Manual teórico práctico de psicoterapias cognitivas 2a ed by MARKETINMUNDI

MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

ISABEL CARO GABALDA

MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS 2ª Edición

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

1ª edición: enero 2007 2ª edición: octubre 2009

Isabel Caro Gabalda, 2007

EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2007 Henao, 6 - 48009 Bilbao www.edesclee.com info@edesclee.com

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Impreso en España - Printed in Spain ISBN: 978-84-330-2122-9 Depósito Legal: Impresión: Publidisa, S.A. - Sevilla

Índice

Prólogo

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1. Introducción al modelo cognitivo en psicoterapia . . . . . . . 1. Contexto socio-cultural del modelo cognitivo . . . . . . . . . . . . 2. Sobre definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Origen de las terapias cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Origen de los principales modelos cognitivos . . . . . . . . 3.2. Relaciones entre la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Principales modelos cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Los principales modelos cognitivos: definición . . . . . . . 5. Fases de evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados de los 50-1980) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. 2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991) . . . . . 5.3. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-hasta la fecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. ¿Terapia cognitiva o terapia cognitivo-comportamental? . . 7. La eficacia de las terapias cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Ventajas y limitaciones de la terapia cognitiva . . . . . . . . . . . 9. Conclusión: hacia una definición de terapia cognitiva . . . .

21 21 23 25 25 29 30 33 37 37 38 39 41 43 45 49

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2. El proceso terapéutico en el modelo cognitivo . . . . . . . . . . 1. El carácter especial de la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Principios generales del modelo cognitivo . . . . . . . . . . . . . . 3. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia cognitiva . . 4. Diseño del tratamiento: proceso a seguir . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. El plan de tratamiento cognitivo del caso clínico . . . . . 4.2. Formulación cognitiva del caso clínico . . . . . . . . . . . . . 5. El curso de la terapia cognitiva: estructura de las sesiones . 6. El curso de la terapia cognitiva: las tareas terapéuticas . . . 6.1. Motivos por los que no se hace tarea . . . . . . . . . . . . . . . 7. Formación de los terapeutas cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57 57 58 62 64 65 70 75 79 83 84 87

3. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis . . . . . . 93 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2. Principales conceptos de la terapia racional emotivo conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 2.1. El pensamiento racional e irracional . . . . . . . . . . . . . . . 94 2.2. El concepto del A B C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 2.3. La filosofía racional y la filosofía irracional . . . . . . . . . 99 2.3.1. ¿Por qué somos irracionales los seres humanos? 101 2.4. Las distorsiones cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 2.5. La teoría sobre el cambio racional-emotivo-conductual 105 3. Formato, tipo de terapeutas y secuencia de tratamiento . . . 106 3.1. La tarea en la terapia racional emotivo conductual . . . 107 3.2. Características del terapeuta racional emotivo conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 3.3. Secuencia básica de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 4. Principales técnicas de la terapia racional emotivo conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 4.1. Métodos para lograr el insight racional intelectual . . . . 119 4.2. Métodos gráficos de disputa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3. Métodos para lograr el insight racional emocional . . . . 128 5. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4. La terapia cognitiva de A. Beck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 2. Principales conceptos del modelo de Beck . . . . . . . . . . . . . . 139

ÍNDICE

3. 4.

5. 6.

2.1. La pérdida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 2.2. La esfera personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 2.3. Las reglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 2.4. Los esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 2.5. Los modos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 2.6. La tríada cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 2.7. Los pensamientos automáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 2.8. Las distorsiones cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Estructura y formato de la sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Las técnicas conductuales en el modelo de Beck . . . . . . . . . 155 4.1. La técnica de programación de actividades . . . . . . . . . . 157 4.2. La técnica del dominio y la satisfacción . . . . . . . . . . . . 158 4.3. Las tareas graduadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Finalidad de las técnicas cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck . . . . . . . 161 6.1. Socialización del paciente en la terapia cognitiva . . . . . 163 6.2. Identificación y categorización de pensamientos automáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 6.3. El análisis de la lógica incorrecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 6.4. La búsqueda de respuestas alternativas . . . . . . . . . . . . . 169 6.5. La comprobación de hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

5. El modelo de solución de problemas de A. Nezu . . . . . . . . 181 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 2. Conceptos principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 3. El modelo de solución de problemas: cuestiones básicas . . 187 4. El proceso racional de resolución de problemas . . . . . . . . . 192 4.1. Primera fase de la resolución de problemas . . . . . . . . . 193 4.2. Segunda fase de la resolución de problemas . . . . . . . . . 194 4.3. Tercera fase de la resolución de problemas . . . . . . . . . . 195 4.4. Cuarta fase del proceso de resolución de problemas . . 195 4.5. Quinta fase del proceso de resolución de problemas . 195 5. Aplicación del procedimiento en poblaciones concretas . . . 205 6. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 6. La terapia lingüística de evaluación de I. Caro . . . . . . . . . . 219 1. Introducción a la terapia lingüística de evaluación . . . . . . . 219

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2. Principales conceptos teóricos de la terapia lingüística de evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 2.1. El ser humano como enlazador del tiempo . . . . . . . . . . 222 2.2. El organismo como un todo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 2.3. El papel de los símbolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 2.4. El proceso de abstracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 3. Principales conceptos terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 3.1. La evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 3.2. Las dos orientaciones básicas hacia el lenguaje y el mundo de los ‘hechos’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 4. Estructura del procedimiento de la TLE . . . . . . . . . . . . . . . 238 4.1. Estructura del procedimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 4.2. Número de sesiones y seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . 241 5. Técnicas principales de la TLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 5.1. El trabajo lingüístico con las evaluaciones . . . . . . . . . . 243 5.2. El debate semántico general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 5.3. Los órdenes de abstracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 5.4. Los dispositivos extensionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 6. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

7. La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler . . . . . . . . 291 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 2. Conceptos principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 2.1. Reglas personales de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 2.2. El afecto personotípico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 2.3. El punto fijo emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 2.4. Conductas o maniobras de búsqueda de seguridad . . . . 301 2.5. Cogniciones justificadoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 3. Características generales del proceso de tratamiento . . . . . 302 4. El papel de la vergüenza como una emoción básica . . . . . . 305 5. El proceso terapéutico en la terapia de valoración cognitiva . . 307 6. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 8. La terapia centrada en esquemas de J. Young . . . . . . . . . . 319 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 2. Conceptos básicos del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 2.1. Esquemas disfuncionales tempranos y dimensiones de esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

ÍNDICE

2.2. Operaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 2.3. Modos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 3. El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 3.1. Primera fase: fase de evaluación y educación . . . . . . . . 336 3.2. Segunda fase: fase de cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 3.2.1. Técnicas cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 3.2.2. Técnicas experienciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 3.2.3. Técnicas conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 3.2.4. Técnicas que trabajan con la relación paciente-terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 4. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Casos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Referencias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Soluciones a los cuestionarios de autoevaluación . . . . . . . . . . 423 Diccionario de términos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 Índice temático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443

Prólogo

El termino psicoterapia se ha empleado durante todo el siglo veinte para referirse a una colección de prácticas heterogéneas que, a veces, tienen poco que ver entre sí. Su adjetivación como cognitiva, que ha sido utilizada muchas veces como un especie de salvoconducto para hacerla presentable en foros en los que el sustantivo era considerado como sospechoso, está también muy lejos de acotar su significado de un modo claro e inequívoco. Aún así, las terapias cognitivas han sido una referencia ineludible para los psicoterapeutas de cualquier orientación durante el último tercio del siglo veinte. Durante los años ochenta, la hegemonía del reduccionismo biologicista hizo desaparecer de lo que suelen llamarse revistas biomédicas, cualquier referencia a los sustentos psicológicos de los trastornos mentales y, de un modo aún más radical, a los abordajes psicosociales en general y a las psicoterapias en particular. Esta desaparición tuvo, en ese momento, dos excepciones. El grupo de Aaron T. Beck, que desarrolló la Terapia Cognitiva de la Depresión, cuyo manual vio la luz en 1979, y el grupo de Gerald L. Klerman y Myrna M. Weissman, que desarrolló la Terapia Interpersonal de la Depresión, cuya versión manualizada se publicó en 1984.

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Las propuestas de estos dos grupos tenían unas características comunes que han conformado el modo en el que la psicoterapia reaparece, en esos años, en la consideración de los tratamientos de los trastornos mentales. 1. Ambos se presentan al colectivo profesional formalizando su intervención en un manual, y mostrando sus resultados según el modelo general del ensayo clínico 2. Ambas se definen como tratamiento de un trastorno definido (con lo que se hacen coherentes con la práctica médica en su acepción mas tradicional) y no en función de otros valores como el autoconocimiento, el desarrollo personal... 3. Ambas se perfilan como una destreza profesional bien definida y para cuya adquisición existen procedimientos reglados. 4. Ambos conciben su utilidad como complementaria con la de los tratamientos farmacológicos y no como antagónica a estos. La propuesta de Beck ofrecía, además, la ventaja adicional de insinuar un puente a utilizar por los clínicos con el trabajo de investigación de lo que en los medios más académicos y de investigación básica se conocía como psicología cognitiva y abrir la posibilidad de aplicar en la clínica sus hallazgos y poner a prueba sus propuestas. Para los que observamos con interés, pero desde otros puntos de partida, estos desarrollos, a los que habría que añadir los de Albert Ellis, la propuesta inicial podía parecer lastrada por algunas limitaciones y sometida a algún riesgo. Su principal limitación, a nuestro modo de ver, estaba ligada a la ventaja selectiva que la hacía aceptable por un medio inicialmente hostil, como la comunidad médica del momento, y se refiere a su inicial aceptación acrítica de la epistemología neopositivista que, en ese momento, ganaba hegemonía entre los clínicos. Una segunda limitación, en buena medida derivada de la anterior y que también constituía en ese momento una ventaja selectiva, se relacionaba con su aceptación también acrítica de la definición de los problemas a abordar que proponían las entonces emergentes clasificaciones de consenso como el DSM.

PRÓLOGO

Por último, el éxito alcanzado en la demostración de la eficacia para los fines propuestos pareció hacer innecesario profundizar la vinculación con los importantísimos desarrollos que la psicología cognitiva estaba desarrollando en los medios académicos y los terapeutas cognitivos desarrollaron su labor en muy buena medida ignorando estos, perdiendo, así la posibilidad de enriquecerse con ellos y sustentándose en conceptos que, en aras de la claridad, habían perdido su capacidad de dar cuenta de realidades complejas. El riesgo que, desde nuestra perspectiva, presentaba el, por otra parte interesantísimo intento, era el de dar lugar, otra vez en la historia de la psicoterapia, a una nueva doctrina cerrada alrededor de la que organizar nuevas actitudes sectarias que, entre otras cosas, pretendieran hacer tabla rasa de la sabiduría acumulada en un siglo de prácticas psicoterapéuticas. Los años que siguieron a estas propuestas dieron lugar a un amplio abanico de lecturas de las mismas en las que algunos de los autores originales jugaron un papel destacado y que este prólogo no es el lugar de analizar. Cuando los firmantes de esta nota introductoria tuvimos que buscar alguien que pudiera dar una visón del panorama resultante de este proceso de transformación a los profesionales que pretendíamos formar como psicoterapeutas en una perspectiva integradora, tuvimos la suerte de contar con la buena disposición de Isabel Caro, con la que luego hemos mantenido un fructífera colaboración. Isabel Caro, profesora de la Universidad de Valencia, encarnaba, a nuestro modo de ver, la superación de las limitaciones y evitación de los riesgos a los que hacíamos referencia más arriba. Con un profundo conocimiento de los avances de la psicología cognitiva, Isabel había sido capaz de detectar, incorporar y hacer sus aportaciones a la migración desde el neopositivismo originario a las posiciones epistemológicas que a ella le gusta calificar de postmodernas y dan cabida a una nueva visón de la complejidad con la que nos confronta la clínica (Y la vida). Sin olvidar por ello la necesidad de demostrar la eficacia de lo que se hace en la clínica, ha sabido zafarse del corsé de los sistemas diagnósticos y la ilusión de que existe una intervención para cada categoría por ellos definida independientemente de otras consideraciones

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sobre la persona que pide ayuda por ello y la que la presta. Y, además, ha sabido convertir la teoría que sustenta su práctica en un instrumento, no para excluir a quienes no la comparten en todos sus términos, sino para integrar aportaciones de quienes, compartiendo objetivos, parten de posiciones o sustentan hipótesis diferentes en algunos aspectos, en un instrumento, en definitiva, integrador. Esta concepción impregna todo el texto que el lector tiene entre manos, tanto la introducción sobre el modelo y los conceptos generales como los capítulos sobre las propuestas específicas (incluida, por supuesto, la suya propia). Responde, además la calificación que propone el título de teórico-práctico incluyendo material clínico, ejercicios prácticos y la posibilidad de una autoevaluación Ser claro y accesible no implica necesariamente ser simplificador ni pretender ocultar la complejidad de los problemas abordados. Como ser riguroso no implica necesariamente ser abstruso y poco práctico. Creemos que este libro demuestra una cosa y otra. Alberto Fernández Liria Beatriz Rodríguez Vega

Introducción

En este texto se recogen algunos de los principales modelos cognitivos en la actualidad, desde los más clásicos como el de Beck o de Ellis a otros más actuales que suponen una evolución de los modelos clásicos, como el de Young, o la aparición de nuevos modelos cognitivos como el de Wessler, o la terapia lingüística de evaluación. Indudablemente, el texto no puede ser exhaustivo pues en el no aparecen otros modelos cognitivos, como los modelos de tipo construccionista. No obstante, los modelos que aquí se exponen permitirán al lector hacerse una idea bastante adecuada del estado actual de las psicoterapias cognitivas, en cuanto a cuáles son sus principales supuestos teóricos, líneas y recomendaciones de actuación, así como las técnicas principales. Este texto, pues, se preocupa de ofrecer una exposición teórica y aplicada que sitúe al lector y favorezca la aplicación de diversos modelos cognitivos, desde los más clásicos enfocados al tratamiento de la depresión y la ansiedad a los más actuales centrados en trastornos de personalidad. Lo que ya parece innecesario es la justificación del modelo cognitivo. El modelo cognitivo está plenamente asentado en el campo actual. Para exponer este asentamiento planteamos los orígenes y la evolución del modelo cognitivo en el primer capítulo (“Introducción al modelo

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cognitivo en psicoterapia”), señalando sus antecedentes más claros junto a la evolución socio-cultural que han tenido las terapias cognitivas hasta la actualidad. El campo es ciertamente plural, aunque con algunos elementos básicos y determinantes que cualquier modelo cognitivo va a asumir. No obstante, el modelo cognitivo (como cualquier otro modelo terapéutico) tiene problemas e insuficiencias, problemas que se señalan al final de este primer capítulo. Otro rasgo básico de los modelos cognitivos es su estructuración. A dicha cuestión se dedica el capítulo 2 (“El proceso terapéutico en el modelo cognitivo”). Uno de los aspectos más destacados del enfoque cognitivo es la necesidad de que los terapeutas sean capaces de realizar una conceptualización y formulación cognitiva de cada caso clínico. Esto reduce el número de sesiones, facilita la alianza terapéutica y nos asegura un mejor diseño del tratamiento, con lo que estamos contribuyendo a la eficacia del procedimiento en cada caso clínico. Es decir, que cada paciente reciba lo que necesita y más puede beneficiarlo. Los capítulos 3, 4, 5, 6, 7, y 8 se dedican a los siguientes modelos: 3. 4. 5. 6. 7. 8.

La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis. La terapia cognitiva de A. Beck. El modelo de solución de problemas de A. Nezu. La terapia lingüística de evaluación de I. Caro. La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler. La terapia centrada en esquemas de J. Young.

Cada uno de estos capítulos comienza exponiendo los principales conceptos del modelo, sus fases de tratamiento, y sus técnicas más destacadas. La meta básica consiste en que el lector conozca los conceptos alrededor de los cuales se articulan los diversos procedimientos clínicos cognitivos. Los principales modelos cognitivos se definen, no por las técnicas que han desarrollado, sino por su particular conceptualización de los problemas emocionales. Así, el modelo de Ellis gira alrededor del concepto de pensamiento irracional (capítulo 3), el de Beck gira en torno al concepto de esquema (capítulo 4), el de Nezu sobre su formulación de la solución de problemas (capítulo 5), el de Caro sobre la orientación

INTRODUCCIÓN

hacia el lenguaje (capítulo 6), el de Wessler alrededor del concepto de afecto personotípico (capítulo 7), y finalmente, el de Young, lo hace alrededor del concepto de esquema disfuncional temprano (capítulo 8). En los apartados dedicados a las técnicas de cada capítulo se presentan aquellas principales que, además, se pueden generalizar o emplear en los otros modelos. Se expone el fundamento de las técnicas, así como su finalidad principal y sus elementos más destacados. Nos aparecen, pues, técnicas enfocadas al tratamiento de la depresión o la ansiedad, como el diálogo socrático y los debates filosóficos, la comprobación de hipótesis o el análisis de la lógica incorrecta. O técnicas lingüísticas como los órdenes de abstracción y los dispositivos extensionales. Igualmente, las formulaciones de Nezu sobre la solución de problemas se pueden aplicar para el tratamiento de la depresión y la ansiedad, aunque han sido empleadas, también, para ayudar a los cuidadores de enfermos crónicos o en la toma de decisiones clínicas. Modelos como el de Young o el de Wessler introducen o utilizan técnicas nuevas, en una formulación más ecléctica. Las terapias cognitivas se ven mejoradas, pues, por la aportación de técnicas experienciales, conductuales, o de técnicas para manejar o disminuir la vergüenza. Al final de cada capítulo se plantean una serie de ejercicios prácticos que el lector puede confeccionar para afianzar los conceptos de cada modelo, guiándose por lo expuesto en cada capítulo. Igualmente, tras cada capítulo aparecen 20 preguntas sencillas, tipo test (con sus soluciones correspondientes al final del texto), como una forma de ayudar al lector a fijar los principales elementos de cada modelo. A ello contribuye, también, el diccionario de algunos de los términos principales utilizados a lo largo del texto y que se ofrece, igualmente, al final del texto. Finalmente, se presentan dos casos clínicos tratados con la terapia lingüística de evaluación, pero que pueden ser enfocados con los otros modelos de este texto. De manera que al final de cada caso clínico aparece un esquema de formulación del caso que el lector puede seguir para poder hacer un diseño de tratamiento adecuado. Si se ofrecen las “guías” y no la “solución” es porque creemos que no hay dos casos clínicos iguales. Pretender seguir el mito de la uniformidad (Kiesler, 1966) en terapia es totalmente equivocado. No hay dos procedimientos terapéuticos iguales, ni dos terapeutas o dos pacientes

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que funcionen igual. El desarrollo de cada caso clínico se plantea como un ejercicio y nunca como un formato fijo a seguir. Espero con esta introducción haber situado al lector con lo que se va a encontrar en los capítulos de este texto teórico-práctico. Los libros suelen ir dedicados a alguien. En este caso, mis pacientes me han enseñado más de lo que está en los libros, permitiendo que me sienta cómoda con el modelo cognitivo y contribuya a su divulgación. A ellos está dedicado este texto. Isabel Caro Gabalda

Introducción al modelo cognitivo en psicoterapia

1. Contexto socio-cultural del modelo cognitivo La primera cuestión que debemos plantear es que cada modelo psicoterapéutico representa y refleja el “espíritu de la época” en la que surgió. Nuestros sistemas de creencias están constituidos socialmente y en este sentido no podemos escapar al influjo del particular momento histórico que nos ha tocado vivir. Además, si hacemos válida esta hipótesis podremos analizar el devenir y la evolución de un modelo psicoterapéutico concreto y conectar estos cambios con cambios en los sistemas de creencias sobre el ser humano, la salud, la enfermedad, y la forma de abordar su tratamiento. Podemos situar, claramente, al modelo cognitivo dentro de un contexto socio-cultural que pretendía hacer válido el proyecto modernista. Las terapias cognitivas, al igual, que los principales modelos terapéuticos, como el psicoanálisis y la terapia de conducta surgen en el marco de una epistemología de corte modernista (E. Ibáñez, 1993) que podemos relacionar con las siguientes características (T. Ibáñez, 1992; Weimer, 1979):

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1. Asumir el mito del conocimiento válido como aquel que representa correcta y fiablemente la realidad. 2. Asumir el mito de que existen objetos, constituyentes del mundo. 3. El mito de la realidad como una entidad independiente de nosotros. 4. El mito de la verdad como criterio decisorio. Todo ello tiene su representación más notable en un último aspecto, 5. La defensa de una epistemología justificacionista que hace inseparables verdad de conocimiento. Es decir, lo que se plantea desde esta perspectiva es que los seres humanos somos seres racionales que podemos procesar adecuadamente los “datos” (la información) que recibimos del mundo exterior que aparece “al margen” de nosotros y a la cual accedemos cuando ponemos en marcha nuestros procesos de conocimiento. Como un sujeto racional, el ser humano tiene la capacidad de conocer de forma precisa, ajustada y correcta, es decir, de representar adecuadamente, el mundo de los hechos. De manera que este tipo de conocimiento será válido y verdadero cuando represente adecuadamente a la realidad. Todo el proceso terapéutico de las terapias cognitivas más clásicas, como Beck o Ellis está basado sobre esta idea. Esto es, los pacientes ponen en marcha procesos erróneos, distorsionados, de pensamiento, que los llevan a un conocimiento no válido (en forma de pensamientos automáticos negativos disfuncionales). Terapeuta y paciente trabajan activamente para encontrar dichas representaciones equivocadas de la realidad de manera que con las técnicas terapéuticas el paciente logre hacer pensamientos mejores/más válidos, más ajustados a la realidad, mejorando sus procesos de conocimiento. Esta epistemología modernista se ha visto contrapuesta por otra de tipo postmoderno, aunque el tema modernidad vs. postmodernidad no deja de estar zanjado en diversos círculos y, por tanto, tampoco en psicoterapia. No obstante, si introducimos esta idea es porque nos va a servir para entender el surgimiento de las terapias cognitivas, sus principales características, así como su evolución o los motivos y el contexto cultural de dicha evolución hacia la postmodernidad. En este sentido, algunos capítulos de este volumen, como el de Beck, serían un

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buen ejemplo de un modelo cognitivo de tipo modernista, mientras que otros, protagonistas de la evolución de las terapias cognitivas, serían un ejemplo de cambios en el propio modelo cognitivo que suponen formas diferentes de entender al ser humano, sus problemas y su tratamiento. Dicha evolución hacia otros modelos también se puede explicar por cambios socio-culturales que afectan a la psicoterapia como disciplina científica. Es decir, esta distinción modernidad vs. postmodernidad nos va a permitir entender la evolución y las fases de la terapia cognitiva como luego plantearemos.

2. Sobre definiciones Una cuestión importante que cabe resaltar es la dificultad de ofrecer una definición “perfecta” del modelo cognitivo, sobre todo por las distintas maneras que existen de entender la terapia cognitiva, pero no hay duda que el modelo cognitivo se puede distinguir y diferenciar de los otros modelos y así ha sido desde su origen. Por ejemplo, Arnkoff y Glass (1982) plantearon 5 aspectos básicos que debía cumplir una buena teoría cognitiva. Estos son: 1. Una teoría adecuada debe prestar más atención a cómo funcionan los fenómenos cognitivos que a su contenido en sí. 2. Debe explicar la relación entre cogniciones y otros aspectos del funcionamiento humano. Es decir, una buena teoría sobre las estructuras y los procesos clínico-cognitivos, debe preocuparse por las relaciones que hay y la integración que podemos establecer entre conductas observables, pensamientos y afecto reconocidos, y procesos cognitivos y afecto inferidos. 3. Cualquier teoría debe preocuparse de los vínculos entre cognición y afecto. 4. Una teoría adecuada de los fenómenos cognitivos-clínicos debe explicar el cambio (mejora o empeoramiento) en estos fenómenos. 5. Sobre la base de la necesidad de explicar este proceso de cambio, una teoría clínica adecuada debe centrarse en los procedimientos para producir un cambio.

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Podemos asumir que las terapias cognitivas principales se preocupan de la mayoría de estos aspectos, aunque la respuesta dada a cada uno de estos aspectos es variable y no está exenta de polémica. Polémicas que por otra parte han estado dentro del modelo cognitivo desde sus inicios (véase apartados siguientes). Volveremos sobre todo ello en el apartado dedicado a las críticas al modelo cognitivo. A pesar de las polémicas, podríamos asumir que en la actualidad, la terapia cognitiva se caracterizaría por los siguientes rasgos: 1. Diversidad. 2. Variedad y amplio rango de aplicación. 3. Eficacia. De manera que siempre que se hagan afirmaciones sobre la terapia cognitiva, la primera pregunta que debemos hacer es “¿desde qué perspectiva o desde qué modelo, se está hablando?”. Aunque indudablemente existen aspectos comunes, algunos no son ya tan comunes. O mejor dicho, rasgos de los nuevos modelos cognitivos suponen un cierto alejamiento frente a los primeros modelos. Por ejemplo, modelos como el de Young o el de Wessler, que aparecen en este texto, emplean el papel de los factores “históricos” para la comprensión de los problemas de los pacientes, lo cual los separa de los modelos cognitivos más clásicos (por ejemplo, Beck o Ellis) que son modelos claramente ahistóricos. Nuestra intención es, pues, con este primer capítulo, describir el estado actual de la terapia cognitiva, sobre todo a niveles de conceptualización y principios teóricos, como una forma de garantizar la comprensión y el encuadre del modelo cognitivo, como tal, y de los principales modelos cognitivos que forman parte de este volumen. Dicho encuadre nos permitirá también juzgar el modelo cognitivo, como haremos al final de este capítulo. A lo largo de este capítulo se ofrecerán diversas definiciones, algunas específicas de los diversos enfoques cognitivos y alguna otra más general o “integradora”. Por el momento podemos asumir que cuando estamos hablando de terapia cognitiva debemos partir de los siguientes supuestos:

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1. Ser = conocer. 2. Los problemas de los seres humanos se entienden como problemas de conocimiento y significado. 3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este “mundo cognitivo” en nuestro bienestar. 4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (por ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Finalmente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.

3. Origen de las terapias cognitivas Los principales modelos que señalan el inicio de las terapias cognitivas son la terapia racional emotivo conductual de A. Ellis y la terapia cognitiva de A. Beck. Ambos modelos tienen, lógicamente, su historia aunque comparten algunos antecedentes comunes. Tanto un autor como el otro parten de un marco psicodinámico. Ambos, Beck y Ellis, aunque con metas diferentes, se plantearon sus respectivos modelos cognitivos como un intento de superación del psicoanálisis. Sería esta la primera cuestión que deberíamos tener en cuenta.

3.1. Origen de los principales modelos cognitivos Trazar el origen de todos los modelos cognitivos, sobre todo, de aquellos que forman este volumen sería una cuestión demasiada extensa para este primer capítulo. Por ello y para ejemplificar de forma más concreta esta breve incursión histórica, nos centraremos, exclusivamente, en los modelos de Ellis y Beck, sin ninguna duda, dos de los modelos más influyentes y que más han contribuido a la divulgación y aplicación del modelo cognitivo.

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Según Beck y Weishaar (1989) serían tres las fuentes principales desde las que podemos trazar el origen del modelo cognitivo. Por una parte, tenemos el enfoque “fenomenológico” en un sentido general y donde estos autores destacan la filosofía estoica para la cual el punto de vista que mantenemos sobre el sí mismo y el mundo determina nuestra conducta. La famosa frase de Epicteto, en el Enquiridion, describe en gran medida el espíritu cognitivo de estos autores, así como la apuesta que el modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo Epicteto: “Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por las opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terrible, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opinión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por sus propias condiciones adversas; es el acto de un hombre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo” (citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184). Este punto de vista, según Beck y Weishaar (1989), aparece en Kant con su énfasis en la experiencia subjetiva consciente y en trabajos más actuales como los de Adler, Horney o Sullivan. La segunda influencia radica en la teoría estructural y en la psicología profunda, por ejemplo, a través de la conceptualización freudiana de la organización jerárquica de la cognición en procesos primarios y secundarios. La tercera influencia se encuentra en la psicología cognitiva, como el trabajo de Kelly (1955) sobre “constructos personales” o el de Richard Lazarus sobre la primacía dada al papel de la cognición en el cambio emocional y conductual (Beck & Weishaar, op. cit.). Revisando diversos trabajos (Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962) vemos que ambos modelos comparten un origen común en antecedentes como los de la filosofía estoica (por ejemplo,

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Epicteto) o en autores como Kant, Horney, o Adler. Ellis, por su parte, se ve influido, ante todo, por el existencialismo, filósofos como Russell o Popper, la obra de Korzybski (véase capítulo 6 de este texto; Ellis, 2002), o autores conductuales como Watson, Pavlov o Skinner. Ellis hace en 1989 un detallado recorrido por sus principales influencias, desde la mencionada filosofía estoica o la filosofía oriental, hasta la filosofía existencial (Kierkegaard, Heidegger), e incluso fundamenta, en buena parte de sus trabajos, su modelo en la superación de sus propios problemas personales (por ejemplo, véase Ellis, 1997a). En nuestra opinión lo que parece más cierto es que, al margen de cuestiones filosóficas, la terapia cognitiva se desarrolló desde el psicoanálisis y desde la terapia de conducta, utilizando elementos de ellas o criticándolas. Así se pronuncia Freeman (1983) que plantea que los primeros terapeutas cognitivos tomaron del modelo conductual su interés por el método científico, el foco en el cambio conductual y diversas técnicas conductuales. Por otra parte, tomaron del modelo psicodinámico la importancia de comprender el proceso y el diálogo interno. En la misma línea Dobson, Backs-Dermott y Dozois (2000) señalan esta doble vía de influencia pero para resaltar la insatisfacción por parte de los primeros proponentes de la psicoterapia cognitiva, o bien con el modelo conductual, o bien con el modelo psicodinámico. En el cuadro 1 tenemos los momentos clave que marcaron el inicio y evolución de estos modelos. Dos aspectos cabe destacar: referirnos, de nuevo, al origen psicodinámico de ambos, y a dos “estilos” diferentes en sus intereses: el interés por la investigación, junto a la aplicación y desarrollo del modelo en el caso de Beck, y un interés más centrado en el desarrollo y la aplicación, y no en la fundamentación empírica por parte de Ellis. Además del influjo de estos dos autores, la aparición y consolidación del modelo cognitivo se vio favorecida por el “espíritu cognitivo de la época” (véase al respecto, Leahy, 1996) y por el trabajo, desde dentro del modelo conductual (modelo hacia el que se volvió sobre todo Beck, en relación a su interés por validar su terapia cognitiva) de autores que pretendían cubrir las insuficiencias del modelo conduc-

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tual, como por ejemplo, Bandura, Meichenbaum, Mahoney o Goldfried. En relación a ello, hay una cuestión importante que cabe resaltar para terminar esta breve revisión histórica y que tiene que ver con ese “espíritu cognitivo de la época”.

Cuadro 1. Algunos de los primeros trabajos y evolución de los modelos de Ellis y Beck ELLIS

BECK

* 1943-1953: trabajo como psicoterapeuta familiar y de problemas sexuales dentro del paradigma psicoanalítico. * 1955: primeras formulaciones de la terapia * 1956: conferencia ante la APA en Chicago con la primera presentación de su Terapia Racional. * 1958: publicación de la conferencia de 1956 (APA) en el artículo, “Rational Psychotherapy”, Journal of General Psychology, 59, 35-49. * 1961: cambio de Terapia Racional por Terapia Racional Emotiva. * 1962: publicación de su primer libro “Razón y emoción en psicoterapia” * 1993: denominación de Terapia Racional Emotivo Conductual.

* Finales de los 50: primeros estudios sobre la validez de la teoría psicoanalítica de la depresión. * 1961: Primera introducción del Inventario de depresión de Beck. * 1963: publicación de su primer trabajo sobre cognición y depresión, “Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions”, Archives of General Psychiatry, 9, 324-333. * 1964: publicación del artículo, continuación del de 1963 titulado, “Thinking and depression: II. Theory and therapy”, Archives of General Psychiatry, 10, 561-571. * Años 70: estudio a largo plazo del suicidio y primera formulación del concepto de “desesperanza”. * 1971: primera edición revisada del BDI. * 1976: publicación de su primer manual: Cognitive therapy and emotional disorders. * 1978: edición patentada del BDI.

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3.2. Relaciones entre la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva Las relaciones entre terapia cognitiva y psicología cognitiva son escasas, a pesar de notables esfuerzos por dotar de una base cognitiva, experimental, a la terapia cognitiva (por ejemplo, Clark, Beck y Alford, 1999). Es cierto, tal y como Mahoney (1991) ha señalado, que la revolución cognitiva que representó el esfuerzo combinado de lingüistas, científicos informáticos, filósofos, neurocientíficos, etc. tuvo que ver y contribuyó a que en la Academia se hablara, extensamente, de lo “cognitivo”. Sin embargo, a pesar de la variedad de enfoques disponibles, es difícil conectar la clínica cognitiva con la psicología cognitiva en toda su extensión. Salvo algunos intentos de reanalizar la psicopatología general de tipo Jasperiano (Ibáñez, 1982; Belloch e Ibáñez, 1988), o los trabajos de Colby, en la década de los 70, en lo que parece ser el primer programa de ordenador de tratamiento cognitivo de la paranoia (Colby, 1979), poco de la psicología cognitiva, aparece en la terapia cognitiva. Es cierto, que los terapeutas cognitivos, sobre todo Beck, asumen la terminología del procesamiento de la información, como por ejemplo el concepto de esquema, sesgos cognitivos, etc., pero lo hacen más desde una vertiente “light”, que desde un profundo asentamiento teórico. De hecho, muy poco de lo cognitivo aparece en Beck, y desde luego en Ellis. Ambos autores han recibido incluso críticas por su manejo de algunos conceptos. Por ejemplo, Teasdale (1983) comenta en relación al concepto de esquema, tal y como lo entiende Beck, que no queda claro a qué se refiere, ni cómo se activa. Teasdale señala que el concepto de esquema tiene múltiples acepciones. Por ejemplo, parece que los esquemas pueden funcionar como “templates” (o “patrones”), ser activados por hechos ambientales, o por la misma depresión, pueden entenderse como estructuras cognitivas latentes, representar una característica estable de personalidad, etc. Lo cognitivo, en el sentido que aquí proponemos, aparece en Beck y Ellis de forma terminológica, pero no guía el trabajo terapéutico; en estas terapias existe una brecha entre la teoría y la práctica. Sin embargo, en la actualidad, y no en el momento de su surgimiento, existen importantes intentos por dotar de una base teórica cognitiva a la terapia

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cognitiva (por ejemplo, Segal, 1988). El intento más reciente y paradigmático es el texto de Beck, Clark y Alford (1999) en donde se ponen a prueba, experimental y clínicamente, las hipótesis descriptivas o sobre la vulnerabilidad cognitiva en los pacientes depresivos. La evidencia (sobre todo clínica) por ellos recogida no deja de arrojar serias dudas sobre la mayoría de estas hipótesis y por tanto, sobre las posibilidades, por el momento, de dotar de base experimental cognitiva a la terapia cognitiva. Si en poco podemos relacionar a la terapia cognitiva con la psicología cognitiva, y revisamos las fechas ya mencionadas en el cuadro 1, lo que podemos asumir es que las terapias cognitivas, parecen ser una evolución, lógica podríamos decir, para dar cabida a procesos humanos que no entraban en algunos modelos imperantes de la época (el conductismo, por ejemplo), o para dotar de validez a otros (por ejemplo, el psicoanálisis, ya que no olvidemos que los primeros trabajos de Beck iban en esa línea). En nuestra opinión, lo que ocurrió fue que la terapia cognitiva, dada su intención experimentalista y justificacionista, encontró en el paradigma cognitivo de hace 30 años una propuesta metodológica que convenía a sus propósitos para la terapia, es decir, encontró un marco empirista, justificacionista y de búsqueda del ideal nomotético (Lachman y Lachman, 1986). Marco que, además, compartía con la terapia de conducta. Es decir, cuando surgió la terapia cognitiva, esta quiso plantearse como un modelo científicamente sólido y establecido para lo cual debía emplear o seguir los paradigmas científicos imperantes en el momento de su surgimiento y que, en cierta medida, facilitaban y contribuían, por su contenido, a sus propósitos iniciales, esto es a su intento de explicar cómo los procesos de conocimiento humano incidían en la psicopatología humana.

4. Principales modelos cognitivos Son numerosos los trabajos en donde se clasifica o se hace un listado de los principales modelos cognitivos y en ellos se aprecian puntos comunes y puntos divergentes. Los listados y clasificaciones siguientes se ofrecen para ejemplificar lo complejo de este tema clasificatorio y para dar un contexto teórico a nuestra triple clasificación.

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Una de las primeras clasificaciones se la debemos a Mahoney y Arnkoff (1978) que establecieron tres tipos principales: los modelos de reestructuración cognitiva, los modelos de habilidades de afrontamiento y, finalmente, las terapias de solución de problemas. Esta clasificación se ha ido ampliando con el tiempo y en función de la evolución del modelo cognitivo. Por ejemplo, para Dobson y Block (1988) dispondríamos de cuatro tipos básicos de hacer terapia cognitiva: 1) las habilidades de afrontamiento, donde se incluiría, por ejemplo, el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum; 2) los enfoques de solución de problemas, donde se incluiría, por ejemplo, la terapia de Nezu y colaboradores (véase, capítulo 5); 3) los modelos de reestructuración cognitiva, por ejemplo, los de Ellis (véase, capítulo 3) y donde Dobson y Block (op. cit.) llegan a incluir a las terapias cognitivas estructurales, por ejemplo, las primeras formulaciones de Guidano y Liotti (1983). No obstante, y respecto a esta cuestión, en posteriores revisiones (véase Dobson, BacksDermott y Dozois, 2000; Dobson y Dozois, 2001) ya señalan las diferencias entre enfoques como el de Beck, por ejemplo y los modelos constructivistas. Lo importante en este apartado es señalar que el grupo de Dobson sigue manteniendo dicha clasificación, aunque en su opinión desarrollos recientes en terapia cognitiva se centran menos en los enfoques de habilidades de afrontamiento y más en los de solución de problemas o de reestructuración cognitiva (Dobson y cols., 2000). En su reciente revisión, Dobson y Dozois (2001) ofrecen nombres concretos y tan dispares de las principales terapias cognitivas, como: 1. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis. 2. La terapia cognitiva de A. Beck. 3. El entrenamiento autoinstruccional de D. Meichenbaum. 4. La reestructuración racional sistemática de M. Goldfried. 5. El entrenamiento en el manejo de la ansiedad de R. Suinn y F. Richardson. 6. El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum. 7. La terapia de solución de problemas de T. D’Zurilla, M. Goldfried y A. Nezu. 8. La terapia de autocontrol de L. Rehm. 9. Los modelos estructurales/constructivistas, por ejemplo, de V. Guidano y G. Liotti.

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Por otro lado, y para Gonçalves (1993), habría cinco paradigmas principales: 1) condicionamiento encubierto; 2) autocontrol; 3) habilidades de afrontamiento; 4) reestructuración cognitiva y 5) el paradigma constructivista-evolutivo. En nuestra opinión (véase Caro, 1995a, 1997a, 2003a) los principales modelos cognitivos quedan perfectamente recogidos en tres bloques, que a niveles epistemológicos se reducirían a dos (como luego veremos) y que son: 1. Modelos de reestructuración cognitiva: que incluirían, entre otras, las terapias de Beck y de Ellis. 2. Modelos cognitivo-comportamentales: que incluirían, entre otras, por ejemplo el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum, o la terapia de solución de problemas de Nezu y colaboradores. 3. Modelos construccionistas/constructivistas: que incluirían por ejemplo, la psicoterapia cognitivo-narrativa de Gonçalves (1994; 1997) o la terapia cognitiva postracionalista de Guidano (1991, 1997). Esta clasificación se basa, por tanto, por una parte en su cercanía con otras. Es decir, parece haber una cierta igualdad en considerar a los modelos de reestructuración y a los constructivistas como “tipos básicos” dentro del modelo cognitivo. Por otro lado, no podemos ni debemos dejar de resaltar los desarrollos que muchos autores conductuales nos ofrecieron y que dio como resultado el modelo cognitivo-comportamental, dentro del modelo cognitivo. Nos hemos referido en otro lugar (Caro, 2003b) al problema del etiquetado del modelo cognitivo y a él referimos al lector. No obstante, y para resumir esta cuestión que luego se expondrá más extensamente, creemos que podemos asumir que la “etiqueta” que mejor recoge el espíritu del modelo cognitivo, como paradigma, es la de “modelo cognitivo” y que dentro de ella se puede practicar la terapia cognitiva de diversos modos y maneras. Finalmente, avala esta clasificación el supuesto de que detrás de cada modelo, dentro del paradigma cognitivo, existirían tres metáforas bien diferentes (Meichenbaum, 1995). En ello y en sus definiciones entramos a continuación.

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4.1. Los principales modelos cognitivos: definición Las terapias de reestructuración cognitiva se desarrollaron por teóricos con entrenamiento psicodinámico, y ante todo destacaban el papel del significado. Se caracterizan por defender que lo que una persona piensa (o dice) no es tan importante como lo que cree. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para examinar la racionalidad o validez de las creencias disponibles (Hollon y Beck, 1994). El trabajo estándar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) y sintetizado por Clark (1995) entiende a la terapia cognitiva como siendo “una psicoterapia estructurada, con limite de tiempo orientada hacia el problema y dirigida a modificar las actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos desadaptativos como siendo la característica central de los trastornos psicológicos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogniciones distorsionadas, derivadas de los supuestos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de hipótesis lo que conduce a los individuos a ajustar su pensamiento con la realidad” (p. 155). Es decir, la meta de la terapia cognitiva está en corregir el procesamiento distorsionado de la información, así como las creencias y supuestos desadaptativos que mantienen nuestras conductas y emociones (Beck y Weishaar, 1989). Estas terapias utilizan como marco conceptual explicativo la metáfora del procesamiento de la información (Meichenbaum, 1995). Por su parte, las terapias cognitivo-comportamentales, desarrolladas por teóricos con entrenamiento conductual, conceptualizan el pensamiento de forma más concreta, es decir, como un conjunto de autoenunciados encubiertos (conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas (Hollon y Beck, 1994).

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Siguiendo el trabajo de Meichenbaum (1995) asociaríamos dicho modelo con la metáfora del condicionamiento. Entrarían dentro de esta clasificación modelos como el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum (1977; Ruíz, 1997) o la solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), más desarrollada en la actualidad a través de los trabajos de Nezu y su grupo (Nezu y cols., 1997a). Para Vallis (1991) estas terapias serían tipos de modelos cognitivos que se han desarrollado a partir de la terapia de conducta y que, por tanto, comparten con ella características tales como la elevada estructuración, y la de ser modelos de naturaleza didáctica y educativa. Existe, pues, una gran cercanía entre estos dos modelos. La terapia de conducta y la terapia cognitiva comparten, pues, las siguientes características (en Arnkoff y Glass, 1992): 1) Una relación de colaboración entre terapeuta y cliente. 2) El supuesto de que los trastornos emocionales y la conducta son, en parte, una función de los trastornos en los procesos cognitivos. 3) El foco está en cambiar cogniciones para producir los cambios deseados en el afecto y la conducta. 4) Son formas de tratamiento, generalmente, de tiempo limitado y educativas que se centran en problemas-meta específicos. Aunque volveremos sobre la cuestión del etiquetado del modelo cognitivo por considerarla muy importante en este capítulo de revisión del estado actual del modelo, debemos recalcar las diferencias entre un modelo de reestructuración y otro de tipo cognitivo-comportamental. Newell y Dryden (1991) se pronuncian claramente diferenciándolos. Mientras que los primeros destacan ante todo el papel de la cognición, los segundos destacan el papel de otros sistemas de respuesta (como el fisiológico, por ejemplo) y la interacción recíproca entre estos sistemas de respuesta y el ambiente, utilizando fundamentalmente el principio del “determinismo recíproco” de Bandura (1978). Las metas de la terapia cognitivo-comportamental están unidas a este importante concepto y suponen que el cliente se de cuenta de la interacción entre las cogniciones disfuncionales y las conductas (y la posibilidad de cambiar esta interacción) a través de una combinación de intervenciones cognitivas, conductuales y fisiológicas.

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Hay diferencias entre esta forma de entender lo cognitivo en estos enfoques y el enfoque construccionista, que correspondería a una tercera metáfora la de la narrativa constructiva (Meichenbaum, 1995). La relativamente corta historia del construccionismo y su “afán por el descubrimiento” hace que su definición sea más complicada. Como señala Anderson (citado en Neimeyer, 1993, p. 137) “la terapia constructivista no es tanto una técnica como un contexto filosófico dentro del cual se hace terapia, y es más el producto de un zeigeist que el parto del ingenio de un único teórico...”. El constructivismo acoge a una familia de teorías o terapias que destacan, los siguientes principios (Guidano, 1991; Mahoney, 1991, 1995; Neimeyer, 1993, 1995): 1. Los seres humanos son participantes proactivos (y no pasivos de forma reactiva) en su propia experiencia –es decir, en toda su percepción, memoria y conocimiento. El conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proactivo. Es decir, los seres humanos no reaccionamos, de forma pasiva, a los estímulos que nos llegan de fuera, no somos una máquina que procesa datos, sino participantes activos que nos “anticipamos” a dichos “datos”, desarrollando “planes” (y no “mapas” de los eventos) para organizar nuestra actividad. 2. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana opera a niveles tácitos de conciencia. Es decir, el constructivismo recupera el papel de procesos no conscientes, tácitos, (por ejemplo, a través del núcleo metafísico central) que están fuera de la conciencia, que dirigen, pero no marcan, el contenido de la experiencia consciente. 3. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la operación continua de los procesos individualizados, autoorganizadores, que tienden a favorecer el mantenimiento (sobre la modificación) de los patrones experienciales. Los sistemas humanos son sistemas caracterizados por un desarrollo autoorganizativo, que busca proteger y mantener la coherencia y la integridad interna. El constructivismo da una

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gran importancia al sí mismo y a todos los procesos que contribuyen a nuestra identidad personal. Lo que plantean los autores constructivistas es la tendencia a mantener y preservar nuestra identidad personal (auto-organización) de manera que cuando tenemos experiencias que no podemos integrar en nuestro sí mismo, podemos desarrollar problemas de tipo psicológico. 4. Estos modelos asumen parte de los presupuestos del construccionismo social y sobre todo aquel en el que se afirma la constitución social de los sistemas de creencias y de lo que podemos llamar nuestras “realidades”. El conocimiento no es un acto individual, sino consecuencia de un proceso de negociación social. Partiendo de esto, se asume que diversas culturas, subculturas, momentos históricos, etc., van a contribuir a esta constitución social determinando todo nuestro sistema de creencias, valoraciones, actitudes, etc. En este sentido, se emplaza al sí mismo en un contexto social. Conocemos el mundo y a nosotros mismos en un marco de relaciones, en un marco interpersonal, siempre en conexión con nuestra relación con los otros (ver al respecto, Gergen, 1991). 5. Uno de los presupuestos básicos mantiene que no podemos afirmar la validez del conocimiento, sino su viabilidad. Una construcción es viable en función de las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo que la mantiene en un momento determinado, al igual que está en función de su grado de coherencia respecto al sistema personal o social en el que se incluye. El modelo construccionista critica la visión modernista sobre el conocimiento humano (véase apartado 1). Puesto que no podemos hacer copias precisas y exactas de la realidad, nuestro conocimiento no puede aspirar a ser válido. Ahora bien, la alternativa constructivista no es la de plantear o buscar un conocimiento no válido, lógicamente. En su lugar, optan por el concepto de viabilidad que permite a un terapeuta entrar a discutir con su paciente sus creencias y modificarlas, no en función de su ajuste objetivo al mundo de los hechos, sino en fun-

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ción de sus consecuencias (si mantiene o rompe sus procesos de significado, su visión de sí mismo, etc.) para el paciente.

5. Fases de evolución Podemos establecer la evolución cognitiva en tres momentos principales que explicaremos en función de una evolución socio-cultural. 5.1. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados de los años 50-1980) Esta fase comienza a mediados de los años 50 con los primeros trabajos de Ellis y los primeros de Beck a comienzos de los 60, incluye el primer gran estudio en eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y termina, en nuestra opinión, con las primeras críticas hacia el modelo cognitivo, desde dentro del modelo, como por ejemplo las de Mahoney (1977a,b; 1980). En el centro de estas críticas estaba el inicio de los modelos constructivistas que criticaban a los que hoy podemos considerar “modelos clásicos” como siendo modelos racionalistas que no tenían en cuenta procesos importantes como el papel del afecto y la emoción, o procesos de tipo no consciente o “inconsciente”. La polémica entre los modelos racionalistas y los constructivistas, sin embargo, fue más relevante en la segunda fase de evolución que en esta primera que acoge, básicamente, aquellos trabajos que permitieron la aparición del modelo cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis. Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo el desarrollo en esta fase de los modelos cognitivo-comportamentales, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el entrenamiento en inoculación de estrés. Encuadrar estos modelos nos lleva a cuestiones relacionadas con el etiquetado del modelo/paradigma cognitivo, así como a las relaciones del modelo cognitivo con el modelo de la terapia de conducta. Esta última cuestión ya la hemos tratado brevemente y desarrollaremos, en un apartado posterior, aspectos relacionados con el etiquetado del modelo.

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5.2. 2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991) Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma definitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y grado de aplicación. Es la década de ampliación y popularización ya que en ella se aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de trastorno y la profusión de manuales y de libros de autoayuda (p. ej., Beck, Emery & Greenberg, 1985; Ellis & Grieger, 1981; Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn, & Perris, 1988). En esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de valoración cognitiva de Wessler (1987, véase capítulo 7), la terapia centrada en esquemas de Young (1990; véase capítulo 8) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark, 1986) que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponen un intento de ruptura de paradigma. Esta es la fase donde se defiende un cambio de paradigma y la apertura de la terapia cognitiva a otros modelos e influencias, tal y como muestran los trabajos de Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987), Mahoney (1988), Safran y Segal (1990), Gonçalves (1994) o nuestros trabajos en semántica general (Caro, 1990) y en la terapia lingüística de evaluación (Caro, 1994,1997b; véase capítulo 6), basados sobre este trabajo de 1990, ya citado (Caro, 1990). Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos denominar “clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron Mahoney y Gabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “constructivistas/evolutivos”. La clasificación, que articulaba las diferencias teóricas, epistemológicas, ontológicas o de estilo de funcionamiento entre estas formas de practicar la terapia cognitiva representaba las críticas constructivistas a las terapias cognitivas, así como la defensa de una forma diferente de hacer terapia cognitiva. Por motivos de espacio no podemos entrar en detalle en ella, pero sí podemos remitir al lector a dicha fuente o a otras posteriores (Caro, 1995a; Mahoney, 1991). Lo que sí podemos asumir es que hoy en día esa clasificación ha caído en desuso. Como dijo Mahoney (1995, p. 54) para qué separar “racionalismo” y “constructivismo” cuando nadie quiere reconocerse como “racionalista” hoy en día.

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Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras que unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una dimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límites entre enfoques” (Neimeyer, 1993), otros como Mahoney (1995) sugirieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los modelos simples a los modelos complejos. Desde nuestro punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cognitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cognitivas no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Si asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada modelo cognitivo en su lugar, sin levantar barreras infranqueables. De ahí, y tal y como planteábamos en el primer apartado de este capítulo conviene entender la evolución de la terapia cognitiva en función de un planteamiento sociocultural que nos lleva a asumir que los cambios en los modelos terapéuticos son consecuencia de cambios en creencias, expectativas, normas, etc. sociales. Lo que supone contribuir a este tema de la clasificación y diferenciación entre modelos cognitivos con la ya propuesta clasificación de modelos cognitivos cercanos a una epistemología modernista y otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, hemos concretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se publican dos textos importantes Human change processes de Mahoney (1991) y The self in process de Guidano (1991). Igualmente, y en el campo de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su obra El yo saturado, donde se describen de forma divulgativa la cultura modernista, romántica y postmoderna y las consecuencias para la psicología.

5.3. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-hasta la fecha) En principio esta fase va desde 1992 hasta la fecha actual. En esta fase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de los modelos constructivistas, lingüísticos y narrativos y un aumento de las características de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconocimiento y popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la convivencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racionalista y el rupturista o evolutivo que corresponderían, respectiva-

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mente, a los que consideramos como modelos modernistas y modelos postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995a, 1997a). Lo que quizá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha tenido lugar, al menos de momento. De manera que esto nos lleva a plantearnos lo siguiente: ¿podemos abrir una cuarta fase?: creemos que no. Por el momento, seguimos viviendo en un mundo cognitivo feliz. Los dos congresos internacionales que se han celebrado en 2005, el Congreso Internacional de Psicoterapia Cognitiva y el Congreso Internacional de Psicoterapia Constructivista tuvieron lugar en Suecia, de forma conjunta. Por lo que creemos que este mundo feliz del modelo cognitivo va a seguir por un tiempo, al menos en la esfera internacional y a estos niveles. De manera que asumimos, por el momento, que las fases anteriores tal y como han sido propuestas, siguen siendo descriptivas de esta evolución de la terapia cognitiva. La idea que conviene tener en cuenta es, como ya se ha señalado, que la evolución de las terapias cognitivas se explica, en buena medida, por una postmodernización del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es mucho más obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente algunas de las características de la terapia cognitiva son bastante postmodernas, mientras que en otras se sigue apreciando una actitud modernista. Por tanto, y aunque clasificar es reducir y abstraer, a veces más de la cuenta, creemos que relacionar de forma epistemológica a los modelos de reestructuración cognitiva1 y los cognitivocomportamentales con una epistemología modernista, y a los construccionistas con una epistemología de tipo postmoderno facilita entender las diferencias y la evolución entre los modelos cognitivos. De manera, que en este texto tenemos representados modelos cognitivos que ejemplifican una práctica cognitiva de tipo modernista como los de Beck, Ellis, o Nezu, junto a tres modelos, los de Young, Wessler o Caro, que toman o retoman de estos algunos elementos y características pero que, sin embargo, podríamos calificar de modelos “intermedios”, por cuanto tienen rasgos que los separan de los mode1. Clark, Beck y Alford (1999, p. 62) plantean que la terapia cognitiva por ellos practicada asume una epistemología modernista y realista.

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los clásicos y los acercan a algunos rasgos de tipo más postmoderno. Por ejemplo, son más constructivistas que los modelos clásicos (por ejemplo, la terapia lingüística de evaluación), dan una mayor importancia al papel del afecto (por ejemplo, la terapia de valoración cognitiva) o son de formato aplicado más ecléctico (por ejemplo, la terapia centrada en esquemas).

6. ¿Terapia cognitiva o terapia cognitivo-comportamental? La cuestión del etiquetado de un modelo es un tema complejo y pensamos que no es un tema cerrado, sobre el que ya nos hemos pronunciado en diversas ocasiones (Caro, 1997a, 2003a). Pero, en nuestra opinión, podemos asumir que las tres formas básicas de practicar la terapia cognitiva a las que nos hemos referido en este apartado, recordemos modelos de reestructuración, cognitivo-comportamentales y construccionistas, acogerían perfectamente todos los enfoques en el área. Recordemos que las primeras terapias cognitivas, o lo que es lo mismo, los enfoques de Ellis y de Beck, surgieron del psicoanálisis, mientras que la terapia cognitivo-comportamental parte de la terapia de conducta. Aunque hoy en día se señala que no existen prácticamente diferencias entre ellas (Hollon y Beck, 1994) esto no deja de ser curioso puesto que sí que existen diferencias conceptuales ofrecidas, incluso, por los mismos que las toman por iguales (Hollon y Beck, 1994). Podemos apreciar, en muchas publicaciones, una inclusión un tanto al azar, sin hilo conductor, de muchos autores y enfoques, lo cual queda implícito en algunas de las clasificaciones del apartado 2, de este mismo capítulo. Así por ejemplo, hay autores (Meichenbaum, 1995) que incluyen bajo la etiqueta de cognitivo-comportamental a todos los modelos, es decir, a la terapia racional emotivo conductual, a Beck, la solución de problemas, las habilidades de afrontamiento, los trabajos de Kendall con niños, y el constructivismo. Otros autores como Dobson y Shaw (1995) incluyen todos los modelos bajo la etiqueta de cognitiva (Beck, Ellis, habilidades de auto-

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manejo; solución de problemas y constructivismo), aunque en un momento llegan a hacer iguales cognitivo y cognitivo comportamental. Mahoney (1995) incluye como terapias cognitivas a Ellis, Kelly, la modificación de la conducta cognitiva, Beck y el constructivismo. Otros como Hollon y Beck (1994) distinguen entre modelos cognitivos que incluirían a Beck y a Ellis y cognitivo-comportamentales que incluirían la solución de problemas, y los trabajos de Meichenbaum, Rehm, Barlow, Marlatt y Lineham. A la vista de lo expuesto, creemos que tiene más sentido que cuando hablamos de terapias cognitivas asumamos los tres modelos básicos ya planteados. Estas tres formas han sido definidas y diferenciadas en diversos trabajos (Hollon y Beck, 1994; Clark, 1995, Meichenbaum, 1995, etc.) como ya hemos visto y además, y esto es lo más importante, es factible entenderlas dentro de un paradigma cognitivo. En esta cuestión del paradigma radica, como ya hemos planteado en otro trabajo (Caro, 2003a), el criterio principal que nos lleva a decantarnos por la etiqueta de terapia cognitiva y no de terapia cognitivo-comportamental como siendo la más adecuada para acoger todos los enfoques dentro de este campo. En un sentido kuhniano, cuando hablamos del paradigma cognitivo nos referimos a un complejo total de métodos, conceptos y teorías; técnicas y aparatos de laboratorio; procesos sociales y estructuras institucionales, que determinan cuáles son los problemas legítimos y las soluciones en el campo de la investigación científica (Bem y de Jong, p. 165, 1997). Y no cabe duda que el paradigma cognitivo cumple todos los requisitos para ser considerado como tal. En nuestros trabajos anteriores (Caro, 1995a, 1997a, 2003a) defendimos esta triple clasificación y sobre todo las diferencias que son evidentes entre los tres enfoques básicos cognitivos. Pero el problema viene, en nuestra opinión, y por eso es por lo que nos parece necesario seguir con el tema, cuando se hace un uso extenso de la etiqueta cognitivo-comportamental, como etiqueta principal. Con este fin partiremos no sólo del concepto de paradigma arriba expuesto, sino de la distinción entre integración y eclecticismo (Norcross y Newman, 1992). En este sentido, consideramos que la etiqueta cognitivo-conductual puede reflejar dos cosas:

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1. La mejora del modelo conductual al integrarse con el cognitivo, y así es como creemos que la usan los autores conductuales que quieren mejorar el modelo conductual. 2. Un eclecticismo en su uso, es decir, una práctica clínica ecléctica. El modelo cognitivo usa técnicas conductuales (como ayuda para el cambio cognitivo) dentro de un modelo cognitivo pero asume una teoría cognitiva sobre los trastornos y el cambio psicológico. Y así es usado, inferimos, por la mayoría de autores cognitivos. Por todo ello, y jugando con la cuestión mejora y desarrollo de una teoría (un requisito propio de la integración) vs. uso de técnicas (un requisito propio del eclecticismo) consideramos que la terapia cognitiva, como modelo teórico diferencial de otros, se ve representada mejor a través de la etiqueta “terapia cognitiva” y no de “terapia cognitivoconductual”, y que cuando usamos la etiqueta cognitivo-comportamental como “etiqueta principal” estamos refiriéndonos a su uso, a su aplicación y no a un paradigma. O, en todo caso, nos estamos refiriendo a un enfoque dentro de un paradigma principal y que ejemplifica nuestra propia clasificación. 7. La eficacia de las terapias cognitivas En el momento de escribir estas líneas, hace unos 50 años que surgieron las terapias cognitivas. Durante este tiempo la terapia cognitiva ha demostrado su eficacia en diversos trastornos y para diversos enfoques. Por ello hay varias cuestiones que podemos establecer en un primer momento: 1. La terapia cognitiva es muy eficaz para el tratamiento de la depresión (Rush, Beck, Emery y Greenberg, 1977; Blackburn y cols, 1990). 2. El modelo mejor evaluado (con ensayos clínicos controlados) es el modelo de Beck (Elkin y cols., 1989; Struck y DeRubeis, 2001). 3. Se está comenzando a disponer de ensayos clínicos controlados en otros trastornos que no sean la depresión como, por ejemplo el trastorno de pánico (Sanderson y Rego, 2000), o el trastorno obsesivo-compulsivo (Wilhem, 2000).

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4. Según la clasificación que hemos establecido aquí, los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentales aportan los principales estudios en eficacia, mientras que los modelos construccionistas (cercanos a una óptica postmoderna) por motivos epistemológicos sobre la visión de la ciencia que les lleva a estar todavía preocupados o no decantados por el tipo de Método a seguir, no se han preocupado tanto de estas cuestiones (Mahoney, 1997) (y véase, Mérito # 1, apartado 8). En años recientes esta cuestión de la eficacia (que podemos retrotraer a la polémica generada por el artículo de Eysenck de 1952), se está dirimiendo en el contexto de la tendencia hacia los tratamientos empíricamente validados. No vamos a entrar a exponer sus indudables ventajas (Chambless y cols., 1996; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2003), ni tampoco sus notables desventajas (Elliott, 1998; Caro, 2002a; McLeod, 2001) pero sí revisar algunos datos sobre eficacia de las terapias cognitivas a la luz de esta tendencia. Según Lyddon y Jones (2001, p. 6) la terapia cognitiva está funcionando extraordinariamente bien en el contexto de los tratamientos empíricamente validados, sobre todo, en el campo de la depresión. Así, por ejemplo, Roth y Fonagy (1996, p. 83) en su revisión de los principales modelos de tratamiento para la depresión destacan que la terapia cognitiva es más eficaz que formas menos estructuradas de terapias y que otros modelos de tratamiento, no farmacológicos (véase, la revisión que de la comparación hacen Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2003). En el mismo sentido se decantan en la revisión que hacen del tema Pérez y García (2003). A los trabajos ya citados de eficacia de la terapia cognitiva en la depresión, hay que añadir los de Clark, Beck y Alford (1999) o el de Williams (1997). A estos hay que sumarles los realizados en otras áreas, como los trastornos de ansiedad o las fobias (Bruce y Sanderson, 1998; Clark, 1997), los trastornos alimentarios (Fairburn, 1997), o el trastorno bipolar (Basco y Rush, 1996; Linehan, 1993). En definitiva, la terapia cognitiva ha demostrado ser una terapia eficaz, aunque no haya cerrado, ni mucho menos, esta cuestión de la eficacia y queden aún muchas cuestiones que resolver. Pasamos, pues, al último apartado.

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8. Ventajas y limitaciones de la terapia cognitiva El modelo cognitivo, tal y como hemos planteado en este capítulo, es un modelo flexible, variado, que acoge enfoques diferentes (y algunos complementarios), que ha evolucionado notablemente y que aún tiene muchos aspectos que desarrollar para continuar siendo un enfoque de referencia importante junto a los otros modelos psicoterapéuticos. De manera que recogeremos, brevemente, en esta conclusión algunos de los principales elementos de las terapias cognitivas, que nos aparecen resumidos en el cuadro 2, junto con las limitaciones y nuevas direcciones. La idea fundamental de esta reflexión final es que ningún modelo terapéutico, ni enfoque dentro de ese modelo, cubre todo el amplio espectro del funcionamiento humano. En principio, lo que es un déficit en un determinado modelo es una ventaja en otro. Pero aquí no vamos a recoger críticas a la terapia cognitiva desde fuera del modelo, sino desde dentro, señalando sus limitaciones, junto a cómo se está respondiendo dentro del propio modelo a algunos de los elementos criticados.

