Misura della rifrazione

I raggi luminosi che contribuiscono maggiormente alla formazione dell’immagine visiva sono quelli che passano nella zona compresa entro 5 mm dal centro della cornea; la rifrazione dei raggi luminosi che passano attraverso la parte più periferica della cornea incide sulla sensibilità al contrasto e sull’abbagliamento da diffrazione (sempre in funzione del diametro pupillare).

Cheratometria topografica computerizzata Un cheratometro computerizzato consente un’accurata misurazione della superficie anteriore della cornea e quindi, nella rifrazione, una precisa misurazione del suo astigmatismo. Per fare un esame rifrattivo corretto non è indispensabile ricorrere a un topografo, i cui dati tra l’altro – per quelli a proiezione tipo Orbscan si riferiscono esclusivamente al potere rifrattivo della cornea; e per quelli a riflessione d’immagine (disco di Placido) solo a quello della superficie corneale anteriore. Pertanto, come già osservato per la cheratometria, non solo non possono essere utilizzati direttamente ma spesso sono molto diversi dai valori di rifrazione totale misurati sul paziente con un esame rifrattometrico completo, in quanto non danno nessuna valutazione dell’astigmatismo oculare interno e quindi di quello totale. L’impiego del topografo per determinare valore ed asse dell’astigmatismo sembra quindi consigliabile soprattutto in casi difficili, tenendo presenti le correzioni che è utile apportare per ottenere dati più affidabili e paragonabili a quelli della pratica clinica.

Aberrometria Sebbene gli aberrometri di Tscherning e di Hartman-Schack fossero noti e utilizzati sin dal secolo scorso nei laboratori ottici di ricerca, solo all’inizio di questo secolo ne è stata fatta una utilizzazione clinica, soprattutto nella chirurgia rifrattiva. Del tutto recentemente, alcune industrie produttrici di lenti da occhiali

e a contatto hanno iniziato a commercializzare lenti costruite per compensare non solo difetti sferici e cilindrici, ma anche parte dei difetti aberrometrici di alto ordine. I presupposti teorici di questo tipo di correzione sono di dare al paziente una visione non solo focalizzata, ma esente da aberrazioni e imperfezioni (aloni, sdoppiamenti), con un sostanziale aumento del contrasto. Pertanto, sarebbero raggiungibili acutezze visive nettamente superiori a quelle ottenibili con le lenti tradizionali, sia da occhiali che lenti a contatto.

Schiascopia La schiascopia è la tecnica di misurazione dello stato rifrattivo di tutto il sistema diottrico oculare mediante la valutazione delle ombre. Per più di un secolo la schiascopia è stata la più diffusa ed affidabile tecnica oggettiva di misurazione delle ametropie oculari e tuttora, in soggetti non collaboranti (bambini al di sotto dei 3-4 anni, soggetti con problemi psichici, ecc.) rimane, se non l’unico, il criterio fondamentale di valutazione rifrattiva del paziente. È importante sottolineare che, anche se si usufruisce dei dati di un autorifrattometro, una schiascopia va sempre fatta: serve non solo per misurare oggettivamente l’ametropia, ma anche per valutare la bontà del trasferimento di immagine attraverso i diottri oculari. Anzitutto, per effettuare con facilità e precisione l’esame, è consigliabile abituarsi a fare sempre la schiascopia sul sistema di compensazione della ametropia che si vuol usare (occhiali di prova), ricordandosi di inserire la lente addizionale, che permetta di fare l’esame a distanza finita: usualmente l’aggiuntivo è di +1,5-2 D, in funzione dalla distanza di lavoro. Solo in casi eccezionali (bambini molto piccoli, soggetti comunque non collaboranti) si deve forzatamente fare ricorso alle stecche con lenti a potere variabile. Infatti, le stecche ben raramente possono essere tenute esattamen-

