1st edition, 2554 By
ไหม
Vet CU 68
[สรุป ANES PRACTICE] เอกสารนี้เป็นสรุปที่เนื้อหาที่ควรรู้ก่อนฝึกงานทางคลินิก และสรุปเนื้อหาที่ได้จากการฝึกงาน ของคณะสัตวแพทย์ จุฬาฯ จุดประสงค์การทาเพื่อให้น้องๆได้อ่านเพื่อเตรียมพร้อมก่อนการ ฝึกงานและการสอบ หากเนื้อหาผิดพลาดประการใด ขออภัยมา ณ ที่นี้ด้วย ขออุทิศส่วนกุศลที่ได้จากการเผยแพร่ให้กิ๊กกิ้วและหนานุ่ม,สัตว์ทดลอง,แมวๆที่เคยเลี้ยง และสัตว์ที่ได้เบียดเบียนโดยไม่ได้เจตนา
ห น้ า | 1
Anes practice
Pain Nociception = กระบวนการรับรุ้ความเจ็บปวดจากการกระตุ้นผ่าน Nociceptors Nociception มี 4 ขั้นตอน
กระตุ้น receptors ใช้ „ Local anesthetic „ Antiinflamatory drugs
ถ่ายทอดสัญญาณ ประสาท afferent sensory fibers ไปไขสัน หลัง
ไขสันหลัง(Dorsal horn)เปลี่ยนแปลง สัญญาณประสาท ให้มีความแรง เหมาะสม
ใช้
ใช้
„ Local anesthetic
„ Local anesthetic „ Opioids „ α2 agonist
สมอง(Cerebral cortex)ได้รับ สัญญาณประสาท ใช้
„ Opioids „ α2 agonist
Pain จะกระตุ้นระบบ sym เจ็บแล้วบางทีถึงHR หรือเป็นลม Pain ทําให้เกิดการหลั่ง Catecholamines,Endorphines,Cortisol Concept : ก่อนผ่าใช้ Opioids ตอนผ่าใช้ยาสลบ หลังผ่าใช้ NSAIDS
Premedication
Induction
maintenance
„ Transquilizers + Opioids
„ injection anesthetic
„ inhalation anesthetic
ห น้ า | 2
Anes practice
ยาทีใ่ ช้ระงับปวด Morphine (Gold std. ของ
Pure mu agonist
pure mu agonist)
Fentanyl (Potent มากสุด) Meperidine
Local anesthetics
Partial mu agonist
Buprenorphine
Opioids NSAIDS
Mixed agonist/antago nist
Butorphanol
(K partial agonist, mu antagonist)
ยาระงับปวด
Pure mu antagonist Xylazine Detomidine
α2 agonist Romifidine
Metomidine
Naloxone (แก้ Butorphanol ไม่ได้)
Anes practice
ห น้ า | 3
1.Local anesthetics ปิด Na channel ที่ n. ไม่เกิด Action potential ไม่เกิดการส่งกระแสประสาท
2. Opioids ฤทธิ์กระตุ้น Opioids receptors ที่สําคัญ คือ o Mu (μ) ทําให้ analgesia,euphoria(เพ้อเหมือนขึ้นสวรรค์), กดการหายใจ,HR o Kappa (K)
ทําให้ analgesia,miosis,sedate,dysphoria(ล่อกแล่ก ,เบลอ,เหมือนตกนรก)
ผลข้างเคียง o กดการหายใจ(ขึ้นกับ dose) o แรงดันสมอง o HR(Bradycardia) o คลื่นไส้ อ้วก o Sedate/excite (ไม่ตื่นเต้นก็ซึมไปเลย) o ติดได้
3.NSAIDS ระดับการทํางาน Peripheral anti-inflammatory ทํางานระดับ Local ลด inflammatory mediator
ห น้ า | 4
Anes practice Central ทําให้ Cox ในสมองทํางานได้แย่ลง กดการทํางานของ Thalamus ยับยัง้ ความรู้สึกจากไขสันหลัง ต้านการเกิดไข้ใน Hypothalamus COX1 vs COX2
COX1 „ เป็น enz. สร้าง PGF „ ควบคุม „ Renal blood flow „ Gastric mucosal blood flow „ ปกป้อง Gastric mucosal layer „ หลั่ง HCO-3 „ เกี่ยวข้องกับการทํางานของ Platelet
ห้ามใช้ใน Acute renal insufficiency Hepatic insufficiency Dehydrate Hypotension(BP) CHF Ascites
COX2 „ เกิดขึ้นเมื่อเกิดการอักเสบ „ ทําให้เนื้อเยื่ออักเสบหรือเสียหาย „ เป็น precursr ผลิต PGF
Coagulopathies Gastric ulceration/GI disorder Shock Trauma ไม่ใช้กับ Corticosteroids ไม่ใช้ NSAIDS 2 ชนิดพร้อมกัน ท้อง(COX2 induction สาคัญต่อการตก ไข่และการฝังตัวของ embryo)
ห น้ า | 5
Anes practice
4.α2 agonist จับ α2 adrenagic receptor ใน CNS กระตุ้น
Sedate ซึม Analgesia ไม่มีความรู้สึก (ฤทธิ์ไม่เด่นมาก ให้เพิ่มก้ไม่ได้ทาให้ฤทธิ์ แก้ปวดมากขึ้น) m. relax กล้ามเนื้อคลาย Anxiolysis คลายกังวล
ผลข้างเคียง Vasoconstrict BP ในช่วงเริ่ม receptor คิดว่าเลือดพอ HR CO ถ้าใช้ dose สูง ผลข้างเคียงมาก
องค์ประกอบของการวางยาสลบ
painless
m. relaxant Unconscious
ห น้ า | 6
Anes practice
ผลของการวางยาต่อ CVS HR
Ketamine Atropine
Contractility
Ketamine
Preload
Fluids Vasoconstrictors α 2 -agonist Xylazine Medetomidine Halothane Thiopenthal
Arhythmia
α 2 -agonist Xylazine Medetomidine Opioids Morphine Meperidine Fentanyl Halothane Thiopenthal Propofol Acepromazine Acepromazine
ห น้ า | 7
reflex รุนแรงต่อการกระตุ้น มี reflex กลืน,อาเจียน,ไอ
HR& แรง
HR& แรง
รูม่านตาขยาย
รูม่านตาขยาย
อาจกลั้นหายใจ
หายใจไม่สม่ําเสมอ(เร็ว/กลั้น) น้ําตาไหล
อึ,ฉี่
มี palpebral reflex
น้ําลายมาก
Nystagmus
ล้มตัวนอน
หายใจสม่ําเสมอ
ไม่รู้สึกตัว
(ยกเว้น แมว)
ไม่มี reflex กลืน
Plane1 „ เริ่มตั้งแต่หายใจช้า,HR อย่างสม่ําเสมอ „ ไม่ขยับขา „ ไม่เจ็บ „ มี „ Nystagmus „ palpebral reflex „ Corneal reflex „ Pedal reflex „ ไม่มี „ reflex ไอ „ Laryngospasm „ m.ขาหย่อน
อ้วก Plane2
เป็น plane ที่ต้องการเพื่อผ่าตัด น plane ที่ต้องการ
„ เริ่มตั้งแต่หยุดกรอกลูกตา „ ลูกตาดําอยู่ „ กลางตา(ม้า) „ ใต้หนัง/เปลือกตาล่าง „ มี Corneal reflex „ ไม่มีPedal reflex(ช้าลง) ง้างขากรรไกรได้ „ หายใจเร็วแต่ตื้นสม่ําเสมอ „ แมวมี laryngospsm ถึง กลาง plane
Plane3 „ หายใจเร็วแต่ตื้นสม่ําเสมอ „ ลูกตาอยู่กลางช่องตา „ m.,หูรูด หย่อน „ ไม่มี „ Corneal reflex(เว้นม้า) „ Pedal reflex Plane4 „ ยาสลบเกินขนาด „ กด resp.+nervous.+cir. „ เลือดตรงที่ผ่า &mm.เขียวคล้ํา „ BPแต่ PP „ m.หูรูด หย่อน „ ไม่มี reflex ตา „ รูม่านตาขยาย
Stage4
ตื่นเต้น
เริ่มตั้งแต่ไม่รู้สึกตัว
Stage3
เริ่มตั้งแต่ให้ยาสลบ
Stage2
Stage1
Anes practice
อ้าปากหายใจ หยุดหายใจ PP.เบา BP Pale mm.
