Manual de actualización abordaje de la EPOC by Maribel Pereyra Robles

GOBIERNO de CANTABRIA CONSEJERIA DE SANIDAD

MANUAL DE ACTUALIZACIÓN EN EL ABORDAJE DE LA EPOC

2 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

AUTORES

Dr. D. Ramón Agüero Balbín. Jefe de Servicio Neumología HUMV D. José Antonio Gisbert García. Fisioterapeuta C.S.Cudeyo Dra. Margarita Hierro Cámara. Medica de Familia C.S. Cotolino Dra Marta López Cano. Medica de Familia. Subdirección Asistencia Sanitaria. SCS Dña Amada Pellico López. Enfermera Gerencia A.P Dña Trinidad Valle Madrazo. Enfermera. Subdirección Desarrollo y Calidad. SCS

Edita: Servicio Cantabro de Salud ISBN: 978-84-694-1522-1 Depósito legal: SA -180 - 2011

3 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

4 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

INDICE Introducción

Pág. 7

Generalidades

Pág. 11

Captación y manejo del paciente EPOC en Atención Primaria

Pág. 15

Tratamiento del paciente estable

Pág. 21

Broncodilatadores

Pág. 23

Oxigenoterapia

Pág. 25

Exacerbaciones

Pág. 27

Algoritmo: Manejo Exacerbación EPOC

Pág. 31

Sospecha EPOC: Abordaje desde Atención Primaria

Pág. 33

Algoritmo: Abordaje desde Atención Primaria

Pág. 35

Interconsulta a Neumología

Pág. 37

Atención al EPOC desde consulta de Enfermería

Pág. 39

Rehabilitación en el paciente EPOC

Pág. 63

Continuidad de cuidados en el paciente EPOC

Pág. 71

Anexos: 

Anexo I: Metodología enfermera NANDA- NIC–NOC

Pág. 75



Anexo II: Cartucho presurizado de dosis controlada

Pág. 77



Anexo III: Cartucho presurizado activado por inspiración

Pág. 79



Anexo IV: Cámaras de Inhalación

Pág. 81



Anexo V: Inhalador de polvo seco

Pág. 83



Anexo VI: Instrucciones antes de realizar una Espirometría

Pág. 91



Anexo VII: Recomendaciones de seguridad en el tratamiento con oxigeno domiciliario

Pág. 93

Bibliografía consultada

Pág. 95

5 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

6 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

INTRODUCCIÓN La enfermedad obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala, debida principalmente al humo del tabaco. Debido a su elevada prevalencia (9% en población adulta en España), morbimortalidad asociada y coste económico y social, la EPOC constituye hoy día un problema sociosanitario de primera magnitud. Es la cuarta causa de muerte en España y en el mundo. Una característica de esta enfermedad es su infradiagnóstico. Así se desprende del estudio IBERPOC (1997) que analizó la prevalencia de la EPOC en población general española entre 40 y 69 años de edad, y que situó en el 9,1%. Una conclusión muy significativa que se deriva de este estudio es que de los pacientes que se identificaron como afectados por EPOC solamente un 22% estaban diagnosticados. Otro estudio más reciente, el EPISCAN (2007) muestra que la prevalencia de la EPOC en España afecta al 10,2% de la población entre 40 y 80 años. En los hombres supera a la prevalencia de la enfermedad entre las mujeres en más de 8 puntos; es del 15,1% y del 5,7%, respectivamente; y que esa prevalencia aumenta con la edad. La EPOC, según el EPISCAN se da en un 35,9% de hombres entre 70 y 79 años y en un 10,8% de las mujeres en la misma franja de edad. El EPISCAN también revela que el 4,4% de los hombres entre 40 y 49 años sufren esta enfermedad al igual que el 3,2% de las mujeres. Los datos relativos al infradiagnóstico son similares en ambos estudios a pesar de haber diez años de diferencia en su realización. Entre las líneas de acción del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad figura la de acometer una revisión de los procesos asistenciales que se prestan a los pacientes que padecen enfermedades de alta prevalencia, entre las que se encuentra la EPOC. En Junio de 2009 se publica la “Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud” en la cual se

7 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

abordan objetivos dirigidos a mejorar la atención sanitaria a este tipo de pacientes. Desde el Servicio Cantabro de Salud, conscientes de la necesidad de progresar en este área, queremos aprovechar esta oportunidad para facilitar a nuestros profesionales instrumentos de mejora y actualización en el abordaje de la EPOC. Se pretende desarrollar acciones encaminadas a garantizar la seguridad en cuanto a reducción de los factores de riesgo, evaluación multidimensional de la enfermedad,

tratamiento

EPOC

estable,

tratamiento

las

exacerbaciones y manejo integral de la EPOC en fases avanzadas de la enfermedad. Por lo tanto, este proyecto va a implicar a la totalidad de los dispositivos (tanto en Atención Primaria como Hospitalaria) en los cuales se presta atención a este tipo de pacientes.

Situación en Cantabria La Atención Primaria constituye

el nivel básico y central de atención que

garantiza la accesibilidad, globalidad y continuidad de la asistencia a lo largo de la vida de las personas, encontrándose su oferta de servicios recogida en su

“Cartera

Servicios”

prestándose

atención

por

equipos

multidisciplinares constituidos por profesionales especialistas en medicina de familia, profesionales de enfermería, del trabajo social y fisioterapia, al igual que los equipos de atención hospitalaria. Dentro de su Cartera de Servicios se encuentra el “Servicio de Atención a pacientes crónicos: EPOC” que da cobertura a personas mayores o iguales de 40 años. La Cobertura de este Servicio de Atención Primaria durante el año 2008 ha sido de 6.891 pacientes. La población total de Cantabria a Diciembre de 2008 es de 582.138 habitantes de los cuales 297.669 son mujeres y 284.469 son varones, siendo la población mayor de 40 años

de 304.906.Como la

prevalencia del EPOC es de 9% la población diana será de 27.441. Esto significa que se ha captado a un 25% de la población diana susceptible y confirma que existe un infradiagnóstico a pesar de disponer en todos los 8 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

centros de salud de la herramienta básica para el diagnóstico como es la espirometría. Cantabria cuenta además en su Cartera de Servicios de Atención Primaria con los servicios de atención al fumador y deshabituación tabaquica lo cual favorece el abordaje de los pacientes EPOC ya que el tabaco es el principal factor de riesgo de esta enfermedad. En cuanto a la atención hospitalaria, cada uno de los hospitales comarcales tiene un servicio de Neumología que atiende a este tipo de pacientes. El Servicio de Neumología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla ofrece a estos pacientes: 

Pruebas de función respiratoria.



Unidad de Broncoscopio y Ecografía Broncoscopica (EBUS).



Estudios

Sueño:

Oximetría

domiciliaria,

Poligrafías

cardiorrespiratorias y Polisomnografías. 

Trasplante Pulmonar.



Oncología Respiratoria.

Algunos de estos pacientes también son atendidos en los Servicios de Medicina Interna presentes en los tres hospitales. Por lo tanto, el cuidado y manejo clínico del paciente con una EPOC es una responsabilidad compartida entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria, siendo necesaria una buena coordinación entre los dos niveles asistenciales para conseguir la mejor atención y el más adecuado seguimiento de estos enfermos.

9 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

10 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

GENERALIDADES Concepto La EPOC

se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco

reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala, debida principalmente al humo del tabaco, aunque sólo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC. A pesar de ser una enfermedad grave y muy invalidante, que presenta frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas a la propia enfermedad, al tabaquismo y al envejecimiento se trata de un proceso prevenible y tratable. Las alteraciones de las vías aéreas (bronquitis crónica, bronquiolitis) y del parénquima pulmonar (enfisema) pueden coexistir en proporciones diferentes en las personas que padecen EPOC. El déficit homocigoto de alfa-1-antitripsina se asocia a enfisema precoz en fumadores. La bronquitis crónica se define clínicamente por la presencia de tos y expectoración durante mas de tres meses al año y durante más de dos años consecutivos, no debidas a otras causas conocidas.El enfisema pulmonar es una enfermedad definida según criterio anatomopatológico. Bronquitis crónica y enfisema, suelen producirse simultáneamente en el mismo paciente y son muy difíciles de diferenciar en vivo. Por este motivo, las definiciones mas recientes han eliminado ambos términos. La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que también cursan con disminución crónica del flujo aéreo pero que tienen una causa específica: -

Obstrucción de la vía aérea superior.

Fibrosis quística.

Bronquiectasias.

Bronquiolitis obliterante.

Asma bronquial.

Las personas que fuman, mayores de 40 años con síntomas respiratorios deben de levantar la sospecha de potencial persona con EPOC. Es necesario practicarles una espirometría forzada para confirmar o descartar diagnóstico. 11 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

este

Se considera obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV/ FVC (volumen máximo

espirado

primer

segundo/capacidad

vital

forzada)

postbroncodilatador es menor de 0,7. Una vez establecido el diagnóstico, la gravedad de la EPOC se evalúa en función del valor del FEV postbroncodilatador expresado como porcentaje del esperado

Tabla 1 CLASIFICACIÓN DE LA EPOC (GOLD 2009) (FEV1/FVC  0,7) NIVEL DE GRAVEDAD

FEV posbroncodilatador (%)

LEVE

 80%

MODERADA

 50% y  80%

GRAVE

30% y  50%

MUY GRAVE

 30% ó  50% con IRC

 Insuficiencia respiratoria crónica: PaO  60 mmHg con o sin hipercapnia (PaCO  50 mmHg) a nivel del mar, respirando aire ambiente.

Sintomatología Los síntomas suelen iniciarse a partir de los 40 - 50 años. Los síntomas más frecuentes son: -

Disnea.- constituye el síntoma principal de la EPOC aunque puede ser percibida de forma desigual por pacientes con el mismo grado de limitación al flujo aéreo y especialmente en los pacientes de mayor edad. Aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. El instrumento de medida más recomendado y más utilizado es la escala del Medical Research Council.

12 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Tabla 2

ESCALA DE DISNEA Grado

Dificultad respiratoria

Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada

Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.

Se para a descansar cada 30 metros o a los pocos minutos de andar en llano.

La disnea impide al paciente salir de casa o realizar tareas personales.

Tos y expectoración.-Tos crónica que a menudo es productiva y de predominio matutino. No guarda relación con el déficit funcional. Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica si aumenta

de volumen o aparece purulencia porque puede indicar

exacerbación infecciosa de la EPOC. -

Intolerancia al ejercicio.- es la consecuencia más incapacitante que presentan las personas con EPOC.

Anorexia y pérdida de peso

que suelen aparecer en fases

avanzadas de la enfermedad.

Factores de riesgo El principal factor de riesgo de la EPOC es la exposición y/o inhalación del humo del tabaco, incluido el ambiental o la exposición pasiva. Existen otros factores de riesgo como la exposición a la contaminación ambiental por productos de combustión de biomasa combustible para cocinar o calefacción 13 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

(frecuente en pacientes rurales o países en vías de desarrollo), exposición ocupacional al polvo y productos químicos (vapores y gases irritantes) y las infecciones respiratorias frecuentes durante la infancia. También se han descrito

asociaciones

con

hiperreactividad

bronquial,

estatus

socioeconómico, y algunos genes. Sin embargo, en cerca del 80% de los casos con limitación al flujo aéreo existen antecedentes de consumo de tabaco. Se ha demostrado que el abandono definitivo del consumo de tabaco es la principal medida terapéutica, aunque no la única en las personas que padecen EPOC. La exposición ocupacional a tóxicos inhalados es un factor de riesgo independiente de desarrollar EPOC y tiene un efecto aditivo con el humo del tabaco.

