Los Beneficios de la Actividad Física

LOS BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA HACIA LA SALUD: LA EVIDENCIA. Darren E.R. Warburton, Crystal Whitney Nicol, Shannon S.D. Bredin.

Cardiovascular Physiology and Rehabilitation Laboratory, University of British. Columbia, Unit II, Osborne Centre, 6108. Thunderbird Blvd. Vancouver BC V6T 1Z3; fax 604 822-9451; darren.warburton@ubc.ca Traducción: M. en C. Eduardo Gómez Gómez.

CMAJ 14 de Marzo de 2006, 174 (6).

La inactividad física es un factor de riesgo modificable para la enfermedades cardiovasculares y una amplia variedad de enfermedades de carácter crónico, incluyendo la diabetes mellitus, cáncer (colon y mama), obesidad, hipertensión, osteoporosis y osteoartritis, y depresión. (1 – 14). La prevalencia de la inactividad física (alrededor del 51% de los Canadienses adultos) es mucho mayor que cualquier otro factor de riesgo modificable. En este artículo presentamos las evidencias más recientes que respaldan a la actividad física como medio de prevención primaria y secundaria de muerte prematura por causa de enfermedad cardiovascular, diabetes, algunos tipos de cáncer y osteoporosis. También analizamos las evidencias relacionadas a la aptitud física, la aptitud musculo - esquelética y brevemente describimos los efectos independientes de la frecuencia y la intensidad de la actividad física.

A nuestro mejor juicio, la información que presentaremos fue seleccionada a partir de estudios individuales que fueron tomados en cuenta en estudios de meta análisis y que fueron considerados ejemplos de evidencias sólidas disponibles. También se presentarán hallazgos novedosos e importantes considerando la relación entre actividad física y aptitud física (fitness) con respecto a causas de mortalidad.

Causas de Muerte Asociadas a Eventos Cardiovasculares.

Prevención primaria.

A partir del estudio pionero realizado por Morris y colaboradores en los años 50´s y el posterior trabajo de Paffenbarger y colaboradores en los años 70´s; se ha continuado con el desarrollo de varios estudios longitudinales (que inicialmente incluyeron hombres y más recientemente también a mujeres), los cuales han valorado el riesgo relativo de muerte por diversas causas y también como consecuencia de enfermedades específicas (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares), asociadas con la inactividad física. (6, 20 – 26). Los hombres y las mujeres que reportaron un mayor nivel de actividad física presentaron riesgos relativamente menores de muerte (alrededor del 20 al 35%). Por ejemplo, en un estudio que incluyó hombres y mujeres sanos de mediana edad a quienes se les observó durante los siguientes 8 años, a los cuales se les evaluó su aptitud física mediante ejercicio en banda sin fin, detectó que aquellos cuya aptitud física se encontraba en los menores niveles también presentaron un incremento en el riesgo de muerte en comparación con aquellos que presentaron los niveles de aptitud física mayores en el grupo estudiado (7).

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Recientes investigaciones han revelado que el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares, se reducen notablemente entre los que mantienen un nivel alto de aptitud física. Por ejemplo, mantener una vida activa se asocia a una reducción mayor al 50% del riesgo de muerte. Más aún, un incremento en el gasto energético producto de la actividad física de 1000 Kcal (4200 Kj) por semana o un incremento en la aptitud física de 1MET (equivalente metabólico) produce beneficios funcionales que reducen en un 20% el nivel de mortalidad. La inactividad física en mujeres de mediana edad (que realizan menos de 1 hora de ejercicio por semana) experimentan un incremento del 52% en la tasa de mortalidad, y el doble de mortalidad por causas cardiovasculares y un incremento del 29% de mortalidad asociada al cáncer en comparación con las mujeres físicamente activas; estos valores de riesgo, son similares a aquellos para hipertensión, hipercolesterolemia y obesidad los cuales equivalen a los valores que se encuentran asociados a un tabaquismo moderado. Por otra parte los resultados de estos estudios longitudinales parecen indicar que personas que ya presentan otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (Figura 1) pueden presentar menor riesgo de muerte prematura que las personas sedentarias sin factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (31 – 33).

Lo anterior indica que un incremento en el nivel de aptitud física reducirá el riesgo de muerte prematura, y un decremento en la aptitud física incrementará este riesgo (34 – 37). El efecto del ejercicio parece ser gradual, y pequeñas mejoras en la aptitud física producen reducciones significativas del riesgo de muerte. (Figura 2). Un estudio que comparó el riesgo de muerte prematura en un lapso de 13 años entre la primera y la segunda observación, consideró agrupar a los participantes conforme a su nivel de aptitud física en cuatro grupos; los resultados evidenciaron que aquellos que mantuvieron un nivel de aptitud física alto durante los trece años, también mostraron el riesgo de muerte más bajo, en comparación con aquellos

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que se mantuvieron con baja aptitud física o aquellos que iniciaron con buena aptitud pero fueron perdiéndola durante el lapso de trece años.

