Abordaje Integral del Paciente con Exacerbaci贸n Aguda de la EPOC
1. Aspectos te贸ricos de la exacerbaci贸n aguda de EPOC
Aspectos teóricos de la exacerbación aguda de EPOC Las exacerbaciones de EPOC son episodios clínicos habituales en su historia natural. Tienen una incidencia de uno a cuatro episodios por paciente y año, causando un empeoramiento en el estado de salud y la calidad de vida de estos pacientes. Motiva visitas frecuentes al médico de familia, servicios de urgencias e ingresos hospitalarios. Hasta en un 10% de los casos, llevan a la muerte. Consecuentemente, los costes sociosanitarios de estas agudizaciones son elevados. Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento de la EPOC es el prevenir y tratar las exacerbaciones. Su tratamiento es, en el 90% de los casos, a nivel ambulatorio, y está encaminado a disminuir los síntomas, la alteración funcional y a actuar frente a las causas como la infección bacteriana. Para ello, es preciso el poder detectar pronto su existencia, conocer su etiología y gravedad, y hacer un abordaje terapéutico en el que juegan un importante papel los antimicrobianos, para prevenir la alta tasa de fracasos en el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones.
Definición de agudización de la EPOC La agudización de EPOC se define como un agravamiento de la situación basal del paciente. Está caracterizada fundamentalmente por un aumento considerable de la disnea. Puede acompañarse o no de otros síntomas y signos, como pueden ser el aumento de la tos, el aumento del la cantidad y de la purulencia del esputo, el aumento de la temperatura corporal o el aumento de los ruidos respiratorios.
Definición de bronquitis crónica La bronquitis crónica se define por la presencia de tos y expectoración durante más de tres meses al año, a lo largo de dos o más años consecutivos. Se considera que un paciente está afecto de bronquitis crónica simple si su función respiratoria es normal, y de bronquitis crónica asociada a EPOC cuando presenta el dato espirométrico característico de la enfermedad.
Factores de riesgo Como factor de riesgo para el desarrollo de una EPOC encontramos, en primer lugar, el hábito tabáquico, además de otros factores predisponentes, como los de índole genética o los factores ambientales.
Magnitud del problema: Prevalencia La agudizaci贸n de la EPOC es una causa frecuente de consulta en Atenci贸n Primaria y en los servicios hospitalarios, y representa el 2% de las urgencias asistidas, con amplias variaciones estacionales. Hasta el 40% de los pacientes que acuden a un servicio de Urgencias hospitalario por esta agudizaci贸n, precisan ingreso en el hospital.
Magnitud del problema: Mortalidad en el mundo SegĂşn datos del Ministerio de Sanidad y Consumo a fecha de 20 de enero de 1997, la mortalidad era del 5,9 % en hombres y del 2,6 en mujeres. Esta mortalidad estĂĄ en aumento en todo el mundo, y se trata de la Ăşnica enfermedad potencialmente prevenible cuya mortalidad sigue creciendo en los paĂses desarrollados.
Situación epidemiológica en España El estudio epidemiológico realizado en España IBERPOC demostró que, en la población con edad comprendida en un rango entre 40 y 70 años, la prevalencia era del 9%. En más el 90% de los casos de agudización respiratoria de este proceso se prescribe un tratamiento antibiótico empírico.
Importancia epidemiológica La EPOC afecta a más de 52 millones de personas en todo el mundo y causó más de 2,74 millones de muertes en el año 2000. En los países desarrollados es la cuarta causa de muerte, precedida del cáncer y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, y es la única causa que está aumentando, por lo que se estima que en los años próximos pasará a ser la tercera causa de muerte.
Importancia epidemiol贸gica La Organizaci贸n Mundial de la Salud estim贸 que la mortalidad anual por EPOC en Europa en 2002 fue de 260.000. Esto representa: El 2,7% de la mortalidad por todas las causas El 3,3% de todas las muertes en varones El 2,1% de todas las muertes en mujeres Aproximadamente cada paciente sufre entre una y cuatro reagudizaciones cada a帽o y una gran parte de ellas tiene naturaleza infecciosa.
Consecuencias del fracaso terapéutico El fracaso terapéutico conlleva una ausencia prolongada del trabajo o actividades habituales. Supone un mayor número de visitas a su médico, así como la repetición de tratamientos antibióticos, pruebas diagnósticas e ingresos hospitalarios. Todo ello en conjunto aumenta los costes sanitarios directos e indirectos.
