AeriSeal System by Maribel Pereyra Robles

XII REUNIÓN INTERNACIONAL SOBRE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA XII INTERNATIONAL MEETING ON RESPIRATORY ENDOSCOPY

AeriSeal

System

LA ÚLTIMA TÉCNICA INNOVADORA PARA LA REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR POR MÉTODOS ENDOSCÓPICOS System

THE LATEST INNOVATION IN ENDOSCOPIC LUNG VOLUME REDUCTION Sitges, 5 mayo 2011 5 may 2011

XII REUNIÓN INTERNACIONAL SOBRE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA XII INTERNATIONAL MEETING ON RESPIRATORY ENDOSCOPY

AeriSeal

System

LA ÚLTIMA TÉCNICA INNOVADORA PARA LA REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR POR MÉTODOS ENDOSCÓPICOS THE LATEST INNOVATION IN ENDOSCOPIC LUNG VOLUME REDUCTION Sitges, 5 mayo 2011 5 may 2011

Tratamiento actual del enfisema avanzado mediante terapia endoscópica

Current treatment of advanced emphysema by endoscopic therapy Antoni Rosell

AeriSeal® System, un nuevo producto polimérico para la reducción de volumen pulmonar

AeriSeal® System, a new polymeric product to reduce lung volume Edward Ingenito

AeriSeal® System para el tratamiento del enfisema heterogéneo: tratamiento unilateral o bilateral

AeriSeal System to treat heterogeneous emphysema: unilateral or bilateral treatment ®

Felix J.F. Herth

AeriSeal® System para el tratamiento del enfisema: sesión única de tratamiento bilateral

AeriSeal® System to treat emphysema: one bilateral treatment session Mordechai R. Kramer ENTREVISTAS / INTERVIEWS

Pablo Díaz-Jiménez

Antoni Rosell

Edward Ingenito

Felix J.F. Herth

Mordechai R. Kramer

Stefano Gasparini

AeriSeal

System

AeriSeal

System LA ÚLTIMA TÉCNICA INNOVADORA PARA LA REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR POR MÉTODOS ENDOSCÓPICOS THE LATEST INNOVATION IN ENDOSCOPIC LUNG VOLUME REDUCTION

Diversos estudios han demostrado que la reducción quirúrgica de volumen pulmonar en pacientes con enfisema avanzado seleccionados mejora las pruebas de función respiratoria, la calidad de vida y la supervivencia, comparado con la terapia médica. Sin embargo, estos buenos resultados vienen empañados por las complicaciones que se asocian a la cirugía abierta. Con el objeto de mantener los beneficios y evitar los inconvenientes de la toracotomía, en la última década se han desarrollado técnicas broncoscópicas para la reducción de volumen pulmonar. La más novedosa es AeriSeal®, un sistema que funciona sellando las regiones dañadas del pulmón y provocando una atelectasia por absorción permanente, y que ha mostrado producir beneficios significativos en la función pulmonar y en la calidad de vida del paciente. Éstas fueron algunas de las consideraciones que se expusieron el pasado 5 de mayo en el simposio «AeriSeal® System: la última técnica innovadora para la reducción de volumen pulmonar por métodos endoscópicos», que se celebró en Sitges (Barcelona) en el marco de la XII Reunión Internacional sobre Endoscopia Respiratoria. En la sesión, que fue moderada por el Dr. P. Díaz-Jiménez (Barcelona) y el Dr. S. Gasparini (Italia), participaron los expertos Dr. A. Rosell (Barcelona), Dr. E. Ingenito (Estados Unidos), Dr. F.J.F. Herth (Alemania), Dr. M.R. Kramer (Israel) y Dr. S. Gasparini (Italia).

Various studies have revealed that surgical lung volume reduction in selected patients with advanced emphysema improves respiratory function tests, quality of life and survival, compared to medical therapy. However, these good results are marred by the complications associated with open surgery. With the aim of maintaining the benefits and avoiding the disadvantages of thoracotomy, in the last decade bronchoscopic techniques have been developed to reduce lung volume. The most novel technique is AeriSeal® a system which functions by sealing damaged regions of the lung and instigating atelectasia by permanent absorption, and which has been revealed to produce significant benefits on the patient’s lung function and quality of life. These were some of the considerations set out last 5 May at the symposium “AeriSeal® System: the latest innovative techniques to reduce lung volume by endoscopic methods”, held at Sitges (Barcelona) in the framework of the 12th International Meeting on Respiratory Endoscopy. At the session, moderated by Dr. P. Díaz-Jiménez (Barcelona) and Dr. S. Gasparini (Italy), the experts Dr. A. Rosell (Barcelona), Dr. E. Ingenito (United States), Dr. F.J.F. Herth (Germany), Dr. M.R. Kramer (Israel) and Dr. S. Gasparini (Italy) all participated.

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Tratamiento actual del enfisema avanzado mediante terapia endoscópica Current treatment of advanced emphysema by endoscopic therapy Antoni Rosell Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (España/Spain)

Desde la llegada de la cirugía torácica moderna, los pioneros de los métodos quirúrgicos han intentado desarrollar procedimientos para aliviar o incluso curar a los pacientes con enfisema. Los procedimientos ilógicos desde el punto de vista fisiológico, como la costocondrectomía, la frenicectomía o la toracoplastia, tuvieron unos pésimos resultados, y las intervenciones que actuaban sobre el sistema nervioso autónomo unos efectos impredecibles. El único procedimiento eficaz (concretamente para el enfisema bulloso localizado) era la bullectomía. El concepto de reducción de volumen, desarrollado por Brantigan en los años cincuenta y redescubierto posteriormente por Cooper, es el único enfoque quirúrgico satisfactorio para tratar las enfermedades pulmonares incurables.

Since the arrival of modern thoracic surgery, the pioneers of the surgical methods have tried to develop procedures to relieve or even cure patients with emphysema. Illogical procedures from the physiological point of view, such as costochondrectomy, phrenicectomy or thoracoplasty, gave some terrible results, and interventions which acted on the autonomous nervous system some unpredictable effects. The only effective procedure (specifically for localised bullous emphysema) was bullectomy. The concept of lung volume reduction (LVR), developed by Brantigan in the 1950s and rediscovered subsequently by Cooper, is the only satisfactory surgery to treat uncurable lung diseases.

El National Emphysema Treatment Trial (NETT) (N Engl J Med, 2003) y el estudio recientemente publicado realizado por el grupo de E. Mark (Ann Thorac Surg, 2011), ambos basados en los conceptos de Brantigan, permitieron concluir que existe evidencia de que la reducción de volumen pulmonar en pacientes con un índice BODE >7 y enfisema heterogéneo predominante en lóbulos superiores mejora la supervivencia y la calidad de vida.

The National Emphysema Treatment Trial (NETT) (N Engl J Med, 2003) and the study recently published by E. Mark’s group (Ann Thorac Surg, 2011), both based on the concepts of Brantigan, enabled concluding that there is evidence that LVR in patients with a BODE index >7 and heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes improves survival and quality of life.

Los objetivos del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son prevenir el deterioro progresivo de la función pulmonar, mejorar los síntomas, mejorar la calidad de vida y tratar las complicaciones.

The aims of treating chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are to prevent gradual deterioration of lung function, improve symptoms, improve quality of life and treat complications.

El tratamiento farmacológico es seguro pero no cura el enfisema y, además, tiene una eficacia limitada, efectos sistémicos y un coste a largo plazo. El tratamiento quirúrgico (cirugía de reducción de volumen pulmonar o trasplante pulmonar) presenta una elevada morbilidad/mortalidad y un coste elevado, por lo que raramente se realiza. Con el tratamiento endoscópico se persigue mantener las ventajas de estos dos procedimientos evitando las desventajas. Esto significa que debería ser una terapia mínimamente invasiva, segura, eficaz y fácil de realizar.

Pharmacological treatment is safe but does not cure emphysema and, in addition, has limited efficacy, systemic effects and a long-term cost. Surgery (surgery to reduce lung volume or lung transplant) presents high morbidity/mortality and a high cost, for which reason it is rarely performed. Endoscopic treatment aims to maintain the advantages of these two procedures and avoid the disadvantages. This means that it should be a minimally invasive therapy which is safe, effective and simple to perform.

AeriSeal

System

Desde la eclosión de la broncoscopia para el tratamiento del enfisema en 2003, han aparecido un buen número de submodalidades, muchas de ellas todavía en estudio para acabar de valorar la relación eficacia/efectos adversos. Estas modalidades incluyen las válvulas unidireccionales (Zephyr®, IBV®), los dispositivos de nitinol en los pulmones para comprimir el tejido dañado (coils), el bypass de la vía aérea, la ablación térmica con vapor y la reducción polimérica de volumen pulmonar (Aeris Therapeutics Inc.).

Válvulas unidireccionales Este procedimiento se basa en la colocación de válvulas endobronquiales que permiten la salida de aire del lóbulo pulmonar pero no su entrada, reduciendo así el volumen lobar y mejorando la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfisema avanzado. Un reciente estudio aleatorizado que comparó la colocación de una válvula unidireccional Zephyr® vía broncoscopia con el tratamiento estándar (n= 321) concluyó que las válvulas unidireccionales para el tratamiento del enfisema heterogéneo avanzado indujeron una modesta mejoría de la sintomatología, la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio, si bien se produjeron asimismo una mayor frecuencia de exacerbaciones de la EPOC, neumonías y hemoptisis tras la implantación (Sciurba FC, et al. N Engl J Med, 2010). Esta modalidad también se ha ensayado para el tratamiento de la fístula persistente (Tracaline JM, et al. CHEST, 2009). Actualmente hay un estudio en curso, liderado por F.J.F Herth (Alemania), que tiene como objetivo corroborar la eficacia de este procedimiento en el tratamiento del enfisema avanzado. Existe otro sistema de válvulas unidireccionales, el sistema IBV®, que permite una redistribución del flujo, reduciéndose la cantidad de tejido malfuncionante. Un estudio piloto (n= 34) con grupo control llevado a cabo recientemente concluyó que, a los 3 meses de la intervención, el sistema de válvula unidireccional IBV® produjo una mejoría de la calidad de vida, si bien no se observaron cambios en el flujo espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1, por sus siglas en inglés) ni en la tolerancia al ejercicio (Sterman DH, et al. Respiration, 2010). Actualmente hay dos estudios finalizados (aunque todavía en fase de análisis) realizados en Estados Unidos y otros dos estudios multicéntricos todavía en marcha efectuados en Europa con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia del sistema valvular IBV® en el tratamiento del enfisema avanzado.