Modestas mejoras en la aptitud física en población sedentaria representa amplias mejoras en el estatus de salud (38). Por ejemplo, en otro estudio, personas que pasaron de una aptitud física baja a una aptitud física alta a lo largo de un período de 5 años, redujeron en un 44% el riesgo relativo de muerte en comparación con las personas que se mantuvieron con una baja aptitud (36). Con respecto a la prevención primaria en las mujeres (39); las aportaciones de varias investigaciones revelaron que la actividad física y el riesgo de muerte por causas de eventos cardiovasculares presenta una relación inversa; este beneficio producto de la actividad física puede ya observarse con tan solo 1 hora de caminata por semana; es decir, que no se requieren grandes cargas de ejercicio para que se generen cambios funcionales benéficos para la salud.

En resumen, las observaciones registradas en los estudios, proveen evidencias contundentes de que la actividad física regular y un alto nivel de aptitud física están relacionados con bajos riesgos de muerte prematura principalmente por enfermedades cardiovasculares en particular entre hombres y mujeres asintomáticos. Además, con respecto a la actividad física, la relación dosis – respuesta parece existir y ello explicaría que a mayor cantidad de actividad física y nivel de aptitud funcional, menores son los riesgos de muerte prematura.

Prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Los beneficios de la actividad física se extienden también a las personas que ya padecen una enfermedad cardiovascular (40 – 41). Esto es muy importante, debido a que por largo tiempo, el reposo y la inactividad física habían sido recomendados para pacientes con enfermedades -3-

cardíacas. A diferencia de los estudios de prevención primaria, los estudios de prevención secundaria, han mostrado claramente la relevancia del ejercicio regular para atenuar o revertir los procesos mórbidos de la enfermedad en pacientes con enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, un estudio de meta análisis, analizó los resultados de 48 estudios clínicos (5), los cuales revelaron que comparado con el cuidado usual, la rehabilitación cardíaca redujo significativamente la incidencia de muerte prematura, producto de cualquier causa y de enfermedad cardiovascular en particular. Un gasto energético de alrededor de 1600 kcal.

(6720 Kj) por semana, se ha encontrado efectivo para frenar la progresión de enfermedad artero coronaria; y un gasto de 2200 Kcal (9240 Kj) por semana, ha demostrado estar asociado a la reducción de la placa aterosclerótica en pacientes con enfermedad cardíaca (42, 43). El entrenamiento basado en ejercicios de baja intensidad (menores al 45% de la máxima potencia aerobia) ha sido asociado con un mejoramiento en el estado de salud entre pacientes con enfermedad cardiovascular (44). Sin embargo, la intensidad de entrenamiento mínima recomendada para pacientes con enfermedades cardíacas es generalmente el 45% de la frecuencia cardíaca de reserva (43).

Fc de reserva (FCR) = Fc máxima (FCM) – Fc en reposo (FCr) Trabajo al 45% de FCR = [(FCM – FCr) X 0.45] + FCr En resumen, la actividad física regular es claramente efectiva en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular y tiene efectos atenuantes significativos en el riesgo de muerte prematura en hombres y en mujeres.

Diabetes Mellitus.

Prevención primaria.

Los ejercicios de tipo aerobio como de resistencia muscular han dado evidencias de estar asociados con la reducción en el riesgo de diabetes tipo 2 (9, 10, 45 – 48). En estudios de amplia prospectiva, cada incremento de 500 Kcal (2100 Kj) de gasto energético por semana, se ha asociado con un decremento del 6% en la incidencia de diabetes tipo 2. Este beneficio se hace más evidente entre la población con alto riesgo de diabetes (personas que presentan un alto valor del índice de masa corporal. IMC), evidencia que ha sido respaldada por un amplio número de investigaciones (47, 49).

Por ejemplo, entre 21,271 médicos, aquellos que reportaron realizar actividad física suficiente como para causar sudoración, tuvieron una baja incidencia de diabetes tipo 2 (47). Los niveles moderadamente intensos de actividad física (>= 5.5 METs por al menos 40 minutos por semana), así como el ejercicio aerobio orientado al desarrollo de la aptitud cardiovascular (> 31 mL por kilogramo de peso, por minuto), también han sido identificados como preventivos para el desarrollo de diabetes tipo 2 en hombres de mediana edad (48), incluso con un mayor efecto entre aquellos con alto riesgo de diabetes.

Varias investigaciones han reportado baja incidencia de diabetes tipo 2 entre la población con alto riesgo (como las personas con sobrepeso) después de ajustar su estilo de vida (50, 51).