Factores pronósticos Los factores pronósticos evaluados clásicamente en la EPOC son la edad, la gravedad en la limitación al flujo aéreo, la cifra de PO en sangre arterial y la hipertensión arterial pulmonar. Recientemente, se han identificado otros factores pronósticos independientes del FEV, como los síntomas del paciente (disnea de ejercicio), el grado de insuflación pulmonar (atrapamiento aéreo), la capacidad de ejercicio, la frecuencia de las exacerbaciones graves y/o la pérdida de peso debida fundamentalmente a atrofia muscular esquelética. El índice de BODE es una clasificación multidimensional que predice mejor que el FEV el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada. Incluye la valoración de cuatro factores: B (índice de masa corporal), O (obstrucción bronquial, medida por el FEV% ref.), D (disnea, medida con la escala MRC), y E (distancia caminada en 6 min).A través de una puntuación de 0 a 10 se establece un valor que es útil para valorar la probabilidad de supervivencia.

14 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

CAPTACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE EPOC EN ATENCIÓN PRIMARIA La identificación de los pacientes de riesgo, la confirmación diagnóstica y clasificación clínica, así como el seguimiento en los pacientes con EPOC estable son las actividades fundamentales que se deben realizar por los equipos de Atención Primaria.

Identificación de pacientes Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado. A todo paciente que acude a la consulta de Atención Primaria y presenta una edad superior a 40 años, deberá preguntarse y registrarse en su historia clínica:  hábitos tabáquicos y la posible inhalación de humo de combustión de biomasa en ambientes cerrados.  la existencia de factores de riesgo laborales.  antecedentes de enfermedades respiratorias previas.  presencia de alguno de los síntomas principales de la EPOC (disnea, tos y expectoración).  Si el paciente es fumador la exposición al tabaco debe ser cuantificada por el índice de paquetes/año. En los casos de inhalación por humo de combustión de biomasa debe recogerse el tiempo de exposición de al menos 10 horas al día.

15 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Diagnostico Historia Clínica:

1º Anamnesis:  Presencia de síntomas principales de la EPOC  Catarros bronquiales de repetición. Los SINTOMAS principales de la enfermedad obstructiva crónica:  La disnea constituye el síntoma principal. Aparece en fases avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. Para medir el grado de disnea y debido a su fácil registro se recomienda la escala del Medical Research Council (Tabla 2).  La tos crónica, frecuentemente es productiva y de predominio matutino, en ocasiones es el síntoma que domina el cuadro clínico a pesar de no tener relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo.  Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica, por ejemplo, cuando aumenta su volumen o aparece purulencia puede indicar exacerbación; un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar. Hay que tener en cuenta que los pacientes con EPOC leve pueden presentar pocos síntomas o incluso no tenerlos.

2ª Exploración física Se deberá realizar una exploración física por aparatos, prestando especial atención al sistema respiratorio. 16 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Los signos de la exploración física en un paciente con enfermedad levemoderada son poco expresivos y a menudo pueden ser normales. Los signos habitualmente presentes en la EPOC grave son:  Espiración alargada.  Insuflación del tórax.  Auscultación pulmonar: Sibilancias, roncus en la espiración forzada, disminución del murmullo vesicular. En EPOC muy grave aparecen:  Perdida de peso y de masa muscular.  Cianosis central.  Edemas periféricos y signos de sobrecarga ventricular derecha. En los casos de EPOC grave se debe valorar periódicamente el estado nutricional empleando el índice de masa corporal (IMC) y la capacidad de ejercicio. Un IMC < 21 indica peor pronóstico.

Exámenes complementarios

ESPIROMETRIA FORZADA. Es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. Está indicada en todo fumador mayor de 40 años con o sin síntomas respiratorios. Se recomienda repetir la espirometría forzada anualmente en todos los pacientes diagnosticados de EPOC. 17 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

PRUEBA

BRONCODILATADORA

(con

400

mcgs

salbutamol

equivalente) es imprescindible en la valoración inicial del paciente para descartar asma bronquial y para establecer la gravedad de la EPOC en su caso.

RADIOLOGIA DE TORAX. La radiología de Tórax puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radio transparencia que orienten hacia la presencia de un enfisema. Pueden detectarse bullas o signos de hipertensión pulmonar. En el seguimiento, debe realizarse una RX Tórax si aparecen nuevos síntomas, dada la alta incidencia de Carcinoma pulmonar en estos pacientes.

ELECTROCARDIOGRAMA. Poco útil para detectar la presencia o severidad de la hipertensión pulmonar, pero se utiliza para detectar comorbilidad cardiaca (arritmias cardiacas, isquemia miocárdica).

HEMOGRAMA. Útil para la detección de anemia o poliglobulia.

ALFA-1-ANTITRIPSINA. Se determina en pacientes jóvenes con EPOC. Si está descendida en plasma se solicitara el fenotipo.

CULTIVO DE ESPUTO. Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en algunos pacientes con esputo purulento persistente en fase estable y con frecuentes episodios de exacerbación para caracterizar la flora bacteriana colonizante.

18 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

OTRAS PRUEBAS - Prueba de ejercicio realizada con bicicleta ergonómica, tapiz rodante o prueba

de marcha durante 6 minutos.

Medición de volúmenes pulmonares estáticos.

Capacidad de difusión del monóxido de carbono.

Gasometría arterial.

Estudios del sueño.

Valoración de la función muscular respiratoria.

Diagnóstico y severidad deberán quedar registrados en la Hª clínica por parte del facultativo.

19 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

20 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE 1. Supresión del tabaco. Es la principal medida para evitar el desarrollo y progresión de la EPOC. En pacientes con un grado moderado o alto de dependencia nicotínica es aconsejable introducir la terapia sustitutiva con nicotina, bupropión o vareniclina.

2. Vacunación antigripal. Reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos. Debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC.

3. Vacuna antineumocócica. Debe ofertarse al paciente con EPOC, en Cantabria la vacunación antineumocócica se recomienda en mayores de 60 años, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías.

4. Tratamiento farmacológico. Pacientes con síntomas ocasionales se tratarán con broncodilatadores de acción corta (reducen los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo). Pacientes con síntomas permanentes se tratarán con broncodilatadores de acción prolongada (mayor control de los síntomas, mejora la calidad de vida y la función pulmonar). Pacientes con EPOC moderada-grave, se añadirán a los agonistas beta-2 de acción prolongada los corticoides

inhalados

(reducen el número de

exacerbaciones, mejora el FEV1 y la calidad de vida). La teofilina puede añadirse al tratamiento en los pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento óptimo. El uso de mucolíticos y/o antioxidantes pueden valorarse en pacientes con expectoración habitual y/o exacerbaciones frecuentes. El empleo sustitutivo con alfa-1- antitripsina está indicado en pacientes con déficit de la enzima.

21 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

5. Oxigenoterapia continua domiciliaria. Aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria.

6. Rehabilitaci贸n respiratoria. Mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud.

22 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

BRONCODILATADORES 1. Broncodilatadores de acción corta (bromuro de ipatropio y agonistas beta-2 de acción corta: salbutamol y terbutalina). Son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas. Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomático (Evidencia B). El empleo de preparados que asocian bromuro de ipatropio y agonistas beta-2 de acción corta produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos de forma aislada.

2. Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol, indacaterol y bromuro de tiotropio). Reducen los síntomas y mejoran la calidad de vida por lo que deben de ser utilizados en todos aquellos pacientes que precisan tratamiento de forma regular. Comparado con placebo, tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora los resultados conseguidos con rehabilitación (Evidencia A). El tiotropio también ha confirmado una mejoría sostenida de la función pulmonar, la seguridad del fármaco y un impacto favorable sobre la supervivencia. En este mismo estudio, tiotropio redujo el número de exacerbaciones y mejoró la calidad de vida de los pacientes (Evidencia A). Estudios recientes han demostrado un descenso en el número de exacerbaciones con formoterol, salmeterol y tiotropio (Evidencia A). La asociación de agonistas beta-2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos fármacos. Recientemente se ha incorporado al arsenal terapéutico Indacaterol que es un broncodilatador β- agonista de 24 horas de acción.

3. Metilxantinas El tratamiento con metilxantinas produce una mejoría clínica y espirométrica leve actuando a través del sistema de las Histonas de acetilasas. (Evidencia D). Deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomático como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea 23 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

posible apreciar una mejoría clínica significativa sin la aparición de efectos secundarios destacables.

4. Glucocorticoides El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento en el FEV1 y mejora la calidad de vida (Evidencia A). Aunque algunos estudios sugieren un efecto favorable de los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad (Evidencia C), un estudio reciente multicéntrico y controlado no lo ha demostrado. La respuesta a los glucocorticoides inhalados no es uniforme y no es predecible por la respuesta a glucocorticoides sistémicos o por el resultado de la prueba broncodilatadora. El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado.

5. Combinación de glucocorticoides y agonistas beta-2 de acción prolongada. En pacientes con EPOC moderada y grave, esta combinación produce una mejoría adicional de la función pulmonar y los síntomas y una reducción mayor de las exacerbaciones (Evidencia A). La combinación

glucocorticoides inhalados con agonistas beta-2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave, en aquellos que presentan más de una exacerbación anual o cuando su retirada produce deterioro clínico. (Evidencia A).

24 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

OXIGENOTERAPIA



El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria (Evidencia A).



Los criterios para indicar OCD exigen una PaO2 < 55 mm Hg, o entre 55-60 mm Hg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar (Evidencia A). El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 > 90% (Evidencia D).



El efecto de la oxigenoterapia depende de la duración de su administración. Con 18 horas/día los efectos son superiores a los producidos con 15 ó 12 horas/día (Evidencia A). No se recomienda menos de 12 horas al día.



En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejercicio está indicada si consigue mejoría clínica en pacientes con limitación física por disnea.



En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sueño está indicada si además de desaturaciones prolongadas existe poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha.

25 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

26 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

EXACERBACIONES

¿Qué es? Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente , que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico.

Causas En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso (virus y/o bacteria potencialmente patógeno). En el resto de los casos el agente causal está mal definido, pero la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos, muy probablemente se relacione con estas exacerbaciones. La exacerbación de la EPOC debe distinguirse de otras entidades que pueden cursar con síntomas similares, como neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotórax, derrame pleural, tromboembolia pulmonar y arritmias. Bacterias: Principalmente Haemophilus influenzae, Streptococo pneumonie o Moraxella catharralis.

En la EPOC con exacerbaciones frecuentes o

exacerbación grave que curse con insuficiencia respiratoria y pueda requerir ventilación mecánica sospechar infección por Pseudomona aeruginosa. Virus: Rinovirus. Otros: Clamydias, Micoplasma, etc.

Manejo Inicialmente debe de tratarse ambulatoriamente aunque debe de realizarse un seguimiento en las primeras 72 horas. Se remitirá al hospital en las siguientes situaciones: 27 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

1.- EPOC Grave (FEV1 < 50%): 

Insuficiencia respiratoria.



Taquipnea (> 25 respiraciones por minuto).



Uso de músculos accesorios.



Signos de Insuficiencia cardiaca derecha.



Hipercapnia.



Fiebre (>38,5ºC).



Imposibilidad de controlar la enfermedad en su domicilio.



Comorbilidad asociada grave.

2.- Cualquier grado de EPOC con: 

Confusión o disminución del nivel de conciencia.



Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación.



