Complexul pemfigus – etiopatogenie şi elemente morfoclinice * Numeroase reacţii cutanate, inclusiv cele ce alcătuiesc complexul pemfigus, au ca leziune elementară bula, consecinţa acţiunii unor agenţi fizici, mecanici, chimici sau biologici şi care provoacă degenerescenţă intracelulară/acantoliză. Pielea conţine mai multe componente antigenice decât alte organe, distingându-se trei categorii de antigeni (Ag). 1. Ag ai stratului cornos. Deşi prin poziţia sa stratul cornos are un acces redus la SI, la om, majoritatea indivizilor au Ac faţă de Ag ai stratului cornos, aceştia fiind orientaţi în mod normal faţă de Ag ale unor microorganisme de la suprafaţa pielii care posedă determinanţi antigenici comuni cu Ag stratului cornos. 2. Ag ai stratului spinos (malpighian), prezenţi pe suprafaţa keratinocitelor şi în substanţa intracelulară: Ag pemfigus, Ag de grup sangvin şi de histocompatibilitate. 3. Ag ai membranei bazale care au o structură complexă în care se regăsesc elemente din epiderm şi derm. La acest nivel îşi găsesc expresia numeroase boli autoimune, printre care şi cele din grupul pemfigus (fig.1, tabel 1).
Fig.1. Localizarea şi structurile ţintă în diverse dermatopatii buloase mediate imun Dermatozele buloase impresionează prin aspectul clinic, uneori dramatic al leziunilor. Aceste boli se definesc prin polimorfism etiopatogenic, clinic şi terapeutic. În linii mari, ele se divid în maladii buloase moştenite genetic şi dobândite, ultimele fiind subîmpărţite în funcţie de mecanismul metabolic sau imunologic. În raport cu nivelul de impact imunologic, maladiile buloase autoimune se clasifică în intra-/subepidermice. Tehnicile de imunoblotting şi imunomicroscopie electronică au relevat ca Ag ţintă pot fi comuni uneia sau mai multor entităţi clinice. Tabel 1. Dermatoze mediate imun cu bule intra-/subepidermice (adaptat după McGavin şi col. - 2007) 5 Afecţiune Speci Prevalenţă Distribuţie Structura ţintă e clinică Câine Dsg1 la om şi la 6% Pemfigus foliaceu Obişnuit Piele Pisică dintre câinii afectaţi
Pemfigus panepidermic pustulos
Câine
Neobişnuit
Oral, piele
Nedeterminată, posibil mai mulţi Ag
Pemfigus vulgar
Câine Pisică
Rar
Oral, piele
Dsg3
Pefigus paraneoplazic
Câine
Rar
Intraepidermic, oral, piele
Pemfigoid bulos
Câine Pisică
Rar
Epiteliul mucoaselor piele
Epidermoliza buloasă dobândită
Câine
Obişnuit
Oral, piele (traumatisme)
Dermatoza cu IgA liniare
Câine
Rar
Oral, piele
Pemfigoidul mucoaselor
Câine
Rar
Oral, piele
LES/LED
Câine Pisică
Neobişnuit
Oral, piele, forme sistemice
Envoplakina 210 kDa Periplakina 190 kDa Necaracterizat 170 kDa BP 180, BPAG2, colagenul XVII (domeniul NC16A al BPAG2) Colagenul XVII, fibrilele de ancorare din sublamina densa Porţiunea extracelulară a BPAG2, după proteoliza domeniilor intracelular şi transmembranar ale NC16A, LAD-1 (120 kDa) în lamina lucida superioară Ag 97 kDa, posibil terminaţia C a BPAG2 şi laminina-5 în lamina lucida inferioară Numeroase Ag (ADN, ARN, nucleoproteine, histone) În subtipul buloscolagenul VII
În 1943 s-a demonstrat faptul că acantoliza constituie trăsătura caracteristică a bulelor în pemfigus, iar demonstrarea intervenţiei Ac în declanşarea sa a fost posibilă în 1964. Acantoliza reprezintă o tulburare primară a pielii/mucoaselor, caracterizată prin separarea keratinocitelor la nivelul joncţiunilor desmozomice 2. Actualmente, pemfigusul este considerat o dermatoză buloasă autoimună, exprimată clinic prin vezicule flacide intraepiteliale, eroziuni şi ulceraţii ale pielii/mucoaselor; histologic prin acantoliză; imunologic prin prezenţa autoanticorpilor (AAc) circulanţi/fixaţi, orientaţi faţă de componentele membranei keratinocitelor. Cu alte cuvinte, pemfigusul este generat de prezenţa Ac faţă de chitul intercelular (proteine desmozomice) şi faţă de membrana bazală de la nivelul epidermului, fapt ce se soldează cu pierderea coeziunii dintre keratinocite. Acest complex este descris la câine/pisică, la care evoluează asemănător modului descris la om. În pofida asemănării izbitoare există, totuşi, deosebiri. În grupul pemfigus sunt diverse forme clinice, la om fiind descrise şapte tipuri, iar la câine/pisică, cinci, pemfigusul vulgar fiind varianta cea mai severă. Etiopatogenie. La om, complexul pemfigus se caracterizează histopatologic prin acantoliză, urmată de formarea de vezicule, iar imunopatologic prin prezenţa AAc, detectabili în piele/ser, cu tropism faţă de componentele desmozomice (desmogleine/desmocolină - constituienţi transmembranari şi plakoglobină, plakofilină şi desmoplakină - componenţi citoplasmatici). La câine/pisică, exclusiv pemfigusul vulgar (fig.2) induce dezvoltarea intraepidermică de vezicule/bule. Restul formelor - foliaceu (fig.2), vegetant, eritematos, paraneoplazic 3 sunt asociate cu pustulele intraepidermice, aceasta constituind principala deosebire între modurile de exprimare ale
