Indice
Autori
7
Indice
9
Presentazione
12
Prefazione
14
Premesse
15
Ringraziamenti
17
Introduzione
18
Giovanni Zaninetta Tristano Orlando Giovanni B. D’Errico
Vanna M. Valori, Giovanni B. D’Errico
CAPITOLO 1
Gli aspetti etici di fine vita
1.1 L’etica dell’accompagnamento Giuseppe Fasanella 1.2 Quando sospendere le terapie Emanuela Turillazzi 1.3 L’accanimento terapeutico Gennaro Cera 1.4 Testamento di vita e direttive anticipate Antonio Melchionda
23 35 45 52
CAPITOLO 2
Le cure domiciliari
2.1 I fattori prognostici di sopravvivenza Giovanni B. D’Errico, Evaristo Maiello 2.2 L’ assistenza domiciliare - normativa Giovanni B. D’Errico, Nunzio Costa 2.3 L’ Hospice Michele Totaro
3.1 La comunicazione medico - paziente Giovanni B. D’Errico, Antonello Bellomo
77 85
94 102 110
117 121 129
CAPITOLO 4
Il burn out
4.1 Il burnout dell’operatore sanitario Guido Di Sciascio, Lucrezia Cavallo, Salvatore Calò
136
CAPITOLO 5
57 61 67
CAPITOLO 3
Gli aspetti relazionali
3.2 La comunicazione di cattive notizie Simona Donegani 3.3 La relazione con la famiglia: bisogni e problemi Annalisa Ritucci, Ileana Tavoliere, Vincenzo Orsi 3.4 Gli aspetti spirituali Caterina De Nicola 3.5 Reazioni psicologiche in fase avanzata Luigi Grassi, Anna Costantini 3.6 L’informazione al paziente terminale e alla sua famiglia. Aspetti psicologici, giuridici e deontologici Anna Costantini, Luigi Grassi 3.7 La comunicazione tra operatori sanitari paziente e famiglia Caterina Palladino 3.8 Il caregiver Anna Maria Petito 3.9 Il processo del lutto Anna Scopa
Il dolore oncologico
5.1 Fisiopatologia del dolore Giovanni B. D’Errico 5.2 Valutazione del dolore e scala analgesica Giovanni B. D’Errico 5.3 La gestione del dolore Giovanni B. D’Errico
147 152 157
CAPITOLO 6
72
La terapia del dolore
6.1 Terapia farmacologica Leonardo Consoletti
162
6.2 Terapia non farmacologica Giuseppe Melchionda 6.3 I farmaci adiuvanti Valentina Lombardi, Matteo Landriscina 6.4 La prescrizione dei farmaci analgesici Nunzio Costa, Giovanni B. D’Errico 6.5 Infusione sottocutanea Cristina Rebuzzi, Teresa Meo 6.6 Radioterapia antalgica Girolamo Spagnoletti, Giuseppe Bove 6.7 Ruolo dell’infermiere nella terapia antalgica Grazia Ciavarella
185
Problemi medici e 191 infermieristici 201 11.1 Cateteri Venosi Centrali (CVC)
302
205 11.2
310
210 11.3 215 11.4 11.5 11.6
CAPITOLO 7
L’ insufficienza nutrizionale
7.1 La fatigue Giovanni B. D’Errico, Rocco Laricchiuta 7.2 La cachessia Leonardo La Torre, Germana Gilli, Giorgio Lelli 7.3 Nutrizione enterale e parenterale: aspetti farmaceutici Renato Lombardi
219 224 229
8.1 Problemi di nutrizione Carmine Panella, FrancescoW. Guglielmi, Silvia Mazzuoli 8.2 Problemi gastrointestinali Tommaso Luisi, Antonio Penna 8.3 Problemi dermatologici Antonio Pugliese 8.4 Problemi neurologici Luigi M. Specchio, Marco Guido 8.5 Problemi psichiatrici Sergio Papagni, Antonello Bellomo, Giovanni B. D’Errico 8.6 Problemi nefro-urologici Ciro Niro 8.7 Problemi infettivi Lorella Melillo, Giovanni Rossi 8.8 Problema febbre Caputo Francesca, Sante Romito CAPITOLO 9
La terapia trasfusionale
9.1 Trasfusione a domicilio: indicazioni, limiti e responsabilità Lazzaro Di Mauro, Giovanni B. D’Errico CAPITOLO 10