Impacto socioecon贸mico en Espa帽a El coste directo global de la EPOC en Espa帽a se estima en unos 510 millones de euros anuales, y el de una exacerbaci贸n aguda de la enfermedad en unos 175 euros.
Exacerbaciones agudas La causa más frecuente de la agudización de la EPOC es la infección bronquial, ya sea de naturaleza bacteriana o vírica. Esto no supone el hecho de asimilar la exacerbación con la infección, pues existen otras causas desencadenantes que no debemos olvidar, como son la polución ambiental, las neumonías, las causas cardiacas y pulmonares, los traumatismos o aquellas relacionadas con los estados nutritivos o los incumplimientos terapéuticos de la enfermedad de base.
Exacerbaciones agudas Las manifestaciones clínicas no nos sirven para diferenciar si la causa es infecciosa o no. Para considerarla como causa infecciosa atendemos a los llamados criterios cardinales de Anthonisen que son: •
Incremento de la disnea
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Aumento del volumen del esputo
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Aumento de la purulencia
Exacerbaciones agudas Entre el 50 y el 70% de las agudizaciones son atribuidas a una causa infecciosa. Los microorganismos que intervienen más frecuentemente en ellas son: •
Haemophilus influenzae
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Streptococcus pneumoniae
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Moraxella catarrhalis
Exacerbaciones agudas Los virus pueden actuar directamente como responsables de la infecci贸n primaria, o bien aumentar la adherencia de otras bacterias al epitelio bronquial, favoreciendo as铆 el crecimiento y la colonizaci贸n bacteriana.
Exacerbaciones agudas Ante un paciente con EPOC que presenta una agudización, lo primero que debemos hacer es determinar su gravedad, pues de ella dependerán tanto las actuaciones clínicas a seguir como el tratamiento a instaurar. Esta gravedad de la exacerbación vendrá determinada por diferentes factores.
Objetivos del tratamiento •
Abandono del hábito tabáquico
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Preservar la función pulmonar o reducir su deterioro
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Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia
Estos tres últimos aspectos están relacionados, en cierto modo, con el uso de los antimicrobianos en los casos de agudizaciones.
Tratamiento antimicrobiano: Prioridades El buen uso de los antimicrobianos tiene una serie de prioridades en los casos de agudización de la EPOC como son el reducir al máximo el patrón de resistencias así como conseguir en lo posible la erradicación de la colonización bacteriana en la mucosa bronquial. Ello nos llevará a que el tiempo que trascurra entre agudización y agudización sea el mayor posible. Este hecho estaría influido por la mayor rapidez de acción del antimicrobiano elegido.
Beneficios del tratamiento antimicrobiano La utilización de antibióticos con buena capacidad de erradicación en la exacerbación aguda de la EPOC, bien tolerados y con pautas sencillas, contribuye a una mayor eficacia clínica, mayor rapidez de acción, menor número de agudizaciones y menor número de resistencias antimicrobianas.
2. ¿Cómo podemos mejorar nuestra práctica clínica?
Sospecha clínica Es habitual en la consulta de Atención Primaria que el paciente consulte por un cuadro agudo respiratorio de vías bajas con tos, expectoración, roncus o sibilancias y disnea. Nos podemos encontrar ante un caso de agudización de bronquitis crónica asociada o no a EPOC o, incluso, ante un caso de agudización de asma bronquial. Si no conocemos su situación basal anterior se puede considerar, en principio, como un cuadro de bronquitis aguda.
Diagnóstico etiológico La realidad es que tan sólo por la clínica no podemos diferenciar una causa de otra. En la práctica habitual, la consideración de si la causa es infecciosa o no se hace por datos clínicos, atendiendo a los criterios de Anthonisen: •
Incremento de la disnea
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Aumento del volumen del esputo
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Aumento en la purulencia del esputo Clase I: Cuando presenta los tres criterios Clase II: Cuando presenta dos criterios Clase III: Cuando sólo cumple un criterio cardinal
Colonización bacteriana En sujetos normales, el árbol traqueobronquial se mantiene libre de colonización bacteriana gracias al sistema de aclaramiento mucociliar y a la acción de las células fagocíticas locales; pero en los pacientes de EPOC existe una disminución de dicho aclaramiento y una alteración de la función de los fagocitos. También estos pacientes tienen una serie de alteraciones locales. Todo ello lleva a que estos pacientes posean en sus secreciones respiratorias bacterias colonizadoras aun en la fase estable de la enfermedad.