Cuadro 2. Ventajas, limitaciones y nuevas direcciones de las terapias cognitivas. VENTAJAS

LIMITACIONES

DIRECCIONES

Modelo eficaz de tratamiento

Investigación de resultados, sobre todo

Estudios en investigación de procesos

Papel de la mente

Exceso de racionalismo

Papel de la mente no consciente (modelo construccionista)

Teoría comprensiva sobre el ser humano

Exceso de individualismo

Enfoques construccionistas sociales

Modelo claro, estructurado y organizado

Tipo de relación terapéutica. Cambios en tipo de Modelos teleológicos relación terapéutica. Modelos teleonómicos

Modelo flexible

¿Está perdiendo su identidad como modelo?

Reflexiones teoréticas

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Mérito # 1: Modelo eficaz de tratamiento. Este es un mérito indudable, tal y como hemos señalado en el apartado correspondiente anterior. Sin embargo, en nuestra opinión, las investigaciones de resultado que tan buen “resultado” han dado a la terapia cognitiva para que se establezca como modelo, deben ser complementadas y abiertas a estudios de tipo procesual donde no sólo se explique si la terapia es eficaz o no, sino mediante qué mecanismos, qué operaciones ponen en marcha pacientes y terapeutas que den cuenta de esos niveles de eficacia. Creemos que responder al qué, sin complementar con el cómo, no puede mantenerse por mucho más tiempo en terapia cognitiva y existen algunos trabajos al respecto que señalan y demuestran las ventajas del estudio de procesos en terapia cognitiva (Caro, 1999, 2002b; Whisman, 1993; Gonçalves y Machado, 1999; Shapiro, Barkham y cols, 1992). Por otro lado, a pesar del innegable nivel de eficacia de las terapias cognitivas, faltan más estudios concluyentes sobre la aplicación del modelo al amplio rango de patologías y poblaciones en el que se está empleando. Así como sobre el nivel de eficacia de los nuevos modelos en terapia cognitiva. Finalmente, mientras que los modelos clásicos de terapia cognitiva, sobre todo el de Beck (Clark, Beck y Alford, 1999) han intentado explicar experimentalmente las diversas hipótesis cognitivas sobre la aparición, mantenimiento y cambio de los trastornos emocionales, otros modelos cognitivos se han preocupado menos de dotar a su enfoque de la necesaria fundamentación empírica, como el de Ellis, y se han preocupado mucho más de divulgar y acercar el modelo a todos los ámbitos clínicos, exponiendo ante todo, no resultados experimentales grupales con muestras clínicas, sino casos clínicos. Respecto a la investigación sobre la eficacia en el modelo construccionista, como señala Neimeyer (1995, p. 14), el método es más bien anárquico. El enfoque más estudiado es, quizás, el de la psicoterapia como una ciencia personal, sobre todo con los estudios sobre la técnica de la rejilla. De los otros dos enfoques constructivistas (Neimeyer y Raskin, 2001), el de la reautorización narrativa, y el de reconstrucción evolutiva, es el primero el que más volumen de investigación ha recibido, sobre todo de tipo procesual y hermenéutica. El paradig-

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ma de reconstrucción evolutiva, ha estado poco preocupado por la eficacia, y existen estudios indirectos sobre aspectos del modelo que pueden influir en el cambio, por ejemplo, estudiar el papel y la influencia en el cambio de la búsqueda de coherencia por parte del sí mismo (Neimeyer y Raskin, 2001). Mérito # 2: Papel de la mente. El modelo cognitivo, a diferencia del modelo freudiano, planteó el papel de la mente no inconsciente, como un rasgo importante para explicar el funcionamiento del ser humano. Sin embargo, este papel de la mente fue criticado, ya en sus inicios, como hemos comentado (Mahoney, 1980; 1981) por dotar a la terapia cognitiva de un exceso de racionalismo. En este sentido, los nuevos modelos en terapia cognitiva, de tipo construccionista, plantearon el papel de la mente no consciente, haciendo uso y mención de conceptos como el de núcleo metafísico central, conocimiento tácito, etc. (Guidano, 1987) que recogían estructuras afectivas filogenéticamente anteriores a las estructuras más explícitas o superficiales, que dirigen nuestro pensamiento racional, operando en el nivel pre-consciente. Parece difícil complementar ambos modelos pero, al menos, disponemos de otras explicaciones sobre el funcionamiento de la “mente” y de los procesos por los que se adquiere y mantiene el conocimiento humano. Mérito # 3: Teoría comprensiva sobre el ser humano. La terapia cognitiva siempre ha surgido con la pretensión de ser una teoría comprensiva sobre el ser humano. En este sentido, la terapia cognitiva no se define por su grupo de técnicas, sino por su especial y particular conceptualización de los problemas que aquejan a los seres humanos, tal y como ya señaló Beck (1970a) en sus inicios. No obstante, uno de los aspectos que cabe criticar a las terapias cognitivas, es su comprensión individualista del ser humano. De ahí que los desarrollos en terapia cognitiva quieran acercarla a teorías como la del construccionismo social (Neimeyer, 1993) que plantea que todos nuestros sistemas de creencias están constituidos socialmente. Dejando al margen que la pretendida base construccionista social de los modelos construccionistas está aún por justificar, sí podemos afirmar que los nuevos acercamientos en terapia cognitiva, intentan dotarla de una lectura de tipo social e interpersonal (Safran y Segal, 1990).

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Mérito # 4: Modelo claro, estructurado y organizado. Esta característica de los modelos cognitivos (véase capítulo 2) propicia, en primer lugar, un tipo de relación terapéutica basada en la metáfora del ser humano como un científico y en la que el terapeuta adopta el papel de guía activo del paciente para que este desarrolle formas alternativas, más válidas de pensar. En segundo lugar, los modelos clásicos cercanos a una epistemología modernista son modelos de tipo teleológico, finalistas, donde se prescriben las líneas a seguir desde un principio (obviamente, atendiendo a las necesidades de los pacientes), lo cual se ve facilitado por ese alto nivel de estructuración que poseen (véase capítulo 2). Su meta será entonces poner en marcha técnicas que controlen, corrijan y dirijan (Mahoney, 1991) al paciente hacia una meta especificada. Por su parte, los modelos construccionistas, más cercanos a una epistemología postmoderna abogan por un tipo de relación terapéutica más propia de un modelo humanista, una relación de tú a tú, donde el terapeuta no guía, sino que acompaña al paciente en su proceso de descubrimiento, de desarrollo de formas viables, más funcionales de conocer, en un proceso de tipo teleonómico. Es decir, sabemos por dónde vamos, pero no hacia o hasta donde. Es decir, hay una direccionalidad, sin una meta final (Mahoney, 1991). En nuestra opinión y siguiendo estudios sobre los motivos que nos llevan a elegir determinados modelos terapéuticos (Vasco, 1993) creemos que ambas formas de funcionar suponen filosofías de vida diferentes. Es decir, los estilos de práctica de la terapia cognitiva tan diferentes entre sí, pueden interesarnos de forma distinta en función de nuestras actitudes, valores, y creencias sobre la terapia y la forma más adecuada de abordar los problemas de los pacientes. Sinceramente, no creemos que debamos decantarnos por uno u otro. Ambos tienen ventajas e inconvenientes. La idea será que el terapeuta elija adecuadamente la forma de práctica que mejor se acomode a su “personalidad”, y sepa aplicarla o modificarla en función de las características del caso clínico concreto. Mérito # 5: Modelo flexible. Los méritos esbozados hasta ahora nos permiten afirmar que el modelo cognitivo es un modelo flexible (o altamente flexible, según se mire), que permite integrarse en su aplicación con otros modelos y acoge las evoluciones dentro del propio modelo.

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Podemos afirmar, al respecto, que buena parte de esa postmodernización se explica por cambios en función de un espíritu postmoderno de la época. A tenor de esta cierta postmodernización de la terapia cognitiva, surgen una serie de preocupaciones sobre el futuro de ellas y por el acercamiento entre todos los modelos. Por seguir con el planteamiento socio-cultural que hemos elegido para entender la evolución de las terapias cognitivas tenemos un rasgo cultural modernista, frente a otro postmoderno que justifican nuestra principal preocupación. El collage es un rasgo de la cultura modernista y su finalidad era mezclar materiales para formar composiciones abstractas o semiabstractas. Sin embargo, al concepto de collage debemos oponer el de pastiche. Jameson (1984) considera al pastiche una parodia del pasado que refleja la carencia de un estilo personal, la mezcla indiscriminada en función de la apariencia y no de la forma. Desde nuestro punto de vista, y si la terapia cognitiva se sigue “postmodernizando”, (y debemos asumir que al igual que otras formas de terapia) se puede convertir en un pastiche, puede perder su esencia, su identidad, su razón de ser, e incluso puede ser imposible diferenciarla de otros modelos. La única salida puede provenir, en nuestra opinión, de las críticas y reflexiones desde dentro y fuera que se están haciendo a la postmodernización de la psicología y por derivación de la psicoterapia, pero este tema escapa al contenido de este capítulo. En el campo cognitivo, lo que creemos que cabe hacer (sin dividir al modelo cognitivo) es diferenciar, entender y enmarcar en reflexiones teoréticas sus límites y su alcance.

9. Conclusión: hacia una definición de terapia cognitiva A tenor de lo expuesto en este capítulo nos gustaría definir el paradigma cognitivo de la siguiente manera: El paradigma cognitivo es un paradigma plural y delimitado que ha demostrado su eficacia y que se centra, básicamente, en los procesos del conocimiento humano, en su influencia en nuestro bienestar y en el uso que de ellos podemos hacer para facilitar ese bienestar.

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Que es plural, delimitado y eficaz creemos que ha quedado patente a lo largo de este capítulo, por lo que conviene para terminar precisar a qué nos referimos cuando hablamos de procesos del conocimiento humano. Por procesos del conocimiento humano nos referimos a premisas, actitudes, historia, orientación lingüística, valores, supuestos, etc. que influyen en nuestra visión de nosotros mismos, de nuestras experiencias y de aquello que denominamos “nuestra realidad”. Finalmente, hemos evitado hablar de salud mental, problemas psicológicos, etc., deliberadamente. En función de su grado de desarrollo, la terapia cognitiva puede llegar a poblaciones no sólo clínicas, por lo que el término “general” de “bienestar” nos facilita asumir la extensa aplicación de la terapia cognitiva. ¿Qué movilizan los modelos cognitivos? Cada uno, de manera diferente, pretende que los pacientes se den cuenta de cómo y por qué conocen, se interpretan a sí mismos, o son incapaces de hacerlo, es decir, sus experiencias o cómo se ven a sí mismos carece de sentido para ellos. De manera, que el terapeuta cognitivo se dirige a este ser humano que es capaz de conocer y entender sus pensamientos, sus emociones y su conducta, es decir, a sí mismo. La respuesta a cómo se hace esto se ofrece en los capítulos restantes de este texto, al menos desde el marco teórico que los modelos aquí incluidos asumen.

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EJERCICIOS PRÁCTICOS 1. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa mejor su opinión sobre una posible definición de terapia cognitiva? ¿Por qué? ¿Qué elementos de esa definición son propios de un modelo cognitivo? A. La terapia cognitiva conceptualiza los problemas de los seres humanos en función de la interacción ambiente-conducta. B. Para la terapia cognitiva los seres humanos conocen de forma activa y aportan significado a sus experiencias. C. Para la terapia cognitiva el ser humano es único, y debe definirse en función de su mundo fenomenológico. 2. En función de lo expuesto en el apartado 3, una con una flecha los autores que podemos considerar antecedentes de los modelos de Beck y Ellis

Beck

Ellis

Adler Bowlby Russell Rogers Arieti Korzybski Perls Kant Horney Rychlak Mahoney Skinner

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3. Relacione mediante una flecha, los tres modelos básicos de tipo cognitivo, definidos en el apartado 4.1. con las características que aparecen en el bloque de la derecha

Modelos de reestructuración

Modelos cognitivo-comportamentales

Modelos construccionistas

Aprendizaje de habilidades cognitivas Sistemas autoorganizativos Análisis lógico Metáfora del condicionamiento Viabilidad del conocimiento humano Estructuración Determinismo recíproco Participación proactiva del ser humano Identificar cogniciones distorsionadas Leyes del condicionamiento Búsqueda de coherencia Colaboración paciente-terapeuta Metáfora narrativa Comprobación empírica de hipótesis Encubiertalismo Niveles tácitos del conocimiento

4. Discrimine y relacione mediante una flecha, elementos característicos de cada una de las fases de evolución de la terapia cognitiva

1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase

Popularización Desarrollo de los modelos cognitivocomportamentales Críticas al modelo cognitivo Amplio rango de aplicación Libros de autoayuda Postmodernización Primer gran estudio en eficacia Polémica racionalismo-constructivismo Desarrollo de manuales Defensa de un cambio de paradigma

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5. Identifique algunas de las características básicas de la terapia cognitiva modernista: A. Viabilidad del conocimiento humano B. Validez del conocimiento humano C. Ideal nomotético D. Mente como sistema proactivo E. Mente como sistema reactivo F. Crisis existencial 6. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa mejor su opinión sobre el conocimiento humano desde un punto de vista construccionista/postmoderno?: A. Construcción social de la realidad B. Mente como un sistema reactivo C. Procesos de autoorganización D. Mente como sistema proactivo E. Creencias y cogniciones al margen del marco social 7. En nuestra opinión, la etiqueta de modelo cognitivo, define mejor al paradigma cognitivo, detrás de estos modelos. ¿Por qué? Señale los elementos principales sobre los que se basa esta decisión. 8. En la evolución de las terapias cognitivas se ha evolucionado hacia aspectos nuevos. Relacione los dos bloques:

De la investigación de resultados a... De un modelo teleológico a... De una relación directiva a... De un exceso de racionalismo a...

La mente no consciente Un irracionalismo Un aumento de la eficacia Un modelo teleonómico Un modelo desestructurado Una relación de tú a tú La investigación de procesos

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN 1. Una epistemología de tipo modernista asume el siguiente mito: A. La viabilidad del conocimiento humano B. La verdad como criterio decisorio C. La realidad depende del sujeto que conoce 2. ¿En qué fase de evolución de la terapia cognitiva surge la terapia de valoración cognitiva de Wessler?: A. 3ª fase B. 2ª fase C. 1ª fase 3. ¿En qué campo de tratamiento la terapia cognitiva ha demostrado su eficacia fuera de toda duda?: A. Los trastornos depresivos B. Los trastornos de personalidad C. Los trastornos alimentarios 4. ¿En qué fase de la terapia cognitiva se produce una clara convivencia entre los principales paradigmas cognitivos?: A. 1ª fase B. 2ª fase C. 3ª fase 5. Las relaciones entre terapia cognitiva y psicología cognitiva: A. Están fuera de toda duda B. No se mantienen C. Son el origen de la terapia cognitiva 6. ¿Cuál de los siguientes aspectos caracteriza a la terapia cognitiva en la actualidad?: A. Variedad y rango de aplicación B. Dudas sobre su eficacia C. Escaso nivel de desarrollo 7. ¿Según Arnkoff y Glass (1992), cuál de los siguientes aspectos es compartido por la terapia de conducta y la terapia cognitiva?: A. Relación de colaboración paciente-terapeuta B. Mejora, como meta, del conocimiento humano C. Producción de un cambio filosófico

INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA

8. El concepto básico, constructivista, que ejemplifica el papel de la mente no consciente es el de: A. Esquema B. Conocimiento explícito C. Núcleo metafísico central 9. ¿Cuál de los tres modelos básicos cognitivos sigue sin resolver cuestiones relacionadas con el método de investigación?: A. El modelo construccionista B. El modelo cognitivo-comportamental C. El modelo de reestructuración cognitiva 10. ¿Qué elemento tomó la terapia cognitiva del modelo psicoanalítico, en opinión de Freeman (1983)?: A. El tipo de relación terapéutica B. La importancia de comprender el proceso y el diálogo interno C. Su noción de mente 11. ¿Qué tipo de modelo cognitivo asumiría que el conocimiento humano es de tipo interpersonal y evolutivo?: A. El modelo de reestructuración cognitiva B. El modelo cognitivo-comportamental C. El modelo construccionista 12. Respecto a la polémica “racionalismo-constructivismo” podemos afirmar que: A. Se sigue manteniendo en la actualidad B. Ha caído en desuso C. Se desarrolló para destacar la evolución de la terapia cognitiva 13. Un riesgo actual de la terapia cognitiva es el de convertirse en un modelo de tipo: A. Pastiche B. Collage C. Integrador 14. ¿Qué tipo de modelo construccionista ha recibido un mayor volumen de investigación?: A. Reconstrucción evolutiva B. Ciencia personal C. Construccionista social

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15. De todos los modelos cognitivos, ¿cuál ha sido el mejor y más estudiado?: A. El modelo de Ellis B. El modelo de Young C. El modelo de Beck 16. A qué autor debemos uno de los primeros intentos por asentar la terapia cognitiva en el procesamiento de la información: A. Colby B. Kelly C. Korzybski 17. Respecto a la disparidad de modelos cognitivos y el problema del etiquetado, Dobson y Shaw (1995) incluyen a todos los modelos bajo la etiqueta de: A. Cognitivo-comportamentales B. Reestructuración cognitiva C. Cognitivos 18. La etiqueta cognitivo-conductual implica: A. Un eclecticismo en su uso B. Una integración teórica C. Una mejora del modelo cognitivo 19. ¿Qué tendencia de investigación está siendo utilizada por los autores cognitivos más preocupados por demostrar la eficacia del modelo?: A. Investigación de procesos B. Diseños de grupo C. Tratamientos empíricamente validados 20. Podemos criticar a los modelos clásicos cognitivos su énfasis: A. Individualista B. Interpersonal C. Construccionista social

El proceso terapéutico en el modelo cognitivo

1. El carácter especial de la terapia Son numerosos los trabajos que se centran en la descripción del proceso terapéutico con la intención de ofrecer una mejor formación a psicoterapeutas y futuros psicoterapeutas cognitivos. Incluso podemos considerar, de forma general, que un modelo capaz de ofrecer manuales y descripciones pormenorizadas de su quehacer clínico es un modelo que goza de una buena “salud” y que va a facilitar su aplicación. Algo que, juzgando por la evolución de las terapias cognitivas (véase capítulo 1), podemos asumir, sin problemas, en este contexto. No obstante, manualizar o articular de manera extremadamente detallada el proceso de hacer terapia ha recibido críticas (Stiles y cols., 1986). Críticas que por regla general asumen lo difícil que es describir un proceso que podemos considerar único o ajustado a cada caso individual. Pero, en nuestra opinión, la práctica de cualquier forma de psicoterapia se puede entender como un “arte” para el cuál se debe haber estudiado en la “Facultad de Bellas Artes”. Por lo que a pesar de que queda en la destreza de cada clínico usar su conocimiento, adecuar sus habilidades personales y ajustar todo ello a la “persona” que tiene enfrente, sigue siendo necesario e importante intentar “manualizar” nuestros procedimientos clínicos.

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De manera, que los siguientes supuestos, tomados de Combs (1989, p. 103) indican nuestro punto de partida y el encuadre que debemos dar a este capítulo. Debemos asumir que la terapia tiene un carácter especial, es decir: 1. La psicoterapia no tiene reglas fijas, ni procedimientos universales. 2. La psicoterapia es una profesión única y altamente especializada. 3. El terapeuta intenta dar al paciente experiencias verdaderas facilitadoras, aislando y cristalizando nuestro mejor conocimiento sobre las relaciones de ayuda. 4. La psicoterapia depende mucho del sistema de creencias del terapeuta y de la teoría asumida. Recordemos, a este respecto, el origen socio-cultural del modelo cognitivo, como el de los otros modelos terapéuticos (véase capítulo 1). 5. No existen métodos de ayuda buenos, correctos o mejores, pero sí que existen métodos peligrosos y cosas que no deben formar parte de la psicoterapia. La formación en aspectos éticos es muy necesaria. La salvaguarda que plantea Combs (op. cit.) a ello pasa por los siguientes aspectos: 1. Poseer una adecuada teoría personal. 2. Poseer un sistema de creencias que sea comprensivo, esté bien fundamentado, que sea defendible, internamente consistente y sometido continuamente a revisión y adaptación.

2. Principios generales del modelo cognitivo Los proponentes del modelo cognitivo siempre se han preocupado de definir a la terapia cognitiva, no por las técnicas que la componen, sino por sus principios y tipo de conceptualización de los problemas clínicos (Arnkoff y Glass, 1982; Beck y cols., 1985). Por ello, disponemos de suficientes “declaraciones de principios” sobre lo que supone seguir un modelo cognitivo. En el cuadro 1 tenemos algunas de las principales características de la terapia cognitiva que nos dan una clara idea de la meta y el estilo del proceso terapéutico a seguir.

EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO

Cuadro 1. Algunas de las principales características del modelo cognitivo estándar para trastornos en el EJE I del DSM (en Blackburn, Davison y Kendell, 1990, p. 51) 1. Con límite de tiempo

15-22 sesiones, a lo largo de 3-4 meses

2. Estructura

Cada sesión dura una hora

3. Orientada hacia el problema

El terapeuta y el paciente se focalizan en definir y resolver los problemas actuales del paciente

4. Ahistórica

Se centra en el “aquí y ahora” sin recurrir a la historia pasada del paciente

5. Método científico

La terapia supone recoger datos (problemas, pensamientos, actitudes) formular sus hipótesis, establecer experimentos y evaluar los resultados

6. Tarea para casa

El paciente debe recoger datos, verificar hipótesis y practicar habilidades cognitivas

7. Apertura

El proceso terapéutico es abierto y explícito y el terapeuta y el paciente comparten una comprensión común de lo que está pasando en la terapia.

Por otro lado, los siguientes principios tomados de Beck y cols., (1985) ejemplifican de forma más amplia los supuestos principales del modelo cognitivo, sobre todo el que tiene cabida dentro de este texto, aunque con las matizaciones necesarias para dar cabida a los nuevos modelos cognitivos que conforman su evolución tal y como se comentó en el capítulo 1. ¿Cuáles son los principios básicos para Beck y cols. (1985)?: 1. La terapia cognitiva parte de un modelo cognitivo de los trastornos emocionales. Es decir (en Bedrosian y Beck, 1980): a) las percepciones o interpretaciones de la realidad no son idénticas a la misma realidad; b) las interpretaciones de la realidad dependen de procesos cognitivos que son, en sí mismos, falibles, y c) las creencias son hipótesis sujetas a negación y modificación. 2. La terapia cognitiva representa un modelo de tipo educativo: es decir, su esencia principal es que el paciente debe “aprender a aprender”.

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3. La terapia cognitiva es breve y con límite de tiempo. Para ello, el terapeuta debe seguir los siguientes principios: a) Hacerla simple. b) Hacer el tratamiento específico y concreto. c) Dar mucha importancia al trabajo fuera de la sesión. d) Hacer evaluaciones continuas. e) Permanecer centrado en la tarea. f) Utilizar procedimientos de organización del tiempo (véase, por ejemplo, el apartado dedicado a la estructura de la sesión). g) Desarrollar una tendencia mental de intervención breve.2 h) Permanecer centrado en problemas manejables. 4. La terapia en sí es un esfuerzo colaborador entre terapeuta y paciente, que supone principalmente: a) Desarrollar la relación terapéutica partiendo de una base recíproca. b) Evitar las agendas ocultas. c) Desarrollar, en colaboración, el trabajo para casa. e) El terapeuta debe admitir errores cuando los cometa. f) Debe mantenerse un ambiente en colaboración. 5. Los terapeutas cognitivos usan, fundamentalmente, el método socrático, que supone básicamente que el paciente debe aprender a reconocer sus pensamientos, examinarlos para buscar las posibles distorsiones cognitivas, substituyéndolos por pensamientos más adecuados y facilitando que el paciente haga planes para desarrollar nuevos patrones de pensamiento. 6. Para que el trabajo terapéutico cognitivo tenga lugar se requiere una buena relación terapéutica. 7. La terapia cognitiva es estructurada y directiva. Esta es una de las características básicas del modelo y supone básicamente dos cosas. En primer lugar, que el terapeuta se centre en metas específicas y en segundo lugar, que cada sesión se desarrolle siguiendo una agenda consensuada. 2. Esta cuestión no se puede generalizar a todos los modelos, ni a todos los campos de aplicación del modelo cognitivo. Por ejemplo, “la tendencia mental hacia la intervención breve” no entraría a formar parte del formato de tratamiento en la terapia centrada en esquemas de Young (véase capítulo 8), desarrollada para pacientes con trastorno de personalidad.

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8. La terapia cognitiva está orientada hacia los problemas, es decir: a) Los problemas del paciente se conceptualizan de modo cognitivo antes de empezar el tratamiento (véase apartado correspondiente en este capítulo). b) En función de la conceptualización anterior, se debe escoger la táctica o técnica que mejor se ajuste y facilite seguir la estrategia terapéutica diseñada con anterioridad. c) La última cuestión consiste en evaluar la eficacia de la táctica seguida. 9. La teoría y las técnicas de la terapia cognitiva se basan en el método científico o en el método inductivo (Beck y Emery, 1979). 10. El trabajo para casa es una característica central de la terapia cognitiva. Tanto es así que la respuesta del paciente a la tarea para casa, se ha señalado como siendo un indicador de respuesta del paciente y de eficacia del tratamiento (Fennell y Teasdale, 1987). Las características mencionadas suponen entender el modelo cognitivo como un modelo estructurado que facilita el aprendizaje de habilidades por parte del paciente que le llevan a centrarse de forma específica en sus problemas, entender el origen cognitivo de estos, y poner en marcha estrategias que faciliten su superación. Todo esto sólo es posible en un ambiente de gran colaboración y estructuración y donde estén claras las metas y el proceso a seguir. Es decir, el modelo cognitivo pone en práctica la visión del ser humano como un científico (Kelly, 1955) en donde (véase, cuadro 2, capítulo 1) el paciente toma sus pensamientos como hipótesis que se someten a verificación y contrastación. De manera, que estas serían, en resumen, algunas de las características principales que marcan el estilo del modelo cognitivo y del proceso terapéutico a seguir (en Scott, Stradling y Dryden, 1995, p. xi): 1. La terapia comienza con una fundamentación bien planificada. 2. La terapia debe ofrecer habilidades que el cliente pueda utilizar para sentir que maneja de forma más eficaz su vida cotidiana. 3. La terapia destaca el uso del cliente, de forma independiente, de las habilidades que ha aprendido, fuera del contexto de la sesión. 4. La terapia anima al cliente a que atribuya la mejoría en su estado de ánimo a sus propios avances y habilidades, y no al papel del terapeuta.

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Pasaremos, ahora, a cuestiones más específicas del proceso cognitivo, comenzando por el tipo de pacientes a las que se puede aplicar el enfoque.

3. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia cognitiva El hecho de que la terapia cognitiva se puede emplear hoy en día con una amplia variedad de poblaciones y problemas clínicos no implica, lógicamente, que sea el tratamiento adecuado para todo tipo de pacientes. Los problemas de aplicación del modelo cognitivo se pueden deducir del largo listado del apartado anterior donde expusimos las características básicas del modelo cognitivo. No debemos olvidar que el modelo cognitivo surgió en el tratamiento de pacientes con depresión (Beck y cols., 1979) y ansiedad (Beck y cols., 1985) o con pacientes en el rango de la “neurosis” (Ellis, 1957). Estilo terapéutico y tipo de pacientes se justifican mutuamente, de manera que los primeros modelos cognitivos no hicieron más que “escuchar” y “guiar” a este “tipo” de pacientes. La evolución de la terapia cognitiva hacia el tratamiento con trastornos de personalidad (Beck y cols., 1990) obligó a cambiar el estilo terapéutico. Por ejemplo, los modelos de Young (capítulo 8) y de Wessler (capítulo 7) que surgieron para el tratamiento de los trastornos de personalidad ya llevaban implícito un cambio en su estilo terapéutico para adaptarlos a estos pacientes. Pero, en un sentido general, podemos asumir que la terapia cognitiva está indicada en pacientes que tienen las siguientes características y posibilidades, y por tanto, pacientes con problemas en alguna de estas áreas no van a ser buenos candidatos al tratamiento (sobre todo el estándar) de terapia cognitiva. Para hacer terapia cognitiva (sobre todo en el campo de los trastornos emocionales) se necesita que (en Blackburn, Davison & Kendell, 1990; Schuyler, 1991; Wills y Sanders, 1997): 1. El paciente pueda acceder a sus pensamientos automáticos, es decir, que tenga capacidad introspectiva. 2. El paciente tenga acceso y pueda distinguir entre diferentes emociones.

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3. El paciente acepte la responsabilidad para el cambio. 4. El paciente comprenda la fundamentación de la terapia cognitiva. 5. El paciente pueda establecer una relación terapéutica bastante buena o adecuada con el terapeuta. 6. El paciente pueda concentrarse y focalizarse en los temas aislados o propuestos. 7. El paciente no espere respuestas mágicas o que exija que el terapeuta sea quien haga “todo” el trabajo. 8. El paciente sea capaz de trabajar en un nivel conceptual, ofrecido por el modelo cognitivo. 9. Los pacientes no tengan problemas muy graves. 10. Los pacientes tengan un cierto optimismo sobre la terapia. 11. Los pacientes puedan usar un lenguaje psicológico. 12. Los pacientes tengan un cierto grado de autodependencia. 13. Los pacientes tengan una cierta disposición a considerar puntos de vista alternativos. En un sentido general, tal y como podemos comprobar en los manuales sobre el tema, la terapia cognitiva se utiliza ampliamente en una gran variedad de psicopatologías, desde la depresión, la ansiedad, los trastornos de personalidad, cáncer, envejecimiento, esquizofrenia, en formato individual, en pareja, en grupo, etc. Pero sin ninguna duda, donde más se ha estudiado su eficacia y posibles indicaciones es en el caso de los problemas depresivos y de ansiedad. Como vemos en el cuadro 2, basado en estudios hechos al respecto, y en relación a estos dos trastornos, parece que la terapia cognitiva estándar tiene sus indicaciones y contraindicaciones en el tratamiento de la depresión y todavía no sabemos en qué campo de los trastornos de ansiedad parece estar contraindicada. La “competencia aprendida” como una variable que nos permite decidir utilizar la terapia cognitiva es importante ya que nos está indicando que las características personales con las que los pacientes acuden a tratamiento puede ser un motivo importante que determina su elección de tratamiento.

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En función de todo ello podemos asumir que el campo en donde mejor se puede aplicar la terapia cognitiva de una forma más ortodoxa es en el campo de los trastornos emocionales, aunque se pueda emplear en muy diversas áreas, sobre todo teniendo en cuenta las muy diversas terapias y modelos de tipo cognitivo de los que se dispone en la actualidad, muchos de ellos surgidos para su aplicación a grupos diagnósticos concretos.

Cuadro 2. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento cognitivo de los trastornos depresivos y ansiedad (en Blackburn y cols., 1990) INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

DEPRESIÓN 1. Trastorno unipolar alucinaciones) 2. Régimen ambulatorio/medicina general 3. Con o sin síntomas endógenos 4. Con o sin medicación terapia electroconvulsiva 5. Elevada “competencia aprendida” (el nivel educativo no es relevante)

1. Síntomas psicóticos (delirios y 2. Trastorno bipolar 3. Retraso o estupor graves 4. Tratamiento concurrente con 5. Baja “competencia aprendida”

ANSIEDAD 1. Trastorno de ansiedad generalizada (con o sin ataques de pánico) 2. Trastorno de pánico (cuando los síntomas se deben a hiperventilación) 3. Ansiedad como síntoma concurrente con depresión. 4. Con o sin medicación.

4. Diseño del tratamiento: proceso a seguir Como señala Freeman (1992) una de las habilidades más elevadas que puede poseer un terapeuta es la de saber desarrollar un plan de tratamiento para los casos clínicos. Es decir, el terapeuta no debe actuar de forma reactiva –ante los problemas que le presenta el cliente–. En su lugar, el trabajo terapéutico debe considerarse como “proactivo”. Esto

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es, el terapeuta, conjuntamente con el paciente, debe intentar formular una estructura de trabajo que explique los problemas del paciente y debe ser capaz de “justificar” la elección de metas y técnicas, anticipándose a los posibles problemas que pueden surgir. Esta formulación y conceptualización es necesaria, no sólo porque minimiza el riesgo de fracaso terapéutico, teniendo en cuenta que el terapeuta está “bien sintonizado” con un particular caso clínico, sino porque va a ser necesaria para desarrollar ese estilo terapéutico al cual hemos hecho mención en el primer apartado de este capítulo. Por otra parte, creemos que una buena conceptualización puede hacer que el número de sesiones sea menor. No obstante, en este sentido, hay que tener en cuenta lo que asumíamos, siguiendo a Combs (1989) que la psicoterapia es un arte, para el que se necesita una cuidada preparación. Para Freeman (1992, siguiendo el trabajo de Beck, Wright y Newman, 1992) establecer un plan de tratamiento en terapia cognitiva requiere tener en cuenta los siguientes 8 apartados: 1. Conceptualización del problema. 2. Desarrollar una relación de colaboración. 3. Motivación para el tratamiento. 4. Formulación por parte del paciente del problema. 5. Establecer metas. 6. Socializar al paciente en el modelo cognitivo. 7. Intervención cognitiva y conductual. 8. Prevención de recaídas.

4.1. El plan de tratamiento cognitivo del caso clínico ¿Para qué nos sirve desarrollar un buen plan de tratamiento, sabiendo conceptualizar los casos? Fundamentalmente porque “conduce” la terapia, es decir, entre otras cosas para lo siguiente (Persons, 1989; Wills y Sanders, 1997): 1. Establece un puente entre la teoría y la práctica de la terapia cognitiva y ayuda a dar sentido al problema del cliente, estableciendo relaciones entre problemas.

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2. La conceptualización, en sí, es terapéutica ya que es una forma de comprender, predecir y normalizar los problemas del cliente. 3. Ofrece una estructura para la terapia y guía la elección de intervenciones y tratamientos. Es decir, nos facilita elegir modalidades de tratamiento y estrategias de intervención. 4. Añade un aspecto de colaboración y es una forma de manejar los problemas que surgen en el proceso de la terapia y también aquellos extraterapéuticos. 5. Sirve para manejar los propios problemas y circunstancias del terapeuta, así como problemas que surjan en la relación terapéutica. 6. Podemos entender y redirigir un proceso de tratamiento que esté fallando o en el que haya aspectos que no se estén cumpliendo. Es decir, la terapia cognitiva se basa en una teoría coherente de los trastornos emocionales (que cada modelo sitúa en unos determinados aspectos y metas). Cuanto más clara sea la conceptualización más fácil será desarrollar estrategias y elegir las técnicas de tratamiento (Moorey, 1996) ya que la conceptualización supone hacer un dibujo o desarrollar un modelo de los problemas del paciente (Freeman, 1992). La cuestión básica es que el terapeuta debe compartir la conceptualización y formulación del caso (véase apartado 4.2.), con el propio paciente. Estrategias para ello son diversas, desde verbales (en forma de técnicas terapéuticas) a pictóricas. Así Freeman (1992) recomienda usar diálogos socráticos o técnicas de reenmarcamiento (“reframing”) para hacerle llegar al paciente el qué y el por qué de su problema, siempre teniendo en cuenta el tipo de diagnóstico del paciente (por ejemplo, pacientes con diagnóstico en el Eje I o en el Eje II), su contexto y características personales, etc. Aparentemente, un paciente va a seguir y entender mejor una conceptualización sobre “su depresión”, que si la conceptualización y explicaciones se refieren a su “trastorno límite de personalidad”, es decir, preguntas sobre “¿qué es?”, “¿cuánto tardaré en ponerme bien?”, etc. no pueden responderse con tanta facilidad en este último caso. Pero si el paciente lo permite, se puede beneficiar de reenunciados del tipo siguiente que empleamos con dos pacientes: “Lo que me pare-

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ce que crees es que siempre has tenido problemas en relacionarte con personas de autoridad, y que ahora sigues pensando que es mejor evitar enfrentarte a ellas que hacerlo, ¿qué te parece?”, o “te gusta tu vida tal y como es, salvo por la relación con tu marido, pero al ponerla en una balanza parece que te es más fácil seguir con ella, a pesar de los problemas con tu marido, pues estás valorando la tranquilidad, la amistad con él, el miedo a cambiar las cosas, y el no ser centro de la atención por intentar cambiarlas al año de matrimonio, ¿qué te parece?”. De forma pictórica también se puede ofrecer al paciente “imágenes” que reproduzcan la comprensión de su problema. Por ejemplo, a María una paciente con trastorno de ansiedad se le dibujó un árbol (véase caso clínico 1 y figura 1), para representar su tendencia a hacer inferencias, que la llevaban a otras inferencias, y así sucesivamente. Otros pacientes que tienen problemas para tomar decisiones pueden entenderlo con figuras de encrucijadas de caminos (véase figura 2). Esto correspondería al caso de la reenunciación anterior, en donde podríamos ofrecerle a la paciente una imagen que le sirva de recuerdo de cuál es el motivo por el que está en tratamiento y qué debe hacer.

Figura 1. Ejemplo pictórico de una metáfora

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Figura 2. Ejemplo pictórico de una metáfora

Otra posibilidad es el uso de metáforas, que sinteticen el origen del problema o “describan” al paciente de alguna manera. También, muchas veces, los pacientes eligen personajes literarios o cinematográficos que resumen, de forma metafórica, aspectos de ellos mismos o aspectos deseables de ellos mismos. Por ejemplo, una paciente se veía a sí misma como “Doña Rosita la soltera”, otra consideraba que el personaje de “Jo”, de Mujercitas, representaba todo lo que ella quería ser o hacer y no hacía. El empleo de símbolos o metáforas es importante, sobre todo porque es el propio paciente quien lo hace. En nuestra opinión este punto no debe ser nunca ofrecido por el terapeuta, ya que representaría un “etiquetado” de los pacientes que podría tomarse como una crítica. Lo que nosotros hacemos, por tanto, para dar anclajes pictóricos o metafóricos a los pacientes es pedirles a ellos que ofrezcan dichas metáforas o símbolos cuando lo consideren pertinente y sin la ayuda del terapeuta.

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Hacer un plan de tratamiento no es un proceso unidireccional, que se haga al margen del paciente. Hacerlo así rompería buena parte de las características de la terapia cognitiva anteriormente mencionadas. Las fuentes de información para hacer una buena conceptualización y un buen diseño de tratamiento son muy variadas, desde cartas de referencia, contactos telefónicos con colegas, el propio comportamiento del paciente en la primera sesión y en las siguientes (asistencia, puntualidad, etc.) y desde luego, el propio conocimiento profesional del terapeuta. Además, el diseño del tratamiento, como todo en terapia, no es un proceso cerrado, sino abierto a cualquier información que exija su modificación (Wills y Sanders, 1997). Centrándonos en el caso de la depresión y la ansiedad, tenemos en la figura 3 una descripción resumida de la formulación cognitiva que ampliaremos en el apartado 4.2. Esto es, el terapeuta debe preguntarse varias cosas (en Blackburn y cols., 1990, p. 58; Freeman y Oster, 1997, p. 554): 1. ¿Cuál es el problema? ¿Cómo afecta al individuo? 2. ¿Por qué se encuentra el paciente deprimido, ansioso, o con pánico en este momento particular de su vida? 3. ¿Qué estresores están presentes? 4. ¿Cuáles son las características de personalidad más destacadas? 5. ¿Cuáles son las emociones principales? 6. ¿Cuáles son los principales temas que comunica el paciente? 7. ¿Cuáles son los principales temas, preocupaciones y experiencias del pasado? 8. ¿Es posible que el paciente responda a la terapia cognitiva? 9. ¿Cómo se está explicando la persona su problema? ¿Cuál es su modelo causal? 10. ¿Cómo produce la depresión la interacción entre las cogniciones, las conductas y los acontecimientos de la vida del individuo? 11. ¿Cómo llegó la persona a comportarse de la forma en que lo hace? 12. ¿Cómo explicaría esta hipótesis los acontecimientos actuales y los pasados? 13. Si la hipótesis es correcta, ¿qué sugiere en términos de intervención?

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Figura 3. Descripción esquemática de la formulación cognitiva (en Blackburn y cols., 1990, p. 59)

4.2. Formulación cognitiva del caso clínico Según Persons y Davidson (2001) la formulación del caso se refiere a hacer una teoría sobre un caso concreto. Conceptualización y formulación del caso son procesos altamente relacionados y que incluso se pueden dar por sinónimos en algunos contextos. Aunque en nuestra opinión, el modelo que está detrás de la formulación cognitiva de los casos clínicos, y que aquí exponemos, es más amplio, está más estructurado y acoge al proceso de conceptualización, por lo que lo ofrecemos como una estructura más, posible, a seguir que nos facilite desarrollar y seguir un proceso de tratamiento.

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Persons es una de las autoras en el contexto cognitivo que más se ha preocupado de desarrollar un proceso organizado para diseñar los casos clínicos. Su primer trabajo al respecto proviene de 1989 y ahí planteaba que el modelo de formulación del caso se da a dos niveles: dificultades manifiestas del paciente (como ánimo depresivo, ataques de pánico, pensamientos suicidas, etc.) y mecanismos psicológicos subyacentes (como déficits psicológicos que subyacen y causan las dificultades manifiestas, por ejemplo, alguna idea irracional, un esquema disfuncional, etc.) (Persons, 1989). Para Persons los pasos básicos eran 6, a los que había que añadir 2 iniciales pero no propiamente implicados en la formulación (tampoco se considera el plan de tratamiento una formulación propiamente dicha pero por su vinculación a los otros aspectos se ofrece como tal): a) información identificativa del paciente; y b) tener clara la queja principal. Estos primeros pasos eran (en Persons, 1989, p. 52): 1. Listado de problemas. 2. Mecanismo hipotetizado. 3. Relación entre el mecanismo y el problema. 4. Precipitantes de los problemas actuales. 5. Orígenes del problema central. 6. Plan de tratamiento. 7. Predicción de posibles obstáculos del tratamiento. Sin embargo, con el tiempo han ido perfilando todo ello, de manera que en el cuadro 3 nos aparece una reciente versión de ello. Como plantean Persons y Davidson (2001) la formulación del caso puede hacerse a tres niveles: 1. Del caso. 2. Del problema o síndrome: es decir, utilizar un modelo cognitivo concreto para entender un problema específico, como el insomnio o la depresión de un paciente. 3. De la situación: esto supondría una mini-formulación de las reacciones de un paciente en una situación concreta, por ejemplo, ayudándose con una técnica como la de la triple columna.

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Cuadro 3. Formulación del caso y plan de tratamiento (en Persons y Davidson, 2001, pp. 90-91) Nombre: _________________________________________________________________ Información identificativa: ________________________________________________ Listado de problemas: 1. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Diagnóstico Eje _______________________________________________________________________ Eje II: _____________________________________________________________________ Eje III: ____________________________________________________________________ Eje IV: ____________________________________________________________________ Eje V: _____________________________________________________________________ Hipótesis de trabajo Esquemas: (Sí mismo) __________________________________ (Otro) _______________________ (Mundo) ____________________________________ (Futuro) _____________________ Situaciones precipitantes/activadoras: _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Orígenes: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Resumen de la hipótesis de trabajo:

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Posibilidades y activos del paciente: _______________________________________ Plan de tratamiento Metas (medidas sobre el progreso) 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ Modalidad de tratamiento: _________________________________________________ Frecuencia: _______________________________________________________________ Intervenciones iniciales: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Terapias adyuvantes: _______________________________________________________ Obstáculos: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

En el primer caso, que es el que aquí vamos a desarrollar, el terapeuta plantea una conceptualización del caso por completo en la que se incluyan las hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y los mejores modos de resolverlo, siguiendo un particular marco cognitivo. Este tipo de conceptualizaciones son muy útiles y se pueden hacer a partir de la tercera o cuarta sesión y facilitan extraordinariamente trabajar con un paciente, sobre todo cuando, como suele ser, los pacientes presentan múltiples problemas (Persons, 1992). Pasaremos a revisar los apartados principales contenidos en el cuadro 3 a partir de Persons y Davidson (2001) Obtener un listado de problemas sigue en gran medida lo recomendado en perspectivas conductuales, es decir, disponer (sobre todo desde la primera sesión) de un listado exhaustivo de los problemas y dificultades de un paciente, especificados en términos concretos, conductuales. Las áreas en las que las autoras recomiendan disponer de información son: síntomas psicológicos/psiquiátricos; interpersonal; ocupacional, médica, financiera, alojamiento, cuestio-

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nes legales y actividades de entretenimiento. La idea es hacer la lista lo suficientemente comprensiva, como para poder disponer de temas principales e hipotetizar relaciones causales para comenzar a desarrollar la hipótesis de trabajo (véase cuadro 3). Para hacer dicho listado se puede utilizar cualquier cuestionario o instrumento de entrevista del que se disponga o maneje habitualmente el terapeuta. Lo recomendable es que la lista llegue a alcanzar de 5 a 8 problemas y que cada problema esté claramente descrito con 2 ó 3 palabras, seguido de una breve descripción de sus componentes conductuales, cognitivos, o de estado de ánimo. La hipótesis de trabajo va a ser lógicamente el centro de la formulación. La hipótesis de trabajo describe la relación entre los problemas del listado anterior. Viene a suponer una pequeña teorización del caso adaptando un modelo cognitivo concreto a los aspectos específicos del caso clínico en el que se está trabajando. Las posibilidades y activos del paciente se refiere a si éste posee buenas habilidades sociales, recursos financieros, una buena red de apoyo social, es inteligente y atractivo, tiene un estilo de vida estable, tiene creencias religiosas, hace ejercicio, etc. Es decir, cualquier cosa que nos facilite desarrollar la hipótesis de trabajo o el plan de tratamiento. El plan de tratamiento, en un sentido estricto no forma parte de la formulación, sino que es consecuencia de ella. Por ejemplo, si un terapeuta hipotetiza que un paciente está deprimido a causa de un déficit en las habilidades de resolución de problemas, el plan de tratamiento incluirá el entrenamiento en dichas habilidades. Respecto a cada uno de los apartados que aparecen en el cuadro 3 en este bloque, los dos más importantes son las metas y los obstáculos. Las metas, se refieren no a cada uno de los problemas del listado (y podría parecer que se refiere a ello), sino a qué se quiere conseguir, de mutuo acuerdo, en la terapia. Las metas, por supuesto, serán revisables y renovables (véase al respecto el excelente trabajo de Korchin, 1976). Los obstáculos se refieren, finalmente, a que el terapeuta debe predecir cualquier aspecto de la vida o el contexto del paciente que puede dificultar la relación terapéutica u otros aspectos del tratamiento.

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5. El curso de la terapia cognitiva: estructura de las sesiones Inicialmente la terapia cognitiva, al ser un modelo tan estructurado y focalizado en metas concretas, posee un número limitado de sesiones, entre 10 y 25 sesiones (dependiendo del modelo y del paciente, aunque con una media de entre 20 y 25 sesiones), semanales de 4560 minutos. Sin embargo, este número limitado de sesiones es factible con pacientes que presentan problemas que caen dentro del Eje I del DSM. Para pacientes con problemas en el Eje II, hay que plantear un proceso cognitivo de varios años, también con sesiones semanales (véase, por ejemplo, capítulo 8). Por lo general, los períodos de seguimiento son los habituales, es decir: al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año. Para poder cumplir las metas cognitivas de tendencia breve de intervención, foco en problemas, etc. las sesiones de terapia deben poseer un cierto nivel de estructuración. Más o menos, de los 60 minutos de una sesión terapéutica, emplearemos el tiempo de la siguiente manera orientativa: 1. Los primeros cinco minutos los dedicaríamos a recabar información sobre lo que le ha pasado al paciente entre sesión y sesión. 2. Los siguientes diez minutos se dedican a repasar la tarea traída por el paciente y establecer la agenda de la sesión. 3. Los siguientes 30-35 minutos se dedican a trabajar con el problema o problemas que se hayan establecido en la agenda, empleando para ello las técnicas elegidas. 4. Los restantes diez minutos de la sesión se dedican a revisar lo obtenido en la sesión, ofrecer y recabar feedback, plantear la tarea para la próxima sesión, posibles dudas u obstáculos a la tarea, etc. A niveles de contenido, podemos distinguir entre la estructura de la primera sesión, y la estructura de sesiones posteriores. Existen muchos textos en donde se expone esta cuestión y se describen procesos de tratamiento cognitivo en diversos trastornos, desde el clásico de Beck y cols. (1979) o los de Freeman y cols. (1989), Scott y cols. (1989), Freeman y Dattilio (1992) a otros más actuales como el muy detallado

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de Leahy y Holland (2000) o el de Greenberger y Padesky (1995) para pacientes, pero muy útil para el terapeuta neófito. Nosotros emplearemos, en primer lugar, la esquematización que realiza Fennell (1989) en el contexto de la terapia cognitiva de Beck y para el tratamiento de la depresión. Lógicamente, ninguno de los esquemas propuestos se deben seguir rígidamente, al margen de las necesidades de cada paciente en concreto. A) Estructura de la entrevista inicial: Una buena entrevista inicial debe cumplir con los siguientes objetivos y metas: 1) Evaluación de las dificultades actuales del paciente: esto es, prestar atención a aspectos tales como: a) los síntomas; b) problemas vitales del paciente; c) pensamientos negativos asociados; d) inicio/desarrollo/contexto de la depresión; e) medir el nivel de desesperanza y la concurrencia de pensamientos suicidas; y f) lograr un acuerdo en el listado de problemas principales (véase al respecto apartado anterior). 2) Definición de metas. 3) Presentación de la base del tratamiento lo que supone despejar dudas y comentar aspectos diversos como: a) detalles prácticos (horarios, honorarios, localización del terapeuta, etc.); b) exponer el círculo vicioso entre pensamientos negativos y depresión; c) posibilidades de cambio. 4) Inicio del tratamiento: se compone de dos apartados. En el primero, de metas específicas, se selecciona la primera meta del tratamiento y se acuerda la tarea. En el segundo, el de metas generales, se busca que el paciente comience a familiarizarse con el estilo de la terapia. En definitiva, estas sesiones buscan establecer una buena comunicación entre paciente y terapeuta, fomentar que no prometer un resultado concreto, la esperanza del paciente en el tratamiento, ofrecer al paciente una comprensión preliminar del modelo cognitivo sobre los trastornos emocionales, e ir obteniendo un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la práctica. B) Respecto a las sesiones posteriores (a partir de Fennell, 1989; Blackburn y cols., 1990) estas deben constar de los siguientes aspectos:

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1. Revisar, de forma general, el estado del paciente lo que facilitará el establecimiento de la agenda. 2. Establecer la agenda para la sesión. En la agenda está implícito que cada sesión dura 1 hora y que se deben tratar los siguientes contenidos: a) El paciente debe dar su opinión sobre la pasada sesión: cómo se sintió, si ha recordado parte de lo tratado y esto le ha sido útil y por qué, etc. b) Se revisa la tarea realizada y se comprueba el resultado que le ha dado al paciente, si ha tenido dificultades y de qué tipo, qué cosas ha aprendido, etc. c) Establecer los problemas meta de esa sesión que lógicamente saldrán del listado de problemas ya propuesto y consensuado, en cuanto a metas a corto y a largo plazo. 3. Meta(s) de la sesión. Para cumplir con las metas de la sesión hay que: a) Definir el problema objeto de tratamiento. b) Identificar los pensamientos negativos asociados. c) Intentar dar respuesta a los pensamientos negativos mediante las técnicas cognitivas. d) Evaluar el efecto, o consecuencia, en el pensamiento o creencia negativa. e) Estimar cómo se puede poner en práctica la nueva alternativa al pensamiento. 4. El tema/s principales de la sesión debe abordarse en función de estrategias específicas, problemas específicos y problemas a largo plazo, para lo cual es útil hacer una lista en orden de prioridad. 5. Tarea: Hacer tarea es uno de los elementos más característicos de la terapia cognitiva y supone varias cosas, entre ellas: a) Preguntarse, en primer lugar, si es necesario hacerla y cuál es la base para ella. b) En el caso de que se decida hacerla se debe asignar teniendo en cuenta las metas relevantes de la sesión y del tratamiento.

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c) Hay que justificar y explicar claramente la necesidad y el por qué de la tarea elegida en concreto. e) Buscar posibles dificultades, contratiempos, obstáculos, dudas, predicciones sobre su resultado, etc. f) Si es necesario, se puede hacer un breve ensayo de la tarea propuesta. 6. Dar y buscar feedback sobre la sesión, que se centra fundamentalmente en ver si el paciente ha comprendido lo debatido o tratado en sesión y cuál es su reacción a lo que se ha hecho o cómo se ha sentido. También debe estar claro si algo de lo que se ha tratado molesta o preocupa al paciente. Dado que se busca la opinión del paciente puede surgir algún tema importante, que se acuerda tratarlo en la próxima sesión. Para terminar este apartado expondremos, brevemente, algunos de los elementos básicos del tratamiento en el caso de la ansiedad, aunque esa estructura anterior es fácilmente generalizable al tratamiento cognitivo de diversos trastornos. En el caso de la ansiedad, es conveniente (Freeman y Simon, 1989): 1. Iniciar y construir una buena base relacional y una buena relación terapéutica. 2. Evaluar el problema en relación a: niveles de contenido cognitivo, factores de personalidad, constelación de síntomas, factores de vulnerabilidad, etc. 3. Introducir y presentar el modelo cognitivo: es decir, al igual que en los otros trastornos, el paciente debe comprender, antes de comenzar el tratamiento, la base de la terapia cognitiva y cómo se va a enfocar su problema. 4. Explicar y minimizar la sensación de catástrofe que acompaña a los síntomas de ansiedad. Esta cuestión es importante, sobre todo para implicar al paciente en una intervención de tipo psicológico. 5. Emplear técnicas cognitivas y conductuales para mejorar el estrés (véase capítulo 4 sobre el modelo de Beck). Técnicas cognitivas como, por ejemplo: cuestionar la evidencia de los pensamientos, reatribución, búsqueda de alternativas, identificar las

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distorsiones cognitivas, distracción, detención de pensamientos, etc. Y técnicas conductuales como, por ejemplo: programación de actividades, dominio y satisfacción, entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, tareas graduadas, exposición en vivo, relajación, etc. 6. Practicar habilidades adaptativas, dentro y fuera de las sesiones. 7. Prevención de recaídas. La idea básica es aumentar el nivel de eficacia del paciente, provocando, por ejemplo, situaciones en sesión, donde el paciente pueda practicar, en vivo o en imaginación, las habilidades aprendidas. En la prevención de las recaídas ayuda que el paciente comprenda que la ansiedad le acompañará en mayor o menor medida a lo largo de toda la vida. 8. Terminación. La terminación en la terapia cognitiva comienza en la primera sesión. Esa tendencia a la intervención breve, y ese nivel de estructuración y organización del tiempo, facilita que la terapia cognitiva sea breve y con un final más o menos delimitado. 9. Seguimiento y práctica. Los seguimientos aconsejados suelen ser los habituales en estos contextos. Es decir, ir espaciando las sesiones cada 15 días, al mes, y con seguimientos a los tres meses, y a los seis meses. De todos los apartados de los que consta una sesión típica de terapia cognitiva, uno de los más relevantes es el de la tarea. En ello entramos a continuación.

6. El curso de la terapia cognitiva: las tareas terapéuticas Al igual que con cualquier otro elemento del tratamiento la tarea prescrita en terapia cognitiva debe ajustarse siempre al tipo de paciente, a su contexto, a su nivel de deterioro o malestar, etc. La tarea es tan importante, que incluso se ha llegado a predecir éxito en el tratamiento cognitivo en función de la respuesta a esa tarea (Fennell y Teasdale, 1987; Persons, Burns y Perloff, 1989). Los tipos de tareas que puede hacer un paciente son muy diversas, y con diverso grado de dificultad. Así, podemos tener tareas tan impor-

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tantes como el registro de pensamientos, tareas que forman parte de una programación de actividades, o tareas en donde el paciente debe, por sí mismo, modificar un pensamiento negativo, o tareas aparentemente más sencillas, como por ejemplo, recabar determinada información (por ejemplo, sobre los mecanismos que causan la ansiedad o la sintomatología de ésta). El nivel de estructuración de las tareas también es diverso. Por ejemplo, la tarea de registro de pensamientos que aparece en la mayor parte de los modelos cognitivos de este volumen consta de varias columnas (véase, por ejemplo, capítulo 4), en donde el paciente debe anotar los pensamientos negativos automáticos, que le surgen en determinadas situaciones, junto a las emociones que todo ello le suscita. En nuestra experiencia este grado de estructuración (que también intentamos mantener en la terapia lingüística de evaluación, véase capítulo 6) debe modificarse con cierta frecuencia, dejando que el paciente anote lo que pasa por su cabeza en forma de diario y no de un registro estructurado. Lo importante, lógicamente, es hacer la tarea y no el formato, puesto que con las tareas en terapia cognitiva se pretende: 1. Que el paciente haga llegar al terapeuta su estado cognitivo-emocional a lo largo de la semana y que aprenda a relacionar pensamientos-emociones y conductas. 2. Comprobar su capacidad de introspección, básica para poder hacer terapia cognitiva, como ya se ha comentado. 3. Comprobar su motivación y adherencia al tratamiento. 4. Disponer de un “banco de datos cognitivos” para poder tener temas sobre los que tratar. 5. Comprobar sus progresos, estancamientos o retrocesos en la consecución de las metas terapéuticas previstas. 6. Preparar a los pacientes para ser sus propios terapeutas. Por este motivo, los terapeutas cognitivos se han preocupado de estudiar los problemas con la tarea desde distintas perspectivas. La primera cuestión que hay que tener en cuenta es que prescribir una tarea no es decirle al paciente lo que debe hacer. Para un terapeuta puede estar muy claro lo siguiente: “cada vez que te encuentres mal, quiero que anotes todo lo que pasa por tu cabeza”, pero esto (aparentemente sencillo) no estar claro para el paciente. En el cuadro 4, tene-

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mos las recomendaciones de Shelton y Levy (1981) sobre cómo debe ser el formato de una tarea prescrita a un paciente. Sobre todo hasta que el paciente se familiariza con ella. Como vemos la especificación y la concreción deben ser máximas. Este aspecto, por otra parte, es uno de los que relacionan a la terapia de conducta con la terapia cognitiva (Beck, 1970a; Bedrosian y Beck, 1980).

Cuadro 4. El formato de la tarea debe incluir una o más de las siguientes instrucciones (adaptada de Shelton y Levy, 1981) * Un enunciado que especifique lo que se debe hacer: “Lee, practica, observa, apunta, haz, cuenta... algún tipo de tarea” * Un enunciado que especifique la cantidad: “Habla dos veces sobre..., emplea 30 minutos 3 veces al día...; escribe una lista de al menos 10...” * Un enunciado que aconseje el registro: “Cuente y registre el número de halagos; de pensamiento, etc.; cada vez que hace algo bien márquelo en la gráfica” * Un enunciado que recuerde el llevar algo: “Lleve su lista, el registro, las tarjetas, a su esposa... a su próxima cita”

Para prescribir tareas en terapia cognitiva debemos cumplir con los siguientes requisitos (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Dattilio y Freeman, 2000; Dawson, 1991; Leahy, 2001): 1. Jerarquización. Para que el paciente aprenda a hacer la tarea debemos planificarla cuidadosamente, lo que supone por regla general, comenzar por tareas de menor dificultad para ir incrementando su dificultad y asignarla de forma clara. Por ejemplo, qué se debe hacer, con qué frecuencia, intensidad, en qué situaciones, etc. 2. Conexión. Por el hecho de que la terapia cognitiva emplea la tarea como algo muy destacado, no se deben prescribir tareas que carezcan de una conexión lógica, manifiesta, con lo tratado en la sesión y con las metas que se están intentando conseguir.

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3. Practicar la tarea en sesión. Aquí se puede utilizar el modelo o el ensayo comportamental y facilitar el aprendizaje, mediante métodos escritos, visuales o auditivos (por ejemplo, grabar conversaciones entre paciente y terapeuta en donde se practique una conducta determinada). 4. Explicar la base de la tarea al paciente. El paciente debe tener claro, por qué se está haciendo o se debe hacer esa tarea. Una de las cuestiones clave para que el paciente entienda los motivos para hacer tarea es que con sólo una sesión, de una hora, por semana no hay suficiente para conseguir las mejoras y aún menos para hacerlo en un plazo breve de tiempo. Otro importante motivo es la necesidad de generalización de lo aprendido a la mayor cantidad de situaciones y de áreas relevantes para el paciente. En este sentido, es conveniente pedirle al paciente que dé feedback al terapeuta para ver si ha entendido claramente estas explicaciones. 5. Explicar y practicar en sesión cómo debe hacer la tarea el paciente. Es útil que el paciente salga de la sesión con ejemplos concretos, ya anotados o discutidos en sesión, del tipo de tarea que debe hacer. Por ejemplo, el terapeuta le puede pedir al paciente que complete una hoja de registro de actividades en sesión, y examinar conjuntamente los problemas que le pueden surgir al hacerlo. 6. Buscar feedback del paciente en relación a sus posibles sentimientos de ambivalencia o incertidumbre al hacer la tarea. Esta cuestión tiene que ver con la sensación de desesperanza común a muchos pacientes, sobre todo depresivos, y con la aparición de una serie de dudas e ideas negativas que interfieren con su realización. La idea para resolver esto es tratar estos problemas al igual que se trataría cualquier otra idea de tipo negativo, o bien con técnicas cognitivas, técnicas conductuales o, por ejemplo, con información correctiva. 7. Buscar ayuda. El paciente tiene que recordar que no está solo y si lo necesita puede demandar de familiares, amigos, profesionales, etc. ayuda para hacer sus tareas.

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6.1. Motivos por los que no se hace tarea En principio, en este apartado nos estamos refiriendo a pacientes sin diagnóstico de trastorno de la personalidad. Así Young (1990, véase capítulo 8) señala que con este tipo de pacientes, el estilo terapéutico de la terapia cognitiva clásica, basado en la intervención breve, en un procedimiento muy estructurado y en hacer tarea, no se puede seguir igual que con pacientes, por ejemplo, con un trastorno depresivo o de ansiedad.

Cuadro 5. Algunas de las dificultades más comunes con la tarea en la terapia cognitiva (Young y Beck, 1982) PROBLEMA

SOLUCIÓN

No entender la tarea

Repasarla Cambiarla Empezarla en sesión

Pensar: “Yo soy un desastre y no puedo hacer eso”

Buscar ejemplos que avalen lo contrario: * Y si te pagaran que harías * Programarla * Montar un procedimiento de premios y castigos

Pensar: “Mi problema es muy complejo para ser resuelto así”

Hacer experimentos para comprobarlo Lograr expectativas realistas

Pensar: “Puedo mejorar igual de rápido sin hacerla”

Hacer un experimento

Al paciente le desagrada que le prescriban lo que debe hacer

Darle libertad para: * Elegir entre varias tareas * Diseñarla el mismo * Observar las consecuencias de no hacerla

Miedo a hacerla mal

Explorar el significado de hacerla El paciente debe entender que cualquier nivel de logro es válido

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Es difícil sintetizar los motivos por los que un paciente no hace tarea (véase cuadro 5), siempre y cuando tengamos en cuenta que el terapeuta no se ha equivocado al plantearla. Por ejemplo, Ellis (1985a) asocia la resistencia ante la tarea a ideas irracionales, baja tolerancia a la frustración, expectativas poco realistas, etc. Burns (1989) identifica como razones para no hacer tarea, por ejemplo, perfeccionismo, necesidad de aprobación, asumir una explicación médica sobre los problemas, etc. Tal y como acabamos de comentar, por regla general, cualquier motivo por el que el paciente no haga tarea se trata en terapia cognitiva como un “síntoma cognitivo” más. Por ejemplo, Leahy y Holland (2000) recomiendan que un paciente depresivo que no hace tarea se haga las siguientes preguntas, tratando sus ideas negativas (que le llevan a no hacer tarea) como un pensamiento automático más: 1. ¿Cuáles son los costos y beneficios de hacer la tarea? 2. ¿Cuál es la mejor alternativa? 3. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de que la tarea no va a funcionar? 4. ¿Qué tipo de tarea te autoasignarías? 5. ¿Qué recomendarías a un amigo en tu misma situación? 6. ¿En qué medida se parece tu pesimismo al hacer tarea a tus pensamientos sobre la posibilidad de mejorar? 7. ¿Qué motivos tienes para pensar que el terapeuta pensará mal de tí si no haces la tarea de una forma concreta? 8. ¿Estarías dispuesto a hacer un pequeño experimento con la tarea?