te perpendicolari e centrate sull’asse visivo del paziente, ingenerando ombre spurie, con andamenti discordi e falsi astigmatismi da obliqua incidenza. Inoltre, il continuo passaggio delle lentine della stecca davanti all’occhio, con variazione del potere rifrattivo, è un forte stimolo all’accomodazione, specie nei soggetti giovani e se non si ha l’avvertenza di far scorrere le lenti in senso positivo (esempio da –5 verso –1, oppure da +1 a +5), limitando al minimo il movimento inverso. Inoltre, con le stecche non si compensa stabilmente l’astigmatismo, e questo è un altro fattore di variabilità nella misurazione. Per analoghe ragioni, è indispensabile usare sempre un retinoscopio a striscia. Finita la schiascopia, bisogna ovviamente ricordarsi di togliere la lente addizionale. Uno dei vantaggi dell’esecuzione della schiascopia attraverso il sistema di correzione che si intende poi usare per misurare la rifrazione con le tecniche soggettive è proprio quello di avere – a questo punto dell’esame – già inserita nel sistema la correzione presumibilmente necessaria, senza dover effettuare altre manovre. Un altro importante vantaggio è quello di consentire con facilità e velocità l’effettuazione di una precisa schiascopia cilindrica. Per effettuare questa tecnica, è necessario come primo gradino inserire nella montatura il cilindro che compensa al meglio la componente astigmatica (utilizzando come dato di partenza i dati dell’autorifrattometria o della cheratometria) utilizzando sempre cilindri negativi. Muovendo la striscia perpendicolarmente all’asse del cilindro negativo inserito, si annulla progressivamente il movimento dell’ombra inserendo lenti positive, se l’ombra segue, o negative, se l’ombra inverte. Portare più volte la correzione in eccesso di positivo, per fare invertire l’ombra, verificando che effettivamente la correzione inserita annulli ogni ombra perpendicolare all’asse del cilindro inserito. Questa manovra consente di ottenere un buon rilassamento del tono accomodativo del muscolo ciliare. Annullata l’ametropia sferica, per compensare l’errore astigmatico è

necessario ruotare la striscia parallelamente all’asse del cilindro e muoverla in direzione parallela ad esso. Se l’ombra inverte, aumentare il cilindro; se segue, diminuirlo. Idealmente, se l’asse fosse perfettamente posizionato, una volta compensata l’ametropia astigmatica con cilindro di potere adeguato non si dovrebbe più vedere movimento di ombre in campo pupillare. Per misurare con precisione l’astigmatismo, vale la pena di evocare più volte un moto in questo caso discorde dell’ombra, riducendo il potere del cilindro che, come abbiamo già detto, è opportuno sia sempre di potere negativo, anche negli ipermetropi. In pratica, tuttavia, anche quando l’astigmatismo è ben compensato, spesso si vedono in campo pupillare ombre con movimento “a forbice”. Ciò significa che l’asse non è ben posizionato. A tale proposito va tenuto presente che, quale che sia l’imprecisione nella posizione dell’asse, si avranno sempre ombre che si muovono a circa 45° rispetto all’asse del cilindro correttore inserito. Pertanto, apparentemente, la correzione cilindrica sembra grossolanamente mal posizionata. Aumentare e diminuire l’asse di 5-10° per verificare se le ombre si attenuano o spariscono. In caso dubbio, lasciare posizionato il cilindro come da lettura cheratometrica o da rilievo autorifrattometrico. Durante la schiascopia, l’occhio contro-laterale deve sempre rimanere aperto, con la correzione presunta e l’aggiuntivo per schiascopia inserito, e deve guardare le lettere più grandi della tabella ottotipica alle spalle dell’esaminatore.

Cicloplegia L’attività del muscolo ciliare può alterare significativamente i risultati di un esame rifrattivo. In linea di massima, la rifrazione in cicloplegia dev’essere considerata obbligatoria nei bambini, nei soggetti che presentino un visus insoddisfacente o uno strabismo che permane nonostante la correzione, e