m.หูรูดก้น/UB หย่อน รูม่านตาขยาย ไม่มีPupilary reflex
ตายถ้าแก้ไม่ทัน
Anes practice
ห น้ า | 8
การเฝ้าระวังการสลบ (Monitoring and Complication) แบ่งออกเป็น 3 ระบบคือ 1. ระบบประสาทส่วนกลาง (Central nervous system) 2. ระบบหมุนเวียนโลหิต (Cardiovascular system) 3. ระบบทางเดินหายใจ (Respiratory system) ระบบประสาทส่วนกลาง (Central nervous system)
อาการชัก (seizure)
มีประวัติการชัก/มีโรคทางระบบประสาท ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) Severe metabolic disease การใช้ acepromazine, enflurance, ketamine การแก้ไข : o ให้ออกซิเจน o ให้ diazepam 0.2 mg/kg o หยุดการใช้ยาที่ทําให้เกิดอาการชัก
Hypothermia
จากฤทธิ์ของการสลบ อุณหภูมิที่เย็นของห้อง/โต๊ะผ่าตัด การได้รับสารน้ําที่มีอุณหภูมิต่ํากว่าอุณหภูมิร่างกาย ผ่าตัดเปิดช่องอกหรือช่องท้อง การแก้ไข : o ลดขนาดของยาสลบ o อบอุ่นร่างกายโดยใช้ผ้าธรรมดาห่มขวดน้ําอุ่นวางไว้ข้างตัวสัตว์, ส่อง ไฟกก, ใช้ heat pad o ให้สารน้ําที่มีอุณหภูมิเท่ากับอุณหภูมปิ กติของร่างกายสัตว์
Anes practice
ห น้ า | 9
o ใช้ฉนวนรองระหว่างโต๊ะผ่าตัดกับตัวสัตว์
Hyperthermia
สัตว์สลบตื้นหรือใกล้จะฟื้น มีขนาดตัวใหญ่หรืออ้วน เป็นไข้ ต่อมไทรอยด์ทํางานมากกว่าปกติ Ketamine, halothane และ succinylcholine พันธุกรรม เช่น malignant hyperthermia ในสุนัข สุกร การแก้ไข : ช่วยระบายความร้อนโดย o ให้สารน้ําที่เย็นทาง IV หรือ ช่องท้อง o สวนสารน้ําเข้าทางทวาร o ควรให้ออกซิเจน o อาจให้ dantrolene sodium แก้ไข malignant hyperthermia
Recovery excitement
เจ็บปวดจากบาดแผลผ่าตัด ความสับสนหรือยังไม่คืนสติเต็มที่ (disorientation) เกิดสภาวะออกซิเจนในเลือดต่ําหรือมีการตีบแคบ อุดตันช่องทางเดินหายใจ ให้ยาพวก opioids มากเกินไป (dysphoria) การแก้ไข : o ป้องกันอันตรายจากการดิ้นรนของสัตว์ o ให้รักษาด้วยยาระงับปวดกลุ่ม opioids เช่น morphine o ถ้าเกิดจาก dysphoria ให้รักษาด้วยยาสงบประสาท เช่น xylazine, acepromazine
Prolonged recovery
อุณหภูมิร่างกายต่ํา การหายใจที่ไม่มีประสิทธิภาพ ระบบหมุนเวียนโลหิตถูกกด สัตว์อยู่ในสภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา
Anes practice
ห น้ า | 10
ระบบหมุนเวียนโลหิต (Cardiovascular system) ภาวะหัวใจเต้นช้า (Bradycardia): สุนัข < 60, แมว < 100, วัว < 60 ครั้งต่อนาที ยาที่ใช้ร่วมในการวางยาสลบ ยากลุ่ม opioids เช่น morphine, fentanyl ยากลุ่ม alpha-2 adrenergic agonist เช่น xylazine ระดับความลึกของการสลบมากเกินไป ร่างกายมีอุณหภูมิต่ํา มีความผิดปกติของหัวใจ มีออกซิเจนในเลือดต่ํา (hypoxemia) Hyperkalemia Hyperglycemia การแก้ไข : ลดยาสลบ, ระงับการกระตุ้น vagal reflex, เพิ่มความอบอุ่นของร่างกาย, แก้ไขระดับโพแทสเซียมในเลือด, เสริมน้ําตาลในกระแสเลือด, เสริมน้ําตาลใน กระแสเลือด Anticholinergic เช่น atropine 0.01-0.02 mg/kg หรือ glycopyrriate 0.005 mg/kg เข้าทางหลอดเลือดดํา ภาวะหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia): สุนัข > 180, แมว > 240, วัว > 100 ครั้งต่อ นาที ยาที่ใช้ร่วมในการวางยาสลบ ยากลุ่ม sympathomimetics เช่น adrenaline ยากลุ่ม anticholinergic เช่น atropine Ketamine ระดับความลึกของการสลบน้อยเกินไป ร่างกายมีอุณหภูมิสูง (hyperthermia) สภาวะที่มี CO2 สูง (hypercapnia)
Anes practice
ห น้ า | 11
มีออกซิเจนในเลือดต่ํา (hypoxemia) เกิดความดันต่ํา (baroreceptor reflex) การแก้ไข: ปรับระดับความลึกของการสลบให้เหมาะสม, ลดอุณหภูมิร่างกาย, แก้ไขสภาวะ ความดันต่ํา ให้สารน้ําบําบัดหรือเสริมยาระงับปวด เช่น ยากลุ่ม opioids เพื่อลดขนาด ยาสลบที่ใช้ ภาวะความดันโลหิตต่าํ (Hypotension): มีค่า systolic pressure < 80 mmHg Cardiac output หรือ systemic vascular resistance มีค่าลดลงจาก vasodilation ที่เกิดจาก septicemia, peritonitis หรือมี mast cell tumor ทํา ให้เกิดการอักเสบและมีการปล่อยสารที่ทําให้เกิด vasodilation เช่น histamine สภาพขาดน้ําในร่างกาย (dehydration) หรือเสียเลือด ซึ่งถ้าเสียเลือดมากกว่า 10% ของปริมาณเลือดในร่างกายจะเกิดอาการช็อคได้ การบีบตัวของหัวใจลดลง จากการสลบลึกเกินไป หรือสภาวะที่มี CO2 ในร่างกายสูง (hypercapnia) หัวใจเต้นผิดจังหวะ Anaphylactic/anaphylactoid shock เช่นเกิดอาการแพ้ยาปฏิชีวนะ, opioids, ยาสลบ, แอลกอฮอล์, สารสีที่ฉีดเข้าไป, เลือดจากการถ่ายเลือด การแก้ไข : ปรับระดับความลึกของการสลบให้เหมาะสม ถ้ามีสภาพขาดน้ําก็ให้สารน้ําบําบัด เช่น Acetar, Lactate Ringer’s solution, NSS ลดขนาดยาสลบ รักษาโดยให้ยากลุ่ม inotropic agents เช่น dopamine, dobutamine, ephedrine โดยใช้ dopamine หรือ dobutamine 40-200 mg ใน 5%D5W หรือ NSS 250-500 ml เข้าทางหลอดเลือดดํา อัตราเร็ว 2.5-20 μg/kg/นาที ภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertension): ค่า systolic pressure > 180 mmHg, Mean > 110 mmHg และ diastolic pressure > 140 mmHg
