Luxația Rotulei diagnostic si proceduri chirurgicale
Luxația rotulei este o cauza comuna a șchiopăturii la căinii de talie mica, dar poate fi întâlnită si la câinii de talie mare prevalenta iei crescând in ultimii ani. Printre cele mai afectate rase sunt Yorkshire Terier, Bischon Malteze, Buldogul Englez si Buldogul Francez, Cavalier King Charles, Labrador. Rotula se poate disloca lateral sau medial
Fig:1 www.google.co.uk/search? q=patellar+luxation+in+dogs&biw=1301&bih=641&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=vu EdU4yiLcnChAfN6oGIAg&sqi=2&ved=0CDQQsAQ 1 - rotula in poziție normal anatomica 2- condil femural medial 3- tendonul patelar
4- tuberozitatea tibiala 5- rotula luxata medial 6- rotula luxata lateral
Anatomic rotula culisează in troclea femurala in sus in momentul extensiei piciorului sau in jos in momentul flexiei piciorului. Rotula este integrata in tendonul patelar care se insera distal la nivelul tuberozității tibiale, iar proximal se continua cu mușchii cvadriceps. Pacienții cu luxație de rotula prezinta dificultăți in a tine articulația genunchiului dreapta datorita instabilității la nivelul acesteia, atâta timp cat rotula este luxata ei nu pot efectua extensia totala a genunchiului. Aproximativ 95% din câinii afectați au abnormalități de conformație cum ar fi, dislocarea mediala a mușchilor cvadriceps, torsiunea laterala a femurului in partea distala, deformarea tibiei proximal, instabilitatea relațională a articulației genunchiului. Diagnosticul luxației de rotula se realizează prin inspectarea articulației genunchiului fără a necesita sedația sau anestezia pacientului, radiografiile ne ajuta sa evaluam deformările angulare si torsionale ale femurului si tibiei, in același timp putem observa si degenerările de tip osteoartritic daca sunt prezente, ceea ce ne va ajuta sa realizam un plan chirurgical corect.
Fig:2 Luxație laterala de rotula Terra Nova, mascul, 5 luni si 2 săptămâni
Fig:3 Luxația mediala de rotula Cavalier King Charles, femela, 2 ani si 5 luni
Mișcările anormale ale rotulei duc la distrugerea cartilajului rotulei si a crestei trocleare in timp. Cartilajul nu are terminații nervoase, având doar rolul de a reduce frecarea dintre părțile osoase care se mișca într-o articulație, după ce cartilajul se distruge se vor expune părțile osoase care sunt sub cartilaj si acestea devin senzitive in acest moment pacientul va începe sa prezinte durere cronica. Contactul intre 2 oase in timpul mișcării articulare este asociat cu o frecare mai mare care conduce la încălzire la nivelul articulației si durere in același timp. Articulația
genunchiului la pacienții cu luxație de rotula de obicei este inflamata datorita deteriorării cartilajului, capsula articulara îngroșându-se in timp. In același timp vom avea o creștere a cantității lichidului sinovial in articulația respectiva si dezvoltarea osteofitelor la nivelul crestei trocleare, condilului femural afectat si proximal sau distal la nivelul rotulei. In timp ce câinii care nu prezinta deteriorarea cartilajului șchioapătă din cauza disconfortului acut cauzat de disfuncția mecanica asociata cu luxarea rotulei, cei care prezinta deteriorări ale cartilajului șchioapătă deoarece prezinta un disconfort articular permanent provocat de durere. Luxația rotulei se clasifica in 4 grade diferite: - gradul 1 : - rotula poate fi luxata, dar luxarea iei spontana se întâmplă foarte rar. Luxația manuala se poate efectua in timpul examinării, dar când presiunea este îndepărtata de la nivelul rotulei ea se reduce spontan. - gradul 2 : - Rotula se poate luxa prin efectuarea flexiei si extensiei articulației genunchiului, rotula rămâne luxata după ce examinatorul o luxează pana in momentul in care ea este redusa spontan de către pacient prin extinderea articulației genunchiului si rotirea tibiei. - gradul 3 : - Rotula rămâne luxata aproape tot timpul dar poate fi redusa cu articulația in extensie, după reducerea manuala a rotulei in troclee aceasta se reluxeaza prin mișcările de flexie si extensie ale articulației. Cu acest grad de luxație este prezenta o dislocare mediala a mușchilor cvadriceps, deformările angulare si torsionale pot fi prezente la nivelul tibiei si femurului. - gradul 4 : - Rotula este luxata permanent si nu poate fi redusa manual Troclea femurala este superficiala sau chiar absenta si in același timp este prezenta dislocarea mediala a mușchilor cvadriceps. Cu acest grad de luxație poate fi prezenta o rotație mediala de 80-90 grade a platoului tibial proximal si in același timp deformări angulare si torsionale ale femurului si tibiei care sunt evidente. In gradele 1 si 2 semnele clinice sunt intermitente, pacientul prezentând șchiopătură cu perioade variabile de timp si frecventa . In gradele 3 si 4 pacienții vor arata mai des semnele clinice de șchiopătură de obicei după efort prelungit adoptând o poziție ghemuita.