Since the emergence of bronchoscopy to treat emphysema in 2003, a good number of submodalities have appeared, many of them still under study to finish assessing the efficacy/side effects ratio. These modalities include unidirectional valves (Zephyr®, IBV®), nitinol devices in the lungs to compress the damaged tissue (coils), bypass of the respiratory tract, thermal ablation with steam and polymeric reduction of lung volume (Aeris Therapeutics Inc.).

Unidirectional valves This procedure is based on insertion of endobronchial valves which allow air to leave the lung lobe but not enter it, thereby reducing lobar volume and improving lung function and tolerance to exercise in patients with advanced emphysema. A recent randomised study which compared the placement of a unidirectional valve Zephyr® via bronchoscopy with standard treatment (n=321) concludes that the unidirectional valves to treat advanced heterogeneous emphysema led to a modest improvement in symptoms, lung function and tolerance to exercise, while there was also a higher frequency of exacerbations of COPD, cases of pneumonia and haemoptysis after the implantation (Sciurba FC et al. N Engl J Med, 2010). This modality has also been tested for the treatment of persistent fistula (Tracaline JM et al. CHEST, 2009). Currently there is an ongoing study led by F.J.F Herth (Germany), whose aim is to corroborate the efficacy of this procedure for treating advanced emphysema. There is another system of unidirectional valves, the IBV system®, which enables redistribution of flow, thereby reducing the amount of malfunctioning tissue. A pilot study (n=34) with control group performed recently concluded that 3 months from the intervention the IBV unidirectional valve system® produced improved quality of life, while no changes to forced expiratory volume during the first second (FEV1) or tolerance to exercise were observed (Sterman DH et al. Respiration, 2010). Currently, there are two completed studies (although still in the analysis phase) performed in the United States, and another two multicentre studies still underway performed in Europe with the aim of assessing the safety and efficacy of the IBV valvular system® for the treatment of advanced emphysema.

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Dispositivos de nitinol (coils)

Nitinol devices (coils)

Esta técnica permite implantar, por vía broncoscópica, dispositivos de nitinol (coils) en los pulmones para comprimir el tejido dañado, con lo que se reduce el volumen pulmonar.

This technique enables implanting, via bronchoscopy, nitinol devices (coils) in the lungs to compress the damaged tissue, which reduces lung volume.

Existe tan sólo un estudio piloto (n= 11) que ha evaluado las utilización de los coils en el tratamiento del enfisema por vía endoscópica. En este estudio no se produjeron efectos adversos graves pero sí moderados: disnea (n= 11), tos (n= 3), exacerbación de la EPOC (n= 1) y dolor torácico (n= 1) (Herth FJF, et al. Ther Adv Respir Dis, 2010).

There is only one pilot study (n=11) which has assessed the use of coils for the treatment of emphysema by endoscopy. In this study no serious adverse effects occurred but there were moderate effects: difficulty breathing (n=11), cough (n=3), exacerbation of COPD (n=1) and thoracic pain (n=1) (Herth FJF et al. There Adv Respir Dis, 2010).

Actualmente hay dos estudios en curso, liderados por P. Shah (Reino Unido) y por D.-J. Slebos (Holanda), que están evaluando la eficacia del tratamiento con coils en la calidad de vida del paciente con enfisema.

Ablación térmica broncoscópica mediante vapor Con este procedimiento tan sólo disponemos de un estudio piloto publicado. En este estudio (n= 11) los pacientes tratados no experimentaron cambios importantes en el FEV1 o en el volumen residual, pero sí en el intercambio gaseoso. Lamentablemente, el 45% de ellos sufrieron efectos adversos graves (Snell GI, et al. Ann Thorac Surg, 2009). En la actualidad hay dos estudios en marcha para evaluar la eficacia y seguridad de esta técnica.

Fenestración bronquial Esta técnica consiste en realizar una perforación o comunicación interbronquial y posteriormente colocar un stent, lo que permite mejorar el flujo espiratorio. El único estudio realizado en este campo fue publicado en el año 2003 (Henning F, et al. Ann Thorac Surg, 2003). Actualmente está en marcha un estudio aleatorizado liderado por J.D. Cooper y G.W. Sybrecht.

Currently, there are two studies underway, led by P. Shah (United Kingdom) and by D.-J. Slebos (Holland), which are assessing the efficacy of treatment with coils on the emphysema patient’s quality of life.

Thermal ablation bronchoscopy by means of steam With this procedure we only have one pilot study published. In this study (n=11) patients treated did not experience any significant changes to the FEV1 or the residual volume, but gas exchange was affected. Unfortunately, 45% of them suffered from adverse effects (Snell GI, et al. Ann Thorac Surg, 2009). Currently, there are two studies underway to assess the efficacy and safety of this technique.

Bronchial fenestration This technique consists of performing an interbronchial perforation or communication and subsequently inserting a stent which enables improving expiratory flow. The only study performed in this field was published in 2003 (Henning F et al. Ann Thorac Surg, 2003). Currently, a randomised study is underway led by J.D. Cooper and G.W. Sybrecht.

AeriSeal

System

AeriSeal® System

Este sistema, también denominado reducción polimérica (o no biológica) de volumen pulmonar, persigue obtener una cicatrización de las zonas disfuncionantes para de esta forma reducir el volumen inoperante. Actualmente existe un estudio piloto publicado con esta técnica. La variable principal de eficacia es la proporción volumen residual/capacidad pulmonar total (VR/CPT) medida a los 3 meses del tratamiento. Esta ratio constituye una variable robusta sobre la cual pivotan la mayoría de las variables de eficacia. Los ensayos realizados hasta la fecha han observado beneficios en un grupo seleccionado de pacientes con enfisema avanzado. En la actualidad hay tres estudios en curso que están corroborando la eficacia y seguridad del sistema AeriSeal®.

This system, also called polymeric (or nonbiological) reduction of lung volume, seeks to obtain scarring of the dysfunctional areas so as to reduce the ineffective volume. Currently, there is a pilot study published with this technique. The primary endpoint is the ratio residual volume/total lung capacity (RV/TLC) measured at 3 months from treatment. This ratio is a robust variable on which the majority of efficacy variables are based. The trials performed to date have observed benefits in a selected group of patients with advanced emphysema. Currently, there are three studies underway corroborating the efficacy and safety of the AeriSeal system®.

En resumen, y a propósito del tratamiento del enfisema avanzado, pueden establecerse las siguientes conclusiones:

To summarise and regarding the treatment for advanced emphysema, we can draw the following conclusions:

•L a hiperinsuflación pulmonar se asocia a disnea y pobre calidad de vida.

•L ung hyperinflation is associated with difficulty breathing and poor quality of life.

«La reducción quirúrgica de volumen pulmonar en los pacientes con enfisema candidatos mejora la función respiratoria, la calidad de vida y la supervivencia»

“The surgical reduction of lung volume in candidate patients with emphysema who improves respiratory function, quality of life and survival”

•E xiste evidencia de que la reducción quirúrgica de volumen pulmonar en el enfisema heterogéneo predominante en lóbulos superiores y con baja tolerancia al ejercicio mejora las pruebas funcionales respiratorias, la calidad de vida y la supervivencia a los 5 años, comparado con la terapia médica.

•T here is evidence that the SLVR in heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes and with low tolerance to exercise improves respiratory functional tests, quality of life and 5-year survival, compared to medical therapy.

•L os tratamientos endoscópicos que mejor reproducen la reducción quirúrgica de volumen pulmonar son aquellos de carácter definitivo, independientes de la ventilación colateral y que no necesitan colocación de stent.

•E ndoscopic treatments which best reproduce the SLVR are those which are definitive, independent of collateral ventilation and which do not require placement of a stent.

•A ctualmente hay seis tratamientos endoscópicos en investigación en diversos estudios con diferentes diseños y variables principales de eficacia. Ninguno de ellos es un estudio aleatorizado que compare frente al procedimiento de referencia («patrón oro»).

•C urrently, there are six endoscopic treatments in various studies with different designs and principal efficacy variables. None of them is a randomised study which makes a comparison with the reference procedure (“gold standard”).

•E l «ganador» debería, al menos, ser igual de eficaz que el procedimiento de referencia, pero con todas las ventajas del procedimiento endoscópico.

•T he “winner” should at least be as effective as the reference procedure, but with all the advantages of the endoscopic procedure.

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AeriSeal® System, un nuevo producto polimérico para la reducción de volumen pulmonar AeriSeal® System, a new polymeric product to reduce lung volume Edward Ingenito Brigham and Women’s Hospital. Boston (EE.UU./U.S.A.)

En 1995, Joel Cooper, de la Universidad de Washington en St. Louis (Missouri, Estados Unidos), publicó un estudio no controlado en el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery que puso por primera vez de manifiesto que la eliminación de tejido pulmonar dañado (y por tanto la reducción de volumen pulmonar) en el paciente enfisematoso con hiperinsuflación pulmonar era la causa de la mejoría que presentaban estos enfermos. Estos resultados fueron corroborados más tarde por el National Emphysema Treatment Trial (NETT) en 2003. A medida que empezaron a desarrollarse las terapias endoscópicas, los investigadores olvidaron que la reducción de volumen pulmonar era realmente la clave de la mejoría en los pacientes con enfisema avanzado. Sin embargo, numerosos estudios han evidenciado que las técnicas endoscópicas que no se basan en la reducción de volumen pulmonar no producen una mejoría de la función pulmonar, de la capacidad funcional o de la calidad de vida.

In 1995, Joel Cooper, from the University of Washington in St. Louis (Missouri, United States), published a non-controlled study in the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery which highlighted for the first time that the removal of damaged lung tissue (and therefore the reduction in lung volume) in the emphysema patient with pulmonary overinflation was the cause of the improvement presented by these patients. These results were later corroborated by the National Emphysema Treatment Trial (NETT) in 2003. As endoscopic therapies started to be developed, researchers overlooked that the reduction in lung volume was really the key to improvement in patients with advanced emphysema. However, numerous studies have revealed that endoscopic techniques not based on the reduction of lung volume do not produce an improvement in lung function, functional capacity or quality of life.

«Las técnicas endoscópicas que no se basan en la reducción de volumen pulmonar no producen una mejoría de la función pulmonar ni de la calidad de vida»

“Endoscopic techniques not based on reduction of lung volume do not lead to improved lung function or quality of life”

Entre los años 1995 y 2003 se desarrolla la cirugía para la reducción de volumen pulmonar. El estudio de Cooper de 1995 había demostrado que este procedimiento es claramente beneficioso en el enfisema avanzado, con una mejoría del 80% en el FEV1 y una mortalidad del 0%. Sin embargo, en el año 2003 el NETT observó que, si bien se producen unos beneficios significativos, en pacientes que no cumplen determinados criterios la reducción quirúrgica se asocia a una morbimortalidad significativa.