in tutti quei casi in cui vi siano grossolane discrepanze tra le differenti tecniche rifrattive. La cicloplegia è molto utile per la definizione dello stato rifrattivo. Nel corso della cicloplegia la componente sferica rimane stabile e ciò permette di stabilire con precisione la sua entità. Questo aiuta a valutare con maggior precisione anche entità e asse dell’astigmatismo. Naturalmente, l’efficacia e soprattutto la stabilità del blocco accomodativo durante tutto l’esame dipende molto dal tipo di cicloplegico usato. Gli svantaggi nell’uso dei cicloplegici non sono né pochi, né di scarsa importanza. Quasi sempre la retinoscopia, al contrario di quanto credono gli inesperti, è resa più difficile dalle aberrazioni che il riflesso del fondo presenta per assenza dell’effetto di diaframma della pupilla. Il rifrazionista esperto utilizza solo la parte centrale del campo pupillare per la valutazione del movimento delle ombre, ma questa “selezione” non è affatto facile a farsi e richiede grande esperienza. Ancor più importante è il fatto che l’entità della rifrazione misurata in cicloplegia non può essere direttamente trasferita in una prescrizione, in quanto una volta tornato a pupilla normale l’occhio non la accetterebbe perché non corrisponde al suo stato rifrattivo abituale. Per complicare ancor più le cose, l’occhio in cicloplegia si presenta con la funzione accomodativa non completamente paralizzata, con la tonicità del muscolo ciliare parzialmente presente, a causa delle differenti risposte individuali ai diversi tipi di cicloplegici e, forse, per le variazioni del tono oculare indotto dai farmaci usati. Naturalmente, è possibile misurare con buona precisione il residuo di capacità accomodativa lasciato dalla cicloplegia, per esempio mediante il test di Duane. Il test condotto in queste condizioni ha una discreta precisione, ma risente di molti fattori “inquinanti”, quali appunto il livello di illuminazione del test, l’effetto residuo di diaframmatura pupillare che non è eguale tra i soggetti e per le diverse sostanze cicloplegiche.

In definitiva, il modo più semplice per raggiungere un risultato affidabile è quello di ricontrollare la rifrazione al paziente, basandosi sui dati in cicloplegia, una volta tornato a pupilla normale. Un altro svantaggio è costituito dalla assenza del diaframma pupillare. Questa assenza da una parte mette in gioco aberrazioni corneali normalmente non presenti (come detto bisogna concentrare l’attenzione solo sulla parte centrale del riflesso), dall’altra consente di praticare la schiascopia anche ben al di fuori dell’asse ottico dell’occhio in esame, introducendo errori a volte di non poco conto. Un problema più complesso e che certamente richiede la massima attenzione da parte del medico è costituito dai possibili e non rari effetti collaterali sistemici legati all’uso di farmaci cicloplegici. I farmaci dotati di attività cicloplegica disponibili sono l’atropina, l’omatropina, il ciclopentolato e la tropicamide. Per ottenere una cicloplegia profonda e stabile la tecnica più sicura consiste nell’instillazione di una goccia di atropina allo 0,5% 2 volte al giorno per 5 giorni prima dell’esame. La cicloplegia che si ottiene in questo modo è praticamente totale e poco fluttuante; purtroppo ha l’inconveniente di alterare la visione per almeno 8-10 giorni. L’uso di questo farmaco è riservato solo a casi particolari o dubbi, in cui sia assolutamente indispensabile un’abolizione totale della capacità accomodativa. L’atropina è un poco meno efficace in occhi fortemente pigmentati. Non vi sono vantaggi nell’impiegare la concentrazione all’1%. Il ciclopentolato all’1% dà una paralisi dell’accomodazione rapida e paragonabile a quella ottenuta con l’atropina. Normalmente sono sufficienti 2-3 instillazioni a distanza di 30-45 minuti, e il massimo dell’effetto è raggiunto dopo circa 2 ore. La paralisi accomodativa dura da 6 a 24 ore. Data la sua potente azione e la sua durata relativamente limitata, il ciclopentolato è il farmaco di scelta quando si voglia ottenere una cicloplegia marcata ed eliminare praticamente ogni residuo accomodativo.

Il protocollo attualmente più seguito per ottenere una valida cicloplegia a scopo rifrattivo prevede l’uso della tropicamide 1%. Sono sufficienti due somministrazioni distanziate di 5 minuti e un’attesa di 30 minuti dopo la seconda somministrazione.

