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Coordinador Dr. Ricardo Palao Dom茅nech

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QUEMADOS. VALORACIÓN Y CRITERIOS DE ACTUACIÓN Coordinador: Dr. Ricardo Palao Doménech 1.ª edición 2009 © de esta edición: ICG Marge, SL Edita: Marge Medica Books - València, 558, ático 2.ª - 08026 Barcelona (España) www.marge.es - Tel. +34-932 449 130 - Fax +34-932 310 865 Director editorial: Héctor Soler Gestión editorial: Ana Soto, Laura Matos, Anna Palacios Producción editorial: Estela Serrano, Miguel Ángel Roig Colaboración técnica: Esther Solsona, Albert Roura Compaginación: Mercedes Lara Impresión: Novoprint (Sant Andreu de la Barca, Barcelona)

ISBN: 978-84-92442-46-1 Depósito Legal: BReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edición, incluido el diseño de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada, transmitida, distribuida, utilizada, comunicada públicamente o transformada mediante ningún medio o sistema, bien sea eléctrico, químico, mecánico, óptico, de grabación o electrográfico, sin la previa autorización escrita del editor, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a Cedro (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

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Índice

Autores

Introducción

Capítulo 1. Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras

Capítulo 2. Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado

Capítulo 3. Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos

Capítulo 4. Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo

Capítulo 5. Sustitutos cutáneos

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Autores

Pablo A. Gómez Morell Médico Adjunto Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona Ricardo Palao Doménech Médico Adjunto Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona 17983rpd@comb.es

Oriol Vernetta Rubio Médico Residente Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona

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Introducción

Dentro de los traumatismos que podemos sufrir las personas, las quemaduras son las que mayor repercusión física y psíquica pueden ocasionarnos; sin olvidar que son la segunda causa de muerte accidental en los países desarrollados. El dolor, las circunstancias en que se producen, la espectacularidad de las lesiones, la necesidad de curas locales, el tratamiento quirúrgico y/o rehabilitador, el soporte nutricional, psicológico y psiquiátrico, junto con las posibles secuelas, bien sean físicas o psíquicas, han hecho que el tratamiento de estas lesiones, desde la década de 1960, cada vez más, se aborde desde un enfoque multidisciplinar en las unidades de quemados. Como hemos dicho, las quemaduras no son una patología infrecuente, aunque, en la mayoría de casos son de poca importancia y no implican consecuencias trascendentes para el que las sufre, si bien pueden afectar a las actividades cotidianas, especialmente, cuando su tratamiento no se realiza de forma adecuada. Y es que cabe señalar que la mayoría de quemaduras de espesor parcial (segundo grado superficial-profundo) son tratadas en nuestro sistema sanitario, de forma regular, por personal no especializado y que ejerce en un hospital general o en un área básica de salud, donde este tipo de heridas sólo representa un pequeño porcentaje, con la consiguiente falta de experiencia que esto supone. Estas heridas presentan a día de hoy, en pleno siglo XXI, una gran confusión en los diferentes aspectos de su manejo; además, en ocasiones, aparecen evoluciones tórpidas, así como trastornos funcionales y cosméticos, que no son bien aceptados en nuestra sociedad. Por todo ello y con el fin de conseguir un mejor resultado en los pacientes, las quemaduras de espesor parcial deben ser adecuadamente tratadas en centros no especializados y referidas a las unidades de quemados en los casos que estén indicados. En contra de lo que pudiera parecer, el manejo de las quemaduras de espesor parcial y quemadu-

ras minor es un área un poco olvidada en la literatura, y a pesar de los valiosos consejos presentes en varias publicaciones,1-4 no fue hasta el año 2007, cuando un grupo de especialistas europeos desarrolló un algoritmo de tratamiento que incluye una guía paso a paso para los no especialistas, con los principios actuales en la curación de las quemaduras y la elección de apósitos.5 En vista de todo esto, el objetivo del manual que el lector tiene entre sus manos es dar una guía de actuación en el manejo de las quemaduras (especialmente, las de espesor parcial minor) que pueda ser útil al personal sanitario de hospitales sin unidad de quemados y al de áreas básicas de salud, teniendo en cuenta al personal de urgencias, cirujanos plásticos y generales, traumatólogos, dermatólogos, pediatras, geriatras y miembros de enfermería. Por otro lado, este manual ofrece al cirujano plástico una puesta al día específica en el tratamiento de las quemaduras. Con esta voluntad, incidiremos en una serie de puntos básicos como son: 1. fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología; 2. quién debe ser trasladado, cómo y cuándo a una unidad de quemados; 3. manejo de las quemaduras; 4. cuidados poscuración de la quemadura: presoterapia y terapia con silicona; 5. sustitutos cutáneos, aspecto básico en el tratamiento actual y futuro de las quemaduras. Finalmente, queremos agradecer al Laboratorio Meda el apoyo ofrecido para que esta publicación haya visto la luz y confiamos en que el lector halle temas de su interés, tanto por lo que se refiere a un mejor conocimiento del manejo del paciente quemado, como a la revisión de algunos capítulos específicos.

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Introducción

Bibliografía 1. Tompkins D, Rossi LA. Care of outpatiens burns. Burns 2004; 30: A7-9. 2. Hudspit J, Rayatt S. ABC of burns. First aid and treatment of minor burns. BMJ 2004; 328: 1487-489. 3. Allison K, Porter K. Consensus on the prehospital approach to burn patient management. Emerg Med J 2004; 21: 112-14.

4. Johnson R, Richard R. Partial-thickness burns: identification and management. Adv Skin Wound Care 2003; 16: 178-89. 5. Alsbjörn B, Palao R et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting. Recommendations of a European working party. Burns 2007; 33: 155-60.

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Capítulo 1

Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras Dr. Ricardo Palao Doménech

1. La piel

2. Fisiopatología local

Como sabemos, se trata del mayor órgano del cuerpo, representa cerca del 15 % del peso corporal y cubre, aproximadamente, una superficie de 1,7 m2 en el adulto; además, es el mayor órgano del sistema inmunológico. Por otro lado, la piel juega un papel fundamental en nuestra homeostasis mediante el mantenimiento de la temperatura corporal y el balance de fluidos, así como en la protección del medio interno frente a los peligros del entorno. Está compuesta por dos capas: una externa llamada epidermis (la cual está formada por queratinocitos en constante proceso de regeneración; es avascular y cuenta con una alta capacidad de regeneración) y una capa interna, conocida como dermis (que, a su vez, se divide en dos recubrimientos: uno superficial y delgado llamado papilar y uno grueso y profundo, llamado reticular). La dermis contiene células destinadas a realizar las principales funciones de la piel como son: los fibroblastos, los mastocitos y los macrófagos; además, es rica en vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y en ella se localizan los folículos pilosebáceos, básicos en el proceso de epitelización posquemadura. Esta capa interna es la que proporciona resistencia a la piel, debido a sus propiedades elásticas, pero, a diferencia de la epidermis, no se regenera. De esto podemos deducir, fácilmente, que la calidad de la cicatriz resultante tras una herida será directamente proporcional a la afectación de la dermis.

El calor aplicado a nivel celular produce desnaturalización de las proteínas y pérdida de la integridad de la membrana plasmática. La temperatura y la duración del contacto tienen un efecto sinérgico tal que la necrosis celular tiene lugar tras un segundo de exposición a 69 ºC o tras una hora a 45 ºC. Tras una quemadura, la necrosis se produce en el centro de la lesión y pierde severidad conforme se aleja. Así, la descripción de Jackson en 1953 de tres áreas concéntricas sigue vigente hoy en día (véase la figura 1). Se puede distinguir, por tanto: el área central o de coagulación (donde no hay células viables) y alrededor de la misma el área de estasis (caracterizada por una mezcla de células viables y no viables, alteraciones en la microcirculación con fenómenos de agregación plaquetaria, depósitos de fibrina, microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isquemia. Esta segunda área representa, por tanto, la «zona de riesgo» y puede evolucionar hacia la necrosis si se produce hipoperfusión, desecación, edema e infección. Con un adecuado manejo local de la herida, estos cambios pueden ser reversibles;1 si bien,

• Definición del concepto quemadura: denominamos así a las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes físicos, químicos y, eventualmente, biológicos, los cuales provocan alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras afectadas.

Zona de hiperemia

Zona de necrosis

Zona de estasis

Figura 1. Áreas de afectación cutánea tras una quemadura.

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en el gran quemado, deberíamos añadir una correcta reposición hidroelectrolítica y una modulación de la respuesta inflamatoria y metabólica. La zona más periférica es el área de hiperemia. Se caracteriza por presentar un daño celular mínimo, con células viables y fenómenos de vasodilatación debidos a la acción de los mediadores locales de la inflamación. Los tejidos de esta zona suelen recuperarse completamente, a menos que haya complicaciones como hipoperfusión severa o infecciones. Tras este repaso de la fisiopatología local, se ha de valorar más, si cabe, el adecuado manejo de las quemaduras y heridas en general, con el fin de evitar una evolución local tórpida.

3. Fisiopatología sistémica La quemadura es un traumatismo que produce una lesión por energía en diversas áreas anatómicas con mayor o menor repercusión sistémica. Tras producirse una quemadura se desencadenan una serie de alteraciones, unas a nivel local, ya comentadas, y otras a nivel sistémico cuando la superficie afectada es superior al 25-30 % de la superficie corporal total, independientemente de la profundidad de la misma. Veremos una alteración de los fluidos y electrolitos, cambios metabólicos, contaminación bacteriana de los tejidos y, finalmente, complicaciones de órganos vitales. Hoy en día, está plenamente reconocido que el shock posquemadura es un complejo proceso de disfunción cardiovascular que no es fácil o completamente reparado por la reposición de líquidos. La lesión tisular genera una respuesta inflamatoria e hipermetabólica generalizada, se producen cambios antigénicos con hiperproducción de mediadores químicos (citoquinas, interleukinas, histamina, bradiquinina, etc.), así como activación de leucocitos.2 Además, algunas hormonas y otros factores mediadores de la función cardiovascular (adrenalina, noradrenalina, vasopresina, etc.) están elevados tras la quemadura. Ante esto sólo hay dos posibilidades: la regeneración del proceso o la evolución hacia el fallo multiorgánico. En el paciente quemado, la fuente de todas estas alteraciones es la propia quemadura; por tanto, la escisión temprana de la misma conllevará una mejora de la supervivencia y una disminución de la morbilidad.

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Distinguiremos tres procesos en la fisiopatología de la quemadura: – shock posquemadura; – respuesta inflamatoria; – respuesta hipermetabólica. Shock posquemadura. Inicialmente, tendremos la fase hipodinámica. La quemadura provoca extravasación de plasma en sí misma, así como en los tejidos circundantes, lo cual conllevará una serie de cambios hemodinámicos que incluirán: disminución del gasto cardíaco, del volumen plasmático, de la diuresis, del flujo periférico y de la liberación de oxigeno; así como aumento de la resistencia vascular sistémica.3 El tratamiento inicial, al igual que en otros shock hipovolémicos, será la rápida restauración del volumen vascular y la preservación de la perfusión tisular, con el fin de minimizar la isquemia tisular. En caso de no tratar adecuadamente la fase hipodinámica, pasaríamos a la fase hiperdinámica donde nos encontraríamos con una gran disminución de la resistencia vascular sistémica, lo que comportaría una inhabilidad patológica de responder con vasoconstricción a la hipovolemia, así como un gran aumento del gasto energético, acompañado de una disminución de la inmunidad. Todo ello, a su vez, provocará un gran aumento del gasto cardíaco con un ligero incremento de la diuresis. El edema juega un papel fundamental en este proceso. Es generalizado cuando la quemadura afecta a más del 25 % de la superficie corporal total y su formación sigue un patrón bifásico: un inmediato y rápido aumento del contenido de agua (70-80 %) en el tejido quemado y un incremento gradual en todos los tejidos en las 12-24 horas, alcanzado su nivel máximo a las 24-48 horas postquemadura4 (véanse las figuras 2 y 3). Es importante destacar, también, el edema intracelular que se produce por la alteración de la membrana celular con cambios en el potencial de membrana de -90 mV a -70 mV; la muerte celular ocurre a -60 mV. Este descenso en los potenciales de membrana se asocia con un aumento intracelular del sodio y una disfunción orgánica. En resumen, podemos indicar que las causas del edema posquemadura son: – aumento de la permeabilidad capilar; – aumento de la presión hidrostática en la microcirculación;

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– importante descenso de la presión hidrostática intersticial; – relativo aumento de la presión oncótica intersticial. Respuesta inflamatoria. Los pacientes quemados, con o sin inhalación de humos, presentan un cuadro clínico producido por una inflamación sistémica. En la respuesta inflamatoria aguda reproducen una serie de cambios (aumento de la permeabilidad vascular, activación y migración de los leucocitos, fagocitosis y liberación de metabolitos, etc.) que pueden ser neutralizados por la propia protección de la inflamación o bien derivar al daño tisular por la misma agresión del proceso inflamatorio. Para describir los signos y síntomas de esta situación se introdujo el término «síndrome inflamatorio sistémico» (SIRS). El SIRS incluye un rango de severidad que abarca desde la presencia de taquicardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis e hipotensión refractaria hasta, en sus formas más severas, la aparición del síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) y la muerte. El término SIRS fue introducido en 1992 como resultado de una conferencia consenso del Colegio Americano de Cirujanos Torácicos y la Asociación Americana de Medicina Intensiva para describir el proceso inflamatorio sistémico, independientemente de su causa.5 Los signos clínicos aparecen en pacientes con cuadros como sepsis, shock, traumas importantes, quemaduras y pancreatitis. El diagnóstico de SIRS se realiza cuando existen dos o más de estos signos clínicos: – temperatura > 38 ºC o < 36 ºC; – frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto; – frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 < 32 mm Hg; – leucocitos > 12.000/µl o < 4.000/µl.