Necesidad de descartar otras enfermedades: -

Neumonía.

Neumotórax.

Insuficiencia cardiaca izquierda.

Tromboembolia pulmonar.

Neoplasia broncopulmonar.

Estenosis de la vía aérea superior.

Tratamiento antibiótico en las exacerbaciones Las exacerbaciones que presentan, además de disnea, cambios en las características de la expectoración son las que más a menudo tienen una etiología bacteriana y es en ellas donde la terapia antibiótica ha mostrado utilidad. La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presencia de un esputo francamente purulento o a la aparición de cambios de sus características organolépticas (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia. Actualmente disponemos de 4 familias de antibióticos cuyo espectro de actividad antimicrobiana incluye a los dos principales microorganismos 28 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

implicados en las agudizaciones de la EPOC, S. pneumoniae y H. influenzae. Se trata de las penicilinas, las cefalosporinas, las fluoroquinolonas y los macrólidos. Entre las penicilinas, la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico, administrada por vía oral en dosis de 875-125 mg/8 horas y la formulación de liberación retardada de 2000/125 mg/12 horas, generan una concentración sérica que permanece por encima del valor de la CMI90 de las cepas de S. pneumoniae y H. influenzae aisladas en los últimos años en España durante más del 50% del intervalo entre dosis. Las cefalosporinas orales activas simultáneamente frente a S. pneumoniae y H. influenzae incluyen a cefuroxima, cefpodoxima y cefditorén, siendo esta última la más activa in vitro. Entre las fluoroquinolonas, tanto levofloxacino como moxifloxacino son activas frente a cerca del 100% de cepas de S. pneumoniae y de H. influenzae y alcanzan una concentración en la secreción bronquial que es varias veces superior al valor de la CMI para estos microorganismos. En último lugar, entre las posibles pautas terapéuticas utilizables por vía oral cabe considerar a los macrólidos (eritromicina, azitromicina y claritromicina). En España, en torno al 30% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes a todos los macrólidos

y la mayoría de las cepas de H. influenzae son

resistentes a eritromicina y claritromicina. Los macrólidos deben considerarse como un tratamiento alternativo válido para casos en que, por alergia o cualquier otro motivo, no pueda emplearse un beta-lactámico o una fluoroquinolona.

29 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

30 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

MANEJO DE LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC EXACERBACIÓN  disnea,expectoración o purulencia más allá de la variabilidad diaria. EPOC leve/moderado

EPOC grave

Valoración ambulatoria

Valoración hospitalaria

Dosis máxima de broncodilatadores

Optimización de broncodilatadores. Corticoides sistémicos. Antibioterapia.

 expectoración o purulencia Exacerbaciones frecuentes Insuficiencia Respiratoria

NO SI

Antibioterapia

Cultivo esputo. Ajuste Antibioterapia.

Evolución Evolución Favorable

Desfavorable

Tratamiento habitual

Favorable

Desfavorable

Valoración ventilación no invasiva o unidad críticos

31 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

32 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

SOSPECHA DE UN PACIENTE CON EPOC: ABORDAJE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA 1. Anamnesis completa donde se recoja la exposición al humo del tabaco, a otros factores de riesgo y tiempo de la exposición. 2. Exploración física por aparatos. 3. Realización de una espirometría forzada. a) Si es negativa, y se trata de un paciente fumador se ofertara la posibilidad de deshabituación tabáquica y se explicaran los riesgos que conlleva el fumar. b) Si es positiva, además de ofertar la deshabituación tabáquica, se realizará una prueba broncodilatadora con 400mcg de salbutamol y posteriormente otra espirometría forzada. Si después de tratamiento broncodilatador FEV1/FVC < 0.70 se considera que existe EPOC. El valor de FEV1 expresado como porcentaje del valor de referencia establece la gravedad de la enfermedad.  Si FEV1/FVC < 0.70, FEV1 ≥ 0.80% se considera EPOC LEVE.  Si FEV1/FVC<0.70, FEV1 ≥ 50% y < 80% del valor de referencia. Se considera EPOC MODERADO.  Si FEV1/FVC < 0.70, FEV1 ≥ 30% y < 50% del valor de referencia. Se considera EPOC GRAVE.  Si FEV1/FVC < 0.70, FEV1 < 30% del valor de referencia o FEV1< 50%, en presencia de insuficiencia respiratoria (PaO2<60mmHg)

con o sin

hipercapnia (PaCO2 ≥ 50mmHg) a nivel del mar respirando aire ambiente. Se considera EPOC MUY GRAVE. 4. Se realizará una RX posteroanterior y lateral de tórax, hemograma, (alfa-1antitripsina y esputo si procede). 33 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Se derivará al Servicio de Neumología para confirmar el diagnóstico en un EPOC moderado – grave y optimizar su tratamiento. Una vez realizado el diagnóstico, el seguimiento clínico de los pacientes con EPOC de grado leve puede efectuarse en Atención Primaria. Se derivará al neumólogo cuando haya que realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías, tratar las complicaciones, optimizar el tratamiento o decidir la indicación de tratamientos más complejos en la enfermedad grave.

Seguimiento La frecuencia en el seguimiento de un paciente con una EPOC estable y el planteamiento de atención en cada visita variará en función de las características de paciente y de la organización de la consulta en el Centro de salud. La estrategia de estudio en cada visita deberá contemplar: -

Analítica y espirometría.

Revisión del tratamiento.

Control de uso de inhaladores.

Educación fisioterapia respiratoria.

34 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

ABORDAJE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA ANTE SOSPECHA DE EPOC Anamnesis: Todo paciente > 40 años: ¿fumador? ¿inhalacion humos?, ¿f.r. laborales?. ¿a.p. enf. Respiratorias?, ¿síntomas de EPOC?

Identificación de pacientes de riesgo

Espirometría Forzada



Si es fumador ofrecer deshabituación tabaquica

EPOC LEVE FEV1  80%

Deshabituación tabaquica Test broncodilatador + Espirometría Forzada

EPOC MODERADO FEV1  50% Y  80%

Rx P.A y lateral torax + hemograma (-antitripsina)

SEGUIMIENTO EN AP

   

EPOC GRAVE FEV1  30% Y  50%

FEV1 /FCV Postbroncod < 0.70 EPOC

EPOC MUY GRAVE FEV1  30% Y  50% si IR

Rx P.A y lateral torax + hemograma (-antitripsina)

DERIVACIÓN A NEUMOLOGIA

Analítica y espirometría. Revisión del tratamiento. Control de uso de inhaladores. Educación fisioterapia respiratoria.

EPOC ESTABLE

35 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Confirmar diagnostico. Optimizar tratamiento.

36 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

SITUACIONES

CLINICAS

LAS

QUE

RECOMIENDA CONSULTAR AL ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA 

Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave.



Presencia de Cor pulmonale.



Indicación de oxigenoterapia domiciliaria continua.



Prescripción de rehabilitación respiratoria.



Pacientes con enfisema.



Sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina.



Presencia de bullas.



Valoración de incapacidad laboral.



Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos.



Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado.



Infecciones bronquiales recurrentes.



Descenso acelerado del FEV1 (>50 ml/año).

37 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

38 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

ATENCIÓN AL PACIENTE CON EPOC POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA El objetivo de los cuidados de enfermería no es tratar la enfermedad, sino a la persona. Nuestros cuidados deben centrarse en la prevención de la morbilidad y sus consecuencias y en dotar a los individuos de mejor información para mantener y reforzar su capacidad de decisión y de autocuidado. Actualmente, diferentes revisiones coinciden en señalar dos elementos esenciales para conseguir una buena atención en la enfermedad crónica: por un lado, un equipo asistencial proactivo, que entienda de forma integral las consecuencias de la enfermedad para el individuo y su entorno, por otro lado, pacientes activos y conscientes de su responsabilidad en el autocuidado, que ven al profesional de la salud como apoyo y fuente de información. El papel de la enfermería es clave como punto de referencia para el paciente y su familia, y para asegurar el correcto tratamiento, seguimiento y prevención de las exacerbaciones. La enfermera de Atención Primaria es una figura importante en el diagnóstico precoz de la enfermedad, es uno de los profesionales que participan en la realización del procedimiento de la espirometría y en la educación al paciente en los cuidados relacionados con su enfermedad.

39 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Captación del paciente EPOC en consulta. La captación del EPOC puede ser realizada por cualquier profesional sanitario del Equipo de Atención Primaria dentro de sus actividades asistenciales ordinarias. Según las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de Atención Primaria (PAPPS) se debe preguntar a todo paciente si fuma o no y registrarlo. El primer paso para la prevención y tratamiento tanto de la dependencia del tabaco como del EPOC es identificar sistemáticamente a los fumadores que acuden a consulta por cualquier motivo. Se considera fumador a toda persona que ha fumado diariamente cualquier cantidad de cigarrillos. Exfumador sería a partir del año de abandono. Valoraremos el grado de adicción del paciente y su disposición para abandonar el hábito, mediante los

tests de Fagerström y Richmond.

Aconsejaremos con firmeza que dejen de fumar, ofreciendo ayuda y estableciendo una estrategia si aceptan y ofreceremos la prueba de espirometría como herramienta de detección precoz del EPOC.

40 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Importancia

los

programas

cribado

mediante

espirometría para la detección precoz de la EPOC. Sabemos

que una característica de esta patología es

infradiagnóstico. Los programas de cribado masivo de la población en búsqueda de pacientes con EPOC resultan caros y no siempre producen los resultados deseados. De hecho, ninguna prueba puede ser utilizada con una sensibilidad y especificidad del 100%. La alternativa más eficiente (costeefectiva) pasa por seleccionar poblaciones de alto riesgo y emplear en ellas pruebas diagnósticas que cumplan con los requisitos mínimos de sensibilidad, reproductibilidad y validación. Para revertir esta situación de infradiagnóstico, la propuesta más aceptada consiste en combinar la presencia del factor de riesgo principal (consumo de tabaco) con el criterio edad (a medida que aumenta la edad, aumenta la prevalencia de la enfermedad) y el empleo de una prueba de alta consistencia como la espirometría. En la actualidad se utiliza como medida de la intensidad del consumo de tabaco la unidad paquete-año, en un solo dato da información sobre el tiempo que un fumador lleva fumando y la intensidad de su consumo durante la mayor parte de ese tiempo. Un paquete-año equivale a fumar un paquete de cigarrillos cada día en un año. Por ejemplo: fumar 20 cigarrillos al día durante 10 años equivale a 10 paquetes/año. Actualmente se ha demostrado el elevado rendimiento de la utilización de programas de búsqueda activa en población de alto riesgo mediante la detección precoz con espirometría, pues se ha observado que la prevalencia de la EPOC puede ser superior al 30% en individuos mayores de 40 años y una historia de tabaquismo superior a los 10 paquetes/año. Por tanto, sospecharemos EPOC en todo individuo mayor de 40 años, que tenga factores de riesgo, como exposición a humo de tabaco (>10 paquetes/año), y que presente síntomas compatibles con la enfermedad (tos, expectoración, disnea de esfuerzo). 41 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