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Varios estudios de corte sobre diabetes y actividad física (52) concluyeron que modestas perdidas de peso mediante dieta y ejercicio por alrededor de 4 años, redujeron la incidencia de la enfermedad entre el 40 y el 60% entre la población con alto riesgo. En uno de estos estudios, la intervención en el estilo de vida que incluyó el desarrollo de actividad física moderada por lo menos de 150 minutos por semana mostró ser más efectivo que la ingestión sola de metformina1, en la reducción de incidencia de diabetes. Lo que mostró que solo 7 personas necesitarían ser tratadas con la intervención en el estilo de vida para prevenir un único caso de diabetes por un período de 3 años, en comparación con las 14 personas a quienes se les dio metformina (53).

En resumen, el incremento de investigaciones que respaldan la importancia de la actividad física regular para la prevención primaria de diabetes tipo 2. Las investigaciones actualmente se orientan a estructurar cual sería el método más adecuado (por ejemplo: ejercicios de resistencia muscular vs entrenamiento aerobio) así como los niveles de intensidad del ejercicio más apropiados para prevenir el desarrollo de diabetes mellitus.

Prevención secundaria.

Las intervenciones mediante ejercicio físico, son también efectivas en el manejo de la diabetes; un estudio de cohorte demostró que caminar al menos 2 horas por semana ocasiona una reducción en la incidencia de muerte prematura por cualquier causa del 39 al 54% y del 34 al 53% como consecuencia de enfermedades cardiovasculares entre pacientes con diabetes (49). Más aún, la caminata que ocasiona un incremento moderado en la frecuencia cardíaca y respiratoria se asoció con reducciones significativas en todas las causas de mortalidad y la mortalidad relacionada a eventos cardiovasculares (49). En otro estudio de cohorte (54), la inactividad física entre hombres con diabetes tipo 2 ya establecida ocasionó un incremento de 1.7 veces el riesgo de muerte prematura comparado con hombres físicamente activos con diabetes tipo 2. Este efecto también ha sido observado con personas que presentan síndrome metabólico (55). Varios estudios clínicos se han preocupado por este tópico (56 – 63). Ambos tipos de entrenamiento: Aerobio o de resistencia muscular se ha visto ser benéficos para el control de la diabetes, sin embargo, el entrenamiento de resistencia muscular podría presentar mayores beneficios para el control glucémico que lo que el entrenamiento aerobio podría generar (58); un estudio de meta análisis sobre 14 experimentos controlados (11 de ellos de tipo aleatorio), reveló que la intervención por el ejercicio generó una pequeña pero clínica y estadísticamente significativa reducción en la hemoglobina glucosilada (0.66%), en comparación con los pacientes no intervenidos mediante ejercicio (64); en la mayoría de los experimentos los participantes en ambos grupos: ejercitados y controles, fueron tratados simultáneamente con agentes hipoglicémicos orales. Este nivel de cambio es similar a aquellos observados en estudios de comparación entre la terapia de disminución de glucosa intensiva con los tratamientos convencionales, un cambio que se conoce estar asociado con una reducción del 42% en la mortalidad relacionada a la diabetes.

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Fármaco antidiabético de aplicación oral.

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En resumen, la intervención por ejercicio para pacientes con diabetes es benéfica para el mejoramiento de la homeostasis de la glucosa. Los estudios prospectivos con adecuado seguimiento muestran una fuerte asociación entre el ejercicio y tasas reducidas de muerte por cualquier causa y en particular por diabetes. Futuras investigaciones son necesarias para dilucidar el efecto diferenciado y conjunto de la intensidad y la frecuencia del ejercicio.

Cáncer.

Prevención primaria.

Se han publicado varias revisiones documentales con respecto a la relación entre cáncer y la actividad física cotidiana (65 – 67). De los registros disponibles, incluyendo muchos estudios epidemiológicos (65), parece que la actividad física rutinaria, ya sea como parte de un trabajo o como actividad de ocio está relacionada con bajas incidencias de determinados tipos de cáncer, en particular el cáncer de colon y el cáncer de mama (67 – 71). Una revisión de evidencias a partir de estudios epidemiológicos reveló que la actividad física moderada (> 4.5 METs, equivalente a cortar el césped), está asociada con un efecto preventivo mayor que actividades de menor intensidad (65). Los hombres y mujeres físicamente activos, presentaron un riesgo menor de cáncer de colon de entre 30 a 40%; mientras que las mujeres físicamente activas presentaron un riesgo relativo de cáncer de mama entre 20 y 30% menor en comparación con sus contrapartes sedentarias.

Puede establecerse que existen suficientes evidencias para considerar que la actividad física habitual está asociada con la reducción en la incidencia de cánceres específicos, en particular de mama y colon.

Prevención secundaria.