Bacterias colonizadoras Son varios los microorganismos potencialmente colonizadores de la mucosa bronquial y responsables de los cuadros de agudización de la EPOC. Conviene señalar como dentro de los microorganismos más frecuentes,
Haemophilus y Moraxella, son con bastante frecuencia productores de beta-lactamasa y neumococo. Tienen una tasa elevada de resistencias a la penicilina, aunque en la actualidad esta tasa está disminuyendo.
Clasificación y pautas de tratamiento empírico de las agudizaciones de la EPOC De acuerdo con la medida del volumen espiratorio máximo en el primer segundo. En el grupo I se incluyen las agudizaciones de los pacientes que tienen EPOC leve y moderada, subdividiéndose a su vez de acuerdo con la existencia o no de factores de riesgo de fracaso. En el grupo II, los que tienen EPOC grave o muy grave, también subdividiéndose de acuerdo con la existencia o no de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa. Los pacientes incluidos en el grupo I y sin factores de riesgo no requieren la práctica de estudios microbiológicos complementarios.
Clasificaci贸n y pautas de tratamiento emp铆rico de las agudizaciones de la EPOC Los microorganismos aislados m谩s frecuentemente en los pacientes del grupo I sin comorbilidad y, por consiguiente, en los que debemos pensar en el momento de poner el tratamiento antibi贸tico oportuno son Haemophilus, Neumococo y Moraxela. En el caso de los pacientes del grupo I, Haemophilus y Moraxela.
Criterios de evaluación hospitalaria de la agudización Es aconsejable que en los episodios de agudización en los pacientes con EPOC muy grave sean evaluados en el Hospital. Así mismo, deben ser ingresados en el Hospital aquellos pacientes con una agudización de EPOC que no presenten mejoría en las primeras 12 horas, con persistencia de disnea intensa.
Tratamiento farmacológico de las agudizaciones Para las agudizaciones de la EPOC disponemos de tres grupos terapéuticos: •
Antimicrobianos
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Broncodilatadores
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Corticoides
Estos dos últimos grupos son utilizados como medicación de base del proceso crónico.
Tratamiento de la disfunci贸n respiratoria El tratamiento de la disfunci贸n respiratoria en caso de la agudizaci贸n de la EPOC lo realizaremos en base a si tiene o no criterios de gravedad. En caso de que existan estos criterios, debemos de hospitalizar al paciente.
Tratamiento con antibióticos Los antibióticos de deben usar en los siguientes casos: 1. Cuando se cumplan los tres criterios de Anthonisen. Si sólo se dan dos criterios cardinales, habrá que hacer una valoración individual del paciente 2. Cuando exista insuficiencia respiratoria 3. Cuando haya fiebre y se ha descartado la existencia de otras patologías
3. Manejo prรกctico del paciente reagudizado
Anamnesis La anamnesis debe ser detallada, anotándose el tiempo de la evolución de los síntomas, la gravedad de la disnea así como la limitación en la realización de las actividades propias de la vida cotidiana. Se anotará, así mismo, la presencia o no de fiebre y de tos productiva. Por último, se preguntará por la cantidad y aspecto del esputo.
Confirmación del diagnóstico La confirmación de que estamos ante una exacerbación aguda de EPOC viene definida por el empeoramiento de síntomas habituales como la tos, la expectoración o la disnea. El paciente suele acudir a consulta quejándose de que le ha aumentado la tos, con cambio o no en la expectoración y, generalmente, con aumento de la disnea.
Importancia de las resistencias Se conocen varios mecanismos de creación de resistencias a los antimicrobianos. Unos lo hacen mediante síntesis de betalactamasas que hidrolizan el anillo betalactámico del antibiótico; es el caso de los Haemofilus y la Moraxela. Otros por inactivación enzimática, como ocurre en el caso de los macrólidos. Un tercer mecanismo se produce por alteración de las secuencias proteínicas de las dianas, como ocurre en el neumococo. Prácticamente en todo el mundo se han detectado resistencias del neumococo a la penicilina.
Pruebas adicionales La radiografía de tórax no suele ser necesaria en las situaciones normales de EPOC leves o moderadas y sin criterios de gravedad de la agudización y nos basaremos sólo en la exploración física. La espirometría es una prueba imprescindible, tanto en el diagnóstico como en el seguimiento del paciente, pero no es una prueba útil en los casos de exacerbación. La pulsioximetría, por el contrario, es una prueba útil y fácil de la medida de saturación arterial de oxígeno. El ECG nos puede informar de la situación cardiaca como causa o como consecuencia de la agudización.
