Plan de educacion y correccion postural en ninos de etapa escolar by marinelly

PLAN DE EDUCACIÓN Y CORRECCIÓN POSTURAL EN NIÑOS DE ETAPA ESCOLAR Elaborado por: Jenibeth Guarín De Armas Marinelly Salinas Oñate Yuinis Andrea Viñas Dirigido a: Fisioterapeutas y Docentes. Diseñador Gráco: Carlos Fabián García Picón UNIVERSIDAD DE SANTANDER PROGRAMA DE FISIOTERAPIA 2016 Renovando Ideas

CONTENIDO CAPITULO 1

LA COLUMNA VERTEBRAL CAPITULO 2

PRINCIPIOS GENERALES DE HIGIENE POSTURAL CAPITULO 3

ERGONOMÍA PARA LA POSICIÓN SENTADA CAPITULO 4

CRITERIOS A TENER EN CUENTA PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA CAPITULO 5

EJERCICIOS POSTURALES DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL CAPITULO 6

PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPALDA EN LA POBLACIÓN ESCOLAR CAPITULO 7

PREVENCIÓN Y ACTUACIÓN ANTE LOS FACTORES DE RIESGO Y LOS PROBLEMAS POSTURALES EN LA POBLACIÓN ESCOLAR

PRESENTACIÓN No es desconocido que la etapa escolar marca un precedente de suma importancia para el desarrollo motor de cualquier ser humano, es por ello, que los riesgos a los que los escolares se ven expuestos pueden resultar en problemas posturales signiﬁca vos que sin lugar a duda pudieron de una u otra manera haberse previstos y manejados en la infancia. En la actualidad los trastornos posturales son cada vez más frecuentes, principalmente en los escolares, los malos hábitos entonces generan una can dad de alteraciones y síntomas molestos que podrían impedir el desplazamiento y el adecuado desarrollo de las ac vidades de la vida diaria. El dolor de espalda es uno de los mo vos de consulta frecuente en la adultez, se dice que existe una relación entre el dolor de espalda en la infancia y en la edad adulta, por lo tanto, el manejo y la intervención de los hábitos posturales inadecuados en los niños pudiera ser una excelente estrategia en la prevención de este síntoma cuando es causado por problemas de mala higiene postural. Para la elaboración del plan se contempló que los contenidos han de concretarse de tal forma que los estudiantes adquieran: conceptos, procedimientos y ac tudes. Pero conviene dejar claro que esta dis nción entre pos de contenidos es de índole pedagógica y solamente interesa en la fase de diseño. En la fase de puesta en prác ca en el aula, los ﬁsioterapeutas deben trabajar globalmente los tres pos de contenidos, ya que todos son igualmente importantes para el logro de las capacidades u obje vos. Además un mismo contenido puede aparecer en varias categorías. Lo importante es saber a qué categoría se le asigna, en función del papel que se desea que ejerza en la consecución de los obje vos de área. Plan de acciones de la Educación para la Salud: deben reforzar, apoyar, facilitar y predisponer hacia comportamientos saludables, teniendo presente siempre los antecedentes y las consecuencias que pueden acarrear.

CAPITULO 1 LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral es una estructura que posee la función de soporte vertical. Consigue realizar esta misión con un esfuerzo muscular mínimo al estar dotada de curvaturas anteroposterior: la lordosis (cervical y lumbar), que poseen concavidad posterior, la cifosis dorsal y sacro coxígea, que son curvaturas de concavidad anterior. Estas curvas no aparecen en el niño recién nacido, sino que se maniﬁestan solo después de que este ha aprendido a mantenerse en pie. La adaptación a la postura erecta se reﬂeja morfológicamente tanto en la columna vertebral como en sus vertebras componentes. Puesto que las vértebras superiores soportan mayor peso, el volumen de las vértebras crece, en el ser humano en sentido cráneo caudal. La vertebras más voluminosas son las lumbares, presentando también en sí misma y a nivel segmentario una movilidad que no tiene en la región dorsal. Según Kapandji (1990); Weineck (1995); Kovacs y cols. (1999)y cruz y cols (2002) citan las funciones más importantes de la columna son: Ø Permitir movimientos de tronco en todas las direcciones posibles. Ø Soportar el peso de diferentes estructuras Ø Suministrar inserciones a grupos musculares Ø Amortiguar la acción de las cargas, absorbiendo su acción así como disminuyendo el riesgo traumático de lesión Ø Protección de la medula

Vértebras cervicales

Vértebras torácicas

Vértebras lumbares Sacro Coxis

Una columna vertebral vista de frente debe ser rectilínea, ya que, en caso contrario, estaríamos ante una desalineación denominada escoliosis. Cuando observamos una columna vertebral vista lateralmente vemos que esta presenta 4 curvas que se denominan ﬁsiológicas ya que son normales y cumplen una función biomecánica de protección1. Una primera curva que se encuentra debajo del cráneo y está formada por 7 vértebras que se denominan cervicales y que dan el nombre a la curva de convexidad anterior: lordosis cervical. A continuación de la séptima vértebra cervical se inicia la segunda curva, esta de convexidad posterior, y que está formada por 12 vértebras denominadas torácicas o dorsales.

Sacro

Coxis A esta curva se la conoce como cifosis dorsal o torácica. Debajo de la duodécima vértebra torácica se inicia la tercera curva denominada lordosis lumbar por su convexidad anterior. Esta estará formada por 5 vértebras lumbares. Y es ahora cuando debajo podemos ver la última curva que son una serie de vértebras soldadas que forman el sacro (5 vértebras) y coxis (4 vértebras). Las tres curvas superiores son dinámicas gracias a que entre vértebra y vértebra se encuentran los denominados discos intervertebrales y cuya función será, por un lado, evitar que las vértebras rocen entre ellas y se desgasten y, por otro, permitir el movimiento de la columna y absorber las compresiones propias del mantenimiento del peso y del movimiento. La integridad de la columna vertebral va a depender en gran medida del estado de estos discos intervertebrales2. 1 ORTEGA Cañavate Pablo. CARRILLO. Cayuela. Alicia. Guia prac ca de higiene postural para

docentes. Región de Murcia, consejería de educación, cultura, y universidades, I.S.B.N.: 978-84-697-1496-6. 1a Edición, noviembre 2014 2 Adams MA, Dolan P. Recent advances in lumbar spinal mechanics and their clinical signiﬁcance. Clin Biomech 1995;10:3-19.

La unidad funcional del raquis. Para el estudio de las estructuras y función de la columna vertebral vamos a utilizar como referencia de unidad funcional el segmento vertebral (ver ﬁgura 2). Este como podemos observar está formado por dos vértebras, un disco intervertebral, dos cápsulas y articulaciones interapoﬁsarias y 9 ligamentos que estabilizan al conjunto.

Cuerpo Verteblar

Disco Intervertebral

Cuerpo Verteblar

El disco intervertebral es un órgano elástico que absorbe las cargas que sobre la columna vertebral se ejercen. Está formado por: Ø Núcleo pulposo: es como una pelotita muy rígida formada por un material incomprimible cuya función es la de distribuir la presión de una carga axial en una fuerza horizontal contra el anillo fibroso. · Ø Anillo fibroso: malla fibroelástica, de unas 20 fibras, muy entrelazada que rodea al núcleo pulposo y cuya función es retener y amortiguar la fuerza que ejerce este en su desplazamiento horizontal ante una carga axial. La capacidad de amortiguación del anillo fibroso será posible gracias al gran poder de restitución del colágeno presente en sus fibras. Sin embargo, cuando sobrecargamos en exceso y en repetidas ocasiones al disco con posturas y movimientos inadecuados se produce un “fenómeno de fatiga” que le impide al anillo fibroso retener con eficacia el núcleo el cual, con el tiempo, se irá desplazando empujando las fibras del anillo provocando una profusión del mismo (hernia de disco).

CAPITULO 2 PRINCIPIOS GENERALES DE HIGIENE POSTURAL

El estudio de los sistemas que determinan la postura. Para abordar, de un modo sencillo y entendible, el funcionamiento de la columna vertebral utilizaremos una analogía comparándola con una tienda de campaña en la que se representan los siguientes sistemas: Sistema de sujeción-estabilización: las tiendas de campaña tienen unas gomas en los bordes exteriores del suelo, que se anclan al suelo mediante unas piquetas, y que cumplen la función de ﬁjar el conjunto al suelo. Estas gomas serían comparables a una serie de estructuras de la columna vertebral denominados ligamentos y cuya función es la de unir los huesos entre sí, en este caso a las vértebras, para evitar desplazamientos indeseados. La tienda tiene, además, unos tubos de aluminio que la mantienen vertical. Estos se corresponderían con las vértebras de nuestra columna vertebral. Sistema de suspensión: el suelo de la tienda es hinchable para amortiguar y dormir más cómodos sin dañarnos.

En la columna vertebral tenemos algo parecido a unas almohadillas, los discos intervertebrales, que separan las vértebras para que no rocen y para amortiguar las presiones normales de la actividad diaria evitando daños. Sistema de dirección: la tienda de campaña tiene unas instrucciones en las que aparece un esquema o dibujo que nos indica cómo debe quedar tras el montaje y una vez anclada y tensando las cuerdas le daremos su óptima posición copiando el dibujo.3

3 Ahonen, J. y Latinen, T. Equilibrio muscular y postura. En Ahonen, J., Lahtinen, T.,

Sandoström, M., Pogliani, C. y Wirhed, R. Kinesiología y anatomía aplicada a la actividad física. Editorial Paidotribo. Barcelona 2001 (2ªedición).