Between 1995 and 2003 surgery was developed to reduce lung volume. The study by Cooper in 1995 had revealed that this procedure is clearly beneficial for advanced emphysema, with an improvement of 80% for FEV1 and a mortality of 0%. However, in 2003 the NETT observed that while some significant benefits occurred, in patients who do not comply with certain criteria surgical reduction is associated with significant morbimorality.

AeriSeal

System

Entre los años 2003 y 2007 se desarrolla la primera generación de técnicas de reducción de volumen pulmonar por vía endoscópica con el objetivo de evitar los inconvenientes de la cirugía. En estos primeros procedimientos, la ventilación colateral tiene un papel clave impidiendo el éxito de estas técnicas.

Between 2003 and 2007 the first generation of techniques to reduce lung volume endoscopically were developed with the aim of avoiding the disadvantages of surgery. During these initial procedures, collateral ventilation plays a key role and hinders the success of these techniques.

A partir de 2007 y hasta la actualidad aparece la segunda generación de técnicas endoscópicas, esta vez basadas en sistemas independientes de la ventilación colateral. Una de estas técnicas es el AeriSeal® System.

As of 2007 and to date the second generation of endoscopic techniques appeared, this time based on independent collateral ventilation systems. One of these techniques is the AeriSeal® System.

AeriSeal® System utiliza una espuma selladora que fluye hacia el compartimento alveolar, donde se polimeriza y sella el área diana. De esta forma se obstruyen las vías aéreas pequeñas y los canales colaterales. El aire en el área sellada se absorbe, lo que conduce a una reducción de volumen. A su vez, esta reducción de volumen disminuye la hiperinsuflación, mejorando la función pulmonar y la calidad de vida.

AeriSeal® System uses a sealing foam which flow towards the alveolar compartment, where it is polymerised and seals the target area. In this way the small air tracts and collateral channels are obstructed. The gas in the sealed area is absorbed, which leads to a reduction in volume. In turn, this reduction in volume reduces the hyperinflation, which improves lung function and quality of life.

Los estudios preclínicos de AeriSeal® han sido exhaustivos, e incluyen ensayos de seguridad en cultivos celulares, de genotoxicidad/carcinogenicidad o de sensibilización en animales, así como de farmacodinámica y farmacocinética y de toxicología aguda, subaguda y crónica, también en animales. El desarrollo clínico de AeriSeal® ha comprendido los siguientes estudios: • Estudio de escalado de dosis (n= 25) en pacientes con enfisema heterogéneo predominante en lóbulos superiores. • Estudio de confirmación (n= 25) en pacientes con enfisema heterogéneo predominante en lóbulos superiores (n= 19), enfisema heterogéneo predominante en lóbulos inferiores (n= 7), enfisema homogéneo con disminución de la perfusión en lóbulos superiores (n= 12) y enfisema homogéneo con disminución de la perfusión en lóbulos inferiores (n= 18).

Preclinical studies of AeriSeal® have been exhaustive, and even safety tests on cellular cultures, genotoxicity/carcinogenicity or sensitisation of animals, in addition to pharmacodynamics and pharmacokinetics and acute, subacute and chronic toxicology, also in animals. The clinical development of AeriSeal® has comprised the following studies: •E scalation-dose study (n=25) for patients with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes. •C onfirmatory study (n=25) in patients with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes (n=19), heterogeneous emphysema predominantly in the lower lobes (n=7), homogeneous emphysema with a reduction of perfusion in the upper lobes (n=12) and homogeneous emphysema with a reduction in perfusion in the lower lobes (n=18).

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•E studio de sesión de tratamiento única y bilateral (n= 20) en pacientes con enfisema heterogéneo predominante en lóbulos superiores (n= 10) y con enfisema homogéneo con disminución de la perfusión en lóbulos superiores (n= 10) (figura 1).

• Study of single and bilateral treatment session (n=20) in patients with heterogeneous upper lobes predominant emphysema (n=10) and with homogeneous emphysema with reduced perfusion in the upper lobes (n=10) (figure 1).

Estudio de escalado de dosis (n= 25) (2, 3 o 4 subsegmentos en un lóbulo pulmonar superior, sesión única de tratamiento, 6 meses de seguimiento).

Escalation-dose study (n=25) (2, 3 or 4 subsegments in an upper lung lobe; single treatment session; 6 months follow-up)

• Enﬁsema heterogéneo predominante en lóbulos superiores

• Heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes

Estrategia de modiﬁcación de tratamiento

Strategy for modiﬁcation of treatment

Estudio de confirmación (n= 56) (2 subsegmentos en la primera sesión, 2-3 subsegmentos en la segunda sesión, un año de seguimiento)

Confirmatory study (n=56) (2 subsegments in the ﬁrst session, 2-3 subsegments in the second session, one year follow-up)

• Enfisema heterogéneo predominante en lóbulos superiores (n= 19) • Enfisema heterogéneo predominante en lóbulos inferiores (n= 7) • Enfisema homogéneo con disminución de la perfusión en lóbulos superiores (n= 12) • Enfisema homogéneo con disminución de la perfusión en lóbulos inferiores (n= 18)

• Heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes (n=19) • Heterogeneous emphysema predominantly in the lower lobes (n=7) • Homogeneous emphysema with reduced perfusion in the upper lobes (n=12) • Homogeneous emphysema with reduced perfusion in the lower lobes (n=18)

Modiﬁcación de los criterios de selección del paciente y localización del tratamiento

Modiﬁcation of the patient selection and treatment localisation criteria

Estudio de sesión de tratamiento única y bilateral (n= 20) (4 subsegmentos [2 en cada lóbulo superior], sesión única de tratamiento, 6 meses de seguimiento)

Single and bilateral treatment session (n=20) (4 subsegments [2 in each upper lobe], single treatment session, 6 months follow up)

• Enﬁsema heterogéneo predominante en lóbulos superiores (n= 10) • Enﬁsema homogéneo con disminución de la perfusión en lóbulos superiores (n= 10)

• Heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes (n=10) • Homogeneous emphysema with reduced perfusion in the upper lobes (n=10)

Figura 1. Estudios clínicos con AeriSeal® System / Figure 1. Clinical studies with the AeriSeal® System

AeriSeal

System

AeriSeal® System para el tratamiento del enfisema heterogéneo: tratamiento unilateral o bilateral AeriSeal® System to treat heterogeneous emphysema: unilateral or bilateral treatment Felix J.F. Herth Thoraxklinik. Universidad de Heidelberg (Alemania/Germany)

A continuación, se presentan los resultados de los estudios clínicos con AeriSeal® System para la reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema heterogéneo y homogéneo avanzado.

The results of clinical studies with AeriSeal® System to reduce lung volume in patients with advanced heterogeneous and homogeneous emphysema are presented below.

Estudio de escalado de dosis (n= 25) en pacientes con enfisema avanzado heterogéneo de predominio en lóbulos superiores

Dose scaling study (n=25) in patients with heterogeneous advanced emphysema predominantly in the upper lobes

La Thoraxklinik del Centro Médico de la Universidad de Heidelberg en Alemania lideró el primer ensayo clínico con AeriSeal® System. Este estudio tenía como objetivo definir la seguridad y establecer la dosis de tratamiento más eficaz. El ensayo incluyó un total de 25 pacientes. En una sesión única podían tratarse dos, tres o cuatro subsegmentos de un lóbulo superior. Participaron un total de seis centros en Alemania y el seguimiento fue de hasta 24 semanas (6 meses). La variable principal de eficacia fue la modificación de la proporción VR/CPT a las 12 semanas. Las variables secundarias de eficacia fueron las siguientes: función pulmonar (modificación del FEV1, modificación de la capacidad vital forzada [CVF]), resultados declarados por el paciente (cambio en la escala MRCD, cambio en el cuestionario de calidad de vida St. George [SGRQ]) y capacidad de ejercicio (cambio en el test de la marcha de 6 minutos [6MWT, por sus siglas en inglés]).

The Thoraxklinik from the Medical Centre of the University of Heidelberg in Germany led the first clinical trial with AeriSeal® System. The aim of this study was to define the safety and set out the most effective treatment dose. The trial included a total of 25 patients. In a single session two, three or four subsegments of an upper lobe could be treated. A total of six centres in Germany participated and follow up was up to 24 weeks (6 months). The primary endpoint was modification of the ratio RV/TLC at 12 weeks. Secondary efficacy variables were the following: lung function (modification of FEV 1, modification of forced vital capacity [FVC]), results declared by the patient (change in the MRCD scale, change in the St. George respiratory questionnaire [SGRQ]) and capacity for exercise (change in the 6 minute walking test [6MWT]).

Las características basales de los pacientes incluidos en el estudio se describen a continuación: 17 varones y 8 mujeres, media de edad 66 años, y tabaquismo medio 43,8 ± 17,7 paquetes/año. Un total de 7 estaban en tratamiento con teofilina, 4 con corticoides orales, 9 dependientes de oxígeno, 1 en espera para trasplante pulmonar y 3 habían recibido previamente tratamientos de reducción de volumen pulmonar (a 2 les fueron colocadas válvulas endobronquiales y a 1 se le había realizado terapia de ablación con vapor).

The basal characteristics of patients included in the study are reported below: 17 men and 8 women, mean age 66, and mean smoking 43.8 ± 17.7 pack years. A total of 7 were undergoing treatment with theophyline, 4 with oral corticosteroids, 9 dependent on oxygen, 1 waiting for a lung transplant and 3 had received prior treatments for lung volume (endobronchial valves were inserted in 2 and 1 had undergone ablation therapy with steam).

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Resultados:

Results:

• Perfil de seguridad. No se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento (p. ej., muertes dentro de los 90 días tras el tratamiento). No se produjeron efectos adversos inesperados. Se produjo una reacción inflamatoria tipo «síndrome seudogripal» después del tratamiento. Los efectos adversos serios fueron exacerbaciones de la EPOC (n= 7) y neumonías (n= 2).

• Safety profile. No treatment-related deaths occurred (e.g., deaths within 90 days following treatment). No unexpected side effects occurred. A “pseudoflu syndrome” inflammatory reaction occurred following the treatment. Serious side effects were exacerbations of the COPD (n=7) and cases of pneumonia (n=2).

• Perfil de eficacia a las 24 semanas (n= 21). Modificación, desde el inicio del estudio, del FEV1: +10 ± 19,8% (p= 0,028) (tasa de respuesta del 43%); de la CVF: +15,8 ± 22,2% (p= 0,004) (tasa de respuesta del 55%); del cociente VR/CPT: –4,7 ± 9,5% (p= 0,039); de la escala MRCD: –0,4 ± 1,20 U (p= 0,161) (tasa de respuesta del 47%); del 6MWT: +24,6 ± 58,9 m (p= 0,078) (tasa de respuesta del 25%), y del SGRQ: –7,5 ± 14,4 U (p= 0,049) (tasa de respuesta del 47%).