Otras pruebas de valoración de EPOC El estudio bacteriológico del esputo pudiera ser útil desde la Atención Primaria, pero de una rentabilidad escasa debido a la dificultad de encontrar una muestra válida, y porque más de la mitad de los pacientes con EPOC poseen bacterias en sus secreciones respiratorias. La hematimetría y la bioquímica pudiera ser útil siempre que tengamos acceso rápido a su realización y a los resultados. La gasometría nos permitiría diagnosticar la insuficiencia respiratoria, su valoración y la indicación de la oxigenoterapia, pero es de difícil accesibilidad en la Atención Primaria. No hay ninguna evidencia de que la medida del flujo espiratorio máximo sea de utilidad en las exacerbaciones.
Antibióticos potencialmente útiles para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Actualmente disponemos de cuatro familias de antibióticos cuyo espectro de actividad antimicrobiana incluye los dos microorganismos principalmente implicados en las agudizaciones de la EPOC, como son S. pneumoniae y H. influenzae. Se trata de las penicilinas, las cefalosporinas, las fluorquinolonas y los macrólidos/cetólidos.
Manejo razonado de los antibióticos Para el uso razonado de los antibióticos en la exacerbación aguda de la EPOC, debemos basarnos en una serie de características, como son la actividad antibacteriana intrínseca que conllevará a la mayor o menor eficacia clínica. Debemos tener presentes sus posibles efectos secundarios así como la comodidad en su administración. Por último, debemos valorar la relación coste/beneficio y saber que, a igualdad de eficacia, siempre será mejor prescribir el más económico.
Clasificación y pautas de tratamiento empírico de las agudizaciones de la EPOC En los pacientes clasificados en el grupo I sin comorbilidad, tanto la amoxicilina-ácido clavulánico como el cefditoren son pautas recomendadas ante una exacerbación. El tratamiento en este caso puede hacerse con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 875/125. En los pacientes en que, por alergia a la penicilina (no anafiláctica) o por cualquier otra causa, no pueda usarse la amoxicilina, la alternativa es cefditoren.
Clasificación y pautas de tratamiento empírico de las agudizaciones de la EPOC Los pacientes del grupo I con factores de riesgo y los del grupo II sin criterio de infección por
Pseudomonas aeruginosa, pueden tratarse con moxifloxacino a dosis de 400 mg cada 24 horas, durante 5 a 7 días, o con levofloxacino a dosis de 500 mg cada 12 ó 24 horas durante siete días por vía oral.
Clasificación y pautas de tratamiento empírico de las agudizaciones de la EPOC Los pacientes incluidos en el grupo II que cumplen criterios de riesgo de infección por
Pseudomonas aeruginosa pueden recibir tratamiento por vía oral con dosis altas de ciprofloxacino o levofloxacino. Sin embargo, dado que la tasa actual de resistencias de este microorganismo a ambas fluoquinolonas es superior al 30%, antes de iniciar el tratamiento es conveniente solicitar un cultivo de una muestra de esputo. En casos muy graves, es necesario iniciar un tratamiento con un beta-lactámico activo frente a Pseudomonas aeruginosa.
Sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa Podemos sospechar una infección por Pseudomonas aeruginosa en los casos en que el paciente ha recibido un tratamiento con antibiótico en los cuatro meses previos a la agudización, o bien que recibe en la actualidad un tratamiento prolongado con corticosteroides así como en los casos en que aparezcan más de cuatro agudizaciones en el año previo o bien que presenten una obstrucción grave al flujo aéreo. En estos casos, es aconsejable obtener una muestra de las secreciones respiratorias para su estudio microbiológico.
Prevención farmacológica Está demostrado que el tratamiento de mantenimiento de la EPOC con la combinación de corticoides inhalados y beta-2 adrenérgicos de larga duración reduce el número de exacerbaciones de EPOC.
Prevención de la infección La vacunación anual antigripal es una recomendación universalmente admitida en los pacientes con EPOC, en los que la gripe aumenta la morbilidad y la mortalidad. La vacuna antineumocócica ha demostrado su eficacia en prevenir la neumonía neumocócica en adultos y, por eso, se recomienda en los pacientes con EPOC, aunque no hay evidencia en la prevención de exacerbaciones de EPOC.
Educaci贸n sanitaria Los programas educativos en enfermedades respiratorias cr贸nicas han demostrado que mejoran las visitas a los servicios de Urgencia de los Hospitales, as铆 como el n煤mero de ingresos, el absentismo laboral y la calidad de vida de los pacientes.