7. Formación de los terapeutas cognitivos Uno de los aspectos que más preocupa a los terapeutas cognitivos es la formación de los terapeutas en el modelo. Pero previo a la formación en terapia cognitiva, el terapeuta debe ser un profesional que sepa manejar la dinámica clínica y la dinámica de la relación terapéutica, así como establecer límites éticos. De forma general, podemos asumir que los terapeutas deben poseer habilidades cognitivas, motoras y fisiológicas/ afectivas (Buela-Casal y cols., 2001), así como saber

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resolver situaciones problemáticas que se le presenten (Fernández y Rodríguez, 2002; Ruiz y Villalobos, 1994). Los listados sobre habilidades de los terapeutas (por ejemplo, Garfield, 1995) pueden llegar a deprimir a cualquiera. Desde empatía, honestidad, un cierto nivel intelectual, a no hacer falsas promesas, representar honestamente sus posibilidades, o tener claras sus motivaciones (Guy, 1987) el marco de formación del terapeuta cognitivo no puede, ni debe alejarse de las definiciones y requisitos al uso sobre la práctica profesional adecuada. De ahí que la supervisión en terapia cognitiva se señale como un tema importante, sobre todo en el contexto de la terapia cognitiva de Beck y de la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis. En el cuadro 6 tenemos, por ejemplo, cuáles serían las habilidades deseables en un terapeuta cognitivo. A pesar de la importancia que se le debe dar al tema, la literatura sobre la supervisión y la formación de los terapeutas cognitivos no es muy amplia (Baringoltz, 1997; Liese y Alford, 1998; Perris, 1994; Villegas y Torres, 1997). No obstante, el tipo de supervisión que se ofrece corre paralelo al mismo nivel de estructuración de la terapia cognitiva. La supervisión puede darse ante el informe verbal, o ante sesiones grabadas, o bien de forma individual o en grupo.

Cuadro 6. Habilidades para practicar la terapia cognitiva (Blackburn y cols., 1990) HABILIDADES GENERALES

HABILIDADES ESPECÍFICAS

1. Conocimiento del síndrome clínico: fenomenología, gravedad, etc. 2. Habilidades de entrevista: evaluación de tendencias suicidas, síntomas psicóticos, etc. 3. Habilidades terapéuticas generales: empatía, congruencia, ofrecer una relación de apoyo, etc.

1. Conocimiento del modelo cognitivo 2. Estilo del terapeuta cognitivo: * Colaboración * “Amabilidad” * Habilidades de escucha * Maneras profesionales * Flexibilidad * Humor 3. Entrenamiento: Escalas de terapia cognitiva; supervisión en los Centros de Terapia Cognitiva

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El intento más claro de sistematizar la formación en terapia cognitiva se ha producido dentro del modelo de Beck y mediante la Escala de Terapia Cognitiva desarrollada por Young y Beck (1980). En el cuadro 7 tenemos los principales ítems de los que se compone la escala.

Cuadro 7. Principales apartados de la Escala de Terapia Cognitiva (Young y Beck, 1980) I. HABILIDADES TERAPÉUTICAS GENERALES * Establecimiento de la agenda * Ofrecer feedback * Grado de comprensión del terapeuta * Efectividad interpersonal del terapeuta * Colaboración entre paciente y terapeuta * Uso eficiente del tiempo y estructura de la sesión II. CONCEPTUALIZACIÓN, ESTRATEGIA Y TÉCNICA * Empleo del descubrimiento guiado * Trabajo con las cogniciones y conductas centrales * Estrategias para el cambio (selección de las técnicas) * Aplicación correcta de técnicas cognitivo-conductuales * Tarea

La Escala facilita no sólo supervisar a los terapeutas en formación, sino que es una guía para cualquier terapeuta cognitivo sobre su nivel de eficacia en sus sesiones de terapia, e incluso llega a utilizarse para seleccionar (evaluando sus sesiones) qué terapeutas son buenos candidatos para ser formados en terapia cognitiva (Shaw y Wilson-Smith, 1988). La Escala se utiliza, por lo general, en el marco de formación de los diversos Institutos de Terapia Cognitiva, y requiere la grabación de las sesiones y la escucha activa del terapeuta que debe evaluarse y ofrecer y trabajar su evaluación con su supervisor.

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Por otro lado, el modelo de supervisión de Perris (1994, p. 88) recomienda al terapeuta, lo siguiente: 1. Ser capaz de alcanzar, lo antes posible, una conceptualización de los problemas del paciente que tenga en cuenta la interacción entre las cogniciones disfuncionales, las emociones y la conducta y señalar la identificación de “estructuras de significado” más básicas. 2. Ser capaz de establecer una sólida relación terapéutica fomentando una experiencia de seguridad en el paciente y el fomento de la motivación. 3. Ser capaz de definir, de forma explícita, las metas que se deben lograr y ceñirse a dicha definición. 4. Ser capaz de seleccionar y aplicar en el momento preciso las técnicas que mejor van a facilitar conseguir las metas. 5. Ser capaz de decidir que indicadores le pueden decir que se están consiguiendo las metas, es decir, ser capaz de evaluar críticamente los resultados de la terapia. 6. Ser capaz de reconocer y evaluar las reacciones interpersonales que aparecen durante las sesiones terapéuticas y entender cómo debe manejarlas.

8. Conclusión En este capítulo nos hemos centrado en uno de los rasgos más destacados de la terapia cognitiva: su estructuración, que en forma de manuales, procedimientos a seguir, tipo de formación de los terapeutas y requisitos a cumplir sesión a sesión, etc. hace de las terapias cognitivas, sobre todo de los modelos de reestructuración y de los cognitivo-comportamentales, unos modelos atractivos para aquellos que quieren iniciar su formación en ellos, y para aquellos que quieren continuar formándose. Quizás podría señalarse que esta característica de establecer el proceso a seguir no es extensible a los modelos de tipo constructivista. Realmente, son varios los autores cognitivos constructivistas que seña-

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lan procesos terapéuticos notablemente diferentes de los esbozados en los modelos cognitivos de tipo “modernista”, por ejemplo, Mahoney y Oyler (1997). Sin embargo, existen modelos y enfoques construccionistas que plantean una clara estructuración y fases por las que paciente y terapeuta deben pasar, aunque en el contexto de una relación terapéutica y una conceptualización de los problemas clínicos muy diferente. Nos referimos a modelos como la psicoterapia cognitivo narrativa de Gonçalves (1994, 1997; Gonçalves y Rosas, 2003) que articula el proceso de desarrollar una metáfora alternativa, sobre la base de 5 fases de tratamiento o nos referimos al modelo de Guidano (1991; Balbi, 1997) que consta de 3 fases bien estructuradas encaminadas a lograr que el paciente se auto-observe y logre un patrón de comunicación coherente y consistente entre el Yo y el Mí (Guidano, 1997). En definitiva, nos encontramos con un modelo de tratamiento eficaz, sólidamente asentado, preocupado por explicar cómo debe llevarse a cabo, y sobre todo preocupado por “certificar” a sus terapeutas. Lamentablemente, en nuestra opinión, esta descripción del proceso a seguir en terapia cognitiva se ha quedado (en el marco cognitivo) a niveles formales, es decir, cómo debemos proceder sesión a sesión, y debería haber sido complementada con investigaciones de procesos ya que han sido muy escasos los estudios donde se encontraran o buscaran aquellos mecanismos del cambio que operan en la eficacia del modelo cognitivo, tal y como planteábamos en el capítulo 1, en el apartado dedicado a las críticas al modelo cognitivo. Sin embargo, las ventajas de este estilo de trabajo no pueden ni deben ser obscurecidas, por los numerosos aspectos que todavía quedan por estudiar dentro del modelo cognitivo.

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EJERCICIOS PRÁCTICOS 1. Siguiendo los pasos que aparecen en el cuadro 3, realice la formulación del caso y plan de tratamiento en el caso 1. También puede utilizar para hacer la formulación cognitiva, sus respuestas a los doce puntos que aparecen al final del apartado 4.1. 2. Siguiendo los pasos que aparecen en el cuadro 3, realice la formulación del caso y plan de tratamiento en el caso 2. También puede utilizar para hacer la formulación cognitiva, sus respuestas a los doce puntos que aparecen al final del apartado 4.1. 3. Diseñe las siguientes tareas: A. Registro de pensamientos para el caso 1. B. Registro de pensamientos para el caso 2. 4. ¿Cómo le explicaría su problema, desde el punto de vista cognitivo, a la paciente del caso 1? Para ello puede seguir las guías que aparecen en el apartado 4.1. 5. ¿Cómo le explicaría su problema, desde el punto de vista cognitivo, a la paciente del caso 2? Para ello puede seguir las guías que aparecen en el apartado 4.1. 6. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre la 1ª y la 5ª, para la paciente del caso 1. 7. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre la 6ª y la 12ª, para la paciente del caso 1. 8. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre la 13ª y la 20ª, para la paciente del caso 1. 9. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre la 21ª y la 24ª, para la paciente del caso 1.

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN 1. Respecto a la psicoterapia podemos afirmar que ésta: A. Tiene reglas fijas y universales B. Depende del sistema de creencias y de la teoría asumida C. Hay métodos de tratamiento mejores que otros 2. El modelo de supervisión de terapeutas cognitivos de Perris (1994) aconseja: A. Evaluar de forma independiente cogniciones, emociones y conductas B. Definir de forma implícita las metas C. Fomentar la seguridad y la motivación del paciente 3. Cómo podemos comprobar la capacidad de introspección de un paciente: A. Mediante tareas B. Teniendo en cuenta su nivel cultural C. Mediante algún test al respecto 4. Las metas de una sesión de terapia cognitiva se refieren a: A. Qué se quiere conseguir de mutuo acuerdo B. Los problemas especificados en el listado C. Lo que se ha conseguido al final del tratamiento 5. ¿Cuál de los siguientes aspectos está en el centro de la formulación cognitiva de un caso?: A. El plan de tratamiento B. La evaluación cognitiva C. La hipótesis de trabajo 6. Es un requisito importante para poder hacer terapia cognitiva con un paciente el que éste: A. Pueda mantener un cierto grado de independencia frente al terapeuta B. Tenga problemas graves C. Comprenda la fundamentación de la terapia cognitiva 7. Es una característica básica del modelo cognitivo estándar para trastornos del Eje I del DSM: A. Seguir el método científico B. Diseñar el plan de tratamiento sin prefijar metas C. Utilizar un enfoque histórico

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8. Entre las habilidades específicas para practicar la terapia cognitiva se encuentra: A. Empatía B. Flexibilidad C. Habilidades de entrevista 9. Para poder desarrollar estrategias y elegir las técnicas del tratamiento necesitamos, según Moorey (1996): A. Una buena agenda B. Una buena conceptualización C. Un buen listado de problemas 10. Una de las indicaciones más claras de la terapia cognitiva se encuentra para el tratamiento de pacientes: A. En régimen ambulatorio B. Con un retraso grave C. Baja competencia aprendida 11. ¿Cuál sería la media de tratamiento cognitivo, para un caso de depresión?: A. 10 sesiones B. 15 sesiones C. 20 sesiones 12. Una de las contraindicaciones más claras de la terapia cognitiva se encuentra en el tratamiento de pacientes: A. Con trastorno unipolar B. Con síntomas endógenos C. Con trastorno bipolar 13. En una sesión terapéutica típica, en la que hayamos repartido adecuadamente el tiempo de 60 minutos, de cuánto tiempo disponemos para trabajar con el problema principal del paciente: A. De 30 a 35 minutos B. Los 60 minutos de la sesión C. De 45 a 50 minutos 14. Entre los factores cognitivos mediacionales tenemos: A. Los esquemas B. La triada cognitiva C. Los estresores

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15. ¿Qué es lo primero que debe preguntarse un terapeuta a la hora de diseñar una tarea?: A. Las metas a cumplir B. Las dificultades y obstáculos a salvar C. Preguntarse si es necesario hacerla 16. ¿Qué se debe hacer si un paciente no entiende una tarea?: A. Cambiarla B. Darle libertad para elegir entre varias C. Repasarla 17. Si un paciente tiene miedo a hacer mal una tarea qué se debe hacer: A. Cambiarla B. Explorar el significado de hacerla C. Lograr expectativas realistas 18. La terapia cognitiva estándar representa un modelo en el que se favorece: A. Aprender a aprender B. Un formato libre de tratamiento C. Un alto nivel de complejidad y elaboración 19. Uno de los elementos que valora la Escala de Terapia Cognitiva de Young y Beck en el bloque de “conceptualización, estrategia y técnica” se refiere: A. Al uso eficiente del tiempo B. El establecimiento de la agenda C. El empleo del descubrimiento guiado 20. Entre las ventajas de una buena conceptualización del caso clínico se encuentra: A. Reducir el número de sesiones B. Reaccionar adecuadamente ante los problemas del paciente C. Saber los motivos por los que un paciente acude a tratamiento

La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis

1. Introducción El modelo de Ellis es la primera terapia cognitiva como tal y ha sufrido diversas evoluciones a lo largo de los años. En principio, y si comparamos la terapia cognitiva de Beck con la terapia racional emotivo conductual de Ellis podemos comprobar que los estudios en eficacia son menores (Ellis, 1997b; McGovern y Silverman, 1986), en el marco de Ellis que en el marco de Beck. No obstante la terapia de Ellis, en principio, y tal como plantea Bernard (1991) permite trabajar también con cualquier tipo de paciente y formato (véase, por ejemplo, Ellis y Grieger, 1986) y facilita o interacciona fácilmente con tratamientos de tipo farmacológico. En cuanto a la edad se aplica en una amplia variedad de edades y lo único que va a distinguir la aplicación según el grupo de edad va a ser el nivel de aplicación didáctica o el nivel de estructura de la terapia. Tal y como la definen Dryden y DiGiusseppe (1990) la terapia racional emotivo conductual sería un enfoque estructurado para la resolución de problemas emocionales en el cual el terapeuta adopta un acercamiento activo-directivo a la hora de ayudar a los clientes a resolver sus problemas. La terapia es de naturaleza multimodal, en el sentido

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de que el terapeuta utiliza y alienta a los clientes para que estos empleen una amplia variedad de técnicas cognitivas, en imaginación, conductuales, o emotivas y evocadoras que faciliten el cambio emocional. Los terapeutas racionales emotivos consideran que el núcleo central del cambio terapéutico lo logran los clientes en sus vidas cotidianas y no en lo que ocurre dentro de las sesiones de terapia. En este sentido, los terapeutas animan constantemente a sus clientes a que lleven a cabo tareas terapéuticas, diseñadas de forma individual, para poder poner en práctica aquello que han aprendido dentro de las sesiones de terapia. Hecha esta breve introducción pasaremos, a continuación, al apartado segundo en donde se expondrán los principales conceptos de la terapia racional emotivo conductual.

2. Principales conceptos de la terapia racional emotivo conductual Son numerosos los conceptos dentro de este modelo pero, básicamente, los podemos situar en tres apartados. Por una parte, las diferencias entre pensamiento racional e irracional y las consecuencias para nuestra salud mental. Por otra parte, el planteamiento A B C, y por otra parte la base biológica de la irracionalidad humana. Comenzaremos exponiendo los aspectos relacionados con el pensamiento racional o irracional.

2.1. El pensamiento racional e irracional Según Dryden y Ellis (2001) la teoría que está detrás de la terapia racional emotivo conductual concibe al ser humano como una persona compleja, como un organismo psico-social, con una fuerte tendencia a establecer e intentar conseguir una amplia variedad de metas y propósitos. Aunque los seres humanos diferimos mucho respecto a lo que nos lleva a, o nos produce, felicidad, la cuestión principal es que construimos y buscamos metas y valores mediante los cuales intentamos aportar un significado a nuestras vidas. Los seres humanos, entonces,

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS

se consideran seres humanos hedonistas en el sentido de que sus metas principales parecen estar relacionadas con la búsqueda de la felicidad y con permanecer vivos. En este sentido, debemos considerar que los seres humanos buscan satisfacer, tanto sus intereses personales, como sus intereses sociales. Estos dos objetivos, unidos indisolublemente, en opinión de Dryden y Ellis (2001), deben buscarse de forma activa y no de forma pasiva. En todo ello, el concepto de lo que es racional o irracional cobra una gran importancia. Para el modelo de Ellis lo racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático, basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus metas y propósitos. Fundamentalmente, se refiere, pues a dos cuestiones (Ellis, 1979a): 1) Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos. 2) Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales. Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis, 1976): 1) El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme, que está ajustado a lo que es real o no. 2) Las personas que presentan una conducta irracional suelen rebajarse o no aceptarse a ellas mismas. 3) Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de nuestros grupos de referencia. 4) Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones interpersonales que nos gustaría tener. 5) Impide que trabajemos de forma madura y productiva. 6) Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos.

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Finalmente, y esto es un aspecto importante para entender buena parte de la explicación del modelo de la TREC sobre los problemas emocionales, hay que tener en cuenta que lo racional, y también lo irracional, nunca se definen en la terapia racional emotivo conductual de forma absolutista, sino como aquello que impide el logro de metas definidas en función de los intereses y las situaciones y contextos dados de cada individuo.

2.2. El concepto del A B C El concepto del A B C es uno de los conceptos básicos del modelo de Ellis y se relaciona, indudablemente, con los principios del pensamiento racional e irracional que acabamos de ver y con los que veremos en los apartados siguientes. En principio, A se refiere a los hechos activadores mientras que B correspondería al bloque de pensamientos, creencias o evaluaciones de los pacientes y finalmente el bloque C serían las consecuencias emocionales y conductuales que tiene para nosotros pensar como lo hacemos ante determinados hechos activadores tal y como aparece en la figura 1.

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS

Ellis (1985b) amplió el nivel B, de creencias, para que este incluyera, fundamentalmente: 1) Observaciones y percepciones no evaluadoras (cogniciones frías). 2) Evaluaciones positivas y negativas preferenciales (cogniciones cálidas). 3) Exigencias y evaluaciones positivas y negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes). En principio hay que hacer llegar al paciente de una forma sencilla (véase la figura 1) las implicaciones del modelo A B C. Una cuestión importante es no entender al modelo A B C, como que A, B y C representan compartimentos cerrados, sino como aspectos o apartados que están íntimamente relacionados entre sí. Cuando el paciente logra comprender la base sencilla del modelo A B C, tal y como aparece en la figura 1, se pasa a complicar aún más este esquema, tal y como nos aparece en la figura numero 2. Veamos las derivaciones de la presentación ampliada del A B C.

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En un principio, debemos partir de que el paciente comprende que en su vida hay hechos desagradables o activadores tanto en el pasado, como en el presente, o que estos pueden darse en el futuro. Estos hechos (que corresponderían al nivel A) pueden contemplarse de dos maneras: de forma racional o de forma irracional que corresponderían, como tenemos en la figura 2, al apartado B. Cada una de estas dos formas racionales o irracionales de entender o interpretar un hecho activador va a tener dos tipos de consecuencias. Estas consecuencias pueden ser emocionales y conductuales, como ya se ha dicho, y pueden ser negativas apropiadas o ligeras. En ese caso, las conductas serían bastante apropiadas, siempre y cuando nos movamos en el rango de la interpretación racional. Por otra parte, pueden tener consecuencias (si partimos de una interpretación o de una comprensión de tipo irracional) de tipo negativo inapropiado y fuerte y, por tanto, las conductas derivadas van a ser totalmente inapropiadas. Una vez que se ha expuesto esto al paciente, con ejemplos adecuados a su caso, debemos comprobar si lo ha entendido. La cuestión fundamental es que el paciente tiene que entender que en su interpretación de una situación puede tener dos posibilidades. Interpretarla de forma racional y de forma irracional, tal y como las flechas en el bloque B nos manifiestan. Sin embargo, esas flechas no se pueden dibujar para el bloque C, ya que uno no puede saltar o pasar de lo irracional a lo racional simplemente con decirlo. Por tanto, el cambio propuesto por el modelo de Ellis será pasar en el bloque B de lo irracional a lo racional, y esto precisamente es lo que el paciente tiene que entender. En consecuencia, las metas de la terapia siguiendo esta presentación del A B C se relacionarían con dos aspectos básicos (Dryden y DiGiusseppe, 1990). En primer lugar, que el paciente reconozca lo irracional y las consecuencias que para él tiene esta irracionalidad y, en segundo lugar, que intente cambiar lo irracional, convirtiéndolo en racional. Por tanto, la meta de la terapia racional emotivo conductual de Ellis va a ser lograr esta filosofía racional.

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2.3. La filosofía racional y la filosofía irracional Tal y como la define Ellis en todos sus textos y desde sus primeros trabajos (por ejemplo, Ellis, 1962) la filosofía racional es una filosofía de las preferencias, de los deseos, frente a la filosofía irracional que sería una filosofía de los absolutos, las demandas o las exigencias, sobre como deben ser las cosas, nosotros mismos o comportarse los demás. En su estudio de la irracionalidad humana, Ellis se dio cuenta de que existían una serie de ideas irracionales básicas introducidas, en todos sus trabajos, y que vamos a exponer a continuación (tomadas de Ellis, 1958, 1980; Dryden y Ellis, 1987). Las marcadas con un asterisco, serían las principales ideas irracionales según Ellis (1973): 1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto el ser amado y aprobado por prácticamente cada persona significativa de su comunidad.* 2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los aspectos posibles.* 3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y deben ser seriamente culpabilizados y castigados por su maldad.* 4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen.* 5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna de controlar sus penas y perturbaciones.* 6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terriblemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en la posibilidad que esto ocurra. 7. Es más fácil evitar, que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida.* 8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte en quien confiar. 9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó debe seguir afectándonos indefinidamente.*

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10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las perturbaciones de los demás. 11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta para los problemas humanos y que si esta solución perfecta no se encuentra sobreviene la catástrofe. 12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr que vayan en la dirección que queramos. A pesar de disponer de estas ideas irracionales básicas, podemos considerar que dado que el pensamiento irracional se refiere a una visión absolutista y dogmática sobre la vida, los demás y uno mismo (la filosofía irracional), los pacientes van a expresarla de múltiples maneras. Por ello, y para simplificar la cuestión del pensamiento irracional, en la mayoría de los textos sobre la terapia racional emotiva conductual nos aparecen encuadradas estas ideas irracionales sobre la base de tres debos absolutistas o de tres tipos de demandas (Ellis, 1979a; Ellis, 1997b; Dryden y DiGiuseppe, 1990). El primer tipo de demanda se refiere a una demanda sobre el sí mismo. El segundo a demandas o exigencias sobre los otros y la tercera se refiere a exigencias sobre el mundo o las condiciones de vida. En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enunciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horrible”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza. El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los otros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen que tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera y rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia. El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las condiciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifes-

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS

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tar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian con sentimientos de pena y de estar heridos, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adictivas (Dryden y DiGiuseppe, 1990). Uno de los aspectos en los que más ha insistido Ellis se refiere a la base biológica del pensamiento irracional. De hecho, Ellis (1976) incluso ha llegado a argumentar con más de trescientos ejemplos esta base biológica del pensamiento irracional. A continuación, veremos algunos de estos argumentos sobre la base biológica de la irracionalidad humana.

2.3.1. ¿Por qué somos irracionales los seres humanos? En primer lugar, se asume (en Dryden y Ellis, 2001) que virtualmente todos los seres humanos, incluyendo gente brillante y competente, manifiestan claras evidencias de algunas de las principales irracionalidades humanas. En segundo lugar, prácticamente todas las irracionalidades que nos crean algún tipo de trastorno, es decir, los debos absolutistas que se encuentran en nuestra sociedad, también se encuentran en la mayor parte de los grupos sociales y culturales estudiados, histórica y antropológicamente. En tercer lugar, buena parte de nuestras conductas irracionales, como dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy y la baja autodisciplina, van contra las enseñanzas de los padres, amigos o de los medios de comunicación. En cuarto lugar, los seres humanos, incluso los más brillantes y competentes adoptan, a menudo, otras irracionalidades después de haber logrado superar irracionalidades anteriores. En quinto lugar, personas que se han opuesto firmemente a diversos tipos de conductas irracionales caen, con frecuencia, en las mismas irracionalidades. Por ejemplo, los ateos y los agnósticos exhiben filosofías absolutistas y los individuos muy religiosos actúan de manera inmoral. En sexto lugar, el insight que podemos lograr sobre los pensamientos y las conductas irracionales nos ayuda, a menudo, a modificarlas sólo parcialmente. En séptimo lugar, los seres humanos recaen en sus hábitos irracionales o en sus patrones conduc-

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tuales irracionales, aunque hayan trabajado duro por superarlos. En octavo lugar, para la gente es más fácil aprender hábitos autodestructivos que hábitos constructivos. Por ejemplo, parece más fácil, comer en exceso que seguir una dieta razonable para buena parte de la gente. En noveno lugar, los psicoterapeutas que se supone que deben ser buenos modelos de la racionalidad, actúan, con cierta frecuencia, de forma irracional en sus vidas personales y profesionales. En décimo y ultimo lugar, la gente se suele engañar a sí misma al creer que algunas experiencias, por ejemplo un divorcio, el estrés, o cualquier revés de la fortuna no les va a suceder a ellos. Los argumentos sobre la base biológica de la irracionalidad parecen abocarnos a un camino cerrado, desde el modelo de Ellis. Sin embargo, así como se ha asumido que tenemos esa tendencia hacia lo irracional, también Ellis ha asumido que los seres humanos tenemos una segunda e importante tendencia biológica: la posibilidad de elegir y la habilidad para identificar, desafiar y cambiar nuestro pensamiento irracional. De manera que aunque la tendencia a pensar de forma irracional pueda tener, en parte, un componente biológico muy fuerte no vamos a ser esclavos por completo de esa tendencia. Lo que se asume, entonces, en el modelo de la terapia racional emotivo conductual es que debemos trabajar de forma fuerte e insistente, y repetida, para intentar cambiar nuestras creencias irracionales.

2.4. Las distorsiones cognitivas Ellis, al igual que otros terapeutas cognitivos como Beck (véase al respecto el capítulo 4) asume que existen una serie de supuestos ilógicos o de distorsiones cognitivas. Estas nos aparecen en el cuadro numero 1. Existe una cierta cercanía entre las distorsiones cognitivas en los modelos de Beck y Ellis. Sin embargo, también existen notables diferencias. La primera de ellas, y tal y como podemos apreciar comparando el cuadro 1 con las principales distorsiones cognitivas que se ofrecen en el capítulo 4 sobre el modelo de Beck, se refiere a que estas distorsiones cognitivas, para Ellis, giran fundamentalmente alrededor de la tiranía de los debo o los debo y deberías que los pacientes asumen

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sobre las cosas. Esto significa que los pacientes deben ser expuestos a cada una de estas ideas o de estas distorsiones cognitivas, puesto que si no se hace o no se lleva a cabo esta exposición los pacientes van a seguir manteniéndolas y, con toda probabilidad, van a desarrollar nuevas ideas irracionales. En este sentido, y como ya hemos comentado, los terapeutas dentro de este modelo, animan a que sus clientes tengan o desarrollen deseos, preferencias, etc. fuertes, en lugar de sentimientos de abandono, rechazo, o carencia de implicación o relación con las cosas. Cuadro 1. Algunas de las principales distorsiones en el modelo de la terapia racional emotivo conductual (a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304) Tipo

Ejemplo

Pensamiento todo o nada “Si fracaso en una tarea importante, como no debo hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar” Saltar a conclusiones y non-sequiturs

“Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto debí hacerlo, me verán como un gusano incompetente”

Adivinar el porvenir

“Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que debía haber tenido un éxito total, por lo que me despreciarán para siempre”

Descalificar lo positivo

“Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo amables, olvidando las cosas locas que no debería haber hecho, de ninguna manera”

Totalidad y nunca

“Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en la actualidad son tan malas e intolerables, siempre van a ser así, y nunca seré feliz”

Etiquetado y sobregeneralización

“Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo he hecho, soy un perdedor y un fracasado total”

Perfeccionismo

“Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero debería haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea como ésta, y por tanto, soy un incompetente total”

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Cuadro 2. Diferencias entre un planteamiento irracional y otro irracional (a partir de Dryden y DiGiuseppe, 1990) Conclusiones irracionales

Conclusiones racionales

Horrorizarse: Los clientes expresan la creencia de que una situación es totalmente desastrosa, peor de lo que debía ser, de forma absoluta

Evaluaciones moderadas de lo malo: Los clientes pueden concluir: “es malo, pero no terrible”, en lugar de, “es horrible” cuando están frente algún acontecimiento activador negativo

No soportantitis (baja tolerancia a la frustración): Tus clientes dirán que no pueden verse soportando una situación o siendo totalmente felices, si aquello que exigen no existe realmente

Enunciados de tolerancia: Tus clientes expresarán puntos de vista tolerantes. Pueden decir, por ejemplo, “No me gusta, pero lo puedo soportar”

Condenación: Tus clientes, pueden ser excesivamente críticos sobre ellos mismos, los otros, o las condiciones de vida

Aceptación de la falibilidad: Tus clientes se aceptarán a ellos mismos y a los demás como seres humanos que fallan, y a los que no se les puede dar una estimación global, única. Aceptarán el mundo y las condiciones de vida como siendo complejas –compuestas de lo bueno, lo malo y elementos neutrales

Pensamiento siempre o nunca: Tus clientes insistirán en los absolutos (i.e., de que siempre fracasarán o nunca serán aprobados por otras personas significativas)

Pensamiento flexible relacionado con la ocurrencia de acontecimientos: Tus clientes evitarán pensar que algo siempre o, nunca, sucederá. Más bien, se darán cuenta de que la mayoría de los acontecimientos del universo se pueden poner en un continuo que vaya desde ocurrir de vez en cuando, hasta ocurrir con mucha frecuencia

Pero hay una segunda cuestión importante que diferencia la formulación de las distorsiones cognitivas en el modelo de Beck y en el modelo de Ellis. Es decir, en el modelo de Ellis se puede tener una creencia poco realista o ilógica y, sin embargo, esta creencia puede no

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causarnos un trastorno de tipo emocional. Por ejemplo, una persona puede pensar que al fracasar con frecuencia, lo va a seguir haciendo en una situación concreta y en el futuro. Este pensamiento, que se supone que es ilógico, no traerá ningún tipo de consecuencia desagradable si en lugar de exigirnos no fracasar, concluimos de una forma más racional. Por ejemplo, nos decimos: “¡bueno, mala suerte, yo fracaso con cierta frecuencia. No existe ninguna razón por la que yo deba tener éxito. Me gustaría tener éxito, pero nunca lo voy a tener, o me va a ser difícil tenerlo. Voy a intentar ser lo más feliz posible, a pesar de mis fracasos continuos!”. Si este es el caso, el individuo no va a tener ningún tipo de trastorno emocional. Por tanto, en el cuadro 2 nos aparecen las diferencias de planteamiento y las consecuencias de asumir una filosofía racional frente a otra de tipo irracional. Para terminar pasaremos, brevemente, a exponer la teoría sobre el cambio que se plantea dentro del modelo de Ellis. 2.5. La teoría sobre el cambio racional-emotivo-conductual Si partimos, como se ha visto con anterioridad, de que no somos esclavos de esa tendencia a pensar de forma irracional podemos suponer que el cambio en la terapia racional emotivo conductual se relaciona con que el cliente sea capaz de internalizar tres insights principales (Dryden y DiGiusseppe, 1990). En primer lugar, que los acontecimientos pasados o presentes no causan trastornos emocionales y consecuencias conductuales desagradables sino que, más bien, es nuestro sistema de creencias sobre esos acontecimientos activadores el que nos suele crear nuestros sentimientos y conductas trastornadas. En segundo lugar, con independencia de lo que hayamos hecho para trastornarnos en el pasado, nos causamos problemas en el presente cuando seguimos adoctrinándonos con nuestras ideas irracionales. Y en tercer lugar, y dado que nos es más fácil y natural mantener y desarrollar esa tendencia a trastornarnos a nosotros mismos y puesto que parece que nos aferramos, fácilmente, a nuestros pensamientos autodevaluadores, sentimientos y acciones, sólo lograremos superar nuestro trastorno, a largo plazo, si trabajamos mucho y sin parar, disputando esas creencias irracionales y los efectos o consecuencias de asumir dichas creencias irracionales.

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En definitiva, los criterios para tener una salud psicológica adecuada se reducen a lograr las siguientes 13 cuestiones que nos ofrecen una buena idea de la filosofía que está detrás del modelo de Ellis (en Ellis y Bernard, 1985): 1. Interés por nosotros mismos. 2. Interés social. 3. Ser capaces de dirigirnos a nosotros mismos. 4. Alta tolerancia a la frustración. 5. Flexibilidad. 6. Aceptación de la incertidumbre. 7. Compromiso con logros creativos. 8. Pensamiento científico. 9. Aceptarnos a nosotros mismos. 10. Tomar riesgos cuando sea necesario. 11. Hedonismo a largo plazo. 12. No seguir utopías. 13. Ser responsables de nuestro propio trastorno emocional.

3. Formato, tipo de terapeutas y secuencia de tratamiento Podemos considerar que la terapia racional emotivo conductual es una terapia altamente directiva y didáctica que se aplica, como ya hemos comentado, prácticamente a cualquier tipo de paciente. Aunque, en principio y tal y como señaló Dryden (1987) la terapia racional emotivo conductual no se puede aplicar bien: 1) En pacientes psicóticos, aunque se puede hacer. 2) En pacientes con agendas ocultas o que tienen poca motivación, ya que eso los lleva, también, a manifestar rasgos de contracontrol. 3) En pacientes que sean incapaces de debatir. 4) Sobre todo, no se puede aplicar bien la terapia de Ellis con aquellos pacientes que rechazan el uso de la tarea, que es uno de los aspectos mas importantes, como veremos más adelante.

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5) En pacientes que no se consideran responsables de sus ideas irracionales. 6) En aquellos pacientes que buscan un cambio fácil. 7) No se puede aplicar en aquellos pacientes que buscan cambios en el nivel A o de hechos activadores y, sin embargo, no quieren buscar cambios en el nivel B o nivel de creencias. El modelo es un modelo educativo pero que siempre se va a utilizar con importantes variaciones individuales. Dado ese nivel de directividad y de énfasis pedagógico consideramos necesario hacer una breve revisión del tipo de tareas que se prescriben en la TREC y de cuáles serían las características positivas o negativas que debe tener un terapeuta racional emotivo conductual.

3.1. La tarea en la terapia racional emotivo conductual Al ser una terapia cognitiva, activa, directiva y muy focalizada, el tema de la tarea en el modelo de Ellis es muy importante. Para elegir bien una tarea, ésta tiene que hacerse en función de las siguientes metas (Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980): 1. Intentar cambiar una conducta disfuncional o establecer una conducta adaptativa. 2. Reducir las cogniciones irracionales y reemplazarlas por otras más saludables y más beneficiosas para los pacientes. 3. Comprobar si los clientes han entendido adecuadamente los principios básicos del modelo. Para llevar a cabo estas metas es importante que las tareas para casa compartan cuatro importantes características. En primer lugar, consistencia, es decir la asignación de la tarea para casa va a estar muy relacionada o ser consistente con el trabajo que se haya realizado en la sesión y no se puede diseñar o mandar al cliente que haga algo irrelevante o arbitrario. Es decir, se debe diseñar una tarea que sea una continuación natural o lógica del tema específico que ya se ha tratado

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en una sesión. La segunda característica se refiere a la especificidad. Como en todas las tareas que se mandan a los pacientes dentro de los enfoques cognitivo y cognitivo comportamentales, las tareas deben prescribirse con un nivel suficiente de detalle y con instrucciones muy claras. Por ejemplo, si un cliente tiene que generar posibles soluciones a un dilema lo que no vamos a hacer es decirle de forma general: “piensa la mayor cantidad posible de soluciones que puedas”, en su lugar lo preferible será decirle: “piensa, al menos, en cinco posibles soluciones sobre cómo puedes resolver el reparto de funciones con tu compañero de trabajo”. La tercera característica es realizar un seguimiento sistemático. El terapeuta debe intentar ser muy sistemático a la hora de programar una determinada tarea para casa en una sesión y comprobar la recepción de esa tarea y como le ha ido al paciente en la próxima sesión. Tampoco debe asumir el terapeuta que con haber hecho una sola vez una tarea ésta ya va a quedar instaurada o que el paciente va a poder generalizarla a otras áreas. Lo adecuado es repetir la asignación de la tarea durante una serie suficiente de sesiones. La cuarta característica, consiste en intentar dar grandes pasos, es decir, el modelo racional emotivo conductual, a la hora de diseñar tareas, sigue un modelo de implosión mas que un modelo de entrenamiento gradual. Es decir, el terapeuta va a pedir al paciente, y lo va a animar, para que en lugar de ir poco a poco se esfuerce lo más posible. Por ejemplo, en lugar de pedirle que intente hablar con una mujer durante la semana, en el caso de que tenga vergüenza o miedo al rechazo, se le pide que intente tener cuatro citas con mujeres durante esa semana. La razón para ello es que hacerlo así produce cambios terapéuticos mayores. Cuando el paciente acude a la sesión con el resultado de esta tarea el terapeuta puede, entonces, darle retroalimentación y recibir retroalimentación del paciente para ver cuál debe ser el volumen de la tarea o la importancia de la tarea a prescribirle para la próxima semana. En el cuadro 3 tenemos los principales tipos de tareas que se prescriben dentro del modelo racional emotivo conductual. Veremos como ejemplo algunas de ellas.

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Cuadro 3. Principales tipo de tareas en la terapia racional emotivo conductual (en Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980) Tareas de lectura: por ejemplo, leer “Una nueva guía para la vida racional” de Ellis y Harper (1975) Tareas de escucha: por ejemplo, escuchar cintas (o canciones) a la venta en el Instituto para la Vida Racional con autoinstrucciones racionales o guías para la relajación Tareas escritas: por ejemplo, la tarea de autoayuda del ABCDE (veáse cuadro 6) Tareas en imaginación: por ejemplo, ensayos cognitivos de nuevas conductas Tareas de pensamiento: por ejemplo, registros de pensamientos irracionales o molestos Relajación y otras tareas de distracción Tareas de acción: por ejemplo, los ejercicios de toma de riesgos, o los ejercicios de atacar la vergüenza

En cuanto a las tareas de lectura (Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980) los terapeutas racionales emotivo conductuales utilizan mucho la biblioterapia. Esto es, los pacientes nuevos reciben por parte del terapeuta, en la primera sesión, una serie de materiales que deben de leer y además se los anima a que compren un ejemplar del libro de Ellis y Harper de 1975, Una nueva guía para la vida racional. El Instituto para la Vida Racional de Nueva York dispone de una amplia cantidad de textos para que los pacientes profundicen en la lectura del modelo, de manera que eso les sirva para entender mejor la terapia y sobre todo, la filosofia que deben intentar asumir. Las tareas por escrito son muy importantes dentro de este modelo. Por ejemplo, una de estas tareas escritas es lo que se denomina las tareas de autoayuda que el paciente puede realizar en una hoja de un bloque de papel y donde anote el A, B, C, D y E, tal y como antes se ha expuesto o que anote qué sucedió, qué sentía, qué estaba pensando, por qué estos pensamientos eran equivocados, qué pensamientos serían mejores y cuáles lo ayudarían más. En cualquier caso, estos ejercicios de autoayuda permiten que el terapeuta compruebe si el cliente realmente comprende el A B C de la terapia racional emotivo conductual. Otro ejemplo de este tipo

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de tarea y (que es una técnica también) es la de los ensayos racionales. Estos ejercicios escritos también son útiles, por ejemplo, cuando el terapeuta está intentado que el paciente genere soluciones a situaciones problemáticas concretas. Por ejemplo, pedirle a un paciente que ante un dilema o un problema intente generar de cuatro a cinco alternativas y que las ponga por escrito para decidir cual de todas ellas puede ser la más adecuada para realizar en ese momento concreto. Las tareas de pensamientos se refieren a que los clientes deben registrar las ideas irracionales o los pensamientos que los suelen molestar. Este registro puede ser el punto de partida del tema a tratar en la próxima sesión. Igualmente, los clientes pueden escribir aquellas cosas o aquellos pensamientos que los han ayudado, ya sea porque los han generado por ellos mismos, o porque los recuerdan de discusiones que hayan tenido con el terapeuta o con otras personas. Incluso el terapeuta puede prescribir al cliente que realice una lista de ideas útiles para que las ensaye y las repita entre sesión y sesión. Dado que estas tareas de pensamiento suponen respuestas encubiertas, es fácil que los clientes olviden realizarlas. ¿Cuál es la mejor forma entonces de recordar algo?: escribiéndolo. Por tanto, como una ayuda para la memoria, el terapeuta anima a los clientes a que hagan una lista de cosas que deben recordar. Entre las tareas de acción tenemos algunos de los ejercicios que comentaremos en el apartado de las técnicas, como los ejercicios de atacar la vergüenza o los ejercicios de toma de riesgos. A estos dos tipos de ejercicios se le añade un tercero que son ejercicios para hacer que el paciente experimente un fracaso. Este tipo de ejercicios son especialmente útiles en caso de perfeccionismo o de miedo al fracaso. Los ejercicios para que el paciente experimente un fracaso son, en cierto sentido, paradójicos. Por ejemplo, si pedimos a un joven que tiene miedo a salir con chicas que intente mantener una serie de contactos sociales a lo largo de la semana puede suceder que tenga éxito. En el caso de que tenga éxito, el paciente se sentirá alegre y satisfecho, pero, sin embargo, no va a poder aprender una importante lección. Es decir, que no siempre va a tener éxito. Esto es, no va a estar inmunizado ante el estrés del fracaso y va a continuar siendo vulnerable a ello. Por tanto, la sugerencia en este caso sería (como una cuestión paradójica) que

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el cliente salga a la calle y en lugar de intentar conseguir tres citas o tres contactos sociales con tres chicas, busque conseguir tres rechazos en la semana. Pase lo que pase, el cliente va a tener éxito. Es decir, si una de las chicas no lo rechaza, a pesar de sus intentos por ser rechazado, se va a sentir bien y si lo rechazan las tres va a tener importantes momentos, experiencias para comentar con el terapeuta y analizar en la próxima sesión. En este sentido, los motivos por los cuales los terapeutas racionales emotivo conductuales prescriben experiencias de fracaso a los pacientes son dobles. En primer lugar, porque son instructivas y en segundo lugar, porque facilitan la desensibilización ya que si el cliente tiene miedo a fallar probablemente no lo va a intentar en ningún otro momento. Para facilitar la realización de estas tareas, el terapeuta puede animar al cliente a que utilice claves auditivas, visuales, lingüísticas u olfativas. Por ejemplo, el terapeuta puede animar al cliente a que se lo imagine “subido a su hombro” recordándole mensajes racionales. O que se grabe en una cinta mensajes racionales, que debe recordar en momentos particularmente difíciles para él (Dryden, 1986).

3.2. Características del terapeuta racional emotivo conductual Es importante tener en cuenta las características deseables de un terapeuta que practique esta terapia, dado que los terapeutas que quieren utilizar la TREC, en nuestra opinión, deben poseer la filosofía para la vida racional que el modelo de Ellis propone, o al menos sentirse cómodos con ella. De manera, que no va a ser fácil para un terapeuta o para un terapeuta cognitivo utilizar el modelo de Ellis, al menos de forma ortodoxa, si carece de una visión de la vida y de los demás paralela a la propuesta por Ellis y sus seguidores. De no hacerlo así el cambio que se produciría en el cliente, aunque estemos utilizando las técnicas racionales emotivas, sería un cambio más superficial y no tan profundo como el cambio elegante que Ellis propone que se consigue al seguir de forma ortodoxa su terapia. En el primer caso, estaríamos practicando otro tipo de terapia cognitivo-conductual, o la terapia racional-emotivo-conductual de tipo general (Ellis, 1980).

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Pasemos, pues, a revisar cuales serían las características positivas de un terapeuta racional emotivo conductual. Partiendo del trabajo de Dryden (1984) las siguientes características describirían a un buen terapeuta dentro de este modelo: 1. Alto nivel de inteligencia. 2. Un interés vital en ayudar al cliente usando muchos métodos. 3. Ser competente y no buscar a toda costa la aprobación del paciente. 4. Utilizar los métodos de la terapia en su propia vida. 5. Mucha energía y determinación para atacar las ideas irracionales de los clientes. 6. La convicción de que el método científico no solo sirve para la investigación sino para resolver los problemas humanos. 7. Los terapeutas deben saber mantener un estilo activo y directivo bastante fuerte, aunque como ya hemos comentado se debe modificar según el tipo de paciente. 8. Saber tomar riesgos. 9. Encontrarse cómodo con el modelo, dominarlo y creérselo. 10. Saber cómo seguir los métodos educativos y de prescripción de tareas que se expondrán más adelante. 11. Debe tener una alta tolerancia a la frustración. 12. Y debe lograr un balance o equilibrio entre empatía, calor y aceptación. Es decir, esto supone, en el modelo de Ellis, que siempre se va a aceptar a la persona, mientras que no se van a aceptar sus conductas. Respecto a las características negativas de un terapeuta racional emotivo, es decir, aquellas que no debe tener, éstas son igual de importantes. Partiendo del trabajo de Bernard (1991) podemos asumir que no sería deseable que un terapeuta racional emotivo conductual hiciera o presentara algunas de las siguientes características: 1. Ir muy rápidos en la terapia. 2. Forzar mucho al cliente. 3. Saltar de un problema a otro sin acabar de tratarlo.

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4. Tratar, sólamente, síntomas de primer orden y no de segundo orden, por ejemplo, el miedo al miedo. 5. Establecer una mala relación terapéutica, es decir, ser fríos, manifestarse de forma hostil y no aceptar de forma incondicional al cliente. 6. Tener una baja tolerancia a la frustración. 7. No saber disputar bien. Por ejemplo, discutir inferencias y no las evaluaciones, es decir no se discute la tiranía de los debo. 8. No evaluar adecuadamente las habilidades sociales de los clientes cuando se les pide que realicen determinadas tareas. 9. Guiarse sólo por sus hipótesis y no escuchar a los clientes. 10. Ser muy simplistas tratando un problema, ignorando su conexión con otros problemas del paciente. 11. Querer enseñar a los clientes a estar tranquilos ante los problemas cuando, por ejemplo, lo que se les debe enseñar es a estar moderadamente tristes. Es decir, conseguir que el paciente diferencie entre emociones saludables (i.e., tristeza) o no saludables (i.e., depresión, fobia). 12. Reconocer B, es decir, el nivel de creencias irracionales, pero no saber reconocer el nivel A, es decir el de hechos activadores, ni las interacciones entre los niveles A B y C. 13. Ser muy abstractos y no saber conectar lo que se enseña con los problemas del cliente. 14. Dar mucho consejo al cliente y resolverle sus problemas, pero sin entrar a debatir lo irracional de sus actitudes. 15. Centrarse en los aspectos cognitivos y no en los métodos emotivos y conductuales que como veremos más adelante tienen el mismo nivel de importancia dentro del modelo de Ellis. De manera, que una buena sesión en terapia racional emotivo conductual debe poner en práctica, tal y como nos aparece en el cuadro 4, una serie de variables, o bien generales o específicas, de los terapeutas, así como fomentar una extraordinaria y muy buena alianza terapéutica, saber evaluar adecuadamente lo que se está haciendo en la terapia y, sobre todo, saber poner en practica, o implementar, las tácticas deseadas para el cambio (Wessler y Wessler, 1980).

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Cuadro 4. Guías para una buena sesión de la terapia racional emotivo conductual (en Wessler & Wessler, 1980) I. VARIABLES GENERALES DEL TERAPEUTA 1. Ser genuino 2. Mostrar preocupación 3. Demostrar empatía 4. Demostrar aptitudes terapéuticas 5. Poseer ajuste personal 6. Demostrar profesionalidad II. VARIABLES ESPECÍFICAS DEL TERAPEUTA 7. Habilidades para preguntar 8. Estructura de la sesión III. ALIANZA TERAPÉUTICA 9. Buena relación 10. Buen establecimiento de metas 11. Uso del ABC IV. EVALUACIÓN 12. Evaluación del problema 13. Evaluación del progreso V. TÁCTICAS PARA EL CAMBIO 14. Disuasión durante la sesión 15. Disuasión fuera de la sesión (tarea para casa) 16. Tácticas de ayuda (en la sesión, como tarea) 17. Comprobación y corrección de la tarea

3.3. Secuencia básica de tratamiento Al igual que en el modelo de Beck, los diversos manuales sobre la terapia racional emotivo conductual se han preocupado de articular cuál debe ser la secuencia óptima de tratamiento. En el cuadro numero 5, tenemos los trece pasos básicos en la secuencia de tratamiento que podríamos reducir a seis (Dryden y DiGiuseppe, 1990). En primer lugar, el terapeuta debe ser capaz de ofrecer la justificación de la terapia y cuáles son las bases teóricas para ello. En segundo lugar, debe ser capaz de explicar el A B C, las implicaciones de ese A B C, y cómo se

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va a trabajar con él, tal y como ya se ha expuesto en el apartado número dos. En tercer lugar, el terapeuta debe ser capaz de establecer metas racionales e irracionales. En cuarto lugar, debe saber elegir adecuadamente los métodos de tratamiento orientados o bien al insight de tipo emocional o bien al insight de tipo intelectual. En quinto lugar, debe someter a debate continuo las premisas del paciente. Y en sexto y último lugar, debe ser capaz de preparar al paciente para darle de alta y anticipar los posibles problemas que éste va a tener en un futuro.

Cuadro 5. Secuencia del tratamiento racional emotivo conductual (en Dryden y DiGiuseppe, 1990, p. 12) Paso 1: Preguntar por un problema Paso 2: Definir y acordar el problema meta Paso 3: Evaluar C Paso 4. Evaluar A Paso 5: Identificar y evaluar cualquier problema emocional secundario Paso 6: Enseñar la conexión B-C Paso 7: Evaluar las creencias Paso 8: Conectar las creencias irracionales y C Paso 9: Disputar las creencias irracionales Paso 10: Preparar al cliente para profundizar en su convicción sobre las creencias racionales Paso 11: Animar al cliente a poner en práctica lo que está aprendiendo Paso 12: Repasar las tareas para casa Paso 13: Facilitar el proceso de elaboración

De forma más concreta, podemos ofrecer la siguiente secuencia de tratamiento sesión a sesión enmarcada en tres bloques principales. En la primera o primera sesión o sesiones se deben tener en cuenta los siguientes aspectos (Wessler y Wessler, 1980):

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1. Introducción, creación del clima inicial y de la colaboración inicial entre paciente y terapeuta. 2. Saber preguntar por los problemas y obtener en consecuencia los As, es decir, los hechos activadores y las Cs, es decir, las consecuencias emocionales y conductuales que tienen esos hechos para el cliente. 3. Establecer metas positivas y negativas en términos de consecuencias emocionales y conductuales. 4. Orientar al cliente hacia la terapia racional emotivo conductual y hacia las hipótesis cognitivas sobre lo que causa un trastorno psicológico. Es decir, el terapeuta tiene que mostrar al paciente la influencia de las creencias irracionales, es decir el bloque B, sobre las consecuencias emocionales y conductuales. 5. Y, en último lugar, ya se puede empezar a trabajar con problemas específicos buscando pruebas para esas creencias irracionales, aclarando y corrigiendo las creencias irracionales y acordando, paciente y terapeuta, cuales deben ser las tareas para casa. En el bloque de sesión o sesiones intermedias se deben trabajar los siguientes aspectos: 1. Comprobar la tarea para casa preguntando, siempre, los posibles problemas que hayan podido surgir con ella. 2. Establecer las metas positivas o negativas, de nuevo, al igual que en el bloque anterior, en términos de sus consecuencias emocionales y conductuales. 3. Después de escuchar el nivel A y el nivel C, buscar las pruebas para cada una de las creencias irracionales. 4. Lograr un acuerdo para trabajar en problemas, metas y logros deseables para ese paciente. 5. Disputar las creencias irracionales, utilizando para ello métodos cognitivos y de disuasión, tal y como se expondrá mas adelante. 6. Y en último lugar, asignar y ensayar la tarea. Como ya se ha comentado en la ultima sesión o en las ultimas sesiones se debe repasar el progreso alcanzado e identificar proble-

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mas que pueden aparecer de forma continua o, de forma potencial, y establecer planes o actividades para trabajar en esos posibles problemas de un futuro. Pasaremos, a continuación, a exponer algunas de las técnicas de la terapia racional emotivo conductual.

4. Principales técnicas de la terapia racional emotivo conductual Una de las características básicas del modelo de Ellis es el amplísimo rango de técnicas que utiliza y también las distintas clasificaciones que de ellas ha dado. En una de ellas, Ellis (1997b) plantea los siguientes bloques de técnicas. Por un lado, métodos cognitivos, en donde se incluiría la disputa de creencias irracionales. Por otro lado, métodos experienciales donde se incluiría, por ejemplo, los ejercicios para atacar la vergüenza o la imaginación racional emotiva. En tercer lugar, emplearía métodos conductuales donde, por ejemplo, recoge la aplicación, dentro de su modelo, de técnicas como la desensibilización sistemática o las técnicas de exposición. En cuarto lugar, utilizaría métodos de solución de problemas siguiendo el planteamiento que hace Arthur Nezu (véase, al respecto, capítulo 5 en este volumen). En quinto lugar, utilizaría métodos relacionados con el empleo del humor y la paradoja, por ejemplo, sus famosas canciones racionales humorísticas. Y en ultimo lugar, incluiría métodos que tendrían que ver con la implicación del paciente en intereses vitales, es decir, con su compromiso por proyectos interesantes a largo plazo. Sin embargo, y tal y como aparece en el cuadro 6, la clasificación de las técnicas de la terapia racional emotivo conductual en dos bloques principales: es decir técnicas para lograr el insight racional intelectual, (que incluirían los métodos gráficos de disputa) y métodos para lograr el insight racional emocional (Dryden, 1987), creemos que es más adecuada y representativa de la esencia básica del modelo racional emotivo conductual. Siguiendo un trabajo de Ellis (1963) podemos definir el insight intelectual como una comprensión, por parte del cliente, de la irracionali-

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dad de su conducta, o de las razones que la han originado. Pero lo que el paciente necesita, además, es lograr un insight emocional, es decir, implicarse en un proceso múltiple que supone ver-y-creer; pensar-yactuar; querer-y-practicar. El insight emocional representa una secuencia compleja de pensamiento y acción, comenzando por algún tipo de insight o comprensión de tipo intelectual, al que le sigue una cadena de conductas.

Cuadro 6. Técnicas más empleadas en la terapia racional emotivo conductual 1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectual a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar b. Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.) c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo soportarlo” d. Disputar creencias condenatorias 2. Métodos “gráficos” de disputa Información biográfica, métodos en imaginación, contar historias con moraleja, métodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta, canciones racionales humorísticas, reducción al absurdo, etc. 3. Métodos para lograr el “insight” racional emocional a. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos racionales, ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de toma de riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un lenguaje vívido, claves auditivas, claves olfativas

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4.1. Métodos para lograr el insight racional intelectual Dentro de este bloque una de las técnicas fundamentales es la disputa de creencias irracionales. La esencia del modelo de Ellis consiste en lograr un trabajo activo por parte del cliente para detectar aquellos debos, aquellas ideas irracionales que le están causando sus consecuencias emocionales y conductuales, tal y como ya se ha expuesto en relación con el modelo A B C. Este trabajo tiene que ser un trabajo muy activo, con la meta puesta en intentar conseguir un cambio profundo y rotundo en la filosofía de vida del paciente. En el cuadro numero 7 tenemos el formato clásico del modelo denominado A B C D E, en donde, completando el esquema inicial sobre el modelo A B C, deberemos añadir el bloque D es decir el bloque de disputa o de debate de las creencias irracionales con la meta puesta en conseguir el nivel E, es decir un nuevo efecto o una nueva filosofía. Antes de ofrecer aspectos técnicos más concretos, debemos hacer constar una cuestión que tiene que tener claro cualquier terapeuta que desee utilizar el modelo de Ellis y que ya hemos comentado. Es decir, que el modelo de Ellis, sobre todo en lo que hace referencia a los debates de ideas irracionales, es un modelo para el cual el terapeuta tiene que estar extraordinariamente preparado respecto a la filosofía que subyace a la terapia racional emotivo conductual. Una filosofía que Ellis ha planteado y expuesto en todos sus trabajos (véase, por ejemplo, Ellis, 1973, 1979b) y que no es siempre fácil de asumir por parte de los terapeutas. Es decir y en pocas palabras, creemos que la preparación de un buen terapeuta racional emotivo conductual para disputar creencias irracionales, al margen de las características que ya se han mencionado en el apartado anterior, supone “creerse”, sin ningún atisbo de duda, esa filosofía de la vida racional que Ellis ha defendido en todos sus trabajos. Para refutar una creencia irracional deberíamos partir de tres categorías básicas. En primer lugar, detectar los debos irracionales del paciente. En segundo lugar, llevar a cabo un proceso estructurado de refutación y, en tercer lugar, la discriminación entre la filosofía racional, el debo irracional, y la filosofía racional, o el debo más racional, de manera que el paciente puede elegir entre aquella alternativa de pensamiento racional o irracional que más lo va a beneficiar o compensar en su vida cotidiana.

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Cuadro 7. Formato del ABCDE: hoja de tarea de autoayuda (en Dryden & Walker, 1996)

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Respecto a la refutación el grupo de Ellis ha ofrecido seis preguntas que facilitan la estructuración por parte del cliente de un proceso de escucha de sí mismo y de debate sobre sus ideas irracionales. Las preguntas son (Dryden, 1987): 1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer? 2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia? 3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia? 4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia? 5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que mi idea irracional me dice que debo lograr? 6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocurrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me dice que debo lograr o que debe ocurrir? Fundamentalmente, estas preguntas se utilizan mejor, y para el paciente va a ser más fácil utilizarlas después de haber hecho una sesión con dialogo socrático. El dialogo socrático sigue la línea marcada por los Diálogos de Platón y han sido numerosos los trabajos realizados por autores dentro del modelo racional emotivo conductual que intentaban articular, de alguna manera, las preguntas y reflexiones que debían guiar estos diálogos socráticos por parte de los pacientes (véase, igualmente, capítulo 4). Utilizaremos para exponer esta cuestión un trabajo de DiGiuseppe (1991) que distingue entre dos tipos de disputas, la disputa socrática y la disputa didáctica. El ejemplo que da DiGiuseppe (1991) para explicar los argumentos dentro de la disputa Socrática y de la disputa didáctica se centra en el caso de un paciente al que llamaremos Juan, cuyo “debo absolutista” tomaría la siguiente forma, “mi mujer debe hacerme la cena cuando yo quiero”. La esencia de este debo absolutista lo podríamos relacionar con los tres debos básicos que, como ya hemos planteado, representarían o resumirían las principales ideas irracionales, según Ellis. En el caso de Juan los dos debos principales que representarían su problema serían los siguientes. En primer lugar, los demás tiene que tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables. Y en segundo lugar, las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es

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tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Veamos, pues, qué tipo de argumentos dentro de la disputa Socrática podría darse Juan para cambiar este debo absolutista. Estos argumentos serían la base, o el centro, de un debate más amplio y no se deben entender como siendo la única pregunta o la única reflexión que debe hacerse el cliente. Según DiGiuseppe (op. cit.) cuatro serían las posibilidades: 1. Argumento de tipo lógico. La reflexión que debería hacerse Juan sería la siguiente: “cómo es posible Juan que a causa de que tú quieres que tu mujer te haga la cena a esa hora o porque es más conveniente para ti que te la haga a tal hora, ella debe comportarse de la forma que a ti te gusta”. 2. Argumento o reflexión empírica. Este tomaría la siguiente forma:”parece que le has dicho a tu mujer cuándo debe tener lista la cena y sigues creyendo que ella la debe hacer cuando tú quieres que la haga pero ¿tenemos alguna evidencia de que ella tenga que hacerlo o que haya hecho realmente lo que le pides?”. 3. Argumento de tipo heurístico. En este caso, la pregunta y por tanto la reflexión, sería la siguiente: ¿”cómo se ha beneficiado tu matrimonio o tu vida familiar o tu vida, en general, del hecho que tu mujer deba hacer la cena cuando tú quieres que la haga?”. 4. Construcción de una nueva creencia racional. Por ejemplo, esta construcción supondría algo así: “Juan si estás de acuerdo en que tu mujer no debe de hacer la cena cuando tú quieras, ¿qué puedes pensar en su lugar?”. La disputa didáctica se referiría a un tipo de reflexión o de aprendizaje que el paciente obtiene de sus reflexiones y argumentos contra la idea irracional, y tendríamos también cuatro posibilidades (DiGiuseppe, op. cit.): 1. Disputa didáctica abstracta de tipo lógico. La reflexión sería la siguiente: “Juan, ninguna ley de la física dice que tu mujer debe hacer lo que tú quieres que haga”. 2. Disputa didáctica de tipo empírico. La reflexión sería la siguiente: “te preocupas a tí mismo con frecuencia por el hecho de que tu mujer no hace lo que tú quieres. Esto prueba que no se comporta de la forma que quieres sólo porque tú lo exiges”.

