49 obstetricia us bajo arenas by maria cristina velasquez quispe

Ultrasonografía Obstétrica

Contenido

Intrl.ld uccitín l . Examen c,'ográf il'o l' ll la gc~ lal.:i lí l1 normal J . M. H.I]O, J. " urr<l. f : (;"'r~jfr:. J. l n',m no. .\l . C"n. '.•. ~'J. 1.'0

,\1,,,.,..

2. li '\lgra fia lran , \'agi na l e n el pri me r ntmcorc O. M" mi ,r r. L ,\f,m lÍ l<': . C. l!lIIJ.'f. C. S,¡/,,,,Id l.l J, .\1. 1111;"

J. Ullr:l"llllo¡,!raria tranc vag mnlc n e l d iagn óstico J,' mulfor m;ll"itllll' , en el primero )' comienzos del "l'gundn trin1o," tn'

I k l Hu rri... 1. l . 0 //.;:" 1,,. J . M",.,í" r :. O. "" ,m ili ,,:" J. ,\1 01" 110 .1- J. '\/ . H" ¡,, ~.

EmtMraFO l'CllÍpin l

r".,

J . I/OIJO. 1~ rII'III"". 1. ,\1"'1'110 1' .'1. ( ;lIIl"1"

c. Ull l" '/, L ,\ ,,,,,,/1 ,,,:.

5, Anatom ía ccngrafica fetal f. Mm-ti,,,,:,

/l d 11111'1';0. M,h. " 1"'1'/11.' .

T. " ';',,: .\ 1. .\1, 11<1)0 Ó.

Ind icadores cl,'ogr¡ífil'lI\ d c c ro mll~o mop" l ía ~ J. f' ''U'' .I' F: Sulmm'm

7. ~ ';llfnnll¡ICi ll rh.·, Jd SNC L M" ,."íw:. f : 1. C"nlti"

I~ j-

11 7

1.lt)

O,.¡ U"rrj... C. Uxud. 1.-'1. Haj o

It Cllrdio ll>llí¡l, ~' n l1gé ni ta, J . 1_ lJl"i~"II'

J69

<.J . Palllll1g ía pulmon ar fe ta l J. L O/" i:o{" v A. (illl;,../"

19 7

10. xtnttormncionc de la pared uhdotuiunl t: .""rtli/('~, I ~ Cm ll 'lI m"" . C. S.'O . C. S"'/'l"I,'II )" J.M. /h,j o

2JI

Contenid o

x 11. E\ plllracil'ln ccog rrifica d... 1aparaltl urinario fela] ti.

11.

( ;OI, ~'; I.,:.

f : Ua

~ Ialfnrma..:i {ln<' ~ lll uM; ult)l'~ud"" l ica"

2,N

n'n¡ .'" E, tl l...,,-.-:

169

r. Tmet

\.l . v eloracto n ccog r éñca de la pl;Jú 'l\I;J A G,¡n',". l~ .H<I"'¡""::' A N....,.. ...J. M. H..j o

29.'

em/I'/t."'.....

1'¡. Valllra...-ión l"l'ugTáfil'a lid liqu ido urnmóuc u

.' 1"1

J, .\1. Tm l'<lII" , E, /' ,¡d,, ;',. .\l . 1: C/fllijo. M C;,¡",. ,: ,l ' A Mo/i""

1" Valllraci,ín ecog ráficn lid cordón umbilic al 1-.'• •H , lI urr úlI,

16.

.l "

101<111,,,,': r J . '\/ 011/1/11""

(jc~ (¡lc ilíll ~ c mdil r

,\1 , C" n, '.\'. J, Swuiugo. L Cl/l>l'ill" y ;\. (i",r:til,':

17. Diagmbli co ccogrdñc o lid M,')W 1""1,11 1,', l...fJ"l m,m, I~ '\f,' Fl it ...z. T. ",rn,:, J, ,H "'l"'I" ,1' J. .\1. /l aj o

I K. f'=x ugm fii\l'n e l crec umcmo inuuutcrino

re·lan lad.l tC IK) I~

.1" 1" f'" ..",,, .1,1- (.. ,1;..,/..

IIJ. Pcrñt hitlfí..leo fetal J . .lI. Curra... M . -';'Tll"m" , " ),fu,J..::. p. 1"1 '1'''' l' e (""11tH

10. f-'u\ nrlll'lria Dopplcr e n C.

{lb~lct r il- i¡l

s.',o, L "",,,,i,,,'::, .\1. ,.\. I/ " .." ú .,

J. .\I" fl '" '' 1 J. M. /I.. J" 1 1, Pilltlltlgia asociada al c mhara/ u I~ M " ,-¡¡' ,, '::' C. Sulmddl, tt <;",.

o . ,\1/1"111/': .1' J, M. lliy o

r",

.'19

-J

-~ • :.. c- " t. ...

"..ao ,_

EXAMEN ECQGRÁFICO EN LA GESTACION NORMAL J, 0\1. 8<Jo. J, Parra. F.GonzáleL. J Troyano. M. COI"tés y J. MontaNo

En contra de 10 que pudiera pensarse, el examen ecograuco de la gest ación probablemente normal no es una cuestión baladí, sino de suma lmporteooa. puesto que queda ya suficientemente demostrado que es después de la ecografía. y no antes. cuando el supuesto de nor mal idad qued ara confinnado o descartado. Es obvio que los signos ultrasonográñcos de oatorogta son hoy numerosisimo s y

quela gran mayoría de ellos aparecen en gestaciones que hast a entonces no habían dado al obstetra ningu-

na señal de alarma.

POR TODO EllO RECOMENDAMOS Al Indicar el tipo de eccgrana realizada. es de-cir, si sólo se destinó a es tudiar la biometria. situación del feto , anejos y vitalidad fetal (Nivel 1) o si la fInalidad de la ecografía es la valoración del bienestar fetal (perf il bloflsfco Dopple r) o si es una ecografía de diagnóstico prenatal (Nivel 11). Este dato es de prmcpal importanc ia y así debe ría con star en la ficha . siendo informad a la gestante de es te punt o. B) Record amo s que par a realizar una ecogra fía

de diagnOst ico prenatal de malf ormac ione s estructurales se precisa :

ULTRASONOGRAFIA OSSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

- Preparación adecuada del ecograñste. que debería estar en posesión del nivel IV de capacitación ecograüce.

- tc ógratos de alta resolución equipados con sistema Ooppler. - Tiempo sufic iente estimado en un promedio de 20 minutos por ecografía. Si no dispone de todas estas condiciones, desen.

gánese, y cesengañe a sus superiores, si trabaja en un ser vicio jerarquizado. Lo mejor es que se abstenga de realizar la ecografía de diagnóstico prenatal de maltormacones. De otra forma lo más probable es que se vea envuelto en alguno de los múltiple s procesos judiciales como los que actualmente existen en curso por omisión en el diagnóstico de malformaciones. e) En aquellos casos en que no se disponga de un equipo adecuado se oeberta también dejar constencia del tipo de ecógrato uti lizado y del déficit de resoru. ción del aparato y comunicarlo por escrito a las Instancias superiores. si las hubiere. guardando una copia. O) Respect o al consentimiento informado. éste debe ser obligato rio en todas las ecografías que conlleven una prueba invasiva, amniocentesis. biops ia cortar. cordocentes is y punción de masa anexlales. En las ecografías obstétricas, incluso de rutin a, es muy recomendable que las gest antes firm en que han sido informadas del tip o de ecografía realizada.

PRESENTACION DEL INFORME En el informe deberá const ar: la filiac ión de la gestante, la fecha de la exploración y la dirección y tel éfono de la paciente , por si fuera preciso tener que localizarla.

Toda ecografí a debe ser docu men tada por escrito y en aquellos caso s en que exista alguna pato logía ésta deberé ser - st es po sib le- grabada en vídeo o por lo menos fotogr afiada . La descripci ón de la patología encontrada deberá ser cui dadosa y metic ulosa . explicando cuéies son los hallazgos sorograücosy las cerectensucas de la testón encontrada . Deberemo s procurar no emi t ir diagnósticos anatomo-patológicos . sino dregnost'cos ecográucos que serían compatibles con dete rminadas enti dades enétcmc-patcrógíces (ej. tumoración hepática feta l en lóbulo derec ho y posterior de ecogenrcicad mixta compatible con neurob lasto ma suprarrenal ).

ECOGRAFlA EN LAGESTACION NORMAL Al realiza r una ecografía durante la gestación se

debe seguir una sis temática que nos permita evaluar correctamente tanto al feto (Situac ión . presen tación . órganos fetales. etc .) como a su en torno. anejos ovulares (placenta . cordón y liquido amniót ico ). Dist inguirem os según se trate de una ecografía en el primer trimestre de la que se realiza en el segundo o tercer trimestre.

51STEMATICA DE EXPLORACION EN El PRIMER TRIMESTRE Recom endam os segu ir la si guie nte sls t ern é-

trce:

1. l o prime ro que debemos indicar es el número. localización y tamaño de la vesic ula ge staclonal. la cual observamos con claridad desde la sema na 4 LS' con sonda vaginal. Aparece como una zona hrooecogénica rodeada de un anillo t uperecog éntco que corres ponde al trotoorastc ( Flg. 1) .

UlTRASONOGR!\r1A Of3STETR ICA. GUIA PRACTICA

Flg. 1. 'Vesícula gestacional de 5 semanas. Anillo hiperecogénico que corresponde al trofoblasto. Con Doppler color se visualiza la vascularización. A la derecha, la OVFretrocoriai.

Flg. 2 . Medida del CRL en un embr ión de 12 semanas.

EAAMFN f(';Of,RAFICO EN LA GESTA.CION NORMA.l

2. El embrión se puede med ir des de la semana sexta y para ello util izaremos el CRl (longit ud cr áneocaudal). Con est a me dida dataremos la gestación con un mínimo margen de err or ( Fig. 2) . 3. A conti nuación de scr ibiremo s si hay lat ido cardiaco , el cual observa remos con so nda vagi nal desde la 5 .5 a 6 semanas. (Ag 3 1.

Flg. 3 . Embrión de 10 semanas. Con {Joppler color se visualiza el área cardiaca.

4 . la descripción de la vesícula vitelina es fundamental, sobre todo si el diagnóstico de la gestación es rroy pecoz . ya que la presencia de ésta oonfirma la gestación intrauterina y la existencia de embrión. Noes imprescindible medir el saco VItelina. pero hay curvas en las que se relaciona el tamarlo de ésta con la edad gestacional (Ag . 41 5. En la ecogreña del primer trimestre debemo s también describir si existe alguna eronasa del otero y ovarios . para lo cual deberemos explorarlos de forma ruti naria. Si hay alguna masauterina o anexial se describirá con todo detalle, igual QUe si la mujer na fuera una gesteete.

ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Ag. 4 . Medición del saco vitelino. El pedlculo de fijació n corres ponde al conducto onfalome sentérico.

51STEMATICA DE LA EXPLORACION EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIM ESTRE

En esta ecografía la ststernauca es más importan te si cabe. ya Que la cantidad de datos Que hay Que aportar es mucho mayor.

1 . Número de fet os : Es lo primero Que debemos indicar. si se trata de una gestación única o múltiple y cuantas placentas y amnios hay ( A g. 5).

2. Situación, presentación y posición: las describi remos en todos los casos , y aouencs en los Que durante la exploración varíen se har án constar en el informe . 3 . Vit alid ad fetal: En primer lugar se indicará si el feto está vivo o no y si realiza movimientos fetales (respiratorios, tronco y extremidades).

EXAMEN ECOGRAFICO EN LAGESTA.CIÓN NORMAL

Flg. 5. Gestación bicorial-biamniÓtica . Se visualizan los embriones con latido cardiaco con el Doppler color.

4. Biom etña: Aunque hoy oa podemos med ir casi todas las extremidades y órganos fetales , nosotros recomendamos realizar las siguientes mediciones: - Diámetro bipa rleta l: Es la prime ra medida que haremos y para ello deber emos localizar mediante un corte transversal de la cabeza la cis ura inte rhemts rén. ca, el cavum del septum pelucidum , el terc er ventrículo y la cisura occípital. Se mide desde un pariet al hasta el otro colocando el caliper en medio del parietal o desde la pared interna de uno hasta la externa del otro l Ag. 6) . En los casos en que el OBP no corresponde a la edad gestecícoet mediremos del diámetro ñontoccciotal, OFO, Y calcularemos el jnoce cefálico que resulta de dividir el DBP entre el DFO. Si este índice se encuentra porencima de 0.86 o por debajo de 0. 70. no utilizaremos el DBP para el cálculo de la edad gestaciooa r ya que se tratará de una bfaquicefalia o dolicocefalia. No obstante. poceros obviar esto midiendo la circunferencia cerérca.

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Fig. 6. Medida del DBP a nivef de un cor te medio Que pasa fX)f el tercer ventl'ÍCLllo y fas tálamos.

- Diámetr os abdominales: El nivel de corte para realizar la biometría abdominal es un cor te transversal a nivel del abdomen en el que visualizaremos la vena umbil ical intra aodornmar. el hígado y el estómago. Mediremos el diámetro tr ansversal y el ánt ero-oost erfor (Flg. 7) . Los cauoers se colocan en la parte más externa de la pared. También podemos realizar a este nivel la medida de la circunfe rencia abdominal. Estas medidas se correla cionan bien con la edad gestacional y son imprescindibles para el diagnóstico de CIR. - Longitud femoral : la medida del fémur es rutinaria en la biome tría feta l y al igual que las citadas anteriormente se correlaciona bien con la edad gest aclonar. Se mide solamente la diáfisi s osifi cada, no se debe incluir en la medición ni la rnet éñsts ni los n(¡.. cíecs eprñsanos (Flg. 8). El mejor momento para establecer la edad gestaco nat en relación eco estos parámetros bon étncoses al

Flg. 7. Medida de los diámetros abdominales ántera.posterior y transverso. Puntos de referencia: estómago y vena umbilical .

Flg. 8. Medida de la longitud femoral. ED: epífi· sis distal.

ULTRASONOGRAFiA Of3ST~TR ICA,

cuu

PRAcTICA

final del primer trimestre y com ienzos del segundo. ya que es la época en la que existe menor dispersión de datos. En las gestaciones gemelares se utilizarán las mismas medidas aunque hay que te ner en cuent a que si bien se mantienen hasta la semana 30; como en los fetos únicos . post eriorm ente no es así. Como norma general las curvas de bicmetrta de feto s únicos nos valen para la gestac ión gemela r.

s. Place nta y cordón umbil ical : En prime r lugar indicaremos la localización de la placenta y si tie ne reta. ción o no con el orificio cervica l interno en las de mser. ción baja. En éstas es importa nte indicar, después de medir con sonda vaginal. la distancia des de la placenta hasta el OCI: este dato es de principal impo rtancia cuanto más cerca esté la fecha del parto (Ag. 9) .

Flg. 9. Sonda vaginal. Se visualiza todo el rreyec to del canal endocervical . Placenta previa cuya vascularización se ve con Doppler color. PC: polo cefálico. PL: placenta, OCI: orificio cero vical interno. OCé: orificio cervical externo.

OAMEN ECOGRI\F1CO EN lA.GESTA.CIÓN NORMA.l

A continuación indicaremos el grado o tlpo de filaduración de la placenta segun la apariencia sonográfi ca que ésta presente. Nosotr os las clasifica mos en cuatro grados (I-IV) ( Ag . 10) segun aumenta la ecogenicidad de su estructura.

Flg. 10. Placenta grado JI en cara posterior. Hay refuerzo de la lám ina COfia/.

Cualquier imagen sospechosa (ver capítulo de placenta). sobre todo los posi bles desprendimientos. debe Quedar reseñada en el informe . Respecto al cordón umblll cal lo más impor tante es visualizar la presencia de los tres vaso s (A g. 11) ya que la ausencia de una arte ria umbi lical se asoc ia hasta en un 40% de los casos. segun algunos autores , con anomalías asoci adas. 6 . Uquido amnlótl co : l a valoración de la cann. dad de líquido amnió tico la realizaremos de forma subjetiva. pero en aquellos casos en Que sospechemos Queestá aumentado o disminuido. med iremos los cue-

Ul TRA<; ONOGRAFIA OBSTE.TRICA. GUIA PRACTICA

Flg. 11 . Cordón umbilica l visto con Doppler coJor. La vena se visualiza en azui y las arterias en naranja.

Fig. 12. Medida de un cuadrante /leno de líquido amniótico. Obsérvese que se mide en vertical.

EXAMENECOGRAACO ENLAGES TA.C1ON NORMAl. - ----

tro cuadrantes según la técnica de Pheten (ver capitulo de líquido amniótico) '1 establece remos una medida de índice de líquido amniótico (Flg. 12). 7. Anat omía fet al: Dejamo s para el final el estudIo de la anatomía fetal, 'la que es la exploraci ón más difICultosa '1 la que más tiempo nos va a llevar. Deberemos acostumbrarnos a realizar la expíoreoón siempre de la misma manera, lo que evitará que olvidemos la exploración de algún órgano o estruc tura fet al. Nosotros recomendamos la siguiente sis temática: - En el c ráneo deberemos identificar los ventrículos laterales, los plexos coroideos, el tálamo, el tercer ventrículo, los oeouncuros cerebrales, la cisterna magna '1 el cerebelo. - En el t orall deberemos visualizar un corte de cuatro cámaras en el corazón '1 ante cualquier sospecha, bien estructura l o funcional, remitiremos a la gestante a un centro de referencia para realizar una CC()o ceroíograña prenatal. Igualmente deberemos ccnür mar la integridad del .diafragma para el desorstere de las hernias diafragmáticas. - En el abdomen identif icaremos en primer lugar la integridad de la pared abdominal anterior para oescartar onfaloceles o laparosquisis. A continuac ión exploraremos el estómago, el hígado '1 la vena urnbiticar, En un corte algo más bajo veremos ambos riñones erteoo de la columna, el int esti no delgado '1 el grueso (éstos. en gestaciones de tercer trimestr e) '1 la vejiga urinaria. No es preciso medir de forma rut inaria los riñones, pero ante cuarqurer duda se medirá la circunferencia renal en un corte transversal. El cociente circunferencia renal, dividido por la circunferencia abdominal, guarda una relación cons tante durante toda la gestación(0 ,28-0,30 ). Todos los 6rganos citados se ven en el 100% de los casos '1 su ausencia nos obliga a una exploración cuidadosa'1 en el caso del estómago o la vejiga unna

Ul TRASONOGRAfÍ A OB5rtr RICA. GUiA PRÁCTICA

na. ya que éstos tienen un ciclo de llenado y vaciado, a repetir la eccgraña algo más tarde. - Las ext remidades deben ser exploradas para confirmar su existencia y su proporcionalidad, descaro tando con ello enanismos o agenesias: ante cualquier duda es recomendable establecer la biometrta de todas las extremidades. - Exploraremos detenidamente la columna tanto en cortes longitudinales como transversales para descartar la posibilidad de una espina blfida . - El sexo fet al, aunque intrascendente en la mayoría de las ocasiones. es importante si existen antecedentes familiares de enfermedade s ligadas al sexo.

EXAMEN ECOGR" ~ ICO EN LA GESTACIÓN NORMAl

INFORM E RECOMENDADO EN LA ECOGRAFlA RUTINARIA ECOGRAFlA NIVEl BA51CO

1. E5TATICA FETAL GESTACION: Unica Múlt iple SITUACION: Longitudi nal Transversa PRESENTACION: Cefáli ca Pco éuce

Oblicua

2. VITALIDAD FETAL M.C.F.: Posit ivo Negauvc MOV. RESPIRATORIOS: Positivos Negativos MOV. TRONCO: Positivos Negat ivos MOV. EXTREMIDADES: Posit ivos Negativos 3. BIOMETRIA VESICULA: mm C.R.L.: mm D.B.P.: mm C.C.: mm O.A.M.: mm C.A.: mm FEMUR: mm CORRESPONDE A: sem. 4. ANEJOS OVULARES PLACENTA: Anterior Posterior Izquierda Derecha OClusiva total OClusiva pa rcial Inser ción baja

TIPO PLACENTARIO: 11 1 IV LIQUIDO AMNIDTICO: Normal Oligoemnios Hidramnios I.L.A.: cms 5. OBSERVACIONES :

Esta ecografía es de nl\lf!l ~o . sólo destlnada a la yakwa<:i6n de la estatica fetal, bkJmetria y anejos ovulares.

rc c. Gestante

FOO. Dr.

ECOGRAFíA TRANSVAGINAL EN EL PRIMER TRIMESTRE O. Martmez. L. Mdftínel. C. Uguet de Resayre. C. 5abadeII y J. M.

s.,

OBJETIVOS l a exploración ecog r éñca dur ant e el prim er trimestre prete nde básicam ente :

1. Diagnosticar la gestación y su correcta implan tación . 2. valorar el número de embriones y. en caso de gestación m úl tiple, el tipo de la misma. 3. Determ ina r la edad gestacooer . 4 . Comprobar la vitalidad del embrión y su rorrecto desarrollo. 5 . Detectar las posibles m alformaciones

y me r-

cadores ecográtcos de corrosornopetras. 6 . Explorar el útero y anej os en busc a de patología co nco mitan te . La exploración unresonogr éñca del primer trlmestre es patri mon io de la sonda vagin al, sien do la exploración con sonda abd om in al meno s prec isa y sólo com plement aria.

ESTUDIO DELDESARROUO EMBRIONARIO

Diagnóstico de gestación La ultrasonografía abdominal detecta una gestación int rauterina a partir de la qui nta semana de amenorrea . mientras que la ecogra fía endovag¡nal puede j~ c uec detectarla a las cuatro semanas y media (F1g. 1 ). La primera estructura vis ible es la ves ícula gesqu e debe ser medida en 105 tre s diámetros del espacio para hallar el diámetro medio que es el que se co rr el acio na con la ed ad ges tacton at

teccoer.

ULTRASONOGRA~~9_~STtTRICA. GUíA PRÁCTICA

Ag. 1.. Vesículagestacional de 4,5 semanas en el espesor del endometrio. Con flechas se mar· ca la vesícula con su refuerzo trofobl~stico.

M ientras no aparezca saco vlteüno ni embr ión la imagen sonolucen te en el espesor del enoometno puede confundirse con: - Sangre intracavitar ia. - Quistes aoenorru ótrcos. - Estenosis cervical con retención del fluido in-

.tracavttano . - Seudosacogestecíona de un embarazoectócco. La presencia de un anillo t uoerecog énrco y el signo de la doble corona que ref leja la reacción cortar ayudan al diagnóstico diferenci al (Ag. 2). El Doppler color ayuda también al diagnóstico diferencial , pues evidencia la apari ción de mapa color en el espacio retrocorlat que diferenc ia a las gestaciones incipientes del resto de imágenes (Ag. 3 ). La primera estructura embrionaria Que se toentifica es el saco vitelina , que es prácticamente visible

ECOG. TRANSV"GINAl EN El PRIMER TRIMESTRE

Flg. 2. Vesfcula con trofoblast o hiperecogénico en cara anter ior.

': :...

··"..:.. liI . . ..

fll . 101 '.~:

~~. ..

". ' '."'.,........r ...b<t' ..\

.• • .•..

,:.

'":

•...•

,'h

:< . "" ..

Flg. 3. Caso anterior en el que se dibuja con Doppler color la localización del trofoblasto. A la derecha, /a OVf reuocone;

UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Flg. 4. Vesfcula de 5 semanas. AOn no embrión. SV: Saco vitelina.

Flg. 5. Saco vitelino unido al embrión por el conducto onfa/omesentérico. A la derecha se puede ver una pequeña señal pulsátil dentro del conducto.

ECOG. TRAN$VAGINAL EN El PRIMERTRIMESTRE

en todas las gestaciones entre las sema nas 5' y 12' Yprecede entre 4 y 7 días a la visualización del embrión, Es una estructura sonoiucente intracoriat extramniótica (Ags. 4 Y 5), El embrión se visualiza con sonda vaginal hacia el final de la 5' semana como un engrosamiento cero cano a un polo del saco vitelina que mide 2-4 mm y QUe aún no presenta latido (Fig. 6).

Rg. 6. Embriónmuy pequeño, aún sin latido, a la derecha del saco vite/ino.

Con sonda abdomi nal e stos hallazgos se retrasan una media de 7 días. El latido cardiaco fetal es visible con sonda vaginal al comienzo de fa 6' semana, una semana más tarde en el caso de la vla abdominal. Es impor tante reseñar que con sonda vaginal es posible identifi car primero el embrión y más adelante su latido cardíaco. mientras que con sonda abdominal prácticamente se identifican al mismo tiempo .

ULTRASONOGRAfIA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

A partir de la visualización del embrión podemos realizar la medición de la longitucl cráneo caudal del embrión. que tiene una gran correlación con la edad gestecrcnar siendo ésta la mejor ecografía para calcularla. Estos son algunos hitos ecográncos en el desarrcuc embrionario.

Seda semana - Aparición del latido cardíaco fetal con sonda vaginal. - Saco vitelino entre 3 y 4 mm. - Máxima correlación entre LCC y edad gesta-

clonar. - Aún no podemos distinguir el polo cefálico del caudal ni las extremidades del embrión lAg. 7).

Flg. 1. Primera medición del CRL. No se dis tingue toc1avfa el ooto caudal del cefálico.

SeptimiJ semana - Comienza a identi ficars e el amnios envoíviendo completamente el embrión al final de la misma.

f COG. TRANSVAGINAl EN EL PRIMERTRIMESTRE

se diferencian la cavidad amniótica de la conóníca (Flg. 8).

Rg. 8. Se \€ la cavidadcorlónica CC. la amniótica Ay el emIJri6n E eco set1aI colora nivel del comzl:YI. - El polo cefálico del embrión

tronco (LCC = 12 mm).

se di stingue del

- Aparecen los esbozos de los miembros superiores. - Embrión comienza a plegarse sobre sí mismo. - En el polo cefálico aparece una vesícula soroocen te. es el romboencéfalo. No confundir con sacovitelino. Hay que incluirla para med ir el LCC (A g. 9 ). - Puede iden tIfICarse el co rdón umbilical.

Octava semana - Aparecen los esbozo s de los miembros infe-

nores.

- Se identifica perfectamente el contorno embrionario. - El polo cefálico se agranda y aparece n nuevasvescurecores {Ag. 10 j.

UlTRASONOGRAFiA OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

Rg. 9. Medida del CRL. se distingue el p%

ténco con una pequeña vesícula cerebral

ce(rom-

boencéfalo ).

Rg. lO. Se observa claramente el polo con dos vesTculas cerebrales.

ceténco

ECOG. TRANSVAGtNAl EN EL PRIMER TRIMESTRE

- Se puede visualizar el tubo neural en un corte longitudinal. - Comienzan los movimientos embrionarios. - l a cavidad amniótica aumenta dentro de la cori6nica, alcanzando actualmente el 50% de la misma. - Saco vitehne entre 4 'J 6 mm. - Se visualiza con claridad el cordón umbilical 'J su inserción. Semanas novena y décima - Se complet a la orgsnogenests. - Se visualiza con claridad el cordón umbi lical l Ag. 11).

Ag . 11. Imagen clara con Doppler color del cordón umbilical.

- Al final de la 9 1 se identifican los ventrículos laterales del cerebro 'J plexos coroideos ( Ag. 12 ) . - Aparecen puntos de osificación en la cara embrionaria. que junto con las clavículas son los primeros en verse.

ULTRASONOGRAFiA OS5TtTR ICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 12. En el polo cefálico se pueden visualizar ya los plexos coro/deos. que ocupan la casi totalidad de los ventñculos laterales . Se ve con claridad la cavidad amniótica y la conórdcs.

- Al final de la semana 10~ se visualizan puntos de osif icación costales y vertebra les. - Entre la 9~ y la 10~ semanas comienza a visualizarse la segmentación de las extremidades. pudiendo. al final del periodo, identificarse los dedos. - En el abdomen se produce la herntactón fi· sroiógíca del intestino, Que no se resolver é hasta el fi· nal de la 12~ semana. - la cavidad amniótica ocupa la mayoría de la conómca. pero todavía no contacta . El trofob lasto se diferencia perfectamente del miometrio. Semanas onc e y doc e

- Pueden visualizarse la mayoría de los órga. nos en sonda vaginal. - En la cabeza ya es identificable la hoz del cerebro. el seotum cenocoum y su cavum. el tálamo y los plexos coroideos, Que ocupan la mayor parte del encé-

ECOG_TRANSVAGINAl EN El PRIMERTRIMESTRE

falo. Eltejido de los hemi sferios cerebrale s es sonoiu-

ce-te. El cerebelo y la cisterna magna son per fectamenteidentifICables. - la osificación de la bóveda craneal es completamente visible a la 11' semana (Ag. 13 ).

FJg. 1.3. Polo ceftJIico. mente la osificación del

Se distingue perfecra.

caoeo. Plexos coroideos

ocupando la totalidad del ventrfculo latera/.

- Canal neur al (Ag. 14 ).

- Se identifican las cuatro c émares cardíacas y la aorta. - Pueden visualizarse el es tómago, el hígado. los riñones y la vejiga. pero su no visualización durante el periodo embrion ario no tiene ningun significado. - Se pueden loentttcar la mayoría de las estructuras ósea s. - Hast a el 20% de los embriones conse rva n la hemiación fisiológic a del intestino. No se puede ha. blar de ontaíoceie hasta las semana s 13' .14 1, salvo Queéste sea ma sivo l A g. 15).

ULTRASONOGRAfíA QBS TETRICA. GUIA PRACW ;'\

Flg. 14. Canal medular marcado con flechas. Casi no hay nada de osificación a nivel de los cuerpos vertebrales.

Flg. 15. Hernia umbilica l fisiológica HF:

ECOG. TRANSVAGINAL EN EL PRIMERTRIMESTRE

- El amnios está en cont acto con el corion. - Elcuerpo lúteo gestaclonat inicia su involución, - El saco v'tenno ya no se ve en la mavorte de los casos. pero es posible Que persista incluso hasta la semana 131..14' .

DIAGNOSTICO DE LA GESTACION INTERRUMPIDA En la metrorragia de! primer trimestre pedimos a la ecografía Que nos diferencie básicamente entr e ges· tacones Que estén interrump idas de aquellas Que son aún evolutivas. No siempre es posible -mciuso con ecografía vaginal- hacer esta difer encia 'J en muchas ocasiones es necesario repetir la exploración sobre todo si no se cuenta con la suficiente expenencia. Se ha intentad o hallar numerosos signos ecográficos que nos ayuden a predec ir qué gestaciones serán evolutiva s y cuáles no. Nosotros aqul reflejamos los más contrastados en nuestra exoertencta y en la litera tura atendien do básicamente a criterios con un gran margen de seguridad. - Debemos visua lizar embrión en tod as las gesteclones con un diámetr o medio de vesícula gesteconar de 25 mm (siete semanas y dos dia s) si utiliza mos la sonda abdominal y de 18 mm si utilizamos la vagínal. Si no vemos embrión diagnostic aremos una gestación anemorronade o huevo huero. - Se debe identi ficar saco vitelina en todas las gestaciones con un diámetro medio de vesícula gestectcner de 20 mm (seis semanas y 5 dias) con sonda abdominal y 13 mm con sonda vaginal . Si no vtsusuramos saco vlteüoo en esta s condiciones tambié n podremos diagnosti car gestación interrumpida. - En manos expert as y con sonda vaginal se debe identificar latido cardiaco fetal en todos los embriones con un LeC mayor de 6 mm (seis semanas y medial. Si no visualizamos latido cardiaco embrionario

ULTRASONOGRAFiA OSST tTRI CA. GUIA PRA~T1CA

durante una exploración rigurosa diagnosticaremos gestación interrumpida. La presencia de latido es el signo de mejor pronóstico para una gestación amenazada y su presencia se relaciona entre un 70 y un 95 % de probabilidades de que la gestación sea evolutiva. DIAGNOSTICO DE ALTERACIONES DE LA GESTACION INICIAL

Con la aparición de la sonda vaginal y el Doppler color se ha intentado adelantar el diagnóstico de alteraciones en la gestación durante el primer trimestre. Diversos autores han propuesto numerosos signos que ayudarían a sospechar una mala evolución de la gestación. pero no todos están de acuerdo en los mismos signos ecogréñcos y el valor práctico de los mismos es dudoso. PATOLOGIA DE LA VESICULA GESTACIONAL

- Se admite que la vesicula gestacional crece aproximadamente 1 mm por día. Desviaciones de este crecim iento se han asociado a mal pronóstico. - Los cambios extremos en la forma de la ves¡ cura gestacio nal se han asociado a mal pronóstico de la gestación, pero hay que tener en cuenta que éstos pueden.ser producidos por la distensión de la vejiga o por patología tntramrometrtat y no todos los autores están de acuerdo en este punto. En nuestra experiencia las formas ir regulares de la vesícula gestacíonat denotan más una gestación interr umpida que se está desestructurando que una gestación amenazada. - Pobre reacción oecidual: < 2 mm (Flg. 16) - Mapa color pobre en la periferia del saco ges-

tecronar. - Inserción baja de la vesícula (Flg. 17 ) . - Amenorrea y ausencia de vesícula tntracavlta. na. Embarazo ectóoco.

ECOG. TRA,N5VA,GINA,L EN EL PRIMER lRIMESTR~

Flg . 16 . Embrión muerto desplazado dentro de la cavidad. Apréciese la delga dez del trofoblas· ro Que rodea la ves ícuts en la cara posterior.

Flg . 17. Vesícula libre en cavidad Que se encuentra desplazada hacia el tercio medio inferior de la cavidad.

ULTRASONOGRAFíA OBSTt TRICA. GUiA PRÁCTiCA

PATOLOGIA OEl SACO VITEUNO - Alteraciones en el tamaño: Un saco víteurc menor o mayor de dos desviaciones estándar de la media se ha asociado a mal pronóstico para la gestación (aproximadamente menor de 0,2 o mayor de 0.8 mm en la sexta semana). - Alteraciones en la forma: Si se visualiza el saco vitelino doble o de contorno irregular 'J esta dtstorsión persiste se ha asociado también a mal pronóstico para la gestación. - Alteraciones en la ecogemcrcao: El saco vitelina raoerecogémco es un signo de mal pronóstico. En nuestra experiencia los sacos vitelinos t uoerecog émcos aparecen generalmente en gestaciones ya interrumpidas y son extremadamente raros en gesta. ciones con latido cardíaco presente lAg. 18).

Ag . 1.8. Saco vitelino grande.

ECOG. TRANSVAGINAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

ALTERACIONES EN El EMBRiÓN

- Durante el prime r trime stre se pueden diagrcstce drversas malformaciones y marcadores de cromosomopatías en el embrión. algunas de ellas confieren a la gesta ción mal pronósti co. Ver capít ulos correspondientes. - las alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal se han postulado como predictoras de mala evolución. la frecuencia cardíaca embrionaria aumenta progresivamente entre las sem anas 5' y ~ desde 80 a 100-120 I.p.m. l as bradicardias embrionaria s -c 80 I.p.m. son frecuentes y su papel oreñcnvo es tá aún en ent redi-

.....

PATOLOGiA DEL AMNIOS Y DEl CORION

Durante el primer trimestre es posible diag rostcer bridas amnió ticas Que más Que provocar abortos producen amputaci ones y les iones por constricción. ha asociado la visualización de engrosamientos difusos y del amnios y fusiones irregulares entre éste y el corion con infecciones intramn i6ticas y mal pronóstico final. Es imJX)rlante reseñar la presencia de hematomas subcoriales, que pueden ser colecciones de sangre intracavitarias que diseca n el espacio virtual entre la decidua capsular o el corion liso y la decldua pwietal (Ag. 19). Debemos dist inguir estos hem ato-mas de otros más erereeeotee que se producen debajodel coriOn frondosO en el seno de la oeccua basa l y ~ actúan como auténticos abruptios con tasas de pérdida embrionaria de hast a el 60% (A g. 20).

- se

ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRÁCTICA

Fig. 19. Pequeño hematoma retrocorial meresdo con flechas.

Flg. 20. Auténtico desprendimi ento trofoblásti·

ca que prod uce un hematom a. CX: Cuello uterino.

ECOG. mAr-JSVAGINAl. EN El PR1M fR TR I ME STR~

DIAGNOSTICO DE MASAS OVARICAS y ALTERACIONES UTERINAS

Es importante diagnosticar las masas ováricas durantela primera ecografía puesto que más adelante su visualización será más dificil. Remiti mos al lector al capítulocorrespondiente de esta misma obra.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Roy A. FlUy. Ultrasound evaluation during the first trimester. En: U/lrasonography in Obstet rics and Gynecology. Peter W. Callen (Eds). W.B. saunoers company, Philadelphia, Pennsyíventa . 1994, 63-83. 2. González Gómez F., Padilla M.C., Salamanca A., Sabatel R.M.. Bajo Arenas J.M., üraízota J.I. Ultrü sonografia del primer trimestre en la ges tación normal. En: Ecografía obstétrica. Aportación de la sonda vagi· naI. J.M. Bajo Arenas yJI. Otaizola uooo. Masson, S.A.. Barcelona, 1994, g.24 . 3. O. Jurkovic y E. Jauníeux (Eds ). Ultrasound and Early Pregnancy. The Part henon Publishing Group, New York, 1996. 4. Bajo Arenas J.M, y Otatzore H Ecografía en obstetricia. Masson.

• J

::J

ULTRASOtjOGRAFíA TRANSVAGlNAL EN EL DIAGNOrncO DE MALFORMAOONES EN EL PRIMERO Y COMIENZOS DEL SEGUNDO TRIMESTRE P. riel Bam'J. J. l. onnrote. L. Mar ll lléZ, O. Mdrtitlez. J, Morena,. J. M Bajo

INTRODUCCiÓN Los avances en la urtrasonograña t ransvaginal

(UTV) con las mejoras en los aoe'atos y la experiencia de los especialistas nos est á permitiendo asistir prOCticarente, con imágenes propias de un atlas de anatomía. al desarrolloembrionario en la especie humana. Cabe preguntarse si ello aporta beneficio s cñnices a nuestra sociedad act ual o simpleme nte sirve para obtene r imágenes precisas y preciosas de la anatomía embrionaria en etapas precoces de la gestación sin que se desprenda utilidad alguna . Otra duda que nos surge es si está j ust ificada la angustia que se puede crea r a unos padres ante una imagenanatómica singular que quizás desaparezca en etapas ulteriores de emb arazo. los posibles beoetcios de la UN en el primer trimestre del embarazo señan : 1. Detección en etapas más precoces de mal· formaciones incompat ibles con la vida que permit irían la interrupción del embarazo en edade s gestaclonare s inferiores. desp rendié ndose de e llo una menor l asa de complicaciones. 2. Encontr ar marcadores sonograñcos de erorrosomopatras que nos aconsejen la realización de análisis genét ico feta l con el fin de elevar la tas a de detección de aberraciones en el cariot ipo. En el primer punto debemos decir que. aunque en la literatura es posible encon trar informe s en los

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA GI,J} A PRACTiCA

que se comunican malformaciones detecta das en etepas muy precoces de la gestació n, creemos que en la situación actual se trata más de curiosidades retrospectivas y que, en todo caso, se debe realizar una confirmación de las alteraciones detectadas en etapas ulteriores de la gestación. No existen estudios con metodología fiable que demuestren una relación costobeneficio favorable. El beneficio hipotético es, desde nuestro punto de vista. escaso aunque somos par tidarios de la investigación en este terreno ya que el aumento en el número de casos comunicados contribuye a la comprensión del dismorfi smo embrionario. Para nosotros , el segundo aspecto es el mas transcendente y se desarrolla en otro capítulo del manual. (Capítulo 6).

DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES

Existen una serie de factores que influyen sobre la eficacia en el diagnóst ico de malformaciones embrionarias: 1. Correcto conocimiento de embriología hume-

na. 2. Disposición de aoeretale con poder de resolución suficiente. 3. Pericia en urtrasonogreña. 4. Tiempo. 5. Prevalencia de las malformaciones en la población a estudiar. 6. Condiciones anatómicas: obesidad, miomas , útero en ante, placenta poster ior. etc. la lis ta de malformaciones detectadas en el prtmer trimestre va creciendo día a día, pero insistimos en que se trata más bien de curiosidades retrospecti· vas que han requerido generalmente confirmación en edades gestacio nales más avanzadas. Así. por órga-

DIAGNÓSTICO DE M ALFORMACIONES..

nos y aparatos , se han podido verifica r m ediante UTV las siguientes es tructu ras y ma lformaciones:

Sistema 08rvioso central El romtoencéteto se visual iza como una estru ctura ccetca en la semana 8'; la ho z del cerebro, una semana después, jun to con los plexos coroioeos. A las doce semanas es posibl e m ed ir los ventrículos laterales y su relaciórl con el OBP (diámetro bipari etal), as!como el diémetro cerebelcso. Depe nd iend o de la posibilidad feta l, se pued e med ir el diámetro Inte rcrbitario en la seman a l O' . El cont orno de la col umna se poede ver de forma nítida ya en la semana lO' de gestación, aunque depende de la act itu d fet al. La prime ra malformación diagnosticada por UTV realizada en etapas avanzadas del prime r trimestre fue una escoa bifida. En la actualidad se cons idera que es más fácil de tectar un defecto bajo de la columna en la sema na 14' por UTV Que en la 2Qf por eccgraña transabdominal. Otros diagnósticos realizados en estas etapas de gestación son: enencetena (A g . 1 ), encefalocele (Ag. 21, toioeeosence rena (A g. 3 ), Quistes de plexos ooroideos (A g. 4 ), ma lform ación de Oandy-Walker,

mencetena. exencetaua. t norenencetaue. encetatocele, síndrome de Aper t, etc . Para el diagnóstico de hidrocefalia son interesantes datos aportados por la UTV en la mo r fologia de los plexos cororoeoa que nos pued en ind icar anomal ías en los fenómenos de secreción y reabsorción del LCR, romo son: plexos coroideos con aspecto de Ques o, verucalización o un tamaño pequeño de los mismos.

Cabeza. cara y cuello El perf il de la cara puede visuali zarse a las doce semanas, pero el pal adar y los labi os, Que son las estructuras en las Que m ás frecuentemente asient an las malformac iones, no comple tan su desa rrollo ha sta la sema na 13 ' . Una semana despu és , la anatomla

ULTRASONOG RAFiA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

Flg. 1. Sonda vaginal. Acráneo. Se visualiza en el polo cefálico la órbita izquierda y la ausencia de calota. 12 semanas.

Flg. 2. Sonda abdominal. 15 semanas. Polo cefálíco en el que se visualiza hidrocefalia y oequeño eoce tetocete a la izquierda de la cabeza.

DIAGNOSTICO DE MALFORMACiONES••.

Ag. 3. Sonda abdominal. 1 5 sem anas . Se visualiza una cavidad monovenutcuter en la cabeza con fusión de los tAlamos . Holoprosencefalia alobar.

Flg . 4. Sonda vaginal. 14 semanas. Quiste de

/Os

piel/os

corosoecs.

ULTRASONQGRAFíA OBSTÉTRICA. GUlA PRAcTICA

fet al puede ser examin ada en la práct ica totalidad de los feto s y el diagnóst ico de lab io lepor ino o paladar hendido puede realizarse s in dificultad. la distancia interorbitaria puede se r medida a par t ir de la semana 11 1 -12' , habiéndo se observado cas os de hiper / hipotelorismo (asoc iación a cromo somopatías) (Flg. 5 ). Algunas estr ucturas lntraortatarras. como la arteria hialoidea y el crista lino, pueden observarse con relativ a claridad, habiéndose real izado el diagnóstico de cataratas congénitas . enoftalmos y rnlcrottelmos en el principio del segundo tri mes t re.

Flg. 5. Sonda vag inal. 1 4 semanas. Hipare/orismo marcado en un caso de roo a osencete: lía. Se ven con claridad ambos cristalinos .

Sistema cardiovasc ular El exame n del corazón feta l en la semana 11' puede revelar una imagen t ricamera l, debiendo cons! derarse como un hallazgo normal. El septum lnt eraurt. cular en este momento está por debajo del límit e de resolu ción de la uttraso nograña actual.

OIAGoosnco DE MALFORMACIONES.•.

La Imagen tet racameral sólo puede ser vis ta a semanas; actualmente existen te. biasde crecimiento de las cuatro cámaras cardiacas. En la lite ratura es posible encontrar casos en los que se han realizado diagnósticos como: cardiopatía hipertrófica. canal at noventrlcular. bloqu eo card íaco completo. transposición de grandes vasos. derr ame pericárdico. tnpcoresta del ventrícu lo izquierdo. defec tos del tabique intervent ricular ( Ag. 61 o ectopia coro dls. La incidencia de anomalías congénitas del aparato cerdcvascurer es de 3-9 por mi l. Aproximadamente enla mitad de los cas os existen malform acion es extra. cardíacas asoci adas.

cenr de la 121.13'

Ag. 6. Sonda vaginal, 14 semanas. Comunica· ción inter ventricular. Con Doppler color se vtsualizaclaramente el defecto del tabique,

Ap.,rato digestivo y pared abdominal anterior La cámara gás t rica puede visualizarse en la semana por deb aj o del diafragma. La situación del estonego en el tórax permi te el diagnóstico precoz de hernia diafragmática (Ag. 71.

la'

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 7. Sonda vaginal. 12 semanas. Hernia diafragmática. Se visualiza el estómago sonol ucente por encima del diafragma en un corte longitudinal.

El intest ino aparece en etapas precoces del embarazo como una estru ctura meerecogenrca. característi ca que puede ser utili zada para el reconocimiento de la hernia üsicrógrca del intestino medio entre las 81.12 1 semana s o su presencia en la cavidad abdominal después de la duodécima semana . l os cntaloceres (Flgs. 8 y 9) que contienen higado son anorma les en cualquier edad gestac'on et aunque es raro Que se asocien a cromosornopetlas . El diagnósti co de onrarocere con contenido intestinal s610 debe realizar se después de la 12' semana y tener en cuenta la frecuente asociaci6n con alt eraciones en el cenouoc retar. se han descrito atresias duodenales con o sin atresia esofágica en los primeros estadías del segundo trimestre.

Tracto genitourinario los riñones y la vejiga urinaria pueden visualizarse en la mayoría de los casos a las 111.12' sernanas de amenorrea.

DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES•••

Flg. 8. Sonda vaginal. 13 semanas. Gran onfalocele que contiene hígado. Por fuera se visualiza una línea que cor responde al oentoneo.

Ag. 9. Sonda vagmal. 12 semanas. Con Dop.pler color se visualiza la entrada de la vena umbil ical en el higado. que se encuent ra fuera de la cavidad abdomina l. Onfalocele .

ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUlA PRAcTICA

Se han diagnosticado malformac iones tales como : riñón muruoutstrco. riMn poltcutsucc (Flg. 10 ) , obstrucció n del tracto urinario bajo (atres ia uretral) (Flg. 11), hidronefrosis y riñón péfvlco. Un parénquima renal anormal característico de los riñones pohqulsticos o multiquísticos no debe escaparse al diagnóstico al principio del segundo trimestre por UTV. Una obstrucción del tracto urinario inferior puede llevar al diagnós tico de megaveñga en la semana loa·lit. Al inicio del segundo trimestre se puede oregncstrcar t noronerrosls: algunos autores sugieren que se deberían ofrecer técnicas de diagnóstico prenatal para cartotipo debido a la asociac ión de este hallazgo con cromosomooattas. l as imágenes qutsticas en los riñones pueden persistir o desapa recer. El significado clínico de la esoelación de este hallazgo con ongoamnros es oescono cida.

o.. s .p o .

-~ .... -' ~.-

P iolo •

J.-lb ... ":" . m~ "IR

~ ~

~ •

. .~

ti:

•

~.< .

......

Flg. 10. Sonda vaginal. 14 semanas . Imagen ecorrefringen te en cavidad abdominal a nivel de fosa renal. Corresponde a un riñón poli-

cuteuco.

DlAGNÓsnco DE MALfORMACIONES ..

Flg. 11 . Sonda vag inal. 15 semanas. Gran formacion F que ocupa todo el abdomen fetal . Se visualizan ambos riñones R con mfnima tvar onefrosis. Se trat aba de una atresia uretral.

las alteraciones en la cantidad de líquido amniótico se asocian en porcentajes variables (1545%) con otras malformaciones; es preciso recordar Que el cügoarnnlos precoz no s610 es característi co de las anomalías renales sino también de las cerotevasculares.

Sistema esquelético la ostñcact ón de la mandíbula , mentar y clavícula comienzan en las semanas 81.9 '. las extremidades pueden evaluarse a las once semanas. Se han realizado diagnóst icos mediante UTV en el final del primer trimestre de malformaciones como; crtoesccncs¡s. ertrognocs!s. osteogénes¡s imper fecta, econdrogénesrs. pie equínovaro. sílldrome de regreSl6n caudal. pie zambo o agenesia de uno o vanos miembros (Ag. 12 ).

ULTRASONOGRAÁA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Flg. az. Sonda vaginal. 12 semanas. Disp/asia mesomélica. Se ve el acorta miento marcado de la pierna en relación con el muslo.

Cordón umbilical)' anejos ovulares La visualización del cordón umbilical tnvascurar y el trorobrestc es muy precisa mediante UTVya a fina les del primer trimestre. Es posible detectar quistes de cordón, arteria umbilical única (asociación con otras malformaciones y cromoeomooattae). Un espesor placentario por encima de 25 mm puede, en determinados casos. ponernos en la pista de un proceso infeccioso intrauterino. Existen informes en los que se describen bridas amnióticas. Estos casos requieren una vigilancia minuciosa ya que pueden ocasionar amputaciones, malformaciones e incluso muerte fetal. Anomalias transitorias Existen ímégeres patológicas en el examen entre la 91.14' semanas que roemaimente desaparecen al avanzar la gestación y que nos deben conducir a extremar la prudencia. l as principales son: t ugromas qursucos I Ags , 1 3 y 14), nroronerrosrs. quistes

DIAGNÓSTICO DE MAlFOR~AC IONES .••

Flg. 13 . Sonda vaginal. 10 semanas. Higroma Quístico que recubre a prácticamente todo el embrión.

Flg . J4. Mismo caso que el anterior. Detalle del polo cefalico. HQ: Higroma quístic o.

f?2

ULTRASO NOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

de plexos cororoeos. oügoamnlos. polih idramnios, quistes abdominales, quistes del cordón umbilica l, hipertrofia placentaria e hidrops fetal. Papel del Doppler en la tnvesugnct ón de malformaciones detectadas en el prime r trimestre Parece que el papel del Doppler en este campo es limitado en la mayor part e de las malformaciones detectadas en estas etapas salvo en las que existe implicación de estructuras vasculares. Sin embargo. en ciert as circunstanci as puede servir para confirmar el diagnóstico o para realizar diagnósticos diferenciales. En un estudio realizado por Bonilla y cors. el estu-dio Doppler aportó información en malformaciones como anencefalia y agenesia renal (ausencia de arterias cerebrales y renales), onfaloceles (demostración de vasos int rahep átlcos y/o umbilicales dentro del defeco to), obstrucción en la salida de la vejiga (reducción orogresfva del flujo renal) o en el diagnóstico diferencial entre higroma curstrco. encetetocee y exencefalia (irri· gación vascular cerebral normal en caso de higroma). Ultrasonografia endouterina Actualmente se están realizando algunos trabaJOs en los que se emplea un catéter flexible (2,4 mm) con un transductor de alta resolución que puede ser introducido a través del cervix. Las imágenes cbtenidas son inmejor ables en las semanas 71..9 1 siendo menos nítidas a partir de dicho momento debido al aumento del tamaño fetal. pero creemos que es necesaria mayor experiencia para demostrar la inocuidad del método. Utilización de fa UTV en el primer trimestre como screening de cromosomopatías Actualmente. en la mavorte de las maternidades españolas se sigue util izando casi como único indicador para la investigación de cartonoo feta l la edad materna. Con este único marcador de riesgo de ero-

DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES..

mosomopatías Qued an sin diagnostica r el 75 % de los niños Que padec erán un sínd rome de Down, siendo la rentabilidad de la técnica invasfva realizada muy peQUeña (la probabilidad de detectar una trtsomre 21 en una mujer de 35 anos es prácti camente la misma Que la de perder a su hijo com o cons ecue ncia de la re aliloción de una em orocentests ). Poco a poco se va introduciendo el triple saeening bioquimico con sangre m aterna. el cu al eleva la rentabilidad de las técni cas Invasfvas. pero su re lat iva complejidad y el hech o de Que. no obs tante. seg uiríamos sin delectar el 40% de los casos de tnsomta 21 ha llevado a los investigadores a encontrar otros rner cecores de riesgo (ecog rañc os) Que incrementen el índice de detecció n clínica de aneunioiotes con una aceptable tasa de emniocentests (biops ia corten. El papel de la UTV en el primer trimestre como método de screening para crom osorn ooeuas mkfiendo sobre todo la tr asiu cen cra nucat tiene . a nuestro juicio. un futuro prome tedor ¡A g . 15).

Flg. 15. Sonda vaginal. 11 semanas. Medida de la trans/ucencia nuca/o

UlTRA50NOGRAFíA OB 5T ETRICA. GUIA PRÁCTICA

Son numerosos los estudios que demuestran la utilidad de este proceder aunque creemos que, en el momento actual , no debe proponerse como un estándar de cuidados prenatale s sino más bien como un campo de investigación esperan zador (ver capítulo 6).

, I

- 1

EMBARAZO ECTÓPICO J. &va, P. Castellanos. C. Uguef. L Mifrtlnez. I MOff'flO y A. Gafe/a

DEflNICIÓN Es aquella gestación que anida fuera del enoomemo que recubre la cavidad uterina.

LOCALIZACIÓN La localización más frecuente del embarazo ectópico (EE) es tubárica. sob re todo en la porcÍÓfl ampUjar de la trompa, segu ida de la IX)fciOn ístmica de la misma (ambas localizaciones constituyen el 95-97% de todos los EE). Con menor frecuencia puede aparecer un EE en la porción interstic ial de la trom pa (EE comual, 2-5%) y muc ho más rarament e en el ovario (0,5-1%) o en el cérvix (O,1.(), 15%).

EPIDEMIOLOGíA l a incidencia del embarazo ect ópco ha aumentado en los últimos años. Aunque es difICil calcularlo exactamente. se est ima que del 0 .94 al 2 .6% de todas las ges taciones so n ect6picas . Este incremento pued e exoucarse por t écnicas de reprod ucción asistida, algunos mét odos ant iconcept ivos y la enfermedad infl am atoria pétvtca (EIP). También la mayor precisión en e l diagnósti co , debida a la co mbinación de los mo dernos equipos de ultr ason ido s con sonda vaginal '1 las téc nicas de detección de la hormona gonecotropme conómca lS-HCG), se r la responsable al diagnostica r casos que antes pasaban oesepercibidos .

ooeoe

ULTRASONOGRA,FIA OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

ETIOlOGiA

Aunque la etiología es desconocida. los factores de riesgo relacionados con una mayor incidencia de EE inc luyen: - Alteracione s orgánicas de la tro mp a: saípm. grus. adhe renc ias pentub érícas . tum ores de la trom pa. encometnosls. cirugía previa (es teri lización o reconst rucción tub árica). - Movürdad tuo árrca alte rada . - Refluj o men strual. - Repr odu cción asi st ida. - Ant iconcepc ión fallida en su func ión. Todo s es tos fac tor es son responsables de que el embrión no llegue a su destino. Anomalías int rinseces del cigo to también se han relacionado con el desarrollo de EE. CÚNICA

la presentaci ón clín ica del EE ha cam biado considerabl eme nte en los últ imo s anos. Aunq ue la incidenc ia del EE ha aumentado. la frecuen cia de la rotura tu b érlca. aborto tubárico y de otr as com oucacrone s graves ha d isminuido de forma muy importante, debido a que la mayor exactitud de los métodos cte gnóst icos permiten delectar el EE en fase s asintornáuces y precoc es del proce so. Est o tambi én ha per mitIdo de sarrollar dif erentes protoco los de tratamient o no quirú rgico del EE. así como t écni cas quirúrgicas menos invasivas . Por lo tent ó. podemos encontrarnos con EE diagnosticados en dis t intas fases: A) Totalmente asmtomanco. Bl 5intomt¡tico. pero sin rupt ura. presentando la paciente molestias abdominales vagas o dolor abdom inal acompañado de pequeñas pérdidas sangu íneas.

EMBARAZO EC!QPICO

_ _-,"6 7

el Accidente hemorrágico agudo. generalmente causado por rotura tubánca o aborto tub ánco con hemorragia cent onear. En est e caso . la paciente presentará todos los signos y síntomas de abdomen agudo (defensa certtoneat. Blumberg positivo ...) y de shock tuoovciémrco (palidez de piel y mucosas . taque cardia. hipotensión. etc.j.

DIAGNOSTICO Es impera tivo realizar: - Exploración ginecológica . - Analitica de embarazo. - urtrascnograña. Si con un diagnóstico de embarazo pos itivo. en la uttrasonografía vaginal no se obser va vesícula gesteconet dentro de la cavidad uterina. se procederá a una determinació n de B·HCG en el suero materno . La B-HCG es secretada por el smcnrctrorobrasto y su detección en el suero materno es pos ible des pués de la implantación del blastocisto . En una gest ación normal. la concentración de S.HCG circu lante en el momento de la primera falta de la menstru ación es. aproximadamente, de 100 Uljl. y alcanza su nivel máximo (50 .000-100.000 Uljl) en la 10 ' sema na de gestación. Posteriormente su valor decrece. siendo de alrededor de 10 .000-20.000 Uljl en la 20' semana . l os niveles de B-HCG en el EE pueden ser muy variables: se han documentado cas os de EE con valores de 6-HCG tan baJOS como 1 4 Uljl y otros con valores tan elevados como 100.000 Uljl. Asi. el valor de una sola determinación de 6-HCG no suele resu ltar útil para el diagnóstico del EE. Sin embargo. las dete rmi naciones seriadas de 8-HCG perm iten diferencia r entre una gest ación norm al y un EE. ya que el aumento de la B-HCG es diferente .

Oll<:; F rRIr' "U lA PRl\rTlCA

En un embarazo de curso normal, el valor de la 8-HCG se duplica en dos d ías cuando el nivel de ésta

es menor de 1.200 Uljl; entre 1. 200 y 6.000 Uljl precisa de tres utas para doblar su valor y, cuando es mayor de 6.000 Uljl. el tiem po de duplicación es de aproximadam ente cuat ro días . El tejido trofoblástico de un EE suele producir menos HCG que el de una gestac ión intrauterina normal, y su incremento en el mismo periodo de tiempo suele ser, por t anto. meno r. Sin embargo. se han descrito caso s de EE (hast a un 13%) en los que el aument o de la g·HCG ha resultado sim ilar a lo esperado para una gestación normal. Además, el 15% de los ernnerezos intraute rinos normales pueden most rar alte raciones en el aumento de la HCG. Por ello. algunos autores ref ieren que un aumento normal de la 6-HCG no diferencia ent re un EE o un embarazo intr auterino. En 105 últimos años se han realizado estudios sobre la poslbihdad de ut ilizar la B·HCG como orenctor de ruptu ra tub árica. hemorragia o resolución del EE. Aunque algunos autores han obtenido buenos resunados ut ilizando la B-HCG para predecir la ruptura tu bárica, considerando que ést a es improbable con valores de B·HCG menores de 2.000 Ulfl. con un valor preciet fvo del 80 %, otros han obse rvado est a complicación con valores de B·HCG tan bajos corno 100 Ulfl e incluso menores . Por tant o, la hemorragia es improbable. pero no impos ible con niveles de S·HCG menores o iguales a 100 Ulfl. No obst ante. la mayor parte de los autores encuentra una diferencia estadístic amente significativa entre 105 valores de B-HCG de los EE rotos y no rotos. El hallazgo de unos niveles de 6-HCG decrecientes. util izado junto con los datos urtrascoograñcos. pemuten evitar el tratamiento quirúrgico en los casos de EE no accidentado . aunque es necesa rio un seguimient o cuidadoso. puesto que. como ya se ha indicado . a pesar del valor desce ndente de la B-HCG existe la posi bilidad de ruptura tubári ca . Esto puede deberse

EMBARAZO ECTOPICO

él que la separación del tro toblastc de la pared tub áncaproducesangrado lntratuoáríco. con acumulación de COOgulos en la luz de la trompa. aumento de la presión en la me ma . distensión y necrosis (Ags . 1, 2 Y 3 ) . Una vez realizada la de terminación de B-HCG, debemosdiferenciar dos pos ibilidades: 1~) ~· HC G <1 .0 00 UI/1. 2~) B·HCG > 1.000 Uljl.

PRIMERA SITUACIQN: 8 -HCG <1.000 UI/I y

ausencia de vesícula gestac ionallntraute rlna. se procederá a realizar una nueva ecograña y determinación de B-HCG en una sema na. pues pudiera ser Que entonces el resultado fuera superior a 1.000 UI/l y se visualizara una vesicula gesteconet jnt reuteona, ya Que el hallazgo o la ausencia de un saco gestacenar y un embrión intrauterinos es el principal punto de distinción ent re un emba razo int rauterino o extrauter ino.

ne.

~. Embarazo ecrópico rubárico izquierdo. Vesícula rodeada de una formación de econefringencia mixta que corres ponde a la presencie de coágulos en la trompa . 8-HCG: 2924.

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg . 2. EE lubárico . La vesicula se ha separado de la pared de la trompa. lo que puede ocasio nar sangrado. B-HCG: 23 3.

FIg. 3. Caso similar al anterior (figura 2). con vesicula ges tacionaJ claramente separada de la pared tubárlca .