Anes practice
ห น้ า | 12
ระดับความลึกของการสลบไม่เพียงพอ มี catecholamines สูงในร่างกาย : adrenaline มี CO2 สูง (hypercapnia) มีออกซิเจนในเลือดต่ํา (hypoxemia) โรคไต, hyperthyroidism หรือมีความดันในสมองเพิ่มขึ้น การแก้ไข : ปรับระดับความลึกของการสลบให้เหมาะสม ลดการใช้ตาที่มีฤทธิ์กระตุ้นระบบหมุนเวียนโลหิต เช่น adrenaline ถ้ามี CO2 สูง, ออกซิเจนในเลือดต่ํา จะให้ออกซิเจน Hemorrhage: สังเกต suction bottle, lap spongs, towel ฯลฯ เพื่อประเมิน ปริมาณของเลือดที่เสียไป การแก้ไข : ทําการห้ามเลือดให้เร็วที่สุด ในกรณีที่สัตว์มีความแข็งแรง แต่เสียเลือดในระหว่างการผ่าตัด ถ้าเสียเลือด น้อยกว่า 20-30 % ของปริมาณเลือดทั้งหมด (blood volume ของสุนัข = 100 ml/kg, แมว = 60 ml/kg) จะให้ Crystalloid 3 เท่าของปริมาณเลือดที่เสีย ถ้าใช้ colloid ให้ชดเชยในปริมาณที่เท่ากับปริมาณเลือดที่เสียไป ระบบทางเดินหายใจ (Respiratory system)
Tachypnea/ hyperventilation
ระดับความลึกของการสลบไม่เพียงพอ มี CO2 สูง (hypercapnia) มีออกซิเจนในเลือดต่ํา (hypoxemia) สภาวะความดันเลือดต่ํา (hypotension) มีอุณหภูมิร่างกายสูง เช่น มีไข้ Airway disease, pulmonary interstitial disease, ความผิดปกติของผนังช่องอก หรือกระบังลม
Anes practice
ห น้ า | 13
การจัดวางตัวสัตว์ในระหว่างผ่าตัด การแก้ไข : หาสาเหตุและแก้ไข ปรับระดับความลึกของการวางยาสลบให้เหมาะสม ทําการช่วยหรือควบคุมการหายใจ เช่น บีบ ambu bag ช่วยหายใจ Bradypnea/hypoventilation ระดับการวางสลบที่ลึกมาก ยาสลบส่วนใหญ่, ยาทีใ่ ช้ร่วมในการวางยาสลบบางชนิด เช่น morphine หรือ xylazine ทําให้สัตว์หายใจน้อยและช้ากว่าปกติ ภายหลังสภาวะ hyperventilation โรคที่มีวิการในสมอง ประสิทธิภาพการหายใจลดลงจาก ความอ้วน, มีความดันในช่องท้องมาก ทางเดินหายใจตีบแคบหรืออุดตัน การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ การแก้ไข : หาสาเหตุและแก้ไข ปรับระดับความลึกของการวางยาสลบให้เหมาะสม ทําการช่วยหรือควบคุมการหายใจ เช่น บีบ ambu bag ช่วยหายใจ
Apnea
ระดับการวางสลบที่ลึกมาก มีออกซิเจนในเลือดต่ํา (hypoxemia) สภาวะความดันเลือดต่ํา (hypotension) กระบวนการหายใจลําบาก เช่น สัตว์ที่อ้วนมากๆ ทางเดินหายใจตีบแคบ หรืออุดตัยบางส่วน การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ Pneumothorax, diaphragmatic hernia
Anes practice
ห น้ า | 14
การแก้ไข : พยายามควบคุมทางเดินหายใจให้ได้ เช่น รีบสอดท่อช่วยหายใจ ทําการช่วยหายใจด้วยการให้ออกซิเจนเข้มข้นสูง ปรับระดับความลึกของการวางยาสลบให้เหมาะสม Airway obstruction: เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ มักจะแสดงอาการ paradoxical breathing ท่อหลอดลมเกิดการพับงอ ตีบแคบ การพัน bandage บริเวณคอหรือศีรษะที่แน่นมากเกินไป การสําลักสิ่งแปลกปลอม โรคของทรวงอก เช่น ผนังทรวงอกมีลม ของเหลว เนื้องอก และกระบังลมเลื่อนหรือ ผนังทรวงอกยุบเนื่องจากกระดูกซี่โครงหัก เป็นต้น ทําให้ปอดและหลอดเลือดใหญ่ ขยายได้ไม่เต็มที่ การแก้ไข : พยายามยืดคอสัตว์ให้ตรงและอ้าปากสัตว์ ทําการสอดท่อช่วยหายใจ ถ้าจําเป็นต้องรีบทํา tracheostomy พยายามหาสาเหตุและแก้ไข
Anes practice
ห น้ า | 15
การรักษาสัตว์ปว่ ยในภาวะฉุกเฉิน กรณีมีความผิดปกติของระบบอื่นที่มีความรุนแรงกว่าร่วมด้วย ควรทําการแก้ไขระบบนั้นก่อน เช่น ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบทางเดินหายใจ Hypovolumic shock การบาดเจ็บบริเวณหัวใจหรือปอด การบาดเจ็บภายในช่องท้อง Hemorrhage จากกระดูกที่หัก ทิ่มอวัยวะภายใน การบาดเจ็บของระบบทางเดินปัสสาวะจากกระดูกเชิงกรานหัก ความผิดปกติของระบบประสาท ปลายกระดูกหักตัดเฉือนเส้นประสาทบริเวณใกล้ๆ การแก้ไข การเสียเลือด จะต้องทําการห้ามเลือด แต่ในกรณีที่เกิด hypovolumic shock ควรให้สาร น้ําโดยในสุนขั จะให้ในอัตรา 90 ml/kg/hr ในชั่วโมงแรก และ 45 ml/kg/hr ในชั่วโมงถัดไป ส่วนในแมวจะให้ในอัตรา 45 ml/kg/hr ในชั่วโมงแรก และ 22.5 ml/kg/hr ในชั่วโมงถัดไป ถ้าเป็น severe shock ควรให้ colloid หรือ hypertonic solutions และแก้ไขภาวะสมดุล กรดเบสที่ผิดปกติ Dehydration ควรให้สารน้ําโดยคิดจาก Total fluid/day = deficit loss + maintenance need + continuing loss เมื่อ Deficit loss = body weight x %dehydration x 10 Maintenance need = 40-60 ml/kg/day Continuing loss = ปริมาณ vomiting หรือ diarrhea (หน่วย ml/day) และแก้ไขภาวะสมดุลกรดเบสที่ผิดปกติ
Anes practice
ห น้ า | 16
การหยุดหายใจ ให้ clear airway แล้วกระตุ้นการหายใจ Monitor ค่าต่างๆ ของร่างกาย ให้เลือดทดแทนกรณีที่ค่าเม็ดเลือดแดงอัดแน่นน้อยกว่า 20 % ให้ plasma protein ทดแทนกรณี plasma protein ลดลงต่ํากว่า 3.5 g/100cc นอกจากนี้ควรทํา urinalysis ร่วมด้วย การให้สารน้ําในสัตว์เล็ก สารน้ํา isotonic crystalloid solutions o ชั่วโมงแรก 10-20 ml/kg/hr o ชั่งโมงต่อๆไป 5-10 ml/kg/hr สารน้ํา hypertonic saline 4-6 ml/kg อัตราเร็ว < 100 ml/hr สารน้ํา colloids 10-20 ml/kg/day อัตราเร็ว 5-20 ml/kg/hr การให้เลือดในสัตว์ เล็ก ให้เมื่อมีค่า Hemoglobin < 7 g/dl หรือ Hematocrit < 20% ขนาดการให้ (อัตราเร็ว 5-10 ml/kg/hr) o สุนัข : 10-40 ml/kg o แมว : 5-20 ml/kg