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3. Disputa didáctica de tipo heurístico. La reflexión sería la siguiente: “por la evidencia que me has dado, toda tu depresión, todos tus problemas con tu mujer, tus hijos, vienen de eso y en consecuencia has perdido muchas de las alegrías de la vida en tu relación con tu familia”. 4. Construir de manera didáctica una creencia racional alternativa de tipo abstracto. La reflexión podría ser del tipo siguiente: “Quizás puedas pensar en su lugar: “me gustaría que mi mujer hiciera siempre lo que yo quiero pero no hay ley del universo que diga que debe comportarse como yo quiero, ni de que deba hacerlo alguna vez, ella tiene sus propios deseos”. Como ya hemos dicho, uno de los aspectos más importantes de la terapia racional emotivo conductual es que el terapeuta sea capaz de argumentar todo lo relacionado en contenido y estilo con la filosofía racional. En este sentido, vamos a centrarnos en algunos de los mejores argumentos racionales en cuatro áreas importantes de problemas donde se ha utilizado la TREC. La primera área se refiere a la autoculpabilización (en Hauck, 1980). La cuestión principal que el paciente tiene que comprender es que cuanto más se culpabilice a sí mismo por conductas que él no acepta, va a realizar conductas más inaceptables. Es decir, el odio hacia uno mismo genera culpa que sólamente se puede disminuir con un mayor castigo, ya que una de las formas mejores que tenemos de castigarnos es hacer cosas más detestables o más negativas, de manera que esto se puede convertir en un circulo vicioso. Por ejemplo, una persona que ha herido a alguien en un accidente de coche, se culpabiliza y por ello necesita seguir sufriendo. Comienza a beber, tiene otro accidente y así en una especie de circulo vicioso. El segundo argumento que podemos darnos para trabajar con la autoculpabilización se refiere a lo siguiente: ya que sabemos que la gente es imperfecta sería una locura total pensar que puede comportarse de forma perfecta. Es decir, lo que el paciente tiene que comprender es que la única alternativa que le queda es intentar perdonarse por sus errores dado que un ser humano es un ser imperfecto que asesina, abusa de niños, viola, miente, roba, etc. Es decir, a lo largo de

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su vida, o día a día, los pacientes (los seres humanos en general, igualmente) van a comportarse de forma poco sabia, en diversa medida. Otro importante argumento se refiere a que la autoculpabilización distrae la atención de la persona, que en lugar de centrarse en la solución se centra en la conducta equivocada. Lo que debe plantearse el paciente es cómo puede llegar a ser de otra manera. Es decir, la concentración y la objetividad son aspectos importantes para una modificación inteligente de la conducta, de manera que lo que debemos hacer es revisar y analizar de forma cuidadosa los errores que hayamos podido cometer en un pasado. A partir de ello, lo que debemos utilizar son técnicas que hayan demostrado ser eficaces para ayudarnos a resolver problemas y poder poner en marcha un plan de acción que produzca la conducta adecuada. Estos pasos, sin embargo, no se van a poder llevar a la práctica si estamos absolutamente focalizados en que no tenemos valor, en que hemos hecho algo mal, o en que nunca vamos a tener la posibilidad de cambiar. El ultimo argumento es un argumento importante y que Ellis ha expuesto en diversos trabajos (por ejemplo, Ellis, 1973). La cuestión sería que el cliente tiene que darse cuenta que no es racional juzgarse a uno mismo como una persona buena o como una persona mala, basándonos en nuestras propias acciones, es decir, el cliente tiene que darse cuenta que “ser” un ser humano es mucho más que una simple combinación de rasgos. Esto es, no ha habido ningún grupo de rasgos que describa de forma satisfactoria y por completo a una persona. Todo lo que podemos decir, de forma racional, sobre los seres humanos y sobre las acciones de los seres humanos son enunciados, son manifestaciones que expresan un juicio sobre ciertas acciones, pero no son juicios sobre la persona. Es decir, que hay una distinción importante, en la que insiste el modelo de Ellis, que es la que el cliente debe hacer, entre el acto y la persona que comete ese acto. Esta separación entre el acto y la persona, es la mejor manera de combatir la autoculpabilización y las tres disfunciones emocionales que son consecuencia de ella, es decir sentirse culpable, sentirse inferior y tener una reacción depresiva. Que una persona concluya que no vale nada, a consecuencia de sus acciones, va más allá de la evidencia disponible, es decir, nadie nos puede garantizar que no vayamos a mejorar en breve. Una

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persona puede haber estado comportándose de forma perfecta durante veinte años y de repente cometer un error. Pero, en cualquier caso, una persona se comporta de forma equivocada no porque sea intrínsecamente mala, tal y como señala Hauck (op. cit.), sino porque desde que nace es imperfecta o, simplemente, porque es ignorante y no sabe como hacerlo o, simplemente, porque está trastornada. Así como no tenemos ninguna base racional para culpabilizarnos a nosotros mismos cuando hacemos cosas de forma equivocada, tampoco tenemos ninguna base racional para alabarnos por hacer cosas de forma muy perfecta. Las conductas buenas no hacen que la gente sea buena, sino solamente gente que se comporta de forma adecuada. Es decir, no somos ni buenos ni malos. Nuestras acciones son buenas o malas según el punto de vista que adoptemos sobre ellas, pero nunca vamos a ser buenos o malos, simplemente somos. En este sentido, es muy fácil evitar odiarnos o caer en el extremo opuesto, es decir la vanidad. Hay una segunda área en la cual podemos darnos argumentos de tipo racional: el área de dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy (en Hauck, 1980). Posponer realizar tareas o actividades difíciles, por regla general, es un acto de locura que suele costarnos bastante caro y que además suele ser doloroso. A veces, los problemas se van si, simplemente, los ignoramos pero no es frecuente que esto suceda. La realidad nos dice claramente que si evitamos tomar decisiones difíciles, lo único que conseguiremos es herirnos a largo plazo. Las tareas difíciles son como semillas. Es decir, como comenta Hauck (op. cit.) crecen, las raíces se hacen mas profundas y se generalizan a áreas cada vez más amplias si no las afrontamos en el momento que las hemos detectado. La persona poco disciplinada es un ejemplo de conducta de evitación. Este tipo de personas no pueden soportar la frustración y, por tanto, cualquier acción inmediata que quite esta frustración va a ser la primera decisión o la primera acción que tomen. En este sentido, lo que plantea la terapia es que una persona que se comporte de esta manera, va a intentar llevar una vida en la que vaya de placer, en placer, intentando ser la persona más feliz de todas y la realidad nos dice que esto es totalmente equivocado. En el fondo, este individuo es una persona profundamente frustrada sin haberse realizado, carente de confianza en sí mismo y temerosa de la

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vida. Responde, realmente, a la imagen de la infelicidad. Sin embargo, habrían dos momentos en los que sí que estaría justificado dejar para otro día lo que tenemos que hacer en el día presente. El primer ejemplo que ofrece Hauck (op. cit.) es un ejemplo un tanto extremo, pero la pregunta sería algo así: “¿por qué no vamos a relajarnos e intentar ser felices cuando, por ejemplo, acaban de detectarnos una enfermedad terminal y nos han diagnosticado que nos quedan pocos meses de vida?”, entonces, la cuestión fundamental sería intentar vivir esta vida de la forma más plena posible y abandonarnos, viajar y disfrutar todo lo que podamos. Otro momento en el que es posible dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy tiene que ver también con la vida y con el disfrute de la vida, pero en este caso lo que plantea el modelo de Ellis es que a veces tiene más sentido el no ser muy estrictos con nosotros mismos, sino simplemente relajar nuestra autodisciplina de vez en cuando y darnos, por así decirlo, un respiro en nuestras rutinas, en nuestras obligaciones, en nuestro exceso de trabajo, etc. El tercer tipo de argumento racional que podemos darnos se refiere al área del perfeccionismo. La cuestión principal es que la búsqueda compulsiva del perfeccionismo es totalmente neurótica. Es decir, lo que tiene que entender un cliente es que una cosa es querer ser perfecto y otra convertir esta búsqueda de perfección en una condición única para darnos valor o para considerarnos como personas valiosas. En lugar de llevar sobre nosotros tan pesada carga, lo más importante sería aceptar la idea de que lo mejor es intentar hacer las cosas al margen de intentar hacerlas de forma perfecta. Entre las consecuencias de ello podríamos esbozar: estar más relajados, disfrutar más de las tareas que realizamos y tener menos miedo de terminar lo que hemos empezado. Los perfeccionistas suelen estar tensos, preocupados y se sienten fácilmente culpables al haber realizado algo por debajo de los estándares que se habían fijado. La cuestión principal para argumentar contra el paciente perfeccionista es que el perfeccionista logra una casi perfección a un costo muy elevado para ellos mismos o logra, en algunos casos, bastante menos que aquellas personas que sólo quieren hacer las cosas bien. Esta idea irracional, esta búsqueda exagerada de la perfección, tiene un origen claro en la infancia. Por ejemplo, cuando se adoctrina a los

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niños con frases como las siguientes, “si no lo puedes hacer bien ni siquiera intentes hacerlo”, “si merece la pena hacerse, merece la pena hacerse bien”. Con tal tipo de enunciados y de adoctrinamientos, podemos pensar que los perfeccionistas van a sentirse humillados por el ensayo y el error, de manera que evitan ensayos, evitan errores y así evitan éxitos en un futuro.

4.2. Métodos gráficos de disputa Dentro de los métodos gráficos de disputa uno de los mas utilizados y que Ellis ha popularizado incluso con la venta en cintas magnetofónicas de ellas, serían las canciones racionales humorísticas. Lo que plantea Ellis (1997b) es que cuando nos encontremos mal es conveniente distanciarnos, reírnos y sobre todo también recordar algunos de los argumentos que convierten en imposibles a las ideas irracionales. El siguiente ejemplo tomado de Ellis (1997b, p. 98) sería una canción que puede utilizar una persona que está deprimida porque la han rechazado sexualmente: ¡ÁMAME, ÁMAME SÓLO A MÍ! (Melodía: Yankee Doodle Dandy) ¡Ámame ámame solo a mí O yo moriré sin ti! ¡Haz de tu amor una garantía Así nunca podré dudar de ti! ¡Ámame, ámame totalmente –realmente, realmente– Inténtalo amada/amado mío! ¡Pero si tú también exiges amor Te odiaré hasta morir, cariño! ¡Ámame, ámame todo el tiempo A fondo y completamente! ¡La vida se convierte en un sucio lodo Menos cuando me amas! ¡Ámame con gran ternura, Sin síes ni peros, cariño Si alguna vez me amas menos Odiaré tus malditas entrañas, cariño!

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Otro de los ejemplos de un método gráfico de disputa sería la reducción al absurdo. Imaginemos que tenemos un cliente con la siguiente idea irracional: “todo el mundo debe quererme o si no seré un desgraciado”. Llevar esta idea irracional al absurdo supone hacer comprender al paciente la imposibilidad de conseguir que todo el mundo lo quiera. ¿Qué podemos hacer? Por ejemplo, partamos de que le planteamos al paciente que la idea irracional suya es correcta, es decir, que “todo el mundo lo quiere, que todo el mundo lo ama”. Indudablemente, si todo el mundo lo quiere y todo el mundo lo ama, todo el mundo va a estar preocupado por él, de manera, que a buena hora de la mañana empiezan a llamar sus amigos, sus conocidos para interesarse por si ha dormido bien, ha pasado una buena noche si está desayunando, si necesita algo, etc. Al paciente, como necesita que todo el mundo lo quiera, estas muestras de cariño y de aprecio lo satisfacen, pero cuando sale al rellano de la escalera están esperándole algunos de sus vecinos que, dado que también lo quieren, y lo quieren mucho, siguen preocupados por su estado, por si ha dormido bien, ha desayunado bien, necesita algo. Pero como el paciente está feliz porque todo el mundo lo quiere, sale a la calle con una cierta satisfacción. Cuando sale de su casa se encuentra a alguno de los vecinos de su calle que van también a trabajar pero que han aprovechado un momento para acercarse y ver si está bien, si necesita algo y le preguntan por lo que hizo ayer, etc. Otro conocido lo para, y le pregunta cómo está, y etc. Es decir, la idea, tal y como se le debe plantear al cliente, es llevar esto al extremo hasta que el paciente se distancia, se separa, e incluso se ríe y logra exclamar algo así como: “¡qué horror, sería horroroso que todo el mundo me quisiera!, y ¡además, es imposible!”. De manera, que así se da cuenta perfectamente de la imposibilidad de llevar a la práctica lo que su idea irracional le demanda o le exige.

4.3. Métodos para lograr el insight racional emocional Uno de los ejercicios más populares de la terapia racional emotivo conductual son los ejercicios para atacar la vergüenza. Los ejercicios para atacar la vergüenza suponen simplemente hacer que el paciente se meta en una situación chocante, contradictoria, en donde experi-

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mente cuestiones tan importantes para cambiar su filosofía irracional como por ejemplo: “no pasa nada por cometer un error, no pasa nada porque se rían de mí, no pasa nada porque me rechacen, no pasa nada porque no me quieran”, etc. La idea consiste en elegir un ejercicio, consensuado con el paciente, que le facilite entender que puede vivir experimentando rechazo, críticas, cosas que le salen mal, etc. Aquí habría una diferencia importante entre el modelo de Ellis y el modelo de Beck. El modelo de Beck podría plantear un ejercicio absurdo para que el paciente se diera cuenta de que su idea negativa o su anticipación no se iba a comprobar. Sin embargo, los ejercicios de atacar la vergüenza, se diseñan específicamente para que se produzca aquello que el paciente teme, de manera que vea y experimente esa situación de una forma distinta al darse cuenta, realmente, de las consecuencias de esas acciones o comportamientos o comentarios de los demás. Por ejemplo, se le podría pedir a un cliente que ate un cepillo de dientes con una cuerda y que saque a pasear dicho cepillo de dientes por un parque o por una plaza. O, por ejemplo, pedirle a un paciente que entre en un estanco a pedir un kilo de patatas. Mientras el paciente está realizando el ejercicio debe pensar de forma racional, por ejemplo, decirse: “Deben pensar que soy idiota porque he elegido aceptarme a mí mismo, incluso aunque esté actuando de forma estúpida” (Dryden, 1987). La idea, por tanto, es que el paciente se meta en la situación, que viva esa situación y, por así decirlo, que la reviva de forma absolutamente distinta cuando observa las reacciones de las otras personas. Otro de los ejercicios famosos de Ellis, quizá no tan dramático como el anterior, son lo que se conoce como los ejercicios de toma de riesgos. Para realizar un ejercicio de toma de riesgos es conveniente que previamente el paciente haya trabajado ese riesgo con disputas socráticas, con diálogos socráticos de manera que tenga la posibilidad de darse argumentos a favor y en contra de la idea irracional. El ejercicio consiste, sencillamente, en pedir al paciente que haga algo que evita hacer porque le da miedo o teme las consecuencias y que lo haga en unas condiciones “normales”, muy diferentes a las condiciones de los ejercicios de atacar la vergüenza.

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El propio Ellis en muchos de sus trabajos ha ofrecido ejemplos de cómo él llevaba a cabo este tipo de ejercicios ofreciéndose como ejemplo. Por ejemplo Ellis (1997a), tal como él comenta en sus textos, era un joven tímido y apocado que tenía dificultades para entablar relaciones con chicas. Entonces, se obligaba a acudir a bares en los cuales sabía que podía encontrar a chicas de distintos tipos y características y se obligaba a hablar con una o dos de ellas cada noche. De manera que, por ejemplo, un ejercicio de toma de riesgos, podía consistir en pedirle a un paciente que tiene miedo al rechazo y a que se burlen de él, que acuda a un bar, a una discoteca en donde sepa que van chicas y que hable con una o dos, cada noche, viendo las consecuencias de todo ello. La última técnica que vamos a exponer dentro de este apartado serían los ensayos racionales. Los ensayos racionales es un método cognitivo que facilita conseguir el insight racional emocional, tal y como hemos clasificado estas técnicas en el cuadro 6. Escribir un ensayo racional supone que el paciente va a trabajar, a profundizar en los argumentos que han sido dados en sesión o en consulta junto con el terapeuta, va a profundizar en ellos y va a intentar ampliarlos, generalizarlos a la mayor cantidad posible de áreas de su vida. En cierto sentido, supone una especie de adoctrinamiento cognitivo en el cual el paciente recupera, repite, e intenta memorizar la mayor cantidad posible de veces todos los argumentos a favor y en contra de las ideas racionales y, por tanto, supone poner en limpio los argumentos más adecuados y que mejor están ayudando al paciente para luchar contra la idea irracional.

5. Conclusión La terapia racional emotivo conductual es una de las primeras terapias cognitivas y una también de las más representativas y populares. Podemos entroncarla en los modelos de reestructuración cognitiva, a pesar de las alegaciones de Ellis (1997b) sobre los rasgos postmodernos de su modelo.

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No ha sido un modelo tan estudiado como el modelo de Beck, pero en cambio ha ofrecido numerosos trabajos en los que se demuestran la aplicación del modelo y la creatividad de los terapeutas racionales emotivos para desarrollar nuevas “técnicas” que faciliten el paso desde una filosofía irracional a otra más racional, sobre la que se debe trabajar durante toda la vida.

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EJERCICIOS PRÁCTICOS 1. Enumere, al menos, 10 argumentos por los que no podemos mantener una filosofía irracional. 2. Anote en el espacio disponible el tipo de idea irracional (de las 12 principales propuestas) que está detrás de los siguientes pensamientos: 1. No puedo soportar mis fracasos 2. Mi jefe no tiene derecho a tratarme como lo hace 3. Tengo miedo a sufrir un accidente 4. Debo ayudar a todo el que me lo pida 5. Me cuesta tomar decisiones 6. Me va a salir mal, mejor será que no lo intente 7. Debo pagar por mis pecados 8. No me gusta mi vida tal y como es 9. No puedo hacer las cosas solo 10. Quiero que todo me salga bien

3. Observese a usted mismo, durante una semana, y registre sus pensamientos, emociones y conductas siguiendo el modelo ABC. Cuando lo haya hecho, busque el tipo de idea irracional y de debo absolutista que está detrás de aquellas ideas o creencias que lo hacen encontrarse mal, irritado, triste, etc. 4. Tome las creencias y pensamientos que ha clasificado como irracionales y modifíquelas, al menos lingüísticamente, para que ejemplifiquen una filosofía racional. Por ejemplo, si piensa, “¡todo debe salirme bien!”, puede convertir esta frase en más racional, de la siguiente manera: “¡ojalá, todo me saliera bien, pero ya me he dado cuenta, de que unas cosas salen mejor y otras peor!”. 5. Registre, durante una semana, sus pensamientos y creencias. Sobre los pensamientos o creencias que le causen problemas, detecte el tipo de distorsión cognitiva, siguiendo la clasificación que aparece en el cuadro 1.

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6. Busque en alguno de los textos sobre terapia racional emotivo conductual, secuencias en las que se demuestra la interacción paciente-terapeuta. Siguiendo las características deseables del terapeuta dentro del modelo (apartado 3.2), analice dicha transcripción encontrando aquellas características que aparezcan en ella, de forma manifiesta. 7. Encuentre, al menos 5 argumentos racionales, por los que podemos considerar que el ser humano tiene valor por sí mismo, y que no se puede evaluar como una totalidad sobre la base a sus conductas. 8. Siguiendo la estructura que aparece en el cuadro 7, intente encontrar argumentos racionales, y promover una nueva filosofía para el pensamiento de María (caso clínico 1): “Soy una carga para mi familia”. 9. Siguiendo la estructura que aparece en el cuadro 7, intente encontrar argumentos racionales, y promover una nueva filosofía para el pensamiento de Silvia (caso clínico 2): “Soy una mala madre”.

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN 1. Es un error en la terapia racional emotivo conductual que el terapeuta: A. Sea muy complejo al tratar un problema B. Sea muy concreto C. Vaya muy rápido 2. ¿Cuál es una de las principales áreas de pensamiento irracional?: A. Debos absolutistas hacia el sí mismo B. Debos absolutistas hacia el pasado C. Debos absolutistas hacia el futuro 3. ¿En qué técnica de la terapia se experimenta, de primera mano, aquello que uno prefiere evitar?: A. Ejercicios de toma de riesgos B. Ejercicios de atacar la vergüenza C. Reducción al absurdo 4. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva reflejaría el siguiente pensamiento, “puesto que los demás se han dado cuenta de mis puntos débiles, siempre me van a ver como una persona inútil, como un fracaso total”?: A. Etiquetado B. Perfeccionismo C. Saltar a conclusiones 5. El modelo ABC se presenta como un modelo: A. Causal B. Interactivo C. Determinista 6. El criterio básico para discriminar entre una filosofía irracional y otra racional se encuentra en: A. La distinción entre absolutos y preferencias B. En que la irracional se aprende y la racional no C. La distinción entre pensamientos y emociones 7. Es característico de la terapia racional emotivo conductual: A. Limitar su aplicación a unas pocas áreas B. Plantear un procedimiento estándar para todos los pacientes C. Haber limitado sus estudios sobre eficacia

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8. ¿Para refutar una idea irracional utilizaremos, de forma preferente?: A. Diálogo socrático B. Ensayos cognitivos C. Técnica de la triple columna 9. Según la filosofía de la terapia racional emotivo conductual: A. Hay personas que no manifiestan pensamientos irracionales B. Recaemos, una y otra vez, en nuestras irracionalidades C. Hay culturas que se salvan de la irracionalidad 10. No es posible aplicar la terapia racional emotivo conductual en pacientes: A. Poco inteligentes B. Incapaces de debatir C. Reactivos a las tareas 11. Respecto al empleo de métodos conductuales, Ellis: A. No los emplea B. Los critica C. Los emplea 12. Si damos inicialmente como válida una idea irracional de un paciente para comenzar a trabajar con ella, estamos empleando la técnica de: A. Reducción al absurdo B. Disputa socrática C. Evidencia ante el jurado 13. Si le pedimos a un paciente que le diga a una persona que no le gusta su conducta abusiva, qué método estamos empleando: A. Ejercicio de atacar la vergüenza B. Ejercicio de toma de riesgos C. Método visual activo 14. Si le decimos a un paciente: “Juan no hay ninguna ley del universo que diga que debiste tener éxito en tu examen”, estamos haciéndole una reflexión dentro de la disputa didáctica de tipo: A. Heurístico B. Empírico C. Lógico

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15. Si preguntamos a un paciente, “¿cómo se ha beneficiado tu vida por el hecho de pensar que debes tener éxito en un examen?”, estamos utilizando una argumentación de tipo: A. Lógico B. Empírico C. Heurístico 16. ¿Cuál es el último paso en la refutación de una creencia irracional?: A. La discriminación B. La revisión de la evidencia C. La reestructuración 17. ¿Dónde radica el núcleo fundamental del cambio para los terapeutas racionales emotivos?: A. En la vida cotidiana del paciente B. En el tipo de estilo cognitivo C. En su mundo emocional 18. El modelo de Ellis utiliza de forma preferente: A. Un enfoque multimodal B. Sólo técnicas cognitivas C. Sólo técnicas cognitivas y conductuales activas 19. Una de las características de los seres humanos, en opinión de Ellis, radica en su: A. Estoicismo B. Hedonismo C. Ascetismo 20. ¿Si un paciente siente cólera y rabia ante algo que le ha pasado, diremos que detrás está un?: A. Debo absolutista hacia el mundo y las condiciones vitales B. Debo absolutista hacia el sí mismo C. Debo absolutista hacia los demás

La terapia cognitiva de A. Beck

1. Introducción El modelo cognitivo de Beck es una de las principales terapias cognitivas en la actualidad. Principalmente, hay que destacar, en primer lugar, que es una de las terapias cognitivas más estudiadas, sobre todo, a través de ensayos clínicos controlados, dentro de la tendencia actual a los tratamientos empíricamente validados. Otro rasgo que cabe destacar como introducción al modelo cognitivo de Beck, es el amplísimo rango de aplicación que ha experimentado este tipo de terapia cognitiva. Fundamentalmente, la terapia cognitiva de Beck se desarrolló para el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos y fue ampliando su rango de aplicación al campo de los trastornos de ansiedad y fobias, y más recientemente, se empezó a aplicar al campo de los trastornos de la personalidad. Hoy en día se utiliza extensamente, no solamente en la formulación que de ella hizo Beck, sino en las diversas variantes o modelos que se han desarrollado a tenor de su teoría. Ya nos hemos referido en el capítulo 1 a cuales son las principales características definitorias de los modelos cognitivos. Definiremos aquí, de forma más concreta, la terapia cognitiva de Beck.

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Según Beck (1970b), en un sentido muy general, cualquier técnica cuyo modo principal de acción sea la modificación de patrones erróneos de pensamiento se puede considerar como una terapia cognitiva. Sin embargo, siempre se ha dejado muy claro que la terapia cognitiva no es la suma de técnicas, sino que se define de una manera diferente de otros modelos y posee un enfoque propio sobre la mayoría de los trastornos psicológicos, de manera que si se utiliza el término “terapia cognitiva” es para destacar que el trastorno psicológico proviene de errores o déficits, específicos y habituales de pensamiento (Beck, 1997; Young y Beck, 1982). De modo mas concreto, Beck (1970b) la define como aquel tipo de terapia que trabaja con el grupo de operaciones centradas en las cogniciones verbales o imágenes de un paciente y en las premisas, supuestos, y actitudes que subyacen a estas cogniciones. Freeman (1983) es un tanto más explícito en su definición y la define como una forma de tratamiento a corto plazo que se caracteriza por ser activa, directiva, en la que terapeuta y paciente trabajan de forma conjunta. La meta de la terapia está en ayudar a los pacientes a descubrir su pensamiento disfuncional e irracional, comprobar en la realidad su pensamiento y su conducta y construir técnicas más adaptativas y funcionales de responder tanto inter- como intrapersonalmente. Específicamente, los terapeutas cognitivos trabajan directamente con las hipótesis que proponen sus pacientes, con las estrategias para comprobarlas y con sus opiniones. El terapeuta se centra más en la reestructuración del pensamiento que en su reformulación, en la interacción más que en la interpretación, en la dirección mas que en la no dirección, en la colaboración más que en la confrontación. Es por eso por lo que la terapia cognitiva ofrece un modelo de afrontamiento (coping) y no un modelo de dominio (mastery). La meta de la terapia cognitiva no está en curar al paciente sino en ayudarlo a desarrollar mejores estrategias de afrontamiento para que pueda llevar a cabo su vida y su trabajo de forma satisfactoria. La idea fundamental es que el paciente aprenda a hacerlo por él mismo. Para lograrlo, es necesario que el paciente sea consciente de sus procesos desadaptativos de pensamiento y de sus sentimientos, y del efecto de ambos en su conducta. Estos procesos son automáticos y, por ello, la primera tarea debe ser la de anular esta automatización, es decir, hacer consciente lo inconsciente (Meichenbaum y Gilmore, 1984).

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Detrás de estas metas, existe una visión particular sobre los seres humanos que diferencia, en gran medida, el modelo de Beck del modelo de Ellis, a pesar de surgir en el campo de la terapia casi a la vez y de ser clasificados ambos como modelos de procesamiento de la información (véase capítulo 1). Para el terapeuta cognitivo, los individuos se caracterizarían, entonces, por tres cuestiones principales (Moorey, 1996): 1. La persona sería un agente activo que interactúa con el mundo. 2. Esta interacción tiene lugar mediante interpretaciones, inferencias y evaluaciones que la persona hace sobre su ambiente. 3. Los resultados de estos procesos cognitivos se consideran accesibles a la conciencia, toman la forma de pensamientos e imágenes, y la persona tiene la capacidad y el potencial de cambiarlos. La idea básica es que todos estos conceptos que vamos a exponer, a continuación, median, e influyen junto a otros factores (Beck, 1997; Hollon y Beck, 1994) en la forma que tenemos de construir nuestras experiencias. ¿Qué aspectos, qué conceptos deben hacerse conscientes? Pasaremos, por tanto, al punto siguiente en donde veremos los principales elementos de la terapia de Beck.

2. Principales conceptos del modelo de Beck 2.1. La pérdida Uno de los conceptos claves en la teoría de Beck, es el de pérdida. Este concepto lo tomó Beck de su formación psicoanalítica y en concreto del escrito de Sigmund Freud, Duelo y Melancolía, publicado en 1917. Para Freud el depresivo melancólico siente la pérdida personal y la humillación por parte de otra persona significativa, pero no puede tolerar sus propios impulsos agresivos por estar herido. Psicológicamente, incorpora al otro en el sí mismo, y castiga de forma simbólica al otro por el propio sufrimiento del ego. Aunque Freud modificó esta cuestión con el tiempo, considerando algo normal la tendencia a internalizar los objetos perdidos, y a la depresión como una consecuencia de un superyó excesivamente estricto (Bemporad, 1985, citado en Clark, Beck y Alford, 1999, p. 38).

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La aflicción es una reacción a la perdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (Beck, 1967). Por su parte, la melancolía se caracteriza, psíquicamente, por un estado de ánimo profundamente doloroso, una cesación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de todas las funciones y la disminución del amor propio (Beck, 1967). Esta última se traduce en reproches y acusaciones que el paciente se hace a sí mismo y puede llegar incluso a una espera delirante de castigo. Según Beck, una situación de pérdida hará que se activen los esquemas y producirá la tríada cognitiva. En ella radica la clave para entender la conducta del depresivo en contra de sus instintos y necesidades más básicas (Beck, 1976). Es decir, pérdidas posteriores reactivarán la pérdida inicial (Arieti & Bemporad, 1978), aunque se reconoce que muchos individuos no presentan uniformemente una historia de pérdida pasada o presente.

2.2. La esfera personal Este es el concepto clave para comprender el significado especial que damos a los objetos tangibles o intangibles. Nos sirve para encontrar sentido a nosotros mismos y a lo que nos rodea. Está formada en una grado progresivo de abstracción, por el concepto que tenemos de nosotros mismos, nuestros atributos físicos y características personales, así como nuestras metas y valores. A nuestro alrededor están la familia, nuestras posesiones o el grupo de amigos. Nuestro mundo personal se enriquece, además, por lo aportado en la escuela o lo que proviene del grupo social al que pertenecemos o de nuestra nacionalidad. Finalmente, debemos incluir en ella nuestras ideas sobre la libertad, la justicia o la moralidad (Beck, 1976). La esfera personal es, por tanto, aquello que nos define como personas, que marca las diferencias entre nosotros y los demás. Es decir, es un concepto abstracto, un constructo que integra todas esas características que nosotros poseemos y que nos conforman. Engloba datos cuantitativos y cualitativos que recibimos como herencia física y social desde la cuna y que vamos modificando, adaptando, o ampliando, a lo largo de nuestra vida y de las condiciones de ésta. En la esfera personal, entra todo aquello que es importante para nosotros en relación al mundo que nos rodea. Es el punto de referencia mediante el cual ads-

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cribimos significado a lo que nos rodea, de manera que cualquier hecho que suponga una ganancia, presente o anticipada, para nuestra esfera personal, nos lleva a euforia o excitación y, por supuesto, cualquier hecho externo que suponga una perdida de algo en nuestra esfera personal, será interpretado idiosincrásica y negativamente y podrá entristecernos, o en un futuro, deprimirnos (Beck, 1976). 2.3. Las reglas Las reglas son patrones cognitivos relativamente estables que nos dictan como debemos reaccionar ante cualquier situación o cualquier hecho que nos ocurra y nos permiten interpretar más o menos igual un grupo de situaciones. Estas reglas se derivan o se empiezan a formar desde la niñez, como fruto de experiencias concretas y forman parte de la herencia social creadas a través de observaciones que hacemos sobre nosotros mismos y sobre nuestras experiencias. Son conclusiones que nos aporta el mundo exterior a la hora de realizar o de observar un hecho. Pueden venir del mundo cultural y social, en el que nuestra familia esté inmersa así como de la “sabiduría” propia y única de los miembros de nuestra familia. Estas reglas están sujetas a revisión e innovación, gracias a nuestras experiencias posteriores y al tipo de gente que tratemos. Lo importante, a la hora de entender un trastorno psicológico, es saber como operan las reglas, puesto que esto puede dar lugar a los errores del pensamiento que veremos a continuación. En términos de normalidad las reglas son más flexibles. Cuando las preocupaciones del paciente se refieren a algo que le afecta plenamente, las reglas más primitivas tienden a desplazar a los conceptos más maduros. En la depresión, por ejemplo, las reglas son absolutas e incondicionales. De ellas se derivan significados y predicciones negativas desde una circunstancia pasada o presente (Beck, 1976).

2.4. Los esquemas La noción de esquema fue desarrollada por Piaget (1926) para explicar el proceso del pensamiento en los niños y por Barlett (1932) para explicar procesos de compresión y de memoria. De esta forma, se supone que nosotros reconstruimos los hechos trayéndolos sobre un

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esquema adecuado, esto es, sobre las estructuras cognitivas en las que se va almacenando la información desde su origen. Los esquemas definen la organización preexistente de los conceptos, los cuales son dinámicos y cambiantes con las nuevas experiencias. Es así como el esquema se convierte en algo flexible y dinámico. Se subyuga a los cambios que se producen a medida que los nuevos materiales se van incorporando. El recuerdo es el proceso de activación de los esquemas apropiados que son, en sí mismos, la integración dinámica de los ítems de información. Configuran una especie de teoría inarticulada, privada e informal acerca de la naturaleza de los hechos. Naturalmente, los esquemas se forman a partir de la experiencia. El niño aprende a evaluarse a sí mismo y al ambiente, mediante la interacción con las otras personas significativas y a construir la realidad a través de la experiencia personal. Las creencias y las actitudes que desarrolla el niño pueden ser adaptativas (lo que facilita el ajuste) o sentar las bases de la vulnerabilidad al trastorno psicológico. Estas actitudes son la base de supuestos silenciosos, que el individuo no discute, y que permanecen fuera de la conciencia. Las cogniciones y nuestros puntos de vista sobre el mundo, provienen de estos supuestos y luego se organizan en una jerarquía de supuestos o de esquemas (Rush y Giles, 1982). En un sentido muy general, un esquema se refiere a cualquier cuerpo estructurado de conocimiento o grupo de creencias que se utilizan para procesar información (Bradley & Mathews, 1983). Son representaciones organizadas de la experiencia anterior; aspectos diferentes de la experiencia van a organizarse, lógicamente, a través de esquemas diferentes (Kovacs & Beck, 1978). Un esquema permite a una persona investigar, codificar y evaluar el rango total de estímulos internos u externos y decidir un curso subsecuente de acción. Los diferentes esquemas de la organización cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el rango de los estímulos o patrones a los cuales se aplica (Kovacs & Beck, op. cit.). Los esquemas se infieren a partir de la conducta del paciente, siempre y cuando se conozcan los acontecimientos estimulares concretos y la historia que dichos estímulos tienen para el paciente. Los esquemas funcionarían, entonces, como heurísticos para comprender la conducta del paciente (Rush y Giles, 1982) y disponemos de distintos tipos de esquemas.

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Cuadro 1. Tipos principales de esquemas (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999) Tipo

Definición

Cognitivo-conceptuales

Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la información. Ej.: las creencias intermedias y centrales

Afectivos

Percepción de los estados de sentimientos y sus combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo

Fisiológicos

Representan funciones y procesos somáticos. Ej.: muy relevantes en el trastorno de pánico

Conductuales

Códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción que permiten ejecutar conductas. Ej.: la activación de la conducta de evitación fóbica

Motivacionales

Esquemas implicados en estrategias y conductas primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados en dirección de metas: logro, poder, o son más personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales

El esquema sería, por tanto, una estructura cognitiva relativamente estable que dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Los esquemas varían respecto a su nivel de actividad. Si están latentes no conducen al procesamiento de la información, pero si están activados canalizan todos los niveles del procesamiento (Moorey, 1996). Según Beck y cols. (1985) a niveles funcionales, cuando se activan esquemas específicos o constelaciones de esquemas, es decir modos, su contenido influye directamente en el contenido de las percepciones, interpretaciones, asociaciones y memorias o recuerdos de una persona, en un momento dado. Estos esquemas se usan para etiquetar y clasificar, interpretar, evaluar y dar significado a los objetos y acontecimientos. La diferencia de esta noción con la anterior de Beck y su grupo es la generalidad o el alto grado de inclusión que se le da. Para Beck y su grupo (Beck y cols., 1985) un esquema agrupa a varios conjuntos de reglas y fórmulas para definir objetos. Es por eso por lo que un esquema más complejo contiene una variedad de reglas creencias y supuestos. En esta línea Beck (1985) propone un nuevo concepto de estructura cognitiva el de modo.

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2.5. Los modos Los modos serían los subsistemas en los que están organizados las constelaciones de esquemas. El modo es un subsistema de la organización cognitiva, diseñado para llevar a cabo ciertos principios adaptativos relevantes a la supervivencia, el mantenimiento, la autoexaltación etc. (véase cuadro nº 2). El modo ha sido un concepto propuesto para explicar la complejidad de los trastornos psicológicos, que no quedaba satisfactoriamente explicada mediante el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la personalidad, para explicar los sesgos sistemáticos que sugerían una organización esquemática más amplia y para explicar el procesamiento de la información de las experiencias emocionales normales y anormales (Beck, 1996).

Cuadro 2. Tipos de modos (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999) Clasificación

Tipos y ejemplos

* Modos primarios: autopreservación, procreación, seguridad, dominancia, sociabilidad

Modo de amenaza: miedo y trastornos de ansiedad Modo de pérdida: depresión Modo de víctima: trastorno de personalidad Modo de autoengrandecimiento: manía

* Modos constructivos: adquiridos o construídos a través de las experiencias vitales

Para relacionarnos con los otros Logros y trabajo productivo Solventar de forma creativa las demandas cambiantes del ambiente Ej.: creatividad, independencia, capacidad para la intimidad y el romance

* Modos menores: sobre actividades prosaicas

Escribir, conversar, conducir coches, hacer un deporte, etc.

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Los grupos de reglas y conceptos están organizados alrededor de temas amplios y corresponden a los modos. Por otra parte, las reglas específicas y las fórmulas se enmarcan en los esquemas. El modo sería, por tanto, un cluster específico de esquemas cognitivo-conceptuales, fisiológicos y motivacionales para manejar demandas particulares sobre el organismo. El procesamiento de la información, a nivel de los modos, se caracterizaría por ser (Clark, Beck y Alford, 1999): 1. Complejo, integrador y global. 2. Automático, sin esfuerzo y menos analítico. 3. Hipervalente, de manera que una vez que se ha activado domina fácilmente el sistema de procesamiento de la información. 4. Gira alrededor del esquema. Veamos, a continuación, otro de los conceptos principales del modelo de Beck, en concreto el de tríada cognitiva.

2.6. La tríada cognitiva Para Beck (1967) la depresión se consideró, desde sus primeros trabajos, como un trastorno de la cognición, de manera que uno de los principales y primeros conceptos que identificó consistió en el de tríada cognitiva. La pérdida se manifiesta en la tríada cognitiva. El paciente percibe que ha perdido algo que considera esencial para su felicidad, anticipa resultados negativos para cualquier cosa que haga y se considera a sí mismo como deficiente para lograr metas importantes. Es decir, el tema de la pérdida se manifiesta en términos de la tríada cognitiva (Beck, 1976). La depresión se considera no como un trastorno primario del estado de ánimo, sino como consecuencia de un punto de vista negativo, sesgado, sobre el sí mismo, el futuro y el mundo (Rush y Giles, 1982). El depresivo se ve a sí mismo como deficiente o inútil, como inadecuado o sin valor. Lo malo que le ocurre se debe a un defecto en él mismo. Es decir, existe una relación causal entre los defectos que el depresivo percibe en sí mismo, y el juicio resultante sobre su escaso valor personal.

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Además, el depresivo interpreta sus experiencias actuales en términos negativos, es decir, le parece que el mundo le exige más de lo que puede dar. Las experiencias se construyen como siendo la evidencia que demuestra su pérdida. Esta evidencia se utiliza como apoyo para su visión sobre el rechazo personal, la deprivación, y su mayor dependencia. Finalmente, cuando el depresivo se plantea el futuro, lo hace presuponiendo una serie de obstáculos, sufrimientos etc. que cree que van a durar indefinidamente. Nada hay de valor en el futuro, y las anticipaciones que hace el depresivo reflejan esta visión negativa extrema. Para Beck (1967) los cambios motivacionales típicos del depresivo, como el escape, la evitación o las ideas suicidas son consecuencia de esa percepción del depresivo sobre lo que le puede deparar el futuro. En definitiva, el paciente depresivo tiene una concepción negativa del presente, de sí mismo y del futuro. Se ha propuesto, no obstante, que la tríada cognitiva se puede reducir a una visión negativa del sí mismo, ya que la visión negativa del futuro y del mundo se reducen al sí mismo y se pueden considerar como subcomponentes de una estimación negativa global del self (Haaga, Dyck y Ernst, 1991). Sin embargo, Clark, Beck y Alford (1999) en su revisión del tema, asumen que es más aconsejable mantener esta triple diferenciación, y restringir el punto de vista negativo sobre el mundo a una evaluación de tipo interpersonal, es decir, del sí mismo en relación a los demás, lo que requiere desarrollar instrumentos que evalúen de forma adecuada este sí mismo y el mundo con el que se relaciona (Beck, Steer, Epstein y Brown, 1990). Igualmente, podemos generalizar el concepto de tríada cognitiva depresiva para conceptualizar cognitivamente algunos aspectos de otros trastornos como, por ejemplo, el abuso de substancias o el alcoholismo (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993), o derivar tipos de tríadas cognitivas puesto que los principales trastornos poseen un contenido ideacional propio y distintivo. Así, y respecto a la ansiedad, se asume que el paciente ansioso posee una visión del sí mismo como vulnerable, del mundo como amenazante y del futuro como algo impredecible (Beck, Laude y Bohnert, 1974; Blackburn, Davidson y Kendell, 1990). Si los pacientes depresivos hacen girar el contenido de su pen-

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samiento en relación a la pérdida, los pacientes con ansiedad construyen el mundo en relación a temas sobre el daño personal. Esto supone pensamientos e imágenes continuas sobre vulnerabilidad, inadecuación, carencia de autocontrol, rechazo y fracaso social, enfermedad, daño físico o muerte, etc. Finalmente, según Freeman y cols (1990), la tríada cognitiva se manifiesta en el contenido de los pensamientos automáticos de los individuos, es decir en su respuesta cognitiva inmediata involuntaria, y no reflexiva, a una situación. Veamos, pues, en que consiste el concepto de pensamiento automático.

2.7. Los pensamientos automáticos Los esquemas y, también la tríada cognitiva como acabamos de ver, toman la forma de pensamientos automáticos llamados inicialmente por Beck (1964) simplemente cogniciones, aunque no sólo se expresan a través de pensamientos de tipo automático, sino a través de pensamientos o imágenes voluntarias (Sanz y Vázquez, 1995). Pero los relevantes para entender el funcionamiento cognitivo de un sujeto con un determinado trastorno serían aquellos pensamientos que son automáticos. Con ellos podemos comprender el vínculo cognitivo que une una respuesta emocional con un hecho externo. Los pensamientos automáticos son fruto directo de nuestros esquemas. Pueden tomar una forma verbal o ideativa, son conclusiones juicios e interpretaciones que aparecen automáticamente (de ahí su nombre) como pensamientos sin ningún razonamiento anterior que explique como pueden formarse. Son involuntarios, es decir, que incluso cuando el paciente quiere suprimirlos o sustituirlos, no puede hacerlo. Una de sus características principales es que cualquier paciente con pensamientos automáticos se los va a creer, por completo, mientras que un observador externo los negará. A medida que el trastorno va progresando se van haciendo más impermeables, por lo que al paciente le es cada vez más difícil contemplarlos objetivamente, considerar la evidencia contradictoria o darse explicaciones alternativas y en, definitiva, modificarlos. Son pensamientos, por tanto, que parecen poco razonables, disfuncionales, repetitivos e idiosincrásicos (Beck, 1976).

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Los pensamientos automáticos correlacionan de forma directa, por tanto, con el grado, por ejemplo, de depresión de un paciente. Es decir, serán más destacados cuanto más deprimida esté una persona y, de igual manera, serán menos evidentes cuando se produzca una mejoría, mientras que el aumento de los síntomas los va a hacer más fuertes de nuevo. El concepto de pensamiento automático es muy importante, puesto que serían como la punta del iceberg con el cual el terapeuta va a trabajar y que reflejan toda la estructura cognitiva del paciente. Es decir, estos pensamientos representan el material básico con el que se trabaja en terapia cognitiva y a través de los cuales se pueden extraer inferencias relevantes para cada caso particular (Beck y Emery, 1979). Resumiendo, los pensamientos automáticos se caracterizan por ser discretos, en forma taquigráfica, autónomos, es decir no sujetos a control voluntario, por lo que son difíciles de cortar. Parecen razonables a quien los tiene, por lo que no se ponen en duda. Son idiosincrásicos y se manifiestan como si fueran un “acto reflejo”, por así decirlo (Beck, 1970b). Veremos, a continuación, el último concepto del modelo de Beck, el concepto de distorsión cognitiva. 2.8. Las distorsiones cognitivas Las distorsiones cognitivas serían errores sistemáticos en el pensamiento de un paciente que mantienen sus conexiones a pesar de la evidencia en contra (Coyne y Gotlib, 1983). Serían distorsiones de la realidad que se realizan de forma sistemática y que tienen como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos (Beck, 1963). Estas distorsiones aparecen en ideas que son relevantes para el problema específico del paciente. Por ejemplo, un paciente depresivo mostrará estas distorsiones en temas relacionados con su valor personal, mientras que un paciente ansioso lo hará en cuestiones relacionadas con el peligro (Beck, 1976). Tal y como plantea Beck (1963,1976) se podrían definir como una cognición que persiste frente a la firme evidencia de lo contrario. Las distorsiones cognitivas conducen a que los individuos saquen conclusiones erróneas, aunque la percepción que hagan de una situación sea la correcta. Si la situación se percibe de forma equivocada, las distorsiones cognitivas ampliarán el impacto de estas percepciones erróneas (Freeman y cols., 1990).

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Las distorsiones cognitivas tienen características parecidas a las de los pensamientos automáticos, en el sentido de que aparecen sin ninguna reflexión previa o razonamiento, parecen plausibles a los ojos de los pacientes y son menos susceptibles de ser modificadas mediante la razón o mediante evidencia que las contradice que otras formas de ideas no asociadas con una forma de psicopatología en concreto (Beck, 1976). En la reciente revisión que se hace del tema, Clark, Beck y Alford (1999) destacan la evidencia contradictoria disponible sobre el papel de estos sesgos cognitivos. Aunque parece ser que se dispone de evidencia sobre cómo procesan la información los pacientes depresivos (la patología donde más se ha estudiado esta cuestión) esta no es consistente. Lo que si parecen concluir Clark y cols. (op. cit., p. 104) es que “dar sentido al mundo y a nosotros mismos, no es un proceso racional, objetivo. Sino que nuestras interpretaciones y estimaciones son en buena medida un producto de los modos y los esquemas que dominan nuestro sistema de procesamiento de la información”. Disponemos de un amplio sistema de clasificación de las distorsiones cognitivas, pero por motivos de espacio vamos a ver exclusivamente aquellas más importantes (en Bedrosian & Beck, 1980) o que han sido reproducidas, más frecuentemente, en los manuales al uso. Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de extraer una conclusión específica en ausencia de evidencia que apoye la conclusión o cuando la evidencia es contraria a la conclusión. Por ejemplo, cuando un paciente dice, sin contexto y sin evidencia, “nadie me quiere”. Abstracción selectiva: consiste en centrarse en un detalle extraído de un contexto, ignorando otras características más destacadas de la situación y conceptualizando la experiencia global en base a ese fragmento. Por ejemplo, cuando un paciente ve como un conocido pasa a su lado y no lo saluda y piensa “no me aprecia”, sin darse cuenta que iba deprisa y no ha mirado hacia él. Sobregeneralización: se refiere al patrón de extraer una regla general o conclusión sobre la base de uno o más incidentes aislados y aplicar ese concepto a lo largo de un amplio marco de situaciones, relacionadas o no. Fundamentalmente, la sobregeneralización está relacionada

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con la habilidad, ejecución, o valor que cree poseer un paciente. Por ejemplo, cuando un paciente discute con varias personas y piensa: “nadie me quiere, ni me va a querer, puesto que no tengo valor, ni puedo gustar a nadie”. Magnificación y minimización: serían errores en la valoración de la realidad y reflejan errores al evaluar la significación o la magnitud de un hecho, tan graves como para constituir una distorsión. Por ejemplo, asumir que es horrible haber discutido con diversas personas (magnificar), y no darle importancia a llevarse bien con otras muchas (minimizar). Personalización: se refiere a la tendencia del sujeto a aplicarse hechos externos, mientras que no existe una base para hacer tal conexión. Por ejemplo, pensar que uno es culpable de las discusiones que se han tenido. Pensamiento absolutista, dicotómico: se manifiesta en una tendencia a situar todas las experiencias en una o dos categorías opuestas. Al describirse, el paciente utiliza una categorización negativa extrema, asumiendo una responsabilidad excesiva. Por ejemplo, pensar que “o te quiere todo el mundo, o eres un fracasado”. Evaluaciones incorrectas en relación a peligro vs. seguridad, que implican un daño físico y psicosocial. Por ejemplo, anticipar que la gente nos va a abandonar. Actitudes disfuncionales sobre el placer versus dolor: reflejan las creencias de algunos individuos sobre los prerrequisitos para una verdadera felicidad o tener éxito. Serían muy similares a las creencias irracionales que plantea Ellis tal y como vimos en el capítulo anterior. Por ejemplo, pensar que sólo puedes ser feliz si te quieren y te aprecian los demás.

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Cuadro 3. Otras distorsiones cognitivas (a partir de DeRubeis, Tang y Beck, 2001, p. 352) Olvidar lo positivo

Decidir que si una cosa buena ha sucedido, no puede ser importante

Saltar a conclusiones

Focalizarse en un aspecto de una situación al decidir cómo comprenderla (i.e., “la razón por la que no me han llamado del trabajo que solicité es porque han decidido no ofrecérmelo”)

Leer la mente

Creer que uno sabe lo que otra persona está pensando, sin evidencia que lo sustente

Razonamiento emocional

Creer que una cosa debe ser verdad, porque lo siente como si lo fuera

Hacer enunciados de “debo” Decirse a uno mismo lo que debe hacer (o debía haber hecho), cuando es más preciso decir que le gustaría (o desearía) hacer algo Etiquetado

Utilizar una etiqueta (“mala madre; “inútil”) para describir la conducta, y entonces imputar todos los significados que la etiqueta supone

Culpabilización inapropiada Percibir a posteriori algo para determinar lo que uno “debería haber hecho”, incluso aunque fuera imposible saber que era lo mejor que se podía haber hecho en ese momento; ignorar factores condicionantes o los papeles que juegan los demás al determinar el resultado negativo

En diversos trabajos sobre la teoría cognitiva de Beck aparecen otra serie de distorsiones cognitivas que quedan recogidas en el cuadro numero 3 para ampliar este listado inicial. Pasemos al punto tercero sobre qué consiste la terapia cognitiva estándar.

3. Estructura y formato de la sesión Como ya se ha comentado en los capítulos 1 y 2 una de las características básicas del modelo cognitivo es su grado de estructuración y de delimitación sobre cuáles deben ser los principios que deben regir

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el tratamiento, y que ya se introdujeron en el capítulo 2. No obstante, en el cuadro 4, nos aparece un resumen de dichos principios que supone, brevemente, seguir el método científico, la estructuración y la directividad y la necesidad de tener una buena relación terapéutica y una estrecha colaboración paciente-terapeuta para conseguir las metas prescritas del tratamiento. Cuadro 4. Estructura de la terapia cognitiva estándar PRINCIPIOS BÁSICOS 1. Modelo cognitivo de los trastornos emocionales 2. Modelo educativo 3. Breve y con límite de tiempo 4. Requiere de un esfuerzo colaborador paciente-terapeuta 5. Método socrático 6. Requiere de una buena relación terapéutica 7. Estructurada y directiva 8. Orientación hacia los problemas 9. Sigue el método científico 10. Las tareas fuera de sesión son básicas

Recordemos, además, que el terapeuta tiene que saber organizarse el tiempo de la sesión, que normalmente oscila entre 45 minutos y 60 minutos para que en ésta nos dé tiempo a centrarnos en el foco de trabajo de cada sesión, y tratarlo de manera cognitiva. En primer lugar, si partimos de que la sesión tiene 60 minutos deberíamos dedicar los primeros 5 minutos (o 10 primeros minutos) de ella a revisar el estado del paciente, es decir, saber qué ha pasado en la vida del paciente desde la ultima sesión a la cual el paciente acudió. En segundo lugar, se pueden dedicar otros 5 minutos a establecer la agenda, es decir, cuáles son o cuáles van a ser los temas a tratar en esa sesión. Esta agenda se basa sobre el propio estado del paciente y sobre el curso del tratamiento y la estructura que el terapeuta ha decidido darle. Es conveniente dedicar tiempo también a revisar la tarea que el paciente ha traído a sesión, lo cuál podría suponer emplear otros 5 minutos (o 10 minutos). Una vez llevado a cabo esta primera parte de la sesión se pasaría a trabajar, ya de forma mas específica, las metas de la sesión, es decir, se trabajaría de forma directa con problemas o situaciones del

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paciente que deben ser tratadas con las diversas técnicas de la terapia cognitiva (véase, capítulo 2). Antes de terminar hay que dedicar tiempo, por ejemplo 5 minutos, a concretar y explicarle al paciente la tarea que debe hacer para la próxima sesión, que lógicamente debe tener una conexión muy cercana y directa con lo tratado en esa misma sesión e igualmente con lo tratado en las sesiones anteriores. Y finalmente, deberíamos utilizar los últimos 5 minutos de la sesión para recabar del paciente retroalimentación sobre cómo se ha sentido en esa sesión y sus opiniones sobre cómo marcha en la terapia. Para terminar este apartado sobre el formato de la sesión tenemos de forma mas específica en el cuadro nº 5 y en el cuadro nº 6 diversos aspectos de la estructura de la primera sesión, con un paciente depresivo y cuál debería ser la estructura de la sesiones siguientes. Cuadro 5. Estructura de la entrevista inicial para pacientes depresivos (Fennell, 1989) 1. Evaluación de las dificultades presentes: * Síntomas * Problemas vitales * Pensamientos negativos asociados * Inicio/desarrollo/contexto de la depresión * Desesperanza/pensamientos suicidas (Acuerdo paciente-terapeuta sobre el listado de problemas) 2. Definición de metas 3. Presentación de la base del tratamiento: * Detalles prácticos * Círculo vicioso de pensamientos negativos y depresión * Posibilidades de cambio 4. Inicio de tratamiento: * Metas específicas: selección de la primera meta del tratamiento; acordar tarea * Metas generales: que el paciente empiece a familiarizarse con el estilo de la terapia Metas globales de la primera entrevista * Establecer “rapport” * Fomentar la esperanza * Ofrecer al paciente una comprensión preliminar del modelo * Obtener un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la práctica

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Cuadro 6. Estructura de las sesiones posteriores en el tratamiento de la depresión (Fennell, 1989) 1. Establecer la agenda para la sesión 2. Ítems semanales: * Revisar los acontecimientos sucedidos desde la última sesión * Pedirle feedback sobre la sesión anterior * Revisar la tarea: ¿resultado?, ¿dificultades?, ¿qué ha aprendido el paciente? 3. Tema/s principal/es de la sesión: * Estrategias específicas * Problemas específicos * Problemas a largo plazo (hacer una lista con orden de prioridad) 4. Tarea/s: * ¿Tarea? *¿Fundamento de ella? * ¿Posibles dificultades? 5. Feedback: * ¿Comprensión? * ¿Reacciones

Pasaremos ya a exponer cuales son las principales técnicas de la terapia cognitiva de Beck, teniendo en cuenta que las metas de la terapia cognitiva serían tres (Moorey, 1996): 1. Aliviar los síntomas y resolver los problemas que presenta el cliente. 2. Ayudar al cliente a adquirir estrategias de afrontamiento. Y, 3. Ayudar al cliente a modificar las estructuras cognitivas subyacentes para impedir recaídas. Podemos clasificar las técnicas en dos bloques: técnicas de tipo conductual y técnicas de tipo cognitivo. Comenzaremos por las técnicas conductuales en la terapia cognitiva.

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4. Las técnicas conductuales en el modelo de Beck En el cuadro número 7 nos aparece un resumen de cuales serían las principales técnicas conductuales. Las técnicas conductuales se van incorporando a lo largo de las sesiones, pero se utilizan en mayor medida al comienzo del tratamiento (Beck y cols., 1979; Young y Beck, 1982). En principio, las técnicas conductuales trabajan, al igual que las cognitivas, con los principales síntomas del paciente. Beck y colaboradores (1979) siempre han asumido (para el tratamiento de la depresión, sobre todo) que deberíamos comenzar la terapia cognitiva por las técnicas conductuales para progresivamente empezar, a mediados del tratamiento, con técnicas de tipo más cognitivo. La cuestión principal es que las técnicas conductuales se pueden utilizar en dos sentidos. En primer lugar, para disminuir o paliar algunos de los síntomas, por ejemplo motivacionales o afectivos, que pueden aparecer en trastornos depresivos o en trastornos de ansiedad. En este sentido serían, en primer lugar, técnicas de tipo paliativo y serían, además, y de forma relacionada, técnicas encaminadas a producir un cambio conductual tal y como nos aparece representado en algunas de las técnicas reseñadas en el cuadro numero 7.

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Cuadro 7. Algunas de las principales técnicas conductuales utilizadas en la terapia cognitiva estándar (en Leahy & Holland, 2000) TÉCNICA

DESCRIPCIÓN

Entrenamiento en asertividad

Entrenar a los pacientes a utilizar conductas que protegen sus derechos mientras respeta las de los otros

Entrenamiento en habilidades sociales

Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias para realizar actividades corrientes como, conocer gente Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias nuevas, iniciar conversaciones, ir a entrevistas de trabajo o tener una cita

Distracción

Enseñar a los pacientes a utilizar, mentalmente, actividades para evitar tener pensamientos negativos

Entrenamiento en habilidades de comunicación

Entrenar a los pacientes en habilidades que los harán más eficaces, como oyentes o hablantes

Relajación

Entrenar a los pacientes en diversas técnicas de relajación (como la relajación progresiva) como medio de afrontar la ansiedad

Visualización

Enseñar a los pacientes a usar imágenes placenteras para distraerse del pensamiento negativo e inducir la relajación

Solución de problemas

Entrenar a los pacientes a generar, evaluar e implementar posibles soluciones a los problemas que les surgen

Por otro lado, y esta sería la idea fundamental que alienta el uso de técnicas conductuales en terapia cognitiva, podemos utilizar las técnicas conductuales para el control o modificación cognitiva de los principales síntomas del paciente. ¿Cómo puede tener lugar esto? Fundamentalmente, porque mediante las técnicas conductuales, como ahora plantearemos, es posible dotar de soporte empírico a las ideas o pensamientos automáticos disfuncionales de los pacientes y, por tanto, el resultado de las técnicas conductuales va a permitir al paciente recabar datos o recabar información para que se produzca el deseado cambio cognitivo.

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Pasaremos a exponer, a continuación, algunas de las principales técnicas conductuales, siguiendo para ello, principalmente, el trabajo de Beck (1976), Beck y cols (1979) y de Young y Beck (1982).

4.1. La técnica de la programación de actividades La técnica de la programación de actividades sirve para que el paciente organice su día a día. La finalidad de la programación de actividades es doble. En primer lugar, la técnica se utiliza contra la perdida de motivación, la inactividad y la preocupación con ideas depresivas, por ejemplo, del tipo “no hago nada”, “no soy capaz de hacer nada”, etc. En segundo lugar, la idea fundamental a transmitir a un paciente es que simplemente debe intentar hacerla sin esperar encontrarse mucho mejor, y sin exigirse, desde luego, hacerla de forma correcta desde un principio. Para llevarla a cabo es necesario que el terapeuta tenga en cuenta tres cuestiones básicas. En primer lugar, debe explicar al paciente la base de ella, es decir, la finalidad que acabamos de comentar. En segundo lugar, tiene que preguntarle cuáles son las posibles objeciones en contra o a favor de hacerla, es decir, las dudas que el paciente puede tener o los problemas que pueden surgir al paciente a la hora de realizar determinada actividad y, finalmente, planteársela como un experimento. Esta cuestión del experimento relaciona esta técnica conductual con la modificación de alguna idea de tipo negativo de un paciente. Por tanto, las principales recomendaciones que el paciente va a recibir serían cuatro: 1) No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita. 2) Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto debe hacer. 3) Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es hacer la actividad, o al menos, intentar hacerla sin tener en cuenta el posible éxito, o las consecuencias de hacerla. 4) El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para planificar lo que debe hacer. Para ponerla en práctica es conveniente que al comienzo de la terapia sean, paciente y terapeuta, quienes conjuntamente diseñen la programación de actividades.

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Una vez que el paciente tiene claros todos estos requisitos y recomendaciones, confecciona, junto al terapeuta (y sólo más adelante) su posible planificación semanal, para lo cual es útil emplear la hoja diseñada al respecto (véase cuadro 8).

Cuadro 8. Estructura de una hoja de tarea para la programación de actividades Hora

Hora

Día Día Día Día Día Día Día Nota: Substituir el “día” por el día de la semana concreto, y las horas igualmente, añadiendo al confeccionarlas los bloques necesarios. Estas hojas se pueden confeccionar para los bloques de la “mañana”, la “tarde” o la “noche”, en función de las necesidades de los pacientes.

4.2. La técnica del dominio y la satisfacción Dominio se refiere a la sensación de logro que puede tener un paciente al realizar una tarea específica, mientras que satisfacción se refiere a los sentimientos agradables que puede tener el paciente relacionados con la actividad que está realizando. En este sentido, la finalidad de la técnica del dominio y la satisfacción es triple. En primer lugar, luchar, básicamente, contra el pensamiento de tipo absolutista, todo o nada, al hacer que los pacientes evalúen de forma numérica una actividad agradable realizada. En segundo lugar, ayuda a detectar y corregir cogniciones negativas, con lo cual podemos comprobar, de nuevo, la utilidad cognitiva de realizar técnicas conductuales. Y en ter-

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cer y último lugar, busca que el paciente valore cambios en su estado de ánimo, normalmente al estimar el dominio y la satisfacción en una sencilla escala de 0 a 5. Esta técnica se realiza conjuntamente con la planificación o programación de actividades y normalmente supone la planificación de tareas agradables o relevantes que el paciente tenga ganas de hacer.

4.3. Las tareas graduadas La finalidad de la técnica no es aliviar, de forma directa, el problema del paciente, por ejemplo una depresión, sino demostrarle si es capaz de hacer o no hacer algo, haciendo que el paciente tenga éxito a la hora de realizar determinada tarea, tarea que se relaciona con otras más complejas y en las que el terapeuta va, poco a poco, implicando al paciente. Para realizar esta técnica hay que seguir una serie de pasos, digamos lógicos, a la hora de planificar una determinada tarea, que en este caso va a ser una tarea más compleja que la realizada en las técnicas conductuales anteriores. De manera, que los pasos a seguir serían los siguientes: 1) Definir el problema. 2) Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más complejas para completar esa tarea final. 3) Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con hacerle ver que puede alcanzar ese objetivo determinado. 4) Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido surgir durante el cumplimiento de una determinada tarea. 5) Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más complejas, más complicadas, en colaboración con el paciente. La ultima cuestión que debemos mencionar respecto a las tareas graduadas son las precauciones que deben tomarse. En primer lugar, las evaluaciones que se realicen sobre la consecución de estas pequeñas tareas o tareas graduadas deben ser lo mas realistas posibles y en segundo y ultimo lugar, hay que poner un gran énfasis en el hecho de que lo que ha logrado el paciente se ha debido a su propio esfuerzo y no a cuestiones relacionadas con el azar.

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Pasaremos al siguiente bloque, el de las técnicas cognitivas, comenzando por la finalidad de éstas.

5. Finalidad de las técnicas cognitivas Podemos sintetizar la finalidad de las técnicas cognitivas en seis puntos principales: En primer lugar, y tal como ahora veremos, el paciente, gracias a las técnicas cognitivas, va a ser capaz de identificar los pensamientos que más problemas le están causando. En relación al tipo de cambio, podemos asumir que el cambio que provoca o que produce el uso de una técnica cognitiva se refiere, en segundo lugar, a que el paciente va a ver o va a ser capaz de ver aquellas cosas que no está percibiendo. En tercer lugar, no solamente va a ver lo que no se percibe, sino que va a ver más allá de lo que está percibiendo, lo que le va a permitir modificar, como ya se ha comentado con anterioridad, algunos de los principales errores o distorsiones cognitivas. Estas dos últimas cuestiones tienen que ver con mejorar el conocimiento del paciente y pueden estar relacionadas, pues, al fin y al cabo, contribuyen a que el paciente mejore sus procesos de conocimiento. La primera (ver lo que no se percibe) se refiere a que el paciente se fije en elementos y hechos para mejorar su conocimiento, ya que el paciente “no está viendo algo”. Por ejemplo, que el paciente se pregunte qué personas están implicadas en una situación, qué ha pasado antes de pasar algo, etc. La segunda (ver más allá) se refiere a que el paciente “está viendo algo”, pero debería mejorarlo complementando o relacionando lo que está percibiendo con más elementos u otras percepciones, significados, supuestos, etc. Por ejemplo, que el paciente se pregunte qué factores han influido en algo que le ha salido de una forma desafortunada. Que están relacionadas lo podemos ver en el siguiente ejemplo: por ejemplo, una persona tuvo una reacción de ira ante su pareja que no entiende y se la plantea al terapeuta. Para contribuir a su comprensión el terapeuta le pide que piense qué pasó, significativo o no, antes de que tuviera esa explosión de ira. El paciente puede contestar que durante el día su jefe había estado mandándole muchas tareas extras y

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que eso lo hacía sentirse mal (ver lo que no se percibe). A continuación paciente y terapeuta deben explorar el significado de por qué valoraba esas demandas de manera negativa, su imagen de sí mismo al explotar con ira, etc. (ver más allá). En cuarto lugar, una de las metas básicas de la terapia cognitiva y de las técnicas cognitivas va a ser lograr que el paciente desarrolle un conocimiento más valido, es decir, que dote a sus pensamientos, supuestos o creencias de un soporte empírico. En quinto lugar, y para conseguir esta meta anterior, debe convertir sus ideas negativas en hipótesis, es decir, hipótesis con las que debe trabajar, siguiendo la metáfora del ser humano como un científico. En sexto y último lugar, y aunque sea deseable es difícil de conseguir en algunos pacientes, es necesario, como meta de las técnicas cognitivas, que el paciente introduzca la duda frente a la certeza. Uno de los problemas principales que asaltan a los pacientes tratados en terapia cognitiva es la certeza que tienen sobre sus pensamientos y la incapacidad de distanciarse y de tomarlos como falsos o posibles, en un primer momento. En definitiva, podríamos reducir la finalidad de las técnicas cognitivas a tres puntos principales: 1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideas negativas. 2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y que introduzca la duda frente a la certeza. 3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modificar, sus principales errores cognitivos.

6. Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck En todos los manuales de tratamiento, se recogen diversas técnicas cognitivas que nos dan una idea de la riqueza y el alcance del modelo cognitivo de Beck, así como de su flexibilidad y sus posibilidades de aplicación. En el cuadro 9 tenemos algunas de las principales técnicas de tipo cognitivo. Para confeccionar este apartado hemos seguido, principalmente, los trabajos clásicos de Beck (1976; Beck y cols., 1979), así como otros más actuales que iremos mencionando, junto a nuestra propia experiencia empleando las distintas técnicas cognitivas.

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Cuadro 9. Algunas de las principales técnicas cognitivas para desafiar pensamientos automáticos distorsionados (en Leahy & Holland, 2000) TIPO

DESCRIPCIÓN

Ofrecer psicoeducación directa

Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los ascensores a un paciente con esa fobia

Definir los términos (análisis semánticos)

Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría ‘fracaso’ o ‘éxito’?”

Descenso vertical

Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería un problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? Y que significaría (qué sucedería, por qué sería un problema)

Reducción al absurdo

¿Son absurdas las implicaciones del pensamiento del paciente? (i.e., “Si estoy soltero, quiere decir que no me quiere nadie; toda la gente que está casada estuvo soltera antes; por tanto, a la gente casada no la quieren”)

Mantener un registro diario Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/ acontecimientos que confirman o desconfirman un pensamiento Negación de los problemas

Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una situación no es un problema, más que las razones por las que es un problema

Reatribución

¿Se pueden considerar otras causas de una situación? (i.e., provocación, carencia de conocimiento o preparación, dificultad de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así, ¿puede el paciente reatribuir parte de la responsabilidad de la situación/ acontecimiento a esas causas?

Actuar “como si”

Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer que el paciente actúe como si no creyera en sus pensamientos negativos

Comprobar predicciones

Hacer que el paciente haga una lista de predicciones específicas para la próxima semana y haga un seguimiento de los resultados

Luchar contra la sobregeneralización

Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido, significa que es inevitable que suceda?”

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6.1. Socialización del paciente en la terapia cognitiva La socialización del paciente se relaciona con cuatro aspectos fundamentales (Leahy y Holland, 2000). El primero de ellos hace referencia al establecimiento del contrato terapéutico. Este establecimiento supone pedirle al paciente, directamente, que se comprometa con la terapia así como que esté disponible para asistir a ella regularmente y realizar las tareas para casa. Otros de los aspectos relacionados con la socialización del paciente se refiere a la biblioterapia. La biblioterapia supone que el paciente lea libros de divulgación (o folletos) referidos a la terapia cognitiva, para que esté informado del problema, del enfoque de su problema y de lo que se va a hacer en relación a él. El tercer aspecto sobre el que se centra la socialización del paciente tiene que ver directamente con la conceptualización de la terapia cognitiva, es decir, el paciente tiene que comprender cómo los pensamientos crean los sentimientos. Por ejemplo, saber que cada vez que una persona se siente ansiosa, no se siente ansiosa en un vacío, sino que esta ansiedad dependerá, por ejemplo, de su miedo o de sus anticipaciones a fallar, a fracasar o, por ejemplo, a tener un accidente. La ultima cuestión respecto a la socialización se refiere a que el paciente aprenda (y esto también tiene que ver, de forma directa, con la conceptualización de la terapia cognitiva) a diferenciar entre pensamientos y hechos. Por ejemplo, una persona puede pensar que fracasará al realizar una actividad determinada pero, sin embargo, tiene que darse cuenta que sólamente puede pensar en la posibilidad de fracaso cuando existe evidencia o argumentos a favor de esta idea. Es decir, lo que tiene que hacer el paciente es recabar información empírica que le permita validar dicho supuesto.

6.2. Identificación y categorización de pensamientos automáticos Una técnica importantísima es la identificación y categorización de pensamientos automáticos negativos. En el cuadro 10 nos aparece una hoja de registro de pensamientos automáticos, que es la que normalmente se ofrece a los pacientes al comienzo del tratamiento para

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que registren en ella lo que pasa en el devenir de su conciencia y accedan a ese mundo cognitivo que es con el que luego se va a trabajar en la terapia. La importancia del registro de pensamientos es tan grande que, en principio, se aconseja no comenzar a hacer terapia cognitiva si no se dispone, al menos, de alguna prueba palpable de que el paciente es capaz de acceder a ese mundo cognitivo. Si es necesario, el terapeuta puede trabajar con el paciente, en sesión, para que registre o informe de lo que le pasa por su cabeza al recordar situaciones concretas que le hayan preocupado o molestado recientemente o mientras esperaba entrar a la sesión (Beck y Greenberg, 1984) como una forma de práctica o de toma de contacto con la técnica. Por tanto, el registro de pensamientos es una forma de empezar a entrenar al paciente en el trabajo que luego se le va a pedir, sesión tras sesión y, sobre todo, es una prueba de cuál es la disponibilidad del paciente para recibir esa terapia cognitiva. Indudablemente, tal y como aparece en el cuadro 10, hay un formato estándar. Pero éste se puede variar en función de las posibilidades de los pacientes. Por ejemplo, algunos pacientes tienen graves problemas para registrar en columnas sus pensamientos o sus emociones. El problema principal estriba, sobre todo, en el intento de diferenciar entre pensamientos y emociones. Por ejemplo, un paciente ante una situación que le produce ansiedad, puede experimentar esa ansiedad o simplemente tener miedo. En principio, tendrá problemas para saber encuadrar la frase “tengo miedo” o “me siento ansioso” en una categoría, o en una columna o en otra. De manera, que lo que importa es que el paciente registre y acceda a ese mundo cognitivo poniendo en marcha sus mecanismos de introspección. Lo que nos interesa, realmente, es que el paciente anote la mayor cantidad posible de pensamientos y emociones de manera que a veces no es necesario que el paciente siga estos registros estructurados, sino que simplemente anote en hojas sueltas, en blanco o, por ejemplo, en libretas que se compre para la ocasión, lo que pasa por su cabeza y como se siente a lo largo de los días confeccionando, de esta manera, una especie de diario a su propia conveniencia.

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Incluso cuando el paciente tiene una serie de ideas muy repetitivas y que le aparecen con mucha frecuencia se puede cansar de escribir siempre lo mismo y además contemplar esos registros le puede provocar sentimientos negativos al respecto. Para ello, a veces, es deseable que en lugar de utilizar registros estructurados, coja una hoja de papel en la que haya anotado la idea o ideas que hay que registrar y simplemente haga una cruz o una marca que señale las veces que ha tenido esas ideas, a lo largo de los días, entre sesión y sesión. Pero a pesar de las variantes o de la flexibilidad que se debe de tener a la hora de hacer un registro de pensamientos, el terapeuta debe intentar que el registro sea, desde el principio, lo más completo posible. Para hacer estos registros lo más completos posibles podemos seguir, como terapeutas, las siguientes instrucciones: 1. El terapeuta debe saber identificar y enseñar al paciente, en términos generales, la naturaleza del problema. 2. Tiene que saber especificar el problema en términos concretos. La idea es que el paciente está anotando una situación que es problemática y que, en principio, va a ser nueva para el terapeuta. De manera, que el terapeuta tiene que saber si el paciente la representa o la refleja adecuadamente para entenderla y para entender al paciente. Al mismo tiempo, esto facilita que el terapeuta sepa perfectamente cuál es el contenido principal, los temas básicos que preocupan al paciente. 3. Es conveniente pedir al paciente que nos dé o nos ofrezca un ejemplo reciente en donde comente cómo se sintió cuando ese problema lo asaltó o lo molestó la ultima vez. 4. Es conveniente que el terapeuta intente hacerse una idea lo más completa posible de la situación. Para ello lo que debe hacer es repetir mentalmente la acción descrita por el paciente. Esta repetición supone, en primer lugar, saber exactamente cuál era la situación, cuándo se produjo y cómo o con quién, es decir, qué personas estaban implicadas y qué estaban haciendo todas las personas implicadas en esa situación. En segundo lugar, el terapeuta tiene que saber en qué punto de esa situación o de ese

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suceso empezó el paciente a sentirse mal. Exactamente, tiene que conocer cuáles eran sus sentimientos y cómo los había experimentado. Para saber su gravedad lo normal es pedirle que los valore o los evalúe en una escala del 0 al 100. Finalmente, el terapeuta tiene que intentar responder exactamente qué está pensando el paciente cuando empieza a sentirse mal, y eso se refiere tanto, a imágenes, como a palabras, como a significados. Es decir, el terapeuta tiene que buscar aquellos pensamientos o significados que el paciente aporta, o tiene, en una determinada situación, que sean lo suficientemente fuertes y relevantes como para explicar y hacerle entender las emociones que está experimentado. Además, el paciente tiene que pensar en qué medida lo afecta o se cree esos pensamientos, también en una escala del 0 al 100. El quinto aspecto de la identificación de pensamientos, supone que el terapeuta debe ser capaz de repetir el problema, de comentar y describir el problema tal y como ha sido expuesto por el paciente, de manera que lo que está haciendo el terapeuta es dar retroalimentación al paciente y, sobre todo, asegurarse de que ha entendido, correctamente, cuales han sido las situaciones problemáticas y los pensamientos más importantes que “asaltan” al paciente en dichas situaciones problemáticas. Una vez que se han detectado los principales pensamientos negativos de un paciente se pasa a analizarlos. Para ello podemos seguir tres posibilidades (Beck y Greenberg, 1984): 1. Hacer un análisis lógico que examine los tipos de inferencias utilizadas para sacar las conclusiones. 2. Hacer un análisis empírico mediante el cual el paciente debe valorar si dispone de evidencia para apoyar dicho pensamiento. 3. El análisis pragmático sirve al paciente para que se dé cuenta de cuáles son las consecuencias prácticas de mantener esa creencia. Las siguientes técnicas permiten acceder a estas metas.

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6.3. El análisis de la lógica incorrecta Esta es una técnica típicamente racionalista para el trabajo con los pensamientos y los supuestos disfuncionales. Las siguientes quince preguntas que vamos a exponer representan algunos de los aspectos fundamentales para llevar a cabo este análisis de la lógica incorrecta. En principio y aunque se presentan en forma de pregunta no se deben hacer directamente así al paciente sino, más bien, se deben utilizar para hacer que el paciente reflexione o hacerle reflexionar en función de lo que cada una de estas preguntas supone, por lo que su formato debe modificarse. El terapeuta debe emplearlas como el centro y la base de otra serie de preguntas conducentes que faciliten al paciente analizar sus pensamientos. Es decir, se debe evitar, al igual que ocurría con el modelo de Ellis “disparar” una pregunta tras otra al paciente. Más bien, lo que se debe hacer es cuestionar de una forma guiada los pensamientos del paciente para que éste alcance una conclusión alternativa. Estas preguntas (junto con algunas reformulaciones, que enmarquen estas preguntas) serían: 1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una idea determinada? (Reformulación: ¿te ha pasado eso alguna vez?, ¿siempre que has pensado así te ha pasado?, ¿si no lo piensas te ha pasado alguna vez, de qué depende eso, etc.). 2. ¿Que lógica hay detrás de esa idea? (Reformulación: ¿qué tipo de razonamientos estás haciendo?; ¿cómo estás viendo esa situación?, ¿qué te estás diciendo?, etc.) 3. ¿Está usted simplificando una relación causal? 4. ¿Está usted confundiendo un hábito con un hecho? 5. ¿Sus interpretaciones de la realidad están tan alejadas de ésta que no pueden ser precisas o exactas de ninguna manera? 6. ¿Está confundiendo su versión de los hechos, con los hechos tal y como son? 7. ¿Está pensando en términos de todo o nada? 8. ¿Está usted usando palabras o frases extremas o muy exageradas? 9. ¿Está usted perdiendo de vista el contexto?

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10. ¿Está usted utilizando mecanismos de defensa cognitivos? 11. ¿Es fiable su fuente de información? 12. ¿Está usted pensando en términos de certezas y no de probabilidades? 13. ¿Está usted confundiendo una alta con una baja probabilidad? 14. ¿Están sus juicios basados sobre sentimientos, más que sobre hechos? 15. ¿Está usted excesivamente centrado en un factor irrelevante?

6.4. La búsqueda de respuestas alternativas La meta de la búsqueda de respuestas alternativas está en que el paciente lleve a cabo una investigación activa que le permita encontrar soluciones alternativas para su problema. Para realizar la técnica de la búsqueda de respuestas alternativas se utilizan, normalmente, las hojas de registro de pensamientos disfuncionales, tal y como nos aparece en el cuadro numero 10. Es decir, en ellas el paciente debe anotar en qué situación está, qué emociones tiene y si es posible valorarlas de 0 a 100, cuáles eran exactamente los pensamientos automáticos que le surgían en esa situación, en relación a esas emociones y hasta qué punto se cree cada uno de ellos. Las dos columnas a las que no nos habíamos referido, hasta el momento, se refieren a la respuesta racional y al resultado de dicha respuesta racional y son las que se complementan con esta técnica. La respuesta racional, lógicamente, supone que el paciente tiene que desarrollar un punto de vista alternativo, más racional, más válido para cada uno de sus pensamientos automáticos. Para encontrar estas respuestas racionales el paciente puede optar por diversas posibilidades. La primera de ellas y, una de las mas destacadas en este contexto, es establecer un diálogo socrático. Los diálogos socráticos, también utilizados en la terapia de Albert Ellis (véase capítulo 3), necesitan desarrollarse, primero, entre paciente y terapeuta, de manera que el paciente aprenda, siguiendo las preguntas que el terapeuta le hace, a cuestionarse todas y cada una de sus ideas negativas. Una vez que ha aprendido a hacerlo, ayudado por el terapeuta, será capaz luego, fuera de la sesión, de buscar una respuesta alternativa siguiendo preguntas semejantes a las que el terapeuta le

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ha hecho en sesión. Entre las preguntas socráticas que podemos hacer a un paciente y que el paciente puede aprender, estarían las siguientes (Wills & Sanders, 1997): 1. ¿Qué quieres decir cuando estás diciendo eso en concreto? 2. ¿Qué evidencia tienes de que lo que estás diciendo sea verdad? 3. ¿Cuál es la evidencia que tienes en contra de lo que estás diciendo? 4. ¿Qué es lo peor que puede pasar, y si pasa, entonces, qué puede ocurrir? 5. ¿Qué te lleva a pensar que eso puede pasar? 6. ¿Cómo te hace sentir eso? 7. ¿Cómo se siente tu cuerpo al pensar eso? 8. ¿Qué le dirías a un amigo que hiciera en tu misma situación? 9. ¿Puedes decirte algo que te sea de utilidad? Y finalmente, 10. ¿Qué piensas que puedes cambiar para hacer que las cosas te vayan mejor? Por tanto, la primera posibilidad, la primera técnica para buscar respuestas racionales, se encuentra en el uso del dialogo socrático. En segundo lugar, hay una serie de preguntas que el paciente puede hacerse y que representarían los aspectos fundamentales a los que el paciente tiene que responder cuando está buscando una respuesta alternativa a su pensamiento disfuncional. Estos aspectos fundamentales tienen como meta, en primer lugar, algo muy importante: que el paciente se dé cuenta de cual es la evidencia que tiene para afirmar esos pensamientos automáticos. En segundo lugar, el paciente debe preguntarse si existen puntos de vista alternativos. En tercer lugar, habría que preguntarse cuáles son las consecuencias, es decir, el efecto de pensar de la forma en que lo está haciendo y, en cuarto lugar, y en el caso de que el paciente sea capaz de reconocerlos, debe anotar cuáles son los errores de pensamiento o las distorsiones cognitivas que está cometiendo o que reflejan cada uno de sus pensamientos automáticos. La tercera posibilidad para encontrar respuestas racionales se obtiene de las preguntas que ya hemos expuesto para analizar la lógica incorrecta. Como vemos, buena parte de los diálogos socráticos o del análisis de la lógica incorrecta se sintetizan o se pueden sintetizar en estos dos aspectos:

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1. Encontrar evidencia. Es decir, este es un modelo que hace válida la visión del ser humano como un científico, de manera que toda idea se convierte en una hipótesis que se debe juzgar y validar, buscando datos. 2. Encontrar mediante preguntas y reflexiones puntos de vista alternativos y diferentes sobre las cosas, buscando y modificando distorsiones y errores cognitivos. En el cuadro11, tenemos un ejemplo de una tarea de búsqueda de respuestas alternativas de una paciente. Una vez que se ha dado la respuesta racional a todos y cada uno de los pensamientos automáticos que aparecen en el registro conviene evaluar el resultado de esta búsqueda de respuestas alternativas. Esta evaluación del resultado supone que el paciente debe preguntarse, en primer lugar, hasta qué punto se cree, en ese momento, cada uno de los pensamientos o de los nuevos pensamientos que se ofrecen como alternativa a los pensamientos disfuncionales. En segundo lugar, debe anotar cómo se siente, intentando valorarlo de 0 a 100. Y en tercer lugar, intentar sacar una reflexión o establecer un nuevo curso de acción preguntándose que puede hacer a partir de ese momento, a la vista de esa respuesta alternativa.

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6.5. La comprobación de hipótesis La ultima técnica que vamos a exponer es la comprobación de hipótesis. La técnica de la comprobación de hipótesis es, de nuevo, un ejemplo magnífico de que la terapia cognitiva de Beck hace válida la visión del ser humano como un científico. Es decir, en principio, el paciente tiene que tomar todos y cada uno de sus pensamientos automáticos o sus ideas negativas y convertirlas en hipótesis. Si, y esto es un aspecto muy importante, surgen varias ideas negativas asociadas se debe acordar con el paciente elegir una, y dejar las otras para tratarlas más tarde en la sesión o para sesiones posteriores. Es muy importante que la comprobación de hipótesis se realice, única y exclusivamente, sobre una idea en concreto y no sobre varias ideas aunque éstas estén relacionadas. Por tanto, el primer paso en la comprobación de hipótesis consiste en anotar, de la manera más concreta posible, la idea negativa que está causando un problema al paciente y tomarla como una hipótesis, es decir, como algo que debe comprobarse y verificarse. Si el terapeuta no dispone de una pizarra para hacerlo, al menos, debe anotar esa idea negativa, y los pasos que vienen a continuación, en una hoja de papel, de manera que eso le facilite al paciente seguir el debate con el terapeuta, visualizando y recordando todos y cada uno de los pasos de la comprobación de hipótesis. El segundo punto a tratar en la comprobación de hipótesis, se refiere a la búsqueda de la evidencia, es decir a la búsqueda de la evidencia a favor de la idea negativa, en primer lugar. Esto es, buscar aquellos aspectos que en opinión del paciente avalan la idea negativa. En segundo lugar, se hace una segunda columna en donde el paciente tiene que ofrecer o buscar la evidencia en contra, es decir, aquella evidencia que va a anular o contradecir la idea negativa. En un principio le va a ser mucho mas fácil al paciente anotar la evidencia a favor que no la evidencia en contra. En el caso de que se tenga la evidencia a favor, se pase a buscar la evidencia en contra y el paciente esté bloqueado, o no sepa que argumentos dar, es conveniente que el terapeuta, junto con el paciente, haga un análisis de todos y cada uno de los argumentos ofrecidos a favor de la idea negativa. Esta forma de hacerlo, supondría que estamos intentando encontrar, de paso, evidencia que contradiga cada uno de estos argumentos a favor de la idea negativa.

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De manera que si se analizan o se intentan contrarrestar estas evidencias a favor, estemos encontrando o en vías de encontrar, en parte, algunos argumentos en contra de la idea negativa. A veces, y si al paciente le es fácil hacerlo, es conveniente que vaya valorando la importancia de cada uno de los elementos por él aportados, ya sea a favor o en contra. Esto, muchas veces, puede facilitar que un paciente tome una decisión o se decida por avalar o negar una idea negativa. En el cuadro 11 tenemos un ejemplo de estos primeros pasos de la comprobación de hipótesis. En tercer lugar, la comprobación de hipótesis supone plantear un experimento que permita comprobar la hipótesis negativa. Los experimentos que se hacen en terapia cognitiva deben ser lo más concretos posibles, el paciente debe poder valorarlos y evaluarlos lo más rápidamente posible (o por parte del terapeuta, en el caso de que sea necesario). Aquí, el viejo principio del sentido común, debe ser el más común de todos. Por ejemplo, no se deben comprobar aspectos, ni establecer experimentos que no tengan una referencia directa con la idea negativa y, por supuesto, no debe entrar a formar parte de un experimento, ninguna actividad o ningún tipo de experimento que no sea relevante o importante para el paciente. El cuarto paso en la comprobación de hipótesis consiste en observar el resultado del experimento. Si es factible, se acuerda con el paciente que llame al terapeuta para informarle del resultado de ese experimento. De manera que el terapeuta retroalimente y premie al paciente, en el caso de que lo necesite, y lo anime a seguir planteando nuevos experimentos para comprobar nuevas hipótesis. Indudablemente, y al igual que las otras técnicas cognitivas anteriores, la comprobación de hipótesis requiere un cierto nivel de práctica, previo en sesión, por parte del paciente y del terapeuta, hasta que el primero está dispuesto o ya sabe, más o menos, cómo llevar a cabo la comprobación de hipótesis por él mismo. Lógicamente, el ultimo paso va a ser muy importante. En función del experimento y de las consecuencias de ese experimento se debe intentar modificar o revaluar la idea negativa, de manera que el paciente, en función de lo que ha hecho y ha experimentado, debe ser capaz de obtener una nueva conclusión sobre la hipótesis inicial, a partir de todo ese proceso.

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7. Conclusión El modelo de Beck es uno de los modelos cognitivos más utilizados y divulgados en la actualidad. La importancia de este modelo no sólo estriba en su contribución al desarrollo de la terapia cognitiva de una manera muy clara, sino a considerar, gracias a los estudios de eficacia que sobre él se han hecho (Caro, 1995b; Rush y cols., 1977) la hipótesis psicológica en campos tradicionalmente enfocados mediante otros modelos, psicológicos, pero sobre todo, farmacológicos (por ejemplo, en el caso de la depresión). Quizás uno de los rasgos principales del modelo estribe en su capacidad de generar un gran número de investigaciones y de implicar a numerosos terapeutas en ellas. El modelo continúa evolucionando gracias a su aplicación en numerosos campos, y a su intento de dotar de base experimental a sus principales hipótesis.

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EJERCICIOS PRÁCTICOS 1. Enumere, al menos, 10 de las características principales del modelo cognitivo de Beck. 2. Anote en el espacio disponible el tipo de distorsión cognitiva (de las descritas en el apartado 2.8) que está detrás de los siguientes pensamientos: A. Nada me sale bien B. Mi amigo no me ha saludado porque me rechaza C. Tengo la culpa de todo lo que pasa en casa D. Vamos a tener un accidente de coche E. Soy un desastre como persona F. Es horrible lo que me pasa G. No tiene sentido intentar hacer las cosas H. Aunque me haya salido bien, eso es lo que debía hacer I. Siempre soy yo la que cede J. Los aviones son peligrosos K. Debo tener éxito en todo lo que intento 3. Observese a usted mismo, durante una semana, y registre sus pensamientos, emociones y conductas siguiendo la hoja de registro de pensamientos. Cuando lo haya hecho, busque el tipo de distorsión cognitiva que está detrás de aquellas ideas o creencias que lo hacen encontrarse mal, irritado, triste, etc. 4. Tome las creencias y pensamientos que ha clasificado como distorsionadas y modifíquelas, al menos sobre el papel, para que reflejen un conocimiento más válido. Por ejemplo, si piensa, “soy incapaz de hacer mis actividades cotidianas”, puede convertir esta frase en más ajustada a hechos, de la siguiente manera: “voy a ver cuántas actividades puedo hacer durante esta semana”. 5. Registre, durante una semana, sus pensamientos y creencias. Sobre los pensamientos o creencias que le causen problemas, detecte el tipo de esquema, siguiendo la clasificación que aparece en el cuadro 1. 6. Sobre el registro anterior de los pensamientos o creencias que le causen problemas, detecte el tipo de modo, siguiendo la clasificación que aparece en el cuadro 2.

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7. Coja una de las ideas negativas que haya aparecido en sus registros e intente modificarla siguiendo, para ello, las 10 preguntas que aparecen en el apartado 6.4. 8. Siguiendo la estructura de la comprobación de hipótesis, intente modificar el pensamiento de María (caso clínico 1): “Soy una carga para mi familia”. 9. Siguiendo la estructura de la comprobación de hipótesis, intente modificar el pensamiento de Silvia (caso clínico 2): “Soy una mala madre”.

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN 1. Mediante qué concepto explica Beck la suborganización de esquemas: A. Regla B. Tríada cognitiva C. Modo 2. Durante qué momento de la terapia de Beck se realiza el contrato terapéutico: A. La socialización B. El entrenamiento en el registro de pensamientos C. La evaluación cognitiva 3. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva sería el siguiente pensamiento: “Soy responsable de lo que le ocurre a mi familia”?: A. Abstracción selectiva B. Sobregeneralización C. Personalización 4. ¿Los pensamientos automáticos serían consecuencia directa de?: A. La esfera personal B. Los esquemas C. Los procesos de significado 5. ¿Qué técnica conductual emplearemos para modificar una idea como la siguiente: “no hago nada”?: A. Dominio y satisfacción B. Programación de actividades C. Solución de problemas 6. ¿En qué autor se basó Beck para desarrollar su noción de esquema?: A. Sullivan B. Teasdale C. Piaget 7. ¿Según el modelo de Beck, mediante qué concepto nos podemos definir como personas?: A. Esfera personal B. Modo C. Esquema

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8. Mediante qué técnica podemos buscar respuestas racionales: A. Comprobación de hipótesis B. Análisis semántico C. Diálogo socrático 9. ¿Cuál es el segundo paso en la comprobación de hipótesis?: A. Plantear un experimento B. Buscar la evidencia a favor o en contra C. Comprobar la hipótesis 10. Una de las metas de las técnicas cognitivas, en el modelo de Beck, consiste en: A. Desarrollar un conocimiento más válido B. Desarrollar un conocimiento más viable C. Introducir la certeza frente a la duda 11. ¿Cuál sería una característica básica de los pensamientos automáticos? A. Su funcionalidad B. Su permeabilidad C. Su idiosincrasia 12. Si queremos demostrar a un paciente que puede hacer algo, más o menos complejo, emplearemos la técnica de: A. Tareas graduadas B. Programación de actividades C. Visualización 13. ¿Qué tipo de esquemas están implicados en estrategias y conductas primarias?: A. Cognitivo-conceptuales B. Motivacionales C. Conductuales 14. El modo de pérdida, típico de la depresión, sería un modo de tipo: A. Primario B. Constructivo C. Menor 15. Si queremos que un paciente se dé cuenta de las consecuencias prácticas de asumir determinada creencia haremos un análisis: A. Lógico B. Empírico C. Pragmático

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16. ¿Qué tendencia, en la investigación actual, ha sido seguida, principalmente, en el modelo de Beck?: A. Investigación de procesos B. Tratamientos empíricamente validados C. Estudios de casos 17. ¿De qué autor retomó Beck, el concepto de pérdida?: A. Freud B. Jung C. Adler 18. Los patrones cognitivos relativamente estables que dictan cómo debemos reaccionar ante cualquier situación serían: A. Esquemas B. Modos C. Reglas 19. Cuando extraemos una conclusión específica en ausencia de evidencia que la apoye, ¿qué tipo de distorsión cognitiva estamos cometiendo?: A. Pensamiento absolutista B. Inferencia arbitraria C. Abstracción selectiva 20. Durante la programación de actividades se aconseja al paciente que: A. Planifique cuánto debe hacer B. Busque hacerla con éxito C. No se preocupe si no la acaba

El modelo de solución de problemas de Arthur Nezu

1. Introducción La primera cuestión que debemos señalar como introducción, es que podemos considerar al modelo de Nezu como un buen ejemplo de un modelo cognitivo-comportamental de terapia cognitiva. Como señalan D’Zurilla y Nezu (2001), el origen de los modelos de solución de problemas se encuentra dentro del movimiento cognitivo- comportamental a finales de los años 60 y comienzo de los años 70. El trabajo pionero al respecto fue el de D’Zurilla y Goldfried que en el año 1968 presentaron un simposium sobre el papel de los factores cognitivos en la modificación de conducta, en un congreso de la Asociación Psicológica Americana (APA). Estos autores argumentaron, en dicho simposium, que los programas de entrenamiento en habilidades sociales deberían incluir aspectos de entrenamiento en habilidades de resolución de problemas que facilitaran generalizar las mejoras obtenidas en estos modelos al campo de la competencia social. El trabajo fue publicado con posterioridad, en el año 1971 (D’Zurilla y Goldfried, 1971), al cual le siguieron otros trabajos en modelos de solución de problemas por parte de otros autores. De manera que a comienzos de los años 70 empezaron a incrementarse las aplicaciones de los modelos de solu-

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ción de problemas al campo clínico y también al campo de la psicología de la salud, fundamentalmente. El modelo de solución de problemas se ha utilizado con niños, adolescentes y adultos, ya sea como un método exclusivo de tratamiento, o bien como una estrategia de mantenimiento, o bien como un programa de prevención. Igualmente, el modelo se ha utilizado en diversos formatos, es decir, en terapia individual, terapia de grupo, terapia familiar, terapia de parejas y también en consejo psicológico. También se ha utilizado en ambientes no clínicos, por ejemplo en seminarios o en cursos universitarios. En el cuadro 1 tenemos un resumen de las principales aportaciones y algunos de los principales estudios sobre la eficacia del modelo de solución de problemas.

Cuadro 1. Campos de aplicación y eficacia del modelo de resolución de problemas (a partir de Nezu y cols., 1997a) Área

Estudios

Depresión

Arean, Perri y cols. (1993) Mynors-Wallis, Gath y cols. (1995) Nezu y Perri (1989)

Ideas suicidas

Lerner y Clum (1990) Salkovskis, Atha y Storer (1990) McLeavey y cols. (1994)

Fobia social

DiGiuseppe y cols. (1990)

Esquizofrenia

Bradshaw (1993) Liberman y cols. (2001)

Personas con retraso mental y problemas psiquiátricos Abuso de substancias

Nezu y cols (1991) Cunningham y cols. (1993) Carey, Carey y Meisler (1990) Intagliatia (1978) Magura, Kang y Shapiro (1994) Platt y cols (1993)

Obesidad

Perri y cols. (2001)

Cáncer

Nezu y cols. (2003)

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En resumen, podemos considerar al modelo de solución del problema como un modelo eficaz, ampliamente extendido y aplicado en poblaciones y trastornos tan diversos como la esquizofrenia, la depresión, problemas relacionados con el estrés y la ansiedad, conductas e ideas suicidas, abuso de sustancias, problemas relacionados con el mantenimiento del peso, problemas de relaciones interpersonales, problemas relacionados con el retraso mental, etc. Y en el campo, por ejemplo, de la psicología de la salud se ha aplicado fundamentalmente para trabajar con los cuidadores de pacientes que tienen cáncer, tal y como expondremos más adelante. En una sociedad cada vez más compleja, y que presenta múltiples demandas a nuestras habilidades de solución de problemas, este modelo tiene aspectos importantes que ofrecer en este sentido (Heppner, 1990). De forma general, el entrenamiento en solución de problemas se refiere al proceso mediante el cual el individuo identifica o, descubre, formas eficaces de afrontar situaciones problemáticas que aparecen en el día a día. Originalmente, D’Zurilla y Goldfried (1971) definieron la solución de problemas como un proceso de tipo conductual que posibilita una serie de respuestas alternativas, supuestamente eficaces, para manejar una situación problemática y, en segundo lugar, como un proceso que incrementa la probabilidad de seleccionar aquella respuesta más eficaz de entre esas alternativas disponibles. Más recientemente, el grupo de Nezu (Nezu y cols., 1997a) ha definido la resolución de problemas sociales como un proceso meta-cognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por: 1) Alterar la naturaleza problemática de la situación, 2) Sus reacciones hacia éstas o, 3) Ambas cosas a la vez. Hecha esta breve introducción, pasaremos a exponer algunos de los principales conceptos del modelo de resolución de problemas, siguiendo el trabajo de Nezu y Nezu (1991).

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2. Conceptos principales El primero de los conceptos que debemos definir es el de problema. Los problemas, dentro de este enfoque, se definen como situaciones específicas de la vida, ya sean presentes o anticipadas, que exigen respuestas para el funcionamiento adaptativo pero que no reciben respuestas de afrontamiento eficaces provenientes de las personas que se enfrentan a ellas, debido a la presencia de distintos obstáculos. Estos obstáculos se relacionan con situaciones ambiguas, cuestiones relacionadas con la incertidumbre ante la situación, exigencias contrapuestas, la falta de recursos o la novedad de la situación. Desde este punto de vista, los problemas representarían una discrepancia entre la realidad de una situación, es decir, lo que la situación ofrece en sí y los objetivos que el paciente desea alcanzar; de manera que siguiendo esta definición los problemas no serían algo propio del ambiente ni de la persona exclusivamente, sino que cuando estamos hablando de problema debemos entenderlo como un tipo particular de relación persona-ambiente que refleja el desequilibrio o la discrepancia que se percibe entre las demandas y la posibilidad de disponer de una respuesta de tipo adaptativo. Es decir, estamos ante un “problema”, cuando carecemos de líneas a seguir, o recursos para afrontar una situación, ya sea nueva o, incluso, cotidiana. Las situaciones problemáticas con las que nos podemos encontrar a lo largo de nuestra vida pueden ser de cuatro tipos: 1) La primera de estas categorías hace referencia a situaciones adversas, es decir, hay situaciones problemáticas adversas que implican la presencia o la amenaza de una estimulación negativa o punitiva. Por ejemplo, un estudiante que sistemáticamente ha abandonado sus tareas escolares o académicas sabe que se va a encontrar a final de curso con las consecuencias de dicho abandono, siéndole cada vez más difícil ponerse al día, con lo que sentarse a estudiar se convierte en una situación claramente aversiva. 2) La segunda categoría de situación problemática crítica con la que nos podemos encontrar, se refiere a la pérdida de refuerzo. En este tipo de situación, cambios en el ambiente tienen como con-

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secuencia la pérdida o la ausencia de refuerzos esperados. Por ejemplo, un estudiante que habitualmente ha sacado buenas notas en su colegio, o en su instituto, pasa a la universidad y allí se puede encontrar con que empieza a fallar en las tareas académicas universitarias, perdiendo una de sus fuentes de refuerzo. 3) La tercera categoría se refiere a situaciones problemáticas que nos frustran, es decir, aquellas situaciones que suponen la presencia de algún obstáculo o de una serie de obstáculos que impiden que la persona, o también el grupo, o incluso una pareja, logre las metas deseadas. Por ejemplo, una pareja quiere programar un fin de semana a solas y se encuentra con que no puede dejar a sus hijos a cargo de ninguna persona. 4) La cuarta y última categoría se refiere a situaciones conflictivas. Estos conflictos pueden ser de dos tipos: de tipo interpersonal y de tipo personal. En una situación conflictiva de tipo interpersonal, una persona o un grupo de personas, que mantienen entre ellas una relación, tiene expectativas comportamentales que entran en conflicto con las de la otra persona o con las de las otras personas que están implicadas en esa relación. Por ejemplo, dos estudiantes universitarios que entran en conflicto a la hora de decidir el procedimiento y el enfoque en un trabajo que el profesor les ha pedido. Finalmente, una situación personal conflictiva se refiere a que un individuo se encuentra con demandas estimulares conflictivas cuyo origen radica, o bien en el ambiente, o bien en él mismo. Por ejemplo, un estudiante que está haciendo un examen importante, ve como otros compañeros copian y aún reconociendo la importancia de ese examen, no acaba de decidirse por copiar, lo cual lo ayudaría, o por no copiar, ya que eso entra en conflicto con lo que cree que es correcto o incorrecto. El segundo concepto que debemos definir es el de solución. Una solución se define como cualquier respuesta de afrontamiento encaminada a modificar la naturaleza de la situación problemática, las propias reacciones emocionales negativas o, ambas. Recordemos que ésta es la definición del propio proceso de solución de problemas.

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En relación al concepto de solución hay que destacar el concepto de solución eficaz. Las soluciones eficaces serían aquellas respuestas de afrontamiento que permiten alcanzar los objetivos anteriormente expuestos y, al mismo tiempo, aumentan las consecuencias positivas, es decir, los beneficios, y disminuyen cualquier tipo de consecuencia negativa, es decir, los costes. A la hora de establecer costes y beneficios de una solución eficaz hay que tener en cuenta las implicaciones, no sólo a corto sino también a largo plazo, de la solución aplicada, así como las consecuencias que puede tener dicha solución, ya sea para la propia persona o para las personas relacionadas con ella. En este sentido, serán múltiples las variables que debemos tener en cuenta a la hora de considerar una solución como eficaz y, desde luego, no debemos dejar de incluir estas variables en un contexto social determinado. Variables tales como consecuencias a corto y a largo plazo para uno y para los demás, nivel de esfuerzo o de continuidad en el esfuerzo requerido, nivel de implicación de las personas cercanas, requisitos ambientales (por ejemplo, un lugar donde llevar a un hijo para que reciba una reeducación psicomotriz que influye en sus problemas escolares) y financieros necesarios (por ejemplo, posibilidad de pagar las clases de reeducación del niño con problemas), etc. Finalmente, dentro del modelo se diferencia entre solucionar un problema y poner en práctica una solución. La solución de problemas se refiere al proceso estricto de encontrar una solución eficaz a una situación considerada problemática, mientras que, como su nombre indica, la puesta en práctica de una solución se refiere a la ejecución en la vida cotidiana, en la vida real del paciente, de la solución que ha sido escogida. Esta distinción entre solucionar un problema y llevar a cabo la aplicación de esta solución es importante dado que la puesta en práctica de una solución no sólo es consecuencia de que el individuo haya logrado encontrar la solución más adecuada para su problema, sino que depende de importantes factores, como posibles deficiencias en sus habilidades para ejecutar la solución, inhibiciones emocionales, o déficit de motivación o de reforzamiento. Conocer si el individuo es capaz de encontrar una solución pero que, sin embargo, es incapaz de ponerla en práctica y cuáles son los factores que influyen en un proceso y en otro, tiene importantes implicaciones para la práctica clínica.

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Una vez definidos estos conceptos, importantes para comprender en qué consiste el enfoque de solución de problemas, pasaremos a exponer cuestiones clínicas.

3. El modelo de solución de problemas: cuestiones básicas La primera cuestión que debemos entender es en qué consiste concretamente la solución de problemas. En los resultados de la solución de problemas influyen dos procesos, parcialmente independientes: a) la orientación hacia el problema, y b) la aplicación específica de un proceso de solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 1982). La orientación hacia el problema se refiere a la operación de una serie relativamente estable de esquemas cognitivos, reacciones emocionales y tendencias comportamentales relacionados con los problemas de la vida y con la habilidad para afrontarlos con éxito (Houts y cols., 1996; Nezu, 2004). La aplicación específica del proceso se denomina ahora, estilo de resolución de problemas. Se refiere a las actividades cognitivo-conductuales centrales que realizan las personas cuando intentan resolver los problemas de la vida. En este sentido, existirían tres estilos diferentes: uno adaptativo y dos que no lo son. El estilo adaptativo, o solución racional de problemas supone construir un estilo de resolver problemas caracterizado por la aplicación, sistemática y planificada, de ciertas habilidades. Este estilo adaptativo es el que podemos lograr mediante el entrenamiento en sí, como luego veremos. Los otros dos estilos desadaptativos se refieren a actuar de una forma impulsiva, descuidada, en primer lugar. Es decir, la persona actúa, o al menos intenta hacer algo por resolver una situación, pero esta estrategia no permite la resolución. Con ello, Nezu y su grupo se están refiriendo normalmente a que la persona hace lo primero que se le pasa por la cabeza, sin tener en cuenta las consecuencias. Esto puede funcionarnos en según que ocasiones, pero no suele funcionar en situaciones complejas que son las que nos provocan más “problemas”. El último estilo se refiere a seguir un estilo de evitación caracterizado por dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy, la pasivi-

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dad y la excesiva dependencia (Nezu, 2004). Es decir, aquí hacemos justo lo contrario de la actuación impulsiva. Esto a veces no nos trae consecuencias desagradables, pues algunas situaciones en la vida se resuelven por ellas solas (por cambios ambientales, o de las personas implicadas, por ejemplo), pero la mayoría de las situaciones más difíciles y que nos suponen un reto mayor no se pueden resolver de forma pasiva. Veremos, a continuación, brevemente en qué consiste la solución de problemas. La solución de problemas se refiere a cuatro procesos importantes (Nezu y Nezu, 1991; Nezu y cols., 1993; Nezu, y cols., 1997a). En primer lugar, el paciente debe ser capaz de aprender a generar alternativas, tal y como veremos cuando expongamos el proceso terapéutico en sí. En segundo lugar, el paciente debe ser capaz de tomar decisiones. Por regla general, en la vida nos vamos a encontrar con que ante un único problema vamos a disponer de varias soluciones y debemos, por tanto, elegir entre ellas aquella que mejor convenga a nuestros intereses. En tercer lugar, el proceso de solución de problemas supone un proceso de aprendizaje, es decir, la meta del tratamiento es aprender cómo resolver problemas desde un punto de vista general. Es decir, el modelo de Nezu lo que está planteando es un proceso de entrenamiento que facilita lo que se conoce, tal y como hemos comentado, como el transfer de aprendizaje, es decir, ser capaces de aprender un proceso mediante el cual seamos capaces de encontrar soluciones para una amplia variedad de situaciones problemáticas. Desde este punto de vista, el modelo de Nezu se separa de otros modelos (por ejemplo, Spivack, Platt y Shure, 1976), dedicados también a la resolución de problemas, que lo que plantean es un entrenamiento en habilidades específicas que sirven para resolver situaciones problemáticas concretas. Esto es, la ventaja del modelo de Nezu consiste en que al entrenar a los pacientes en habilidades generales, este transfer de aprendizaje se va a facilitar. Por ejemplo, si enseñas a una mujer que comparte sus tareas como ama de casa con su papel profesional (y que tiene, por tanto, múltiples obligaciones), a organizar sus tareas de casa, este aprendizaje, estas nuevas habilidades, pueden aparecer en otras situaciones, como por ejemplo, su ámbito laboral.

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Por tanto, el entrenamiento en solución de problemas es importante porque facilita, en cuarto lugar, este transfer de entrenamiento o de aprendizaje y, en este sentido, nos permite llevar a cabo un proceso por el cual vamos a ser capaces, por regla general y de forma constante, de solucionar problemas a lo largo de toda nuestra vida. Pero, ante todo, debemos recalcar que lo que está planteando el modelo de Nezu es algo muy importante para la psicoterapia, es decir, la incapacidad o las dificultades que podamos tener a la hora de resolver situaciones problemáticas va a ser una condición necesaria y suficiente para que se produzca o aparezca un trastorno de tipo emocional (Nezu y Nezu, 2001). Por ejemplo, la mujer que trabaja en casa y fuera del hogar que mencionábamos en el párrafo anterior podría desarrollar una depresión cuando fuera incapaz de organizar sus situaciones cotidianas, lo cual la llevaría a sentirse mal por ello, baja autoestima, problemas de disciplina con sus hijos, por ejemplo, deterioro de la relación con su marido, etc. La interacción entre problemas sin resolver y síntomas depresivos contribuirá, probablemente, a empeorar el estado de la paciente. Es decir, la filosofía de la resolución de problemas se sintetiza en lo siguiente: es más importante enseñar a la gente a pescar que darles un pez para que coman un solo día (Nezu, 1998). ¿Cuáles serían los principales componentes del proceso de resolución de problemas? En primer lugar, la orientación hacia el problema. En segundo lugar, las reacciones comportamentales que tienen los individuos ante una situación que consideran difícil o problemática y en tercer lugar, y eso formaría parte del propio proceso de tratamiento, lo que Nezu y colaboradores denominan el proceso racional de resolución de problemas.3 Veremos, en primer lugar, en qué consiste la orientación hacia el problema. En el cuadro 2 tenemos los elementos principales de la orientación hacia el problema. Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de solución de problemas es conocer cual es la orientación que los pacientes, o las personas sometidas al entrenamiento, tienen cuan3. Existen medidas desarrolladas por Nezu y su grupo que valoran los niveles y las insuficiencias de los sujetos en los principales componentes del proceso de solución de problemas, como por ejemplo en SPSI-R (D’Zurilla y cols., 2002).

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do están ante una situación problemática. Por regla general, asociamos la palabra “problema” con algo insalvable, difícil, como una montaña imposible de superar. Sin embargo, el modelo (y eso justifica su inclusión como modelo típicamente cognitivo) pretende trabajar con las creencias, atribuciones y expectativas que los pacientes tienen sobre las situaciones problemáticas que normalmente son del tipo: “no me gusta lo que me está pasando”, “estoy desbordado por la situación y no voy a ser capaz de afrontarla nunca”, “me gustaría desaparecer durante una temporada a ver si así se me solucionan las cosas”, etc. Este trabajo cognitivo es fundamental al inicio del tratamiento, como un paso previo al propio proceso de resolución. De manera, que la primera tarea que debemos hacer, dentro del modelo de solución de problemas, es detectar el tipo de orientación del paciente hacia las situaciones problemáticas. Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la persona sometida al entrenamiento es que los problemas son algo normal, que forman parte de la vida y, por tanto, lo que debemos hacer es desarrollar una actitud mediante la cual definamos los problemas en términos de soluciones apropiadas y no de situaciones imposibles o insalvables (Nezu, 1998).

Cuadro 2. Elementos principales de la orientación hacia el problema (Nezu, 1998) LA ORIENTACIÓN HACIA EL PROBLEMA * Percepción del problema * Atribuciones sobre el problema * Estimaciones sobre el problema * Creencias sobre el control personal * Reacciones emocionales

La orientación hacia el problema es tan importante que forma parte como primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La nueva actitud ante los problemas que el modelo quiere conseguir se resumiría en los siguientes apartados (D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu, Nezu y Perri, 1990):

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1) La habilidad para reconocer un problema de forma precisa cuando éste aparece. 2) Adoptar la perspectiva filosófica que considere a los problemas como una parte normal e inevitable de nuestras vidas. Es decir, y relacionado con este apartado y el anterior, el modelo de Nezu busca que el paciente en lugar de dejar que las situaciones difíciles se “apoderen” de él, logre algo parecido a lo siguiente: “esto es un problema (no una montaña o una situación insalvable), los problemas tienen solución si uno se esfuerza en ello y voy a intentar hacerlo, de la forma adecuada.” 3) Identificar o atribuir la causa del problema de una manera correcta. Es decir, saber “qué me pasa”. Por ejemplo, la mujer con múltiples roles, que ha desarrollado una depresión, puede darse cuenta de que la situación ha empezado a hacerse insostenible cuando sus dos hijos han aumentado sus actividades extraescolares (y emplea mucho tiempo en llevarlos y recogerlos), y a ella la han cambiado de puesto en el trabajo (lo cual supone un mayor esfuerzo o la necesidad de adaptarse), o cuando por cuestiones de salud, sus padres han ido a vivir con ella (ya que requieren cuidados continuos y suponen más personas en casa, a su cargo). 4) La tendencia a valorar nuevos problemas como desafíos, en lugar de como catástrofes, o como situaciones que debemos evitar a toda costa. Es decir, aumentar las expectativas de los pacientes de que son capaces de implicarse, con éxito, en actividades de solución de problemas. 5) Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas. Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para afrontar, de forma eficaz, situaciones problemáticas. 6) Reconocer, igualmente, que los problemas complejos pueden requerir más tiempo y más esfuerzo para resolverlos. 7) Esta orientación positiva hacia los problemas implica, igualmente, nuestro deseo de resolverlos en el momento adecuado. 8) Finalmente, esta actitud se refiere a nuestra habilidad para ser capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva cuando estamos resolviendo situaciones problemáticas. Esta tendencia a actuar de forma impulsiva es uno de los dos com-

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portamientos básicos que Nezu señala que están relacionados con la no-resolución de problemas sociales. El segundo comportamiento básico se refiere a la tendencia a evitar, o eludir, resolver una situación problemática cuando ésta se da, tal y como hemos visto. Es decir, debemos impedir que el paciente continúe utilizando las mismas respuestas que ha empleado con anterioridad, ya sea impulsivas o de evitación. El paciente debe “PARARSE” y “PENSAR”. Para facilitar el trabajo con esta orientación hacia el problema, el terapeuta puede utilizar cualquier técnica de tipo cognitivo (D’Zurilla y Nezu, 2001) encaminada a cambiar creencias, expectativas o atribuciones (véase, por ejemplo, capítulos 3 y 4). Por ejemplo, si las expectativas ante el problema son consecuencia de distorsiones cognitivas (véase capítulo 4), entonces, el terapeuta puede utilizar cualquiera de las técnicas de reestructuración encaminadas a modificar estas distorsiones de tipo cognitivo (Beck y cols., 1979; Beck, Emery y Greenberg, 1985; Dryden y Ellis, 1987) que por regla general irían en la línea de pensamientos catastróficos (“nada me va a salir bien”), inferencias arbitrarias (“no vale la pena que lo intente”), personalizaciones (“yo soy la única culpable de esta situación”), etc. Se enseña a los pacientes a utilizar sus sentimientos o emociones como claves o señales de que están ante una situación problemática. También es útil utilizar imágenes visuales, por ejemplo, una señal de un semáforo en rojo, o una bandera roja, que significa que deben “pararse y pensar”. De manera que el proceso racional de solución de problemas no puede comenzar hasta que no se haya trabajado y conocido extensamente cual es la orientación hacia el problema del paciente y se haya modificado en el caso de que sea necesario.

4. El proceso racional de resolución de problemas El proceso racional de resolución de problemas consta de cinco fases que parecen ser necesarias y eficacias para aumentar la eficacia del procedimiento (Larson, 1990). Aunque en un principio parecen

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substituirse las unas a las otras, muchas veces (sobre todo cuando el tratamiento está avanzado) se articulan conjuntamente. En este apartado seguiremos, fundamentalmente, los trabajos de Nezu, Nezu y Perri (1990), Nezu y Nezu (1991) y Nezu y cols. (1997a,b). Comenzaremos describiéndolas, brevemente.

4.1. Primera fase de la resolución de problemas La primera fase, como ya se ha dicho, se denomina de orientación hacia el problema y en ella debemos tener en consideración cinco cuestiones principales, además de lo ya comentado en el apartado anterior. 1) Percepción del problema, es decir, el paciente debe ser capaz de reconocer y clasificar un problema. Es decir, “esto es lo que me pasa y debo afrontar”. Por ejemplo, “debo parar las críticas de un compañero de trabajo ante mis propias tareas”. 2) Atribuciones sobre el problema, es decir, el paciente debe explorar las causas o el contexto de aparición del problema. Por ejemplo, y siguiendo con el ejemplo anterior, el paciente puede hacer la siguiente atribución: “me critica porque me tiene manía y quiere hacer que me sienta mal” lo cual redundaría en una orientación negativa, o hacer la siguiente atribución: “me critica porque la nueva jefa nos ha pedido a todos nosotros que supervisemos los trabajos de los demás”, lo cual representaría una visión diferente. 3) Valoración del problema, es decir, cuál sería el significado que el problema tiene para el bienestar personal o social del paciente. Por ejemplo, “me siento mal porque me veo inferior y controlado por los demás”. 4) Control personal. Fundamentalmente, el control personal se centra en dos cuestiones: en primer lugar, que el problema se perciba como controlable y con solución y, en segundo lugar, que el sujeto piense que puede resolver el problema por medio de sus esfuerzos o de su capacidad. Por ejemplo, “no puedo

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solucionarlo porque temo que me critiquen más al verme vulnerable y los demás se sumen a las críticas. Además, no soy capaz de encontrar el tono de voz adecuado, ni las palabras para expresarme”. 5) Compromiso de tiempo y esfuerzo, es decir, la estimación precisa del tiempo que va a tardarse en solucionar con éxito el problema y la disposición del individuo a dedicar el tiempo y el esfuerzo necesarios para solucionar el problema.

4.2. Segunda fase de la resolución de problemas El segundo momento en el proceso de solución de problemas, se refiere a la definición y formulación del problema y consta, a su vez, de cuatro apartados. 1) Recogida de la información, o lo que es lo mismo, recoger información sobre la tarea que se debe realizar. Por ejemplo, el papel que uno tiene que representar ya sea como empleado, padre, estudiante, etc. Y en segundo lugar, se refiere, igualmente, a la información de tipo social, cultural, etc., es decir, se refiere a las características conductuales del propio sujeto y a las de aquellos con los que tiene que interactuar, incluyendo creencias, sentimientos, etc. 2) La definición y formulación del problema supone comprender el problema, esto es, que el paciente sea capaz de organizar la información de manera que entienda la naturaleza del problema. 3) El proceso supone el establecimiento de objetivos, es decir, plantear los objetivos en términos específicos y lo más concretos posibles y, desde luego, evitar plantearse objetivos que sean poco realistas o inalcanzables. 4) El último elemento de la definición y formulación del problema se refiere a la revaluación del problema, es decir, una vez que se ha concretado y definido el problema, se vuelve a evaluar con más precisión la importancia de éste, considerando los beneficios, las ventajas o, desventajas, de resolverlo o de no.

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4.3. Tercera fase de la resolución de problemas El tercer elemento en este esquema general del proceso de resolución de problemas se refiere a la generación de alternativas. Como veremos más adelante, la generación de alternativas se rige por tres principios fundamentales: 1) cantidad; 2) aplazamiento del juicio, y 3) variedad.

4.4. Cuarta fase del proceso de resolución de problemas El cuarto momento en este proceso se refiere a la toma de decisiones. La toma de decisiones supone, varias cosas: 1) El paciente debe ser capaz de anticipar los resultados de la solución, esto es, las consecuencias positivas y negativas esperadas, tanto a corto como a largo plazo. 2) El paciente debe ser capaz de evaluar, juzgando y comparando los resultados de cada solución, es decir, evaluar estos resultados en relación a la resolución del problema, el bienestar emocional, el tiempo-esfuerzo empleado y el bienestar, personal y social general. 3) Preparar una solución, ya sea una solución simple o una combinación de soluciones.

4.5. Quinta fase del proceso de resolución de problemas El quinto y último apartado, en este proceso, se refiere a la puesta en práctica de la solución y la verificación y se compone de cinco pasos. 1) Llevar a cabo la solución elegida. En el caso de que no sea posible llevar a cabo la solución que se ha considerado más adecuada, se puede volver a etapas previas de la solución de problemas para intentar encontrar una solución alternativa o, si esto no es posible, centrarse en ver como se pueden evitar o superar los obstáculos que hayan surgido y que impiden llevar a cabo la solución elegida.

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2) La puesta en práctica requiere de un autorregistro, es decir, el paciente debe, en primer lugar, auto-observarse y ver cómo está poniendo en práctica la solución y el producto o resultado de esta solución. Y en segundo lugar, se refiere, igualmente, al registro o medición de la actuación y de su resultado 3) Este proceso requiere de una autoevaluación. La autoevaluación supone tener en cuenta la solución del problema, el bienestar emocional, la cantidad de tiempo y esfuerzo empleado y establecer una razón beneficio-coste total o bienestar personal social y general. 4) El proceso permite un auto-reforzamiento, es decir, el paciente debe recompensarse por el trabajo bien hecho si el resultado es satisfactorio. Si la discrepancia entre el resultado obtenido y el esperado no es satisfactoria se debe pasar al siguiente y último elemento de este proceso. 5) Recapitular y reciclar. Esto supone, como el nombre indica, volver al proceso de solución de problemas y averiguar qué correcciones se pueden hacer para hallar una solución más eficaz. Ya hemos visto, en el apartado anterior, el primer paso en el proceso de solución de problemas, es decir la orientación hacia el problema, pasaremos ahora a exponer, de forma más amplia, los aspectos más relevantes de los cuatro elementos restantes del proceso. Comenzando por la definición y formulación del problema. La meta de la definición del problema es la de llegar a aclarar y comprender cuál es la naturaleza específica del problema, así como la de esbozar una serie de metas y objetivos lo más realistas posibles (Nezu, Nezu y Perri, 1990; Nezu, Nezu y Houts, 1993; Nezu y Nezu, 2001). El entrenamiento en este componente de la solución de problemas se centra en las siguientes cinco operaciones: En primer lugar, buscar todos los hechos disponibles y toda la información relacionada con el problema. En segundo lugar, al igual que en todos los modelos conductuales, describir los hechos y la información en los términos más claros posibles y menos ambiguos.

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En tercer lugar, diferenciar información relevante de la irrelevante y los hechos objetivos de lo que pueden ser inferencias no verificadas, supuestos e interpretaciones. El cuarto aspecto se refiere a identificar los factores y las circunstancias que convierten a la situación en un problema. Y en quinto y ultimo lugar, se refiere a establecer una serie de metas de solución de problemas realistas. La idea es convertir a los pacientes en periodistas de investigación personal como una forma de recoger información concreta y específica en términos igualmente específicos sobre el problema y separando los hechos, de las inferencias y de los supuestos. Fundamentalmente, los pacientes deben preguntarse lo siguiente: Quién, es decir, quién está implicado en el problema o quién es responsable del problema. Qué, es decir, qué estoy sintiendo sobre el problema o, por ejemplo, qué está sucediendo que me hace sentir triste, qué pienso en relación a mi problema, qué ocurriría si no resuelvo el problema, etc. Otra serie de preguntas se refieren al dónde, es decir, por ejemplo, dónde sucede el problema; o se refieren a cuándo, es decir, cuándo comenzó el problema, o cuándo se supone que debo resolver este problema. El último tipo de preguntas se refiere a las preguntas en relación al por qué, es decir, por qué ha ocurrido este problema y por qué me estoy sintiendo tan triste, por ejemplo. Se ha escrito mucho sobre el establecimiento de metas en psicoterapia. Todos los manuales al respecto coinciden en afirmar la importancia de que las metas sean concretas, bien descritas y lo más realistas posibles (i.e., Korchin, 1976). Para facilitar el proceso de establecimiento de metas y su consecución, las metas se pueden dividir, a su vez, en otras submetas. Por ejemplo, un paciente puede plantear como meta del tratamiento conseguir establecer una relación satisfactoria con un miembro de sexo opuesto; como posibles submetas en relación a esta meta general podríamos incluir: disminuir cualquier déficit de habilidades interpersonales que el paciente pueda tener, por ejemplo, problemas de comunicación que faciliten dificultades en sus relaciones. Podríamos establecer como submeta que logre conocer a más per-

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sonas, establecer más citas y disminuir el grado de malestar asociado a los fracasos, o el miedo al rechazo cuando éste se da. A la hora de establecer las metas, se han identificado dos tipos básicos de metas (Nezu, Nezu y Houts, 1993): las metas centradas en el problema y las metas centradas en la emoción. Las metas centradas en el problema se refieren a establecer objetivos relacionados con cambios reales en la misma situación problemática. Este tipo de metas son especialmente importantes en aquellas situaciones que son posible cambiar, por ejemplo, cómo organizar unas vacaciones familiares. Por otro lado, las metas focalizadas en la emoción tienen como objetivo lograr reducir o minimizar el impacto del malestar asociado con la experiencia de un problema. Por regla general, estas metas se refieren a aquellas situaciones que se identifican como imposibles de cambiar, por ejemplo, la muerte de un familiar. En la mayoría de los procesos de tratamiento este establecimiento de metas no solamente se va a centrar en una de estas categorías, sino en ambas. El último paso importante en esta fase del entrenamiento se refiere a la identificación de los obstáculos que pueden aparecer cuando estamos resolviendo un problema determinado y que impiden, de forma concreta, que se alcancen los objetivos deseados. Entre los factores que hacen que una situación sea problemática podemos encontrar (Nezu y Nezu, 1991): la novedad, por ejemplo, cambiar el lugar de residencia; la incertidumbre, por ejemplo, cambiar el puesto de trabajo; las demandas conflictivas del estímulo, por ejemplo, pelearse con la pareja por el tipo de educación o por decisiones que atañen a los hijos; la falta de recursos, por ejemplo, recursos económicos limitados, o cualquier otra limitación o deficiencia personal o ambiental. Una valoración realista y objetiva de estos obstáculos es importante ya que puede llevar en muchas ocasiones a revaluar todas las metas anteriormente propuestas. Pasaremos al tercer componente del proceso de resolución de problemas. El objetivo general de este componente de generación de alternativas es lograr encontrar la mayor cantidad posible de soluciones alternativas para el problema y no focalizarse en unas pocas, así como incrementar la probabilidad de que el paciente sea capaz de

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identificar, de entre todas las alternativas disponibles, cuales pueden ser más eficaces (Nezu y Nezu, 1991). Como ya se ha expuesto, la generación de alternativas se refiere o, sigue, tres principios básicos que formarían parte de lo que se conoce en este contexto como el torbellino de ideas. El primero de estos principios se refiere al principio de cantidad, es decir, cuantas más ideas alternativas se produzcan mayor será la probabilidad de que se encuentren o generen opciones eficaces o de gran calidad. Las dos reglas básicas para aplicar este principio serían: 1) Generar la mayor cantidad posible de respuestas. 2) Combinar y mejorar las repuestas para alcanzar nuevas soluciones adicionales. Esta regla del torbellino de ideas está diseñada para facilitar encontrar un amplio rango de respuestas que formen parte del repertorio conductual del paciente, así como minimizar los factores que pueden inhibir o limitar el potencial de éste para el pensamiento creativo. El segundo principio, el aplazamiento del juicio, sugiere que la regla de cantidad pueda aplicarse mejor si se elimina el juicio sobre la calidad o la eficacia de cualquier idea hasta que se produzca una lista exhaustiva. Indudablemente, el único criterio que se debe seguir es que las alternativas que se empiezan a generar sean relevantes para el problema sobre el cual se está intentando buscar una solución. En cualquier caso, las valoraciones de las opciones siempre se van a reservar para la siguiente fase, es decir, para la fase de toma de decisiones. El último principio de este torbellino de ideas, esto es, el principio de la variedad, anima a los pacientes a pensar en un amplio rango de soluciones posibles a través de una variedad de estrategias o tipos de enfoque, en vez de centrarse sólo en una o dos ideas limitadas. Al igual que en el listado de problemas, cuando estemos generando opciones de solución, los pacientes deben utilizar términos concretos y sin ningún tipo de ambigüedad. Inicialmente D’Zurilla y Goldfried (1982) plantearon dos variantes a este proceso de generación de alternativas. En la primera de estas variantes, el paciente genera la mayor cantidad posible de estrategias utilizando las reglas del torbellino de ideas, para después pasar a hacer un cribado general de estas estrategias

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y eliminar aquellas que son irrelevantes, inferiores o que no se pueden poner en práctica. Finalmente, se pasa a generar alternativas, tácticas o medios para poner en práctica cada una de las estrategias que quedan, siguiendo, de nuevo, las reglas del torbellino de ideas. Cuando se llega a la fase de toma de decisiones se evalúan todas estas tácticas específicas para intentar decidir cual de ellas sería la mejor solución. La segunda posibilidad de este proceso de generar alternativas se refiere a que el paciente debe generar la mayor cantidad de soluciones posibles para pasar después a la fase de toma de decisiones, evaluar cada una de las alternativas y elegir la mejor estrategia o combinación de ellas que sirva para solucionar el problema. Una vez hecho esto el paciente vuelve de nuevo a la fase de generación de alternativas para buscar tácticas alternativas para poner en práctica esta solución, después de lo cual vuelve de nuevo a la fase de toma de decisiones para seleccionar cual va a ser la solución final o específica. Esta segunda posibilidad o variante en el proceso simplifica toda la fase de toma de decisiones, y la hace más eficaz, ya que se evalúan menos estrategias o alternativas, es decir, solo se evalúa aquella alternativa elegida para llevar a cabo una determinada solución. Sin embargo, este enfoque sólo va a ser adecuado cuando el paciente está lo suficientemente familiarizado con todas las alternativas o todas las estrategias que ha desarrollado, de forma que esto le facilite llevar a cabo una evaluación lo más precisa posible de estas soluciones a un nivel general. Sin embargo, cuando el paciente esté intentando resolver situaciones para las cuales le surjan alternativas nuevas o con las que esté poco familiarizado, el primer procedimiento va a ser mucho más eficaz ya que supone una evaluación detallada de todas las alternativas posibles a un nivel específico y concreto. Veamos un ejemplo de en qué puede consistir esta generación de alternativas (Nezu, Nezu y Houts, 1993). Por ejemplo, María, viuda que vivía sola, aunque con sus hijos ya adultos viviendo en las cercanías, quería seguir siendo independiente y fuerte tras la muerte de su marido lo que la llevó a minimizar su necesidad de visitas o de recibir apoyo de su familia. Sus familiares, respetaron el deseo de María, dejándola espacio para que se recuperara plenamente. Sin embargo,

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esto llevó a que María se sintiera sola en bastantes ocasiones, de manera que durante el proceso de solución de problemas esta cuestión o este problema, se definió como “querer que sus familiares y sus personas más queridas estuvieran en su compañía con más frecuencia”. Durante algunas sesiones de torbellino de ideas, María generó las siguientes soluciones alternativas (bien diversas) para este problema: escribir cartas a sus familiares, en donde les pidiera que la visitaran, comprarse una mascota, dar una fiesta, visitar a sus familiares cuando se sintiera bien, ir al centro local de la comunidad y buscar voluntarios que pudieran acudir a su casa, hablar con los amigos y la familia y pedirles que la visitaran con más frecuencia, buscar gente nueva y olvidar a la familia, comenzar un grupo de lectura en una tienda local, invitar a los amigos de la iglesia a su casa, comprar un computador y mandar correos electrónicos a los miembros de la familia, asociarse a grupos de apoyo locales, o llamar con mayor frecuencia a amigos y familiares por teléfono. El entrenamiento en la fase de toma de decisiones implica identificar un amplio rango de posibles consecuencias, aquellas que podrían ocurrir si el paciente pone en práctica una de las alternativas generadas en la fase anterior. Esto supone generar una lista de resultados específicos, anticipados de la solución, los efectos a corto y a largo plazo y, por supuesto, las consecuencias que puede traer elegir una alternativa, ya sean personales o sociales (Nezu y Nezu, 1991; Nezu, Nezu y Houts, 1993). Los criterios para evaluar estas consecuencias personales suponen tener en cuenta los efectos de elegir una determinada alternativa para el propio bienestar emocional (por ejemplo, María tendría que valorar cómo se va a sentir mejor, si “comprándose una mascota” o “escribiendo una carta a sus familiares”), el tiempo y el trabajo invertidos en poner en practica esta alternativa, los efectos sobre el bienestar físico y los efectos sobre las consecuencias asociadas con el bienestar de otros individuos y en las relaciones interpersonales con el paciente (por ejemplo, si ampliará su grupo de conocidos al asociarse a un grupo de apoyo local o si sus hijos estarán más tranquilos y satisfechos si la visitan regularmente). Igualmente, los pacientes deben

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poder valorar dos cosas: en primer lugar, la probabilidad de que una de las alternativas elegidas sea realmente la más eficaz para lograr alcanzar los objetivos, es decir, que esta alternativa tenga efectos concretos sobre el problema; y, en segundo lugar, forma parte del entrenamiento hacer que el paciente sea capaz de estimar la probabilidad de que puede llevar a cabo la solución de la forma más deseable posible, es decir, estimar su capacidad (por ejemplo, si María tiene dinero para comprarse y cuidar de una mascota o comprarse un ordenador), y su propio deseo de poner en práctica esa solución o esa alternativa, con independencia del efecto que pueda tener sobre el problema. Además de seguir los criterios anteriores, a la hora de valorar las alternativas los pacientes pueden indicar, por ejemplo, la razón coste-beneficio total para cada opción, en una escala que vaya de –7 que sería considerar a una opción como muy insatisfactoria o poco deseable, hasta +7 que sería considerar a la opción como muy satisfactoria o muy deseable. Seguir estos criterios, y ser capaz de estimar cuantitativamente la bondad o no de cada una de las alternativas, o de las soluciones elegidas, permite al paciente generar un plan global de resolución de su problema. En el caso de que llegados a este punto el paciente encuentre pocas soluciones, o se valoren como poco eficaces, debe preguntarse lo siguiente: ¿tengo suficiente información, he definido el problema correctamente, he hecho atribuciones erróneas, son demasiado elevados mis objetivos, generé suficientes alternativas?, etc. Si el paciente responde afirmativamente a alguna de estas respuestas deberá retroceder a fases anteriores del proceso. Veamos la quinta y última fase del proceso de solución de problemas, es decir, la puesta en práctica de la solución y verificación (Nezu y Nezu, 2001). La primera parte de esta última fase supone ejecutar o realizar las opciones de solución elegidas, mientras que la segunda se refiere a evaluar de la forma más cuidadosa posible los resultados que han ofrecido estas soluciones. Después que se ha alcanzado una solución y ésta se ha puesto en práctica, se anima a los pacientes a que comprueben las consecuencias, en su vida real, de haber seguido esta solución. Para

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llevar a cabo esta fase, serán de una gran ayuda los autorregistros que haya hecho el paciente, así como la autoevaluación que haga de las consecuencias de estas soluciones. Estos registros y evaluar estas consecuencias, requieren que el paciente se dé cuenta de si hay un ajuste entre las ventajas de esa solución y las consecuencias de ella. En el caso de que se dé tal ajuste, se anima al paciente, como ya se ha expuesto en la introducción del proceso, a que se refuerce de alguna manera, ya sea mediante un refuerzo de tipo verbal o refuerzos más tangibles o más materiales. Si el proceso de verificación da como resultado una discrepancia entre metas, objetivos, consecuencias de estas metas y logros de estos objetivos, entonces, se anima al paciente a volver a fases anteriores y comenzar, de nuevo, todo el proceso. Como vemos, estamos ante un procedimiento cognitivo-comportamental muy estructurado, sistemático y directivo sin que esto signifique una puesta en práctica mecánica y simplista de todo el procedimiento. La persona que aprende a resolver problemas funcionaría como un científico (Strohmer y Blustein, 1990) que: a) hace observaciones, b) desarrolla inferencias e hipótesis, y c) comprueba hipótesis, tal y como reflejan las fases del procedimiento que hemos expuesto. En definitiva, como metas específicas del procedimiento tendríamos (Nezu, 2004): 1) Aumentar la orientación positiva del paciente hacia el problema. 2) Disminuir la orientación negativa del paciente hacia el problema. 3) Mejorar las propias habilidades racionales de solución de problemas. 4) Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacientes. 5) Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes. El grupo de Nezu se ha preocupado de explicar cual debe ser el estilo de aplicación de su modelo. En el cuadro 3 nos aparece un breve resumen de estas características de aplicación que pasamos a exponer a continuación para terminar este cuarto apartado.