EMBARAZO ECláPICO

Sin embargo. hay que tener en cuen t a que el EE induce cambios en el endometrio mu y sim ilares a los producidos por una gestación intraute rina normal: - En el 50% de los casos de EE pode mo s observar un endom etrio deciduali zado que ecograñcemente aparece como un endometrio engrosado e h'"

perecogénco. - En un 10-20% de los cas os de EE pued e observarse un -eeuo osecc ges tecioner' . que ecográñcemente se presenta como una imagen sonoiucente. localizado central mente en e l endome t rio y rodeado de un solo anillo ecog émco. Esta image n correspo nde lealmente a la presencia de líquido en el endometrio cecccanzeoo. En un saco gestaeional verdadero, la decidua vera y la deci dua capsularls adyace nte forman dos anillos ecogéotcos concéntricos que rode an ooa parte del saco gesteccoer, constituyendo el sigo node la doble decidua. Este signo puede obse rva rse entre la 51 y la 9 1 semanas de gestac ión y ayuda a realizarun diagnOstico cor recto . Otro problem a comen al realizar el di agnó sti co es diferenciar entre el EE y un aborto completo o incompleto. En es te ultimo caso el sonograma muestra una i~en eeogénica en la cavidad ute rina que rorresponde a res tos hematrcos o abort ivos retenidos. Estos hallazgos pueden diferir el di agnósti co hast a en el 21%00 las pacientes. Tamb ién se ha investigado la posibilidad de diferenciar un EE de un aborto espo ntáneo según la forma de desc enso de la B·HCG en un períodode tiempo superior a 48 horas . De esta forma hay autoresque cuando la vida media de la 8--HCG es menor de 1,4 días consideran que se tr ata de un aborto. Si la vida media es mayor de 7 días . cons ideran el diagnós tico de EE como muy probable. De igual lorma un nivel en meseta de la B-HCG (que ha sido definido como un t iempo de duplicación de la misma igual o superior a 7 días) es muy sugeren te de EE.

ULTRASONOGRAFIA O BST~TRICA . GUiA PRÁCTICA

La presencia simultánea de un embarazo intrauterino y un EE (gestación neterotocce) es muy rara. de 1/6.000-1 /7.CK>O embarazos. segun recientes pobücaoones. en mujeres con factores de riesgo (indueción de la CMJlaci6n). lo Que supone una frecuencia mucho mayor Que la referida históricamente (1 de cada 30.000). Sin embargo. en la práctica clínica. se puede afirmar Que la presencia de un embara zo intra uterino norm al excluye un EE, aunque en aquellas pacient es con cünrca compat ible con EE será necesario un cuidadoso examen ecográfi co de los anejos que excl uya esta pos ibilidad.

SEGUNDA SITUACION: B-HCG >1.0 00 Uljl y

ausencia de vesícula ges t aclonal intrauterina. EXiste una elevada sospecha de EE y la vesícula gestacional debe buscarse fuera del útero. teniendo en cuenta Que la jccauzecíón más frecuente es la tubárica. Si se identifica la vesrcura. el diagnóstico de EE estará hecho y dependiendo de los hallazgos uttrasonográficos clasificamos el EE en distintas mocan.

oaoes. - MODALIDA D A: Se visuali za la imagen clás ica de un saco ges taclonar local izado fuera del útero Que cont iene un embrión con latido cardíaco visible. Este hallazgo sólo aparece en el 17·21% de los EE con ecografía transvagína l y en el 10% de los EE diagnost icados con ecografía abdominal IAgs. 4 . 5 Y 6) . - MODALIDAD B: Se visualiza un saco gestecronal con un emb ri6n sin actividad cardiaca y en algunos casos no es posible visualizar el embrión sino únicamente el saco v ítennc IAgs. 7 y 81. - MODALIDAD C: Se visualiza una vesícula dentro de la trompa sin embrión. Suele ser el hallazgo más común 'J no debe mennterpretarse como un cuero po lúteo. t cograücemente. el saco gestecíoner ectópico aparece como una formación redo ndeada en la re-

EMBARAZO [crOPICo

Rg. 4. EE tubárico de siete semanas de amenorrea. g·HCG: 14736. En el in terior de la vesícula puede obs erva rs e el embrión con la tido cardIaco feral

oosntvo.

Re. 5. EE tubárlCO. En el interior del saco gest~ nal pueden apreciarse el sacovitelino (SV) y el embriÓn. con un CRL de 12 mm. El Doppler color pone de manifiesto la presencia de actividad cardíaca.

~U ~TRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA,_GUiA pRACTICA

ñg. 6. EE rubáríco. Podemos observar el embrión . con latido cardíaco pos itivo con coJor. Se visualiza tambIén con color el flUJOretrocorial.

Flg. 7. En este caso de EEcornual puede apreciarse el embrión en el interior de la vesícula sin presencia de actividad cardíaca.

EMBARAZO ECTÓPICO

Flg. 8. EE tuMrico. En el interior de la vesícula gesracional se observa el saco virehno (SV}. No se visualiza embrión.

gión parauterina con un área central r ueoecogénrca rodeada por un anillo taoerecogénrco ( Ags . 9, 10 Y 11) Que corresponde al tej ido trofoblástico donde hay un abundante mapa color debido a la proliferación vascular retroconar. las ondas presentes son de mediana y baja resistencia ( Ag . 12 ), muy diferentes de las de alta resistencia de la pared de la trompa normal. - MODALIDAD D: Presencia de una masa tub ánca moerecogénlca Que corresponde a la existencia de nemetoseiorr» IAgs. 13 y 14). la ausencia total de hallazgos urtrssonograncos en los anejos no excluye nunca el diagnóstico de embarazo ectópico. En este caso hay que repeti r las determinaciones de B-HCG.tipifi car su tendencia y reeveluar sonogr éncernente a la paciente en busca de la vesícula en cualquier localización. Generalmente. en cualquiera de los casos anteriores. puede observa rse la existencia de un cuerpo lúteo. que aparece como una estructu ra redondeada e

ULTRA50~OGRAF¡A OB5TETRICA . GUIA PRACTICA

Rg . 9. EE tubárico. Se observa la presencia de una formación redondeada. sonolucente. rodea. da eJe un halo hiperecogénico que corresponde al tejido trofobMstiro. Ausencia de saco 'VItelina y eJeembrión en el interior de la vesÍCUla.

Rg. ~O. EE tubárico. Se aprecia la vesícula. vacia. junto al 0\IafÍ0 (O). Presencia de escasa C3'l'tidad eJe líquido libre en DougIas (O). c : Cérvix.

~MBARA10 f CT O" P~IC ~O ,,-_ _

Flg. 11 . EE tubárico. Presencia de señal Dop. pler color en tejido oettuotoosetico. Se aprecia ¡gua/ment e part e de útero y el ovario. de ca-seterlsticas normales .

Flg . 12. EE tubtJrico. Presencia de mapa color pentrofoblástico. Las ondas muest ran gran aU' mento de fluJo y bajos índices de resisten cia.

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTI~

Flg. 1.3. EE tuoenco. Formación de ecorrettíagencía mixta indicativa de hematosalpinx junto a ovario de características ecogrsncee norm&

les . B·HCG: 386.

Fig. 1 4. fE tubárico derecho. Presencia de ma· pa color. Ovario derecho con folículos, normal.

EMUARJ\I( f

hlpoecoica rodeada por un anillo de tej ido cvanco. o la presencia de líquido libre en el fondo del saco de Douglas. que es un signo no específico de EE. la sensibilidad de la ecograña transvagi nal de alta frecuencia para el diagnós tico del EE es del 99100%. la especificidad del 98%. el valor predictj vn pos.uve del 98% y el valor preotcuvc negativo del 100 %.

TRATAMIENTO El diagnóstico precoz del EE permite actualmente otras posibilidades de tratamiento diferentes del abordaje quirúrgico. única opción considerada clásicamente. Estas son:

1. ManejO excectente . 2. Administrac ión sistém ica de Metnotrexate (MTX). 3. Administración local de MTX o de otros f ármacos. El abordaje

cun úrgrco puede realizarse mediante:

1. l aparoscopia. 2. l aparotomía. Teniendo en cuenta la presentación clínica podremos elegir una o varias de las opciones anteriores. " Tratamiento de' emb~tlllO fubatico aS/lltomatico A ) Si unrasonograucernente se Visualiza una vesícula en la trompa que contiene un embrión con latido cardiaco positivo (modalidad Aj. eesten dos opciones:

1) Extirpación mediante reparoscopra o teeerotomia. 2 ) Punción transvaginal con inyección de MTX mtrasacurar (Ags . 15. 16 Y 171 .

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flgs. 15 Y 1 6. EE tubárico de sie te semanas de amenorrea. Presencia de embrión con actividad cardíaca. Los fndices de resistencia oeatrotoblásticos son bajos .

B) Vesícula y embrión sin latido (modalidad B). Dos opciones: 1) Extirpación por laparoscopia . 2) Administ ración sistémica de MTX. que es la más recomendable.

EMBARAZO ECTOPICO

Flg. 1 7. Punción y aplicación local oe MetfJo.. tre.ate tras aspirar el contenido eJel saco ges · tacional. Se traf a de! mismo caso que aparece en las figuras 15 y 16.

e l Imagen ecogranca de vesccta sin embrión (modalidad e ): 1) Administración sistém ica de MTX. D) Presencia de hemat csátpina (modalidad D): 1) Administración sistémica de MTX.

ADMINISTRACiÓN SISTÉMICA DE METHOTREXATE El MTX es la droga más uti lizada para el tratamiento del EE. ya que actú a sobre el desarro llo del trotooíasto. El MTX inhibe la acción de la dihidro folatorreouctaea. que convier te el ácido dihidrotóli co en ácido tetret aorcrónco. alterando la síntesis del ONA. Al igual que para el rTlénejO expectante, es recesano seleccionar las pacientes a las que se va a pautar este tratamiento. los criterios de selección también varian de unos autores a otros, pero en la mayoría de los protocolos eogen que se trate de pacientes hemodinA-

ULTRflSONOGRAFlfI OBSTETRICfI. GUiA Pfl ACTiCA

micamente estables, con EE no roto, escasa cantidad de líquido libre en el fondo de saco de Douglas y trompa afectada menor de 4 cm de diámetro. la presencia de latido cardíaco embrionario no se considera una contraindicación absoluta para este tipo de tratamiento. l as dosis que se han utilizado en los diferentes estudios también son muy variables. lo más trecuente ha sido 1 mgjkg. vía intramuscular, cada 48 horas, hasta un total de 4 dosis, combinado con ácido tollnica 0,1 mgjkg, en días alternos. Actualmente se tien de a utilizar una sola dosis de MTX; esta pauta parece ser tan efectiva como las que utilizan varias dosis, pero mite no utilizar ácido folínico y, sobre todo, reduce los efecto s secundarios. Estos aparecen en muy pocos casos y en su mayor parte son dosis-dependientes. los que se describen con mayor frecuencia son los gastrointestinales, incluyendo en este grupo la estomatitis y la diarrea. Otros que aparecen más raramente son la supresión de la médula ósea . alteraciones de la función hepática . dermatitis y pleuritis. los porcentajes de éxito varían entre 83 ·100% de los casos . según las series. Al igual que en los casos de manejo expectante, las pacientes habrán de ser sometidas a contro les periódicos (ultrasonográficos y determinación de B-

HCG s énca). 11) Tratilflllellto del embariUO tubarico con accidente agudo Extirpación y evacuación del hemoperitoneo mediante laparotomía o raoeroscoo'a tras reponer el estado general. 11I) Tr<1tamiento del embam.lo ectopico oervicet Es de elección la inyección intraovular de MTX. ADMINI5TRACION LOCAL DE MT X

los potenciales efectos tóxicos del MTX llevaron a algunos investigadores a buscar una vía de adminis-

83 (ración más directa , que además permite reducir la dosis de es ta droga. disminuyendo así la aparición de

efectos secundarios. l a punción puede realizarse media nt e taoaroscoo bien gureda por ultrasooografia transvagina1. Tras la punción. se procede a aspirar el conten ido del saco P¡3

gestacional y se inyecta el MTX. cuya dosis varía en función de los diferentes estud ios realizados (1 0-50 mg). Una de las principales indicaciones de la administración local de MTX o de otras drogas es la prese ncia de activid ad cardíaca embr ionaria. ya que a la eccrón del

fármaco hay que sumar el efecto mecánico de la aguja. Igualmente la aplicación local de MTX está indicada en el caso de EE cervica l o comual (R g . 1 8) . ya Que si el procedimiento resu lta satrstec tono puede evitar una t usterectomía por una hemorragia incoercibl e y permit ir a la paciente conse rvar su potencial reproduct ivo. El porcentaje de éxitos varía entre 8 !)'1 0Q%. segun los autores.

Flg. 18. Embarazo ectópico de cuerno izquierdo EE. Con Doppler color halo vascular oeotro tob/ástico. A la izquierda cuerpo M eo CL

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Tr " r e ecr com I Existen dos opciones: 1) Punción mtreowrar con MTX. siempre que sea posible técnicamente y el tamaño lo permita I Ags. 19.

20 Y21) . 2 ) Si es de gran tema ño. resección en cuna mediante laparotomía. contemplando la autorización de la paciente para una eventual t usterectornra.

V} Tratam;(mto (Iel embarazo ectoníco i1bdomi/ml Evacuación del feto de la cavidad abdominal '1 ligadura del cordón umbilical. sin que sea obligatoria la extracción de la placenta, que puede dejarse in situ si su extirpación es complicada o bemorr égrca.

MANEJO EXPECTANTE Con el diagnóstico precoz de EE. antes de que aparezca smtomatoiogía . y al adoptar ecntudes más conservadoras. ha podido observarse que la regresión espontánea del EE tubárico es un fenómeno más

Ag. 19. EE cornual izquierdo. El Doppler color muestra la presencia de actividad card íaca. 8-HCG: 8294.

~lBl\RA.ZO

EeTQPICO

Flg. 20. Punción y aplicación local de MTX en el caso de la figura 19 .

Ag. 21 . Aspecto post punción. Se trata del mismo caso de las figuras 19 y 20. Tras la punción se comprueba la desaparición de la actividad cardíaca.

ULTRASQNOGRAFíA oasTÉTR ICA. GUiA PRÁCTICA

común de lo que se creía previamente . En este hecho. es decir, que existe un porcentaje de EE que se resuelven sin necesidad de ningún tratamiento . se basa el manejo expectante del EE. Las principales ventajas que presenta es que evita los riesgos de la cirugía, de la anestesia general y los potenciales efectos secundarios de las drogas utilizadas en el tratamiento del EE. La mayor dificultad, en la práctica del manejo expectante. es serecccronar adecuadamente a las pacientes. Los criterios de selección uti lizados por los diferentes autores no son exactamente iguales. pero en la mayor parte de los casos tienen algunos aspectos comunes: los más destaca dos son los siguientes: - Paciente asintom áttca. clínicamente estab le. - Tamaño: diámetro máximo del EE de 2 a 4 cm. según los autores. - Ausencia de latido cardíaco embrionario. - Valores decrecientes de f.,·HCG (también variabies según los autores, pero al menos una oremmuctón del 2% en dos determinaciones separadas al menos 24 horas). - Escasa cantidad de líquido libre en el fondo de saco de Dougras. Las pacientes deberán someterse a controles ambulatorios periódicos (f.,-HCG y/ o ultrasonografia) de una a tres veces por semana. según los diferentes protocolos. El porcentaj e de éxito comunicado varía entre el 57 y el 100% de los casos , aunque las series con mayor número de casos lo sitúan en torno al 70%. Las indicaciones más comunes de la cirugía en los casos en que fracasa la actitud expectante son: dolor abdominal, incremento o estabilización de los niveles de f.,-HCG, aparición o aumento de líquido en el fondo de saco de p ougras y aumento del ta maño de la tonnación anexial.

EMBARAZO ECTOPICO

Entre las desventajas del manejo expectante hay que mencionar, en primer lugar. el prolongado período de seguimiento a que deben someterse las pacientes y por otra parte considerar el posible riesgo de retención de tejido trotootásnco en la trompa. lo que podríaocasionar adherencias y mayores danos tubéncoso Sin embargo, al comparar los resultados reproductivos de las pacientes en las que se optó por un manejoexpectante con los de las pacientes sometidas a cirugía conservadora. no se aprecian diferencias en cuanto a posteriores gest aciones. ni intrauterinas ni

ectóocas. Por último, señalar que esta modalidad de tratamiento sólo resulta aceptable si se utilizan los ultrasonidos para realizar el diagnóstico.

NOTA: Los valores de R·HCG que aparecen en el texto se refieren al PRI (Preparado de Referencia Internacional). Su equivalencia con el Segundo Estándar Internacional(12EI) varía con un factor aproximado de 2. Asi, por ejemplo, 100 Uljl (22EI) equivalen a 200 Uljl (PRI).

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Bajo Arenas, J.I. Otatzota. Ecografía gi necológica . uono. 1987 . Ed. Garsi.

2. Y. Ardaens, B. Guerin. PIl. COQue!. Ecografía en la prác tica gineco lógica . 1996. Masson.

.-'

:.J ANATOMíA ECOGRÁFICA FETAL L Mdrflrl('Z, P. del8Hrrl(J. M. A Huertas

Perez y I M.

B;¡j{l

B estudio ecográñco de la anatomía feta l es importante no ya por la loent íñc aclo n de las es tructuras. sino por la informac ión Que brinda sobre la morfo logía, desarrollo y funcionalidad de diver so s órgsnos . as! como el desplstaJe de anom alías o m alform aci one s que

de ellos se pueden derivar. La integridad fetal y la 'tIefificación de la correcta enatcrraa es el primum movens de la ecografía de la 2Qf semana. A parti r de la semana 12' se recom iend a explorar al feto con son da abdominal, utilizando para ello dos cortes básico s res pecto al eje mayor fet al : uno longitudinal y ot ro t ransversal. La exploración de la anatomía de l feto debe segui r un orden para no cometer omisiones. la Sección de Ecografía de la S.E.G.O., tras estudio minucioso de las posibilidades, recomienda el siguien te orden de exploración: 1 . Cabeza : Exploraremo s siempre en primer lugar la cabeza . la cual reconocem os fácilmente por la marcada ecorretrln gencta del cráneo. sobre todo a ni· vel de los parietale s. A este nive l utilizamos habitu almente tres tipos de cor tes : transversales u hori zontales. sagitales y coronales. los dos últimos son complicados de obtener en ges tac iones avanzadas. sob re todo si la oresentecoo es cefálica. Los cortes tr ansversales los pod emos realizar a distin to s nive les : a) Corte alto lAg. 1 ). donde oennñc ererros la CIsura ntetemrstérca. la hoz del cerebro y los cuerpos de los ventrículos late rales. Estos t ienen paredes ecorrefringentes. pero su interior es soooíccente. podlel1do

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIA PRÁCTICA

Rg. ~. Corte alto de la cabeza. en el que se observa la hoz del cerebro en la línea media y a los lados los ventrículos laterales en los que se encuentran los plexos coroideos. PC: Plexo coroideo.

observar en los plexos coroideos que tienen ecorrerrlngencla mixta. A este nivel podemos estudiar la relación V/H (diámetro transversal de ventrículos laterales/diámetro transversal de cabeza). cuyo índice es muy alto hasta la semana 14~, para descender progresivamente hasta las 19!12Qll. en que se estabiliza entre 0,4 y 0,5. b) Corte medio (Ag. 2) es el que empleamos habitualmente para realizar la biometrta cefáclica y es aquel en el que vemos, de delante hacia atrás: la elsura interhemisférica, la rodilla del cuerpo calloso, el cavun del septum oenucldun. el 111 ventrículo, el acueducto de Silvia, la glándula pineal y la cisterna cuaongerruna. A ambos lados de este complejo ecog énrco central, conocido como linea media. encontramos los tálamos, la cisura de Silvia, el hipocampo y parte de los cuerpos de los ventrículos laterales.

ANATOMIA ECOGRAFlCA FETAL

Ag. 2. Corte transversal de la cabeza a nivel medio. en el que se obser va: CI: Cisura ¡nter· hemisférica: T: Tálamos: SP: Septum pelluci· dum. CO: Cisura occipital. 111: Tercer ventrículo. CS: Cisura de Silvia. VL: Parte posterior del ventrículo lateral. S: Sutura. Esta línea media es el punto de refe rencia utilizado para realizar la biometria de la cabeza fetal. c) Corte bajo lAg. 3) , vemos el cerebelo en la fosa pos terior y. por delante de él , el tronco del encéfalo. El interior del tronco está libre de ecos. pero en sus extremos aparecen dos puntiformes. uno anterior que ccresooooe a la par te rrés inferior del 111~triculo y otro posterior que corresponde al acueducto de Sitvio . Por delante del tronco y a los lados están los pedúnculos cerebrales , que SOf1 poco ecog éncos. Por det rás del tronco se observa el vermls cerebeioso. que es fuertemente ecogé nlco. y entr e éste y el t ronco. una zona vacía de ecos que corr esponde a la ciste rna cuadrigémina, ya los lados . la cisterna erroentans. Por detrás del cerebelo ~ a la estema mag. na. siendo éste el nM:llen (JJE! la debemos medir (Fig. 4 ).

ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRÁCTICA

Rg. 3. Corte transversal de la cabeza a nivel bajo. P: PedunculOscerebrales. C: Lóbulos cerebe/osos en fosa posterior. CM: Cisterna magna. CS: Cisura de Silvia.

Rg. 4. Corte transversal a ni\lel del cerebelo. por detrás de és te se mide la cis terna magna.

ANATOMIA ECQGRAFICA FETAL

Eneste nivel, por delante del pedúnculo cerebral vemos pulsar distintos vasos del oougooc de Willis (Ag. 5). d) Por último. en un corte muy bajo ( FIg. 6) , a nivel de la base del cr áneo. foramen magnun. observaremos las fosas anterior . media y posterio r. l a correcta visualización e identi ficación de todas estas estructur as es obligada para diagnosticar las posibles malformaciones del encéfalo que son descritas en otro capitulo. Cuando el plano de corte es sagital podemos observar claramente el per fil fetal e identificar la ért» ta y el cristalino ( Foto 7) . la nariz. los labios y los manlares superior e inferior ( Foto 8) . También debemos realizar un corte coronal. tangencial . para evaluar el labio superior y nariz, impres cindib le en el oesotstae del labio leporino y fisur a palati na (FIg. 9) . 2. Columna: l a ident ificamos claramente en los cortes rcogüuometes por la presencia de dos líneas

Flg. 5. Cor te transversal baj o no de Wil/is. Doppler color.

a nivel

del políga.

UlTRASONOGRAFiA OS5T tTRICA. GUiA PRAC!ICA

ñg. 6. Corte transversal a nivel del foramen magnun. FA: Fosa anterior. FP: Fosa posterior. FM: Fosa media .

Ffg. 7. Corte a nivel de fas órbitas . En su ímerior eco circular fuertemente ecorrefringenle que corresponde al crista lino.

ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

r" .. "

...

....

,. . '

"""""

. ~.

. . ". ,

':.< '.L :l'

.,.

F/g. 8. Corte coronal de la cara. Se obser van ambas coanas y e/labio superior e inferior.

Flg. 9. Corre de la boca fetal en el momento del bostezo. Se ve la integridad del labio superior.

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

paralelas refringentes que representan los puntos de osificació n del cuerpo, láminas y/o pedículos ver tebrales (A g. 10). En los cortes transversales vemos tres ecos muy nítidos que corresponden al cuerpo vert ebral y a las láminas vertebrales detrás (FTg. U j . En medio de estos tres puntos transcurre una zona vacía de ecos que corresponde al canal medular. Es muy importante observar con claridad, sobre todo a nivel lumbar, que los puntos de osificación guardan la mi sma distancia; con ello descar taremos la presencia de espina bífida. 3 . Tórax; A este nivel lo primero que nos encontramos es el corazón, cuyo latido con ecógraros de tiempo real es claramente identificable, pero debemos est udiar también el diafragma y los pulmones. a) Corazón: Es una est ructura redond eada sonol ucente situa da en la porción anterior del tórax,

Fig . 1 0. Corre longitudinal de la column a. Entre las flechas se ve el cierre del final de la columna.

Flg. 11 . Corte transversa / a nivel de fa column a. Con flechas se marcan los tres punt os de osificación vert ebral.

algo hacia la izquier da y ciertam ent e más honzontahlado que en el adulto.

En la exploración rutinaria debemos realizar siempreun cor te de las cuatro cámaras . plano apical, Que

va desde el ápex del corazón hasta el hombro

derecho del feto siguien do el eje longitudi nal de l cera zon y veremos las do s aurículas y los do s ventrículos separados por los tabiq ues interventnculer e inter eu-

rieular. Para localizar bien estas cuatro cámaras debemostener en cuenta que el ven trículo mas an terior es el derecho y el más post er ior el izquierdo (Ag. 12) . En el corte de las cuatro cámaras debemos toen. tiflCar claramente los se eturn inte rventncurer e jntereu. ria,daren todo su trayecto esr como el aguje ro de Bota! situado en est e último. Para el res to del estud io del corazónremitim os al lector al capitulo corres po ndiente. b) Pulm ones: Se ident ifica n co n cla rida d en el tercertrimest re y aparecen co n una ecoes truc tu ra muy

UlTRA50NOGRAFiA Oe5TETR ICA. GUíA PRÁCTICA

Fig. 12. Corte transversal a nivel del tórax. Corte de las cuatro cámaras del corazón. VI: Ventrículo izquierdo. VD: Ventrículo derecho. Al: Aurfcula izquierda. AD: Aurfcula derecha.

homogénea . simila r a la de los tejidos blandos. pero de meno r ecorretrlngencla . que va aumentando según avanza la ges tación. Esta ecorrefringencia es menor que la de l hígado al principio, pero acaba siendo má s intensa que ést a, lo cual se relacion a co n la ma durez pulmonar (A g. 13). e) Diafragma: Se observa claram ente en los cortes longit udinales por debajo de la punta cardia ca y de los pulmones . Aparece como una línea de baja ecorretnngencra. prácticamente econeganva . correspondient e a la musculatura , y que separa los pulmone s de hígado feta l (A g. 14). La correcta visualizac ión del diafragm a nos permitirá identificar a ese nivel los caso s de hernias congénitas (Mo rgagni y Bochdaleck) .

4. Abdomen: La exploroción de los órganos abdom~ mies la debemos realizara pa-tir de la semana 1511, antes de hacer un diegnóstico correcto '1 definitivo de patología.

mATOMIA ECOGRร FICA FETAL

Rg. 13. Corte rransversal. Corte de ccstro cรกmaras.

Rg. 14. Corte longitudinal a nivel del tรณrax y el abdomen donde se puede ver el diafragma marcado con flechas . P: Pulmรณn . C: Corazรณn.

100

ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

Realizaremos dos cortes fundamentales: el loogitudinal y el transversal. Con estos cortes podemos visualizar con taciltdad estómago, columna. hígado. suprarrenal, riñones, vejiga. vesícula biliar, intestino y vena umbilical. a) El higado ocupa todo el hemiabdomen derecho y tiene una ecortef nngencta uniforme y muy homogénea; dentro del mismo se pueden ver zonas sonolucentes lineales o redondeadas que corres ponden a los vasos porta les seccionados en un sentido u otro y que se rellenan de color al utilizar el Doppler (A g. 15l. b) La vesicula biliar se encuentra en la zona caudal del hígado y se puede ver casi en el 100 % de los casos a partir de la semana 20§. Se localiza en el mismo plano de corte que la vena umbilical, formando

. u

¡ oc ..... "

1'", f' A . ~

a~.~. .

iiI

n _• • _ • •

.. :: ,¡, 'l." .~ .

•• ~ ."

- ~

'-'

, '~ ·fit..:

mk ~

~- J.B:I!IR r

Flg. 15. Corte transversa l a nivel del abdomen . Se ve una burbuja negra que correspo nde a l es· tómago. En la parte alta se ve el hígado en el que pulsan con Doppler color los vasos portales . SP: Seno porta: DA: Ductus de Arancio.

.. .. .. . . ......,,'

-~ II lf-;;;;- lltt ~

(

,'"

ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

101

Flg. 16. Corte transversal a nivel del abda. men. VU: !kna umbilical. Va: !ksicula bili ar. E: Estómago. GS: Glándu/a suprarrenal derecha. C:Columna.

con ella un ángulo de unos 40 °· 45° (A g . 16). Es relativamente frecuente obser var la vesícula biliar totalmente sonolucent e, pero muy alargada , y esto corresponde a la vesícula con par te del trayect o de los conductos císt ico y colédoco . En ocas iones podem os ver la vesícula biliar la. talmente ecorrernngente deb ido al depó sito de barro biliar. sin que existan Cálculos (FIg. 17). e) La vena umbillcal . como hemos dicho . se ve bien en los cortes transversales en el mismo plano que la vesícula bi liar. Aparece ent rando en el abdomen más o menos en su punto medio central y se ve totalmente sonol uscente y lineal. a coououecion gira hacia el hígado for mando el seno porta (A g . 18). En este punto emerge hacia la cava inferio r el duct us de Arancio (A g . 15). Es a este nivel donde se realiza la bomet rra abdomi nal.

102

UlTRASONOGRAFfA OBSTÉTRICA. GUíA PRACTICA

Flg. 17. Corte trans versal a nivel del abdomen donde se puede ver una imagen ecorrefringente que corresponde a la vesícula bíliar. Sludge biliar. VB: Yesfcula bi liar.

Flg. 1 8. Corte trans versal a nivel del abdomen donde se realiza la biometrfa abdominal. VU: Vena umbilical. E: estómago; GS: Glándula suprarrenal. C: Columna.

ANATOMIA ECOGRAFtCA FETAL

103

En el espe sor del hígado podemos obser var el resto de los vasos hepáticos, portales y suprahepá ti · COS, debiendo para ello realizar cortes oblicuos.

los cortes transversos u oblicuos altos podemos ver la desembocadura de las venas suc reneo énca e (Ag. 19 ) en la vena cava inferior, Que está s ituad a por delante y a la derecha de la aorta abdominal. d) El est ómago es visi ble ec ogr áñca me nte desde las semanas 13' o 14 ' , situado a la rzquierda de la columna en los co rtes transversos y en la región pos te rio r por de bajo de l d iafr agma en los ion grtucln ares. Es casi s iem pre sonoiu cente : su fo rma puede ser redondeada, alar gada u ovoidea, oependiendo de su co ntenido y de l momento de la exploración . ya Que varia con los mov im ientos res pirato-

FJg. 19. Cor re transversal alto a nivel del atxJo. men, donde se visua liza la desembOCadura de las venas suprahepá ticas en la vena cava inferior con Doppler color. SO: Suprahepática derecha. SM: Suprah epática media. SI: Suprahepá ti· ca inferior.

104

ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUiA PRACTICA

nos y con la deglución ( Ag. 20 ) . La ausencia del estomago nos debe poner sobre la pista de una posible pato logía digestiva (nor malmente, atres ia esofágica ). e) El bazo se puede ver ya desde la semana 18 1 y crece a lo largo del embarazo. Su eccrremngerct a es homogénea, algo menos densa que la del hígado, y se sitúa a modo de cápsula por detrás del estómago en los cortes transversales (Ag. 21) . f) La suprarrenal aparece como una estructura alargada de baj a ecorret rfngencta situada por encima del polo superior del riñón. Más allá de la 27 ' semana se ve al menos una en el 90% de las exploraciones (Ag. 22) . g) El Intestino delgado orécucemente no se identifica antes de la 27' semana y en la 34' sólo se ve en el 30% de los retos. Su ecorretnogencre es uniforme con múlt iples zonas pequeñas ecore gauv es que le hacen adoptar una imagen en panal ( A g, 23 ). se 10-

Flg. 2 0. Corte longitudinal a nivel de róra>: y abdomen . E: Es tómago. Col: Columna. A: Aor ta. C: Corazón.

"NATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Flg 2~. Corte trans1lersal del abdomen a n;vel del estómago. Por detrás de éste se 1Ie el bazo. E: Estómago. B: Bazo. A: Aort a. CI: Cava ínterior. H: Hígad o.

Flg . 22. Corte transversal del abdomen a nivel del estómago . E: Est ómago. VU: Vena umbili cal. VB: Vesícula biliar. GS: Glándula suprarrenal. C: Columna.

106

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRAcTICA

Ag. 23. Corte transversal bajo del abdomen a nivel del tubo digestivo. ID: Intestino delgado. C: Colon. R: Riñ6n.

caliza fundamentalmente por detrás de la vejiga. por debajo del hígado y por delante de los riñones. h) El Intestin o grueso, por el contrario, se ve desde la semana 22' y en la 28' se observa casi en el 100% de los fetos . Su ecorremngencra varía a lo largo de la gestación y depende de su contenido. Es menos eccrremngente Que el intestino delgado y en ocasiones presenta ecos lineales marcados Que van de un lado a otro de la pared y que corresponden a las haustras coucas ( Ag. 24 ). la eccrremngercta va cambiando según avanza la gestación ( Ag. 25 ). A lo largo del embarazo. y sobre todo desde la semana 221. podemos observar zonas intestinales muy eccgémces que corresponden a la raíz del mesenterio. a contenido intestinal o a contrsctura del intestino. i) los riñones se pueden visualizar ya desde la semana 15' pero no es hasta la semana 19'- 20' en que podemos identificar su est ructura con claridad. Se

ANATOMIA ECOGRAFlCAFETAL

107

Rg. 24. Corre rransversal del abdomen 8 nivel del intestino grueso. C: Colon. R: Riñón. Aecha: Hausrra.

Rg. 25 . Cort e transversal del abdomen a nivel del marco cólico. se observa el marco cólico muy ecorrefringente. lleno de meconio espeso .

1 08

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

ven a los lados de la columna en los cortes trensversales y por delante de la misma en los cor tes longitudinales (Flg,. 26 Y 27 ). Ecográficamente la estructu ra de 105 riñones es muy evidente. El cór tex es ecorrernogente . la zona medular tiene ecorrerr ogeoca mixta debido a la presencia de los cálices llenos de orina y, por último. la zona oíelocanctat vuelve a ser más ecorrefringente con un pequeño eco sonolucente lineal a nivel de la salida del uréter. j) La vejiga aparece como una bolsa sonotucente. que se debe ver siempre a parti r de la sernana 2Q1. Se encuent ra en el abdomen inferior por debajo y delante de los riñones y su visualización es un signo de bienesta r fetal (Flg. 28 ). Su ausencia o gran tam año debe hacernos explorar con sumo cuidado el aparato genuounneno en busca de posibles marror. maciones. k ) Los genit ales se ven bien a partir de la semana 241 • En la mujer aparece una imagen típica en foro

. 1:: 1.0

.~ .. ·"'¡:.:i:F §~ ....,4..~ ~,. ~ -:-:,:, .

•

, " ,

~,; '. ~ . ~. \

'~ .~': ... .. : .. ..: ;. . .. .. .:

. :. ~

;

Ag. 26. Corte transversal a nivel de los riñones . CM: Canal medu lar. R. Riñone s.

3.09

AHATOMIA. ECOGRAFlCA. FETAl

Rg . 27. Cor le longitudinal R: Riñón.

nivel de un riñón .

Rg . 28.· Cor te Ionglttldmal V: Vejiga. C: Columna.

nivel de la vejiga.

1 10

ULTRA50NOGRAFíA OB5TtTR ICA. GUiA PRÁCTICA

ma de corazón, con escasos ecos en su interio r pero con tres ecos lineales en su polo distal que corresponden a la vagina y los labios mayores (F1g. 29 ). En los fetos varones se ve bien. en la mayoría de los casos. el escroto y, dentro de él, los testículos. El pene puede aparecer redondeado en los cortes transversales o longitudinal en los sagitales (Fig. 30 ). 5. Mi embros: Son fáci lmente identificables oebido a la gran ecorrerrtngencre de los huesos y a la rnovilidad de las extremidades. El miembro superior se ident ifica siguiendo el mismo plano de corte que para ver el corazón desplazando el transducer hacia un lado. En primer lugar se puede ver la escá pula (F1g. 31 ) y, por debajo de ésta. un eco denso Que corresponde al humero. En los cortes tangenciales al hueso obtenemos éste (FIg. 32) en toda su longitud, lo Quenos permite medirlo y estudiar su biometria . En el antebrazo vemos dos huesos largos, cubito y radio. siendo más largo el primero

Ag . 29 . Corte a nivel de los genitales. Sexo femenino. LM: Labios mayores. V: Vagina.

ANATOMíA ECOGRÁFIC.o\ FETAL

Rg. 30. Corte a nivel de los genirales. Sexo varón.

Flg. 31. Corte a nivel de la esc éoue. Se ve tarobien todo el húmero .

112

ULTRASONOGRAFíA OS5TETRICA. GUiA PRACTICA

Ag. 32. Corte longitudinal de la euremaea superior. Húmero , cúbito, radio y mano.

Ag. 33. Corte longItudinal del antebrazo. R: Radio. C: Cúbit o.

ANATOMíA ECOGRAFICA FETAL ======'""'-

~ll3

(Flg. 33 ). Si el plano de cor te es tangencial podemos oenuñcer claramente todos los dedos ( Ag . 34) . En la extremidad inferior localizaremos en primer lugar etur ecc (Flg. 35) situados a ambos lados de la vejiga y que aparecen como dos líneas ecorrernngentes por debajo de las cuales se identifica con facilidad un hueso largo. el fémur. Con equipos de alta ceñnfción podemos ver la porción carti laginosa de este hueso '1 la epífisis distal. La medición del fémur es desde la diáfisis dista l a la proximal '1 es tan fiable como el OBP para calcular la edad gestecíoner y podríamos decir que al final del embarazo es la que meros errores tiene en el cálculo de dicha edad gesteconar. Su correlación con la medida del pie es cero cana a la unidad (Flg. 36). En la pierna identificamos igualmente el peroné '1 la t ibia as! como tos dedos del pie (Flgs. 37 y 38 ). Si el corte es lo suficientemente tangencial podemos en fetos maduros ver las unas (Flg. 39 ).

Rg. 34. Corte tangencialen el Que se observan con claridad todos los dedos de la mano.

114

ULTRASONOGRAflA OS5TETRICA. GUIA PRACTICA

Ag. 35. - Corte longitudinal del feto. 1: Ilíaco.

Ag. 36. Corte longitudinal del fémur. Biometria del fémur y del pie.

tlNATOMIA ECOGRAACA fETAL

Hg- 31. Corte longitudinal de la pierna . T: Tibia. P: PeronĂŠ.

Flg. 38. Cort e de la plant a del pie.

ll6

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Ag. 39. Corre tangencial de los dedos del pie. ver con claridad las uñas.

se pueden

la correct a visualización y la biometria de estos huesos es imprescindible para el cespsteie de patología del siste ma rnuscuroescuetéuco. LfCTURAS RECOMENDADAS

1. Chervenak. rsa ecson. Ultrasound in Obstetries and Gynecology. Campbell. 1993. utue. Brown. 2 . BaJO Arenas y Otatzota. Ecograffa obstétrica. Masson , 1994. 3. Guerin. Ardaens, Bailleux. Holizé. Echographie en pratiQue obs fétricale. Masson, 1991.

,. ':.J INDICADORES ECDGRÁACOS DE CROMOSOMOPATÍA J. Parra y F. Sa/amem

INTRODUCCION

Una de las principales satis facciones en la vida de una pareja es la concepción de un nuevo ser, y una de sus primera s preocupacione s es la salud y el normal desarrollo de ese nuevo hijo. Las anomalías de ti po cromos6mico, por su carácter irreversible e intratable y por el elevado grado de discapacidades que pueden compor tar, suponen una de las más temibles incógn itas en el feto. Su diagnó stico, hoy por hoy, s610 es po sible medi ante técn icas in-

vasives ecogotaoae. como la amniocentesis, la biopsia cortar o la tuniculccentests: Que, aunque mínim os en

manos experimentadas. comportan unos riesgos para el feto y tienen un costo económico elevado, por lo cual su uso se aconseja en gestaciones de atto riesgo. la problemlJtica en la actualidad se centra en identificarlos grupos de atto riesgo. ya que en únicamente el 3% de las gestaciones con cromosomopatias existe un factor de riesgo identificable antes del embarazo (ro mo transíccecíones en alguno de los padres): y el es tudio fundamentado en la edad materna identiñcaria sólo el 30% de las trisomias autos6micas. El triple screenirft en base a la edad Y el estudio bioQuímiCO materno elevarla la cifra de detección a algo más del 50% sin elevar el número de técnicas swesves: pero su reeeecón. además de los gastos de laboratorio , requiere la práct ica de una ecografía para datar el embarazo. Además su ñeou. dad no está contra stada cuando se realiza antes de las 14 semanas de amenorrea ni en gestacionesmúltiples. Otro mé todo com plementario para el despistaje de las crorosoropanas es la ecograña. Su utilidad se basa en Que la mayoña de los fetos afectos tienen

118

ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRÁCTICA

anomalías externas o internas que pueden ioentrnce rse mediante un estudio uüresorogr áñcc detallado. A lo largo de este capítulo vamos a hacer una revis ión oe este tema. intentando enfocarlo desde un punt o de vista práctico que perm ita ayudar al lect rc en el diagnóstico y en la forma de decisiones cunees.

EXPRESiÓN ECOGRÁFlCA DE LAS CROMOSOMOPATiAS MÁS FRECUENTES Trlsomía 21. Su inci dencia apro ximada es de 1 por cada 660 recién nac idos. Ent re los signos morfológicos ecográficamente detec tables en el segundo tri me st re que incrementan el riesgo de T21 se encuentran el plieg ue nucal engrosado. fém ur corto. húmero COI'to. ectasi piéhca renal. intestino broereccgéncc e hipoplasia de la falange media del qui nto dedo. las malformaciones más frecuen te men te asociadas con síndrome de Down incluyen la ventncutomegaua. atres ia duode nal y las caro oiocatras (especialmente el canal eunc uroventncuten. El engrosa m iento del pliegue nuca t está oresente en el 8 0% de los recié n nacido s con síndrome de Down. Su eva luaci ón ecográñca es sencilla. con stguienoose al obt ener el plano de medi ción del d'émetro bipari etal e lncurvanoo el ángulo posterior en sen tido caudal incluyendo el cerebel o y el hueso occipital (A g . 1 ); cuando la di stancia entre el bor de má s externo de l hueso occipi tal y el bor de más exte rno de la piel es igualo suoenor a 6 mm se cons idera anorm al. Su sensibilidad para síndrome de DooM'l oscila mucho segú n diversos autores (entre el 8% y el 75%) para una tasa de falsos positivos ent re el 0 .4% y el 12% . lo cual hace controvertida su util idad . Aproximactanente el 6CT;I(, de los neonatos con síndrome de Dov.11 tiene hipoplasia de la falange med ia del quinto dedo con incurvaciórl cubital. Sin embargo. su

~19

INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPATiA

= -- _.. ".._.. ~_ _ ./..

~, .

".:::ro

I ( ~ ..~ v: ~

\f , -.;:" - ',~"'l,

t!j! ~ . ...

_ . J_

'~~ ~'. - . ; ./

• ""/.: .:" :.: ....

Rg. 1. Medición del pliegue nucal en el segundo trimestre en un caso de T21. Valores superiores o iguales a 6 mm se asocian a alto riesgo de T21.

estudio ecográ ncc en el feto puede resultar dificultoso y su sensibilidad se ha estimado en un 75% para una tasa de falsos posit ivos del 12%. Por todo ello, su unlidad seria más como coadyuvante ante la presencia de otros signos de aneuploidia. El resto de marcadores y malformaciones reseñados para la T21 serán comentados en otro apartado de este capitulo. Trlsofm818

l a n 8 (o síndrome de Edwards) tiene una inci· cenera de 0,3 casos por 1.000 nacimientos, y es una de las crcmoso patras más frecuentes cuando existen malformaciones fetales múltip les. Entre las anomalías asociadas más comunes están los retardos de crecimiento con colüuorammos. manos en garra con solapamiento del dedo índice, anomalías en la cosí-

120

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Fig . 2. Pie equino-varo. Su presencia. especial· mente si se asocia a otras anomalías. es su: gestiva de T18.

ción de los pies (pie equino '1 ecumc.vero ) ( Ag. 2), malformaciones cardíacas, hernias diafragmáticas. onraroceres '1 anomalías renales, como los riñones en herradura. El diagnóstico prenatal es import ante por el mal pronósti co de estos fetos, 'la que los recién nacido s con este síndrome tienen una supervivencia media entre 18 '1 48 dia s. En el estudio eccgr éücc es importan te conocer que aproximadamente el 75% de los fetos afectados presentan malfo rmaciones en manos o pies que sugieren el diagnóstiCO. Otros sindromes que pueden presentar anomalías similares a es te nivel '1 con los que se plantea el diagnóstico diferencial son el s. de PenaShokeir y el s. de Smith.l.emh-Oprtz, Si se añaden anomalías faciales hay que tener presente el s. de cordon, que es de herencia autosómico dominante y suele haber antecedentes familiares. El estudio obligado del canouoo fetal aclarará finalmente el diagnóstico.

INDICADORES ECOG. DE CRQMOSOMQPATlA

121

Aproxi mad amente el 99% de los fetos con T18 tiene malformaciones cardiacas, como los de fectos del tabique inte rventricular o el cana l acrc uioventrc ular. aunque és tos , en general. son más diftci les de detecta r durante el segundo t rimest re que las ano manas de las ext remidades. En aproximadamen te el 50% de casos se puede aprec iar merognatre: en el 25% de ocasiones cursa con hernia diaf ragmát ica . siendo ta mbién frecue nte la asoc iación a onretcceie. se calcul a que entre el 80 y el 100 % de los fetos afect ados presentan malformacion es que serían detecta bles en la ecograñe de la 20' semana de ges-

tación.

En ot ro apartado de este capitu lo hablaremo s de la asoc iación entre qu iste de plexos coro ideos y U S. aunque ya avanzamos que su presenci a aislada. en ausencia de ot ras malformaci ones. supone un increme nto mínimo de l riesgo fet al que diflCilmente jusutce la indicación de una t écnica invastva de diagnóstico prenatal. T,/somia 13 O sínd rome de Patau . Tiene una incidencia de un caso JX>l" cada 5.000 nac imientos. la supervive ncia medi a de un recién nacido con 11 3 es de 130 días. Sólo el 18% de casos sobrevive al primer año y present an severas deficiencia s. Todo ello hace que sea de gran interés el diagnó sti co prenata l de cara a progr amar un manejo obstétrico que evite conductas agresivas mate rnas . Ent re las anomalías asociada s se encuent ran malform acio nes cefá licas (como la noio orose ncetelial , cardíac as , defecto s de pared abdominal , polidactilia o riñon es ocnqcrsrcos. Así, e14 Q%. de las roíoprosence teuas se asoc ia a 113. Se encuentra n anomalías asocia das a la linea med ia facial . como fisu ra palatin a . t uooterortsmo. ci. clopta y anom alías nasales , ent re otr as , que hacen de gran inte rés la explor ación de la cara .

122

ULTRASONOGRAfiA OS5TETRICA. GUIAPRACTICA

A nivel extracraneal la malformación más común encontrada a nivel de manos y pies es la polidactil ia. En el 90% de fetos con T13 hay martormeclones cardíacas. habitualmente defectos del seoto inter ventricular. Las anomanas renales son asimismo frecuentes. en partic ular los riñones poliquíst icos (31%) y riñones en herradura. Es preciso el diagnóstico cítogeoétrco para diferenciarlo del s. de Meckel-Grubel, que asocia pulidactilia, riñón oououtsttco y enceteroceie posterior. Smdrome de Tllmer (XO) Su incidencia entre los recién nacidos es de un caso entre 5.000. La anomaüa prenatal más común detectada ecográficamente es el bígrorna outstlco. que se puede asoc iar a linfedema generali zado o hidrops fetal. lo cual empeora el pronóstico (Flg. 3) . Los

Flg . 3 . Edema nucal septado. Se asocia con fre-

cuencia a s. de Turner.

INDICADORES ~OG. DE CROMOSOMOPATIA

123

mgromas quisti cos se co nside ran mal fo rmaciones del sistem a linfát ico . con obstr ucción de los mismo s y falta de conexión con el siste ma venoso a nivel del cuello. Habitu alm ent e se visua lizan en la ecografía como imágen es enecoícas. aunque en ocasiones pueden contener se pias: y no debe n con fundirse con defectos del t ubo neurat. Se asoc ia en un 70 % de casos a S. de Turner; si el ceno troo es norm al y esoe cialmente si es varón. se ha de pensar en el s. de Noonan. La sonolu cencia nucal observada en el ortmer tr imestre es prob ablemente un tugroma oursuc o . y su presencia se asocia a una alt a inciden cia de eneucrorcía. Los edemas generalizados. derr ames pleurales . ascitis . malfo rmaciones cardíacas y riñones en nen edura ta mbién se obser van con frecuencia en estos casos. Triploid¡;, Ocu rr e en el 1% de las concepciones. La mevcrte de oc asiones provoc a abo rtos ; as¡ el 20 % de las anom alías cromcs órmcas detectadas en los aborto s co rr esponden a mptotoras . Es rar a la super vivencia más aüá de las 20 semanas de ges -

tactcn. El hallazgo ecograüco m ás común es el ret ardo de crecimiento intrauterino simétrico asociado a al igoamnios. No existe un patrón ecogr áñco martormanvc típico. asociándose habitualmente varias anomalías loesoecíncas como hidrocefalias. boicprosercetanes. mielomeningoceles. cardiopatías . hern ias diafragmáti· cas oetc. Es frecuente el hallazgo de una placenta engrosada 'J de aspecto molar (Flg. 4), o bien de tama ño reducido y aspecto precozment e madura.

ULTRA50NOGRAFiA OS5TtTRICA. GUiA PRAc TICA

o•• "

::,,,. ,,, ... ,,.

" '"

, ..... ~'

<...

U ¡l'::

¡; ~ . ... '. ¡O"

. " -.,

'~~' :/~ ~, "~ r ~'

.Ll

o,r<s ':~~

--a

i'-;

Ag. 4 . Placent a de eeoecto mofar e hiper vascularizada en un caso de poliploidia a las 11 semanas de gestac ión.

DEFECTOS CROMOSOMICOS EN LAS MALFORMACIONES FETALES

La mayoría de los fetos con defectos crorncsómicos mayores tienen malformaciones Que se pueden detectar tras un estudio uttrascnogr éñcc detallado . Así. en un estudio realizado por Nccraioes sobre 2.086 fetos en los Que ecográñcamente se detectó retardo de crecimiento intrauterino, malformaciones o ambos, se observaron un 14% de anomalías cromosórntcas. Dicha cifra se elevó al 29% cuando había malformaciones multisistémicas, mientras que fue del 2% en los casos de defectos aislados. La incidencia de cromosornopatres variará por tanto en función del número y del tipo de defectos ecogréncos hallados. En las tablas 1 . 2. 3 (Que engloban múltiples series publi· cedes en la literatu ra) están detalladas la mayoría de

INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPA.TíA

12~

malformaciones ecogr áñces que se pueden cregnostrcer y su riesgo de asociación a cromosomooettas según se presenten aisladas o con otras anomanas asociadas. A continuación pasaremos a comentar algunas de ellas .

Tabla 1 . Defectos c romosómlcos en las anoma lías fetales

Anomalln e:&I'e bl'alel 'kntrieulomegalia

690

HoIoprosencefalia

'32 .2

M il;nx:efalla

Qu,sle de p .e Agenesia de

e.e

Anomalías de t.p .

'.806 17

..'" "

'O,

,,.

1 3"

3""

"'" ' 50

""'

'"'

.'"

Tabla 2 . Defec to s cromosórnlcos en la s anomalías le ta les

_~I.DIE:!:II AnomaIln et_a," • oeoec en Iresa

Anomalial fllClal" F'Sl.a"a lacIaI • Mocrognatia

" 118 65

AnomaM.. del e:ue!lo

Higroma eoeucc Edema f'lUCal

Hrerops fetal

276 37l 600

.'" '''''

6'"

71'

....

40%

3" '6'

Anomalial lorklc.. Hemladiaf. • Ci:Ittliop8lIas

173

829

''"'

65'

,... ''"'

ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUíA PRACTICA

Tabla 3 . Defect os cecmcscmícos en las anoma lías feta le s

n•

m,.

Gast rointe st Inales Atres ia de esófago Atres ia duodenal

Obstrucd6n intestinal

20 44 24

Intestino hoerecogenco 196 Quistes abdomina les

85%

38' 0%

'4% 4%

85% 57% 4%

42%

20% 3.

13%

45%

35% 0%

33% 3S. 37%

Anom al1aa de pared abdominal On!a loce le

475

• üastrosoi asts

Anomalias urinari as Hldronefrosis leve

'31

HidronefrOSl5 mod/sev.

20'

Dtsptasta mulliqulstica 173

3% S.

Ag{lnesia rena l

38%

11% 12% 15%

Anomaha s esquelét icas

Talipes • CIR

127 621

33%

38%

33% 19%

Ma lformaciones cerebrales Las ventri culome galias se present an entre un

5-25 por 10.000 nacim ientos, y s u ca usa puede se r de origen genét ico, cromos6m ico, infección, hemor ragia... , y en la mayoría de cas os son de causa desconocida (Flg . 5 ). Cuand o la hidrocefalia es mod erada (relac ión ventrí cul o/ hemi sferio entre las 2 y 6 DS) es mayor el riesgo de cromoso mooatra (22%) que cuando Ia hidroce fa lia es severa (6%). La notoorose ncetana t iene una incidenc ia aproximad a de 1 por 10.000 nacim iento s. Los defectos cromos ómcos más frecuentes asoci ados son la T13 y 18. aunque la mayoría de feto s con esta cromosomo-

INDICADORES ECOG DE CROMOSOMOPATlA

1 27

Ag. 5. Pliegue nucal engrosado e hidrocefalia de ventrículo s laterales y /11 ventriculo en un esso de T21. La asociación de múltiples eocma . lías incrementa el riesgo de cromosomopatfas. pana no tienen ncroprosercetana. Esta malformación se asocia frecuentemente a defectos faciales de la linea media. Cuando la noíoprosercetana se acompaña de defectos extratecreies el riesgo de cromosomooatte se eleva al 46%. la microcefalia tiene una incidencia de 1 por 1.00 0 nacimientos. Su diagnóstico se basa en la presencta de una cabeza oesorcoorcionaimente reducida (perímetro cefálico por oebejo del 5° percentil) , y en casos moderados puede no hacerse aparente hasta más allá de las 26 semanas de gestación. En los casos de anomalías de fosa posterior la cromosomopatia más frecuentemente asociada es la TiB. los Quistes de plexos coroideos se encuentran en el ! % de las ecografías realizadas a las 20 semanas de gestación. y en casi todos los casos desaparecen de forma espontánea a las 25--27 semanas sin ningún

128

UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

sign ificado patológico. por lo que para algunos autores su presencia aislada seña una variante evolutiva de la normalidad (Ag. 61. Sin embargo. numerosas pub licaciones han establecido su rerecíóo con crcrrosoropetres (especialmente la T18 ), CO(l una prevalencia med ia de l 8%. aunque el riesgo en prese ncia de un defecto aisl ado seria s610 del 1%; nuestro propio grupo, con 68 casos ais lados obse rvados hasta la actualidad, no ha detec ta do ning una anoma lía crornos órmca. y la indicación o no de realizar es tudio cromos órnco fet al estaña más en fun ción de otros factores. com o la edad matero na o la presencia de otros hallazgos ecográficos .

Flg. 6. Quis fe de plexos coroideos. Es controvert ido el riesgo de cromosomopatía asociada.

MIl/'ormaciones craneo'

al!i

El crénec en fr esa se suele acom pañ ar de otras ma lformaciones y se asoc ia fundamentalmente a T18. La braquicef alia (ecort ermento del diá met ro occíoñofron tal ). es fre cuente en fetos con 118 , 23 . 21 Y s. de Turner .

INDICADORES ECOO. DE CROMOSOMOPATiA

129

la fisura labial se encuentra en 1 por 700 nacimientos; cuando se presenta de forma aislada es rara su asociación a cromosomopatía (Ag . 7).

F1g . 7. Labio leporino. Las anomalfas faciales de la línea media son frecuentes en la T13 .

la rmcrognana es un hallazgo inesoecrnc c de varios síndromes genéticos y cromosómicos. Sólo los casos severos son visibles prenataimente . y suelen ir acompañados de otras malformaciones, asociándose fundamentalmente a H 8 . l as orejas de tamaño reducido y la macrogrosta se asocian a T21. aunque esta última especialmente es de difícil detección prenatal. Anomallas del cuello El mgroma cursuco. basado en la detección de una estructura ccrsuca. bilateral y septeca en la región occipital . debe ser diferenciado del edema nucal observado en el primer trimestre. del Que se hablará en otro apartado y que se asocia fundamen-

;13 0

ULTRASONOGRAfÍAOBSTÉTRICA. GUiA pRACTICA

talmente a eneuookeas. El higroma quistico se acompaña entre un 4().100% de casos a hidrops tetaue. malformaciones cardíacas en un ()'92% y defectos cromos6micos en un 46-90% de casos (fundamentalmente síndrome de Turner) (Ag. 3). Del pliegue nucal ya se habl6 en el apartado de síndrome de Down. puesto que su presencia se aso. cía fundamentalmente a dicha crorrosonocatta. El hidrops tetans se presenta en uno de cada 1.000 nacimientos . se asocia a defectos cromosómicos en un 16% de casos ; de enes. un 38 y 35% fueron T21 y síndrome de rumer. respectivamente. Anomalías toraclcas

la hernia diafragmática tiene una incidencia de 1 por 3.000 nacimientos. l a 118 es el defecto cromosómico más frecuentemente asociado. las maitomecicoes estructurales mayores que afectan al corazón o los grandes vasos se encuentran en aproximadamente el 1% de los recién nacidos vivos y entre el 2 y 10% de las muertes permatales. se asocia en un 28% de casoa a cromosomco atres. 16% en defectos aislados y 65% cuando hay anomalías asociadas. l os defectos cromos órnicos más frecuentes son la T21. 18, 13 Ysíndrome de Turner. Malfonnaciones g;utrointestlnakts

la atresia de esófago se da entre 2-10 casos por 10 .000 nacimientos . y en el 90% de casos se asocia a fistula ueqoeoesctégíce. Postnatalmente se encuentra un 3-4% de defectos cromosomcos. mientras que su detección prenatal comporta un 85% de cromosomopatías, fundamentalmente T18. lo cual asocia una alta mor talidad prenatal que explicarla la baja incidencia de cromosomopatra obser vada posnatalmente. la atresia duodenal se suele diagnosticar de spués de la semana 24 1 de gestación. asociándose en un 57% a defectos cromosómicos (Ag. 8). las obs-

A g . 8. Imagen de doble burbuja en un caso de

st res ze duodenal . Se asocia a riesgo de T21 . trucciones de yeyuno o íleon suelen ser aisladas y con baja incidencia de cromcsornocatras asociadas. El intest ino t noerecogemcc se encuentra en 1 de cada 200 fetos durante el segundo trimest re. Su causa puede ser hemorragia intraamniótica, insuficiencia ctero-ptacentena severa. übrosts qursuca 'J defectos cromosómicos. El riesgo de s. de Down en caso de intest ino nícerecogentcc aislado se estima en un 1,4%. pero su causa más frecuente es el retardo de crecímiento intrauterino 'J la insuficiencia placentaria. Anomalías de la pared abdominal El onfalocele se presenta en 1 de cada 3.000 nacimientos . Su corrección quirúrgica comporta un 90% de supervivencia cuando el defecto es aislado. la prevalencia de cromosomopatías es del 35%, y varía en función del contenido del saco herniario: 67 % de crcmcsom oceuas asociadas cuando sólo hay intestino, y 16% si además hay hígado.

132

ULTRA50 NOGRAF1A OS5TtTRICA. GUi A PRÁCTICA

La gastrosqurse tiene una inc idencia de 1 por 10 .000. La incidencia de crornosomooattas es m uy baja, pero en e\10-30% de casos hay otras ma lformaciones asociadas. Anomalías urinarias Ocurren en aproximadamente el 2-3 por 1.000 embarazos. Globalmente la incidencia de anomalías eromosómlcas está alrededor del 12% (3% para malformaciones aisladas y 24% para las múltiples). El riesgo de cromosomopatía parece similar para defectos unilaterales o bilaterales. y tampoco vana según el tipo de defecto: sin embargo, el sexo femenino presenta una incidencia (18%)que casi duplica la observada en varones (1aJ(,). Un prob lema frecuente es el hallazgo de una hidronefrosis leve durante el segundo trimestre (diámetro anterooostertor pélv ido mínimo de 4 mm . sin dilatación caliciliar y cortical normal) (Fig. 9 ). Su

Fig. 9. Ectasia pié/ica bilateral en un caso de T21. Es indiscutible si su presencia aconseja el estudio cromosómico fetal.

n,OJeADORES [C06. DE CRQMQSQMOPATlA

~33

prevalencia es de un 2% en la ecograñe de la s 20 semanas. La asociación a defectos crc mcs ómrcos es del 1 ,1% para defectos aislados. mientras que con 2, 3 o más anomanas asoc iadas la prevalencia es del 5,4 %, 22 ,9% Y 63 ,3%, respec tivamente . En cuanto al riesgo de Down, éste está incrementado 1.6 veces respecto al espe rado para la edad de la paciente y semanas de gestación en el momento observado. Anomalfa5 &squelellCas

Tanto la presencia de fémures como de húmeros cortos se ha relacionado con riesgo de s. de Down; sin embargo, los estudios prenatales que se han realizado en base a las oíometrras de dichos huesos han dado resultado controvertidos y no está clara su uuñdad en clínica. Las anomalías de las extrem idade s son muy frecuentes en una gran variedad de cromosornopatías . y su presencia debe inducir al ecog rañsta a la búsqueda de otros defe ctos . As!, la cli nodact ili a y dedos en sandali a se asocian a T21 , la sindactili a a tnploidia. la poli dacti lia a T13. la superposició n de los dedos y los pies equino s y ecuín c -veros a T1S. La frecuencia de anomalías cromosómicas en neonatos con reta rdo de crecimiento intrauterino (RCI) es de un 1·2%: pero esta incidencia es mucho mayor en los Rel detectado s prenatarmente, especialmente los de inicio precoz (primer y segundo trimestre) y simétricos, con líquido amnióti co normal o ligera hidramnios y ondas de velocidad del flujo rormales en arteria uterina y art eria umbilical, que se suelen asociar a T1a y triploidi a. Los RCI de causa placentaria suelen ser más tardíos. asimétricos, van con oligoamnios e incremento de la impedancia en la onda de velocidad del flujo en las ar terias uterinas y umbilicales.

