Ficha de Anamnese Facial Dados Pessoais Nome: Miriam de O. Silvino Data de Nascimento: 19/04/1954 Sexo : Feminina Est. Civil: Solteira Endereço: R. Uca 196 Tels: 33937835 Email: Profissão: Tec. De Laboratório
Dados orgânicos ( ) Usa lentes de contato ( ) Trombose ( ) Doenças cardiovascular ( ) Epilepsia ( ) Diabetes ( ) Flebite ( ) Insulina ( ) Asma Bronquia ( ) Hipotensão ( ) Neoplasia ( ) Hipertensão ( ) Gravidez ( ) Rinite Alérgica ( ) Sudorese intensa ( ) Marca Passo (x) Implante ou Aparelho dentário ( ) Hipertiriodismo (x) Problema de perda de sensibilidade ( ) Hipotiriodismo Onde? ( ) Climatério ( ) DIU ( ) Anticoncepcional Funcionamento do Intestino : ( x) Regular ( ) Irregular Ciclo Menstrual: ( ) Normal ( ) Irregular (x ) Menopausa ( ) outros Pratica Atividades Física: Não Qtos Copos de Água bebe durante o dia? 4 copos Hábitos Alimentares (x) Saudável ( ) Irregular Se expões ao Sol Frequentemente ( ) Sim (x ) Não Faz Uso de: ( ) Álcool ( ) Fumo ( ) Drogas (x ) Maquiagem ( ) Remédio Tratamentos Recentes:
( ) Dermatológicos ( ) Cirurgia Plástica ( ) Endócrino ( ) Ginecológico ( ) Estéticos Tipos de Pele ou Bio Cutâneo: ( ) Eudermica/Normal ( ) Alípica /Seca ( ) Alípica/ Oleosa Subtipo Cutâneo: ( x ) Mista – Zona T ( ) Edemasiada? InchadaCirculação ( ) Acneica ( ) Seborréia Excessiva ( x ) Sensível/ Alérgica ( x) Couperoussica ( x ) Reativa ( ) Atoma (S/ vida, embassada) Exame Objetivo: Raça: ( x) Branca ( ) Negra ( ) Amarela Cor de Pele: (x ) Normal ( ) Pálida ( ) Avermelhada Pilsidade/ Hirsutismo : (x ) face ( ) Pescoço ( ) Mento ( ) Buço Pele com Acne: ( ) reações Acneiformes ( ) Grau I ( ) Grau II ( )Grau III ( ) Grau IV. Alterações da Pele: (x ) Comedões ( ) Papulas ( ) Pústulas ( ) Cistos ( ) Millium (Bolinha de massa amarela ou braça (x ) Calosidade ( ) Serigoma (Lesões pequenas, redor dos olhos, cor e pele) ( x ) Tricoestasia ( Pontinho preto Localizado no nariz, pêlo minúsculo) ( ) Xantelasma ( Gordura amarelada nas pálpebras) ( ) Rosácea (Pápulas, pústulas e eritema) ( ) Cicatrizes (Lesões Lisa, plana saliente) ( x ) Papiloma ( Calinho endurecido )
(x ) Telangisctasia ? Couperrouse ( vasinho dilatado) ( ) Abcesso ( Pus com sangue ) ( ) Dermografismo ( Arranhões – pele amassada) ( ) Nevo Melanócito ( Pintas, Verrugas, Sinais marrom ou preta) ( ) Nevo Vascular (Vermelho) ( ) Discromia ( Mancha escura) ( ) Nevons ( sinais) ( ) Vitiligo (ausência de pigmentação, mancha branca) Marcas de Expressão: Orbicular: ( ) Olhos (x ) Suaves ( ) Profundas ( ) Boca (x ) Suaves ( ) Profundas ( ) Nasogeniana (x ) Suaves ( ) Profundas Manchas Hipercrômicas: (x) Cloasma (Manchas na face devido a exposição solar) ( ) Melasmas (Manchas hormonal ou exposição solar). Cosméticos em Uso : Epsol Gel.