El diagnóstico debe confirmarse mediante la práctica de una espirometría forzada que confirme la existencia de limitación al flujo aéreo. La espirometría forzada es imprescindible para diagnosticar la enfermedad y valorar su gravedad. Permite además establecer su pronóstico, guiar el tratamiento y facilitar el control de la respuesta terapéutica y la evolución de la enfermedad. Por tanto, estas iniciativas deben acompañarse de intervenciones terapéuticas eficaces, pues parece que la detección de la EPOC se acompaña de una mayor probabilidad de cesación tabáquica. Si el programa de cribado se acompaña de una medida terapéutica sencilla, como el consejo antitabaco, los resultados desde el punto de vista terapéutico mejoran, lo que anima en gran medida en la búsqueda precoz de este tipo de pacientes. La detección precoz también favorece el fomento del ejercicio físico, la prevención de agudizaciones mediante el empleo de las oportunas vacunaciones y el inicio precoz del tratamiento farmacológico, en los casos donde esté indicado, capaz de mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 1- Realización de la prueba de espirometría La espirometría es una prueba básica en el estudio de las enfermedades respiratorias. La generalización de la espirometría y la puesta en marcha de programas de cribado solucionarían el problema del infradiagnóstico, pero debe hacerse bien para no dar resultados falsos que lleven a un mal diagnóstico, a la realización de pruebas innecesarias y a un tratamiento erróneo. Se debe formar al personal que vaya a hacer la prueba, dotarlo de un local y equipamiento adecuado. El personal encargado de realizar las espirometrías debe estar formado sobre los fundamentos biológicos y patología respiratoria relacionada y tener un entrenamiento supervisado suficiente como para realizar la técnica adecuadamente e interpretarla. Debe contar con la experiencia que permite trabajar con autonomía y detectar errores en el procedimiento o funcionamiento del aparato. Además, quien realiza la prueba debe identificarse en la espirometría y firmarla. 42 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

En cuanto al habitáculo donde se realiza la espirometría: este debe tener espacio suficiente y amplio como para que puedan estar al menos 2 personas, con todo el equipamiento necesario para realizar una espirometría, y disponer como mínimo de una silla cómoda para el paciente y una mesa para colocar el equipo, báscula, tallímetro y estación meteorológica para registro de temperatura, humedad y presión atmosférica (puede estar incorporada en el propio espirómetro). En cuanto a las especificaciones mínimas a reunir por un espirómetro, los más usuales actualmente son los de flujo (neumotacómetro). Deben cumplir una serie de requisitos mínimos: sencillez de manejo, estabilidad, robustez y portabilidad, tener un microprocesador incorporado con capacidad de almacenamiento de maniobras en su memoria, hacer un registro gráfico simultáneo de la curva flujo/volumen espiratoria (en pantalla) a una escala mínima de 1l/2cm, con posibilidad de registro de la curva volumen/tiempo, tiene que dar la posibilidad de comparar los valores obtenidos con los de referencia y expresión de la comparación de resultados en porcentaje del rango de referencia (de los teóricos de la población española según la propuesta por SEPAR), poder hacer impresión numérica y gráfica de resultados, ser fáciles de limpiar y esterilizar las partes del equipo en contacto con la respiración del paciente y por último, tener unas especificaciones técnicas mínimas que aseguren un registro adecuado de volumen y flujo y un manual comprensible y servicio técnico accesible y fiable. El espirómetro debe calibrarse diariamente con una jeringa de al menos 3 l y registrar la temperatura, presión y humedad atmosféricas. También debe calibrarse tras cada limpieza o desinfección o bien si se detecta un resultado inesperado que pudiera indicar un problema. Es esencial informar al paciente del procedimiento a seguir, de las razones que lo motivan, de la ausencia de molestias, así como de la importancia de una adecuada colaboración. En el caso de pobre colaboración o mala técnica, indicarlo en la espirometría con la posible causa de ello. 43 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Se debe evitar la administración previa de broncodilatadores si la espirometría es basal. Los tiempos sin uso son los siguientes: 6 horas para agonistas -2 de corta duración (salbutamol, terbutalina) e ipratropio, 12 horas para los agonistas -2 de larga duración (salmeterol, formoterol) y 36 horas para tiotropio y teofilinas retardadas. Si no se hace en condiciones basales y ha tomado los broncodilatadores, hacerlo constar. Debe evitarse el tabaco en las horas previas, así como las comidas copiosas o bebidas con estimulantes. También debe evitarse el ejercicio vigoroso, al menos en los 30 minutos anteriores. No debe llevar ropa ajustada que dificulte la respiración. Al concertar la cita se darán estas instrucciones por escrito. Para hacer la prueba, el paciente debe permanecer 15 minutos en reposo antes. Debemos obtener la talla y el peso del paciente descalzo y con ropa ligera, así como la edad, para calcular los valores de referencia. En los enfermos con deformidad torácica acentuada se medirá la envergadura en lugar de talla. Pediremos al paciente que se coloque sentado cómodamente y sin cruzar las piernas. En caso de otra posición (decúbito) hacerlo constar. Mantener su nariz ocluida y como decíamos, procurar que no lleve ropa ajustada. Explicar de forma sencilla, cómo deben realizarse las maniobras espirométricas, que serán máximas y forzadas. Se pide al paciente que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire en el menor tiempo posible. Es aconsejable la demostración de la maniobra por el técnico y, en caso de pacientes poco hábiles, la realización de ensayos de la maniobra con la boquilla suelta. Se le debe insistir en la necesidad de evitar fugas alrededor de la pieza bucal y en la realización de un esfuerzo inspiratorio máximo, seguido por una espiración forzada máxima y sostenida. Aconsejaremos al paciente evitar la inclinación hacia delante durante la espiración, puesto que comprime la traquea y favorece el depósito de saliva a través de la pieza bucal. Se debe realizar un mínimo de 3 y un máximo de 8 maniobras. La valoración de aceptabilidad de la maniobra espirométrica se realiza en el registro gráfico de la espirometría, que debe tener en su inicio una 44 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

deflexión neta y brusca, para dibujar en su curso una curva de concavidad hacia arriba, siempre suave y sin rectificaciones. Su finalización debe ser asintótica y no perpendicular o brusca. Los criterios de aceptabilidad exigibles son: los trazados no deben contener artefactos, debería incluirse el trazado de los 0,25 segundos iniciales anteriores a la espiración, para poder evaluar la calidad de la maniobra, no debe producirse amputación en el final de la espiración, el inicio de maniobra mediante extrapolación retrógrada (el volumen extrapolado deberá ser menor del 5% de la FVC ó 150 ml), tiempo de espiración preferiblemente superior a 6 segundos y en cuanto al final de la maniobra cuando el cambio de volumen en un segundo no supera los 25 ml. El criterio básico de reproducibilidad es la variabilidad en la FVC y el FEV1, que debe ser menor de 150 ml, en al menos dos de las maniobras. En pacientes con FVC menor de 1l debe ser menor de 100 ml. Se seleccionarán los mejores valores de FVC y FEV1 de las 3 maniobras que sean técnicamente correctas, aunque sean de distintas maniobras, pero que cumplan lo anterior. El resto de parámetros se tomará de la maniobra con la mejor suma de FVC y FEV1. La mayor parte de los espirómetros con microprocesador seleccionan esta información de forma automática. 2.-Interpretación básica de los resultados de la espirometría El volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada se denomina VEMS (aunque se recomienda usar el acrónimo en inglés, FEV1). La capacidad vital forzada (FVC) es el volumen total de aire expulsado durante una espirometría forzada. Debemos valorar la morfología de las gráficas (curvas flujo-volumen y volumen-tiempo), ya que aportan información precisa sobre la idoneidad de la maniobra así como orientan a la interpretación diagnóstica.

45 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Se consideran valores normales de la Capacidad Vital Forzada (FVC) y Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1) los superiores al 80% con respecto a los valores teóricos. La relación FEV1/FVC se expresa como porcentaje absoluto (no se suele emplear el valor teórico predicho de esta relación) y las personas jóvenes son capaces de expulsar el 80% de su FVC en el primer segundo de la espiración. Con la edad, esta relación disminuye pero se considera patológico cuando la relación FEV1/FVC < 0,7 (aunque generalmente se usa el porcentaje, se tiende en la actualidad a expresarlo como 0,70). La gravedad de esta limitación se valora mediante el valor de FEV1 expresado como porcentaje de un valor de referencia (que a su vez depende de la etnia, edad, sexo y talla del individuo). El FEV1 es un indicador de función pulmonar sencillo, valido, fiable y sensible al cambio. 3-Mantenimiento y limpieza del equipo. Durante la maniobra espiratoria se generan flujos de hasta 840 l por segundo, por lo que con facilidad se pueden expulsar secreciones mucosas que se depositarán en el neumotacómetro o turbina. Se aconseja limpiar las piezas que podrían estar expuestas a la boca del paciente con agua y jabón diariamente y aclarando con agua destilada y utilizar boquillas desechables. A ser posible, esterilizar semanalmente conos, rejillas y neumotacómetro. Si se desmonta el espirómetro para su limpieza se debe secar completamente antes de montarlo, comprobar su funcionamiento y calibrarlo. En los pacientes potencialmente contagiosos utilizar filtros, realizar la prueba a última hora del día y proceder seguidamente con una limpieza a fondo. A los pacientes a los que se les va a registrar la rama inspiratoria o la inspiración se realice acoplado a la boquilla, se les debe colocar siempre filtro antibacteriano. Algunos espirómetros vienen provistos de neumotacómetros desechables de un solo uso, por lo que serían una opción válida en estos casos.

46 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Repetiremos la prueba para valorar la progresión de la enfermedad anualmente si se trata de un EPOC leve, cada 6-12 meses en EPOC moderada y cada 6 meses en EPOC grave. Haremos un seguimiento del FEV1 en mililitros, detectando el descenso del FEV1. Si se observa una caída mayor de la esperada anual -50 mL /año-, asegurarse de que se encuentra en estabilidad, correcto estado del espirómetro, optimización del tratamiento y cumplimiento terapéutico y repetir espirometría confirmatoria en un periodo de uno o dos meses.

47 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Educación sobre hábitos saludables en paciente con EPOC: Fomentar el autocuidado. Una vez la enfermedad está ya establecida, tener la seguridad de que nuestros pacientes tienen los conocimientos adecuados para el correcto manejo de su enfermedad, es fundamental en el proceso de los cuidados. La educación del paciente puede desempeñar un papel importante para optimizar sus habilidades, su capacidad para sobrellevar la enfermedad, su estado general y poder ralentizar la progresión del EPOC. Debe estar fundamentado en la transmisión de conocimientos y adquisición de habilidades y el objetivo es ayudar a lograr comportamientos saludables y abandonar hábitos nocivos. El paciente con EPOC debe tener unos conocimientos mínimos de su proceso: anatomía y fisiología básicas del pulmón y la función respiratoria, conocimiento básico del proceso natural de la EPOC, sus causas, consecuencias

manifestaciones

sintomáticas,

tanto

físicas

como

emocionales, factores de riesgo y hábitos que influyen negativamente en la evolución de la enfermedad, estilos de vida que mejoran y favorecen la evolución de la enfermedad.