Anes practice
ห น้ า | 17
Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation (CPCR) คือการแก้ไขสภาวะ Cardiopulmonary arrest (CPA) (CPA คือภาวะที่เกิด ventilation failure หรือ circulation failure) ปัจจัยโน้มนํา Hypoxia Acid-base, fluid, electrolyte imbalance ANS imbalance เช่น การกระตุ้น parasympathetic มากกว่าปกติจากการวางยาสลบ มากเกินไป ทําให้กดการทํางานของหัวใจและการหายใจ การให้ยาเกินขนาด โรคหัวใจ หรือ arrhythmias Trauma อาการแสดง (Clinical Sign)
Agonal gasping (อ้าปากพะงาบ เหยียดแขนขา เงยคอหายใจ) Cyanotic, grey or pale mucous membrane ม่านตาขยาย ชีพจรอ่อน คลําไม่เจอ เลือดสีคล้ําลงเรื่อยๆ ไม่มีเลือดออกบริเวณที่ผ่าตัด
Anes practice
ห น้ า | 18
การรักษา การทํา CPCR ประกอบด้วย 3 ขั้นตอน Immediate basic support คือ การทํา basic life support โดยคํานึงถึง o A = airway Clear airway โดยตรวจภายในช่องปาก และขจัดสิ่งอุดกั้นทางเดิน หายใจออก สอด endotracheal tube ผายปอด 2 ครั้งแรงๆ o B = breathing อัดด้วย 100% O2 (positive pressure ventilation with 100% O2) จิ้มบริเวณจุดกึ่งกลาง/รอยต่อระหว่างจมูกและริมฝีปากบน โดยปักลึก 1 cm และบิดเข็มซ้ายขวา ผายปอดโดยการนวดหัวใจสลับกับบีบ ambu bag เป็น 5:1 หรือ 15:2 o C = circulation แบ่งเป็น 2 ประเภท ปกั้ถภนวดหัวใจผ่านผนังช่องอก โดยอัตราการนวดหัวใจจะเท่ากับอัตรา การเต้าของหัวใจ คือ 80-120 ครั้ง/นาที เปิดช่องอกแล้วใช้มือบีบหัวใจโดยตรง โดยเมื่อนวดหัวใจแล้วหัวใจยังไม่ เต้นภายใน 5 นาทีหรือหัวใจเต้นแล้วแต่ยังเต้นเองไม่ได้ ภายใน 10 นาที ให้เปิดช่องอก
Advance cardiac life support o Fluid Crystalloid 10-40 ml/kg IV สําหรับสุนัข และ 10-20 ml/kg IV สําหรับ แมว Hypertonic saline solution เช่น 7.5% saline ขนาด 6ml/kg หรือ 20-25% mannitol ขนาด 5-10 ml/kg IV Colloidal solution เช่น 6% dextran 70 หรือ 6% hetastarch ขนาด 10 ml/kg
Anes practice
ห น้ า | 19
o Sympathomimetics Epinephrine (adrenaline) 0.01-0.02 mg/kg หรือ 0.1-0.2 mg/kg IV ทาง cephalic vein หรือ jugular vein (กรณีหัวใจหยุดเต้น) o Anticholinergic Atropine 0.02-0.04 mg/kg IV (กรณีหัวใจเต้นช้า) o Sodium bicarbonate 0.5 mEq/kg/5 min โดย drip เข้าหลอดเลือดร่วมกับ fluid 5-10 นาทีหลังเกิด failure o Antiarrhythmics Lidocaine 1-3 mg/kg IV ใช้แก้ไขสภาวะ ventricular arrhythmia o Inotropes dopamine หรือ dobutamine 40-200 mg ใน 5%D5W หรือ NSS 250500 ml เข้าทางหลอดเลือดดํา อัตราเร็ว 2.5-20 μg/kg/นาที
** หลีกเลีย่ งการใช้ glucose ยกเว้นกรณีทเี่ กิด hypoglycemia เท่านัน้ จึงจะให้ได้ Recommendation for postresuscitative care o o o o
ให้ O2 เพียงพอ ผายปอด ให้สารน้ําอย่างเพียวพอเพื่อให้เกิด perfusion ไปที่ปอด สังเกต tissue perfusion โดยการดู CRT, วัดความแรงของชีพจร และวัดการ สร้างปัสสาวะ o พยายามทําให้เกิด reperfusion กลับมาที่สมองให้เร็วที่สดุ (เนื่องจากสมองจะขาด O2 เมื่อเกิด CPA นานเกิน 10 วินาที) และจัดสภาพแวดล้อมของการทํางานของ ระบบประสาทให้ดีโดยการจัดการกับ electrolyte, free radical และ leukocyte เช่น การให้ mannitol เพื่อจัดการกับ free radical ทําให้ลดอาการสมองบวม
ห น้ า | 20
Anes practice Anesthetic practice 1. งดน้ํา,งดอาหารก่อนผ่าตัด a. งดอาหาร&นม 6 ชม. b. งดน้ํา 2 ชม. c. โรคไตไม่งดน้ํา 2. ประเมินสภาพสัตว์ป่วย a. % dehydrate b. HR & Rhthm c. Pulse d. CRT (>2 sec = dehydrate) e. RR & Pattern f. mm color 3. Premedication ให้ก่อน Induction 15-20 นาที (IM) 2-3 นาที (IV) Anticholinergic drug
‘Atropine’ Dose
IV IM/SC
0.02 mg/kg 0.04 mg/kg
ฤทธิ์
1.เพิ่ม HR (ใช้แก้ภาวะ HR ถูกกดจาก Opioids & α-2 adenoreceptor agonist) 2.ขยายหลอดลม 3.ลดน้ําลาย(ใช้แก้ฤทธิ์น้ําลายมากจาก Ketamine) 4.ลดคลื่นไส้,อาเจียน
Anes practice
ห น้ า | 21
5.ลด GI movement 6.รูม่านตาขยาย 7.อาจทําให้ฟื้นจากยาสลบกลุ่ม Thiobarbiturate ช้ากว่าปกติ 8.ขัดขวางการทํางานของต่อมเหงื่อ อุณหภูมิร่างกาย ผลข้างเคียง 1.ตอนเริ่มให้ HR จะ 2.Sinus tachycardia 3.ผ่าน BBB,รก ห้ามใช้ใน 1.Heart failure 2.กรณี HR หมา >140 bpm แมว >160 bpm 3.Premature ventricular contraction/Ventricle ไวต่อการถูกกระตุ้น ใช้ Glycopylorate แทน 4.m.หัวใจมีเลือดเลีย้ งไม่พอ 5.Glaucoma
}
‘Glycopylorate’ -Safe กว่า Atropine -ห้ามผสมร่วมกับยาอื่น Dose IV 0.005 mg/kg IM/SC 0.01 mg/kg ฤทธิ์ 1.เพิ่ม HR ได้ดีกว่า Atropine,โอกาสเกิดหัวใจเต้นเร็วผิดปกติน้อยกว่าด้วย 2.ลดน้ําลายได้มากกว่า Atropine 5 เท่า 3.ลด GI movement,ป้องกันการขย้อน 4.ไม่ผ่านรก 5.ผ่าน BBB ยากกว่า Atropine ไม่มีฤทธิ์กระตุ้น CNS