• Efficacy profile at 24 weeks (n=21). Modification, from the onset of the study, of FEV1: +10 ± 19.8% (P=0.028) (response rate of 43%); for FVC: +15.8 ± 22.2% (P=0.004) (response rate of 55%); for the quotient RV/TLC: –4.7 ± 9.5% (P=0.039); for the MRCD scale: –0.4 ± 1.20 U (P=0.161) (response rate of 47%); for the 6MWT: +24.6 ± 58.9 m (P=0.078) (response rate of 25%), and SGRQ: –7.5 ± 14.4 U (P=0.049) (response rate of 47%).

El estudio de escalado de dosis de AeriSeal® System en pacientes con enfisema avanzado de predominio en lóbulo superior permite establecer las siguientes conclusiones: 1) el tratamiento unilateral de dos subsegmentos produjo beneficios clínicos con un perfil de seguridad aceptable; 2) mediante el tratamiento unilateral de tres y cuatro subsegmentos se observó un aumento mínimo adicional de los beneficios; 3) la respuesta fue duradera, manteniéndose durante los 6 meses de seguimiento; 4) todos los pacientes experimentaron efectos secundarios derivados de la inflamación relacionada con el tratamiento; 5) se observó un aumento de los efectos adversos en aquellos pacientes que habían recibido tratamiento unilateral de cuatro subsegmentos del mismo pulmón y con el tratamiento de dos subsegmentos del mismo segmento, y 6) la reacción inflamatoria se redujo con los corticosteroides y el tratamiento antibiótico (Herth FJF et al. Respiration, 2011).

The escalation-dose study of AeriSeal® System in advanced emphysema patients predominantly in the upper lobe enables drawing the following conclusions: 1) unilateral treatment of two subsegments led to clinical benefits with an acceptable safety profile; 2) by means of unilateral treatment of three and four subsegments we observed a minimum additional increase in the benefits; 3) the response was longlasting and was maintained for 6 months of follow-up; 4) all patients experienced side effects arising from treatment-related inflammation; 5) we observed an increase in side effects in those patients who had received unilateral treatment of four subsegments of the same lung and with treatment of two subsegments from the same segment, and 6) the inflammatory reaction was reduced with the corticosteroids and antibiotic treatment (Herth FJF et al. Respiration, 2011).

Estudio de confirmación

Confirmatory study

A partir del estudio inicial, se realizaron modificaciones menores en el protocolo de tratamiento con AeriSeal® System a fin de mejorar aún más la seguridad y eficacia de este procedimiento.

As of the initial study, less modifications were made to the treatment protocol with AeriSeal® System in order to further improve the safety and efficacy of this procedure.

AeriSeal

System

Estas modificaciones incluyeron el tratamiento inicial de un único subsegmento de cada segmento pulmonar para minimizar la superposición de material, y la instauración de 7 días de profilaxis con corticosteroides y antibióticos para todos los pacientes con el fin de minimizar la respuesta inflamatoria aguda. Además de los pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores, se incluyeron pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos inferiores y con enfisema homogéneo. Inicialmente todos recibieron tratamiento en dos subsegmentos de un pulmón. A todos los pacientes se les ofreció posteriormente un tratamiento adicional tras 12 semanas de seguimiento. Los objetivos del estudio eran confirmar la mejoría de la seguridad con el régimen modificado, valorar la eficacia de AeriSeal® System en el enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores y en el enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos inferiores utilizando un régimen modificado de tratamiento, y valorar la eficacia y seguridad en el enfisema homogéneo. Se reclutaron un total de 56 pacientes, 26 de ellos con enfisema heterogéneo (19 en el lóbulo superior y 7 en el lóbulo inferior) y 30 con enfisema homogéneo (12 con disminución de la perfusión en lóbulos superiores y 18 con disminución de la perfusión en lóbulos inferiores). Participaron centros de Alemania, Francia, Austria e Israel. El seguimiento del estudio fue de 12, 24 y 48 semanas. La variable principal de eficacia fue la modificación de la ratio VR/CPT a las 12 semanas. Las características basales de los pacientes eran las siguientes: 19 pacientes varones, 7 mujeres. Media de edad 65,7 ± 6,6 años. Un total de 19 pacientes presentaban enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores, y 7 enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos inferiores. Tabaquismo medio de 65,2 ± 30,2 paquetes/año. Un total de 19 pacientes presentaban cisura incompleta en el sitio de tratamiento. Todos estaban en tratamiento médico recomendado por la American Thoracic Society/ European Respiratory Society (ATS/ERS). Un total de 16 eran oxigenodependientes y 10 presentaban enfermedades concomitantes significativas (3 hipertensión pulmonar, 1 apnea del sueño y 6 enfermedad coronaria).

These modifications included the initial treatment of a single subsegment of each lung segment to minimise the superimposition of material, and commencing 7 days prophylaxis with corticosteroids and antibiotics for all patients with the aim of minimising the acute inflammatory response. In addition to patients with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes, patients with heterogeneous emphysema predominantly in the lower lobes and patients with homogeneous emphysema were included. Initially, all patients received treatment in two subsegments of a lung. All patients were subsequently offered an additional treatment after 12 weeks of follow up. The aims of the study were to confirm the improved safety with the modified regimen, assess the efficacy of AeriSeal® System during the heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes and heterogeneous emphysema predominantly in the lower lobes using a modified treatment regimen, and assess the efficacy and safety in homogeneous emphysema. A total of 56 patients were recruited, 26 of them with heterogeneous emphysema (19 in the upper lobe and 7 in the lower lobe) and 30 with homogeneous emphysema (12 with reduced perfusion in the upper lobes and 18 with reduced perfusion in the lower lobes). Centres from Germany, France, Austria and Israel participated. The study follow up was 12, 24 and 48 weeks. The principal efficacy variable was modification of the ratio RV/TLC at 12 weeks. The basal characteristics of the patients were the following: 19 men, 7 women. Mean age 65.7 ± 6.6. A total of 19 patients presented heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes, and 7 presented heterogeneous emphysema predominantly in the lower lobes. Mean smoking rate of 65.2 ± 30.2 pack years. A total of 19 patients presented incomplete scissure at the site of treatment. All patients were undergoing medical treatment recommended by the American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS). A total of 16 were oxygenodependent and 10 presented significant concomitant diseases (3 pulmonary hypertension, 1 sleep apnoea and 6 heart disease).

XII REUNIÓN INTERNACIONAL SOBRE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA XII INTERNATIONAL MEETING ON RESPIRATORY ENDOSCOPY

Resultados:

Results:

• Perfil de seguridad. La media de seguimiento fue de 396,8 ± 52,4 días/paciente. No se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento (dentro de los 90 días del tratamiento).

• Safety profile. Mean follow up was 396.8 ± 52.4 days/patient. No treatment-related deaths occurred (within 90 days from treatment).

Se produjeron un total de 2 muertes: un varón de 78 años con obstrucción GOLD IV falleció a los 325 días del tratamiento mientras dormía, presumiblemente por causa cardiaca, y una mujer de 66 años con obstrucción GOLD IV falleció a los 360 días del tratamiento tras una hospitalización por exacerbación de su EPOC. No se observaron efectos adversos inesperados.

A total of 2 deaths occurred: a 78-year-old man with GOLD IV obstruction who died 325 days from treatment in his sleep, presumably because of heart pathology, and a 66-year-old woman with GOLD IV obstruction who died 360 days from treatment following hospitalisation because of exacerbation of her COPD. No unexpected adverse effects were observed.

Los efectos adversos serios fueron los siguientes: 5 exacerbaciones de EPOC (0,178 episodios por paciente en un año de seguimiento), 1 neumonía, 1 bronquitis, 1 derrame pleural y 1 insuficiencia respiratoria.

Serious adverse effects were the following: 5 exacerbations of COPD (0.178 episodes per patient in one year of follow-up), 1 case of pneumonia, 1 case of bronchitis, 1 case of pleural effusion and 1 case of respiratory failure.

En los pacientes con enfisema heterogéneo, el nuevo algoritmo de tratamiento se asoció a una reducción significativa de los efectos adversos graves totales, la fiebre y la leucocitosis postratamiento, las exacerbaciones de la EPOC que requirieron hospitalización en los primeros 90 días y las infecciones que requirieron ingreso hospitalario.

In patients with heterogeneous emphysema, the new treatment algorithm was associated with a significant reduction in total serious adverse effects, fever and leukocytosis post-treatment, exacerbations of the COPD which required hospitalisation in the first 90 days and cases of infection which required hospital admission.

La tasa de efectos adversos/efectos adversos graves fue similar en los pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores y en los pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos inferiores.

The rate of adverse effects/serious adverse effects was similar in patients with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes and in patients with heterogeneous emphysema predominantly in the lower lobes.

• Resultados de eficacia en los pacientes con enfisema heterogéneo (a las 12 semanas del tratamiento final, predominante en lóbulo pulmonar superior, 12 bilateral, 5 unilateral). Modificación, desde el inicio del estudio, del FEV1: +16,3 ± 30,8% (p= 0,005) (tasa de respuesta del 44%); de la CVF: +11,6 ± 22,3% (p= 0,05) (tasa de respuesta del 44%); del cociente VR/CPT: –6,1 ± 11,8% (p= 0,06); de la escala MRCD: –0,3 ± 0,77 U (p= 0,14) (tasa de respuesta del 35%); del 6MWT: +26,4 ± 96,9 m (p= 0,28) (tasa de respuesta del 35%), y del SGRQ: –8,9 ± 10,5 U (p= 0,001) (tasa de respuesta del 67%).

• Efficacy results in patients with heterogeneous emphysema (at 12 weeks from final treatment, predominantly in the upper lung lobe, 12 bilateral, 5 unilateral). Modification, since the onset of the study, of FEV1: +16.3 ± 30.8% (P=0.005) (response rate of 44%); FVC: +11.6 ± 22.3% (P=0.05) (response rate of 44%); of the quotient RV/TLC: –6.1 ± 11.8% (P=0.06); of the MRCD scale: –0.3 ± 0.77 U (P=0.14) (response rate of 35%); of 6MWT: +26.4 ± 96.9 m (P=0.28) (response rate of 35%), and SGRQ: –8.9 ± 10.5 U (P=0.001) (response rate of 67%).