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Cuadro 3. Precauciones y aspectos a evitar a la hora de aplicar el procedimiento de resolución de problemas (en Nezu y cols., 1997b) PRECAUCIONES Y ASPECTOS A EVITAR * Presentar el modelo de manera mecánica * El modelo no es relevante para un paciente en particular * No incorporar las tareas para casa en el tratamiento * El terapeuta se centra más en la aplicación del tratamiento que en los sentimientos generales del paciente dentro de una determinada sesión * El terapeuta utiliza el humor imprudentemente * El terapeuta sólo se centra en problemas superficiales * Se presta poca atención a la aplicación de una solución * La evaluación de las ventajas y las limitaciones del paciente es inadecuada

Qué es lo que debemos hacer y qué es lo que no debemos hacer cuando se pone en práctica un procedimiento de solución de problemas (Nezu, Nezu y Houts, 1993): 1) No presentar la solución de problemas de una forma mecánica, es decir, no se debe aplicar de una forma fría, sino dentro de una atmósfera terapéutica de apoyo, interactiva y en donde se dé una gran importancia a una buena relación paciente-terapeuta. 2) La solución de problemas debe convertirse en algo relevante para cada paciente, es decir, los ejemplos que se den o con los que se trabaje deben ser específicos y relevantes para el cliente con el que se esté trabajando en ese momento, de manera que la solución de problemas debe estar siempre adaptada a las características del paciente o del grupo. 3) La solución de problemas incluye la asignación de tareas para casa. Al igual que en los otros modelos cognitivos, la práctica es un aspecto muy importante y se debe animar y alentar al paciente a poner en práctica los diversos elementos del tratamiento con la mayor frecuencia posible. 4) El foco está en el paciente, pero también en el tratamiento. Aunque el terapeuta debe estar centrado en aplicar correctamente el método, el paciente y sus problemas son siempre el foco principal de la atención.

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5) La solución de problemas aconseja no focalizarse en problemas superficiales, esto es, el terapeuta debe utilizar sus propias habilidades de solución de problemas para decidir cuál debe ser el foco más adecuado de tratamiento. 6) Hay que centrarse en la puesta en práctica de la solución, es decir, se debe animar al paciente a que ponga en práctica la mayor cantidad posible de soluciones a lo largo del entrenamiento para ver si éstas tienen éxito o si se necesita, como ya se ha comentado, volver a comenzar todo el proceso. 7) Sería un gran error ignorar las emociones del paciente a la hora de desarrollar el procedimiento. Como ya se ha dicho, no debemos centrarnos exclusivamente en metas centradas en el problema, sino en metas focalizadas también en la emoción. 8) Se deben utilizar esquemas como ayudas en el entrenamiento. Los esquemas ayudan a los pacientes a recordar y practicar las habilidades de solución de problemas entre sesiones. Los esquemas que se dan al paciente deben estar siempre relacionados con el tipo de problemas por los cuales está en tratamiento.

5. Aplicación del procedimiento en poblaciones concretas Como ya comentamos en la introducción de este capítulo el procedimiento de solución de problemas se aplica fundamentalmente en tres áreas. En el campo clínico, por ejemplo, para el tratamiento de trastornos como la depresión; en el campo de las decisiones clínicas para el entrenamiento de terapeutas y, en tercer lugar, en el entrenamiento de cuidadores o familiares de pacientes con problemas de salud física. Veamos algunas cuestiones relacionadas con el primero de estos campos. Para el tratamiento de los problemas psicológicos el modelo de Nezu sigue, paso a paso, los aspectos del procedimiento tal y como han sido descritos en el apartado anterior, sin embargo hay algunas cuestiones específicas que debemos mencionar, puesto que este modelo ha sido uno de los elegidos para el trabajo con los casos clínicos. Las metas de tratamiento con un paciente depresivo serían (Nezu, Nezu y Perri, 1990): 1) Ayudar a los individuos depresivos a identificar situaciones previas o actuales estresantes (acontecimientos de vida y

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problemas cotidianos) que pueden ser antecedentes del episodio depresivo; 2) Disminuir el grado en el que la depresión impacta de forma negativa en sus futuros intentos de afrontamiento; 3) Incrementar la efectividad de sus intentos de resolver problemas al afrontar situaciones problemáticas cotidianas; y 4) Enseñar habilidades generales que permitan al individuo deprimido manejar de forma eficaz problemas futuros como una forma de intentar prevenir posibles reacciones depresivas. Así, por ejemplo, si se está trabajando con un paciente depresivo deberíamos partir de un análisis conceptual y clínico en tres niveles (Nezu y cols., 1997b): El primer nivel de análisis en una depresión se centra en las relaciones transaccionales entre cuatro importantes variables: 1) acontecimientos negativos de vida relevantes; 2) problemas actuales; 3) estrategias de resolución de problemas y, 4) síntomas depresivos. Lo que plantean Nezu y cols. (1997b) es que, en la depresión, los acontecimientos de vida de tipo negativo y problemas diarios también negativos, van a jugar un importante papel causal. Además, en la medida que seamos capaces de enfrentarnos a estas situaciones estresantes, gracias a nuestros procesos de resolución de problemas vamos a experimentar, en mayor o menor grado, síntomas depresivos en función de estas situaciones estresantes. Además, la depresión que estemos experimentando va a generar, o puede generar, problemas nuevos o diferentes e incluso situaciones vitales estresantes, negativas o amenazadoras que generen un incremento en los síntomas depresivos. El segundo nivel de análisis dentro del modelo de solución de problemas para el tratamiento de una depresión incluye tener en cuenta, a la hora de plantear un programa de tratamiento, factores de vulnerabilidad, tales como variables biológicas y genéticas, así como la historia de aprendizaje y desarrollo del paciente. Para llevar a cabo este segundo nivel de análisis indudablemente el terapeuta debe disponer de las necesarias pruebas biológicas o genéticas, o en todo caso, remitir al paciente al médico para que las realice. Respecto a la historia de aprendizaje, está claro, dentro de una perspectiva transaccional del estrés, que el aprendizaje primario y la historia de desarrollo del paciente influye, en gran medida, en variables importantes como situaciones destacadas de

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vida, problemas, resolución de problemas o capacidad para resolverlos y síntomas depresivos. Por ejemplo, la historia previa puede afectar a la importancia percibida de una situación estresante concreta, a su fuerza y al impacto que tenga en nosotros, así como afectar la eficacia global de la habilidad que podamos tener para resolver los problemas. El tercer nivel de análisis se refiere a la relación que podamos establecer entre depresión y cualquiera de los principales componentes de la resolución de problemas que acabamos de exponer en el apartado 4. Según los estudios del grupo de Nezu la depresión puede ser una consecuencia de una deficiencia o una disminución en la eficacia o efectividad en alguno, o en todos de los cinco componentes principales de la resolución de problemas. Es decir, un individuo puede tener una orientación hacia el problema muy negativa y fallar, por tanto, en este componente, pero sin embargo, ser capaz de generar fácilmente alternativas y tomar decisiones. Por otro lado, otro individuo puede, sin embargo, fallar absolutamente en todas y cada una de las fases del proceso de resolución de problemas. No obstante, lo que va a caracterizar a un paciente depresivo es una orientación negativa hacia el problema. Como ya se ha expuesto, la orientación negativa hacia el problema se compone de expectativas, atribuciones y distorsiones cognitivas que en la línea de los otros modelos cognitivos, por ejemplo de reestructuración cognitiva, deben conocerse y resolverse antes de pasar al proceso formal y racional de resolución de problemas. Tras este análisis, el proceso de tratamiento de un paciente depresivo se organizará siguiendo las fases del procedimiento de solución de problemas, tal y como lo hemos descrito. Uno de los campos en los que consideramos más interesante la aplicación del modelo es en el campo del entrenamiento a los terapeutas para resolver problemas y tomar decisiones clínicas. Aquí lo que ha hecho el grupo de Nezu es aplicar y modificar, en parte, el modelo original de tratamiento en problemas clínicos acercándolo a las necesidades de la toma de decisiones clínicas. En este sentido, siguen manteniendo la misma estructura en cinco fases, aunque perfilándolas de manera distinta. Por ejemplo, en relación a la fase de orientación hacia el problema es importante conocer el punto de vista del terapeuta sobre el mundo, el cual le ofrece esa metáfora mediante la cual puede com-

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prender, predecir y explicar la naturaleza humana. Al igual que en el tratamiento de casos clínicos, la fase de definir y formular el problema supone: a) recoger información relevante sobre el problema; b) separar hechos de supuestos, y c) identificar los problemas que conducen a esa situación problemática. En relación a la generación de alternativas se siguen los mismos principios, sin variación, del torbellino de ideas. Finalmente, y en relación a la puesta en práctica de la solución y verificación, los principios seguidos son los mismos que en el campo clínico (Nezu y Nezu, 1993). Por lo tanto, el clínico debería tener en cuenta lo siguiente a la hora de planificar, de forma eficaz, un tratamiento (Nezu y cols., 1997a): 1) Seleccionar, es decir, el clínico debe identificar y resolver las dificultades iniciales. Por ejemplo, una pobre motivación del cliente o los sesgos que pueda tener el terapeuta en su conceptualización del caso durante la etapa de análisis del problema. 2) La tarea del clínico consiste en encontrar aquellos factores que se relacionan de forma etiológica y funcional con las dificultades del cliente y articular los objetivos del tratamiento. 3) Durante la etapa de diseño del tratamiento, el clínico debe tratar de encontrar aquellas estrategias de intervención que van a ofrecer una mayor posibilidad de un éxito terapéutico. 4) En la última fase, la ejecución y evaluación del tratamiento, el clínico lleva a cabo este tratamiento y al igual que haría un paciente depresivo al cual se lo está tratando con el proceso de solución de problemas, el clínico debe evaluar los efectos de llevar a cabo la solución elegida. El tercer campo de aplicación del modelo de solución de problemas es el denominado cuidador familiar preparado. Este término de cuidador familiar se refiere a aquel miembro de la familia o a la persona significativa que sea responsable de cuidar, diariamente, al individuo con una enfermedad crónica, como, por ejemplo, un trastorno del desarrollo, problemas emocionales o psiquiátricos graves, diabetes, problemas cardiacos, cáncer, enfermedades autoinmunes, etc. Este campo de aplicación es importante, puesto que cuestiones sanitarias y político-sociales han contribuido a aumentar las responsabilidades de

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los familiares hacia “sus” enfermos, por lo que nos encontramos con un número mayor de personas realizando múltiples tareas. Hay dos formas de resolver este problema (Houts y cols., 1996): a) aumentar la disponibilidad de servicios de asistencia sanitaria en el hogar, y b) aumentar la competencia en los cuidados que ofrecen los cuidadores. Y ahí es donde juega un papel importante el modelo de Nezu en este campo de tanta relevancia y costo social. Los cuidadores de este tipo de pacientes se enfrentan, por regla general, a dos tipos principales de problemas (Nezu y cols., 1997a): 1) Los problemas derivados de la multiplicidad de roles, es decir, el cuidador de un paciente con una enfermedad crónica debe ser muchas cosas a la vez, es decir, terapeuta, enfermero, amigo, maestro, cocinero, dietista, taxista, etc. Indudablemente, este tipo de desempeño de roles va a depender en gran medida de la enfermedad (y sus consecuencias) en concreto que tenga el enfermo al cual está cuidando. 2) El segundo tipo de problemas se refiere a las consecuencias emocionales y psicológicas que para el cuidador puede tener estar pendiente de una persona en estas circunstancias. Entre los problemas más frecuentes están, lógicamente, los sentimientos de tristeza, aislamiento, cólera, miedo, confusión y culpa. Los cuidadores que reciban el entrenamiento en solución de problemas pueden afrontar satisfactoriamente tanto uno como otro tipo de problemas. Para ello el grupo de Nezu ha desarrollado un modelo que es una variante, de nuevo, del modelo original de solución de problemas que destaca cuatro componentes resumidos en el acrónimo COPE, es decir, creatividad, optimismo, planificación e información experta. La creatividad implica la necesidad de ser original, flexible y adaptable cuando estamos haciendo frente a un problema, como suele ser necesario en las estrategias de búsqueda de alternativas, tal y como vimos cuando se expuso el torbellino de ideas. El optimismo se relaciona con el componente de la orientación hacia el problema y es muy relevante, sobre todo, en relación a los aspectos emocionales asociados con el cuidado de una persona con una enfermedad crónica. La planificación destaca la naturaleza totalmente ordenada, sistemática y

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racional que debemos seguir a la hora de resolver los problemas de la vida. Es decir, aquí seguimos utilizando el mismo estilo estructurado, directivo, que el modelo sigue cuando se aplica a pacientes en otras áreas problemáticas. Finalmente, la información experta se centra en obtener directrices de información específica sobre cómo y cuándo debemos ayudar a resolver problemas de los pacientes. Este componente se añadió a los originales del modelo para adaptarlo a este campo (Houts y cols., 1996). En el cuadro 4 nos aparece un resumen de aplicación del modelo para cuidadores de pacientes de cáncer. Pasaremos a ampliar brevemente el contenido de este cuadro (Houts y cols., 1994).

Cuadro 4. Guías para el cuidador familiar preparado (en Houts y cols., 1994) COPE C: Creatividad

* Vea el obstáculo desde el punto de vista de otra persona * Pida consejo a otra persona que haya pasado por lo mismo * Pregúntese cuán importante o grave es realmente el obstáculo

O: Optimismo

* Tenga una actitud positiva * Espere tener éxito * Tome descansos de sus actividades como cuidador

P: Planificación

* Obtenga toda la información necesaria * Repase lo que puede hacer * Decida la mejor estrategia * Considere los obstáculos * Lleve a cabo su plan de acción y ajústelo

E: información Experta

* Entienda el problema * Sepa cuándo y dónde obtener ayuda profesional * Qué puede usted hacer para ayudar * Busque los posibles obstáculos * Lleve a cabo y ajuste su plan

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Respecto a la creatividad, se aconseja que el cuidador se plantee el reto de estar pensando creativamente de forma continua, dado que cada persona es única y cada problema es único, debe ser suficientemente creativo para adaptarse a las situaciones que van surgiendo. Cualquier plan que se plantee va a tener obstáculos. Si el plan no funciona como esperaba, el cuidador debe tomarlo como un reto a su creatividad. Para pensar creativamente, se aconseja que a la hora de afrontar los obstáculos, se hagan tres cosas: En primer lugar, ver el obstáculo desde el punto de vista de otra persona, es decir, ponerse en la piel de otra persona y preguntarse qué haría ésta en su misma situación. Por ejemplo, si el paciente conoce a alguien que ha pasado por una situación de enfermedad crónica y lo considera un ejemplo de afrontamiento, puede preguntarse qué haría dicha persona si estuviera en su lugar. En segundo lugar, se puede pedir a otras personas que hayan afrontado problemas similares, sugerencias o consejos sobre cómo se puede resolver o salvar ese obstáculo. Por ejemplo, entrar en contacto con asociaciones de enfermos o con grupos de apoyo a familiares. En tercer y último lugar, el cuidador debe preguntarse en qué medida es importante o grave ese obstáculo, es decir, ¿podemos dejar de lado el obstáculo o tenemos que resolverlo antes de seguir adelante? En cuanto al fomento del optimismo se aconseja tres cosas. En primer lugar, desarrollar una actitud positiva. El desarrollo de esta actitud positiva es una de las más importantes que un cuidador debe lograr para ayudar a la persona con cáncer. Es decir, las personas que están bajo el estrés del cáncer y de sus cuidados necesitan alguien que las apoye y las aliente a reconocer las cosas buenas cuando suceden, de manera que, y más específicamente, el grupo de Nezu aconseja que para fomentar esa actitud positiva, el cuidador se centre en los aspectos positivos de prestar atención (“estoy ayudando a alguien al que quiero mucho”), en el reto que eso supone y el posible enriquecimiento para su vida, en que ese prestar atención representa una demostración de amor, en el descubrimiento de aspectos insospechados de la propia personalidad, etc. En segundo lugar, favorecer una actitud optimista y positiva con la que el cuidador espere alcanzar cierto éxito. Es decir, si el cuidador cree que va a tener posibilidades de éxito, va a hacer todo lo que esté

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en sus manos. Si por el contrario piensa que no se puede hacer nada, el resultado será que evitará intentar cambiar las cosas o modificarlas de alguna manera. El tercer aspecto a tener en cuenta es descansar de las actividades de cuidar a los demás, es decir, lo que aconseja el modelo es que el cuidador debe hacer cosas que le agraden, de las cuales disfrute, para tener una actitud más positiva, sobre todo, en situaciones de máximo estrés. La idea a destacar es que “hay que cuidar al cuidador”. El cuarto elemento, es decir la planificación o el desarrollo de un plan ordenado y sistemático, nos recuerda a esa estrategia estructurada directiva y racional que el modelo de Nezu propone para resolver problemas. Para desarrollar un plan, en primer lugar, hay que obtener la información necesaria, es decir, al igual que ocurriría en el caso del tratamiento de una depresión, el cuidador debe saber qué está sucediendo (por ejemplo, un paciente con cáncer que tiene fiebre elevada) y separar hechos de opiniones, supuestos o inferencias (por ejemplo, pensar “está empeorando”, “si llamo al Servicio, no me van a atender, pensarán que soy una pesada, etc”. Una vez que se ha obtenido la información necesaria el cuidador debe repasar lo que puede hacer y ahí, ya de forma específica, el modelo de Nezu hace sugerencias concretas que por motivos de espacio no vamos a exponer, sobre el trabajo con pacientes con cáncer y que se refieren al afrontamiento de situaciones concretas como la fiebre e infecciones, el dolor o las náuseas y los vómitos (para una guía más extensa consúltese, Houts y cols., 1994). En tercer lugar y para decidir la mejor estrategia, el cuidador debe comparar ventajas y desventajas de las acciones o alternativas que va a seguir, y elegir y desarrollar aquella estrategia que tenga una probabilidad más razonable de alcanzar los objetivos. Al igual que en el campo clínico psicológico, el cuarto aspecto a tener en cuenta en la planificación es el de considerar los obstáculos, es decir, qué podría interferir con su plan de acción y pensar en todo momento, de forma creativa, cómo resolver esos obstáculos tal y como ya se ha expuesto. Por ejemplo, un cuidador de un paciente con cáncer puede pensar: “no quiere hablar de sus sentimientos”, la respuesta indicada sería: “Mi marido es el mejor juez de eso. Yo debo asegurarme de facilitarle compartir sus sentimientos cuando él lo quiera” (Houts y cols., 1994).

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El cuarto y último elemento que expondremos se refiere a obtener información experta acerca del problema y a lo que el cuidador puede hacer realmente en relación a ello. Esto supondría lo siguiente: 1) Entender el problema, es decir, el cuidador debe definir el problema, qué se puede hacer para ayudar y qué se puede alcanzar de una forma razonable. Es decir, ¿por qué mi marido tiene estas náuseas, desde cuándo, son normales en el contexto de su tratamiento, cómo puedo paliarlas?, etc 2) El cuidador debe saber cuándo debe obtener ayuda profesional, es decir, cuándo debe acudir a un centro de salud o a un hospital o recabar la atención médica en el momento o si esta atención médica se puede aplazar hasta las horas de consulta. 3) El cuidador debe saber qué puede hacer realmente para ayudar, es decir, qué puede hacer para manejar el problema, prevenirlo o que no se agrave. Es decir, utilizar medicación contra el vómito y las náuseas o emplear cualquier otro tipo de cuidados, como cuidados de tipo alimentario, relajación, reposo, etc. 4) Al igual que en las otras fases, el cuidador debe prestar atención a obstáculos, es decir, obstáculos como actitudes, información equivocada que se tenga (por ejemplo, cómo y cuándo administrar determinadas medicinas en relación a los horarios de comida) que pueda interferir con la realización del plan de cuidados en el hogar y con el enfrentamiento a estos obstáculos. 5) Finalmente, y al igual que en los otros tipos de aplicaciones lo que se debe hacer es llevar a cabo el plan y ajustarlo o modificarlo en el caso de que no esté funcionando adecuadamente.

6. Conclusión En un reciente trabajo Nezu (2004) plantea que el modelo de solución de problemas debe plantearse como metas futuras trabajar con nuevas poblaciones, sobre todo en el campo médico y cambiar el enfoque de la intervención. Es decir, el enfoque se puede considerar como siendo uno de tipo paliativo, centrado en la patología, pero sin embar-

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go, puede entenderse, desde el punto de vista de la psicología positiva, pues permitiría aumentar la esperanza y el optimismo. En segundo lugar, el modelo de solución de problemas debería desarrollar o utilizar nuevos métodos para ponerlo en práctica, como el uso de videos, programas de ordenador, entrenamiento en Internet (o a distancia), etc. La última cuestión que revisa Nezu (op. cit.) se refiere a hacer investigaciones sobre cuáles son los mecanismos de tratamiento del modelo de solución de problemas. Finalmente, podemos considerar al modelo de solución de problemas propuesto por el grupo de Nezu, como un buen ejemplo de un modelo cognitivo-comportamental, que posee un rango importante de aplicación, al poderse utilizar no sólo en el campo de los trastornos psicológicos, sino en el de los cuidadores de personas con enfermedades, crónicas, sobre todo. Otra importante área en la que se puede utilizar el modelo de Nezu es la de la toma de decisiones clínicas. El modelo ha demostrado su eficacia en estas áreas. Destaca del procedimiento su estructuración, parsimonia e integración de técnicas cognitivas de reestructuración y de las propias desarrolladas por Nezu y su grupo a la hora de elaborar un procedimiento, racional y lógico, de pasos a seguir para aumentar las posibilidades de que una persona aprenda (o perfeccione) esas habilidades necesarias para afrontar cualquier situación “problemática” a lo largo de su vida.

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EJERCICIOS PRÁCTICOS 1. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa mejor su opinión sobre la filosofía básica de la solución de problemas? A. Es mejor darle peces a la gente que enseñarles a pescar B. Es mejor enseñar a pescar que darle peces a la gente 2. Todos tenemos situaciones difíciles que nos gustaría resolver. Coja, por favor, los registros realizados como tarea en los capítulos 3 y 4 y busque 2 situaciones problemáticas que pudiera resolver. En el caso de que no hayan salido en estos registros, búsquelas en su vida cotidiana, auto-observándose durante 15 días. 3. Pregúntese, por qué esas dos situaciones son problemáticas y qué tipo de situación problemática es (véase apartado 2). 4. Busque su orientación hacia el problema Nº 1. 5. Defina y formule el problema Nº 1 (véase apartado 4). 6. Genere alternativas, siguiendo el torbellino de ideas para el problema Nº 1. 7. Tome una decisión para el problema Nº 1. 8. Ponga en práctica y verifique la solución del problema Nº 1. 9. Busque su orientación hacia el problema Nº 2. 10. Defina y formule el problema Nº 2 (véase apartado 4). 11. Genere alternativas, siguiendo el torbellino de ideas para el problema Nº 2. 12. Tome una decisión para el problema Nº 2. 13. Ponga en práctica y verifique la solución del problema Nº 2.

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN 1. Según el sistema de clasificación de Nezu, una situación en donde se produce la presencia o la amenaza de una estimulación negativa o castigadora, sería considerada una situación: A. De pérdida de refuerzo B. Frustrante C. Adversa 2. El modelo de tratamiento de Nezu se puede utilizar como: A. Prevención B. Preparación para evitar recaídas C. Solución de problemas sociales 3. El modelo de tratamiento de Nezu busca: A. El entrenamiento en habilidades generales B. El entrenamiento en habilidades específicas C. El desarrollo de un proceso intrapersonal de solución de problemas 4. ¿Cuál es el primer nivel de análisis en el caso de una depresión?: A. Detectar los factores de vulnerabilidad B. Establecer las relaciones transaccionales C. Conectar la depresión con los pasos en la solución del problema 5. El acrónimo COPE hace referencia a: optimismo, planificación, información experta y a qué más: A. Consistencia B. Constancia C. Creatividad 6. Cantidad, aplazamiento del juicio y variedad serían las normas a seguir en la: A. Tormenta de ideas B. Orientación hacia el problema C. Toma de decisiones 7. Una metáfora que podemos emplear para describir el modelo de solución de problemas se refiere al ser humano como: A. Un científico B. Un periodista de investigación C. Un contador de historias

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8. Cuando establecemos un objetivo relacionado con cambios reales en una situación, hablamos de una meta de qué tipo: A. Focalizada en la emoción B. Centrada en la realidad C. Centrada en el problema 9. En el momento de tomar una decisión debemos: A. Anticipar los efectos a corto y a largo plazo B. Combinar todas las alternativas C. Hacer un auto-registro 10. Es aconsejable a la hora de aplicar la solución de problemas: A. Centrarse en problemas superficiales B. No hacer tareas para casa C. Hacerlo en el marco de una buena relación paciente-terapeuta 11. Sería desaconsejable a la hora de aplicar la solución de problemas: A. Ignorar las emociones del paciente B. Presentarla como algo complejo C. Elegir problemas complejos 12. Los cuidadores de enfermos tienen problemas derivados sobre todo de: A. Las consecuencias sociales B. La multiplicidad de roles C. El desprestigio social 13. El origen de los modelos de solución de problemas se encuentra en el trabajo de: A. D’Zurilla y Goldfried B. Rimm y Masters C. Rice y Greenberg 14. El proceso de resolución de problemas es, fundamentalmente, de tipo: A. Cognitivo B. Conductual C. Meta-cognitivo 15. Un problema se define, ante todo, por: A. La situación en sí B. Sus consecuencias C. No recibir una respuesta de afrontamiento eficaz

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16. Para que una solución sea considerada eficaz debe, sobre todo: A. Aumentar los beneficios y disminuir los costes B. Mantenerse durante un plazo largo de tiempo C. No tener repercusiones interpersonales 17. Dentro del modelo de Nezu los trastornos emocionales serían una consecuencia de: A. Situaciones problemáticas B. Incapacidad para resolver situaciones problemáticas C. Escasas habilidades cognitivo-comportamentales 18. Es aconsejable a la hora de resolver un problema considerarlo como: A. Algo difícil de resolver B. Algo fácil de resolver C. Un desafío 19. Hay dos tendencias básicas que explican por qué no resolvemos un problema, una es actuar al primer impulso, ¿cuál es la otra?: A. Evitarlo B. Intranquilizarnos C. Implicar a otras personas 20. El control personal que podemos tener sobre los problemas se refiere a darnos cuenta de nuestra posibilidad de: A. Resolverlo mediante el esfuerzo B. Conocer el significado que aportamos a los problemas C. Detectarlo desde el principio

La terapia lingüística de evaluación de Isabel Caro

1. Introducción a la terapia lingüística de evaluación El origen de la terapia lingüística de evaluación (TLE) se encuentra en la teoría de la semántica general, desarrollada por Alfred Korzybski a comienzos del siglo XX (Korzybski, 1921, 1933). Los primeros trabajos en la TLE se dedicaron a establecer la viabilidad del procedimiento y la posibilidad de utilización de la teoría semántico-general en psicología y psicoterapia (Caro, 1984, 1985, 1986a), antes de ser aplicada para el tratamiento de trastornos de ansiedad y depresión, aunque también se ha utilizado con pacientes obsesivos-compulsivos (Caro, 1986b; Caro e Ibáñez, 1993). Aunque el modelo semántico general ha influido en autores tan dispares como Perls, Kelly, o Bandler y Grinder (véase, Caro, 2002c) la terapia es claramente de tipo cognitivo. Este encuadre de la TLE como terapia cognitiva se puede justificar de distintas maneras, sin embargo, creemos que la siguiente definición del concepto de reacción semántica facilita este encuadre. Korzybski (1933, p. 24) definió el concepto de reacción semántica como “la reacción psico-lógica de un individuo dado a sus palabras y al lenguaje y a otros símbolos y acontecimientos en conexión con sus significados y las reacciones psicológicas, que se convierten en significados y relaciones configuracionales en

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el momento en que un individuo cualquiera comienza a analizarlas u otra persona lo hace por él”. Esto es, cuando tenemos cualquier experiencia estamos interpretándola y categorizándola, es decir, estamos evaluándola. Por ejemplo, un estudiante de psicología está ante un examen y experimenta “algo”. Del significado que le dé a esa experiencia dependerá en buena medida cómo se va a sentir y los sucesivos significados que aporte a sus experiencias, teniendo en cuenta, siempre, que el ser humano funciona como un todo (véase, más adelante, apartado 2.2) y que evaluar implica, por igual, a la “cognición” y a la “emoción” (véase, más adelante, apartado 31.). Lo primero que hará será “etiquetar” dicha experiencia como “ansiedad”, por ejemplo. Ante esta etiqueta seguirá aportando significados, como por ejemplo, “no voy a poder acabar el examen”, “cómo es posible que estudiando psicología tenga ansiedad”, “me lo van a notar mis compañeros”, etc. Sus palabras y su reacción ante ellas están configurando toda su reacción. Conocer dicha red de significados y trabajar con ellas, sería la meta de una terapia de tipo cognitivo y de la terapia lingüística de evaluación. La primera denominación del procedimiento tuvo lugar, entonces, mediante la etiqueta de terapia cognitiva de evaluación pero, sin embargo, en 1993 se produjo el cambio a terapia lingüística de evaluación para resaltar más el foco y el tipo de cambio que la terapia propicia, es decir, un cambio y un foco de tipo lingüístico. Se trabaja, por tanto, mediante técnicas exclusivamente lingüísticas para producir un cambio en el tipo de evaluaciones (verbales y no verbales) que hacen los pacientes sobre sus experiencias. A niveles de eficacia, la terapia es eficaz en el tratamiento de pacientes con trastornos de ansiedad (sobre todo pacientes con trastorno de ansiedad generalizada y pacientes hipocondriacos) y depresivos. Los resultados se mantienen a largo plazo (Caro, 1992, 1997a). Igualmente, el modelo está siendo utilizado con otros modelos de tratamiento por ejemplo, Álvarez (1999), en campos como el de la fobia social (Botella, Baños y Perpiñá, 2003), y estamos comenzando a diseñar su utilización en otros campos, como el afrontamiento de enfermedades crónicas. La TLE ha sido estudiada mediante metodología de investigación de resultados, encaminada a demostrar su eficacia, pero también me-

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diante la metodología de investigación de procesos. Con la investigación de procesos pretendemos encontrar aquellos elementos que describen el cambio que la terapia produce, es decir, qué elementos son responsables del proceso terapéutico seguido por los pacientes. De las técnicas empleadas en la TLE ha sido especialmente estudiada con esta metodología, la técnica de los órdenes de abstracción, como luego expondremos. Las dos metodologías principales que hemos utilizado para describir el cambio son: el análisis de tareas (Caro, 1999; Rice y Greenberg, 1984) y el modelo de asimilación de experiencias problemáticas de Stiles y cols. (Caro, 2003c,d; 2006a,b; Stiles y cols., 1990, 1991; Honos-Webb y Stiles, 1998). Además, hemos caracterizado el tipo de terapia, en función del concepto de acto de habla, siguiendo el modelo de Stiles (1992) de los Modos de Respuesta Verbal (Caro, 1993; Caro y Coscollá, 1997; Piñar, Caro y Coscollá, 2001). En este capítulo, nos ocuparemos, sólamente, en el apartado dedicado a las técnicas, de exponer algunos de los resultados encontrados con el análisis de tareas, pues tienen claras implicaciones clínicas. ¿Cómo definiríamos el procedimiento?: La terapia lingüística de evaluación representa una forma breve de psicoterapia basada en la teoría de la semántica general. Su finalidad principal consiste en producir un cambio emocional-cognitivo, es decir, un cambio en las evaluaciones que hace un paciente sobre la ‘realidad’. Este cambio se da cuando los pacientes modifican el lenguaje para que éste corresponda estructuralmente al mundo de los ‘hechos’. Todo ello se logra a través de las evaluaciones adecuadas, la conciencia de abstracción, y la orientación extensional, consecuencia, sobre todo, de la no-identificación palabras-’hechos’. Esta definición se comprende mejor si tenemos en cuenta los principales conceptos del modelo semántico y del modelo terapéutico propuesto. En ello entramos a continuación.

2. Principales conceptos teóricos de la terapia lingüística de evaluación Aunque están muy relacionados, vamos a exponer los principales conceptos en dos bloques: teóricos y clínicos. Entre los principales conceptos que queremos resaltar, de tipo teórico, estarían aquellos

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propios de la teoría semántica general, que nos ayudan a entender el alcance y planteamientos básicos de la teoría de la cual parte la TLE y que, sobre todo, giran alrededor del papel del lenguaje y de los símbolos en la sanidad (entendida en un sentido amplio) de los seres humanos y en relación a su noción sobre el ser humano. Comenzaremos por estos últimos conceptos.

2.1. El ser humano como enlazador del tiempo Uno de los conceptos básicos de la teoría semántica general es la capacidad humana para enlazar el tiempo, capacidad que nos diferencia de los animales y que es inseparable del uso que hacemos del lenguaje. Significa que el “ser humano hace vivir el pasado en el presente y el presente en el futuro” (Korzybski, 1921, pág.,186). Sus ventajas fundamentales radican en el hecho de que gracias a esta capacidad los seres humanos progresamos como especie, inventamos útiles cada vez más complicados, creando nuestro bienestar material y espiritual, a la vez que la civilización. Desde su vertiente más positiva representa un proceso de cuestionar, inventar, criticar sobre lo hecho, lo dado, lo anticipado, etc. Podríamos considerar el concepto de enlazar el tiempo como un concepto psico-histórico. Tal y como plantea Schuchardt-Read (1990) cada generación hereda los logros de la generación anterior. Es decir, los logros de la generación pasada a la nuestra se enlazan con los logros o avances de la generación presente, de manera que lo que heredamos crece de forma exponencial. De manera, que nunca partimos de cero y que nuestro conocimiento se desarrolla y aumenta, no como una simple suma de los conocimientos anteriores, sino como una integración, como un acúmulo en ese marco de “cuestionar”, “criticar” e “inventar” que ya hemos señalado. Una de las metas fundamentales de la semántica general era la de explicar cómo progresamos como especie, es decir, cómo crecemos socialmente. En este marco de enlazar símbolos lo que plantea la teoría semántico general es que nuestro progreso, a causa precisamente del uso de los símbolos, puede verse entorpecido. Esta cuestión del progreso social es básica en una teoría como la semántica general que

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se desarrolló con la finalidad de facilitar a los seres humanos un método general que facilitará resolver los problemas, de todo tipo, que teníamos como miembros de una sociedad. Entonces: ¿cómo facilitamos el proceso de enlazar el tiempo? La respuesta principal que da la semántica general, con claras implicaciones clínicas, es bien clara: evitando credos anticuados. Esta afirmación es especialmente importante para el uso de la semántica general en la psicología (y su acomodo como modelo cognitivo). Lo que plantea la semántica general es dotar a los individuos de un método para revisar sus credos, doctrinas y supuestos. Para ello, Korzybski se inspiró en los planteamientos de autores como Whitehead, Russell, Wittgenstein, Keyser, etc. que nos permiten asumir lo siguiente: 1. Que nuestra realidad sería un fenómeno conjunto observadorobservado. Es decir, que no existen observaciones “puras”, sino relaciones que se establecen entre lo observado y el observador, sus instrumentos, su estructura del lenguaje, su fisiología, sus hábitos de percepción, sus condiciones ambientales, etc. (Schuchardt-Read, 1990). 2. Que en función de nuestros supuestos iniciales, estos siguiendo un destino lógico, llevan a otros supuestos. Es decir, (véase, más adelante, apartado 2.3., las tres premisas no aristotélicas) que siempre podemos hacer un mapa sobre otro mapa, sobre otro mapa, una inferencia a partir de una inferencia, etc. 3. Debemos ser conscientes de nuestras “doctrinas” y saber el papel que éstas juegan en nuestro conocimiento. Esta cuestión representaría uno de los ejemplos más claros del fácil traspaso del modelo semántico general al campo de las terapias cognitivas, que aquí presentamos a través de la terapia lingüística de evaluación. La meta de una terapia cognitiva será la de hacer que el paciente entienda “cómo conoce”, mediante qué mecanismos, y las consecuencias que sus teorías y el significado que aporta a los hechos tiene en su bienestar, tal y como queda reflejado en el capítulo 1. Además, el proceso de enlazar el tiempo tiene lugar a través del uso del lenguaje. En este sentido, las precauciones que sobre el uso de éste deben hacerse, radican en la insistencia de la semántica general

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por tener en cuenta dos aspectos importantes, que luego desarrollaremos en su vertiente clínica: 1. El conocimiento humano como un proceso de abstracción del cual debemos ser conscientes. 2. Seguir las indicaciones (para ser conscientes de este proceso) y la visualización que de este proceso de abstracción nos hace el diferencial estructural. El diferencial estructural desarrollado por Korzybski (1933) suponía la representación gráfica y visual del proceso de abstracción, e iba desde los niveles primeros de abstracción (no verbales) a los últimos (niveles verbales). Desarrollaremos este proceso en el apartado 2.4.

2.2. El organismo como un todo Este es otro de los conceptos principales del modelo, y uno de los conceptos retomados por la teoría gestalt de la semántica general (Petit, 1987). Según Korzybski, el concepto de enlazar el tiempo supone tener en cuenta que todas las formas de actividad humana están interconectadas. Podemos entender las implicaciones de este concepto para la Psicología en dos conceptos, el ya definido, en la introducción, de reacción semántica y el de transacción semántica de Bois. La primera se refiere a la actividad y al psiquismo humano, mientras que la de Bois resalta la interacción continua del ser humano con el ambiente que lo rodea. Para Bois (1966, p. 31): “Una transacción semántica se define como una transacción que se ve determinada por lo que una situación real –que incluye el hecho externo, la palabra hablada, el pensamiento que se da, la esperanza que emerge– significa para un individuo en ese momento”. Siguiendo este planteamiento la teoría semántica general aconseja evitar términos elementalistas y hacer separaciones artificiales como, “mente-cuerpo”, o “pensamiento-emoción” que tanto debate han producido en psicología. Para Korzybski (1933), el funcionamiento del ser humano representa un continuo fluir entre diversos sistemas, verbales y no-verbales, de experiencia directa y de reflexión sobre esa experiencia. El ser humano no es “intelecto” por una parte y “emo-

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ción” por otra, sino un ser que establece una dinámica circular, una interacción entre esas partes, por ejemplo, que el lenguaje nos permite separar, pero que no están separados “realmente”. ‘Pensamos’ y ‘sentimos’ como dos caras de la misma moneda. Como planteó Bois en 1957 (p. 45), el ser humano sería “un organismo electro-químico, que piensa, siente o se desplaza en una interacción continua con un ambiente espacio-temporal”.

2.3. El papel de los símbolos Para la teoría semántica general, vivimos en un ambiente de símbolos, y de significados que aportamos a las cosas, ya que una de las características básicas de los seres humanos es la de ser creadores de símbolos. La simbolización representa, pues, una capacidad humana única, y básica para la supervivencia, ya que los símbolos son nuestras unidades básicas para nuestras acciones y nuestra civilización. Los símbolos son nuestras “armas” de pensamiento y de comunicación. El hecho de vivir rodeados de símbolos y de crearlos continuamente, nos lleva a postular y a señalar ciertas precauciones que es aconsejable que adoptemos frente a los símbolos y cómo los creamos, los crean, y los manejamos. En primer lugar, existe una independencia entre lo que se simboliza y el símbolo. Los símbolos que aportamos a las cosas para darles significado son meras convenciones sociales. Además, podemos crear símbolos para una gran variedad de “cosas”: procesos, objetos, acontecimientos, reacciones ante lo observado, etc; y, finalmente, hay que tener en cuenta que los símbolos no surgen de la nada, sino que son una consecuencia de nuestro ambiente cultural y semántico. Así, por ejemplo, nuestras teorías sobre los trastornos psicológicos son un buen ejemplo de estas reflexiones sobre los símbolos. En principio, la fenomenología llamada “depresiva” ha sido representada de múltiples maneras a lo largo del tiempo a través de diversas teorías que se diferencian entre ellas o se solapan. Estas teorías son consecuencia de un determinado espíritu de la época, y son tan variadas como para poder explicar prácticamente, cualquier elemento de la fenomenología “depresiva”.

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Para Korzybski (1925) todo aquello que tiene símbolos y proposiciones es un lenguaje. En su opinión, las matemáticas eran el lenguaje más perfecto, pero no se podían utilizar para hablar de todas las cosas. Sin embargo, tenemos otro tipo de lenguaje que podemos utilizar para hablar de cualquier cosa, y este es nuestro lenguaje cotidiano. En su análisis y en su uso recae el trabajo con la semántica general. Para poder entender las conexiones con la psicoterapia tenemos que tener claro que el lenguaje nos aporta “formas de representación” y que estas permiten al organismo pasar del nivel de la objetivación al de la visualización, y esta es esencial para el “pensamiento” (Paulson, 1983). En este sentido podemos asumir que existen dos formas de utilizar el lenguaje que a raíz de sus diversas consecuencias, podemos clasificar como una forma “neurótica”, o como una forma “autorreflexiva” de utilizarlo. En el primer caso, el lenguaje representa una forma de determinismo psicológico, cuya estructura lógica nos “impone” una serie de supuestos y términos no-definidos que influyen en nuestras categorías de significado, y que, en consecuencia, crean todo el “significado” de nuestras palabras, frases, proposiciones, etc., ante las cuales, además, reaccionamos y construimos otra serie de significados, proposiciones, palabras, etc. Sin embargo, la otra alternativa consiste en intentar beneficiarnos de una de las características básicas del lenguaje: la auto-reflexividad. Si logramos la auto-reflexividad y somos conscientes de nuestros procesos de abstracción, el lenguaje representará una forma de “libertad lógica”, lo que supone la posibilidad de elegir nuestros supuestos, y en base a ello, la posibilidad de lograr reacciones semánticas más adaptativas. Estos aspectos confluyen en las tres premisas no aristotélicas que son el centro de la teoría semántico general, es decir: 1. El mapa no es el territorio o la palabra no es el objeto, es decir, no podemos confundir o identificar el símbolo con lo simbolizado. Por ejemplo, la experiencia que un paciente depresivo etiqueta como “tristeza” no es, en modo alguno, la propia etiqueta de “tristeza”.

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2. Un mapa no cubre todos las características del territorio o el conocimiento humano está formado por abstracciones y, por tanto, es incompleto. Por ejemplo, la experiencia de tristeza es mucho más rica, variable, etc. que los mapas, o palabras que podemos utilizar para describirla o etiquetarla. Además, cuando nos damos cuenta de que nos sentimos tristes estamos haciendo una abstracción ya que no sabemos o desconocemos (es decir, abstraemos o perdemos características) los mecanismos (fisiológicos y psicológicos) mediante los cuales se produce dicha experiencia de tristeza. 3. Siempre podemos hacer un mapa que incluya a otro mapa, y a otro, etc, es decir, el lenguaje es auto-reflexivo. Vemos claramente esta cuestión en la formulación semántico general de las reacciones de 2º orden (Lee, 1952). Una reacción de 2º orden es, por ejemplo, la ansiedad por tener ansiedad, o deprimirse por estar deprimido. Por ejemplo, en un primer nivel podemos experimentar tristeza, que inmediatamente es etiquetada (en un 2º nivel) como “tristeza”, a partir de ahí podemos ir subiendo de nivel (lingüístico) de la siguiente manera: “me siento triste”, “no me gusta sentirme triste”, “no me gusta que no me guste sentirme triste”, etc. Conocer el nivel de abstracción de nuestras reacciones tiene importantes implicaciones clínicas, ya que no es lo mismo trabajar con el sentimiento de tristeza, que con los diversos significados, para el paciente, de dicho sentimiento. Veamos, por qué no podemos identificar palabras con hechos, el proceso de abstracción y las ventajas de la auto-reflexividad. En el conocimiento humano influye notablemente el uso que hacemos del lenguaje y la capacidad humana para la abstracción. Respecto a la primera de ellas, es decir, el uso del lenguaje, la cuestión básica de la teoría semántica-general, y sobre la que gira el planteamiento clínico se refiere a la necesidad de establecer una diferencia en estructura entre el mundo de los ‘hechos’ y el mundo del ‘lenguaje’ o de las palabras. La diferencia, que es de tipo teórico, y que aparece resumida en el cuadro 1, tiene importantes implicaciones clínicas, sobre todo, a través de las derivaciones de otro de los elementos básicos del modelo

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semántico general: las tres premisas no aristotélicas que acabamos de exponer. Para la teoría semántica el problema radica en que con el lenguaje (que posee una estructura determinada) representamos la ‘realidad’ o el mundo de los ‘hechos’ que posee otra estructura totalmente diferente, tal y como se nos muestra en el cuadro 1. Podemos derivar del cuadro 1 lo siguiente: el mundo de los “hechos”, de aquello que llamamos nuestra “realidad”, posee unas características muy diferentes al mundo de las palabras. En principio, hay más hechos que palabras, los hechos varían más que las palabras, de manera que estamos representando un mundo en proceso continuo, mediante una herramienta –i.e., el lenguaje– bastante más estática y que dota a nuestras experiencias de un halo de objetividad que no tienen. Por ejemplo, como psicólogos mediante la etiqueta diagnóstica de “depresión” objetivamos una experiencia mucho más rica, variada, etc. que la etiqueta con la que la denominamos.

Cuadro 1. La diferencia en estructura entre el mundo de los ‘hechos’ y el mundo del ‘lenguaje’ (a partir de Johnson, 1946) Estructura del mundo de los ‘hechos’

Estructura del mundo del ‘lenguaje’

Medio en cambio Flexible

Medio estático Rígido

Organismo como un todo

Separa cosas que no se pueden separar en la “realidad” Elementalismo Aporta cualidades a las cosas Compuesto de partes que se pueden separar

No elementalismo Percibimos las cualidades No podemos separar algo de sus acciones Todo lo que existe es único y en cambio

Múltiples significados, por ejemplo: “la depresión”, “la personalidad”, “la inteligencia”, etc.

Extensional Búsqueda del ejemplar único

Intensional Inclusión de elementos en categorías

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2.4. El proceso de abstracción Aunque representemos el mundo de los ‘hechos’ básicamente a través del lenguaje, lo conocemos a través de abstracciones. Y las abstracciones pueden ser de dos tipos: no verbales y verbales (Bois, 1966; Korzybski, 1933). La característica básica del conocimiento humano es, pues, el estar formado por abstracciones. Dichas abstracciones aparecen en cualquier proceso humano e implican “dejarse fuera características”, y en este sentido, el conocimiento humano, al estar formado por abstracciones es incompleto, aproximado e inferencial. Según los trabajos de Korzybski (1933) y de Johnson (1946), la abstracción se puede describir a través de los puntos siguientes. Como ya hemos dicho, supone: a) dejarse fuera características; b) progresa desde niveles inferiores a otros superiores; c) representa un proceso circular entre niveles; d) dichos niveles no se pueden identificar entre sí; e) las abstracciones son personales, multiordinales, proyectivas y autoreflexivas; y, f) la abstracción es autocorrectiva en potencia. Por ejemplo, un terapeuta representa un proceso personal de abstracción sobre las experiencias que un paciente comenta en sesión. Abstrae sobre ello y lo hace en distintos niveles, los no-verbales (niveles inferiores) y los verbales (niveles superiores) (véase apartado 3.1). A partir del etiquetado de las experiencias del paciente hace una serie de inferencias (proceso multiordinal, auto-reflexivo), y de inferencias sobre estas que lo pueden llevar a sacar una conclusión sobre, por ejemplo, qué hacer con ese paciente, viendo si dicha conclusión se ajusta y representa adecuadamente el problema del paciente (autocorrección y proceso circular). Lo que se plantea en semántica general, pues, es tener en cuenta estas características del proceso de abstracción. Además, se propone, que el orden adecuado de evaluación va a consistir en progresar desde los niveles no verbales a los verbales y en intentar no anticipar los verbales a los primeros. La inevitabilidad del proceso de abstracción hace que lo único que nos quede sea reconocerla y ser conscientes de ella. Debemos desarrollar la conciencia de abstracción que hace que reconozcamos, sencillamente, que al conocer dejamos fuera características que, por tanto, no lo podemos conocer todo y que el conocimiento humano es incomple-

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to. Ser conscientes de que abstraemos implica establecer un retraso en la acción, una pausa necesaria entre nuestras abstracciones de orden superior, nuestras acciones y lo vivido a niveles de orden inferior. Esto nos va a ayudar a reconocer que lo que decimos o pensamos no es lo que estamos observando. Aquello que estamos conociendo, lo estamos haciendo de forma incompleta. Vemos representadas estas características en la formulación del proceso de abstracción que, en principio, diferencia entre niveles noverbales y verbales, lo cual se relaciona con el concepto de evaluación y con la técnica de los órdenes de abstracción, conceptos estos básicos en la formulación clínica del procedimiento. Pasemos, pues, a aspectos más aplicados.

3. Principales conceptos terapéuticos 3.1. La evaluación El concepto de evaluación supone entender a los individuos no separándolos de sus reacciones, ni de sus ambientes neuro-lingüísticos y neuro-semánticos. Y entender, además, que al vivir en un mundo de símbolos, vivimos, por tanto, en un pleno de valores. El concepto de evaluación es central, pues, en el marco semántico y en la TLE. En cuanto a la semántica porque Korzybski definió a la semántica general, como la ciencia de la evaluación, y en el procedimiento de la terapia porque pretendemos detectar el tipo de evaluaciones que hacen los pacientes y que estos aprendan a modificarlas (véase más adelante, apartado de técnicas y apéndices A y B). La acción fundamental del ser humano es la evaluación. Una evaluación es en cierto modo una estimación (Bois, 1966). Para Korzybski, cualquier reacción psico-lógica representa una evaluación. Pero una evaluación no es una reacción “verbal”, sino la consecuencia del funcionamiento del organismo como un todo. Evaluar implica por igual al pensamiento, a la emoción y al ambiente (Korzybski, 1941). La evaluación está relacionada, igualmente, con el proceso de abstracción. Para lograr el máximo ajuste personal, Korzybski postuló el orden natural de evaluación (Korzybski, 1933, 1941). En la evolución

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de la especie humana el orden natural es el siguiente: ‘hechos’ primero, lenguaje después. Es decir, el orden natural de evaluación sería el siguiente y que Korzybski ejemplificaba (y visualizaba mediante el diferencial estructural) respecto a la percepción del objeto que hemos dado en llamar manzana (Korzybski, 1941, pág. 209) de la siguiente manera: (1) el proceso ‘manzana’ (características bioquímicas) es más importante que el objeto ‘manzana’ que nuestro sistema nervioso construye; (2) el objeto ‘manzana’ es más importante que la descripción de la manzana; (3) la descripción es más importante que una inferencia de un orden inferior; (4) una inferencia de un orden inferior es más fiable o importante que, (5) una inferencia de orden superior, etc. Cuando evaluamos debemos recordar este proceso, y no invertir el orden. Por ejemplo, es corriente que en nuestras reacciones psico-lógicas demos una mayor importancia a los dogmas, nuestras creencias, juicios, etc., que son abstracciones de orden superior, que a nuestras experiencias de primer orden que son abstracciones de un orden inferior y pertenecen al nivel no-verbal, no traducible a palabras. La figura 1 representa este concepto y las relaciones que mantiene con la estructura del lenguaje y lo que se le pide al paciente: que discrimine, diferencie entre la estructura del lenguaje y la estructura de aquello sobre lo que evaluamos, que podemos llamar ‘hecho’, o ‘realidad’, etc. (en Caro, 1994).

Figura 1. El proceso de evaluación (tiene estructura) LENGUAJE (aporta cualidades) MAYOR DISCRIMINACIÓN ‘HECHO’ SITUACIÓN EVALUAMOS SOBRE ALGO ‘REALIDAD’ OBJETO

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Antes de exponer y trabajar con el concepto de evaluaciones “incorrectas” hay que dejar clara una idea. La evaluación es un proceso muy complejo que puede abarcar niveles verbales y no-verbales, implicando, por igual, al ‘pensamiento’ y al ‘sentimiento’. Sin embargo, las evaluaciones que hace una persona se manifiestan lingüísticamente y con éstas son con las que trabajamos directamente, ya que el uso del lenguaje es el medio del cambio. Como ha dicho de Shazer (1993), en terapia no hay gente deprimida, sino gente que habla sobre la depresión. El efecto de nuestra interacción verbal, produce un cambio evaluativo a otro nivel. Tendríamos, pues, tres niveles, que en cierta medida se pueden reducir a dos, las evaluaciones que se hagan, en cualquier nivel y su manifestación en palabras: 1) El proceso evaluativo, en sí, de un paciente, o la “primera” evaluación, que sería una evaluación de tipo no verbal. 2) Cómo lo relata, lo narra o lo manifiesta por escrito, y 3) Posteriores evaluaciones a todo ello, que en cierta medida serían otros procesos evaluativos, tanto verbales como no verbales. El siguiente ejemplo nos puede servir para su comprensión. El miedo puede ser entendido como un proceso evaluativo, consecuencia del funcionamiento del organismo como un todo, en un ambiente neurolingüístico y neuro-semántico. Así, una persona evalúa subir en avión como siendo una situación potencialmente peligrosa, con este supuesto en la cabeza y sus consecuencias corporales, el hecho de subir al avión lo hace estar en alerta, controlar las maniobras del avión, observar ruidos, al personal, o el posible mal funcionamiento del aparato. Paralelamente, nota ansiedad manifestada con dolor de estómago, presión en las sienes, mareo, tensión, etc. Al darse cuenta de todo ello, piensa sobre ello y hace más evaluaciones, esta vez en forma “verbal”, como, “no debería pensar en ello”, “la gente se va a dar cuenta”, “quiero que esto termine pronto”, “no vuelvo a subir a un avión en toda mi vida”, etc. Para trabajar con el concepto de evaluación y con las derivaciones de este debemos pasar a otros dos conceptos relacionados: la orientación extensional vs. la orientación intensional.

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3.2. Las dos orientaciones básicas hacia el lenguaje y el mundo de los ‘hechos Según hemos expuesto, es la actitud y el uso de los seres humanos hacia el lenguaje lo que nos causa problemas. Partiendo de la diferenciación en estructura que expusimos en el apartado 2.3., debemos asumir una actitud hacia el lenguaje caracterizada, entre otras cosas, por una no identificación palabras-‘hechos’, reconocer el proceso de abstracción, hacer el lenguaje más flexible, más ajustado estructuralmente a ‘hechos’, etc. Según la teoría semántico-general (Korzybski, 1933; Mitchell, 1952/53) podemos asumir dos orientaciones básicas hacia el lenguaje. La primera se denomina una orientación intensional y correlaciona con problemas de todo tipo. La orientación intensional debe ser substituida por otra de tipo extensional, que en principio facilita la resolución de algunos de los problemas que aquejan a los seres humanos. Clínicamente, ambas orientaciones se manifiestan en lo que el paciente siente, se dice, y nos comunica. Con el análisis de tareas, analizando acontecimientos terapéuticos significativos en sesión hemos encontrado tres tendencias básicas que representan cómo aportamos significado, cómo conocemos a través del lenguaje. Estas son: a) Identificar, es decir, convertir palabras en ‘hechos’. Se asume una actitud nominalista, confundiendo las palabras con los ‘hechos’. Lingüísticamente se manifiesta, ante todo, y de forma más clara a través del verbo “ser”, como nos aparece en etiquetas que un paciente se puede adscribir a sí mismo, como “soy un fracaso”, etc. b) Anticipar o seguir un orden equivocado de evaluación, es decir, anteponer palabras a ‘hechos’. En lugar de centrarnos en el “aquí y ahora”, saltamos a las conclusiones, trayendo el futuro al presente y convirtiéndolo en una certeza (identificación). Es obvio recordar la inevitabilidad de hacer inferencias, de anticipar, de adelantarnos a los acontecimientos, pero muchos de nuestros problemas son consecuencia de tomar las anticipaciones como certezas y no como tales anticipaciones. Lingüísticamente, se manifiesta en enunciados con verbos en tiempo futuro, por ejemplo, “no quiero salir de excursión con mi familia, pues vamos a tener un accidente”.