ห น้ า | 22
Anes practice Phenothiazine
‘Acepromazine’ Dose
IV /IM/SC 0.03 – 0.05 mg/kg (แมวได้ถึง 0.1 mg/kg) ห้ามให้เกิน 3 mg/ตัว ฤทธิ์ 1.คลายกังวล 2.ทําให้ m.คลาย,ลดการเคลื่อนไหว 3.ลด dose ยาสลบ 4.ลดอ้วก 5.ลดหัวใจเต้นผิดจังหวะ ข้อควรระวัง 1.ทําให้ BP(Hypotension) แก้ไขโดยให้ Ephedrine/Methoxamine/Norepinephrine/ Phenylephrine ห้ามให้ Epinephrine 2.ห้ามใช้ในกรณี Shock BP ต่ํา Anemia โรคตับ/โรคหัวใจ 3.ยาจะมีฤทธิ์นานในสัตว์ที่เป็นโรคตับ 4.ทําให้ Treshold ในการชักชักง่ายขึ้น 5.ควรใช้ Low dose แล้วใช้คู่กับยาอื่น เช่น Morphine เพราะถ้าใช้ Dose สูงจะทําให้สลบนานขึ้น โดยไม่ได้ทําให้สลบลึกขึ้น 6.ห้ามให้ยากลุ่มนี้ก่อนทํา Epidural หรือ Spinal anesthesia เพราะอาจทําให้ BP มาก 7.ระวัง T ร่างกาย 8.ผ่านรก 9.Blood glucose
ห น้ า | 23
Anes practice
10.Hct,Blood protein,Plateletและทํางานผิดปกติ 11.ปัสสาวะ 12.มีฤทธิ์ต้าน Histamine -ห้ามใช้กับสัตว์ที่เป็นโรคภูมิแพ้ -เหมาะกับผ่าเนื้องอก mast cell tumor 13.เสริมฤทธิ์ OP และ Procaine HCl α -2 agonist
‘Xylazine’ Dose
IV 0.03-0.2 mg/kg IM 1-3 mg/kg Antidote คือ Yohimbine ฤทธิ์ 1.ลดความกระวนกระวาย,ทําให้ซึม 2.ทําให้กล้ามเนื้อหย่อน 3.ระงับชัก 4.ต้าน sympathetic 5.BP 6.RR แต่ปริมาตรการหายใจต่อครั้ง 7.ลดปวด 8.ปัสสาวะ ข้อควรระวัง 1.HRCO หัวใจเต้นผิดปกติ(1 หรือ 2 AV block,severe bradycardia,Sinus arrhythmia,Ventricular fibrillation) เพราะฉะนั้นอย่าใช้กับสัตว์ weak,โรคหัวใจ,โรคตับ,โรคทางเดิน หายใจ 2.หมา&แมวจะอ้วกตอนเริ่มให้ยา
ห น้ า | 24
Anes practice
3.ถ้า HR ให้ใช้ Antagonist(Yohimbine)อย่าใช้ Atropine 4.GI activity 5.Hyperglycemia 6.Plasma glucose(esp.แมว) ควรเลี่ยงในรายเบาหวาน 7.ใช้กับ Ketamine อาจ Apnea 8.การเพิ่มขนาดยาจะทําให้ซึมนานขึ้น แต่ไม่ได้ทําให้ซึมมากขึ้น 9.ระวัง T ร่างกาย Benzodiazepines
‘Diazepam’
‘Midazolam’
Dose
Dose
IV 0.2-0.6 mg/kg IM 0.4 mg/kg
IV 0.1-0.2 mg/kg IM 0.2-0.3 mg/kg
Antidote คือ Flumazenil ฤทธิ์ 1.ไม่ซึม แต่สงบลง แต่อาจทําให้ตื่นเต้นได้ 2.ไม่ระงับปวด แต่เสริมฤทธิ์ Opioids&Barbiturate จึงช่วยลด dose ได้ 3.ทําให้กล้ามเนื้อหย่อน 4.ระงับชัก 5.กระตุ้นความอยากอาหาร esp. แมว 6.ลดการหลั่ง Catecholamine กันหัวใจเต้นผิดปกติ เหมาะกับการใช้ กับพวกที่มีปัญหาหัวใจขาดเลือด,GDV 7.ไม่มีผลต่อตับ,ไตSafe กับสัตว์ชรา&สัตว์ที่มีความเสี่ยงสูง ข้อควรระวัง 1.ยาไม่ละลายน้ํา ห้ามผสมกับยาอื่นนอกจาก Ketamine ใน Syringe เดียวกัน 2.ถ้า IV ควรให้ช้าๆ ป้องกัน Venous thrombosis & HR 3.ยาถูกทําลายช้าในสัตว์อายุน้อยและสัตว์โรคตับ
ห น้ า | 25
Anes practice Opioids
‘Fentanyl’ [ ] 50 -*first choice สําหรับสัตว์โรคไต* -มีฤทธิ์ 20 นาทีให้ตอนต้องการระงับปวดเร็วๆ IV เลย -มี potent สูงสุด มีฤทธิ์เป็น 50-300 เท่าของ Morphine Dose หมา IV 0.04-0.08 mg/kg แมว IV 0.02-0.04 mg/kg Ortho IV 0.06-0.08 mg/kg Soft tiss. IV 0.04 mg/kg CRI
2-6
/kg/hr
‘Morphine’ [ ] 10 -ฤทธิ์ 4 ชั่วโมงให้ตอนกลับบ้าน -ห้ามใช้กับรายที่ BUN สูง Dose หมา IM/SC 0.2-0.6 mg/kg ทั่วไปใช้ IM/SC 0.3 mg/kg Ortho/เจ็บมาก IM/SC 0.5-0.6 mg/kg แมว IM/SC 0.1-0.2 mg/kg *แมว&ม้า ห้ามให้ > 0.2 mg/kg เด็ดขาด* Epidural 0.1 mg/kg CRI 0.1-0.3 mg/kg/hr
ห น้ า | 26
Anes practice
‘Meperidine(Pethidine)’
[ ] 50 mg/ml
-ฤทธิ์ 1 ชั่วโมงให้ตอนกลับบ้าน -มีฤทธิ์แค่ 1 ใน 10 ของ Morphine -ไม่ค่อยทําให้อาเจียน -ใช้กรณี weak Dose IV/IM/SC 2-5 mg/kg ฤทธิ์ 1.ทําให้สุนัขซึม แต่แมวอาจคลุ้มคลั่งได้ 2.ระงับปวด ข้อควรระวัง 1.กดการหายใจ 2.HR 3.เพิ่มความดัน CSF ห้ามใช้ในรายที่มีการบาดเจ็บที่สมอง 4.กระตุ้นการบีบตัวของ GI & กล้ามเนื้อหูรูด ทําให้อาเจียน ท้องเสีย น้ําลายไหล จากนั้นจะท้องผูก 5.ห้ามใช้ในกรณีบาดเจ็บที่ท่อน้ําดีและหลอดไต 6.ผ่านรก Partial opioids agonist
‘Pentazocine’ -ฤทธิ์ 2 ชม. -มีฤทธิ์แค่ 1 ใน 3 ของ Morphine Dose IV/IM/SC 2 mg/ml
Anes practice
ห น้ า | 27
4. Induction
‘Propofol’ [ ] 10 mg/ml -ถ้าเปิดยา > 24 ชม.มี Endotoxin จาก Bact.สุนัขเกิด Septic shock -ให้ 1/3 เร็วๆ แล้วค่อยๆให้ 2/3 ที่เหลือช้าๆ Coz. ถ้าให้ Bolusapnea -ให้ True effect = พอสอดท่อพอ (Phase 3 plane 2 ) -ออกฤทธิ์เร็ว(เป็นวินาที) แต่สั้น (5-10 นาที ก็ฟื้น) -ผลข้างเคียงน้อย -ยาสลายตัวหลายที ่ ไม่ค่อยสะสม -ชอบอยู่ในไขมัน>สมองสัตว์จะรู้สึกตัวก่อนแม้จะยังกําจัดยาไม่หมด Dose หลัง Xylazine 1 mg/kg ให้ IV 1-2 mg/kg หลัง Acepromazine 0.025 mg/kg ให้ IV 2-3 mg/kg หลัง Diazepam/Midazolam ให้ IV 3-5 mg/kg ถ้าไม่ให้ Premed ให้ IV 4-6 mg/kg ฤทธิ์ เป็นยานอนหลับและระงับปวดได้เล็กน้อย ข้อควรระวัง 1.BP 2.กดการหายใจมาก อาจทําให้ Apnea ได้ถ้า bolus เร็ว 3.HR 4.ห้ามใช้กรณี Bacterimia เพราะยาเป็นอาหารของเชื้อได้ 5.ผ่านรก แต่ผลข้างเคียงต่อลูกน้อย
