Załącznik do Regulaminu konkursu literacko-plastycznego „Jestem z Mazowsza – to powód do dumy” przeznaczonego dla uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU LITERACKO-PLASTYCZNEGO „JESTEM Z MAZOWSZA – TO POWÓD DO DUMY” DANE OSOBOWE UCZESTNIKA KONKURSU
Imię i nazwisko autora pracy konkursowej Nazwa i adres placówki oświatowej Klasa Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) nr telefonu adres e-mail rodzaj pracy: plastyczna literacka – fraszka /esej Podpis uczestnika lub rodzica/opiekuna prawnego*
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przekazana praca konkursowa nie była wcześniej nagradzana i publikowana oraz nie narusza majątkowych i osobistych praw autorskich osób trzecich.
.................................................................................... data i czytelny podpis uczestnika konkursu lub rodzica/opiekuna prawnego*
OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/mojego dziecka danych osobowych przez Województwo Mazowieckie w celu organizacji konkursu literacko-plastycznego „Jestem z Mazowsza – to powód do dumy”. Mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, jednak nie będzie to miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody, przed jej cofnięciem.
………..................................................................... data i czytelny podpis uczestnika konkursu lub rodzica/opiekuna prawnego*
OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na publikację i rozpowszechnianie nagrodzonej pracy oraz utrwalonego wizerunku (imienia i nazwiska, klasy i nazwy szkoły), w tym także wraz z wizerunkami i wypowiedziami innych osób – dowolnymi technikami, w szczególności przez wprowadzanie do pamięci komputera, przesyłanie przy pomocy sieci multimedialnej, komputerowej i teleinformatycznej, wprowadzanie do obrotu, publiczne nadawanie, reemitowanie oraz odtwarzanie, umieszczanie w Internecie, a także publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, w mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych, w mediach społecznościowych, w prezentacjach publicznych i pokazach, w nagraniach audio i wideo, w prasie, w telewizji, w broszurach, ulotkach, gazetkach, billboardach oraz na wszystkich możliwych polach eksploatacji itp. Oświadczam, że niniejszą zgodę udzielam na czas nieokreślony oraz nieodpłatnie.
………..................................................................... data i czytelny podpis uczestnika konkursu lub rodzica/opiekuna prawnego*
* W przypadku osób niepełnoletnich
KLAUZULA INFORMACYJNA: Uprzejmie informujemy, że Administratorem danych osobowych jest Województwo Mazowieckie. DANE KONTAKTOWE: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie ul. Jagiellońska 26, 09-719 Warszawa tel. (22) 5979100, email: urzad_marszalkowski@mazovia.pl ePUAP: /umwm/esp Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można skontaktować się pod adresem e-mail: iod@mazovia.pl. Pani/Pana dane osobowe: 1) będą przetwarzane na podstawie dobrowolnej zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) w celu organizacji konkursu literacko-plastycznego „Jestem z Mazowsza - to powód do dumy”. 2) mogą być udostępnione a. wydawnictwom opracowującym materiały dla Samorządu Województwa Mazowieckiego w zakresie: imię, nazwisko, klasa i nazwa szkoły, wizerunek (zdjęcie); b. na stronie internetowej Samorządu Województwa Mazowieckiego, w miesięczniku „Mazowsze Serce Polski”, w social mediach (media społecznościowe członków zarządu województwa; Rzecznika Prasowego UMWM oraz innych profilach FB prowadzonych przez poszczególne departamenty UMWM (np. Mazowsze Serce Polski, Miesięcznik Mazowsze Serce Polski, Wieści z Mazowsza, Sejmik Województwa Mazowieckiego, Młodzieżowy Sejmik Województwa Mazowieckiego), w prasie, różnych środkach masowego przekazu (m.in. w lokalnych mediach oraz internecie), w kontekście działań promujących Mazowsze i efekty pracy Samorządu Województwa Mazowieckiego, a także w materiałach filmowych, np. programu „Mazowsze. Wiadomości z regionu” na potrzeby kampanii informacyjno-promocyjnych Samorządu Województwa Mazowieckiego dotyczących tożsamości regionalnej, a także obrony i zachowania integralności terytorialnej województwa mazowieckiego. 3) będą przechowywane nie dłużej, niż to wynika z przepisów o archiwizacji. W granicach i na zasadach określonych w przepisach prawa przysługuje Pani/ Panu prawo żądania: dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania, przenoszenia danych, cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (szczegóły na stronie internetowej https://uodo.gov.pl/). Podanie danych osobowych jest dobrowolne, stanowi jednak warunek uczestnictwa w konkursie literackoplastycznym „Jestem z Mazowsza - to powód do dumy”.