Managementul medical se recomanda la câinii cu luxație de gradul 1 care prezinta semne clinice ocazional, medicația consta in antiinflamatorii/analgezice nonsteroidiene si limitarea plimbărilor in lesa timp de 5-10 minute de 2 ori pe zi in perioada de convalescenta, antiinflamatoarele nonsteroidiene se recomanda inițial pentru o perioada de 2-3 săptămâni după care se încearcă sa se oprească administrarea acestora si se mărește perioada de exercițiu cu 5 pana la 10 minute săptămânal in lesa, dar daca pacientul continua sa șchioapete antiinflamatorii nonsteroidiene se pot administra pe o durata mai mare de timp daca este când se realizează intervenția chirurgicala.
Managementul chirurgical Pentru corectare luxației de rotula se efectuează diferite proceduri chirurgicale: - daca troclea este superficiala, aceasta se adâncește prin scoaterea unei pene sau bloc de cartilaj si os din troclee, apoi troclea se adâncește după care se repoziționează pana sau respectivul bloc de cartilaj si os.
Fig:4 trocleea femurala superficiala
Fig:5 adancirea trocleei femurala
Fig:6 repoziționarea penei de os dupa adancirea trocleei femurala - când fascia musculara este foarte strânsă in partea in care se luxează rotula, aceasta se incizează pentru a reduce tensiunea.
Fig:7 incizarea fasciei musculare pentru a reduce tensiunea in partea in care se luxeaza rotula - dacă mușchii cvadriceps, rotula si inserția tendonului patelar pe tuberozitatea tibiala nu sunt in linie dreapta si tuberozitatea tibiala este rotita in interior in cazul luxației mediale sau in exterior in cazul luxației laterale, se va efectua o transpoziție de creasta tibiala in direcția opusa, când poziția optima este obținută, creasta tibiala va fi fixata cu 1-2 broșe si un serclaj de sarma.
Fig:8 tăierea crestei tibiale înainte de a fi transpoziționată
Fig:9 inserarea broșei pentru fixarea crestei tibiale
Fig:10 fixarea broșei cu ajutorul uni serclaj de sarma
Fig:11 Expunere medio-laterala post operator, Cavalier King Charles, femela, 2 ani si 5 luni.
- fascia musculara in partea opusa luxării patelei este de obicei alungita si se va fixa prin suprapunere când se închide articulația.
luxației rotulei
Fig:12 fixarea fasciei musculare in partea opusa
Pacienții cu luxație de grad 3 sau 4 pot necesita corectarea deformării femurului, care se poate realiza prin extragerea unei bucăți de os in forma de pana după care femurul va fi stabilizat cu o plăcută si șuruburi. Post operator se recomanda antiinflamatorii nonsteroidiene pentru o perioada de 3 pana la 4 săptămâni, limitarea plimbărilor in lesa, in primele 6 săptămâni 5 pana la 10 minute de 2 ori pe zi după care se vor mari treptat in următoarele 6 săptămâni, la sfârșitul celor 3 luni de recuperare câinele ar trebui sa se reîntoarcă la același nivel de activitate pe care l a avut înainte de a prezenta semnele clinice. Complicațiile post operatorii se întâlnesc in 18-29% din cazuri si sunt mai des întâlnite la câinii mai mari de 20 kg. Reluxarea rotulei reprezintă 30-48% din complicațiile postoperatorii si 6586% din complicațiile majore după intervenția chirurgicala, in marea majoritate a cazurilor luxația rotulei va fi de gradul 1 ceea ce nu va afecta foarte mult din punct de vedere clinic pacientul pentru ca va fi simptomatic foarte rar si in momentul in care pacientul prezinta semne clinice se poate folosi management medical. Alte complicații majore întâlnite mai pot fii infecțiile care reprezintă in general 1-2% din complicații si sunt destul de rar întâlnite, ruperea sau migrarea implanturilor care sunt întâlnite foarte rar si de obicei pot fi o consecința a alegerii greșite a mărimii implanturilor de obicei broșe prea subțiri sau serclajul de sarma prea subțire, sau ca urmare a ne restricționării plimbărilor pacientului in lesa, de obicei se întâmplă când acesta sare sau aleargă. Una din complicațiile minore care este întâlnită mai des este formarea seromului in jurul implanturilor care de obicei