48 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Metodología enfermera en el cuidado del paciente EPOC El papel de la enfermería es clave como punto de referencia para el paciente y su familia, para asegurar la

correcta

prevención tratamiento y

seguimiento de la enfermedad y de las exacerbaciones. La enfermera comunitaria es el profesional que proporciona los cuidados y que mejor conoce al paciente y su entorno. Merecen especial atención por parte del personal de enfermería los casos de EPOC severo, pacientes frágiles con elevada tasa de reingresos. El compartir información y conocimiento entre niveles y entre los diferentes profesionales de cada nivel asistencial es

un aspecto clave del

proceso. (VER ANEXO: Clasificación NANDA – NIC – NOC) Las intervenciones que se deben aconsejar a un paciente con EPOC son las siguientes: 1.- Abandono del hábito tabáquico: La Atención Primaria de Salud tiene unas características únicas de accesibilidad, enfoque integral y continuo del paciente, prestigio social y capacidad de influencia. Por eso, es el marco ideal para la correcta atención al paciente fumador, una vez que él pide ayuda para dejar de fumar. Se ha demostrado la eficacia del consejo breve a un fumador sobre la necesidad de abandonar su hábito y es lo mínimo que debe hacerse en cada visita. La estrategia de abordaje del tabaquismo recomendada actualmente se basa en los siguientes puntos: - PREGUNTAR: Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita y registrarlo en su Historia Clínica, haciendo constar: nº de cigarrillos al día, nº de años de consumo (edad de inicio), fase de estadío de cambio e intervención básica. - ADVERTIR: Suministrar a todos los fumadores un consejo claro, enérgico y personalizado para que dejen de fumar. Si es no-fumador felicitarle por ello y animarle a continuar sin fumar, hablándole de los beneficios de seguir así. Si es ex-fumador felicitarle igualmente por haberlo superado y reforzar 49 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

motivación para evitar recaídas y si nos encontramos ante un fumador pasamos a indagar sobre su disposición a dejarlo. - INVESTIGAR: Determinar la predisposición para dejar de fumar. Le haremos 4 preguntas sencillas: “¿cuántos cigarrillos fuma al día?”; “¿cuánto tiempo tarda en encender el primero desde que se despierta?”, para conocer la dependencia (Test de Fageström abreviado); “¿quiere dejar de fumar?”; “¿fijaría una fecha para dejarlo antes de 30 días ?”, para averiguar la motivación. - AYUDAR: Si no fija fecha efectuaremos una intervención mínima basada en el consejo motivador para ayudar a avanzar en el proceso de cambio, y un seguimiento en las sucesivas visitas que puedan darse en el futuro para repetir la intervención en cada una de ellas ofreciéndole siempre nuestra ayuda si la considera necesaria. Si fija fecha, pero no cree necesitar ayuda, felicitarle por ello y animarle a intentarlo. Aclarar dudas y temores que pudiera tener, y además dar material de soporte adecuado, como folletos o una guía para dejar de fumar. Ofrecerle ayuda en caso de dificultades. Si es capaz de fijar una fecha pero necesita ayuda, pasaremos a realizar una intervención avanzada de apoyo con visitas programadas de preparación, acción y mantenimiento en las que iremos trasmitiendo consejos prácticos necesarios en cada fase (motivación, reducción de síndrome de abstinencia, prevención de recaída, etc.) apoyándonos en materiales suplementarios, proporcionaremos soporte social y refuerzo positivo y recomendaremos el uso de la farmacoterapia aprobada (terapia sustitutiva de nicotina, bupropión o vareniclina), salvo contraindicación, explicándole la forma de usarla y la conveniencia de una buena adherencia. Una técnica útil en deshabituación tabáquica es la prueba de cooximetría. Se trata de una prueba clínica para detectar la pérdida en la capacidad de oxigenación de la hemoglobina que consiste en determinar el nivel de monóxido de carbono en el aire espirado por un individuo. Pare ello se utiliza el cooxímetro, que es un monitor de alta precisión para medir la 50 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

concentración de CO en ppm (partes por millón). Permite verificar la abstinencia con fines terapéuticos y de investigación, y refuerza de forma inmediata y positiva a los abstinentes. -

PLANIFICAR

SEGUIMIENTO:

programarán

visitas

seguimiento, ya sea en persona o telefónicas, concertando una serie de visitas o contactos de acuerdo con el paciente. Se recomiendan seguimientos como mínimo a los 2 y 6 meses. Son adecuados para resolver dudas, mantener la motivación, reforzar al felicitar por la abstinencia, prevenir recaídas o, en caso de recaer, reestructurar el proceso de cambio (analizar las causas que provocaron la recaída para superarlas y no repetirlas y explicar que también forma parte del proceso). Esta misma intervención se puede llevar a cabo en grupos de pacientes fumadores. El enfoque grupal, un tipo de intervención que se da de forma simultánea a varias personas, es un formato ampliamente utilizado en Educación para la Salud. Es posible que exista, además, un beneficio terapéutico específico, fruto de proporcionar a los pacientes la oportunidad de compartir sus experiencias y problemas con otros en su misma situación. Pero su gran ventaja es su coste-efectividad: a igual cantidad de tiempo y de recursos humanos empleados, el número de pacientes que recibe tratamiento es mucho mayor que si el enfoque fuera individual. La falta de tiempo como recurso más limitante de cualquier actuación desde Atención Primaria de Salud, unida al hecho de la probada efectividad y aceptabilidad de la terapia en grupo y a su mayor eficiencia teórica que la atención individual, ha llevado a nuestra Consejería de Sanidad a formar a profesionales de Atención Primaria en este tipo de intervención, que engloba todos aquellos aspectos que han demostrado su efectividad para ayudar a los pacientes a dejar de fumar desde esta perspectiva grupal. Se trata de una intervención multicomponente, que combina técnicas fundamentalmente conductuales y tratamiento farmacológico, y que es la que se ha demostrado como la más eficaz para ayudar a los pacientes a dejar de fumar.

51 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

El Programa, que se lleva a cabo en diferentes centros de salud de Cantabria, suele constar de cinco sesiones presenciales con una duración aproximada de noventa minutos, las cuatro primeras con frecuencia semanal y la última al mes del abandono del tabaco, diferenciadas en tres fases: Preparación para la acción, Abandono y Mantenimiento. Diferentes estudios hablan de una eficacia de los programas multicomponentes de hasta un 40% de pacientes participantes abstinentes al año de dejar de fumar. Además de la abstinencia mantenida más allá del año, el hecho de lograr abandonar el hábito un tiempo, aunque le siga una recaída, supone un aprendizaje de cara a intentos posteriores. 2.- Actividad física: En Atención Primaria, a los pacientes con EPOC se les debería dar consejo individualizado sobre actividad física, ya que existe la idea de que un paciente con patología respiratoria no puede hacer deporte, lo cual es un error importante porque el ejercicio físico le ayudará a: - favorecer la relación con otras personas. - mejorar la autoestima. - mejorar la condición física general. - permitir una mayor tolerancia al ejercicio. Es importante aconsejar sobre la importancia de realizar ejercicio físico diario (caminar), entrenamientos del tren superior (levantar peso 1Kg) y de cómo esto influye en la mejora de la disnea y en la recuperación del bienestar. El consejo sobre la realización y mantenimiento del ejercicio es una medida mínima que consigue grandes resultados. 3.- Nutrición: En la EPOC el bajo peso corporal se asocia con un deterioro de la función pulmonar debido a una reducción de la masa diafragmática, disminución de la capacidad para realizar ejercicio y mayor mortalidad. Por lo

52 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

tanto, el apoyo nutricional y el ejercicio pueden producir una mejora funcional en pacientes con EPOC. Para ello, se pueden dar consejos dietéticos como: - Evitar los alimentos muy fríos, muy calientes o irritantes porque pueden desencadenar tos. - Hacer comidas ligeras y poco abundantes para evitar las digestiones pesadas. - Evitar alimentos flatulentos y la toma excesiva de hidratos de carbono. - Aumentar la ingesta de calcio. - Evitar el estreñimiento. - Efectuar una ingesta de 1.5 l/día de líquidos para mantener una hidratación adecuada y favorecer la salida de las secreciones. - Uso moderado del alcohol.

4.- Vacunación: Se ha demostrado que la administración anual de la vacuna antigripal reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos, por lo que debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC. Por otro lado, la vacuna antineumocócica debe ofrecerse al paciente con EPOC de 60 ó más años, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías, especialmente en pacientes con menos de 65 años y en aquellos con obstrucción grave. Ambas vacunas pueden administrarse juntas, con lo que revisaremos el estado de vacunación del paciente durante la campaña

anual

vacuna

antigripal

aconsejaremos

vacuna

antineumocócica si es preciso. 5.- Reconocimiento precoz de signos y síntomas: Educar al paciente en el reconocimiento precoz de signos y síntomas que pueden orientarle acerca de la agudización de su proceso: - Aumento de la disnea habitual. 53 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

- Aumento de las secreciones o cambio de color de las mismas. - Aparición de edemas en los pies. - Dolor en los costados. - Fiebre. - Sensación de sueño durante el día o dolor de cabeza por las mañanas. Ante la aparición de estos síntomas deberá: - Aparición o aumento del ahogo: relajarse, tomar la medicación de rescate, buscar una posición cómoda que le facilite la respiración. - Aparición o aumento de las secreciones: intentar expectorar, aumentar la toma de líquidos, controlar el color y si cambia a amarillento, controlar la temperatura por si aparece fiebre. - Si los síntomas persisten contactar con el equipo sanitario. Educar en la correcta utilización de los inhaladores prescritos, enseñando las técnicas de uso del inhalador correspondiente y comprobando que el paciente realiza la técnica adecuadamente.

54 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Información sobre adherencia a tratamiento farmacológico. El paciente debe conocer la medicación que está tomando, sus indicaciones, el orden adecuado de utilización (en primer lugar los que tienen un efecto broncodilatador, después los que tienen un efecto antiinflamatorio), efectos secundarios y como aliviarlos o prevenirlos, los efectos de suspender la medicación sin prescripción médica y la utilización adecuada de inhaladores de rescate. La medicación broncodilatadora supone el eje central del tratamiento sintomático en la EPOC y la vía inhalada es la vía de elección. La adecuada información y la enseñanza y supervisión periódica de las técnicas de inhalación al paciente resulta ser de una gran importancia ya que la efectividad del tratamiento va a depender en gran parte de la correcta utilización de los dispositivos de inhalación. Diversos trabajos han constatado que un elevado porcentaje de pacientes no realizan correctamente las maniobras de inhalación con los diferentes dispositivos: cartuchos presurizados o polvo seco. Así mismo, la mayoría de autores coinciden en que el factor principal asociado a una incorrecta técnica de inhalación es la falta de instrucción previa o inadecuada al paciente en el momento de instaurar o administrarle el tratamiento. Haremos un adiestramiento en la técnica de inhalación: explicando primero la técnica de utilización del dispositivo, después haremos una demostración práctica y por último practicaremos con dispositivos placebo hasta asegurarse manejo adecuado valorando periódicamente los errores.