11.7
Lucio Cinquesanti, Marzia Salsapariglia Tracheostomia Michele Raguso Aspirazione tracheo-bronchiale Renato Ricotti, Porzia De Filippo Stomie intestinali Michele li Bergolis Stomie urinarie Rocco Di Brina Gastrostomia Percutanea Endoscopica (PEG) Vincenzo De Francesco Ulcere da decubito. Prevenzione e trattamento Giuseppe Memoli, Gaetano Serviddio, Rosanna Villani
312 316 323 326 331
CAPITOLO 12
Urgenze e emergenze
CAPITOLO 8
I problemi del paziente in cure Palliative
CAPITOLO 11
237 242
12.1 Urgenze e emergenze respiratorie Maria Pia Foschino Barbaro, Viviana Turchiarelli 12.2 Urgenze e emergenze varie Marzia Salsapariglia, Giovanni B. D’Errico
268 276 281 286
363
CAPITOLO 13
247 La fase terminale 257
357
13.1 Sintomi nella fase terminale Cristina Rebuzzi, Teresa Meo 13.2 Alimentazione e Idratazione Marzia Salsapariglia, Giovanni B. D’Errico 13.3 Gli ultimi giorni di vita Ornella Carminati, Marco Maltoni 13.4 Sedazione terminale Giovanni B. D’Errico, Marzia Salsapariglia 13.5 Infermiere di famiglia: ruolo e compiti Alessandra Semenzato
378 384 394 400 410
CAPITOLO 14
La riabilitazione del 291 paziente in cure palliative 14.1 La riabilitazione Marisa Ficarelli
422
CAPITOLO 15
L’organizzazione delle cure 10.1 Lavoro in equipe. Componenti, ruolo 298 palliative L’equipe di cure palliative
e compiti Giovanni B. D’Errico, Leonida Iannantuoni
15.1 Norme regolanti le cure palliative Mauro Marin
424
19.13 Eparinizzazione CVC Raccomandazioni GAVeCeLT
CAPITOLO 16
Ricerca e formazione nelle cure palliative
16.1 Ricerca e cure palliative. Il contributo della medicina di famiglia Giuseppe Maso, Alberto Marsilio 16.2 La formazione nelle cure palliative. Situazione attuale e nuove prospettive Massimo Bisconcin 16.3 La qualità nelle cure palliative Giovanni Filocamo
427
17.1 Organizzazione e prospettive future Antonio Conversano, Giovanni B. D’Errico
18.1 L’etica e bioetica nelle cure palliative. Dichiarazioni anticipate di trattamento Filippo M. Boscia 18.2 La morte e il morire oggi. Tra scienza e fede attegiamento culturale e dignità del malato Francesco Savino 18.3 Riflessioni sul malato e la malattia di pazienti in cure palliative
513
CAPITOLO 21
443 Farmaci utilizzati nelle cure palliative 21.1 Farmaci
518
CAPITOLO 22
450 abilità gestionali 1 22.1
456 462
472
22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7
Giovanni B. D’Errico, Anna M.Cairelli, Leonida Iannantuoni Cateteri Venosi Centrali (CVC) Cateteri Venosi Periferici (CVP) Pompe Elastomeriche (Elatomeri) Sondino Naso Gastrico (SNG) Gastrostomia Percutanea Endoscopica (PEG) Gestione delle stomie intestinali Nutrizione Artificiale (NA)
526 533 537 542 547 550 553
CAPITOLO 23
CAPITOLO 19
abilità gestionali 2
Appendice
Giovanni B. D’Errico, Anna M.Cairelli, Nunzio Costa 23.1 Tracheostomia 23.2 Aspiratore tracheobronchiale
Giovanni B. D’Errico 19.1 Storia delle cure palliative 19.2 Dal codice di deontologia medica 19.3 Legge sulle cure palliative e terapia del dolore 19.4 La formazione nelle cure palliative 19.5 Carta dei diritti del morente 19.6 Carta dei diritti sul dolore inutile 19.7 Principi etici per una buona comunicazione medico paziente 19.8 Mini Nutritional Assessment (MNA) 19.9 Scala multidimensionale ESAS 19.10 Scala o indice di Karnofsky 19.11 Nomenclatore e ausili protesici 19.12 Equianalgesia degli oppioidi
