Regolamento Campionato Nazionale Pizza DOC

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MODULO DI ISCRIZIONE

Modulo Iscrizione Nome: _______________________________________________________________________ Cognome: ____________________________________________________________________ Nome Pizzeria: ________________________________________________________________ Residenza: ____________________________________________________________________

Data di nascita: __________________________________________________________ Recapito Telefonico: ______________________________________________________ E-mail: ________________________________________________________________________

Categoria di partecipazione: ____________________________________ ______________ _________________________________________ ____________ _________________________________________ ____________ _________________________________________ ____________ _________________________________________ ____________ Ai sensi della legge 675/96, autorizzo al trattamento dei miei dati e alla pubblicazione di foto o nome in riferimento alla partecipazione alla manifestazione;

Li _____________________________________________________

Firma ____________________________________



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