En el cuerpo las cuerdas se corresponderían con los músculos que de manera “automática” y por orden del sistema nervioso van a tensarse tirando de los huesos, en este caso de las vértebras y de las cinturas escapular y pélvica para colocarlos con el fín de alinear bien la espalda. Al igual que el dibujo de la tienda de campaña todos poseemos una “foto” grabada en nuestro sistema nervioso con la posición que debemos adoptar y es en base a esta referencia el cómo se van a tensar los músculos para copiar esa “foto”. Para entender la regulación automática de la postura pensemos en otras acciones automáticas que se producen en nuestro cuerpo y reﬂexionemos en la importancia y necesidad de que esto sea así. Respirar o andar son acciones que podemos controlar a nivel consciente, es decir, implicando a los centros superiores (el córtex), podemos inspirar y espirar pensando en ello y variando la profundidad de ambas a nuestro antojo y podemos andar pensando: ahora ﬂexiono la rodilla y ahora la extiendo y apoyo el talón del pie. Pero, por suerte, podemos delegar este tipo de funciones a centros inferiores que seguirán un patrón ya grabado de manera automática lo que liberará a nuestro córtex para pensar en otras cosas mientras respiramos o andamos. Y con la postura pasa exactamente lo mismo, hay un esquema postural grabado para cada una de las posiciones que adoptamos habitualmente (bipedestación, posición sentada) y la musculatura (sistema neuromuscular) lo reproduce de manera automática aunque podríamos variarla conscientemente.

Ahora debemos preguntarnos ¿cómo se dibuja esa “foto”? Y la respuesta es: mediante todas las posturas y movimientos que realizamos a lo largo de nuestra vida y a través de los cuales mandamos información para que se configure esa imagen. Esta información se mandará a través del denominado 6º sentido: la propioceptividad. Vamos a repasar los 5 sentidos que todos bien conocemos: la vista, el tacto, el oído, el gusto y el olfato. Cada uno de ellos tiene sus órganos sensoriales que captan información muy variada y gracias a esta identificamos el mundo que nos rodea.4 Ahora vamos a mirarnos el brazo y a describir cómo está colocado. A continuación cerramos los ojos y le decimos a alguien que nos coloque el brazo como quiera y debemos describir su posición, esta vez sin mirarlo. Los músculos y las articulaciones poseen unos receptores sensoriales que nos informan de manera continua de nuestra posición corporal y de los movimientos. Esta información se denomina “propioceptiva” y gracias a esta se regulan los movimientos que realizamos en base a los patrones o esquemas motores que tenemos grabados y en el caso de la postura, en base a “la foto” de la que hemos hablado antes. Hay que pensar que esta foto es algo dinámico, se puede modificar para bien o para mal con la adopción de buenas o malas posturas y movimientos. El problema está en que si adoptamos malas posturas y malos movimientos o si no nos movemos la información propioceptiva será errónea o escasa para dibujar la foto correctamente. Por otro lado, los receptores propioceptivos se adormecen y no funcionan bien por lo que cada vez envían información de menor magnitud y calidad.5

4ORTEGA Cañavate Pablo. CARRILLO. Cayuela. Alicia. Op Cit. Pag. 5 5 Andujar, P. Indicaciones sobre la prevención y el tratamiento de las alteraciones del desarrollo del aparato locomotor. Valoración medico-deportiva del escolar 1992.

Si para el montaje de la tienda de campaña nos dan un plano mal dibujado tensaremos unas cuerdas más de la cuenta y otras las dejaremos sueltas para reproducir ese plano. Montaremos la tienda torcida. Si tenemos mal configurada “la foto” de nuestra postura, nuestro cerebro de manera automática tensará unos músculos demasiado y dejará otros sueltos, los primeros se acortarán y los segundos se debilitarán y habrá articulaciones que quedarán bloqueadas en algún sentido, por lo que no se percibirán e integrarán en toda su movilidad. Un ejemplo de esto está en la musculatura isquiosural que está en la parte posterior del muslo y que presenta un considerable acortamiento en un gran número de sujetos. Además, esta musculatura está relacionada con desalineaciones de la columna vertebral por su influencia sobre la cintura pélvica a la que limitará su movilidad. Será importante considerar como los escasos o inadecuados movimientos y la adquisición habitual de posturas inapropiadas van a tener las siguientes consecuencias: - Una información propioceptiva incompleta e inadecuada lo que configurará una “foto” errónea y la disposición incorrecta de las curvas fisiológicas. - Desequilibrios entre los músculos porque unos se tensan demasiado y otros se debilitan. - Daños estructurales ocasionados por las posturas y movimientos forzados repetidos en el tiempo. La higiene postural se compone de dos tipos de factores diferenciados: los hábitos posturales, inscritos en nuestro esquema corporal (son internos y dinámicos); y los factores externos o ayudas como son el mobiliario o los espacios (son estáticos). Podemos deducir que los instrumentos o medidas estáticas que utilizamos para educar los hábitos posturales son ayudas y por lo tanto una parte de la higiene postural, pero no lo más importante.6 PREVENCIÓN, EDUCACIÓN Y ADQUISICIÓN DE HÁBITOS POSTURALES CORRECTOS Ya antes de nacer el niño es un ser dinámico por lo que no debemos impedir o limitar sus movimientos. Será en su primer año de vida cuando acumulará sus primeras experiencias vitales para el desarrollo del equilibrio y esquema corporal. El talento de movimiento con el que genéticamente estamos programados al nacer hay que educarlo desde el nacimiento para que posteriormente de manera automatizada consigan hábitos o actitudes posturales armónicas. Lactancia: En los primeros días de la vida las posiciones en la que colocamos al bebé en la cuna deben tenerse en cuenta, así como el mobiliario a utilizar o la distribución de la habitación entre otras. Reflexionemos sólo en alguno de estos aspectos, como puede ser la situación de la cuna del niño en su habitación. La ventana y la puerta son elementos fijos en el espacio, pero muy importantes ya que 6 Bado, J. L.; Barros, P. C.; Ruiggero, A. y Navillat, M. (1964). Análisis estadístico de la frecuencia del “Síndrome de retracción de los Isquiotibiales” estudiado en colectividades infantiles sanas y su relación con el Dorso Curvo. Anales de la Facultad de Medicina, 49, 1, 328-337. Montevideo.

por ellos se introducirán muchos estímulos visuales y auditivos que marcan las primeras bases sobre las que montará su esquema corporal; por lo tanto el niño debe ser cambiado de postura con frecuencia para que inicie un desarrollo simétrico tanto en la percepción como en su musculatura.7

Primera infancia: Durante la primera infancia seguiremos pautas similares, debiéndose tener en cuenta la manera de aprender a comer, el mobiliario que adaptemos en su habitación, la temperatura ambiente, el calzado y los vestidos que utilicemos, así como su capacidad de imitar, aprender y explorar. Todos estos factores actuarán de manera combinada en la educación de sus hábitos posturales, contribuyendo considerablemente en su maduración. El niño pasará progresivamente del decúbito a la sedentación, a la bipedestación y finalmente al movimiento. Conforme se acerque a la edad escolar la postura de sentado o «sedentación» adquirirá mayor importancia 21. Es conveniente realizar algunas reflexiones sobre factores que pueden actuar sobre estas edades y que suelen pasar desapercibidos: ¿Qué postura adoptará un niño durante el descanso, si en la habitación la temperatura es muy baja?; o, conociendo que durante los dos primeros años de vida la información que recibe el niño es a través de los receptores sensitivos de la planta del pie, lo cual es muy importante para su desarrollo neuromotor, ¿Cuánto tiempo pasa descalzo el niño en sus primeros doce meses? ¿Se insiste suficientemente a la madre en cómo puede estimular y 7 Monfort Pañego M. La estabilización del tronco como fin para la práctica de actividad

física saludable. Educación Física y salud. Actas del II Congreso internacional de Educación Física, pp. 625-633. Jerez: FETE-UGT Cádiz, 2000.

enriquecer las sensaciones que pueden llegar por esta vía al cerebro del niño? La edad Escolar: En la edad escolar se podrán efectuaros aprendizajes de hábitos posturales correctos con la participación activa y consciente del niño, pero sin descuidar los factores descritos anteriormente. El juego, que ya podrá ser dirigido, seguirá siendo una de nuestras armas más importantes basándonos en su alta capacidad de imitación. Gradualmente podremos introducir prácticas deportivas, siempre en forma de juego y nunca con carácter competitivo3. Esta etapa es muy enriquecedora pero tiene una serie de peligros importantes: disminución de la cantidad de movimientos; mantenimiento de sedentaciones prolongadas; inicio de padecimientos de fatiga física y psíquica; diﬁcultad en la adecuación del mobiliario y de otros factores externos; imitación de hábitos familiares viciosos (actualmente la televisión aumenta el problema de sedentación prolongada y de imitaciones perniciosas). También es importante en esta etapa la educación física que se imparte en el colegio, pero aunque teóricamente podría ser un arma educativa magníﬁca no lo es en la práctica porque en este apartado de la higiene postural, el profesorado presenta una incompleta preparación. Esta situación, no sólo suele inutilizarla, sino que incluso puede servir para introducir o fomentar errores y vicios en el esquema corporal del niño. El crecimiento constante y las distintas etapas evolutivas por las que el niño pasa hacen que se puedan introducir patrones erróneos en sus esquemas en cualquier fase de su vida

CAPITULO 3 ERGONOMÍA PARA LA POSICIÓN SENTADA

Para abordar los criterios que deben regir una correcta posición sentada hay que considerar y aplicar los conceptos vistos en los apartados anteriores teniendo en cuenta, además, las particularidades propias de esta posición: La disposición de la columna en la posición de sentado. Cuando nos sentamos sobre un asiento horizontal se produce una modiﬁcación de las curvas vertebrales. Esto es debido a la imposibilidad biomecánica de que la ﬂexión coxofemoral alcance 90º en la posición sentada. Tan solo se alcanzan 60º por lo que los 30 restantes se compensan, irremediablemente, con una inversión de la lordosis lumbar

Este fenómeno habrá que tenerlo en cuenta a la hora de elegir un asiento y de establecer los criterios para la correcta posición sentada. En cuanto a la elección del asiento, varios estudios corroboran que una inclinación posteroanterior del mismo, posibilita la conservación de la ﬁsiológica lordosis lumbar. Posición sentada y estructuras pasivas del raquis. Cuando nos sentamos sobre un asiento horizontal la cintura pélvica bascula en sentido anteroposterior, es decir, se produce una retroversión de la misma, Esto

hace que la columna lumbar invierta su lordosis y se curve en sentido contrario. Si además realizamos una posición sentada apoltronada dejándonos caer adelante la cifosis y sobrecarga será en la columna vertebral en general.

