Denumirea cursului: Radioprotectia in radiologia de diagnostic si interventionala, 06-08 Febr.2015 Bucuresti (vă rugăm să completaţi cu MAJUSCULE – cate un formular/persoana) NUME: ……………………………………………..PRENUME……………………………………..……………………………… MEDIC: - MG … ....... CNP:…………………………………………. - specialist … ..specialitatea……………………………DENTIST...............................STOMATOLOG............................ - primar ….. specialitatea……........................................ - Fizician...........................Inginer......................... DATA NAŞTERII: zi…………… lună…………………………. an…………….. LOCUL NAŞTERII: localitate……………………………………………..judeţ……………………..…………………………………. LOC DE MUNCĂ: - instituţie………………………………………..………………………………………………….………………… - localitate şi judeţ…………………………………………………………………………………………………….. NUMERE DE TELEFON - LOC DE MUNCĂ: prefix………… nr. telefon ………………………FAX: - DOMICILIU: prefix………… nr. telefon ………………………………………………….. - MOBIL: ………………………………………….. E-mail……………………………………………… ADRESA DE CORESPONDENŢĂ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… localitate ……..…………………………………… judeţ………..…………………………….…
DE TRIMIS URGENT PRIN FAX : 021-7461992 sau E-mail:constantinmilu@b.astral.ro Denumirea cursului: Radioprotectia in radiologia de diagnostic si interventionala, 06-08 Febr.2015 Bucuresti (vă rugăm să completaţi cu MAJUSCULE) NUME: PRENUME: MEDIC: - MG … .... CNP:…………………………………………. - specialist … specialitatea……………………………DENTIST........................................STOMATOLOG.................... - primar … specialitatea……………………………… - Fizician..........................Inginer................. DATA NAŞTERII: zi…………… lună…………………………. an…………….. LOCUL NAŞTERII: localitate……………………………………………..judeţ……………………..…………………………………. LOC DE MUNCĂ: - instituţie………………………………………..………………………………………………….………………… - localitate şi judeţ…………………………………………………………………………………………………….. NUMERE DE TELEFON - LOC DE MUNCĂ: prefix………… nr. telefon ………………………FAX: - DOMICILIU: prefix………… nr. telefon ………………………………………………….. - MOBIL: ………………………………………….. E-mail……………………………………………… ADRESA DE CORESPONDENŢĂ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… localitate ……..…………………………………… judeţ………..…………………………….…
Denumirea cursului: Radioprotectia in radiologia de diagnostic si interventionala, 06-08 Febr.2014 Bucuresti (vă rugăm să completaţi cu MAJUSCULE) NUME: ……………………………………………..PRENUME……………………………………..……………………………… MEDIC: - MG …..... CNP:…………………………………………. - specialist … specialitatea………………………………DENTIST............................STOMATOLOG....................... - primar ….. specialitatea……………………………… - Fizician....................Inginer........................... DATA NAŞTERII: zi…………… lună…………………………. an…………….. LOCUL NAŞTERII: localitate……………………………………………..judeţ……………………..…………………………………. LOC DE MUNCĂ: - instituţie………………………………………..………………………………………………….………………… - localitate şi judeţ…………………………………………………………………………………………………….. NUMERE DE TELEFON - LOC DE MUNCĂ: prefix………… nr. telefon ………………………FAX: - DOMICILIU: prefix………… nr. telefon ………………………………………………….. - MOBIL: ………………………………………….. E-mail……………………………………………… ADRESA DE CORESPONDENŢĂ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… localitate ……..…………………………………… judeţ………..…………………………….…