Existe muy poca información con respecto a la efectividad de la actividad física en la prevención de muerte por cáncer o por cualquier otra causa en pacientes con cáncer. Un estudio de seguimiento (5.5 años) con mujeres que padecían cáncer de mama reveló poca asociación entre la actividad física recreacional y el riesgo de muerte por cáncer de mama (72), sin embargo este estudio presenta importantes limitaciones (73). Otros dos estudios recientes de seguimiento que estudiaron pacientes con cáncer de mama y colon revelaron que la actividad física se asoció con un decremento en la recurrencia de cáncer y riesgo de muerte por cáncer (74, 75). Una investigación reveló una reducción del 26 al 40% en el riesgo relativo de muerte asociada a cáncer y disminución en la recurrencia de cáncer de mama entre las mujeres más activas comparado con las pacientes menos activas. Otros estudios también han mostrado asociaciones similares (75, 76). Actualmente existe un continuo esfuerzo por intentar comprender los mecanismos de este efecto de sobrevivencia, incluyendo el efecto del ejercicio sobre la efectividad de la quimioterapia (77). La actividad física regular también ha mostrado estar asociada con un mejoramiento en la calidad de vida y estado de salud de pacientes con cáncer.

En resumen, la actividad física regular, parece conferir un beneficio en la salud a pacientes diagnosticados con cáncer; sin embargo, futuras investigaciones permitirían examinar su -6-

papel en la prevención secundaria de cáncer. En particular, los estudios de cohorte evaluarían la efectividad de una intervención de ejercicio se requiere para dilucidar completamente la importancia de la actividad física regular para el estatus de salud de pacientes con cáncer.

Osteoporosis.

Prevención primaria.

Los ejercicios con pesas, especialmente los que inducen la resistencia muscular parecen tener grandes efectos en la densidad mineral ósea. En una revisión documental (10), se mencionan varios estudios de corte transversal, evidenciaron que las personas entrenadas en ejercicios de resistencia muscular con pesas alcanzaron un incremento significativo en la densidad mineral ósea superior a los que se entrenaron de forma diferente. Más aún, los atletas que desarrollan deportes de alto impacto tendieron a presentar mayor densidad mineral ósea en comparación con atletas que desarrollaron deportes de bajo impacto (10).

Numerosos estudios longitudinales, han examinado los efectos del ejercicio en la salud ósea de los niños, adolescentes, jóvenes, personas de mediana edad y de la tercera edad; sin embargo, el número de población valorada en estos estudios aún representa una cantidad de evidencias muy inferior a las que se encuentran en estudios sobre enfermedades cardiovasculares; pero, a pesar de esto, los resultados obtenidos presentan evidencias de peso para establecer que la actividad física rutinaria, especialmente la que involucra vencer resistencia con una elevada intensidad previene la pérdidas ósea producto de la edad. En un meta análisis de estudios de cohorte, se encontró que los programas de entrenamiento previenen o al menos revierten en un 1% la pérdida de hueso por año en la espina lumbar y cuello femoral en mujeres pre y post menopáusicas (87). La ejercitación física aparece como un factor significativo que reduce el riesgo y número de caídas (88 – 92).

El riesgo e incidencia de fracturas, también se reduce entre las personas activas (93 – 95). En una población de 3,262 mujeres sanas, con una edad promedio de 44 años, a quienes se les dio seguimiento durante 21 años, la intensidad de la actividad física que desarrollaban, se asoció con una baja incidencia de fractura de cadera. Esta observación respalda los hallazgos de una investigación anterior, en la cual las tasas de fractura fueron menores entre las personas que desarrollaron más actividades con pesas con respecto a la población sedentaria. En resumen, la actividad física rutinaria es un factor importante en la prevención de la perdida de la densidad mineral ósea y la osteoporosis, particularmente entre las mujeres post menopáusicas. Con respecto al entrenamiento con pesas, los beneficios son de mayor peso con respecto a los riesgos potenciales, particularmente en personas de edad adulta.

Prevención secundaria.

Las evidencias preliminares a partir de los estudios de cohorte, indican que el entrenamiento físico es efectivo en el mejoramiento de la densidad ósea en mujeres de la tercera edad (75 a 85 años) con baja densidad mineral ósea (98). En un estudio de seis meses de duración, 98 mujeres fueron aleatoriamente seleccionadas para participar en un entrenamiento de resistencia muscular (n = 32), entrenamiento de agilidad (n = 34) o de estiramiento (n = 32).

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El entrenamiento de agilidad indujo un incremento significativo en la densidad ósea cortical de un 0.5% en la diáfisis tibial; y el entrenamiento de resistencia muscular produjo un incremento significativo en la densidad ósea cortical de 1.4% en diáfisis radial. El grupo de entrenamiento en estiramientos experimentó una pérdida en la densidad cortical ósea (98).

