Denumirea cursului: Radioprotectia in RX-diagnostic, 24 – 26 Nov. 2014 Bucuresti (vă rugăm să completaţi cu MAJUSCULE) NUME: ……………………………………………..PRENUME……………………………………..……………………………… MEDIC: - MG … CNP:…………………………………………. - rezident … specialitatea………………………………………………………………………………………………………... - specialist … specialitatea………………………………………………………………………………………………………... - primar … specialitatea…………………………………………………………………………………………………………. DATA NAŞTERII: zi…………… lună…………………………. an…………….. LOCUL NAŞTERII: localitate……………………………………………..judeţ……………………..…………………………………. LOC DE MUNCĂ: - instituţie………………………………………..………………………………………………….………………… - localitate şi judeţ…………………………………………………………………………………………………….. NUMERE DE TELEFON - LOC DE MUNCĂ: prefix………… nr. telefon ………………………FAX: - DOMICILIU: prefix………… nr. telefon ………………………………………………….. - MOBIL: ………………………………………….. E-mail……………………………………………… ADRESA DE CORESPONDENŢĂ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… localitate ……..…………………………………… judeţ………..…………………………….…
DE TRIMIS URGENT PRIN FAX : 021-7461992sau E-mail:constantinmilu@b.astral.ro Denumirea cursului: Radioprotectia in RX-diagnostic, 24-26 Nov. 2014 Bucuresti (vă rugăm să completaţi cu MAJUSCULE) NUME: PRENUME: MEDIC: - MG … CNP:…………………………………………. - rezident … specialitatea………………………………………………………………………………………………………... - specialist … specialitatea………………………………………………………………………………………………………... - primar … specialitatea…………………………………………………………………………………………………………. DATA NAŞTERII: zi…………… lună…………………………. an…………….. LOCUL NAŞTERII: localitate……………………………………………..judeţ……………………..…………………………………. LOC DE MUNCĂ: - instituţie………………………………………..………………………………………………….………………… - localitate şi judeţ…………………………………………………………………………………………………….. NUMERE DE TELEFON - LOC DE MUNCĂ: prefix………… nr. telefon ………………………FAX: - DOMICILIU: prefix………… nr. telefon ………………………………………………….. - MOBIL: ………………………………………….. E-mail……………………………………………… ADRESA DE CORESPONDENŢĂ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… localitate ……..…………………………………… judeţ………..…………………………….…
Denumirea cursului: Radioprotectia in RX-diagnostic, 24-26 Nov. 2014 Bucuresti (vă rugăm să completaţi cu MAJUSCULE) NUME: ……………………………………………..PRENUME……………………………………..……………………………… MEDIC: - MG … CNP:…………………………………………. - rezident … specialitatea………………………………………………………………………………………………………... - specialist … specialitatea………………………………………………………………………………………………………... - primar … specialitatea…………………………………………………………………………………………………………. DATA NAŞTERII: zi…………… lună…………………………. an…………….. LOCUL NAŞTERII: localitate……………………………………………..judeţ……………………..…………………………………. LOC DE MUNCĂ: - instituţie………………………………………..………………………………………………….………………… - localitate şi judeţ…………………………………………………………………………………………………….. NUMERE DE TELEFON - LOC DE MUNCĂ: prefix………… nr. telefon ………………………FAX: - DOMICILIU: prefix………… nr. telefon ………………………………………………….. - MOBIL: ………………………………………….. E-mail……………………………………………… ADRESA DE CORESPONDENŢĂ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… localitate ……..…………………………………… judeţ………..…………………………….…