Chirurgia mininvasiva del glaucoma: panoramica e attualità

 Mario Sbordone

Responsabile U. O. Oculistica, Ospedale Santa Maria delle Grazie, Pozzuoli (Na)

Già 10 anni fa circa, sulle pagine di questa rivista, pubblicammo una serie di considerazioni su quella che in quel tempo ritenevamo fosse una vera tecnica mininvasiva per il glaucoma. Partivamo dal semplice paragone sulla sua invasività e complicanze rispetto alle tecniche filtranti tradizionali. Parliamo dell’impianto di minishunt in acciaio sotto flap sclerale (EXPRESS), che invece negli anni si è dimostrato un modo semplificato (diremo light poiché consentiva di evitare l'iridectomia e la sclerotomia) di eseguire una filtrante anteriore, dotato di pari efficacia, di maggior sicurezza ma purtroppo di costi più elevati. Il panorama delle MIGS si allargò ulteriormente quando comparvero anche altre tecniche chirurgiche innovative, come ad esempio l’ablazione diatermica del trabecolato, che non ha però resistito alla prova del tempo. I risultati infatti si rivelarono deludenti dopo oltre 8-9 anni di osservazione. Un'altra tecnica che non ha resistito al giudizio del tempo e non ha soddisfatto i criteri di sicurezza ed efficacia è stato l'impianto di “device” sopra coroideale. Abbandonato per il rischio di danno endoteliale, rischio che si capì in seguito essere dovuto prevalentemente a errori di posizionamento del dispositivo, non ha avuto avuto grande diffusione di mercato. Oggi il concetto di mini invasività è radicalmente cambiato. Possiamo considerare oramai due ambiti principali in cui raggruppare le tecniche a disposizione: il primo comprende quelle che producono una derivazione alla filtrazione sottocongiuntivale, il secondo invece quelle che implementano la filtrazione attraverso le strutture angolari (trabecolato e canale di Schlemm). Nel gruppo delle tecniche sottocongiuntivali possiamo disporre di due diversi device che forniscono una derivazione alla filtrazione diretta sotto la congiuntiva: 1) un device in collagene porcino della lunghezza di 5 mm e del diametro di 45 micron; questo dispositivo (XEN) può essere impiantato dall'interno o dall'esterno. Oggi un buon numero di chirurghi preferisce impiantarlo dall'esterno, perché con questo accorgimento si può essere certi del corretto placement sottocongiuntivale o sottotenoniano della parte extrabulbare del dispositivo stesso.

Da sinistra, XEN AB INTERNO e XEN AB EXTERNO

La tecnica è abbastanza semplice, viene eseguita nella posizione di lavoro standard del chirurgo (anche se in caso di impianto abinterno ci si avvale di una goniolente a specchio), si giova dell’uso di antimetaboliti e nelle varie casistiche viene riportato un numero di complicanze intra e postoperatorie molto ridotto: un elevato numero di manipolazioni o needling sono però necessari nel postoperatorio a breve e a medio termine per liberare il terminale extra bulbare dalle lacinie della

Tenone. La ripresa funzionale è rapida ed il decorso è agevole e molto light per il paziente. Per quanto attiene la sua efficacia, in Letteratura i risultati degli studi prospettici parlano di un dropout pressorio medio di circa il 28% rispetto al baseline, per una durata di almeno tre anni e di una riduzione media delle medicazioni di 1.2 2) il secondo (PRESERFLO) è un device in polimero derivato dallo stirene, della lunghezza totale di 8 mm e del diametro interno di 70 micron; questo dispositivo viene impiantato sempre a cielo aperto e attraverso un tramite scolpito con bisturi dedicato, posizionato a 3 mm dal limbus, e completato poi con ago 25

G. Attraverso questo tramite il dispositivo viene inserito e incarcerato con delle apposite alette al tessuto sclerale e ricoperto dalla capsula e congiuntiva. Anche per questo dispositivo le reazioni avverse riportate in Letteratura sono di scarso rilievo percentuale, e la filtrazione garantirebbe, secondo questi studi, una diminuzione della pressione al baseline fino al