Tecniche soggettive

Annebbiamento Secondo alcuni Autori, l’annebbiamento è un mezzo efficace tanto quanto la cicloplegia per rilassare quasi totalmente l’accomodazione. Inoltre, avrebbe il vantaggio di determinare l’eventuale vizio di rifrazione in condizioni fisiologiche abituali. Il sistema più semplice per ottenere un efficace annebbiamento è quello di lasciare il soggetto con ambedue gli occhi aperti, corretto con le lenti determinate mediante schiascopia e tenendo inserito l’aggiuntivo che si è usato durante la stessa. Il paziente viene invitato a guardare verso la linea dei 2-3/10 dell’ottotipo. È importante che l’annebbiamento non riduca il visus al di sotto dei 2/10; se ciò accadesse, l’aggiuntivo per schiascopia deve essere ridotto fino ad arrivare a questo valore per ciascun occhio. Dopo circa 10 minuti, si occlude un occhio e si riduce di 0.25 D l’aggiuntivo, invitando il paziente a leggere la riga dell’ottotipo immediatamente più piccola. Sino a che il paziente non ottiene ulteriori miglioramenti di visus, si continua a ridurre gradatamente l’aggiuntivo, e si considera come errore rifrattivo quello corretto dal pacchetto di lenti rimasto nel portalenti. L’effetto di annebbiamento della sovracorrezione può essere aumentato dalla introduzione di due prismi a base nasale non superiori a 4 D, tali cioè da non rompere la fusione in divergenza. I prismi infatti inducono un movimento di divergenza fusionale che favorisce l’accomodazione negativa. La riduzione dell’aggiuntivo non va mai fatta togliendolo e reinserendo una lente più debole, ma anteponendo prima la nuova lente e toglien-

do poi quella precedente. In questo modo l’annebbiamento non si interrompe e non si determinano “contraccolpi” accomodativi. In secondo luogo, un ottotipo che si fermi a 10/10 è del tutto insufficiente, specie in soggetti giovani, ove può essere necessario usare ottotipi anche di 20/10. Se non si ha a disposizione un ottotipo così finemente graduato, si può usare un normale ottotipo aumentando la distanza di osservazione rispetto a quella prevista. Naturalmente, il visus riscontrato andrebbe ricalcolato, ma ricordiamo che in questo caso non si sta valutando il visus, bensì la rifrazione. In terzo luogo, è necessario ricordare che anche a una distanza di 6 metri l’accomodazione è ancora di 1/6 di diottria e a 4 m è di 0.25 diottrie. Il problema è da tenere in considerazione soprattutto con correzioni sferiche positive, che tendono ad essere sovrastimate.

Test bicromatico Si fonda sul fenomeno ottico dell’aberrazione cromatica indotta dai diottri oculari sul fascio luminoso che entra nell’occhio. Se si intercetta un fascio di luce solare con un prisma, la luce viene diffratta in modo differente e scomposta in piccoli fasci aventi diversa lunghezza d’onda, quindi diverso colore. Le brevi lunghezze d’onda (blu e verde) vengono deviate più vicino al prisma, quelle a maggior lunghezza d’onda (arancione e rosso) più lontano. Se pensiamo all’insieme dei diottri oculari, tutti di tipo convesso, come una lente sferica di altissimo potere (circa 49 D), quindi come un doppio prisma unito per la base, possiamo anche comprendere come la luce che entra nella pupilla del sistema venga scomposta nelle sue componenti cromatiche, e nel soggetto perfettamente emmetrope i fasci blu-verdi si focalizzino un poco al davanti della retina, mentre quelli rossi vanno a fuoco dietro. Solo la componente gialla dello spettro (non a caso quella a cui la macula è più sensibile), viene focalizzata esattamente sulla retina. Nel

miope, in cui la lunghezza assiale è superiore al necessario, vengono a trovarsi più vicino alla retina le componenti rosse; nell’ipermetrope, che ha l’occhio più corto della norma, quelle verdi. Anteponendo opportune lenti, è possibile spostare l’intero pacchetto di raggi luminosi in modo che sulla retina venga focalizzata la sua componente centrale gialla. Tolto l’aggiuntivo da schiascopia e occluso un occhio, si presenta al paziente una tavola con lettere piuttosto grandi, (3/10), parte in campo rosso e parte in campo verde. Si chiede al paziente di riferire in quale campo le lettere sono più definite. Se il paziente vede meglio nel rosso, è miope; nel verde, ipermetrope. Si varia la componente sferica fino al bilanciamento del bicromatico, aggiungendo positivo se il paziente vede meglio nel verde; negativo se vede meglio nel rosso. Se il bilanciamento è impossibile, preferire la correzione che mette le lettere in campo rosso il più a fuoco possibile.