AeriSeal

System

• Resultados de eficacia en los pacientes con enfisema heterogéneo (a las 24 semanas del tratamiento bilateral, difusión pulmonar de monóxido de carbono del 20-60% del valor predicho, en lóbulo pulmonar superior; n= 10). Modificación, desde el inicio del estudio, del FEV1: +24,8 ± 36,9% (p= 0,05) (tasa de respuesta del 70%); de la CVF: +17,6 ± 25,3% (p= 0,06) (tasa de respuesta del 40%); del cociente VR/CPT: –5,0 ± 10,5% (p= 0,17); de la escala MRCD: –0,4 ± 0,97 U (p= 0,22) (tasa de respuesta del 50%); del 6MWT: +24,1 ± 99,5 m (p= 0,46) (tasa de respuesta del 20%), y del SGRQ: –6,3 ± 8,3 U (p= 0,06) (tasa de respuesta del 50%). • Resultados de eficacia en los pacientes con enfisema heterogéneo (a las 24 semanas del tratamiento final, lóbulo inferior, 5 bilateral, 2 unilateral). Modificación, desde el inicio del estudio, del FEV1: +3,2 ± 15,0% (p= 0,62) (tasa de respuesta del 14%); de la CVF: –5,5 ± 20,1% (p= 0,53) (tasa de respuesta del 14%); del cociente VR/CPT: +8,2 ± 5,4% (p= 0,01); de la escala MRCD: –0,8 ± 1,47 U (p= 0,22) (tasa de respuesta del 57%); del 6MWT: +16,0 ± 115,6 m (p= 0,75) (tasa de respuesta del 42%), y del SGRQ: –4,7 ± 14,9 U (p= 0,52) (tasa de respuesta del 14%). Los resultados del estudio de confirmación demuestran lo siguiente: Una mejoría de la seguridad en relación con el estudio inicial (de establecimiento de dosis) con AeriSeal® System, observándose una reducción del 60% de los efectos secundarios al emplear el protocolo de tratamiento revisado.

• Efficacy results in patients with heterogeneous emphysema (at 24 weeks from bilateral treatment, lung diffusion of carbon monoxide of 20-60% of the predicted value, in the upper lung lobe; n=10). Modification, from the onset of the study, of FEV1: +24.8 ± 36.9% (P=0.05) (response rate of 70%); of FVC: +17.6 ± 25.3% (P=0.06) (response rate of 40%); of the quotient RV/TLC: –5.0 ± 10.5% (P=0.17); of the MRCD scale: –0.4 ± 0.97 U (P=0.22) (response rate of 50%); of 6MWT: +24.1 ± 99.5 m (P=0.46) (response rate of 20%), and the SGRQ: –6.3 ± 8.3 U (P=0.06) (response rate of 50%). • Efficacy results in patients with heterogeneous emphysema (at 24 weeks from final treatment, lower lobe, 5 bilateral, 2 unilateral). Modification, from the onset of the study, of FEV1: +3.2 ± 15.0% (P=0.62) (response rate of 14%); of FVC: –5.5 ± 20.1% (P=0.53) (response rate of 14%); of the quotient RV/TLC: +8.2 ± 5.4% (P=0.01); of the MRCD scale: –0.8 ± 1.47 U (P=0.22) (response rate of 57%); of the 6MWT: +16.0 ± 115.6 m (P=0.75) (response rate of 42%), and the SGRQ: –4.7 ± 14.9 U (P=0.52) (response rate of 14%). The results of the confirmation study revealed the following: Improved safety in relation to the initial study (of dose setting) with AeriSeal® System; a reduction of 60% of the side effects when using the revised treatment protocol is observed.

«AeriSeal® permite obtener una respuesta similar a la observada en la cirugía de reducción de volumen pulmonar, pero con menos efectos secundarios»

“AeriSeal® enables obtaining a response similar to that observed in surgery to reduce lung volume, but with less side effects”

Mejoría de la eficacia en pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulo superior, especialmente en aquellos que recibieron tratamiento bilateral diferido de los lóbulos superiores y que tenían una capacidad de difusión pulmonar del 20-60% del valor predicho. Las respuestas de este subgrupo fueron similares a las observadas en la cirugía de reducción de volumen pulmonar, con un perfil de seguridad marcadamente superior.

Improved efficacy in patients with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobe, especially in those who received deferred bilateral treatment of the upper lobes and who had a lung diffusing capacity of 20% to 60% of the predicted value. The responses from this subgroup were similar to those observed in surgery for reduction of lung volume, with a markedly superior safety profile.

Falta de eficacia en pacientes con enfermedad heterogénea con tratamiento del lóbulo inferior. A partir de los resultados de este estudio, se ha desarrollado un algoritmo de selección para identificar a los pacientes con enfisema heterogéneo avanzado que presentan más posibilidades de beneficiarse del tratamiento con AeriSeal® System (figura 2).

Lack of efficacy in patients with heterogeneous disease with treatment of the lower lobe. From the results of this study a selection algorithm has been developed to identify patients with advanced heterogeneous emphysema which present more possibilities of benefiting from treatment with AeriSeal® System (figure 2).

XII REUNIÓN INTERNACIONAL SOBRE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA XII INTERNATIONAL MEETING ON RESPIRATORY ENDOSCOPY

FEV1/CVF <70% FEV1 <50% predicho VR >135% predicho CPT >100% predicho DLCO 20-60% predicho

Pruebas funcionales respiratorias Respiratory functional tests

FEV1/FVC <70% FEV1 <50% pred. RV >135% of the above TLC >100% of the above DLCO 20-60% of the above

No No

No candidato Not a candidate

Sí Yes Enfisema homogéneo Homogeneous emphysema FEV1 <20% predicho FEV1 <20% pred. >17% perfusión en cada lóbulo superior >17% perfusion in each upper lobe

TAC CT scan

Enfisema heterogéneo Heterogeneous emphysema

FEV1 ≥20% predicho FEV1 ≥20% pred. Gammagrafía de perfusión cuantitativa Quantitative perfusion gammagraphy

No candidato Not a candidate

≤17% perfusión en al menos lóbulo superior ≤17% perfusion in at least one upper lobe

Candidato

Predominante en lóbulo superior Upper lobe predominant

Candidate

No predominante en lóbulo superior Non upper lobe predominant

Bulla >5 cm Bulla >5 cm

No candidato Not a candidate

Selección de subsegmentos para tratamiento Selection of subsegments for treatment

Figura 2. Pacientes con enfisema heterogéneo avanzado que presentan más posibilidades de beneficiarse del tratamiento con AeriSeal® System (CPT: capacidad pulmonar total; CVF: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de difusión del pulmón para CO; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; TAC: tomografía axial computarizada; VR: volumen residual) Figure 2. Patients with advanced heterogeneous emphysema who present more possibilities of benefiting from treatment with AeriSeal® System (TLC: total lung capacity; FVC: forced vital capacity; DLCO: carbon monoxide diffusing capacity; FEV1: forced expiratory volume during the first second; CAT: computed axial tomography; RV: residual volume)

En resumen, los estudios de establecimiento de dosis y de confirmación de AeriSeal® System permiten establecer las siguientes conclusiones:

To summarise, the studies to establish a dose and confirmation of AeriSeal® System enable drawing the following conclusions:

•E l tratamiento con AeriSeal® mejora la función pulmonar, los síntomas y la calidad de vida, durante al menos 6 meses, en pacientes con enfisema heterogéneo avanzado de predominio de lóbulos superiores.

•T reatment with AeriSeal® improves lung function, symptoms, and quality of life, for at least 6 months, in patients with advanced heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes.

•L a respuesta tarda al menos 6-12 meses en manifestarse y dura un mínimo de 1 año, sin observarse complicaciones tardías. •T odos los pacientes deberían recibir una tanda profiláctica completa de corticosteroides y antibióticos para minimizar los efectos secundarios. • El tratamiento con AeriSeal parece funcionar independientemente de la integridad de la cisura pulmonar. ®

•T he response takes at least 6-12 months to manifest and lasts at least 1 year; no late onset complications are observed. •A ll patients should receive a full prophylactic round of corticosteroids and antibiotics to minimise side effects. •T reatment with AeriSeal® seems to work regardless of the integrity of the lung scissure.

• La terapia repetida ha sido bien tolerada pero debería retrasarse 12 semanas para valorar la respuesta inicial.

•T he therapy repeated has been well tolerated but should be delayed 12 weeks to assess the initial response.

•E l tratamiento bilateral es más eficaz que el tratamiento unilateral.

•B ilateral treatment is more effective than unilateral treatment.

AeriSeal

System

AeriSeal® System para el tratamiento del enfisema: sesión única de tratamiento bilateral AeriSeal® System to treat emphysema: one bilateral treatment session Mordechai R. Kramer Rabin Medical Center. Tikva (Israel/Israel)

Los estudios realizados han evidenciado que el tratamiento con AeriSeal® reduce la hiperinsuflación y mejora el funcionamiento pulmonar en pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulo superior y en el enfisema homogéneo. El denominado estudio de confirmación había mostrado la eficacia y seguridad de una terapia bilateral de dosis fraccionada administrada durante dos sesiones distintas de tratamiento con 12 semanas de diferencia. El Rabin Medical Center en Israel es la institución que lidera un pequeño ensayo multicéntrico, todavía en marcha, para evaluar la seguridad y eficacia de una terapia bilateral en cuatro subsegmentos (dos en cada lóbulo superior pulmonar) durante una sesión única de tratamiento. En este estudio, denominado estudio de sesión única de tratamiento bilateral, han participado un total de 20 pacientes, la mitad con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores y la otra mitad con enfisema homogéneo con disminución de la perfusión en lóbulos superiores. El objetivo del estudio es valorar la seguridad y eficacia de una sesión única bilateral con AeriSeal® System en el enfisema avanzado heterogéneo de predominio en lóbulos superiores y en el enfisema avanzado homogéneo. Además se persigue confirmar, desde un punto de vista prospectivo, la eficacia de los criterios para la selección del paciente candidato a tratamiento y los algoritmos de tratamiento desarrollados en el estudio de confirmación. Todos los procedimientos se han realizado bajo sedación consciente. El seguimiento del estudio es de hasta 24 semanas (6, 12 y 24 semanas). La variable principal de eficacia es la reducción de volumen pulmonar lobular en las zonas de tratamiento, evaluada a través de TAC a las 12 semanas de finalizar la terapia.