Figura xx. Variación de la lordosis lumbar en la posición sentada incorrecta. De modo que cuando un sujeto se sienta de manera incorrecta, y en virtud de esta inversión lumbar y del silencio muscular antes visto, el peso del cuerpo sería soportado por la exclusiva sobresolicitación de las estructuras pasivas. Con el agravante de que la columna está fuera de su posición neutra caracterizada por una menor tensión y compresión, a lo que hay que sumarle un mayor brazo de palanca intersegmentario que incrementa, aún más, la sobrecarga. Los ligamentos sobrestirados con el tiempo se fatigarían y perderían su elasticidad y, por tanto, su capacidad de estabilizar . CRITERIOS ERGONÓMICOS A TENER EN CUENTA PARA UNA POSICIÓN SENTADA SEGURA. La adquisición de una inadecuada posición sentada se asocia a posibles desalineaciones raquídeas, erróneos esquemas posturales y, ﬁnalmente y con el tiempo, a daños estructurales. Ante la adquisición de estas desalineaciones raquídeas, de nada servirán una docena de consejos acerca de cómo hay que

estar de pie, sentarse o levantar un peso. La intervención y desarrollo postural será una compleja cadena cuyos eslabones a tener en cuenta serán: · Un conocimiento práctico básico sobre raquis, desalineaciones y consecuencias de estas, así como de los factores que influyen en su salud postural. La justificación razonada de la necesidad de un movimiento racional y adecuado para la integridad y funcionamiento del raquis. · Una toma de conciencia de la realidad postural individual. Un aprendizaje y puesta en práctica de actividades y ejercicios específicos e individualizados orientados a la salud postural. · Una aplicación de los contenidos aprendidos a las situaciones posturales de la vida cotidiana, teniendo en cuenta todo lo anterior: “hábitos de higiene postural”.8

PRINCIPIOS GENERALES DE HIGIENE POSTURAL. 1. Individualización: Cada raquis requiere de una atención individualizada en función de sus características particulares, de ahí la importancia de una evaluación postural. Será a partir de este principio sobre el que se establecerán el resto de principios y consideraciones. 2. Respeto ﬁsiológico: Donde se contemplarán dos aspectos fundamentales, la correcta alineación del 8 Miralles.R.C. y Miralles.I. Biomecánica clínica de los tejidos y las articulaciones del aparato locomotor. Editorial Masson. 2ª edición 2005

raquis, tanto en las posiciones de descanso como en las de trabajo (posición neutra y fisiológica), y el no forzar las amplitudes articulares raquídeas en los distintos movimientos. 3. Equilibrio corporal dinámico: Se debe evitar el bloqueo del raquis en aquellas posiciones de bipedestación o posición sentada activa, debiéndose adquirir una postura fisiológica, en la que el equilibrio se asegure por una natural actividad neuromuscular. 4. Reparto fisiológico de la carga: Se buscará una constante defensa de las estructuras vertebrales a través de: · El mobiliario: que se adapte a la morfología del sujeto y respete las curvas fisiológicas del raquis, evitando cualquier sobrecarga por desalineaciones adaptativas (un colchón o un asiento que se hunden). · Las acciones musculares coadyudantes que eviten una sobrecarga sobre las estructuras raquídeas (la acción de las piernas en el levantamiento de un peso). · La utilización de estrategias para el reparto del esfuerzo postural (apoyo de brazos en la mesa o en los reposabrazos para disminuir la carga sobre el raquis en la posición sentada). · La utilización de elementos que disminuyan la tensión estructural: atril para leer, · mesa y asiento inclinables o un pequeño banco para apoyar el pie en bipedestación.

Dinámica entre la posición-esfuerzo y el reposo: Establecer una adecuada relación de alternancia entre los periodos de actividad postural y los periodos de reposo (Hyun-Joo y cols 2007; Cardou y cols 2004). Habrá que realizar periodos de descarga y compensación (coser 30-40 minutos/ pasear y estirar 3-4 minutos), para evitar una sobrecarga estructural, que con el tiempo pueda provocar daños estructurales y una fatiga neuromuscular que alteren la función estabilizadora (Morris y Allison 2006). Para establecer los criterios a tener en cuenta para una posición de sentado segura, habrá que considerar las características del mobiliario, las posibilidades posturales sobre este, y la dinámica postural en el tiempo. En primer lugar, todo asiento (silla, sillón, o sofá), debe adaptarse a las características del sujeto, de igual forma que se elige la talla de un zapato (Reinhardt 1997). De modo que, las dimensiones en profundidad de un asiento deberán permitir que el sujeto pueda apoyar la espalda en el respaldo, sin que llegue a contactar la corva de la rodilla con el borde anterior del mismo. En cuanto a la altura del asiento tendrá que ser la que asegure que el sujeto tenga un completo apoyo de las plantas de los pies en el suelo, alcanzando un óptimo ángulo de rodilla de 90º (Andujar 1992; Andujar y Santonja 1996). Para ello se puede utilizar un reposa pies regulable. El respaldo deberá sujetar la zona lumbar adaptándose a la lordosis fisiológica (Gattoronchieri 2005), con lo que se disminuirá la presión sobre el isquión y facilitará la rotación del sacro adelante, la anteversión pélvica y la lordosis lumbar fisiológica. Todo ello ayudará a la conservación de la altura de los discos intervertebrales lumbares. Por otro lado, la altura del respaldo deberá permitir, además, que las escápulas sobresalgan por encima, evitando así, un desplazamiento de la columna dorso-cervical y de la cabeza hacia delante (Andujar 1992). La imposibilidad de alcanzar 90º de flexión coxo-femoral en la posición sentada sobre una superficie horizontal y la compensación lumbar tendrá como consecuencias una tracción sobre los ligamentos, que incrementa su tensión, y una compresión sobre los discos intervertebrales. Este fenómeno, parece ser, que

se elimina cuando la superﬁcie del asiento se inclina en dirección postero-anterior, lo que hace, que se conserve la lordosis lumbar ﬁsiológica y, por tanto, la integridad estructural. Resumiendo las indicaciones de distintos autores acerca de la posición sentada establecemos los siguientes criterios:9 En silla: La posición sentada deberá ser dinámica y relajada, adoptando distintas posiciones: · Adelantada, con apoyo de brazos sobre la mesa como medio de descarga, o apoyándose, tan solo, en el borde de la silla con piernas semiextendidas, e incluso inclinando la silla adelante poniéndola a dos patas, siempre conservando el raquis alineado. · Atrasada o de descanso apoyando espalda sobre respaldo y antebrazos sobre reposabrazos. · En medio conservando el raquis alineado, con constante vigilancia neuromuscular. Para la conservación de la lordosis lumbar, o bien utilizar un asiento inclinado o una cuña, o colocar una toalla enrollada bajo los ísquiones. No utilizar un cojín colocado en la zona lumbar para ello, ya que, tan solo, aumentará la presión sobre la zona. No impedir una leve posición diagonal de la silla con respecto a la mesa al escribir, ya que ésta, es más natural que de frente. El asiento no deberá ser, ni demasiado blando, ya que aumentaría las fuerzas sobre la piel, entorpeciendo la circulación de los capilares y comprimiendo las terminaciones nerviosas, ni demasiado duro, ya que aumentaría la presión sobre los ísquiones causando incomodidad y dolor. Habrá que procurar, además, no realizar rotaciones en la posición sentada para no incrementar el riesgo estructural por su alto compromiso para las estructuras raquídeas (Bodén y Öberg 1998; Kumar y cols 2001). Para ello podríamos utilizar sillas giratorias.