Figuras 2 y 3. Quemadura facial al ingreso. Edema a las 48 horas.

Diferentes estudios han demostrado que la persistencia de criterios de SIRS durante más de tres días evolucionará mucho peor6 en pacientes quemados y traumáticos. El hecho fisiopatológico fundamental es el daño tisular que puede resultar de la lesión directa del trauma o de la lesión celular inducida por los mediadores de la isquemia-reperfusión como los radicales libres del O2. El trauma-

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Agresión (quemadura, sepsis, trauma, shock, pancreatitis) Respuesta inflamatoria local (fisiológica) (mecanismos de feedback intactos respuesta limitada) Dependiendo del grado y la duración de la agresión Círculo vicioso

Respuesta inflamatoria sistémica (patológica) (fallo de los mecanismos feedback respuesta ilimitada)

1. Incremento permeabilidad

Círculo vicioso

2. Fallo microcirculación Hipoxia

3. Hipermetabolismo

4. Hipercoagulabilidad Daño celular

Fallo barrera intestinal

Disfunción orgánica

Fallo barrera pulmonar

Fallo orgánico Fallo multiorgánico Tabla 1. Fisiopatología sistémica de las quemaduras.

tismo produce un incremento de la perfusión local y una liberación aguda de las citoquinas favorecedoras de la inflamación como son el factor-α de necrosis tumoral y las interleukinas IL-1 e IL-6. Estas citoquinas atraen monocitos y neutrófilos polimorfonucleares al área afectada, al tiempo que son estimuladas a abandonar el espacio intravascular y a dirigirse al espacio intersticial, donde segregarán enzimas proteolíticas y radicales libres de O2 que fagocitarán y digerirán bacterias y tejidos necróticos con el fin de iniciar el proceso de regeneración. Si se trata de un traumatismo o de una quemadura severa, se liberará una mayor cantidad de citoquinas, lo que inducirá un SIRS. A su vez, para protegerse de una excesiva respuesta inflamatoria que le sea perjudicial, el organismo desencadenará una respuesta antiinflamatoria mediante la liberación de mediadores como la IL-10 y el TGFβ. Sin embargo, este estado antiinflamatorio puede llevarnos a una situación de inmunosupresión que predisponga al paciente a infecciones oportunistas y, finalmente, a la sepsis.

Un efecto local de esta reacción es la posible afectación del tejido sano por el ataque inmunológico. En tal caso se desencadenará un mecanismo de feedback para detener el ataque (véase la tabla 1 de Herndon D. Total Burn Care 1996. Chapter 19, Pathophisiology of the systemic inflammatory response syndrome). Cuando esto ocurre, y los mecanismos de inflamación escapan al control local, todo el organismo entra en una respuesta inflamatoria sistémica. El SIRS representa un fallo de los mecanismos del feedback. En la respuesta inflamatoria sistémica, y por efecto de los mediadores de la inflamación, se produce: – aumento de la permeabilidad celular; – fallo de la microcirculación (vasodilatación, aumento de shunts); – hipermetabolismo; – hipercoagulabilidad. Todo esto favorece la hipoxia celular, el daño celular, el fallo orgánico y, si no se detiene, la muerte. Además, el SIRS puede irse manteniendo y

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potenciando por la implicación del pulmón y el intestino, ya que el aumento de permeabilidad epitelial en ambos órganos provoca la translocación bacteriana de la flora existente.7 Los principales mediadores de la inflamación que se liberan y desencadenan el SIRS son: – Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina). – Radicales libres de O2 (O2, H2O2, OH): dañan el endotelio vascular y aumentan la permeabilidad. – Histamina: aumenta la permeabilidad capilar. – Prostaglandinas: producen vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. – PAF (factor de agregación plaquetaria): aumenta la permeabilidad capilar. – Quininas-bradiquininas: aumentan la permeabilidad venosa. – Citoquinas: IL-6 (su presencia indica peor pronóstico); IFN-γ (interferón γ), aumenta la respuesta inflamatoria aguda. Su bloqueo consigue disminuir, significativamente, los efectos inflamatorios nocivos inducidos por las endotoxinas bacterianas. Respuesta hipermetabólica. Los pacientes con quemaduras severas presentan una respuesta hipermetabólica superior a cualquier otra enfermedad o proceso traumático. Quemaduras superiores al 40 % de la SCT incrementarán la respuesta metabólica entre un 80 y un 200 %, lo que implica un déficit de nitrógeno de hasta 30 g/día.8 En las primeras 72 horas habrá una disminución de la respuesta para pasar, seguidamente, a una fase hipermetabólica que durará más de nueve meses tras la quemadura. Esta etapa se caracteriza por: – aumento del gasto cardíaco; – aumento de la producción de ATP a través de la neoglucogénesis, lo cual implica a su vez: – aumento del consumo de oxígeno y glucosa; – lipólisis; – proteólisis; – aumento de la temperatura.

misma. Además, la presencia de infección será una dificultad importante en la recuperación de la salud. 9 Todo este metabolismo redundante, y la subsiguiente pérdida de proteínas corporales, provoca un descenso de las defensas inmunitarias, de la capacidad de curación de las heridas y lleva a la extenuación del organismo. Este estado se manifiesta, clínicamente, en la pérdida de la composición corporal y en la aparición de una importante atrofia muscular que, a su vez, retarda la rehabilitación de los pacientes.9 La causa de esta respuesta hipermetabólica es desconocida; sin embargo, diferentes mediadores, ya comentados anteriormente (PAF, IL-1, IL-6, TGFβ, etc.) están implicados en la regulación de esta respuesta.10 Para la modulación de este hipermetabolismo actuaremos en diferentes aspectos: a nivel ambiental (evitando las pérdidas de calor y elevando la temperatura ambiental a 33 ºC);11 nutricional (mediante la instauración de alimentación enteral o parenteral, hipercalórica e hiperproteica); cirugía precoz con escisión de las quemaduras y cobertura temporal o definitiva de las mismas. La fisiopatología de las quemaduras eléctricas merece un comentario aparte, sobre todo aquellas que son ocasionadas por el alto voltaje. Por lo que se refiere a la quemadura cutánea, se asocia con lesiones de los tejidos profundos subyacentes debido al paso de la corriente y al calor que ésta genera en función de la resistencia de los tejidos al paso de la misma, semejando una lesión por aplastamiento.12 La resistencia al paso de corriente variará en función del tejido, la existencia de sudor, el grosor de la piel, etcétera. La quemadura eléctrica por alto voltaje puede presentar tres tipos de lesiones: 1. la producida por el propio flujo de corriente; 2. arco voltaico, por el arco eléctrico generado por el paso de corriente de la fuente a un objeto; 3. quemaduras térmicas por llama al encenderse las ropas o el entorno donde tiene lugar el accidente.

4. Diagnóstico y clínica La intensidad de la respuesta dependerá de la extensión de la quemadura, del peso corporal del paciente en el momento del ingreso y del espacio de tiempo transcurrido entre la quemadura y la escisión de la

La quemadura puede afectar a una o ambas capas de la piel y puede extenderse a la grasa subcutánea, al músculo e incluso afectar a estructuras óseas.13

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En el diagnóstico de una quemadura hay que tener presentes tres elementos fundamentales: profundidad, extensión y localización. El conjunto de estos elementos nos determinará en gran medida, junto con otros parámetros, el pronóstico de la misma. Según la profundidad de las heridas podemos clasificar las quemaduras de la siguiente forma: – eritema (primer grado, I); – dérmicas superficiales (segundo grado superficial, IIa); – dérmicas profundas (segundo grado profundo, IIb); – espesor total (tercer grado, III). El eritema o quemadura de primer grado es la típica lesión por exposición solar y, clínicamente, se caracteriza por enrojecimiento cutáneo sin que aparezcan flictenas o ampollas (ya que no hay pérdida de la integridad cutánea al estar sólo afectada la epidermis), si bien es muy doloroso (véase la figura 4). Nunca se contabilizará al calcular la exten-

Figura 4. Eritema solar.

sión de la superficie quemada. En tres o cuatro días, la epidermis muerta se desprenderá y será reemplazada por queratinocitos regenerados. En las quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial, la lesión alcanza la dermis papilar, lo cual se manifestará, clínicamente, de forma característica, con la presencia de flictenas, lecho hiperémico y exudativo. Todo ello es indicativo de una buena perfusión vascular e hiperestesia local (véanse las figuras 5, 6 y 7). Dichas lesiones epitelizan, espontáneamente, antes de los doce o catorce días a expensas de las células epiteliales existentes en los anejos cutáneos (folículos pilosebáceos y glándulas sudoríparas) de la dermis profunda. Por lo tanto, a menos que haya una complicación local (infección), curarán con una apropiada cura local, sin riesgo de cicatrices patológicas y sin necesidad de ser tratadas quirúrgicamente. En las quemaduras dérmicas profundas o de segundo grado profundo, la lesión alcanza la dermis reticular. Clínicamente, no aparecen flictenas, el lecho de la quemadura es pálido, rosáceo y seco, lo que nos indica que hay una mala perfusión vascular. El paciente refiere sensación de malestar y presión más que de dolor (véase la figura 8). En estos casos, la capacidad de regeneración a partir de la propia lesión es mucho menor, debido a la afectación de capas profundas de la dermis, con lo que la reepitelización espontánea se retrasará más allá de los veintiún días. Esto conlleva una serie de riesgos, como el de infección local, desarrollo de cicatrices patológicas o bridas cicatriciales, que hacen recomendable el tratamiento quirúrgico de la quemadura, mediante escisión y cobertura con autoinjertos.

Figura 5. Flictena en quemadura dérmica superficial.

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C A

Figura 8. Quemadura dérmica profunda (a), intermedia (b) y superficial (c).

Figuras 6 y 7. Quemadura dérmica superficial. Limpieza de esfacelos.

A caballo entre estos dos grados, hay un grupo importante de quemaduras que son, quizá, las más difíciles de tratar. Se trata de las dérmicas indeterminadas. Su importancia radica en que, dependiendo del cuidado local que realicemos, evolucionarán hacia la epitelización o precisarán tratamiento quirúrgico, con la trascendencia que ello supone para el paciente. Clínicamente, pueden presentar flictenas, muchas veces rotas, lecho rojo pálido y ligera hiperestesia. Con un adecuado tratamiento tópico y reposo del área lesionada, epitelizarán, espontáneamente, en un tiempo de catorce a veintiún días sin necesidad de tratamiento quirúrgico. Ahora bien, si la evolución no es correcta, estas quemaduras se comportarán como dérmicas profundas. La evaluación inicial realizada por un cirujano experto acerca de si una quemadura dérmica curará en tres semanas sólo es acertada entre el 50-70 % de los casos.14

Finalmente, hemos de valorar las quemaduras de espesor total o tercer grado. En ellas, toda la dermis está afectada y, en ocasiones, también, el tejido celular subcutáneo y los planos musculares (véase la figura 9). En estos casos, no hay posibilidad de reepitelización desde el lecho de la herida. Clínicamente se aprecia un lecho seco, blanco-amarillento, con aspecto de cuero y, en algunas ocasiones, con la presencia de vasos trombosados. Existe una anestesia en toda la zona por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas. Por todo esto, es inevitable la escisión e injerto de las mismas lo antes posible, de cara a acelerar el proceso de recuperación del paciente y prevenir la infección y la cicatrización hipertrófica.

Figura 9. Quemadura de espesor total en el centro y dérmica profunda en la periferia.

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Área corporal. Cuerpo del adulto

9% 1% Frontal 18 % 9%

9% Dorsal 18 %

18 %

18 % 9%

Frontal 18 %

Dorsal 18 %

14 %

Porcentaje

Brazo

Cabeza

Cuello

Pierna

18 %

Tronco anterior

18 %

Tronco posterior

18 %

Área corporal. Cuerpo del niño Brazo

Porcentaje 9%

Cabeza y cuello

18 %

Pierna

14 %

Tronco anterior

18 %

Tronco posterior

18 %

Figura 10. Regla de los 9 calculada según la edad.

