Prescrizione di antibiotici nel mal di gola Vittorio Caimi Medico di Medicina Generale, Monza
Che cosa faremo 1. Brainstorming: che cosa sapete su “antibiotici e mal di gola?” 2. Presentazione: prove disponibili (che cosa si sa, che cosa si dovrebbe fare), le aree di incertezza, difficoltà di comunicazione e relazione 3. Discussione plenaria: criticità dell’argomento, come comunicare l’incertezza
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per cominciare…
che cosa sapete su “antibiotici e mal di gola?” conoscenze opinioni dubbi “credenze” ……
Che cosa si sa circa il 25% delle consultazioni in inverno prevalente faringotonsillite: picco fra 4 e 7 anni, nei mesi invernali e nelle collettività nella maggior parte dei casi eziologia virale anche in caso di infezione batterica, l’antibiotico dà scarsi benefici su riduzione dei sintomi e decorso malattia in genere autorisoluzione in 7-10 giorni
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Lo streptococco beta emolitico di gruppo A (SBEGA) la più importante causa batterica è lo SBEGA, in gioco nel 15%-30% < 18 anni e 5-10% negli adulti è l’unica fra quelle di più frequente riscontro che richiede trattamento antibiotico può causare ascessi, scarlattina, reumatismo articolare acuto, glomerulonefrite reperti classici: febbre, adenopatie cervicali, essudato tonsillare molti casi di faringite da SBEGA sono lievi, senza essudato, come molte forme virali hanno i classici reperti di faringite da SBEGA il problema dei portatori sani terapia per almeno 10 gg per eradicare germe
Il Reumatismo Articolare Acuto (RAA) picco d’incidenza fra 5 e 15 anni netta, recente riduzione di incidenza: RAA nel 3% di pz con faringite da SBEGA non trattata con antibiotici sequele valvolari cardiache croniche in < 5% per prevenire 1 solo caso, bisognerebbe dare antibiotici a circa 3.000-4.000 pz (NNT) con dimostrata tonsillite da SBEGA
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La glomerulonefrite post-streptococcica frequenza in netta riduzione, come RAA in media 10 gg dopo faringite da SBEGA nefritogeni la terapia antibiotica della faringite non previene la glomerulonefrite, a differenza di RAA guarigione completa di regola nei bambini (negli adulti si può avere compromissione renale)
Che fare per ridurre lâ&#x20AC;&#x2122;incertezza? cultura (tampone faringeo) test rapidi sistemi di diagnosi a punteggio (es. Breese, Centor)
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Il tampone faringeo tampone + per SBEGA rende probabile ma non sicura la diagnosi, per portatori sani tampone – non esclude eziologia streptococcica poco sensibile e specifico scarsa riproducibilità tempi incompatibili con necessità decisionali
I test rapidi nel corso della visita, utili per decisione immediata inutile se < 2 segni di Centor + (American College of Physicians) se 2-4 segni utilizzo facoltativo, perché più accurato rispetto ai soli criteri di Centor
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Sintomi delle faringiti in rapporto all’eziologia Condizioni che depongono per un’eziologia streptococcica (criteri di Centor) • essudato faringeo (1) • adenopatie cervicali anteriori dolenti (1) • febbre > 38° C (1) • assenza di tosse (1) • 3-14 anni (1) • 15-44 anni (0) • >= 45 anni (-1) Punteggio totale Probabilità • <= 1 1-2.5% •1 5-10% •2 11-17% •3 28-35% • >= 4 51-53%
Condizioni che depongono per un’eziologia virale • tosse • diarrea • febbre < a 38°C o assente • rinite o congiuntivite • adenopatie minori o assenti • età > 45 anni (salvo per la mononucleosi) • epidemia influenzale in atto
La scala di Breese a differenza di Centor (solo clinica), tiene conto di età, stagione, clinica, conta GB scala a punteggio non validata nell’adulto risultati incerti nella maggior parte dei casi
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Scala di Breese Punteggio per l’età <3 ANNI
3 ANNI
4 ANNI
5-10 ANNI
11-14 ANNI
>14 ANNI
1
2
3
4
3
2
+ Punteggio per il mese di insorgenza GEN
FEB
MAR
APR
MAG
GIU
LUG
AGO
SET
OTT
NOV
DIC
3
4
4
4
3
2
1
1
1
2
2
3
+ Punteggio per il numero di globuli bianchi <8.500
8.500-10.500
10.500-13.500
13.500-20.500
>20.500
NON NOTO
1
2
3
4
5
3
+ Punteggio per la presenza di sintomi Tosse
Febbre > 38 °C
Dolore faringeo
Cefalea
Faringite (flogosi)
Adenopatia dolente
SI
2
4
4
4
4
4
NO
4
2
2
2
1
2
?