55 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Principales dispositivos de inhalación. Cartucho presurizado (ICP) El medicamento se vehicula a través de un gas, para obtener un máximo beneficio en el uso de los inhaladores presurizados, es necesario realizar una técnica de inhalación correcta. Ventajas: La primera es su reducido tamaño, lo que les hace idóneos para ser transportados por el paciente, y disponen en todo momento de su tratamiento, en cualquier lugar o situación, sin necesidad de energía externa para su funcionamiento. También lo es su manejo, ya que la técnica de utilización es sencilla y el paciente percibe fácilmente su inhalación. Estos aspectos dan una gran autonomía al paciente. Técnicamente, permite tener la seguridad de que la dosis que suministran es conocida, exacta y repetitiva, y dadas las características herméticas del sistema, se mantiene la esterilidad del medicamento. Es fácilmente adaptable a circuitos de ventilación asistida y la limpieza y mantenimiento son muy sencillos. No precisa flujos inspiratorios altos. Contiene multidosis. Inconvenientes: El inconveniente más importante es la dificultad de coordinación entre la inspiración y el disparo. Aunque la técnica de inhalación es sencilla, se requiere que sea correcta y esto es difícil de conseguir en algunos pacientes. También puede destacarse el sobreuso del fármaco por parte del enfermo, como consecuencia de la facilidad de su empleo y de la comodidad con la que se transporta el inhalador. Técnica de uso (ver anexo II)

Cartucho presurizado activado por la inspiración Para obviar el principal problema de uso de este tipo de inhaladores (coordinación disparo – inspiración) se han desarrollado otros sistemas que se

56 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

activan al comenzar la inhalación. Se trata de los sistemas Autohaler y Easybreathe Ventajas: Minimiza los problemas derivados de la coordinación disparo-inspiración, ya que el paciente efectúa una inspiración profunda y se dispara automáticamente la salida del aerosol. Permiten la utilización de estos dispositivos en pacientes con limitaciones funcionales (artropatías deformantes). Son de fácil utilización para niños y ancianos. Mayor cantidad de fármaco disponible en cada cartucho. Inconvenientes: La potencia de salida (efecto frío) del aerosol, que puede hacer que se detenga la inspiración en algunos pacientes. Técnica de uso (ver anexo III) Cámaras de inhalación Accesorios para mejorar el uso de los cartuchos presurizados ya que con la cámara no es necesario coordinar la respiración con el disparo del cartucho. Las cámaras de inhalación son aparatos diseñados para ayudar a mejorar la eficiencia en el uso de los cartuchos presurizados. En los pacientes con problemas de coordinación, la extensión permite un retraso en el inicio de la inspiración, que no requiere coordinarse con el disparo, y disminuye la sensación desagradable producida por la entrada y evaporación del solvente en la orofaringe, lo que hace frenar la inhalación a muchos pacientes. Ventajas Disminución de la aparición de candidiasis oral tras la administración de corticoides. Incremento de la distribución pulmonar de la medicación inhalada aunque el enfermo no realice correctamente la técnica. Obtención de efectos terapéuticos mejores que los conseguidos con nebulizadores, lo que hace el proceso más simple, menos costoso, con menor riesgo de infección y, por tanto, representa una buena alternativa. 57 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Favorecen que el depósito pulmonar del fármaco sea mayor. Inconvenientes Generalmente son objetos voluminosos y difíciles de transportar. Existen incompatibilidades entre los orificios de sus boquillas y los cartuchos presurizados. Técnica de uso (ver anexo IV).

Inhalador de polvo seco Este dispositivo no tiene gas para transportar el medicamento y presenta algunas ventajas sobre los cartuchos presurizados: es más fácil de usar y transportar, tiene indicador de dosis para saber cuándo se termina el medicamento y no utiliza gases contaminantes. Proporciona 60 dosis del medicamento (con indicador). Ventajas: En estos dispositivos, el fármaco es arrastrado por la corriente de aire que el propio paciente genera, lo cual elimina el problema de la sincronización entre pulsación e inhalación. Son ecológicos, cómodos, ligeros y fáciles de transportar. Presentan un indicador de dosis que informa de la cantidad de medicamento existente en el dispositivo. Pueden utilizarse en pacientes traqueostomizados y langerictomizados. Inconvenientes: No pueden utilizarse en pacientes inconscientes ni en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Aumentan los efectos secundarios locales. Algunos pacientes no aprecian la inhalación del fármaco. Técnica de uso (ver anexo V)

58 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Recomendaciones en el uso de inhaladores

Es importante recomendar a los usuarios la conveniencia de enjuagarse la boca sistemáticamente tras la utilización de inhaladores en general y muy especialmente tras la inhalación de corticoides para evitar la aparición de candidiasis oral. La limpieza de los cartuchos presurizados debe realizarse extrayendo el cartucho, limpiando con agua y detergente suave el contenedor de plástico y enjuagándolo abundantemente, después secarlo con cuidado (evitar que quede agua en la base de la válvula) y situar el cartucho de nuevo en el contenedor. En los dispositivos de polvo seco, evitar el contacto con el agua o humedad, limpiando los restos con un trapo seco. Las cámaras de inhalación deben desmontarse en todas sus piezas y lavarse con agua templada y detergente suave, al menos una vez a la semana, secándolas perfectamente. La cámara debe montarse después de su lavado (las que sean desmontables). Las válvulas deben comprobarse antes de tomar el inhalador. Si éstas no se encuentran en buen estado, la cámara debe rechazarse. Reemplazar las cámaras cuando existan fisuras. Evitaremos guardar las cámaras en lugares en los que puedan depositarse partículas de grasa, polvo, etc. Además del adiestramiento sobre la propia técnica de inhalación, para asegurarse la adherencia al tratamiento, conviene aconsejar al paciente sobre su uso continuado, siguiendo la pauta prescrita. Puede pensar que como se encuentra bien, ya no necesita medicarse. Le explicaremos que precisamente, si se encuentra bien es, en buena parte, porque está tomando la medicación. Para no olvidar la medicación podemos darle algunas recomendaciones como programar las tomas haciéndolas coincidir con determinadas actividades diarias (las horas de las comidas, el aseo, etc), guardar la medicación a la vista, junto a objetos de uso habitual o llevar la medicación siempre consigo.

59 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Tratamiento con oxígeno domiciliario Si es necesario su uso, debemos instruir al paciente y a su cuidador principal sobre: - Tiempo de uso diario. La oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo mejora la supervivencia y la calidad de vida en los pacientes con EPOC grave y con hipoxemia severa, pero los beneficios en la supervivencia y calidad de vida solo serán estadísticamente significativos a partir de dos años de iniciado el tratamiento y siempre que se reciba oxígeno un mínimo de 15 horas diarias. En la visita domiciliaria vigilaremos el flujo de administración de oxigeno y

nos aseguraremos de que corresponde con la concentración prescrita,

también es importante observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno. Pese a todos los beneficios que hemos constatado para la OCD no debemos olvidar que sus indicaciones son muy concretas. En nuestro medio hay constancia de una sobreutilización de esta terapia con el coste que esto supone. Por último señalar que existe un importante número de pacientes que utilizan incorrectamente esta terapia, fundamentalmente por falta de adherencia al tratamiento. En nuestro país las cifras globales más optimistas sitúan el porcentaje de cumplidores en torno al 50% de los pacientes que tiene oxigeno en casa. Manejo del aparato de dispensación utilizado. En nuestro medio disponemos de tres formas de administrar oxigenoterapia continuada domiciliaria: las bombonas o cilindros de gas comprimido, los concentradores y los depósitos de oxígeno líquido. Aconsejaremos al paciente y familia el mantenimiento adecuado de estos dispositivos, así como normas de seguridad, teniendo en cuenta que el oxígeno es un gas inflamable. Conservación de mascarillas o gafas nasales, sustituyéndolas cuando estén deterioradas. En cuanto al sistema de liberación al paciente el más adecuado es el de “gafas nasales”. El sistema de mascarilla con efecto Venturi no se utiliza ya que su principal ventaja, que es la estabilidad en la fracción de oxígeno liberado, no es necesaria en la oxigenoterapia crónica domiciliaria y sin 60 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

embargo tiene los inconvenientes de necesidad de retirarla para comer y asearse, descolocación durante el sueño y mayor consumo de oxígeno. Es necesario disponer el uso de dispositivos de oxigeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente y familia en consecuencia y prevenir aparición de lesiones en la piel por fricción o presión del dispositivo de oxígeno. Tras el ingreso hospitalario por exacerbación, los pacientes tendrán su continuidad asistencial por su equipo de Atención Primaria, favoreciendo así las altas precoces. Con el alta precoz, existe un mayor grado de satisfacción tanto por parte del paciente y su cuidador/a como de los profesionales sanitarios, se disminuyen los costes directos, mejora el cumplimiento del tratamiento y disminuyen las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios en las semanas siguientes.

61 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

62 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

REHABILITACIÓN EN EL PACIENTE EPOC. En los últimos años hemos asistido a una eclosión de la Rehabilitación Respiratoria

que estaba atendiendo a los procesos agudos y quirúrgicos

toracoabdominales para ampliar su campo de actuación constituyendo un método de tratamiento integral de la enfermedad respiratoria crónica. Hace poco más de una década en una reunión de expertos se define la Rehabilitación Respiratoria como un proceso a través del cual los profesionales de la salud y los especialistas conjuntamente con el paciente y su familia trabajan para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida. Se están desarrollando programas cada vez más complejos que exigen la colaboración de equipos multidisciplinares diseñados de acuerdo a las necesidades físicas, emocionales y sociales del paciente. Pese a ser la EPOC la quinta causa de muerte en los hombres y la séptima en las mujeres y ser una de las principales causas de demanda asistencial sanitaria los programas de rehabilitación respiratoria no han alcanzado un alto índice de desarrollo probablemente por la desmotivación del personal sanitario, por la corta duración de los beneficios obtenidos y el alto coste generado. Creemos conveniente señalar que no pretendemos la remisión de la enfermedad y muy probablemente no consigamos mejorar la función pulmonar de los pacientes. Aún está poco claro qué componentes de la rehabilitación pulmonar son esenciales, su duración ideal, el grado necesario de supervisión y la intensidad del entrenamiento y por cuánto tiempo persiste el efecto del tratamiento.

Objetivos  OBJETIVO PRINCIPAL 

Mejorar la capacidad de respuesta al esfuerzo

 OBJETIVOS ESPECIFICOS 

Facilitar las actividades de la vida diaria y el ejercicio físico diario.



Lograr la autonomía con una clara mejoría en su calidad de vida. 63 Manual de actualización en el abordaje del EPOC



Disminuir los ingresos hospitalarios y las complicaciones respiratorias

¿Qué es la rehabilitación respiratoria? La American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS) publicaron en 2006 un documento definiendo la rehabilitación respiratoria como “una intervención multidisciplinaria y global que ha demostrado ser eficaz desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia para los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que son sintomáticos y que a menudo han disminuido las actividades de la vida diaria”.

Beneficios de la rehabilitación respiratoria en la EPOC 

Mejora la capacidad de ejercicio (Evidecia A).



Reduce la intensidad percibida de dificultad respiratoria (Evidencia A).



Puede mejorar la calidad de vida en relación con el estado de salud (Evidencia A).



Reduce el número de hospitalizaciones y días de hospitalización (Evidencia A).



Reduce la ansiedad y la depresión asociadas con la EPOC (Evidencia A).



La Rehabilitación respiratoria que incluye ejercicio y entrenamiento de las extremidades son las más eficaces (Evidencia A).



Se debe recomendar la RR a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas (Evidencia A).



El entrenamiento en fuerza y resistencia de las extremidades superiores mejora la función de los brazos (Evidencia B).



Los beneficios se extienden más allá del periodo inmediato posterior del entrenamiento (Evidencia B).



Mejora la supervivencia (Evidencia B).



entrenamiento

los

músculos

respiratorios

beneficioso,

especialmente cuando se combina con ejercicios de entrenamiento general ( Evidencia C ). 

La intervención psico-social es útil (Evidencia C). 64 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Técnicas de rehabilitación Se valorará la presencia de condensaciones y la acumulación de secreciones bronquiales practicando la fisioterapia respiratoria convencional con el fin de facilitar la eliminación de las mismas, disminuir la resistencia de la vía aérea y mejorar el intercambio de gases. Se pueden practicar y adaptar a cada caso clínico las siguientes técnicas: -

Drenaje postural.

Percusión.

Vibraciones.

Respiración diafragmática.

Respiración abdominal.

Ventilación dirigida.

Expansiones torácicas.

Espiración forzada.

Respiraciones resistidas.

Volumétrico.

Flútter.