Más aún, un estudio realizado en mujeres postmenopáusicas osteopénicas2 reveló que a 2 años de un programa de entrenamiento intensivo fue efectivo en la atenuación de la tasa de pérdida ósea (99). Las evidencias preliminares indican que la actividad física es un previsor secundario efectivo para el mantenimiento de la salud ósea y el combate a la osteoporosis.

Actividad física o aptitud física.

La aptitud física se refiere a un estado fisiológico de bienestar que permite cubrir las demandas de la vida diaria o que provee la base para el desempeño deportivo, o ambas cosas.

El binomio aptitud física – salud, supone que los componentes de la aptitud física están relacionados con el estado de salud, que incluye la aptitud cardiovascular, la aptitud musculoesquelética, la composición corporal y el metabolismo.

En amplias investigaciones epidemiológicas, la actividad física y la aptitud física son términos que se utilizan de modo indiscriminado, donde el termino aptitud es comúnmente tratado como una medida (indirecta) precisa del nivel de actividad física que la persona desarrolla (100).

La aptitud física parece ser similar a la actividad física en relación con la morbilidad y mortalidad (2, 34), pero es un predictor de más peso del estado de salud que la actividad física (6, 29, 100). La mayoría de los análisis, han presentado una disminución de por lo menos un 50% en la tasa de mortalidad entre la gente con alta aptitud física, en comparación con la población que posee baja aptitud física (29). No obstante, la actividad física y la aptitud física son fuertes predictores para establecer riesgos de salud (29). Para obtener estimaciones precisas de la actividad física, muchos especialistas en actividad física, cuentan con protocolos o criterios estandarizados para medir el gasto energético, la técnica del agua doblemente marcada o la calorimetría indirecta pueden ser aplicadas en el campo durante la observación directa del movimiento o en el laboratorio, (101). Pero partiendo de situaciones más prácticas, la medición de la actividad física y del gasto energético puede ser obtenida mediante el uso de monitores cardíacos y sensores de movimiento como los pedometros o acelerómetros.

La medición de la actividad física, a menudo no es factible o práctica, en investigaciones orientadas al estudio de grandes poblaciones. Afortunadamente, los estudios realizados han consistentemente mostrado una relación inversa entre los factores de riesgo a la salud con el nivel de actividad física reportada en la población. Desde una perspectiva de la salud pública, Blair y colaboradores (6) argumentan que es preferible impulsar que la población humana alcance mayores hábitos de actividad física en lugar de buscar que sea físicamente apta, ya que como ellos lo establecer, las personas sedentarias verán con mayor probabilidad de alcance la aptitud física si ellos comienzas por hacerse más físicamente activos.

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Disminución de la densidad mineral ósea que puede ser una condición precursora de osteoporosis.

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Aptitud musculo esquelética. Un cambio de paradigma.

La afinación de los indicadores del estado de salud, han dado como resultado un incremento en los niveles de actividad física. Lo anterior es particularmente evidente entre la población de adultos mayores donde la actividad física regular, conlleva reducciones en los factores de riesgo para enfermedades crónicas e incapacitantes (3, 9, 10), sin producir cambios pronunciados en los marcadores de desempeño fisiológico tradicionales, como el gasto cardíaco o el potencial oxidativo (3). Aún más, la actividad física rutinaria puede mejorar la aptitud musculo esquelética (9, 10). Se han acumulado evidencias las cuales indican que el aumento de la aptitud musculo esquelética está asociado a un mejor estado de salud global y una reducción en el riesgo de padecer enfermedades crónicas incapacitantes (9, 10). Como resultado de estas investigaciones, se ha suscitado un cambio en el enfoque con que se abordan las investigaciones que estudian los beneficios en la salud de las actividades que demandan del sistema musculo-esquelético.

La aptitud musculo – esquelética, parece ser particularmente importante para la población adulta y adulta mayor por la posibilidad de mantener su independencia funcional que les brinda. De hecho, muchas actividades de la vida cotidiana no requieren de amplios requerimientos aerobios, pero si requieren en menor o mayor medida de una buena aptitud músculo – esquelética (9, 10). Como previamente se expuso (10), “Muchas personas sanas de edad avanzada pueden estar cerca del umbral de dependencia funcional, donde estarían en peligro de la pérdida de capacidad para realizar las actividades de la vida cotidiana tales como levantarse de una silla o subir las escaleras”. Esto representa un ciclo de declive donde una reducida aptitud musculo esquelética mantiene a la persona inactiva y por consiguiente en una mayor dependencia. Como se ilustra en la figura 3, las mejoras en la función musculo esquelética posee un enorme potencial para retardar o eliminar la irrupción de la incapacidad, la dependencia y la enfermedad crónica (9, 10). Por ejemplo, con altos niveles de fuerza muscular se presentan pocas limitaciones funcionales (102, 103) y bajas incidencias de enfermedades crónicas tales como diabetes, infartos, artritis, enfermedades coronarias, y desordenes pulmonares (103).