The studies performed have revealed that treatment with AeriSeal® reduces overinflation and improves lung function in patients with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobe and in homogeneous emphysema. The so-called confirmation study had revealed the efficacy and safety of a bilateral therapy with fractioned dose administered over two different treatment sessions 12 weeks apart. The Rabin Medical Center in Israel is the institution leading a small multicentre trial, still in progress, to assess the safety and efficacy of bilateral therapy in four subsegments (two in each upper lung lobe) during one single treatment session. In this study, denominated study of single bilateral treatment session, a total of 20 patients participated, half with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes and the other half with homogeneous emphysema with reduced perfusion in the upper lobes. The aim of the study is to assess the safety and efficacy of a single bilateral session with AeriSeal® System in heterogeneous advanced emphysema predominantly in the upper lobes and homogeneous advanced emphysema. In addition, we seek to confirm from a prospective point of view, the efficacy of criteria to select the patient candidate for treatment and the treatment algorithms developed in the confirmation study. All the procedures were performed under constant sedation. Study follow up is up to 24 weeks (6, 12 and 24 weeks). The principal efficacy variable is reduced pulmonary lobular volume in the treatment areas, assessed by means of CAT scan 12 weeks from completing treatment.

XII REUNIÓN INTERNACIONAL SOBRE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA XII INTERNATIONAL MEETING ON RESPIRATORY ENDOSCOPY

Las características basales de los pacientes se describen a continuación: 17 varones y 3 mujeres. Media de edad 63,6 ± 6,8 años; tabaquismo medio de 68 ± 44 paquetes/año. Seis oxigenodependientes, 3 candidatos a trasplante, y todos bajo tratamiento farmacológico recomendado por la ATS/ERS.

The basal characteristics of patients are reported below: 17 men and 3 women. Mean age 63.6 ± 6.8; mean smoking rate of 68 ± 44 pack years. Six oxygenodependent, 3 candidates for transplant, and all under pharmacological treatment recommended by the ATS/ERS.

La selección de los pacientes se realizó a partir del algoritmo diseñado tras el estudio de confirmación (figura 2).

Patients were selected based on the algorithm designed following the confirmation study (figure 2).

Se intentó que el procedimiento fuera lo más rápido posible para evitar complicaciones (duración media 15,6 ± 9,3 minutos). Se instauró profilaxis con antibióticos y prednisona, para minimizar la respuesta inflamatoria asociada al tratamiento. Si el paciente presentaba dolor tras la intervención, se le trataba con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). La duración media del ingreso hospitalario fue de 1,2 ± 2 días (rango de 0 a 9 días). La mayoría de pacientes (n= 14) fueron dados de alta el mismo día de la intervención.

We tried to make the procedure as quick as possible to avoid complications (mean duration 15.6 ± 9.3 minutes). We commenced prophylaxis with antibiotics and prednisone, to minimise the treatment-associated inflammatory response. If the patient presented pain following the intervention, they were treated with a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID). The mean duration of hospital admission was 1.2 ± 2 days (range 0 to 9 days). Most patients (n=14) were discharged the same day as the intervention.

A continuación se presentan los resultados preliminares de este estudio, pues hasta la fecha se han analizado únicamente los datos de 13 pacientes:

The preliminary results of this study are presented below as to date only the data from 13 patients have been analysed.

• Perfil de eficacia a las 12 semanas de seguimiento en todos los pacientes (n= 13). Modificación, desde el inicio del estudio, del FEV1: +31 ± 32,7% (p= 0,01) (tasa de respuesta del 69%); de la CVF: +13,8 ± 19,4% (p= 0,03) (tasa de respuesta del 54%); del cociente VR/CPT: –6,1 ± 15,5% (p= 0,18); de la escala MRCD: –0,5 ± 0,78 U (p= 0,03) (tasa de respuesta del 70%); del 6MWT: +14,2 ± 73,9 m (p= 0,50) (tasa de respuesta del 23%), y del SGRQ: –11,1 ± 12,7 U (p= 0,01) (tasa de respuesta del 69%).

• Efficacy profile at 12 weeks from follow up in all patients (n=13). Modification, from the onset of the study, of FEV1: +31 ± 32.7% (P=0.01) (response rate of 69%); of FVC: +13.8 ± 19.4% (P=0.03) (response rate of 54%); of the quotient RV/TLC: –6.1 ± 15.5% (P=0.18); of the MRCD scale: –0.5 ± 0.78 U (P=0.03) (response rate of 70%); of 6MWT: +14.2 ± 73.9 m (P=0.50) (response rate of 23%), and the SGRQ: –11.1 ± 12.7 U (P=0.01) (response rate of 69%).

• Perfil de eficacia a las 12 semanas en los pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores (n= 8). Modificación, desde el inicio del estudio, del FEV1: +34,9 ± 25,7% (tasa de respuesta del 75%); de la CVF: +12,9 ± 15,6% (tasa de respuesta del 63%); del cociente VR/CPT: –7,2 ± 17,7%; de la escala MRCD: –0,6 ± 0,74 U (tasa de respuesta del 75%); del 6MWT: +6,4 ± 47,9 m (tasa de respuesta del 13%), y del SGRQ: –12,0 ± 15,3 U (tasa de respuesta del 63%).

• Efficacy profile at 12 weeks in patients with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes (n=8). Modification, from the onset of the study, of FEV1: +34.9 ± 25.7% (response rate of 75%); of FVC: +12.9 ± 15.6% (response rate of 63%); of the quotient RV/TLC: –7.2 ± 17.7%; of the scale MRCD: –0.6 ± 0.74 U (response rate of 75%); of the 6MWT: +6.4 ± 47.9 m (response rate of 13%), and the SGRQ: –12.0 ± 15.3 U (response rate of 63%).

• Perfil de eficacia a las 12 semanas en pacientes con enfisema homogéneo con disminución de la perfusión en lóbulos superiores (n= 5). Modificación, desde el inicio del estudio, del FEV1: +24,6 ± 44,4% (tasa de respuesta del 60%); de la CVF: +15,2 ± 26,5% (tasa de respuesta del 40%); del cociente VR/CPT: –4,2 ± 12,9%; de la escala MRCD: –0,4 ± 0,89 U (tasa de respuesta del 60%); del 6MWT: +26,8 ± 110 m (tasa de respuesta del 40%), y del SGRQ: –9,6 ± 8,2 U (tasa de respuesta del 80%).

• Efficacy profile at 12 weeks in patients with homogeneous emphysema with reduced perfusion in the upper lobes (n= 5). Modification, from the onset of the study, of FEV1: +24.6 ± 44.4% (response rate of 60%); of FVC: +15.2 ± 26.5% (response rate of 40%); of the quotient RV/TLC: –4.2 ± 12.9%; of the scale MRCD: –0.4 ± 0.89 U (response rate of 60%); of the 6MWT: +26.8 ± 110 m (response rate of 40%), and the SGRQ: –9.6 ± 8.2 U (response rate of 80%).

AeriSeal

System

• Perfil de seguridad. Durante el estudio se produjeron 2 muertes: una mujer de 53 años (con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores y GOLD IV) que murió por cáncer de páncreas a los 49 días del tratamiento; se desconocía el diagnóstico en el momento del tratamiento; y un varón de 77 años de edad (con enfisema homogéneo y GOLD IV) que murió por sepsis debida a una infección nosocomial, 9 días después de la hospitalización por un neumotórax que se desarrolló durante o inmediatamente tras el tratamiento.

• Safety profile. During the study 2 deaths occurred: a 53-year-old woman (with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes and GOLD IV) who died of pancreas cancer 49 days from treatment; we did not know the diagnosis at the time of treatment; and a 77-year-old man (with homogeneous emphysema and GOLD IV) who died of sepsis because of a nosocomial infection, 9 days after hospitalisation because of a pneumothorax which developed during or immediately after the treatment.

Prácticamente todos los pacientes sufrieron dolor pleurítico leve tras el tratamiento, que se resolvió en 24-48 horas.

Virtually all patients suffered from mild pleuritic pain following the treatment which resolved within 24-48 hours.

Otros efectos adversos clínicamente significativos durante los primeros 90 días tras el tratamiento fueron: 1 exacerbación de EPOC, 1 derrame pleural y 1 bronquitis.

Other clinically significant adverse effects during the first 90 days following treatment were: 1 case of exacerbation of COPD, 1 pleural effusion and 1 case of bronchitis.

Los resultados provisionales del estudio de sesión de tratamiento única bilateral permiten establecer las siguientes conclusiones:

The provisional results of the study of the single bilateral treatment session enable drawing the following conclusions:

•E l tratamiento bilateral se asocia a una reducción significativa de volumen pulmonar y a una mejoría de la espirometría en la mayoría (dos tercios) de pacientes tratados hasta la fecha.

•B ilateral treatment is associated with a significant reduction in lung volume and improved spirometry in most (two-thirds) of patients treated to date.

«El tratamiento bilateral con AeriSeal® aplicado en una única sesión se asocia a una mejoría de la función respiratoria en la mayoría de pacientes»

“Bilateral treatment with AeriSeal® applied in just one session is associated with improved respiratory function in most patients”

•L as respuestas de eficacia son similares a las obtenidas con la cirugía de reducción de volumen pulmonar.

•E fficacy responses are similar to those obtained from surgery to reduce lung volume.

•E l tratamiento con AeriSeal System puede ser realizado de forma segura en cuatro subsegmentos (dos en cada lóbulo superior), en una única sesión de tratamiento de 15-20 minutos bajo sedación consciente. ®

•L a duración del ingreso hospitalario es corta (media inferior a 1 día) y los efectos secundarios, leves. •L os procedimientos han sido bien tolerados, con una baja incidencia de exacerbaciones de la EPOC (1 de 18) tras el tratamiento y también una baja incidencia de infecciones (1 de 18).

•T reatment with AeriSeal® System may be performed safely in four subsegments (two in each upper lobule), in just one treatment session lasting 15-20 minutes under conscious sedation. •T he duration of hospital admission is short (mean less than 1 day) and side effects are mild. •P rocedures were well tolerated, with a low incidence of exacerbations of COPD (1 out of 18) following treatment and also a low incidence of infections (1 out of 18).