134

ULTRASO NOGRAFiA OBS TÉTRICA . GUíA PRÁCT ICA

LA SONOLUCENCIA NUCAL EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACION

Su presencia es una expresión fenotípica frecuente de las trtsomtas. trtorotoras y s. de Tumer. No suele evolucionar a edema nucal generalizado ni a hidrops fetal. siendo lo habitual su desaparición durante el segundo trimestre . Su estudio se realiza a partir de un corte sagital Que permite la dete rminación del CRL, y visual iza la columna vertebral , rntdéndose el grosor del espacio sonol ucente que queda entre la piel y el tejido que rodea la colu mna cerv ical (Flg. 10). Este srstema es reproducible y sencillo de realizar, lo que tacflita su aplicación en clínica . La tab la 4 (Pandya et a0 muestra el incremento del riesgo de anomalía erornosómica en función del groso r nucal obser vado y el

Fig. 10. Sonolucencia retronuca l medida en el primer trimestre de gestación. Valores iguales o superiores a 3 mm se asocian a alta incidencia de anoma/fas cromosómicas.

INDICADORES ECOG. DE CROMOSQMOPATiA

13S

Tabla 4. Número observ ado de T21 , 18 Y 13 en relaci ón al grosor nuc al y núm ero esperado por edad m at erna

a .!' " ., _ ; ,. _( .• • .d!1 ·fj· 3~

696

' mm

139

Smm

>S ~

TOTAL

1.015

"'Em"'Em"'Em 3,23 3.2 3.1 "26 10e 1.41 1,31 0,56 19.8 " .'" 0.36 28.6 21.8 " 1036 O1.20 21.1 0 .52 26

100

4.61

9.2

'"- - - - - - - - 10.82

13.1

esperado en función de la edad materna . Un estudio multicéntrico realizado en población no seleccioneda y coordi nado en el Harri Birtntight Research ceotre tor Fetal Medicine (Pandya et al.. 19 90) detect ó el 77% de 86 casos de 12 1 y el 78% de 78 casos con otras cromosomooaues. cuando se realizó ceriotipo fetal ante la presencia de una sonoiucencra nucal igual o superior a 2.5 mm, lo cual se observ ó en el 5% de la población estu diada entre las 10- 1 4 semanas de gestac ión . la evolución suele ser hacia la desaparición en la ecograña de las 20 semanas, incluso en fetos con cromosomopatías. los fetos cromosómicamente normales con sonorccenc'as superiores o iguales a 3 mm tienen mayor incidencia de malformaciones (4%) que el resto de población no selecccoeda. Es un método asimismo muy útil para identificar fetos de alto riesgo en embarazos múltiples, donde otros sistemas, como el triple screening materno, no son aplicables. En la actualidad se está investigando la asociación de marcadores ecográñcos y bioquímicos matero nos, como la proteína plasmática A asociada al embarazo (pAPP·A) y la fracción libre de la B--HCG, para mejorar la sensibilidad y escecmcdeo en la selección de población de riesgo.

136

ULTRASONOGRAFiA OBsrtrR ICA. GUíA PRÁCTICA

PROTOCOLO PARA El DESPISTAJE ECOGRAACO DE LAS CROMOSOMOPATlAS

La Sección de Ecografía de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomienda la realización de tres ecografías en el control de la gestación normal. En ocasiones resulta dificil decidir sobre la indicación de realizar un cariotipo fetal ante un determinado hallazgo ecogr énco. y ello es debido a Que no siempre existe consenso al respecto , la información es limitad a o los datos de Que se dispone en la literatura están extraídos de poblaciones de alto riesgo que no reflejan la incidencia real en poblaciones no seleccionadas o de bajo riesgo. En la Tabla 5 hay una relación de hallazgos ecogr éñcos según su momento de aparición y si existe una indicación clara o discutible Ta bl a 5 . Hall azg o s

ecogr áñcoe y est ud io de c a rot lpo feta l

@ilfiM oIrt#!i.jf.' Primer t rim estre

gonoíucer cta ret ronocer <= 3 mm Placenta molar Malformacio nes {exclu ido

cor. li slo l.}

SegLlndo y te rcer trImest res

x x

Quiste de plexo corol deo Ectas ia piélica (<= 4 mm )

x x

M. ecenonetolcea qursnca pulmonar Gastrosqui sis

orreiccere x

Fémures cortos Húmeros cortos

Pie ecuinovarc

- ucremmce aislado Plieglle nllc al >"6 mm

x x

Rel precoz Malforma ciones múltiples

------ '

INOlCADORES ECOO. DE CROMOSOMOPATiA

137

de realizar un cartcttco fet al, entendiend o por di scut ible la no existencia de un consenso al respecto , yen donde, por tanto. la decisi6n fi nal podrá depender de otros factores como la edad materna, contexto clínico . opinión íntoemeda de la pareja . etc . Cabe resaltar Que dicha tabl a refleja sólo una upin ión personal . basada en nuestra propia experiencia y en los datos t nbnogréñcos consultados hast a la act ualidad. esta ndo evidentemente sujeta a ot ras opiniones y a los camb ios que nuevos datos puedan apor tarnos al respecto en el futuro.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. s nrcjers RJM and Nicolardes KH. Ultrasound marllers toe feral chromosomal defects. In Nicotaldes KH (ed .). Fronriers in fetal medicine series . The Parthenon Publish ing Group. t cnoon. 199 6. 2. Nicolaides KH, Snidjers RJM, Gosden CM el al. Ultrasonographically detectable markers ot fetal chromosomal abnormalities. Lancet, Vol. 34 0 : Sep. 19.19 92 . 3 . Bence rra f B. Sonographic Diagnosis ot $yndromes of the fetus. In Sonography in Obstetrics and Gynecology. n erscner A, Manning F. Jeaoty P, Romero R (eos. j. Appleton & Lange, Filth edit ion, 1996.

- • • ,.11"e...'.·.. .."• ... l".. ..

" W'9"

J MALFORMACIONES DEL S.N.e. Mdf!JneL. P ool8Jr"o

U¡ ut'f

e R"s

yr..

F. J ('.onlon y J M 8

El sistema nervioso central se desarrolla a pa rtir de un área engrosada del ectodermo emb rionario, la placa neural. Esta placa se desarrolla en la semana 4,5 de amenorrea . A coounuecíón se forma la cresta y el tubo neurat. El tu bo neural da lugar al S.N.C., es to es , al encéfalo y la m édul a esp ina l. El t ubo neural est á abierto tem poralmente, t aoto en el extremo cranel com o el caudal. El neuroporo anterior o aber tura cranea l se cierra a los 38 días de amenorrea '1 e l post erior a los 40 días. La luz del tubo neuraí se convierte en el sistema ventri cular en el enc éfalo y en el canal central en la médula es pinal. Hacia la sexta semana de amenorrea el tubo reurar se divide en tres vesículas ence fálicas prim arias: el oroseocéteroo encéfalo anterior, el rresencérelo o encé fa lo med io y el romtoeoceteic o ercétao posterior . En la semana siguie nte . 71 de amen orrea. el prosencéfalo se diferencia en teíercé taio y diencéfalo. y el romboencéfalo en metencéfalo y mie lencé falo. De cada una de estas estructuras se derivara: - Drencéteío: Se desa rrolla a partir de tres tumefacciones de las paredes del tercer ventrículo que darán lugar al epitálamo , t álamo e hi pot álamo. A medida que crece el tálamo éste presiona sobre el t ercer ventrículo y lo estrech a. Los taramos se encuentran y se fus ion an en la línea media. queda ndo sepa rados sólo po r el tercer ventric ulo. - r erencétaio : l as vesjcctas teience táuc as cerebrales comunican con el ter cer vent rículo . Se producen invag inaci ones vasc ulares qu e dan lugar a los ple xos coroi deos. A medida que lo s hemisferios ere-

140

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

cen el mes éncuuna es atrapado en la linea media y da lugar a la hoz del cerebro. Así. del telencéfalo se derivan los hemisf eri os cer ebr ales y ventrículos lat erales. - Mesenc étato: La luz de esta vesícula se estrecha para formar el acueduct o de SlIv io . Se foro man también los tu b érculo s cuadr lgémlnos en el techo del rnesenc étaro y en su base los pedúncul os cerebrales. - Metenc éraro: Da lugar a la protuberancIa y al cerebelo. - Mielencéfalo: Cambia poco y se convierte en el bulbo.

FRECUENCIA DE MALFORMACIONES CEFAlICAS AprOJllmadamenle el 1 por mil de los RN vivos presentan algún tipo de anomalía craneoence fálíca. Por otra parle. las malformac iones cefáli cas representan el 15% de todas las malformaciones . Es impor tante tener en cuent a que en el 95 al 98 % de los casos con anomalías no tenían antecedentes.

CLASIFICACION Se pueden clasi ficar en: 1. Alt eraciones del desarro llo: - Hidrocefalia. - Agenesia del cuerpo calloso . - Holoprosencefalia. - Microcefalia. - Quistes arecooioeos . - Quistes de los plexos coroideos . 2. Atterac!ones destr uctivas: - Hidrenencetana.

- porerce tana.

MALFORMACIONES DEL S.N.C.

141

- Tumores intracraneales. - Hemorragias etrecraoeares. 3. Alt erac iones de la fosa post erior: - Síndrome de Oarxty.Walker. - Quiste eracnordeo ret rocereteioso . - Síndrome de Joubert . - Aumento de la cisterna magna. 4. Alt eraci ones abiertas del tub o neur al: - Anencefalia. - Encételoce!e. - Merom enlngocere. - Espina bífida cerrada u oculta.

HIDROCEFALIA

la hidrocefalia es el aumento anorma l de los ventrcoios cerebrales comparados con la masa encefálica . no relacionado con r ñsgenesra o atrofia prima ria cerebral. sino debido a una alteración en la circulaci6n del L.C.R. la frecuencia de la hidrocefa lia osc ila entre un 0,5 a un 3 por mil RN en U.S.A.; en España se cifra en 0,21 por mil RN. EtlologlB Hay nume ros as ca usas que pueden provocar hidrocef ali a. Unas son por alt eraciones em briológicas y otras adquirid as. Un anorm al desarrollo de l S.N.C. en cas os de cro moscmopatras o asociad a a malformac iones estruct urales sería de caus a ernbrio l6gica. l as adqu iridas son en caso de infecciones. hemo rragias int raventriculares o tumo res int recraneales. Etiopatogenia las causa posibles son varias : 1, Obst rucc ión a la ci rculación del tCR: Es la causa más frecuente y la obstrucción se encuentra en

142

ULTRASONOGRAF1A OBS.!ÉTRICA GUIA PRACTICA

el propio sistema ventricular (hidrocefalia no comunicante). Cuando la obst rucción es extraventncutar es por mala reabsorción de las granulaciones aracnoideas (hidrOCefalia comunicante). 2. Aument o de producció n del LCR: Es muy raro. pero puede producirse por un papiloma de los plexos coroideos . 3. Disminución o regresión del t ejido encefálico bien por atrofia o destrucción: Cuando lo que hubo es un desarrollo insufici ente del encéfalo se le denomina

corooceraua En la hidrocefali a obsbuct iva. que es la más frecuente. podemos distinguir: - Obstr ucción del foramen de Monro. Rara hidrocefalia unilateral debida a inflamación o neoplasia. - Obstrucción del acueducto de Silvio. Es la más frecuente. Afecta a los tres ventrículos . - Obstrucción de Luschka y Magendie. Afecta a todo el sistema ventricular. - Lesiones de fosa posterior. Igual que la obs. tr ucción anterior. - Alteración en la reabsorción por las granulaciones aracnoideas. Se le llama tambi én hidrocefalia c bst ruct jva comunIcante y en los fetos es muy rara. Es debida fundamentalmente a papilomas de los xos coroideos.

ore-

Anoma/las asociada De todas las malform aciones asociadas con mucho la más frecuente . cerca del 70%. es la espina bífida con mentogocere. que a su vez se asocia a la malformación de Arnoid·Chiari. También se asocia a agenesia del cuerpo calloso y quiste s eracncrceos. Las alteraciones cremosomicas se presentan en el 11 % de los casos y las más frecuentes son la trtsornra 18 y 21.

MJ\LFORMACIONLSP [ L~ N .E.:.-

143

EcogriJfliJ l o primero que llama la atención es la dilatación ventricular con una alter ación de la ratio v e /H C. Cuando este cociente es mayor de 0,5 es muy sugesbllO de hidrocefalia. los plexos corordeos no descansan sobre la pared del ventrículo, sino que est án suspendidos ( Flg. 1 ) . la mención del atrio ventricular suele ser mayor de 10 mm. En algún caso, y sobre todo en las hidrocefalías severas , hay un OBPpor encima de 2DS (macrocefalia). Dependiendo del nivel de la obstrucción podemos observar dil at ación de solamen te los vent rtculos late rales si la ob strucción es alta , t amb ién del tercer ventrículo si la ob stru cción es a nivel del acueducto de Sñvio (Rg, 2) Y de todo el sistema ventricular si la obs trucci ón es por debajo del IV ven-trículo.

Rg. 1 . Corte transversal de /a cabeza a nivel de los ventrículos la rera/es. Hidrocefalia moderada. LeR: Liquido cefalorraquídeo ocupando y dil arando rota/mente los ..-entrículos latera/es . Pe: Plexos coroideos colgando en el líquido.

144

ULTRA$O NOGRAFIA 08 5 TETRICA. GUIA. PRA.CTlCA

Rg, 2. Corte transversal a nivel del tálamo y tercer ventriculo que se encuenue dilarado por estenosis del acueducto. Vl: Cuerno posterior del venlrfculo lateral dilatado. 3: Tercerventricvlo di/atado.

Pronóstico Depende sobre todo de la presencia o no de anomalías asociadas. El desarrollo mental se ha reta. clonado con el espesor del manto cortic al antes de realizar el shunt, pero esta opinión 1'\0 es totalment e aceptada hoy día. l a tasa de mortalidad global en fetos con t norocetaüa es del 70% Ycerca de un 80% presentan aromeues asociadas. Manejo obstetrico

Se deben descartar infecciones congénitas (CMV, toxcotasrrcsrs. etc.¡ y explorar muy cuidadosamente la presencia de otras alteraciones estructurales. la amniocentesis y ccrcoceotests estaría indicada para cariotipar el feto y realizar cultivos virales. Si no

MAUpR MAC 'O ~ DEL ~S.~N~.C ~.

145

se ha interrumpi do la gestación lo correct o es espe rar hasta madurez fetal y realizar cesá rea sólo por indicación obstétrica .

AGENESIA DEL CUERPO CAUOSO

El desarroll o del cuerpo calloso no comienza hasta la S' sema na y continúa has ta la 17 ' semana. La interr upci6n par cial del desarrollo suele afectar a la porción posterior del c. calloso, el esple nio, Que es la última en desa rrollarse.

Etiolog.a La ACC puede asociarse a t risomía 13 , 1S y n esiocec ícne s. También se ha comun icado en casos de toxoolasrnosls y rubéo la del primer t rimest re. Ecografllt Lo pri mero que ll ama la atención es la total oesestr uc tura crén del encé falo a niv el sup ratentorial. Las fibras Que lleva el cuerpo ca lloso se desa rrollan mal y producen indent acicn es en la pared int erna de l ventrículo lateral. Esto hace Que los vent rículos laterales a nivel del atr io separen su pared medial , lo Que hace Que ésto s te ngan un aspec t o característic o

( Ag . 3). Al no exis tir el c. calloso los ventricu los, sobre todo el tercero , se extie nden hacia arriba. Dado que el septum peuucdum se desa rrolla paralelamente al c. calloso, es muy frecuent e su afectación. Esto es, si vemos el sept um no puede existir agenesi a completa del c . calloso . Anoma¡.as ssoci..,das Est a malformación se asoci a a noioor osercetelia Iobar y alobar, y comúnmente también al sino . de Dandy-Walker. También a malformaciones cardíacas y g énttcurmertas .

Flg . 3. Agenesia del cuerpo calloso. No se visualiza septum peJlucidum. Tercer ventrículo algo dilatado. Hidrocefalia leve.

Pronostico Es malo, sobre todo si existen otras rnalto rma. orones asociadas . Debemos esperar un retardo menta l (bajo C.l. ) en el 70% casos 'J convulsiones en el 60%. Manejo obstetrico Por sí misma la agenesia del cuerpo calloso no requiere ningun cambio en la actitud obstétrica.

HOLOPROSENCEFALlA Se produce por una alt eración en el desarrollo del cerebro anterior en el embrión. Su incidencia es de 1 cada 5.000·16. 00 0 RN. Etiopatogenia En la forma más severa de boroorosencetaüa no se producen los procesos de diverticulizaci6n y clivaje del prosencéfalo en diencéfalo 'J el telenc étato.

"Al fQR\l \(

O"ll:.~

[)H S,Ne.

147

El encéfalo es pequeño, el sistema ventricular es único. el tálamo y el cuerpo estriado están tusrona. dos. No existe cuerpo calloso ni lórnill.ni hoz del cerebro ni bulbos olfato rios. El mesenceteio. el tronco encefálico y el cerebelo son normales. Si hay hidrocefalia ésta puede comprimir el cerebelo y hacerlo hipoplásico. En la forma semnober hay un mínimo desarrollo del prosencetarc y hay ventrículos laterales occipit ales rudimentarios, hoz del cerebro y cisura interhemisten ca rudimentarias . l os tálamos y los ganglios basales están fusionados. En la forma Iobar el defecto es mínimo. los hemisferios habitualmente están separados excepto en la porción rostral. l os ventrículos laterales están grandes pero no obligatoriamente obst ruidos. Con frecuencia comunican ampliamente debido a la ausencia del septum pellucidum. El c. calloso puede estar presente , hipoplásico o ausente. E Se presenta con frecuencia en trisomías 13 y 18. Se relaciona también con agentes teratogénicos como alcaloides veratrum y radiaciones iorazantes.

En la forma alabar se observa una cavidad sanolucente monoventricular y única donde no se identIfican las estr ucturas de la línea media. A nivel de los tálamos en los cortes coronales se observa otra cavidad sonolucente limitada por el tejido cortical que comunica con la cavidad monoventrrcurar y que se denomina saco dorsal (Fig . 4) . No existen estructuras de linea media. no hay hoz ni cisura interhemisférica. tencocc existe el septum pellucidum y el tejido cerebral restante QUe rodea la cavidad monoventricular está reducido en cantidad y desplazado hacia adelante asemejando un boomefartg. los gBr€IiOS basales Ylos tálamos están fusionados en la linea media.

148

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Ag. 4 . Holoprosencefalla alabar. T: Tálamos.

En las formas semnobares y tobares pueden existir esbozos de la linea media y una discreta separeclon de ventrículos laterales. En las formas más graves hay alteraciones del desarrollo del rostro a nivel de la línea media (cício ora. labio leporino, etc.). Las estructuras de la fosa posterior son normales o hipoplásicas '1 frecuentemente sé presenta hidramnios por alteración en la deglución fetal. Por último , el tamaño de la cabeza puede estar reducido, ser normal o estar agrandado si hay hidrocefalia. Diagnostico diferencial En la hidrocefalia los tálamos están separados por la dilatación del tercer ventrículo. De la t noranencerana se diferencia por demostración del tejido cerebral simétrico desplazado (forma de boo merang).

MALfORMACIONES DEL S.N.C.

Anomallas asoculdas

En las formas severas se asocian a malformaciones de la línea media como labio leporino, proboscs . cíclope. etc. También se asocian a alteraciones cromosón ucas como tnsomra 13, 18 Ytnproiotas. ProllóstiCO

Es muy malo. sobre todo para las formas alobares. falleciendo la mayoría en el primer año de vida. En las formas menos graves se ha comunicado supervivencia con un cociente de inteligencia aceptable . Manejo obstetllco

Si el diagnóstico es tardío. más allá del segundo trimestre. no es descabellado interrumpir la gestación en cualquier momento en la forma alabar como creta. Dada la macrocefalia existente en algunos casos deberlamos hacer cesárea, ya que no somos partidarios de la cefalocentesis. HIDRANENCEFALlA

Es una lesión destructiva del encéfalo fetal. Es la destrucción completa o casi completa de la corteza cerebral y los ganglios basales. Habitualmente los tálamos y los centros encefálicos inferiores están conservados. aunque los tálamos pueden estar afectados. El plexo coroioeo suele estar conservado; por eso se suele producir hidrocefalia. Etlologla

La posible etiología de la oclusión bilateral de la carótida interna es habitualmente comentada. ya que este cuadro se ha reproducido en animales al clampar dichas ar terias, pero hay casos en que las autopsias demuestran que estos vasos están permeables. Ecografla Se observa el encéfalo totalmente ocupado por

una cavidad soroucente que se rellena de liquido

150

UlTRASONOr,RAFlA OSS TETRICA GUiA PRÁCTICA

ñg. 5 . Hidranencefalia. Se visualiza toda la cavidad craneal /lena de Ifquido desplazando tata/mente hacia atrás los pedúnculos cerebrales. Nótese que no existe tej ido cerebral.

O",.' '' 0'-,

.. ,--

. I~ .

O~O_, ': ' O , oo.

.,:-<" ;::"

~ _~ r_

;"" ',.pe •

~ _

-;;C- -

Rg. 6 . Hidranencefalia. En este caso vemos en el centro los pedúnculos cerebrales y las meninges flo rando en el líquido . No hay tejido cerebral.

MALFORM ACIONES DEL S.N .C.

cefalorraquídeo. No hay cortex ni estructuras de línea media. los térerrcs. que no est én fusionados. y el la110 cerebral se encuentran en medio de la cavidad soroiuce nte (líquido intracraneal). Al no exist ir tejido corucartas leptomenlnges se encuent ran libres en medio del líquido (A gs. 5 y 6). Pronóstico

Es muy malo, falleciendo la mayoria de los RN en el primer año de vida. El retardo menta l es total. Manejo obstétrico

Vale lo dicho para el caso de holoprosence falia alobar completa.

ESQUICICEFAUA • PORENCEFAUA Hay que diferenciar la verdadera oorencetaua o esqclccetaua de la seudoporencefalia, ya Que el mecanismo de producción es dist into. Etopatogenla

la esqu iCiCefalia se produce por una alter ación en la migración de las células para formar el córtex (Flgs. 7 Y 8). Esta anomalía causa un defecto tanto en la sustancia blanca como en la gris. se habla de seodocorencet eüa cuando hay infarto o hemorragia en el parénquima encefálico. el área destru ida se necrosa y es evacuada generalmente en la luz ventricular o el espacio subaracnoideo. Ecogr afía

El residuo que queda es una lesión soociucente (quística¡ Que esta en comunicación libre con el ventrículo o las cisternas subaracnoideas (quiste cerencefálico). El Quiste es un proceso ex vacuo Que nunca produce efecto de masa , lo que le orrerencra de los quistes erecncíoeos (A gs. 9 Y 10 ).

152

ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUlA PRACTICA

Ag. 7. Esquicicefalia. Zona de la lesión que comunica con el ventrículo lateral . Nótese lo limitado del defecto y el plexo coroiaeo col" gante.

Rg. 8 . Esquicicefalia . Medición del defecto.

MALFORMACIONES DEL S.N.C.

153

Rg . 9 , Quistes porencefálicos que comunican con el ventrículo lateral.

Rg. 10. Porencefalia. En este caso los quistes son de menor tamaño que el anterior.

Pronostico Depende del tamaño del quiste y de la zona afectada. En general hay retardo menta l. Manejo obstétrico A no ser que el proceso sea masivo la actitud -si no se ha decidido interrumpir la gestaci6n- será expectante hasta el momento del parto. Se puede esoerar parto vaginal.

QUISTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS

Se observan casi exclusivamente en fetos entre la 16' y 21' semanas y siempre localizados en el ventriculo lateral. Desaparecen hacia la semana 23' y es muy raro obser varlos en la semana 25' ó 26' . Se estima su frecuencia en un 1% de los fetos. ftiolog,a Se cree que son el resultado de la acumulación de células desprendidas y líquido cerebral que queda atrapado en pliegues neurceptteneres. fcotrafia Pueden ser uni o bilaterales . Miden de 0 .5 a 2 centímetros y comúnmente son mcnüocureccs . Se observan como zonas hipoecogénicas redondeadas en el espesor del plexo cororoeo a nivel del cuerpo del ventrículo lateral (Ags. U y 12). Anama/llJs ltSociadas

Entre el l al 2,3% se asocian a alteraciones eromosómrcas (trisomla 18). Manejo obstetrlco Algunos autores consideran que debe realizarse un cenonpo. aunque la probabilidad de una cremosomcoatra ante uno de estos Quistes es sólo del 1%.

MALFORMACIONES DEL S.N.C.

fIg. 11 . Quiste del plexo coeoaeo.

Ag . 1.2. Quiste del plexo coroideo.

155

1 56

ULTRASONOGRAFiA OB S T ~TRI CA GUIA PRÁCTle >\

QUISTES ARACNOIDEOS

Son quistes que probablemente crecen sin pared dentro de la orerecroíoes. que posee una comunicación valwter con el espacio subaracnoideo: de este modo se forma una masa llena de líquido que puede crecer. Crean efecto de masa y nunca comunican con el ventriculo lateral, lo que les diferencia de los quistes

oorenceréncos. EtlologliJ

Se producen por inflamación, infarto o hemorragia. l a masa resultante se reabsorbe y se forma el quiste. EcografJa

se ven como estructuras soooncentes dentro de la cavidad craneal que no comunican con los ventrículos laterales. se deben diferenciar de los quistes porencetáncos y de tumores qursucos. Pronostico En muchos casos son esrotom éucos. pero pueden provocar epilepsia e hidrocefalia. Manejo obstetrlco No hay contraindicación para el parto vaginal.

TUMORES INTRACRANEAlES

Son muy poco frecuentes, habiéndose descrito en diagnóstico prenatal teratomas , meduloblastomas, astrocitomas y eoercímcmas. la localización puede ser tanto supra como mnatenton er.

feografla Apariencia heterogénea de ecogenicidad mixta y con frecuencia con calcificaciones . las menos veces

MALfORMACIONES DEL S.N .C.

son ccrsuccs . Puede presentar se hidrocefalia por compresión del sis tema ventricular. Pronostico Aunque no se han demostrad o anomalías asociadas, el pronósti co es malo ya que la mayoría de los casos fallecen en el primer año de vida. Manejo obstetrico No existe contretoncecon para el parto vaginal.

SINDROMEDE DANDV-WAlKER Aparece en la fosa posterio r una zona más o menos quistíca que alt era la morfolog ía. Etl%gi.1 Se ha encontrado en el sino. de Meckel·Gruber. sínd. weíker.werourg. trisomía 18 y también en casos de toxootasmosts . CMV y alcoholismo. Pat%gm Se caracteriza por: - Aumento del IV ventrículo . - Atresia de los agujeros de Luschka y Magendie. - Agenesia o hipoplas ia del vermis cereteroso. - Hidrocefali a de grado variable. Ecografia El quiste que aparece se expande ocupando toda la fosa posteri or. se asocia frecuentemente con agenesia del cuerpo calloso. Los hemisferios cereoelosos están elevados y separados por el IV ventrículo agrandado ( Flgs. 13 y 14 ). El diagnósti co diferencial se hace con el síndrome de Jouber t donde hay agenesia o hipoplasia del vermis cerebeloso sin hidrocefalia. Hay aumento de la cisterna magna.

158

ULTRASONOGRAÁA OBST~TRI CA . GUiA PRÁCTICA

Ag. 13. Sínd. de Dandy Walker. Ausencia de vermis cerebeloso. Aumento del IV ventriculo que se prolapsa entre ambos hemis ferios cerebe/osos. Quiste de fosa posterior.

Otro diagnóst ico difer encial es con un quiste eracnoroeo retr ocerebetoso. Est e aument a la cist erna magna y es una lesi ón ocupante de espacio que crea efecto de masa que no separa los hemis ferios cerebelosos pero si los eleva. Arromallas asociadas Se asocia con otras alteraciones en casi el 50'J(, de los casos . siendo las más frecuentes agenesia del cuerpo calloso. estenosis del acueducto de Silvia. encératocere. alte raciones card iacas . ger atocnnenes. oondecuna y anomauas faciales.

MALfORMACIONES DEL S .N .C.

159

Fíg . 14. Sínd rome de Dandy Walker. Quis te de fosa posterior.

Pronóstico

Es variable. ya que se han descnto hasta un 60% de casos con un coeficiente de inteligencia cercano a 80. Dependerá de la presencia de otras anomalías asociadas. Manejo obstétrico

Se recomienda conducta expectante si el diag· nóstico es tardío y no se ha decidido interrumpir la gestaci6n.

ANENCEFAUA Esta anomalía es el más común de los defectos abiertos del tubo neural y también el más común que afecta al S.N.C. Patologfa

la mayoría del tejido cerebral y de la bóveda craneal están ausentes. Siempre hay tejido nervioso ton-

160

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

c'onante. El terencetaio habitualmente está ausente, mientras que el tronco y porciones del mesenc étaro están presentes. Etiopafogenia

La anencetana es el resultado de un tano en el cierre del neuroporo posterior en su extremo cefálico. Ocurre entre la 2§ y 3§ semanas del desarroll o. Ecografia

Lo que llama la atención es la ausencia de cráneo (acr éneo) (A gs. 15 Y1 6 ) Y se observa escas o tej ido cerebral que nada en el líquido amniótico, que suele ser abundante por el defecto de deglución del feto. Anomalías asociadas

Se asocian otros defectos espinales en el 50% de los casos . así como paladar hendido y tauoes.

Flg. 15. Acráneo. Embrión de 12 semanas. Nótese que existe tejido cerebral.

MAlfORMACIONES DEL S.N.C.

161

Rg . 16. Acráneo. Práct icamente ausente el tej ido cerebral.

Pronostico y manejo obstetrico Es incompatible con la vida en el 1(X)'K, de los casos y lo correcto es termi nar la gestecrón en el momento en que se diagnostique.

ENCEFAlOCElE se presenta en el sino . de Meckel-Gruber y slnd . de banda amniOt ica, así como en casos de rubéo la. diabe tes e hipe rt ermia en el moment o del desarrollo.

Etiopatogellia Es el defecto abierto del tubo neu rat menos frecuente. Se produce un defecto en la caleta Osea Que perm ite la herniaciOn de las meninge s sola s (meningcceie craneal ) (Fl g. 17) o el encé falo y las meninges (enc ételoceíe verdadero) (Ag. 18) . El sitio más frecuen te de aparición es a nivel occipital 75% casos. después el frontal 13% casos y el 12% res tante a nivel te mporal y parietal.

162

ULT RASONOGRAFiA OBSTHRICA. Gu iA PRÁCTICA

Ag. .17. Meningocele craneal. Nótese el defecto óseo posterior por donde se prolapsa la menmge y el LeR.

Ag. 18 Encéfalocele. Corte longitudinal. Se observa el tejidO cerebral que protuye hacia afuera por detr~s del occipital .

MAlfORMACIONES DEL S.N.C .

163

Ecografia Se observa una masa de tej ido oaracraneet asociada siempre a un defecto en la carota por donde se hernia el tejido . Pueden present arse pequeñas can tidades de tejido ence téuco que a veces son difíci les de ver dentro del liquid o. El dregnostco diferencial hay que hacerlo con el higroma qursuco. pero éste no presenta defecto en la carot a y si edema de pared. Pronostico l a ause ncia de tej ido ence ráncc den tro del saco es la única caracte rística favorab le del proceso. El retardo menta l severo es la regla. Manejo obsté' rico Se recom ienda realizar cesárea para evitar el traumati smo en el canal del parto y la infección . MIElC-MENINGOCElE. ESPINA BIFlDA

Es el segundo defecto abie rto m ás común del l ubo neuret. Se produce por un defe cto de cierre del neuroporo poste rior, siendo el lugar más frecuente a niverru mto- sacro. l a espina bífida (defec to verte bral) es el acompañante óseo de la lesión que afecta al SNC.

Etiologia Puede present arse como una part e de un proceso de herencia mendeliana, en una cromos omcpaua o por la exposició n del feto a agent es terat ógeno s. Pat olog ill La es pina bmoa se clasifica en dos ti pos: uno es la espina cerrada u oculta, en la que el defec to de la o las vérte bras est á cubierto tot almente por la piel. Esta supone el 15 % de los casos de es pina bifída y en

164

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTIC A

muchas ocasiones pasa tan desapercibida que su diagnóstico es casual en una Rx. La otra es la espina bifida abierta, que representa el 85% de los casos, y en los que el defecto no está cubierto por la piel sino por las meninges. Si el defecto sólo contiene LeR se trata de un menmgocere. pero si existe tejido nervioso dentro hablaremos de un mrero-menmgoceles. Alloma/ias asociadas La asociación con la malformación de Arnold· Chiari tipo 11 es muy frecuente, presentándose cierto grado de hidrocefalia en cerca del 80% de los casos. También se asocia a anomalías de los pies (talipes) .

Ecogtafia Para el diagnóstico deberemos fijarnos en los cortes longitudinales en un defecto en la linea de puntos ecorrefringentes superiores que marcan las estructuras posteriores de las vértebras . En los cortes transversales observaremos cómo se abren las láminas de los pedículos vertebra les (Flg. 19) , apareciendo una

Flg. 19. Espina bifida. Corte transversa l de la apertura del arco pos terior de la vér tebra.

MAlFORMACIONES DEL S.N.C.

165

pequeña colección sonotucente post erior (memogocele o míeromenmgccere) (Ftgs. 20 y 21) .

Rg . 20 . Espina bífida. En este cor te transversal las flechas indican la falta de cierre del arco posterior. Obsérvese el meningocele posterior (MM).

Ag. 21 . Mismo caso que el anterior en cor te longItudinal. MM : Mielomeningocele.

166

ULTRASONOGRAFiA OBSTf:TRICA. GUíAPRÁCTICA

A nivel de la cabeza hay dos signos ecogr áñcos que se relacionan con la espina bífida y que serian: - SIgno del limón: Consiste en un escalón a nivel de la unión parieto-trontal que se observa hasta en el 77% de los casos de espina bífida y que representa la compresión a nivel de las suturas por la disminución de la presión por el LCR que sale del sistema (valor en la semana 16 1 a 23 1 ) (Flg. 22). - SIgno del plát ano: Consiste en el borrarnreoto de la cistern a magna debido a la herniación del cereo tero a través del foramen magnun por la disminución de la presión del l CR. Esta herniación adopta un aspecto de plátano. Se asocia con espina bífida en el 57% casos.

PlOnósfico Dependerá del nivel del defecto, de la extensión de éste y si está asociado o no a hidrocefalia. Engeneral el 25% de los casos presentan parálisis completa por debajo del defecto. otro 25% presentan parálisis parciales, otro 25% precisarán de rehabilitación tnten-

ng. 22. bífida .

Signo

oet íímón. Este

feto tenFa es pina

MALFORMACIONES DEL S.N.C.

1 67

siva y el otr o 25% práct icamente no presentan disfunciones importantes. .

Manejo obstétrico Si el diagnóst ico se hace tardíamente lo correcto es espe rar el parto a térmi no. a no ser que la hidrocefalia evolucione y la vía de par to recomendada es la cesárea para evitar trauma tismos durante el parto y la poSibilidad de infección al pasar por el canal del part o .

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bajo y ütaízore. Ecografía obstétrica. 1994, Masson.

2. Echographie des malformations toeuuee. Gillel. 19 90 , Vigo!.

' )

CARDIOPATíAS CONGÉNITAS J. J. Olaizo/a

Las cernopatras congénitas son unas de las malformac iones fetale s más comun es (8 por 1.000 nacidos vivos) y unas de las Que más se escapan al diagnóst ico ¡) enatal por ultrasonidos (36% de den s ibilidad en un recien te estud io coreooratívc europeo . Eurofetus ). las causas de esta baja tasa de detección son fundamentalmente las siguientes: - La difi cult ad que entraña la exploración del corazón fetal requiere un gran entrenamiento y excenercta por parte del ecogreñsta y un bue n equipo de ultrasonidos. - la coexistencia en ocasiones de condiciones ecersas: una gestante obesa. un ougoemos o un feto en oorso -entertor permanente pueden arruin ar cualquier intento de exploración . - la aparición tardía en el emba razo o incluso en la vida postnatal de numerosas cardiopatías congénitas . - la inexistencia de factores preconcepcionales de riesgo válidos. Cualquier intento de mejorar las tasas de detección de las cardiopatías congénita s debe pasar necesariame nte por una mejora en la identifICación de las gest antes con riesgo y por un mejor entrenamiento en ecocardiografia de los ecograñstes obstétricos .

FACTORES DE RIESGO DE LAS CAROIOPATiAS CONGÉNITAS. SIGNOS INDIRECTOS Únicamente un 10% de las cardiopatías fetales aparecen en gestantes con factores peeccocepccoaes

170

ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRÁCTICA

de riesg o. El 90% rest ante surge en ges tantes normales. si bien en muchas existen signos indi rectos. fun damentalmente ha llazgos ecogr áücos . que co incid en con alternaciones ca rdíacas y q ue deben obli gar a reali zar un estudie detallado del co razón fetal (Ta bla 1 ). Tabla 1. Cardlopat ias c ongénitas, Factores de riesg o

Factor", materno' aruececentes lam lliares oe eetncc ette. Rubéola. lupus , tenuceeonurte. Diabetas. '~ nmun llacíón . Terat6ganos: Drogas, tó_icos , medicameot08.

ougopolihidramolOS. CIR $imétrico. MaI1ormaciones.

~M.

Hidrops

no Inmune .

Arrtlmias Morlologla ceotece 8OOmaIa.

La ta sa de recurrencra después del nacimiento de un hijo afecto de cerolooatta congénita es de 2-5%. Enfermedades matern as como la diabetes. fenilcetonuria o lupus present an un riesgo incrementado de cerdiopatia orgánica o funcional. Drogas como el litio. hioentooe. trimetadiona, anfeta minas o alcohol pueden produci r una alteración estructu ral en el CQ(azórl del feto y los fármacos toconnco s (bet abloqueantes ) pueden afecta r a la función cardíaca y producir cambios en la frecuencia cardíaca , la contracción ventricula r y la presión csccíatoa. La indometacina puede ocas ionar un cierre prem aturo del ductus . miocardiopa tia hipertrófi · ca y en algunos casos msutcercra tricú spide . En la actualidad . la inmen sa mayoría de las caro oíooattas congénitas se diagnostican orenatairrente en

CARDIOPATiA5 CONGt NITA5

:1.7:1.

gestantes sin riesgo en las que se detecta de un modo fortuito alguno de los signos indirectos descritos en la Tabla 1 como factores fetales de riesgo. Es sabida la estrecha correlación de las cardiopatías congénitas con otras malformaciones viscerales (2 5%). fundamentalmente músculo-esquelét icas . digestivas y renales: con síndromes meuormanvoa como Holt {}ram . Ellis lJan-Creveld. Noonan. xa rtegerer y otros; con cremosomecanas (30% ) y con el hidrops no inmune. que es mayoritariamente de causa cerdíoiégtce. Incluimos el último eoígrate . "Mor fología cardiaca anómala ". porque en los últ imos t iempos un número progresivamente creciente de cardiopatías se diagnosti can a par tir del hallazgo. por par te de ecograñetes obst étricos no expertos en cardiología fetal . de una imagen cardíaca que no les parece normal. y Que correspon de en un ano porcentaje de casos a cardiopatías estr ucturales. Ello nos reafirma en la necesidad de incluir la valoración del corazón fetal en la ruti na de la exploración con ult rasonidos en obstetricia. ElICplorac:lon del corazon no rmal A pesar de la complejidad de modos de explora. ción utilizado s actualmente en cardiología fetal (B. TM. Doppler pulsado y continuo. Doppier color). el diagnóstico de una cardiopatía congénita sigue descansando básk emente en la visualización en modo B y t iempo real de la alteración anatómica; los otros modos nos darán información adicional acerca de las circunstancias nemoomérmcas presente s en cada cardiopatía y nos permit irán matizar el diagnóstico, pero lo básico sigue siendo la observación en modo B del defecto anatómico. Afortunadamente existe un cort e. fácil de obtener. Que puede realizarse sistemáticamente casi siempre y que es el más importante, el Que ofrece una información más global del corazón y Que por si solo permite una evaluación general válida para el diagnóstico de la mayor parte de las cardiopatías congénit as: el cor te

172

ULTRASONOGRAÁA o ssrtTRICA. GUiA PRÁCTICA

transversal del corazón fetal o "cor te de las cuatro cémeras" (F1gs. 1 A Y BJ. Eneste co -te es extraof"dinao. mente importante ventear todos y cada uno de los epígrafes de la Tabla 2. la critica fundamental que ha recibido la realización única del corte de las "cuatro cérneres" es que no pueden ser diagnosticadas anomalías de los grandes vasos, tales como atresia-estenosis pulmonar o aórtica, transposición de grandes vasos. tetratogía de Fañot o truncus, si bien alguna de estas anomanas puede tener una repercusión anatómica detectable en el corte de tas cuatro c ámaras. Para obviar este problema existe una fácil maniobra que nos permite visualizar la salida de la aorta y de la arte ria pulmonar y verifi car su cruzamiento. Par tiendo del corte de las cuatro cémaras. sin

Rg. 1.. Corte de las cuatro cAmaras . AJ Imagen bidimensional. E: Est ernón . A: Apex. C: Columna. Al: Aurfcula izquierda. AV: Aurfcula derecha. \11: \énlricuio izquierdo. VD: \tmrrtculo derecho.

CARDIOPATíAS CONGÉNITAS

173

Rg• .1. B) Doppler color transvalvular. en el que se aprecia cómo durante la sístole auricular la sangre pasa al ventrículo, opacificando paralelamente . sin shunts . las cavidade s cardíacas .

'.-2 1. El

ape~ del cor!ll6n est a onentado hacia la IZQuierda del

feto.

2. El ccreeon ocupa eorcemecemonte un tercio del t6ra~ fetal. 3. las ca~kJades Izquierdas se s,tuan cerca de la columna verl ebl'a1. 4. la ~llIwla del agujero o..-al aletea en la aurIcuIa iZQUIerda. 5. las caoIldadesdefedlas se SIlÚ8ll ceeca del e5 lemófl.

6. LM 005 ao.dc\lln llenen .gua/tamaño . 7. Los dos .-entr1culos t.enen el rTIlsroo 1/Il'I'I8ño . el der echo más ueeeecteco en el ápe~. 8. El espesor de las parede s ventncutares y del l abiQue mterventricular son Iguales.

9. Los tabiques interlliml ricular e lnterauricular estén lnt e&!,OS V eeoeocs en el centro del corazón. 10 . Las v&lYulas aunculoventneulares se hallan SlIuada$ en el centro del corazon y se abren V ciet'l'8Il en cada ece caro .~.

~74

ULTRASONQGRAFÍA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

~o F1g. 2. Al Salida de la aorta. Plano de corte (cinco cámaras) y movimiento de la sonda en direción cefálica.

CARDIOPATíAS CONGf.NITA5

175

girar el t ransductor y dirigiéndolo simplemente hacia la cabeza del feto , podem os apreciar la salida de la aorta ascendente del ventrículo izquierdo, que se lniele centralmente en el corazón y cruza de izquierda a derecha (A gs . 2 A Y B); con tin uando el mismo movimiento y en la misma dirección aparece la salida de la arteria pulmonar. que se inicia anter iorme nte y cruza de derecha a izquierda en un ángulo de aproxsnedemente 90" respecto a la aort a (A gs. 3 A Y BJ. Con la sola realización del corte de las cuat ro cámaras en modo B, complement ado con la visualización de los tractos de salida de los grandes vasos. el ecografista obstétrico puede desca rtar la existencia de la irvnensa mayoria de las cardiopatías feta les: una irnagefl anómala requiere un estudio más profundo en

Ag. 2. B) Imagen bídimensional en la que se aprecia (asterisco) la aorta emergiendo del \1.1.

1 76

ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

Ag. 3. A) Salida de la arteria pulmonar un centro de referencia y el concurso de un cardiólogo pediát rico. La si stematización de la explorac ión del corazón fet al se expone en la Tabla 3 .

177

CARDIOPATiA$ CONGtNITAS

Rg . 3. 8) Imagen bidimension al en que se alJl& cia la arteria pulmonar (P) y la aorta (Ao) seo. cionada transvers almente

Tabl a 3 . ExploracKin del COl'azoo fetal & pIo(8d6n f1ItIn8I'ia eesee, evaluación

de la fIlOt"fo.

bfla car6aca. - Corte de las cuatro c&mins. - SalIOa (le gra-desvasos. YenfJcar erw,,""",o.

Morfo*:llla CBf611U~ : cenb'O de -

~bíclimensional :

YenflCaf las c:oncoróancias venoaunc:uIar, auriI::uloIIentriCUlar. Yef1lncuk>artenal y a-too81: 4-5 cám8ras. ejes lar· lOS, ejes cortos. eeccsarteriales. c:oneliones W!flM8S.

- ModoTM. - Doppler pulsado oontinuo. - Doppler oolor.

178

ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUiA PRACTICA

CARDIOPATlAS ORGANICAS

La mayoría de las cardiopatías producen una distorsión en la situación, tamaño o morfología del corazón fetal. En función de los hallazgos ecogr áñcos podemos encontrarnos con las alteraciones siguientes: 1. Sit u.1ciones cardiacas anóm.1/.1S nextrceerere: El corazOn se encuentra orientado hacia la derecha en el tórax. En el 40% de los casos se asocia a cardiopatías estructurales. Causas de error: fetos en presentación podálica y oestrocardes provocadas por el contenido herniario en hernias diafragmáticas. Ectop ia cordl s: El corazón se encuentra fuera del tórax. Esta anomalía puede darse aislada o formando part e de la pentalogía de Cantrell. Suele asociarse a otros defectos congénitos y a defectos cardíacos tipo comunicaci6n interauricular (CIA) o comunicaci6n mterventncuta r (CIV). 2. Morfologias cardl.1cas anómalas Desproporción entr e c avidades derechas e izquierdas: Pueden deberse a dos circunstancias: unas cavidades son pequeñas, hipoplásicas respecto a las normales (tn oooraere de cavidades Izquierdas - HCI- o de las derechas - HCQ-) o a que son grandes. hipertr óficas respecto a las normales (estenos is valvulares , Ebstein. coartación aórtica). Hlpoplasla de cavidades izquierdas (HCI): Es una de las cardiopatías más frecuentes en la vida orenatal. Las cavidades izquierdas (aurícula y ventrículo izquierdo) tienen unas dimensiones llamativamente inferiores a las derechas. Se asocian hipoplasia del ventrículo izquierdo, hipoplasia o atresia de las válvulas mnrar y aórtica y aorta ascendente hipoplásica. Cardiopatía letal en el período neonatet salvo que se realice un trasplante cardíaco I Ag s. 4 A Y B). Hipoplasla de cavidades derechas (HCD): l as cavidades derechas son significatIvamente más pequeñas Que las izquierdas. se asocian tnpooreste del ven-

CAR~OPAJ)AS cONGlNlJ.45

Flg. 4 . Hipoplasia de cavidades izquierdas. A} imagen bidimensional en Que se aprecia la desproporción de cavidades : A: Apex, C: Columna. B} Doppler color. !Iemos cómo se colorean únicamente las cavidades derechas . ComplJrese con la figura 18.

180

ULTRASQNOGRAFIA oe5 TtTRICA. GUrA PRÁCTICA

trcurc derecho. tnooorasra de la tricúspide y atresia de la válvula pulmonar. Atr esias, estenosis, elisplaslas ele las válvulas auriculo-ventrlculares: la atresia de las válvulas aun. culo-ventriculares (AjV) suele provocar la aparición de un cuadro de hipoplasia de cavidades salvo que extsta una comunicación interventricular compensadora. La más frecuente en el feto es la atresia tricúspide, anomalía de una extrema gravedad que presenta como hallazgo característico una opacificación y pequeñez del ventriculo derecho (Flgs. 5 A Y Bl . En las estenosis y oísorasrasvalvulares, además de la imagen de la válvula, que suele tener una morfología anómala, tnperecog énca y presentar un desplazamiento anormal, se produce una dilatación de las cavidades del lado esteróuco. sobre todo de la aurícula. máxime si la válvula se vuelve insuficiente.

trccsoae.

Flg . 5. Atresia Al Imagen bidimensional. \.t>nrricu/oderecho pequeño, muy denso , sin luz ventricula r.

CARDIOPATíAS CONGÉNITAS

181

Rg. 5. B) Dopplercolor. La sangre procedente de la aurfcula derecha no puede pasar al ventriculo derechoy atraviesa masivamente el foramen oval hacia auricula izquierda. El VD no se colorea. Atr esla-est enosls pulmonar y aÓftk: a: l as atresias , al Igual que en las válvulas AfII, producen hipocresta de cavidades si no existe CIV compensadora. En vida fetal , la atresia pulmonar con septo tnter ventrícular íntegro produce en muchas ocasione s una dilatación del \/entnculo y sobre todo de la aurícula derecha . Este hallazgo no suele ser descrito en series peñémcaso posiblemente al igual que en otras cardiopatías. debido a la atta let alided de la lesión. E! diagnOstico de la estenosis pulmonar y aórtica suele ser difICil en vida fetal ya que ambas son evolutives y presentan escasos signos. incluso en el período neonatal. los hallazgos más habituales son un agrandamiento e hipertrofia del ventrículo y un ensanchamiento posteste rouco o tnooorasre del vaso afectado. En la

182

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcT ICA

estenosis aórtic a suele existir. en un alto porcefltaje de casos. un severo retraso del crecimiento intrauterino . Enfennedad de Ebsteln: Consiste en la atnanl oción del ventricu lo derecho . En esta anomalia llamó la atención la inser ción muy baja. cerca del épex. de la vélvula tricúspid e y la existencia de una aurícula derecha enormemente dilatada. Coartacl6n a6rtlca: la re percusión de la coartación apreciable en el corto de las cuatro cám aras (no constante) cons iste en una dil atación de las ceví. caces derech as. El grado de dilatac ión esterta relacionado con la inte ns idad de la coartación (Ag. 15 Bl . Mlocardlopatías: Se dividen en no-obstrucuves (secundarias a errores del metabolismo. dis trofias musc ulares . infecciones) y costrucuvas. la más representat iva de las cuales es la Que puede aparecer en los fetos de madr e diabética.

Ffg. 6 Miocardiopatía hipertrófica secund aria a cierre ducta! por indome tacina. Se aprecia una impor tante hiper trofia de ambos ventricuJos (VI y VD) Y deJ seota ínterventricular (5) con mínimas cavidades ventriculares.

CARDIOP.l\TiASCONGÉNITAS

:1.83

Un cierre prematuro del duetus inducido por indometacina puede provocar una rrnccaroíooatre. a veces extrema. Morfológicamente se aprecia un engrosamiento del septo y de las paredes ventriculares, jun to con una dismi nución de la luz ventricu lar ( Ag. 6 1.

3 . Visualización de defectos en los tabiques Comunicaci ón Int erventrlcular (CIV): Es la caro oropatta má s frecuente. Los defe cto s del tabique pueden afect ar a su porción mu scular {Ag . 71 o más freo

Ag . 7. Comunicac ión interventricular muscular. En imagen 8 se visual iza un pequeño defecto en la porción media del tabique (flecha) que coincide con un pequeño chorro de coror producido por el paso de la sangre a través de la GIV. Defectos pequeños de este son muy frecuentes en el feto y CIerran espontáneamente. inclus o durante la gestión. en la mayorfa de los cas os .

uoo

184

ULTRASONOGRAFiA OBSTt TRICA. GUrA PRACTICA

Flg. 8 . Comunicación interventricular. Se aprecia una gran comunicación inter venrricular que afecta al septo membranoso e incluso a la porción alta del tabique muscular. A: Apex. C: Columna. S: 5epro interventricular.

cuentemente a la porción membranosa (Flg. 8) . hipo.

ecogéntca en la vida intrauterina, por lo Que son difíci· les de diagnosticar defectos pequeños, de 1·2 mm. Para su correcta valoración es preciso realizar corte s exactos. ya que cortes oblicuos o en planos incorrectos generan imágenes patológicas que no son reales. Esta enomeua puede aparecer aislada o asociada. en un 50% de los casos, a otras malformaciones cardíacas. Un 50% de los defectos septares menores de 5 mm cierran espontáneamente antes de los cinco años. Comunicación Interaurlcular (CIA): En el feto existe una e lA fisiológica a través del foramen oval. Existe septum primum. que va desde el crux cordrs hasta el agujero oval, y seplum secundum desde éste a la pared auricular.

CARDIOPATiAS CONGÉNITAS

18 5

Puede haber defectos en ambas zonas del tabique. si bien la CIA tipo septum secundum son de difici l diagnóstico in útero ( Ag. 9 ).

Ag. 9. Comunicaci6n interauricu/ar. Se visualiza un defec to del sept o interauricular tipo septum primum (asterisco) A: Apex, S: Septo interventrictJlar. Auricu la única. Ventriculo único: En esta anomalía existe una ausencia tota l del tabique . por lo que sólo se visualiza una cavidad única, auricular o ventricular. Canal auriculo-vent rlcular: El canal atrio-ventricular o defecto de los cojinetes enoccárcncos es una de las cardiopatías más frecuentes en vida fetal y un marcador de crcmosomooettas. principalmente de la tnsornla 21 . Existe un defecto del tabique interauriculer tipo septum ptimum asociado a un defecto de tabique ínt erventricular que produce una comunicación entre las cuatro cavidades cardíacas, con alteraciones de las válvulas AjV que oscilan entre la existencia de un anillo valvular (mico hasta anillos valvulares prácticamente normales (Ags. 10 A Y B) .

186

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Flg. 1 0. Canal atrio ventricular. A} Imagen 8 en la que se visualiza ulJa CIV asociada a un defec to auricular (círculos) A: Apex, VD: Ventrículo derecho. VI: Ventriculo izquierdo. 8) Doppler color. la sangre invade las cuatro cavidades sin orden topográfico ni cromático.

187

CARDIOPATíAS CONGtNITAS

4 . Visualización de anomalias en los grandes vasos Tetralogí a de Fall ot : la tetralogTa de Fallot - ctesea" asocia CIV, acabalgamiento o dextroposici6 n de la aort a. este nos is pulmona r e hipertrofia de ventrículo derecho. Puede complica rse con CIA y con válvula pulmon ar bicúspi de o agenési ca (A g. 11).

"~ ~" ~. ""'.

.h....

. ~~

Ag. I I Teu alogía de Fallot : Agenesia de váw.

la pulmonar. se aprecia la aor ta ascendente a caballo del defecto del septo interventricular y una arteria pulmon ar aneurismática, enorm emente dustsa e. A: Apex. VI: Ventrfculo izquierdo. VD: Ventricul o derecho. S: Septo interventricular. Aa: Aorta. P. Pulmonar. El hallazgo ecograñcc más llama tivo con siste en la asociación de CIV con una aor ta ascendente aumentada de tam año. a caballo sobre el defecto septal. Se asocia frecu ent emente a cromosornooattae . Transposici ón de los grandes vasos (TGV) : En esta malformaci 6n existe una conexi6n vent riculoar tena! anómala . de modo que la aor ta eme rge del ventrículo de recho y la pulmon ar del ventriculo izquierdo. en parale lo. sin el cruzam iento característico (imagen en "cañón de esco peta ") (A g. 12). la TGV puede asociarse o no a CIV y estenosis pulmonar.

188

ULTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiA PRÁCTICA

Ag, 12 Transposición de grandes vasos. se visualiza la soomeue en la conexión ventnculoar· rerial : /a pulmonar (P) con sus dos tam8S sale del venrr1cu1O izqu ierdo (VI) y la aorta (Aa) del ventriculo derecho (VD). A: Apex . C: Columna. Dobte salida (jet ventriculo derecho: la lesión ¡Yincipa! pceoe oescrosse romo una trnnsposici6n parcial o incompleta de la aorta, en la que se observa que eroas arterias emergen de la cavidad 'v1:!f'ltricula oeecna, en la mayoria de los casos se asocia una CIV(Ag. 13). Tronco arterioso: En esta anomalía existe únicamente un gran vaso de salida Que emerge de la base del corazón asociado a un defecto del t abique interventricular. Se clasifica en cuatro tipos en función del lugar de nacim iento de las arterias pulmonares (Ag. 14). Coartación aórtica: Puede ser preduetal (tipo fetal), postductal (tipo adulto) o formas coexis tentes. DifICil diagnóstico prenatal, resulta más fácil en caso s extremos de tnpooresta del cayado o interrupción del arco aórtico. Hallazgos ind irectos de la coartaciOn son : la dilatación de las cavidades derechas 'J de la arteria pulmonar en relaci60 a las estructuras cardiacas lzqinerdas (A p. 15 A Y B).

CARDIOPATĂAS CONGENlTAS

189

Flg. ~3. Doble salida del ventriculo derecho. En la imagen se aprecian dos vasos saliendo parĂź le/amente de la cavidad ventricular derecha.

Ag. 1.4. Truncus. Se observa un gran vaso del que emergen oouerooreme fa aorta (Ao) y la pulmonar (P).

190

UlTRASONOGRAFiA OBSTt::TRICA. GuiA PRÁCTICA

Flg. 15. Coartación aór tica. Al Visualización del arco aórtico. La flecha (e) indica el lugar de la coartac ión. B) Corre de las cuatro cámaras en el mismo caso. en el que se evidencia la dilarac ión de las cavidades derechas.

CARDIOPATíASCONGtNlTAS

5 . Tumores cardliICOS los mas frecuentes son rabdom iom as. teret emas y míxorna s. Puede n se r úni co s o múl tiple s y asen tarse en dive rsas locali zacione s [válvu las . tabiques. paredes ven triculares, etc . ]. El 50% de lo s rabdomiomas se asoci an a la esc lerosis tu bero sa de Bourneville (Flg. 16).

Rg. 16. Rabdomioma de auricula derecha. Ex!rasístoles . Imagen B: Imagen esférica. hiper· ecogénica. que parasita auricula derecha (flecha). Doppler pulsado en ventriculo derechO: En el espectro del flujo transvalvular se aprecian (E) extrasisto/es auriculares.

6. Carrllop.lt!as fll ncionales . Trastornos del ritmo Clínicamente los trastornos ele la frecuencia cardíaca feta l (FCF) se traducen en bradicardia . taquicardia o ritmos irregu lares. cuya signi ficac ión patológica. mecanismo de prod ucción y pronóstico son muy diferentes. la frecuente coe xistencia de alter aci ones de la F.C.F. con c ardiopa tías org áni ca s obl iga a realizar una evaluac ión sistem átic a de la mo r fología del corazón fetal, así como de las repercusiones hemodinámi cas

192

ULTRASONOGRAFlA OB5TnRICA. GUiA PRÁCTICA

de la arritmia. que en ocasiones puede llegar a pro-ducir una insuficiencia cardiaca congestiva grave y un cuadro de mdrops . El mismo método para la eJq>loración de las errít . mias es el modo 1M complementado con el DoppIer. Rit mos Irreg ula res : Es la arritm ia más frecuente (8 5%). Pueden se r auriculares o vent riculares . aunque la mayoría son auricula res. l os extras ísto les auriculare s pueden ser conducto res o no cond uctores en función de que e l lat ido ectóorco provoq ue o no una cont racc ión ventri cular. y su tradu cció n cnmca ser á una arritm ia o una bradicardia. Pueden aparecer aisl ados (A g . 17 ) o en salvas de dos (bigemin ism o), tres (trígemtnismo). etc. (Flgs . 1 8 A Y B). Tienen un signifICado benigno. ya que no producen alteraciones hemodinámicas y únicamente en 1-2')(, de los casos se asocian a cardiopatía estructu ral. Suele desaparecer a lo largo de la gestación o en el periodo neonatal. En 1-2')(, de los casos una contracción auricu-

Ag. 1 7 Extrasfstoles auricula res , TM. se aprecia la impronta producida en el ras tro valvular mi tral por los e){trasístoles (círculos E).

CARDIOPATiAS CONGlNITA :'>

193

Flg. 18. Extrasistoles acoplados. Doppler oseedo. A) Muestra Doppler en arteria pulmonar: en el espectro se aprecia un bigeminismo. 8) Muestra Doppler en aort a descendente . Trigeminismo.

lar prematura puede desencadenar una taquicardia paroxĂstica (Ag. 19). por lo que convere evaluar quincenalmente la FCF. Taqulcatdla paroxistlca: Representan el 10% de todas las arritmias. l a FCF debe ser superior a 180

194

ULTRASONOGRAFíA OSSTtTRI CA . GUiA PRACTICA

---- -

~- ~

Flg. 19. Extras fstoles auriculares-taquicardia paroxística, TM: En el rastro valvular se aprecia la impronta producida en las valvas por una salva de eareeíetotee auriculares (cfrculos) que provocan la aparición (flecha) de una taquicardia paroxfstica.

lar/rnin., mantenida 10 segundos y estar presente en al menos dos días separados (Ag. 19) . Se asocia en un 5-10% a cardiopatías orgánicas tiene una gran repercusión clínica, ya Que puede provocar un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha e hidrops. Con frecuencia existen fetos Que presentan fases alternantes de taq uicardia y ritmo sinusar sin repercusiones hemodinámicas desfavorables. Tanto en estos casos como en aquellos en los Que existe una taquicardia supraventricutar estab lecida, con cuadro de hidrops o sin él, pueden y deben ser tratados por vía trasplacentar ia suministrando fármacos entrarrrtmrcos a (a madre con el fin de evitar o revertir la insuf iciencia cardiaca.

CARD!OPATíAS CONGENITAS

19~

Bradicardia. Bloqueo A/V: Const ituyen el 5% de todas ras arritmias . La FCF debe ser infe rior a 100 latjmin. y man tenerse durante más de 10 segundos. l as caus as más frecuent es de bradicardia son el bloqueo A/V. las extreststcres no conductoras. la arritmi a slnusal. infecciones víricas. enfermedades del colágeno. cormpre si6n del cor6n e hlpoxia fetal mant enida. El bloqueo eurcu o ventrcure- se traduce clínicamente por la existencia de una bradicardia muy importante. Una frecuencia ventricular inferior a 50 latlmín. implica la aparición de un cuadro de hidrops. Se coereteccoa en un 4().5Q%de loa casos oon importantes malformaniones cardiacas (TGV. canal A/V. ventrículo único) y con enfermedades del cotége-

Flg. 20 A) Bloqueo auriculoventricular completo 3: 1. Imagen B y TM en la que se puede ver que e l har de ultrasonidos incide oblicuamen te en el corazón, atravesando e l ventrículo derecho y la aurlcula Izquierda. A la derecha. im& gen TM en la que se aprecia que por cada tres sísfoles auriculares (a) existe una sístole ventricular (Y).