Dos revisiones literarias recientes sobre este tema (9, 10), han mencionado que el aumento en la aptitud musculo esquelética está posiblemente asociada con dependencia funcional, movilidad, homeostasis de la glucosa, salud ósea, salud psicológica y sobre todo, calidad de vida; y por el contrario se asocia negativamente con incidencias de caídas, enfermedad y muerte prematura. Las intervenciones que mejoran la aptitud músculo esquelética parecen ser particularmente importantes para el mantenimiento del estado de salud en personas adultas mayores de frágiles aptitudes. (Poseen baja reserva musculo esquelética) (9, 10). Estas investigaciones han revelado claramente la importancia de las actividades que exigen del sistema musculo esquelético y que además son respaldadas por hallazgos obtenidos de recientes estudios epidemiológicos (104). Estas evidencias proveen de soporte directo para nuevas recomendaciones sobre el entrenamiento de resistencia muscular y los ejercicios de flexibilidad, los cuales deben realizarse cuando menos dos veces a la semana para mantener

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un estado funcional, y realizar actividad física permanentemente para incrementar la calidad de vida (3, 105).

¿Cuánto de actividad física es suficiente?

La actividad física parece ser esencial en la prevención de enfermedades crónicas y la muerte prematura (14). Sin embargo aún hay dudas sobre el volumen óptimo (frecuencia, duración, intensidad del ejercicio) y el volumen mínimo para generar efectos benéficos a la salud, en particular el efecto de intensidad (moderado vs vigoroso) sobre el estado de salud. Se han encontrado evidencias de que la actividad física es inversa y linealmente asociada con la mortalidad (14). Un estudio llevado a cabo por Paffenbarger y asociados (106), reveló que la actividad física regular (que induzca un gasto mayor a 2,000 Kcal por semana) se asoció con un incremento promedio en la expectativa de vida de 1 o 2 años para la edad de 80 y que los beneficios fueron lineales incluso a bajos niveles de gasto energético. Estudios subsecuentes han presentado que un gasto de energía promedio de alrededor de 1000 kcal (4200 kj) por semana, está asociado con un 20 o 30% en la reducción de todas las causas de mortalidad (14, 106, 107). Actualmente la mayoría de las organizaciones y profesionistas de la salud y el fitness consideran como mínimo volumen de ejercicio de 1,000 Kcal de gasto por semana, del cual admiten beneficios adicionales para gastos de energía mayores.

Recientemente, investigaciones han permitido observar que incluso bajos niveles de gasto energético semana por actividad física pueden generar beneficios a la salud (107 – 109). Un volumen de ejercicio cercano a la mitad de lo que actualmente se recomienda, es suficiente (14), particularmente en las personas que se encuentran muy desacondicionadas o que - 10 -

presentan gran fragilidad y vejez (6). Aún se requieren futuras investigaciones para establecer si un gasto de 500 kcal (2100 kj) por semana, son suficientes para generar beneficios a la salud. De confirmarse, entonces las personas sedentarias podrían sentirse más animadas para adoptar un estilo de vida físicamente más activo.

La relación dosis – respuesta entre la actividad física y el estado de salud, delimitó con anterioridad lo concerniente a las enfermedades cardiovasculares y la muerte prematura por diversas causas. Sin embargo, esto mismo puede considerarse como válido para otros beneficios asociados a la actividad física. Por ejemplo, como ya se mencionó los ejercicios de moderada intensidad (>= 5.5 METs por al menos 40 minutos por semana) y de aptitud cardiovascular (> 31 mL oxígeno por kilogramo por minuto) son estrategias preventivas efectivas contra la diabetes tipo 2 (48). En pacientes con diabetes tipo 2, caminar más de dos horas por semana, se ha observado eficaz para reducir el riesgo de muerte prematura (49).

Con respecto al cáncer, las evidencias revisadas permiten establecer que la actividad física moderada (> 4.5 METs) por 30 a 60 minutos por día ocasionó un efecto protector importante contra el cáncer de colon y mama, en comparación con las actividades de mediana intensidad (67). Los grandes beneficios para la disminución en la incidencia de cáncer de mama se observó entre mujeres quienes alcanzaban de 7 a más horas por semana de actividad física moderada y vigorosa (110). En pacientes diagnosticados con cáncer, la actividad física equivalente a caminar una o más horas por semana se asoció con mejorar en la sobrevivencia en comparación con los que no realizaban ejercicio (74). Los mayores beneficios se observaron entre sobrevivientes de cáncer que realizaron ejercicio equivalente a 3 o 5 horas por semana a mediana intensidad (74).

Con respecto a la osteoporosis, la relación dosis – respuesta de actividad física es menos clara.