XII REUNIÓN INTERNACIONAL SOBRE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA XII INTERNATIONAL MEETING ON RESPIRATORY ENDOSCOPY ENTREVISTA / INTERVIEW

Pablo Díaz-Jiménez Director del Interventional Pulmonology Training Centre y Profesor adjunto del Departamento de Neumología del MD Anderson Houston. TX (EE.UU./USA)

«El sistema AeriSeal® es una técnica sencilla y que no requiere mucha instrumentación especial» “The AeriSeal® system is a simple technique which does not require much special instrumentation” –¿Qué ventajas aporta AeriSeal® System? –Esta técnica tiene la ventaja de que se puede llevar a cabo mediante endoscopia flexible y no requiere mucha instrumentación especial. Además, posibilita que los enfermos con enfisema avanzado puedan evitar la cirugía y sus complicaciones, y puedan asimismo mejorar su capacidad vital, los volúmenes pulmonares, su tolerancia al ejercicio y su calidad de vida. –¿Qué pacientes son candidatos a esta técnica? –Pueden beneficiarse de esta técnica los pacientes con enfisema avanzado en los que el resto de tratamientos broncodilatadores son poco eficaces o que están esperando a ser sometidos a cirugía de reducción de volumen o a trasplante pulmonar. Con este tipo de tratamiento podemos esperar muy buenos resultados en la mejora de la ventilación de estos enfermos. –¿En qué consiste la técnica? ¿Es un procedimiento difícil? –Consiste en inyectar, por medio del broncoscopio, una espuma NO biológica que bloquea distalmente los alveolos para que haya menos espacio muerto y el enfermo pueda ventilar mejor las zonas que están sanas. Como todas las técnicas broncoscópicas, requiere un aprendizaje; pero es una técnica sencilla, que en poco tiempo se puede aprender y que, como he comentado antes, no requiere mucha instrumentación especial. –¿Le gustaría añadir algo? –Las técnicas endoscópicas son una buena alternativa a las intervenciones quirúrgicas, que suelen ser más agresivas y con un índice de morbilidad y mortalidad relativamente alto. Los trabajos publicados hasta la fecha son muy esperanzadores, pero ahora tenemos que esperar a los resultados de los protocolos que están todavía en marcha, y en los cuales nuestro hospital está participando, para poder corroborar la eficacia y seguridad de estos procedimientos.

–What are the advantages of the AeriSeal® System? –This technique has the advantage that it may be carried out by means of flexible endoscopy and does not require much special instrumentation. In addition, it enables patients with advanced emphysema to avoid surgery and its complications, and may also improve their vital capacity, lung volumes, their tolerance to exercise and their quality of life. –Which patients are candidates for this technique? –Patients with advanced emphysema in whom the remaining bronchodilator treatments are not very effective or who are awaiting volume reduction surgery or lung transplant may benefit from this technique. We can expect very good results with this kind of treatment to improve the ventilation of these patients. –What does the technique consist of? Is it a difficult procedure? –This consists of injecting, by means of bronchoscope, a non-biological foam which blocks the alveoli distally so that there is less dead space and the patient can ventilate the healthy areas better. Like all bronchoscopic techniques, this requires learning; but it is a simple technique which can be learnt in a short space of time and which, as mentioned before, does not require much special instrumentation. –Would you like to add anything? –Endoscopic techniques are a good alternative to surgical interventions which are usually more aggressive and with a relatively high rate of morbidity and mortality. The works published to date are very hopeful, but now we have to wait for the results of the protocols still underway, and in which our hospital is participating, to be able to corroborate the efficacy and safety of these procedures.

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System ENTREVISTA / INTERVIEW

Antoni Rosell Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (España/Spain)

«Cuando han fallado otros tratamientos y se constata que existe hiperinsuflación, está indicado efectuar una reducción de volumen pulmonar» “When other treatments have failed and we note that there is overinflation, performing a reduction in lung volume is indicated” –¿El enfisema es una patología que responde bien al tratamiento médico o farmacológico? –Parcialmente. El tratamiento farmacológico está más dirigido a conseguir la broncodilatación que a reducir el volumen pulmonar. Tiene un efecto positivo limitado, que ha sido demostrado en estudios bien diseñados como el TORCH, en el que se evidencia un incremento de la calidad de vida y discretamente de la supervivencia con la combinación de dos fármacos inhalados. –¿Qué opciones terapéuticas existen y en qué momento actuar cuando la medicación ya no es eficaz? –A medida que la obstrucción va incrementándose y existe más hiperinsuflación, lo que sucedería en casos más avanzados, la medicación ya no tiene suficiente efecto. Estos son los casos en los que se ha de actuar y se ha de ser más agresivo. El paciente, a pesar de que ha dejado de fumar, ha hecho rehabilitación, intenta controlar el peso y recibe las vacunaciones según el protocolo, continúa con disnea y empeora día a día. En estos casos, cuando se han agotado otros tratamientos sin éxito y se constata la existencia de hiperinsuflación, es cuando está indicado efectuar una reducción de volumen pulmonar. La cirugía aportó evidencia suficiente de que puede aumentar la supervivencia en pacientes con enfisema de predominio de lóbulos superiores y disnea limitante. Sin embargo, deben contemplarse los inconvenientes de una cirugía torácica. –¿Qué valoración hace usted de la técnica AeriSeal®? –Probablemente sea uno de los tratamientos para la reducción de volumen pulmonar que irán a más. Actualmente está reservada a casos en los que está muy claro que el paciente se encuentra en una fase bastante avanzada, y persiste con mala calidad de vida por disnea a mínimos esfuerzos. Sin embargo, al ser un tratamiento definitivo de fácil aplicación, se está considerando en algunos foros la posibilidad de aplicarse en fases más precoces. Es decir, podría aplicarse en fases menos avanzadas del enfisema y de esta forma se evitaría que los pacientes llegasen a hiperinsuflarse, con lo que se controlaría la progresión de la enfermedad, en lo que a cambios de la mecánica torácica se refiere. En definitiva, en el futuro podría llegar a realizarse un tratamiento precoz de la hiperinsuflación mediante sistemas broncoscópicos de sellado como el AeriSeal®. 20

–Is emphysema a pathology which responds well to medical or pharmacological treatment? –Partially. The TORCH study revealed that the combination of drugs increases quality of life and discreetly increases survival; therefore, this is a partial solution. Naturally, the pharmacological treatment is aimed more at achieving bronchodilatation than reducing lung volume. This has a limited positive effect which has been revealed in well designed studies. –What therapeutic options exist and when should we act when medication is no longer effective? –As the obstruction increases and there is more overinflation, which would occur in more advanced cases, the effect of medication is no longer sufficient. These are the cases in which we have to act and be more aggressive. The patient, in spite of stopping smoking, has undergone rehabilitation, attempts to control their weight, receives vaccinations according to the protocol, continues to have difficulty breathing and worsens on a daily basis. In these cases, when other treatments have been used without success and we note the presence of overinflation, this is when performing a reduction in lung volume is indicated. –What is your assessment of the AeriSeal® technique? –This is probably one of the treatments for reduction in lung volume which will have most future. Currently, this is reserved for cases in which it is very clear that the patient is in a very advanced phase, but it may be that in the future it ends up also being indicated as a preventive treatment. That is, this could be applied in less advanced phases of emphysema and in this way this would avoid patients becoming overinflated, which would control the clinical course of the disease. In short, in the future we could end up performing an early treatment for overinflation by means of bronchoscopic sealing systems such as AeriSeal®.

XII REUNIÓN INTERNACIONAL SOBRE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA XII INTERNATIONAL MEETING ON RESPIRATORY ENDOSCOPY ENTREVISTA / INTERVIEW

Edward Ingenito Brigham and Women’s Hospital. Boston (EE.UU./USA)

«Al ser más consistente en su capacidad de producir respuesta, AeriSeal® ha resultado más eficaz que el sistema biológico que desarrollamos previamente» “Since it has a more consistent capacity to produce a response, AeriSeal® has resulted in being more effective than the biological system we developed previously” –¿Cómo llegó al desarrollo de AeriSeal® System? –Este método se desarrolló como parte de un programa de investigación que se inició hace 10 años en el hospital donde trabajo, en Estados Unidos. Dicho programa estaba financiado por los National Institutes of Health (NIH) y tenía como objetivo investigar métodos no quirúrgicos para tratar a los pacientes con enfisema avanzado mediante reducción de volumen pulmonar sin cirugía. Primero desarrollamos un primer producto con un enfoque ligeramente diferente. AeriSeal® es un producto de segunda generación, más eficiente y más simple.

–How did the AeriSeal® System come to be developed? –This method was developed as part of a research programme which commenced 10 years ago in the hospital where I work, in the United States. This programme was financed by the National Institutes of Health (NIH) whose aim was to investigate non-surgical methods to treat patients with advanced emphysema by means of reducing lung volume without surgery. First, we developed an initial product with a slightly different approach. AeriSeal® is a more efficient and simpler second generation product.

–¿Qué estudios han comprendido el desarrollo clínico de AeriSeal® System? –Hasta la fecha disponemos de resultados de tres ensayos clínicos. El primer estudio fue un estudio de escalada de dosis, que tenía como objetivo definir la dosis apropiada. En el segundo ensayo se definió la estrategia de tratamiento y se intentó explorar su eficacia en una población más amplia de pacientes. En el tercer estudio se evaluó la seguridad y eficacia de una terapia bilateral durante una sesión única de tratamiento.

–Which studies comprised the clinical development of the AeriSeal® System? –To date we have results from three clinical trials. The first study was a study of dose scaling, whose aim was to define the suitable dose. In the second trial we defined the treatment strategy and we tried to explore its efficacy in a broader population of patients. In the third study we assessed the safety and efficacy of a bilateral therapy during a single treatment session.

–Usted ha comentado que desarrolló una técnica previa antes de la definitiva. ¿En qué consistía este método previo? –Esta primera técnica utilizaba un componente biológico que intentaba remodelar el pulmón. El sistema actual es un sistema de pegamento que permite al pulmón contraerse y reducir el tamaño de las áreas dañadas. El sistema AeriSeal® ha resultado más eficaz porque ha sido más consistente en su capacidad para producir una respuesta. El sistema biológico requería una reacción inmunitaria y esta reacción inmunitaria podía variar de paciente a paciente. AeriSeal® funciona de forma consistente en todos los pacientes porque es un pegamento de tejido y no se basa en la reacción inmunitaria del paciente para producir la respuesta.

–You mentioned that you developed a prior technique before the definitive one. What did this prior method consist of? –This first technique used a biological component which tried to remodel the lung. The current system is a glue system which enables the lung to contract and reduce the size of the damaged areas. The AeriSeal® system has turned out to be more effective because it has been more consistent over its capacity to produce a response. The biological system would require an immune reaction and this immune reaction may vary from patient to patient. AeriSeal® functions consistently in all patients because it is a tissue glue and is not based on the patient’s immune reaction to produce the response.