196

ULTRASONOG RAÁA OBST~T R ICA . GUrA PRACTiCA

no, principalmente lupus; tanto el modo TM como el Ooppler pulsado se ponen de manifiesto con la incoordinaci6n auriculoventricular (A gs. 20A Y B).

Flg. 2 0 B) Bloqueo auriculovent ricular coroteto 3:1 . Doppler pulsado. Espectro del flujo en la cava inferior. se aprecia la existencia de tres oenexoree positivas corrrespondientes a las contracciones auriculares por cada período de llenado rápido. Las deflexlones positivas se de. ben a la estasis de flujo por la insuficiencia caro atece derecha. A la izquierda, imagen 8 en la que se aprecia un hidrops no inmune (HNI) con ascitis.

-J.=¿ MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉnCAS J. C. Trecel

Las anoma lías ósea. y en especial las anomalías de las extremidades fetale s. son de los defectos más frecuen tes en el reooato y afectan 1.5 ·2.4 de cada 1 .000 recién nacidos (RN). siendo las responsa bies del 9, 1% de la mortalidad perinata l. El 23 % de los fetos afectados mueren intrauterinamente '1 el

32% la primera semana de vida. En este capítu lo nos ocuparemos de las dísprastas esqueléticas (o .E.l, que afectan a los huesos tergas del esqueleto fetal , sin ocuparnos con detalle de las malformaciones óseas craneales (ererc etana (Ag. 1.1.), eocetaiocete (A g. 1.2.), etc.). de la columna vertebral (espina bífida , meningocele (Flg. 1. 3 .), etc.) y faciales (labio leporino (A g. 1.4.), hlpoteionsme (Ag. 1.5.), mtcrogneua (A g . 1.6.) Que , aunque son impo rtante s a veces para la clas ificación o tipificación de algunas DE, se e studian en sus corrrespondientes capítulos.

EMBRIOLOOIA

En el desarrollo embriológico de las extremidades existen unas épocas críticas y. según la época en la que actúe una noxa, la alter ación que se producirll será distint a, así:

- 4 semanas: Ernbríogénests: Esbozo de las extremid ades. Alteración: Ausencia o agenesias.

- 5 semanas : Embriogénesis : Diferenc iación manos y pies . Alterac ión : Anomalías de la segmentación y pos ición de manos y pies .

270

ULTRASO~OGfiAFIA OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS

2 7 1.

- 6 semanas: Embriogénesls: Delimitación de los tres segmentos. Alteración: Disóstosis, coro rcdrsctestas.

EXPlORACION NORMAL Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad, son estructuras del feto tacues de visualizar si las comparamos con el resto de las parte s blandas del cuerpo fetal, pero presentan el inconveniente de su marcada movilidad. Si las condiciones y la estática fetal es la adecuada es posible estudiar completamente y con deteue toda la anatomía esquelética fetal. Si la posición fetal no es la adecuada sólo es cuestión de paciencia Que el feto. por sus propios movimientos o por medio de estimulos externos, cambie a una posición más favorable para la exploración. En la actualidad existen tablas de desarrollo de todos los huesos largos del esqueleto fetal y de su relación con el resto de la anatomía fetal y sería deseable que cada centro contase con sus propias tablas o las tablas de referencia de un centro con una población de similares caracte rísticas. La mejor época de estudio del esqueleto fetal es entre las 16 y 30 semanas. En la actualidad es posible el diagnóstico prenatal del 85% de las D.E. y del 50% antes de las 20 semanas. En el examen rutinario de oesptsteie de anomanas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanas a toda mujer embarazada, se deben de individualizar y analizar los tres segmentos de cada extremidad e intentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [clavicule ( Ag , 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg. 2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible. En las fases finales del embarazo, debido a la longitud y posturas de üeoón de los huesos largos, es

Fig.2. 1. Clavfculas. 2. Columnavertebral ycosti/las. 3. Omóplato. 4. Núcleo de osificación tibial próxima. 5. Núcleo de osifica-ción femoral distal.

'"....

ti ~

o 'Q ~

e: ~

"ro e

-e ~. ~

i'i

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS

2 73

muy dificil y en muchos casos imposible realizar un estudio detallado de todos los huesos largos. El estudio detallado y pormenorizado de todos los huesos distales de las extremidades (dedos) (Ags. 4 .4 y 5.5) quizás éste fuera de un examen rutinario de oesorsteje de anomalías fetales. reservándose para los casos de riesgo genético. y aún as! serán pocos los casos que podamos diagnosticar. la exploración ecográñce en las primeras 12 semanas de gestac ión. si es pos ible. debe realizarse con sonda tranevegmer. por medio de la cua l a las 7 semanas ya es pos ible obse rvar el esbozo de las cuatro ext remi dades (A g. 3.1) Y a las 8 semanas sus movimientos individualizados (Flg. 3 .2 ). A las 9 semanas ya se individualizan los tres segmentos claramente. y a par tir de las 10 sema nas ya es posible realizar una medición fiable de los huesos largos IAp . 3 .3 Y 3 .4 ). El húmero (A gs. 4.1 Y 4 .2 ). cúbito y radio tAgs . 4.2 Y4.3 1 crecen a un ritmo de 1 cm/5 se m. El fémur (Ags . 5.1 y 5.2 ) crece a un ritmo de 1.25 cm/5 sem. y la tibia y el peroné (Ag. 5.3) a un ritmo de 1,15 cm/5 sem. El fémur y el húmero miden prácticamente igual hasta las 20 semanas y a término el fémur es 1.1 cm más largo Que el húmero. En la exploración ecográñca existe una serie de referencias que nos ayudarán a individualizar los huesos largos. El cúbito se diferencia del radio por ser más grande. más largo y algo más caudal (Ap . 4.2 Y 4.3 ). El fémur l Ags . 5.1 Y 5.2 ) se distingue bien por su típica forma de palo de golf. En la pierna. la tibia es más grande y es más medial, mientras que el peroné es más largo y más lateral (A p . 5.3 Y 5.4 ). Por medio de la exploración ecográñca es también posible el estudio de los núcleos de osificación. los metacarpianos y los metata rsianos ya están osif icados a los cuatro meses. mientras Quelos carpianos y los tarsianos . al ser carti lagioosos (excepto calcáneo y astrágalo), no se osifican hasta oescoes del naci-

274

ULTRASONOGRAfiA OBSTÃ&#x2030;TRICA. GUiA PRAcTICA

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElÉTICAS

275

276

UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTiCA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt:: TICAS

277

miento . El orden cronológico de aparición de los núcleos de osmcecóo serta : calcáneo, 25 semanas: astrágalo, 27 semanas; fémur dis tal (A g. 2.5). 32-33 semanas . y tibial prol\imal (A g . 2 .4 ), 3&37 semanas. Si el núc leo de ostñcecoo del fémur distal es mayor de 7 mm . se corresponde bien con ges tac iones de más de 37 semanas. El fému r tAp . 5.1 y 5 .2 ) es el hueso largo de elección para valora r el desarrollo óseo fet al y es út il para el diagn ósti co de la mayoría de las DE fet ales entre las 19 y 23 sema nas y fundament almente de las DE letales . Se deben evitar las medi cione s con. cuas y realizarse medic iones met icu losas y repe tidas. no incluye ndo en la med ición el car tílago espic u lar eorñse no. Además de la longit ud fem oral se ha de estudiar su ecoestructu ra (grado de mi neralización ) y mor fología . Debem os evaluar . a su vez, la posible discordancia entre la longitud del fémur. el diámetro biparietal. perímetro abdominal y fechas menstruales, valorando la eostencre de DE si las medidas están dos desviaciones estándar o más por debajo de la media. La med ia ais lada del fémur es un buen parámetro para la determinación de la edad gestacional. Tan. to el acontec imien to del fému r como últ imame nte la del húmero se han referencreoo como un buen marcador ecográfico de tdsomta s . aunque no se ha corroborado en otros estudios. Resumiendo . en la exploración eco gratca rut inaria del sistema esque lético debemos valorar. si es posib le: -

l ongitud de los hueso s largos (fémur). Ecoe structura o grado de mine ralización ósea. Morfología ósea. Relación entre los dis tintos segmentos de

cada extremcec. valoració n de man os y pies : - Determinació n del número de dedo s .

278

ULTRASONOGRAFiA OBST ~T R ICA. GUiA PRAc TICA

- Relación entre dedos. - Relación de pies y manos con los segmentos más proximales de la extremíceo. - Morfol ogía. dimensiones y ecoestruct ura ósea torácica. - Morfo logía. dimensiones y ecoestruetura ósea cefálica. - Morfolo gía y ecoestructura de la columna vertebral.

EXPLORACION PATOLOGICA No existe un consenso general sobre la ctesm. ceción y sobre la nomenclatura de las DE. Que es complicada. con denominacione s que tienen diversos orígenes. como son : nombre del autor. términos griegos que describen el aspecto fetal de la anomalía y presumible patología o descripción de signos clínicos o radiológicos. se han descrito alrededor"de 200 DE neonateles. aunque el numero de las Que podemos hacer un diagnóst ico prenatal correcto es bastante menor y no es necesario memor izar los nombre s y las características específicas de todas las DE detectables prenetalme nte. aunque lo Que sí debemos tener en cuenta y fami liarizarnos son con las características específicas que hemos de buscar y que nos van a facilitar el diagnóst ico. Ante la sospecha de una DE debemos efectuar un estudio detallado de todos los hueso s de la anatomía fetal. valorando su longitud. mor fología '1 estructura ósea. estudiando tamb ién la relación entre los distintos segment os de cada extremidad. En est os casos es fundamental un estud io detallado del resto de la antomia feta l en busca de anomalías asociadas . con el objeto de realizar un diagnóstico esoectñ. co oreoatetmente '1 estab lecer un pronóst ico para su posible manejo obstétrico y poste rior consejo genéu-

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS

2 79

ce.Se debe valorar fundamentalmente la coexistencia de malformaciones craneales y torácicas. estas últi· mas en busca de una posible hipoplasia torácica. signo de mal pronóstico y responsable en un alto número de casos de muerte neonatal. Es importante valorar el remiti r a la paciente a un centro de referencia con ecograñstas especializados en cetorogra malfo rmativa fetal y en dísgn óstcc prenata l. pues la mavcrra de estas pacientes son tributarias de un estudio genético prenatal y en algunos casos concretos de est udio de ONA y enztmétrccs. En ocasiones. y fundamentalmente en el tercer tnmestre. puede ser importante el concurso de la radiologia. Que nos puede ayudar a tipificar el defecto y su diagnóstico . Cuando hablamos o nos referimos a las O.E. existe una terminología que debemos conocer y familiarizarnos con ella: Acortamiento de las eJttremJdades Micromelia : Acortamiento de todos los segmentos de la extremidad (Flgs. 6.4, 6.5 Y 6.6) . Rizomelia: Acortamiento de los segmentos proxi· males (húmero y/o fémur) de la extremidad (Ags. 11 .1 , 11.2, U .3 y U .4) . Mesomelia: Acorta miento de los segmentos medios (cúbito. radio y/o tibia. peroné) de las extremidades {Flgs. 6.1. 6.2 Y 6 .31. Acromeüa: Acortamiento de los segmentos distales de las extremidades. LocafJz.lcion d la anom.lf'lll

Paraxial: Anomalía más allá del eje de la extremidad. Preaxial: Anomalía en el lado o borde radial o tibial de la extremidad . Postexrei: Anomalia en el lado o borde cubital o fibular de la extremidad .

280

ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA

ne:« 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Acromesomelia. Extremidad superior. Extremidad inferior. Macroscópica. Microme lia. Cabeza. cuerpo y extremidad inferior. Extremidades in feriores. Macroscópica.

MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS

2 81

Agenesias o defectos loc.1fes Amelia: Ausencia total de una o varias extremi-

dades . Focomelia: Ausencia o alteración del desarrollo del segmento medio y/o proomaies con persevereccn de los segmentos distales (manos y pies) ( Ag . 7.1 ). Hemimeha: Ausencia de extremidad por debajo de la rodilla o codo (Ag. 7 .2 ). Aquiria : Ausencia de manos . Apodia: Ausencia de pies . Aquiropodia : Ausencia de manos y pies . Adactilia: Ausenc ia de t odos los dedos de manos y/o pies. Anoma lías Sirenomelia: Fusión de extremid ades inferiores. carnoomena: Extremidad tor cida o incurvada (Flgs. 9 .5 y 1 2 .1) . Diastr ofia: Ext remidad distor sion ada (Flgs. 8 .1 y

8.2). Ect rodactilia: Fusión de los dedos en dos grupos (mano o pie hendido) ( Ags . 7.3 y 7 .4 ) . Sindac ti lia: Fusión parcial o tota l de dos o más dedos de la mano y/o pie. Braquidactilia: Corted ad anormal de los dedos de la mano y/o pie . 51mbraquidactilia: Dedos de las manos y/o pies fus ionados y cortos (Ags. 8 .3 y 8 .4 ). Clinodactilia: Aexi6n persistente de un dedo sobre otro. Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios. Anomalías de la pos/don Talipomano: Angulaci6n persistente de la mano con respec to al eje longitud inal del antebrazo (manos zambas). t auoes : Angulaci6n y rotación persistente del pie sobre la pierna (pie zambo , bot o varo) ( Ags. 9 .2 y 9 .3) .

Flg.7. 1. Focomelia. Extremidad superior. 2. Hemime/ia Bilateral. Extremidades supe riores . 3. Ectrodacti/ia. Mano en garra de langosta. 4. Ectrodactilia.

e'" e

:sz

~ ~

s;; s>

'l ~

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÃ&#x2030;TICAS

283

284

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIAPRÁCTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS

285

Pie eq uino: Pie hiperex.tendido (A g. 9.1 ). Pie en balancín; Deformación del astrágalo y del cek érec que da al pie un aspecto convexo con prolusióndel talón (pie en mecedora) lAg . 9 .4 ).

ClASlACACIÓN Una clasificación sencilla de retener y didáctica de las DE es la que las divide en tres apartad os, según se afecten los huesos largos. manos y pies y articulaciones. J.. Anomafias de los hU6S0B 'argos A) Disost osls. Grupo de alteraciones óseas Que engloba ausencias, reducciones y/ o incurvaciones de uno o de un grupo de huesos largos (Ag. 9.S ). Afecta a 1/20.000 AN, son esporádicas. La afección por orden de frecuencia es de peroné. radio, fémur y cúbito. l a agenesia o btoooresta de radio es frecuente Que forme parte de un síndrome, por lo cual debemos realizar un estudio detallado en busca de anomalías asociadas y realizar un estudio genético prenatal de despistaJe de anomalías cromos6micas. Bl Condrodlsplaslas. Grupo de alteraciones óseas Que forman parte de una enfermedad sisté mica esquelét ica. Afecta a 1/4.000 RN. Para su clasificación es importante ta radiología, al dividirse en: Con transparencia ósea aumentada . b) Con transparencia ósea normal.

2 . Anomafias de manos y , . .

Al Agenesias. Pueden ser esporádicas o foro mar parte de un síndrome y generalmente se acompañan de agenesias o epresias de otros huesos ter-

gos. B) Anomalias de la segmentación. C) Anomalías de la posición. El pie equino (A gs. 9 .2 Y 9.3 ) muy frecuentemente forma par te de

286

ULTRASONOGRAfíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

un síndrome, acompañándose de eoomaues asoc iadas, y es preceptivo realizar un estudio genético prenatal en busca de posibles anomalías cromos6micas.

3 . AnomaHas articulares

En este apa rtad o des taca por su gravedad y frecuenc ia la artrogn oosfs múlt iple congénita (A gs . 9. 6 Y 9 .7). que afecta a 1/ 30 .000 RN. Se caracteriza por una ma rcada flexión de las extremid ades . con rot ación intern a de lo s brazos. pronación de los ante brazos . muñecas y ded os f lexion ados . cade ras en flexión y ro-dillas hiperextendida s . Gene ralm ent e lo m ás llam at ivo a la exp loración ecograüc a es la fle xión de las extrem idades superiores. con una persis tencia de la flex ión en exploraci ones sucesivas y que no varia aunque se provoquen movimientos feta les por medio de estsnclos externos. En el 33% de los casos se afectan las cua tro extremidades. en un 40% se asocian a manor. maciones congén itas y en un 10% existen alteraciones del SNC. Puede ser autosó mica recesva (miogé nica) o autos6mica dominante (neur6gena).

CLASIFICACiÓN SEGÚN PRONÓSTICO Quizás un en foque m ás práct ico y senc illo que cualquier clas ificación es di vidir las DE según su pro-nó st ico . sea bueno , variabl e o letal.

L DE con pronóstico bueno o variable Gene ralmente no poseen unas caracte rísticas especificas para poder realizar un diagnóstico prenatal esoecmco de un sroo rorre. y nos debernos basa r en la existencia de un riesgo fam iliar y en su frecuencia . Son DE que pueden ser letales dependiendo de su severi dad . En este apa rtado la afección m ás frec uente es la acood roplasia hete rocígot a. que afecta a 1/30.000

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS

~!I

RN. Es esoorédce en el 80% de los casos (resto actos6mica dominante) y como características presenta un acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco. después de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas especiales. 2 . DE con pronóstko letal

Es el grupo más importante y que siempre debemos tener presente y su reconocimiento evitará acciones obstétricas innecesarias y. una vez informada la paciente . le perm itirá valorar las distintas alternativas. Afectan a 1/19 .000 RN. Las DE letale s, a excepción de la acondroplasia roroógota. poseen un patrón autosómrco recesfvo o esporádico. Para su diferenciación se agrupan según sus características radio lógicas y ecográñcas. La diferenciación radiológica se realiza según sus características: Al Con trans parencia ósea aumentada o hipomineralización. BI Con trans parencia ósea nor mal. La diferencia ecográñca entre las distin tas entidades se basa en: Patrón de crecim iento fetal. - Grado de acort amiento de las diáfasi s de los hues os largos. Morfología ósea. - Estr uctura ósea . - Existencia de anomalías asociadas: - Cabeza.

- Tórax. - Polidacti lia. A) Coo t ransparencia ósea aume ntada: 1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una hipomineralizaci6n focal. La afectación es temprana (A gs . 10.1 Y 10.2). Signos diferenciales: - Reducción severa de las extremidades (micrc rneüa extrema ).

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS

~!I

1'" Ag. 10. Acondrogenesia. 1. Abdomen y fémur. 2. Macrocefalia. Tibia y peroné. Osreogenesis imper fecta.

8 ~

3. Fémur. Fractura. 4. Fémur. Fractura. ruoommereuzeoón.

Hipofosfatasia severa.

5. Craneo depres ible. Fémur hi¡xxninera/~

za®.

~ ~

- Osificación ausente de cuerpos vertebrales. - Enanismo asimétrico . - Macrocefalia. - Tórax corto . - Abdomen prominente . 2. Osteogénesis imperfecta tipo 11 (1/54.000 R N.). Hipofos fatasia severa (1/100.000 RN.). Existe una hipo. mineralización difusa (Ags . 10 .3, 10 .4 Y 10 .5) . Signos diferenciales: - Cráneo depresible , llamando la atención la buena visión de las estructuras fetales lntracraneales por su tnoormne rauzacrón (Flg . 10. 5) . - Visua lización irregular de: - Costillas. - Columna vertebral. - Huesos largos (Ags. 10.4 y 10.5). - El signo diferencial entre ambas enti dades es la existencia o no de fracturas, presentes generalmente en la osteogenes ts imperfecta (Flgs . 10.3 y 1 0.4 ). B. Con tr ansparencia ósea normal . 1. Displasia tanatof6rica (1/1 7.000 R.N.). Acon· droplasia dominante homocigota (1/ 2 7.000 R.N.). Signos diferencia les: - Acort amiento rtzomeuco ( Flgs. 1 1.1 , 11 .2 , 11 .3 , 11.4 Y 11.5) . - Huesos arqueados. - Tórax estrecho o cónico (signo del tapón de la botella de champán de Hansmann y arem boud) (Flgs . 11.5 y 11 .6) . - Cuerpos vertebrales aplastados. - Macrocefalia con frente prominente (A g. 11.3). - Nariz en silla de montar. - Polihidramnios. El diagnóstico diferencial entre ambas entida des se realiza en base a los antecedentes familia res, que son norma les en caso de la displas ia tanatotórtce. al ser esporádica, mient ras que los progenito res son

.:ll F1g. l l. Displasia

tsnetctónce.

1. Húmero.

2 . Húmero. 3. Fémur. Macroglosia . 4. Fémur. 5. Hipoplas ia torá cica. Fémur. 6. Hipoplasia torácica. 7. Cráneo en trébol .

g ~

""al

ail \! o

e ;;

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÃ&#x2030;TlCAS

2 91

292

ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

enanos acondroplásicos en caso de la acondroplasia dominante homoogote. En un 14% de los casos de las displasias tena . totcncas existe un cráneo en trébol, con un riesgo de recurrencia del 25% ( Fig. 11.7 ) . En la acondroplasia generalmente el acortamiento óseo es tardío. 2. Displasia campomélica (1115 0.000 R.N.). Signos diferenciales: - Arqueamiento anterior de los huesos largos de las extremidades inferiores (Figs. 9 .5 y 12.1 ) . - Escoliosis y alteraciones de la columna cervical y torácica ( Fig. 12.2 ). - Escápulas hipoplásicas o ausentes. 3. Condrodisplasia punctata tipo rizomé/ico (11110.000 R.N.) síndrome de polidactili a con costi· lIas cort as (Figs. 12.3 y 12 .4 ) . Signos diferenciales: - Micromelia severa y simétrica, Que las distingue de las de pronóstico menos severo. En la econooprasta punctata existen contracturas articulares, mientras Que en el síndrome de polidactilia con costillas cortas existe un tórax estr echo (Flg . 1 2.4) .

LECTURAS RECOMENDADAS BaJO l M., Otaizcla , J.I. Ecografía obstétrica. r recet lC. "Capltulo 14 : Ultrasonografía de las malformaciones muscuroesquelétíces fetales", Colección de Diagnóstico por Imagen. Ed. Masson, 1994. Carrera l M. y cols. Diagnóstico prenatal. Carrera l M" Font V., ror rents. M. "Capítulo 39 : Anomalías de las extremidades" , Salvat Editores, S.A., 1987. Ramos lM ., Ferrer M., Carreras Farrán l., Borrell A. Ecografía obst étri ca. Ramos J.M., Ferr er M" Martinez M., Revira M.T. "Capitulo 6: Extremidades" , Carreras M.E. "Capítulo 19: Dtsptastas esqueléticas". Mosbv/ Oovma libros, S.A.. 1995 .

V PATOLOGíA PULMONAR FETAL J. J. Oltt,rola. A. G,l/mdo

la capacidad de supervivencia extrauterina del feto depende fundamentalmente del grado de desarrollo anatómico y bioqulmico de una serie de órganos vitales, en particular del pulmón . Cualquie r alteración , tant o de la arquitec tura como del tuncionaüsrno. com prometeré de manera impor tante la vida del recién nacid o . Sin embargo , las martor macro-

nes intrinsecas pulmonares han recibido poca atención prena t alrnente.

EXPLORACiÓN NORMAL Los pulmones fetales son estructuras homogéneas localizadas a ambos lado s del corazón, variando su ecogenicíoad en función de la edad ges tactcnat, de modo que antes de las 28-30 semanas es menor que la hep ática, ya medida que se aproxima el embarazo al término la ecogenic íoao pulmonar aume nta y supera a la del hígado. Por otra parte, se puede obtener una estimación aorocmeda del volumen pulmonar fe. tal al medir la circunferencia torécca en relación con la abdominal y la longitud del humero. siendo esta re. lación constante a lo largo de la gestación (0,89 ± 0 .06 y 0.93 ± 0,13), así como la proporción ca-oterorécica. La circunferencia to rácica esta muy reduci da en los casos de hipopl asia pulmonar no secundarios a les iones ocupa ntes de es pacio. Por ultimo. la cavidad to rácica queda bien denmitaca de la abdominal por el diafragma. estructura ecogr áncenente visible con claridad como una banda bilaminar convexa . que se puede seguir en toda su extensión.

198

ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUiA PRACT ICA

PATOLOGiA PULMONAR FETAL

Las malformaciones intrinsecas pulmonares representan un raro grupo de malformaciones congénitas, pero cuyo diagnóstico prenatal es importante a causa de su posible tetenoao. A pesar de su rareza, son malformaciones perfectamen te oregnosnceores. con características ecograñces específicas habitualmente, aunque, en ocasiones, se entremezclan. dificultando el diagnóstico.

ACÚMULOS ÚQUIDOS PLEURAlES - Qullot órax : El quilotóra x aislado , es decir, el acumulo de linfa en la pleura en ausencia de una displasia linfática generalizada en el seno de una monosomia X o de una trisomia 21, puede ser debtdo a la rotura o a un defecto de fus ión de los canales linfá ticos torácicos, si bien en la mayor par te de los casos de quilotó rax congénito no se llega a conocer la causa última que origina el acúmufo de linf a en la cavidad pleural. incluso en los casos en que se practicó la auto psia. debido a la dificultad que entraña la correcta identificació n del sistema linfático too

réctco.

Parece exist ir un cierto predominio en el sexo masculino, y en la mayor parte de los casos es bilateral, si bien algún autor encuentra mayor incidencia de quilotórax unilateral. sobre todo derecho. Se ha descrito una entidad denominada ouuotorax recurrente idiopático, en el que se sugiere un mecanismo hereditario ligado al sexo, pues todos los casos eran varones. Desde el punto de vista ecogr éñco prenatal, el quilo tórax se caracteriza por la presencia de un acúmulo líquido econegatlvo. de mayor menor tamaño. localizado entre las paredes torácicas laterales y el corazón, al igual que toda colección líquida que se sitúe

PATOLOG IA PULMONAR FETAL

en la cavidad pleural (Figs. 1 y 2 ). En su grado máximo, el corazón aparece flota ndo en el seno de un tórax totalmente tr ansómico, quedando los pulmones completamente colaps ados y reducidos a dos pequeñas masas ecog énrcas oaracardíacas. con la consiguiente hlooorastapulmonar ( Flgs. 3 y 4) . Su diferenciación del derrame pleural (hidrotórax) es a menudo dificil dado que la linfa fetal es totalmente econegattva. La mortali dad perinatal en estos casos se asocia a la tupoorasra pulmonar acompañante, sobre todo en los casos de derrame bilatera l. En algunas series

Ag. 1 . Quilot6rax. Corte longit udinal del tórax fetal en el que se aprecia un pequeflO acúmulo liquido en el seno costodiafragmático. con buen desarro llo del parénquima pulmonar.

200

ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA.GUiA PRÁCT ICA

F1g . 2 . QuilotÓrax.. Corte trans versal del tórax. fetal en el que se envidencia un gran acúmulo líquido que rodea y colapsa ambos pulmones.

la mortalidad es superior al 50%, mientras que en nuestro grupo la mortalidad sólo alcanzó la cifra del 22 .2%. Es frecuente la asociación de ooiuuoramr ños. que podría ser explicado por las dificultades fetales para la deglución del liquido amniótico, dada la compresión esofágica. La presencia de líquido en la cavidad pleural dificulta. por efecto mecánico, el inicio de la respiración. Se requiere la torecocentests precoz para evitar la depresión del recién nacido. Se han realizado toracocentesls descompresivas lntraatero guiadas por ecografía, pero el beneficio de esta actitud versus la

PATOLOGíA PULMONAR mAL

FJg . 3 QuilotÓlax. Feto hidrópico. Corte transversal de tÓlax en el que se aprecian las paredes cost ales. e l derrame 1fquido torácico. el earaz6n (e) , los pu lmones colapsados (P) y un gran edema subcutáneo (E).

--.1'~ l

. e""...... ,

toracocentests neo natat no está bien establ ecido. Por ello es muy importante el diagnóstico prenatal con el fin de estab lecer la conducta obsté trica más apropiada y de un inmediato manejo neonatol6g ico postnetar. Por último, el anális is del líquido pleural proporcionará el oregn ósucc definitivo. - Hidrot órax : En ocasio nes el acúmu lo de líquido en la cavidad pleural constituye un tndrot érax congénito «nooaucc tras habe rse desca rtado anomalías cromos órmcas. la existencia de hid rops tetalis o de qunot órax. Constit uye una entidad bastant e rara. Al igual que sucedía con el quüot órax. en un elevado porcent aje de casos hay una hipoplasia pulmonar acom pañan te que empeora el pronóstico

130%1.

202

ULTRASONOGRAFIA OS5TtTRtCA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 4. Quilotórax. Hipoplasia pulmonar. Corte transversal del tórax fetal en el que llama la atención la pequeña dimensión de los pulmones. Compárese con las figuras 1 y 2.

MALFORMACION ADENOMATOSA QUISTlCA Esta anornatla constituye un hamartoma torácico compuesto por elementos qursucc s y sólidos. EmbriolOgicamente se debe a un hipercrecimiento de los elementos mesenoutmatoscs Que acompañan al proceso de división bronqutorar. produciéndose un crecimiento bronqurcrar exagerado. sin Que se acompañe de un crecimiento alveolar paralelo. Existen '

PATOLOGiA PULMONAR FETAL

203

tres tipos de malforma ción adenoma tosa cutstrca establecida en fu nción de la proporción y t amaño de los eleme ntos qutsucc s de la l um oración . y así te nemos:

Tipo 1: Compues to de varios quiste s irregulares

de paredes final o de un gran quist e rco eeco de otros más pequeños . El tamaño de estos quistes osci la entre 3 y 7 centímet ros Repres enta el 50% de los casos

lFig. S).

Rg. 5. Mafformación adenoma rosa quística tipo f. Corte trans versal de/ torex fetal. Se aprecia una tumoraci6n qu(sf ica de gran tamaño y otras más pequeñas. que desplazan el corazón hacia el hemi t6rax contralateral.

Tipo 11: Constitu ido por varios quis tes . de menor tamaño que los anteriores . hab itualmente con un diámetro aorcdm adc ent re 10 y 15 milím etros. En el 60%

204

ULTRASONOGRAFÍA OSSTETRICA. GUíA PRÁCTICA

de los casos existen otras malformaciones asociadas (Ag. 6).

Fig. 6. Malformación adenomatosa tipo 11. coite oblicuo del tórax fetal. Imagen triangular, hiperecoce. con dos pequeños quistes en el 16bulo pulmonar Inferior.

Tipo 111 : Es una tumoraci6n predominantemente sólida, si bien en su interio r se pueden identifica r quistes de muy pequeño tamaño. Representa el 10% de Jos casos (Ag. 7). La malformación adenomatosa outstrca es principalmente unilateral, no muestra preferencia por sexo o por pulmón, pero sí suele afectar más a los lóbulos inferiores. En ocasiones se asocia un ooubtoramnros. secundarío a una obstrucción esofágica o por aumento en la producción de líquido pulmonar. Asimismo se puede asociar un quilotó rax por alteració n en el drenaje linfático pleural y un hidrops fetalla, lo cual tiene lugar particularmente en los casos

PATOLOGíA PULMONAR FETAL

20 5

Ag. 7 Malformación adenomatosa quist ica tipa 1If. Cort e transversal del tórax feta l. en el que se apreci a una masa hiperecogénica (m)

en pulm ón fetal izquierdo que desplaza e l co-

rezón. de malfon na::ión adenomatosa quíst ica upo tII. empeorando mucho el pronóstico . la supervivencia global a1CéW\l8 el 7(1.lE, en el uoo I y oscila entre el 20 y 40% en los tipos 11 Y111. En algunos casos de malfOfmaciÓll eoeromatosa qcrstc a t ipo I en que apareció un hidrops reteus o bien se suponía una nlpoorasla pulmonar feta l, se realizó punción y evacuación del qui ste predominante bajo cont rol ecográüco en vida intrauterina, con diferentes resultados . Debe asimi sm o descart arse la exrstencra de anoma lías asoci adas, principalment e urinarias (agenesia renal, ponoulstosis renal), cardíacas , digest ivas (atresias ) y del sistema nervioso central (hidrocefalia). En la vida oosoater se rreoítesta bien por distrés respiratorio o bien de una manera més indolente con jo. reccooes de reoeucéo. y todo ello en función de la can-

20 6

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA, GUíA PRÁCTICA

tidad de tejido pulmonar afectado y de su comunicación con el árbol traoueobronouret El tratamiento de elección es quirúrgico: habitualmente se practica una lobectomía.

SECUESTRO BRONCOPULMONAR Se trata de una malfo rmación congénita lntrato recrea o intraabdominal rara, caracter izada porque una arteria sistémica, habitu almente procedente de la aorta descendente, irriga un segmento displásico del pulmón, que no está comunicado con el resto del árbol bronquial. Existe una variedad intraloba r y otra extralobar. El secuestro broncoourmonar intralobar es el más frecuente y consiste en que el segmento pulmonar displáslco está rodeado de tejido pulmonar normal y todo ello cubie rto por la pleura visceral propia del pulmón . El drenaje venoso se dirige a la evrtcuta izquierda . En la forma extrarcoar. el tejido anómalo está cub ierto por su propia pleura, y su drenaje venoso se di rige a la aurícula derecha a través de la vena cava. No se conoce con exactitud el mecanismo patogenicc de esta anomalía, aunque la teoría más aceptada sost iene que. durante el proceso de desarrollo bronquial, la t racción por una arteria aberrante de un esbozo bronquial separa a éste del resto del tracto respiratorio . Parece que existe un cierto predominio en el sexo masculino, asr como cierta preponderancia por el pulmón izquierdo. Las formas lntralobares se asientan en los segmentos pulmonares basales y oaravertebrares. mientras que la variedad extralobar se localiza, en el 90% de los casos, en el ángulo costo tren.co poster ior del pu~ món izquierdo . La arteria que irriga el segmento disptásico puede proceder tanto de la aorta torácica como de la abdominal, y con frecuencia nace por debajo del diafragma y luego asciende hasta dicho segmento pulmonar. Las formas extraíobares se asocian muy a menudo a otras anomalías congénitas, lo cual sucede en el 1540 % de los casos . Ecográficamente se suelen manttes-

PATOLOGíA PULMONAR fETAL

_ __

_ 2 07

Flg. 8 . Secuestro pulmonar. Cor te longitudinal del tórax fetal en el que se aprecia. en un pulmón. una zona triangular más ecogénica que el resto del parénquima. S: Secuestro.

tar como lesiones ecodensas lnt retoráclcas (Ag. 8), pero en algunos casos la localizaci6nes íntraaooommal. manifestándose también con áreas ecooensas. en ocasiones con zonas econegativas en su interior y. por tanto, el ecograftste debe pensar en la existencia de esta rara entidad al visualizar lesiones subdiafragmáticas que muestren estas características (Ag. 9). Entre las manifestaciones ocenatates destaca una insuficiencia cardíaca grave secundaria a un gran sbunt desde la aorta al sistema venoso pulmonar a

208

ULTRASONOGRAfíA OBSTETR ICA. GUíA PRÁCTICA

Flg. 9. Secuestro pulmonar extralobar, abdomi· nal. Corte longitudinal del abdomen fetal. Entre el riñ6n y el hígado. subdiafragmática, se aprecia una imagen cuneiforme, densa. con una zona central quística. S: Secuestro. través de la arteria aberrante. Es más frecuente el curso tórpido caracterizado por infecciones de repetición. El tratam iento de elección es quirúrgico, habltualme nte una tobectomte. prest ando gran atención a la arter ia sis témica aberrante .

QUISTES BRONCOGENICOS

Son secundarios a un oesarrouo anormal del pnmitivo esbozo bronquial. Cuando aparece precozmente dicha anomalía, el quiste presenta una localización penesot égtca o mediastínica (30%), mientras que, si es más tardía. la ubicación es intraparenquimatosa (70%). No muestra predilección por un sexo o pulmón oeterminado, pero sí suele afectar más a los lóbulos inferiores.

PATOLOG!A PULMONAR FETAL

El diagnós t ico prena ta l es fácil, al obse rvarse una imagen econegat'va de límites bien defi nidos y tamaño variab le y cua ndo se ve con claridad la linea diafragmática ínteg ra. pues el diagnós tico diferencial se estab lece fundame nta lmen te con la hernia dra.

frsgrn átlca. Las manifestacio nes oosneteres son variables, si bien el curso suele ser tórpido y la cli nica interrnltente. manifestándose con episo dios de disnea, estri dor y cian osis , que a veces se complican con procesos neumónicos . El t ratam iento de elección es quirúrgico mediante la exéresis del quist e.

ñ g. 10. Quiste broncogénico. Corte longitudi nal del tórax fetal en el que se obser va una gran cavidad qu{stica en la base del pulmón.

-J U MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL L. Martínez. P. Cas/el/anos, C. Seco. C. Siloifdell y J, M. Billo

Alrededor de la semana 6 ' (8 ' semana de amenorrea) hay una rápida elongación del intestino medio, formflndos e un asa de intestino que se hernia a través del cordón umbilical. Est o es fis iológico y la mi-

gración se debe al escaso espacio ¡ntrabdominal, Que es ocupa do fundament alme nte por los riñones y el hi· geoo. para el desarrollo del intestino. El retorn o a la cavidad abdominal de este asa intesti nal es, después de suf rir una rot ación de 180 grados . antes de la 12' semana. por lo que no debemos hace r diagnó st ico s de patoiogra de la pared an-

tes de la semana 12 . ' ONFALOCElE Ocurre en 1/ 4 .000 RN. La incidencia aumenta con la edad materna avanzada y se asocia a cromo-

eorropauas . Etlopatogenla

Se produce por un defecto en la línea media a nivel de los mu scnos del abdomen, rascle y piel . resultando una hern iaci6n de estr uctu as abdominales dent ro de la base del cordón. La evlscera con de las est ructuras está lim itada por una mem brana como puesta por dos capas: peritoneo y amnios. Aunque esta memb rana se puede romper, es raro Que esto se produ zca lot re útero. Esta membrana supone una barre ra limite a la pérdida de AFP den tro del líquido amniótico. asociándose entonces con niveles má s baJOS de AFP en suero ma terno.

212

ULTRASONOGRAFíA OBST ~T R ICA . GUiA PRÁCTICA

Ecografía Los hallazgos ecogr áñcos serán distintos , dependiendo de la est ruct ura herniada . En primer lugar el defecto es centra l y se observ a una rumoreeren que sobr esale de la pared anterior del abdomen, a nivel de la ent rada de la art eria umbilical , cubier ta por una membrana umttante . La tumorac t ón puede ser solamente hígado, el cual reconoceremos por la prese ncia de múlti ples vasos en su interior o asas inte st inales (Flg. 1) . Los ontaroceres que contienen sólo inte stin o son hast a el 70 %, pero se diagnostican orenatalmente s610 un 25% y esto es porque muchos son tan pequeños que pasan oesaoercibidos. Por eso . desd e un punto de vista orenatatal. los ontatoceres que cont ienen higado present an un defecto mayor, y se diagnost ican más con ecograña (Fig.2) . El hidramnios se asocia en un 33% de los cesos. aunque su etiología no está clara.

Flg. 1, Corte transversal a nivel del abdomen. Se obser va una masa, onfa/ocele, que protr uye por delan te del abdomen y que contiene parte de hígado e intes tino.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

21~

Flg. 2. Onfa/ocele q ue con fiene sólo hfgado en cuyo interi or puede verse la vena umbilical . E: Est6m ago. H: Hígado . CO: Cordón.

Anomalías asociadas

Se presentan hasta en un 88 %, siendo las más frecuentes las cardíacas, que se asocian en un 50% y son a menu do complejas. Las cromoso mo patias se asocian en un 1040%, con una media del 12%, siendo las más frecuentes la tnsonra 18 . la 13 y la 21 . Estas cromosomopatías son m ás frecuentes cuando el contenido es intestinal que si es el hígado. Pronóstico

El pronós tico depende de las anomal ías asociadas, las cuales suponen el 80% de la mortalidad pennatal. Cuando no hay anomalías asociadas, la mortalidad rara vez supera el 10%. Manejo obstétrico

No oeece (J.Je la ceséea esté indicada de forma rotilaia en el rTlalejo costétrco de estos retos, 8lJlQlJC es recoreooeoa por la mayoriade los autores pea evitaf roturas tl'aJTláticas e infección al pasa' !XlI" el ceoa del parto.

214

ULTRASONOGRAFi A OSST t TRICA , GUiA PRACTICA

GASTROSQUISIS

El defecto es de unos 2-4 cm y se localiza casi siempre a la derecha del cordón.

Etiopatogenla Se piensa que el defecto se produce por una anormal invotucrón de la vena umbi lical derecha, que ocurre entre el dia 28-33 de concepción. Otra teoría es la disrupclón de la arteria ontarornesent értce. Se ha indicado una frecuenc ia similar a la del ontetocere y los niveles de AFP en líquido amniótico es mayor que en el ontarocere. Ecografia En la ecograña se observa el contenido lntesunal libre en la cavid ad amniótica y más raramen te se obse rva el estómago o po rciones del aparato genaour inario . l as asas nadan libre mente en el líquido

Flg. 3. Corte transversal bajo del abdomen. Se observa contenido intestina l fuera del abdomen, laparosquisis. G: Intestino grueso. 1: Intestino delgado. C: Cordón.

MALFORMACIONES DE LA PAREOABDOMINAL

215

amniótico y no es infrecuente visualizar obstru cción del intestino que queda en la cavidad abdominal

(" g. 31. Después de la exposición del intestino al liquido amniótICO y a la orina feta l, en ocasiones se forma una pequeña membrana adherida al intestino y resultante de la peritonitis local que nos puede confundir con un ceraicceie. El diagnóst ico diferencial se hace visualizando que en la gastrosqursts el defecto no es central Sino lateral y lo más frecuente a la derecha de la entrada de la umbilical (Flg. 4).

Flg. 4 . Laparosquisis. En el liquido amniótico n~ da un pelorón de asas intestinales de delgado.

l as complicaciones que pueden ocurrir son entonces peritonitis, perfora ción y gangrena. Cuando se presenta rnoremmos hay que pensar en obstrucción o atresia intestinal. Anomalias asociadas Las anomalías asociadas son fundamentalmente intestinales 7·30% Ycardlovascuteres 0-8%. El pronosneo es muy bueno, con una morta lidad menor del 10%.

2 16

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA GUiA PRÁCTICA

Ma eJo obstetm;o

No está indicado realizar amniocentesis genética a no ser que se deCida por otra razón. La mayoría de los autores recomiendan cesárea al igual que en el ontalocele para evitar traumatismos de las estructuras hemiadas y sobre todo la infección. aunque no está demostrado que la cesárea sea el tratamiento electivo.

MALFORMACIONES INTESTINALES

El tubo digestivo deriva del encobraste (tubo digest ivo propiamente dicho) y del mesoblast o (tú ru. cas ccojuntívc-m esc ureree y serosas). Una vez concluido el encurvemrentc cetaro-caudal y lateral del embrión. la cavidad endodérmica aparece dividida en una porción intraembrionaria. el rotestino primitivo , y dos estrsembnonenas. el saco viteuno y la alantoides . En la porción anterior del embrión el endodermo da lugar al intesti no anterior, y en la porción caudal, al intestino posterior. La porción intraembrionaria del saco vitelino situada entre ambos se llama intestino medio. Este comunica con el saco víteuno por el con. dueto onfalomesentérico o vitel ina. La alantoid es es un divertículo que se forma de la pared posterior del saco vitel ina hacia el día l6g y en el ser humano no part icipa en el desarrollo. En el segundo mes la porción extreernbnonena de la alantoides degenera. pero pueden verse residuos entre las arterias umbilicales. Aunque no funciona. es importante por: - Hay formación de sangre en su pared. - los vasos se convierten en venas y arte rias umbilicales . El destino de la alantoides es que su porción intraembrionaria va desde el ombligo a la vejiga y foro mará el uraco (ligamento umbilical medio).

MALfO RMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

;21 7

El saco vitelina no funcio na en lo que res pecta al almacenamiento de vitelo . pero: - Parece tene r un papel importante en las trasferencias nutritivas ent re la 2' y 3' semanas. - Aparece formación de sangre en sus paredes . - Comunica con el intestino primitivo. - Hay células germinales prim itivas que luego emigran hacia las glándulas sexuales. El destino del saco vitelina, que se encuentra en el espacio extraceiómrcc entre el amnios y el coríon . es retraerse y degene rar. El conducto cntalomesenterico suele desprenderse hacia la 5' sema na. Si persiste da lugar al civerncurc de Meckel (2% adultos ). El intestino primitivo esté cerrado en su extremo cefálico por la membrana faríngea. que se reabsorbe en 1 la 4 semana. y por su ext remo caudal por la membrana croacsr, Que se reabsorbe al f inal de la 9' sema na. La luz intestinal es permeable a partir de la 61 semana. El intes tino medi o da lugar a la porción di stal del duodeno. yeyuno, ueon. ciego, apéndice, colon ascendente y los dos te rcios proximales del colon t ransve rso. En el curso de la 71..81 sem ana entran las ult imas asas intes ti nales en el inte rior del celoma embrion ario a través del cordó n umbilical. ocluyéndose la hernia umbilica l fis iológica hacia la 11' semana. Hacia la 9' semana se perfora la membrana anal, poniéndose en comunicación el intestino con la cavidad amniótica. El esfínter anal tiene capacidad contrácti l desde la semana 2QI . Se haClbservado peristaltismodesde la semana 11' Y la capacidad de deglución en la semana 16' es de 2·7 mi ee . IV final de la gestación es de 450 mi al día. El meconio empieza a ecerctese a partir del 4~5' mes porque va dismi~ la capacidad de reabsorción del intestino. Al término, el colon está conoeterente lleno de meconio. Hay clara evidencia de que existe salida intramero de contenido intestinal a través del ano poniéndolo en contacto con el liquido amniótico (enzimas intestina les).

ATRESIA ESOFAGICA Se prese nta en 1/2.500-4.000 RN. Etlopatogenla Es el resultado de una alteración en la división del intestino anterior en su porción ventral respiratoria. Que dará lugar a la traquea y la dorsal Que formara el esófago. En el 90% de 105 casos existe una fi stu la trécueo-esot égrca. Las pos ibili dades de cone xión y arteración pueden ser: -

At resia esotegtca comp leta. Atres ia con fístula alta . Atres ia con fistu la baja. Atresia con fístu las alta y baj a. Fístu la sin atresia esct égrce. Ecografla

La atresia alta sin fistulizaci6n se asocia a hkíramnios y ausencia de visualización del estómago (Figs. 5 y 6).

Flg. 5. Cor te transversal del abdomen. No se ve e l estómago. Atresia de esófago.

MALFORMACIONESDE LA PARED ABDOMINAL

219

Flg. 6. Cor re longitudinal del mismo caso sn rerior. Con flechas se marca el dia fragma. No se ve e/ es tómago. Atres/a de esó fago.

aunque se puede ver una cámara gástrica pequeña porque en el estómago hay células secretoras que vie rten a la luz y distienden en parte la cavidad. Cuando hay atres ia baja la asociación polihidramnios y ausencia de estómago sólo ocurre en el 32% de los casos. Hay que tener en cuenta que la ausencia de estómago también puede ocurrir en paladar hendido, ougoamnros (escasa degluci6n) y en alteo raciones necrotogeas. Malformaciones asociadas Las malformaciones que con mayor frecuencia se asocian a la atresia son:

- Gastrointest inales (28%). - Cardiacas (24%). - Génito-urinarias (13%). - M úscufoesq uel étic es (11%). - S.N.C . (7%).

220

ULTRASONOGRAFiA O B S T ~T R ICA , GUiA PRACTICA

Alteraciones cromosÓmic.1S La asociació n con anomalías cromosómicas que cursan con atresia esofágica se estima que es un 19%, sobre todo trisomla 21 y 18 . Pronóstico La supervivencia, si no hay otras anomalías ímpor. tantes asociadas, es del 85 al 90% y la morta lidad está en relación con el peso y la prematuridad al nacimiento. Manejo obstetrico

Se debe esperar un parto vaginal espontáneo y en caso de amenazade parto pretérmino sin madurez pulmonar confirmada se debe instaurar tratamiento toconuco.

ATRESIA DUODENAL

La incidencia es de 1/5.000 gestaciones. EtiQpatogenia La causa más frecuente radica en la persist encia de una membrana que inter rumpe la luz del duodeno como res ultado de un fallo en el proceso de canalización que se produce en la semana 11; . Menos frecuentes son las bandas fibro sas externas, alterac iones vasculares o el páncreas anular. La exposición a la t alidomida entre los días 30· 40 de gestación se asocia a esta malform ación. Ecografla El polihidramnios se asocia en un 45% y la imagen ecográñca típica es una doble imagen redondeada sonolucente (doble burbuj a) que ocupa el abdomen superior y que corresponde a la dilatació n del estómago y el duodeno ( Flgs. 7 y B). Se ha diagnosticado en la semana 18 1 • La est enosis duodenal da una imagen muy parecida a la atresia . Hay que di st inguir la doble burbuja de quis tes del colédoco o hepáticos.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

221

ne.

7. Corte longitudinal. Atresia de duodeno. Imagen de doble burbuja.

Flg. 8. Cor te transversal. Estรณmago muy dilatado asr como el duodeno. ArresiB de duodeno con imagen de doble burbuj a.

222

ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRIC A. GUíA PRÁCTICA

Malformaciones asociadas Anomalías que se asocian más frecuentemente:

- Esqueléticas (36%). - Gastrointestina les (26%). - Cardiovasculares (20%).

- üenrto-urtnartas (8%). Alteraciones cromosomicas Hasta en IJn 30% de los casos se asocia a trisomta 21. Debido a esta asociación , esta ría indicado un estudio genético del LA o de la sangre feta l. Pronóstico El pronósti co es malo si se asocia con otras malformacione s. La morta lidad es del 36% pero fundamentalmente debida a las otras malformaciones. Manejo obstetrico El diagnostico de la atresia o estenosi s duodenal no debe cambiar la indicación del parto a no ser que se presente con otras anomalías que así lo justificaran. Se recomienda que el parto se produzca en un centro con ctrogra neonatal.

ATRESIA O ESTENOSIS YEYUNO·ILEAL

La prevalencia es de 1 caso cada 3.000 a 5.000 recién nacidos. El lugar de la atresia es en el yeyuno proximal en el 31% casos, yeyuno distal 20%. íleon proximal 13% e íleon distal 36%. Clasificación La atresia yeyuno-üeal se clasifica en:

- Tipo 1. Hay una válvula de la mucosa. pero con la pared intest inal normal (20%).

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

223

- Tipo 11. Se produce un cierre de la pared que permanece unida al otro extremo por un cordón fibroso (3 2%). - Tipo 111. Defecto mesentérico con oclusión tota l del intestino (48%). Etlopatogenla

Se piensa que el defecto se produce por un accidente vascular durante el desarrollo embriol ógico (obstrucció n de una rama de la mesentérica superior) en la reincorporación del intestino a la cavidad abdominal. Ecografía En la ecografía se obser van múltiple s imágenes eccnegatlvas que en ocasiones parecen tabicadas l Ag. 9), pero éstos son falsos tabiques que corresponden a los repliegues de las asas unas sobre otras. En su interior se pueden observar partículas flotando. Esta dilatación intestinal se asocia con hidrarnnios en un 24% casos. La presencia de ascitis sugiere perforación (Ag. 10) .

Ag. 9. Atres ia de yeyuno. Dilatación del im est ino D.

224

ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUrA PRÁCTICA

Ffg• .10. Ascitis fetal. Se visualiza el líquido por debajo de la pared anterior del abdomen. Malfo rmaciones asocl.1das Las anomallas asociadas con mayor frecuencia son la atresia esofágica o atresia ano-rectal, en un 7% de los casos. Pronóstico El pronóstico dependerá del nivel de obstrucción y de si hubo o no peritonitis meconial por perf oración, complicación que aparece en un 6% de los casos de atresia. Por otra parte , en las peritonitis meconrares. el 40% se asocian a atresia intest inal. Manejo obstétrico No se ve alterado por la presencia de esta malformación , ILEO MECONIAL

Se presenta en RN afectados de fibrosis quístl· ca, cuya frecuencia es de 1/ 2.000 nacimientos, pero

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

22~

sólo un 10.1 5% de los RN con la enfermedad desarro-

lIan el ueo meconfat. EtiopatogellJa Debido al déficit metabólico . el el no se absorbe por la disminución de la permeabilidad epitelial y el meconio se espesa por las diferente s secrecione s mucosas. acumulándose en la porción distal del colon desde la semana 18 1.19 1 . Ecografiil En la ecografía veremos imágenes econeganvas de dilatación intestinal y/ o una imagen ecogenrca redondeada. que proyecta sombra acúst ica y que corresponde a meconio espeso, ec ogé ntcc ümo actactón) (Ag . 11) . La dil atación del colon por el síndrome del tapón mucoso tambié n se asocia a la fibro sis quísti ca. El polihidramnios se asocia tambi én con este cuadro. Las imágenes ecogencas íntreet oomlneres pueden ser normales, pero en este caso son tran sito rias, no persistente s y obstructivas como en el íleo rneconial.

neo

Rg. 11 . meconial. Imagen compacta del intestino delgado rodeado por el marco cólico. ID: Intestino delgado. C: Colon.

226

ULTRASONOGRAfÍA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

M;JIfOl'm;Jciones asoc iadas Más de un 50% de los íleo mecc nrares se asocian a otra s malformaciones intestinales (vólvulo. pero torecón. atresia. etc.). Debido a la dism inución de la perme abilidad intesti nal . en el LA hay una disminución de enzimas intest inales ttostat asa alcalina . armncoepuoasa. mal. tasa y sucrasaj. Esta determinación tiene un 8% falsos negativos y un 2% fa lsos posit ivos . Pronóstico Los RN desarrollan en un 80 % de los casos una insuficie nci a pancreática y en un 95 % infecciones pulmanares recurrentes. la complicación más frecue nte es la per foración intestinal. apare cien do ascitis posteriormente. Manejo obstetrico Si desd e Que se sos pecha la mallormación no se obse rva ningún cambio a nivel abdom inal la actitud debe ser expectante. pero si se visualiza aparición de ascit is o algún otro camb io Que nos haga pensa r en complicación se podr ia plantear la finalización del emb arazo para evita r lesiones irrec upe rables a nivel de las asas intestinales .

ATRESIA ANDRRECTAl Se presen ta en 1 cada 3 .()()().5.000 reci én nacidos. Clasificación La atr esia anorrectal se clasifica en: - Atre sia supra-elevador. lrecuentemente asociada a malformaciones génrtounnartas. - Atresi a íntra-eievaoor.

MALFORMACIONES DE LA PAREDABDOMINAL

227

Etlopatogenia

Se presenta cuando hay una imperforación de la placa anal o bien en una alteración en la migración del esbozoanorrectal , resulta ncia múlti ples fistu las génitointestinales. Ecograffa l os neneegcs ecogréñcos se presentan con una imagen t upcecogemce. en ocasiones t abicada por el acodamiento del colon, en la zona inferio r del abdomen ( Flg. 12). Se diagnostica desde la semana 29'.

Ag. 12. Atresia anal . Imagen dilatada del colon disl al casi lol almente l abicada por un haustra. La presencia de calcificaciones intestinales en el colon es otro signo ecogr áüco de atres ia enorrectat la existencia de hidrannios debe hacernos pensar en la asociación con otras malformaciones intestinales. Malfo rmaciones asociadas La asociación con otras malformacio nes. sobre todo gémtou nnartas. aparece en el 70% casos (Síndrome Vacterl, síndrome de regresión caudal).

228

ULTRASONOGRAFiA OBsrtTRICA. GUlA PRÁCTICA

Pronostico El pronóstico es malo por la importancia de la malformación, pero sobre todo por las anomalías asociadas. Manejo obstétrico No debe variarse la indicación de parto por la presencia de esta malformac ión.

ENFERM EDAD DE HIRSCHPRUNG

Ocurre en 1/10.000-20.000 RN. los varones se afectan tres o cuatro veces más frecuentemente que las mujeres. Etlopatogenia Se produce por un defecto de la inervación parasimpática del intestino distal (recto-sigma), por un fallo en la migración de las células ganglionares originadas en la cresta neural. El músculo liso denervado se contrae persistentemente . Ecografia En la ecografía se observan dilatacio nes del intestino grueso y del intestino delgado. no pudiendo diferenciar esta enfermedad de otras causas de obstrucción baja. Se presenta aumento del diámetro abdominal fetal e hidramnios. Pronostico l a complicación mayor de la enfermedad de Hirschprtmg es la perforación intesti nal. Se asocia a cromosomooatres hasta en un 2% de los casos. Manejo obs tetrlco No se debe alterar la indicación en el parto. pero es recomendable que el parto se produzca en un ceno tro terc iario.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

229

QUISTE DE OVARIO Después de la patología renal e intestinal, la patología quística ovárica es la más diagnosticada desde un punto de vista prenatal. Etlop.1togenla Se producen por una excesiva estimulaci6n del ovario fetal por las hormonas materno-placentarias. Aparecen durante el tercer trimestre y son funcionales, por lo tanto benignos. Se presentan sobre todo en fetos de madres toxémicas, en casos de rsommuneacron y en las diabéticas. Ecografía En la ecogreña se observa una imagen econegsuva en la parte inferior del abdomen, normalmente no tabicada, pero cuando hay complicación con hemorragia o torsión puede aparecer un contenido ecogéelca y tabiques (Flg. 13).

ñg. 13. Quist e de ovario izquierdo. Cort e tran sversal del abdomen tnterior. Por encima del quiso te se ve el riñón izquierdo.

230

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Diagnóstico di ferencial El diagnóstico diferencial se hace con tuorometrocoroos. quiste colédoco , quiste renal, atresia anorectal, quiste uraco. quiste mesenterio. Malformaciones asociadas No se asocia generalmente con ninguna otra anomalía, pero se ha descrito en casos de hipctiroidismo y agenesia cuerpo calloso.

Pronostico El pronóstico es bueno y la mayoría desaparecen espontáneamente después del parto o incluso intraútero. Manejo obstetrico Se aconseja manejo expectante si no apa recen complicaciones y parto vaginal si no es mayor de 1 0 cm.

HIDROMETROCOLPOS

Es un proceso muy raro, 1/16.000 RN. Etiología Se produce por tuoersecreción de las glándulas y obst rucción vaginal, que puede ser por:

- Himen imperforado. - Septum transverso. - Atresia vaginal. Ecografi a En la ecografía se obser va una colección sonolucente o ecogénrca en la pelvis y, al igual que el qu iso te de ovario, no ha sido descrito antes del tercer trimestre. Se debe sospechar cuando veamos una tumoración a nivel perineal.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINA L

231

Malformaciones asociadas Se asocia con anomalías de duplic ación uterina y con anomalías g énlto-urínarfas. atres ia anorrectat y duodenal. Manejo obstétrico Se puede permitir parto vaginal.

QUISTE MESENTERICO, EPIPLON O RETROPERITONEAL

la prevalencia de estos quistes es desc onocida, ya que muchos son asintornáti cos. Etlopatogellla Generalmente representan linfangiornas. La localización mas frecuente es en el mese nterio del intes tino delgado.

A g. ~4 . Quist e mesentérico despl azado hacia el abdomen derecho.

2 32

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUrA PRAc TICA

Ecogratia Suelen ser unilocu lares , con conte nido seroso o sangre . Con frecuenc ia son soooIucentes (contenido seroso) v ecogeníccs cuando hay hemorragia. Son ncctuentes y varían con la posici6rl (A g. 14). Malfonnaclones asociadas

No se han demostrado anom alías asociadas con estos qu istes. Pronóstico

El pronóstico es bueno.

Manejo obstétrico No se debe cambiar la indicación del parto por la prese ncia de est os Quist es .

QUISTES DEL COLEDOCO Son raros y se han desc rito hasta un 33 % de ellos en población ja ponesa. Clasifi cac ión

Se han des crito tr es tipos de quistes: - Tipo 1. Dilat ación fus iforme . - Tipo 11 . Dilatac ión divert icular. - Tipo 111. Dilatación distal (coíecccoceie). Etlopatogen la

En la patogerests intervienen el refiujo pancreát ico hacia el conducto bil iar y una debilidad congénita de la pared de l conducto. Ecografía En la ecografía prenat al só lo se ha d iagnosticado el t ipo 1, Que se observa como una imagen sonolucente en la par te alta del abdomen (A g. 15).

MAlfORMACIONES OE LA PARED ABDOMINAL

233

Rg. 1 5. Quiste de colédoco. Corte transversal del abdomen. Entrada de la umbilical y a su derecha imagen quistica del colédoco.

Malformaciones asociadas No se han demostrado anomalías asociadas. Pronóstico El pronóstico depende de las complicaciones quirúrgicas. coreetaeís. cotangíne. cirrosis biliar e hipertensión portal. También se ha citado el aumento del cáncer biliar.

QUISTES HEPATlCOS

Son muy raros y lo más importa nte es diferenciarlos de otros quistes de diferente localización. suprarrenal. colédoco. etc. Erioparogenia Resultan de la obstrucción del sistema biliar mtrahepánco.

234

ULTRASONOGRAFiA OSSTtT RICA. GUiA PRÁCTICA

Ecografía se iocsuten sobre todo en el polo inferior del 16bulo derecho hepático, donde aparecen como colecciones econegativas (A g. 16 ). Alrededor del 10% son rruitñccnares. Malformaciones asociadas No se han descrito anomalías asociadas .

Flg. 16. Quist e hepático del borde inferior del lóbulo derecho. R: Riñones. VB: Vesícula biliar. Q: Quiste.

CALC IFICACIONES ABDOMINALES Las calc ificaciones parenquimatosas se localizan principalmente en el hígado, tam bién en la suprarrena l y podrían ser el resultado de una infección o de un neuroblastoma (Ags. 17 y 18). Las calcificaciones hepáticas sugiere n infección por varicela, TORCH (toxcprasmos¡e . rubéola, citornegalovirus y herpes).

MAlFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

235

Ag. 17. Neuroblas loma quTstico suprarrenal derecho . T: Neurob/as foma. E: Est6mago.

Ag. 18. Neuroblastoma suprarrenal derecho hiperecogénico. E: Estómago. T: Tumor. VU: Vena umbilical.

236

ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

MALFORMACIONES DEL DIAFRAGMA

Las malformaciones del diafragma son defectos raros que se presentan entre 5 a 33 casos de cada 10.000 gestaciones. No se conoce la etiología del pro-ceso, pero se puede presenta r de forma esporádica o fami liar. Es más frecuente en los varones, con una relación de casi 2:1 respecto de las mujeres. Localización Según el grado del defecto se clasifica en:

- Defecto completo o agenesia. - Defecto posterolatera l o hernia de Bochdalek. - Defecto anteromeotar o hernia de Morgagni. Con mucho. casi el 90% de los defectos son hernias de Bochdalek, que ocurren en el 80% de los casos en el lado izquierdo, el 15% en el derecho y en un 5% de los casos el defecto es bilateral. Ecografia La característica mas importa nte es la oresenera de conten ido intesti nal en el tórax. Se visualiza por la existencia de imágenes econegauvas. la mayoría de las veces el estómago en la cavidad torácica al lado del corazón el cual es desplazado hacia la derecha (Flgs. 19 y 20) . En otras ocasiones lo que se hernia es intestino delgado o colon, por lo que las imágenes econegauvas son múltip les y con contenido en su interior. Anomalías asociadas La malrotaci6n intestinal y la hipoplasia pulmonar más que alteraciones asociadas son consecuencia de la hernia diafragmática. En las series más largas la asociación de malformaciones llega al 50%. Se presenta asociada con anomalías del tubo neural (espina bífida. ontarccerej. paladar hendido. cardiopatías y cromosomopatías (rnsomte 18 y 21) .

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

237

Ag • .19. Hernia de Bochdalek . Corte longitudinal del diafragma marcado con rayas. Se observa el pas o del es tómago E al tórax. C: Corazón.

Ag . 20. Hernia de Bochdalek . Corte transversal del tÓr<U'. El estómago S se encuentra a la izo quierda del corazón H.

2 38

Ul TRASONOGRAFfA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Pronostico Se asocia a una alta mortalidad fetal y neonatal por hipolasia pulmonar y las anomalías asociadas. Se

estima que la mortalidad fetal es cercana al 35%. Manejo obstBtrico Se debe realizar estudio genético y ecoceroiografía fetal. Se debe indicar la terminación del parto, por la vía mas apropiada. en cuanto haya madurez pulmonar fetal, y éste debería realizarse en un centro con cirugía pediátrica para intervenir después de las primeras 24 horas de vida.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Bajo Arenas y J.I. Olaizola. Ecografía en obstetricia. Masson. 2. üuenn. Ardaens. Baíuecx y Houze. Echographie en practique Obstetri ca/e. Masson . 3. J.M. Carreras y co!s. Diagnóst ico prenatal. Sejvat, 4 . n etsner. Romero, Manning. Jeanty. James. The principies and prac tice ultrasonography in Obste trics ena Gynecology. Prentrce Hall Internat ional

eonrons.

"J'J EXPLORACiÓNECOC;RÁFICA DEL APARATO URINARIO FETAL A. Gonl/lIeZ. F. Herre ro y E. AJvarez

SISTEMA RENAL

El siste ma o aparato urinario está compuesto por los néonee. uréteres, vejiga y uretra. Todas estas estructuras se ccoüguren embriológicamente entre

las semanas 5' y 7' de gestación . 1 . EMBRIOLOGiA

A excepción de la vejiga que se origina del endodermo, el sistema uroger uta t deriva del mesode rmo y se va desarrollando por distintas fases de forma progresiva. Por lo que respecta al riñón, a partir de los pOmitivos conductos de Wolf se van diferenciando progresivamente el pronefros. que desaparece a la semana 61 de ereroeee: el mesonefros, entre la 7' Y 1()1 semanas, y, finalmente . el metane fros o riñón definitiw. El parénquima rena l aparece por una diferenciación del blaste ma metanéfrico inducida por el brote ureteral. En el riñón se dist inguen bás icamente dos es tructu ras: la unidad co lec to ra . configurada por las pirámides renales. cá lices men ores y mayores y pelvis renal, y la unidad exc ret ora , compues t a por las ve sículas renales , nerronas. cápsu la de Bowman y tüb ulos ren ales . Desde el punto de vista funcional, el riñón feta l va adquiriendo madurez a med.da Que avanza la gestación pero así como la flttraci6n glomerulClf es una actividad prenatal con stan te, la reabsorción tubulClf no se completa hasta después del nacim iento . El estudio bioQuímico de la orina fetal perm ite raurcer estos reuezgoe .

2 40

Ul TRASONOGRAFiAOBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

2. ANATDMIA ECOGRAFlCA l a lJejiga es la primera estructu ra que se aprecia ya con cierta nitidez hacia la semana 12'-1 6' . Aparece como una formación redondeada econegenva en el polo inferior fetal y configura una silueta bien característica en todos los fetos . En todas las exploraciones ecográñcas de comienzos del segundo trimestre debe ser identificada de forma rutinaria (Ag . 1) . El riñón fet al comienza a identificarse con sonda abdominal a partir de la semana 16' y hacia la 12 L 14' , si se emplea la sonda vaginal. No obstante. a estas edades es d¡fícil aún diferenciar nítidamente su estr uctura. En la semana 20' es habitual la visualización de uno o de los dos riñones en dependencia de la postura fetal al hacer la exploración. la grasa penrrenal confiere a su periferia una ecorremngercía especial que facilita sobremanera su localización (Ag. 2).

Flg , 1. Cor te longitudin al de un fero varón de 17 semanas. La flecha más larga señala la vej iga fetal y la más cor ta los gemtales externos .

EXPLORACiÓN DEL APARATO URINARIO FETAL

241

Ag. 2. Feto de 20 semanas de amenorrea . Por debajo de /a columna vertebral y enmarcado por puntas de flecha se visualiza la silueta renal.

Su tama ño va aumentando a medida que transo curre el embarazo. De forma general se admite que el cociente circunferencia renal/circunferencia abdomi· nal no debe soprepasar la cifra de 0.27-0,30 a lo largo de todo el embarazo. Los riñones del feto son lobulados y la imagen interna típica viene configurada por pequeñas formaciones hipodensas (pirámides) que se dist ribuyen de forma homogénea por todo el parénquíma. Tienen form a triangular o cónica con la base hacia la periferia y el vértice hacia el seno renal (A g. 3) . Si se emplea Doppler color se pueden observar con gran nitidez y precisión el trayecto y recorrido de las mas importante art erias y vasos renales (Flg. 4) . A nivel práctico, en las exploraciones habitual es del segundo y tercer trimestre, los riñones se vtsuan. zan con gran nitidez si se realiza un corte transversal. Aparecen como formaciones redondeadas simétricas a ambos lados de la columna vertebral (Flg . 5).

;l42

ULTRASONOGRAAA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

Flg. 3. Sección Oblicua a niYe/ pélvico de un feto de 3B semanas. situación longitudinal y presentación cefálica. Se observa el riñón izquierdo(RI} Yla vejiga (V). La flecha señala una piránide medularen forma de cono con su base hacia la periferiay el vértice haciael seno renal (puma de flecha,.

FIg. 4. Silueta ~ del 006n derecho fetal en la que se a¡xeciwl k>s \laSOS extrarrenaJes (arteria y ~} (flecha } e intnNrenales. AS: Arterias segmentarías. AIL: Arterias interlobares. AA: Arteriasarqueadas.

EXPLORACiÓN URINARIO FETAL DEL APARATO

2 43

FIg. S. Típica imagen de ambos riñones a ambos lados de la columna ver tebral (e). trata de un cor te transversal en un feto de 38 seman as .

l a silueta de la pelvis renal se hace t anto más evidente cuanto más dilatad a se encuentre. Es habitual Que no sob repase los 8 mm . Existen t res cálices mayores y, aproximadamente, entre 7 y 14 cálices menores (Ag. 6 ). Habitualmente los uréteres no se aprecian en la exploración rutinaria a menos Que estén anorma lmente dilatados . la figura 7 corresponde a un uréter an6malo en un feto de 32 semanas afecto de una ureteroh idronefrosis. En ocasiones se puede observar un cier to grado de peristaltismo, durante el cual cambi a de foro ma y de posición dentro de su trayecto habitual. la vejiga a menudo, y de forma fisiológica, está extreordinariamente distendida, eoqueíeooo una forma esférica y ocupando gran parte del abdomen (Ag. 8 ). la uretra habitualmente no se visua liza, aunQue de vez en cuando espo rádicamente pueden conseguirse cortes anatómicos en los Que es posible reconoce r parte de su trayecto peneano (A g . 9 ).

244

ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 6. co-re de riñones fetales con dilatación anómala de la pelvis y cJlices renales.

Ag. 7. Feto de 32 semanas de ges tación con una ureterohidronefrosis. l a necha señala la luz del uréter.

EXPlORACIÓN OEL APARATO lJRINAR10 FETAL

24 5

Ag. 8. vejiga tetal distendida de forma fisiológica en un feto de 39 semanas (V). En /a parte superior se puede observar la glándula suprarrenal derecha (SP) que mide 26 mm de diámetro mayor.

Rg. 9. Uretra peneana en un feto de 28 semanas. Estáseñalada condos flechas rectas. La flecha curva se sitúa sobre el pene . T = Testiculo.

246

UlTRASONQGRAFíAOBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Igualmente puede visualizarse con gran nitidez la estruct ura de las glándulas suprarrenales. En los fetos en presentación cefálica, la del lado derecho se observa a veces con tant a nitidez que es posible distinguir perfectamente sus dos zonas, cortical y medular. Esta última destaca siempre co- su gran ecorrefringencia (Ag. 10/.

Flg, .10. Imagen de la gltmdula suprarrenal de un teto de 38 semanas. Las cuatro flechas coro tas señalan fa estructura de fa cor teza, y la flecha larga, la médula suprar renal. mAs reducida yecorrefringente.

3. MALFORMACIONES CONGÉNITAS

En la tabla 1 se exponen todas las mano mecíones congénitas diagnosticadas por ecografía en el año 199 5 en el Servicio de Fisiopato!ogía Fetal de la Maternidad de la Paz. las enereccoes nefrourológicas son las más frecuentes. representando el 28% del

EXPLORACiÓN URINARIO FETAL DEL APARATO

24 7

Tabla 1. M alformac iones congénitas. 1995

...S.N.C.•

~trv"

.... u.úr*a

HidrOPS no Irvn .

"35

(23.1'%1

(18. 1")

(8.5" )

"10

(5 ,m )

(19 .8")

(8.5'J')

11.1"A.)

Ose" ... , .

(1.1")

~--..

(1.1"')

(11,9%)

177

(100 ,0%)

Otras Yescceoee

TOTAL , . " . ,

total. A lo largo de los últimos cinco anos este porcentaje no ha variado, de ah! la import ancia de este capítulo dentro del diagnóstico prenatal. A conti nuación exponemos algunas de las malformacio nes más frecuentes del aparato urinario Que pueden detectarse mediante la exploración eco-

gráñca . 3 ..1. Agenesia renal Constituye una anomalía extraordinariamente rara. l a de tipo bilateral tiene una incidencia Que se sitúa aprodmsdemente en un caso por cada 3.()(X). 4.000 embarazos. El diagnOstico es dificil de establecer antes de la 15 1 semana . aunque la inexistencia de líquido amniótico y la presencia asociada de anomalías en otros órganos y sistemas puede hacerla sospechar. Se debe repetir siempre la exploración ecograñca en todos aqueliso casos en que no se consigue ver la vejiga al final del primer trimestre de

248

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

la gestación. No es f ácl! muchas veces, por cuanto en edades muy tempranas toda s las es tructu ras intreaboommares aparecen de for ma difuminada debido a la escasa resoluci6n s6nica inherente al en-

goarnmos. Se debe procurar un corte transversal para excluir esta anomalía. En las partes laterales de la columna no aparecen las siluetas renales y en su lugar se obser van tan sólo las suprarrenales . la asociación con otros signos, como una borret ña fetal inadecuada (CIR). orsotasras faciales . pulmones hipoplásicos y escasa o nula movilidad fetal , ayudan a hacer el diagnóstico. El conjunto de deformaciones y anomalías descritas configuran el cuadro denominado como "se-

cuencia Pone r". la Agura U corresponde a un caso de agenesia renal bilateral. Debajo de la columna ver tebral

Ag. ll. Ecograffa pertenec iente a un feto afecto de agenesia renal bilateral. A /a altura de las fosas renales s6/0 se aprecia la imagen de la glándula suprarrenal.

EXPLORACiÓN DELAPARATO URINAR IO FETAL

249

tan sólo aparece la silue ta alargada de la glándula suprarrenal. No son infrecuentes los casos de agenesia renal unilateral, de ahl la importancia de visualizar siempre en el segundo trimestre la imagen simétrica característica de los riñones, mediante adecuados cortes transversales I Flg. U ). El diagnóstico diferencial hay que establecerlocon el ríñón ectOpico. En ocasiones, el trastorno se asocia a otras anomalías como art eria umbilical única.

Flg, 12. Corte transversal de un feto de 3 7 semanas en presentación cefálica. La flecha señala. en el lado izquierdo. la presencia del riñón. La fosa renal derecha permanece ·vacía ",

3.2 . Riñon poliqvístlco Es un proceso relativament e poco frecuente que se transmite con caráct er autosómico receswo y que se asocia a f.brosis hepática con afectación de los espacios porta. aumento del tejido conjuntivo y prcn-

2 50

ULTRA50NOGRAFiA OB5TETRICA. GUíA PRÁCTICA

feración de los conduct os biliares. Conf igura un procedenom inado Poner I o enfermedad poncursuca de la infa ncia . Afecta a los dos riñone s, Que apar ecen grandes y esponjosos con la superficie exte rna lisa . En su interior múltiples peque ños Quiste s de escasos mi límet ros , Que se originan al dilatars e los tubos colec to res tanto cort icales como medulares. No se visuauza parénquima renal ni vej iga. En la expresió n clín ica que caracte riza la vida feta l esta malformación es incompatible con la vida y la mu erte perfnatal es la resolución habit ual ( Flg. 13 ), Al no haber con t ribució n urinaria, el líquido amniót ico es escaso y el cuadro se agrava con la falt a de expans ión y desa rrollo del pulmón fet a1.

Ag. 1.3. Sección transversal a nivel abdominal de un rete de 35 semanas con riño nes policurstccs. AmbOs riñones son grandes. ocupan

la mayor cart e del abdomen 'f cesectec una estructura extraordinariamente ecogénica. Los quis tes del Wbulo renal son muy pequeños y no se visua lizan con nitidez.

EXPlORACiÓN OEL APARATO URINARIO FETAL

251

Esta anomalía puede asociarse a otros trastornosestructurales. La asociación de riñones pcuqursuces. erc efaiocele 'J polidactilia configuran el denominadO Síndrome de Meckel. La denominada enfermedad ponoursuce del adulto, a diferencia de la anterior, se transmite con cerécter autos6mico dominante. La imagen ec ogr áñca de estos riñones se caracteriza por la presencia de bordes externos irregulares 'J estructura interna con numerosos quistes de tamaño irregular entre uno 'J cinco centímetros junto a zonas de parénquima normal (Ag. 14) .

Flg. 14. npica imagen de un (li Jón oouaateuoo del adulto en una paciente de 42 años de edad. Los quis tes son de tamaño variado y ocupan la mayor par te del parénquima renal izquierdo.

3.3. Riñón multiquistlco Es una de las enfe rmedades cursnca s más frecuentes del riñón. Se la conoce también como

~É:2

ULTRASONOGRAFíA OB ST~TRICA. GUiA PRÁCTICA

Potter tipo 11. De carácter habitualmente unilateral. se caracteriza por la presen cia de quistes únicos o múltiples de tama ño variable y contornos bien deli mitados que unas veces ocupan parte del parénquima . y otras lo sust ituyen tota lmente. Ecográfi · camente los quiste s aparecen como formaciones redondeadas uniformes y en form a de racimo. pero per fecta mente individualiz adas y sin comunicació n ent re ell as (Flgs. 15 y 16). Algunos autores hablan de variedad Pon er IIA, si se trata de quistes grandes, y Potter IIB si los qui stes son de pequeño ta maño. El riñón contrareterat suele ser normal , lo mismo que la cantidad de líquido amniótico y la silueta vesícal. No suelen coincidir con otro tipo de malformaciones y no es infrecuente su aparición en fetos de maclre diabética.

#tl i!:{;'

I~ ,..,#' ... I

'..

4""'!"

- ~~

-..

•

RgS. 15. npica imagen de riñón mutfiquísticO en un fet o de 38 semanas de gestación. observan tres "quistes · muy similares de tamaño en el polo inferior rena l ju nto a la vejj· ga (V).

EXPLORACiÓN DEL APARATO URINARIO FETAL

253

Flg. 1 6. Silueta característica de un riñón mulri· quístico con escaso parénquima renal tunconante (flecha).

3.4. Displasla. renales Es evident e que no existe unanimidad a la hora de clasificar lo s tr astornos estructurales renale s . Cada publ icac i6n mantiene un crite rio que difiere según la espec ialidad de quien lo escribe. Las clas ificac iones en étorno-catoiógrcas prese ntan notables diferencias de las clíni cas y éstas, a su vez, varían depend iend o de su aut or: urcrogos . ne rrorogos adultos O pediát ncos. neonat ologos y ob st etras pertn at ares. El concepto de displ asia es en étomc-petorogco y con él se hace referencia a una diferenciac ión anómala total o pard al del riñón originada sobre la ba se de una persi stencia de estructuras mesenqu imato sa s teterotópicas e indiferenciad as. Sin embargo . creemos que la usurpación clínica del vocablo , en estas circunstancias. poorre estar Justifi cada temporal y prenatalmente mientr as se llega a aclarar la natu raleza exacta del proceso .

2 54

ULTRASONOGRAFiA OBST~TR ICA. GUíA PRACTICA

Sin ánimo de complicar aún más el tema, creemas que desde un punto de vista obstétrico (fetal) se deben incluir en este apartado aquellos casos que por sus especiales características ecográñces no puedan catalogarse como riñones claramente poliqulstlcos (Potter 1) o multiquísticos (Potter 11 ), Así tendrían cabida todas aquellas otras anormalidades qutstlcas de naturaleza. tamaño y apariencia diversa que alteran la anatomía córt ico-medular y que pueden asentar en riñones de tamaño normal, aumentado (hiperplásicos) o dismi nuido (brpoorástcos). Básicamente, se admite que las displasias reneles tienen su origen en un deso rden esporádico en la diferenciación del metanefros e implican un daño renal irreversible. No suelen mostra r, por tanto, tendencia familiar y aunque habitua lmente suelen afectar a un

Ffg . 1 7. Feto de 30 sema nas. El cor te longit udi· nal permite visualizar un riñón derecho displásico (RO), con múmo tee quis tes de diferente tamaño que ocupan práct icamen te todo el parén quima renal . La vej iga se encuentra dist endida (V).

EXPlORACiÓN DEL APARATO URINARIO FETAL

255

solo riñón. no se eKcluyeun carácter bilateral y que se asocie con anomalías en otros órganos 'J sistemas. Esta patogenia es bien distinta de aquella otra , que basada en anormalidades costrucwes "croníces " y más "tardías" (después de la semana 8 L10'), p.e. una alteración uretral, origina secundariamente un riñón que también se le llama displásico, pero que tiene otra imagen ecogránca disti nta. La figura 17 pertenece a un riñón de estas características. Todo el parénquima renal derecho de este feto de 30 semanas está liter alment e "so mbra. oo' de múltiples quistes de muy diferente tamaño. Se puede observar la vejiga (Vl, lo que traduce la extstencia de actividad funcional. bien del riñón afecto o de su homónimo contralateral, que como se observa en la figura 18 presenta carectensuces prácucemente normales .

Flg. 18. El mismo feto de fa figura anrerior. En este corte se puede distinguir el riñón izquierdo (R/), de tamaño normal, aunque de caracteristices. al menos en parle, parecidas al derecho.

256

ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUrAPRÁCTICA

Según Mahony, lo que caracteriza ecográñcemente a las dísorasras renales son: un aumento de la ecogencldao renal y la presencia de formaciones quistea s. aunque ninguno de los dos signos son oatognomómicos. 3.5 . Uropiltia!i obstructlvas

Constituyen , sin duda, los trastornos más frecuentes del aparato urinario. Se pueden dividir en tres apartado s. dependiendo del lugar donde se produzca la obstrucción: así se dist inguen obstrucciones preroureterales, urétera-vesicales y uretrales. la obst rucción pleloureteral se produce por acooamrento o anguracrón anormal de la porción pro. ximal del uréter que produce esteno sis. También se

Rg. 19. Corte transversal a nivel renal de un feto de 3D semanas en presentaci6n cefálica.

Se puede apreciar una dilataci6n grave de la pelvis renal izquierda (lz) de 35 mm de diámetro y una prácticamente inapreciable en el riñ6n derecho de 7,5 mm (señalada con +) .

EXPLORACIÓN DEL AP"RATO URINARIO fETAL

2 57

han invocado causas funcionales Que drncunarren el vaciamiento normal del uréter. Constituyen entre el 20 y el 50% de tocas las urooanes cbstructívas. La dilatación de la pelvis renal y/o los cálices mayores da lugar a la aparición de una o varias formaciones eccoegetivas de forma redondeada y de límites variables. nítidos y bien delimitados unas veces l Ag. 19} Y otras. difusos y desflecados (apolillados) (Ag. 20). Estas formaciones se comunican entre sí, lo que diferencia el cuadro del riñón rnurnourstrcc. Las dilataciones píero-caucíarespueden ser de lipo unilateral o bilateral. El grado de distensión y el grosor del perenqurma renal se relacionan, lógicamente, con la gravedad del proceso. Se deben buscar siempre anomalías asociadas en otros órganos y sistemas y descart ar la existencia de cromosomo-

catres.

ñg. 20. Imagen "apolillada -, típica de /a hidr~ el riñón de un feto de 32 semanas. Las imágenes ec1Nlegativas están producidas por la dilatación de los cálices mayores y la pelvis renal .

netrosie en

258

ULTRASONQGRAÁA oe5TtTRICA. GuiA pRACTICA

l os trastornos leves. con un diámetro pélvico menor de 10 mm, no suelen acarrear consecuencias patológicas dignas de mención. No obstante, todos estos trastorno s suelen ser de carácter progresivo, lo que obliga a una vigilancia periódica, aproximadamente cada dos o tres semanas. As! se controla su evoío con y evita que se lesione definitivamente el parénquima renal. También puede ocurrir todo lo contrario: hidronefrosis que regresan y que hay que considerar como de carácter transitorio . las dilataciones más graves (mayores de 10 mm) requieren una vigilancia más estrecha y se debe adoptar una conducta obstétrica conjunt amente con el urólogo infantil para establecer la solución clínica más adecuada y valorar las posibilidades quirúrgicas. El verdadero compromiso cnmconmcioner se investigará analizando las características bioquímicas de la orina fetal, que trataremos más tarde al hablar de la conducta obstétrica. En ocasiones se han descrito complicaciones tan graves como la rotura intrauterina de una pelvis renal. En esto s casos el diagnóstico se basa en la dismin ución o desaparición de la imagen habitual correspondiente a la pelvis y en la visualización de Hquido libre (orina) en la cavidad perñoneal (A g. 21 ). las obstrucciones bajas, a nivel de la unión ureterovesical, son menos frecuentes. El hallazgo carectensrco es el que presenta un uréter erormeirren. te dilatado como el que se expone en la Figura 7. Se visualiza como una formación alargada. ecore gatíva. que cambia de forma y grosor cada poco tiempo (perístattlsmo ). El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con otras est ructuras vecinas, principalmente asas de intes tino delgado y colon. Este tipo de alteración tiene que ver. aunque naturalmente no siempre. con duplicidades píetcceuoeies y ureteroceies. En ocasiones el aumento de tamaño del uréter no se debe a una estenosis u obstrucción. sino mes bien a un reflUJO, ocasionado poi" un

OPlORA,Cl0N DEL APARATO URINARIO FETAL

259

Flg. 2~. Hidronefrosis bilateral renal en un feto de 34 semanas. Ecográficamente , además de se puede obseruna hidronefrosis bilateral var la presencia de "Ifquldo" libre en cavidad peritoneal (flecha}. V = Vejiga .

o».

aumento de la pres ión mtrevesrcar. jX)r aumento del grosor del det ruso r o por problemas estenóttcos en el uréter cont ralateral (A g . 22) . Por lo que respecta a las obst rucc iones uret rales, ocasionan un problema de dilatación retrógrada de gran envergadura. Representan el 12% de todas las obstr ucciones. la mayor parte de las veces tiene lugar en fetos varones y se produce por la existenc ia de una hipe rplasaa a nivel de las "vélwlas uret rales pcs tenores" . Además de una vejiga distendida , los uréte res también suelen estarlo , así como la pelvis y cálices mayores . Si el compromiso es grave, la anatomía renal se altera de ta l forma que se puede hablar de una oreplasta renal de t ipo obstr ucti vo con evidente y serio deterioro de la función renal. la imagen típica de este t rasto rno configura la denominación de dis plasi a Pott er tipo IV, viene dada fundamental mente por la

260

UlTRASONOGRAFíA OSSTtT RICA. GUiA PRÁCTICA

Ag. 22. Dilataci6n ureteral (U) ocasionada por un reflujo de orina debido a un aumento de la presión intravesica/. La vejiga (V) se encuentra distendida.

aparición de tres-cuatro formaciones econegativas a nivel del abdomen fetal y que corresponden a vejiga. uréteres y ambas pelvis renales (Fig . 23) . 3.6. Síndrome de Prune-Belly (Abdomen de ciruela)

Al igual que en el cuadro anterior. aquí la vejiga está igualmente muy distendida, io mismo que los uréteres y la pelvis renal. La obstrucció n crónica y la difi· evitad funcional. especialmente vesical, es la causante de los riñones cíaoréstcos. Se desconoce su causa etiológica . aunque se piensa que pudiera tener que ver con una obstrucción uretral asociada a una ausencia de musculatura lisa abdominal y urorógtce. De esta manera es posible que el trastorno haya que centrarlo en una alteración del mesodermo embrionario . que es el que se relaciona

EXPlORACION O[lAP,' R,\TO lJRINARIO F[TAl

261

Ag. 23 . Obstrveción uretral que ocasiona dilatación vesical (V) y de ambas pelvis renales (RI, RO). P = Placenta. No existe prácticamente líquido amniótico. con la musculatura abdominal y con la capa muscular del sistema urinario. Al faltar ésta. el censteittsrnc ureteral y vesical se encuentra tan dificult ado Queel vaciamiento vesical resulta prácticamente impos ible. Así se explican todos los hallazgos ecográñcos Que caracterizan el cuadro. principalmente una megavejiga y un cugoamníos severo (Flg. 24) . A veces también criptorquidia. La exororación con sonda vaginal. en los casos de ougoemmcs severo. ayuda a establecer el diagnóstico. Es de destacar la mortalid ad tan atta y precoz de estos mños. hasta de un 20% en el primer mes de vida. Se han oescntc varias modalidades: tipo 1. cuando además eoste una hipoplasia pulmonar: tipo 11. si se asocia con una insuficiencia renal, y ti po 111, si hay problemas extrerrenates. En la mayoría de los casos. como bien puede comprenderse. estas diferencias son bien difíciles de establecer intrauterinamente.

262

ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUIA PRACTICA

Flg. 24 . Gran megavejiga (V) en un feto de 16 semanas afecto de un síndrome de Prune.-Belly por obstrucc ión uretral. Obsér vese el gran oligoamnios y la compresión torácica.

3.7. Meg.wejlg.1 -Micfocolon.Hipcfpefjstaltismo intestinal

Se trata . como indica su nombre, de una asociación de deformaciones en las que destaca la presencia de una vejiga distendida con nroronetrosts. un intestino delgado corto y dilatado aunque no obst rucnvo y un recto sigma estrecho . La cantidad de líquido amniótico es normal. El tuoeroertstertrsmo y los datos urográücos orientan al diagnóstico.

4 . MALPOSICIONES RENALES (RIÑON PELVICOj

No es demasiado infrecuente este diagnóstico a nivel fetal. El trastorno se diagnostica al encontrarse con una malformación ovalada de características ecográficas similares a las renales pero situada en un lugar que no le es propio. habitualmente j unto a la veji·

EXPLORACiÓN DH APAR ATO URINARIO FETAL

ga y a un lado de la linea media. No suele acomoa. óarse de otr as anomalías relevantes ni produce eneraciones de tipo funcio nal. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con un tumor sólido, con una ptosrs renal, y con una agenesia renal unilateral l Ag. 2 5). Segün Meizner este diagnóstico es dificil de est ablecer antes de la semana 24 ' de gestación.

Rg. 25. Riñ6fI ectópico en un feto de 32 seneces. La silueta renal. señalada conflechas. se encuentra en un Jugar anómalo, juoro a la vejigaferal (V).

5. PATOlOGIA SUPRARRENAL

l as hemorragias y los tumores son la patología más frecuente. En ta figur a 26 se expone te imagen ecogr éüce pert eneciente a un neuroblastoma que correspondia a un feto de 32 semanas de gestació n. Lo Que más destaca en la imagen ecográüce es el aumento de la ecogenrctoao de ta tumor actón. Su localización a nivel suprarrenal ayuda a hacer el diagnóstico .

264

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTIC A

Fig. 2 6. Neuroblastoma suprarrenal en lado oerecro (flechas). Rd = Riñón derecho. RI = Riñón izquierdo. Aa = Aorta .

6 . CONOUCTA OB5TETRICA

Los puntos básicos en el control y dirección de estas malformaciones tienen que ver con ciertos aspectos diagnósticos clave. Interesa sobremanera saber si la malformación es o no compatible con la vida. si es progresiva. estable, corregible. única o múltiple y, por fin, sin está asociada a alguna cromosomooatra o metabnlopatia. Todas las medidas tendentes a aclarar estos puntos deben t ener buena acogida y se pondrán en marcha lo antes posible. En los primeros meses de gestación la sonda vaginal puede adelantar el diagnóstico. Una vez sobrepasada la edad gestacronat de las 22 semanas. límite legal en España para la interrupción legal del embarazo en caso de malformación. la conducta obstétr ica variará natura lmente en dependencia de todas estas eventualidades. En los procesos incompatibles con la vida (riñones oonqutetlcos. agenesias bilaterales). la conducta obs tét rica no suele

EXPlORACION DEL APARATO URINA.RIO FETAL

265

ser dificil de es ta blecer y se opta rá por la más rápida . cómo da y segura. En las malformaciones establ es o no progresivas (riñón rnuit'ocrstlcoí. una conducta obstétr ica expecta nte debe ser la norma habitua l. Si, por el cont rario, se trata de un trastorn o grave o progresivo que esta produciendo un serio deterioro de la función renal (obstrucciones). hay que optar po- el adelantamiento select ivo del parto (ASP). El momento y la vla para la terminación dependerá, fundament almente. de la gravedad de la malformación. de la ed ad gesrecooet y de la calidad de los cuidados neonatales con que cuente el hospita l. En los ca sos de ob strucciones urinaria s graves. el ASP debe ir precedido de un estud io bioquímico de la orina fetal , ya que es orientador conocer el es tado de la función ren al. la punción de la vejiga tc ístoce ntests j o la del riñón (rerocentests). tal como se expone en la figura 21 , nos permitirá conocer las cerecterrstc as de

Flg. 27. Punción de la pelvis renal de un feto de 30 semanas para estudio bioquimico de la orina fetal con vistas a establecer fa conducta oost érnca más conveniente.

266

UlTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiA PRÁCTlCA

la orina. En nuest ra experiencia, optamos por un ASP si el análisis de la orina nos revela un sodio mayor de 100 mEqll, un cloro superior a 90 mEQ/1 y una osmorartoad por encima de los 210 mes/t. Este tipo de punciones puede repetirse cuantas veces sean necesarias, con un riesgo realmente mínimo. En 1982, un grupo de autores americanos, principalmente Golbus, Harrison y Berkowltz. publicaron las primeras experiencias sobre un tratamiento intrauterino tendente a descomprimir las vías urinarias en los pro cesas obstructivos graves por intensos y progresivos. Emplearon dos procedimientos: la colocación de un catéte r en la vejiga fetal, a través del cual la orina drenaba directamente en la cavidad amniótica, y la derivación quirúrgica de los uréteres fetales a piel. Esta última intervención üumootomra bilateral) resultaba dificil y peligrosa, neces itaba una histerotomía previa y las comp licaciones eran muy frecuentes, graves y de todo tipo: infecciones. parto prematuro. oligoamnios, etc. Después de un período de euforia desmedída, la cirugía fetal y estos y otros muchos procesos ha perdido protagonismo y, actualmente, los casos trata dos const ituyen una rareza. Ha contr ibuido también a este dective el hecho de que se haya avanzado tanto en los cuidados intensivos neonatates. lo que ha permitido adelanta r la fecha del parto y adoptar esta postu ra en detrimento de las anteriores. Conviene, no obstante, ser cautos a la hora de informar a los padres sobre las perspectivas que tienen estos niños. Hay varios tipos de displasias de las que desco nocemos la evolución a corto y largo plazo y que hay que estudiar más profundamente. Por otro lado. aún no se han extendido ni sistematizado los trasplantes renales. Por todo ello. creemos que en este tipo de pato logía fetal queda mucho por investigar y que a nivel práctico, en el quehacer diario, un consolidado y experimenta do grupo perinatal es quien mejor debe varorar. dirigir y resolver este tipo de malfo rmaciones.

EXPLORACiÓN DEL APARATO URINARIOFETAL

267

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Avni EF, Dicks.Mneaux C, Neunschwand er S. Van Gansboke D. The Urinary Tract. En Carty H, Brunelle F, Shaw O, Kend aU B. editores. Imaging Children. Churchill Livingstone. l ondon. 19 94 . 2 . Berkowitz R, Glickman M. Smith GJW. Síege l NJ. Weiss R, Mahony M. Hobbins J. " Fet al urinary traet costncnon; What Is tre role 01 surg ical intervention in útero? " Am J Obste! Gyneco1 144 : 367·375, 1982. 3 . Garcia Cancelo MJ. Iglesias E y González üonzarez A. "Diagnóstico prenatal , pronós tico y tratemiento de las urooattas obstructicas". Progresos Diagnóstico Prenata l 1994 : 6: 51 8 - 52 5. 4 . Golbus MS, Harrison MR. FiIly RA, Callen PW. Katz M. "In utero treat ment o, urinar y obstruction " . Am ) Obster Gyneco1142: 383-388. 1982. 5. Hamson MR, Golbus MS. Filly RA. Callen PW. Katz M, lorimer A. Rosen M, Jonsen A. "Fet al Surgery lar congenñat Hydronephrosis " . N (ngl J Med 306: 591 ·593, 1982, 6. Henrion R. Oumez y, Aubry JP, Aubry MC. Diagnóst ico prenatal y medicina fetal. Edit . Masson . S.A.. Barce lona, 1990. 7. Hirat a G. Medea ris AL Platt L "Anomanas abdominales fet ales vinculadas a síndromes genéuces". Clin Perinato/ (edit. esp ) 3 :361·707 ,1990. 8 . Kirk inen p. Jouppi la P, Tounonen S, Paavilainen T, "Repeated transabdominal renocenteses in a case o, letal hydronephrotic kidney - , Am ) oosrer Gyneco/ 142 : 104 9'10 5 2, 198 2. 9. Mahony BS. "Ult rasound Evaluatlo n 01 the Fetal Genitourinary s vstem". En Calle PW edito Vi/rasonography in Obstet rics and Gynecology. WB Saunders Company. Pbüadelphta. 1994. 10. Maho ny SS , FiUy RA, Callen PW. Hricak H, GoJbus M, Harrison M. -Fetal Renal Dysplasia : Sonographic Evaiuanon ". Radiology 152 : 143- 146. 1984.

268

ULTRASONOGRAFíA OSSTl:TRICA. GUiA PRACTICA

11. Meizner 1, Yit zhak M, Levi A, 8arki y, 8arnhard Y, Glezerman M. "Fetal pelvic kidney: a chao nenge in prenatal diagnosis?" Ultrasound Obst et Gyneco/, 5:391 -393, 1995. 12. Pinckert T, Golbus M. Fetal Surgey. In current cowoveme s in Perinatal cere. pp. 94 3-954 . c unes in Perinat%gy. Saunders, tonoon, Vol. 15, 1988. 13. Reece EA, Hobbins JC, Mahone y MJ, Petrie RH. Handbook Medicine the Fetus & Mother. l B. Edil. Lippincott Company. Phy!adelphia, 1995. 14. Romero R, Pilu G, Jeanty Ph, Ghidini A, Hobbins j C. Prenatal Diagnosis Congenita/ Anoma· ues. Edit. Appleton & Lange. East Norwatk. Connecticut. 1988 . 15. Santiago J, Usandizaga R, González A y Carrillo E. "Neurobtastoma suprarrenal congénito. Diagnóstico intraútero". Acta Obst et Gynecol 1992 : 4:251-254 . 16 . Twining P. ' The vatue ot transveginar seanning in tne assesment of second trtmestrer ougoamruos". Brit J Radio/6 5, 455-457, 1992.

-J.=¿ MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉnCAS J. C. Trecel

EMBRIOLOOIA

En el desarrollo embriológico de las extremidades existen unas épocas críticas y. según la época en la que actúe una noxa, la alter ación que se producirll será distint a, así:

- 4 semanas: Ernbríogénests: Esbozo de las extremid ades. Alteración: Ausencia o agenesias.

- 5 semanas : Embriogénesis : Diferenc iación manos y pies . Alterac ión : Anomalías de la segmentación y pos ición de manos y pies .

270

ULTRASO~OGfiAFIA OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS

2 7 1.

- 6 semanas: Embriogénesls: Delimitación de los tres segmentos. Alteración: Disóstosis, coro rcdrsctestas.

EXPlORACION NORMAL Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad, son estructuras del feto tacues de visualizar si las comparamos con el resto de las parte s blandas del cuerpo fetal, pero presentan el inconveniente de su marcada movilidad. Si las condiciones y la estática fetal es la adecuada es posible estudiar completamente y con deteue toda la anatomía esquelética fetal. Si la posición fetal no es la adecuada s610es cuestión de paciencia Que el feto. por sus propios movimientos o por medio de estimulos externos, cambie a una posición más favorable para la exprcreccn . En la actualidad existen tablas de desarrollo de todos los huesos largos del esqueleto fetal y de su relación con el resto de la anatomía fetal y sería deseable que cada centro contase con sus propias tablas o las tablas de referencia de un centro con una población de similares caracte rísticas. La mejor época de estudio del esqueleto fetal es entre las 16 y 30 semanas. En la actualidad es posible el dtagnóstlc o prenatal del 85% de las D.E. y del 50% antes de las 20 semanas. En el examen rutinario de oesptsteie de anomanas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanas a toda mujer embarazada, se deben de individualizar y analizar los tres segmentos de cada extremidad e intentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [clavicule ( Ag , 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg. 2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible. En las fases finales del embarazo, debido a la longitud y posturas de üeoón de los huesos largos, es

Fig.2. 1. Clavfculas. 2. Columnavertebral ycosti/las. 3. Omóplato. 4. Núcleo de osificación tibial próxima. 5. Núcleo de osifica-ción femoral distal.

'"....

ti ~

o 'Q ~

e: ~

"ro e

-e ~. ~

i'i

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS

2 73

274

ULTRASONOGRAfiA OBSTÃ&#x2030;TRICA. GUiA PRAcTICA

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElÉTICAS

275

276

UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTiCA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt:: TICAS

277

l ongitud de los hueso s largos (fémur). Ecoe structura o grado de mine ralización ósea. Morfología ósea. Relación entre los dis tintos segmentos de

cada extremcec. valoració n de man os y pies : - Determinació n del número de dedo s .

278

ULTRASONOGRAFiA OBST ~T R ICA. GUiA PRAc TICA

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS

2 79

280

ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA

ne:« 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Acromesomelia. Extremidad superior. Extremidad inferior. Macroscópica. Microme lia. Cabeza. cuerpo y extremidad inferior. Extremidades in feriores. Macroscópica.

MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS

2 81

Agenesias o defectos loc.1fes Amelia: Ausencia total de una o varias extremi-

Flg.7. 1. Focomelia. Extremidad superior. 2. Hemime/ia Bilateral. Extremidades supe riores . 3. Ectrodacti/ia. Mano en garra de langosta. 4. Ectrodactilia.

e'" e

:sz

~ ~

s;; s>

'l ~

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÃ&#x2030;TICAS

283

284

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIAPRÁCTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS

285

Pie eq uino: Pie hiperex.tendido (A g. 9.1 ). Pie en balancín; Deformación del astrágalo y del cek érec que da al pie un aspecto convexo con prolusióndel talón (pie en mecedora) lAg . 9 .4 ).

2 . Anomafias de manos y , . .

Al Agenesias. Pueden ser esporádicas o foro mar parte de un síndrome y generalmente se acompañan de agenesias o epresias de otros huesos ter-

gos. B) Anomalias de la segmentación. C) Anomalías de la posición. El pie equino (A gs. 9 .2 Y 9.3 ) muy frecuentemente forma par te de

286

ULTRASONOGRAfíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

un síndrome, acompañándose de eoomaues asoc iadas, y es preceptivo realizar un estudio genético prenatal en busca de posibles anomalías cromos6micas.

3 . AnomaHas articulares

CLASIFICACiÓN SEGÚN PRONÓSTICO Quizás un en foque m ás práct ico y senc illo que cualquier clas ificación es di vidir las DE según su pro-nó st ico . sea bueno , variabl e o letal.

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS

~!I

1'" Ag. 10. Acondrogenesia. 1. Abdomen y fémur. 2. Macrocefalia. Tibia y peroné. Osreogenesis imper fecta.

8 ~

3. Fémur. Fractura. 4. Fémur. Fractura. ruoommereuzeoón.

Hipofosfatasia severa.

5. Craneo depres ible. Fémur hi¡xxninera/~

za®.

~ ~

.:ll F1g. l l. Displasia

tsnetctónce.

1. Húmero.

2 . Húmero. 3. Fémur. Macroglosia . 4. Fémur. 5. Hipoplas ia torá cica. Fémur. 6. Hipoplasia torácica. 7. Cráneo en trébol .

g ~

""al

ail \! o

e ;;

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÃ&#x2030;TlCAS

2 91

292

ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

-J J-

VALORACiÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA A. Garcia. L. MdTtinez. P. Castellanos. A. RomoyJ. M. ~

La exploración ecográñca de la ges tac ión debe incluir obligatori amente e l est udio det allado de la placenta , ya que su patología. aunque infrecuente. tiene graves repercusiones para el desa rrollo normal del embarazo y del parto . Durante el primer trimestre se ut ilizará preferentemente la sonda vaginal, ya que el útero no ha salido de la pelvis y las altas frecuencias permi ten discriminar pequeñas estructuras de la gestació n. El estudio durante el segundo y tercer trimestr es se realizará con sonda abdominal, reservéroose la vla vaginal cuando se sospeche patología a nivel del segmento uterino inferior, sobre todo en las placenta s de inserción posterior o cuando la via abdominal no resu lte concluyente .

DESARROLLO NORMAL DE LA PLACENTA la placentación termina a la 1~ semana de ameno rrea, por 10 que ecog réücemeote hablaremo s de trorcotasto durant e el primer trimestre del emba razo. El emb rión huma no se implant a en fase de blastoctsto en la cavidad ute rina rodeado por el trc tobtast o. Que rápidamente prolifera en la región de contac to con el útero, pudiéndose apreciar a este nivel dos lineas o estratos celulares: 1. El citotrofoblasto o de larlghans. 2. El s.rcmotrorcorasto m ás externo y que rodea al anterior, siendo la linea de cont acto con el tej ido matern o y la responsable de la mayor part e de la producción de hCG. El sroctrotrorobrasto presenta pequeñas lagunas vasculares, rodeadas por células, que son capaces de invadir el estroma subyacente hasta alcanzar

294

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

los capilares espirales. iniciando as! la circulación uteroplacentaria. En las primeras semanas de amenorrea, debido a la intensa reacción decid ual. no es posible descartar ecográficamente la existe ncia de una gestación, pero cuando ésta se evidencia (hacia la 5 1-61 semanas) ya es pos ible identifica r en la decidua basal una zona de engrosamiento y de mayor ecogenrcídad, que será el futuro lugar de implantación placen taria (Flg . 1 ). Desde este lugar el corcn frondoso se desarrollará haciéndose evidente a los ultraso nidos hacia la 7'-8 1 semanas; con altas frecuencias es posible identificar pequeñas áreas anecorcas que representan las lagunas vasculares del sincitiotrofoblasto (Fig. 2 ). A la 8 a semana el trofoblasto se observa más ecorre tnoge nte y de mayor tamaño, sie ndo su espesor de un tercio a un quinto del cnámetro del saco gestacronaf: a la g ~ sema na el grosor

Rg.~.

Gestación de 5 semanas. Engrosamiento de la decidua basal en el polo superior de la vesícula. Lugar de implantación del futuro trotoblasto .

VALORACIÓN ECOGRAFlCA DE LA PLACENTA _ _

295

Flg. 2. Gestación de 7 semanas. El trofoblasfo se encuentra en la cara posterior y e/ Ooppler color nos permite ver el (ujo rerrocoria/.

dism inuye ligeramente pero sus límites se acentúan, por lo que la biopsia cortóntca dirigida por ultrasonidos se realiza con mayor seguridad a par tir de este momento. En las semanas sucesivas el trctomesto conti nua su evolución y ocupa toda la periferia del saco gestacronsr. separándolo claramente de la pared miometrial. Al final del primer trimestre la placenta aparece a la exploración ecog réñca como una estructura císcoíoee. finamente granular. ocupando la mayor parte de la superficie enoometnat I Flg. 3 1. Durante el segundo trimestre de gestaciófl la placenta adecúa su volumen a las necesidades fetales . aumentando sobre todo en espesor. La medición del espesor placentario se mantiene con pocas variaciones durante el último trimestre: sin embargo, la placenta continúa extendiéndose en superficie hasta casi el final del embarazo; esto hace que a partir de la 32 1 semana de amenorrea no se consiga su visualizaciófl completa.

29 6

ULTRASONOGRAFiA OBST~TR ICA, GUiA PRACTICA

Plg. 3. Gestación de 13 semanas. Se visualiza la placenta (trofoblasto) y e/lugar de inserción del cordón con Doppler color.

Pese a sus limitac iones, hoy en día los ultr asonidos se han convert ido en el mejor método de valoración de la placenta intra útero y junto a la aplicación del Doppter han abierto un gran campo de investiga. ción. Ante cualquier exploración ultras onogr áñca del segundo y tercer trimestre del embarazo deben estv diarse y emitirse en el informe los siguient es aspectos de la placenta: 1. l ocalización. 2. Biometrla. 3. Estructura. 4. Pat ología.

1 . Localización Puede resultar dific il la localización de la placenta por interposición de partes fetales, sobre todo en los casos de fet o mecrosómtco . gemetartdao. oli-

VALORACiÓN ECOGR AFICA DE LA PLACENTA

297

goamnlos. gran espesor de la pared abdominal o tumores uterinos y anexialea. Por otra parte, escaso llenado vesical y más frecuentemente la excesiva dist ensión de ésta pueden condicionar una falsa exte nsión de la placenta; debiéndose valorar este hecho en el diagnóstico de inserción baja placentaria y al realizar técnicas invasivas, ya que placentas que ocupan toda la cara anterior del útero, tras el vaciado de la vej iga. permiten obtener ventanas acústicas suficientes para las punciones. La ecografía vaginal permite durante los primeros meses del embarazo solucionar las posibles oudas. con lo que el diagnóstico de localización placentaria correcto se consigue en más del 97% de los casos, ya que la placenta se reconoce fácilmente por su mayor ecogenlctoao en relación con las est ructuras que la rodean. mfornetrlo y vasos subplacentarios por un lado y líquido amniótico por el otro (A g. 4 ).

Flg, 4. Gestación de 9 semanas. Se visualiza el trofoblasto por encima del embrión. Nótese la clara diferencia de la ecogenicidad con e/ miometrio adyacente.

298

ULTRASONOGRAr i A OBSTETR ICA. GUIA PRACTICA

2. B/ometmf Aunque ecogr áücamente es pos ible medir la extensión y el volumen placentario, a efectos práctico s result a más útil la obtención del grosor placentario. que aporta similar informac ión y no neces ita la visua . nzactón completa de la placenta ni la aplicación de t órmulas matemáticas complejas . El grosor placentario se obtiene midiendo la distancia máxima entre la placa basal y la cortar. debiéndose evitar los bordes placentarios y el fondo uterino debido a que pueden dar valores erróneos. Para una correcta medición. la sonda se colocaré perpendicular a la placa ccdat. en una zona libre de partes fet ales, debiéndose explorar al menos un tercio del tejido placentario (Fig . 5).

Flg. 5. Medición del grosor placentario en sentido antero-posterior.

Existen diversas curvas del grosor placentario a lo largo de la gestación . pero conviene disponer de tablas propias . En general éste aumenta progresiva-

VA.LORACIÓ N ECOGR ÁFICA DE LA PLACENTA

2~ª

mente hasta la semana 33·34 para, posteriormente, estabilizarse e incluso disminuir algo al final del embarazo. A modo de orientación cabe recordar la regla de Callen el et.. donde el grosor placentario medida en mmmetros debe coincidir con las semanas de amenorrea, no debiendo superar los 40 mm entre la semana 35·40. 3. Esrructur.J En la placenta podemos distinguir tres zonas can diferente ecoestructura y aunque ésta varía según la edad gestaclonar. la interfase entre ambas las delimi ta claramente a ro largo de todo el embarazo.

3.1 . Plac a basal Es la zona de contacto entre la placenta y el miometrio. Ecográficamente aparece como una zona econegsnva con ecos lineales y reticulares y que corresponde a la capa esponjosa de te decidua basal

Flg . 6. Complejo venoso subplacentario marcado con nechas.

300

ULTRA$ONOGRAfíA OB5 Tt TRICA. GUiA PRÁCTICA

y a las venas maternas que salen de la placenta. Esta lona recibe el nombre de línea negra o complejo retrcoiecentaro y mide generalmente alrededor de 10 mm . aunque en ocasiones puede se r muy llamativa. pudiéndose confundir con un hematoma retroptacen. tario (Ag. 6). Separando al complejo sub placentario del parénquima propiamente dicho se encuentra la membrana de Nltabuch. que apa rece como una línea blanca . ya que t iene mayor ecorrernogencra que las est ructu ras que la rodean (Ag. 7).

Ag. 7. Membrana de Nitabuch (línea blanca) entre el complejo venoso subplacentario y el parénquima de una placenta tipo 11.

3.2. Placa cort al Se rec onoc e récumente debido a la inte rfase con la cavidad amniótica . Su ecoestructura es rectilínea y de cogemcícao media. pudiéndose íoenuüca r a este nivel la inserción de l co rdón umbilica l

(A g. 8 ).

VALORACiÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA

3 01

Flg. 8 . Placa cofial con la inserción del cordón con Doppler color.

3.3. Parénqu ima placent ari o Está delimitado por la placa conat y la basal. Tiene un aspecto homogéneo y granular, aunque a lo largo de la gestac ión aparecen zonas con dis ti nta ecogenicidad. Estos tres componentes de la placent a sufren cambios evolutivos yñsiotóglcos a medida que avanza la gestac ión. pudiendo ser obse rvados con urtresonrdos .

1 . Placa basal : La membrana de Nitabuc h o línea blanca que al final del primer trimestre es cas i impercept ible; aumenta en grosor y ecorrefnogencre por depósitos del calcio. Durante el te rcer tr imestre emite tabiques fino s que penetran hacia el espeso r de la placenta. Por otra parte. el complejo venoso se hace más evidente por aument o de flujo a dicho nivel. 2. Plac a corl al: Es identificable desde las primeras etapas del embar azo por est ar rodeada de fiqui-

3.º~

ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

do amniótico . apareciendo rectilínea o suavemente ondulada. Al final de la gestación su ondulación se hace más marcada. esr como su ecorrernogercie. pu. diéndose apreciar la salida de tabiques hacia el parénquima placentario. ya que también se calcifican. 3 . Parénquima : Pasa de tener una ecoestructu. ra homogénea a presentar áreas con fuer tescontr astes ecog éncos. Aparecen primero pequeñas áreas en forma de coma, siendo la expresión de depósito cálcíca: al final del embarazo tienden a confluir, por lo que se identifican zonas extensas de calcificación Que son capaces de dejar sombra acústica. Junto a este aumento de ecos. en las placentas maduras aparecen también zonas muy econeganvas que constit uyen los llamados "holee " placentarios. Estos se forman IX>r degeneración de vellosidades corteíes y la tormeci6n de lagunas vasculares. los tabiques emitidos desde las placas basal y correr van penetrando más profundamente en el parénquima placentario y. al confluir entre si . delimitan claramente los cotiledones. Al final del embarazo y en las placentas a término se aprecian típicas imágenes anulares con un borde muyecorremogente y una zona central más econegetve. En base a estos cambios evolutivos se han oropuesto múltipl es clasificaciones de la madurez pta . centena. siendo la propuesta por Grannum (1979) la más conocida. En la práctica diaria, nosotros utilizamos una modrncecrónde ésta que creemos más operativa y que incluye cuatro tipos:

Tipo l. Se caracteriza por un parénquima hornogéneo con las placas basal y corial tsoecogénce (Ag. 9). Tipo //. A este tipo pertenecen las placentas con áreas ecorrefringentes de pequeño tamaño, podiendo aparecer algunos notes placentarios. la placa corial se identifica claramente con un perfil suave. mente ondulado , pero la capa basal no presenta calcificaciones (A g. 1 0).

VALORACiÓN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA

303

Ag. 9. Placenta tipo l.

Ag. .10. Placenta tipo 11.

Tipo 111. Lo integran las placentas donde la placa basal se identifica en su totalidad. pareciendo oesoegada del míometrio. La placa corial se visualiza con un

304

ULTRASONOGRAFiA OSSTtTRICA. GUlA PRÁCTICA

perfi l muy ondulado y con calcificaciones difusas, Se observan tab iques que penetran en el parénquima desde ambas placas pero sin llegar a confluir entre sí, lo Que unido al aumento de densidades en su espesor confieren a la placenta un aspecto mbomogénec (A g. 11).

Flg . H. Placent a tipo 1/1.

Tipo IV. Lo constituye n aquell as placentas con gran depósit o de calcio a todos los niveles . Las placas basal y corta ! aparecen fuer temente eco rret rtngentes con tab iques que fusionados entre si dibu j an los cotiledones, en cuyo cent ro pueden ser identificadas áreas de calcificación y de degeneración (Flg.12 ). La uti lidad de la graduación placentaria no es sólo académica, sino Que aporta información sobre la madurez de la gestación; así. en presencia de crecentas grado IV y D.S.P. mayor de 90 mm el porcentaje de inmadurez pulmonar es muy bajo. Por otra parte . en gestaciones hipermaduras con placentas Tipo 11·111 nos hará pensar en un error de fechas.

VALORACiÓN ECOGRÁFICA OE LA PLACENTA

305

Rg. 12. Placenta tipo IV.

las placentas tnoermeduras se correlac ionan con insufic iencia placentaria. en especial si aparecen en épocas relativamente tempranas de la gestación. Por el contrario. no deben tomarse posturas agresivas cuando estos tipos aparecen al final de la gestación. a no ser que se asocien a ougcernntos. CIR, HTA u ova patología asociada.

4 . PRtO'Ogl~1 placentarlR l a eccgrer ra representa el método m ás empleado en el diagnóstico y seguimiento de la patología placentaria. siendo de inestimable ayuda en la cunrca diaria. la placenta puede ser asiento de un gran número de procesos patológicos . pero por su impor tancia. frecuencia y grave repercusión materro-tetat nos ocuparemos del diagnóstico ecogréücc de:

1. Anomanas de la inserción placentaria (placenta previa). 2. Desprendimiento de placenta normalmente inserta (abruptio placentae).

306

ULTRASQNOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIA PRACTiCA

3. Trastornos en la btometrta placentaria. 4. Patología tumoral placentaria. 4.1. Placenta previa (PP) Se conoce como PP a la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo llegar a ocluir en mayor o menor medida el orificio cervical interno (OCI). Ecográficamente la clasificación de PP se basa en la observación del borde inferior placentario y su relación con el OCI, así tenemos :

a) Placenta baja , cuando alcanza el segmento uterino inferio r pero no llega a OCI (Flg. 13) .

Flg. 1.3. Placenta de Inserción baja.

VALORACIDN ECOGRAACA DE LA PLACENTA

307

b) Placenta previa oclusiva parcial. cuando el borde placentario llega al OCI, pudiendo ocluir éste en alguna medida (Flg. 14).

Flg. 1 4. Placenta oclusiva parcial (sonda abdominal ). P: Placenta. OCI: Orificio cervical intemo.

el Placenta previa oclusiva total o central, cuando el tej ido placentario cubre todo el OCI, reflejándose en la cara contreraterat (Flg. 1 5). La incidencia de PPes de 1/ 250 part os. siendo más frecuente en multíparas 1/20 frente a primíparas 1/500 y en gestantes con cirugía uterina previa; ast el riesgo de PP con una cesárea anterior es del 4-8% y superior al 10% con tres o más cesáreas. El diagnóstico ecograñcc de PP fue introducido por ü ottesteid en 1996 y constituye hoy en día el " patrón ero" . con un considerable índice de acier tos. La ecograna transabdominal (ETA) ofrece una tasa de falsos IXIsitJVOS del 2-6% y de falsos negativos del 7%. Durante el tercer trimestre y con la introducción de la

3 08

ULTRASONOGRAFiA OSSTt.TRICA. GUíA PRÁCT ICA

Flg . 1 5. Placent a oclusiva tot al con sonda vagina l en gestación de 37 semanas. Se obser va todo el trayecto del cana l endocervical entre el OCI y el OCE. Con Doppler color se dibujan los vasos retrop lacentarios . PL: Placenta . PC; Polo ce fálico.

ecogra fía trans vaginal (ETV) los errores en el diagnóstico de PP son inferiores al 2%. La visualización del borde inferior de la placenta y del canal enoccervlca l en el mismo corte está limitada en la ETA por la obes idad materna, la inserción placentaria lateral y poster ior, la cabeza fetal en las presentaciones cefálicas y por la sobredistensión vesical que, al honzontanzar por comprensión el segment o uter ino inferior, puede dar un falso diagnóst ico de placenta previa. Con la ETA es posible ident ifica r el canal enoocervical. Mediante cortes sagital es se aprecia en el cent ro del cérvtx una línea tenue , tucoecogénrce. que representa la interfase entre el tapón mucoso y el epite lio subyacente de mayor ecogenrctoao. El OCI se sitúa en el vérti ce del "embudo" formado por la bolsa de las aguas insinuándose en el canal cervica l (Fíg. 16).

YALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA

309

Ag, .16. Placenla previa oclusiva lolal,

La ETVha resuelt o todos los problemas técnicos en el diagnóstico de PP, ya que la proximid ad del trae sductor a la zona problema es mínima , reconoc iénd ose fácilmente el canal endocervcat. el OCI y el tejido centeno 1Flg. 17). El uso de la vía vaginal tiene, sin embargo, limitaciones, la subreorste nslón de la vejiga, que se sos pechará cuando la pared anterior del útero no aparezca convexa o la longitud del cervix sea superior a 3, 5 cm, altera la distancia entre la placen ta y el OCI; as! como la visualiz ación de contracciones rracmetr¡eles que , si se prod ucen cerc a del OCI, puede n simular tejido placentario o acorta r el segme nto uter ino inferior. El vaci ado de la vejiga y la observación en tie mpo real ident ificando los seno s suopiece ntaoos suelen aclarar respectivamente las duda s . La int roducción de la sonda vaginal en el canal del parto puede aument ar o desenc adenar el sangrado vaginal, sobre tod o si se introduce por el c érvb parcial-

ore-

310

UlTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUíA PRAcTICA

Flg. 17. Placenta previa total con sonda vaginal en gestación de 38 semanas. P: Placenta. Del: Orificio cervical interno.

mente dilatado o estimu lar la contractilidad uterina, por lo Que algunos autores la han desaconsejado. Ncsotras pensamos Que la ETV debe reservarse para los casos en Que la ETA no aclare el diagnóstico. Sin embargo. en los casos en los Que la situación clínica lo permita, el uso de la vía vaginal puede desempe ñar una estimable ayuda en la actitud obstétrica. La sonda no debe introducirse profundamente en la vagina, ya que la vía anterior suele ser suficiente para visualizar en OCI; si se requiere mayor penetración. ésta se realizará guiada con una mano introducida en la vagina. estando totalmente contraindicando el sondaje cervical. Por último, conviene ser prudentes en el clegnóstico de PP en los primeros trimest res de la gestación, ya Que aunque se observan entre el 6-45% de los casos , menos del 0.5% se confirman al final del embao raza. Este hecho, que King en 1973 llamó migración placentaria, se observa en la placentas de inserción baja y en las oclusivas parciales debido al diferente gradiente de crecimiento del tejido placentario respec-

VALORACiÓN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA

311

to al segmento uterino inferior; pueden, con el desarrollo de la gestación, despejar por com pleto el canal del parto. El diagnóstico de PP por encima de la 34 ' semana debe conducir a la gestante a programas especiales de contro l, ya que tiene una gran probabili dad de que éste se conf irme en el parto, en especia l si se trata de placentas oclusivas centr ales o totales.