50%. Assai meno frequenti rispetto al precedente device sono i casi in cui è stato necessario eseguire un needling o una revisione, per gestire reazioni fibrotiche esuberanti, che di solito conducono al fallimento dell’intervento. Passiamo adesso a considerare il gruppo delle tecniche angolari, che tramite ablazione o bypass trabecolare o ancora tramite conformazione e allargamento del canale di Schlemm, sono in grado di aumentare la quantità di umore acqueo che raggiunge i canali collettori sulla parete esterna del canale stesso: 1) la prima di queste tecniche, conosciuta confidenzialmente con l'acronimo AB.I.C., è la canaloplastica ab interno, che consiste nell’inserimento, attraverso una puntura del trabecolato, di un microcatetere dotato di luce guida, che percorra tutti i 360° del canale di Schlemm e ne consenta una visco dilatazione dall’interno con successiva riabilitazione 2) Un’altra interessante possibilità di riabilitare funzionalmente lo Schlemm ci viene offerta dalla tecnica di inserimento al suo interno del device HYDRUS, dispositivo metallico conformato ad arco e dotato di un foro di ingresso che pesca in camera anteriore, e di una serie .di fenestrature attraverso le quali l’acqueo si dirige verso l’interno del canale, per il quarto di circonferenza nel quale si colloca il dispositivo. Attualmente in Italia esiste ancora qualche ostacolo alla distribuzione di questo prodotto, che speriamo possa essere risolta a breve. 3) Una tecnica squisitamente trabecolare consiste nella ablazione di circa 130° di trabecolato

PRESERFLO AB.I.C.

Hydrus

Kahook dual blade excisional goniotomy

interno grazie ad una microlama a doppio tagliente (KAHOOK DUAL BLADE), che provoca la messa a nudo della parete esterna del canale di Schlemm e degli osti dei canali collettori, un po' come si proponeva la più antica ablazione diatermica ab interno, ma sicuramente con un livello di aggressività molto più ridotto 4) Ancora una variazione sul tema ci viene offerta dalla G.A.T.T. il cui acronimo sta per trabeculotomia ab interno gonio-assistita: il device che si utilizza in questa tecnica rassomiglia a quello della canaloplastica ab interno, ma lo scopo non è quello di conformare lo Schlemm ma, attraverso l’inserimento al suo interno di

GATT

questo microcatetere per 360° e, tensionando alla fine in modo incrociato le due estremità, di provocare una apertura del trabecolato per 360° verso l’interno. 5) Un'altra metodica che consente di ridurre l'ostacolo trabecolare alla filtrazione utilizza una endosonda collegata ad un laser a eccimeri (E.L.T.) ) che, inserita in camera anteriore, rilascia impulsi di potenza e durata programmata grazie ai quali riesce a compiere 8-10 perforazioni nel trabecolato disposte linearmente lungo 120-140°, di fronte all'ingresso del chi-

rurgo. Si mette così in comunicazione diretta la camera anteriore col canale di Schlemm attraverso i fori praticati. 6) L'ultima metodica da citare, consente anch’essa di compiere un’azione di bypass del trabecolato camerulare, che sappiamo rappresenta uno degli ostacoli principali alla filtrazione; la tecnica prevede di impiantare una coppia di microstent in acciaio medical-grade (ISTENT

INJECT), del diametro interno di 80 micron che perforando il trabecolato e restando in situ, consentono di aumentare la quantità di deflusso dell'acqueo verso il canale di Schlemm, come già detto per le altre tecniche angolari. Le migliori capacità ipotonizzanti riportate in Letteratura sono a favore delle metodiche sotto congiuntivali; per queste due metodologie gli studi clinici ci suggeriscono, in modo particolare, per quanto riguarda il device in stirene dal tubo di 70 micron che abbiamo la possibilità di ridurre di una interessante percentuale il tono preoperatorio (leggermente inferiori sono le prospettive presentate dal device in collagene porcino). Per quanto riguarda l’efficacia delle metodiche trabecolari, i risultati riportati in Letteratura sembrano dipendere dalla quantità di tessuto trabe-

E.L.T excimer laser trabeculotomy

Istent inject

colare sezionato o asportato, o dal numero dei fori praticati o ancora dal corretto posizionamento dei microbypass impiantati, tecnica quest’ultima molto interessante per quanto attiene alla durata nel tempo del suo effetto ipotonizzante, non troppo spinto ma sicuramente non gravato da fenomeni cicatriziali. Le metodiche canalicolari come l’inserzione dello scaffold o la canaloplastica richiedono una curva di apprendimento più lunga delle altre metodiche, essendo tecniche riabilitative e non demolitive. Sono sostenute in Letteratura da buone valutazioni in termini di sicurezza ed efficacia, ma purtroppo soggette a un piccolo numero di insuccessi nel caso in cui, come capita anche nella canaloplastica ab externo, il chirurgo abbia la sfortuna di imbattersi nelle presenza di eventuali malformazioni o addirittura ostacoli lungo il percorso dei 360° del canale.