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System ENTREVISTA / INTERVIEW

Felix J.F. Herth Thoraxklinik. Universidad de Heidelberg (Alemania/Germany)

«AeriSeal® System es la mejor elección en pacientes con cisura pulmonar incompleta» “AeriSeal® System is the best selection for patients with incomplete lung scissure” –¿Qué importancia tiene el enfisema en la salud mundial? –A escala mundial el enfisema tiene un gran peso, pues no hay que olvidar que la EPOC (de la que forma parte el enfisema) es la cuarta causa de muerte en el mundo. Además de una mortalidad muy elevada, la EPOC y el enfisema generan muchas bajas laborales y unos costes sanitarios muy elevados, por medicación y hospitalizaciones. Los tratamientos que están disponibles actualmente no son óptimos y en la mayoría de casos las alteraciones son irreversibles, pues las modificaciones anatómicas que se producen en el pulmón no pueden ser reparadas mediante fármacos ni otros tratamientos. –¿Cómo valora la técnica de reducción de volumen pulmonar con AeriSeal® System en comparación con otras técnicas existentes? –En este momento, en Europa, disponemos de tres tipos distintos de técnicas para la reducción de volumen pulmonar por vía broncoscópica en el tratamiento del enfisema pulmonar avanzado que no responde al tratamiento convencional: las válvulas, los coils y la ablación térmica mediante vapor. A mi juicio, la colocación de válvulas unidireccionales es la mejor elección en pacientes con cisura pulmonar completa. Pero en aquellos pacientes con cisura pulmonar incompleta, que son la mayoría, creo que AeriSeal® es la técnica más indicada. El tratamiento con este gel sellador forma cicatrices pulmonares, con lo que el tejido pulmonar lesionado se contrae. Ello permite mejorar significativamente la calidad de vida del paciente. –¿Qué exploración complementaria puede utilizarse para valorar la integridad de las cisuras pulmonares? –Debe realizarse mediante TAC, y es el radiólogo quien debe hacer dicha valoración. Por ello, un punto importante es que para poder elegir el tratamiento por vía broncoscópica más indicado para el paciente con enfisema avanzado que no responde al tratamiento hay que realizar primero una TAC pulmonar. Esta exploración revelará si la cisura pulmonar es completa o incompleta. Si el paciente tiene una cisura incompleta, lo que, insisto, sucede en la mayoría de los casos, se indicará el tratamiento con AeriSeal® System, y si es completa se optará por colocar una válvula unidireccional.

–What is the importance of emphysema on global health? –Emphysema has major weight globally as we should not forget that COPD (of which emphysema is a part) is the fourth cause of death in the world. Apart from a very high mortality, COPD and emphysema generate low labour costs and some very high health costs because of medication and hospitalisation. Treatments currently available are not optimal and in most cases the abnormalities are irreversible, as anatomical modifications which occur in the lung may not be repaired by means of drugs or other treatments. –How do you assess the technique to reduce lung volume with AeriSeal® System in comparison with other existing techniques? –Currently, in Europe, we have three different kinds of technique to reduce lung volume bronchoscopically for the treatment of advanced lung emphysema which does not respond to conventional treatment: valves, coils and thermal steam ablation. In my opinion, the insertion of unidirectional valves is the best choice in patients with full lung scissure. But in those patients with incomplete lung scissure which are the majority, I think that AeriSeal® is the most indicated technique. Treatment with this sealing gel forms lung scars, for which reason the damaged lung tissue contracts. This enables significantly improving the patient’s quality of life. –What additional examination may be used to assess the integrity of lung scissures? –This should be performed by means of CT scan, and it is the radiologist who should make this assessment. Therefore, an important point is that to be able to select the most suitable bronchoscopic treatment for the patient with advanced emphysema who does not respond to treatment, first a pulmonary CT scan should be performed. This examination will reveal whether the lung scissure is complete or incomplete. If the patient has an incomplete scissure, which, I insist, occurs in most cases, treatment with AeriSeal® System will be indicated, and if it is complete we will opt to insert a unidirectional valve.

XII REUNIÓN INTERNACIONAL SOBRE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA XII INTERNATIONAL MEETING ON RESPIRATORY ENDOSCOPY ENTREVISTA / INTERVIEW

Mordechai R. Kramer Rabin Medical Center. Tikva (Israel/Israel)

«El tratamiento con AeriSeal® puede ser realizado de forma segura y eficaz en cuatro subsegmentos pulmonares en una única sesión de tratamiento» “Treatment with AeriSeal® may be performed safely and effectively in four lung subsegments in just one treatment session” –Usted ha realizado tratamiento con AeriSeal® en cuatro subsegmentos pulmonares en una única sesión. ¿Qué valoración hace de este procedimiento? –Nuestra experiencia ha sido muy buena. Tratamos un total de 20 pacientes en una sesión única de dos subsegmentos en cada lóbulo superior, y obtuvimos una mejoría de la función y de la capacidad pulmonar. La técnica fue muy fácil de realizar, de corta duración, y la mayoría de pacientes fueron dados de alta el mismo día de la intervención. Así que, globalmente, el tratamiento con AeriSeal® System puede ser realizado de forma segura y eficaz en cuatro subsegmentos, dos en cada lóbulo superior, en una única sesión de tratamiento.

–You performed treatment with AeriSeal® in four lung subsegments in just one session. What is your assessment of this procedure? –We have had very good experience. We treated a total of 20 patients in one single session of two subsegments in each upper lobe, and we obtained an improvement in lung function and capacity. The technique was not very difficult to perform, was short in duration and most patients were discharged the same day as the procedure. So, overall, treatment with AeriSeal® System may be performed in a safe and effective way in four subsegments, two in each upper lobe, during one single treatment session.

–Desde un punto de vista general, ¿cómo ve la técnica de AeriSeal® en el tratamiento del enfisema? –Creo que es una manera segura y eficaz de reducir el volumen del pulmón por vía broncoscópica sin necesidad de utilizar dispositivos como válvulas o coils y sin necesidad de toracotomía. Hasta la fecha los resultados sobre un centenar de pacientes son buenos, y se produce una mejoría de la función pulmonar y de la calidad de vida del paciente. Creo que AeriSeal® tiene un futuro muy positivo.

–From a general point of view, how do you see the AeriSeal® technique to treat emphysema? –I think this is a safe and effective way to reduce lung volume by bronchoscopy without needing to use devices such as valves or coils and with no need for thoracotomy. To date, the results on approximately one hundred patients are good, and there is improved patient lung function and quality of life. I think that AeriSeal® has a very positive future.

–¿Qué conclusión puede extraerse de esta sesión? –Creo que esta técnica, si bien es nueva, también es la menos invasiva y la más eficaz hasta la fecha para la reducción de volumen pulmonar. Además, es un procedimiento sencillo que puede llevar a cabo todo neumólogo. Los estudios que hemos realizado hasta la fecha muestran que resulta eficaz en pacientes con enfisema avanzado, en aquellos con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores y en determinados pacientes con enfisema homogéneo. Ahora estamos trabajando en estudios multicéntricos (cuyos resultados esperamos tener en un año) que acaben de corroborar los beneficios observados.

–What conclusion can be drawn from this session? –I think this technique, while new, is also the least invasive and the most effective to date for reduction of lung volume. In addition, it is a simple procedure which can be performed by any pneumologist. The studies we have performed to date reveal that it is effective in patients with advanced emphysema, in patients with heterogeneous emphysema predominantly in the upper lobes and in certain patients with homogeneous emphysema. Currently, we are working on multicentre studies (whose results we expect to have in one year) and which will corroborate the benefits observed.

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System ENTREVISTA / INTERVIEW

Stefano Gasparini Hospital Umberto. Ancona (Italia/Italy)

«Las técnicas broncoscópicas para el tratamiento del enfisema se asocian a menos complicaciones que la cirugía» “Bronchoscopic techniques to treat emphysema are associated with less complications than surgery”

–¿Qué ofrece AeriSeal® como alternativa terapéutica al enfisema? –Esta técnica ha sido introducida recientemente, así que aún estamos trabajando en ella y los resultados no son todavía definitivos; pero creo que en pacientes seleccionados con enfisema avanzado el sistema AeriSeal® puede ofrecer un gran mejoría de la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y la sintomatología.

–What does AeriSeal® offer as a therapeutic alternative for emphysema? –This technique has been introduced recently, so we are still working on it and the results are still not definitive; but I believe that in selected patients with advanced emphysema the AeriSeal® system may offer a major improvement to quality of life, capacity for exercise and symptoms.

–Con los datos de que se dispone hasta la fecha, ¿cree que en el paciente candidato es una técnica segura? –Sí. De hecho, creo que todas las técnicas que se han propuesto para el tratamiento broncoscópico del enfisema son seguras. Éste es uno de los puntos más importantes, porque cualquier nueva técnica que surgiera para la reducción de volumen pulmonar debería obtener los mismos resultados que la cirugía, pero sin sus inconvenientes. Por tanto, debería ser menos invasiva y producir menos complicaciones, menos mortalidad y morbilidad, y requerir menos días de ingreso hospitalario. Y lo cierto es que las técnicas broncoscópicas para el tratamiento del enfisema se asocian a menos complicaciones que la cirugía.

–With the data available to date, do you believe it is a safe technique in the candidate patient? –Yes. In fact, I think that all the techniques which have been proposed for bronchoscopic treatment of emphysema are safe. This is one of the most important points, because any new technique which arises for the reduction of lung volume should obtain the same results as surgery, but without its disadvantages. Therefore, it should be less invasive and lead to less complications, less mortality and morbidity, and require less days hospital admission. What is true is that bronchoscopic techniques to treat emphysema are associated with less complications than surgery.

–¿Qué mensaje le gustaría transmitir a los neumólogos? –Creo que este tipo de técnicas deberían realizarse en centros donde existan departamentos de enfermedades respiratorias competentes. Debemos ofrecer al paciente todo tipo de alternativas de tratamiento, pero también un seguimiento muy completo antes y después de realizar el procedimiento. Por ello creo que estos tratamientos de reducción de volumen por vía broncoscópica deberían aplicarse en centros muy seleccionados donde exista no sólo la capacidad de realizar la técnica, sino también los medios necesarios que permitan manejar al paciente tanto desde el punto de vista broncoscópico como desde el punto de vista clínico, farmacológico y fisiopatológico.

–What message would you like to convey to pneumologists? –I believe that this kind of technique should be performed in centres where there are competent respiratory disease departments. We should offer the patient all kinds of treatment alternatives, but also a very complete follow up before and after performing the procedure. Therefore, I believe that these treatments to reduce lung volume bronchoscopically should be applied in very selected centres which not only have the capacity to perform the technique but also the necessary means which enable handling the patient both from the bronchoscopic point of view and from the clinical, pharmacological and pathophysiological perspective.

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INNOVACIÓN

en la terapia de ENFISEMA PULMONAR AVANZADO

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Reducción de volumen pulmonar NO quirúrgica Dirigido a Ensema Homogéneo y Heterogéneo

Mayo 2011

Técnica fácil, breve (15 minutos de promedio por región tratada) y con mínimos efectos secundarios *

Manufactured by

*Herth et al. assessment of a novel lung sealant for performing endoscopic volume reduction therapy in patients with advanced emphysema. Expert Rev Med Devices. 2011 May;8(3):307-12.

www.aerist.com Ferrer Farma S.A. Avda. Diagonal 549, 5ª Planta 08029 Barcelona. Tel: (+34) 93 600 37 62 - Fax: (+34) 93 490 70 78. E-mail: ferrerfarma@ferrergrupo.com