4.2. Desprendimient o prematuro de placenta normalm ent e Insert a Est a patología, tamb ién llamada abruptio pla· centae (AP), es responsable de un tercio de las hemorragias del segundo y tercer trimes tres, siendo la mortalidad feta l entre el 30-60% de los casos. l a AP se produce al separarse prematurame nte toda o parte de la placenta; su etiología no está totalmente aclarada, pero se relaciona con alteraciones vasculares, esta dos hipertensivos del embarazo, trae. matlsmo, cordón corto, edad avanzada materna , etc. El diagnóst ico sigue siendo clínico, en base a las alteraciones cardiotocográficas . tet ania uterina y sangrado vaginal. que se puede manifesta r de tres formas: 1. Sangrado vaginal sin hematoma intrauterino. 2. Form ación de un hematoma int rauterino con o sin sangrado vaginaL 3 . Formación de un hema toma suomerroranoso con o sin sangrado vaginal. El desprend imiento prematuro de la placenta conllev a una dismin ución parcial o to tal del inte rcam. bio mate rnofeta l y una pérd ida hemática sanguínea que. cuando se acumula . puede ser observada con ultraso nidos. la sangre alojarse entre la placenta y el miomemo, apreciándose ultTasonográficamente un hematoma retroplacentario (Ag. 18). despegar las membranas ovulares, lo que constituye un hematoma retromerreranoso o sotconónco. que puede, en ocasiones, situarse alejeoo de la placenta (Ag, 19), o fluir totalmente al exterior.

ooeoe

312

UlTRASONOGRAF\A OBST ÉTRICA . GUiA PRÁCTICA

Flg. 18. Hematoma retroplacentario en el espesor de la placenta que está situada en la cara anterior.

Flg. 19. Pequeño hematoma subcoriónico que despega las membranas.

VALQRACION ECOGRAFICA DE LA PlACENTA

313

Cuando esto sucede. la ecografía apor ta datos indirectos. pues en los tres supuestos posibles la placenta suele presentar anomalías por infi ltración sanguínea. La formación de hematoma retropiecenteno. aunque de indicencia menor tiene peor pronóstico cerínatst. ya que la hemorragia es de "alta presión" debido a la rotura de arterias espirales subplecenterías y se correlaciona con estados hipertensivos matemos y alteraciones vasculares. Por el contrario. los hematomas subcorióni· cos se deben a rotura de vasos marginales venosos de la placenta y su sangrado es de "baja presión". La ecografía resulta de gran ayuda cuando la dnica es lnescecínca.lo que sucede en el 35% de los casos. Los signos ecográñcos de la EP dependen del tipo , cantidad y localización de la hemorragia , y pueden sistematizarse en: 1. 2. 3. 4. 5.

Zonas aoecorcas ret rooracentartas . Zonas anecorcas lntraoracent artas. Alteración del grosor de la placent a. Anomalía s del borde placent ario. Configuración general de la placenta.

Las áreas enecolcas retroplacent arias sólo aparecen en el 23% de los casos de AP, pero cuando se observan son un signo con pocos falsos positivos . Se correspo nden con hematomas situados entre la placenta y el mlome trto. siendo la escasez de ecos un signo de hemorragia reciente o activa. Si se produce un accidente suoagudo el hemat oma se organiza y pasados unos días aparece más ecorremogente. pudien do ser confundido con un mioma submucoso o con un tumor placenta rio. El diagnóstico diferencial de los hematomas retroplacentarios se plantea con el complejo venoso subplacentario, que puede ser muy llamativo cuando existen dilataciones de las venas de la decidua basal. Aparece como una zona tncoecoica retroplacentarla con finos tabiques en panal de abejas, siendo más evidente en las placentas tundeas y de inserción poste-

31 4

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

nor. ya Que estas localizaciones ofrecen un óptimo plano focal para el transductor; el empleo de Doppler o l /M puede ser de utilidad en estos casos. En ocasiones la sangre no se acumula reuope ceraenerente. sino Que despega las membranas (MJ1ares, f()(mando una colección hipoecoica entre el míometrio y el amnios; son los llamados hematomas sotccnóneos o retromembranosos. que pueden situarse alejados de la placenta. Cuando se produce un hematoma retro. membranoso en placentas de inserción baja puede símu. lar una placenta previa o vasa previa: también puede confundirse con colecciones de líquido amniótico o bridas amnióticas; para obviar este problema resulta lit il el observar en tiempo real los movimientos del feto. en los casos de auténticos hematomas éste evitará esta zona. las áreas anecoicas intreotacen taoas se coser van frecuentemen te en gestaciones normales y son la representación de la degeneración de alguna veüostdad conai: estas áreas . situadas generalmente cercanas a placa cortar. constituyen los llamados "botes " l Ag. 20 ) o lagunas vasculares y no tienen repercusión

Rg. 20 . Hole placentario marcado

con flechas.

VALORACiÓN ECOGR ÁFICA OE LA PLACENTA

315

curuca. Por el contrario, si estas zonas enecotcas se encuentran por debajo del 75% del espesor placentario son altamente sospechosas de AP, encontrándose en el 33% de los casos. El grosor placentario normal puede verse artera. do en los despre ndimientos prematuros de placenta por infiltración sanguínea del parénqu ima. en ausencia de isoinmunizac ión, diabetes o placentitis luética: un grosor placentario superior a 5 cm se asocia frecuentemente con AP. Entre las anomalías del borde placentario que podemos encontrar en la AP cabe destacar el margen hiperconvexo y/o irregu lar y la sepa ración del borde placentario, que en placentas de inserción baja puede inducir a un falso diagnóstico de placenta oclusi va. La asociación de varios signos ecográf icos no específ icos dan a la configu ración general de la placenta un alto valor de sospecha de AP. sob re todo si ésta hace prot usión dentro de la cavidad uterina. Pese a los signos ecográñcos de la AP. la finalización del embarazo se realizará en base a la clínica, el RCTG y el perfil btonsico. reservándose los uüre sonidos como un método de diagnóstico de io canze. crón. extensión y evolución de la hemorragia y en especial para el diagnóstico diferencial entre la AP y la PP. Por otra par te, la ausencia de hallazgos ultrasonográñcos indicativos de APno excluye la presencia de ésta.

4.3. Alteraci ones en la biometr ía placent aria Las anomanas en la bicmetrla placentaria. bien sean por defecto o por exceso. consti tuyen un marcador ecograñco de difere ntes procesos. En gestaciones de más de 30 semanas el espesor placenta rio menor de 3 cm suele asoc iarse con HTA crónica, CIR, muerte fetal y alteracio nes cromosóm icas (Tabla 1 ). No obstante. este hallazgo puede ser normal en el caso de hidramnios , que podría comp rimi r en exceso la placenta. o en el caso de placentas difusas.

316

UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Tabla 1. Patologlas que c ursa n con disminu c ión del espesor placentario PoIihídrarnoios HTA crOnica

el" Muerte fetal Anomalias cromos6micas

Por otra parte, ante una placenta con un espesor superior a 5 cm debe desca rta rse isoinm uniza-

ción Rh, toxerma . AP. diabetes. etc. (Tabla 2). Tabla 2 . Pat ologi as que cursa n co n aum ent o del espesor placent ario Hkírops

Di¡¡lJetes me/Mus

rscmrnuonecen Rh roxemta Abru$Jtio lJIacentae Infección int rau terina crónica S{ndrome de transfus{ÓIJ entre gemelos Hemor ragia fetomaterna Malformacione s fetal es Neoplasias corwénitas Anofflaflas cromosómIC8s Lúes

Tt.mOf'eS placentarios 4.4. Tumores ptacent arlos

los tumores placentarios no trofoblásticos más frecuentes son los coooaogíomas. que. en estudios anatomopatológicos seriados, aparecen hasta en el 1% de las gestaciones. se caracterizan por una proliferación de vasos y tejido fibroso; el predominio de uno y otro componente determina las características ecogré-

VALORACiÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA

31 7

ficas del tumor. Así pueden aparecer desde formas muy ecorretnngen tes en los casos de tu mores só lidos, hast a formas muy sono lucentes cuando el compo nente vascular es mayor, con grandes lagunas vascu lares, que, en ocasiones, son asie nto de t rombosis. Sin embargo, la forma de prese ntació n más habitual es la ecogenictdad mixta, debida a la alte rnanc ia de sus dos componentes principales. En general, apa recen co mo les ione s foca les, menores de 5 cm, en la cara fetal de la place nta , próximas a la inse rción del cordón umbilical, aunque se han desc rito casos de lesio nes difusas que producen un aumen to del espesor y volum en placentari os , dificultando el diagnós tico ecogréñco. Por ta nto, ante el hallazgo de una oracentomegana y una vez descart adas las pato logías a las que se hizo referencia previamente , debe pensarse en la posibili dad de una codoangíometosts . Los coriangiomas suele n ser astntománcos. sa lvo en aquellos casos que, por alcanzar gran ternano. repercuten negativament e so bre la gestación, dan do lugar a com plicaci ones matem otetares. como híoroos. CIR, toxernra aguda, hem orragia del tercer t rimestre, t uoramnros. necrosis placentari a, anoxla fetal, tro mb ocito penia, aumen to de part os preté rrnínos. distocias y mal formac iones fetales concomitantes. Resulta de ut ilidad en el diagnósti co diferencial la deter minac ión de eite-tetoorotelna en suero materno, que se encu ent ra aumen ta da , y la aplicac ión del Doppler para evidenciar el flujo int rat umo ral. LECTURAS RECOME NDADAS

1. 1. E. Tim or-Tritsch y S. Rottem. Trans vaginal sonograp /Jy. Ed . Elsevter Science Publis hing Ca. Inc., New York , 1991. 2 . J. M. Bajo y J. L. Olaizcla Ecografia obs tétri· ca, apo rtación de la sonda vagin al . Ed . Masson, S.A., Barce lona, 1994 .

'J ' I

-1

VALOI\ACIÓN ECOGI\ÁFICA DEL LIQUIDO AMNIOnCO J. Y. Trot.n . :l, E. Pa:ttOn. M. T.

O~.

M. GOnllU \ A.

~ma

El lIOIumen amniótico ha sido y continúa siendo lSl paráme tro considerado por el obstetra para establecer enteros de normalidad o anormalidad en la evaluación de ciertas situac iones gesteconees. Sin embargo, existen dos hechos que difICUltan el establec imiento de dicho perénetro . Por un lado. las ITIÚltiples l eonas sobre los mecanismos de producción y abso rción. y. por

otro, el establecer de forma objetiva los criterios de normalidad para una determinada ed ad gesteconer. Por todo ello debemo s cons iderar el método ecogr áñco como un procedimiento de fácil y rutina ria aplicación, a pesar de sus lim it aciones, para es tablecer la es ti m ación del volumen amni óti co y su correlación con el s tatus gestacronar. Podemos admitir Que tos valores medio s de VLA (volumen de líquido amni ótico) a partir de la sema na 16 1 son:

¡¡.i" i;

re re ec

208 % 19

JOO' JOO' 310 i: 380%

22 24

80 .. 90 108

516 % 186 900 % 192 912 % 206

,..

1.000 % 360

2B 32

36 38 40 _ 42

940

% 234

900' 860' 856 t 590t

:lO6

200 198 190

320

ULTRASONQGRAF1A OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

CRITERIOS DE VALORACiÓN ECOGRAACA Desde el punto de vista ecogranco. el volumen de rq uoo amniótico (VlA) puede evaluarse de dos foro mas distintas :

AJ Métodos semJcuantitatlvos Pref erimos este térm ino al de cuant itativo, que sería medi r el volumen al salir LA. Varios autores han propue sto diversos métodos ecogr áñcos para calcular semcuanttt anvarnente el volumen de LA:

1. Goharl ut iliza una t écnica que persigue la obtenc ión del volumen amn iót ico total median te la sumacón de filetes secto riales tr ansversos en sentido pubis fundus, sepa radas un centímetro. Es un procedimiento complejo, de dificil reproduetibilidad clínica . a la que hay que restar el volumen fetal y placen tario . 2. Chambertain se fundamenta en la medida del diánetro transverso o vertical de la ~ laguna armiótea obser vada. Técnicamente es de fácil aplicación, reproducible cnncerente y mues tra una gran sensibilidad como signo de alarma ante alteraciones fetales evidentes . Para realizar esta técnica es recomendable poner a la paciente en decúbito con moderado Trendelenburg. Los valores propuest os por Chamberlain quedan expresados como s iguen:

-3 ·7 cm

2 ·4cm

1 ·2cm

,.".,"..,

6 ·8an

4 ·6an

VALORACiÓN ECOG.DEL LÍQUIDO AMNIOTlCO

3 21

En 1984. Troyano y Parache ya hablen establecido los cntenos serr nccenutetwos del volumen amniótico. observándose un cierto paralelismo con los datos de c namoertem. si bien no consideran el ougoamnios moderado. 3. Phelan publica la técnica de los cuatro cuadrantes, de forma que divide el útero en cuatro cuadrantes, midiendo luego verticalmente la bolsa mayor de LA en cada uno de ellos . Posteriorment e obtienen un índice amniótico como resultado de la suma de los cuatro diámeuo s mayores. se cons ideró un rango normal entre 5 y 22. es decir. oligoamnios si es menor de 5 e hidramnio s si es mayor de 22 (A g. 1). Esta es la técnica que nosotros proponemos como más recomendable.

Flg . 1 . Medida de un cuadrante seg ún la técnica de Phelan para la valoración del índice del LA.

B. Metodo slIbjetillo Esta técnica se basa en la estimación del observador según su experiencia eccgréñca. Sabemos que

322

ULTRASONOGRAFiA DSSTf.TRICA. GUíAPRÁCTICA

el feto antes de la 22 1 semana ocupará menos espacio Queel líquido amniótico , alcanzando el primero una proporción más elevada según avanza la gestación, hasta el punto Que normalmente, en el tercer tnmestre. el abdomen feta l Ilegal a estar en contacto con las paredes anterior y poster ior del útero. Estamos de acuerdo en aceptar Que no existen diferencias significati vas entre el método eemícuanntativo y subjetivo, autores como Gotdsteln y Filly corro-boran este hecho. Sin embargo, la combinación de estos dos métodos establece una alta predictibilidad diagnóstica, sobre todo cuando se valoran lagunas amnióticas inferiores a tres o superiores a siete centlmetros. En estos casos se recomienda la valoración intensiva fetal. Un método empleado en nuestra unidad, de aplicación clínica inmediata, fundamentalmente en la evaluación del htorammos. es la de detectar lagunas amnióticas en las Quese ubique holgadamente la sección feta l Que estemos observando en ese corte ecográñco. De esta manera consideramos como: - Hidramnios moderado: una sección fetal. - Hidramnios severo: más de una sección fetal o no se visualiza el feto. A pesar de la importa ncia en la cuantificación del líquido amniót ico. todavía no existe una técnica definitiva. práctica y precisa, mientras tant o el método ecograücc se const ituye incuestionablemente como el más eficaz.

HIDRAMNIOS

Dentro de la patología amniótica el primer signo llamativo, desde el punto de vista ecogréñco . es el hidramnios o polihidramnios . Se considera como tal al aumento patológico del volumen amniótico para una determinada edad gestactonet. La mayoría de los evto-

VALORACiÓN ECOG. DEL liq UIDO AMNIQnco

323

res están de acuerdo en considerar como pohhidramnios el volumen de líquida amniótico superior a 2.000 ce. límite propuesto por Queenan despu és de sus estudios emplea ndo técnicas de dilución en embarazos normales . La prevalencia del tuoramnros se sit úa entre el 0 ,4·3 ,5%, siendo en nuestro medio de 0.9%. En nuestra experiencia la detecci ón ecográñca de hidramnios con un índice amniótico igualo superior a 24 cm implicó el 92% de toc as las anomalías fetales y cen tro de éstas el 100% de la tnsomtas y el 100% de la mortalidad letal. Un hecho es cierto: cuando el hidramnios es severo. en más del 70% hay un aumento significativo de patología fetal y/o gest acícoet (A g. 2).

Flg. 2. Hidramnios . Lago de LA en el que se ve la inserción del cordón.

EtlologllJ

Queenan y Gadow reali zaron un estudio con 296 casos de r uoremmcs. est ableciendo los facto res etíológicos según el esquema siguient e:

324

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTR ICA. GUlA PRÁCTICA

Idiopático (34%). Diabetes (24,6%). Anomalías congénitas (20"A,). Eritrob lastosis (11,5%). Gestaci6 n múlt iple (8.4%). Polihidramnios agudo {1,5%) .

Esta propo rción ha variado hoy en dta gracias a la adecuada profilax is en la enfermedad hemolít ica perinatal, reduciéndose drásticamente la erñroblastosrs. y al mejo r cont rol metab61ico en la diabetes gestacfonal. De esta forma , en el momen to actua l, el principa l factor etio lógico del polihidramnios son las anomalías congénitas. De fo rma general podemos dividir las causas de polihidramnios en tres grandes grupos: PoUhldramnl os asoc iado a alter aciones mat ernas

Aproximadamente el 20% de los casos de hldramnios se asoci a a alte raciones mate rnas , siendo la más frecuente la d iabetes metlitus. En estos casos, el polihidra mnios se atribuye a diversas causas, co mo un aumento de la osmoreodeo del LA debido a una elevac ión de la glucosa . una disminuc ión de la deglución fet al y poliuria fetal por la hipergl ucemia . Dentro de las condic iones maternas asoc iadas con polihidram nios se incluyen la enferme dad hernonttca perlnatat. la enfermedad hiper tenslv a del embarazo y la anemia. Pollhidram nios asocia do a malformaciones fet ales

- Malformacio nes del 5NC. corno la enencetalia, el encé faloce le o la es pina bífida, probablemente por depresión de la deglución fetal. - Malformaciones gastrointestinaies , entre las que destacan la atres ia de esófago, duodeno , yeyuno e üeon. Otras malfo rmacio nes que causan obstrucción parcia l. como el v61vuio intestinal. íleo mecontar. oetectos de la pared abdominal o la peritonitis meconial.

VALORACION ECOG. OEL LiQUIOOAMNiÓTICO

325

pueden dar lugar a polihidramnios. presumib lemente porque el líquido deglutida excede a la capacidad de absorción del estómago e intestino proximal a la obstrucción. Un hecho cierto es que la dificul tad degluto rta fetal es un factor desencadenante del hidram nios. pero desde los trabajos de Healy sabemos que estos cuadros son trenencoos (5-4 días) . Entre otros . por la existencia de mecanismos alternativos de reabsorción. mediados por la concentración de recepto res de rxorectma en el amnios, facilitadores del intercambio trans emnróuco-cortar. Un déficit de éstos tevorecera el mantenim iento de un volumen amniót ico aumenta do. - El btoroos fetal se asocia en un 50% de los casos con polihidramn ios. El mecanismo de producción difiere seg én la etiología del t ncrops. - Las malformaciones esqueléticas con frecuencia se asocian con polihidramn ios. permaneciendo descooococ el mecanismo de producción . - varias malformaciones renales, en general unilaterales, como son la obstrucción ureteropélvica o la displasia multrcutstlca. se asocian con coutuore wuos. - Otros factores etiol ógicos de causa fetal son la diabetes insípida fetal, la hiperfu sión mtergemerar, hipenatriuria tubular y las uropatlas dilatadas. Idiopátlco En aproximadamente el 60% de los casos no se encuentran alteraciones fetales ni maternas Que justi fiquen el t uorernnios. por lo que se piensa Que el exceso de líquido se debe a una alteración todavía inexplicable en el intercambio de agua entre la unidad tetoorecentana y el LA. Hidramnios agudo

Merece una consideración aparte. ya que. salvo excepcooes. se asocia a gestación gemelar y macrosorae. Representa una variante del hidramnios con

326

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

significación clínica distinta. ofreciendo los siguientes aspectos generales: - Incidencia 1,7-3,2% de todos los hidramnios. - Aumento del volumen amniótico en corto esoecio de tiempo. - Inicio a parti r de la 23 1.241 semanas. Entre las complicaciones. la más significativa es el parto pretérmino o bien la presentación del parto entre 3 y 4 semanas tras su instauración. Este hecho ocurre en el 2% de los gemelos nornozfgotos . siendo la mortalidad en estos casos prácticamente del 100% (Flg.3).

Flg. 3. Hidramnios. Laguna de LA en la que se obser van partes fetale s j unto a l cordón umbilical.

Actltlld ante 01 hidramflios

Descartados todos los posibles enunciados y fundamentalmente las alteraciones malformativas o crornosomopattes tetares. el hidramnios agudo es el proceso que lleva implícito una mayor incidencia de

VALORACiÓN ECOG . DEL LiqU IDO AMNiÓTICO

327

efectos negativos sobre la integridad gesteconat (parto peetermmo 'J mortalidad perinatal). Por tanto, todo hecho que consiga la disminuci6n del volumen amni6tico va a mejorar la sttueccn r errocmémíca fetal y favorecer la tccoüsrs en caso de amenaza de parto pretérmino. Esta drsrnínucén emmouce se puede conseguir mediante: 1. Amnlocent esls evacuadora, cuyas ccmcücecronee más significativas son: eorcpuo. amnlorrexts y raramente coriomanionitis, si se observa la misma metodología que para la amniocentesi s diagnóstica. Para disminuir la tasa de abrupño no debe extraerse más de 2.000 mi y a razón de 200 mI/h . El problema de esta técnica es que al persistir la causa que desencadenó el ooünlorernmos. no es una solución definitiva. 2. También se puede intentar aplicar un tr atamiento tocoliti co con cortlcoldes 'Jesperar 48 ó 71 h para ver la madurez fetal. 3. Tratamiento con Indomet aclna: Propuesto por Linoenbaum 'J Zuckerman, para el tratamiento en el hidramnios agudo 'J el de gestaciones gemelares. Esta pauta ha permitido comprobar una disminución marcada del VLAa las 48 h de iniciado el tratamiento. La respuesta fetal a la tndometecma es secundaria a la inhibición de las prostegtandlnas. que desencadenarran una disminución del flujo sanguíneo renal por disminución de la vasopresina, y por consiguiente una disminuci6n del gasto urinario fetal. El protocolo propuesto por Lindenbaum 'J Zuckerman se basa en una dosis de choque de 50 mg vía oral y una dosis de mantenimiento de 25 mg cada 6 h. El 92% consiguen una disminución del volumen amniót ico entre 4 'J 56 días 'J en el 87 % se consigue una dismi nución evidente del volumen amniótico a los 7 oras de iniciado el tratamiento. Por regla general la suspensi6n terapéutica mantie ne un volumen amniótico normal por encima de las 48 h oostre tamiento.

328

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTiCA

l as compl icaciones derivadas de esta técnica se deben a la acción específica antlprostegrandínlca: de ella destacamos la anuria fetal {Q,9%) y el cierre de ductus (50%). generalmente reversible tras la suspensión terapéutica. OllGOAMNIOS

El segundo signo llamativo, algo más sutil desde el punto de vista ecogréñco. es el ongoamníos. definido como un volumen amniótico por debajo de la media en 2 DS para cualquier edad gestaclo nal o, en valores absolutos . un volumen inferior a 1 50 ce en el segundo-tercer trimestres (Fig. 4 ). Se asocia a una alta morbimortalidad fetal y aparece con una incidencia entre el 0 ,5-4% de todas las gestaciones.

Flg. 4 . Oligoamn ios. A la izquierda de la figura. pequeña laguna de LA con la inserci6n del cord6n; a la derecha, onda de ve/ocimetría Dar> pler de la ar teria umb ilical.

VAlORAC iÓN ECOG. DEL lÍQ!:!lDO AMNiÓTICO

329

Cuando ecográncamente se detecta un oügoam. nios hay que pensar que el problema puede estar asociado a oliguria feta l, CIR. oost meourez o disfunción placenta ria. Cuando el oligoamnios debuta precozmente , aligoamnios precoz. el desarrollo fetal es deficitario y se suele asociar además a hipoplasia pulmonar. síndrome restrictivo fetal y sindrome de bridas amnióticas entre otros. se puede afirmar que cuando se detecta una única laguna amnióti ca con un diámetr o igualo inferior a 1 cm. la incidencia de CIR gira alrededor del 40%.

0llgo.1nmi05 Sf'lt6rO Como tal se entiende la disminución generalizada del volumen amniótico o la existencia de una sola laguna con un diámetro inferior a 1 cm. Se presenta en un 0 .7% de todos los embarazos de alto riesgo y se asocia a un 15% de anomalías congénitas . a un 25-40% de CIR ya una t asa de mortal idad del 13 3 por 1.000 l Ag . 5).

Flg. 5. Dligoamnios. Pequeña laguna de LA a te iZQuierda de la figura; DVf de la arreria umbil ical en la que se aprecia flujo reverso.

330

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

La relación entre el VLA y el desarrollo ponderal fetal permite establecer una tasa de CIRta l como sigue:

1. Volumen normal : CIR: 1,97-4.65 por mil. 2 . Volumen marginal (4-2 cm): CIR: 37,4-56.60 por mil. 3. Oligoamnios severo «1 cm): CIR: 109.9-137.5 por mil. Además. la incidenc ia de cromosomooettas o anomalías congénitas en el grupo 2 y 3 ronda el 14%. El oügoamruos. independientemente de su et iología. desencadena un mecanismo rest ricti vo ilimitado sobreañad ido. como queda reflejado en el siguiente esquema:

Insuficiencia placentaria

»<.

Hipoxemia

Déficit nutricional

• • • •

<Flujo renal oügoamnlos ",IR cerebral >IR cardíaco

elR

Causas del oligoamtlios Entre los problemas feta les desencadenantes de ougoamnros destacan: - Alteraciones génito urlnarlas : Las malformaciones feta les Que con mayor frecuencia se asoc ian con oligoamnios son las del tracto urinario. de ta l forma Que. ante un diagnóstico ecogréñco de oügoam-

VALORACiÓN ECOG. DEL LIQUIDO AMNIOTlCO

331

raes. es obligadO un cuidadoso estudio del rrusrno. Entre éstos destacamos agenesia renal (4/10 .000 ). displasia mutncuístce bilateral (1 9%). válvu la uretral posterior (25% de todas las uropatias). - La hl permadurez se asocia a una alta mcide ongoemmos. El volumen amn iótico entre la 40' y 4 3' semanas se cifra en, aoroxirnecamente. 800 mi en la 40' semana, 350 m i en la 42' y 150 mi en la 4 3 1, Cuando se detecta un ougoemnros asocia do a hiper ma durez. la tasa de sufrimie nto fet al rond a el 77%: por tan to . el volumen am niótico se establece como un buen oreñctcr de even tos fetales intraos rto. El feto postmaduro puede considerarse como un CIR con debut t ercie . donde se pone de man ifiesto un compromiso de la func ión placentaria iniciando. como todo CIR. un ougcenmos . A cri terio de Hashimo to. cuando el prococto de tre s d iámetros de la m áxima laguna amn iót ica visib le en un a gestación postmeocra es igua l o superior a 60, se conside ra un índice normal.

cenera

- Otro aspecto etio lógico es la amnlorrexls prematu ra. con una incidencia aproxim ada al 1Q'll). En este caso el aumento de la mortalidad, la incidencia de distrés intraparto e infección perinatal es un hecho evidente. La existencia de una única laguna amn iótica con un diámetro inferior a 1 cm con am nior rexis asociada. por debaj o de la 34 1 sem ana , lleva ímonnce una inctoercia de CIR del 90% y una mortalidad de l 99%: se plantea. lógicamente. la term inación del parto en es tas circunstanci as obstétricas: en cambio. ante lagunas superores a 2 cm puede adaptarseuna actitud expectante si no sobrevienen otr as incidencias (Chamber1aln). - El ougoemmos asociado a hlperten sKm art e-rial materna es un m arcador de ala rma que ensombrece el pronósti co fetal.

332_

ULTH.... S()~mG RA FIA OBSTETRICA.. GUiA PRÁCTICA

Tratamiento del oligoamnio5 En lo Que respecta a la actitud trente al ongoamnios. tras descartarse la patología congénita. queda claro que debe ir dirigida a evitar en lo posible la instauración de un CIR y al seguimiento intensivo de estos fetos . Debe apuntarse con reservas la posibilidad de amnicin fusión, como alternativa terapéutica encami· nada a revertir el estado nemocm ámtco le tal entre la 26 a y 300 semanas de gestación. teniendo en cuenta los condicionantes a favor y en contra de la técnica. (Troyano y cols.).

LIQUIDO AMNIOTICO y MADUREZ PULMONAR

Un último apar tado en la valoración ecogr ánca del LA se refiere a la presencia de part ícul as lib res flot ant es (PLF). que la mayoría de las veces corresponde a vérmlx caseoso (Ag. 5). Varios autores han intentado uti lizarlo como marcador de madurez pulmonar fetal (Muller ). Asi como la utilización aislada de las Pl F como predictc r de madurez pulmonar present a una tasa de aciert o del 35%. la asociación de las PLF a un valor del diá metro bipa rieta l igual o superior a 92 mm permit e predecir la madurez le tal en el 100% de los casos y cuando se ha empleado aisladamente el DBP en ausencia de PLF la tas a de predicción se sitú a arreoeoor del 54%. Por lo tanto . la detección de Pl F en líquido amniótico no puede utilizarse como un ptecictor fiable de madurez pulmonar. ya que. por otro lado, en un 3-4 % se detectan incluso en la semana 15 ' de gestación . Perulekar y ccrs. han señalado que en un 6%. aproximadamente. las PlF en líquido amniótico cortes ponden a meconio. por lo que en estos casos podría estar indicada una amniocentesis diagnóstica.

VAlORACION [COG. DEl LIQ UIDO AMNlOTlCO

333

LECTURAS RECOMENDADAS

Van OUerlo L.C., Wladimiroff J.V.. weuenourg H.C.C. "Relat ionship t etween fet al urine product lon and emnrotrc fluid volumen in normal pregnancy comp licate d by dia betes " . Br. J. Obstet. Gynecol.• 84:205. 1977. Healy O.L.. Herington A.C.• O'Herlhy C. "Chronic loropathic polytlydramnios: Evidence to- a oetect in me cnoríon ieeve recep tor tor tectogenic hormones ". J. C/in. Endocr;no/. Metab.. 56 :520. 1983. Healy O.L . Henngton A.C.. O'Herlhy C. "Chronic polyhy· dramnios rs a svnorome with a lactogen receptor defect in th e chorion teeve" . Br. J. Obstet . Gynecol.. 92: 46 1. 1985 . Queenan J.T. el al. " Amniotic fluid volumen in normal oregneocy". Am. J. Obstet. Gynaecol.. 114 :34 . 19 72 . Queenan U .• Gadow E.C. -Polyhydramnios: Chronic versus ecute". Am . J. Obste!. Gyneco l.. 114:34. 1972. Phelan J.P. el al . " Polyhydramnios ano oennat at outcome" . J. Perina lal . 10 :34 7, 1990 . Chamberlain P.E et al. "L ntrasound evaluauon of amniotic fl uid. Volume l . t he rereucnst uo of marginal oecreaseo emnrouc flu id volumen to pennarer outcome". Am J. Obste!. Gynecol.• 150 :245. 1984 . cneroeteín P.E et al. "Ult rasound eveíusuon 01 emmcnc fluid . Volume 11 . The relationship of mereased amniolic fluid vciome ot pennetar outco me" . Am J. Obstet. Gyneco l.. 150: 250, 19 84, Pberan J.P. el al. "Amniot ic fluid volume assesment usi ng the tour oueorant tecnr uooe in tne oregnancv between 36 and 4 2 weeks gestatron". J. Reprod . Med.• 32 :540. 198 7. Phelan f .P, el al . "Amniot lC fl uid jnoex measo rement during peegnancy". J. Reprod . Med .. 32:601. 1987. Queenan J.T, "Recurrent ecute potyhydramnios" . Am J. Obste!. Gynecol .. 106:625. 1970.

·J::::; VALORACIÓI'l ECOGRÁFICA DEL CORDON UMBILICAL E. M. Barron , P. Mi:lftlllez y J. Monta/va

JNTRODUCCION Tanto el sufrimiento fetal como las alteracio nes fetales asociadas a anomalías del cordón umbi lical representan en conjunto una patología obstétrica fre-

cuente, de ahí la importancia del conocimiento del desarrollo funicular, de su apariencia ecogr áñca normal y de sus posibles anormalidades. Empezamos a visualizar el cordón umbi lical a las

siete semanas de amenorrea, algo después de verseel polo fetal. La sonda transvaginal visualiza las estructu. ras embrionarias una sema na ante s que la transabdominal; sin embargo. dado el crecimiento fetal , a partir

del segundotrimestre es más útil la sonda transabdominal para la evaluación de la tota lidad del cordón, aunque

las alteracionesde éste que quedan dentro del rangode exploración de la sonda vaginal se estudian mejor con ésta: presentacionesde cordón, vasos previos.etc. El Doppler colores muy útil en la evaluación de las alteraciones funiculares, fundamentalmente en aquellas de más diñcettad dié€flÓstica, ya que permtte la identifica. ción de los vasos umbilicales, y/o de las alteraciones de éstos, eoem ás de diferenciarlos de estructuras adyacentes cuya similitud haceque la sola utilización de la eccgratia de ueroo real sea insuficiente. Recientemente se ha descritola existenciade flOtch en la onda de flujo de la arteria umbilical, estuoeoa con Doppler pulsado, debido a alateraciones hemodinámicas fetoplacentarias, las cuales están provocadas por estrechamientos de los vasos umb~ licales en casos de anereccoesde la situación del cordón. Durante el segundo y el tercer trimestres de la gestación la imagen del cordón umbilical es una eso¡

336

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GU iA PRÁCTICA

ral trenzada con dos vasos más est rechos y uno más ancho y de flujo contrario, como se objetiva en el estudio con Doppler color, correspondiendo los estrechos a las dos arterias umbilicales, y el más ancho a la vena umbilical (A g. 1) .

Ag. 1 . Cordón umbilical en el que se visualiza el típico trenzado en espiral, de las dos ar terias y de la vena.

En el corte transversal vemos la imagen de los tres vasos umbilicales "en másca ra" rodeados de la gelatina de w harton. cuyos limites se visualizan bien en la mayorta de los casos. En el seguimiento de! recorrido del cordón, el cual está flotando en un medio econegauvo. el liquido amniótico, donde forma bucles, se debe hacer hincapié en el estudio de su inserción placentar ia y en el de su entrada al abdomen fetal para descartar posibles alteraciones. La porción extraabdominal del cordón, que flota en el liquido amniótico, se continua con su parte intre-

VA.laRAClaN ECaG. DEL caRDON UMBILICAL

337

abdominal a través del ombligo fetal . En la entrada al abdomen fetal los vasos umbilicales pierden su enrousrmento. y visualizamos las arter ias umbil icales como tres líneas refringentes . casi rectas . que en un corte oblicuo hacia la parte caudal del feto se dirigen a ambos lados de la vejiga letal en su camino hacia las arterias ilíacas internas (Ag. 2) .

Flg. 2, Las arterias umbilicales se dirigen hacia ambos lados de la vejiga fetal. para alcanzar las ilíacas int ernas.

A su entrada en el abdomen letal. la vena umnllical se visualiza como una solución de continuidad econeganva en la pared aoocminat más refringente. que disminuye su calibre y tras un corto trayecto sin ramificaciones se cont inua con la vena porta y con el conducto venoso, el cual aparece como un vaso de paredes muy refringentes y de mucho menor calibre

lAg . 3).

ª38

ULTRASONOGRAfíA OBSTÉTRICA. GUlA PRACTICA

Flg, 3. Corte transverso del abdomen fetal, vena umbilical. El conducto venoso tiene un cali· ore menor a la vena umbilical y sus paredes con ecorrefringentes. DIAGNÓSTICO ECOGRA,FlCO DE LAS ALTERACIONES DEL CORDóN UMBILICAL Las diferentes clases de alteraciones del coro dón umbilical se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1. Tipos de alte raciones del c ordón umbilical Alteraciones de la situación. Alteraciones de la estructura . Alteraciones del número de vasos. Quistes y tumores. Trombosis, hematomas y hemorragias.

Alteraciones de la situación

Representan la patología funicu lar más trecuen. te, y son las reseñas en la Tabla 2.

VAlORACION ECOG. DEL CORDÓN UMBILICAL

339

Tabla 2. Alteraciones de la sit uación del cordón umbilical Vueltasde cordón :

alrededordel cuello, alrededor del cuerpo , alrededorde los miembros. Nudos falsos y verdaderos. Prolapsos.

Vuelt as de cord ón Vueltas de co rdón al rededor del cue llo fet al . El cordón umbilical form a un bucle más o menos apret ado rodeando el cuello fetal, por lo que se acepta que puede producir un otstrés feta l. l a incidencia desc rita de una vuelta de cordón varia desde el 6 ,7 al 33%. Para el dIagnOstico ecogréñco en t iempo real de vueltas de cordón se buscan los vasos umbilicales recorriendo circularmente la porción ante rior del cuello feta l, díegrosucénoose la existenc ia de la vuelta alrededo r de l cuello cuando el angula del arco recorr ido es al menos de 145 °, Aunque es te arco no se vea en toda su exte ns ión, si los vaso s umb ilicales se vi, suañzan. además, a los dos lados del cuello feta l en los cortes longit udinales se considera t ambién que exist e vuelta de cordón. Cuando lograr es ta imagen est á d ificultado por la posición del dorso y/o la act itud de la cabeza feta l, de t al manera que una porción de l arco no se visualiza ciererrente o no se ven los vasos a uno de los dos lados del cuello, el d iagnOstico emitido con la ecografía de tiempo real únicamente puede ser de probable existencia de vuelta de cordón: sin embargo, el Dcppler color aumenta mucho la sensibilidad en el diag. nóstico de este tipo de patología, ya que permite un mejor rastreo de los vasos umbilicales l A g. 4 ). En el caso de estu dio con Doppler color se ha descrito una

340

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Ffg. 4 . Vuelta de cordón alrededor del cuello fetal.

sensibilidad para el diagnóstico de vuelta de cordón alrededor del cuello feta l de 97 %, un valor predictivo positivo de 89 %, un valor creorctlvo negat ivo de 96 % y con 93% de efici encia . Algunos autores ut ilizan el Doppler pulsado en los casos en que no llegan a fo rmar un diagnóstico claro con el Doppler color. Vuelt as alrededor del cuerpo y vueltas alrededor

de los miemb ros fetales . La incidencia de bandoleras es 0,1-1,6%, de vueltas al brazo 0 ,7%, y a la pierna 0,4%. En el caso de las bandoleras se visualizan los vasos umbilicales a un lado del cuello fetal y desde el hombro hasta el costado opuesto del feto, recorriendo la superficie anterior del abdomen fetal. Las vueltas de cordón alrededor de un miembro fet al se visualizan rodeando a uno de los miembros fet ales como si se t ratara de una pulsera. Sin embargo. en nuestra experiencia es dificil dar un diagnóstico que luego se corrobore en el parto, ya que en el caso de las bandoleras no podemos visualizar la parte del cordón que recorre la cara posterior del trono

VALORACIÓN gOG DEl ~RDON UMBILICAL

ro fetal. '1 en el caso de las circulares alrededor de un miembro. ést as se deshacen con el movimiento del feto, por lo que habitualmente no se confirman. Nudos de cordón

Nudosfalsos. Son simples dilataciones de los vasos umbilicales, generalmente de la vena, sin ninguna importancia clínica, que al adoptar una forma tortuosa mlJ'f loca. Izeoa se asemejan a los nudos verdaderos de cordón. Callen ha estudiado ultrasonográficamente un caso de nudo falso como un acumuro de gelatina de Wharton con vasos en su interior, adyacent e al cordón normal. Nudos verdaderos. Su incidencia varía ent re 0,04% al 2,1%. Estud ios recientes sugieren que se asocian a una incidencia aumentada de aoomenas coogér» taso La probabilidad de que un nudo se apriete es baja. pero cuando ocurre provoca un sufrimiento letal grave. Aunque hay varios autores que afirman que los nudos de cordón son teóricamente visibles en el est udio ecográñco. en nuestra experiencia '1 en la de ot ros autores no parece posible su dísgrósuco enten atar.

Prolapso de cord ón El cordón desciende por el canal del parto por dela nte de la presenta ción fetal , hall ándose en la vagina y, ocas iona lmente . en la vulva. Su incidenc ia es de 0 ,25 a 0, 5% de los part os , y la mor tal idad pennatal que se le at ribuye es alta: 16.2 a 20%. El t érm ino presentación de cordón se refi ere a la existencia de un asa del cordón entr e la part e feta l presentada '1 el polo inferior de las membranas intsc tas o Existe en el 0,6% de los partos y su imagen ecográfica es la de la presencia de los vasos umbilicales en el segmento uteri no, por debajo de la presentación fetal ( A g . S). Aunque en los casos de prolapso el estudro ecogrénco es impo rtan te en la corroborac ión de la existencia de latido cardíaco fetal. de tal manera que se han deserto casos en los que existía latid o varios minutos después de no percib irlo en la exploración

342

UlTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUíAPRÁCTICA

Flg. 5. Presentación del cordón. Los vasos umbilicales están por delante de la cabeza feta l en el istmo uterino. manual, posiblemente el diagnóstico de presentación de cordón sea más útil, ya que alerta al obstetra antes de que se produzca el prolapso. Alteraciones de la estructura Como se expone en la Tabla 3, las anomalías estructurale s del cordón umbilical pueden ser de su volumen, de su inserción placentaria y/o de su entreda al abdomen fetal.

VALORACiÓN [ COG. DEL CORDÓN UMBILICAL

343

Alt eraciones del vol umen del cordón umblllcal Cordones delgados ( "'ea n cordswJ. La cantidad de gelatina de Wharton parece jugar un papel importante contra la compresión funicular. Tanto la circunferencia como el diAmetro del cordón son susceptibles de ser medidos ecográñcernente: estén disminuidos en las gestaciones prolongadas por pérdida de agua y de gelatina y aumentados en los casos de edema. Edema de' cordón. El cordón umbilical se considera eoematlzaoo cuando su secci6n es mayor de 1,3 cm2. Aparece en el &10% de los neonatos y parece estar correlacionado con los partos oret érmlno y el síndrome de la membrana hialina. Se objetiva también en los casos de edema fetal, a los que acompaña como parte del mismo proceso, en casos de desprendimiento prematuro de placenta, de diabetes materna. de feto muerto macerado '1 de nacimiento por cesárea. Alt eraciones de la Inserción en la placenta Inserc ión marginal o placenta en raquet a. El cordón se inserta en el margen de la placenta. No tiene significación clínica. tcográücemente el cordón entra en la masa placentaria por un borde, pero sus vasos se ramifican dentro ya del tej ido cortar. Inserción velamen tosa y vasos previos, Ecográficamente en la inserción verementosa los vasos del cord6n se ramifican en las membranas corioamnióticas y recorren una distancia variable hasta penetrar en el tejido placentario (A g, 6) . Cuando en su recorrido cruzen por debajo de la presentación. adyacentes al canal cervical. se denominan vasos previos. la incidencia descrita para la inserción velamentosa varía entre el 0 .09 % '1 el 1,2%, y se asocia a una mayor incidencia de anomalías fetales, la cual vari a del 5.9 al 8 .5%. los fetos que presentan una inse rción vetementosa del cordón tie nen un riesgo aumentado de alteraciones esofágicas . ureteretes . cardiacas y del tu bo neurar. habiéndose descrito asociada a atresia esofágica -la más trecuente-.

344

ULTRASONOGRAriA OBSTÉT RICA. GUlA PRACTICA

Flg . 6. Inserción velamentosa del cordón. Los vasos umbilicales se ramifican antes de entrar en la masa placentaria.

urocettas obstrucuvas. dislocac ión congénita de la cadera, forma asimétrica de la cabeza, espina blftda, defecto del septo rntervent rtcuter. paladar nenotdo y trtsomra 21, por lo que el examen ult rasónico prenatal irá dirigido con preferencia a descartarlas. También se asocia a placentas bilobuladas, euocentvrta tas o previas. Alteraciones de la ent rada al abdomen fet al Onfa/ocel e. También denominado exonreíos. se

presenta en 1 de cada 5.130 a 5.800 partos y se asocia frecuentemente a tri somías 18 y 21 (35% a 58%, respectivamente). Se asocia también a arteraciones cardíacas en el 47% de los casos . a arteracrones genitourinarias en más del 40 %, y a defectos del tubo neurar en más del 39%. Los defectos intestin a.

VALORACiÓN[COG. Qº--'yOROÓNUMBll1CA_L

ª-45

les son frecuente s. y se acompaña de CIR en el 20% de los casos. El ontarocere aislado tiene una recurrerc¡a del 1%, siendo mucho mayor cuando se aS(T cía a tri somias. un rasorogr éncemente se visualiza Que la pared ventral del feto no se cierra al nivel de la inserción umbilica l, existi endo una protrusfó n de asas intestinales y otras estructuras abdominales (hígado, estómago) a través de la base del cordón, las cuales están recubiert as por dos membranas ecogérucas pegadas entre sí, el peritoneo por dentro y el amnios por fuera. El cordón queda Insert ado en el centro de la protrusión ( Flg. 7) . El diagnóstico diferencial con la gestr osoule¡s. en la Que la entrada del cordón al abdomen es normal. se ha facilitado mucho con el uso del Ooppler color, el cual nos ayuda a visualizar la entrada de los vasos umbilicales en el saco herniario descrit o. no siempre viSible con ecogreña de tiempo real.

F1g . 7. Ontetocete marcado entre calipers.

346

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Alteraciones del número de vasos

Son los expuestos en la Tabla 3. Tabla 3. Alt er ac ion es de la est ruct ura del cor dón umbili cal

Alteracionesdel volumen: coartación, cordonesdelgados. edema. Alteraciones de la inserción placentaria: marginal. vetamentose. Alteraciones de la entrada al abdomen fetal: ontatocere.

Arteri a umblllcal únlca

Se def ine como la ausencia de una arte ria umbilical. Se presenta en 0,4·1,1% de los partos . Su génesis se ha relacionado con la talidomida. exceso de vitamina A, con infecciones amígdalares o dentarias y con diabetes gravídica. Se asocia a partos pretérmino y a CIR, pero su impor tanc ia radica en la frecuencia con la que se asocia a malformacio-nes fetales: 21 a 50%, según autores, Ecogr áñcemente . la arteria umbilical única se visualiza como un cordón que sólo presenta dos vasos : una art eria, cuyo calibre se aproxima al de la vena en el corte transverso. y una vena. f recuentemente se objetiva la pérdida de la espiralfzación normal del cordón y ocasion almente se asocia a atrofia de la arteria ilíaca ipsilateral (Flgs . 8 Y 9 ). Cuat ro vasos umbili cales

Se produce por la persist encia de la porción caudal de la vena umbilical derecha. Aun a pesar de los pocos casos publicados, cuatro, uno de ellos se asoc ió a múltiples malformacio nes.

VALORACiÓN ECOG, DEL CORDóN UMBILICAL

347

Flgs. 8 -9. Art eria umbilical única. corte transverso y cor te longitudinal de un cordón con art eria umbilical única. [/ cordón ha perdido su espiral.

348

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Tabla 4 . Alt eraciones del numero de vasos

Arteria umbilical única. • Cuatro vasos umbilicales.

Quistes, tumores, trombosis, hematomas y hemorragias del cordón umbilical

Quist e falso Dados por fusión de la gelatina de w harton. puede alcanzar un tamaño conside rable. Quist e onfa lomesen térlco o del conducto onfalomesenté rlco Se debe a la persistencia '1 dilatación de un segmen to del conducto ontelomesent érlco. revest ido de epitelio de origen gastro intestinal. Se asocian ocasionalmente con otra s anomanas. sobre todo con defectos de la pared abdom inal '1 con el divertíc ulo de Meckel. Ecográfic amente los quistes del cordón umbilical está n represent ados por formaciones esfe roides econ egetlvas. bien definidas por un lim ite ecorrefrin gente . adyacentes al cordón umbilical en cua lquier parte de su trayecto (A g. 10). Se han descr ito dos casos de quist e de cordón asociados a trisomía 21 , diagnosticados ecográñcarnente. Quiste alanto ideo Se trata de la dil atación de un rest o alantoi deo. Los quistes se local izan t ambién cerca del feto '1 están revestidos de epitelio plano o traostclonat. pudiendo asocia rse a obst rucc ión genlt ourlnarta '1 a ontarocele. Su imagen ultrasón ica es la misma que la de los quistes ontaromesent értcos.

VALORACiÓN ECOG, DEL CORDON UMBILICAL

34~

ñg. 10. Quiste del cordón umbilical. Hemangt orne del cordón umbilical También llamado angiomixoma o hernangiama cavernoso, proviene de las células enooteuares de los vasos umbilicales (arteria, vena y capilares vitelinas, en este orden), Consiste en un núcleo aegtometoso rodeado de edema y degeneración mixornatosa de la gelat ina de Whart on, que se localiza en el extremo pta. centario del cordón. Htstol ógicarnente constan de multitud de pequeños lagos sanguíneos revestidos de endotelio . Se visualizan como masas vasculares irregulares que se extienden por el cordón en una extensión descrita hasta de 5 cm. Areas localizadas de edema han sido visualizadas prenatalmente en dos casos de r emsogroma. Teratoma

Es un tumor germinal muy raro en el cordón umbilical. Deriva de algunas células germinales que, a su paso por el intestino primitivo, alcanzan el cordón. Se debe tener en cuenta para realizar el diagnóstico

350

ULTRASONOGRAFiA OS5TtTRICA. GUIA PRACTICA

diferencial con otras masas del cordón, sobre todo los hemanglomas y los hematomas recientes. Trombosis de los 'lasos umbilicales Es la oclusión de uno o más vasos umbilicales, habitualmente de la vena. Su incidencia es mayor en fetos de mad res diabé ticas, produciéndose bien espon táneament e o bien secundariamente a un aumento localizado de la resis tencia en la circulación umbilical, debido a nudos, vuelt as, t orsión , compresión o hematomas. Se ha descrito su asociación a hidrops no inmune, hidrocef alia. anencetaña. trtsomta 21, agenesia renal. espina bifida y focomie lia , aunque en la mayoría de tos trabajos publicados se describe como alteración única. Su mortalidad es muy alta. La imagen ecográfica descrita es la de un aumento de la ecogenrctoad de los vasos umbilicales, el cordón se hace muy ecorrerñngente en t odo su espesor (Ag. 11) .

,¡¡,..

~. +

....

~.. ~ '"

. ; . '" . ra~ .r

..~

...~~,~ .

'-..;...

~. 4.~

•

F1g. 11 , Trombosis del cordón umbili cal. Las flecha s indican las áreas de mayor refringencia.

VALORACIÓN ECOG. DEL CORDó N UMBILICAL

351

Hemat omas 'J hemorr agia s del cord ón umbilical El hema toma se define como una ext ravasación de sangre a la gelatina de wnartco. Su incidencia es de un caso cada 5.505 par t os , tr atándose de rotura s ocasionales de varices , generalm ente de la vena umbilical. Pueden ser múlt iples y oc asionar la muerte fet al ante parto en el 4 7·50% de los casos, generalmente por compresión. Se pueden deber a un t raumatismo (torsió n, vuelta s, nudos. prolapso o tra ccion es en el parto ) en un área de debi lidad de la pared de los vaso s por disminución de la gelatina de Wharton. La práctica de técnicas agresivas para el diagnóstico prenat al, como la ammcc entests precoz o tardía. la coroocentesrsy la fetoscopia han hec ho que la frecuencia de hematomas y hemor ragias funiculares aumente.

LECTURAS RECOMENDADAS

Romero R. Pilu G. Jeanthy PH, Ghidlni A, Hobbins .JC. Pronatal Diagnosis 01congenital anomaJies. Chap 11: The umbilicalcord. pág 387 . Editorial AppIeton and Lange, Barr ón E. Mart ínez P, Mont alvo J. De Agustín JL, Navarrete J. Jimeno JM. - ütegnósuco ecográñco de las circulares de cord ón umb ilical alred edor del cuell o fetal ". Ultrasonidos, 4 :121. 1985. Lange IR, Manning TA. Mc rrfson 1, Chamberlan PF, Harman CR. "Co ro prol apse : ts ant enat al diagnosi s possibíe?". Am } Obstet Gynecol. 151:108 . 198 5. Dudiak CM. Salomen CG, Posnia k HV. Olson MC. Risak ME. "Sonography of tne umbil ical coro." . Radiog raphics . 15(5 ): 10 35-50 . Se p. 1995. Ramírez P. Habe rm an S , Baxi lo "Significance of prenatal diagnosis of umb ilical cero cyst in a tetes with trisomy lS" . Am. ) Obste t{;ynecoJ. 173 (3 Pt 1): 955-7. Sep . 1995. Shipp TO. Bromley B. Benacerrat BR. "sonograot ncany oetecteo ebnormsuues of the umbilical corc". Inr. } Gynaecol-Obstet. 48(2): 179·8 5 , Feb. 1995.

"J e GESTACiÓN GEMELAR M. Cules. J. Sa'ltlif:O. E. Cabnllo y.4. Gonmlez

1) GESTACION GEMELAR NO COMPUCADA La gestaci ón gemelar ocurre de manera es· pont ánea el 1% de los emb arazos: sin embargo. los tra tam ient os cad a ora más frecue nte s para la inducción de la ovulación están aumentando su frecuencia. Se tra ta de gest aciones con una morbili dad muy alta (el 9 % de los geme los nace antes de la 3()i semana . el 18% antes de la 3 4' y el 52 % antes de la 38 ' semana de gestación) y la mortali dad fetal es del 12-13% (tres veces superio r a fa del emba razo simple ). la ecografía es fund amental en el estudio del embarazo gemelar, muy especialmente en lo referente a la placent aci ón , ya que las gestaciones rnooocorteies tiene n múlti ples com plicaciones desencad enadas por las conexion es vascula res intreplacent arias . 1. CIGOStDAD

Desde el punto de vista genético hay dos tipos de gemelo, mono y díclgóncc:

Monoc lgotos : Un único óvulo fecundado por un único espermio se divide totalme nte al inicio del desarrollo. dando como fruto dos embriones genét ic amente Idéntic os . OCurre en 4 de cada 1.(X)(} concepciones. su frecuencia es del 30% de los embarazos gemel ares y es cons tante. Dlclgotos : se originan por la fecundaci6n de dos 6vulos a la vez. dando como resultado dos embrion es gené ticament e dif erentes, como lo serían dos hermano s. OCurre en 4·50 de cada 1.000 concepciones. supo ne el 70% de los emba razos gemela-

354

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

res, y en su frecuencia influyen la edad, la paridad , los antecedentes de gestac ión gemelar en la famil ia e incluso la raza. Este tipo de gemelaridad es la que está aumentando a raíz de las técnicas de reproducción asistida. 2 . PLACEtvTAClOtv

Basándonos en la cigosidad de la gestación es lógico comprobar que todo s los gemelos dlclgótlco s son blc orlales biamni ótlco s. Las placentas pueden esta r separadas o cercanas, pero las conexiones vasculares entre ambas son muy raras. Los gemelos monoclgótl cos, sin embargo, pueden tener tres tipos de placentación: 1} Blcorlal-blamnl ótlc a: Ocurre en el 30% de los geme los mono ctg ótrcos. La individualizació n de los embr iones es ta n precoz (en el período blcelutar. sobre el cuart o día de desar roll o) que la sepa ración ent re las placentas es completa. En estos casos es posib le confundir la gestación con un geme lar diei· gótico (la gestación es otctgótrca en un 70-75%), siendo muy difi cil diferenc iarlos mediante ecografía, excepto cuando se trat a de feto s con diferente sexo . 2 ) Mono corlal-blamnfótlca: Es la más frecuente. La división habría ocurrido entre los días 4 y 7 del desar rollo, en la etapa de brastocrsto. Existen dos bolsas amnióticas, pero tan sólo un corion, por lo que la placenta puede estar más o menos extendida, pero los fetos la comparte n. 3) Monocor/al -monoamnlótfca: La división ocurrió durante la segunda semana del desarrollo. Sólo se da en un 2'3% de los casos, y es la que tiene mayor número de complicaciones. Cuando la división se produce más tarde de la segunda semana del desarrollo aparecen los gemelos pegados o siameses.

GESTACiÓN GEMELAR

3 . DIAGNOSTICO ECOGRAFICO

El estudio de la clgosroad y la placentación por ecografía es básico para poder valorar la evolución y los riesgos de un embarazo gemelar, ya que es la corionicidad, y no la cígostoao. lo que determina el rtesgo del embarazo. Así. cuanto más tarde se produjo la separación de los embriones mayor es el riesgo: cuando la gestación es monocorial la morbt.mort euoad es muy alta, pero los gemelos monoamnóttcos llegan a una mortalidad del 50%. Incluso algunos estudios indio can que la morta lidad fetal es mayor en los fetos rnonoclg óncos que en los oíc'gótrcos. aunque se trate de gestaciones brccrtares biamniót icas.

Primer trimestre A las 5 semanas, con sonda vaginal, ya se pueden ver uno o dos sacos gestaclonares rodeados de una estructura ecogémca. el corten (Fig. 1) . Hacia las

Flg . 1 . Ges tación gemelar bicorial biamniótica. Puede obse rvarse con claridad la prese ncia de dos vesículas gestacionales independientes de 4,5 sema nas.

356

ULTRASONOGRAFíA OBSTt::TRICA. Gu íA PRÁCTICA

5,5 semanas se distinguen los dos sacos vitelinas (Flg. 2). pero la presencia de uno solo nos puede inducir a error. ya que en el caso de los siameses no existe más que un saco vitel ina. Hasta las 6 semanas no es posible ver los dos polos embrionarios vivos.

Flg. 2 . Gestacion bicorial biamni6tica. Se observan los dos sacos vitelinos. 5,5 semanas. En lo referente a la cortontcrceo. ecogréñcamen. te es dificil detecta r antes de las 7 semanas una gestación gemelar monocortal. El diagnóstico de la gestación biamniótica es sencillo cuando se ve un embrión en cada saco: sin embargo, es fácil confundirse si tan sólo puede distinguirse una bolsa amniótica ya que, en estas semanas. el amnios rodea al embrión y contiene poco líquido. y hasta las 7,5-8 semanas no puede diferenciarse con claridad la fina membrana de las gestaciones biamnióticas . Esta membrana es por lógi· ca ligeramente más gruesa si la gestación es tamb ién bicorial (Ags. 3 y 4) .

GESTACIÓN GEMELAR

357

Ag. 3. Gestación bicorial biamni6tica. Puede verse la separación entre ambas placentas (P-! y P-2) y. entre ellas, la membrana de separación de las dos bolsas amnióticas (A·! y A·2).

Ag. 4. Gestación bicorial biamnió fica de 7 semanas . Con Doppler color se observa la vitalidad embrionaria. Nótese lo ancho del fabique de separación entre ambos gemelos.

358

UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Segunclo y tercer trimestre Ya dentro del segundo trimest re, el "s Igno del lambda" o "t wln peak slgn" distingue las gestaciones btconeies de las monocortares. Se trata de la proyección de un triángulo de tejido placentario más allá de la superficie del carian. Sin embargo, la ausencia de este signo no significa que la gestación sea monocorial (A gs. 5 y 6). Algunos autores han querido llegar al diagnóstico de la corionicidad en función del grosor ecográfico de la membrana, considerando que el embarazo es monocorial cuando la membrana es menor de 2 mm de espesor, Sin embargo, las diferencias en el tercer trimestre son ya mínimas. Por otro lado, el hecho de no distinguirse mediante ecografía la membrana de separación no implica que se trate de una gestación monoamniótica, ya que puede tratarse de un ongoarnnloede una bolsa con hidramnios de la otra, lo que hace que la memo brana de separación se pegue al teto sin líquido, y no sea visible.

Flg. 5. Gestación bicorial biamniótica. 27 semanas. Signo lambda.

GESTACiÓN GEMELAR

359

Flg. 6. Gest aci6n bicorial biamni6 tica. 31 semanas. Signo lambda.

4. TAMAÑO FETAL Y CRECIMIENTO

El CIR afecta a las gestacio nes gemelares en un 25% de casos (diez veces más que en la gestación única). Sin embargo, es raro que afecte a ambos fetos. Las diferencias en la biometría pueden llegar a aparecer tan pronto como a las 23·2 4 semanas. Al parecer, el diámetro blparlet al (D8P) aumenta igual en las gestaciones gemelares que en las gestaclones únicas hasta el tercer trimestre (30-32 semanas}. Algunos autores mantienen que el crecimiento es el mismo durante el tercer trimestre, mientras otros utilizan tablas diferentes para la gestación múltiple. Lo que sí parece claro es que el perímetro cefálico es el mismo, por lo que cabría atribuir a la dolicocefalia estas medidas algo menores al final de la gestación. Además. el fémur se mantiene dentro de las tablas del embarazo único. Como Quiera que la circunferencIa abdominal se correlaciona muy bien con el peso fetal a partir del tercer trimestre, no se ju stifica el utilizar tablas de crecimiento diferentes para las gestac iones gemelares.

360

ULTRASQNOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

FJg . 7. Gestación monocorial biamniótica. Se ve el amnios separando ambos gemelos.