9 ORTEGA Cañavate Pablo. CARRILLO. Cayuela. Alicia. Op Cit Pag. 5

10°

Se recomienda, además, la utilización de un escritorio con una inclinación de unos 10º (ﬁgura 26), ya que Frendenthal y cols. (1991) comprobaron en un estudio, que la posición corporal del tronco varía su inclinación entre 18º y 26º, gracias a ésta inclinación y considerando que el momento de fuerza que actúa sobre las estructuras raquídeas es proporcional al ángulo, encontraron una disminución que oscilaba entre un 29% y hasta un 86% del momento de fuerza sobre L5-S1. Habrá, además, en base a lo observado por los autores, un cambio en la inclinación de la cabeza de entre 29º y 38º, con una disminución del momento de fuerza sobre C7T1, que oscila entre un 21% y hasta un 51%.10

10 Busquet L. Las cadenas musculares: Tronco, columna cervical, y miembro superior. Editorial Paidotribo 2004.

CAPITULO 4 CRITERIOS A TENER EN CUENTA PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA

CIELO

9 7 8 6 4 5 3

Enfoque cualitativo del movimiento. La necesidad de movimiento (actividad física), para todos los órganos que forman el cuerpo, es un hecho ampliamente estudiado. El sedentarismo es pernicioso para el conjunto de órganos, sistemas y estructuras que conforman el cuerpo. En el aparato locomotor en general y en la columna vertebral en particular, este movimiento será fundamental para el mantenimiento de la integridad de sus estructuras y, por tanto, para asegurar el buen funcionamiento del mismo. Considerando que la postura corporal va a depender de esta integridad “el movimiento será un factor de primer orden” para la correcta actitud postural.

Sin embargo, esta necesidad de movimiento no significa que cualquier actividad física respete esta integridad estructural, por lo que habrá que definir aquellos movimientos que por su naturaleza sean adecuados, así como aquellos parámetros de acción para una adecuada ejecución de los mismos. Si bien es cierto, que el entrenamiento regular es considerado un factor significativo en el crecimiento e integridad de los tejidos musculoesquelético, un sobreesfuerzo será perjudicial para estos (Malina 2003). Algunos programas de aptitud física pueden poner en riesgo la integridad de los practicantes a corto y largo plazo, incluso pudiendo retrasar la maduración sexual, disminuir el crecimiento óseo y la estatura (Malina 1994) o provocar fracturas que interfieran en el normal desarrollo óseo con un cese prematuro del crecimiento o con un crecimiento asimétrico del hueso (Fuster y col 1996). López Miñarro (2003) considera que la mayor parte de las lesiones que se producen en el contexto del acondicionamiento muscular son el resultado de un proceso continuo de acumulación de ciclos de carga en posturas inadecuadas que aumentan considerablemente el estrés.11 11 Rodríguez García, P.L. La postura corporal: Intervención en Educación Física. En Casimiro, A., Delgado, M. y Águila, C. Actividad Física, educación y salud. Editorial Universidad de Almería. 2005b.

Sánchez Bañuelos (1996) habla de las condiciones y circunstancias de la práctica de la actividad física expresándose sobre este particular en los términos siguientes: “Otra idea generalizada bastante incorrecta que se tiene de la práctica del ejercicio físico que parece desprenderse a veces de forma implícita de los beneﬁcios que se proclaman a nivel popular sobre la salud, es que dichos efectos positivos se producen meramente por su práctica sin explicitar con precisión cuales deben ser los contenidos, volumen e intensidad de dicha práctica, de acuerdo a las características y circunstancias del individuo, que son los factores que deben ser concretados en una prescripción”. El autor apunta además tres fuentes distorsionadoras de los efectos y beneﬁcios que la actividad física puede tener sobre la salud: · La idea de que es una especie de panacea. · La gran imprecisión sobre cómo realizarlo en la triple vertiente, tipo de contenidos, volumen e intensidad. El desconocimiento básico de por qué y en qué circunstancias se generan los efectos deseados.

De aquí se deduce que los beneﬁcios saludables de la actividad física no van a venir por el hecho de practicarla sino por las condiciones en las que esta se lleva a cabo. Un enfoque “cualitativo” del movimiento como promotor de la salud y dentro de un contexto para la salud postural, demanda una práctica de actividad física que haga efectivo el paso de “hacer” a “hacer bien”.

El término “cualidad” busca que el movimiento o la tarea se puedan hacer y además en buenas condiciones, dentro de un marco de respeto, consideración y fomento ﬁsiológico para la salud. McGeorge (1992) considera que en la práctica de ejercicio físico hay que tener en cuenta:12 · El respeto de las limitaciones físicas de los sujetos. · Las características peculiares de los sujetos. · El evitar sobrecargas. · El tener en cuenta las diferencias individuales. · El adaptarse a la heterogeneidad de los sujetos. · El progreso gradual en función de la preparación de los sujetos. · El fomento de ejercicios de fuerza y ﬂexibilidad.

En referencia a los ejercicios considera que actualmente existe una mayor preocupación en cuestiones de seguridad tanto de: El ejercicio en sí: establece que aquellos ejercicios que requieren que el cuerpo se mueva de manera forzada, como hacer trabajar a una articulación fuera del radio de acción normal, están contraindicados y considera recomendable la búsqueda de alternativas. 12 ORTEGA Cañavate Pablo. CARRILLO. Cayuela. Alicia. Op Cit. Pag. 5

La forma de ejecutarlo: los aspectos que considera que hay que tener en cuenta para constatar que una técnica de ejecución es correcta son: · Una velocidad adecuada. · El control del cuerpo. · Correcta alineación de la articulación. · Una correcta respiración. Considera además que los ejercicios que supongan una hiperﬂexión, o una hiperextensión de la columna vertebral o de las rodillas están contraindicados. Propone un sistemático análisis de los mismos antes de su aplicación. En esta línea López Miñarro (2000), habla de “Acción Articular Desaconsejada” y la deﬁne como “aquel movimiento entre palancas óseas que producen un daño sobre cualquier estructura anatomo-funcional”. Incide, al igual que McGeorge, en la necesidad de un análisis de los ejercicios y de un enfoque cualitativo. Cita a Aguado y Fernández (1998) que consideran que muchas veces se presta más atención a la cantidad que a la calidad y raramente se dedica tiempo a enseñar cuales son las posturas correctas y cuáles son los ejercicios desaconsejados. Habla también al igual que la anterior autora de los aspectos o características cualitativas a tener en cuenta para analizar los ejercicios: · La carga. · La velocidad de movimiento distinguiendo movimientos estáticos y dinámicos.

CAPITULO 5 EJERCICIOS POSTURALES DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL

CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE LOS EJERCICIOS.13 Compensar la carga postural diaria. · Buscar un adecuado balance muscular en cada una de las regiones de la columna vertebral y cinturas pélvica y escapular. · Descartar todos a aquellos ejercicios totalmente desaconsejados por incrementar la carga sobre la columna vertebral o bien por el modo de llevarlos a cabo o por su naturaleza. Acerca de esto mencionar que podemos encontrar “guías de ejercicios posturales” en las que incomprensiblemente se incluyen ejercicios inadecuados que sobrecargan las estructuras raquídeas e incrementan las descompensaciones musculares. · Se deben realizar aquellos ejercicios que nos van a asegurar una completa recuperación postural global.

INTERPRETACIÓN DE LAS FICHAS DE EJERCICIOS. En cada una de las fichas además de la foto que nos va a ilustrar la ejecución del ejercicio en cuestión encontraremos los siguientes aspectos: Descripción: aquí se explicará el ejercicio en cada una de sus fases: posición inicial, ejecución y posición final. Criterios de ejecución: con el fin de que el sujeto no realice el ejercicio incorrectamente, a la vez que se complementa la información dada en la descripción del mismo, se establecen los parámetros cualitativos, que se refieren al cómo se realiza el ejercicio correctamente, y los cuantitativos en los que se describe la magnitud, número de series, repeticiones y duración del mismo. Aplicación postural: conectando con el breve marco teórico desarrollado en la primera parte del texto, en este apartado se explica el objeto del ejercicio dentro de un enfoque de higiene postural.

13 Brittenham D, Brittenham G. (2001) Musculación de abdominales y espalda: 165 ejercicios para toniﬁcar, fortalecer y potenciar la parte baja del tronco. Hispano Europea: Barcelona

FICHA 1. DESPLAZAMIENTO PORTANDO OBJETO SOBRE LA CABEZA DESCRIPCIÓN: Los sujetos se desplazan por todo el espacio intentando mantener en equilibrio sobre la cabeza un objeto.

CRITERIOS DE EJECUCIÓN: - Se colocará el objeto bien centrado para no ladear la cabeza. - Realizar durante 5-10 minutos. APLICACIÓN POSTURAL: Ejercicio adecuado para la correcta alineación automática del raquis. Gracias a portar un objeto sobre la cabeza tal y como propone Cailliet 1988, se disminuirá automáticamente la lordosis cervical y simultáneamente la lordosis lumbar. La tarea es sencilla, para un óptimo y progresivo relevo entre movimiento controlado conscientemente a una regulación de este automática. AUTORES: Cailliet 1988, Reinhardt 1997, Lapierre 2000, Rodríguez García 1998, 2000.

FICHA 2. ANTEROPOSTERIOR DE HOMBROS DESCRIPCIÓN: Desde la bipedestación se realizará una rotación interna de hombros a la vez que se adelantan y se separan las escápulas. A continuación se realizará una rotación externa de hombros, llevándolos atrás y aproximando las escápulas. Finalmente se buscará la posición intermedia o neutra en la que habrá que cuidar que los trapecios estén relajados. Observar la repercusión de este movimiento sobre el raquis dorsal.

CRITERIOS DE EJECUCIÓN: - Mantener la columna lumbar y cervical en posición neutra. - Mantener la rotación interna durante 2 segundos y la rotación externa durante 10 segundos. - No habrá que elevar los hombros en ninguna fase del movimiento. - Realizar 5-6 series. APLICACIÓN POSTURAL: - El sujeto percibirá la posición neutra de la cintura escapular y podrá tomar conciencia además, de la influencia que una incorrecta disposición de ésta, puede tener sobre el raquis dorsal. - Percibirá y tomará conciencia de aquellos músculos que deben contraerse y extenderse para fijar las escápulas en cada posición, para entender la importancia de un adecuado equilibrio entre ellos. - Se fortalecerá la musculatura estabilizadora de la cintura escapular: adductores o aproximadores escapulares. AUTORES: Tribastone 1997, Höfler 1999, Lapierre 2000, Gattoronchieri 2005.