Sin embargo las adaptaciones osteogénicas parecen ser dependientes de carga y en sitios específicos (9, 10, 111); la actividad física que requiere de vencer fuerzas opuestas adicionales a las que comúnmente ofrece el entorno, (Saltar un plinto, levantar una mancuerna), son las que por consiguiente favorecen la salud ósea. Las carreras de larga distancia, entre 24 – 32 km por semana (15 – 20 millas) también se han asociado con ganancia o mantenimiento de la densidad mineral ósea; pero correr distancias mayores, también se han asociado a la pérdida de densidad mineral ósea (112).

¿Cuánto de la actividad y aptitud física pueden fortalecer la salud?

Varios de los mecanismos biológicos pueden ser los responsables en la disminución de riesgos para enfermedades crónicas y muerte prematura asociada con la actividad física rutinaria.

Por ejemplo, la actividad física habitual, induce una adecuada composición corporal (reduce el nivel de adiposidad corporal y ayuda al control del peso) (9, 10, 112 – 116); favorece un perfil lipídico y lipoproteínico sano (reduce los niveles de triglicéridos, incrementa las lipoproteínas de alta densidad [HDL]y disminuye el valor de la razón lipoproteínas de baja densidad [LDL] / [HDL]) (9, 10, 117 – 123); mejora la homeostasis de la glucosa y la sensibilidad a la insulina (3, 9, 10, 124 – 126), reduce la presión sanguínea, (127 – 130), reduce los procesos inflamatorios (133), disminuye

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la coagulación sanguínea (134, 135), mejora el flujo sanguíneo coronario (136), aumenta la función cardíaca (137, 138) y aumenta la función endotelial (139 – 142).

La inflación crónica, se ha establecido como consecuencia de elevados niveles circulantes de mediadores inflamatorios tales como la proteína reactiva C, la cual se ha observado estar fuertemente asociada con la mayoría de las enfermedades crónicas, en las cuales el ejercicio aporta grandes beneficios. Recientes estudios de cohorte han mostrado que la ejercitación física produce notable disminución en los niveles de proteína C reactiva (143). Cada uno de estos factores podría explicar directa o indirectamente la disminución de la incidencia de enfermedades crónicas y muerte prematura entre las personas que han alcanzado un modo de vida habitualmente activo.

La actividad física también se relaciona con el bienestar psicológico (reducción del estrés, ansiedad y depresión) (9, 10, 144). El bienestar psicológico es particularmente importante para la prevención y manejo de las enfermedades cardiovasculares, aunque también tiene implicaciones importantes para la prevención y manejo de otras enfermedades crónicas, tales como la diabetes, osteoporosis, hipertensión, obesidad, cáncer y depresión.

Cambios en la función endotelial, pueden ser una adaptación particularmente importante, de la actividad física continua; las disfunciones endoteliales se han observado como consecuencia de la edad, tabaquismo y en múltiples estados de enfermedades crónicas incluyendo enfermedad coronaria, infartos al miocardio, diabetes tipo 2, hipertensión, hipercolesterolemia y obesidad (116). La actividad aerobia regular proporciona mejoras notables en la función vascular en adultos, independientemente de los cambios en otros factores de riesgo (142, 145), y se ha dicho en estudios que la mediación del mejoramiento de la función endotelial se debe a la disminución de los niveles de estrés (116), lo que confiere un beneficio a la salud a varios padecimientos (146).

La mayoría de las investigaciones que han hurgado para dilucidar los mecanismos en como la actividad física mejora el estado de salud, están de acuerdo con la relación entre las enfermedades cardiovasculares y la actividad física. Otras investigaciones también han evaluado los mecanismos básicos responsables de la disminución en el riesgo y severidad en individuos enfermos. De hecho, a pesar de las adaptaciones que son de beneficio global para múltiples enfermedades, la actividad física también puede generar adaptaciones específicas que resultan en beneficios contra padecimientos determinados; por ejemplo, en la diabetes tipo 2, las adaptaciones que afectan la homeostasis de la glucosa son de gran importancia. Una revisión hecha por Ivy (147) una serie de cambios (independientes de los cambios en la masa corporal [64]) ocurren como resultado de la actividad física regular, incluyendo un aumento en la síntesis de glucógeno (148) y en la actividad de la hexocinasa (149), ocasionando un incremento en la expresión de RNAm y síntesis de la proteína Glut4 (148, 150) involucrada en el consumo de glucosa por el músculo esquelético; además de mejorar la densidad capilar muscular mejorando sustancialmente la captación de glucosa por el músculo a partir de la sangre (149).

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Otra serie de mecanismos podrían explicar la reducción del 46% en la prevalencia de cáncer observada en la población físicamente activa (66), que incluye la disminución de los depósitos adiposos (66) incrementando el gasto energético que también contrarresta una dieta rica en grasa (66), los cambios asociados a la actividad física con respecto a los niveles de hormonas sexuales, función inmunológica, insulina e insulina como factor de crecimiento, generación de radicales libres (151), y efectos directos sobre el tejido tumoral (151).