bolii la om, respectiv câine/pisică. Îmbunătăţirea, în ultima vreme, a tehnicilor de detecţie ale AAc, a permis identificarea acestora şi în serul câinilor/pisicilor demonstrându-se totodată, că aceştia se orientează spre structuri similare cu cele descrise în cazul omului. După cum s-a văzut, Ag din pemfigus sunt eterogeni, fiind întâlniţi în asociere cu componentele desmozomiale, în pielea tuturor mamiferelor/păsărilor 6. Mecanismul fiziopatologic al leziunilor din pemfigus este, momentan ipotetic, fiind propuse următoarele etape: 1. legarea Ac-Ag; 2. fuziunea AAc cu lizozomii intracelulari; 3. activarea keratinocitelor şi sinteza de către acestea a unei enzime proteolitice, cu rol de activare a plasminogenului, care difuzând în spaţiul extracelular îl va converti în plasmină şi va hidroliza legăturile ce asigură adeziunea intercelulară. Finalitatea certă a „scenariului” descris anterior se materializează în pierderea adeziunii intercelulare, fapt ce conduce la acantoliză şi formarea veziculelor. Acantoliza indusă de Ac pemfigus nu este dependentă de complement (C) sau de celule inflamatorii. Cu toate acestea, s-a demonstrat experimental faptul că intervenţia C intensifică procesul de acantoliză. Alte studii au demonstrat faptul că nu există o corelaţie între dezvoltarea leziunilor şi activitatea activatorului plasminogenului 4. La subiecţii afectaţi de pemfigus vulgar/foliaceu se identifică Ac (IgG) care precipită receptorii colinergici.
Fig.2. Pemfigus vulgar (Borbil – 2011) 4
Fig.3. Pemfigus foliaceu (Borbil – 2004) 1
Datorită faptului că aceştia controlează adeziunea/motilitatea keratinocitelor, inactivarea lor, de către AAc, conduce la lansarea unor semnale intracelulare care provoacă dezmembrarea desmozomilor. Mai mult, activarea in vitro a acestor receptori are ca efect prevenirea, stoparea sau contracararea acantolizei induse de Ac pemfigus. Pe baza acestor elemente s-a emis ipoteza potrivit căreia acantoliza este mediată, în ultimă instanţă, prin două mecanisme complementare: 1. AAc orientaţi contra receptorilor colinergici slăbesc adeziunea intercelulară ce există, în mod normal, între keratinocite prin inactivarea receptorului colinergic ce mediază controlul fiziologic al caderinei (desmogleină), fapt ce cauzează detaşarea celulei şi acantoliza acesteia; 2. AAc orientaţi contra altor molecule ce menţin aderenţa previne formarea unor noi desmozomi. Scott şi col. (2001) subliniază faptul că radiaţia u.v. exacerbează acantoliza indusă de către AAc anti-Dsc 1 şi 2, la subiecţii cu pemfigus eritematos, foliaceu şi vulgar 6. Cauza primară ce iniţiază formarea AAc, a rămas ipotetică, în America de Sud suspectându-se un virus, mediat de o insectă-vector, în forma endemică de pemfigus foliaceu. Factorii genetici, cunoscuţi la om, se profilează ca având o oarecare importanţă şi în cazul câinilor. Faţă de om, la câini nu a putut fi demonstrată o predispoziţie de rasă/ familială. Alţi factori implicaţi în patogeneza unor cazuri de pemfigus sunt diverse substanţe medicamentoase (ex. penicilamina, fenilbutazona, captopril, peniciline, cefalosporine), radiaţia u.v. şi stresul emoţional. Substanţele medicamentoase şi afecţiunile cutanate cronice constituie, deopotrivă, cauze importante, implicate în patogeneza anumitor cazuri la câine/pisică. Factorilor enumeraţi anterior li se adaugă, probabil şi cei alimentari, a căror implicare, în cazul omului, este