Bilanciamento binoculare con bicromatico polarizzato I presupposti di funzionamento sono analoghi a quelli del bicromatico semplice, ma il test viene condotto in visione binoculare, dissociando la visione con filtri polarizzati in modo che ciascun occhio veda solo una parte dell’ottotipo. La visione di ogni occhio è a sua volta polarizzata in accordo con la polarizzazione del test. Il vantaggio del test bicromatico polarizzato binoculare è quello di essere effettuato in condizioni molto più simili a quelle usuali che non il bicromatico monoculare. Poiché l’accomodazione risente in modo consistente dello stato di tensione dei muscoli extraoculari ed è accentuata dalla convergenza e ridotta dalla divergenza oculare, il bicromatico polarizzato consente di controllare meglio eventuali spasmi accomodativi, innescati dallo sforzo di volontà per vedere meglio, che può essere scatenato da un test ese-

guito in visione monoculare. Inoltre, il paragone con quanto visto dall’altro occhio (che il test venga percepito diversamente dai due occhi rimane a livello non cosciente) rende più facile per il paziente accorgersi di minimi squilibri del bicromatismo, tanto che è possibile sfruttare questo effetto anche per rifinire la correzione cilindrica, oltre che quella sferica. Si presenta un test bicromatico polarizzato e si inseriscono su ambedue gli occhi lenti polarizzate con assi di polarizzazione adatti al test in uso. In questo modo il soggetto vede metà del test con un occhio e metà con l’altro. Se la correzione è precisa, il soggetto riferisce di vedere tutti i simboli egualmente a fuoco. Se uno o più numeri vengono visti sfuocati, si varia la correzione davanti all’occhio corrispondente nel solito modo (se sfuoca nel verde, si aumenta il negativo: se sfuoca nel rosso, si aumenta il positivo). Se non si riesce a bilanciare i simboli si cerca di focalizzare al meglio il simbolo in campo rosso variando la lente sferica, e migliorando poi la focalizzazione del verde con piccoli aumenti del cilindro negativo o piccole riduzioni del cilindro positivo.

Bilanciamento binoculare con test dei flip Ancora più preciso e capace di rilassare l’accomodazione è il test con i cosiddetti “flip”, una doppia lente, metà con potere sf +0.25 o +0.50 D e metà con potere sf –0.25 o zero. Equipaggiato il paziente con montatura di prova con la correzione precedentemente determinata, lo si invita a guardare il più lontano possibile. L’occhio non esaminato va lasciato aperto e con la migliore correzione; ad esso si antepone una lente sferica di +0.50 per favorire il rilassamento totale dell’accomodazione. Si antepone all’occhio in esame il flip e lo si fa ruotare ritmicamente, ogni 1-2”. Se il paziente dice di vedere uguale o meglio con la parte positiva anteposta, si aggiunge alla correzione +0.25D, finché il paziente riferisce di vedere meglio con la metà negativa (o neutra) del flip. Si verifica che aggiungendo –0.25 il paziente riferisca di non vedere differenze.

La correzione emmetropizzante è la meno “ipermetropica” che ancora dà come più nitida la visione attraverso la metà negativa o neutra del flip. Quando il soggetto riferisce di vedere pari, ha una correzione con un eccesso di negativo di 0.25 D. Si ripete il procedimento sul secondo occhio, spostando la penalizzazione con lente da +0.5 D sull’occhio non esaminato. Anche se tutto l’esame rifrattivo è stato condotto correttamente, è frequente che il test con i flip evidenzi un residuo di accomodazione. Bisogna tuttavia controllare, specie in caso di prescrizione di lenti da ipermetrope, che la visione sia giudicata nitida dal paziente. Se invece la correzione è negativa, è opportuno prescrivere quella rilevata con i flip.