La mayoría de los mecanismos propuestos se han discutido en el contexto de las adaptaciones crónicas, desarrolladas como consecuencia de la actividad física regular. Sin embargo, algunas adaptaciones han examinado recientemente la relevancia de los cambios agudos en los factores de riesgo para las enfermedades crónicas (152). Una excelente revisión literaria sobre este tópico, realizada por Thompson y colaboradores, revelo que la dinámica del ejercicio puede resultar en cambios transitorios en la reducción de los niveles de triglicéridos, aumento en las concentraciones de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), disminución de la presión sanguínea por 12 – 16 horas; reducción de la resistencia a la insulina y mejoramiento en el control de la glucosa (152). Estos cambios agudos indican el papel tan importante que las sesiones individuales del ejercicio tienen sobre el estado de salud.

Resumen.

Hay evidencia indiscutible de apoyo a que la actividad física regular contribuye a la prevención primaria y secundaria de muchas enfermedades crónicas y disminuye notablemente el riesgo de muerte prematura. Esas apreciaciones parecen estar en una relación lineal gradual entre el volumen de la actividad física y el estado de salud de tal forma que la mayoría de la población físicamente activa presenta menor riesgo. Sin embargo, el mayor fortalecimiento para el estado de salud se observa en personas que se mantienen adecuadamente activos.

Los lineamientos más actuales sobre activación física promovidos por la Health Canada parecen ser suficientes para reducir riesgos en la salud. Las personas que se involucran en el desarrollo de ejercicio físico por encima de los lineamientos recomendados parecen obtener mayor fortalecimiento de su estado de salud.

Los programas de promoción de salud, deben considerar a la población de todas las edades, ya que los riesgos de enfermedades crónicas comienzan a gestarse desde la infancia y se van acrecentando conforme avanza la edad.

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Glosario de términos comúnmente utilizados.

Actividad física cotidiana. La realización de actividad física como parte integral e intencionada de la vida diaria.

Entrenamiento aerobio. Programa de ejercicio que incorpora actividades que son rítmicas en su naturaleza e involucra amplios grupos musculares a intensidades moderadas de 3 a 5 días por semana.

Aptitud cardiovascular. La habilidad para transportar y utilizar oxigeno durante un ejercicio o trabajo prolongado y extenuante. Refleja la eficiencia conjunta de los pulmones, corazón, sistema vascular y músculos activos en el transporte y uso del oxígeno.

Ejercicio. Actividad física estructurada y repetitiva diseñada para mantener o mejorar la aptitud física.

Actividad física asociada a la salud. Son los componentes de la aptitud física que están relacionados al estado de salud que incluye la aptitud cardiovascular, aptitud musculo esquelética, composición corporal y metabolismo.

Frecuencia cardíaca de reserva. La diferencia entre la frecuencia cardíaca máxima (estimada o determinada directamente) y la frecuencia cardíaca de reposo.

Porcentaje de frecuencia cardíaca de reserva. Esta fórmula considera la frecuencia cardíaca de reposo y la frecuencia cardíaca máxima para establecer un valor apropiado de exigencia funcional para el entrenamiento físico.

Máxima potencia aerobia. La cantidad máxima de oxígeno que puede ser transportada y utilizada por los músculos activos; en valores funcionales se determina por el consumo máximo de oxígeno (VO2max).

Equivalente metabólico (MET). Es una estimación de la tasa metabólica de una persona mientras permanece sentada y en reposo. 1 MET, equivale a 3.5 mL de oxígeno por kilogramo de peso por minuto, o también equivale a 1 kcal. (4.2 kj.) por kilogramo de peso por hora.

Aptitud musculo-esquelética. Es la aptitud del sistema musculo-esquelético que incluye la fuerza muscular, la resistencia muscular, la potencia muscular, la flexibilidad muscular, y que ayudan a la aptitud y salud ósea.

Actividad física. Todo movimiento corporal con intensión lúdica o no lúdica, que aumenta las demandas energéticas superiores a las necesarias en estado de reposo.

Aptitud física. Estado fisiológico de bienestar que permite a una persona cubrir las necesidades de la vida cotidiana o que provee de bases para el desempeño deportivo, o ambos.

Calidad de vida. Una satisfacción o felicidad por la vida e incluye los ámbitos psicológicos, emocionales, funcionales y espirituales de bienestar.

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Resistencia muscular. Es la capacidad del tejido muscular esquelético para permanecer con un nivel de tensión durante un tiempo relativamente prolongado, manteniendo o superando resistencias adicionales a las que comúnmente se somete el músculo o grupos musculares.

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