Además del aspecto local y la sensibilidad al pinchazo, en la actualidad podemos realizar un mejor diagnóstico de la quemadura con el uso del láser-doppler, el cual nos mide el flujo vascular existente en la lesión. Esta prueba diagnóstica se debe realizar entre el segundo y el quinto día posquemadura, habiendo demostrado una alta fiabilidad (95 % de acierto).15 El disponer de este sistema nos orientará en gran medida a la hora de decidir el tratamiento, bien sea conservador con curas locales, bien sea quirúrgico. Para el cálculo de la extensión de una quemadura podemos utilizar distintas reglas: – Regla de los 9: ciertas áreas del cuerpo como la cabeza, el cuello y las extremidades superiores representan el 9 % de la superficie corporal total (SCT); el tórax, la espalda y cada una de las extremidades inferiores, el 18 %; por lo que respecta a los genitales, éstos suponen el 1 % (véase la figura 10). Los valores son algo diferentes en los niños por las diferencias de tamaño respecto al adulto. – Regla del 1: la palma de la mano del paciente equivale al 1 % de su superficie corporal total. – Tablas específicas: son las que se utilizan en las unidades de quemados y en niños (tablas de Lund y Browder).

4.1 Clínica sistémica En la clínica sistémica de las quemaduras distinguiremos dos fases: la aguda, que corresponde a las primeras 72 horas posquemadura, y la subaguda, que atañe al periodo de tiempo posterior al tercer día. 4.2 Fase aguda Se caracteriza por cambios hemodinámicos que se pueden resumir en: • Shock: en todo paciente con quemaduras extensas, a partir de un 20-30 % SCT, se va a producir un aumento generalizado de la permeabilidad capilar, con la consecuente extravasación de plasma, proteínas y electrolitos. Todo ello originará una disminución del volumen plasmático y del gasto cardíaco que, a su vez, producirá una disminución del flujo hepato-renal (oliguria), así como del flujo del intestino delgado. El cuadro de shock producirá una anoxia tisular, sin acompañarse de una disminución de las cifras de tensión arterial al producirse una importante vasoconstricción periférica. Por ello, las cifras de tensión arterial son poco valorables en el tratamiento en la fase aguda y nos hemos de guiar, fundamentalmente, por las cifras de diuresis, que son expresión del flujo renal.

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La disminución del volumen plasmático nos dará una elevación importante en el hematocrito. Hay una excreción acelerada de nitrógeno, por proteólisis. Frente a la agresión se produce una respuesta endocrina consistente en un aumento de la producción de adrenalina, ACTH y cortisona, todo lo cual va a producir un cuadro de hiperglucemia. Hay una alteración de la función cardíaca como consecuencia de la anoxia, la acidosis, la hiperpotasemia y de factores bioquímicos como sustancias (quininas) depresoras del miocardio. Puede existir, también, una alteración de la función respiratoria por pulmón de shock, por la inhalación de gases tóxicos en el incendio o por exceso en la fluidoterapia. También se puede producir una alteración de la función hepática y de la renal cuya máxima expresión es el fracaso renal agudo (FRA) de origen prerrenal al ser insuficiente la fluidoterapia en la reanimación del quemado. • Pérdida de plasma: como consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar, no sólo en el área quemada sino de una forma generalizada, se va a producir una extravasación hacia el espacio intersticial de agua, electrolitos y proteínas, con una pérdida importante de plasma y con la aparición de un importante edema. • Pérdida de eritrocitos: se va a producir una destrucción de hematíes en el área quemada pero, también, una hemólisis por aumento de la fragilidad capilar y una retención de los propios hematíes a nivel de los capilares. Todo ello produce una disminución relativa y absoluta de hematíes, pero dicha anemia inicial se va a ver enmascarada por el aumento del hematocrito por la hemoconcentración consecuencia de la pérdida de plasma. • Edema: ya hemos comentado las bases fisiopatológicas de su aparición. El edema no sólo tiene lugar en el área quemada sino, también, a distancia, y produce importantes alteraciones hidroelectrolíticas. En él quedan secuestradas abundantes proteínas, así como cantidades importantes de sodio (ya que los quemados son como una esponja ante este mineral), lo cual producirá un cuadro inicial de hipoproteinemia e hiponatremia.

Por la destrucción de tejidos y hematíes se va a producir, además, un cuadro de hiperkalemia. 4.3 Fase subaguda Es la que se inicia a partir de las 72 horas posquemadura y se caracteriza por: • Diuresis: la reabsorción del edema a partir del cuarto o quinto día va a producir un aumento de la diuresis y del gasto cardíaco, así como una movilización del sodio. Existe en esta fase un riesgo potencial de edema agudo de pulmón por sobrecarga hídrica. • Anemia refractaria: el cuadro de anemia se debe al aumento de la fragilidad por continuas pérdidas durante las curas y la cirugía, por la expansión del lecho capilar en las áreas de granulación y, eventualmente, por los elevados niveles iniciales de COHb (carboxihemoglobina). Se da un cuadro de hipocromía y microcitosis, siguiendo a la hemólisis inicial. Existe la necesidad de incrementar el aporte de hierro y proteínas para la regeneración de eritrocitos. • Hipermetabolismo: hay un incremento generalizado de toda la actividad celular y bioquímica. Se producen importantes pérdidas de calor en la evaporización del agua a través de las quemaduras; los grandes quemados necesitan unas 3.000-4.000 kcal/día. • Desequilibrio nitrogenado: el paciente con quemaduras extensas presenta un importante aumento del catabolismo proteico o nitrogenado. Hay un catabolismo tisular con pérdida de proteínas musculares por neoglucogénesis; también aparecen pérdidas de proteínas a través del tejido de granulación de las heridas y puede presentarse una disminución de la ingesta oral por anorexia. A todo lo anterior, cabe añadir un aumento en el anabolismo proteico o nitrogenado para la reparación tisular. Por todo ello se va a producir, inicialmente, un balance nitrogenado negativo (es decir se consumen más proteínas de las que se forman); dicho balance negativo persistirá hasta el cierre de la herida o hasta que se consiga aportar suficiente cantidad de proteínas para

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•

compensar las pérdidas. Al positivizarse el balance nitrogenado se acelera el proceso de curación. Estos cambios cuantitativos y cualitativos del metabolismo proteico no sólo afectan al ritmo de curación de las heridas sino también a la respuesta inmune, siendo una de las causas del cuadro de inmunosupresión de los quemados. Desorden del metabolismo de las grasas: hay un aumento de la oxidación de las mismas como respuesta al trauma, lo cual es un factor importante en la pérdida de peso. Alteraciones del metabolismo de las vitaminas: hay un incremento en las necesidades de vitamina C, tiamina, riboflavina, etcétera, y un deficiente ingreso por la anorexia. Cambios óseos y articulares: puede haber alteraciones limitadas a los huesos (osteomielitis, osteoporosis, fracturas patológicas, etc.), o bien presentarse en las estructuras pericapsulares (calcificaciones, osteofitos); también hay modificaciones en las articulaciones (artritis sépticas, anquilosis, luxaciones, etc.); cambios por contractura muscular (malposición de articulaciones, escoliosis, etc.), anomalías en el crecimiento y amputaciones. Alteraciones endocrinas: se produce una disminución de la función gonadal, un posible agotamiento adrenal, un riesgo de úlcera de Curling por estrés y otras alteraciones endocrinas. Desequilibrio electrolítico: hay un incremento en las necesidades de potasio y calcio por los procesos curativos; una pérdida de potasio, sodio y calcio a través del tejido de granulación, y deficientes ingresos. Alteraciones circulatorias: hay una disminución del volumen sanguíneo. Una disminución de la presión oncótica por hipoproteinemia. Una tendencia a la trombosis venosa por hiperprotrombinemia, aumento del fibrinógeno y encamamiento prolongado. Puede haber complicaciones de las enfermedades renales o cardíacas preexistentes. Pérdida de las funciones de la piel: hay una disminución de la protección contra la invasión de gérmenes con un riesgo importante de infección. También se pierde la protección mecánica frente a los traumatismos físicos y químicos.

Se pierde la capacidad de una correcta termorregulación así como el control de la evaporación con una perdida excesiva de agua. Se pierde, también, la función de la piel como elemento de unión sensorial entre el sistema nervioso central y el entorno.

5. Mecanismo El mecanismo de producción de las quemaduras puede ser por: 1. Escaldadura: son las producidas por líquidos calientes. Es el principal mecanismo de quemadura en niños y adultos. 2. Llama, el mecanismo es la acción directa de las llamas del fuego. Son las siguientes en frecuencia. 3. Contacto: cuando la piel toca sólidos calientes como el tubo de escape de las motos, el horno de la cocina, etcétera. 4. Eléctricas: debido al paso de corriente eléctrica, bien de alta tensión (> 1.000 voltios), o bien de baja tensión (< 1.000 voltios).También se incluyen en este mecanismo las producidas por una deflagración eléctrica (fogonazo), a pesar de que no hay paso de corriente eléctrica y fisiopatológicamente se comporta como una quemadura térmica. En las quemaduras producidas por alto voltaje, las lesiones locales acostumbran a ser muy importantes, siendo preciso, en muchos casos, amputar las extremidades afectadas por el paso de la corriente, pudiendo, asimismo, producir lesiones en otros órganos. 5. Químicas: son producidas por agentes químicos, que se pueden clasificar en ácidos, bases, compuestos orgánicos e inorgánicos. Acostumbran a ser más graves a nivel local que el resto de quemaduras estudiadas y precisan tratamiento quirúrgico en un porcentaje más elevado. Según sea el producto químico involucrado también se pueden presentar alteraciones de tipo sistémico (como la hipocalcemia en las lesiones ocasionadas por el ácido fluorhídrico). 6. Radiación: son las producidas por una fuente de radiación (ionizantes, calóricas, etc.) como las solares, radiactivas o las producidas por un brasero.

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6. Epidemiología Las quemaduras son consecuencia, fundamentalmente, de accidentes domésticos (55-60 %), laborales (15-20 %) y, en mucho menor grado, son debidas a accidentes de tráfico, autoagresión y agre-

sión de otras personas. En Cataluña se atienden unas 100-150 quemaduras/100.000 habitantes/ año, de las cuales unas 2.000 son tratadas en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona; 550-600 de estos pacientes requieren ingresar en la misma.

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Capítulo 2

Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado Dr. Ricardo Palao Doménech

1. Introducción En las últimas décadas, los avances en el manejo de accidentados han mejorado la supervivencia y reducido la morbilidad en el paciente traumático y los grandes quemados. El tratamiento integral de estos últimos se ha concentrado en las llamadas unidades de quemados donde, de forma monotemática, se trata este complejo traumatismo. Su coste económico es elevado y, siendo los recursos limitados, cada unidad se concibe como centro de referencia de un área geográfica más o menos extensa. En estos momentos, en España hay once unidades de quemados. Además, contamos con varios servicios de cirugía plástica donde se atiende a pacientes con esta patología hasta un 15 % de SCT. Está demostrado que uno de los factores que más influye en la disminución de la morbimortalidad del paciente quemado es la rapidez en el inicio de un tratamiento adecuado. Por tanto, cabe destacar que de poco serviría disponer de unidades punteras en tecnología y preparación para el tratamiento de quemaduras si la atención que recibiera el paciente fuera tardía o tuviera lugar en malas condiciones. Para que el sistema funcione correctamente deben estructurarse una serie de actuaciones prehospitalarias que garanticen la atención del paciente quemado tanto en el lugar del accidente y durante su transporte como, en caso de ser necesario, en un hospital hasta que sea posible su traslado al centro de referencia. Es responsabilidad de las administraciones generar los recursos suficientes para garantizar una cobertura óptima desde todos los ángulos necesarios: logística, medios materiales y personal capacitado para el tratamiento de quemados.