11 1 COMPLICACIONES DE lOS EMBARAZOS GEMELARES

l . GEMELOS DISCORDANTE5

l l egar a un diagnóst ico eccgráñcc de discordancia es dificil. Parece que es la estlmacl6n del peso lo que tiene mayor fiabilidad , con un 80% de sensibili· dad y un 93% de especificidad. Asi, una diferencia del 25% de peso estim ado entre 105 dos fetos se consi· dera ya como gemelos discordantes. la presencia de oligoamnios o de alteraciones en el estud io Ooppler en aorta 'J er tena umbilical ayudan al pronóstico. En el estudio Doppler del feto discordante los índices de pulsat ilidad de la arteria umbilical y de la aort a van en aumento . dism inuyendo los de los vasos cerebrales. Se trata de los mismos cambios Que ocurren en los fetos CIR de gestaciones úni· caso Se produce una reestnbucron de la vascutanzeeren. dándose preferencia al temtono cerebral. en el

GESTACi ÓN GEM ELAR

361

Que dism inuyen las resistencias. y aumen tándose las resistencias periféricas por la vasoconetnccén (el uemeoo fenómeno de "ahorro cerebral"). Una dIferencia en el índice AIB mayor de 0 ,4 indicaría unos 350 gr. de dife rencia de peso entre ambos geme los. correspond iendo los índices más elevados al feto más comprometi do . 2 . MUERTE DE UNO DE LOS FETOS

Est a complicación no se consider a grave en las ges taciones brconaies bramnróucas. Sin embargo. en los casos de monocor ionicidad se puede producir una erreouzeoón al gemelo vivo de material tromooorásu00, Que desencadenarí a una CID con secuel as Que. en el transc urso del desar rollo embrionario y feta l, pueden desencadenar venmcnomegena. porencetana . atrofia cerebra l. r uorene rcetena . atresias intestinales, recresís renal. etc .. y Que puede tam bién afectar a la madre. 3. ANORMAliDADES ESTRUCTURALES

Aparecen malform acione s en un 5-7% de las ges tacio nes gemelares , frente a un 3% de los emba o rezos únicos, y afect an generalmente a un solo fet o. Por ello s iempre es preciso realizar una ecografía oeteliada de la morfología fetal en las gestaciones gemelares alrededor de las 20 semana s, esoectarnente si se trata de una gestac ión mcnocg ónce. El hldramn los es la complicación má s frecuente. entre un 3 ,6-7% de cas os. Suele asoci arse a otras alterecio nes estr ucturales o al síndrome de transfus i6n

teto-teter. los fetos monoclgótl cos tie nen mayor númer o de anormali dades, y se clasifican en t res ti pos:

1 ) Precoces. probablemente debidas al proces o de división del cigoto. 2) Vascula res, debidas a conexione s en una pla cent a única.

362

ULTRASONOGRAÁAOBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

3) Deformaciones provocadas por compresiones intraútero. las malformaciones mas frecuentes son siameses, ext roña de cloaca. slrenomella. defectos vertebrales, atresia anal o esofágica, anence falia , malfo rmaciones cardiac as, situs Invers us y holopr osencefalla . Se han postu lado diversas teorías acerca del origen de dic has malformaciones. Uno de los motiv os podri a ser un anormal desarro llo embriona rio. algo Que no debe sorprendernos. ya que la misma aoarleón de una gestación gemelar monocígctlca es de por sí un desa rro llo em brionario aberrante. Ademés en estas ges taciones se pueden encontrar fetos con dife rentes geno tipos, ya que durante el proceso de separación de los gerornas pueden ocurrir no disyunciones cromosómicas. Asi es posible Que se pierda. por ejemplo. un cromo som a Y. dando como resultado unos gemelos rrooccg ótícos 46XY y 45XO. Esto puede llevar a un error de la cigosidad. ya Que los gemelos serian . ecográficamente , de distinto sexo.

mas

SIAMESES

Ocurre en uno de cada 50.000 partos. siendo en un 70% de casos hemb ras. Se clas if ican como: 1 ) Torac6 pago s . Unido s por el tó rax, ocurre en • un 70% de casos. 2) Onfal ópag os. Unidos por la parte baja del abdomen. 3) Plg6pagos . Unidos por el sacro . 4 ) Isqulópag os. Unidos por el isquion. de lado. 5) Crane6 pagos . Unidos por el cráneo.

la mal formac ión aparece cuando en los gemelos monoc igót icos la división del huevo ocurre má s taro de de la segunda semana del desarr ollo , y es enton-

GESTAC ION GEMELAR

3 63

ces incomplet a. quedando unidos en mayor o menor medida por alguna de sus partes y compartiendo o no determ inados órganos. El pronóstico dependerá de los órganos que compar tan y de las malformaciones asociadas. El ecograñs ta debe descart arlo siemp re en las gestaciones gemela res monoco rtales -monoamníótí. cas o En la ecografía del prime r trimest re pueden verse dos embriones con una sola vesícula vit elin a. En el segundo y t ercer trimestre es frecuente verlos en la acti tud típica de hiperextensión de la cabeza y movimientos sincrón icos de los fetos. Se asoci an con frecuenci a a malformaciones complejas cereracas (Flg. 8) .

Ag. 8 . Siameses estemopagos. Corte transversa/ de ambos tórax fetales. El Doppfer color pone en evidencia fa compleja malformación cardíaca. Los fetos comparten las cavidades cardíacas y. por lo tanto. sus circulaciones son también compartidas.

3 64

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

5. 51NDROME DE TRAN5ro510N FET()'FETAl se trata de una patología escecítca del embarazo gemelar. Ocurre en las gestacione s mon oeoriale s , debido a anastomosis ertenc-vencsa s entre las vasco tenzscores de ambos fetos. las anas tomosis en tre placentas monocoriales son frecuentes, y puede n oerrostrarse fácilmente mediante un mapa Dopple r color de la placenta. Sin embargo, sól o acaban como un sínd rome de transfu sión feto-fetal en un 15-30% de casos. En los más graves, el feto transfusor, de bido al oügoamntos. aparece "co lgado y pegado " en un ext remo del saco geetecto nar. por lo Que se le lla ma el gemelo pegado o Mst uck t wln " . rtocemente el gemelo t ransfund ido tiene un hidramn ios mod erado o severo y signos ecogr éncos de raoervoremta. Cuando esto ocurre ante s de las 26 semanas el proné eucc es muy malo . La mortal idad es del 700l> si aparece después de las 26 sem anas . Los estudios Doppler no han llegado a se r res olut ivos en lo referente al pronóstic o . En ellos se ve cbmo el flujo dia stólico del receptor es superior al del donante. pero no ex isten diferencias tan significativas como cuando hay una discordancia entre geme los. El fe to donante suele tener índices A/B ano rm ales, puesto que su volemia dismin uye y disminuye el flujo umbilical , aument an la s resist enci as perifé ricas y, por tanto, aumen ta el índice A/B. El trat am iento actu almente, en los casos más graves y para evitar ambas muer tes fetales, es el feticoro selectivo mediante la ligadura de uno de los dos cordones umbilicales, ya que la inyección de CIK podría pasar. por las anastomosi s, al otro feto . No obstante, es te procedimiento lleva implícitos los riesgos de una ges taciórl que sigue adelante co n un feto muerto.

6 . GEMELO ACARDIO El gemelo ac ardi o es una de las m ás raras ma lforma cio ne s qu e se ce scnten en el emoarezo . Aparece en el 1% de las gestaciones gemelare s mcnocg ón-

GESTACiÓN GEMELAR

365

cas, y en uno de cada 35 .000 partos. Su origen está en las anastomosis arte ria-arteriales y venovcnosas en la gestac ión monocodat. que tnverttrtan la circulación en el feto afecto (la sangre entra en el feto por la ar teria umbil ical y sale por la vena), siendo perfundido por el gemelo normal. Se trata de la llamada secuencia TRAP (Twin Reversed Art erial Perfusion). Se trata de una malfo rmación exclus iva de los gemelos monocigóticos cuya placentación es monocorial, aunque algunos casos se han descrito en gestaciones btcorteies. o gemelos otclg óncos en los que se produjo una fusión de ambas placent as. La explicación ñsropatotóglca de la mattorma eren es dificil, y está ligada inexcusab lemente a una comunicación arteno-artertet y vena-venosa entre el flujo placentario de ambos fetos en un periodo muy precoz del desarrollo. La teoria más aceptada es Que, desde el inicio del desarrollo embrionario, ocurre una discordancia en el crecimien to entre ambos gemelos. ya sea debida a alteraciones cromos ómrcas o vascolares. Al existir un flujo placentario común, la secuencia lógica es Que la circulación de uno de los dos gemelos asuma la del otro, más débil, siendo " parasitaca" por el gemelo dominante. Asi, el gemelo más débil o "per fundidc " ve inverti da su vascularización, que ya no le llega de la placenta por la vena umbilica l, sino desde el gemelo dominante o "bomba ", a tra vés de las arterias umbil icales: es la secuencia TRAP. La sangre Que recibe el gemelo "per fundido" no está suñclenternente oxigenada, ni llega a una presión adecuada, por lo que el desarrollo se interrumpe, especialmente por encima de las arte rias ilíacas, y los órganos ya formados se atrofia n. Por otro lado, el gemelo "bomba" recibe un excedente de sangre procedente del " perfundidc ". por lo Que, con el t iempo, llega a entrar en una insuficie ncia cardíaca o a desarrollar un CIR. de ahi su alta rnnrbi-mortalided, de hasta un 60%. Se trata del sindrome de transfusión feto-fetal llevado a su máxima expresión .

366

ULTRASONOGRAFiA OBST(TRICA. GUiA PRÁc nCA

cregn ósuco prenatal por ecograña es ün por-

tent é. ya que de ello depende la supervivencia del gemelo perfusor . En ocasiones se confunde al gemelo ecaroíc con fetos muertos e hidrópicos. El gemelo ecaroic puede presentar movimientos espontáneos. tener más o menos desarrolladas las demás estruc turas corporales, pero no presenta movimientos cardreCOSo El desarrollo corporal depende de la gravedad del proceso y de la precocidad del mismo. Suele desarrollarse mejor la mitad inferior del cuerpo, ya que la sangre llega desde la arterias ülacas. En la cavidad abdominal suelen verse imágenes econeganvas. E160-75% de los casos son acéfalos (Fig. 9).

, • • '. 0 " "

I . . .. .

n'.' ~

. """HU'.••...

•

~- .)~ -

< ~

...

....".. ~ . ..

. .

Ag. 9. Imagen ecográfica de un gemelo sesmo. Se observa una columna vertebral rudimentaria con alguna imagen econegativa dentro del abdomen feral.

Con frecuencia se han oescnto malformaciones asociadas a la secuencia TRAP. Hasta en un 50% de casos se demuestran alteraciones cromosómicas. El

GESTACiÓN GEM ELAR

367

cordón umbilical tiene una sola arteria en la mitad de los casos. Por lo común, si la gestación es biarrmiótice. su bolsa t iene mayor cantidad de líquido amniótico. El gemelo perfusor suele ser morfológicamente normal. excepto si ya se ha desarrollado una insuficiencia cardíaca, en cuyo caso habrá una cardlornegaua. ougoamnío s y CIR. Mediante Doppler color se puede demostra r la inversión del sentido del flujo en el cordón umbilical del feto acercno . llegando por las arterias umbilicales al feto. También es posible ver el lugar de la anastomosis entre ambos flujos fetales (Flg. 10) . El manejo de esta gestación es dificil. Las posibilidades terapéuticas son esencialmente tres: term inar electtvamente el embarazo (cuando el diagnóstico es precoz). continuar sin adoptar ninguna medida invasiva o efectuar una oclusión del cordón umbilical del feto acartno.

Flg. .10. Imagen de las anastomosis funi culér res en la pieza anatómi ca. Se ve con cla ridad cómo ambos cordones están anastomosados a nivel de la placent a. Al fondo se ve el gemelo ecsmto.

-J:J DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICODEL SEXO FETAL E. Leffelman. L. Mflf rli lel. T. Pérer. 1. Moreno y J. M. Bd/(l

El reconocimie nto del sexo fet al med iante la ecografí a es importante por tre s co sas: - La posib ilidad de una malforma ción o entermedad ligada al sexo. - la prese ncia de patologia o la necesidad de un d i~tico diferencial en la patología del sexo . - El inte rés de los padres . que cada vez má s pronto solicitan saber cuál es el sexo de su futuro hijo. SIGNOS ECOGRAFlCOS

Distinguiremos en:

1. sexo varón : El sexo lo exoiorererros en un cor te transversal a nivel de la vejiga des plazando la sonda hacia la pared anterior y de slizándola hacia abajo . Veremos el esc rot o de forma ovoidea . en el que pod remos d isti nguir los te stículos en la mayoría de las ocasiones. El pene es más difícil de ver, sobre todo en fe. tos en los que haya escaso líquido amniótico a ese nivel. La forma ca racterística de l pene es en forma de chimenea y. junto con el escroto. adopta la forma de - tortcge" (Flgs . 1 Y 2 ). Cuando la pos ición es adecuada y si disponemos de un ecógrato con buena ceñrución, pod rem os ver una líne a ecorr efringent e que t ransc urre a lo largo de pene y que corresponde a la uretra (Flg. 3 ). No es infrecuente durante la explo ración ro ser var una erecci ón . lo cual facili ta el diagnóstico (Flg . 4) .

370

Ag.

ULTRASONOGRAFíA OBST~TR ICA. GUíA PRÁCTICA

Sexo varón. Se ve el escro to E y el pene P.

Flg. 2. Sexo varón. Entr e las flechas s e ve el pene con forma de chimenea.

DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO DEL SEXO FETAL

371

ñg. 3 . Sexo varón. Se ve el pene en e l que disting uimos la uretra . el glande y el s urco belano prepucial SBP.

Flg . 4. Sexo varón. Erección.

372

ULTRASONOGRAFíA OSSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

2. Sexo mujer: En el feto muje r realizamos el mismo corte que en el varón, pero visualizaremos la mayoría de las veces un engrosamiento con una linea ecorrefringente paralela que corres ponde a los labios mayores y el comienzo de la vagina (Flg. 5). No es infrecuente el poder ver los labios mayores, que en ocasiones están edematosos (Flg. 6 ).

Flg. 5. Sexo mujer, Se ve con claridad el engrosamiento de los labios mayores y el eco medio del intr oito vaginal.

Los genita les internos no se visualizan, pero hay una imagen vacia de ecos con forma de corazón que se conoce como "triángulo de l e Lann" , que es donde se encontraría el útero y que es muy sugestiva del sexo mujer (Flg. 7). La dificultad de la exploración del sexo fetal estriba fundamentalmente en:

DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO DEL SEXOf ETAL

373

Rg. 6 . Sexo mujer. Labios mayores edemato-

sos. En meatoeco lineal que corresponde al clí· toris

e introito

vaginal,

FIg. 7. sexomujer. se \flllos labios rtJa)Ores y por detrás unazona vacía de ecos, triángulo de Le Lann.

;J~U LT I M SO N O G RA Fí A OBSTÉ1RICA. GUiA PRÁCTICA

La posición fet al durante la ecografía. En la edad gestacronat. Del descenso te sticular. De la experiencia del ecograüsta.

Será preciso realizar tanto cortes longitudinales como trans versales u oblicuos. dependiendo sobre tod o de la posición fet al en la exploración.

EXPLORACION CON SONOA ABDOMINAL O VAGINAL

En realidad da igual con qué tipo de sonda exororemos, pero realmente la sonda vaginal aquí lo único que aporta es lo precoz del diagnóstico en algunos cesos y la mejor visualización en fas fetos en oooánca. Con la sonda abdominal se tiene un porcentaje elevado de aciertos a partir de la 22· semana. Se explora mejor en los fetos en cefálica en dorso lateral y muy mal en 105 ocdéucos y en los cefálicos dorso anterior.

Flg. 8 . Sexo varón. Sonda vaginal, 11 +6 semanas.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DEL SEXO FETAL

375

Con la sonda vaginal -corno decíamos anteriormente- s610 adelantaremos algo el diagnóst ico en el tiempo, pudiendo diagnosticarse el sexo entre las semanas 13~ a la 16; (Ag. 8). El diagnóstico precoz es muy difícil. ya que las imágenes que obtenemos son ambiguas.

¿POR QUÉ PUEDE SURGIR El ERROR?

En primer lugar, por la presencia de cordón umbilical entre las pierna s. que puede desorientarnos y hacernos creer que se trata de un escroto, y en segundo lugar, la ausencia de testrcuros descendidos hace que el escroto no sea prom inente y lo confundamos con una vulva.

MALFORMACIONES

1 . Sexo varón - Hidrocele. Es. con mucho, la alteración más frecuente en el varón y la que más fácilmente se diagnostica. Se visualiza un escroto con una bolsa de contenido econegatívo en cuyo interior se encuentra el testículo (Ags. 9 Y 10). - Crtptorquldia. Relativament e fácil de dlagnosticar. Ausencia de tes tículos en las bolsas. - Ectop ia testicular. Muy dificil de diagnostica r. - Ambigüedad de genitales. - Hipospadias. 2. Sexo mujer - Quiste de ovario. Diagnóstico relativamente sencillo. Imagen econeganva intraabdominal (Flg . l l). - Hidrometrocolpos. - Genita les ambiguos .

3 76

ULTRASONOGRAflA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

ñg- 9. Sexo varón. Pecue ño hidrocele H.

Flg. 10. Sexo varón. Se ve el escroto con un hidrocele bilateral H. Los testículos se visuali· zan también T.

OIAG!'lÓSTlCOECOGRAF1CO DEL SEXOfETAL

377

Flg. 1.1. sexo mujer. Imagen econegativa en tlemiaMomen izquierdo. Quiste de ovario.

CONSEJOS PARA LA EXPLORACION DEL SEXO FETAL

En primer lugar deberemos ser metódicos en la exploración '1 si la sit uación fetal no facilit a el oregnostico intentaremos moverlo para que se desplace o al menos mueva las extremidades inferiores. Si a pesar de eso no lo vemos claro . lo mejor es postergar la exploración para unos días más tarde tratando de calmar a los ansiosos padres explicándoles la dificult ad que existe en algunas ocasiones para este diagnóstico.

LITERATURAS RECOMENDADAS

1. Bajo Arenas '1Otaízola Uodio. Ecograna cos tétrica. Aportación de fa sonda vaginal. Maeson . 1994. 2. Fernández Yuste '1 Mart inez San Pedro. l a uluasonografia en el dIagnóstiCO prenatal del sexo. Gráficas Diaz, Alicante. 1980.

'J!J. J

ECOGRAFíA EN ELCRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR) P. (le fi! Fuente y A. Gil/illdo

DEFINICION De for ma teó rica se puede definir el crecimiento intrauterino retar dado (CIR) como la dism inución patológica del rit mo de crecimie nto fetal cuyo resurta do sería un feto Que no alcanza su potencia l de crecimiento y está en peligro de suf rir con mayor ftecuenera compl icaciones cermetares y muerte . Si bien el conce pto de CIR es claro, su identifi cación es comp leja, habiéndose acepta do una defin ición estad íst ica. Para la mayoría un feto con CIR es aquel cuyo peso está por debajo del 10 2 oercentn. ClASlFlCACION

Existen varias clasificaciones. pero a nuestro ente nder la más sim ple y la que mejor se adapta a la realidad es la que agrupa a los CIR en dos categorías:

- Fetos pequeños para la edad ges tactonar. pero sanos. - CIR patológicos. Estos a su vez se dividen en simétricos y asimétricos. Los primeros suelen aparecer como consecuencia de lesiones sufridas en el primer trimes tre de la gestación y se caracterizan por tratarse de un feto proporctonaime nte pequeño durante toda la gestación, manteniéndose todas sus biometrías a lo largo de ésta par debajo del rango de la normalidad. Los de tipo asimétrico suelen ser secundarios a un proceso que comienza a final del segundo trimestre o a principios del tercer

;H~.O

ULT RASONOGRAFiA OB ST~TR1CA . GUíA PRACTICA

trimestre que provoca una insuficiencia placentaria. El feto con CJ.R. asimétrico general. mente mantiene una biometría cefálica normal a expensas de una reducción del crecimiento abdominal y de los tejidos blandos. existiendo un compromiso variable de la longitud fetal. Si este proceso se mantiene invariable hasta el final de la gestación - y en los casos más greves también termina por afectarse el crecimiento cefálico- resultando un feto con un mayor componente de retraso del crecimiento simétrico, Esta clasificación. además de ser sencilla. se di. terencia de las demás en que admite de forma clara la existencia de fetos pequeños absolutamente normales que. para distinguirlos de los patológicos, se les podría denominar pequeños para la edad gestecioner

IPEG). Aunque las clasificaciones son útiles desde el punto de vista didáctico y sirven de orientación a la hora de valorar un caso de CJ.R.• no es menos cierto que en la cuníce lo importante es la valoración individual. intentando conocer la etiología y la gravedad del retardo del crecimiento. Existen una serie de hechos que condicionan una mayor posibilidad de que una embarazada pueda tener un feto con C.I.R. y que son los denominados factores de riesgo. Sin embargo. a pesar de conocerse la mayoría de estos factores de riesgo y de haberse cuantificado mediante tests más o menos comprejos. alrededor del 30% de los fetos que nacen con un retraso del crecimiento . sus madres no son identificadas como gestantes de riesgo debido a no tener eueceoentes ni clínica que hiciese sospechar que su hijo tenía un crecimiento retardado. Por esta razón, si se pretende intentar diagnosticar todos los C.l.R.. hay que investigar a toda la población de gestantes . incluidas las que no presentan ningún factor de riesgo.

CRECIMiENTO INTRAUTER INORETARDADOIC.I.R.1

3 81

DIAGNOSTICO

El diagnóst ico del retraso del crecimiento fetal se basa en el conocimiento de la edad gestecooer y la determinación del peso del feto. Para realizar este doble diagnóstico se han utilizado procedimientos en. nicos y bíoouemcos: en la actualidad puede decirse que se hace exclusivamente por ecografia. Dentro del diagnósti co pueden distinguirse varios apartados. Identlflcaclon del riesgo

A través de los factores de riesgo anteriormente citados . co noce r y seleccionar a las gestantes con una mayor probabilidad de tener un leto con retraso del crecimiento. Estos factore s son los siguientes: Factores socíoeconomcos. Factores notnconees. - Factores relacionados con el trabaJo. - Factores biológicos. - Hábitos nocivos. - Factores médicos. - Otros factores. Diagnóstico del CIR

La ecograña es, sin lugar a dudas. el método más eficaz para diagnosticar el CIR. Dicho diagnóstico se basa en el estud io de las características de la placenta, cantidad de líquido amniótico. determinación de la edad gestecioner y peso fetal y el control brométrico del crecimiento. Placenta : El estudio de la morfología de la imagen placentaria puede ocenter para la sospecha de CIR. La morfología placentaria puede dividirse en cuatro grupos. según sus carectetstces ecográtces: Tipo t. Placenta con parénquima homogéneo sin visualizarse la placa basal ni la placa corial. TIpo /1: Placenta con parénquima heterogéneo sin visualizarse la placa basal ni la placa cortar.

382

ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRACTICA

Tipo 111: Placenta en la que se distinguen la placa basal y la placa cortar. a partir de las cuales salen unos tabiques que no llegan a confluir. Tipo IV: Placenta con parénqu ima dividido por tabiques que partiendo de ambas placas confluyen del imitando cotiledones. En un estudio realizado por nosot ros en gestaciones normales con fetos que tuvieron un peso adecuado para su edad, encontramos que la placenta t ipo I en el 89.7% de los casos se observa antes de la semana 34 ~, mientras que la placenta tipo IV se observó siempre en las gestaciones a térmi no. Estos diferentes ti pos de placenta deben interpreta rse como la expresión ecográ tica del envejecimiento fisiológico que experimenta a lo largo de la gestación. Cuando se observa una placenta tipo 111 ó IV antes de ia semana 34; hay que sospechar un C.l.R. y realizar una exploración completa del feto. Volumen de líquid o amniótic o: Los clínicos han asociado siemp re el ougoarnnros con el sufrimiento fetal y con el C.I.R., pero la valoración clínica de la cantidad de líquido amniótico es muy imprecisa y sólo puede hacerse con cierta exactitud al romper la bolsa. Mediante la ecografía puede hacerse una valoración sernlcuantuauve relativamente precisa. Para la evarueorón ecogréñca de la cantidad de líquido amniótico se utilizan básicamente dos métodos: el de la medición de la bolsa mayor y el de los cuatro cuadrantes. El método de la bolsa mayor cons iste en buscar cuál es la zona de mayor acumu lo de líquido emnrótco y medir su diámetro vert ical máximo colocando el transductor de ult rasonidos perpendicular al abdomen materno; cuando este diámetro es inferior a 1-2 centímet ros se diagnostica de ougoamnros. El otro método, también semicuantitativo pero más preciso, consiste en dividir la cavidad uterina en cuatro cuadrantes mediante una línea longitudinal que coincide con la linea media y otra perpendicular a ésta que se cruza en la cicatriz umbilical. Se mide el diámetro máximo

CRECIMIENTO INTRAUTERINORETARDADO lC.LR.)

383

del mayor acúrnulo de líquido amniótico de cada cuadrante, expresado en centímetros, y se suman los cuatro valores obtenidos: valores inferiores a 5 centímetros se catalogan de oligoamnios . Nosotros , utilizando este método en una serie de 130 CIR, encontramo s 30 con oügoamnios (20%), porcentaje similar al de otros autores. Estos precarios resultados pueden deberse a que hay fetos pequeños para su edad ges tecionar. pero sanos. al mét odo ut ilizado para evaluar la cuantía de líquido amnió t ico , a los rápidos cam bios de volumen que pueden suceder en el líquido amni ótico y, por últ imo, a que el oligoamn ios es un acontecimi ento parale lo que puede coinci dir con el CIR. como consecuenc ia de la dis minució n de l fi ltrado giomeruter igual que en los casos de sufrim iento fetal crónico. Diagnósticode la edad gestaclonal: Se hace sin dificult ad en más del 90% de los cas os a part ir de la fecha de la última regla, pero hay aproximadamen te un 10% de gestantes en las que no es posi ble determ inar la edad gestaclonat mediante la anamnes is. por tener tras to rnos menst ruales , por quedar embarazadas duo rante la lactancia o después de baches erenorretcos. En estos casos la ecografia realizada en el primer trimestre permite hacer el diagnóstico con gran prec isión. En el primer tr ime st re e l diagnóst ico de la edad gestaclonat puede hacerse me d iante la biometría de la vesíc ula y, preferent eme nte, del emb rión, o bien teniendo en cuent a la cronología de aparició n de las diferentes est ructuras de los anejos y del embrión. La dete rm inació n de la longit ud craneocauoat del fet o (CRL) en las primeras 12 semanas de ges tac ión permite datar ésta con un error máximo de ±3 días. Asimismo. a part ir de la me dición del diámetro máx imo, perímetro y supe rf icie de la vesícula embrion aria se puede calcular la edad ges tacional co n un erro r inferiar a los 3 días . La aparició n de las distintas estruct uras de los anejos embrionarios t iene una cronología muy precisa. por lo que su obser vación puede también ser de gran ayuda para el diagnóstico de la

384

UlTRA50NQGRAFÍAOB5TEl RICA. GUiA PRÁCTICA

edad ges teccneí: la aparición del saco vitelina tiene lugar en la semana 5' 'J 4 dias 'J la de la mem brana amniótica de la semana 7 . ' El diagnóstico de la edad gesteooner med iante la biometria entre la 13 'J la 22 semanas de gestaci6n permite el diagnós' tico con' un error menor de ±10 eras en el 90% de los casos. Una vez sobrepasa da la semana 22 • el diagn óstico de la edad gestecio' nal med iant e ecografía es menos preciso (Ag. 1 ).

Diagnóst ico de la edad ¡ es tac ional

'n'!

¡..,...

CRe OBP

'1.lfil,+ t1 2 B 12 semanas 12 B20

sern3"IiIS

20 a 24 seneoes

FémUf

''¡'ei,i. t 3_ t

t 12 <las

24 a 32 semanas

t 1S dlas

""32 semanas

t21 dias

12 B20 semanas

t 7 d\IIS

20 11 36 seman as

t 11 ees

"" 36 sem anas

t 16 ctes

Flg. .1. Diagnóstic o de la edad gesta cionaleComo puede observarse, es te diagnóstico es m és preciso cuanto mlJs precozmente se investiga. El DBP Y la longitud del fémur son muy poco precisos a par tir de la semana 24 ' de gestac ióne Esti mación ecográfica del peso: Se ha demostrado Que existe una buena correlación entre el peso 'J la biometria fetal. sobre todo con el diáme tro biparieta l (DBP). perímetro cefálico (PC), diámet ro abdominal transverso (DAT). perimetro abdominal (PA) 'J longitud

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (C.I.R.)

385

del fémur (LF). A partir de estos parámetros se han confeccionado numerosas fórmulas para calcular el peso del feto que, a pesar de ser extremadamente complicadas, son poco precisas. No obstante. los resultados no son buenos. En términos generales puede decirse que en el 70 % de los casos es posible predecir el peso feta l con un error del 10%. Algunos. para precisar más, emplean correcciones en función de la edad gestacronar. la patología y el tipo de crecimiento. Contro l del cr ecimiento fet al: Dadas las drñcultaoes para determina r el peso fetal, el diagnóstico ecogr ánco del CIR se realiza controlando el creclmtento de los parámetros cefálicos, abdominales y la rongitud del fémur. Otras medidas, como la del húmero, radio y cúbito, son muy poco utilizadas. Diámetro biparietal: Mediante la medición periódica del DBP se han descrito dos tipo s de CIR: el crecímiento de perfil bajo y el enlentecimiento tardía del crecimiento (Ag. 2). Sin embargo, la medición del DBP CRECIMIENTO DE PERFIL BAJO

CRECIMIENTO ENLENTECIDO '00

16 18 Xl n~ . :/6 SH1AN'"

3(1 J2 3" :JI; 38 40

1 ~

16 16

26 26:JO J2:>1

'Hl " ~ ,"

Flg. 2. Prototipo de crecimiento de perfil bajo y crecímient o enlent ecido.

se ss

386

ULTRASONOGRAFlAOBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

tiene limit acione s para el diagnóstico del CIR. ya Que. en los caso s de feto s con retra so asimétrico. la biomem a cefálica puede ser nor mal gracias al mecan ismo de prot ecci6n Que el feto pone en marcha: t ambién alteracione s mo rfológicas del cráneo. como la dolicocefal ia. pueden inducir a error la determ inaci6n del DBP. Para subsanario se ha propue sto utilizar el diámetro front cocclpüa t y. sobre todo . el perímetr o cefálico . En la FIgur a 3 se exponen los resultad os de varios autores del valor de la cefalometrfa para el diagn6stico del CIR. Dia gnóstico del CIR. Valor de la Cefalome t rla

allID:lIE:llE:II Ht.!gJley.1984

57"

KurJak e l al.• 1980

5'"

Wasofet al.• 1986 Fe5cin8 et al•• 198 1 fen8ll et BI.• 1987 Qwnpbell e l al.. 19 12

Varma.19 73 Schmldt el a/.. 198 2 person et a/.• 198 2

"12 00 0ctWnl". 1993

....

.'" ," 75"

""" 44" "

51"

... .'"

........

.... .... .'" .. "" sos .'" 5'" .'" . ". . ". sos

. ".

. 9%

F1g. 3" \.-3Jor clínico para el diagnóstico del ClR de la refaJometrfa fetal segUn diferentes autores.

Biome rria abdominat. El tamaño del abdomen se afecta tant o en los CIR simét ricos como en los asimétricos y por ello se propuso med ir los diámetro s teracoabdo minales. El diámetro de la base del t órax a nivel del ápex cardi aco presentaba variaciones ind ividuales con siderable s. por lo Que se oroooseron las

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CJ.R.)

387

med iciones abdominales en un corte perpendicular al eje longitudinal a nivel de la porción íntrere pauca de la vena umbilica l. Con frecuencia el corte abdomina l no es un círculo o un ovoide regular , sobre todo en los caso s de ongoemmos. Para evitar el error que en estos ca so s suoonona medir los diámetros . se popone medir el pe rímetro abdominal. l a medición de ésta permite predecir con mayor prec isión el CIR que el DBP. En la F1gura 4 se e..· ponen los resultados de algunos autores. Diagnóstico del CIR. Blom etrí a Abdominal

'11."

8fown el al. 198 1

WlnoI et 81.. 1989 CtIa'rbers el 81.• 1989 fe«8lZI el 81.• 1986 DiIIon e r al., 1986 - 12 de Octubn:l" 1993

m:lIIl:l!:lI_ _ 95. ,,. """ 95. "',.

....'"

,,.

...

~ ~ Flg. 4 . Valor clínico para el diagnós tico del CIR de la biometrfa abdominal fetal según di feren tes autores.

""'

Otra forma de valorar el crecimiento fetal es controIando el ritmo de crecimiento del perimetro abdom inal. (JJe a partir de la semana 15' es lineal. El crecimiento medio en los fetos normaleses de 14,7 :1: 7 mirlmetros cada dos semanas, mientrasQUe se reduce a una media de 6 ± 4,9 milímetros en los fetos con CIR. Cuérdo el crecimiento en dos semanases inferior a 10 milímetros, la sensibilidad para predecir el retardo del c ecenentc es del SS%. la valoración del incrmeneto del perímetro eo dominal O del cefálico O el DBP pueden ser muy útiles cuandono se conocela edad gesteconer.

388

U LT RASO N OG R~FiA

OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Longit ud de fémur: Este hueso es t écn de vi· sualizar y la medi ción de su rcnguuo puede reeuzarse con precis ión en prácticamente el 100% de los casos. Existe una buena correlación entre su long itud y el CRl. por lo Que la longitud del fémur es un buen paráme tro para controlar el crec imiento del fet o. Sin embargo, su eficacia diagnós tica para el C.I.R. no es bue na y aunque t eóricamente es taría disminuido en los ret ardos simétricos y no se vería afect ado en los asimétr ico s. la mayor eficacia di agnóstic a se obtiene combinando su medición con otros paráme tros. Otras medidas fetales: Se han realizado trebejos relacionando medidas de diferentes órganos fet ales con el C.I.R. Se ha intentado medir el tamaño del higado, diámetro s renales , tamaño del corazón y todos ellos con resultados muy desalentadores. Se ha valorado t ambién la circunferencia del mus lo o de la pantorrilla medida en la sección más gruesa, de forma Que cuando los valores del muslo eran inferiores a la media menos dos desviaciones estándar la sensibilidad para el diagnóstico del CJ ,R. era del 78 % y el valor predicuvc positivo del 85 %. También se ha intent ado medir el diámetro transverso del cerebelo como parámet ro para fij ar la edad gestecrc na t cuando el OBP y el PA se sos pecha que está n disminuido s. pero los re sulta do s obtenidos por los dif erent es aut ores son cont rao¡ctorios. Relación entre diferentes medidas fetales: El crecimiento del DBP y del pe es progre sivo a lo largo de la ges t ación. pero hacia la semana 35 ' experimenta un enrentecímrento. Por e l contrario, el abdomen si gue creciendo con igua l inc rement o en las ültimas semanas y ell o hace Que la cur va de creo cimient o del DBP, Que está por encim a de la del di ámet ro abdom inal transverso durante la mayor parte de la gestación, se crucen en la semana 3 5', que-

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (e.tR.1

389

dando ésta por encima. En consecue ncia. en un feto de más de 35 semanas en el que el cocie nte DBPjDAT sea igualo superior a uno, hay que sos cecnar un C.I.R. Utilizando la relación DBPj PA se ha obtenido una sensibilidad para el diagnóst ico del C.I.R. del 87 % y una especifi cidad del 72%. También se ha utilizado la curva de la relación PCjPA. que disminuye progresivamente a lo largo oera gestación , siendo muy útil para el diagnóstico del C.LR. cuando los valores eran inferiores a la media menos dos cesvracienes estánda r. También se ha utilizado el cociente LFj PA con una sensibilidad diagnóstica del 63%, especificidad del 85%y un valor predictivo positivo del 32% para una prevalencia del 10%. Utilizando como límite el 90 pero centü en una población de 45 C.I.R. y 82 normales se encontró una sensibilidad del 44% y un valor predictiva positivo del 67 %, Se ha intentado utilizar el índice ponderal (IP)- al igual que hacen los neonatólogos- calculando el peso y la longitud del feto. Vintzileos et al. con este método encontraron una sensibilidad del 76,9% y un valor pre. dictivo positivo del 35%. Los Tndices anormales de los cocientes LFj PA Y PCj PA pueden ser en algunas ocasiones útiles . sobre todo para diagnosticar el tipo de C.I.R. A nuestro juicio es más eficaz valorar tos parámetros broretncos en conjunto, tal y como exponemas en las fig uras 5 a 8. En general, puede asumirse que la mejor edad gestacronat para diagnosticar el C.I.R. es alrededor de la semana 34' y el diagnóstico es más fácil cuanto más avanzada esté la gestación. Mientras que la sen. sibilidad diagnóstica es del 41% entre las semanas 29 1 y 31' y la especificidad del 51%, a término estos valores son del 78 y 8 1%, respecuvernente.

3 90

ULTRASDNOGRAF[A DSSTtTRICA. GUlAPRAcTICA

RETARDO ASIMÉTRICO CIRCUNFERENCIA CEFAuCA

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

"'0

'00 "'. '020'¡'"'lA2<"" ,. "" "''''''' ''' '0 NAS

" '.'0"""""" ,""""''''''''''0 '¡~M'A S

Flg. 5. en el CIR asimétrico lo caracterfstico es que la defalometría no se altere y s i lo haga la biometrfa abdominal.

RETAR DO SIM ÉTRICO

,. ,.

CIRCUNFERENCIA CEFAuCA

CIRCUNFERENCIA ABDOM INAL

''.. "'. 'O ""~2~''''' '6 '''''''''' S~"'AN, "

"'36 ""

" ' 6 ' " 20 222<:1/) ~30'" '" ",,,, , O "

'l A' AS

Flg. 6 . Retardo simétrico. Tanto /a biometría cefálica como la abdominal se encuentran por debajo de los Ií· mites norma/es .

CRECIMIENTO INTRAUTERINORETARDADO IC.tRI

391

RETARDO SIMÉTRICO

m ,~

'" ,~

'lO

' lO

•

. .l<'=:,."-,,-"7-,,-,,..,,"'...."'.

Ag. 7. Características del retardo simé trico valorando globalmente toda la biometria fetal.

RETARDO ASIMÉTRICO

-..•• Dl

C ~ I RCUN FERENCIA

CEfÁU CA

___

' ~~r-rT"..-r-r-r-r-r , • •• •• I'012"" . . . . lO . . . . . . . . .

:: c. CEf ÁLICA/C . ABDOM INAL

- ~~ .

,.'••• ""12"" ..... ",.......

H"".

"""llIZl "" ••• R "

Ag. B. Caracteristicas biométricas globale s en el retardo asimétrico.

lO • •

3 92

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Diagnostico del tipo de C.J.R. Aunque en muchas ocasiones se han utilizado de forma sin6nima los términos "feto pequeño para la edad gesteconat" y "feto con retraso del crecimiento intrauterino ", el primer término ha de reservarse - como ya mencionamos con anterioridad- para aquellos feto s sanos. con un potencial de crecimiento normal pero cuya curva de crecimiento intraute rino se ve enlentecida por condicionamientos de índole heredofami liar (progenitores de talla baja), siendo completamente normales el resto de las determinaciones ecográficas y demás tests para verificar el grado de bienestar fetal. En el retardo del crecimiento de tipo simétrico todas las determinaciones biométricas clásicas van a encontrarse por debajo de los límites normales para la edad gestecronat en la que se realiza la exploración y, aunque los valores observados en las sucesivas exploraciones son crecientes, siempre se sitúan por debajo de la normalidad en las curvas de crecimiento. Por otra parte, al mantene rse tanto la circunferencia cefática como la abdominal en valores bajos, el cociente entre ambos no va a verse alterado manteniéndose éste en valores normales. En el retardo del crecimiento de tipo asimétrico, que por lo general aparece al final del segundo trimestre o a comienzos del tercero, la biometrla cefálica y la longitud del fémur van a permanecer en um'tes normales gracias al efecto redistributivo hemodln árruco que ponen en marcha estos fetos , comprometié ndose fundamentalmentel el crecim iento abdominal que hasta ese determinado momento habla sido normal y apartándose la biometría abdominal de la curva de crecimiento normal y situándose sus valores por debajo de la normalidad para esa edad gestactonaí. Como consecuencia de este hecho, el cociente PC/PA, que en condiciones normales tendría que ser cada vez menor, se mantie ne por encima de uno; en los casos más graves termina por afectarse también el creci-

CRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADOIC.t R.)

3 93

miento cefálico , adquiriendo el feto un per fiI más de C.1.R. simétrico, y en estos casos el mencionado ro cente PC/PA se mantiene en límite s normales, mostrando además una tercenc¡a decreciente . En ocasio nes. el C.I.R. es de epancíon muy preCOl . en las primeras semanas de gestac ión. lo cual sucede generalmente con las crornosomc oauas letales en las Que está más limitado el potencial de crecimiento fet al y. fundamentalmente, con la tn somra 18. Drogan et al. obse rvaron Que en una pobtación de gestantes Que requerían la práctica de una técnica Invastva de diagnóstico prenata l para estudi o c'togenéttco fet al. cuando la biomet ría feta l era menor de la esc erada para la edad gestadonal se multi plicaba por dos veces y media la posibilidad de Que el feto tuviera una cromosorooatre: cuanto mayor era la discrepancia biométrica, mayor tam bién era la posibilidad de Que el feto tuviera la arterecrón de canctieo. Las anomalías cromcsórmcas más frecuentes encontradas en el grupo de feto s "pequeños" correspondían a trtsomres de los pares 13 Ó 18 o tnpioioras. mie ntras que la t nsomía del par 21 y las cromosomopatias sexuales aparecían con más frecuencia en el grupo de fetos de crecimie nto correcto. Posteriormente. Kuhn et al. observaron, t ambién en un amplio grupo de gest antes a las Que se realizó una biopsia de vellosidades coriales para el estu dio genét ico feta l, que aquell os con una t risamia de los pares 21 O 13 tenían una bromet rta simio lar a la de los fetos normales , mientras que en aqueo nos que eran port adores de una trtso mte del par 18 la longitud cráneo-caudal tendía a ser significativ amente menor de la esperada para la edad gestacionar. DiagnOstIco d anomal,as a ociadas Muchas cromosomopatías se asocian con C.I.R. y de una forma especial las tnscmtas de los pares 21. 13 Y sobre todo 18 . Como ya se ha comentado previamente. en ocasiones este ret ardo del crecimiento aparece muy precozmente.

394

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

En otros casos el C.t.R. se in staura en etapas po steriores de la gestac ión . pudiendo adoptar morfología de C.I .R. simé trico o asimétrico. En un est udio ccrebc ratbc realizado po r Eydoux et al. en los casos de C.I.R. diagno st icados a la 30' semana, el 6 ,7 % tenían una cromosom coana; esta incidencia aumentaba al 27% si junto al C.I.R. existía polihidramnios. y a 31 % si ademá s había una malformación . En una serie de 360 C.I.R. estudiada por nosotros encontramos 21 fetos con anoma lías congénitas, que repr esent a una lnckíencla del 5 .8%, superio r a la encon t rada entre la población global de todos los recién naci dos . que es inferior al 3%. Dada esta mayor incidenc ia de ma lfo rmac iones y de cromosomopatres . superior estas últimas a las Que presentan las mujeres de má s de 35 años de eded. cuando se diagno stique un C.I.R. debe realiz arse una mi nuciosa y detallada explorac ión ecograñce det feto por persona l expert o para descartar la existenc ia de anoma lías asociadas e investig ar el certoupo fet al. sob re tod o en los casos de C.I.R. simétrico.

Diagnóstico del gfado de bienestar fetal Aunque nunca se puede prescindir de la cunlce . la valoración del estado del feto con C.I.R. debe hacerse media nte el perf il broñsíco en el que fundament alme nte se valo ra el registr o cardíotocog ráfico y la cuenña de líquído amniótico. la fluxomet ría útero-ptacent ena y feta l tiene también un enorm e valo r. Para valorar el crecimiento del feto y su grado de biene star se han estud iado diferentes ar te rias úteroplacentarias y feta les . En la act ualidad . para la valor ación clínica se es tudian la arteria umbilical, la arteria cerebral media. la arteria renal o la aor ta c esce noente y el duetu s arterioso.

Auxometria de la arteria umbilical: AUllQue la localización de los vasos es muy sencilla. el Doppter color ayuda a di ferencia r las arte ria s. l a medición debe hacerse siem pre en el mismo tramo del cordón ,

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (C.l .R.)

ya que lOS índice s

var íen según

395

se real ice en la zona

de inserción fetal. en la inserción placentaria o en un asa libre . También es conveniente, al igual Que en la med ición de cua lquier otro vaso . Que el éngulo de in. coercra de l haz de ultra sonidos sobre el vaso no sea maso- de 45°. En la Agura 9 se refleja el valor enoco de la fluxome tria umb ilical para el diagnó stico del CIR.

F1uxometrla art oumbili cal 'J CIR

.¡I¡¡. Giles 1986

1lllD1mllI_ _ 100

100

Aei!l(:her.I-I985

MuId&rs.I987

0MIn.1988 BeIllJe.I989

Dempster. 1989

AtduInl.I981

SiJfT1OO$. 1989

Nosotros. 1989

Ffg. 9. Valor clínico de la fluxometria de la ar teria umbilical oete el diagnós tico del CIR según diferentes au tores. Tiene un valor especia l la ausenc ia de flujo teiediastólico o el flujo reverso. Cuando aparecen estos patrones ñuxorretrcoe la situación del fet o suele ser precaria; en 10 casos observados por nosotros. todos tenian un CRI y hubo una mortalidad perinatal del 4OX.. Resultados parecido s han obtenido otros autore s.

Ruxometrfacerebrat se han cifrado muchas esperanzas en la f1uxometrfa de la circulación cerebral para el d iagnóst ico del CIR. basad as en las modifi-

~~6

ULTRASONOGRAAA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

caciones hemodinámicas Que el feto realiza cuando está sometido a una hipoxia crónica . En efecto, está demost rado en estos caso Que el feto reacciona con un fuer te estimulo simpático Que provoca una vasocoostricciOn generalizada , mientras Que en el érea cerebral se produce una vasodnsteció n. con la consiguiente disminución de las resistencias periféricas. Como en muchos casos de CIR hay una hipoxia crónica . es de supo. ner que en estos casos los índices ñuxom étncos de los vasos cerebrales estén dis minuidos . Se ha realizado la fluxometría en diferentes arterias cerebrales, basilar, carótida interna y, sobre todo , la arte ria cerebral media , Como puede verse en la Figura 10, construid a con los resultados de algunos de los grupos Que han est udiado el problema. las conclusiones no son todo lo bueno que eran de es perar. En nuestra exoeoeocía . los resu ltados terooco han sido muy esperanzadores . Est a poca etcecta clínica puede deberse a varios factores: el no medir siem pre en el mismo vaso y a la misma altura, difICUltad para obtener una buena señal y. sobre todo . a Que la et iología

Flu ll om etria de la c:lrc ulac:: l60 ce rebr al '1 CIR

-#4"'·

¡¡¡¡,

Grameliml el al" 199 2

Cerebral media

Wladimirolf el 81.. 1987

Carótida interna

KitIIinen el al. 198 7

Basilar

Arabin el BI.. 1987

Cerebrlll medla

65,5

Flg . 10. Valor clinico de la {/uJl.ome tria cerebral para el diagnós tico del CIR según di ferentes setores .

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO IC.I.R.)

397

del C.I.A. es muy variada y lógicamente la disminución de las resistencias en la circulación cerebral solamente se produce en los fetos con niooxra crónica y capacidad para reacciona r produciendo redistribución

remcomárrace. F/uxometría de la aorta: Existen varios trabajos realizados en la aorta, casi siempre en el trayecto intrator ácico cerca del diafragma, yen esta zona no stempre es fácil lograr un ángulo inferior a 45°, por lo que a veces la señal Doppler no es muy buena. La onda de la aorta en el feto a término tiene flujo telediastólico, pero mucho menor que la arteria uterina y la umbilical. La util idad clinica de los índices nuxcmétncos de la aorta fetal para el diagnóstico del C.I.R., valorados de forma aislada , no es superior a la de los vasos útero-placentarios y de la circulación umbilical. Recientemente mediciones realizadas en el arco aórtiCO inmediatamente por debajo de la salida del tronco braquiocefálico demuestran la ausencia de flujo teíeorasténco o incluso flujo reverso muy precozmente en casos de C.I.R. asimétrico . Ello sena la expresión de la adaptación hemodinámica. según la cual el flujo en el cayado aórt ico se desvía preferentemente hacia la carótida izquierda y trono braquiocefálico que irrigan zonas de menor resistencia.

Ruxometrfa venosa: En los últimos años se está dedicando especial atención a la ñuxcmetrta de la vena umiblicat. ductus venoso y vena cava inferior. En los casos de C.I.R. con marcado compromiso del bienestar fetal. la onda Doppler de la vena umbilical deja de tener un perf il uniforme y adquiere un perfil ondulado parecido al que se observa en los fetos normales cuando realizan movimientos respiratorios . Esto es consecuencia del aumento de presión que hay en las cavidades cardíacas derechas. Algo similar sucede en el perfil de la onda del ductus venoso y de la vena cava inferior, Ambas, en algunos casos de C.I.R. grave, pierden el r ncrctísmo

398

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

característico del perfil de la onda Doppler apareciendo un flujo reverso que es la consecuencia del aumento de la presión intravascular consecutiva a la contraeción auricular. Funci6n cardiaca: Gracias a los mecemos ecógrafos Doppler color de alta resolución hoy día es posible la medición del flujo central. Se ha estudiado el gasto cardíaco sistémico y pulmonar en fetos normales a lo largo de la gestación midiendo el diámetro de la aorta ascendente y del tronco de la arteria pulmonar y la velocidad de la sangre a ese nivel, existiendo buena correlación de ambos, lo que hace supo. ner que la valoraci ón de la función cardíaca a lo largo de la gest ación podría ser un buen parámetro para valorar el crecimiento fetal y diagnosticar precozmente anomalías que pueden determinar la aparición de un C.I.R. Riu o er al.• midiendo el pico de máxima velocidad en la salida de la aort a y de la arteria pulmonar en 24 fetos con C.tR., encontraron valores por debajo de la media en más del 80% de los fetos , y para un mismo feto. los valores fueron descendiendo progresivamente en todos los casos. Es de suponer que la valoración del gasto sistémico y pulmonar de forma seriada y contemplado dentro del contexto global de la hemodinámica etero-cracentana y fetal constituye un progreso en la valoración y diagnóstico etiológico del C.LR. Para concluir. el diagnóstico del C.I.R. se hace fundamentalmente mediante la ecografía. pero aún hoy en día tienen valor los datos clínicos e incluso los bioquímicos. Una vez hecho el diagnóstico debemos investigar el grado de bienestar fetal, y ecut de nuevo la ecografía tiene gran importancia mediante el estudio de la cantidad de líquido amrueucc y el análisis de la f1u xometría pop orer art erial y venosa de los vasos útero -ctecentance y, sobre todo, fetales.

'J V PERFil BIOFíSICO FETAL ~~,-C=.~Coma '---.

J. M. carrera. M. TorrenLS. A. Muño.t. R.

l. INTRODUCCiÓN l a progresiva adquisición de nuevas técnicas diseñ adas para el es tudio prenata l del fet o y su ento rno ha llevado en las dos últimas décadas a la consíderación de aquél como un paciente. Este desiderátum ha sido posib le gracias fundam entalm ente a tres técnicas bioñstcas: el registro elect rónico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), la ecografía de ti empo real (ETR) y la velocímetna Doppler (VOl . Mediante las técnicas mencionadas resulta posible no sólo descubrir las anomalias del crecimien to y desarrollo fetal (ma lformaciones. crecimiento feta l retardado. etc.j. sino también estudiar actividades biofisicas generales (movim ientos fetales corporales y respiratorios. tono fetal , etc.) y específicas (aetividad cardíaca, movimientos reflejos segmentarios, acción de succión, deglución y micción ), conducta feta l (ciclos de sueño/vigilia), pat rones de respuesta frente a diversos estímul os (vibroacus ticos, t áct iles, etc.). ambi ente intr auterino (volumen de líquido amni ót ico, ubi cación de l cordón, ubicació n y madurez placentaria, etc.) e incluso obs er var y cuant ifica r los flujo s circul atori os uteroplace ntarios y fetales . El principal problem a que present a este enfoque oíoñscc del estudio feta l, uti lizand o recu rsos instrumenta les tan variados en su corcecoón como en su potenc ial infOfmac i6n, reside por una parte en la difICUltad de estructurar un diagnóstico y un pronóstico unitarios, y por otra , en las limitaciones de tiempo . Además el estudio indivi dual de dic has variables presen ta , cua ndo se intenta pred ecir la evolución del embarazo, un numero lneceote biemente atto de resultados falsos posit ivos.

400

ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

De ahi que diversos autores hayan propiciado la elaboración de " per files" que incluyan las variables biofis icas más signifICativas. y permttan una evaluación global de la condición fetal con una aceptable sensibi lidad y especifi cidad. En este capitu lo, oeooés de revisar los parámetros biofisicos más útiles para la vigilancia fetal. estudiaremos los "per files bíoñsicos" que han mostrado hasta la fehca una mejo r capacidad oreorcnva.

11. PARAMETROS BIOFiSICOS FETAlES ÚTIlES PARA El OIAGNOSTICO CÚNICO

Gracias a los procedim ientos biofisicos de control prenatal es posible en la actualidad evaluar la condición fetal in urero, estud iando las mismas funciones básicas que se intentan oennñcer en el neonato mediante el test de Apgar (Tabla 1 ). Eso es . la

Tabla 1 . Corr elaci ón act ual entr e los procedimIent os de evaluación neonat al y prenata l E~al"",::l(ln neonatal (Test de Apgar]

Mov. respiratorios fr ecullflCia cardiaca

.T~

lmtablllClad refleja

F. respim/ oria F. IIemodi nSroica

e"""",

""""""

E~alLllloClón

antenatal

resteoo blofislcol FlLljo hemtlt ico placentario (Oopplef) PatrOrlde fCf (CTG) (WrIilb d ldad. reaetivldad)

Redlstrb.I::iOn del fk40

F. NetIomuscuIar

hem&tic:o fetal (DopfJIer)

""'""'"

,- ,

.........

Tono.1'l'Il:IWTIIent

Respuesta a estlmuIos vibroacústicos (CTG Yeoogr8flaj

PERFIL BIQFíSICOFETAL

401

función respiratoria media nte el flujo hemá tico úteroplacenta rio (velocimetría Dccoten. la función hemodinAmica determinando el patrón de la FCf, y la dis tribucíén del flujo hemáhco feta l tverccimetría Doppler en vasos fetal es ), y finalme nte, la función neuromuscular tan to int rínseca (observación ecográñca de l tono y movim iento s let ales ), como extrínseca (respuest a o irritab ilidad reflej a a la est imulación vibroacústi ca). Pero, de hecho, el numero de parámetros btoñ . sfcos que pueden te ner un ciert o valor clínico, y que es fact ible identificar en el curso de una exploración ecográfica y cerorctocográñca. es mucho mayor.

J . Estudio biometr/co la biometría ecográfica feta l no se incluye generalmente en los perfiles bícnsícos habitua les (Mannlng, vmtzneos. etc.). porque se supone que se trata de un est udio previo a los mismos. Sin embargo, es evidente que si el objetivo del estuc-o t aoñs ícc fetal es el screening de la jnsuñcten. CÍa útero-placentaria, la evaluación del crecimiento feta l debería ser un componente básico de cualquier est udio de esta naturaleza. Aun cuando son posibles multitud de paráme tro s ecobrométrtcos. los más util izados en la práct ica son: aquellos referidos a la biomet ría cefá lica (OBP, área o circunferencia cefálicas), brometrra abdom inal (diámetros , cir cunferen cia o área) , y biomet ria de hue so s largos (fundam ent almente "lo ngit ud de l fémur-). Si se pretende integrar estos parámetr os en un perfil es forzoso limitarse , por razones obvias, a un número muy limitado de los mismos. pero que hayan demostr ado una buena eücreocra diagnOstica. l o lógi· ca seria incluir un parámetro cefálico y un parámetr o abdominal. Por otra parte , si existe un reta rdo de crecimie nto. la interrel ación entr e ambos parámet ros nos permiti rá diagnost icar el t ipo de retardo .

19.2

ULTRASONOGRAFIA O BS T~.!.Rlf~. GUl A PRACTICA

2 . Vo/umetriR amnió tic., Cuando se produce una hipoxia fetal crónica se pierde el equilibrio entre la producción de líquido amniótico (pulmón, riñón) y su remoción (deglución, etc.). l a razón estriba en la dism inución de la actividad renal como consecuencia de la hipoper fusión del órgano al tener lugar una centralización del flujo. Así pues, parece bien probado Que el déficit de la cantidad de líquido amniótico (LA) se acompaña de un significativo incremento de la patología pednatal. tanto más grave cuanto menor es el volumen de líquido. Por esta razón se considera un claro marcador de compromiso fetal crónico. De todos los procedimientos de evaluación, el más utilizado actualmente es el sistema de los cuatro cuadrantes diseñado por Pbelan y cols. (1987). El abdomen materno se divide en cuatro cuadrantes, utiñzanco el ombligo y la línea morena como puntos referenciales. Se calcula, con el transductor perpendicular a la columna vertebra l materna , el espesor máximo de liquido amniótico {diámetro vertical) en cada cuadrante. Y la suma en centímetros de los cuatro valores constituye el "lndice de líquido Amniótico" (ILA). Según los trabajos del grupo de Phelan, el valor normal de este índice al térm ino de la gestación es 12,9 ± 4 ,6 cm. Un ountale inferior a 5 se asocia sfgnrñcatlvamente con una mayor incidencia de meconio, sufrimiento fetal en el parto y test de Apgar bajo a los cinco minutos. 3. Grados placentarios

El estudio de la ecoestructura placentaria puede tener un cierto interés actualmente, ya Que gracias a la definic ión proporcionada por los equipos actuales es posible habitualmente diferenciar entre un proceso de senescencia normal y otro patológico. La clasificación en grados más utilizada actualmente es la de Grannum, Berkowitz y Hobbins (1979) (Tabla 2) , a la que diversas escuelas han Introducido algunas modif icaciones.

•I~•

PERFIL BIOfÍSICO FETAL

¡;;

!I &

lib¡j

] ~

!~i ~~~I I

I~~~ I

~~h

403

Jii

I §

.§

fll-ti

~ ~

5i~

1 " Jh ,ih ... . I

...

11' -,

j 1

~ ~ ~

{!.

'•"

404

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUIA PRÁCTICA

4 . Movimientos fetales l os movimientos fetales (MF) son una manrtestactón de la actividad del Sistema Ner vioso Central (SNC). l a progresiva maduración y organización de éste incrementa la complejidad de los patrones cinéticos fetales que, en la actualidad, están bastante bien definidos (Nijhuis y cols., 1982). l a cuantificación de estos movimientos fetales, ya sean corporales (MFC) o respiratorios (MFR), ha sido considerado, desde hace muchos anos, como un método fiable para el estudio de la condición fetal. Algunos autores como Nijhuis y ccrs.. 198 2, han establecido incluso a part ir de la cinética ocular y corporal y del registro de la FCF patrones de comporta miento fetal. Sin embargo, para las necesidades ordinarias de la clínica, tales procedimientos son demasiado como piejos y por esta razón en la mayoría de perf iles sólo se incluye una valoración semtcuentltatlva de los mismos. Por lo que respecta a los movimientos coroorstes. su estudio puede efectuarse mediante un simple registro carcnotocograñco (CTG) o por medio de la observación ecogréñca . la cual aporta una valiosa información complementaria. Mannlng y cols. (1980) confirmaron en un estudio prospectivo doble ciego, efectuado en 216 embao razos de alto riesgo, que los fetos con poca act ividad cinética tenían unas tasas de sufrimiento fet al y mortalidad perinat al significativamente más altas que los fetos provistos de una cinética normal. Respecto a los movimie ntos respiratorios, Platt y cols. (1978) observaron, mediante control ecográñco. que la presencia de movimientos respiratorios fetales abundantes se asociaba comúnmente a un buen pronóstico fetal, mientras que su ausencia se relacionaba conststentemente con asfixia neonatal.

S. Tono fetal El tono fetal (Tn , de acuerdo con Vintzileos y cota. (19 87). es, desde el punto de vista embriológico,

PERfil BIOfíSICO FETAL

405

la primera función del SNC que se estructu ra, y la última que resulta afectada por la hipoxia. Por esta razón existe unanimidad en considerar que la ausencia de tono, o su disminuc ión manifiesta, se ecompeña de una tasa de mortalidad perinatal del 45-50%. En la evaluación de este parámetro no sólo debe tenerse en cuenta el tono de tronoo y extremídaoes. sino también el cierre y apertura de las manos fetales (Manning y cote. 1980 ). 6. Registro cardJotocográllco fetal El registro de la FCF, si bien no parece útil como un procedimiento de rutina en todas las gestaciones (Tacker y Barkelman, 1986 ), proporciona en los casos de riesgo elevado una valiosa información sobre una posible insuficiencia respiratoria (Kubli y ccrs.. 19 72 : SChiffrin y cors.. 1978), y también sobre la existencia de patología funicular. Su inconveniente principal reside en el elevado número de falsos positivos (Evertson y ools., 1979). Y su mayor ventaja consiste en su facilidad de realización. Existen diversos scores o puntuaciones para evaluar globalmente los registros. Nosotros usamos el score de Dexeue. otsenaoo por Carrera en 19 77 . En este sccre se evalúan cinco parámetros: la linea de base de la FCF, la variabilidad de la misma, la clnénca fetal y la reactividad de la FCf ante los MF y las contracciones uterinas espontáneas (Tabla 3). 7. Estlmulaclón vibroacústlca l EVA)

En la última década se ha popularizado en muchos hospitales el uso de la est imulación fetal víbroecostee mediante una laringe ar tifICial electrónica. El estimulo . de tres segundos de duración, equivale a 75-96 dB, con una frecuencia de 81-110 Hz. según el equipo utilizado. la aplicación del est ímulo suele hacerse sobre el abdomen materno a la altura de la cabeza fetal, observándose la respuesta ya sea mediante ecografia

406

•~

~ o

.! ~ ~ 8

•

..; ~

~ ~ ~

§.

i ~i

~ i

;~~

.§

I UlB

•

• "~ ! li~I lil ,

I i~ j

~ lil,

Ul TRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

-e

s ~ sg

! 1

¡ ! . ~

I!1 ¡ ~• I I

:l . !

••

p r·

Ii I

•

~ -~

I I pr

¡ I

PERFIL BIQF1SlCO FETAL

! •E

! ~

1 ~

~ ~

I ~

~ ~

407

;:!?