Reentreno al esfuerzo. 1.- Criterios de selección La Rehabilitación Respiratoria esta indicada en todo paciente con enfermedad respiratoria crónica y síntomas, fundamentalmente disnea. Antes de incluir a un paciente en un programa debe de medirse la intensidad de la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Un criterio muy importante de selección de un paciente para entrar en un programa de RR, es la motivación. Se ha de tener en cuenta la falta de

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colaboración, el coeficiente intelectual bajo y la no aceptación de un programa de deshabituación tabáquica. Algunos pacientes que inicialmente muestran escaso interés en el tratamiento, posteriormente desarrollan una actitud más positiva. Posiblemente el desconocimiento de las posibilidades de mejoría frente a su limitación y la falta de confianza en si mismos, juegan un papel importante en esta desmotivación. Es importante que el paciente tenga una buena capacidad de comprensión y un buen soporte para realizar un programa de RR que después deberá continuar en su domicilio a lo largo de su vida y que supone una serie de cambios en su estilo de vida que requieren la colaboración activa de el mismo y de su entorno. La enfermedad debe de estar en situación estable y el paciente con un tratamiento adecuado y completo. No se deben de rechazar los pacientes en fase de agudización pero el programa será distinto durante esta fase. Posteriormente, una vez estabilizada la situación clínica se puede plantear ya la inclusión del paciente en un programa más completo. No existen criterios de exclusión absolutos para realizar un programa de rehabilitación respiratoria, a excepción de la existencia de trastornos psiquiátricos que impidan la colaboración del paciente. Antes de incluir un paciente en un programa de rehabilitación respiratoria es importante confirmar el diagnóstico, valorar el grado de severidad de la enfermedad y analizar el nivel de limitación que le produce en las actividades de la vida cotidiana. Debemos valorar nuestra capacidad para realizar planes de seguimiento domiciliario

que permitan el control y continuidad de la RR, así como la

capacidad del paciente de continuar en su domicilio.

2.- Evaluación del paciente 

Historia Clínica: Respiratoria y enfermedades asociadas que condicionen el programa. Ausencia de Insuficiencia Cardíaca derecha, Hipoxemia o Hipercapnia

severas 66 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

Buen control de las patologías asociadas. 

Valoración estándar: Espirometría basal y tras broncodilatadores.



Valoración de la capacidad de ejercicio: Realizar un Test de Marcha de seis minutos invitándole a caminar lo más rápido posible y valorando la distancia recorrida, la frecuencia cardíaca., SaO2 y la disnea percibida al inicio y al final de la prueba.



Valoración muscular: Tanto de los músculos respiratorios como de la musculatura periférica.



Estado nutricional. Valorando la conveniencia de soporte nutricional ,se ha demostrado que un bajo IMC se relaciona con una disminución de la capacidad de esfuerzo. Es también frecuente el caso contrario de sobrepeso, con aumento abdominal y dificultades

para la movilización

diafragmática, que favorece la hipoventilación y el empeoramiento nocturno. En estos casos interesa un régimen hipocalórico además de ejercicio para aproximarse al objetivo general de conseguir un peso equilibrado. 

Valoración de la Disnea



Valoración psicológica de los pacientes

3.- Programa El programa de Rehabilitación debe utilizar medios materiales simples para que el paciente el día del alta pueda seguir realizando el mismo protocolo en su domicilio. La limitación del esfuerzo a realizar viene impuesta por un porcentaje submáximo de la frecuencia cardíaca de forma semejante a los entrenamientos de los deportistas. Logramos de esta forma cambios en la mecánica

67 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

ventilatoria, aumentamos el volumen corriente disminuyendo la frecuencia cardíaca y la percepción de la disnea. El PROGRAMA IDEAL es aquel en el que las sesiones se realicen de forma diaria de lunes a viernes y con una duración entre sesenta y noventa minutos. Además y puesto que la mejoría clínica se evidencia a partir de las veinte sesiones es necesario realizar un tratamiento de sesenta sesiones ( 3 meses) en Atención Especializada. Posteriormente y en Atención Primaria se deben realizar cuarenta sesiones (2 meses) de forma anual que servirán para recordar los protocolos aprendidos en especializada, valorar el estado del paciente y estimularle a seguir su cumplimiento. Estas actividades irán seguidas de programas de mantenimiento exclusivamente domiciliarias. Dado que los recursos humanos y materiales de los que disponemos no son los suficientes, en general, se pueden obtener buenos resultados con la combinación de un buen soporte nutricional y la práctica de ejercicio físico general. Medidas tan sencillas como caminar y entrenar extremidades superiores ayudan a que el paciente recupere su grado de bienestar y pueda realizar una vida de relación satisfactoria. Además de motivar en el entrenamiento esta indicado realizar un seguimiento del paciente con el fin de garantizar la continuidad en la realización de los ejercicios

ya que el éxito en alcanzar los objetivos radica en el

mantenimiento de la actividad física. Aunque todo programa ha de incluir aspectos educacionales y de terapia física, trabajos recientemente publicados sobre resultados de la rehabilitación, muestran que ésta puede ser eficaz con programas relativamente sencillos como la combinación de un buen soporte nutricional y la práctica de ejercicio físico general, reservando el resto de los componentes terapéuticos para los casos puntuales en que la valoración clínica del paciente muestre que son absolutamente necesarios. CONSEJO + MOTIVACIÓN + SEGUIMIENTO

68 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

El programa ha de ser individualizado de manera que cada paciente sea tratado en aquellas actividades que le sean necesarias para un desarrollo personal, familiar y social satisfactorio, en líneas generales será el siguiente:

Charlas sobre la enfermedad, la medicación, administración de los aerosoles y el peso adecuado.

Aprendizaje y diferenciación entre la respiración diafragmática, abdominal y la ventilación dirigida. Ejercicios respiratorios con la inspiración resistida por bandas de thera-band. (10 minutos).

Entrenamiento a resistencia de las extremidades superiores. Ejercicios de flexo-extensión, abducción y adducción de brazos con pesos de 1 kg. Frente a un espejo con control de la respiración (15 minutos).

Entrenamiento a resistencia de los miembros inferiores. Ejercicios en la colchoneta de abdominales y piernas con los tobillos lastrados o con bandas de thera-band para aumentar la resistencia de los MMII controlando el ritmo de la respiración (15 minutos).

Cicloergómetro. Con intensidad variable de 25 a 120 W. vigilando la SaO2 no baje del 85% con un margen cardíaco del 70% de la frecuencia máxima (hasta 30 minutos).

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70 Manual de actualizaci贸n en el abordaje del EPOC

CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE UN PACIENTE CON EPOC La atención integral al paciente EPOC desde AP pretende proporcionar una asistencia multidisciplinar basada tanto en la prevención como en el abordaje de situaciones que generen necesidades específicas o situaciones de más riesgo. Por tanto este abordaje lo podemos estructurar en: 1. Actividades preventivas: deshabituación tabáquica, ejercicio físico, consejos nutricionales y vacunación. 2. Evaluación básica del paciente con EPOC. a. Espirometría b. Ejercicio físico c. Otras patologías asociadas: anamnesis y exploración d. Consumo de medicamentos: revisión de los medicamentos que toma y adherencia y cumplimiento terapéutico. e. Fomentar el autocuidado: educación sanitaria individual y/o grupal. 3. Atención a la persona con EPOC estable. a. Detección de apoyo familiar: cuidador principal, cuidadores secundarios y apoyo informal (voluntariado). b. Plan de actuación generalizado y multidisciplinar. c. Seguimiento del paciente: cumplimiento del plan y revisión de la pauta de actuación. d. Autocuidado. 4. Pacientes EPOC grave. a. Plan de actuación individualizado. b. Detección de necesidades socio-sanitarias si procede. c. Coordinación entre niveles asistenciales.

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En líneas generales la actuación sobre estos pacientes se desarrollara en el centro de salud al que pertenezca. La viabilidad y, por tanto, la elaboración y ejecución del plan de actuación van a estar condicionados por: las características del proceso clínico, entorno y la capacidad de implicación del paciente y de la persona que lo cuida. En aquellas situaciones en las que el paciente carece de la autonomía suficiente para desplazarse al centro o bien requiere un seguimiento continuado para alcanzar una calidad de vida óptima la atención podrá realizarse en el domicilio.

72 Manual de actualización en el abordaje del EPOC

ANEXOS Anexo I: Metodología Enfermera NANDA-NIC-NOC. Anexo II: Técnica de uso del cartucho presurizado de dosis controlada. Anexo III: Técnica de uso del cartucho presurizado activado por inspiración. Anexo IV: Técnica de uso de las cámaras de inhalación. Anexo V: Técnica de uso de los inhaladores de polvo seco. Anexo VI: Hoja instrucciones antes de realizar una espirometria Anexo VII: Recomendaciones de seguridad con el tratamiento oxigeno domiciliario

73 Manual de actualización en el abordaje de la EPOC

74 Manual de actualizaci贸n en el abordaje de la EPOC

ANEXO I: METODOLOGÍA ENFERMERA NANDA – NIC – NOC Diagnósticos más frecuentes en pacientes con EPOC Clasificación NANDA – (North American Nursing Diagnosis Association) 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico 00079 Incumplimiento del tratamiento 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 00092 Intolerancia a la actividad 00052 Deterioro de la interacción social 00069 Afrontamiento Inefectivo 00126 Conocimientos deficientes 00070 Deterioro de la adaptación 00146 Ansiedad 00120 Baja Autoestima situacional 00148 Temor 00032 Patrón respiratorio Ineficaz 00147 Ansiedad ante la muerte CRITERIOS DE Classification).

RESULTADOS

Clasificación

NOC

–

(Nursing

1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad 1808 Conocimiento: medicación. 1811 Conocimiento: actividad prescrita. 1609 Conducta terapéutica 1902 Control del riesgo 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0401 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias 2004 Forma física

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Outcomes

0002 Conservación de la energía 1302 Superación de problemas. 2002 Bienestar 1205 Autoestima 1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida 1302 Superación de problemas (afrontamiento) INTERVENCIONES – NIC Clasificación NIC – (Nursing Intervenciones de Enfermería – NIC) 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos 7400 Guía del sistema sanitario 4420 Acuerdo con el/la paciente 4360 Modificación de la conducta 4490 Ayuda para dejar de fumar 6610 Identificación de riesgos 3390 Ayuda a la ventilación 3320 Oxigenoterapia 3350 Control y seguimiento respiratorio 5820 Disminución de la ansiedad 3230 Fisioterapia respiratoria 0200 Fomento del ejercicio 0180 Manejo de la energía 1800 Ayuda con los autocuidados 5440 Estimulación de sistemas de apoyo

76 Manual de actualización en el abordaje de la EPOC

ANEXO

II:

CARTUCHO

PRESURIZADO

DOSIS

CONTROLADA Para obtener un máximo beneficio en el uso de inhaladores presurizados, es necesario realizar una técnica de inhalación correcta. El paciente estará incorporado o semi-incorporado para permitir

máxima

expansión

torácica.