2. Atención inicial prehospitalaria La primera responsabilidad del equipo de emergencias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar,

su prioridad será identificar a las víctimas, así como garantizar su rescate y puesta a salvo lo más lejos posible del lugar del suceso, con el fin de que pueda procederse a la atención sanitaria por parte del personal desplazado.1 De forma sistematizada se deben tomar una serie de precauciones, como llevar guantes, mascarillas y gafas, con el fin de prevenir el contacto con sangre o fluidos corporales.2 En lo referente al paciente, se debe retirar toda la ropa dañada, evitando, de este modo, una lesión mayor; así como todos los anillos, relojes, joyería y cinturones, ya que pueden retener calor y producir un efecto torniquete a nivel digital con el consiguiente compromiso vascular.3 A nivel local, actuaremos enfriando la zona quemada con lo que dispongamos en aquel momento; puede ser agua, suero fisiológico o bien hidrogeles. El rápido enfriamiento puede reducir la profundidad de la quemadura y disminuir el dolor. No obstante, debemos ser cuidadosos con las medidas escogidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel global del paciente podría provocar hipotermia con fibrilación ventricular o asistolia (de ahí que, hoy en día, los servicios de emergencia utilicen, preferentemente, hidrogeles). En cualquier caso, evitaremos utilizar hielo, ya que puede dañar más a la piel o provocar hipotermia. En caso de que el mecanismo sea un agente químico, además de lo dicho anteriormente, continuaremos con la irrigación con agua de forma continua sobre el área afectada hasta llegar a un centro hospitalario. No se deben utilizar neutralizantes contra los agentes químicos debido a la generación de calor, lo cual puede generar un mayor daño tisular. Sólo está indicado, en caso de disponer, el uso de productos anfóteros como Diphoterine®. Si nos hallamos ante una víctima por corriente eléctrica, debemos desconectar dicha corriente para retirarla de la fuente; si esto no es posible, utilizaremos algún material que no sea conductor con el objetivo mencionado de separarla de la fuente.4

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Con el fin de sistematizar, dividiremos la atención médica inicial del quemado en: • valoración primaria; • valoración secundaria. La valoración médica primaria pasa por considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado, ya que la quemadura es consecuencia de un suceso accidental que puede haber causado también otro tipo de lesiones tan importantes o más, incluso, que la propia quemadura. Por lo tanto, la primera actuación pasa por identificar y descartar aquellos problemas que puedan comprometer de forma inmediata la vida del paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicación del llamado ABC de la reanimación, asegurando una vía aérea permeable y garantizando una adecuada función ventilatoria y cardiocirculatoria. La exposición a gases calientes y humo procedente de la combustión de diferentes materiales puede dañar el tracto respiratorio. Esto podría derivar en la formación de un edema que llegara a obstruir la vía aérea. Inicialmente, se debe administrar oxígeno humidificado al 100 % a todos los pacientes sin signos de distrés respiratorio. La obstrucción de las vías aéreas superiores se puede desarrollar rápidamente, por lo que, en caso de sospecha de afectación de las mismas por humo o gases, se debe monitorizar de forma continua el estado respiratorio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio. La intubación endotraqueal se debe hacer antes de que el edema oblitere la vía aérea.2 Aleteo nasal, estridor laríngeo, aumento de la frecuencia respiratoria, quemaduras torácicas circunferenciales de espesor total son algunos de los síntomas que nos harán sospechar que hay afectación de la vía aérea. La presión arterial no es el mejor método para monitorizar un paciente con quemaduras extensas debido a los cambios fisiopatológicos que acompañan estas lesiones. El control del pulso nos puede ayudar más en la monitorización de la resucitación hídrica. Si las quemaduras se han producido a consecuencia de una explosión o accidente de tráfico, hemos de tener presente la posibilidad de lesiones a nivel de la médula espinal. Por ello, procederemos a la inmovilización cervical y a la estabilización

de la espalda antes de ejercer cualquier desplazamiento del paciente. Asimismo, debemos descartar la presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdominal como de las extremidades. En la valoración médica secundaria, una vez aseguradas las constantes vitales del paciente, realizaremos una rápida anamnesis y una exploración física más pormenorizada para acabar de identificar el resto de traumatismos y de patologías de base asociadas. Se colocará una vía endovenosa por la cual se administrarán líquidos, preferentemente Ringer Lactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adulto y 250 ml/hora en niños de cinco años en adelante; en menores de esta edad no se recomiendan vías endovenosas.3 Esta vía también nos permitirá la administración de analgésicos a dosis suficientes para controlar el dolor. Se evitará la administración vía intramuscular o subcutánea por la impredecible absorción. Asimismo, evitaremos administrar antibióticos. Es entonces cuando debemos valorar las quemaduras (localización, profundidad y extensión) y conocer el verdadero alcance de las lesiones; de tal modo que podremos iniciar el tratamiento adecuado para estabilizar al paciente y permitir su traslado con garantías. A nivel local, sólo se requerirá proteger las heridas del entorno con un vendaje o sábana térmica. Hoy en día, los hidrogeles cumplen, perfectamente, esta función; además, proporcionan enfriamiento de la herida, alivio del dolor, así como una reducción de la pérdida de calor durante el transporte, evitando, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colocar cremas y apósitos que, posteriormente, puedan dificultar la valoración de las quemaduras. Además de la extensión, localización y profundidad de las quemaduras (con frecuencia sobredimensionadas si no se está versado en el tema) debemos valorar otros factores pronóstico como son: la edad del paciente, las áreas afectadas por la quemadura, la existencia de otras enfermedades de base, la presencia de traumatismos asociados y, por supuesto, la causa de la quemadura. Cuando existen múltiples víctimas, el caos puede dificultar nuestras acciones, por ello, en este contexto toma gran importancia el concepto de triage o de selección, con el fin de optimizar recursos y poder asegurar a cada lesionado el tratamiento más adecuado.

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El triage debe hacerse, en el mismo lugar del suceso, por una persona capacitada y con experiencia suficiente para decidir en base al pronóstico del individuo, evacuando primero al que más posibilidades tiene de sobrevivir.

3. Criterios de traslado a una unidad de quemados La Asociación de Quemados Americana (ABA) ha establecido unos criterios de gravedad para decidir el traslado a una unidad especializada. En base a estos puntos, hemos elaborado una guía para orientar a los profesionales de la emergencia médica y de los centros hospitalarios, aunque siempre será el profesional implicado el que, en última instancia, deberá decidir. Consideramos que deberían derivarse a una unidad de quemados los siguientes afectados:3 1. cualquier paciente con quemaduras de segundo y tercer grado > 15 %; 2. niños < 10 años o adultos > 50 años con quemaduras de segundo y tercer grado > 10 %; 3. quemaduras de tercer grado 5 %, independientemente de la edad del afectado; 4. quemaduras de segundo y tercer grado (independientemente de su extensión) que afecten a áreas importantes desde un punto de vista funcional y/o cosmético: cara,

Figura 1. Niña de veinte meses. Quemadura dérmica superficial y profunda por escaldadura.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores; todas las quemaduras circulares; todas las quemaduras eléctricas, incluido el fogonazo; todas las quemaduras químicas; quemaduras con inhalación de humos; quemaduras con traumatismo asociado; lesiones menores en pacientes con patología de base que pueda afectar negativamente a la evolución y al tratamiento de la quemadura; hospitales sin personal o equipamiento cualificado para el cuidado de niños quemados críticos.

4. El transporte del paciente quemado Antes de trasladar a un paciente quemado y, eventualmente, politraumatizado a la unidad de quemados debemos estabilizarlo. ¡El tiempo crítico es el invertido en llevar hasta el lugar del accidente la atención médica adecuada al afectado y no lo que tardemos en que éste ingrese en la unidad de quemados! El quemado tolera bien, en general, un traslado durante las primeras 24 horas desde el accidente, sobre todo si el viaje no excede de los sesenta minutos. Pasado este tiempo es mejor posponer el traslado hasta después del tercer día, cuando se haya resuelto la fase aguda de reanimación hídrica. Es necesaria una buena comunicación entre el personal sanitario de origen y el de destino. En origen se informará sobre el estado del paciente, sus antecedentes y el mecanismo de la lesión, así como de las medidas terapéuticas adoptadas. Es el momento de asesorarse con respecto a la pauta de reanimación a seguir y las condiciones del traslado. Para calcular la necesidad de líquido en la reanimación hídrica del adulto hay diferentes fórmulas, pero por su sencillez aconsejamos hacer el cálculo inicial siguiendo la fórmula de Parkland: 4 cc/kg/% quemadura. Siempre tenemos que tener presente que esto sólo es una guía y que, en función de la evolución, deberá irse corrigiendo. El cristaloide escogido es el Ringer-Lactato. El parámetro que mejor nos indicará la evolución es la diuresis. Se tiene que conseguir una cantidad de 0,5 cc/kg peso paciente / hora.

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Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado

En la tabla 1, se recogen las medidas y requerimientos que se deberían seguir al trasladar un paciente a una unidad de quemados, en función del tiempo transcurrido desde el accidente y del lugar desde donde se traslada. Según las administraciones locales, existen organizaciones (cada comunidad autónoma tiene la suya, SEM, SAMU, etc.), que coordinan este tipo de eventos. Son los responsables de garantizar que el tratamiento del paciente quemado no se interrumpe durante el traslado. Por ello es importante valorar qué tipo de personal debe acompañar al paciente, con qué medios técnicos de soporte vital contamos y qué tipo de transporte utilizaremos. Durante el trayecto cumpliremos las siguientes premisas: • • • • •

monitorizar las constantes vitales; asegurar la vía aérea; vía venosa permeable; garantizar una diuresis horaria adecuada; aislar las quemaduras para evitar su contaminación; • evitar la hipotermia; • conseguir niveles de sedo/analgesia óptimos; • valorar la necesidad de sonda nasogástrica.

Figura 2. Niño monitorizado y envuelto con una manta térmica, a punto de ser trasladado en una UVI móvil.

Teniendo en cuenta el estado del paciente y la distancia a recorrer, debe decidirse qué medio de transporte es el adecuado (terrestre o aéreo).

Traslado: duración

Minutos o tiempo inferior a una hora

Lugar del accidente • • • •

Vía IV Rehidratación Analgesia Inicio del tratamiento de lesiones asociadas

Centro sanitario

Sí • • • • •

Vía IV Sonda vesical Rehidratación Analgesia Inicio del tratamiento de lesiones asociadas • Diagnóstico preciso • Retirar ropas

Centro sanitario

No • • • •

Lo mismo + Historia clínica Analítica Tratamiento de patología previa

Tabla 1. Condiciones que deberían cumplirse al trasladar un paciente, en función de la duración y lugar del traslado. Texto resaltado en rojo: actuaciones imprescindibles a realizar.

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El transporte aéreo merece un comentario especial, ya que ocasiona fuerzas de aceleración y desaceleración durante las maniobras de despegue y aterrizaje, así como vibraciones, ruidos y turbulencias que pueden influir en el estado del paciente. Los helicópteros son un medio útil y rápido de transporte, muy valorado por la facilidad de acceso al lugar del accidente y al hospital (helipuerto). Pero sólo permiten recorrer distancias cortas, con buena visibilidad (no viajan por la noche) y con condiciones climáticas óptimas. Un espacio de habitabilidad reducido dificulta la atención del paciente si existen complicaciones durante el vuelo, pudiéndose precisar de un aterrizaje de emergencia si, por ejemplo, el afectado se inestabiliza y precisa de intubación. El déficit de insonorización puede poner nervioso al paciente y dificultar la transmisión de órdenes entre el personal sanitario. Además, la cabina del helicóptero no está presurizada y el descenso de la presión atmosférica puede causar alteraciones en la oxigenación (ley de Dalton) y expandir acúmulos patológicos de aire en el individuo (ley de Boyle-Mariotte).5 La ley de Dalton dice que en una mezcla de gases, la presión total es la suma de las presiones parciales ejercidas por cada uno de los gases que componen dicha mezcla. Como al ascender en altu-

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ra la presión barométrica de la atmósfera desciende, también lo harán las presiones parciales de los gases que la conforman y, entre ellos, el oxígeno. Por lo tanto, deberemos dar suplementos de oxígeno a los pacientes (sobre todo si presentan problemas respiratorios) para asegurar una respiración correcta. La ley de Boyle-Mariotte dice que para una temperatura dada, el volumen ocupado por un gas es inversamente proporcional a la presión ejercida. Como al ascender en altura la presión barométrica de la atmósfera desciende, el volumen ocupado por el gas se incrementará. Esto es importante considerarlo cuando el paciente presenta complicaciones tales como neumotórax, neumoperitoneo y/o íleo paralítico. Por lo tanto, deberemos haber drenado convenientemente dichos acúmulos (drenaje torácico, drenaje abdominal, SNG) antes de hacer el transporte aéreo de dichos pacientes. Los aviones medicalizados salvan muchos de los problemas referidos para los helicópteros. Permiten cubrir distancias mayores, no están tan influidos por las condiciones atmosféricas, están presurizados y presentan mejores condiciones de habitabilidad para el paciente y el personal médico. Sin embargo, son caros y precisan de un aeropuerto próximo.

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Capítulo 3

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos Dr. Oriol Vernetta Rubio

1. Introducción El tratamiento de las quemaduras, tanto sistémico como tópico, ha experimentado una serie de cambios durante todo el siglo XX y principios del XXI que ha marcado las pautas de actuación de todas las unidades de quemados alrededor del mundo, obligando a los especialistas a conocer todos los avances que se han producido y a adaptarse a las tecnologías que han ido apareciendo. Periódicamente, se han realizado reuniones de consenso1 entre las distintas unidades especializadas en la atención del paciente quemado por tal de mantener una actualización de conocimientos y unos criterios de tratamiento uniformes a nivel global. Durante el siglo pasado, los esfuerzos se centraron en establecer las pautas de reanimación hídrica y recuperación del shock por quemadura, consiguiéndose un aumento de la supervivencia en grandes quemados. Asimismo, se avanzó en el tratamiento tópico, reduciendo las tasas de infección gracias a las cremas y pomadas con poder antibacteriano. En los últimos años, los esfuerzos se han centrado tanto en obtener nuevos tratamientos que modulen la respuesta inflamatoria a nivel sistémico,2 como en desarrollar curas tópicas que ofrezcan ventajas frente a las cremas clásicas. En este sentido, con la aparición de los nuevos apósitos, se ha avanzado en términos de confort de los pacientes, disminución del dolor en las curas y un manejo más adecuado de las infecciones.