apare după aproximativ 6-8 săptămâni post operator, pentru remiterea seromului se recomanda extracția implanturilor, nu întotdeauna fiind necesara îndepărtarea serclajului de multe ori fiind îndeajuns sa se îndepărteze doar broșa sau broșele respective care produc iritația. Rata de succes a acestei proceduri este de 90%, succesul fiind definit ca si reîntoarcerea la o buna funcționarea a piciorului respectiv ceea ce implica lipsa șchiopăturii. Din nefericire prin procedura chirurgicala nu se va îndepărta si osteoartrita care este deja prezenta in articulație si care va afecta pacientul, provocându-i șchiopătură in general dimineața si după plimbări mai
lungi decât cele obișnuite. Ca rezultat al osteoartritei pacienții vor șchiopata ocazional, cu cat procedura se efectuează la o vârstă mai mica cu atât riscul dezvoltării osteoartritei este redus si calitatea vieții pacientului pe termen lung este îmbunătățită. Câinii care prezinta inițial un grad mai mare de luxație a rotulei au un risc crescut al relaxării rotulei post operator deoarece cu cat gradul luxației este mai mare cu atât este mai frecventa deformarea femurului distal si tibiei proximal care va creste riscul reluxarii postoperatorie. Recuperarea completa durează aproximativ 3 luni.
Bibliografie: 1. Denny HR, Minter HM: The long term results of surgery of canine stifle disorders. J Small Anim Pract 14:695–713, 1973 2. Johnson AL, Hulse DA: Disease of the joints, in Fossum TW, Hedlund CS, Hulse DA, et al: (eds): Small Animal Surgery (ed 2). Mosby, St. Louis, MO, 2002, pp 1133–1142 3. Nunamaker DM: Patellar luxation, in Newton CD, Nunamaker DM(eds): Textbook of Small Animal Orthopaedics. Philadelphia, PA, Lippincott, 1985, pp 941–947 4. Piermattei DL, Flo GL: The stifle joint, in Piermattei DL, Flo GL (eds): Brinker, Piermattei & Flo’s Handbook of Small Animal Orthopaedics and Fracture Repair (ed 3). Philadelphia, PA, Saunders, 1997, pp 516–580 5. Vasseur PB: Stifle joint, in Slatter DS (ed): Textbook of Small Animal Surgery (ed 3). Philadelphia, PA, Saunders, 2003, pp 2090–2133 6. Ness MG, Abercromby RH, May C, et al: A survey of orthopaedic conditions in small animal veterinary practice in Britain. Vet Comp Orthop Traumatol 9:43–52, 1996 7. DeAngelis M: Patellar luxation in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1:403–415, 1996 8. Campbell JR, Pond MJ: The canine stifle joint II. Medial luxation of the patella; an assessment of lateral capsular overlap and more radical surgery. J Small Anim Pract 13:11–18, 1972 9. DeAngelis M, Hohn RB: Evaluation of surgical correction of canine patellar luxation in 142 cases. J Am Vet Med Assoc 156:587–594, 1970 10. Denny HR, Butterworth SJ: The stifle, in A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery (ed 4). Oxford, UK,Blackwell Science, 2000, pp 512–553 11. Flo GF, Brinker WO: Fascia lata overlap procedurefor surgical correction of recurrent medial luxation of the patella in the dog. J Am Vet Med Assoc 156:595–599, 1970 12. Hulse DA: Pathophysiology and Management of Medial Patellar Luxation in the dog. Vet Med Small Anim Clinician 76:43–51, 1981
13. Johnson AL, Probst CW, Decamp CE, et al: Comparison of trochlear block recession and trochlear wedge recession for canine patellar luxation using a cadaver model. Vet Surg 30:140–150, 2001 14. Roush JK: Canine patellar luxation. Vet Clin North Am Small Anim Pract 23:855–868, 1993 15. Slocum B, Slocum TD: Trochlear wedge recession for medial patellar luxation an update. Vet Clin North Am Small Anim Pract 23:869–875, 1993 16. Talcott KW, Goring TL, Haan JJ: Rectangular recession trochleoplasty for treatment of patellar luxation in dogs and cats. Vet Comp Orthop Traumatol 13:39–43, 1993 17. Singleton WB: The surgical correction of stifle deformities in the dog. J Small Anim Pract 10:59–69, 1969 18. Remedios AM, Basher AW, Runyon CL, et al: Medial patellar luxation in 16 large dogs a retrospective study. Vet Surg 21:5–9, 1992