1.3. Autofluorescenza

renale (è consigliabile utilizzare una dose di fluoresceina), gravidanza, grave cardiopatia e asma moderato-severa. Per poter comprendere appieno la FAG può essere utile citare le due barriere emato-retiniche della retina:

Barriera emato retinica esterna costituita dalle cellule dell’epitelio pigmentato adese tra loro da tight junctions: i vasi della coroide sono impermeabili alla fluoresceina libera e legata, mentre la coriocapillare, a causa delle ampie fenestrature presenti nelle pareti dei vasi che la costituiscono, porta ad una importante dispersione del colorante.

Barriera emato retinica interna: costituita dalle tight junctions tra le cellule dell’endotelio capillare retinico. La rottura di questa barriera permette il leakage della fluoresceina nello spazio extravascolare.

In sintesi, le principali cause di iperfluorescenza sono:

Effetto finestra: atrofia o completa assenza dell’EPR, condizione che può verificarsi nella degenerazione maculare legata all’età o nella rottura dell’EPR.

L’iperfluorescenza deriva dalla dispersione del colorante dalla coriocapillare il quale non viene schermato dall’EPR.

Pooling: accumulo di fluoresceina in uno spazio anatomico dovuto alla rottura della barriera emato-retinica esterna.

Esempi sono la corioretiopatia sierosa centrale, dove l’accumulo avviene tra il neuroepitelio retinico e l’EPR e tende, con il tempo dell’esame, ad aumentare di intensità e di area.

Altro esempio è il distacco dell’EPR che causa iperfluorescenza precoce che aumenta di intensità ma non di area.

Leakage: precoce iperfluorescenza a causa della rottura della barriera emato-retinica interna. Può avvenire o per disfunzione delle tight junction da stato infiammatorio (retinopatia diabetica, papilledema) o per assenza delle stesse come avviene nei neovasi (coroideali o retinici).

Staining: è un fenomeno tardivo, dovuto alla permanenza della fluoresceina in drusen, tessuti fibrosi, normale papilla ottica.

Le principali cause di ipofluorescenza, invece, sono:

Mascheramento della struttura retinica in caso di alterazioni preretiniche come in emovitreo o mascheramento della struttura coroideale in caso di alterazioni intraretiniche (emorragie, essudati duri).

Alterato riempimento di aree retiniche o della coroide dovuto ad occlusioni di vasi.

L’Autofluorescenza del Fondo (Fundus Autofluorescence, FAF) è una metodica non invasiva che permette di analizzare e quantificare i fluorofori presenti nel tessuto retinico. Per autofluorescenza, si intende la capacità di una molecola di essere eccitata da un fascio luminoso di una determinata lunghezza d’onda e di dare origine ad un nuovo fascio luminoso di lunghezza d’onda maggiore, cioè con un contenuto energetico ridotto. La principale fonte di AF attualmente valutabile è la lipofuscina (LF), pigmento che con il passare degli anni si accumula nelle cellule in fase post-mitotica e metabolicamente attive, con particolare riferimento a quelle dell’EPR, che attualmente costituisce il principale oggetto di indagine della FAF. Al di là del fisiologico processo di invecchiamento, l’accumulo di LF sembra essere coinvolto nella patogenesi di maculopatie più o meno prevalenti, tra cui la degenerazione maculare legata all’età (o Age-related macular degeneration, AMD), la malattia di Stargardt, la malattia di Best e le Pattern Dystrophies. Secondo quanto emerso da diversi studi, la LF conterrebbe almeno 10 fluorofori con diversi spettri di emissione che vanno dal verde, al giallo, al giallo-verde, all’arancione-rosso.

In base alle specifiche lunghezze d’onda utilizzate per eccitare i fluorofori presenti nei tessuti in esame, si distinguono diversi tipi di FAF:

Blue Autofluorescence (BAF). La BAF, il cui picco di eccitazione è a 488 nm, è la più utilizzata tra le FAF e si ritrova in dotazione su macchinari molto diffusi, come l’Heidelberg Spectralis. La BAF è molto utile nella valutazione

e nel follow-up di aree atrofiche, ad esempio nella Dry-AMD e nella malattia di Stargardt. Schematicamente, le condizioni che portano ad alterazioni dell’autofluorescenza possono essere così classificate: • Iperautofluorescenza: accumulo di lipofuscina o perdita dello strato fotorecettoriale (con conseguente agevolazione del passaggio dell’autofluorescenza dell’EPR). • Ipoautofluorescenza: atrofia dell’EPR o effetto schermo generato da molecole senza potere fluorescente, come il sangue. Green Autofluorescence (GAF). In presenza di un’atrofia dell’EPR maculare, l’immagine visualizzata in BAF consiste in un’area centrale scura, fenomeno derivante dalla capacità dei principali pigmenti maculari (luteina e zeaxantina), presenti negli assoni dei coni foveali, di assorbire il blue peak. L’assorbimento della luce blu da parte dei pigmenti maculari rende difficoltosa la valutazione della regione foveale in BAF e costituisce un importante limite di questa metodica. Al contrario, la luce verde ha uno spettro di eccitazione che cade al di fuori del range di assorbimento massimo dei pigmenti maculari (518 nm) e alcuni studi sembrano suggerire che la GAF sia più accurata nello studio delle piccole aree di atrofia centrale e nella distinzione tra coinvolgimento e risparmio foveale. La GAF, inoltre, grazie una lunghezza d’onda maggiore, riesce a penetrare meglio in presenza di mezzi diottrici opacizzati.