Quadranti astigmometrici Si fondano sull’effetto ottico indotto su un fascio luminoso quando attraversa un diottro astigmatico. Il fascio luminoso viene focalizzato non su un punto, ma sue due linee focali perpendicolari tra loro, tanto più distanti quanto più elevato è l’astigmatismo. Se viene fatta vedere la raggiera del quadrante astigmometrico a un soggetto astigmatico, questi vedrà meno a fuoco il doppio settore della raggiera corrispondente all’area dell’asse dell’astigmatismo. I quadranti astigmometrici non sono totalmente affidabili; quindi, essi possono essere un’alternativa se non si dispone di un cilindro crociato (che rimane il test di riferimento per la determinazione dell’astigmatismo). Ci sono vari tipi di quadrante, ma in ogni caso è essenziale che il test venga presentato dopo che l’accomodazione è stata totalmente rilassata (annebbiamento su test bicromatico). In queste condizioni, se si toglie dal portalenti il cilindro correttore, il paziente riferisce abbastanza facilmente di non vedere a fuoco tutti i raggi del quadrante, ma può indicare il meridiano più sfuocato e confuso. Se si usano cilindri negativi, l’asse di questo meridiano individua la po-

sizione su cui va posizionato l’asse del cilindro (uno dei tanti vantaggi di usare cilindri negativi). I quadranti astigmometrici si rivelano molto utili per valutare astigmatismi asimmetrici o irregolari, quali quelli determinati da sfiancamenti corneali, traumi o da precedenti interventi sulla cornea. La presenza di un astigmatismo irregolare è ben evidenziata dal quadrante, in quanto il soggetto riferisce di vedere a fuoco e/o sfuocate non linee ortogonali tra di loro (per esempio in un astigmatismo regolare a fuoco il meridiano 12-6 e sfuocato quello 3-9, con variazione progressiva della sfuocatura sui meridiani intermedi), ma linee non poste sullo stesso meridiano (per esempio in un astigmatismo obliquo a fuoco 12-7 e sfuocato 1-9 oppure linee a caso (per esempio a fuoco 12-2-5-7-10 e sfuocate le altre) o anche una focalizzazione che varia col tempo e con l’ammiccamento. Purtroppo, l’utilità del quadrante si ferma quasi sempre a segnalare la presenza di un astigmatismo irregolare, in quanto la correzione con un cilindro riduce la disomogeneità di focalizzazione ma non può annullarla. Tuttavia, l’uso del quadrante può essere molto utile e preferibile ai cilindri crociati qualora il paziente affetto da astigmatismo irregolare non sia più disponibile a, o in grado di, portare lenti a contatto. In questi casi infatti è di notevole aiuto per trovare un’adeguata correzione a tempiale. Dopo aver determinato l’asse di maggiore confusione, si pone di nuovo davanti all’occhio in esame il cilindro correttore stimato precedentemente. Se il quadrante risulta tutto a fuoco, il cilindro è preciso sia per asse che per posizione. Se resta sfuocato lo stesso asse, vuol dire che il cilindro è debole; se invece la sfuocatura “salta” sull’asse ortogonale, il cilindro è troppo forte. Si varia opportunamente il potere del cilindro sino a che la raggiera è omogeneamente a fuoco. Quando invece l’asse di maggior confusione ruota, vuol dire che l’asse del cilindro non è corretto. Si cerca di compensare questo difetto ruotando (o, anche meglio, facendo ruotare dal paziente stesso) l’asse

del cilindro correttore in direzione del nuovo asse di confusione; con la rotazione si cerca di ottenere la messa a fuoco del quadrante più precisa possibile. Va tenuto presente che, anche se l’asse sembra essersi spostato di molte decine di gradi, quasi sempre basta una rotazione di 5-10° per ottenere la posizione corretta.

Cilindri crociati Sono costituiti da un doppio cilindro, positivo su un asse e negativo sull’altro, assi posti a 90° tra loro. Se un occhio è astigmatico, facendo ruotare il doppio cilindro in modo da anteporre alternativamente al davanti del diottro astigmatico la porzione positiva o quella negativa, la visione risulterà più sfuocata quando il difetto del doppio cilindro si somma a quello del diottro oculare, più nitida quando si sottrae. Pertanto, se il soggetto presenta un astigmatismo miopico, mettendo la componente positiva sull’asse più piatto, quella negativa verrà a trovarsi su quello più curvo ed il difetto risulta aumentato della somma dei poteri dei due cilindri (astigmatismo del paziente + la somma di due cilindri crociati) e il paziente riferisce di vedere sfuocato. Se invece si antepone la parte negativa del doppio cilindro sull’asse più piatto, il difetto viene ridotto e il paziente riferisce una visione più nitida, in quanto l’astigmatismo risulta diminuito (astigmatismo del paziente meno la somma di due cilindri crociati). Qualora l’occhio non sia astigmatico (o sia stato perfettamente corretto) la rotazione del doppio cilindro introdurrà nel sistema un difetto astigmatico di tipo misto, alternativamente secondo e contro regola ed il soggetto in ambedue i casi vedrà peggio. Lo stesso principio può essere sfruttato per la determinazione dell’asse, ma in questo caso il cilindro deve essere tenuto in modo che le due lenti ruotino alternativamente di 45° rispetto all’asse della lente correttrice (o del diottro astigmatico in esame). Se l’asse della lente correttrice è perfettamente posizionato, il soggetto non troverà differenze.