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c) Intensionalización que en cierta medida incluye a los otros dos, aunque lingüísticamente se manifiesta cuando utilizamos un lenguaje sin matices, absolutista, rígido. Hacemos intensionalizaciones cuando nos dejamos llevar por palabras, cuando nos movemos más en un nivel verbal de abstracción muy elevado. Por ejemplo, cuando decimos, “todo lo que he hecho lo he hecho mal” (el “todo” convierte a la frase en típicamente intensional). Estos son los tres tipos principales de intensionalizaciones, sin embargo, hemos encontrado otras mediante el análisis de tareas, que son igualmente importantes y que facilitan el trabajo terapéutico. Todas estas evaluaciones se describen en Caro (1999), aunque ahora pasamos a definir sólamente dos tipos de evaluaciones, importantes en el contexto clínico. d) Rechazo o no aceptación de personas, situaciones, cosas que pasan, hechos, reacciones, etc. Se refleja cuando un paciente manifiesta odio, malestar ante determinadas personas, etc. Por ejemplo, la paciente descrita en el caso clínico 2, Silvia, manifestaba un rechazo continuo ante las dos personas que ella identificaba como causantes de sus problemas, su marido y su suegra. La base de este tipo de evaluación no ajustada a ‘hechos’, está en reaccionar ante palabras y no ante hechos. e) Al Dejarse llevar por palabras un paciente está enganchado a su problema, lo sigue viendo igual a pesar de los debates cognitivos, pierde el control, no para de darle vueltas, etc. Por ejemplo, como cuando un paciente, después de hablar de las ventajas de la no identificación y se da cuenta de los problemas que le están causando sus teorías dice: “pero sin embargo, en este caso no puedo verlo de otra manera”. Este error refleja la incapacidad del paciente de establecer algún grado de control sobre lo que se dice o piensa en un momento determinado. La orientación intensional califica el tipo de evaluaciones que hacemos con más frecuencia. Al ser evaluaciones, no podemos olvidar que tienen un componente no-verbal y otro verbal. Aislar estos tipos de

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evaluaciones intensionales no significa que con la TLE los pacientes aprendan a clasificar aquello que se dicen a ellos mismos. Intentamos que se den cuenta de cómo aportan significado a los ‘hechos’, por regla general de forma intensional, para lo que es necesario señalarles, a veces, en las tareas que traen por escrito o bien al analizar situaciones por ellos vividas, qué significa hacer una identificación, o una anticipación, por ejemplo. Es decir, nos importa más que entiendan cómo se dejan llevar por las palabras, buscando como meta terapéutica, que los pacientes desarrollen una orientación extensional. En el apartado dedicado a las técnicas (véase Apéndices A y B) ampliaremos esta cuestión. La orientación extensional. Tenemos una actitud extensional cuando, básicamente, no identificamos, no anticipamos y hacemos extensionalizaciones, es decir, entramos en contacto con los ‘hechos’ de forma continua. La meta terapéutica principal radica en hacer que el paciente desarrolle una actitud distinta frente al uso del lenguaje reconociendo, sobre todo, lo que suele ser una saludable diferenciación: aquella que se establece entre palabras y ‘hechos’. La búsqueda de esta diferenciación se fundamenta en que la estructura del lenguaje es diferente de la estructura de lo no-verbal, como ya hemos expuesto en el apartado anterior. En semántica general se asume que no existen ‘hechos’ en un sentido objetivo, sino que dependen de quién los experimenta, del contexto que los rodea, del marco social. Los ‘hechos’ son abstracciones, y por tanto, incompletos, variables, asuntos personales (Johnson, 1946), es decir, bien distintos en estructura a la estructura del medio mediante el cuál los conocemos e intentamos darles sentido (véase cuadro 1). Por ejemplo, sentir un dolor de cabeza posee más características, más elementos, es una experiencia más rica que la denotada con la etiqueta “dolor de cabeza”. Veamos, a continuación, cuáles son las principales operaciones de los pacientes que reflejan una orientación de tipo extensional que también hemos encontrado mediante nuestros estudios de investigación de procesos con la metodología del análisis de tareas (Caro, 1999). a) Extensionalización: el paciente usa un lenguaje con matices, más concreto, discrimina, entiende las condiciones de las cosas, etc. Por ejemplo, cuando un paciente dice, matizando la conclusión

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que ha sacado tras un debate lingüístico: “es decir, mi rendimiento en la prueba del sábado no depende de lo que he trabajado hoy, sino de lo de todo el año”. b) No identificación: el paciente reconoce que está haciendo una identificación, confundiendo etiquetas con hechos, o con personas, por ejemplo cuando un paciente tras haber debatido lingüísticamente y trabajado con la etiqueta de “soy una carga” reconoce que “o sea lo de la carga, que sí, que no es cierto, que no es cierto, que no..., pero claro hay momentos en que sí que lo piensas”. c) No anticipación: no ir más allá de lo que se está haciendo en un momento, es decir, no saltar a conclusiones, no anticipar palabras a ‘hechos’. Por ejemplo, cuando un paciente dice: “no debí de pensar más allá del hecho. Estaba en casa y debí pensar, “bueno, ahora estamos en casa, me encuentro yo bien”, y haberle dicho (se refiere al marido) “si es que tú te encuentras mal..., bien, pues lo dejamos, lo dejamos y vamos de compras otro día”. d) Aceptación: es la contraria a la categoría intensional anteriormente expuesta de “rechazo”. Se refiere a la aceptación de personas, situaciones, hechos, reacciones, etc. Se refiere a enunciados que manifiestan que el paciente considera que ha hecho algo “bien”, que hay cosas que no se pueden cambiar, etc. Por ejemplo, cuando un paciente dice al darse cuenta de que no puede cambiar una reacción suya del pasado (sino aceptarla): “yo para mí dije lo que debía”. e) Da condicionales: el paciente entiende o aporta los motivos, o lo que rodea a algo, lo que explica sus reacciones, etc. Por ejemplo, un paciente con hipocondría se da cuenta de qué influye en su marcha terapéutica y dice: “se podría producir (el cambio) mucho más rápido si me dejaran en paz los síntomas”. O cuando, por ejemplo, una paciente hace un condicional sobre la reacción de otra persona y entiende por qué la otra persona se comportó como lo hizo y en lugar de enfadarse, lo acepta matizándolo de la siguiente manera: “Ese día estaba..., pues estaría cansado”.

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f) Definir la acción: el paciente a instancias del terapeuta define acciones que están detrás de las etiquetas que están siendo analizadas. Al definir las acciones nos damos cuenta de en qué están basadas nuestras etiquetas, si estas describen el mundo de nuestras experiencias o no. Por ejemplo, trabajando con la etiqueta de “ser una carga para la familia” la paciente la define y dice: “gastar dinero, el gastar dinero con necesidad, pero gastar más dinero de la cuenta, pero me consideraría más carga si no hiciera cosas en casa o no los ayudara”. Al definir esta etiqueta la paciente se da cuenta de que no hay ‘hechos’ que avalen dicha etiqueta. g) Reconoce teorías: el paciente reconoce que las palabras influyen en cómo ve las cosas, reconoce que se deja llevar por palabras, “es más un complejo que una realidad”, “me hago una montaña”, etc. Se da cuenta que aporta palabras, significado, a las cosas, que le da vueltas, tiene ideas negativas, teorías, etc. y que eso influye en su evaluación de las cosas. Puede ser o no, a instancias del terapeuta. Este tipo de evaluación puede considerarse una orientación intensional, ya que el paciente se está dejando llevar por sus palabras, o sus teorías, pero dado que está reconociendo dicha cuestión, se puede considerar una evaluación más adecuada. h) Control del lenguaje: el paciente controla lo que se dice, ve las cosas de otra manera, no piensa tanto como antes. Por ejemplo, cuando un paciente al describir cómo va en la terapia y que está cambiando dice, “pero lo que me digo, mis palabras, están contenidas, ya no les doy tanta importancia”. i) Reconocimiento del error de evaluación: el paciente dice que se da cuenta de que está anticipando, se está dejando llevar por palabras, está haciendo una identificación, etc. cuando el terapeuta se lo pregunta. j) Ajuste palabras-hechos: el paciente discrimina y reacciona mejor en una situación, se frena, se da cuenta que no es cierto lo que se dice. Por ejemplo, cuando una paciente dice: “sí, sí, por eso digo que lo buscas (el hecho) y no lo tengo” (para etiquetarse como siendo una “carga” para su familia).

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4. Estructura del procedimiento de la TLE El procedimiento de la TLE ha pasado por diversas fases, que suponen haber ido ajustando la estructura de la terapia a las necesidades clínicas de los pacientes (Caro, 2002d). En las primera fase de investigación unos pacientes recibían el tratamiento basado en una o en otra de las técnicas principales de la TLE, es decir, unos eran tratados básicamente con la técnica de los órdenes y otros, sobre todo, con los dispositivos extensionales. Esta estructura fue descartada pronto, y los pacientes reciben, en la actualidad, el tratamiento con todas las técnicas de la terapia, eligiéndolas en función del tipo de problemas del paciente o del tipo de enunciados con los que se debe trabajar de forma lingüística. A continuación se expone la estructura básica, formal y más ortodoxa del procedimiento, que puede modificarse siempre que las necesidades clínicas del paciente lo aconsejen.

4.1. Estructura del procedimiento 1. Primera sesión 1. Historia clínica 2. Después de esta sesión el terapeuta debe ser capaz de: * Aislar áreas de tratamiento * Formular o comenzar a formular, de acuerdo a la información recogida, el origen de los problemas de los pacientes en términos semántico-generales, aislando el tipo de evaluación de los pacientes, es decir, cómo usan el lenguaje, etc. 3. Tarea: pase de pruebas clínicas (cualquiera que el clínico suela utilizar); hoja de registro de pensamientos (véase Apéndice A). 2. Segunda sesión 1. Los pacientes reciben las primeras explicaciones sobre en qué va a consistir la terapia. La idea es que empiecen a darse cuenta de la “hipótesis psicológica” sobre sus problemas, siempre en el marco de una alianza terapéutica que suponga el acuerdo en objetivos y tareas dentro de un vínculo adecuado (Bordin, 1979).

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2. Durante esta sesión el terapeuta continúa recogiendo información sobre el uso del lenguaje por parte de los pacientes. 3. Al terminar esta sesión el terapeuta debe ser capaz de “narrar” en términos semántico-generales el problema del paciente y preparar el plan de tratamiento de acuerdo a los principios de la terapia y de la teoría. Es decir, detectar las principales evaluaciones, el uso que hace el paciente del lenguaje, nivel de los hechos o experiencias principales del paciente y sus construcciones, teorías, etc. más habituales sobre ellas, etc. 4. Tarea: si es necesario se continúa con el pase de pruebas clínicas; hoja de registro de pensamientos (véase Apéndice A). 3. Tercera sesión 1. En principio en esta sesión se da una explicación “formal” sobre en qué va a consistir la terapia y que complementa algunas de las informaciones que ya se han dado, lógicamente, en las dos sesiones anteriores. Se explican aspectos tales como: a) Metas de la terapia: es decir conseguir un cambio en el uso del lenguaje. b) Principales evaluaciones que hacen los pacientes y su influencia en su salud y bienestar. 2. Se sigue recogiendo información sobre los tipos principales de evaluaciones que hacen los pacientes (véase Apéndices B y C). En muchas ocasiones para conseguir esa información se utiliza la técnica de los órdenes de abstracción, pero sin ningún tipo de intento por parte del terapeuta, ni del paciente, de modificar una etiqueta, o una descripción, que no se ajuste estructuralmente a ‘hechos’, etc. (véase Apéndice D) 3. Con algunos pacientes es posible empezar a utilizar el debate semántico general para intentar modificar algún enunciado o algún problema que los pacientes traigan a terapia. 4. Al finalizar esta sesión es muy importante que paciente y terapeuta manifiesten un acuerdo en metas y tareas para conseguir esas metas. 5. Tarea: hojas de registro de evaluaciones (véase Apéndices B y C).

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4. Cuarta sesión 1. Si se consiguen las metas anteriores, se analizan, en sesión, situaciones problemáticas no resueltas por los pacientes y se señala el tipo de evaluación que está detrás de ellas. Para ello es particularmente útil la “tipología” que hemos ido encontrando mediante nuestros análisis de tareas y que ya hemos comentado en relación a la orientación intensional y extensional. 2. De esta sesión en adelante se anima a los pacientes a reconocer e intentar modificar, de forma activa, sus principales evaluaciones. 3. Con muchos pacientes es posible en esta sesión empezar a utilizar de manera “formal” algunas de las técnicas de la terapia, o bien los órdenes o bien los dispositivos, para comenzar a trabajar con algunos de sus principales problemas o para resolver situaciones problemáticas continuas y molestas. 4. Tarea: hojas de registro de evaluaciones; hojas de tareas de las técnicas terapéuticas si es posible. 5. Quinta sesión 1. Trabajar con las hojas de registro de evaluaciones. 2. Repasar las hojas de tareas de las técnicas terapéuticas si éstas se han dado en la sesión anterior. 3. Si se han introducido en la sesión anterior, comprobar los posibles problemas que pueden tener los pacientes al ir empleando las técnicas terapéuticas. 4. Trabajar con las técnicas terapéuticas situaciones problemáticas, elegidas por el paciente. 5. Tarea: hojas de registro de evaluaciones; hojas de tareas de las técnicas terapéuticas. 6. Sexta sesión-hasta final de tratamiento 1. Desde esta sesión hasta el final del tratamiento, se sigue trabajando con las principales evaluaciones de los pacientes y con las técnicas en función de las necesidades de los pacientes. 2. Los pacientes siguen practicando activamente con las técnicas de terapia, fuera de sesión.

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3. A medida que el tratamiento avanza es muy importante que los pacientes conecten cambio o progreso con su esfuerzo personal, en primer lugar, y con esa nueva actitud ante el lenguaje que están desarrollando. La meta está en prepararlos para el alta.

4.2. Número de sesiones y seguimiento La terapia es una terapia breve, tal y como ya ha sido definida, que suelen oscilar entre 8/10 y 20/25 sesiones. La frecuencia es de una sesión por semana, de entre 45 a 60 minutos. En el cuadro 2 nos aparece una breve descripción de la organización del seguimiento, que sigue patrones ya establecidos, pero que por regla general, suelen ser orientativos.

Cuadro 2. Posible estructura de seguimiento y espaciamiento de sesiones Última sesión

(se le da tarea)

15 días después

(se recoge la tarea)

1 MES

15 días después

POSTEST (cuestionarios clínicos)

2 MES

1 mes después

contacto telefónico/o sesión

4 MES

2 meses después

(teléfono)

6 MES

2 meses después

sesión clínica/o teléfono

1 AÑO

6 meses después

sesión clínica/o teléfono

5. Técnicas principales de la TLE Terapéuticamente defendemos tres postulados básicos (Caro, 1994): 1) Las teorías que formulan los pacientes están vinculadas con la estructura del lenguaje que utilizan y el problema radica, precisamente, en la combinación de dos “mundos” de distinta estructura. Por tanto, trabajamos con los pacientes para que aprendan

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a ser conscientes de estas diferencias y lleven a cabo el ajuste estructural “lenguaje-’hechos’”. Con cualquiera de las técnicas de la TLE se logra este ajuste estructural. 2) Las evaluaciones que hacemos los seres humanos están muy relacionadas con las relaciones lenguaje-’hechos’ y tienen como consecuencia un conocimiento no ajustado estructuralmente, siendo esto el núcleo de los problemas emocionales. 3) El cambio terapéutico proviene de un cambio en las evaluaciones y de reconocer cómo influye el lenguaje en la construcción de nuestras experiencias. Por ejemplo, Silvia, la paciente del caso clínico 2, se adscribe una serie de etiquetas claramente intensionales (es decir, distintas a la estructura del mundo de los hechos) que le causan problemas psicológicos. Silvia se evalúa como: “soy una mala madre”, lo que la lleva a otras evaluaciones no ajustadas a hechos. La meta va a ser ayudar a que Silvia detecte estas evaluaciones y su repercusión y que las haga más ajustadas, estructuralmente, a hechos. ¿Cómo podemos hacer esto? Por ejemplo, con la técnica de los dispositivos extensionales (véase apartado 5.4) Silvia puede aprender a cuestionar dicha etiqueta definiendo qué es, para ella, ser una buena (o mala) madre, qué cosas hace para que se etiquete así, de qué depende, cuáles son las condiciones que explican lo que hace y lo que le pasa, si siempre se ha etiquetado así, qué más cosas es o hace, además de su rol materno, etc. De manera, que la conclusión que obtenga debería reflejar una evaluación más extensional, más o menos de la siguiente manera: “no soy una mala madre, ya que cuido a mis hijos, sólo me considero una mala madre cuando no puedo atenderlos porque estoy deprimida, cansada, etc.”. Entonces, trabajamos con el paciente para que reconozca la diferencia entre lo no-verbal y lo verbal, lo que supone que al diferenciarlos se beneficie de su experiencia pasada y del momento presente. Así, por ejemplo, un paciente con problemas de ansiedad identifica sus síntomas, por ejemplo, las palpitaciones, con estar sufriendo un ataque al corazón. Si discrimina, y se dice a sí mismo, como le gustaba decirse a una de nuestras pacientes, “una cosa es lo que yo digo y otra lo que

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pasa realmente”, y “busca” las veces que ha pensado así, y no ha sufrido un ataque, los diagnósticos médicos, etc., acabará concluyendo que no está sufriendo un ataque al corazón, sino de ansiedad, y que el ataque de ansiedad no es las palabras “ataque de ansiedad”. Lo que ha experimentado un paciente es la construcción de una experiencia, sobre la que, en cierta medida, ha hecho una teoría, o ha seguido “teorizando”, pero “teorice” como “teorice”, ninguna experiencia es, o se la puede identificar con las palabras que podemos adscribirle. El “mapa no es el territorio,” no supone una realidad objetiva sobre la que en algún momento haremos el mejor mapa, sino que a la hora de conocer, siempre estamos manejando dos mundos de distinta estructura: ‘hechos’-palabras, manejamos varios mapas sobre el mismo territorio, pero el conocimiento del territorio no es perfecto (recordemos no existen ‘hechos’ libres de doctrina), pues es una abstracción, y por tanto, es limitado, inexacto, aunque mejorable. Para conseguir estas metas tenemos como técnicas principales de la TLE las siguientes: 1. Los órdenes de abstracción. 2. Los dispositivos extensionales. 3. El debate semántico general. 4. El trabajo lingüístico con las evaluaciones. Comencemos por la última de estas.

5.1. El trabajo lingüístico con las evaluaciones Las tareas que vemos en los Apéndices A y B pertenecen a una paciente que fue diagnosticada con agorafobia con crisis de angustia. Concurrente con su diagnóstico la paciente encontraba imposible permanecer en lugares cerrados, con mucha gente y ruido, manifestando, ante ellas, numerosas conductas de evitación. Paralelamente, su incapacidad (desde hacía más de 5 años) para hacer cosas y sus numerosas somatizaciones la llevaban a no poder hacer cosas, permaneciendo muchos días en la cama con fuertes mareos y vértigos. A raíz de ello, tenía una pobre visión de sí misma, sentimientos y pensamientos recurrentes de inutilidad, de ser un estorbo, etc.

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Aunque los pacientes mezclen informaciones de distintos bloques en uno, lo que importa (tal y como ocurre siempre que se manda tarea a un paciente) es que intenten hacer esta tarea para disponer de un abanico de pensamientos y evaluaciones que faciliten entender el uso que hacen del lenguaje, detectar el tipo de evaluaciones y modificarlas. Como vemos en la tarea del apéndice B, es aconsejable que el paciente sepa cuáles son sus tipos de evaluaciones más utilizadas y estas se anotan en la tarea para que las recuerde y las busque. Esto es lo que nos aparece en esta tarea. La idea es hacer llegar a los pacientes la conceptualización de sus problemas desde el punto de vista lingüístico y que se den cuenta de qué tipo de evaluaciones realizan con más frecuencia. Mediante debates semántico-generales y la discusión de algunos de los elementos básicos que supone cada una de esas evaluaciones trabajamos con los pacientes para que adopten una nueva actitud lingüística en forma de evaluaciones de tipo más extensional. Con el tiempo y al haber ampliado el número de evaluaciones mediante nuestros estudios procesuales, hemos modificado la estructura de esta tarea, aunque puede realizarse de la manera que el terapeuta considere más pertinente, como es el caso que tenemos en el Apéndice C. En este caso, de una paciente con un cuadro mixto de ansiedad-depresión, preocupada continuamente por las tareas de casa, su papel como madre, el papel de su marido como padre, su rendimiento, etc., estaba claro que la paciente acostumbraba a etiquetarse de forma negativa, rechazando situaciones, y haciendo todo tipo de intensionalizaciones. De manera que al modificar así la tarea se facilita a la paciente rastrear estas evaluaciones de forma más directa que en la otra tarea de evaluación (véase Apéndice B). El cambio en esas evaluaciones se produce de una forma semejante, mediante debates en los que se aplican los conceptos básicos de la teoría semántico general.

5.2. El debate semántico general Es un poco complejo ofrecer la estructura del debate o describirlo, ya que el debate representa, ante todo, la aplicación de las ideas bási-

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cas de la teoría semántico-general, en la clínica, sobre todo de las tres premisas no aristotélicas. A lo largo de las sesiones vamos utilizando los conceptos de la semántica general, las tres premisas ya mencionadas, las evaluaciones, y algunos elementos aislados de las técnicas, i.e.-el etiquetado, por ejemplo, de los órdenes de abstracción, la importancia del condicional de los dispositivos, como marco de nuestro trabajo terapéutico. Así, podemos, en un momento determinado, trabajar con la diferencia palabras-’hechos’, o ayudar a que un paciente controle el tipo de inferencias que hace, aprendiendo a emplear un lenguaje más extensional, etc. Pero gran parte de este debate está basado en las derivaciones de las tres premisas no-aristotélicas que ya hemos visto. Una de las metas del debate semántico-general es lograr que un paciente acepte ‘hechos’. Para ello, por ejemplo, se pueden hacer las siguientes preguntas a un paciente: 1. ¿Cuál es el hecho? 2. ¿Cuáles son las palabras? 3. ¿Qué pesan más las palabras o los hechos? 4. ¿Qué se puede cambiar? 5. ¿Qué cosas no se pueden cambiar? 6. ¿Ante qué estoy reaccionando: ante palabras o ante ‘hechos’? 7. ¿A qué le estoy dando más peso a las palabras o a los ‘hechos’? 8. Etc. Puesto que el debate no sigue una estructura concreta lo mejor que podemos hacer es ofrecer un breve párrafo donde se ponga en práctica alguno de estos aspectos. Por ejemplo, en la siguiente transcripción (en Caro, 1994), la terapeuta ayuda a una paciente a ver ante qué está reaccionando, si ante los ‘hechos’ o ante las palabras. Al final de la transcripción, la paciente comenta las ventajas de darse cuenta de ello en su vida cotidiana. Estamos en la cuarta sesión, y dado que hay información no relevante entre las diversas intervenciones, la transcripción se ofrece de forma resumida, para no alargarla innecesariamente.

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T: ¿Y usted que conclusión saca de todo eso? P: Yo me parece que eso no es justo... Por ejemplo, ahora que hemos recogido las aceitunas, él no ha venido a ayudarnos. El otro cuñado mío, que también está casado, también tiene tierras y tampoco va a ayudarle. Él va a ayudarle a ese. Que están todos volcados con ese. Y a mí me da rabia que estén todos tan volcados. Y me da así un poco de rabia. T: Mhmm, mhm. T: Entonces, ¿ante qué está reaccionando usted? Vamos a seguir trabajando esta tercera idea. ¿Ante el hecho en sí, que su cuñado el mayor pues va a la suya, o, ante lo que usted considera algo injusto, equivocado, el que vaya a la suya y que todos vayan detrás de él? Aquí la paciente no contesta a la terapeuta y ofrece, en su lugar, información sobre el reparto de trabajo entre los hermanos, que no es relevante en este momento. La terapeuta la deja dar esa información, y cuando ha terminado vuelve a preguntar: T: Bien, entonces, ¿ante qué está reaccionando? Si usted estuviera en la situación, la situación es que usted está hablando con su marido y su hijo. Entonces, se da cuenta de que su marido fundamentalmente no la sigue... P: No, no... T: que le corta su conversación... P: Sí... T: Entonces, ¿cuáles serían realmente las palabras más ajustadas a ese hecho?: “Mi marido no quiere hablar de su hermano”. P: Es que no, él lo comprende, pero no lo quiere hablar, no lo quiere reconocer... T: Vale, entonces... P: Y eso, a mí, me da más rabia aún. T: Claro, pero le da rabia porque usted piensa que su marido debe hablar de su hermano... P: Sí... T: debe enfrentarse a su hermano, debe poner las cosas en su sitio... P: Sí, ¡uf!, mira... T: Pero, por eso le pregunto, ¿ante qué reacciona?

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P: Yo creo que así, como si no fuese una cosa justa...no sé, me da un poco de rabia, porque la cosa no es justa. T: Uhm-mmm. P: Y es cuando yo me pongo más nerviosa, y entonces, cuando estábamos discutiendo y todo eso, me acuerdo de las palabras que usted me dijo, y ¡pum! “pues, hala, vamos a dejarlo estar, así, pues así, hala, porque la que me hago mal soy yo”. La idea básica del debate es la de conformar un diálogo lingüístico empleando los conceptos básicos de la teoría semántica-general, con la meta puesta en ayudar al paciente a desarrollar una orientación más extensional.

5.3. Los órdenes de abstracción Los órdenes de abstracción provienen del entrenamiento no-aristotélico desarrollado por Korzybski (1933) como procedimiento de enseñanza y de práctica de los principios semántico-generales. Representan la aplicación práctica del proceso de abstracción ya reseñado. Desde los primeros trabajos con ellos (Caro, 1985) hemos intentado darles una estructura y formulación más acorde con las necesidades clínicas de nuestros pacientes. Tenemos varios ejemplos en el apéndice D y E. Estos ejemplos necesitan una aclaración: representan la tarea por escrito hecha por los pacientes. Obvia señalar que lo que aparece en ellos es una abstracción de todo el proceso que se puede seguir. Igualmente, el uso en sesión, el trabajo paciente-terapeuta, no se limita a poner palabras en “casillas”, sino que representa un proceso más largo, en donde hay mucha interacción paciente-terapeuta mientras siguen la estructura de los órdenes. Debatir una situación con la técnica, bien puede durar media hora, o más. Otra cosa que debemos aclarar es que el ejemplo que aparece en el apéndice D representa un orden de abstracción correctamente realizado y que fue útil para la paciente, que por cierto es la misma de las tareas A y B. En el apéndice E, que pertenece a Silvia, la paciente del caso clínico 2, vemos como no seguir el proceso de abstracción de la manera deseada, lleva a más problemas, conclusiones intensionales, etc.

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Los órdenes tienen diversas funciones. En terapia: 1) representan un proceso de razonamiento inductivo mediante el cuál se pueden sacar conclusiones más ajustadas estructuralmente a ‘hechos’, es decir, evaluaciones más extensionales; 2) ayudan a los pacientes a no “saltar a conclusiones”; 3) ayudan a los pacientes a “actuar”, vía la conclusión, en lugar de “verbalizar” en exceso, de “dar excesivas vueltas a las cosas”; 4) sirven como recuerdo de las tres premisas no-aristotélicas; 5) ayudan a los pacientes a reetiquetar situaciones, con lo cual mejoran sus evaluaciones; 6) como ya hemos dicho, en la actualidad, utilizamos los órdenes como “técnica diagnóstica”, es decir, sin intentar trabajar con las evaluaciones “incorrectas”, o con el rotulado “incorrecto”, dejamos que los pacientes vayan progresando en cada uno de los niveles de los órdenes. Al no debatir con ellos, ni pedir que hagan mejores evaluaciones, surgen muchas de las principales evaluaciones de los pacientes, con lo que disponemos, de un “banco de datos”, por así decirlo, sobre las evaluaciones más frecuentes de ellos, cómo éstas se convierten en problemas, y con las que trabajaremos en otros momentos de la terapia, e incluso de la sesión. La estructura de la técnica, como en las otras técnicas, puede variar para acoger aspectos que son importantes. De nuevo, nuestra investigación de procesos y el “descubrimiento” de algunas de las principales operaciones de los pacientes facilita ajustar las técnicas para que sirvan de “evaluación” de evaluaciones y de proceso de cambio. En el apéndice F tenemos un ejemplo de un orden, así modificado, perteneciente a la paciente de la que se ha ofrecido la tarea de registro del apéndice C. La finalidad de introducir el tipo de evaluaciones antes de proceder a su modificación con los órdenes, es la de tener otra oportunidad, para que el paciente se de cuenta de cómo está utilizando el lenguaje y el tipo de evaluaciones que hace con mayor frecuencia. Al igual que en las otras técnicas la práctica en sesión y fuera de ella es un aspecto clave. Con vistas a ejemplificar el desarrollo de esta técnica, ofreceremos el orden de abstracción que hicimos con Silvia, la paciente del caso clínico 2. En la sesión # 7 se plantea la siguiente situación: Silvia va camino de casa y empieza a encontrarse mal, se siente perpleja porque no lo entiende, analizamos dicha situación con un orden y la conclusión

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final que saca Silvia, partiendo de etiquetarse como “idiota” (véase, por ejemplo, la estructura de la técnica en los apéndices D y E) sigue siendo negativa. La terapeuta le pregunta, entonces: T: P: T: P: T: P: T: P:

¿Qué conclusión puedes sacar de todo ello? Una conclusión negativa. ¿Cuál? (Silencio) No sé qué palabra te diría. ¿Cómo? No sé qué palabra te diría. No sé cómo definirlo. Di, más o menos, lo que piensas, ¿mm? A ver. Pues, es que... (Silencio) Pasar de todo, o sea, no hacer caso de nada. No sé cómo decírtelo. T: ¿”Debo pasar de todo”? P: Sí, es que pienso que..., que debería de pasar de todo para, así, igual se me arreglarían las cosas. Ante esta conclusión, se vuelve a retomar la situación. En este diálogo terapéutico aparece la identificación básica de Silvia (la que hace entre su marido y su suegra), que Silvia resuelve y que le sirve para que ésta saque una importante conclusión. El diálogo se retoma de la siguiente manera 4: T: Mmm-mm. Vamos a ver una cosa, ehhh... Esto te ha llevado a sacar una conclusión, pero quizás, hummm..., esta conclusión es negativa porque la etiqueta que has puesto es incorrecta. (Silencio) ¿Tú eres idiota? P: Sí. T: (Ríe) ¿Por qué eres idiota?, a ver. Defíneme esa... P: No sé. T: ... eso que tú debes hacer para ser idiota. P: Es que..., ahora es muy fácil decirlo, ¿no?... T: ¡Ay!, claro. 4. Los puntos suspensivos entre párrafos indican una interrupción en la transcripción por comentarios anecdóticos, no relevantes, para el contenido o el seguimiento del debate lingüístico.

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P: Yo que sé, yo ahora estoy aquí y..., que no me importa lo que pase ahora por casa, que si mi marido..., y paso mucho de él y todo eso, pero, sin embargo, luego cuando estoy allí, o sea, cuando viene él... y ya veo que... No sé, es que es el..., el hablar lo justo, el decir las palabras justas, todo eso, entonces... T: Eso que estás diciendo son palabras más correctas. Fíjate, si tú partes de una etiqueta negativa..., recuerda, acuérdate de esto, vas haciendo la situación cada vez más grande, cada vez más negativa. Pero antes vamos a ver la valoración. ¿Cómo valoras esa situación de menos cinco a más cinco? P: (Silencio) Ahí, es que no lo veo ..., es que no lo veo positivo pero tampoco lo veo muy... T: Menos tres, menos dos, menos uno, menos cuatro. P: Menos tres. T: Menos tres. ¿Vamos a intentar poner una etiqueta más ajustada a esa situación?, vale, ¿cuál es la etiqueta que mejor describe la situación de que tú vas camino de casa, empiezas a pensar una serie de cosas, y te..., bueno, te echas a llorar? (Silencio) ¿Qué hay en tu casa? P: Pues no sé, pero... T: ¿Qué hay en tu casa? Sí que lo sabes. P: Yo creo que los mismos pensamientos, que pienso..., me pongo a pensar... No sé, es que..., es verdad, es que mi casa es como si le hubiera tomado un odio tremendo de repente... T: Mmm-mm. ¿Por qué le has tomado odio a tu casa? P: Pues no sé si será porque todo ha pasado allí y no esto sino muchas cosas, si será..., por..., no sé... T: Mmm-mm. P: ... entonces..., al salir a otro sitio es como si se me fueran los problemas. T: Lo has demostrado que te vas a otro sitio y se te van los problemas. P: Sí pero te tienes que ir a vivir a otro sitio. .............. T: Pero es todo consecuencia del muro a través del cual ves tú tu situación familiar. ¿Qué pasa en tu casa? ¿Cómo etiquetas lo que pasa en tu casa? ¿Qué etiqueta le pones a eso? P: No sé.

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T: No lo sabes, ¿Cuál es la palabra o palabras que mejor describen tu situación en tu casa en este momento? P: Es que no sé cómo definirlo, porque...Es que luego, o sea es que son tres, no sé cómo se llama, cuando estoy fuera... T: Mm. P: ... cuando estoy dentro, y cuando está mi marido, porque... T: cuando estás fuera estás muy bien. P: Sí. T: ¿Cuando estás dentro sola? P: Me encuentro mal, pero luego al cabo del rato, no es que me encuentre bien y eso, pero bueno... T: Más o menos. P: ... y cuando viene mi marido ya es que, entonces, no aguanto ni a los niños ya... T: Mmm-mm. P: ... y a lo mejor me hacen cualquier tontería y les digo: “no hagas esto”, y a lo mejor mi marido va y los riñe... T: Mm. P: ... entonces me encuentro mal, por haber provocado la situación esa. Entonces me enfado todavía más con mi marido... T: Mm. P: ... de: “por qué le ha reñido al chiquillo”, él que si: “yo para que le he dicho esto”. Entonces, no sé... es todo una pelota ahí que me voy haciendo yo misma... T: ¿Vamos a desenredar la madeja esa? P: Probemos. T: Probemos, de acuerdo, vamos a probar ¿eh? Es decir, ¿qué es lo que...? ¿cuál es la primera palabra que te pasa por la cabeza cuando te digo: estás sola en casa y oyes que tu marido abre la puerta de la casa, o estás con tus hijos, pero bueno estás trasteando en la cocina, en tu habitación o donde sea, y oyes que tu marido “tacatac” abre la puerta de la casa? ¿Qué es lo primero que te pasa por la cabeza? P: En realidad me alegro mucho de que, de que venga a casa porque pienso que ehhh..., cuando ha venido a casa es porque realmente le importamos, pero sin embargo luego cuando lo veo, no sé, es..., o sea

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T: P: T: P: T: P: T: P:

T: P: T:

P: T:

P: T: P: T: P: T: P: T:

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yo no es que... Yo cuando lo oigo en la puerta me alegro, ya sé que por lo menos le importamos y está aquí, ¿no?, podía no venir... Muy bien. ... pero luego después lo veo y me acuerdo de todas las cosas y veo que todo ha pasado por, bueno yo le echo la culpa a él, claro... Mmm-mm. ... le digo que todo ha pasado por su culpa. Mmm-mm Entonces, no sé... ¿Cuál es la palabra que mejor describe esa situación tan negativa para ti? No sé. Es que (Silencio). No sé que palabra definiría esa situación, porque es que ni yo misma me aclaro, de que por un lado me alegro y por otro lado esté... Sí, mmm-mm. Vale, ¿me dejas que te ayude a entenderte a ti misma? Sí, vale. ¿Mm? Es mucho sacar de la situación, es mucho sacar, pero... hummm... hay varias etiquetas que se pueden poner porque hay varios hechos ahí metidos. Es decir, tenemos que etiquetar los hechos y realmente hay varios hechos: por una parte es, no sé, “no me gusta estar en casa”, sería una etiqueta, por ejemplo;... Mm. ... por otra parte sería: “no soporto estar con mi marido”; por otra parte sería: “mi marido es culpable de ...”. ¿Cuál de todas estas etiquetas le das tú más importancia? A la de..., la segunda... “¿No soporto estar con mi marido?”. Eso, no soporto estar con mi marido. Vale. Cuando en realidad, quiero estar con él, o sea... Mmm-mm. ... o sea yo sí quiero estar con él, pero sin embargo..., no sé que me pasa. Vale, entonces volvemos a la situación. La situación es: en la que tú, bueno, te das cuenta que estás en casa, ¿eh? y te das cuenta de que tu marido va a entrar en casa porque estás oyendo el ruido de la puerta, entonces la idea negativa es: “¿no soporto estar con mi marido?”.

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P: Mm. T: Vale. Entonces, ehhh... la situación es: estás en casa, piensas, la idea negativa es: “no soporto estar con mi marido”. ¿Seguimos manteniendo eso, como la palabra que mejor describe esa situación? P: Cuando el está en casa, sí. T: ¿Mm? Vale. ¿Cómo describes esa situación? P: ¿Cómo la describo? T: Sí, como notas tú que no soportas estar con tu marido. P: Sí, pues no sé, no me apetece ahí hablar con él... T: Mmm-mm. ¿Qué más? P: ...o sea, no solo no me apetece hablar con él sino que... T: No hablas. P: Sí. (Ríe). T: (Ríe) ¿Qué más cosas haces? P: Pues, me apetecería..., además, bueno de hecho, él se pone a ver la “tele” y yo me voy a la cama, a leer o lo que sea. T: Vamos a describir la situación, “no te apetece”. ¿Qué está detrás de ese no hablar con él, por así decirlo, qué mantiene esa etiqueta que tú has puesto: “no soporto estar con mi marido”, “no me apetece hablar con el”, “no hablo con él”? ¿Qué más? “Lo veo y ¿qué pienso?”. P: Es que, es una cosa... porque es que hay días... T: Claro. P: ... que además, o sea..., me noto que... como si lo necesitara o lo que sea, y ese día a lo mejor está más serio, no más cariñoso, y a lo mejor viene, me pongo más así en plan, entonces... T: ¿Y el cómo reacciona? P: El pues, nada, como si no hubiera pasado nada, en plan... o sea se alegra de que..., pero es que a lo mejor al día siguiente o a los dos días ya otra vez. Entonces él dice que no me entiende porque igual llega a casa y: “yo no sé llegar a casa y decir buenas o malas porque no te entiendo”. Dice: “igual llego y me recibes con los brazos abiertos que igual creo que me vas a recibir con la escoba y me recibes con los brazos abiertos, a lo mejor vengo pensando que me vas a recibir con los brazos abiertos y me recibes con la escoba”, bueno no es con la escoba, pero lo dice él... T: Mmm-mm.

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P: ... Entonces dice: “yo cuando entro por la puerta yo ya no sé, ni que... ni que, es lo mejor”, porque a lo mejor viene él, a lo mejor si están los chiquillos: “has ido a decirle algo a los chiquillos y a mi no me has dicho nada”; o en vez de esto: “vas y dejas las llaves ahí, en vez de coger y decirle algo a los chiquillos”. O no sé, tonterías de esas. Pasa mucho, pasa... T: Mmm-mm. P: ... pasa. T: ¿Qué dirías de una situación que tú etiquetas como: “no soporto estar con mi marido”; la describes como: “no me apetece hablar con él”, “no hablas realmente mucho con él”, pero...? Habla un poco más de la situación, hay días que sí que hablas con él, hay días que te apetece estar con él. ¿Qué más? P: Sí me apetece estar con él y... T: ¿De qué dependen esos días? P: No sé, cuando me noto más baja de moral. Sí, por ejemplo el domingo, bueno me dijeron mis cuñadas que iban a venir a casa porque el lunes no podían venir a lo del cumpleaños del chiquillo, entonces ese día estaba yo más tonta así con mi marido ¿no? Eso de que: “y si no vienen y si no se qué...”, o sea, y él: “pues tú tranquila pues si no vienen pues no pasa nada que tal y que cual”. Yo ahí con toda la ilusión haciendo la merienda, luego se me quedó la merienda en casa. T: ¿No vinieron? P: No. Vino luego una de mis cuñadas, pero dice mi marido, dice: “no iban a subir pero... les he dicho yo que subieran”. O sea me lo dijo él que podía haberse callado, sin embargo me lo dijo. Entonces ahí, pues eso, pues él sabía que yo lo estaba pasando mal en esos momentos y empezó así un poco en plan cariñoso, a darme besos, y yo pues se lo agradecí. Porque no..., si no yo no hubiera sido capaz de decirle o “dame un abrazo” o “dime esto, dime aquello”, no hubiera sido capaz de hacerlo y sin embargo él pues... T: Vale, ¿Mm?, de acuerdo. Entonces según circunstancias tú, digamos, cambias un poco tu estado de ánimo. P: Sí, según me encuentro yo misma viendo mis ideas, pero... T: ¿Cual es el motivo, hummm... ¿Qué condiciones? ¿De qué condiciones depende esto que tú estás diciendo? ¿Por qué no soportas estar con tu marido?

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No lo sé, es que eso es lo que yo no me aclaro. Cuando estás con tu marido mal: ¿Qué estás viendo? A mi suegra. (Ríe) Pues ya está. A mi suegra (Ríe). Claro, ¿Y a tu suegra, que tipo de apreciación tienes hacia ella? En este momento ninguna. ¿Cuando estás con tu marido bien que ves? Pues eso a mi marido, la persona con la que me... La persona con la que te casaste. Sí. ¿Entonces? Pues es que yo quisiera verlo siempre... ¡Ah!, eso es otra cosa, ves, otra teoría que tú tienes. (Ufff). Yo es que teorías tengo muchas pero... ... ¿Mm? ¿Ves a tu suegra cuando ves a tu marido? ¡Ah! sí, de vez en cuando la veo. (Ríe) Sí cuando estoy así, en plan eso. Y con tu suegra no te llevas nada bien ¿Mm? Antes no es que nos lleváramos bien, nos llevábamos simplemente, pero ahora... ¿Y qué puedes deducir de todo ello? ¿Con quién tienes tú el problema? Yo creo que el problema es con mi suegra, pero muchas veces yo creo que se lo he dado..., se lo pongo a mi marido, es decir... Mmm-mm. ¿Cómo puedes solucionar el problema con tu suegra? ¿Con mi suegra? Pues no lo sé. ¿Cómo te puedes ganar a tu suegra? Es que no quiero ganármela. ¿Entonces? No quiero ganármela porque ella me ha, me ha dicho eso y me ha dolido mucho, a mí me ha demostrado que realmente, a mí, ella no me ha querido desde el primer momento, porque me lo ha dicho claramente. Entonces yo no deseo, o sea que, me siento a veces culpable pero..., me siento bien porque...

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Vale, ¿eres justa poniéndole... ¿Cómo se llama tu suegra? “X”. ¿Y tu marido? “Y”. Y, entonces: ¿Cuando ves a Y lo llamas X? ¿Es justo hacer eso? No. Por eso... por eso me siento mal yo a veces, por..., porque no quisiera, o sea no quiero asociarlo pero ya te digo depende del día a lo mejor. Vale O que haya pasado alguna cosa o algo, entonces: el viene y yo ya lo asocio nada más..., yo ya te digo nada más oír la puerta, y eso que yo me alegro de decir: “está aquí mi marido”... y a lo mejor ya cada vez que lo veo ya pienso eso: en mi suegra, y... Entonces: ¿qué deduces de todo ello? Pues que debería actuar de otra manera que no sé. ¿Cómo deberías de actuar? Pues tratando siempre de ver a mi marido no a mi suegra en mi marido. ¿Cómo se puede ver? ¿Eso sería una conclusión? Creo que sí. Vamos a ver, vamos a repasar todo el proceso, es decir: tu vas hacia casa, entras en casa y se te cae el mundo a los pies. Hummm... Sí. ... en las tres situaciones que decías... Sí. ... estando en otra casa, en mi casa con mis hijos y cuando entra mi marido. Entonces lo valorabas con un menos tres, la etiqueta que ponías es que “no soportas estar con él”. Describes esa situación como: “no me apetece hablar con él y no hablo realmente con él”... Mm. ...Hummm, hurgando un poquito en eso, salen los motivos por los cuales tú esa situación la etiquetas de una forma, y te das cuenta de que “cuando veo a mi marido veo a mi suegra”. Sí, eso. Pensando desde cierto punto de vista no tienes ganas de estar a bien con tu suegra, pero sí que tienes ganas de estar a bien con tu marido, porque...

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Sí ... hay momentos en que estáis a bien. Y me gustaría... Y te gustaría, ¿Y que conclusión sacas: “Debo estar a bien con mi marido o debo desconectar”? Como lo has dicho antes. Es, que pienso que exactamente ... “debo de...” que debería dejar a mi suegra fuera de casa, como si dijéramos... Mmm-mm. ... o sea..., y cuando entra mi marido, es mi marido no es mi suegra la que entra, sino mi marido; y estar, pues si estoy con ganas de estar con él, pues estar con ganas, pero no en el sentido de decir: “hoy estoy en plan...”, bueno yo eso no se lo digo a él (que lo veo en plan de..) pero que sí que nota que unos días estoy de una manera y otros días de otra. Ahora vamos a cerrar el proceso, es decir, tú has concluido que: “debes dejar a tu suegra fuera de casa”..., Es que pienso que si yo me mentalizara eso, tal vez... Pienso que sí. ...entre otras cosas... Creo que tienes razón. ¿Qué pasaría si tú te...(Vamos a anticipar (Ríe), aunque yo te digo que no anticipes, a veces vamos a anticipar), si tú lograras desconectar a tu suegra de todo ese proceso? ¿Qué ocurriría? Pues que yo me llevaría bien con mi marido... Mm. Si tu te llevas bien con tu marido ¿Cómo te encuentras tú? Bien. Mejor. Los críos también lo notarían, entonces todo... Mmm-mm. ... sería de otra manera. Vale. ¿Cómo evalúas tú esta situación? ¿Cómo valoras tú toda la situación? Tu empezabas diciendo que: “era muy negativa”, bueno “más o menos, menos tres”. Ahora con esta conclusión: “debería dejar a mi suegra fuera de casa”, ¿cómo la valoras? ¿de menos cinco, menos tres, menos cuatro, menos... Pues dejando a mi suegra fuera de casa, lo valoraría un cinco.

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¿Más cinco, menos cinco? No, no, un cinco, o sea positivo. Vale. Si realmente, por lo menos ahora en estos momentos el problema que yo tengo es ese... Mmm-mm. ... creo que si la dejara fuera de..., o sea fuera de casa está, pero si yo dejara mi manía ésta creo que... Mm. ¿Como te encuentras después de haber sacado esa conclusión? Ya sé que me estas valorando esto como más cinco, pero, ¿Cómo te encuentras? Sí, ahora..., no, sí, me encuentro mejor porque realmente aunque lo asociaba no quería asociarlo... Mmm-mm. ... sí, ahora pues, lo que tú me has estado así hablando, y lo he, lo he relacionado ya directamente pero yo no quería reconocerlo como si dijéramos.

Silvia resuelve dicha situación al darse cuenta (extensionalización) de esa identificación básica que estaba haciendo (entre su suegra y su marido) y modificando, por tanto, su orientación y sus evaluaciones de tipo intensional. Pasaremos a exponer la última de las técnicas de la TLE.

5.4. Los dispositivos extensionales Al igual que con los órdenes, partiendo de las etiquetas “incorrectas”, partir de enunciados excesivamente absolutistas y totalmente intensionales nos conduce a problemas psicológicos. La finalidad de los dispositivos va a ser la de ofrecer una técnica que modifique dichos enunciados, convirtiéndolos en más extensionales y, por tanto, más ajustados estructuralmente al mundo de los ‘hechos’. Los dispositivos provienen, conceptualmente, de las formulaciones de Korzybski (1951) y de Johnson (1946). También, al igual que los órdenes, las tareas descritas en los apéndices G y H representan el resumen del trabajo que han hecho los pacientes, e igualmente, representan de forma muy abreviada (mucho más que en el caso de los órdenes) el debate que mediante ellos se puede llevar a cabo en sesión,

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la interacción y el trabajo paciente-terapeuta, que es un proceso largo que puede durar 45 minutos o más, aunque, a veces, si el paciente tiene práctica, puede durar menos. Cuando el paciente ha logrado cierto grado de práctica intra y extra sesión, a veces, es posible intentar extensionalizar dos situaciones problemáticas de un paciente, pero nunca más, durante la hora que suele durar la sesión. La mejor forma de utilizar los dispositivos es cuando se está inmerso en situaciones, ya que no han sido formulados para ser hechos por escrito. Por lo general, los pacientes deben hacerse preguntas siguiendo lo que marca cada uno de los dispositivos extensionales, darse respuestas y comprobar si lo que están afirmando en la idea negativa corresponde estructuralmente a los ‘hechos’ o no, es decir, si su lenguaje se asemeja estructuralmente al mundo que pretendidamente quiere representar (véase Apéndice G). Clínicamente, lo que deben hacer los pacientes es coger cualquier intensionalización (cuanto más concreta mejor) y someterla (a los pacientes les decimos que deben “destrozarla”) a cada uno de los dispositivos extensionales. Aunque no se pueden utilizar todos los dispositivos con todo tipo de intensionalizaciones, por ejemplo, definir la acción, se emplea mejor con enunciados con el verbo “ser”, la mayoría se usan con todas las ideas negativas. Antes de hacer todo el proceso es conveniente que evalúen la idea negativa con el termómetro de –5 a +5, y cuando terminan con todo el proceso deben sacar una conclusión, evaluada, de nuevo, con el termómetro. Qué nos enseña cada uno de ellos: 1. Los índices nos enseñan a concretar, a encontrar el ejemplar entre la categoría, a evitar absurdas generalizaciones, etc. No es lo mismo decir, “todo me sale mal” a decir “qué cosas en concreto han salido mal”. 2. El definir la acción nos recuerda de forma constante la primera premisa no-aristotélica, nos ayuda a pensar y a hablar en términos de ‘hechos’ y de experiencias y no en términos de palabras, o de etiquetas que, por lo general, no se ajustan al hecho referido. No es lo mismo decir, “todo me sale mal” a definir qué significado está detrás de la palabra “mal”.

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3. El etc nos recuerda, a su vez, la segunda premisa no-aristotélica. En cierta medida, sería similar al nivel de las inferencias en los órdenes de abstracción. Con este dispositivo se “obliga” al paciente a que intente no ver sólo un aspecto reducido de una situación, sino que abra su mente a nuevas y distintas posibilidades. Es decir, y siguiendo con nuestro ejemplo, habría que pensar, o enumerar la mayor cantidad posible de las cosas que hace un paciente, ya sean adecuadas o no. 4. Las fechas nos recuerdan que la ‘realidad’ está en perpetuo cambio, y que igual que las cosas cambian, debemos ajustar lo que decimos a aquello que está pasando, sin olvidar que las palabras encierran engañosamente a la ‘realidad’, y habrá que ‘abrirlas’ cuando ésta cambie. Por ejemplo, pensar si ese “todo” se puede aplicar a cualquier momento vital de un paciente. 5. Cuantificar lucha contra el pensamiento blanco-negro, nos recuerda la dificultad para encontrar categorías extremas y nos devuelve la importancia de las gradaciones. Cuando cuantificamos extensionalizamos. Por ejemplo, podríamos cuantificar cuántas cosas no nos salen como queremos, cuántas cosas sí nos salen, etc. 6. Los plurales luchan contra la excesiva personalización que muchos pacientes adoptan al referirse a quién es el sujeto o el responsable de lo que ha sucedido. Es decir, cabría preguntarse respecto al enunciado de nuestro ejemplo: ¿pensaría todo el mundo o personas relevantes para mí que “todo lo hago mal”? 7. El condicional es uno de los dispositivos más básicos. Es difícil encontrar una intensionalización en la que no se aplique. Nos permite, al usarlo, reconocer antecedentes “reales”, o “posibles” de los hechos, y ver como las cosas no dependen de palabras, sino de múltiples elementos (recordemos el “etc”) que no se pueden conocer en su totalidad. Gracias a este dispositivo los pacientes aprenden cómo hacer frente a las cosas, y cómo hacer que las circunstancias obren a su favor, cómo entender lo que les pasa, o a los demás, los motivos de las cosas, etc. Supondría preguntarnos de qué depende que las cosas que hemos hecho las hayamos etiquetado como “mal”, cuáles han sido las caracterís-

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ticas o elementos de la situación que pueden “influir” en lo que hemos hecho, y cómo lo hemos hecho, etc. 8. La conciencia de proyección nos ayuda a responsabilizarnos de nuestras propias ideas, valores, etc, y a no asumir como propias las ideas, valores, etc., de los demás, y al contrario, no proyectarlas en los demás. Por ejemplo, preguntarnos “¿esto me lo dicen los demás, o parte de mí, soy yo quién pienso que todo lo hago mal o me lo dicen los demás?”. En definitiva, para qué nos sirven los dispositivos extensionales. Como ya se ha comentado su uso fundamental, al igual que los órdenes, es: 1) para hacer mejores evaluaciones (extensionales), consecuencia de que el paciente logre conclusiones/ lenguaje ajustadas estructuralmente a ‘hechos’; 2) para detectar y modificar evaluaciones negativas sobre el sí mismo. Este es un uso muy importante de los dispositivos. Cuando un paciente se etiqueta a sí mismo como “un fracaso”, “un desastre”, etc., siempre elegimos los dispositivos como la tarea con la que trabajar este tipo de enunciados autodevaluadores 5; 3) distinguir entre hablar sobre y experimentar un ‘hecho’, entrando más en contacto con el mundo de los ‘hechos’; y finalmente, 4) se utilizan para destrozar ideas negativas. Como ejemplo de la utilización de los dispositivos podemos ofrecer el siguiente, de Silvia. La situación debatida en la sesión # 5 es la siguiente: “todo se me hace una montaña”. Se utiliza un dispositivo para modificar ese enunciado intensional (“todo”) y Silvia acaba volviendo a sacar una conclusión negativa (véase ejemplos de los dispositivos en los apéndices G y H), esto es: T: ¿Podrías sacar una conclusión de todo eso? P: Pues no sé, no sé lo que podría ahora..., qué podría decir. T: No, no pienses... No hay una sola forma de ver las cosas, no hay una sola forma de concluir. Es decir, si tú partes de la idea de que todo se te hace una montaña, de que no tienes ganas de hacer ciertas cosas, pero..., que en concreto son tres, pero que eso depende de... 5. Es interesante señalar que este uso de la extensionalización fue utilizado por Guidano y Liotti en su trabajo de 1993 (pp. 151-152 y 154-156) siguiendo la teoría semántico-general.

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P: De mi estado de ánimo. T: ... de tu estado de ánimo ..., y que ese estado de ánimo en el pasado no era así... Más o menos has notado un cierto cambio de un mes a esta parte..., sí, que es más o menos el mes de terapia, ¿mm?... P: Sí. T: ... y que esperas que, en un futuro, no ocurra así, ¿qué podrías concluir? P: (Silencio). Pues que todo lo que he hecho me ha salido mal... No sé... T: ¿Por qué todo lo que has hecho, lo has hecho mal? P: Pues..., porque no he tenido ganas... de hacerlo, de hacerlo bien o..., o he creído que no podía hacerlo. T: Mmmmm. (Silencio). Y eso, ¿cómo lo valoras?, esa conclusión. P: (Silencio) No sé, lo veo un poco así... negativo (ríe) ... T: (Ríe) Sí, porque si estás pensando que: “todo lo que he hecho, lo he hecho mal y no... P: Sí. T: ... no he tenido ganas de hacerlo, no he sabido hacerlo...”. ¿Cómo lo valoras? P: Pues como negativo. T: ¿Como cuánto? ¿Cómo menos cinco, menos cuatro, menos tres...? P: Yo creo que menos cinco, ¿no? T: ¿Cogemos esta idea y la analizamos? P: Bien. T: ¿Mm? P: Sí. T: Vale. Hummm... Si la idea negativa es: “Todo lo que he hecho, lo he hecho mal”... (Silencio)... Vale. ¿Cómo lo valoras?: Como menos cinco, como me acabas de decir, ¿eh? ¿Qué en concreto...?, porque “todo lo que he hecho...”, eso es muy general. ¿Qué en concreto has hecho mal? P: Pues..., yo creo que he hecho mal, pues..., mis tareas como madre,... (silencio) ... T: ¿Qué más? P: ...c omo esposa, y... luego en la vida particular, pues las cosas de la casa y todo eso. T: ¿Algo más?

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P: No sé. (Ríe) ... T: (Ríe) Ya tenemos bastante. Vale. ¿Quieres definirme lo que es ser una madre? P: (Ríe) ¡Uy! T: (Ríe) A ver si nos atrevemos con eso. P: Sí..., no... T: ¿Mm? P: Hombre, pues yo, para mí... T: Para ti, para ti, sí. P: Sí. Es..., pues eso, aparte de tener unos niños, pues cuidarlos, darles amor y cariño,... T: Mmmmm. P: ... tratar de educarlos de una forma bien... Luego ya, que salgan ellos como quieran...pero tratar de darles una educación bien y... T: Mmmmm. P: ... ayudarles en sus estudios y..., no sé,... T: Mmmmm. P: ... o sea, un poco... Sí, ser una amiga, más que una madre, ser una amiga. T: Mmmmm. P: Vamos, eso es lo que me gustaría. T: Vale. ¿Y esposa?, ¿qué es ser una buena esposa? P: (Suspira) (Ríe)... T: ¡Uyyy!, (ríe), ¡qué difícil es eso! ¿Qué es ser una buena esposa? P: Pues ser una buena esposa..., pues me imagino que..., será lo que yo hacía antes, que estaba contenta cuando veía a mi marido, hacerle buena cara..., hacerle la cena, lavarle la ropa... (ríe)... T: ... ¿mm? P: No... (Silencio). ... ayudarlo también a él, porque a lo mejor tiene algún problema o algo y..., intentar ayudarlo... T: Mmmmm. P: ... y..., no sé. T: Y..., las cosas de la casa..., hacerlas bien ¿qué significa?, ¿tenerlas listas? P: Exactamente... T: Mmmmm.

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P: ... tener las cosas bien hechas. T: Mmmmm. Vale. Eeeh... Vamos a ver, entonces, vamos a pensar si siempre las cosas han sido así, ¿eh?... P: Sí. T: ... más o menos, tú esta etiqueta de ser una buena o mala madre, ¿siempre te la puedes aplicar?, ¿has sido siempre una mala madre? P: No. T: ¿No? P: Bueno, yo creo que no. T: Mmmmm. Vale. ¿Hasta cuándo? P: Pues hasta..., hasta estas Navidades; bueno, estas Navidades pasadas. T: Mmmmm. P: ... me soltaba mi marido que si era una mala madre, que si mis hijos no estudiaban, y..., ya empecé a pensar yo que eso era verdad... T: A convertir en ciertas... P: Sí. T: ... las palabras de los demás. Identificabas las palabras de los demás y las convertías en hechos. Y no veías los hechos tuyos,... P: No. T: ... no te dabas cuenta de lo que hacías por tu familia. P: Es que no... Es lo que dices, es que es eso, porque ellos empezaban a decir: “es que el chiquito ‘eso’, el chiquito ‘aquello’...” y yo pensaba: “pues lo hago todo mal. Soy incapaz de darles una educación buena, o de... estar ahí con ellos”. Y..., poco a poco, pues fui viendo, pues eso, todo lo negativo. T: Mmmmm. P: En vez de decir: “No, voy a, voy a ver el plan bueno”, vi el plan... T: Mmmmm. Entonces, fíjate, las cosas no surgen de la nada. Esa visión negativa tuya, ha surgido de lo que te decía la familia de tu marido,... P: Sí. T: ... pero, no sólo de eso, sino de convertir en cierto, de identificar, es decir, creerte más las palabras que los hechos, cuando ¿quién te puede a ti decir en definitiva si tú eres una buena o mala madre? P: Pues creo que mis hijos...

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T: Tus hijos... y los hechos. Es decir, si tú eres capaz de definir ser una buena madre como tener los niños bien, cuidarlos, darles amor, educarlos, ayudarlos en los estudios, etc. Era, más o menos, lo que tú venías haciendo, ¿no?... P: Sí. T: ... o lo que me estás diciendo... P: Sí, no, sí. T: ... y de golpe y porrazo, vienen unas personas y te dan una serie de palabras y tú las conviertes en ciertas. P: Sí. T: Claro. Es decir, los hechos van por delante de las palabras, y eso es lo que tú has hecho al contrario, primero has puesto palabras y aun así, las has convertido en, en hechos que no son hechos. P: Eso, eso lo he hecho mucho. T: Claro. Vale. Entonces, eso es algo importante y... Vamos a ver, yo te insisto en que te des cuenta de..., lo que has de trabajar, porque es la forma para empezar a controlarte, para evitar que esto te ocurra más a menudo, ¿eh? Entonces, la visión negativa, las condiciones de las cosas es que la familia de tu marido te ha estado dando una visión muy negativa y que..., y que te la has creído. P: Sí. T: ¿Mm? Vale. ... T: Mmmmm. Vamos a seguir con esto, entonces. Es decir, no has sido una mala madre, más o menos, hasta Navidades y hemos vuelto a pensar de qué dependía todo eso, ¿mm? Entonces, eeeh... ¿Y esposa?, ¿has sido siempre una mala esposa? P: No. T: No, dependiendo de lo mismo, ¿eh?... P: Sí. T: Vale. ¿Y la casa la tenías...? P: Eso sí. Bueno, yo, para mí, la tenía arreglada. Yo... T: De acuerdo. En el presente, eso de..., eso es más o menos. P: Ahora... Por ejemplo, ayer y hoy he hecho la casa con más agrado. Mañana, a lo mejor... ...

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T: Y respecto a tu concepto de... como madre y como esposa... ¿cómo lo ves? P: ¿Ahora? Pues ahora creo que lo empiezo a ver un poco positivo, o voy a hacer por verlo un poco positivo... T: Mmmmm. P: ...porque dices: “voy a hacer..., primero los hechos y luego... haré..., o sea, primero haré las cosas y luego... T: “luego pondré las palabras”. Muy bien... Perfecto. ¿eh? ¿Y en el futuro? Bueno, pues... P: En el futuro... T: ... lo que me estás diciendo, ¿no? P: ... es lo mismo. T: (Silencio). Hummm... Vale. Eeeh..., vamos a pensar más cosas. Vamos a volver otra vez a la idea. Es decir, tú has pensado que todo lo que has hecho, lo has hecho mal, ¿mm?... P: Sí. T: ... pero, ¿hay algunas cosas que has hecho bien? P: ¿En este tiempo? T: En tu vida. P: ¿En general? T: Mmmmm. P: Pues, yo pienso que sí. Alguna habré hecho bien, ¿no? T: ¿Como cuál? P: Pues, por ejemplo, cuando nacieron mis hijos... Es una cosa buena para mí... T: Sí, claro. P: ... cuando me casé..., aunque a veces me arrepiento, pero... T: Mmmmm. P: No sé, así... cosas buenas. pues creo que hasta este tiempo atrás que yo me empecé a encontrarme mal..., pues yo creo que todo lo hacía bien... T: Mmmmm. ¿Y en el presente?... P: ... o mejor. T: ... ¿y ahora? P: Ahora..., hummm... Hay cosas que hago bien...

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Algunas, vale. ... y hay cosas que sigo haciendo mal. ¿Como cuáles sigues haciendo bien? ¿Bien? Mmmmm. Pues hoy, por ejemplo..., bueno, lo que te decía de ayer de los chiquitos, que tenía ganas de estar con ellos... Mmmmm. ... para mí ya es..., ya es estar bien, ¿no? Muy bien, mmmmm. Eeeh..., el ver eso, que yo tenía una visión negativa sobre mi marido. Entonces, el ver que..., que yo lo sigo queriendo y..., no sé... Mmmmm. O sea, el cambio de la visión negativa... Sí. ... de tu marido. Vale. Sí. ¿Qué más haces bien? Pues lo de... la faena... Mmmmm. ... por lo menos eso hasta ahora; hasta ahora no, estos dos días. Llevo dos días haciéndola muy bien, ¿eh?... Muy bien. ... me pongo a hacer la faena con ganas... Mmmmm. ... me pongo música..., me pongo... Y antes, aun no teniendo ganas, ¿la hacías? Sí. Vale. Pero ahora... Es lo que te quiero decir, que antes... Mmmmm. ... pasaba el día... “y ahora una cama, y ahora no sé qué...”, y ahora, sin embargo, me levanto, llevo a los chiquitos al colegio y ya tengo las camas hechas... Bueno, nos levantamos a las 7 de la mañana, tengo que decirlo, porque el pequeño se despierta a las 7 de la mañana...

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T: Sí, claro. P: ... o sea, no es que... sea yo muy rápida, sino que... Entonces me da tiempo a hacer las camas y eso. Como el colegio está cerquita... Y entonces, antes, no tenía ganas. O sea, yo... me levantaba..., luego llegaba a casa cuando los dejaba..., hacía la cama..., (suspira) me iba al sillón..., empezaba a llorar o a pensar mal... T: Mmmmm. P: ... iba a hacer otra cosa, decía: “Tengo que tener toda la casa hecha...”. No sé, me sentía muy... Había veces que venía mi marido y los platos estaban sin fregar ..., los fregaba él y entonces me sentía peor porque decía: “yo tenía que haberlo hecho y ahora lo está haciendo mi marido”, y... no sé. T: Mmmmm. Y ¿qué cosas haces mal? P: (Suspira) T: (Ríe) P: Pues, creo que seguir así, un poco en plan negativo hacia mí..., me imagino... T: Mmmmm. P: ... aunque ahora no lo pienso ya tanto en plan negativo, pero... T: Pero todavía. Vale. P: Sí. T: ¿Qué más? P: Pues..., no sé. Pienso que hice mal cuando le dije a mi suegra todo aquello, aunque descargara mi... T: Mmmmm. P: ... mi eso. Pero pienso que... hice mal ... la forma en que lo dije... T: Mmmmm. P: ... y, no sé, ahora de momento... Me veo un poco en plan entre medio de lo bueno y de lo malo... T: Mmmmm. Vale. ¿Qué personas hay...? Eeeh... Aparte de pensar que las cosas no salen de la nada ni nada por el estilo, en las situaciones no sólamente hay una persona, única, responsable, sino que hay varias personas implicadas. ¿Cuántas personas hay implicadas en el hecho de ser una buena o mala madre? P: Pues, en primer lugar, mi marido y mis hijos.