‘Thiopental’ -ปัจจุบันไม่ค่อยใช้เพราะผลข้างเคียงมาก Dose หลัง Acepromazine 0.03-0.05 mg/kg IM IV 7-8 mg/kg ถ้าไม่มี premed IV 8-20 mg/kg
Anes practice
ห น้ า | 28
ฤทธิ์
1.ทําให้สลบได้ 10-20 นาที 2.ระงับปวดน้อย ข้อควรระวัง 1.หัวใจเต้นผิดปกติ,กดการทํางานของหัวใจ บีบตัว,BP 2.กดการหายใจมาก,GI 3.Acidosis 4.Sight hound มีไขมันน้อยThiopental อันตรายต่อพันธุ์นี้มาก 5.ความปลอดภัยต่ํา 6.ผ่านรก กดการหายใจลูก 7.ถ้าสัตว์มี BUN สูงจะเสริมฤทธิ์ของยา ต้องลด Dose 8.Blood glucose/Lactic acid/amino acid 9.ลด Glycogen ในตับ ถ้าให้ Dose สูงตับพัง 10.ลดการขับปัสสาวะ
‘Ketamine’ Dose
[ ] 50 mg/ml
ถ้าใช้กับ Acepromazine 0.2 mg/kg หรือ Xylazine 0.7-1 mg/kg IM ใช้ 10 mg/kg ถ้าใช้กับ DiazepamหรือMidazolam 0.2 mg/kg IV ใช้ 5.5 mg/kg ฤทธิ์ 1. สลบ 2. ระงับปวดได้ดีแต่หมดฤทธิ์เร็ว 3. HRBPCO(กระตุ้น Sym) ข้อควรระวัง 1.กด/กระตุ้นสมอง ชักได้ในหมา&ม้า (ใช้ Benzodiazepineแก้) 2.กด resp เล็กน้อย 3.เพิ่มความดันในลูกตา ระวังในรายบาดเจ็บที่ Cornea 4.น้ําลาย ยังมี reflex ตา,กลืน 5.ความดันในสมอง ห้ามใช้ในรายที่มีการบาดเจ็บทางสมอง
Anes practice
ห น้ า | 29
6.ผ่านรก
‘Tiletamine(เกร็ง)/Zolazepam(คลาย)’ [ ] 100 หรือ 50 mg/ml Dose
หมา IV/IM 2-8 mg/kg แมว IV/IM 7 mg/kg แต่ถ้าใช้คู่กับ Propofol 1 mg/kg 5 mg/kg ฤทธิ์ 1. สลบ 2. ระงับปวด 3. HRBPCO(กระตุ้น Sym) ข้อควรระวัง 1.ยังมี reflex ตา,กลืน 2.น้ําลาย ใช้ Atropine แก้ 3.T 4.แมวอาจเป็นบ้าจากฤทธิ์ Tiletamine หลังฤทธิ์ Zolazepam หมด แก้ไขโดยให้ Diazepam ไป *Ketamine & Zoletil ห้ามใช้กับโรคตับ,โรคไต,โรคตา esp. Cornea coz. มี eye reflex*
‘Etomidate’ [ ] 10 mg/ml -เหมาะถ้าเป็นโรคหัวใจ ใช้แทน Propofol -สีนม เกิน 24 ชม.ต้องทิ้ง -ออกฤทธิ์เร็ว,ไม่สะสม -ความปลอดภัยกว้าง Dose IV 0.5-2 mg/kg
Mask induction -ใช้กรณี weak,สอดท่อได้แบบไม่ต้องวางยา
Anes practice
ห น้ า | 30
-ให้ 100% O2 3-5 L ก่อนเพิ่ม Halothane หรือ Isoflurane เป็น 0.5% ทุก 30 วินาที จนถึง 3-4% 5.Maintenance -ต้องสอด Endotracheal tube เสมอ คลํา trachea ดู size ก่อน -ถ้าทางเดินหายใจแคบ เช่น ลูกแมวตัวเล็กๆ ไม่ต้องสอด tube coz. กินที่ -Endotracheal tube หน้าที่ 1.กันอาหารจากการอ้วกติดทางเดินหายใจ 2.ทําให้ทางเดินหายใจโล่ง ขนาด ถ้าเล็กไป leak ถ้าใหญ่ไป กด Cardiovascular system ให้ Dexamethasone 0.5 mg/kg ถ้าคิดว่าบวม,อักเสบ สอดอย่าให้ลึกเกิน shoulder ไม่งั้นจะเข้าปอดข้างเดียว ไม่สลบ -Injectable anesthetics ให้ 10-50% ของ Dose Induction เช่น Propofol มีฤทธิ์ 15 นาที, Ketamine 30 นาที -Inhalation anesthetics 1-2% Halothane ปัจจุบันไม่ใช้ coz. มีผลต่อตับและหัวใจ (Fibrillation,arrhythmia) ใช้ 1.5-3% Isoflurane แทน -ให้น้อยที่สุดพอที่ surgeon จะทํางานได้ -อาจเพิ่มเป็น 3-4% ตอนจะฟื้น(เพิ่มเร็วๆ) พอสลบแล้วก็ลดลง -O2 flowrate หมาต้องการ O2 4-6 ml/kg/min -บีบ ambu bag ทุก 5 นาที พอให้ช่องอกพอง (<20 mmHg)
ห น้ า | 31
Anes practice
‘Non-rebreathing system(Bain)’ ใช้กับหมา < 7 kg,แมว O2 flow rate 200 ml/kg/min(เปิดอย่างน้อย 1.5 L) ต้องใช้ O2 flow rate สูงเพื่อไล่ CO2 ออกที่ปากทาง
‘Semiclosed rebreathing system’ F-circuit & circle ‘Circle’
ใช้กับหมา > 7 kg O2 flow rate 22-44 ml/kg/min (อย่างน้อย 1 L) จริงๆนิยม 60 ml/kg/min เผื่อรั่ว มีแรงต้านทานสูง ไม่เหมาะกับสุนัขเล็ก
‘F-circuit’
-Fluid ใช้ Isotonic crystalloid solution ให้ Crystalloid 3 ml : เลือดที่เสียไป 1 ml -Rate 10 ml/kg/hr = 3 หยด/kg/นาที =
น้ําหนัก
ลด rate ลงครึ่งนึง -Shock rate หมา 90 ml/kg/hr แมว 44 ml/kg/hr -ถ้า Dehydrate/BP 20-30 ml/kg/hr -ถ้า Protein ต่ํา,anemia ให้ colloid -ถ้าจะต้องให้เลือด ให้ใช้ Fluid เป็น NSS
(หัว 20 หยด/ml) พอชั่วโมงที่ 2
ห น้ า | 32
Anes practice
‘Monitoring anesthesia’ 1.ไม่มี/มี Palpebral reflex นิดหน่อย 2.ไม่มี Pedal reflex 3.Cornea จมใต้เปลือกตาล่าง ยกเว้น Ketamine 4.ขากรรไกรผ่อน 5.Pink mm. 6.RR หมา : 8-43 bpm แมว : 8-52 bpm สรุป RR >8 ครั้ง/นาที Critical < 8 bpm HR >60 bpm 7.HR หมา : 86-166 bpm MAP >60 mmHg แมว : 112-198 bpm SBP >80 mmHg Critical < 60 bpm 8.Mean BP 80-120 mmHg Critical < 60 mmHg 9.Systolic BP 100-120 mmHg Critical < 80 mmHg 10.ทําให้ร่างกายอบอุ่น coz. ถ้า T metabolism ยา Overdose -ถ้า BP เพิ่ม rate น้ําเกลือให้ colloidให้ Dopamine ใน D5W ให้ Adrenaline -กําลังจะฟืน้
}
ถ้าใช้ NO2 : ต้องให้ O2 5-10 นาทีก่อนเอาท่อออก ป้องกัน Diffusion hypoxia ถ้าใช้ Halothane & Isoflurane : รอให้ surgeon เย็บ Skin ถึงปิด Gasเปิด แต่ O2 พอทําทุกอย่างเสร็จก็ Flush gas ทิ้ง เปิด 100% O2 เป็น 4-6 L เอาลมออกจาก Cuff พอเคี้ยวท่อแล้วถึงดึงออก