Impiegando un cilindro correttore di segno negativo, se l’asse è spostato rispetto alla posizione esatta, il paziente dirà di vedere meglio quando la parte negativa del doppio cilindro corrisponde alla direzione verso cui ruotare l’asse. Viceversa, qualora si usi un cilindro correttore positivo. Il test con cilindro crociato è molto preciso, ma può essere inaffidabile in presenza di astigmatismi irregolari o dopo interventi sulla cornea. In questi casi, può essere più utile impiegare i quadranti astigmometrici. Si presenta il test con pallini neri in campo bianco. Se non è disponibile, può essere usata una O di dimensioni medio-grandi (3/10). Si pone il cilindro crociato davanti al cilindro correttore già inserito, facendo collimare le tacche bianche del cilindro crociato (che corrispondono alla sua componente negativa) con l’asse del cilindro correttore. Si ruota il cilindro senza scatti ma ritmicamente, circa una rotazione ogni 1-2”, in modo che alternativamente le tacche bianche e rosse collimino con l’asse del cilindro correttore. Si chiarisce al paziente che il cilindro crociato annebbia comunque la visione e gli si chiede se nota differenza tra le due posizioni. In caso affermativo, se il paziente vede peggio quando le tacche rosse (che corrispondono alla porzione positiva) corrispondono all’asse del cilindro, questo va aumentato. Va invece diminuito se vede peggio quando le tacche bianche sono sull’asse del cilindro. Questo vale per cilindri correttori negativi; qualora si usi un cilindro correttore positivo, gli assunti vanno capovolti. Se le rilevazioni rifrattometriche sono ben fatte, raramente è necessario variare il cilindro di più di 0.5 diottrie. Se ciò fosse necessario è meglio rivalutare la correzione al bicromatico. Verificato il potere del cilindro, si esegue la stessa manovra per l’asse, con la differenza che ora si pone il cilindro crociato in modo che il suo manico sia sulla stessa linea dell’asse del cilindro. Se il paziente dice di vedere peggio quando la tacca bianca è su un valore più basso dell’asse del cilindro correttore, l’asse va diminuito; nel caso contrario, va aumentato. L’asse è corretto quando il paziente vede egualmente

male con ambedue i movimenti di rotazione. Se l’asse viene spostato di un valore consistente, bisogna riverificare il potere e, se questo va cambiato, poi controllare di nuovo l’asse.

Simultan test È una versione particolare del cilindro crociato attuabile solo con l’utilizzo del forottero. Invece di ruotare e presentare alternativamente la componente positiva e negativa del crociato, il cilindro rimane fermo e il test per astigmatismo viene visto contemporaneamente attraverso un prisma di sdoppiamento. In questo modo è molto facile per il paziente giudicare quale immagine viene vista meglio, in quanto sono visibili contemporaneamente. Il grosso vantaggio di questo test è di permettere al soggetto un esame comparativo simultaneo (di qui il nome del test) di ciò che vede, tanto con la componente negativa che con quella positiva del cilindro crociato. Lo svantaggio, che va sempre tenuto presente, è che il test diventa del tutto inaffidabile se il paziente non sta perfettamente centrato rispetto al prisma di sdoppiamento. Pertanto, è un test praticabile solo su soggetti perfettamente collaboranti. Inserendo il simultan test, nell’oculare del forottero compare una finestrella sdoppiata, metà a potere negativo (con bordino rosso), metà a potere positivo (con bordino verde): usando cilindri correttori negativi, se il paziente vede meglio nella parte negativa, il cilindro negativo va aumentato, in caso contrario diminuito. Lo stesso procedimento, viene usato per determinare l’asse (mediante rotazione di 45° rispetto all’asse del cilindro correttore. Se il paziente vede meglio l’immagine che corrisponde alla metà negativa (rossa), l’asse va diminuito; se vede meglio in corrispondenza della metà positiva (verde), l’asse va aumentato. Va sempre tenuto presente, e spiegato al paziente, che la correzione ottimale per potere e asse dell’astigmatismo si ha quando ambedue le immagini appaiono sfuocate (!!!).