FICHA 3. EJERCICIO DE MOVILIZACIÓN ESCAPULOHUMERAL. DESCRIPCIÓN: Desde bipedestación, se llevarán los brazos de manera simultánea y en dirección contraria, tirando de un brazo hacia el cenit y descendiendo el otro brazo pegándolo al tronco y tirando del mismo hacia el suelo. El brazo de arriba tendrá la muñeca ﬂexionada y el otro brazo la tendrá en extensión para tensar las fascias y aumentar la intensidad y eﬁcacia del estiramiento (Kabat).

CRITERIOS DE EJECUCIÓN: - No forzar la contracción de la musculatura: realizar el movimiento lento y controlado. - Procurar no adelantar el mentón al elevar los hombros. - No desplazar lateralmente la cabeza. - Mantener la columna (cervical, dorsal y lumbar) en su posición neutra o ﬁsiológica. - Realizar 5-6 series de 10-12 segundos con cada brazo. APLICACIÓN POSTURAL: - Ejercicio adecuado para una percepción consciente de la movilidad de las escápulas (ascenso y descenso), independiente del tórax y raquis dorsal. Se rompe así una posible sinergia entre ellos, gracias a esta movilización, percepción y toma de conciencia. - Tiene además la particularidad de que ambas escápulas se movilizan y, por tanto, se perciben simultáneamente pero en dirección contraria. AUTORES: Esnault y Viel 1999, Anderson 2000.

FICHA 4. HUNDIR ABDOMEN. DESCRIPCIÓN: Desde decúbito supino con rodillas flexionadas y posteriormente desde otras posiciones con una mano en la zona lumbar para constatar que no se realice una retroversión pélvica y otra mano sobre el abdomen para constatar el descenso del mismo. Se realizará una contracción del transverso para descender el abdomen con una ayuda inicial de una ligera flexión cervical. Posteriormente se realizará sin la flexión cervical. Se mantendrá la posición durante 10-12 segundos para desarrollar esta musculatura.

CRITERIOS DE EJECUCIÓN: - El sujeto deberá descubrir que músculos debe contraer y cómo debe hacerlo. - La respiración a pesar de una dificultad inicial deberá mantenerse con normalidad. - Las rodillas permanecen flexionadas para anular la tracción del psoas-iliaco y así evitar tensión en la zona lumbar. - El movimiento se realizará lento y controlado manteniendo la posición de contracción unos segundos para el desarrollo del transverso del abdomen. - Importante no realizar retroversión pélvica, esta deberá estar en posición neutra. APLICACIÓN POSTURAL: - Diversos estudios corroboran la importancia del músculo transverso del abdomen como estabilizador del raquis lumbar formando parte de la faja o corsé lumbar junto con la musculatura posterior a través de la unión aponeurosis-fascia toracolumbar, (transverso y oblicuos del abdomen, cuadrado lumbar, iliocostales, dorsal largo y transverso espinoso). - Este ejercicio activa específicamente a este músculo predominantemente tónico para su función estabilizadora por lo que requerirá estímulos de bajo umbral y sostenidos. AUTORES: Galopín 1988, Norris 1999, Lapierre 2000, Melendez 2000, Höfler 2001, Tanner 2003, Fröhner 2003, Fanerons 2004, Gattoronchieri 2005, Fritz y Hicks 2005.

FICHA 5. EJERCICIO DE EXTENSIBILIDAD DE LA MUSCULATURA EXTENSORA Y FLEXORA CERVICAL. DESCRIPCIÓN: Se partirá de una leve ﬂexión lateral cervical y se realizará entonces una extensión axial (llevar la coronilla al cenit) ayudada de un descenso del hombro, bien tirando de los dedos al suelo o bien tirándose del brazo por la espalda o del hombro con la mano hacia abajo.

CRITERIOS DE EJECUCIÓN: - No forzar la flexión lateral del raquis cervical para no sobrecargar las estructuras. - Se puede rotar el antebrazo y flexionar la muñeca del brazo homolateral, para tensar las aponeurosis (Método Kabat) y optimizar el estiramiento. APLICACIÓN POSTURAL: - Mediante este ejercicio se trabaja y desarrolla la extensibilidad de la musculatura extensora y flexora lateral del raquis cervical (oblicuo mayor, transverso, complexo m a y o r y m e n o r, a n g u l a r d e l o m ó p l a t o r e c t o l a t e r a l , e s c a l e n o s , esternocleidomastoideo, intertransversos, transversoespinoso, iliocostal, y trapecio superior). - Se compensa así la tendencia a la hipertonía de la musculatura extensora y debilidad de la musculatura flexora. AUTORES: George 1994, Esnault y Viel 1999, Höfler 1999, Anderson 2000, Spring y cols. 2002, Fröhner 2003, Rodríguez García 2008.

FICHA 6. EJERCICIO DE EXTENSIBILIDAD DE LA MUSCULATURA PECTORAL. DESCRIPCIÓN: Desde la abducción de hombro y agarrados a una espaldera girar el cuerpo hasta conseguir el estiramiento de la musculatura pectoral.

CRITERIOS DE EJECUCIÓN: Importante mantener la alineación del raquis, evitando la lordosis lumbar. APLICACIÓN POSTURAL: Mediante este ejercicio se trabajará y desarrollará la extensibilidad de la musculatura pectoral, que tiende a estar acortada. La cortedad de esta musculatura provoca una antepulsión de hombros, que a su vez puede estar asociada a una posible cifosis dorsal. AUTORES: George 1994, Alter 1998, Wang y cols 1999, Spring y cols. 2002, Boeckh-Behrens y Buskies 2005, Rodríguez García 2008.14 14

2004.

Rusch y Weinek. Entrenamiento y práctica deportiva escolar. Editorial Paidotribo

CAPITULO 6 PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPALDA EN LA POBLACIÓN ESCOLAR

Los principales problemas de espalda presentes en la población en edad escolar son: el dolor de espalda y las alteraciones de las curvaturas naturales de la columna vertebral. Respecto al primero de los problemas, ya hemos visto los resultados de algunos estudios que exponen alarmantes resultados sobre la prevalencia del dolor de espalda entre la población infantil. Hakala et al. (2002) destacaron el aumento vertiginosa del dolor de espalda, desde los años 90 hasta la actualidad. Jones et al. (2004) encontraron un 40,2% de prevalencia de vida del dolor de espalda en la muestra de escolares estudiada. En este mismo estudio se destacaron las consecuencias discapacitantes del dolor en el 13,1% de los sujetos, el absentismo escolar del 26,2% de los alumnos convalecientes y la reducción de actividad física en el 30,8% de los casos.

En un estudio más reciente, Fraile (2009) registró un 62,3% de niños de primaria que padecen o han padecido dolor de espalda sin causa aparentemente justiﬁcada. A pesar de las escalofriantes estadísticas, existen estudios, como el de Pelissé et al. (2009) en el que destacan la poca relevancia que tiene el dolor de espalda de los adolescentes en su calidad de vida. Los resultados de estos autores contrastan con los de Roth-Isigkeit et al. (2005), cuya investigación resaltaba las restricciones en actividades de la vida cotidiana que padecían dos de cada tres niños y adolescentes con dolor de espalda. En el caso concreto de España, los datos se suavizan, pero no son mucho más alentadores. A ﬁnales de los años 90, Mendoza (1998) encuentra una prevalencia del dolor de

espalda del 16% de su grupo infantil de muestra. Por otro lado, García Fontecha (2005), aﬁrma que el porcentaje de niños de 11 años con dolor de espalda es del 11,6%, mientras que la cifra asciende considerablemente a los 15 años: 50,4%. En el caso de este estudio, las causas del dolor no responden a factores orgánicos en la mayoría de los casos (60%).15

En cualquier caso, todos los estudios consultados al respecto destacan a la zona lumbar como la más afectada por el dolor. Respecto a las deformidades de la columna vertebral, en la edad infantil, la mayoría de las alteraciones en el raquis se corresponden con desviaciones de tipo actitudinal (actitudes cifóticas, lordóticas y escolióticas). Respecto a la prevalencia de este tipo de alteraciones, Molano (2004) encontró algún tipo de deformidad en el 100% de los niños integrantes de su muestra (22 niños). Por otro lado, Loots et al. (2001), tras realizar un estudio similar, señalan que la alteración postural más frecuente es la cifosis (casi en el 90% de los escolares estudiados) y la lordosis (en el 93% de los niños del muestreo). En vista esta situación, es evidente la necesidad de adoptar una postura de prevención desde las primeras etapas escolares (Cardon et al. 2007; Méndez y Gómez Conesa, 2001), además de llevar a cabo la identificación temprana del problema (Hestbaek et al. 2006ª y 2006b; Cardon et al., 2000). Gómez Conesa (2009) defiende la adopción de estrategias de prevención e intervención en la escuela, fundamentándose en los beneficios físicos que conllevan y en las consecuencias de ahorro económico que suponen. A su vez, esta investigadora critica la pasividad de las administraciones educativa y sanitaria por no tomar cartas en el asunto, en vista de la obviedad del problema existente. 15 ORTEGA Cañavate Pablo. CARRILLO. Cayuela. Alicia. Op Cit. Pag. 5

No debemos olvidar que los alumnos de esas edades pasan por una etapa en la que los factores de crecimiento pueden ayudar a que actitudes posturales inadecuadas se consoliden como modiﬁcaciones estructurales de por vida.16 Por otro lado, Molano (2004) señalan las etapas de la infancia y adolescencia como las fases sensibles para la adquisición de hábitos de vida saludables, dentro de los cuales, la educación en hábitos posturales tiene un importante papel que desempeñar. Causas de los problemas posturales en la población escolar Tradicionalmente, se han atribuido los problemas de espalda en niños y adolescentes a factores tan diversos como el género, la edad, el peso corporal, el tabaquismo, el nivel de práctica de actividad física, la fuerza muscular, el mobiliario escolar, el modo de sentarse en clase, el uso de la mochila y factores psicosociales, como estrés y depresión (Fraile, 2009, Aparicio et al., 2004, Çakmak et al., 2004; Cattalorda et al., 2003; Jones et al., 2003).