>> CONCLUSIONI

Il panorama delle MIGS disponibili attualmente si è arricchito di nuove metodologie e nuovi dispositivi, che consentono al chirurgo di valutare la metodica più opportuna da applicare nel singolo paziente affetto da quel particolare tipo di glaucoma e con quelle caratteristiche anatomiche, anagrafiche, anamnestiche generali. Questa affascinante prospettiva sta attraendo un numero sempre crescente di chirurghi del glaucoma e non, pur consapevoli del fatto che dietro questa curva di crescente interesse c’è anche una spinta delle aziende produttrici. Questo aspetto del fenomeno non deve scandalizzare, dal momento che in Oftalmologia come in tante altre specialità, il progresso si è sempre potuto compiere solo grazie a questa spinta che finora, per la patologia glaucomatosa non era stata significativa.

Le questioni ancora aperte restano: – Il timing: le tecniche MIGS per i loro tassi di complicanze molto rassicuranti; ben si prestano ad essere seguite più precocemente rispetto alle più temibili tecniche filtranti standard. È auspicabile, però, che la vasta platea degli oculisti non avvezzi alla chirurgia comprendano questo aspetto così invitante della

MIGS e la consiglino ai loro pazienti più precocemente, piuttosto che continuare a prescrivere a lungo delle politerapie in collirio che la EGS nelle sue linee guida ha ormai da tempo sconsigliato - I costi dei device e/o delle attrezzature necessarie, che restano apparentemente al dì là delle disponibilità del SSN, anche se in Letteratura esistono importanti studi di HTA che giustificano in pieno l’uso di queste tecniche al posto dei colliri, considerando pure il risparmio ottenuto sulle degenze ospedaliere sicuramente più brevi e sul minor numero di complicanze - Le indicazioni: è chiaro a tutti che il mondo

MIGS al momento non si propone assolutamente di sostituire le tecniche tradizionali, ma non è da trascurare la possibilità, in casi particolarmente complessi, di ricorrere alle tecniche MIGS come provvedimento temporaneo, allo scopo di diminuire per un breve periodo di tempo il carico farmacologico ad un paziente con marcata alterazione della superficie oculare, preparandolo adeguatamente ad una futura chirurgia filtrante tradizionale che possa confidare su una congiuntiva meno maltrattata e sofferente per l’uso dei colliri. E quindi a una maggiore percentuale di successo. È comunque una bella sensazione osservare l’interesse crescente che questo mondo relativamente nuovo sta suscitando a livello europeo e internazionale, poiché nulla è peggio dello scetticismo di coloro che ritengono questo argomento una mera bolla di sapone, rinunciando a priori a sperimentarla ed acquisirla come elemento culturale e clinico per la loro professione.

>> Letture consigliate

– Chatzara A., Chronopoulou I., Theodossiadis G., Theodossiadis P., Chatziralli I., XEN Implant for Glaucoma Treatment: A Review of the Literature, Semin Ophthalmol. 2019;34(2):93-97 – Sarran R.D., Edward D.P., Minimally invasive glaucoma surgery devices in glaucoma: A time for reflection, Oman J Ophthalmol. 2020 Nov 2;13(3):109-111. – Costagliola C., Sbordone M., Gandolfi S., Cesari L., Furneri G., Fea A.M., Minimally Invasive Surgery in Mild-to-Moderate Glaucoma Patients in Italy: Is It Time to Change?, Clin Ophthalmol. 2020 Sep 14;14:2639-2655. – Kasahara M., Shoji N., Effectiveness and limitations of minimally invasive glaucoma surgery targeting Schlemm's canal, Jpn J Ophthalmol. 2021 Jan;65(1):6-22. – Agrawal P., Bradshaw S.E., Systematic Literature Review of Clinical and Economic Outcomes of Micro-Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) in

Primary Open-Angle Glaucoma, Ophthalmol Ther. 2018 Jun;7(1):49-73. – Do A.T., Parikh H., Panarelli J.F., Subconjunctival microinvasive glaucoma surgeries: an update on the Xen gel stent and the PreserFlo Micro-

Shunt, Curr Opin Ophthalmol 2020 Mar;31(2):132-138.