408

ULTRASONOGRAFiA OBST~ TR¡CA . GUíA PRÁCTICA

(mo vimientos inducidos en tronco V extremidades superiores), o en el registro CTG (movimientos fetales. cambios en la variabilidad V linea de base de la FCF. aparición de aceleraciones o desaceleraciones. etc.). En nuestro Departamento utilizamos para la evarueción de estos cambios cardiotocográficos un score que tiene en cuenta cinco parámetros (Tabla 4). Las modificaciones que la EVA imprime en el registro de la FCF han sido consideradas como una prueba complementaria muy útil para reducir la tasa de registros no reactivos (Smith y cors.. 1986). así como para aminorar significativamente el tiempo de observación. 8 . Estudio Dopple r

En los últi mos decenios diversos auto res (Fleischer y cols .• 1985; Trudinger V cors.. 1985; Carrera V cots .. 1986) han insistido en la utilidad del registr o de la onda de velocidad de flujo (OVF) en la ar teria umbilic al, comp letada si es preciso por el estudio de la hemodmemta feta l en algunos vesos muy precisos (aor ta torácica, carótida común, cerebral media). Mientras la velo cimetrí a Doppler (VD) en la arteria umbilical es un procedimie nto relativamente sencillo . que puede efectuarse con un equipo de Doppler continuo, sin modo B asociad o. el estudio hemod in ámfco fet al exige comúnmente equipos más sofisticados (Doppler pulsado. Doppler color, etc .). 111 . PERAL BIOFISICO DE MANNING Manning, Platt y cors. (1980 , 198 5. 1987, etc.) han desarrollado un " perfil bcnsrco retar' (PBF) que puntúa cinco parámetros básicos: movimientos retares respiratorios (MFR). movimientos fetales corporales (MFC), tono fetal (TF), reactrvidad de la FCF (CTG¡ y cantidad de liquido amniótico (LA) (Tabla 5) .

409

PERFIL BIOFíSICOFETAL

Tabla 5. Perfl l

de M anning y Platt

'ti h M<R

.......... 10 lU'tOSl Al menos 1 epISOdio

AuserOa

30 seg.lb'lWlte 30 m.

30 sea..

de observaciOn

MFC

Al menos 3 mownientos (cue rpo/miembros} en 3Om in.

M&nos do 3.

Al menos 1 episodio de e. teosi6n/llell6n (miem

Ausencia de e.tensión/lle.lÓIl.

o tronco) . Aoertln Ycoerre de la mano. bro$

,.........

feobI(CTO)

Al menos 2 ecsooes de acelef8ClDlll!!i lISO' dadas a ll'1O"o1miento !etale1I dunlnte

Merlos dIt 2 acelefadones.

20 mino

Al menos 1 c'sle<na de de mil! de 2 cm.

Menos de 2 cm.

MfR: movimien tos feta les respiratonos MfC: movimientos fetal es corporales

TF: Illl'lO letal CTG: cardiotocograf'la LA: liquido armí6tlc:o

Instrument ación: Precisa un equipo de ult rasooograña modo B cm árníco. con un transductor lineal O sectorer (3 .5 MHz). asr como un carcrotccografo de dos canales para el registr o de la FCF y la actividad uterina (contracciones. movimientos tetales. etc.).

410

ULTRA50NOGRAFíAOB5TI::TRICA. GUíAPRACTiCA

Puntuación: Cada parámetro puede ser puntuado con 2 puntos, si es considerado normal, o como O si se evalúa como patológico. La presencia o ausencia de movimientos respi· retenes se estudia mediante la observación ecogr éñca del tórax y el diafragma en una sección longitudinal del feto. La constatación, durante un período de tretnta minutos de observación, de por lo menos un episodio de movimientos respiratorios de 30 segundos de duración, puntúa como 2. La ausencia de movimientos se conceptúa como O. Los movimientos corporales fetales, definidos como simples o combinados, son observados y contados inspeccionando el tórax y las extremidades superiores e inferiores. La observación de al menos tres movimientos cuerpo/ miembros en los 30 minutos de observación permite asignar 2 puntos. En caso contrario sólo se registra O puntos. Los movimientos de succión, deglución, oculares, etc., son también observados, pero no se consideran en el contexto del perfil. Por otra parte, los episodios de movimientos continuos son considerados como un movimiento único. El tono fetal se evalúa observando ecográñcamente el tronco, extremidades y manos fetales. La observación de un episodio de extensión-flexión en tronco o miembros puntúa como 2. También la observación de apertura y cierre de las manos. De lo contrario se asigna O. La cuantificación del liquido amniótico se hace identificando la colección con mayor espesor de lfquido amniótico y midiendo el diámetro máximo de la misma en dos planos perpendiculares. En la primera descripción de 19BO, Manning y Plat exigían imcialmente 1 cm o más para poder conceptuar el caso como normal y puntuar 2. Pero posteriormente (1985) se exige un espesor de 2 cm. Finalmente, la evaluación de la reactividad de la FGFse efectúa realizando un registro cardíotocogr áñco

PERFil BIOFlS ICO FETAL

411

de 20 minutos de duración. La observación de . por lo menos. dos aceleraciones asociadas a movimientos fetales, de una duraciórl igualo superior a 15 segundos y una amplitud de 15 latlmin.. permite considerar el examen como normal y punt uar 2 . En caso contrario se obtienen O puntos. Si en los primeros 20 m inutos de registro el trezsoo no es react ivo, la obs ervació n se prolo nga durant e 20 minuto s m és . De hecho , Manning y cols . (1991) consideran act ualmente que si los cuat ro primeros parámet ros so n norm ales, el te st puede dar se por concluido. Úni· cemente si una o mas variables es anormal debe efectuarse el registr o cerdlc tocogr áñco. Resultados cl ínicos : Manning y cots . han publicado diversas ser ies que demuestran que tanto el valor predictivo positivo como negativo del per fil biofísj. 00 es superior al de sus variables individuales. El índiCe de falsos negativos es, en su experiencia . inferior al 1% (0 .5-0.8% según las series) y. por tanto . comparable al test de la oxitocin a. Sin embargo. con su uso se reduce drást icame nte el número de falsos posit ivos . Las tasas de mortalidad perinat al se sitúa n en 10 por mil . cuando el puntaje es 10, alcanzando. en cambio. el 600 por mil cuando el punt aje es O. Baskett y cols. (19 84) obt ienen uno s resultad os semejantes : 0 .3 por mil en el punteje 10 . frente al 292 por mil cuand o aquél es O. También la incidenc ia de morbilj. dad perinatal se increme nta significativamente cuando los puntajes son bajos . Exist en trabajos que int entan dilucidar si existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos con el "perfi l biofisico" y el test no estresante (NSn (Manoing, 1984; Platt y coIs .. 1985 ). La conclusión es que. si bien no se objetiva diferencias signifICativas en las cifras de sensibilj. dad y es pecificidad . el valor predictivo posi tivo es cte

rnversos

412

ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUíA PRÁCTICA

ramente superior en el perfil biofísico. Por otra parte, las tasas de falsos negativos son de cuatro a seis veces superiores en el NST. Otros autores tvrntzueos. 1983; Ptett y cols. , 1985) comunican, en general, resultados semejantes .

IV. MODIFICACIONES Al PERA L BIOFISICO DE MANNING

1. Perfil biofisico de Vintzlleos vrntzueo s y cors. (1983) efectuaron diversas modificaciones en el perfi l btoñs tco de Manning, consistentes funda menta lmente en añadir un sexto parámetro, ei grado ecogr éñco placentario, y en evaluar cada parámetro según tres alterna tivas (O, 1 Y 2 puntos). El grupo de Vintzileos y cots. (1987) ha contribuido además a dar soporte ñstooetologlco al "perfil ", validando sus diversos parámetros y establecie ndo sus bases neuroevotutlvas. Como ya se ha menciona. do, ha demostrado que el orden de la afectación por la hipoxia de las diversas variables biofísicas es el inverso al de su integración y aparición. En este sentido , la reactividad de la FCF sería el primer parámetro en ser afectado y. por tanto, debería ser un elemento fundamental en cualquier " perfil broñsico". 2 . Modificacion de Eden y cots . (1 988 ) Estos autores dan especial relevancia al estudio de la FCF mediante el test no estresante (NST), que complementan sistemáticamente con la evaluación del volumen de líquido amniótico mediante ecografía. Solamente cuando el NST es patológico realizan tamo blén una evaluación de los movimientos fetales somáticos y respiratorios (Eden y cors., 1988). la extracción fetal se decide ante un NST no reactivo que se acompaña de una de estas tres condiciones: a) ougoarrmros. b) deceleraciones espontáneas

41.3

PERFIL BIOFlslCO FETAL

en el registro de la FCF, o movimientos fet ales respiratorios o corporales anorma les . 3. Perfil bioflsico de 5hah y eors. (J989' Al cont rario que Eeen y ccrs.. estos auto res orseñan un score basado exclusiva mente en el examen unrasonográñco. priorizando y cuantificando mediante un scote los movimientos fetales corporales y respiratorios. El decremento del volumen del líquido amnióti· ca , el tono fetal reducido y la maduración placenta ria acelerada son evaluado s como información compremeota r¡e. pero no se incluyen en aquel score. El valor máximo del score es 8 . Se considera que el feto está bien si el valor obte nido se sitúa entr e 6 y 8 . Con esta siste mátic a se persigue especi almente la detección de la asfixia feta l aguda .

V. PERAL BIOA 5 1CO PROGRESIVO

La irrupción de nuevas técnicas boñaícas de control fetal (est imulación vibrcec ósuca. veíocsnet na ücoorer. etc. ). no contem pladas en el perfil bíoñsicc diseñado por Manning y ccrs. en 1980. asi como el deseo de cont ar con un sis tema de cont rol integral de todos los embarazos, nos movió a di señar un nuevo per fil , al que denominamo s "Perfil üroñsic o Progresfvc" (PBP) (Carre ra y ccls. . 1990). El PBP diseñado por nuestro grupo pretende el control biofísico de todas las gestaciones , pero edaotanda las técnicas realizadas a las condiciones de cada embarazo. A mayor riesgo, mayor sofisticac ión de los procedimientos utilizados, de acuerdo con un entenc de prog,tesividad en las indicaciones y en las prestaciones. Para ello el PBP se divide en tre s perfiles de posible aplicació n sucesiva, cuya complejidad . t ant o instr umental como de experiencia requeri da por el observa dor, va incremen tá ndose . Estos tres perfil es

414

ULTRASONOGRAFiA OBSTI:.TRICA. GUiA PRÁCTICA

parciales reciben el nombre de "perf il basal ", "perfil funcional " y "per fil bemodn émco". que cubren las tres etapas clásicas de fa exploración médica: inspección. evaluación funcional y evaluación hemorñn émlca (Tabla 6 ).

---Tabla 6 . Perftl blofi slc o progr esivo (PBPI. Las tr es eta pas de la ex plorac ión diagnó st ica prenat al

srcceooserecs

rccgreña

tccgreña

cerorctcccgreña

Doppler funic ular

Variables

Blome trla fet al

Mov. fet ales

LIQuido amniótico

Tono

Partlme lros

Placenta

Patrón CTG Reflejos (EVA) OVF umbilical

EVA ecog-éüca

Ecograna Ooppler uterino Doppler funicular Doppler feta l

Patró n hemod inámico uteropta centano Patrón hemodlnAmico teta l: Umbilical A~"

Carótida primitiva Cerebral med ia

Mientras el perfil basal se basa únicamente en datos ecograñcos. el perfil funcional requiere además un monitor eTa y un equipo de Doppler que permita, por lo menos. el estudio de la onda de velocidad de flujo (OVF) umbilical. Finalmente. el perfil hemodinámico ex¡' ge un equipo de ecograña de alta resolución, que inclu.ya además un Doppler pulsado que posibilite el estudio de la OVFen los vasos fetales y uteroplacentarios. Su utilización no se efectúa de forma simultánea, como ocurre en los PBF de Manning o Vintzileos, sino de mane ra escalonada, según lo requ iera el riesgo inherente a cada caso. Se propicia asr una adaptación progresiva y racional de fas diversas técnicas a cada grado de riesgo.

PERFIL BIOFíSICO FETAL

415

A continuación describimos en Qué consiste y

cómo se puntúa e interpret a cada per fil. ., Perfil basal

Concepto: Incluye cinco cer émetros obtenidos mediant e obser vación urtrascoogránca. Dos de ellos son datos fetale s biométricos (área cetáuce y área abdominal, o en su defecto diám etros o circunferencias}, otros dos hacen referencia al entorno feta l (estru ctura placentari a y cantidad de líquido amniótico) y el último pretende evaluar la irrit abilidad o capacidad cinética de respuest a del feto a un estímulo vibroacústico (Tabla 7) . Indicac ión: El " per fil basal" est á diseñado para ser realizado alrededor de la sem ana 35 ' como un chequeo de la condic ión feta l de todas las gesta ciones. En los ca sos de · bajo ne sgo " la normalidad del mismo hace innecesaria cu alquier ot ra explo ració n es peci al post erior (CTG, Dopple r, etc .). salvo Que as¡ lo acon sej e la evoluc ión del caso. Cuando es patológico se im pone efectuar un "perfil tuncionat " . Instrum entación; Puede ser efectuado en el Nivel I de asistencia, utilizando un equipo ecográñco lineal normal (electrónico digital) con las adecuadas prestaciones t écnica s para realizar una curvimet ria o planimet ría. El explorador sólo precisa una adecuada experiencia en ecografía obstét rica. La esumuración víbroecusüca se realiza mediante una laringe art ificial electrónica. Puntuación: Los cinco parámetros del perfil puntúan de O a 2. Respecto a los parámetros biométricos , se clasific an según el Jugar de ubicación en la curva de normalidad de ambos parámetro s. Puntúan O, si el valor se sitúa por debajo de la media -2DE: 1 si lo hace entre la primera y segunda DE negativas. y 2 si se

416

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíAPRÁCTICA

~~ ,

-';.

i1~~ s

~ ~ ~

i ~~

-';.

~~ ,' -';.

:l:

•

Ji ~

J ~,

• ~

~ ~

]

•

"a• /!!.

il ~

¡¡

I j

~ ~

2 "i

~~~

PERFILBIOFíSICO FETAL

41.7

ubica por encima de la medi a - lOE, pero por debajo de la media +2 0E. La cantidad de líquido amniótico se evalúa habitualme nte mediante el siste ma de los "cuatro cuadrantes" que. como ya hemos desc rito . evalúa el · indí-ce de líquido emnt ónco" (ILA). En nuestro perf il. si el ILA no llega a 5 se conceptú a como una puntua ción O. Entre 5 y 8 se le asfgna un 1 . Y a part ir de 8. un 2. Para la clas ificación de las placentas util izamos una ordenaci6n semejante a la de Grannum, Berkowttz y Hobbins (1979), pero introdu ciendo un grado IV que incluye las denominadas placentas "esoueieuzaoas" . l a placent a grado IV puntúa como O; la placenta grado 111 como 1. y finalme nte. las placentas grado I 6 11 como 2. La respuesta ciné tica a la EVA se efectúa onservareo los movimien tos inducidos en el feto. especia lmente en t ronco y ertrermoeoes superiores. tr as un EVA único de tres segundos de duración. Si no hay respuesta al primer estimulo la prueba no se consi derará concluida hasta haber efectuado ot ros dos estímulos de iguales caracte rísticas. cambia ndo ligeramente la ubicación de la laringe y el t ransductor. Si no se obs er va respuest a cinéti ca apreciable el t est se cons idera negat ivo . y se asi gna un O. Si aparecen movimient os lentos o esca sos . apa rente mente limitados a las ext remid ades . se puntuaré como 1. La aparició n de movim ient os rápidos y abu ndantes en las extremi dades y/o en el t ronco con fl exió n del mismo, se cons iderará un 2 . Es también de buen pronósti co la observación tr as la EVA de movimientos rápidos de ape r tu ra y cierre de las manos. Int erpret ación: Una puntuación total de 9 ó 10 es indicativa de una condición fetal correcta. con un crecimiento adecuado . com patible con una normal funcionalidad placentaria .

418

ULTRASONOGRflW" OSSTFTRICA GUiA PRÁCTICA

Un test inferior a 7 es compatible con un grado mayor o menor de sufrimiento fetal crónico. razón por la cuar es imperativo orectícar un perfil funcional de inmediato. y las pruebas complementarias que el caso aconseje. Probab lemente será necesaria la extracción fetal . Finalmente. una pu ntu ación 7 u 8 debe consi derarse dud osa, preci sando por tan to realizar tambié n un per fil fu nciona l. Un valor de O en cu alquie ra de los cinco parámetr os deb e cons iderarse sfgr nñca . t ivarnen te sos pec hoso, espe cialment e en cas o de ohgoamn ios. b} Per fil fun c ion al

Concept o: De los cinco parámetros contemplados en es te perfil. dos se obtienen medraote CTG (patrón CTG evaluado según el test de Dexeus . e irritabilidad fetal refleja tras EVA), dos con el concurso de la ecografía (TF. MFC y MFR). Y el último precisa de un equipo de Doppler capaz de regist rar la OVFen la ar teria umb ilical (Tabla 8) . l a duració n tan to del CTG como de la obse rvac ión ecogréñca no debe ser in ferior a 20 minutos. Indi caci ón: El " perf il f uncional " está diseñ ado como un segundo escalón de la evaluación bioñsica fetal. Debe cracncarse ruti nariament e en todos los casos de alto riesgo o con sospecha o evidenci a de patología int erc urren te . Pero en los de bajo riesg o sólo está indicado si el perfil basa l es dudoso o francamente patológico. Inst tu ment ac /ón: l a realización de este perfil implica un servicio hospitalario (nivel 11) con disponibilidades de ecografía en TR lineal digital de buena resolución, un cannctoc ógrarc de dos canales (Si es posible con t ransductor Doppl er), y un equipo de veiocunet ría con Doppler continu o o pul sado .

PERFIL 810FIsICO FETAL

419

~ ~

I J j

~~ ~~

i •. J ~

...

JI j hi 1 ~

!!o

] ~

~ ~

.. ~

1~ !

t ~

~ ~

§:

¡¡: ~

~~~

420

ULTRASONOGRAFiA OBSTtT RICA. GUiA PRÁCTICA

Al igual que en el perfil basal. se precisa t amo bién de una laringe artificial electrónica para EVA.

Puntuación: la puntuación de los cinco parámetros de perf il se efectúa de la siguiente manera: El patrón CTG, se evalúa siguiendo el test de Dexeus (Carrera, 1977) ya descrito (Tabla 3) . Un valor inferior a 7 se conceptúa como O; ent re 7 y 8 se puntúa corno 1. y por encima de 8 se otorgan 2 puntos. Naturalmente, puede usarse también cualquier otro puntaje o clasif icación la EVA para el estu dio de la irr itabilidad fetal refleja se efectúa con las mismas precisio nes técnicas expuestas en el perfil basa l. l a respuesta al estímulo vibroacústico se clasifica , corno ya se ha mencionado y expuesto en la Tabla 4 , según las características del registro CGT tras el mismo . Un puntaje inferior a 7 es cons iderado claramente anormal y obt iene O puntos: un valor entre 7 y 8 se conceptúa como 1; y entre 9 y 10 el test es satisfactorio (2 puntos ). El reno fetal se estudi a mediante ecografía. reconociendo especialmente las extremidades. Una ausencia virtu al de tono con extensión permanente de las extremidades, y manos continuamente abier tas . punt uará como O. l a constatación de movimientos de extensión de las extremidades o de la columna con lenta o incompleta recuperación de la flexión se considerará un 1. Y finalmente. la prese ncia de movimientos de extens ión tanto de las extremida des como de la columna. con rápida recuperación de la flexión, se conceptuará como un 2. La obser vación de los movimientos fetales se limit ará fundament almente a los MFC, aunque también se tendrán en cuenta, si aparecen. los MFR. La ausencia total de movimientos se conceptuará como O. l a aparición de MFC (tronco y extremidades) en escasa canti dad (menos de 3 en el período de observación) y/o algún MFR de menos de 30·60 segundos de cure-

PERFil BIOFíSICO FETAL

421

ci6n, se calificar á con 1 punto. Finalmente, la presencia de rápidos y abundantes MCF (3 ó más en el uem . po de observación) con episodios de MFR de duración superior a 60 segundos, será considerado de buen pronóstico y mereceré un 2. Respecto a la OVF en la arteria umbilical, para su evaluación puede utilizarse cualquiera de los indio ces descritos (S/ D, resi stencia, conductancia, pulsat i· nosc. etc.l en los cuales se disponga de curvas de normalidad . En nuestr o caso uti lizamos actualmente el indice de pulsahlidad (¡P). la ausencia de diás tole, o el llamado ~ f1ujo reverso". puntú a como O. Si la OVF muestra valores diastólicos pero los mismo s se sitúan por encima del P-9 5 la puntuación es 1. Finalment e, una OVFumbilical con un IP situado por debajo del P·95 es considerado como norma l (dos puntos). Int erpt et aclón: De forma semejante a como se hace con el perfil basal , un perf il funcional con un valor inferior a 7 indica una probable asfixia let al. Esta presunción impone la realización de un estudio hemedin ámico fetal completo. Igual conduct a debe seguirse en los casos de un resultado dudoso (7 y 8 puntos ). Por el contr ario, una puntuación global del 9 ó 10 es indicativa de normalidad . e} Perfil hemodinámlco

Concepto : los cuatro parámetros de este perfil se det erminan mediante un estudio Doppler pormenorizado de la hemodinamia fet al, Que incluye el registro de la OVF de cinco arterias: uterina , umbilical, aorta descendente , carótida primitiva y cerebral media. IndIcación: Debe efectua rse con dos indicaciones precisas: 1) perfil funciona l anómalo , y 2) estados hipertensivos del embarazo (EHE). Dada la peculiar

422

ULTRASO NOGRAFlA OaSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

patogenia de estos últimos, el perfil nemocnnarnrco debe realizarse precozmente, independientemente de los resultados de los dos perfiles anteriores.

Ins trumentació n: La realización de este estu-dio hemodinámico hace necesario un equipo ecogréñca de alta resolución que asocie el modo B (sectorial) al Doppler (pulsado y continuo, y si es posible en color). La señal Doppler debe ser tratada mediante un sistema de análisis espect ral en tiempo real. Interpretac ión: En el momento actua l se dispone de curvas percentilares del IP para cada arteria estudiada, con valores rñscrirninatlvcs semana a semana. Gracias a ello se puede efectuar una valoración cuantitativa de los resultados, definiendo si estamos ante un patrón hemodinámico normal o patológico de acuerdo con la ubicación de cada determinación en las respectivas curvas (Tabla 9). Si el estudio Doppler confirma una dist ribución circulatoria normal , debe concluirse que no existe una asfixia fetal evidente. Tabla 9. Perfll nemodtn ámlc e Parámetro

OVF utenna (lP)

ál.ll',,1!h lm; §*!.#;

-,,'b'-!<: P·95

,. P-95

OVF umbilical (11') OVFeo-te tcrécce (lP)

< P·95

,. P·95

,. P-s

< P-5

OVF carótidacomún(10) OVFcerebralmedia (IP)

>P·95

p·s

OVF. Onda de velocidad de flujo; IP . 1ndire de pulsatilidlld Carrera y cors.. 1992

P~RrtL

BIOFlSICO

rt ta.

423

Por el contrario. si se configura un patrón tiernocm ármco catorógco. debe aceptarse que se ha prcducioc una centralización del flujo . lo cual es sinónimo en mayor o menor medida de asfi xia feta l. En este caso se impone la extracción feta l . si se dan las condiciones mínimas de madurez feta l.

VI. APUCACIDN CUNICA DE LOS PERALES BIOFlSICOS

IndIcac iones: El perfil biofis ico ha sido uti lizado con diversos fines: a} Monitorización de todas las gestaciones con la pretensión de seleccionar la población de riesgo. Ello es fact ible -como ya se ha mencionado- con el PBP. pero es práct icamente imposi ble con un PBF tipo Mannlng. que implica un consumo de t iempo importante.

bJ Protocolizar

su realización únic ame nte cuan-

do el NST u ot ras exploraci ones sean patológic as. Así. por ejem plo: placenta s grado 111 (Vintzileos y cors.• 1987 ). e} Monitorización de las gesta ciones de riesgo elevado. En est e sent ido son candidato s para su protocolización las siguientes gest aciones: 1 . Ret ardo de crecimiento fetal. 2. Rot ura prematu ra de membranas. 3 . Sos pecha de insuficie ncia útero-placentaria: hiperte nsión inducida por la gestación . diabetes mellitus, mala historia obstétrica. catcicgte mate rna, etc. 4 . Embarazos gemela res. 5. Embarazos prolongados con o sin macrosomía fet al. Prot ocolo de manejo: Manning. en 198 5. protocolizó la interpretación y manejo de su per fil crasiñ-

424

ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUIA PRÁCTICA

cando los resultados en diversos grupos, tal como se expone en la Tabla 10. Aunque no hay unanimidad en decidir la Irecuencia en que debe oractcarse el test, en los casos de riesgo elevado, y aunque los resultados sean aceptables (8-10), es conveniente efectuar por lo menos Tabla 1 0 . Interpretac ión 'J m a nej o del pe rfil b lo fís lco de M annlng Puntull(:k)n

Irrterpret ll(:lón

Conducta

Bajo riesgo de asfixia

Extracción fetal soe por indicación obstétrica materna

8 {LA pato lOgioo)

Probable compromiso fet al

Si las me mbranas estén Integras: cronkcextrecctón feta l

6 (LA normal¡

Prueba dudosa Posible asfi xia fetal

Extracción del feto, si es maduro Si no: repetir perfil en 24 h. Si es idéntioo: enrscclón

6 (LA patológioo)

Probable asfixia feta l

Extracción por indicación fetal

Alta probabilidad de asñxle fet al

Extracci6n por IndicaciOn fetal

Asfixia fetal casi segura

ExtracciOnpor indicacl6ll fetal

Asfixia fetal segura

Extracción fetal

8 (LA normal)

LA: nonoc amnléncc

po!'

indicaci6ll

PERFIL BIQFiSICQ FETAL

425

un perf il semanal. En opinión de Manning y cots. (1991). en determinadas oatorogres como embarazo prolongado , diabetes ínsuuno-oepencreote y síndromes por allo-inmunizaci6n son necesarios dos controle s semanales. De esta forma parecen diferenciarse con precisión los fetos normales de aquello s con riesgo de hipoxia intrauterina . En realidad, la freo cuencta de repeucíón de la prueba tendría Que indiv¡" uueuzerse en función de las condiciones individuales de cada paciente. En el caso del per fil biofísico progresivo el algoritmo es diferente según se trate de una gestación de bajo o ano riesgo ( Ag s. 1 y 2) . El "per fil basal" está diseñado para ser realizado alrededor de las semanas 33 1..35' como una prueba de detección de la condición letal en rodas las gestaciones. En los casos de "bajo riesgo" , su normalidad hace innecesaria cualquier otra exploración especial posterior, salvo que así lo aconseje la evolución del

Ag . 1. Algoritmo para la uti lizac ión del PBP en lo. embarazos de bajo rie sgo

j fil bMai I

, ,

L~ ...,....---,

...

Normal

Patológ iCO

Perfil hemodlnémico

426

ULTRASONOGRAFiA OSSTETRICA. GUiA PRACTICA

Flg. 2 . Algoritmo para la utilización del PBP en los embarazos de riesgo elevado

Normal

PatológiCo

Normal

Patológico

L..

Perfil hemodinémico

caso, Cuando el perfil basal es patorógicc se impone efectuar un perf il funcional. En las gestaciones de " riesgo elevado", y especialmente en las sospechosas de desarrolla r un retardo de crecimiento, debería orotocouzarse un perfil basal alrededor de las semanas 30°-311 y otro en las semanas 34 a·35°, Este último debería efectuarse j unto con un per fil funcional. La realización de! perfil hernodin árnico sólo está just ificado si el perfil funciona! es patológico, esoecreimente si el IP umbilical es anormal. En un servicio hospitalario, con una tasa de gestaciones de riesgo elevado de 20 a 30%, alrededor del 30% de las gestaciones deberán ser sometidas a un perfil funcional, y el 10% a un perfil hemodin ámico (A g. 3). La frecuencia de repetición del perfil funcional está en relación con las circunstancias individuales de cada caso, pero en general en los embarazos de alto riesgo se protocoliza semanalmente.

427

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

Flg. 3.

Normal Patoíógjco

Bajo Alto RIesgo RIesgo

Normal

Patotóglcc

FIN

Perf il hemodinámico

En la Tabla 11 se sumariza la interpretación '1 el manejo clínico de las tres etapas del PBP. Mient ras un valor claramente patológico del perfil basal es indicativo de un compromiso fetal cróotco. una puno tuacíón semejante del perf il funcional alerta sobre una probable asfixía fetal , '1 un patrón hemodin ámicc anormal denuncia una centralización del flujo, con asfíxia fetal segura. La eficiencia de los tre s tipo s de scores para predecir el compromiso fetal se expone en la Tabla 12 .

428

ULTRASONOGRAFiAOBSTÃ&#x2030;TRICA. GUiA PRAc TICA

429

PERFIL BIOFfslCO FETAl

Tabla 12. Enc ac la del per fil blofislco progresivo para predecir el sufrimIento feta l

... •••• Sen!lblidad

,.-

"'"

"'"'

.".

."""

positivo

"'"

."""

IJalorpredlCtlllO

.90

lJaIorpredictlYO

-""

...

"'"'

LECTURAS RECOMENDADAS

Baskett T.f., Gray J.H.• Prewett S.J. y cors. "Antepartum fetal assessment using a fetal biophysical profile score". Am j Obstet Gynecol. 148:630 . 1984 . Carrera J.M.: "Evaluación del cerciotocogrerre anteparto mediante el test de Dexeus " . Prog. en Obs · tel. y Ginecol. 22 / 1. 17 . 1977. Carrera J.M.• Alegre M .. Pérez.éres C. y cols . " Evatu a. ci6n de las resi stencias vasculares umbllico-placentetas mediante el análisis espect ral de la on-da de velocidad de flujo ". Prog. en Obstet. y Ginecol.. 29. 6:321·329. 1986 . Carrera J.M.• Mallaf re J., Torrents M. y cors. "Per fil Bloñslco Progresivo" . Progresos en Obst etricia y Ginecología. 33 . 2 . 1990 . Eoen R.O., 5eifert l.S., Kodack t .ü.. Irotatt er K.F.. y cots. " A modified biophysical profile for antenatal fetal scrveuraoce". Obstetrics and G)fieCOlogy.

71 : 3-1:365. 1988.

.:¿U FLUXOMETRíA DOPPLER EN OBSTETRICIA C. Seco, L Martlnez. M. 4, H¡lertas, 1. Moreno y J. M, BaJo

BASES INSTRUMENTALES Y METODOlOGICAS

la tecno logía Dopple r se basa en el pri ncipio Doppler , que explica el cambio de frecuencia de los ultr ason idos al ser reflejados por una interfase en movimiento, los erit rocitos . de manera que permi te realizar tanto el cáculo de la velocidad del flujo sanguíneo como su dirección; asl, el cambio de trecuen cía experime ntado por una onda al ser reflejad a es proporci onal a la velocidad con que se desplaza la superf icie refl ector a y a su ángulo de inciden cia con dicha super ficie. Esto se expre sa según la ecuación Doppl er:

2 Fev cosll

Donde Fd es la frecuen cia diferencia l o cambio de frecuen cia Ooppler, es decir : Fd = frecuenci a em itida - fr ecu encia recibida; Fe es la frecu enci a em itida por el tra nsdu ctor ; v, la velocidad de la int er fas e ec ogentc e móvil , en nue stro cas o los entrocit os : cos 0 es el cos eno del ángulo entre la cnrecci ón de la onda y la dir ección del movimiento, en est e cas o del flujo sanguíneo, y e es la veloc idad del ult rasonido a travé s del t ejido (aproximadame nte 1. 540 rn/ seg.). Cuando la frecuencia de recepción es mayor que la de emisi ón, el flujo se acerca a la sonda y es positivo . Cuando la frecuenci a de recepción es menor que la de emis ión, el flujo se aleja de la sonda y es negativo.

434

ULT RASONOGRAf iA OBSTÉTRICA. GUiA PRAc TICA

Tipos de Dopple, Doppl er de onda cont inua : Aunque en la actualidad todavía se utiliza sobre todo por el relativo baJO coste del equipo y la baja energía de salida acústica. ha quedado relegado al no permitir seleccionar la profundidad ni el volumen de muestra. Por ot ra parte, al no poderse visualizar el vaso simultáneamente, los datos obten idos pierden credi bilidad cuando no encon o tramos valores normales. Doppler de onda pulsada: Si bien es bastante más caro Que el anterio r y con una mayor energía de salida acústica, es el más utili zado ya Que permite selecci onar a voluntad del operador la profundidad y la amp lit ud del volumen de muest ra: igualme nte existe la POSibilidad de visualizar simultáneamente el vaso Que Queremos es tudiar. Doppler color: los equipos con codificación en color habitualmente se complementan con el Ooppler de onda pulsada. Su utilidad en la obstetricia radica en la visualización directa del flujo superpoesta en la imagen de ecografía en tiempo real. mostrándose. convencionalmente . los flUJOS Que se aproximan al transductor. posrttvos. en color rojo. y los Que se alejan de él. negetivos. en color azul. apareciendo colores verdes. amari· 1105 o anaranjados cuando se trat a de flujos tu rbulentos. El est udio se realiza con la gest ante en posición semlt umbada. en ausenci a de movimient os respiratorios fet ales . ut ilizando sondas. abdominales o vaginales . de entre 2.5 y 5 MHz, recomendándose poner el volumen de muest ra a unos 4 mm, con el filtro de paso alto ent re 50 y 1 50 Hz (mejor cuanto más bajo para Que no nos oculte Información relativa a las frecuencias tetediastólicas). Se aconseja medir entre 3 y 5 ondas consecutivas y obtener luego la media de los jroces obtenidos. A la hora de obtener el espectro Ooppler podemos encontramos con algunos arte factos, siendo los más frecuentes el aliasing y las imágenes en espejo. El aliasing o saturación de la señal Ooppler se produce ante velocidades altas y propo rciona una info rma-

Fl U X (l ~l ETRIA

OOPPl ER EN OBSTETRICIA

435

crón inadecuada respecto a la velocidad y la dirección del flujo; puede solventarse variando la frecuencia de operación. mco.ñcercc la linea basal o incrementando el angurc de incidencia. Respecto a las imágenes en espejo podemos encontrarlas cuando la medición se realiza a nivel de una acodadura del vaso, situación que puede corregirse cambiando el lugar de medición. l a valoración cuantitativa del flujo, que se conseguiría aplicando la fórmu la: flujo = velocidad T r2, no se realiza en la actualidad por presentar unas oosfbntcedes de error inaceptables, ya que por una parte es muy dificil determ inar el ángulo exacto de insonación y por otra part e la medición del radio de los vasos fetales se presta a errores que a su vez son elevados al cuadrado. Por todo ello recurrimos a la utilización de diversos indlcee de resistencia. que nos dan una información cualita tiva del flujo independiente del ángulo de insooeción o del área del vaso estudiado. Aunque se han descrito numerosos índices . en la práctica se utilizan básicamente cuatro I Gráf. 1 ). Indic es Doppler más usados

~ :, : . . . . . ,,

IR= 5-0/ 5 IP= S- O/ M

... .

A/ B= 5/ 0 le = (O/ S) x 100

Gráf. 1. Esquema de los ¡xincipales índices de resistencia.

436

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

INDICES DE RESISTENCIA lodice de resist encia o de Pourcelot (IR): Es quizá el mas utilizado por ser de los más simples y sencillos de interpretar. Sus valores siguen una distribución normal. entre O y 1 ; O cuando se trata de flujo venoso. no pulsátil, y 1 cuando corresponde a un flujo pulsátil de alta resistencia en que la velocidad diastólica es nula. Este índice no es operativo cuando el flujo diastólico se hace negativo. Puede utilizarse t ambién un índice de resistencia modificado (lRm) Queseria IRm "" IR x 100. que elimina el inconveniente de manejar números con varios decimales. Indlce de pulsatllldad ( IP): Se dif erencia del anterior en que en el denominador se emplea la velocidad media en el ciclo. Puede utilizarse cuando hay flujo diastólico invertido. pero tie ne el inconveniente de que presenta una variabilidad mayor que el anterior y no sigue una distribución normaL Suele emplearse en oartlcular para el estuorode la circ ulación cerebral o renal. Indice A/B (o 5/0 ): Es el más senci llo de todos , ya que consiste en el cociente de la velocidacl sistóli ca por la diastólica. Se uti liza algo menos que los anter iores y puede ser calculado a parti r del IR. Indice de co nducta ncla (IC) : Se expresa en porcentaje y al contrario que los anteriores aumenta a medida que aumentan las resistencias vasculares. También puede ser calculado a part ir del IR o del A/B. De la misma manera te nemos un índice de conauc: tancia diferencial (/Cd) que obtendremos al restar a 200 el índice de resistenc ia modificado . Fuentes de ~.1rjación de los indiclts de resistencia l os índices de resistencia pueden presentar variaciones por distintas causas , fisiológicas o no. entre las que cabe citar las siguientes:

- Edad gest aclonal: la mayoría de los vasos estud iados modifican sus resis tencias, habitua l· mente dism inuyéndolas , a medida que aumenta la edad geetacrcnat.

FlUXOMETRíA DOPPlER EN OBSTETRICIA

437

- Movimient os respirat orIos feta les: la variación de presión intreto ráctca modifica los indices, por lo que no deben realizarse est udios Doppler en esta situación. - FrecuencIa cardíaca fet al: Se admite que las variaciones en presencia de frecuencias caro orecae fetales dentro de limites normales no son significativas, pero ante frecuencias extremas , taquicardias o bradicardias, al acortarse el tiempo de diástole aumentando la velocidad tele diastólica en la taquicardia, o al alargarse el tiempo de diástole disminuyendo la velocidad telediastólica en la bradicardia, los índices pueden alterarse, no siendo significativos los resultados. - Localizaci ón de la medición: En algunos vasos parece haber distintas resistencias según el nivel de la medición; así en arteria umbilical las resistencias son más bajas a nivel de la inserción placentaria que en el extremo fetal. Por este motivo se recomienda siempre hacer las mediciones al mismo nivel siempre que ello sea posible. - Explorador: Está descrit a una variabilidad intraoperador entre el 5 y el 10 % y una varía. bilidad interobservador entre el 9 y el 25%. Igualmente se ha informado de variación de los índices de resistencia debida a estados conooctuares fetales, viscosidad de la sangre. anestesia epidural o empleo de distintos fármacos o drogas. Por el contrario, no se han encontrado variaciones en relación con la postura materna, eje rcicio o estado de ingesta maternos o momento del día. Es import ante tener en cuenta que los índices encontrados en vercclmetr ra Doppler pueden diferir según el método de registro y proceso de los mismos, por lo que cada cent ro debe const it uir y utilizar sus propias curvas de referencia.

438

UlTRASONOGRAFiA üIJSTETR ICA. GUIA PRACTICA

ARTERIAS UTERINA S

Es preferible hacer la medición en arteria uterina, a ser posible en ambas, para lo cual pondremos el transductor en la región inguinal, lateralmente al útero. Pueden encontrarse rnd'ces de resistencia menores en los vasos uterinos del lado de predominio placentario. Con el transcurso de la gestación encontramos un descenso de las resistencias. Entre las semanas 13~ y 20 ' este descenso es más rápido como consecuencia de la invasión tro robtástica de la porción decidual de las arterias espirales. comenzando a partir de las 18 semanas de gestación la desaparición de la cisura protodiastólica o "noten" correspondiente al cierre de las válvulas semilunares y que es fnecsten. te a partir de la semana 26 1 (F1gs. 1 y 2) . El deseen. so de las resistencias uterinas se hace menos eVI· dente al final del terce r trimestre (Gráf. 2) .

IR art eria uterina ( x ± 2S0) 0 ,7

0 ,6

0 ,4

Gráf. 2. Curva de normalidad del IR de ar teria uterina.

FlUXOMETR iA OOPPlER EN OBSTETR ICIA

439

Ag. 1. Doppler de una arteria uterina en una gestación normal de 32 semanas. Se aprecia un amouo flujo diastólico as; como ausencia de notch.

Flg. 2. Doppler de una arteria arcuata retrop/a · centaria de una gestación a término.

440

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

VASOS UMBIUCALES

la art eria umbilical ha sido el vaso fetal más estudiado, ya que es fácilmente detectable con todas las modalidades de Dcppter (Ags. 3 r 41. Encontramos en la gestación normal un progresivo descenso de las resistencias con el transcurso de la misma (Graf. 31. pudiendo considerarse normal la ausencia de flujo diastólico en el primer trimestre. IR arte ria umbili cal ( x ± 250) 0,9 O,, 0 ,7 0 ,6 0 ,6

Gráf. 3. Curva de normalidad de/ IR de arteria umbilical.

las situaciones Que dan lugar a un compromiso fetal pueden cursar con un aumento de las resisten-cias en arter ia umbilical a expensas de un descenso en el flujo diastólico que en situaciones extremas puede desaparecer o incluso ewertírse. asociándose la inversión del flujo diastólico umbilical con una mortalidad fetal entre el 40 y el 50%. Segun algunos autores. el simple aumento de los índices de resistencia respecto a mediciones previas, incluso sin sobrepasar las dos desviaciones estándar. puede considerarse

441

flU XOMETRiA DOPPl ER EN OBSTETRICIA

' o ' ·'"

I "~:

i '.,'

: ~~ - ~

'JII: ,',,:'

Rg. 3. Imagen con Doppler color de una circular de cordón rodeando el cuello fetal.

Rg. 4 . Doppler de cordón umbilical a nivel de la inserción placentaria en una gestación de 31 semanas. Vemos el flujo pulsátil, correspondiente a la arte ria en color rojo en este caso por tratarse de un flujo positivo, que se aproxima al transductor. En la parte inferior se obser va un flujo no pulsátil , en dirección opuesta, que corresponde a la vena umbilical.

442

ULTRASONOGRAFiA.9BS TÉTRi.º A . GUiA PRÁCTICA

predictor de mal resultado perinatal. Por otro lado, la mejoría de unos índices de resistencia alterados puede acompañarse de una mejoría de los resultados perinatales. El aumento de las resistencias umbilicales se correlaciona con un deterioro del intercambio gaseoso demostrado por coroocentests. Se ha descrito como signo de mal pronóstico añadido a las otras alteraciones Doppler la aparición de flujo pulsátil en vena umbilical.

AORTA FETAL Al ser el mayor vaso fetal es fácilmente detectable. La morfol ogía de la onda de flujo es la de un vaso de alta velocidad con ascenso sistólico rápido y caída diastólica igualmente rápida con la presencia de un "noten' protodiastólico ( Flg. 5).

Flg, 5. Doppler característi co de la ar teria aorta fetal, con aira puls atil/d ad y "noten " protodias-

t óuco.

Fl UXOMETRIA DOPPLER EN OBSTETRICIA

443

A lo largo de la gestación normal apenas hay variación de los índices de resistencia, pudiendo haber un leve ascenso del IP al final del tercer trimestre. Ante una situación de hipoxia puede producirse un aumento de las resistencias debido a un descenso de la velocidad diastól ica que puede desaparecer o hacerse negativa. Esto último se produce tarotemente y puede preceder a la muerte fetal en 24 horas.

CIRCULACION CEREBRAL

Mediante el empleo del Doppler pulsado. y sobre todo con la ayuda del Doppler codificado en color, podemos medir las resistencias en todos los vasos del polígono de WilJis (Flg. 6) : carótida tnterna (Flg. 7). cerebral media (FIg. 8) , cerebral anterior y cerebral poste rior. si bien han sido las dos prime-

Ag. 6. Ar terias del polígono de Will is con Do~ pler color.

444

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Hg. 7. Polígono de Wi/lis . Se ha realizado un registro Doppler de la arteria carótida íntern a.

Flg. 8 . Registro Doppler de ts arteria cerebral media reaiizado a nivel de se porción media del ala mayor del esfenoides.

fLUXOMETRíA. OOPPlER EN OBSTETRICIA.

445

ras . yen particula r la segu nda. las más es tud iadas. Recomendamos hacer la med ición en la arteria ce reo bral media a nivel de la porción media del ata mayor de' es fe noides. Se han descrito resist encias mayores en vasos anteriores que en poster iores . sin que dichas difer encias parezcan tener significación estadisti ca. Habit ualmente se considera la circulación cerebral como un circuito de baja resi stencia. si bien en gestaciones normale s los índices de resistencia son siem pre mayores que los obtenidos en arte ria umbi li· cal. Al igual que en ésta es frecuent e no encontrar flujo diastólico durante el primer trim estr e. Existe tam bién un descenso de las resist encia s con el tran scurso del embarazo. siendo éste más manifiesto a parti r de las 32 semanas de gestac ión y sobre todo en las últi mas 4 semanas en relación con el crecimiento cerebra l (Gral. 4).

IR c arótida Intern a (X ± 2 OS) 1,2

1 --------

--..

OJI

mm ~ , :

es .. '-~~~~____::_=--,'c---"c~----,~. n

Gráf. 4. Curva de normalidad de/IR de carótida in terna .

446

ULTRASONOGRAFlA OB5Tl::TR1CA. GUíA PRÁCTICA

Hay situa ciones que pueden produci r una elevaci6rl de los índ ices de resistencia cerebrales de origen extrevescuter que hay que tener en cuenta a la hora de Interpretar los datos. Estas serían la compresión cetélica a t ravés del abdomen mate rno por parte del operador. el cngoemmos severo o el aumento de presió n mtracraneat por hidrocefalia o edema cerebral. En situaciones de compromiso fet al, t ales como el CIR o los esta dos hipert ens ivos del em barazo. se produce un incremento del flUJO cerebral med iante una disminu ción de las res ist encias vasculares rntracreneares (al igual que sucede en arterias coronarias y suprarrenales), con un aume nto de las resistencias en el rest o del territ orio fet al con el fin de facilit ar el aporte de oxígeno y nut rientes al cerebro. Esto es lo que se conoce como efect o prot ect or c erebral ( Figs . 9 ,

11).

Flg. 9. Yemos el sonograma correspondiente a la arteria uterina. en el cual se ven unas ondas caracterís ticas de un flujo con afta resis tencia y en las que persiste el "ool ch · prolodiastó/ico.

u¡

TRI~

DClPPlfR I N OBSTfTRICIA

447

Fig. 10. Registro Doppler de la ar teria umbilical en el que vemos que se produce una inversión del sentido del flujo durante la diás tole . signo de por s i de muy mal pronós tico.

Fig. 11. Vemos la onda de velocidad de la ar teria caTÓtida interna con aumento del flujo diastólico característico de una redist nbución de la hemodinamia fetal.

448

ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

INDICE CEREBRO-PLACENTARIO Basándonos en el efecto protector cerebral util izamos el índice cerebro-placentario (ICP), que se obtiene del cociente de las resistencias cerebrales por las umbilicales y que en condiciones normales es siempre mayor que la unidad. Este ICP nos informa mejor sobre la hemodinamia fetal y t iene una eficacia mayor que la de los tnotces de resistencia cerebrales y umbilicales tomados independientemente. Con el mismo fundamento que este índice se han descrito índices tales como el cerebro-aórtico o el cerebro-renal. En gestaciones patológicas, con redistribución del flujo saogutneo. el ICP disminuye pudiendo hacerse menor que el nivel de corte que, si bien puede variar para los distintos centros. siempre oscila en torno a la unidad. Por lo tanto recomendamos utilizar la unidad como nivel de corte con vistas a una mayor sencillez (Gráf. 5). Esta alteración puede preceder en dos semanas a la alteración del RCTG y puede aparecer con índices umbilicales dentro de límites normaIndlce ce reb ro-placenta rlo (X ± 2 DS) 2

::: :=;:

:.~

=.:.

1,4

1,2

................

O.8L--;;--;,;_::-;-~;:;;::;::;:;:--;:;---,;;:::~-;. 32 35 n 39 40 U ~

Gráf. 5. Evolucióndel lCP conla gestación. El nivel de corte que correspondería a -2 DS se sitúa próximo a 1.

FLUXOMf TRiA OOPPLf R EN OBSTETRICIA

449

les. En situaciones de hipo xia mantenida puede suceder Que las resistencias cerebrales vuelvan a aumentar, como si desapareciera el efecto protector. Esto. Que podría ser debido en alguna ocasión a la levedad de la hipoxia. ocurre cuando la hipoxia es lo suficientemente manten ida y grave para Que se produzca un edema cerebral. con la persiste ncia de otros signos Ooppler de mal pronóstico.

ARTERIA RENAL En la actualidad el estudio de la arteria renal fetal tiene poca utilidad clínica, no obstante merece la pena mencionarla brevemente ( Ag , 12). Aunque no hay consenso al respecto, se recomienda medirla extrarrenet. Manifiesta un leve descenso de las resistencias con el avance de la gesta-

FTg . 12, Regist ro Doppler de una ar teria renal , Las carac terís ticas morfológicas de la onda de velocidad son similares a las de la aorta fetal .

450

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

eren. siendo habitualmen te éstas menores que las cerebra les, razón por la que se ha propuesto el empleo de un tnorce cere bro-renal con idéntico fundamento que el ICP. Puede haber un aumento de las resistencias renales en gestaciones que cursan con oügoamnlos y/o CIR.

OOPPlER EN LA GESTACION GEMELAR No existe un patrón de Doppler característico de la gestación gemelar, por lo que hab rá que considerar a los fetos como de dos ges tac iones independ ientes en este caso . El Dopple r nos ayudará en la detección del geme lo que va a desarrollar un CIR. si lo hub iera. En el caso de la t ransfusión feto-fet al encontra. ríamos que uno de los dos geme los está haciendo un CIR y el otro no, mientras que los dos presentan valores de Doppler umbilical similares .

DOPPlER EN LA GESTACION CRONOlOGICAMENTE PROLONGADA En general no se puede decir que el Doppler te nga utili dad en el control de gestaciones cronorógt. camente prolongadas consideradas norma les . aunque la aparición de parámet ros Docpter patológicos puede asoc iarse a malos resu ltados perinatales. como suce de en el rest o de las gestaciones.

DOPPlERINTRAPARTO En presencia de una frecuencia cardíaca fet al normal no parece habe r modificaciones en los Indices de resistencia fetales antes , durante o tras la con tracción ute rina. No obsta nte, como ya se ha dicho ante -

FlUXOMETRiA DOPPlER EN OBSTETRIC IA

451

normente . una frecuencia cardíaca por debajo de lo normal. ya sea una deceleración o una bradicardia, puede hacer que encontremos índices de resistencia mayores de lo habitual sin que ello tenga significación por sí mismo. No existe unanimidad a la hora de conceder valor al Doppler como método de vigilancia intreoerto. por lo que dado el coste del equipo y las dificultades de tipo otganfzattvo que implica no parece just ificado su empino para este fin.

DOPPlER EN El CIR

Los estud ios de Doppler se revelan muy útiles cuando el CIR es debido a una insuficiencia placentaria. Si bien no está aceptado que sea más eficaz Que la orometrre por ecografía para el diagnóstico. sería la unión de ambas pruebas la Que lograría mejores resultados. Según los diferentes estudios el Doppler umbili· cal tiene una sensibilidad Queoscilaría entre el 48 y el 79%, especificidad entre el 66 y el 94% y un valor oredictivo positivo del 49 al 81%. valores que mejoran cuando lo que util izamos es ellCP (Figs. 9, 10 Y li) . En todo caso el Doppler en una población seleccionada nos va a predecir la capacidad del feto para afrontar una situación de estrés. Asl. un feto con CIR y Dcppler patológico tendrá un riesgo mayor de presentar malos resultados oennatates Que uno Que tenga un estud io Doppler normal.

DOPPlER EN lOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Hay Que destacar en este caso la utilidad del estudio Doppter de la arteria uter ina en población de riesgo. en la Que valoraremos negativamente el

4 52

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

aumento de 105 índices de resistencia por encima de las dos desviaciones estándar para la edad gesta cronat y sobre todo la persistencia del "noten" orotod iastólico más allá de las 24 semanas de edad

gestactonat. Al igual que en el caso de los fetos con CIR, un estudio de Doppler fetal con resultado patológico en una gestante con preeclampsia nos avisará de una mayor posibilidad de malos resultados oertnatales.

OOPPLER EN LA DIABETES Y GE5TACION

A menos Quecoexista la diabetes con una hipertensión o un CIR, en la gestante diabética bien con. troreoa no hay alteraciones en los índices Doppler. Únicamente en casos con glucemias por encima de 300 mgjm l parece haber algún aumento significativo de las resistenc ias umbilicales. De la misma manera, tampoco parece haber alteración de los índices de resistencia en el caso de hipoglucemias sintomátic as moderadas inducidas por la insulina.

ACTUACION

Por lo Que sabemos hasta el momento concluimos Que el est udio feta l con tecnología Doppler es de poca utilidad en el control rutinario de las gestaciones normales. mient ras Quees especialmente eficaz en el control de los fetos en los estados hipertens ivos del embarazo o el CIR. Teniendo un registro Doppler patológico como único dato no podemos tomar la decisión de interrum pir una gestación . sino Que es obligada la ampliación del estudio hernodmámico así como la repetición del estudio de manera seriada. junto con la realización de otras pruebas de control fetal.

Fl UXOM[ TRIA OOPP l[ R EN OBSTETRICIA

453

las únicas situaciones que pueden hacernos pensar en la extracció n fetal serían la ausencia o inversión del flujo reredrastcltco en arteria umbilical o la inversión del flujo drastéuco en aor ta fetal, y ello valorando siem pre otros parámetros tales como la madurez pulmonar. entre otros.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Carreras y ccrs. Doppler en obs fetricia. Masson.

2. Luis T. Mercó. Ecografía dopp ler en obs tetri· cia y gineco logía. Interamencana. Mcgraw-Hill. 3. M. u zan. E. Cynober. C. Benard . Guide Practique de Doppler en Obste friQue. Masso n.

'=¿ 'J PATOLOGíA ASOCIADA ALEMBARAZO L. Martinez. C. Sabadell, A. Garera. O. Martinez y J. M. Bajo

Desde un punto de vista cunrcoor áctco. hay dos tipos de patorogra que se pueden asociar al embarazo y que por su frecuenc ia son aquellas en las que más nos vamos a deten er; nos refe rimos a los qu istes de ovario y a los miom as .

QUISTES DE OVARIO La frecuencia de asoci ación de los quistes de ovario al embarazo es de aproximadam ente de l 2 al 5%. incluyendo t anto a las formacio nes funcio nales como a las orgánicas. Los podemos clasifica r, según su frec uencia. en :

1 . Quist es func ionales: - Cuer po lút eo de gran tamaño » 4 cm. Formación totalmente sonoiuceote (econegettve). de bordes precisos y cont ornos regulares (A g. 1 ). - Quiste lúteo hemorráglco . Formación de semejantes ceractertsticas a la anterior en cuyo interior aparecen esos lineales que corresponden a tiras de fibrina y en ocasiones ecos densos con refuerzo, que son el resultado de la formación de coágulos lntreoutstcos. En este caso y dada su sim ilit ud ecograñca y de apariencia clínica con los emba razos ext rauterinos, debemos hacer el diagnóstico difere ncia con éstos, s iendo muy se ncillo al comprobar la existencia de una gestación intra ute rina. - Quistes secundarios a una hlperestlmulac lón ovárica . El diagnóstico es senci llo ante la histo ria de la inducción de la ovulación. El tratamiento incluye con-

~5~

ULTRA50NOGRAFiA QB5TETRICA GUIA f' 1~AC T I r. ,\

Flg. J. vestcula ges facional G. A la derecha. formación de con tenido sonolucente Q que corresponde a un cuerpo lúteo de 5 cm. tro! ecog ráfi co '1 reposo . En ocasiones es prec iso ingresar a la gest ante debido al dolor abdominal '1 al cuad ro clínico creado por un tercer espac io. Desaparecen espontáneamente '1 es muy raro que persi stan más allá del primer t rimestre. 2 . Tumores orgá nicos: - Quist es dermol des o t erat omas . Son los t umores ováricos Que con más frecuencia se asocian al embarazo. Aunque su diagnó st ico fuera del emb arazo es sencillo . sobre todo con sonda vaginal , durante la ges tac ión el diegnósticc se complica sobre todo por el despl azamiento que sufre el ovar io con el crecimiento uterino. Ecográficamente aparece como una form ación de bordes más o meno s preciso s '1 regulares donde alternan zonas de eccererongercte pcntnonre marcada (petos) (Ag. 21. ecorrefringenci a mode rada (niveles grasos ) '1 zonas sc nciu centes . así como áreas de ecorrefringencia muy densa Que proyect an sombra tareas calcificadas) .

PATOLOGíA ASOCIADAAL EMBARAZO

4 57

A g . 2 . Teratoma depend ient e del polo inferior y externo del ovario izquierdo T. O: Ovario norma l

Es frecuente verlos crecer durante el embarazo y su mayor problema es la torsión. - Cistoa denomas serosos. Son tumo raciones bien delimitadas con algún tabiq ue fino, aunque en ocasiones no están tabicados. El contenido es predominantemente sonolucente ( Ag . 3). - Clstoadenoma muclnoso. En este caso el tumor suele tener varios tabiques, con 10 que se foro man varias cavidades. El contenido no es del todo sonoiucente . sino que presenta un eco fino y homogéneo. - Endometr lomas. No es frecuente verlos asociados a la gestación, pero pueden presenta rse adoptando distinta s características ecogréücas. sonctucentes, ecorretrtogencra media homogénea (la más frecuente) o mixtos .

458

UlTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Flg. 3. Formación anexial izquierda y gestación. LA: Líquido amniótico. F: Parte fetal. FORM: Quiste seroso. COMPLICACIONES

Sin duda la más frecuente es la torsión que se presenta en la clínica como un abdomen agudo y que requiere cirugía en la mayoría de los casos (A g. 4 ). l a segunda complicación. pero más rara, es la posibilidad de que la tumoractón actúe como t umor previo en el momento del parto, lo que en ocasiones obliga a realizar cesárea.

TRATAMIENTO

Dependerá de la edad gestacronat en el momento del diagnósti co, de las caracte rísticas ecograücas y de la clínica . En general , si no dan sintoma totogta y su sit uación no alte ra el desarr ollo correcto del embarazo. lo mejor es mante ner una act itud expectante . Si por su tamaño o por la eíntoma torogre se decidiera inte rvenir lo mejor es hacerlo en el segundo t rimestr e, alrededor de la semana 16' a 18 ~ .

PAro LOGiAAsoe IAO ~A,-"A~L~E~ M~B~A~RAZ""O ,---

-",,,,, 459

Flg. 4. Gestación complicada con teratoma torsionado. Elpedículode fijaciónestá entre los calipers y con doble color se veque es avascular por la toro

e ón.

Otra opción en las formaciones sonofvcentes es la punción guiada con ecografía. que permite por un lado dismin uir el tamaño de la formación y por otro realizar estud io cltotoglco.

MIOMAS UTERINOS

La frecuencia de asociación de miomas a la gestación se estima en un 0,7 hasta un 6%. Si bien en la mayoría de los casos pasan desa percibidos por ser aslntom éttcos. La acción de la gestación sobre el mioma es evldente, de forma que la mayoría aumentan de tamaño durante el embarazo. lo Queen ocasiones y sobre todo en aquellos de localización en la pelvis producen dolor intenso. En ocasiones se estabiliza el crecimiento en el segundo trimestre y lo normal es la involución en el

oueroeno.

~~O

ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

LOCALlZACION

Con mucho, la más frecuente es en cara anterior y fondo del útero. con lo Que no presentan problemas a la hora del parto . La situación m ás habitual es la mtremíometn at. seguida de los subserosos y por último los submucosos ( Ags. 5 y 6) .

Ag. 5. Mioma subseroso de canto izquierdo. LA: Uquido amnió tico. F: Parte fetal. V: vejiga.

CARACTERlsnCAS ECOGRAFICAS

En la mayoría de los casos el diagnós tico es sencillo ya que las imágenes eccgr áücae son tipicas: masa de con torno regular. ecorre rnngenc¡a mode rada semeja nte a la del útero y de localización intram iome trial. En otras ocasiones . la tumo racíón es predomin ant emente econegauve. lo que nos debe hacer sospechar degeneració n o tr ansformaci ón edematos a.

PATOl OGIA ASOCIADA Al EMBARAZO

461

Flg. 6. Mioma in!ramural de cara anterior que deforma la vesícula.

COMPLICACIONES

La presencia de un mioma puede dar lugar o favorecer tanto un aborto como un parto prematuro. En menos ocasiones será responsable de un cuadro abdominal agudo que requiera tratamiento quirúrgico. La posibilidad de actuar como tumor previo hay que tenerla en cuenta siempre en aquellos casos en que la localización es baja (cervical).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aunque ya hemos dicho que el diagnóstico ecogr éüco es sencillo. en ocasiones deberemos orterencieno de : - Quiste de ovario. - Contracción uterina. - Utero bicorne. - Hematoma retroplacentario.

462

UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

TRATAM IENTO La actitud debe ser expectante, derivando el tratam iento una vez finalizada la gestación.

MALFORMACIONES UTERINAS Muchas veces el diagnóstico se hace precisamente durante el embarazo, ya que la existencia de la gestación pone en muchas ocasiones de manifiesto la presencia de un cuerno uterino tabicado o de un útero doble. En estos casos la reacción decidual que se produce en el útero o cuerno no gestante nos facilita el diagnóstico ecogr éücc ( Flgs. 7 y 8) .

Flg. 7. Septo uterino que deja a la derecha la cabeza fetal y a fa izquierda una bolsa de líquido amniótico y cordón.

PATOLOGIA ASOCIADA Al EMBARAZO

463

FIg. 8. Utero doble y gestación. A la derecha, vesícula gestacional con saco vitelino. A la izquierda, reacción decidual del otro útero.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bajo Arenas y Olaizola. Ecografía obstétrica. Masson, 1994 2. Callen PW. Ultrasonography in Obstetries and Gynecology. saun oers. 1988.

TABLAS

TABLA 1

TABLA 2

TABLA 3

TABLA 4

TABLA 5

TABLA 6

TABLA 7

TABLA B

TABLA 9

TABLA 10

TABLA 11

TABLA 12

TABLA 13

TABLA 14

TABLA 15

TABLA 1 6

TABLA 17

TABLA 18

TABLA 19

TABLA 20