Concretamente, en el ámbito escolar, los alumnos se exponen constantemente a factores de carga de mochilas (Geldhof et al., 2007), posturas sedentes prolongadas (Knight y Noyes, 1999; Murphy et al., 2004) y mobiliario escolar inapropiado (Limon et al., 2004; Milanese y Grimmer, 2004; Panagiotopoulou et al., 2004; Parcells et al., 1999). Lindstrom-Hazel (2009) advierte de ciertos factores 16

Sainz de Baranda. P, López Miñarro. P.A, Cejudo. A, Martínez. J.A, Moreno.V. Prescripción de estiramientos para la musculatura isquiosural. Revista digital EFdeportes. Buenos Aires, nº 77, año 2004

que deben ser más estudiados, ya que su relación con los problemas posturales no está del todo claro: el tiempo que los alumnos transportan la mochila y suben/bajan escaleras con ella; las medidas antropométricas de cada alumno; factores psicosociales.17

Legg (2007) se da cuenta de la relevancia del contexto escolar en la aparición de problemas posturales y centra su interés en el mobiliario escolar (sillas y mesas), el transporte de la mochila y la relación de ambos factores con la prevalencia de desórdenes musculoesqueléticos. Geldhof et al. (2006) critican la paradoja de aplicar un programa de intervención basado en educación postural, en el contexto de un centro escolar totalmente antiergonómico. Lorenzo González (2007), en su tesis doctoral, compara los resultados de los estudios más importantes sobre causas del dolor de espalda infantil, realizados hasta la fecha. De las 4 referencias consultadas tres coinciden en la postura sedente como uno de los principales factores causantes de problemas de espalda. La Fundación Kovacs discrepa del resto, aunque resalta un tema directamente relacionado, como son los malos hábitos posturales. Aguado et al. (2001) coinciden con: · Milanese y Grimmer (2004), en el transporte de mochilas. · Fundación Kovacs (2003), en la mala ejecución de posturas · Watson et al. (2002) coincide con la Fundación Kovacs en aﬁrmar la mala práctica de actividad física como un factor importante, a la vez que es el 17 Sainz de Baranda. P., Rodríguez, O. Bases para la prescripción del ejercicio físico en osteoporosis. Actas III congreso internacional de EF e interculturalidad. Cartagena 2002.

único grupo de autores que señala la relevancia de los factores psicosociales. La Fundación Kovacs (2003) es la única referencia que pone de maniﬁesto la importancia del sedentarismo como factor de riesgo ante los problemas posturales. En Lorenzo González (2007), se detallan otros estudios que analizaron, especíﬁcamente, las causas del dolor lumbar. De entre estas, las más abundantes tienen que ver con la escasa práctica de actividad física o el abandono del cuidado del propio cuerpo. Por eso, sorprende, dada la incidencia del sedentarismo sobre la aparición del dolor de espalda, que sólo la Fundación Kovacs encontrase relación directa entre la inactividad física y los problemas posturales.18 Además de los analizados por Lorenzo González (2007), existen estudios recientes con interesantes resultados que caben destacaron Burton (2005) no halló indicios de que el sobrepeso, el tabaquismo y otros factores, como el alcoholismo o la alimentación, tuviesen incidencia en la aparición de problemas o dolores de espalda.

Jones et al. (2005) determinó, como principales factores de riesgo de lumbalgia, la flexibilidad lumbar, la musculatura abdominal y la flexión lateral de tronco. Geldhof et al. (2007), en vista de los múltiples factores de riesgo encontrados en estudios anteriores al de ellos, afirman que es muy complicada la labor de determinar los factores de predisposición y la adopción de medidas preventivas. Groll et al. (2009) 18

Callaghan JP, McGill SM. Intervertebral disk herniation: Studies on a porcine model exposed to highly repetitive ﬂexion/extension motion with compressive force. Clin Biomech 2001;16:28-37.

achacan el enorme aumento de casos de problemas de espalda en población infantil al sedentarismo y a la práctica inadecuada de actividad física. Estas mismas causas, junto al déficit de control motor, las esgrimen Perry et al. (2009), pero este colectivo matiza que dicha afirmación está mucho más clara en adultos que en niños y adolescentes, por lo que aconsejan futuras investigaciones centradas en este grupo de edad. Fraile (2009) no encontró relación significativa entre dolor de espalda y factores como el peso de la mochila o el sedentarismo, pero sí halló indicios que vinculaban de manera directa la lumbalgia con la inadecuada postura sedente y un inapropiado mobiliario escolar. Por otro lado, el transporte de la mochila es uno de los factores que más comúnmente se relacionan con los problemas de espalda en escolares (Brackley et al., 2009; Han Jo Kim y Green, 2008) y es una de las actividades diarias más interesantes desde el punto de vista de este trabajo, ya que, al igual que sucede con la sedestación, los escolares la llevan a la práctica todos los días del año académico. Quintana et al. (2005) destacan la importancia de esta tarea, desde la perspectiva postural, ya que supone transportar cierto peso, en varias ocasiones al día y durante, aproximadamente, 180 días del año, en un momento de plena etapa de crecimiento y maduración del aparato locomotor.19

NIÑO DE 9 AÑOS 40 Kg.

MOCHILA 4 Kg.

Negrini y Carabalona (2002) analizaron una muestra de adolescentes con dolor de espalda, cuyos resultados relacionaban las molestias con el peso de la mochila en el 46% de los casos. Sin embargo, estos dos investigadores aﬁrman que el peso de las mochilas no es el factor principal, sino que están asociados otros factores personales. Con el objetivo de evitar problemas derivados del sobrepeso de las bolsas escolares, la Fundación Kovacs (2003) recomienda que el peso de la 19 Sainz de Baranda. P., Rodríguez, O. Bases para la prescripción del ejercicio físico en osteoporosis. Actas III congreso internacional de EF e interculturalidad. Cartagena 2002.

mochila no sea superior al 10% del peso del alumno que la transporta.20 Fraile (2009) destacó la importancia de que el alumnado aprenda la postura correcta para la carga y transporte de la mochila. Su investigación reveló que la mayor parte de los alumnos de primaria que había analizado cargaba su mochila por encima del porcentaje recomendado (10% del peso corporal). Devís (2000) llegó a registrar escolares que cargaban, en algún momento de la semana, más del 30% del peso corporal. Quintana et al. (2005) concluyen que el peso de la mochila no guarda relación signiﬁcativa con el dolor de espalda e, incluso, aumentan el peso recomendado a un 15% del peso corporal del alumno. Brackley y Stevenson (2004) también aumentan el porcentaje máximo recomendado hasta un máximo del 15%, pero critican la poca aplicabilidad de este tipo de recomendaciones teóricas, ya que la industria fabricante de mochilas escolares no favorece al respecto. Han Jo Kim y Green (2008) recomiendan no sobrepasar el 20% del peso corporal del alumno, lo cual es dato llamativo, puesto que duplica los valores recomendados por la Fundación Kovacs (2003). Por último, son muchos los autores que destacan la importancia de utilizar un apropiado mobiliario escolar en el aula. Fraile (2009) realizó un interesante estudio centrado, además de en el transporte de la mochila, en la importancia de la adopción de una adecuada postura sedente con un mobiliario escolar apropiado. Este autor concluyó que el mobiliario escolar no se adapta al momento evolutivo de cada alumno, a lo largo de los distintos cursos por los que pasa, y opina que tanto la silla como la mesa son elementos fundamentales para la comodidad del alumnado. 21

20 Fanerons. J. Prescripción de ejercicio físico en la prevención y el tratamiento de los

trastornos del metabolismo minero-cálcico, en Serra. R, Bagur. C. Prescripción de ejercicio físico para la salud. Editorial Paidos 2004. 21 López Miñarro. P.A. y Rodríguez García. P.L. Prescripción de ejercicio físico para el fortalecimiento de la musculatura abdominal. Selección, 2002; 11(2):55-62.