2. Cuidados iniciales de las quemaduras En el momento en el que se produce la quemadura térmica, ésta debe procurar enfriarse lo más rápidamente posible, cuidando de no disminuir la temperatura del paciente. Esto se conseguirá irrigando la zona afectada con agua, o bien, si se está en un

ámbito sanitario, con compresas humedecidas con suero fisiológico. No hay consenso sobre cuánto tiempo se debe estar enfriando el área quemada (cinco, diez o quince minutos). En lo que sí hay acuerdo es en evitar el enfriamiento del paciente. Hoy en día, disponemos de los hidrogeles que cumplen tanto la función de enfriar la quemadura, sin enfriar al paciente, como la de dar una protección bactericida. Además, es una cura que ofrece un gran confort al afectado y está especialmente indicada en la primera asistencia y para el traslado del paciente a un centro sanitario. En el caso de las quemaduras químicas, hemos de tener en cuenta su particularidad. El producto químico continúa actuando mientras está en contacto con la piel del paciente. A causa de esto, es muy importante la inmediata retirada del agente. Esto obligará a retirar las ropas y a proceder a una cuidadosa y abundante irrigación con agua en la misma escena del accidente. La irrigación será por un período de tiempo de entre veinte minutos y hasta dos horas, en función de la concentración y del agente implicado. El objetivo es conseguir neutralizar o eliminar el agente causal. El sitio donde se realice la irrigación debe tener un lugar de drenaje, evitando que el agua quede estancada, ya que en caso contrario dicha agua, que contiene producto químico, podría afectar otras zonas corporales del paciente. Exceptuando algún agente específico, se recomienda evitar la utilización de neutralizantes, ya que la reacción exotérmica que provocan genera calor y puede agravar la lesión local, además de retardar la hidroterapia. En estos últimos años en Europa se ha venido utilizando, en lugares de trabajo donde se usan agentes químicos, la descontaminación de piel y ojos con Diphoterine®. Se trata de un polvo soluble en agua fabricado por el Laboratorio Prevor, Valmondois (Francia), que se dispensa en diferentes presentaciones disuelto en agua y estéril. Esta solución es hipertónica, anfotérica y se puede uti-

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lizar en cualquier área del cuerpo. La hipertonicidad previene la penetración del producto químico en los tejidos y hace posible crear un flujo reverso por el que se elimina el agente. Su carácter anfotérico le permite actuar sobre los agentes corrosivos e irritantes, que son el origen de las quemaduras químicas, tal como los ácidos, bases, agentes oxidantes y reductores. Por tanto, tiene un doble efecto: – las propiedades mecánicas del lavado con agua; – el hecho adicional de ser neutralizante y quelante, con lo que al mismo tiempo acelera y optimiza el proceso de descontaminación. Las flictenas que se formen deben desbridarse en ambiente estéril antes de realizar una cura oclusiva. Esto nos permitirá, por un lado, visualizar el lecho para poder diagnosticar la profundidad de la quemadura y, por otro lado, colocar la crema o apósito de la cura en contacto directo con la lesión. En el caso de quemaduras muy extensas que requieran traslado a una unidad especializada, puede optarse por no desbridar las flictenas, cubrir las lesiones con hidrogeles y realizar el traslado lo más rápidamente posible para que puedan realizarse las curas en la misma unidad de quemados. Por norma general, siempre realizaremos curas oclusivas, ya que una buena cobertura de las quemaduras nos producirá mayor protección, mejor gestión de las pérdidas hídricas y un efecto analgé-

sico muy importante. Excepcionalmente, en quemaduras puntiformes o quemaduras faciales muy pequeñas, podremos realizar curas expositivas. A la hora de elegir con qué producto realizaremos la cura hemos de tener en cuenta una serie de consideraciones: – valoración de los productos de que disponemos; – posibilidad de que nosotros sigamos controlando al paciente o si éste será derivado; – plan de curas (24 horas, tres días, etc.); – características del paciente (edad, situación social, entorno, etc.); – características de la quemadura (grado, localización, extensión). Tras estas consideraciones, decidiremos qué producto se adapta mejor a las necesidades del paciente. Otras medidas que deben tomarse son la vacunación antitetánica y la administración de analgésicos. No deben prescribirse antibióticos. Tras la cura, los miembros afectos deberán mantenerse en reposo y elevados para evitar la formación de edemas, situación que dificulta la reepitelización de las quemaduras y que, incluso, puede provocar una profundización de las mismas. A continuación pasamos a detallar las características de las cremas y apósitos que se están utilizando con más frecuencia en las unidades de quemados.

3. Cremas

Figura 1. Quemadura química por ácido fórmico.

El uso de cremas para el tratamiento de las quemaduras es antiguo y ha experimentado muchos cambios a lo largo de la historia. Utilizaremos cremas que posean actividad frente a diferentes gérmenes, ya que, a pesar de que las quemaduras son, generalmente, estériles en el momento agudo, con el paso de los días pueden infectarse, complicando enormemente el proceso de epitelización y condicionando secuelas estéticas y funcionales. Es importante recalcar que, en la actualidad, los nuevos apósitos están desplazando el uso de estas pomadas gracias a las ventajas que nos aportan y que serán descritas, minuciosamente, más adelante. Sin embargo, el tratamiento tópico de una que-

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• Quemaduras faciales. • Quemaduras quirúrgicas, en espera de la cirugía. • Quemaduras en las que la zona a tratar impide el uso de apósitos. • Rescate en caso de reacción alérgica o molestias con el uso de un apósito. • Tratamiento de determinadas zonas injertadas. • Tratamiento de determinadas zonas donantes de injertos. Tabla 1. Indicaciones del uso de cremas en pacientes quemados.

madura con cremas sigue siendo válido y útil, especialmente, en grandes quemados con quemaduras quirúrgicas y niños. En el protocolo de actuación de la unidad de quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona para el año 2008, el uso de cremas se limita por norma general a: – quemaduras faciales, en las que el uso de apósitos puede resultar incómodo para el paciente. – quemaduras quirúrgicas en espera de cirugía. – zonas dadoras de injertos, en las que resulte difícil o incómoda la inmovilización con apósitos, como grandes extensiones en abdomen y espalda. Finalmente, insistiendo en la necesidad de individualizar la cura para cada caso, en aquellas quemaduras o pacientes en los que sea necesario un control diario o en quemaduras prácticamente epitelizadas en las que persistan pequeñas zonas cruentas, el tratamiento con cremas nos permitirá una mejor higiene diaria y control evolutivo. A continuación describimos las características específicas de las cremas con poder bactericida y/o bacteriostático que se usan, habitualmente, en el

tratamiento de las quemaduras, poniendo especial énfasis en las indicaciones más adecuadas para cada una de ellas y en las complicaciones o efectos secundarios que pueden condicionar (véase la tabla 1). 3.1 Hidrogeles (Burnshield®) Son geles de agua que enfrían, alivian y protegen la quemadura de la infección, evitando por otro lado la hipotermia del paciente. Es una cura fácil y rápida de realizar. Se aconseja, principalmente, para la primera urgencia y para el traslado de paciente. En la tabla 2 se analizan sus ventajas frente al enfriamiento con gasas húmedas. 3.2 Sulfadiacina argéntica (Flammazine®, Silvederma®) Las cremas que contienen este principio activo son untuosas y suelen asociar excipientes como la vaselina. Posee actividad bacteriostática y es eficaz ante S. aureus, E. coli, Klebsiella, proteus, pseudomonas y cándidas. No penetra en la escara. Mantiene su actividad durante unas 16-18 horas. Por tanto, las curas no deben alargarse más de 24 horas. Su aplicación no es dolorosa y suele aliviar al paciente de forma inmediata. Dificulta la valoración de las quemaduras tras la primera aplicación, ya que forma una fina capa blanquecina sobre lecho que no es necesario retirar en cada cura para evitar molestias al paciente. Además, esta capa residual imposibilita la realización posterior de técnicas diagnósticas como el láser-doppler, al no permitir la adecuada medición del flujo vascular de la zona. El efecto secundario más importante de la utilización de sulfadiacina argéntica es la leucopenia severa (5-15 %), habitualmente reversible. Debe recordarse su pertenencia a la familia de las sulfamidas y, por tanto, debe evitarse su utilización en las últimas fases del embarazo y durante la lactancia.3

Apósitos de gel de agua

Irrigación y cobertura con gasas húmedas

• • • • • •

Calman el dolor. Requieren poco tiempo (una sola aplicación). Efecto duradero (hasta 24 horas). Antiséptico incorporado (malaleuca alternifolia). Evitan la hipotermia (efecto traje de buzo). No se adhieren al lecho de la herida.

Calman el dolor. Requieren tiempo y material abundante. Efecto poco duradero. Sólo protegen parcialmente de la contaminación. En superficies extensas se presenta riesgo de hipotermia. Se adhiere al lecho de la herida.

Tabla 2. Comparativa entre el enfriamiento de la quemadura con apósitos de gel de agua y con gasas húmedas con suero.

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3.3 Sulfadiacina argéntica + nitrato de cerio (Flammazine Cerio®) Añade a las propiedades de la sulfadiacina argéntica la capacidad de penetrar en la escara, por lo que es la cura de elección en las quemaduras de tercer grado en espera de la cirugía. Modula la respuesta inmunitaria y algunos estudios ponen de manifiesto cierta actividad sobre la organización de las fibras de colágeno en la formación de la cicatriz.4 3.4 Nitrofurazona (Furacin®) Se trata de una pomada con actividad antiséptica y bacteriostática. Es hidrosoluble, por lo que puede usarse en heridas muy exudativas o en contacto con pus o sangre. Es efectiva ante gérmenes Gram positivos y negativos como S. aureus (incluso MRSA), pero no es útil frente a la infección por pseudomona. Su actividad bacteriostática se prolonga hasta los siete días, siendo recomendable cambiar la cura a las 48-72 horas. No penetra las escaras en gran medida, por lo que es poco útil frente a las quemaduras de tercer grado. Su aplicación, habitualmente, es indolora pero puede producir cierto prurito como efecto secundario. Normalmente, combinaremos la aplicación de esta pomada con un apósito siliconado no adhesivo como Mepitel® para evitar que la cura se adhiera al lecho y dificulte los cambios de la misma. La nitrofurazona es también útil como cura de zonas injertadas, asociada a un apósito no adherente (Linitul®, Adaptic®, Urgotul®). El principal efecto indeseado de la nitrofurazona es la alta tasa de reacciones alérgicas que provoca (del 1-4 % según las series), por lo que debe evi-

Nitrofurazona

Sulfadiacina Ag

Povidona yodada Corticoides

Figura 2. Alergia a Nitrofurazona.

tarse, en la medida de lo posible, la prolongación del tratamiento. No se han demostrado afectos adversos durante la gestación, lactancia ni en el recién nacido. Debe usarse con precaución en casos de insuficiencia renal grave por la posibilidad de acumulación de los excipientes. 3.5 Povidona yodada (Betadine gel®, Betatul®) Presenta una gran actividad frente a multitud de gérmenes con un amplio espectro que incluye Gram positivos (incluido el MARSA), negativos, micobacterias y hongos. Las curas pueden espaciarse cada 24-48 horas. A diferencia de otros productos, aunque el excipiente permanece en la superficie, el yodo (principio activo) sí que penetra en la herida en profundidad, pudiendo controlar la infección a ese nivel. Es hidrosoluble. Acostumbra a utilizarse bien combinada con un apósito no adherente en quemaduras no muy extensas (Betatul®), o bien en fases de áreas cruentas postinjerto. En nuestra práctica habitual también la utilizamos, en muchas ocasiones, combinada con una crema de corticoides

Características

Inconvenientes

Curas c/2-4 días. Hidrosoluble. Asociar apósito no adherente. Curas c/12-24 horas. Hidrata. Cura confortable. Curas c/24-48 horas. Hidrosoluble. Alivia el dolor Curas expositivas c/24 horas. Reduce el tejido hipertrófico.

Prurito al ser aplicada. Reacciones alérgicas.

Tabla 3. Comparativa entre las diferentes cremas.

Leucopenia.

Absorción de yodo (sin incidencias descritas).

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(Celestoderm®) para reducir el tejido de granulación en áreas cruentas y así favorecer el cierre por segunda intención; también, en el sellado de los márgenes de la zona cubierta con regeneradores dérmicos. Ha de evitarse cubrir áreas muy extensas por la posible absorción de yodo, aunque no se han descrito incidencias al respecto.