4
2
2
2
3
3
= Valutazione Punteggio
18-25
26-31
32 o più
Eziologia
Non streptococcica
Incerta
Streptococcica
Condizioni di allarme in presenza di mal di gola Sintomi di malattia severa •Dolore particolarmente intenso •Stridore inspiratorio •Difficoltà respiratoria •Fame d’aria •Impossibilità di ingerire liquidi •Trisma •Voce roca •Alterazione dello stato di coscienza
POSSIBILE OSTRUZIONE RESPIRATORIA: INVIO URGENTE AL PRONTO SOCCORSO
Fattori prognostici sfavorevoli •Storia di reumatismo articolare acuto •Valvulopatia reumatica •Paziente immunodepresso •Paziente in trattamento chemioterapico •Pazienti con HIV
ESAME COLTURALE E TRATTAMENTO ANTIBIOTICO IMMEDIATO CAUTELATIVO
Condizioni che richiedono attenzione •Diabete mellito •Gravidanza •Paziente già in trattamento antibiotico •Durata di oltre cinque giorni •Ricaduta dopo la cessazione di un trattamento antibiotico •Faringiti streptococciche ricorrenti •Pazienti extracomunitari in cattive condizioni generali •Forti fumatori •Alcolisti •Presenza di porpora MAGGIORE RISCHIO DI COMPLICANZE, VERIFICA DIAGNOSTICA
Assunzione di farmaci che possono determinare agranulocitosi o aplasia midollare •Ticlopidina •Metimazolo, propiltiouracile •Noramidopirina e altri pirazolonici •Cotrimoxazolo, Sulfasalazina •Carbomazepina •Clozapina, Clorpromazina •Cloramfenicolo •Chemioterapici antitumorali •Altri farmaci (molto più raramente): cefalosporine, penicillina ad alte dosi parenterali, meticillina, FANS
EMOCROMO CON FORMULA URGENTE, TAMPONE FARINGEO, ANTIBIOTICI
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Alcuni quadri specifici di mal di gola riconoscibili clinicamente Patologia
Causa
Scarlattina
Streptococco A o Corynebacterium haemoliticum
Mononucleosi infettiva
Virus di Epstein-Barr (piĂš raramente Cytomegalovirus o Herpes 6)
Sindrome faringite otite congiuntivite
Infezione da Haemophilus influenzae
Epiglottite
Diversi batteri, specie emofilo
Associazione faringite ed uretrite
Neisseria gonorrhoeae
Herpangina
Virus Coxackie
Angina di Plaut-Vincent
Associazione bacilli fuso-spirillari
Difterite
Corinebacterium diphteriae
Quadro clinico Faringite acuta con rash scarlattiniforme (o quadro spesso indistinguibile se Corynebacterium haemoliticum Nei quadri classici: adenopatie laterocervicali posteriori, ascellari ed inguinali, splenomegalia, epatite, petecchie sul palato molle
Faringite con congiuntivite, otite e tosse (non tutte le infezioni da Haemophilus danno questa sindrome) Voce roca, dispnea inspiratoria, dolore intenso. Epiglottide infiammata sporgente e visibile dietro la base della lingua Sintomi genitali con faringite di diversa gravitĂ in omosessuali maschi o in donne dopo rapporto orale con partner infetto Dolore intenso, vescicole che evolvono in piccole ulcerazioni del palato molle
Dolore intenso, alito fetido, ulcerazione tonsillare monolaterale Pseudomembrane grigiastre, estese ed aderenti alla mucosa, linfoadenopatie. Molto rara per la diffusione del vaccino. Da tenere presente negli immigrati da aree non coperte da vaccinazione di massa
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Le aree di incertezza a parte rari casi, il quadro clinico nel mal di gola è poco affidabile nel distinguere la causa batterica da quella virale i criteri di diagnosi diretta sono poco praticabili e/o poco sensibili/specifici si usano criteri clinici di diagnosi probabilistica la probabilità di infezione da SBEGA resta comunque bassa, anche con numero elevato di criteri clinici
Le difficoltĂ di comunicazione e relazione vistosa sproporzione fra consistenza clinica della grandissima maggioranza dei casi e i problemi gestionali che creano la difficoltĂ di condividere col paziente una gestione basata solo sulle prove scientifiche il diverso punto di vista di medico e paziente
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Fattori relativi a medico e paziente che contribuiscono allâ&#x20AC;&#x2122;abuso di antibiotici fattore
medico
paziente
educativo
scorretto approccio diagnostico e terapeutico; storia naturale delle malattie virali
differenza fra infezione batterica e virale
esperienza
abitudini diagnostiche e prescrittive