ห น้ า | 33
Anes practice ทําให้ร่างกายอบอุ่น
ตัวอย่างการวางยา 1.ปักกิ่ง 5 ปี 7.5 kg ทํา Salivary mucocele Acepromazine
0.03 mg/kg
Morphine
0.5 mgkg
Propofol
3 mg/kg
ให้ ABO เป็น Marbocyl
น้ําหนัก
Metronidazole
= 0.22 cc = 0.36 cc
}
รวมเข็ม IM
= 2.19 cc
= 0.7 cc
น้ําหนัก
= 7 cc
2.หมาไทย 20.55 kg Midazolam
0.2 mg/kg
= 0.82 cc
Morphine
0.5 mg/kg
= 1.02 cc
Propofol
4 mg/kg
ให้ ABO เป็น Cefa
น้ําหนัก
}
รวมเข็ม IM
= 8.22 cc
= 2 cc
3.ร็อตไวเลอร์ มีประวัติเคยชัก 37.8 kg Acepromazine
0.03 mg/kg
Morphine
0.3 mg/kg
Propofol
3 mg/kg
= 1.134 cc = 1.134 cc = 11.34 cc
}
รวมเข็ม IM
ห น้ า | 34
Anes practice
Round
ถ้าให้ opioids dose สูงกับแมว กระตุ้นระบบประสาท เพราะฉะนั้นควรให้ dose ต่ําๆ
ถ้าให้โคเคนนกหงษ์หยก ตาย
ตัวผู้มี metabolism > ตัวเมีย ตัวผู้ใช้ dose ยา > ตัวเมีย
สัตว์ตัวเล็กมี metabolism > ตัวใหญ่ สัตว์ตัวเล็กใช้ dose ยา > ตัวใหญ่
สัตว์ยังเด็กมี enz. > สัตว์ยังเด็กใช้ dose ยา > สัตว์แก่
Ketamine เป็นยา induction ที่ช่วยระงับปวดได้ แต่ทําให้กล้ามเนื้อเกร็ง,เช็ค reflex ตายาก
RR CO2 ขาดตัวกระตุ้น ทําให้ Bradycardia ได้
BP ร่างกายจะกระตุ้นให้หัวใจบีบตัว HR ไม่
Rate น้ําเกลือขณะผ่าตัด = 10 ml/kg/hr = น น ตัว (หน่วยเป็น วินาที/หยด) ชั่วโมงต่อไป =
ชั่วโมงแรก
เสียงแรกที่ได้ยินจาก Doppler คือ เสียง Systolic
Oscillometer ใช้หลักการจับความสั่นขณะเกิด systolic p. จุดที่ไม่ได้สั่น(ไม่ได้ยินเสียง) คือ diastolic
Cuff ขนาด 40% ของเส้นรอบวงบริเวณที่จะวัด ถ้ารัด cuff แน่น
อ่านค่า BP ได้ กว่าความเป็นจริง
ถ้าขนาด cuff กว้างไป
อ่านค่า BP ได้ กว่าความเป็นจริง
ถ้าขนาด cuff แคบไป
อ่านค่า BP ได้ กว่าความเป็นจริง
ติด cuff ต่ํากว่าระดับหัวใจอ่านค่า BP ได้ กว่าความเป็นจริง ติด cuff สูงกว่าระดับหัวใจอ่านค่า BP ได้ กว่าความเป็นจริง
คุม
ถ้าต้องวางยาสัตว์ป่วย ให้เลือกใช้ Midazolam(แพงกว่า) หรือ Diazepam
Systolic BP ให้ > 80 mmHg Mean arterial blood pressure > 60 mmHg
Anes practice
มักใช้ Acepromazine คู่กับ Morphine ใช้ Propofol 2-3 mg/kg
Morphine ทั่วไปให้ 0.3 mg/kg
ห น้ า | 35
เจ็บมากให้ 0.5 mg/kg แมวห้ามเกิน 0.2 mg/kg ถ้าให้ 0.5 mg/kg อาจเป็นแมวบ้า ใช้ naloxone
ถ้าเลือกใช้ Xylazine หรือ Metomidine มันกดทั้ง resp.,CVS,n. อาจ AV block หัวใจหยุดเต้น ต้องมั่นใจว่าแข็งแรงจริงๆถึงเลือกใช้ ใช้ Propofol 2 mg/kg พอ
ปัจจัยความเข้มข้นของยาในลมหายใจเข้า มี 3 effects 1. Concentration effect a. เพิ่มความเข้มข้นของยาจาก vaporizer b. การใช้ FGF สูงๆ c. ผลของ concentration effect และ second gas effect d. ถ้าสามารถทําให้ FA /FI =1 หรือใกล้เคียงได้เร็วก็จะนําสลบได้เร็ว 2. second gas effect a. เกิดเมื่อใช้ N2O ร่วมกับยาดมสลบชนิดอื่น b. N2O ทําให้ความเข้มข้นของยาดมสลบอีกชนิดนั้น สูงขึ้น 3. Ventilation effect a. บีบถุง RR Vent. Gas แพร่ผ่าน alveolar สลบ
“Diffusion Hypoxia”
หมายถึงภาวะ hypoxia ที่เกิดขึ้นหลังปิด N2O ทั้งนี้เนื่องจาก N2O สามารถละลายได้ ดีกว่า N2 ถึง 34 เท่า N2O ปริมาณมากจากกระแสเลือดเข้าไปในถุงลมปอด ผูป้ ่วยหายใจเอาอากาศปกติ เข้าสู่ปอด ทําให้ความเข้มข้นของ O2 ในถุงลมปอด
ห น้ า | 36
Anes practice
ทําให้ CO2 ในถุงลมและในเลือดต่ํา ซึ่งCO2 เป็นตัวกระตุ้นศูนย์ควบคุมการหายใจ ผู้ป่วยไม่หายใจ มักเกิด 5-10 นาทีหลังหยุดให้ N2O
ป้องกันด้วยการให้ 100% O2 5-10 นาทีทุกครั้งที่หยุดให้ N2O
เติม Propofol ได้อีก 50% ของ dose แรกที่ใช้ไป
ถ้าตอนสอดท่อเกรงว่าอาจเกิด tracheitis ให้ Dexamethazone 1 mg/kg IV หรือ IM ตั้งแต่หลังสอดท่อเลย
ตัวที่ขูดหินปูน ดุดลมจาก cuff 50 % พอ ตอนดึงจะได้เอาเสมหะออกมาด้วย
แมว Laryngospasm ง่าย ไม่จําเป็นต้องรอฟื้นดีก็ดึง Endotracheal tube ออกได้
น้าํ ท่วมปอด อาการ HR
น้ํามูกไหล RR วิธแี ก้ 1. ลด rate น้ําเกลือ 2. ดม O2 ตลอด แม้ฟื้นก็ยังให้ดมต่อ 3. สวนฉี่ ให้ยาขับน้ํา 4. ให้ความอบอุ่น
Pulse oxymetry วัดค่า Hb ที่มี O2 จับอยู่
Crackle lung sound
คุมให้ 95% ขึ้นไปเสมอ ถ้า anemia ควรคุมให้ได้ 98-100% เลย
Vascular resistant ขึ้นอยู่กับ 1. ขนาดของเส้นเลือด 2. ความหนืด
ห น้ า | 37
Anes practice
Plasmax ทําให้เลือดข้นขึ้น หนืดขึ้น Vascular resistant และยังเพิ่ม volume ด้วย ทําให้ BP Colloid ต้องให้ร่วมกับ crystalloid เพื่อลดความเสี่ยงต่อการระคายเคืองจนเกิด phlebitis Tramadol IM ควรให้ก่อนผ่าครึ่งชั่วโมง NSAIDS ลดการเกาะกลุ่มกันของ platelet ทําให้เลือดแข็งตัวช้า มักงดก่อนผ่า 2-3 วัน ยกเว้น Rimadyl (ยับยั้ง COX2 > COX1)
หากเปิด gas สูงแล้วยังสลบไม่ดี อาจเกิดจาก 1. สอดท่อไม่เข้า 2. RR ต่ํา (RR gas เข้าปอดน้อยได้รับยาสลบน้อย) 3. Gas รั่ว a. ต่อวงจรไม่ครบ c. Tube เล็กไป b. ท่อหลุด d. อัด cuff ไม่แน่น 4. สอด tube ลึกไป(ถ้าสอดลึกมันเข้าปอดข้างเดียว ให้สอดถึง thoracic inlet พอ) 5. คอหรือท่อพับ