4. Apósitos Están desplazando a las cremas en el tratamiento de las quemaduras, incluso para grandes extensiones. Existen diferentes tipos de apósitos en el mercado, desde los pasivos, que deben usarse en combinación con cremas o con otros apósitos, hasta los interactivos. Dentro del primer grupo encontramos los apósitos de silicona (Mepitel®) y las láminas no adherentes (Adaptic®, Urgotul®). Éstos no aportan actividad intrínseca sobre las heridas, pero complementan y mejoran a otro producto, haciendo la cura más confortable y efectiva. Dentro del segundo grupo encontramos los apósitos que actúan directamente sobre la quemadura: proporcionan una actividad bactericida mediante la plata que incorporan, bien sea iónica bien nanocristalina, y tienen la capacidad de gestionar el exudado, de modular el proceso de epitelización y de reducir el dolor. Se conocen como interactivos porque reaccionan de distinta forma según las propias características de la quemadura, como el nivel de exudado. En la actualidad, constituyen el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes debido a que presentan una serie de ventajas frente a las curas clásicas con cremas. Éstas son: – son más fáciles y rápidos de colocar; – confort de la cura; – mantienen la actividad entre cuatro y siete días, permitiendo espaciar las curas; – presentan una menor tasa de absorción de principios activos; – presentan una menor incidencia de reacciones alérgicas. Otra ventaja en nuestro medio es que no interfieren con la prueba diagnóstica del láser-doppler. Cada apósito nos aporta características distintivas (véase la tabla 2) que pueden interesarnos para

el tratamiento de casos concretos, según las necesidades de una u otra quemadura. Esto obliga a los profesionales a tener ciertos conocimientos acerca de la actividad y las características individuales de los apósitos más extendidos. Sus principales inconvenientes son la menor disponibilidad fuera de las unidades especializadas y la necesidad de una curva de aprendizaje para familiarizarse con el producto, con el fin de obtener una buena relación coste-efectividad. El apósito ideal debe mantener un ambiente húmedo sobre la quemadura, proteger frente a la infección, adaptarse al contorno corporal, permitir una cura confortable y mantenerse en contacto con el lecho de la herida sin ser excesivamente adherente. Otras características ideales serían un bajo costeefectividad y la posibilidad de espaciar las curas al máximo. No existe ningún apósito en el mercado que cumpla con todos estos requisitos; ello obliga a los profesionales a conocer las características propias de cada uno de los más usados con el fin de adaptar su indicación al caso concreto que deban tratar, sabiendo elegir el más adecuado según las necesidades de cada paciente y cada quemadura o herida. A continuación detallamos una serie de apósitos, centrándonos en aquellos de los que tenemos experiencia clínica. Esto no quiere decir que otros apósitos existentes en el mercado no puedan sernos útiles, pero al no tener experiencia con ellos preferimos no mencionarlos. 4.1 Aquacel Ag® Se trata de un apósito de hidrofibra que contiene plata iónica. Presenta un amplio espectro bactericida frente a gram prositivo y negativo, incluido el MARSA y hongos. Proporciona una buena gestión del exudado y su colocación no resulta dolorosa. Si la quemadura no genera mucho exudado, acostumbra a adherirse al lecho, haciendo difícil la revisión. Una vez realizada la cura, los pacientes refieren cierta sensación de ferulización en áreas de flexión. Al ser colocado debe humedecerse con suero fisiológico, teniendo en cuenta que este apósito se encoge de forma importante, por lo que debe dejarse un margen de seguridad (5 cm) alrededor del borde de la quemadura para que no queden zonas expuestas cuando Aquacel Ag® se encoja.

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Figura 3. Cura con AquacelAg®. Margen de seguridad de 5 cm del borde de la quemadura.

Figura 4. Mepilex Ag®: cura en niño y en los dedos de un paciente adulto.

Tras la primera cura, en las revisiones posteriores no es conveniente retirar los apósitos que persistan, firmemente, adheridos al lecho, maniobra que puede resultar dolorosa. Tan sólo se deben recortar aquellos que se hayan empezado a desprender conforme el fondo se haya ido epitelizando. Mantiene su actividad alrededor de siete días, por lo que no es necesario realizar cambios, a menos que aparezcan signos de saturación del apósito por el exudado o infección. Aquacel Ag® es, también, una cura muy adecuada para zonas injertadas; su uso, siempre, debe ir asociado con un tul graso, para que el apósito no se adhiera al injerto. Además, es una buena opción para zonas dadoras de injertos, ya que permite una inmovilización prolongada sin cambios de apósito.

tro antibacteriano como todos los apósitos con plata iónica y presenta una película de silicona en una de sus caras (tecnología Safetac). Esta película permite un buen contacto con el lecho de la quemadura pero sin adherirse firmemente al mismo, lo que facilita revisar la herida sin generar dolor al paciente y volver a colocar el mismo apósito. Gestiona el exudado de forma adecuada y puede mantenerse sobre la quemadura hasta siete días, dependiendo del nivel de saturación del apósito. Se adapta aceptablemente al lecho. Al adherirse poco al lecho de la herida, este apósito es muy sencillo de retirar para revisar el estado de la lesión y, en consecuencia, puede colocarse de nuevo generando las mínimas molestias en el paciente. Esto lo hace especialmente indicado en las curas de los niños. También es útil en el tratamiento de zonas dadoras de piel, pero no sobre autoinjertos.

4.2 Mepilex Ag® Está formado por una espuma absorbente im pregnada en plata iónica; ofrece un amplio espec-

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4.3 Acticoat® Se trata de un apósito que contiene plata en forma nanocristalina y no iónica como en los dos casos anteriores. Esto le confiere propiedades específicas, como un mayor poder bactericida frente a gérmenes multirresistentes. Otra de las características de la plata nanocristalina es una menor lesión de los tejidos sanos y una cierta capacidad inductora de la regeneración cutánea. Su gestión del exudado es adecuada, aunque algo más pobre que en los casos anteriores, lo cual obliga a realizar cambios de la cura más frecuentemente en aquellas quemaduras muy exudativas (entre dos y cuatro días). El personal sanitario tiene que saber que este apósito no debe humedecerse nunca con suero fisiológico, sino que debe hacerse con agua estéril. A pesar de ello, es un apósito fácil de colocar, muy adaptable y cómodo, aunque algunos pacientes refieren cierto prurito desde su aplicación hasta unos treinta minutos después. Se trata un apósito de primera elección en quemaduras infectadas. Puede usarse en zonas injertadas combinándolo con un tul graso, pero no ofrece ventajas respecto a otros apósitos en este caso. 4.4 Biatain Ibu® y Biatain Ag® Ambos apósitos son una espuma; una contiene ibuprofeno pero sin plata iónica y, por tanto, carece de poder bactericida; la otra sólo está formada por plata iónica.

Aquacel Ag

Biatain Ibu® libera ibuprofeno progresivamente en función del exudado absorbido, directamente, del lecho de la herida, observándose una importante actividad analgésica. Se trata, por tanto, de un apósito ideal para aquellas heridas con bajo riesgo de infección en las que prime la necesidad analgésica. Idealmente, lo utilizaremos para las zonas dadoras de injertos; aunque, también, se puede utilizar en heridas y quemaduras sin signos de infección. Biatain Ag® tiene, como los apósitos descritos anteriormente con plata iónica, un amplio espectro antibacteriano, pudiendo mantener su poder bactericida hasta siete días en función del exudado de la herida. La cura no suele ser dolorosa y se adapta bien al lecho de la herida. Presenta una moderada adhesividad al lecho que dificulta algo la revisión de la lesión.

5. Protocolo de actuación y curas en una unidad especializada En la figura 5 presentamos el protocolo de curas de la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron para los pacientes con quemaduras que no precisen ingreso. Nótese que las curas con apósitos son el tratamiento de elección en la mayoría de casos y que hemos incorporado a nuestra práctica diaria el uso de tecnologías diagnósticas y terapéuticas novedo-

Ventajas

Inconvenientes

Curas prolongadas (4-7 días). Buena adaptabilidad. Zonas dadoras.

No es posible la revisión si está adherido. Alta adhesividad al lecho.

Mepilex Ag®

Curas prolongadas (4-7días). Revisión herida sin dolor. Buena adaptabilidad. Zonas dadoras.

Acticoat®

Alto poder antibacteriano. Favorece la epitelización. Útil en heridas infectadas. Curas cada 2-4 días.

Produce molestias al aplicar. Debe cambiarse a menudo en heridas muy exudativas.

Biatain Ibu®

Reduce el dolor local. Especialmente indicado en zonas dadoras. Curas prolongadas (4-7 días). Buena adaptabilidad.

Sin poder antibacteriano.

Biatain Ag®

Tabla 4. Comparativa entre los diferentes apósitos

Moderada adhesividad al lecho.

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Niños

Quemadura de 2.º GS <6%

Control en HD

Control en CAP

Mepilex Ag

Nitrofura + Mepitel

2.ª opción: Nitrofuraz + Mepitel, Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Ag

2.ª opción: Mepilex Ag, Sulfadiac Ag

Pacientes de riesgo

Adultos

Quemadura de 2.º GP e intermedio <6%

Quemadura claramente quirúrgica <6%

Control en HD

Quemadura de 2.º GS < 10 %

Control en HD

Mepilex Ag Nitrofurazona Mepilex Ag Sulfadiacina Ag

Láserdoppler

3.ª opción: Sulfadiac Ag

Quemadura Quemadura de 2.º GP de 2.º GS e intermedio < 10 % < 10 %

Quemadura de 2.º GP, intermedio o claramente quirúrgica

Control en CAP

Control en HD

Nitrofura + Mepitel

Mepilex Ag

2.ª opción: Nitrofuraz + Mepitel, Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Ag

Láserdoppler

2.ª opción: 2.ª opción: Nitrofuraz Mepilex Ag, + Mepitel, Sulfadiac Ag Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Ag

Láserdoppler

Derma PACE

3.ª opción: Sulfadiac Ag Controles en HD

Ingreso diferido Cirugía

Controles en HD

Derma PACE

Ingreso diferido Cirugía

Controles en HD

Figura 5. Protocolo de la Unidad de Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron para pacientes quemados ambulatorios.

sas como son el láser-doppler y la terapia por ondas de choque (Dermapace®), respectivamente.

6. Otras medidas La cobertura de quemaduras con sustitutos cutáneos será tratada en otro capítulo. Por otro lado, se han de tener en cuenta toda una serie de medidas que acompañan al manejo de las quemaduras. 6.1 Tratamiento postural de la zona quemada Toda área quemada, con el fin reducir el edema y el consiguiente riesgo de infección y empeoramiento local, debe ser colocada, ligeramente, por encima del nivel del corazón cuando estemos en reposo, y acompañarse de un ejercicio regular de la misma (movilización de dedos y articulaciones). 6.2 Vacunación Si el paciente no está adecuadamente vacunado, se procederá a ello; ya que, como en toda herida,

existe el riesgo de una infección por Clostridium tetani. 6.3 Antibióticos Inicialmente, nunca administraremos antibioticoterapia en una quemadura a menos que se trate de una herida muy sucia o que afecte a estructuras profundas (quemaduras eléctricas, síndrome compartimental…), celulitis, etcétera. 6.4 Analgesia Las quemaduras, sobre todo las más superficiales, son unas heridas bastante dolorosas. Sin embargo, está demostrado que un buen manejo y cobertura de las mismas, así como un adecuado tratamiento postural reducen mucho el malestar. No obstante, pautaremos analgésicos que ayuden a aliviar el dolor. 6.5 Información del proceso y cuidados postepitelización Debemos explicar a los pacientes cuál será el plan de curas, así como los posibles signos de alarma que se pueden presentar y dónde deben acudir en caso de producirse. Normalmente, el primer control no

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debería demorarse más allá de las 48-72 horas, porque es cuando la quemadura es más exudativa y puede generar problemas de saturación del apósito, desplazamiento, etc., independientemente de que el apósito sea activo según el fabricante durante 7 días. Posteriormente, se recomienda una nueva revisión a los 7-8 días y proseguir según nuestro criterio y evolución local.

Por otro lado, hemos de ofrecer una serie de recomendaciones para ser tenidas en cuenta una vez haya epitelizado la quemadura. Entre éstas incluiremos algunas esenciales como son: la protección del sol, la hidratación local, el uso de medias de compresión (si están afectadas las extremidades inferiores) y la aplicación de medicamentos antipruriginosos.

Bibliografía 1. Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting. Recommen dations of a European working party. Burns 2007; 33(2): 155-60. 2. Parihar A, Parihar MS, Milner S. Oxidative stress and anti-oxidative mobilization in burn injury. Burns 2008; 34: 6-17.

