques
Oui
D
D