Brachial N. block ฉีดได้ 5-10 cc หมาตัวใหญ่ อาจ 12-15 cc
Epidural n. block
ใช้ Lidocaine หรือ Bupivacaine 1 mL/5kg Morphine 0.1 mg/kg ถ้าจะให้ Lidocaine + Morphine ก็ต้องรวมกันให้ได้ 1mL/5kg ถ้าหยดเร็วไป ยาไปข้างหน้า(ไปทางหัว)มากไป ถ้าหมาท่าหัวต่ํา ยาไปข้างหน้ามากไป ถ้าให้มากไป Block sympathetic n. ที่ออกจาก T5 ถ้าไม่ได้ผล
แก้โดย ให้ adrenaline 1 : 1000
1cc/10kg 1cc/5kg
Acetate เข้า Krebs cycle ได้เลย แต่ Lactate ต้องไปเปลี่ยนเป็น Acetate ที่ตับก่อน หมาโรคตับจึงไม่ควรใช้ LRS ถ้าทํา myelogram
Anes practice
ห น้ า | 38
ฉีดสี P
จะใช้ diazepam เพราะช่วยเพิ่ม treshold ทําให้ชักยากขึ้น ถ้าใช้ Acepromazine จะลด threshold ชักง่ายขึ้น เพราะฉะนั้นห้ามใช้
ถ้า HR < 70 bpm ให้ Atropine เลย dose 0.02-0.04 mg/kg IV Ephredine เป็น sympathomimetic amine ถ้าให้ Xylazine ควรให้ Atropine ก่อนซัก 15 นาที
ถ้าไม่ให้ Atropine ผลข้างเคียง คือ HRBPอ้วก ใช้ Propofol 2 mg/kg
ถ้าให้ diazepam ใช้ Propofol 3-5 mg/kg
Ketamine 10 mg/kg เติมได้ทีละ 50% ของ dose แรก
Propofol เติมได้ทีละ 10% ของ dose แรก
Thiopental เติมได้ทีละ 10-50% ของ dose แรก มีฤทธิ์แค่ 10-15 นาที เติมไปแล้วครั้งต่อไปรอ 10 นาที ถึงค่อยๆเติมอีก
Drip Propofol เพื่อกดประสาททั้งหมด โดย Nembutal กดมากสุด
Respiratory acidosis พอวางยาสลบ ให้ O2 เดี๋ยวก็หายเอง
Metabolic acidosis ถ้า HCO-3 22-26 อยู่(ค่าปกติ=21) ยังผ่าได้ HCO3- need = (18-ค่าที่อ่านได้) X B.W. X 0.3
ถ้าเป็นโรคไต ใช้ Fentanyl ดีที่สุด(แต่ฤทธิ์แค่ 20 นาที)
ถ้าเป็นโรคหัวใจ,ตับ,ไต เลือก Diazepam หรือ Midazolam
สรุป ถ้าโรคหัวใจ,ตับ,ไต ใช้ Fentanyl + Diazepam หรือ Midazolam
Xylazine ทําให้ m. relax และ แก้ปวด ถ้าใช้ Xylazine ก็ลด dose Morphine ได้
Acepromazine,Midazolam,Diazepam จะกดประสาทส่วนกลาง แก้ปวดทางอ้อมได้
ห น้ า | 39
Anes practice
บางครั้งจะให้ Fentanyl ด้วยการ Drip
Ketamine ระงับปวดได้
Lidocaine
ถ้าให้มากๆ หัวใจหยุดเต้น ใช้ลด HR ที่สูงไป เช่น HR > 300 bpm ซึ่งอาจเกิด Fibrillation ใช้ Dose 1 cc/10 kg
ถ้าสัตว์ซึมๆ คุมอยู่ อาจให้ Acepromazine IV + Morphine IM ได้
Nitrous oxide ใช้ coz. 1.analgesia 2.ประหยัด Isoflurane ทําให้ Side effectของIsoflurane ห้ามใช้กรณีมี Gas ในร่างกาย เช่น Gastric dilatation,pneumothorax coz. เวลา หายใจเอา N2Oเข้าไป N2O เข้า CVS เกิดการแลกเปลี่ยนระหว่างเลือดกับ Gas ในช่องว่าง Gas ในช่องว่างขยายตัว ดันกะบังลม,รบกวนการเต้นของหัวใจ,กด ปอด(BP),Caudal vena cavaถูกกดVenous returnCardiac output BP N2 ไปเส้นเลือดน้อย N2O เข้าช่องว่างมาก
เส้นเลือด
ช่องว่าง
ถ้า Gastric dilatation แล้ว N2Oเข้าไป จะทําให้เกิด o Tissue ischemia o Vagal reflex HR แก้โดยให้ Atropine หรือ สอดท่อ
N2O ต้อง Semi-close เท่านั้น coz. ความดันสูง ต้องเปิด Pop of valve
ห น้ า | 40
Anes practice
N2O มักทําให้เกิด Diffusion hypoxia (O2 < 14%)
Zoletil
[ ] = 5 mg/kg
ในแมว
ใช้Zoletil 5 mg/kg ใช้Zoletil 7 mg/kg
ถ้าให้กับ Propofol 1 mg/kg ถ้าให้ Zoletil อย่างเดียว
วางยาแมว Ketamine 10 mg/kg + Diazepam 0.2 mg/kg หรือ Midazolam
Dopamine เพิ่ม Renal blood flow,Brain blood flow
แต่ถ้ามีเลือดน้อย BP
ผสมใน NSS หรือ D5W ศัลย์ใช้ dose 4 g/kg D = dose ยา( g/kg/min)
= mg ยาที่ใช้
V = Volume น้ําเกลือ(ml) R = maintenance rate(ml/hr)
MAC 1. = [ ] ยาที่ 1 atm ในถุงลมที่ทําให้สัตว์ 50% ไม่ตอบสนองต่อ Pain 2. MAC = Potency = ความปลอดภัย 3. Induction = 3-5 X MAC 4. Maintain = 1-2 X MAC
ปัจจัยทําให้สลบเร็วหรือช้า 1. Ventilation effect 2. Concentration effect 3. Second gas effect
ห น้ า | 41
Anes practice 4. 5. 6. 7. 8.
การสอดท่อ คุณสมบัติยาดมสลบ Cardiac output ระบบ และ วิธีใช้เครื่อง ความสมดุลระหว่างการระบายลมหายใจ และ ปริมาณเลือดที่ถุงลมปอด
ความผิดปกติทตี่ อ้ งแก้กอ่ นวางยา 1. Dehydrate รุนแรง 2. Anemia
3. 4. 5. 6.
TP <3.5 PCV <20 สมดุลกรด-ด่าง/Elecrolyte ผิดปกติ pH <7.2 โพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศ Cyanotic mm. Oliguria หรือ ไม่มีปัสสาวะเลย
Albumin <1.5
K <2.5-3 หรือ >6
เครื่อง Ventilator ปกติตั้งไว้ < 20 cmH2O เป็แรงดันที่เกิดจากเมื่อหายใจจนปอดขยายชนผนัง อกแล้วจะมีแรงดันออกไปเครื่อง Ventilator ช่วยหายใจ ให้อัตราส่วนหายใจเข้า:ออก = 1:3 หรือ 1:2 อย่าให้หายใจเข้านานไปเพราะจะทําให้ กดหลอดเลือดปอดvenous return กระตุ้นการหายใจช่วงแรกอย่าเพิ่งบีบถุงให้กระตุ้นลิ้นหรือตบที่ซี่โครงถ้าไม่หายใจ>1นาทีถึงบีบถุง บีบ ambu bag ช่วงหลัง ≤ 4 ครั้ง/นาที CO2 กระตุ้นการหายใจได้เอง ถุง Bain = Ambu bag Rebreathing = Rebreathing bag ถุงบีบเพื่อช่วยหายใจโดยเฉพาะ = Ambule bag
ถ้าเป็นโรคตับหรือกล้ามเนื้อฝ่อลีบ ควรให้ Acetar ดีกว่า LRS