De esto mismo, se percataron, años antes, Knight y Noyes (1999) y Troussier et al. (1994), que llevaron a cabo sendos estudios para tratar de determinar las dimensiones óptimas del mobiliario escolar que evitasen alteraciones o molestias musculoesqueléticas en escolares. Milanese y Grimmer (2004) concluyeron que, sólo en los primeros años de la escuela, el mobiliario se adapta a la antropometría del alumno. A partir de ese momento, el desfase se va haciendo cada vez mayor y aumenta el riesgo de lesiones por posturas inapropiadas. Cabe destacar el importante número de horas que los escolares pasan, cada día, sentados en su pupitre. En esta posición, la presión sobre las vértebras lumbares es mayor que en bipedestación, ya que en ésta última posición, se alivia la carga por la acción de la musculatura erectora del tronco (Weineck, 1997). Además, el no mantener una adecuada posición erguida del tronco sobre la silla, puede derivar en una sobrepresión de los discos intervertebrales, causada por el encorvamiento de la columna (Wilke et al., 2001). Quintana et al. (2004a) realizaron un estudio sobre mobiliario escolar y alumnos de primaria del que concluyó que la mayoría de los alumnos no utilizaban un mobiliario adecuado a sus características antropométricas, lo cual inﬂuía negativamente sobre su postura corporal. González Montesinos et al. (2004) van más allá en los resultados obtenidos: mantenerse prolongadamente en sedestación, en sillas tan rígidas como las de los centros escolares, provoca el acortamiento, agotamiento y distensión de varios grupos musculares (principalmente, del miembro inferior, cuello, cintura escapular y espalda) estudio que llevaron a cabo, que un individuo que mantenga prologadamente la posición sedente, en una silla Quintana et al. (2004b) se encontraron con que un alumno de primaria puede llegar a estar el 80% de la jornada escolar en posición sedente, a lo que hay que añadir el tiempo que pasa estudiando, comiendo, viendo la televisión, etc… En esta misma línea, Geldhof (2006) advierte, en su tesis doctoral, que el alumnado de secundaria, a diferencia que el de primaria, pasa más tiempo sentado (estudiando, haciendo los deberes…) fuera de la escuela que dentro, por lo que es necesario no sólo adoptar la postura correcta en la silla, sino también concienciar a las familias de la importancia del adecuado mobiliario para el estudio en el hogar.22

22 Sainz de Baranda. P., Rodríguez, O. Bases para la prescripción del ejercicio físico en osteoporosis. Actas III congreso internacional de EF e interculturalidad. Cartagena 2002.

CAPITULO 7 PREVENCIÓN Y ACTUACIÓN ANTE LOS FACTORES DE RIESGO Y LOS PROBLEMAS POSTURALES EN LA POBLACIÓN ESCOLAR

Los hábitos y actitudes viciosas pueden aparecer por alteraciones patológicas congénitas o adquiridas y por aprendizajes incorrectos. Esto no debe ser confundido con las etapas evolutivas de su maduración o sus adaptaciones transitorias a las etapas de crecimiento rápido, ni con las alteraciones afectivas transitorias3 . La reeducación es esencialmente psicomotriz. Para reeducar es preciso percibir y a veces flexibilizar, tonificar, enderezar13, y como objetivo final automatizar en el esquema corporal la actitud más armónica que podamos conseguir. Para explicar la importancia de la reeducación como punto imprescindible para mejorar la higiene postural de nuestros escolares, puede ser válido el siguiente ejemplo: Una persona en su primera clase práctica para aprender a conducir. El profesor pretende que a la vez maneje tres pedales, el cambio de marchas, el volante, la palanca de intermitentes, además de mirar al frente y por los espejos retrovisores.... Realmente a muchas personas les parece imposible poder conducir tras la primera clase; pero gracias a la profesionalidad del monitor en pocos días suele haberse automatizado todos estos movimientos, y años después sería prácticamente imposible intentar hacer de forma analítica lo que a diario realizamos de manera automática y correcta. El paradigma anterior es útil para la siguiente reflexión ¿Cuántos de nosotros hubiésemos conseguido aprender a conducir si el método de enseñanza hubiese sido simplemente entregarnos un manual con más o menos bellas imágenes junto a unos pocos consejos verbales?. Probablemente muy pocos. ponte derecho

siéntate bien

Esta reflexión es totalmente válida para la enseñanza de la higiene postural. Los sanitarios somos los «profesores» de esta materia, para la que con mucha frecuencia no nos han formado adecuadamente en el aspecto práctico, por lo que no lo transmitiremos ni adecuada ni entusiastamente. Ante esta situación, conjuntamente con la escasa o autodidacta «pedagogía», difícilmente conseguiremos que nuestros «alumnos» consigan modificar adecuadamente y automatizar su esquema corporal de manera correcta. Sólo gente experta debe llevar a cabo la enseñanza del esquema corporal. Además precisa siempre un tratamiento individualizado, ya que los «simples consejos posturales» no suelen conseguir el objetivo propuesto, sino que en ocasiones, pueden agudizar el defecto que queríamos mejorar.23 Diariamente, alumnos de muy diferente carácter, edad y cualidades aprenden muy distintas habilidades, guiados por profesores expertos que enseñan al alumno. La clave está en la capacidad docente del profesor y en el tipo de enseñanza (ideal la individualizada). Los consejos repetidos hasta la saciedad por la familia, profesores y médicos como «ponte derecho», «siéntate bien», así como la amenaza de colocarle al niño un corsé o imponerle prácticas deportivas, pueden agravar la mala actitud postural o, peor aún, negativizar su actitud psicológica ante su problema. Si previamente a enseñar al niño cómo hacerlo, no se valora cuales son las causas y dificultades que le han hecho adquirir una actitud viciosa y como eliminarlas, será prácticamente imposible conseguir su reeducación. El protocolo de reeducación para los hábitos posturales incorrectos que nosotros seguimos es: - Percepción del defecto por el paciente. - Ejercicios para mejorar el balance muscular y articular (estiramientos y tonificación). - Disociación de las sinergias preexistentes (in dependencia de los movimientos segmentarios). - Educación perceptiva del equilibrio y mejora del esquema corporal.

23 WEES-Verhelst Yolima. Alteraciones posturales en una comunidad escolar en Cartagena, Colombia.

Revista de ciencias biomédicas de Colombia. Octubre 2014.

ORGANIZACIÓN DE LAS SESIONES Niños: 1ª SESIÓN: - Anatomía Higiene postural. - Deporte. - Colocación de póster en el aula. 2ª SESIÓN: - Higiene postural. - Prácticas por grupos. -Entrega de díptico. - Entregar para diligenciar la encuesta de valoración de impacto (anexo 5 desde valoración de hábitos y cuidados de la espalda). - Se pactará con el colegio repetir encuesta a los 4 y 8 meses de la actuación. PADRES: SESIÓN ÚNICA: - Anatomía. - Higiene postural. - Beneﬁcios del deporte. - Cuidados generales al hacer deporte. - Normas básicas de algunos deportes. - Entregar encuestas para rellenar antes de salir. - Se acordará con el grupo la repetición de la encuesta a los 4 y 8 meses. PROFESORES Un profesor debe asistir a las mismas sesiones que los alumnos recibiendo idéntica información. Si el colegio lo demanda, podrá establecerse una sesión inicial con todos los profesores que imparten clase a los alumnos a los que va dirigido el taller, y de esta manera dar a conocer previamente la materia que se va a impartir. Esto facilita el enfoque del taller en cuanto a organización del material escolar en el aula, y las necesidades de transporte al domicilio de libros, cuadernos, diccionarios, estuches… 1ª SESIÓN - Anatomía. - Higiene postural. - Deporte. 2ª SESIÓN: - Higiene postural. - Prácticas por grupos. - Entrega de díptico. -Entregar encuesta para valoración del taller, igual al inicial desde 6ª pregunta.(anexo6)

Se pactará con el colegio la repetición de encuesta a los 4 y 8 meses Será necesaria la presencia del tutor o un profesor del curso al que se está impartiendo la materia en cada una de las sesiones que reciban los escolares. Es por ello que la exposición es la misma que la de los estudiantes.

Número de sesiones: Serán un total de 3 sesiones por aula, repartidas de la siguiente forma: - 2 sesiones para alumnos y tutor. - 1 sesión para padres/madres de alumnos. Duración: La duración del taller dependerá del número de unidades de 3º y 4º de Educación primaria que tenga el colegio. Inicialmente se establecerá una separación de una semana entre 1ª y 2ª sesión, y de al menos otra semana entre la ﬁnalización del taller para alumnos y el taller de padres de alumnos. En total, la actuación por colegio durará al menos 3 semanas. Periodicidad: Inicialmente no se establece periodicidad en la actuación, si el colegio lo requiere podrá volver a solicitar la repetición del taller en el curso siguiente. Temporalización: Las fechas y horarios se acordarán con el tutor del curso, el jefe de estudios y/o director del colegio al que se dirige. Se establecerán reuniones en los meses de septiembre y octubre, de manera que puedan acordarse las fechas de actuación teniendo en cuenta la programación general del año escolar. Lugar: - La primera sesión se realizará en el aula habitual. Si no fuese posible aportar cañón y ordenador portátil, se realizará en el aula de informática, siempre y cuando

el centro educativo disponga de la misma y se encuentre disponible en las fechas acordadas. - La segunda sesión se realizará preferiblemente en el gimnasio, y en caso de no estar disponible, en la sala multiusos o aula habitual. La sesión dirigida a padres/madres se realizará en sala de reuniones, salón de actos o sala multiuso, según la disponibilidad de cada colegio. Número de participantes: Dependiendo del curso escolar al que se dirige, entre 20 y 25 alumnos. Recursos: HUMANOS: 1 ﬁsioterapeuta 1 técnico en educación como observador y apoyo informático 1 profesor del aula, preferiblemente el tutor. Ordenador y cañón Dípticos, diplomas, póster Mesa, silla, colchonetas, mochilas de espalda, mochilas con rueda