Materiali per medicazioni e ausili Giovanni B. D’Errico
CAPITOLO 18
Riflessioni, esperienze
CAPITOLO 20
436 20.1 Medicazioni avanzate
CAPITOLO 17
La rete assistenziale delle cure palliative
512
473 475 476 23.3 Infusori sottocutanei 484 487 494 498
23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9
Infusori intratecali Paracentesi Toracentesi Stomie urologiche e nefrologiche Cateteri urinari Ulcere da decubito e medicazioni avanzate. Casi clinici
500 502 504 postfazione Marco Spizzichino 506 510 siti web - letture
559 562 564 567 572 574 577 579 585 587 589
22.4 Sondino Naso Gastrico (SNG) Giovanni B. D’Errico, Anna M. Cairelli, Leonida Iannantuoni
Nelle cure palliative di fine vita, l’uso del sondino naso gastrico rimane limitato perché presidio fastidioso, doloroso e limitante la qualità di vita. La presenza di vomito incoercibile e/o non rispondente alla terapia farmacologica, può essere uno dei motivi di ricorso all’uso del SNG che, in questo caso, può anche essere collegato all’aspiratore per favorire lo svuotamento e la detensione gastrica. L ’idratazione e l’alimentazione sono preferibilmente eseguite per via parenterale o, se l’aspettativa di vita dei pazienti sono maggiori di un mese, Fig. 1 - SNG con il posizionamento di una PEG. Il periodo durante il quale può tenersi posizionato un SNG, non deve essere prolungato nel tempo, sia per il fastidio che arreca, sia per l’eventualità di insorgenza di decubiti. Per pazienti non neoplastici in cure palliative, si possono posizionare SNG per alimentazione enterale. Si utilizzano sonde in silicone o in poliuretano, morbide e flessibili, in modo che la permanenza sia il meno traumatica possibile.
Tecnica di posizionamento del sondino Il posizionamento del SNG, sempre eseguito dal medico, risulta essere una manovra relativamente semplice e indolore ma fastidiosa ed invasiva, pertanto richiede sempre l’acquisizione del consenso informato e l’obbligo da parte del medico di una corretta spiegazione della tecnica di introduzione, sia per ridurre l’ansia, sia per avere la giusta e richiesta collaborazione del paziente stesso. Il SNG non si posiziona in: • pazienti in stato di coma o non cosciente;
Sondino naso gastrico
Fig. 2 - Sondino naso gastrico a due vie
Fig. 3 - Sondino con raccordo
543
Fig. 4 - Estremità distale del SNG
• pazienti in stato confusionale o in agitazione psicomotoria e deliranti; • pazienti con malformazioni della prima parte del tratto gastro enterico; • pazienti che sono stati sottoposti ad interventi chirurgici sull’esofago o allo stomaco; • pazienti affetti da varici gastro esofagee; • pazienti con patologie neoplastiche ostruenti testa collo. Prima di introdurre un SNG bisogna esplorare le cavità nasali, per evidenziare eventuali ostruzioni delle coane o deviazioni del setto , far rimuovere le eventuali protesi dentarie ed, in assenza di vincoli anatomici, assecondare le preferenze di lato del paziente.