recunoscută. Sub aspectul incidenţiei, la câine/pisică, pemfigusului vulgar îi revine, un procent de 0,1% din totalul afecţiunilor dermatologice. În această formă, la câine/om, Ag major este desmogleina 3 (Dsg3), o glicoproteină de 130 kDa. În formele severe poate fi implicată şi desmogleina 1 (Dsg1). În cazul felinelor, Ag este necunoscut. Nu există predispoziţii. La om, examinarea prin imunofluorecenţă directă a pielii perilezionale evidenţiază IgG (IgG1/IgG4) fixate şi uneori C3, în regiunea intercelulară a epidermului. Abundenţa Ag în teaca foliculară externă şi matricea germinativă face ca la această specie, implicarea marcată a scalpului să constituie o leziune tipică. Imunofluorescenţa indirectă identifică în serul pacienţilor cu pemfigus Ac (IgG) ce reacţionează cu substanţa intercelulară – Ac pemfigus. La om, s-a demonstrat faptul că aceşti Ac nu au o specificitate totală, ei fiind întâlniţi şi în alte situaţii: arsuri severe, reacţii la penicilină, radioterapie. Ac circulanţi sunt IgG1/IgG4, cei din subclasa IgG3 fiind rar întâlniţi. IgG circulante au semnificaţie patologică, titrul lor fiind corelat cu manifestările clinice. Pe parcursul remisiilor, titrul IgG4 diminuă, în timp ce IgG1 continuă să fie prezente. În mod obişnuit, recidivele sunt precedate de majorarea titrului IgG4. La om, aceşti Ac pot travesa placenta, inducând nou-născuţilor boala, cel mai adesea, până la catabolizarea Ac maternali. IgG purificate, provenite de la subiecţi cu pemfigus, induc acantoliza în keratinocitele de cultură. Ac pemfigus se fixează în toată grosimea epidermului. Spre deosebire de pemfigusul vulgar, în cel foliaceu, imunoflourescenţa prezintă o intensitate mai mare în epidermul superficial. În pemfigusul vulgar, Ac manifestă tropism pentru domeniul extracitoplasmatic al Dsg3 care formează un complex cu plakoglobina (nu este recunoscută de Ac). În acelaşi timp, mulţi pacienţi pot avea Ac cu tropism pentru Ag din pemfigusul foliaceu (Dsg1), o polipeptidă de 160 kDa. Dsg3 este exprimat, în primul rând, în mucoasa bucală, motiv pentru care Ac specifici provoacă leziuni majore la acest nivel. Dsg1 este un Ag cutanat, Ac specifici provocând, exclusiv leziuni cutanate – pemfigus cutanat. În serul oamenilor cu pemfigus vulgar au mai fost identificaţi şi Ac reactivi cu alte proteine: desmocolinele, pemfaxina, receptorul acetilcolinic. Patogeneza acantolizei este incertă. Se consideră că legarea Ac la caderinele desmozomale este de maximă importanţă, la aceasta asociindu-se şi efectul local al enzimelor proteolitice. Ac pemfigus induc expresia receptorului activatorului plasminogenului pe suprafaţa keratinocitelor, iar legarea acestuia conduce la producţia de plasmină. Aceasta, prin acţiunea proteolitică pe care o exercită, poate fi, parţial, răspunzătoare de disoluţia desmozomilor. În pemfigusul vulgar, Ac stimulează producţia de fosfolipază C, 1,4,5-trifosfat de inozitol şi creşterea calciului intracelular. În acantoliză, C are o importanţă secundară, amplificând procesul. LT au un rol critic în dezvoltarea acantolizei mediate de Ac. LTCD4+ de memorie, alături de subseturile LTh1/LTh2 cu specificitate pentru Dsg3 sunt bine reprezentate. IFN-γ, produs de LTh1, stimulează producţia IgG1, iar LTh2 produc IL-4 şi IL-13, susţinând sinteza IgG4. În procesul de acantoliză mai sunt implicate IL-1 şi TNF-1. La om, se consideră că fondul genetic influenţează susceptibilitatea la pemfigus (HLA). Celulele acantolitice sunt rotunde, au citoplasma intens eozinofilică, nuclei picnotici şi halou perinuclear. În pemfigusul vulgar, leziunile timpurii sunt vezicule ce conţin, ocazional, celule acantolitice. În bulele organizate, se întâlnesc aglomerări de astfel de celule. În mod caracteristic, pavimentul cavităţii este constituit dintr-un singur rând de celule bazale intacte (tip „piatră de mormânt”). Frecvent, acantoliza implică epiteliul anexelor. Conturul dermului papilar se menţine, dar papilele suferă o protruzie intracavitară. Uneori, în leziunile timpurii, se descrie spongioza eozinofilică. Bulele pot conţine şi câteva celule inflamatorii (ex. eozinofile), iar în derm se poate întâlni un infiltrat inflamator perivascular cronic (moderat)în care eozinofilele pot fi abundente. Leziunile mucoaselor prezintă aceeaşi histologie (fig. 4-9). Ultrastructural, se constată o dilatare a spaţiului intercelular, în paralel cu alungirea punctelor de ataţare desmozomală. Prin progresiune, celulele se separă sau chiar dispar, rămăşiţele membranelor celulare conferind o morfologie pseudoviloasă. Hemidesmozomii sunt morfologic normali. Microscropia imunoelectronică confirmă faptul că imunoreactanţii sunt localizaţi în spaţiul intercelular.