Tiempo: Las sesiones pueden organizarse en turno de mañana o en turno de tarde. La duración será de 45 minutos. Las sesiones impartidas a padres serán de 15 a 16.30 horas, con una duración de hora y media. Para facilitar la asistencia de los padres teniendo a sus hijos en el colegio. Podrá variar el horario si así es requerido por el colegio o asociación de padres y madres de alumnos para facilitar una mayor asistencia de familiares de alumnos. Sistema de evaluación La evaluación es la parte final de la planificación de un programa educativo. Según Santos Guerra, la evaluación pretende alcanzar un nivel de comprensión sobre el funcionamiento del programa en su contexto, sobre su racionalidad y su sentido educativo, sobre las intenciones educativas que lo han puesto en marcha y sobre los efectos que esté generando. El proceso de evaluación debe ser continuo y atravesar todas las fases del desarrollo del programa, tanto al grupo de intervención como a los organizadores y/o docentes. De este modo puede garantizarse la adecuación de los objetivos a cada grupo según su contexto, las necesidades y la experiencia de los niños, profesores y padres, lo que ayudará también a enriquecer el original y así mantenerlo actualizado. Para evaluar este programa se proponen tanto métodos cualitativos como cuantitativos. La inclusión de distintos métodos de evaluación se justifica por la complejidad del hecho que se quiere. Como método cualitativo, se utilizará la observación directa y sistemática del grupo mientras trabaja y que consiste en la descripción detallada de las actividades, conductas, acciones e interacciones de los participantes del grupo. Mediante la observación, además de evaluar algunos de los objetivos propuestos, podemos detectar otros efectos del programa que no hayan sido tenidos en cuenta en la programación. Para que la observación directa o descriptiva tenga validez, el observador debe evitar sus propias creencias, perspectivas y predisposiciones y así poder buscar las perspectivas de los otros. Se evalúa la estructura: Para conocer si los recursos humanos y materiales fueron los adecuados. Se evalúa el proceso: Su finalidad es conocer si los contenidos y la metodología que se ha llevado a cabo ha sido la adecuada para el grupo y para los organizadores. Se evalúan los resultados: Se trata de conocer en que medida o modo se han conseguido los objetivos propuestos en el programa de las tres áreas de aprendizaje: conocimientos, actitudes y comportamientos Los efectos a corto y largo plazo del programa se miden a través de los resultados. El impacto mide los efectos inmediatos - conocimientos, actitudes y que corresponde con los objetivos propuestos. En los colegios: se evaluará la estructura y el proceso mediante un cuestionario específico a rellenar por el grupo coordinador. Para evaluar la estructura y el proceso desde el punto de vista de las participantes se realizará al finalizar las sesiones una tormenta de ideas con las preguntas que se sugieren en el anexo3, las respuestas pueden recogerse en el papelógrafo y por la observadora, lo que servirá para introducir los cambios necesarios. La valoración de los resultados a corto plazo se realizará mediante el cuestionario que será rellenado por profesores, padres y niños a la finalización de la intervención.

(Evaluación del impacto: antes de comenzar el grupo, el participante cumplimentará un cuestionario de forma individual. Consta de preguntas que valoran por un lado, los hábitos, estilos de vida y por otro, las actitudes frente a los cuidados de la espalda. Al finalizar el taller, se facilitará el mismo cuestionario para valoración del impacto. Para niños: Antes del inicio de la 1ª sesión (o el día anterior según organización) se repartirá el primer cuestionario para valoración de hábitos y cuidados respecto a la espalda, sus conocimientos previos y su actitud ante la intervención. Al finalizar la totalidad de las sesiones se entregará un segundo cuestionario, se valorará el impacto de la materia en cuanto a aprendizaje y cambio de actitudes. Para Profesores y Padres de alumnos: Se entregará cuestionario, para valoración de hábitos y cuidados respecto a la espalda, sus conocimientos previos y su actitud ante la intervención. A los 4 y 8 meses de finalizada la intervención, se repetirá este mismo cuestionario valorándose los cambios experimentados, para lo cual se precisa que se cumplimenten los registros y los datos de identificación de los participantes y del grupo. Los criterios para medir el impacto quedan redactados en el Como parte de la evaluación del impacto, el 1ª día de la intervención se establecerá un debate que propondrá la coordinadora al grupo como parte de esa sesión y con la finalidad de conocer las ideas, los valores y creencias, así como los conocimientos o lagunas que tienen sobre los cuidados de la espalda y que contrastaremos con lo que opinan el último día, para poder conocer si se han producido cambios y de qué tipo son éstos. Ambas sesiones se grabarán en magnetófono con el permiso de las participantes; se utilizará la “rejilla” del primer día como guión.

Todos los días se realizará la observación por la misma persona; no intervendrá hasta el último día que realizará una devolución al grupo de aquellas cuestiones más relevantes, acentuando los aspectos positivos del grupo. A largo plazo se podrá realizar un seguimiento de la calidad y utilidad del programa tanto para los niños/profesores y padres como para los profesionales. Los resultados de la evaluación servirían de retroalimentación para mejorar la calidad del mismo. Si se dan las condiciones adecuadas, al año de implantación se evaluarán los resultados mediante “grupos de discusión” con participantes en el programa y con personas que no hayan participado en ningún grupo. En todo caso se evaluará la opinión de los profesionales.

Anexo Nº 1: Guión de Observación SESIÓN:…………………………………………………………………………………. FECHA:………………………………………………………………………………….. 1. INFRAESTRUCTURA (AULA): (tamaño adecuado, sillas colocadas para facilitar la visibilidad y la participación…) 2. ESTRUCTURA DE LA SESIÓN *sesión bien encuadrada Si No *Contenidos/ objetivos (adecuados al grupo, comprensibles, de interés para el grupo, posibles modiﬁcaciones) *Tiempos (adecuados, sobran, faltan…) *Técnicas educativas (adecuadas, difíciles para el coordinador o para el grupo, necesidad de aclaraciones…) *Materiales (¿Adaptados al grupo? ¿Adaptados al objetivo? …) 3. GRUPO Expectativas iniciales del grupo: Asistencia: Participación en los debates ¿todos?, ¿Siempre los mismos?, ¿La mayoría?, ¿Nadie?. Tipo de participación (preguntas, quejas, propuestas,…) El grupo quiere profundizar en: El grupo solicita información sobre: CLIMA. Se creó un clima: ¿Tolerante?, ¿Defensivo?, ¿Participativo?, ¿Recreativo? 4. FRASES, MOMENTOS SIGNIFICATIVOS 5. OTRAS OBSERVACIONES:

Anexo Nº 2: Modelo de guión de evaluación de estructura y proceso para el grupo coordinador. Estructura y proceso para el grupo coordinador Evaluación de la estructura y del proceso de la intervención educativa. Para cumplimentar por el grupo organizativo. Fecha del grupo

Nº de registro

1. ¿La programación del grupo se realizó a petición de: Los profesionales.......... El colegio............. La mesa de salud escolar….. El ayuntamiento................. Otros................ 2. ¿Se realizó la planificación de la intervención como con la participación de gran parte el equipo? SI..................... NO.................. 3. Dentro del grupo de trabajo ¿qué profesionales hay?: --------------------------------------------4. ¿Cuánto tiempo han empleado en la preparación de esta intervención educativa? 1 mes.......... 3 meses......... Horas totales invertidas por profesional.............. 5. ¿Han tenido que realizar alguna formación específica para preparar esta intervención? SI ......... NO............. 6. ¿Cuántas personas han participado en todas las sesiones? ----------------------------------------------------------7. ¿Cuántos participantes han faltado al 20 % de las sesiones? ¿Sabéis el motivo? ------------------------------------------------------------8. ¿Se han realizado todas las sesiones que contempla el programa? SI ................ NO ............... ¿Por qué motivo?..................... 9. ¿Se han producido cambios en la planificación a demanda o sugerencia del grupo? SI ............. NO ............... 10. A vosotros como profesionales y miembros del grupo de intervención, ¿cómo os ha afectado el trabajo con este grupo?: Muy positivamente......... Positivamente......... Indiferente......... Negativamente......... Muy negativamente............

Anexo Nº 3 Modelo de evaluación de estructura y proceso para los participantes. Evaluación de la estructura y el proceso por LOS PARTICIPANTES. Se realizarán el último día y podrán ser grabadas (previa petición de consentimiento) o trabajadas en grupo. Fecha del grupo

Nº de registro

¿Le gustó el programa educativo? ¿por qué? ¿Le resultó adecuado o inadecuado el horario? ¿Le pareció cómodo o incomodo el local? ¿Le resultó útil este programa? ¿Por qué? ¿Era lo que Ud. esperaba? ¿Qué opina de los profesionales que desarrollan este programa? ¿Los materiales utilizados le parecieron útiles y suficientes? ¿Cómo se ha sentido en el grupo? Escriba qué sesiones le gustaron más. Escriba que sesiones del programa no le han aportado nada nuevo y cree que le han sobrado ¿Tiene usted alguna sugerencia? Criterios para medir el impacto a los cuatro y ocho meses de la intervención. Número de niños que identifican la forma correcta de llevar la mochila/ Total de niños que participan en el taller. Número de niños que identifican como subir y bajar escaleras con mochila ruedas o espalda/ Total de niños que participan en el taller. Número de niños que se duermen en la postura correcta/ Total de niños que participan en el taller. Número de niños que identifican la postura correcta para estar sentado/ Total de niños que participan en el taller. Número de niños que coloca el material escolar correctamente en la mochila/ Total de niños que participan en el taller. Número de niños que revisa el material escolar cada noche/ Total de niños que participan en el taller. Número de niños que utilizan una mochila adecuada/ Total de niños que participan en el taller.

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