Posizionamento del SNG Il medico, dopo essersi accuratamente lavato le mani ed aver indossato i guanti, lubrifica la punta del sondino con lubrificante idrosolubile, quindi, dopo aver invitato il paziente ad introdurre nella cavità orale dell’acqua, inizia l’introduzione del sondino in una narice. L’introduzione viene eseguita con il paziente semiseduto e con la testa portata leggermente all’indietro Il sondino verrà spinto, delicatamente, per circa 50-75 cm ,distanza pari al tragitto intercorrente tra la cavità orale e la giunzione cardiale, quindi l’estremità distale del sondino verrà a trovarsi nel Fig. 5 - Posizionamento corretto del capo lume gastrico. Nel corso di detta manovra, il paziente del paziente per l’inserimento del SNG asseconderà l’introduzione del sondino deglutendo l’acqua contenuta nella cavità orale. Per essere certi del corretto posizionamento del sondino si procederà all’aspirazione, con siringa da 60 cc., di succhi gastrici. Ove tale
22.6 Gestione delle stomie intestinali Giovanni B. D’Errico, Anna M. Cairelli, Leonida Iannantuoni
Le stomie costituiscono un tramite artificiale tra l’esterno e l ‘intestino. Da un punto di vista anatomico, in base al tratto intestinale interessato dalla stomia parleremo di: • ileostomia; • ciecostomia; • trasversostomia; • colostomia su colon discendente; • sigmoidostomie. Secondo un criterio cronologico parleremo di stomie temporanee e /o definitive. La stomia è sprovvista di sfintere e svuoterà il contenuto solido intestinale con ritmo cadenzato. Il controllo delle emissioni può essere effettuato, e migliorato, con alcuni metodi come l’alimentazione e l’irrigazione. Ad un paziente con stomia è importante dare informazioni sulle modalità di concessione dei presidi e garantire i livelli essenziali di assistenza, in particolare: • la fornitura di presidi sanitari; Fig. 1 - Colostomia • gli interventi di riabilitazione funzionale e di addestramento alla corretta gestione della stomia; • le attività di supporto psicologico al paziente e alla famiglia; • il controllo periodico della funzionalità e della condizione della stomia al fine di prevenire le complicanze; • gli interventi di assistenza domiciliare, in particolare per soggetti in fase avanzata di malattia e non deambulanti. Per quanto riguarda i presidi, esistono sacche di raccolta monopezzo e doppio pezzo (placca più sacca). Le sacche possono essere: fondo chiuso o fondo aperto, con
23.3 Infusori sottocutanei Giovanni B. D’Errico, Anna M. Cairelli, Nunzio Costa
Gli infusori sottocutanei trovano ampio utilizzo per la terapia del dolore, in cure palliative ed in oncologia, quando non sia possibile somministrare farmaci per os. in pazienti con disfagia, nausea, vomito o confusione/sopore. La via di somministrazione sottocutanea continua è pressoché equivalente in termini di dosaggio analgesico alla via endovenosa continua, per la morfina e l’idromorfone, anche se l’assorbimento potrebbe essere differente per i dosaggi più elevati. Diversa è la tipologia degli apparecchi utilizzati per l’infusione sottocutanea: meccanici (elastomeri Fig.2) ed elettrici (infusori con siringa, o siringopompe). Infusori elettrici: esistono vari modelli, molto maneggevoli e di facile utilizzo. Possono essere usati per infusione continua e per PCA (Patient Controlled Analgesia), sono in grado di infondere da 0,1 ml/h a 100 ml/h con un errore massimo del +/- 5%. Le dimensione ridotte e la leggerezza li rendono particolarmente indicati per terapie domiciliari. Tutti sono dotati di numerose funzioni: • funzione automatica e capacità di bolo manuale; • funzione promemoria per il controllo di sicurezza standard; • memoria flash per aggiornamenti rapidi ecc. Generalmente si utilizzano ago cannule da 22 o 24G, ad eccezione che per le
Fig. 1 - Ago per infusione in sede
Fig. 2 - Elastomero
Fig. 3 - Pompa per infusione sottocutanea
576 Manuale sulle cure palliative