Fig.4. Veziculă suprabazilară (piatră de mormânt), TM x 400 (Borbil şi Gal – 2011) 4
Fig.5. Edemul celulelor spinoase, spaţiu în stratul granular, T-M x 400 (Borbil şi Gal – 2011) 4
Fig.6. Veziculă suprabazală, T-M x 400 (Borbil şi Gal – 2011) 4
Fig.7. Idem (Borbil şi Gal – 2011) 4
Fig.8. Idem (Borbil şi Gal – 2011) 4
Fig.9. Edemul celulelor secretoare ale glandelor sudoripare, T-M x 200 (Borbil şi Gal – 2011) 4
Tablou morfoclinic. Pemfigusul vulgar, cea mai gravă dintre entităţile ce alcătuiexc complexul, este caracterizat prin leziuni de tip veziculobulos, eroziv/ulcerativ, ce afectează cavitatea orală, joncţiunile mucocutanate (nări, pleoape, prepuţ, vulvă, anus), pielea şi orice combinaţie între aceste elemente. Pacienţii ce prezintă leziuni bucale (fig. 10-11), în momentul consultaţiei reprezintă 75-90% din numărul cazurilor, iar la 50% dintre pacienţi leziunile orale sunt simptomul primordial. Multe animale sunt prezentate la consultaţie pentru halenă/hipersalivaţie. Leziunile cutanate se dezvoltă, frecvent, la nivelul axilelor ingvinal. Semnul lui Nikolsky poate fi pozitiv. Totodată, procesul poate implica şi rădăcina unghiilor, aspect ce degenerează în paronychie (panariţiu) ulcerativă, severă. În anumite situaţii, acesta poate fi unicul simptom. Vindecarea este, deseori, însoţită de hiperpigmentaţie postinflamatorie, însă, cicatricile nu sunt caracteristice.
Fig.10 Leziune labială (Borbil – 2011) 4
Fig.11 Leziune linguală (Borbil – 2011) 4
Pemfigusul vulgar, localizat strict la nivelul pielii, evoluează rar. Pruritul/durerea sunt variabile, iar infecţiile bacteriene secundare şi limfadenopatia pot însoţi procesul autoimun. Animalele afectate în mod sever sunt anorectice, deprimate, uneori febrile. * Acest material a fost realizat utilizându-se fragmente din monografia Imunodermatologia la câine şi pisică, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, autor Septimiu Borbil Referinţe 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Borbil S. - (2004) Imunopatiile la câine - Teză de doctorat, USAMV Cluj-Napoca. Borbil S. - (2006) Imunologie clinică la câine şi pisică - Ed. Risoprint, Cluj-Napoca. Borbil S. - (2007) Bazele teoretice ale practicii oncologice la câine şi pisică – Ed. Risoprint, Cluj-Napoca. Borbil S. - (2011) Imunodermatologia la câine şi pisică - Ed. Risoprint, Cluj-Napoca. Freeberg I.M. – (1999) Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine V - McGraw/Hill, NY. McGavin M.D., Zachary J.F. - (2007) Pathologic Basis of Veterinary Disease - Mosby Elsevier St. Louis. Scott D.W., Miller W.H., Griffin C.E. – (2001) Small Animal Dermatology - WB Saunders, Philadelphia.