precedente terapia antibiotica per infezioni virali (percepita come efficace)
attese
pensare che il paziente si aspetti un antibiotico, e che la sua soddisfazione è correlata a questo
pensare che alcune condizioni cliniche necessitino di antibiotico
economico/ organizzativo
tempo disponibile, non perdere il paziente, evitamento visite successive
necessitĂ di riprendere il lavoro, che il figlio ritorni a scuola
Che cosa si fa (I) lâ&#x20AC;&#x2122;antibioticoterapia come risposta a fattori clinici si danno antibiotici soprattutto se febbre alta, adenopatia, essudato tonsillare durata terapia di pochi giorni (praticamente mai 10) attesa per 2-3 gg, la if therapy
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Che cosa si fa (II) lâ&#x20AC;&#x2122;antibioticoterapia come risposta a fattori contestuali in alternativa alla visita a domicilio per rispondere alla necessitĂ di dare risposta terapeutica al paziente lâ&#x20AC;&#x2122;autocura da parte del paziente con quali risultati? effetto medicalizzante, cioè in analoghe situazioni il paziente pensa che serva sempre antibiotico rischio di effetti collaterali rischio di resistenze batteriche
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Il disagio negoziale del MMG di fronte al paziente con flogosi delle prime vie aeree Difficoltà soggettive avvertite dal medico
Possibili strategie per evitare il disagio negoziale
• Consapevolezza dei limiti delle terapie • Tentativo di interpretare le aspettative del paziente, come un “dato clinico” che influisce sulle decisioni • Sensazione che il paziente desideri una prescrizione • Difficoltà di conciliare appropriatezza prescrittiva e desideri percepiti del paziente • Difficoltà nel condividere un atteggiamento “astensionista” • Incertezza sull’evoluzione e sulle possibili complicanze • Necessità di essere coerente con comportamenti tenuti in analoghe situazioni precedenti • Sensazioni di disagio
• Ascoltare il paziente, chiedere cos’è che lo disturba di più e non minimizzare i sintomi riferiti • Non dare per scontato che il paziente desideri sempre un antibiotico • Evitare di incentrare tutta l’attenzione sulla dicotomia antibiotico si / antibiotico no • Evitare atteggiamenti terapeutici nichilisti, dando indicazioni terapeutiche (farmacologiche e non): l’antibiotico non è l’unico intervento possibile • Quando opportuno, spiegare perché non è indicato un antibiotico e soprattutto che non abbrevia il decorso • Usare spiegazioni semplici riferibili allo specifico paziente e non a strategie terapeutiche razionali in astratto
Che cosa si dovrebbe fare Condivisione col paziente delle informazioni “che contano” molte faringiti sono di origine virale anche in caso di infezione batterica, l’antibiotico influisce poco sulla durata dei sintomi assumere antibiotici espone a rischi di effetti avversi e resistenze se sospetto SBEGA, antibiotico per 10 gg
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RIDURRE L’USO DEGLI ANTIBIOTICI Motivazioni • Generalmente ininfluenti sulla guarigione e sulla durata della malattia • Possibilità di un uso selettivo e appropriato • Reazioni avverse e interazioni con altri farmaci • Causa principale dell’insorgenza di resistenze batteriche nel paziente e nella popolazione • Dimostrata riduzione delle resistenze riducendone l’uso • Effetto medicalizzante • Aumento delle visite (?) Strategie • Migliorare la relazione col paziente • Aumentare il tempo che gli si può dedicare • Utilizzare materiale informativo ad hoc • Informazione sanitaria da parte delle istituzioni
Indicazioni per il paziente in caso di mal di gola stia a riposo e beva molto (succhi di frutta, acqua, tè leggero con miele e limone) assuma pasti leggeri e cibi facili da deglutire faccia frequenti gargarismi con acqua fredda salata (un cucchiaino di sale in due bicchieri d’acqua) non fumi e non permetta di fumare chi le sta vicino se necessario (per dolore o febbre) prenda una compressa di Aspirina® o paracetamolo pastiglie balsamiche per la gola possono aiutare umidificare l’ambiente (con un umidificatore o un asciugamano bagnato sopra al termosifone) Da Guidelines Advisory Committee (British Columbia), 2000
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