Controindicazioni Non vi sono controindicazioni assolute alla procedura ma, è sempre la clinica che deve valutare il rapporto rischio/beneficio dell’operazione. Alcune controindicazioni relative sono: • diatesi emorragica o terapia anticoagulante con INR>1,6 o conta piastrinica < 25000 per mm3; • insufficienza renale con creatininemia > 6mg/dl; • infezione della cute in sede di iniezione; • ventilazione meccanica a pressione positiva. Complicanze In caso di toracentesi diagnostica, le complicanze a cui può andarsi incontro possono essere: • pneumotorace (la più diffusa); • tosse e dolore (comuni), che suggeriscono l’opportunità di interrompere la procedura; • reazioni vaso-vagali caratterizzate da brachicardia, calo pressorio e riduzione della gettata cardiaca (tale complicanza richiede la sospensione della procedura e somministrazione di atropina, posizionando il paziente in posizione supina con testa bassa ed arti inferiori alzati); • possibile infezione della cavità pleurica (problema originato dalla manovra stessa); • sanguinamento (varie cause: problemi di coagulazione del paziente, di tipo secondario, lesione di vasi intercostali); • lacerazione del fegato e della milza (complicanze Fig. 2 - Toracentesi eccezionali). In caso di toracentesi terapeutica: dolore, pneumotorace, reazione vaso-vagale, emotorace, ematoma della parete, febbre transitoria, morte per emorragia (rarissima).
Bibliografia 1. Costa Angeli M,Bolognesi L., “I drenaggi del torace”, Nursing oggi”.n1,1997,pag 26 - 43. 2. Ravini M,Magni L, Il drenaggio pleurico, Edizioni Auriga, Milano,1991.
NOVITA’ EDITORIALE 2011 Pag. 600 - Autori 80 - Immagini e foto a colori 130 Cure palliative nel paziente oncologico. Come migliorare la qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie. Il "MANUALE SULLE CURE PALLIATIVE - Un’opera per il medico di famiglia e gli operatori sanitari che si dedicano alle cure palliative" di Giovanni B. D´Errico e Vanna M. Valori, edito da Edicare Publishing. Promuovere la cultura della vita, del sollievo e del "prendersi cura" rappresenta la via da percorrere per evitare l´abbandono delle cure e consentire il rispetto della dignità del paziente morente. Il libro, rivolto principalmente ai medici di medicina generale che hanno l´occasione e la necessità di confrontarsi con i malati nella fase terminale di una malattia cronica evolutiva e con i loro familiari, contribuisce a rafforzare la consapevolezza che un periodo significativamente esteso delle cure palliative può ottenere un´adeguata risposta proprio dalla medicina generale e dai servizi territoriali, consentendo di assistere i malati nel loro ambiente familiare e con i ritmi a loro più favorevoli. Nella pubblicazione sarà infatti possibile trovare, ben organizzati, i contenuti più importanti delle cure palliative: coloro che si avvicinano alle cure palliative non da specialista, ma da medico o da operatore, potranno reperire in questo testo preziose indicazioni e precisi suggerimenti per rispondere efficacemente ai bisogni dei malati in fase terminale e delle loro famiglie. L´elevato numero degli autori rappresenta in maniera convincente la multidisciplinarità delle cure palliative e la necessità che esse si arricchiscano di competenze, di conoscenze, di attitudini solo apparentemente eccentriche, ma, in realtà, assolutamente funzionali alla complessità dell´assistenza e dell´accompagnamento di questi malati e delle loro famiglie, le cui necessità sono ben più estese del buon controllo dei sintomi o di una buona igiene personale, poiché si trovano ad affrontare la dimensione esistenziale e più ampiamente sociale del vivere e - necessariamente - del morire ( Dalla prefazione del Prof. G. Zaninetta - Past President SICP). Sei interessato all’acquisto del libro? Richiedilo subito. Ti sarà inviato dopo aver effettuato il versamento con bonifico bancario di 60 euro all’indirizzo: info@edicare.it
Edicare Publishing
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