1.7. ECOGRAFIA

L’OCT-A permette una valutazione non solo qualitativa ma anche quantitativa delle caratteristiche vascolari e non risente dell’oscuramento da leakage capillare, come nella fluorangiografia. Dati interessanti sono derivati dall’applicazione dell’OCT-A in numerose patologie, come retinopatia diabetica, occlusioni vascolari, retinopatia a cellule falciformi, paracentral acute middle maculopathy13,14,15. Da numerosi recenti studi, è emersa ad esempio una ottima correlazione tra la misurazione della zona foveale avascolare (FAZ), un sostanziale indice della salute della fovea e della visione centrale, ottenuta sia con fluorangiografia e OCT-A7. Tuttavia la valutazione della FAZ, aumentata di dimensioni eseguita con OCT-A è considerato un importante dato predittivo di peggioramento della retinopatia diabetica Inoltre la valutazione con OCT-A può essere ripetuta facilmente in corso di follow-up pin molte patologie croniche come la AMD. Un limite tuttavia dell’OCT-A è l’impossibilità di visualizzare aree vascolari in cui il flusso è lento o turbolento come appunto succede nelle neovascolarizzazioni polipoidali o nei macroaneurismi. Al contrario la fluorangiografia e l’angiografia con verde indocianina non lasciano quasi mai dubbi sulla diagnosi. Inoltre quest’ultima risulta superiore in riferimento all’ampio campo di acquisizione, anche considerando solo la macula, in quanto anche i più moderni prototipi di OCT-A usati per ora solo per ricerca arrivano ad un massimo di 45° di campo 23. Altro limite dell’OCT è la qualità delle immagini OCT-A, che diminuisce aumentando le dimensioni dell’area di acquisizione. Una stimolante applicazione dell’OCT-A riguarda la visualizzazione della vascolarizzazione del nervo ottico. E in particolare del circolo radiale peripapillare. Già Spaide ha dimostrato nel 2015 come sia molto più facile valutare il tessuto microvascolare di tale circolo rispetto alla fluorangiografia. L ’OCT-A permette una puntuale analisi dei plessi capillari papillare e radiale peripapillare6. In questo ambito tale metodica si è confermata di gran valore nell’analisi di quadri di neuropatia glaucomatosa, in cui è stata osservato, accanto ad una riduzione dello spessore dello strato delle fibre nervose, un correlato danno alla microcircolo del nervo ottico17. Alterazioni vascolari nel plesso peripapillare sono state osservate anche in quadri OCT-A di neuropatie ottiche demielinizzanti18, come ad esempio nella sclerosi multipla, nell’Alzheimer o nelle neuropatia ottiche ischemiche anteriori non arteritiche e arteritiche19, nelle atrofie ottiche, cosi come nei papilledema e pseudopapilledema20. Inoltre alterazioni dovute a patologie retiniche con interessamento del nervo, come neovascolarizzazioni della papilla ottica in corso di retinopatia diabetica10 o circoli di compenso nelle occlusioni di vena centrale retinica21, possono essere studiate con precisione. Da queste osservazioni, risulta chiaro che l’OCT-A ha rappresentato un importante passo avanti nella diagnostica e nella comprensione di numerose patologie retiniche con coinvolgimento vascolare ed offre un’alternativa importante al classico esame fluorangiografico. Appare sorprendente come una tecnica giovane come l’OCT-A abbia già fornito una quota di risultati scientifici così importanti, ma il momento in cui potrà totalmente sostituire l’angiografia con fluoresceina appare ancora lontano. Infatti l’acquisizione di immagini nella periferia retinica, la quota di artefatti e la complessità di interpretazione delle scansioni risultano ancora degli importanti svantaggi.

Fino a circa 20 anni fa nel campo dell’Oftalmologia, l’ecografia oculare assieme alla FAG e l’ICGA rappresentavano gli strumenti leader nel campo della diagnostica. Negli ultimi anni, l’avvento dell’OCT prima e dell’OCT-A poi ha modificato il nostro approccio diagnostico alle patologie retiniche e maculari. L’Ecografia tuttavia, nonostante non ci siano stati reali sviluppi tecnici negli ultimi anni, ha conservato una sua rilevanza e autonomia per le diverse caratteristiche che la contraddistinguono dagli altri esami strumentali. Innanzitutto, è l’unico strumento diagnostico che, senza mezzo di contrasto sia in grado di valutare aree oculari altrimenti inesplorabili per la presenza di situazioni patologiche che impediscono l’esplorazione del fondo oculare. Parliamo ad esempio di opacità dei mezzi diottrici quali cataratta, alterazioni corneali, tipo opacità, emorragie e cellularità in cavità vitreale. Inoltre, in presenza di traumi bulbari e orbitari, l’ecografia rappresenta il presidio diagnostico di prima scelta, in quanto non invasivo, rapido e immediato, senza bisogno di radiazioni ionizzanti. Con l’ecografia inoltre si esplora non solo la regione maculare come fa l’OCT, ma anche l’estrema periferia retinica come fa la fluorangiografia, e in più l’orbita e la regione retrobulbare fino all’apice del cono muscolare. Altrettanto importante è il ruolo dell’ecografia nell’approfondimento diagnostico, in caso neoformazioni sia bulbari che retrobulbari. Le differenze con l’OCT sono quindi molte, ma la principale è sicuramente determinata dal fatto che l’ecografia, a differenza dell’OCT, necessita di una valutazione “in vivo”, quindi di una diagnosi in Real Time, operatore dipendente.

