ANEXA 2
CERERE
Către: SC Apa Nova Bucureşti SA Direcţia Calitate şi Protecţia Mediului Serviciul Protecţia Mediului
PENTRU EMITEREA/ MODIFICAREA ACORDULUI DE PRELUARE A APELOR UZATE
Nume, prenume/ denumire - utilizator
Domiciliu/ sediu Oraş Bl.
Str. Sc.
Et.
Nr. Ap.
Sect.
Înregistrat la Registrul Comertului cu nr.
CUI
Banca
Cont Telefon
Fax
Solicit emiterea/ modificarea ACORDULUI DE PRELUARE a apelor uzate în reţeaua de canalizare pentru punctul de lucru: Adresă punct de lucru Oraş Bl.
Str. Sc.
Et.
Nr. Ap.
Sect.
Adresă de corespondenţă Oraş Bl.
Str. Sc.
Et.
Nr. Ap.
Sect.
Profil de activitate cod/coduri CAEN Persoana de contact (numele, prenumele, funcţia)
Telefon:
Fax: Reprezentant legal utilizator Semnătura şi ştampila