3. Cinat M, Smith M. Acute burn management. En: Achauer, Sood. Burn Surgery, Reconstruction and Rehabilitation. 1st Ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006; 65-9. 4. Selvaggi G, Boeckx W, de Wulf M. Late Results of Burn Wound Scar after Cerium Nitrate-Silver Sulfadiazine and Compressive Therapy: Scanning Electron Microscopy Evaluation of a Keloid Scar. Plastic & Reconstructive Surgery 2007; 119(6): 1965-967.

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Capítulo 4

Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo Dr. Ricardo Palao Doménech

1. Introducción Una de las grandes problemáticas de los pacientes que han sufrido quemaduras es la frecuente aparición de cicatrices hipertróficas, inclusive queloideas. La prevalencia varía según los diferentes estudios entre el 30-60 % de los afectados. La tendencia a desarrollar estas cicatrices patológicas puede ser debida a factores como la edad, el origen étnico, así como a la gravedad y localización de la quemadura.1 Anatomopatológicamente esta cicatrización se debe a una alteración en la piel, concretamente de la dermis. Histológicamente, hay una proliferación dérmica con inflamación, fibrosis y un gran depósito de proteínas de la matriz extracelular. Clínicamente se presenta como una cicatriz eritematosa, rígida, pruriginosa y sobreelevada. El tratamiento es difícil, por varios motivos: a) existe un gran número de ellos (de dudoso resultado); b) efectos indeseados, y c) confusión con el diagnóstico diferencial entre cicatriz hipertrófica y queloide (aunque, de hecho, ambos procesos tienen distinta etiopatogenia y expresión clínica). En la tabla 1 analizamos las diferencias entre ambos tipos de cicatrices. A continuación analizaremos los tratamientos que están siendo utilizados, bien como prevención en la aparición de estas cicatrices o como tratamiento paliativo en el caso de que ya estén presentes.

Figura 1. Cicatriz hipertrófica.

2. Presoterapia Las prendas de presoterapia han sido el método de tratamiento principal de las cicatrices hipertróficas desde el año 1970, aunque el origen de su uso para tal indicación se remonta al 1800. Empezaron a utilizarse al observar mejoría en el aspecto de las cicatrices de diferentes pacientes, así como una mayor rapidez de la maduración y una ausencia de hipertrofia. Aunque la efectividad clínica de la presoterapia nunca se ha probado científicamente, hay evidencia basada en numerosos estudios de casos, de aspecto dermatológico, histológico o clínico.

Cicatriz hipertrófica

Cicatriz queloidea

• • • • •

Roja, ancha, sobreelevada. Masa dura. Dolor, prurito. No sobrepasa los márgenes de la herida. Más frecuente.

Tabla 1. Diferencias entre cicatriz hipertrófica y queloidea.

Roja, sobreelevada, ensanchada. Dolor y prurito. Sobrepasa los márgenes de la herida. Aspecto tumoral. Mayor actividad del metabolismo del colágeno, tanto en fase anabólica como catabólica. • Más frecuente en raza negra y pieles oscuras.

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Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo

Los mecanismos exactos por los que la presoterapia influye positivamente en la maduración de las cicatrices hipertróficas aún no están del todo esclarecidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia:2 1. controla la síntesis de colágeno, al limitar el aporte de sangre, oxígeno y nutrientes a la cicatriz; 2. acelera la madurez de las cicatrices al reducir, rápidamente, la producción de colágeno y al reemplazar la presión ejercida por la piel dañada sobre los tejidos subyacentes; 3. promueve la reagrupación de las fibras de colágeno. Todos estos efectos pueden reducir la incidencia de bridas y la necesidad de intervención quirúrgica, así como aumentar la movilidad articular. Además, la presoterapia alivia el prurito y el dolor asociado con las cicatrices hipertróficas activas. 2.1 Indicaciones La presoterapia se usa para: a) tratamiento de cicatrices hipertróficas ya establecidas; b) profilaxis de heridas que tardan más de catorce días en curar espontáneamente; c) profilaxis en quemaduras y heridas que precisan de la colocación de autoinjertos. Su implantación se inicia tan pronto como la herida está completamente cerrada y apta para tolerar presión; se aplica directamente sobre la piel y bajo la indumentaria del paciente. Sin embargo, algunos autores defienden la posibilidad de empezar el tratamiento de forma más temprana utilizando prendas más finas y sin ejercer tanta presión. Las prendas de presoterapia se han de llevar de forma continua al menos 23 horas al día (sólo se quitan para lavarlas y durante la ducha). El tratamiento tiene que seguirse hasta que la cicatriz esté madura, es decir, durante un mínimo de seis meses hasta un máximo de dos a tres años. Durante el tratamiento se debe reevaluar periódicamente que la prenda siga ejerciendo la presión adecuada; si no es así, se debe cambiar por una nueva. Las prendas de presoterapia están hechas de materiales elásticos y presionan el cuerpo porque tienen menor tamaño que la zona anatómica a tratar.

Figura 2. Prenda de presoterapia confeccionada a medida para el rostro, las extremidades superiores y las inferiores.

Hay dos tipos principales de prendas de presoterapia: 1. vendas, medias elásticas y prendas tubulares; 2. prendas a medida manufacturadas (en España disponemos de tres empresas: Maynat, Crisvi y Voe). En referencia a la presión requerida para que ésta sea efectiva, no hay evidencia científica sobre cuál es la cantidad adecuada; no obstante, como término medio, se acepta entre 15-40 mm Hg. Si excede los 40 mm Hg, se pueden producir efectos indeseados. 2.2 Inconvenientes y efectos indeseables 1. Pobre cumplimiento terapéutico por parte del paciente (es el más frecuente, con un 60 %), sobre todo en los pacientes infantiles. 2. Alteración psicosocial: debido al color de las prendas y al hecho de tener que llevarlas durante todo el día, la autoestima de los pacientes y sus relaciones sociales pueden resultar afectadas. 3. Disconfort por calor, especialmente en verano.

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4. 5. 6. 7. 8.

Erosiones y úlceras cutáneas, flictenas. Eccema, rash o prurito (por un excesivo roce). Deformidades odontoesqueléticas. A los niños les pueden resultar dolorosas. Disfunción fisiológica (por ejemplo: absorción de carbohidratos; alteraciones de la temperatura rectal y de la presión arterial; disfunción del sistema nervioso autónomo, etcétera). 9. Dificultad de ejercer presión en zonas anatómicas cóncavas y en flexuras. 10. Pérdida progresiva de la presión ejercida por la prenda con el uso continuado (pérdida de efectividad del 50 % en ocho semanas). 11. Falta de evidencia científica. A pesar de los efectos indeseados y la ausencia de evidencia científica sobre la eficacia y cantidad de presión adecuada, la presoterapia sigue siendo uno de los principales tratamientos de las cicatrices hipertróficas en los pacientes quemados. Los propios pacientes son los que valoran el hecho de seguir este tratamiento. Sin embargo, hacen falta estudios reglados para justificar, científicamente, su uso. Figuras 3 y 4. Gel de silicona en lámina y crema.

3. Siliconas Son polímeros sintéticos basados en un monómero de dimetilsiloxano. Contienen una unidad repetitiva de SiO(CH3)2. La silicona más utilizada en cirugía es el PDMS o polidimetilsiloxano. Hay tres formas de silicona: a) fluida: cadenas de PDMS cortas y no entrecruzadas. Empezó a usarse en quemados sobre el año 1960, pero pronto se desautorizó su uso porque formaban siliconomas. b) gel: cadenas de PDMS ligeramente entrecruzadas. Hay presentaciones en forma de láminas de gel (Mepiform®, etc.) y gel en forma de crema (Dermatix®Gel). c) elastómero: cadenas largas de PDMS fuertemente entrecruzadas. Se usan a modo de molde para ejercer presión en zonas cóncavas, bajo la presoterapia y en las máscaras faciales rígidas combinadas con un gel elástico. No está del todo esclarecido el mecanismo por el cual el gel de silicona reduciría la cicatrización

hipertrófica, aunque los efectos de su aplicación influyen en la hidratación, la temperatura, la transmisión de oxígeno y la propia absorción de silicona. Además, la presión y la influencia electroestática también podrían jugar un papel, pero de menor relevancia y más discutible. Perkins, en Australia, inicio su utilización en 1982 y mostró una recuperación satisfactoria en la maduración de la cicatriz.3 Los efectos de la silicona son: mejoría del color, pliabilidad, grosor, dolor y prurito de las cicatrices. Se recomienda iniciar el uso a partir del decimoquinto día postepitelización. El tiempo de aplicación aumentará de forma progresiva hasta alcanzar las 24 horas si se tolera bien, ya que puede producir erupción cutánea en un 10 % de los casos. 3.1 Ventajas – Confort y fácil aplicación, lo cual es muy útil en pacientes pediátricos, sobre todo con la presentación en gel-crema y en localizaciones donde es difícil aplicar presoterapia (preesternal). – No limita la movilidad articular.

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Figura 5. Máscara de silicona rígida combinada con lámina de silicona.

3.2 Inconvenientes – Posible maceración e irritación de la piel sana perilesional (por la oclusión). – Imposibilidad de fijación articular. – Uso limitado en cicatrices de tamaño reducido, aunque esto se ha solventado, al igual que el anterior, con el gel-crema. – Coste elevado. 3.3 Tratamiento combinado La silicona puede usarse junto con la presoterapia para aumentar la eficacia, aunque con el uso combinado también se exacerba el riesgo de efectos indeseables. Por otro lado, existe un tipo de silicona especial, el ISIS (Inflatable Silicone Insert), en el cual la presión de la cicatriz se ajusta mediante una bomba; este sistema es útil para tratar queloides en zonas cóncavas (preesternal, axilar, subclavicular), en el cuello y la región facial.4

Figuras 6 y 7. Cicatriz hipertrófica submentoniana.Tratamiento combinado de presoterapia y lámina de silicona.

A modo de conclusión, podemos decir que los materiales de silicona son una estrategia terapéutica adyuvante a la presoterapia para las cicatrices hipertróficas de los pacientes quemados; se trata de una opción cómoda y fácil de usar (especialmente, en pacientes pediátricos), pero también con una débil evidencia científica.

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Figura 8. Resultado en la paciente un año después.

4. Otras medidas terapéuticas Siempre se incluyen en la prevención y tratamiento de todo tipo de quemaduras y cicatrices, generalmente combinadas con las terapias anteriormente descritas. Entre éstas incluiríamos: a) Cremas hidratantes. Aportan agua a la herida, proporcionando sensación de frescor y alivio temporal del prurito. Algunas incorporan extractos de plantas como aloe vera.

b) Aceite de rosa mosqueta. Con propiedades cicatrizantes, hidratantes y nutritivas para una mejor cicatrización. c) Cremas cicatrizantes. Son parecidas a la anteriormente citada, si bien se le añaden otros productos que ayudan a regular la cicatriz (Cicapost®). d) Corticoterapia (Triamcinolona). Se utiliza de forma restringida cuando fracasan las terapias anteriores o cuando nos enfrentamos a cicatrices difíciles de controlar. Su mecanismo de acción es la disminución de la síntesis de colágeno y la estimulación de la colagenasa. Se aplica intralesionalmente y, por ello, resulta dolorosa, si bien se puede asociar un anestésico local. La frecuencia de aplicación puede ser semanal o mensual, dependiendo de la cicatriz. Como efectos secundarios, podemos citar la aparición de telangiectasias, hipopigmentaciones y atrofia cutánea. e) Filtros solares. Los rayos solares dificultan la maduración de las cicatrices, por lo que éstas tienden a hiperpigmentarse. Es por ello que estos productos son imprescindibles para prevenir trastornos de la pigmentación y, a su vez, para hidratar la piel. Es necesario complementar los filtros con medidas físicas como sombreros, gafas y maquillajes.

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Capítulo 5

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1. Introducción Como presentación del tema de los sustitutos cutáneos en el tratamiento de grandes quemados será bueno definir previamente dos conceptos, tales como: la finalidad del tratamiento quirúrgico y la dificultad para realizarlo. La finalidad del tratamiento del paciente quemado es la sustitución de la piel dañada por piel sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados estéticos y funcionales.1 La dificultad en el tratamiento quirúrgico de un paciente con extensas y profundas quemaduras es la desfavorable relación, que en muchos pacientes se produce, entre la zona dadora disponible y la superficie a injertar. Por otra parte, desde hace décadas se sabe del beneficio del desbridamiento precoz en el tratamiento de los pacientes quemados.2 A finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 aparecen autores que preconizan no sólo el desbridamiento precoz sino, además, de grandes extensiones.3 Otros especialistas han demostrado la importancia del desbridamiento precoz en la modulación de la respuesta inflamatoria del paciente quemado. Por todo ello, el tratamiento quirúrgico actual del gran quemado nos obliga a realizar grandes y precoces desbridamientos, dejando extensas zonas corporales sin cobertura cutánea. De ahí la importancia que los sustitutos cutáneos tienen en la actualidad.