Per questo motivo il training di apprendimento dell’esame ecografico può risultare lungo e complesso. È necessario pertanto partire da alcune precise considerazioni sui principi fisici.

1.7.1. Ecografia: cenni di fisica

Le onde ultrasonore prodotte da un cristallo piezoelettrico, posto in una sonda, vanno a colpire le superfici bulbari od orbitarie che, tornando indietro alla sorgente, creano un segnale elettrico visualizzato sullo schermo dell’ecografo. Il segnale viene elaborato e processato. Le onde sonore si comportano come la luce, per cui quando l’ultrasuono colpisce una superficie può essere riflesso, rifratto o diffuso a seconda del tipo di superficie che viene colpita. Il meccanismo è sovrapponibile a quello utilizzato per seguire l’OCT, con la differenza che, nel caso della Tomografia Ottica, al posto degli ultrasuoni, si impiega un raggio laser a luce coerente. Tornando all’ecografia, quando l’eco di ritorno arriva al ricevitore, il segnale viene processato, elaborato ed amplificato. Esistono diversi modi di amplificazioni: amplificazione Lineare, Logaritmica e Amplificatore ad S. La curva di amplificazione ad S, sviluppata da Ossoinig, permette una differenziazione tissutale di cui si parlerà dopo. Nell’esame ecografico vengono utilizzate sonde di diversa frequenza e con diversa risoluzione, a seconda dei distretti oculari da esplorare. È importante ricordare che, maggiore è la Frequenza, maggiore è il potere di risoluzione. Inoltre, più alta è la Frequenza, minore è il potere di penetrazione tissutale. Le sonde a disposizione di un ecografo sono le seguenti: B-Scan, B-Scan ad alta frequenza, A-Scan Standardizzato. B-Scan: il nome deriva da Brightness (luminosità) e corrisponde all’aspetto biancastro e iper riflettente dell’immagine ecografica, formata da piccoli punti bianchi bidimensionali la cui intensità luminosa è basata sull’altezza del picco. La sonda che produce il B-scan è una sonda focalizzata di circa 10-12 mHz di frequenza. La penetrazione all’interno dell’occhio è di circa 25 mm e la risoluzione di circa 150 micron. L’ultrasuono generato da queste sonde riesce a penetrare fino all’orbita. Le sonde B-Scan ad Alta risoluzione hanno una frequenza di circa 20 Mhz e penetrano all’interno dell’occhio, ma non all’interno dell’orbita. Permettono di visualizzare con grande precisione e alta risoluzione quanto esplorato, ma solo a livello retinico, non vitreale.

B-scan

B-scan ad alta risoluzione

A-Scan Standardizzato

L’A-Scan standardizzato: utilizza una sonda di tipo non-focalizzato con frequenza pari a circa 8 Mhz. Per ottenere risultati ottimali bisogna che il picco prodotto sia perpendicolare alla superficie anteriore della lesione. Un picco dentellato non è perpendicolare. Si tratta di una rappresentazione lineare monodimensionale, non puntiforme come sono il B-Scan e l’UBM, rappresentata da picchi più o meno alti a seconda del tipo di interfaccia incontrata. Si tratta della traduzione grafica degli echi di ritorno dall’interfacce incontrata. Questa sonda diagnostica permette di valutare la struttura cellulare dei tessuti, utilissima soprattutto nella diagnosi di tumori. Per esemplificare, la struttura tissutale di una lesione dipende dal tipo di densità acustica di cui è composto. Pertanto, se il tessuto ha una densità acustica regolare senza interfacce si avrà un certo tipo di reflettività, a carattere omogeneo. Se i tessuti presentano diversi tipi di densità acustica e quindi una struttura irregolare, la reflettività sarà eterogenea. La reflettività interna è espressa con un valore percentuale ottenuto paragonando l’altezza dei picchi della lesione all’altezza massima degli altri picchi. Una reflettività bassa o media (5-60%) si ha ad esempio nel melanoma coroideale, una reflettività alta (80-100%) invece nella maggior parte degli altri tumori. Per UBM, si intende una Biomicroscopia ad altra risoluzione. Utilizza la tecnica B-scan con la frequenza di sonda che può variare dai 30 ai 50 Mhz. Per questo motivo l’ultrasuono può penetrare nell’occhio solo per circa 5 mm e pertanto questo tipo di Ecografia viene utilizzata per esplorare il segmento anteriore, il corpo ciliare e l’ora serrata Per approfondimento si rimanda al Capitolo SEGMENTO ANTERIORE.

UBM