Controllo della correzione mediante determinazione del visus Si occlude un occhio e si presenta l’ottotipo. In soggetti normali, se la tecnica è stata correttamente eseguita, non vi sono difficoltà a vedere subito 10/10 o più. Può essere utile aggiungere una sfera di +0.25 alla correzione, per verificare se persiste uno spasmo accomodativo e provare a ridurre di 0.25 il cilindro negativo, per vedere se ciò comporta un’apprezzabile riduzione del visus (specie se il soggetto non è abituato alla correzione cilindrica, è sempre consigliabile prescrivere la correzione astigmatica più debole che non determini annebbiamento della visione. Questa è un’altra ragione per utilizzare sempre cilindri negativi). È invece del tutto sconsigliabile – mentre il soggetto guarda le lettere – variare la sfera in negativo, così come aumentare il cilindro negativo, perché quasi sempre questo stimola l’accomodazione.

Definizione, diagnosi e classificazione della miopia

Pasquale Troiano

La miopia è oggetto di speculazione fin dai tempi di Aristotele e, in tutto questo tempo, si sono accumulati innumerevoli termini per identificarla e classificarla basati sull’eziologia, sull’entità del difetto rifrattivo, sull’epoca d’insorgenza, sulle caratteristiche di progressione, sulle complicanze strutturali. Queste basi identificative si embricano tra loro producendo una terminologia confusa e poco pratica ai fini di un approccio diagnostico e terapeutico basato sulle evidenze. Tutta la terminologia relativa alla miopia dovrebbe essere ridotta alle definizioni qualitative e quantitative condivise a livello internazionale (1) .

Definizioni Qualitative

Miopia = errore di rifrazione in cui i raggi luminosi che entrano nell’occhio paralleli all’asse ottico vanno a fuoco prima della retina in condizioni di riposo accomodativo. Miopia assile = miopia dovuta all’aumento della lunghezza assiale del bulbo oculare. Miopia rifrattiva = miopia dovuta a variazioni strutturali e/o di posizione di cornea e cristallino. Miopia secondaria = miopia spesso transitoria dovuta a cause identificabili (farmaci, malattie della cornea, sindromi sistemiche, spasmo

accomodativo, strumenti ingrandenti, scarsa luminosità) che non sono considerate fattori di rischio per lo sviluppo di miopia. Miopia patologica = allungamento assiale del bulbo oculare che produce modificazioni strutturali del segmento posteriore (stafiloma, maculopatia, otticopatia) e della muscolatura oculare estrinseca (sindrome dell’occhio pesante). Miopia tardiva = miopia che compare dopo i 16 anni.

Definizioni Quantitative

Miopia = equivalente sferico maggiore di -0.50 D in cicloplegia Miopia bassa = equivalente sferico fino a -6.00 D in cicloplegia Miopia elevata = equivalente sferico superiore a -6.00 D in cicloplegia Pre-miopia = stato rifrattivo in cicloplegia compreso tra +0.75 D e -0.50 D in bambini dove l’insieme di età, velocità di crescita del bulbo oculare e altri fattori di rischio indichino una significativa probabilità di sviluppare miopia

La pre-miopia La letteratura scientifica sulla miopia è dedicata in larghissima parte a comprendere i fattori in grado d’indurre miopia, piuttosto che quelli in grado d’influenzare la sua progressione. Da questo nasce la necessità di definire una condizione di pre-miopia dove, anche in assenza di una rifrazione miopica, sia possibile individuare una combinazione di fattori di rischio che possano consigliare interventi di prevenzione. In base ai dati emersi dal Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) si possono individuare i seguenti elementi: – gli occhi destinati a divenire miopi mostrano un’accelerazione dell’allungamento del bulbo oculare già anni prima della comparsa della miopia (2) – nei bambini tra 7 e 13 anni una rifrazione molto vicina all’emmetropia