1. Destapar el cartucho y ponerlo en posición vertical (en forma de L). 2. Sujetar el cartucho entre los dedos índice y pulgar, con el índice arriba y el pulgar en la parte inferior. Agitarlo. 3. Efectuar una espiración lenta y profunda. 4. Colocar la boquilla del cartucho en la boca. Rodear la boquilla con los labios cerrándoles bien alrededor. 5. Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estar en el suelo de la boca, no interfiriendo la salida del medicamento. Una vez iniciada la inspiración, presionar el cartucho (UNA SOLA VEZ) y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Es MUY IMPORTANTE que se efectúe la pulsación después de haber iniciado la inspiración. 6. Retirar el cartucho de la boca. Aguantar la respiración durante unos 10 segundos (IMPORTANTE). Si debe administrarse una o más dosis del mismo u otro aerosol, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma. Repetir el procedimiento desde el paso 3. 7. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro. 8. Es importante recomendar a los usuarios la conveniencia de enjuagarse la boca sistemáticamente tras la utilización de inhaladores en general y muy especialmente tras la inhalación de corticoides.

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Sistema Multidosis. Tiotropio. Spiriva Respimat®

1. Sujetar el inhalador Spiriva Respimat en posición vertical, con la tapa verde cerrada. Girar la base en la dirección de las flechas rojas de la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta). 2. Abrir completamente la tapa verde. Espirar lenta y profundamente, luego cerrar los labios alrededor del final de la boquilla, sin cubrir las válvulas de aire. 3. Presionar el botón de liberación de dosis mientras inspira lenta y profundamente a través de la boca y continuar inspirando lentamente tanto tiempo como pueda. Mantener la respiración durante 10 segundos o hasta que le sea posible. 4. Cierre la tapa verde hasta que vuelva a utilizar su inhalador.

78 Manual de actualización en el abordaje de la EPOC

ANEXO

III:

CARTUCHO

PRESURIZADO

ACTIVADO

POR

INSPIRACIÓN. Sistema Autohaler 1. Agitar fuertemente el inhalador unos segundos, colocándolo en posición de disparo (en forma de L). 2. Destapar el sistema. 3. Actuar sobre el pivote superior elevándolo. 4. Efectuar una espiración lenta y profunda. 5. Colocar el inhalador en la boca rodeando la boquilla con los labios completamente, hasta llenar los pulmones. 6. Inspirar lenta y profundamente por la boca hasta llenar completamente los pulmones. 7. Retirar el cartucho de la boca y retener la respiración durante unos 10 segundos. 8. Volver a colocar el pivote en su posición de partida; si hay que repetir una nueva dosis, conviene esperar un mínimo de 30 segundos. 9. Tapar el inhalador y guardarlo en lugar seguro.

Easy breathe 1. Sostener el inhalador en posición de L y en vertical (boquilla en la parte inferior). 2. Agitar el inhalador. 3. Expulsar el aire de los pulmones normalmente. 4. Abrir la tapa de la boquilla (con ello queda precargada la dosis). 5. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. 6. Inspirar de forma constante y profunda (en ese momento se dispara la medicación de forma automática). 7. Sacar el inhalador de la boca y contener la respiración durante diez segundos como mínimo. 8. Espirar lentamente.

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80 Manual de actualizaci贸n en el abordaje de la EPOC

ANEXO IV: CÁMARAS DE INHALACIÓN.

El paciente debe estar incorporado o semi – incorporado, para permitir los movimientos del pecho con facilidad. 1. Montar la cámara. 2. Destapar el cartucho y ponerlo en posición vertical (en forma de L). 3. Agitar el cartucho. 4. Acoplar el cartucho en el orificio de la cámara. 5. Efectuar una inspiración lenta y profunda. 6. Efectuar una pulsación (disparar una dosis) del cartucho presurizado. 7. Inspirar lenta y profundamente el aire de la cámara a través del orificio adecuado para tal fin. En caso de dificultad para realizar una sola maniobra de inspiración, se puede realizar cinco o seis respiraciones a través de la cámara. 8. Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración durante al menos 10 segundos. Puede realizarse una segunda inhalación lenta y profunda para asegurar el vaciado de la cámara y la aspiración y aprovechamiento total de la dosis administrada. Si debe repetirse una o más dosis de este u otro medicamento inhalado con la cámara, hay que esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma y repetir el procedimiento desde el paso 2. 9. Enjuagarse la boca. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro.

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ANEXO V: INHALADORES DE POLVO SECO. Sistema Unidosis. Aerolizer®.

1. Retirar el capuchón. 2. Mantener la base en posición vertical y girar la boquilla en el sentido de la flecha impresa en la boquilla. 3. Extraer la cápsula del blister y colocarla en el compartimento de la base del inhalador. 4. Manteniendo la base firme, girar la boquilla hasta cerrarla (posición original). 5. Apretar los botones laterales varias veces, manteniendo el inhalador en posición vertical. 6. Expulsar el aire de los pulmones normalmente, alejado del dispositivo, para evitar la pérdida del fármaco. 7. Colocar la boquilla entre los dientes, cerrando los labios firmemente sobre la boquilla. 8. Inspirar profundamente sujetando el inhalador por la zona de la base. 9. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. 10. Limpiar el dispositivo. Enjuagar el inhalador completo con agua tibia, secar dejando abierto el dispositivo.

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Sistema Unidosis. Handihaler®.

1. Abrir la tapa y la boquilla del dispositivo tirando hacia arriba. 2. Sacar una cápsula del blister (sólo inmediatamente antes de su uso) y colocarla en la cámara central. No es importante la forma de colocar la cápsula dentro de la cámara. 3. Cerrar firmemente la boquilla hasta escuchar un clic, dejando abierta la tapa del dispositivo. 4. Sostener el dispositivo Handihaler® con la boquilla en posición vertical y presionar completamente el botón perforador una sola vez. Esto permite que la medicación sea liberada cuando se inhale el producto. 5. Exhale completamente el aire de sus pulmones. Importante: Debe evitarse exhalar dentro de la boquilla. 6. Cerrar herméticamente los labios alrededor de la boquilla del dispositivo. Mantener la cabeza en posición vertical e inspirar profunda y lentamente, pero a una velocidad suficiente para escuchar la vibración de la cápsula. Aguantar la respiración tanto como sea posible (al menos 10 segundos) y retirar el Handihaler® de la boca. Repetir los pasos permitirá que la cápsula se vacíe completamente. 7. Abrir la boquilla, girar el dispositivo para expulsar la cápsula vacía y desecharla. 8. Limpiar el dispositivo Handihaler® al menos una vez al mes. Enjuagar el inhalador completo con agua tibia, secar dejando abierto el dispositivo.

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Sistema Unidosis. Indacaterol. Onbrez Breezhaler ®.

1. Retire el capuchón. 2. Abra el inhalador. Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrirá el inhalador. 3. Extraiga la cápsula del blíster. 4. Introduzca la cápsula en el compartimento del inhalador. 5. Cierre el inhalador hasta que oiga un “clic”.

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6. Perfore la cápsula. Sujete el inhalador en posición vertical con la boquilla hacia arriba, presionando firmemente ambos pulsadores al mismo tiempo. Realice esta operación solo una vez. Deberá oír un “click” en el momento en que se perfore la cápsula. 7. Suelte completamente los pulsadores. 8. Antes de introducir la boquilla en su boca, espire completamente alejado del dispositivo para evitar la pérdida del fármaco. 9. Inhale el medicamento. 10. Al girar la cápsula deberá de oir un zumbido en caso contrario debe de comprobar que no se ha atascado.

11. Contenga la respiración durante un mínimo de 10 segundos, al tiempo que extrae el inhalador de la boca. Seguidamente espire. 12. Después de que haya acabado de tomar su medicamento, deseche la cápsula. 13. Marque en el registro de dosis diaria.

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Sistema Multidosis. Turbuhaler®.

1. Desenroscar la tapa y sostener el inhalador en posición vertical, con la rosca hacia abajo. 2. Girar la rosca hacia la derecha (hasta hacer tope) y después hacia la izquierda hasta oír un clic. En ese momento la dosis está precargada. 3. Expulsar el aire de los pulmones normalmente. 4. Colocar la boquilla entre los dientes, manteniendo el inhalador en posición casi vertical, y cerrando los labios firmemente sobre la boquilla. 5. Inspirar profundamente sujetando el inhalador por la zona de la rosca, sin tapar ninguno de los orificios del inhalador. 6. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. Esperar 30 segundos para una nueva dosis. 7. Enjuagar la boca.

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Sistema Multidosis. Accuhaler®.

1. Destapar el Accuhaler® y ponerlo en posición vertical. 2. Cargar el dispositivo. Bajar el gatillo que queda al descubierto. 3. Expulsar el aire de los pulmones normalmente. 4. Colocar los dientes sobre la boquilla y cerrar los labios alrededor.

Aspirar

enérgicamente. 5. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. Esperar 30 segundos para una nueva dosis. 6. Enjuagar la boca.

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Sistema Multidosis. Novolizer ®.

1. Quite el tapón. 2. Compruebe que la ventana es de color rojo. 3. Pulse el botón. 4. Compruebe que la ventana ha cambiado a color verde. 5. Inhale. 6. Si ha oído un clic, la inhalación ha sido correcta. 7. Compruebe que la ventana está de nuevo de color rojo. 8. Si la ventana está todavía verde, la inhalación no ha sido correcta pero puede volver a intentarlo nuevamente, hasta oír el clic y ver la ventana de color rojo.

Contador de inhalaciones Verde= Inhalador se puede usar

Rojo = confirma inhalación correcta

Click = confirma inhalación correcta

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90 Manual de actualizaci贸n en el abordaje de la EPOC

ANEXO VI.- INSTRUCCIONES ANTES DE REALIZAR UNA ESPIROMETRIA 1.- La duración del procedimiento será de aproximadamente una hora. 2.- Evite la administración previa de broncodilatadores si se trata de una espirometria basal. Los tiempos sin uso son los siguientes: 

6 horas para salbutamos y terbutalina



12 horas para salmeterol y formoterol



36 horas para tiotropio y teofilinas retardadas

3.-Evite fumar en las horas previas a su realización. 4.-Evite comer copiosamente en las horas previas a su realización. 5.-Evite consumir bebidas con estimulantes previo a su realización. 6.- Evite el ejercicio vigoroso al menos en los 30 minutos anteriores. 7. No lleve ropa ajustada que dificulte la respiración.

91 Manual de actualización en el abordaje de la EPOC

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ANEXO VII.- RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO CON OXIGENO DOMICILIARIO. 1.- Mantenga el equipo de oxigeno alejado de las llamas, cigarrillos, estufas, calentadores, herramientas eléctricas, etc., cuando los esté utilizando. 2.- Asegúrese de que no hay salida de oxigeno cuando no lo esté usando. 3.-No fume ni deje fumar cerca del equipo de oxígeno. . 4.-No intente realizar ningún tipo de ajuste o reparación en el equipo de oxigeno. 5.-Utilice siempre el equipo de oxigeno en posición vertical. 6.- Cumpla rigurosamente todas las normas de higiene y mantenimiento indicadas. 7.-Llame al servicio de oxigeno si su médico le indica aumentar o disminuir el flujo. 8.-Sitúe el equipo en espacios donde el aire circule libremente

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94 Manual de actualizaci贸n en el abordaje de la EPOC

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 

Estrategia en EPOC del SNS 2009

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Guía SEPAR EPOC 2009

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Domínguez, A.E., et al. Atención a la persona con necesidad de cuidados y a su cuidador SCS ,2008

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Güell R, De Lucas P, editores Tratado de rehabilitación respiratoria. Barcelona.Grupo Ars XXI; 2005.

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Guía de práctica clínica 2010: Atención integral al paciente con EPOC desde la Atención Primaria a la Atención Especializada. SEMFYC – SEPAR.

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McCloskey, JC y varios. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). 1ª ed. Madrid: Harcourt; 2001.

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Giner J y grupo de trabajo de SEPAR. Utilización de fármacos

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