2. Tipos de sustitutos cutáneos Según su composición, pueden ser epidérmicos (sólo tienen queratinocitos); dérmicos (sólo dermis) y compuestos (aportan epidermis y dermis). Según su procedencia pueden ser biológicos (xenoinjertos, homoinjertos y autólogos) o sintéticos (manufacturados en un laboratorio o industria). Según su durabilidad pueden ser temporales (no

suponen una cobertura definitiva) o permanentes (la cobertura es definitiva). Los temporales son aquellos que bien por su composición (degradables por el huésped) o bien por su origen (los que no son del propio paciente y serán rechazados por la respuesta inmunológica del huésped), sólo nos aportan una cobertura temporal, de unas semanas. Los permanentes son aquellos que no van a ser degradados ni rechazados por el huésped; por tanto, aportarán una cobertura definitiva. En la actualidad, sólo el injerto cutáneo (con epidermis y dermis) del propio paciente o autoinjerto cutáneo tiene esas cualidades. En función de su composición, los sustitutos cutáneos (SC) pueden clasificarse en epidérmicos, dérmicos y compuestos. Los SC epidérmicos sólo aportan epidermis. El ejemplo típico es el cultivo de queratinocitos autólogos (CAE), mal llamados, a veces, cultivos de piel. Creo que ello es un grave error pues no es piel (epidermis y dermis) lo que se cultiva ni lo que se injerta. Realmente, lo que se cultivan son queratinocitos o células epidérmicas y lo que se obtiene es una multicapa de queratinocitos de difícil transporte y prendimiento en el paciente. Precisamente, para favorecer el transporte desde los centros de ingeniería tisular (donde se cosechan) a la sala de operaciones de las unidades de quemados (donde se utilizan), son colocados sobre un armazón biológico

Epidérmico

Dérmico

Compuesto

Temporal Sustituto cutáneo Permanente Biológico Xeno Alo Auto Figura 1. Sustitutos cutáneos.

Sintético

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que carece de la estructura de dermis; sin embargo, a este pack de cultivo de queratinocitos más soporte biológico muchos centros de bilogía tisular insisten en llamarlo piel cultivada. Los SC dérmicos aportan sólo dermis. Ésta es una importante capa de la piel de la cual depende la elasticidad y textura. En una palabra: la calidad estética y funcional de la piel y de la futura cicatriz dependerá de la calidad de la dermis, y como ésta no puede ser regenerada espontáneamente por el paciente y carece de capacidad antigénica para recuperar el grosor tras una quemadura profunda y extensa, podemos utilizar regeneradores dérmicos u homodermis.

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Figura 2. Desbridamiento y cobertura con Biobrane. Dos semanas posdesbridamiento.

3. Sustitutos cutáneos temporales 3.1 Biobrane Es una membrana semipermeable, transparente, compuesta por nailon y colágeno. No aporta dermis y es una cobertura temporal. Carece de capacidad hemostática. Ha de ubicarse sobre una quemadura superficial o sobre un lecho correctamente desbridado. Ha de colocarse bien extendida y debe ser revisada periódicamente para descartar la presencia de hematomas o infección subyacente. 3.1.1 Indicaciones Tratamiento de zonas dadoras: colocaremos directamente el Biobrane sobre la zona dadora, perfectamente estirado y grapado. No lo retiraremos hasta la total reepitelizacion de la misma. Tratamiento de quemaduras dérmicas superficiales: se coloca el producto de la misma manera que en el tratamiento de las zonas dadoras. Después de diez o doce días, tras observar la reepitelización de la quemadura se procede a la retirada del mismo. Tratamiento de quemaduras dérmicas profundas y/o espesor total: es esta la indicación más importante del producto. Muy utilizada en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona. Se utiliza como cobertura temporal. Después del desbridamiento de la quemadura profunda colocaremos el producto de la forma habitual (grapado y bien tensado o estirado). Podemos realizar grandes desbridamientos,

en torno a un 40 % SCT y proceder a la cobertura inmediata de la zona cruenta. En dos sesiones quirúrgicas separadas entre tres y cuatro días puede desbridarse completamente un gran quemado (superior al 80 % SCT) y permanecer cubierto con Biobrane. Con ello, habremos extirpado la totalidad de la escara y modulado la respuesta inflamatoria; cubriendo la totalidad de la herida evitaremos, además, la infección y las pérdidas hidroelectrolíticas y, por tanto, conseguiremos una rápida estabilización del gran quemado. A partir de este momento, cada dos o tres semanas retiraremos el área de Biobrane que podamos injertar de forma permanente e iremos consiguiendo el cierre del paciente. 3.2 Supratel® Es una cobertura biológica, temporal, que está compuesta por un polímero reabsorbible de poli-DLláctico. Es un sustituto epitelial cuyo uso evita la irritación tisular, aumenta la matriz extracelular e incrementa la reepitelización con la formación de una capa basal completamente normal. 3.2.1 Indicaciones Lo usaremos en quemaduras intermedias (entre muy superficiales y profundas) en las cuales, después de un desbridamiento cuidadoso, ha quedado mucha dermis viable, con muchos queratinocitos viables en los anexos cutáneos; de esta forma evitaremos la utilización de autoinjertos. Disminuye el dolor y protege de infecciones.

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Figura 3. Quemaduras de tercer grado en el tórax.

Figura 4. Cobertura con homoinjertos posdesbridamiento.

3.3 Homoinjertos cutáneos El homoinjerto cutáneo procedente de donante y almacenado en bancos de tejido es un producto muy usado en el tratamiento de los pacientes quemados. Es una cobertura temporal, pues la epidermis del donante la rechaza sistemáticamente al tener una gran capacidad antigénica; sin embargo, la dermis u homodermis no es capaz de estimular al huésped y, por lo tanto, sí la podemos usar como cobertura permanente, aunque resulte incompleta al carecer de epidermis.

Cobertura temporal: usamos los homoinjertos después del desbridamiento para conseguir el cierre de la herida durante dos o tres semanas (antes de que se produzca el rechazo) o para mejorar el lecho de la herida y así garantizar el prendimiento de unos futuros injertos. El homoinjerto, como cobertura biológica que es, tiene la capacidad de estimular la producción local de factores que estimulan el cierre de la herida. Por ello, tanto si lo utilizamos como cobertura temporal o definitiva mejorará las condiciones del lecho de la herida y, por tanto, garantizará el prendimiento de un autoinjerto futuro.

3.3.1 Indicaciones Cobertura definitiva: el organismo carece de capacidad para regenerar el grosor dérmico perdido en las quemaduras de espesor total; por ello hemos de recuperar el grosor de la dermis mediante el uso de regeneradores dérmicos o mediante el uso de homoinjertos. Después de realizar el desbridamiento y si no intentamos recuperar el grosor de la dermis ad integrum, la cicatriz resultante tendrá una gran capacidad retráctil y, por lo tanto, será poco funcional y antiestética. Por ello, después del desbridamiento, procedemos a la colocación de homoinjertos laminares en grandes placas con la finalidad de que después de tres semanas se producirá el rechazo inmunológico de la epidermis quedando el lecho de homodermis que nos garantizará una buena calidad estética y funcional de la cicatriz resultante. A continuación, procederemos a la restitución de la epidermis mediante el cultivo de queratinocitos autólogos, técnica del sándwich o autoinjertos mallados de espesor parcial del propio paciente.

4. Sustitutos cutáneos definitivos 4.1 CAE o cultivo de queratinocitos autólogos Mal llamados cultivos de piel puesto que no es ésta con sus dos capas (dermis y epidermis) lo que se cultiva, sino que se trata de los queratinocitos (la epidermis). Con el cultivo de éstos, conseguimos una multicapa de dichas células4,5 que colocaremos sobre la dermis propia del paciente o sobre la que haya sido reconstruida mediante homodermis o regeneradores dérmicos. Como indican algunos autores,6 estos cultivos de queratinocitos tienen varios inconvenientes: es necesario esperar de tres a cuatro semanas para obtener, en el laboratorio, la multicapa de queratinocitos y ésta es un producto muy frágil, de prendi-

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Figura 5. Recipientes para el traslado de CAE.

Figura 6. Extracción de la lámina de CAE.

miento difícil y (aunque algunos laboratorios incorporan a la multicapa un soporte biológico que favorece el transporte y aumenta el grado de prendimiento) lo cierto es que el porcentaje de viabilidad de los CAE es relativamente bajo; además, hemos de garantizar la inmovilización del paciente y todo esto no resulta económico. Los usaremos en combinación con otras técnicas más fiables y eficaces como es la técnica del sándwich. 4.2 Técnica de McMillan y Alexander o técnica del sándwich7 Fue descrita en la década de 1980 y es la modificación u occidentalización de una técnica usada por

cirujanos chinos. Como su nombre indica, realizaremos un sándwich o bocadillo con homodermis, autoinjertos mallados relación 1:6 o 1:9 y homoinjertos mallados al 1:3, colocando esas tres capas de forma superpuesta. En un primer tiempo procedemos al desbridamiento de la quemadura y a la colocación de homoinjertos en forma laminar. Al cabo de dos o tres semanas, realizaremos la segunda intervención, consistente en la eliminación de la epidermis que aún no haya sido rechazada y en la colocación de autoinjertos del paciente mallados, ubicados muy ampliamente (al 1:6 o al 1:9). Sobre ellos, y en la misma intervención, colocaremos homoinjertos mallados al 1:3. De esta forma, la zona injertada

Figura 7. Técnica de Alexander (publicación original).

Figura 8. Técnica del sándwich. Se aprecia, sobre todo, a nivel de la espina ilíaca derecha.

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Figura 9. Quemaduras faciales desbridadas.

Figura 10. Colocación inmediata de Integra®.

tiene un lecho dérmico que garantiza la buena calidad de la cicatriz, mientras que en la segunda capa hay queratinocitos autólogos que se multiplicarán o cultivarán in situ; en tanto que en la tercera capa, los homoinjertos poco mallados garantizarán un cierre de la herida. A medida que los queratinocitos autólogos van multiplicándose y cerrando los grandes espacios de las mallas 1:6 o 1:9 la malla de homoinjertos superiores se irá desprendiendo sin reacción de rechazo y/o infección. Esta técnica es el standard gold de tratamiento en pacientes con quemaduras superiores al 50 % de SCT en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron.

ra semejante a la dermis del paciente. Con el paso de los meses, la matriz proteica es totalmente reabsorbida quedando una neodermis muy similar a la dermis original; aunque carece de anejos cutáneos, presenta abundantes fibras elásticas con una disposición arquitectónica similar a la dermis, lo cual justifica la buena calidad cosmética y funcional de la futura cicatriz.

4.3 Regeneradores dérmicos Los regeneradores tisulares son estructuras proteicas manufacturadas o elaboradas industrialmente que, al ser colocadas en el organismo, ayudan a regenerar un determinado tejido, en este caso la dermis. 4.3.1 Integra® Fue el primer regenerador dérmico utilizado en nuestro país hace algo más de diez años. Es un producto bicapa; la sección externa es una lámina de silicona que hace las funciones de epidermis y precisa ser cambiada al cabo de tres o cuatro semanas (cuando la neodermis ya se ha regenerado) por un autoinjerto muy fino. La segunda capa es una estructura proteica, porosa, a base de colágeno bovino y glicosaminglicanos que será invadida por los fibroblastos y las yemas angioblásticas del huésped para formar una estructu-

Figura 11. Postoperatorio a un año de evolución.

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Tiene dos funciones,8,9 como piel artificial y como regenerador dérmico. La primera proporciona una cobertura fisiológica postexcisional disminuyendo el estrés metabólico. Como regenerador dérmico, crea una neodermis similar a la original. Con Integra® volvemos a recuperar el grosor perdido de la dermis y por lo tanto garantizamos una futura cicatriz con buena calidad elástica, resistencia mecánica y capacidad funcional. Las indicaciones de uso serán todas las pérdidas de sustancia, quemaduras entre ellas, en las cuales se haya perdido la totalidad de la dermis. La ventaja del uso de regeneradores dérmicos en grandes quemados10 es doble; por un lado, conseguimos una restitución casi completa de la dermis (tan esencial para una buena calidad cicatricial) y, por otro lado y dado que la cobertura epidérmica puede ser muy fina, las zonas dadoras pueden usarse repetidas veces.

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4.3.2 Matriderm® Es un producto monocapa, formado, esencialmente, por una matriz porosa, proteica, realizada a base de colágeno y elastina. Dicha matriz es invadida, como en otros regeneradores dérmicos, por los fibroblastos y las yemas angioblásticas del huésped, dando lugar a una neodermis muy similar a la original. Matriderm® carece de lámina superior de silicona, pero al ser la matriz más delgada que Integra® (sólo 1 mm) permite que, en un solo acto quirúrgico, coloquemos el regenerador dérmico y después el autoinjerto muy fino sin que se produzca pérdida del mismo. El grosor de la neodermis resultante es menor que con el uso de Integra®, pero en muchas localizaciones e indicaciones es suficiente. Las indicaciones11 son las mismas que en el caso anterior: heridas con pérdida completa de la dermis.

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