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T: Claro. ¿Mm? Porque los niños pueden estar más pesados una temporada, menos pesados... Tu marido puede estar más... “pesado” una temporada... (ríe)... P: Sí (ríe) T: y menos otra... Y tú también estás implicada, ¿eh? P: Sí. T: Vale. Hummm... Vamos a ver, eeeh... Vamos a seguir con..., viendo un poco las condiciones por las que piensas tú toda esta serie de cosas y que rodean a estas circunstancias que tú estás viviendo ahora. Por una parte, estábamos viendo que la visión tuya negativa se debía... a eso, a que la familia de tu marido, sobre todo tu suegra, te habían dicho una serie de cosas y tú te las habías creído, ¿eh? ¿De qué depende también?: de ser incapaz de cuidar a los niños, estar con ellos, el... P: Pues... eso, que a pesar de que yo estoy..., no soy capaz... T: Mmmmm. P: ... no soy capaz de hacerlo totalmente. T: O sea, esa visión negativa de tí misma, ¿eh? P: (Silencio) T: Esto es un círculo vicioso, cuanto más... P: Sí. T: ... pienses negativamente, peor te encontrarás, cuanto peor te encuentres, más pensamientos negativos tendrás... ¿Eh? Vale. Y..., finalmente, antes de intentar sacar una conclusión, ¿todo el mundo está de acuerdo con lo que tú piensas?, de que todo lo que has hecho, lo has hecho mal, de que eres una mala madre, de que eres una mala esposa... P: No, mi marido dice que no. O sea, y mi madre también piensa que no. Mi suegra piensa que sí. (Ríe)... T: (Ríe) P: Mi suegra piensa que siempre he sido una mala esposa para mi marido... T: ¿Y tus hijos? P: Mis hijos no. Pero si me quieren mucho, además, de hecho...: “No te vayas mamá que...” .

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T: Vale. Entonces, vamos a repasar todo esto: si tú partías de la idea negativa, que es la que has sacado de la conclusión anterior... P: Sí. T: ... ”Todo lo que he hecho, lo he hecho mal”, y, y hemos concretado, en concreto, bueno, lo de ser madre, esposa, etc... Hemos visto lo que eso significa y te has dado cuenta que, tal y como tú te lo planteas, has sido una buena madre, una buena esposa, y has llevado tu casa adelante en el pasado, y que ahora, ahora no. Y ¿de qué dependía ese no? P: De mí, de encontrarme mal yo. T: De encontrarte mal tú y ¿a raíz de qué ha aparecido todo eso? De como te has creído lo que te han dicho, a raíz de lo de tu suegra... P: Sí. T: ... de haber identificado, haber convertido en ciertas las palabras de tu suegra, ¿mm? En lugar de vivir de hechos, convertir las palabras de tu suegra en: “Esa es la teoría sobre mí, esa es mi etiqueta y así soy yo”. ¿Eh? ¿Qué concluirías, entonces?, ¿qué podrías concluir? P: Pues..., tendría que concluir que soy una idiota, que podría haber pasado mucho. T: Tenías que haber pasado. ¿Mm? P: ... o sea, haber pasado o haber hecho lo que yo quería,... T: Mmmmm P: ... y no..., no ver..., o sea, no ver lo que mi suegra me decía sino... T: Mmmmm. P: ... haber pensado en mí misma, que... yo era capaz de hacerlo. T: Mmmmm. Y eso, esta conclusión,¿cómo la ves?, ¿la valoras como menos cinco o como...? ¿O sigue siendo muy negativa?, ¿o ya es...? P: No, ya no es tan negativa. T: ¿Cómo sería? P: Un cero, ¿no?... T: Como tú me digas, yo lo voy a apuntar igual. P: Vamos a ponerlo en la mitad. (Ríe)... T: Un cero. Y ¿qué más cosas podrías concluir? P: De..., ¿de todo esto? T: Mmmmm. P: Pues... Pero, en plan bueno puedo decirte, ¿no?, que... T: ¿Crees que puedes concluir cosas buenas?

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P: T:

P: T: P.

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Creo que..., que estoy empezando... Vale. ... empezando a ser una buena madre y..., buena esposa Mmmmm. ¿Y de qué depende ese “que estoy empezando a ser una buena...” A quererme a mí misma. Eso y... Mmmmm. ...bueno, pienso a raíz de lo que ha pasado, pienso que... Mmmmm. ...que eso, que voy a pensar positivamente, o voy a intentarlo, porque hoy lo veo todo muy bien, pero ya veremos a ver mañana... Sí, es que es... hummm... Lo tienes que intentar, nadie te, yo no te puedo decir: “seguro que mañana fenomenal y pasado...”. No, porque las cosas cambian, es decir... Sí. ... si yo te estoy diciendo que ajustes lo que piensas a lo que ocurre, tenemos que ser muy flexibles y no te podemos dar certezas de nada. Lo tienes que hacer,... Sí. ... lo tienes que practicar. ¿Mm?... Entonces, ¿cómo valorarías esta nueva conclusión: “Pienso que estoy empezando a ser una buena madre?”. Pues..., ahí un dos, pondría. (Ríe)... Pienso que..., que sí. Vale. ¿Eh? Entonces, fíjate la diferencia que hay de pensar: “Todo lo que he hecho, lo he hecho mal”, a pararse uno y decir: “Bueno, vamos a ver, ¿qué es en concreto lo que he hecho mal?, ¿qué cosas he hecho bien?, ¿esto siempre ha sido así?... Es que to lo..., es que así es tan fácil... (Ríe)... Claro. Pero iremos practicando poco a poco. Vale.

Como vemos, Silvia resuelve dicha situación al hacer constantes extensionalizaciones, cuestionando con las preguntas derivadas de los dispositivos, dicha frase intensional. Este diálogo es un buen ejemplo de las ventajas que puede tener, cara a nuestra sanidad, el modificar el tipo de discurso del paciente, e intentar ajustarlo más, en estructura, al mundo de los ‘hechos’.

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6. Conclusión En definitiva, estamos ante una terapia de tipo cognitivo cercana a presupuestos de tipo constructivista y también de tipo racionalista (Caro, 1990; Caro 2002c). Una terapia que ejemplifica la posibilidad de integrar en el paradigma cognitivo otros modelos no surgidos, en principio, dentro de la psicología. No obstante, esperamos haber demostrado las aplicaciones clínicas del modelo y la “originalidad” de sus planteamientos. Salvo terapias de corte narrativo esta es una de las pocas terapias cognitivas que plantea de forma central el uso que hacemos los seres humanos del lenguaje como elemento que influye en el desarrollo de problemas de todo tipo. A través de conceptos, como el de evaluación, diferencia en estructura, no identificación palabras‘hechos’, etc. articula un procedimiento que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de problemas emocionales, como depresión y ansiedad, y que comienza a ser aplicado en otras áreas.

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Apéndice A. Tarea de registro de pensamientos NOMBRE:.............. FECHA: Sesión 2 Para aprender a controlar y a resolver los problemas que podemos tener, debemos reconocer antes qué estamos percibiendo o sintiendo en una situación, en definitiva, cómo la estamos viviendo. Para ello, le pedimos que realice la siguiente tarea: cuando se dé cuenta que se está preocupando por algo, se encuentra mal, etc., párese un momento y anote, en primer lugar, en la columna nº1, la situación concreta en la que está usted en ese momento; a continuación, anote en la columna nº2 qué sensaciones tiene en ese momento, lo que siente físicamente; finalmente, anote (en la columna 3) lo que está pensando, todo lo que le pasa por la cabeza, lo que le preocupa, etc. 1.- Situación concreta en la que está en este momento

2.- Sensaciones de ese momento. Qué siente físicamente, o qué siente internamente aquí y ahora

3.- Pensamientos

1. Voy hacia casa y no tengo fuerza. Descanso en casa de una amiga, pero cuando me voy ya no puedo más

1. Ahogo y malestar, más un cansancio que puede conmigo, después de descansar y volver a ponerme mal empiezo con los miedos. Al pasar por donde vive otra amiga le toco al timbre y pido que por favor llame a mi casa y quien esté venga a recogerme, la ansiedad asoma y lucho por quitármela

1. Pienso que me voy a caer, que valgo menos que una mosca, sólo sé que molestar a los demás

2. Me paso prácticamente el día en la cama, tengo mucho sueño y estoy apática

2. Estoy tan cansada que sólo tengo sueño, no siento interés por nada, ni quiero ver a nadie. Me siento vacía por dentro, tengo la sensación de que me voy a morir

2. Pienso que no vale la pena vivir, que mi familia pasaría sin mí mejor que conmigo dándoles preocupaciones

3. Vamos con los niños al centro comercial y mi marido y yo nos enfadamos

3. Físicamente me siento agobiada y nerviosa, además no puedo estar parada entre gente y mi marido se para con un libro y no puedo más. Tengo que salir y me voy rápido, me busca y cuando nos vemos los dos nos echamos la culpa y nos enfadamos

3. Pienso que no me ha comprendido. Lo veo egoísta pero al mismo tiempo veo que tiene derecho a pararse, pero yo pienso no volver con él a ningún sitio que provoque los mismos hechos

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Apéndice B. Hoja de tarea de evaluaciones de una paciente NOMBRE:................... SESIÓN: (resumen de varias sesiones) Situación

Evaluación: lo qué pienso o siento

Error de evaluación (Identificar y anticipar)

Cómo lo resuelvo (Buscar hechos detrás de los pensamientos negativos)

1. Voy en el autobús lleno de gente

1. Siento agobio y calor, pienso en lo que me pueden hacer

1. Había gente, pero no me van a hacer ningún mal

1. Desde que pasé de la gente, me relajé y controlé la situación

2. Llego a casa y me encuentro algunas cosas por medio.

2. Me pongo algo nerviosa. Hay cosas por medio en casa y no me sienta bien

2. Espero que esté siempre todo en orden y no he comprendido que mis hijos tienen que sacar y mover cosas

2. No había trastos, eran unas revistas y algo de ropa encima de una cama. Realidad: no me gustó, pero me dí cuenta a tiempo. Me puse el STOP y frené al principio de la línea

3. Voy a pincharme al ambulatorio y hay mucha gente esperando. Decido “pasar” y esperar mi turno

3. Hay gente y “paso” de ella

3. Miro a la gente y es 3. Estoy esperando como normal. Tengo un poco todo el mundo para de temblor, pero no le pincharme. Inconshago caso. Error: el cientemente debí de temblar es injustificaimpresionarme al ver do, nadie se fija en mí tantos, pero me di para nada cuenta y razoné. Estamos todos para lo mismo, voy a no fijarme y parar. Puse STOP y frené el temblor desde el principio

4. Empiezo a fregar en la cocina y salgo corriendo. Me pongo a planchar y lo tengo que dejar muy nerviosa

4. Me siento un fracaso, siento mareo y mucho cansancio además estoy muy nerviosa por el viaje que haremos

4. No poder hacer algo 4. Pienso que se acabó. porque estoy mal no es Hasta que no tenga un un fracaso. Anticipo el accidente o nos pase viaje ya sin razón pues algo con el coche es faltan días absurdo ponerme nerviosa y en cuanto a la casa pues que ya podré cuando esté más fuerte. Corto al principio de la línea

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Apéndice C. Tarea de registro de evaluaciones NOMBRE:................... SESIÓN:4ª Sesión SITUACIÓN

ETIQUETA “soy”, “es”, etc.

RECHAZO “¿qué es lo que no acepto?”

INTENSIONALIZACIONES “todo”, “nada”, “siempre”, “debería”, etc.

1. Mi marido no controla a los niños

1. Es un inútil. “¡Qué hace una chica como yo con un chico como éste!”

1. No es como debería ser con sus hijos

1. Debe ser más responsable y no dos horas al día.

2. Mis hijos rechazan la merienda

2. Ya estamos ahí. ¡Es esto educar!

2. No me hacen caso. No he 2. Siempre es igual. sabido hacerlo Deberían tenerme más miedo

3. No soy capaz de preparar la lista de la compra

3. Soy muy desorganizada

3. Me gustaría ser más organizada y que me cundieran las cosas

4. Pierdo los nervios, grito y doy discursos

4. Estoy como siempre

4. Que caigo una y otra vez en lo mismo

4. Debería hacerlo de otra manera, sé que así nunca consigo nada sólo sentirme fatal

5. Que ella pueda conmigo

5. Siempre se sale con la suya, nunca me hace caso

6. Este carácter que tienen consigue sacarme de mis casillas

6. Nunca hacen lo que yo espero y eso debería llevarlo de otra manera

5. Mi hija no me hace caso

6. Discusión con los niños

6. Soy una histérica

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Apéndice D. Ejemplo de la tarea de órdenes de abstracción NOMBRE: FECHA: recogida en la 16ª sesión La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello debe hacerla en el momento en que tiene alguna idea negativa. Ante determinada situación/hecho a usted le asaltan ideas repetitivas, negativas, que lo hacen encontrarse mal. Le pedimos, que anote LA SITUACIÓN/EL HECHO ante el que le aparecen estas ideas: IDEAS NEGATIVAS: Me da miedo que mi marido tenga un accidente de coche. ANOTE COMO LE HACEN ENCONTRARSE: Muy mal: –5 (-4) –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien A continuación, le pedimos que: Anote lo que ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto): Mi marido está de viaje con el coche. Le ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión mejor resumiría o describiría lo que está experimentando, la situación en la que está): Mi marido está de viaje . ¿Puede DESCRIBIR la situación?: Mi marido y mi hijo mayor han ido a un corto viaje y me causa preocupación que puedan tener un accidente. A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en la que está, piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿QUÉ LE PASA POR LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿QUÉ PIENSA DE TODO ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO PUEDE VER DE OTRA MANERA?:

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ERROR: pienso negativo lo que no ha pasado. Más bien debo pensar en la forma de conducir de él y tranquilizarme. Para ayudarme a no pensar me subiré a la terraza y tomaré el sol un rato. Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO ELLO?: No pensar más de la cuenta es magnífico. ANOTE COMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO ESE PROCESO: Muy mal: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 (+4) +5 Muy bien

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Apéndice E. Ejemplo de la tarea de los órdenes de abstracción NOMBRE: FECHA: Recogida en la sesión 8ª La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello debe hacerla en el momento en que tiene alguna idea negativa. Ante determinada situación/hecho a usted le asaltan ideas repetitivas, negativas, que lo hacen encontrarse mal. Le pedimos, que anote LA SITUACIÓN/EL HECHO ante el que le aparecen estas ideas: cuando estoy en casa, cuando viene mi marido. IDEAS NEGATIVAS: Quisiera irme de este mundo, desearía no haber conocido a mi suegra, soy mala madre. ANOTE COMO LE HACEN ENCONTRARSE: Muy mal: –5 (-4) –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien A continuación, le pedimos que: Anote lo que ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto): Mal, me encuentro sin ganas de hacer nada. Le ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión mejor resumiría o describiría lo que está experimentando, la situación en la que está): Ser una idiota e imbécil. ¿Puede DESCRIBIR la situación?: Cuando voy a casa, cuando pienso en mi suegra, cuando los niños se desmadran y cuando viene la vecina a decirme que me va a denunciar.

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A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en la que está, piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿QUÉ LE PASA POR LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿QUÉ PIENSA DE TODO ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO PUEDE VER DE OTRA MANERA?: Que soy idiota, debería pasar de todo, el desaparecer o morirme. Pienso que por qué me pasa todo lo malo a mí, no le veo solución, en estos momentos no. Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO ELLO?: Que no sirvo para nada, no sé hacer nada y por eso me ocurre todo esto. ANOTE COMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO ESE PROCESO: Muy mal: –5 (-4) –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien

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Apéndice F. Tarea de los órdenes de abstracción modificada NOMBRE: FECHA: La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello debe hacerla en el momento en que se encuentra mal. Le pedimos, que anote LA SITUACIÓN/EL HECHO ante el que está: Tengo que ir a una boda con la familia de mi marido y se me presentan 6 en casa y no tengo suficiente sitio. CÓMO INTERPRETA ESA SITUACIÓN, QUÉ PIENSA SOBRE ELLA: ¿CÓMO LA ESTÁ ETIQUETANDO, CÓMO SE ETIQUETA USTED, CÓMO ETIQUETA A LOS DEMÁS? Es un marrón. ¿ESTÁ RECHAZANDO ESA SITUACIÓN, SE DEJA LLEVAR POR LA “TIRANÍA DE LOS NO”? No debo ir, No deberían habernos implicado mis suegros. Mi marido no debería hacer tanto caso a sus padres. ¿ESTÁ UTILIZANDO PALABRAS EXIGENTES, DOGMÁTICAS, ABSOLUTISTAS? (Todo, nada, siempre, etc.) Siempre actúan igual. No tienen en cuenta mi opinión. Mi marido no ha sido capaz de imponerse. ANOTE CÓMO LE HACE ENCONTRARSE TODO ELLO: Muy mal: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien (Aquí la paciente anotó –10) A continuación, le pedimos que intente cambiar su visión de esta situación, comenzando por el principio: Anote lo que ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto):

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Estoy hecha un mar de dudas. Ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión mejor resumiría o describiría lo que está experimentando, la situación en la que está): Tomar una decisión. ¿Puede DESCRIBIR la situación?: De momento es ir o no ir a la boda. A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en la que está, piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿QUÉ LE PASA POR LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿QUE PIENSA DE TODO ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO PUEDE VER DE OTRA MANERA?: No lo tengo claro, no veo más que inconvenientes y no me dan la posibilidad de rectificar. No quiero ir a la boda para demostrarles mi descontento. Se han invitado y nos han asaltado. Yo pensaba que mi marido iba a impedir que el asalto se produjera. El hecho es que vienen 2 primos, un tío y una tía y dos niños. Lo que puedo hacer es poner una cama supletoria, abrir el sofá cama y que los niños duerman en sacos en la habitación de mis hijos. Si no voy la gente hablará y será peor. Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO ELLO?: La opción más razonable es ir y organizarnos cómo podamos. Hablaré con mi marido sobre ello para que no se repita. ANOTE CÓMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO ESE PROCESO: Muy mal: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien (Aquí la paciente anotó + 10).

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Apéndice G. Ejemplo de la tarea de los dispositivos extensionales NOMBRE: FECHA: recogida en la sesión 9ª IDEA NEGATIVA: ”Soy la culpable de lo que le pasa a mi familia” VALORACIÓN: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy negativa

Normal

Muy Positiva

ÍNDICES: Concreta lo que estás diciendo, debes diferenciar las cosas, las personas, pensar qué cosas, qué personas, etc. ¿Qué está ocurriendo a mi familia?: mi hijo tiene problemas de lectura y escritura en el colegio. Mi marido no habla mucho conmigo. DEFINIR LA ACCIÓN: Piensa en qué acciones o comportamientos te basas para decir, por ejemplo, “soy un fracaso”, “el es un egoísta”, etc. ¿Qué estoy haciendo realmente para etiquetarme como culpable?:no hago nada a propósito, sino que intento ayudarles. No quiero que ocurran estas cosas. FECHAS: Piensa que las cosas cambian, y pregúntate, ¿en qué momento concreto se puede mantener lo que has pensado?, ¿fue así en el pasado?, ¿será así en el futuro?, etc. No me sentía culpable en el pasado, me siento culpable ahora, espero no sentirme así en el futuro. Los quiero ayudar ahora y en un futuro. ETC: Recuerda que cuando nos enfrentamos a una situación, o a un hecho, siempre perdemos características, y pregúntate: ¿qué más puede pasar?, ¿qué aspectos de esa situación no he visto?, etc. ¿Estoy haciendo más cosas, les estoy ayudando, me dicen que me quieren?: me dicen que me quieren, cuido de ellos, intento resolver los problemas de mi hijo, los que tengo con mi marido, etc. CUANTIFICAR: Recuerda que no podemos pensar en términos de todo o nada, sino que debemos establecer grados, pensar en qué medida suceden las cosas, ¿cuántas veces ha sucedido lo que afirma mi idea?, etc. Es difícil de hacer, pero ayudo a mi hijo cada día con sus deberes, ejercicios de lectura, etc. La mayoría de las veces necesito charlar con mi marido, pero no lo necesito cuando estoy deprimida.

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PLURALES: Piensa cuántas personas hay implicadas o juegan un papel importante en esa situación. ¿Soy la única responsable de mi familia, de lo que le pasa a mi hijo, etc.?: la respuesta es no. CONDICIONAL: Las cosas no surgen de la nada, sino que dependen de ciertas condiciones, piensa bajo qué condiciones se puede mantener lo que estás pensando. Probablemente, mi marido no habla conmigo porque está cansado, o porque me ve nerviosa, y no sabe que decirme. Mi hijo tiene problemas desde hace algún tiempo y nadie en el colegio se había dado cuenta. CONCIENCIA DE PROYECCIÓN: ¿estaría todo el mundo de acuerdo con lo que has pensado, o estás pensando? ¿Me dice alguna persona o miembro de mi familia que soy culpable?: la respuesta es no. CONCLUSIÓN: “No soy culpable, tengo que aceptar y solucionar las cosas malas”. VALORACIÓN: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 (+3) +4 +5 Muy negativa

Normal

Muy Positiva

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Apéndice H. Ejemplo de la tarea de los dispositivos extensionales NOMBRE: FECHA: recogida en la sesión 10ª IDEA NEGATIVA: “Me estoy atormentando” VALORACIÓN: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy negativa

Normal

Muy Positiva

ÍNDICES: Concreta lo que estás diciendo, debes diferenciar las cosas, las personas, pensar qué cosas, qué personas, etc. Me atormento con los miedos a la muerte, los “infartos”, enfermedades incurables, “cáncer”, derrame cerebral; aunque ningún médico me ha dicho que existe causa para ello. DEFINIR LA ACCIÓN: Piensa en qué acciones o comportamientos te basas para decir, por ejemplo, “soy un fracaso”, “el es un egoísta”, etc. Lo que me atormenta si ha sucedido, me ha llevado en ocasiones a recurrir al servicio de “Urgencias” bastante mal; y yo no quiero pero lo pienso que esto puede volver a suceder y me asusto cada vez más. FECHAS: Piensa que las cosas cambian, y pregúntate, ¿en qué momento concreto se puede mantener lo que has pensado?, ¿fue así en el pasado?, ¿será así en el futuro?, etc. Supongo que ya que no hay un médico que me diga estás realmente enferma de las cosas que me atormentan, aunque por supuesto ninguno descarta tampoco el que me puedan ocurrir, pero si me dan remedios para prevenirlos, puedo intentarlo. ETC: Recuerda que cuando nos enfrentamos a una situación, o a un hecho, siempre perdemos características, y pregúntate: ¿qué más puede pasar?, ¿qué aspectos de esa situación no he visto?, etc. Si yo pienso, y los médicos me dicen que puedo prevenir esas enfermedades, por qué sigo insistiendo y atormentándome y anticipando cosas que aún no han sucedido, “cómo cambiar”. CUANTIFICAR: Recuerda que no podemos pensar en términos de todo o nada, sino que debemos establecer grados, pensar en qué medida suceden las cosas, ¿cuántas veces ha sucedido lo que afirma mi idea?,

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etc. En el transcurso de este mes de abril, se puede decir que casi todas las mañanas me levanto con este tormento. PLURALES: Piensa cuántas personas hay implicadas o juegan un papel importante en esa situación. Esta vez creo que sí las hay, aunque inconscientemente y ellas no lo saben, mi hermana, mi cuñada, mi marido. CONDICIONAL: Las cosas no surgen de la nada, sino que dependen de ciertas condiciones, piensa bajo qué condiciones se puede mantener lo que estás pensando.Puede que esto me esté ocurriendo porque estoy floja, la “anemia”, me ha venido la regla dos veces y estoy que doy asco, algo histérica y yo no pongo de mi parte casi nada para que esto no ocurra. CONCIENCIA DE PROYECCIÓN: ¿estaría todo el mundo de acuerdo con lo que has pensado, o estás pensando? Casi todos mis familiares y amigos creen que estoy en el mejor momento y me dicen que nunca me habían visto tan bien, pero ellos sólo ven lo físico, no saben lo que ocurre en mi interior. CONCLUSIÓN: “Verdaderamente estoy atormentada, ni yo se lo que ocurre en mi interior, me falta fuerza de voluntad para vencerlo”. VALORACIÓN: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy negativa

Normal

Muy Positiva

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EJERCICIOS PRÁCTICOS 1. Enumere las principales características del concepto de enlazar el tiempo. 2. Enumere las principales características del concepto de organismo como un todo. 3. Debemos mantener una no identificación entre el mundo de los símbolos y el mundo de los ‘hechos’. ¿Por qué? 4. Características principales del proceso de abstracción. 5. Una con un trazo los elementos en los que se diferencian en estructura el mundo del lenguaje y el mundo de los ‘hechos’. Mundo del lenguaje

Mundo de los ‘hechos’

Elementalismo Intensional Aporte de cualidades Partes que se pueden separar Medio estático

Medio en cambio No elementalismo Organismo como un todo Extensional Percepción de cualidades

6. Enumere las principales características del concepto de evaluación. 7. Korzybski (véase apartado 2.4) describió el proceso de abstracción en relación al objeto de “manzana”. Haga lo mismo en relación al objeto “libro”. 8. Una con un trazo las evaluaciones que serían de tipo extensional y las de tipo intensional. No sé lo que puede pasar Etiqueto al paciente X como un depresivo Orientación intensional

Soy un desastre como persona Nada de lo que he hecho lo he hecho bien

Orientación extensional

Voy a tener un infarto El paciente X es un depresivo Me gustaría que X se comportara de forma diferente

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9. Coja, por favor, la tarea del registro A y diga qué tipo de evaluación representan los pensamientos que aparecen en dicho registro. 10. Coja, por favor, la tarea del registro A y diga cómo debería “resolverla” la paciente, para hacer mejores evaluaciones. Para ello, puede guiarse por la tarea del Apéndice B. 11. Haga un debate semántico general, siguiendo las derivaciones de las tres premisas para la siguiente idea: “no hago nada bien”, de la paciente Silvia (Caso 2). 12. Haga un debate semántico general, siguiendo las derivaciones de las tres premisas para la siguiente idea: “soy una carga”, de la paciente María (Caso 1). 13. Coja el orden de abstracción que aparece en el Apéndice E, e intente realizarlo “correctamente”. 14. Coja el dispositivo extensional que aparece en el Apéndice H, e intente realizarlo “correctamente”.

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN 1. Cuando un paciente entiende o aporta los motivos, lo que lo rodea a algo, o lo que explica sus reacciones, decimos que está: A. Identificando B. Dando condicionales C. Reconociendo el uso de teorías 2. La orientación hacia el mundo de los ‘hechos’ se denomina una orientación de tipo: A. Extensional B. Intensional C. Evaluativa 3. Mediante qué concepto de la terapia lingüística de evaluación entendemos a los individuos sin separarlos de sus ambientes neuro-lingüísticos y neuro-semánticos: A. Evaluación B. Orientación lingüística C. Esquema 4. En semántica general aquella reacción psico-lógica de un individuo dado a sus palabras y al lenguaje y a otros símbolos y acontecimientos en conexión con sus significados y las reacciones psicológicas que se convierten en significados y relaciones configuracionales en el momento en que un individuo cualquiera comienza a analizarlas u otra persona lo hace por él, se denomina: A. Transacción semántica B. Evaluación semántica C. Reacción semántica 5. Dentro de la terapia lingüística de evaluación, qué técnica utilizaremos de forma preferente para trabajar con un paciente una identificación como: “la vida es horrorosa” A. Órdenes de abstracción B. Dispositivos extensionales C. Debate semántico general

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6. El cambio terapéutico básico, defendido por la terapia lingüística de evaluación, busca: A. Una modificación en los procesos de razonamiento del paciente B. La diferenciación en estructura entre el mundo del lenguaje y el de los ‘hechos’ C. Cambiar el uso que del lenguaje hacen los pacientes 7. Para la semántica general una de las características básicas del conocimiento humano es el de estar formado por: A. Abstracciones B. Procesos tácitos C. Teorías 8. Qué tipo de evaluación está haciendo un paciente que dice: “nada de lo que he hecho en esta vida me ha salido bien”: A. Identificación B. Anticipación C. Intensionalización 9. Mediante qué concepto de la semántica general articulamos, ante todo, el debate semántico general: A. El orden natural de evaluación B. Las tres premisas no-aristotélicas C. El organismo como un todo 10. En terapia, los órdenes de abstracción sirven a los pacientes para: A. Desarrollar un proceso de razonamiento inductivo B. Saltar a conclusiones C. Evitar hacer demasiadas inferencias 11. El proceso de evaluación: A. Implica, por igual, lo verbal y lo no verbal B. Implica, exclusivamente, a lo verbal C. Da predominancia a lo verbal frente a lo no verbal 12. ¿Qué dispositivo extensional nos permite modificar una actitud nominalista?: A. Las fechas B. La definición de la acción C. La cuantificación

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13. El uso de un lenguaje absolutista, sin matices, rígido, se denomina: A. Extensionalización B. Intensionalización C. Identificación 14. Según la semántica general, qué nos facilita desarrollar el proceso de enlazar el tiempo: A. Evitar credos anticuados B. Desarrollar premisas correctas C. Nuestro contexto social 15. Qué capacidad humana influye en nuestra supervivencia: A. La abstracción B. La imaginación C. La simbolización 16. ¿Cómo podemos usar, adecuadamente, el lenguaje?: A. Mediante la auto-reflexividad B. Como una forma de determinismo psicológico C. Igualándolo en estructura con el mundo de los ‘hechos’ 17. Según la semántica general, el proceso de abstracción es: A. Social B. Circular C. Unidireccional 18. El retraso en la acción es una consecuencia de: A. El proceso de evaluación B. La conciencia de proyección C. La conciencia de abstracción 19. Cuando un paciente “acepta hechos”, está siguiendo una orientación de tipo: A. Intensional B. Autorreflexiva C. Extensional 20. ¿Según Korzybski cuál es el orden natural de evaluación?: A. Palabras primero, ‘hechos’, después B. ‘Hechos’ primero, palabras después C. ‘Hechos’-palabras en interacción

La terapia de valoración cognitiva de Richard Wessler

1. Introducción La terapia de valoración cognitiva surgió como consecuencia de los trabajos previos de Richard Wessler en la terapia racional emotivo conductual y en la terapia cognitiva. La terapia se desarrolló para el tratamiento individual, aunque puede utilizarse, igualmente, con grupos (Wessler, 1993a). La cuestión fundamental se centró en la necesidad de modificar los modelos mencionados, sobre todo cuando se empleaban en su forma más pura u ortodoxa. Para Wessler la terapia racional emotivo conductual era demasiado dogmática a niveles teóricos, puesto que insistía en la importancia de la filosofía absolutista, y en los “tengo que” como siendo causantes de la mayoría de los trastornos psicológicos. Por su parte, la aplicación de la terapia cognitiva estándar se limitaba y había demostrado su eficacia, exclusivamente, en el campo de la distimia o de los trastornos de ansiedad. De manera que la terapia de valoración cognitiva apareció dentro del modelo cognitivo como una terapia de corte integrador que buscaba superar las insuficiencias de algunos de los modelos clásicos en el campo cognitivo. Como modelo integrador se ha visto influida por la psicología social interpersonal, el

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consejo psicológico afectivo experiencial, la terapia de relaciones objetales y la psicología cognitiva, en concreto en relación al concepto de esquema y al concepto de algoritmo (Wessler y Wessler, 1991). Wessler denominó a su modelo terapia de valoración cognitiva partiendo de los trabajos sobre estrés y emoción de Richard Lazarus. En este contexto, las cogniciones o el conocimiento y las valoraciones o evaluaciones de sí mismo, de otras personas y de las situaciones son aspectos cruciales de las emociones y de las acciones. Por tanto, la terapia de valoración cognitiva supone asumir una interdependencia entre los acontecimientos cognitivos, afectivos y conductuales y una necesidad de integrar todo ello en todos los aspectos del tratamiento. El modelo es un modelo integrador, puesto que trabaja con patrones motivacionales, lo cual hace que exista una cierta semejanza o puntos de contacto entre el modelo de valoración cognitiva y la teoría psicodinámica. Al trabajar con el afecto y las autovaloraciones, podemos señalar, también, una relación con la terapia racional emotivo conductual y la terapia de Rogers. Finalmente, al trabajar con alteraciones conscientes en las relaciones con otras personas podemos relacionar la terapia de valoración cognitiva con la terapia interpersonal (Wessler, 1997). Pero si algo caracteriza a la terapia de valoración cognitiva es su utilización en el campo de los trastornos de la personalidad. Es decir, el origen de la terapia de valoración cognitiva está en el intento de Wessler de dar respuesta a tres preguntas fundamentales (Wessler, 1993b): 1. ¿Por qué algunos pacientes no responden, de la forma deseable, a la terapia cognitiva estándar? Con ello lo que se planteaba Wessler, es que quizás la terapia cognitiva no podía aplicarse de forma satisfactoria a todo tipo de problemas, a pesar del amplio rango de aplicación de ésta, que ya señalamos en los capítulos 1 y 2 de este texto. 2. En el caso de que respondan se ha comprobado que muchos pacientes no mantienen las ganancias de tratamiento a largo plazo. Uno de los aspectos fundamentales de cualquier modelo terapéutico estriba, no en producir resultados, sino en conseguir que estos resultados se mantengan en un plazo de tiempo

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satisfactorio. Para Wessler, entonces, habría algo que explicaría que los pacientes recayeran. 3. Wessler se preguntó por qué muchos pacientes permanecían en terapia incluso después de que se hubiera producido una mejora clínica significativa. Es decir, por qué muchos pacientes seguían necesitando del tratamiento, a pesar de haber conseguido algunas mejoras clínicas. Para Wessler, por tanto, había que encontrar aquello que impedía un cambio clínico totalmente significativo. Para responder a estas cuestiones Wessler empezó a trabajar con la personalidad, que se convirtió en el centro del tratamiento, alejando al modelo de su aplicación en el campo de la distimia o de la ansiedad, tal y como había sucedido en los primeros modelos cognitivos. De hecho, esta es la explicación principal que Wessler ha dado a la hora de explicar qué lo llevó a desarrollar un nuevo modelo de tratamiento cognitivo: el trabajo con ciertos trastornos de personalidad que no podían tratarse, correctamente, con las otras terapias cognitivas (Wessler, 1990). En este contexto, la terapia de valoración cognitiva surgió con la meta puesta en intentar explicar la falta de progreso de los pacientes a lo largo de un tratamiento. Tradicionalmente, se ha echado mano de conceptos tales como el de resistencia, o el de no adherencia al tratamiento para explicar esta falta de progreso. Sin embargo, la terapia de valoración cognitiva aporta una visión particular y original al respecto. Para la terapia de valoración cognitiva el fallo en el tratamiento significa, o representa, nuestros intentos por estar más seguros, es decir, por saber cuál es nuestro mundo social y el lugar que ocupamos en él. ¿Quién controla estos intentos por estar más seguros? Para dar respuesta a esta importante cuestión dentro del modelo seguiremos el trabajo de Wessler (1993b). En primer lugar, y en opinión de Wessler deberíamos explicar estos intentos por estar más seguros sobre la base de procesos no conscientes como las reglas personales de vida, tal y como expondremos en el apartado siguiente. En segundo lugar, estos intentos se pueden explicar por nuestra necesidad motivadora de experimentar sentimientos familiares que nos permitan confirmar nuestro sí mismo. Es lo que Wessler denomi-

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na la teoría de la autoconfirmación y que caracteriza de forma muy clara al modelo. Es decir, aunque los sentimientos que experimentemos sean negativos, por esta búsqueda de lo familiar, vamos a intentar experimentarlos una y otra vez. En tercer lugar, estos fallos en el tratamiento se pueden explicar por el importante papel que juega la vergüenza en todo este proceso. La vergüenza (una emoción que cualquiera de nosotros ha experimentado alguna vez) nos sirve para mantener nuestros patrones cognitivos, afectivos e interpersonales (Wessler, 1990). En función de estas cuestiones es importante que destaquemos del modelo varios aspectos (Wessler, 1997): 1) La aplicación del modelo en el campo de los trastornos de personalidad, principalmente. 2) También cabe destacar las metas de Wessler al exponer su modelo y defenderlo. Para Wessler, en primer lugar, el terapeuta se debe plantear utilizar las técnicas cognitivas estándar. En el caso de que estas fallen (y sólo en ese caso) se debe pasar a utilizar su modelo, ya que, en principio, éste va a responder o va a centrarse, precisamente, en los motivos y las condiciones que explican los fallos en los tratamientos cognitivos estándar. 3) El modelo de valoración cognitiva de Wessler gira alrededor del concepto de afecto. El afecto, tal y como se asume en el modelo, se relaciona con sentimientos emocionales subjetivos y con nuestras sensaciones corporales. En relación al concepto de afecto, el modelo plantea una serie de conceptos importantes como el punto fijo emocional o el concepto de afecto personotípico que veremos en un apartado siguiente y que son el centro de la teoría de valoración cognitiva ya que mediante estos conceptos se explican los motivos por los cuales fallan las terapias o por qué los pacientes no alcanzan el cambio deseado. De manera, y ya para terminar este apartado de introducción, que la terapia de valoración cognitiva tiene dos metas principales: en primer lugar, proporcionar introspección o conocimiento al paciente, como luego veremos, y, en segundo lugar, sugerir, alentar y explicar acciones e intervenciones correctoras cognitivas (Wessler y Wessler, 1991).

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2. Conceptos principales 2.1. Reglas personales de vida El primero de estos conceptos es el de regla personal de vida. Las reglas personales de vida se definen como algoritmos conscientes, aunque principalmente son no conscientes, para el procesamiento de la información social (Hankin, 1997). Es decir, funcionan como guías implícitas para nuestras respuestas afectivas y conductuales ante las situaciones (Wessler, 1988). Las reglas personales de vida pueden ser de dos tipos, descriptivas o prescriptivas (Wessler, 1993b). Las reglas descriptivas serían versiones personales de relaciones causales o correlacionales, es decir, serían reglas naturales o inferenciales sobre la naturaleza de las cosas (por ejemplo, “cuando llueve me mojo”). Estas reglas descriptivas dicen, en principio, lo que pasa, es decir, reflejan nuestra comprensión en relación a cómo se ordenan las cosas en el mundo natural y social, y pueden ser tácitas o explícitas. La persona no necesita expresarlas de forma explícita para inferir su presencia. Con frecuencia, estas reglas toman la forma de aforismos, como por ejemplo, “el trabajo duro conduce al éxito” (Wessler, 1988). La finalidad de las reglas personales de vida de tipo descriptivo sería (Wessler, 1993b): 1. Facilitarnos predecir acontecimientos en nuestra vida (por ejemplo, “si trabajo duro tendré éxito”). 2. Hacer que los acontecimientos sucedan (por ejemplo, esforzarse y lograr un ascenso en el trabajo). 3. Nos facilitan realizar acciones adaptativas (por ejemplo, ocupar nuestro lugar en un mundo profesional competitivo al que queremos pertenecer). Por su parte las reglas personales de vida de tipo prescriptivo serían reglas de tipo moral, es decir, versiones personales de principios morales y valores sociales. Estas reglas dicen lo que uno debe hacer, es decir, especifican cómo debemos actuar y cómo deben actuar los demás en relación a nosotros (por ejemplo, “para no mojarme debo

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coger un paraguas”). Estas reglas prescriptivas serían la base de cómo nos evaluamos a nosotros mismos y a los demás y, por tanto, están implicadas en procesos afectivos importantes que forman parte del centro de la terapia de valoración cognitiva, como la vergüenza, la culpa o la cólera. Por ejemplo, como cuando una persona “piensa”: “debo trabajar mucho para poder considerarme una buena persona” (Wessler, 1988). El aprendizaje de ambos tipos de reglas empieza en la infancia y continúa o se mantiene a lo largo de toda nuestra vida. Una de las metas de la terapia va a consistir, precisamente, en ayudar al paciente a descubrir estas reglas y la adopción consciente de alternativas (Wessler, 1990). Es este descubrimiento y esta elección que hace el paciente una de las características más destacadas del modelo de Wessler. La importancia de las reglas personales de vida estriba en que forman mapas cognitivos que explican la consistencia de la conducta y el afecto a lo largo del tiempo y del lugar. Sus funciones principales serían tres (en Wessler, 1993b): En primer lugar, funcionan como cogniciones conscientes que median las experiencias emocionales (por ejemplo, reconocer que tengo que trabajar para tener éxito). En segundo lugar, funcionan como componentes en el sistema interactivo de cogniciones, afectos y conductas interpersonales, tan destacado dentro del modelo de valoración cognitiva (por ejemplo, en función de muchas de nuestras reglas, pensamos, actúamos y sentimos de una manera concreta). Y en tercer lugar, funcionan como algoritmos no conscientes que operan como programas almacenados para nuestras respuestas basadas en valores (por ejemplo, como cuando una persona no se da cuenta de que su valoración personal depende de su valor profesional). Por lo general, las reglas personales de vida son más adaptativas que desadaptativas. Sólo en el caso de que te prescriban hacer cosas imposibles van a ser desadaptativas. Por ejemplo, esto sería el caso de un paciente que tenga como regla personal de vida intentar contentar o hacer feliz a todo el mundo.

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¿Cómo se obtienen estas reglas personales de vida en terapia? En principio se infieren de lo que una persona dice, es decir, de sus opiniones y también de sus patrones de acción, por ejemplo, como sería el caso de una persona aquejada de un fuerte estrés profesional que intenta tener una vida profesional muy satisfactoria. La persona dispone, por tanto, de un amplio grupo de reglas personales de vida, pero cabe preguntarse: ¿qué regla va a prevalecer de entre todas ellas? La respuesta que da Wessler (op. cit.) es que la regla que va a prevalecer será aquella que esté asociada con las experiencias afectivas de una persona, es decir, de aquella que confirmemos mediante nuestros patrones afectivos. ¿Cómo podemos cambiar las reglas personales de vida? En primer lugar, debemos evitar decirle a un paciente que son irracionales o que no están basadas en hechos. Es decir, si el modelo de Wessler intenta superar las insuficiencias del modelo cognitivo clásico va a tener que evitar estas dos explicaciones, entre otras cosas, porque el paciente ya “sabe” que estas reglas no son ciertas. En segundo lugar, vamos a poder modificar las reglas facilitando al paciente un cierto insight en lo que se denomina su libro de reglas. Es decir, este insight nos facilita modificar aquellas reglas que son disfuncionales. Y en tercer lugar, y este es uno de los elementos básicos del modelo, hay que saber trazar el origen, los antecedentes, y por qué un paciente ha desarrollado una regla personal de vida del tipo que sea.

2.2. El afecto personotípico Uno de los rasgos principales del modelo se refiere a la motivación. Desde este punto de vista, la cognición nos da el mapa, y el afecto produce la motivación (Wessler, 1990). Por tanto, uno de los conceptos más importantes del modelo es el concepto de afecto personotípico. El concepto se refiere a experiencias emocionales familiares que proporcionan o que nos dan una sensación de seguridad psicológica, es decir, se refiere a hábitos emocionales adquiridos dentro de la familia, durante la infancia y con posterioridad (Hankin, 1997). Serían afectos

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personotípicos observados en terapia, por ejemplo: la ansiedad, la ira, la vergüenza (véase más adelante), la tristeza, la culpabilidad, la autocompasión, etc. (Wessler, 1993b). El concepto de afecto personotípico refleja una importante característica de la conceptualización de Wessler, es decir, refleja nuestra adicción a nuestros sentimientos, ya sean negativos o positivos. El que “tengamos adicción” a nuestros afectos positivos nos puede parecer lógico. Es decir, en principio, vamos a buscar aquello que nos causa placer. Lo que plantea la terapia de Wessler es que esta adicción a los afectos, de tipo negativo, puede explicar, en buena medida, parte de los motivos por los que una persona no acaba de funcionar en terapia. Tenemos ejemplos de dicha adicción en nuestro marco social. Por ejemplo, a algunas personas les gustan las películas de miedo, aunque las atemoricen, otras disfrutan viendo un combate de boxeo (experimentando sentimientos vicarios de agresión), y otras se sienten tristes al ver a un actor morir en un escenario o en una película (Wessler, 1988), pero siguen viendo la obra u otras semejantes. Esto se explica porque la finalidad del afecto personotípico sería la siguiente (Wessler, 1997): 1) Darnos una sensación de seguridad a la cual vamos a ser adictos a lo largo de nuestra vida. 2) Facilitarnos afirmar nuestra propia identidad. Junto con ello, el afecto personotípico nos ayuda a predecir nuestra conducta y también la de los demás, devolviéndonos a lo que Wessler denomina la vieja seguridad de lo familiar. Es decir, al sentirnos repetidamente, de la misma manera, nos reconocemos a nosotros mismos y nos damos sentido. El contexto de aprendizaje de este afecto personotípico se encuentra en la familia. Tal y como lo plantea Wessler (1993b) las familias serían subculturas. Subculturas que favorecen o potencian la defensa, por nuestra parte, de determinados valores, actitudes y, por tanto y como consecuencia, de la necesidad de sentirnos de una forma determinada a lo largo de toda nuestra vida.

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Lo que plantea el modelo es la necesidad de explorar y clarificar en terapia estos patrones afectivos familiares. Por ejemplo, algunas familias son más propensas a la culpa y a la ansiedad, mientras que otras son muy hostiles en sus interacciones. Familias en las que sus miembros parecen aguantar pacífica y tranquilamente todo lo que sucede, pueden ser sistemas que reflejen una negación de sentimientos negativos, de manera que eso lleve a la familia a desprenderse de experiencias afectivas más dolorosas. Esto va a tener como consecuencia la necesidad de experimentar estos patrones afectivos una y otra vez, porque son familiares para nosotros, y por lo tanto, lo más correctos posibles. Estos patrones nos proporcionan un ambiente seguro, dado que estos sentimientos confirman nuestras expectativas sobre el mundo y sobre nosotros mismos. La meta de la terapia, por tanto, estriba en lograr que el paciente conozca este afecto personotípico y logre cambiarlo. En primer lugar, los cambios van a ser más explícitos o conscientes y sólo con la práctica tendrán lugar cambios más tácitos o inconscientes. Tal y como aparece en la figura 1, un importante concepto relacionado con el de afecto personotípico es el de punto fijo emocional.

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2.3. El punto fijo emocional El punto fijo emocional sería una regla personal de vida no consciente que prescribe cómo se debe sentir una persona. Desviaciones de este punto fijo emocional activarán procesos cognitivos y conductuales automáticos para acercar los sentimientos de la persona al rango prescrito alrededor del punto fijo emocional (Hankin, 1997). Es decir, el punto fijo emocional nos sirve para mantener el balance afectivo y cognitivo. Es difícil concretar con una palabra el punto fijo emocional ya que éste se define por sus consecuencias y efectos. La mejor forma de conceptualizarlo sería considerarlo como un punto homeostático, como una especie de chivato afectivo que nos dice que nos estamos separando o alejando de nuestros viejos afectos personotípicos. La idea básica que subyace al concepto de punto fijo emocional es, tal y como plantea Wessler (1990), que cuando la persona se siente mejor, por ejemplo, va a encontrar formas de sentirse peor. Así, un hombre con un trastorno de ansiedad va a mantener niveles elevados de ansiedad al estar obsesionado constantemente con la posibilidad de una enfermedad terminal y de su muerte. Cualquier pequeña dolencia puede significar que se está muriendo. La opinión de un medico, rechazando este diagnostico de enfermedad terminal, puede hacer que se sienta tranquilo durante unos días, pero después buscará el diagnóstico de otros médicos, en un intento de apoyar sus temores. Es decir, el punto fijo emocional que funcionaría como el control de regulación o termostato de un sistema de calefacción, nos obliga a reexperimentar nuestros viejos afectos una y otra vez. Tal y como plantea el modelo, somos adictos a nuestros afectos, y el punto fijo emocional es el indicador de que no estamos consiguiendo nuestros viejos y familiares afectos. Tal y como aparece en la figura 1, el punto fijo emocional está relacionado con otros dos importantes conceptos dentro del modelo, como son: las maniobras o conductas de búsqueda de seguridad y las cogniciones justificadoras, que expondremos en los apartados siguientes.

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2.4. Conductas o maniobras de búsqueda de seguridad Las conductas de búsqueda de seguridad serían conductas, normalmente de tipo interpersonal, que promueven o mantienen los afectos personotípicos (Hankin, 1997). Es decir, reflejan lo que hacemos para sentirnos de una manera determinada y para volver al punto fijo emocional. Esto es, mediante estas conductas logramos nuestra vieja sensación de seguridad y volvemos al punto fijo emocional, a sentirnos como debemos sentirnos en función de las reglas que tenemos y que dictan cómo debemos sentir las cosas. Este concepto nos permite entender algo importante: que aquello que hacen las personas no suelen ser conductas de tipo defensivo, sino conductas que están encaminadas a darles o devolverles la seguridad. La hipótesis de la autoconfirmación afirma que la gente interactúa según patrones que extraen respuestas predecibles de las otras personas y que producen sentimientos familiares en el actor. Por ejemplo, un individuo que se considera la víctima de su familia va a provocar en el resto de miembros de la familia actitudes críticas o de rechazo para seguir sintiéndose como una víctima (Wessler, 1993b). Para encontrar estas conductas de búsqueda de seguridad lo que hay que analizar son los patrones de la persona, es decir, aquellas acciones recurrentes que producen resultados predecibles y que podrían interpretarse como si la persona los planificase.

2.5. Cogniciones justificadoras El último concepto que introduciremos es el de cognición justificadora (véase figura 1). Las cogniciones justificadoras serían pensamientos que proporcionan racionalidad a nuestros afectos personotípicos, es decir, aquello que pensamos para sentirnos de determinada manera y regresar al punto fijo emocional (Hankin, 1997). La finalidad, por tanto, de estas cogniciones justificadoras es dar razones plausibles para los sentimientos de una persona y hay que distinguirlas del concepto de reglas personales de vida. La diferencia principal estriba en que las

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cogniciones justificadoras no son expresiones de valía o leyes sobre cómo estar en el mundo, sino que son negaciones o racionalizaciones defensivas cuyo propósito es, como ya se ha señalado, ofrecer razones para ciertos sentimientos y para las conductas consecuentes (Wessler y Wessler, 1991). Los clientes no suelen creer en las cogniciones justificadoras al pie de la letra, sino más bien, cuando se dan cuenta de ellas, suelen reconocer que no son ciertas, pero que no pueden dejar de pensar en ellas (Hankin, 1997). ¿Qué ejemplos podemos ofrecer de las cogniciones justificadoras?: por ejemplo, una persona con un afecto personotípico de vergüenza, ante una situación en la que se siente rechazada, puede pensar: “es normal, no suelo tener mucho que ofrecer a los demás”. Una persona pasiva y dependiente puede justificar su conducta pensando “soy inútil, un fracaso en la vida –no soy buena” (Hankin, 1997). ¿Como se cambian estas cogniciones justificadoras? En primer lugar, debemos discriminar entre una cognición justificadora y una distorsión cognitiva. Si lo que manifiesta el paciente, es decir si su pensamiento refleja una distorsión, entonces, se va a modificar con los métodos clásicos, educativos, de la terapia cognitiva, tal y como se ha expuesto en capítulos anteriores. Sin embargo, si refleja una cognición justificadora no la vamos a poder modificar de esta forma tradicional ya que la persona sabe, en principio, que esa cognición no es verdad. De manera que para cambiar una cognición justificadora debemos explicar al paciente que ésta está creada por su mente no consciente que le dicta cómo debe sentirse, y el paciente debe entender, por tanto, la compleja relación, según el modelo, entre cognición, afecto y conducta (Wessler, 1990, 1997).

3. Características generales del proceso de tratamiento La base del tratamiento de valoración cognitiva se centra en una combinación de la autocomprensión y las acciones subsecuentes consecuencia de esta autocomprensión. El modelo carece de los niveles de

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estructuración que ya se señalaron en los modelos de Ellis (véase capítulo 3) o de Beck (véase capítulo 4) y se presenta con un estilo terapéutico totalmente diferente. La cuestión fundamental es que el terapeuta ayuda a los clientes a que reconozcan sus patrones afectivos, cognitivos y conductuales y las funciones que estos cumplen en sus vidas. Entonces, con la ayuda del terapeuta, el cliente desarrolla planes para trabajar contra estos patrones. Las técnicas de las que se puede disponer son muy diversas y variarán según cada individuo, sin embargo, se presta una atención especial a tres áreas (Wessler, 2001): En primer lugar, el afecto. En este sentido se trabaja con métodos individualizados para que el paciente se conforte a sí mismo y palie los sentimientos que tiene. Estos métodos, por regla general, reemplazan a aquellos que son más desadaptativos La siguiente área es el área conductual. Se anima a que los clientes elijan aquello que creen que es correcto, facilitando, por tanto, la expresión de su código moral. Esto es la base de las autoestimaciones positivas o del auto-respeto, término que Wessler prefiere al término más utilizado de autoestima. Además, se anima a los clientes a que estén muy activos trabajando en su beneficio y para conseguir aquello que quieren. Para Wessler (op. cit.) la pasividad favorece las auto-percepciones de víctima, mientras que la actividad es el antídoto ante la autocompasión, que es una consecuencia de la victimización y de la vergüenza que surge de las críticas hacia el sí mismo. La tercera y última área es la de la cognición. En primer lugar, los clientes trabajan para modificar sus distorsiones cognitivas, sobre todo, aquellas que se relacionan con una pobre autoimagen y con el pesimismo sobre el futuro. La autoaceptación de las propias limitaciones realistas también nos funciona como un antídoto contra el estatuto de víctima. Las predicciones positivas sobre el futuro mueven al optimismo y a la acción. El estilo de tratamiento del modelo de valoración cognitiva es totalmente diferente al de los modelos cognitivos más ortodoxos o más clásicos. Es difícil que el modelo se pueda articular en un manual, ya que en principio no hay límite, ni estructura previa. Es decir, pueden

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estar tiempo (semanas o meses) intentando mantener una relación terapéutica o discutiendo cualquier cosa que al paciente le parezca importante. No existe, pues, una agenda preconcebida, ya que primero es el paciente, y luego el enfoque (Wessler, 1990). Las características generales del procedimiento serían las siguientes (en Wessler, 2001): En primer lugar, las sesiones se llevan a cabo en un lenguaje lo más sencillo y simple posible. El modelo aconseja evitar cualquier tipo de lenguaje técnico, psicológico, a la hora de interactuar con un cliente. En segundo lugar, los supuestos teóricos se exponen al cliente sólo cuando pueden ser útiles, por ejemplo, para comprender los retrocesos en terapia. Es decir, por ejemplo, el paciente debe darse cuenta de pensamientos o acciones autoderrotistas que permiten que reexperimente una y otra vez ese afecto personotípico que le es familiar, en esa búsqueda de seguridad de la que ya hemos hablado. En tercer lugar, no se suele utilizar tarea para casa, algo que diferencia notablemente este modelo de los anteriores modelos cognitivos. O por lo menos, tareas al uso y descritas en otros capítulos, aunque como veremos, se anima a los clientes a realizar determinadas actividades (o “tareas”) fuera de la sesión. Otra diferencia estriba en que no se suelen utilizar registros de pensamiento, biblioterapia o registros de actividades cognitivas. Es decir, la característica básica del modelo de valoración cognitiva está en establecer nuevos patrones de interacción y de autocuidado por parte de los pacientes y no en el examen intensivo del contenido cognitivo de estos. Para llevar a cabo estas características, el modelo requiere el establecimiento de una importante alianza de trabajo con el cliente y la creación de lo que ellos denominan un ambiente libre de vergüenza. Favorece esto, que los terapeutas, dentro del modelo de valoración cognitiva, hablen libre y abiertamente sobre ellos mismos. Uno de los aspectos a los que más atención se presta es a las autocríticas. Por lo tanto, el terapeuta hace que el cliente se dé cuenta de ellas y las reconozca en el mismo momento en que se está criticando a sí mismo. Se asume que los clientes pueden y deben, a veces, enfadarse, o bien con

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ellos o bien con otras personas, pero siempre insisten en que la cólera o el enfado se expresen de una forma respetuosa. Si es necesario, el modelo de valoración cognitiva apoya formas respetuosas de expresar la cólera y otros afectos de tipo negativo. Igualmente, limitan expresiones de afecto, por ejemplo, dejan que el paciente llore pero sólo durante un tiempo limitado, ya que este llanto en lugar de ser catártico suele contribuir a producir una mayor sensación de vergüenza. En relación a la autocompasión, por ejemplo, no suelen simpatizar con los clientes, sino más bien toman una posición optimista, en el sentido de que cada uno, y así se lo hacen llegar al paciente, tiene la capacidad de afrontar las tragedias personales y que los seres humanos son mucho más duros y fuertes de lo que suelen pensar.

4. El papel de la vergüenza como una emoción básica La vergüenza en la terapia de valoración cognitiva tiene una gran importancia. La vergüenza es un afecto personotípico que ha recibido una atención especial en la psicoterapia cognitiva de los trastornos de personalidad y que también es importante, por ejemplo, incluso a niveles diagnósticos en buena parte de los trastornos de personalidad descritos en las taxonomías al uso como el DSM (Wessler, 1993b), aunque en este último caso lo haga como un afecto negativo que se intenta evitar y ante el cuál nos defendemos. La vergüenza, por tanto, está implicada en aquellos trastornos que representan evitar interacciones sociales o en los que se refieren a una expresión directa o indirecta de hostilidad. Sin embargo, lo notable del planteamiento de Wessler es que la vergüenza puede ser, también, un afecto personotípico, que buscamos para estar afectivamente seguros de nosotros mismos y que la logramos mediante acciones (las conductas buscadoras de seguridad) y por pensamientos (cogniciones justificadoras). La vergüenza es una emoción compleja no sólo por sí misma, sino cuando aparece junto a la cólera o la ira. Estas dos emociones aparecen en la mayoría de los trastornos de personalidad. Según Wessler

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(1990) no sólo nos defendemos o intentamos evitar la vergüenza, sino que, al ser un afecto personotípico, la buscamos igualmente, siguiendo este principio de la terapia de valoración cognitiva que explica la adicción a nuestras emociones. La vergüenza se relaciona con nuestra autoimagen y surge cuando nos damos cuenta de nuestras propias incapacidades y problemas. La autoimagen surge en procesos interpersonales, se valida a través de nuestra interacción con otras personas, y es consistente con la imagen o imágenes que hayamos desarrollado durante la infancia a partir de los mensajes paternos y de nuestra interacción con nuestros padres. La autoimagen, por regla general, implica un cierto grado de decepción que no es necesariamente preciso, sobre todo en personas trastornadas (Wessler, 1993b). La autoimagen va a ser consistente con la experiencia pasada, y con las imágenes desarrolladas durante la infancia que la persona adopta a partir de la visión que sus padres tienen de ella, o de la interacción que ha mantenido con ellos (Wessler, 1988). En este sentido, el correlato cognitivo de la vergüenza es el de la autocrítica (Hankin, 1997). Siguiendo su conceptualización Wessler (1993b) asume que si la vergüenza es el afecto personotípico, la persona se va a implicar en conductas de búsqueda de seguridad. Es decir, la seguridad o la inseguridad van a depender de los procesos interpersonales que nos van a decir quién creemos que somos y qué lugar ocupamos en relación a los demás y en relación al mundo. La vergüenza está basada en las evaluaciones que hacemos de nosotros mismos que conducen a que nos encontremos defectos o fallos. La vergüenza, por tanto, está basada en sentimientos y no en hechos, y lleva de una manera muy clara a la autocrítica. La autocrítica, a su vez, está relacionada con la sensación de culpa. Es decir, si partimos de la idea de que el afecto motiva la conducta, podemos justificar que si una persona está anticipando la aparición o la experimentación de un afecto desagradable esto lo llevará a alterar su conducta. Reconocer que no hemos actuado como deberíamos nos llevará a corregir nuestra conducta, sobre todo cuando esto nos produce sentimientos de culpa. Si esta anticipación dispara sentimientos de culpa, esto conducirá, a su vez, a mayores alteraciones de su conducta. Si actúa de forma equivo-

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cada eso le hará sentirse culpable, mientras que si actúa correctamente, siempre en la línea de lo que plantea el modelo, el paciente no va a tener ninguna sensación de culpa. Si nos sentimos culpables porque no estamos haciendo lo que es correcto, debemos dejar de hacerlo. Es decir, lo que está planteándose, por tanto, es que es bueno sentirse mal como resultado de la autocrítica. Habrían dos excepciones importantes a esta afirmación: 1) Sentirse culpable cuando el paciente no ha hecho nada mal, o 2) Sentirse exageradamente culpable porque se ha hecho algo mal. Si una persona se siente mal no por haberse comportado equivocadamente, sino por lo que es, la consecuencia emocional será la vergüenza y no la culpa. Es decir, que el paciente se siente culpable por lo que es y, por tanto, esto despierta en él sensaciones o sentimientos de vergüenza, que tienen como consecuencia o resultado final una fuerte debilitación emocional. ¿Mediante que tipo de proceso terapéutico se trabaja con todos estos aspectos esbozados?

5. El proceso terapéutico en la terapia de valoración cognitiva En el cuadro1 nos aparece un resumen de este proceso que, como ya se ha dicho, es notablemente diferente de los otros procesos planteados en los modelos más clásicos de terapia cognitiva.

Cuadro 1. Resumen del proceso terapéutico en la terapia de valoración cognitiva 1. Buscar el afecto personotípico 2. Afecto negativo: preguntárse a qué punto fijo emocional sirve 3. Trabajar con las cogniciones justificadoras 4. Trabajar con las conductas buscadoras de seguridad 5. Meta básica de la terapia: * Auto-comprensión y auto-cuidado emocional * Auto-respeto

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Como aparece en el cuadro 1, la meta fundamental del tratamiento estriba en lograr comprendernos a nosotros mismos, cuidarnos emocionalmente y lograr nuestro auto-respeto. La autocomprensión va a llevar acciones subsecuentes asociadas, como por ejemplo, modificar una conducta y explorar formas alternativas que no reproduzcan los viejos patrones afectivos. Mediante métodos para confortarse (véase más adelante) y para disminuir sus sentimientos se trabaja con el afecto. Para trabajar con las conductas se pide a los pacientes que hagan aquello que creen que está bien, expresando su código moral y logrando, con ello, el auto-respeto. Finalmente, se cambian con métodos cognitivos racionalistas aquellas cogniciones con evidencia a su base y que reflejan una distorsión cognitiva (Wessler, 2001). La meta básica de todo ello es lograr el autocuidado emocional. El autocuidado emocional es un aspecto importante del modelo de valoración cognitiva. Supone hacer cosas para uno mismo, desde bien sencillas, como por ejemplo dormir más, ponerse a dieta si es necesario, hasta cuidar y disminuir los propios sentimientos. Para Wessler (1993b) existirían formas equivocadas y formas correctas de cuidar de nosotros en nuestra vida adulta. Como formas equivocadas de cuidar de nosotros mismos se encontrarían tres: 1) Expresar y ventilar todas las emociones de una manera inapropiada. En el modelo de valoración cognitiva la expresión de las emociones, como ya se ha dicho, se debe hacer siempre de una manera apropiada y cuando no se esperan consecuencias negativas. 2) La segunda forma equivocada de cuidar de nosotros mismos es la sobreindulgencia. Es decir, comer en exceso, beber alcohol, comprar demasiadas cosas, jugar, etc. Estas conductas de sobreindulgencia pueden tener como consecuencia que experimentemos sentimientos de vergüenza. 3) Y la tercera manera equivocada de cuidar de nosotros mismos se refiere a depender de los demás. Como formas correctas del autocuidado emocional Wessler (1993b) señala tres:

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1) El autoengaño positivo, es decir, decirnos que podemos hacer las cosas muy bien para animarnos y motivarnos. 2) El autohalago realista, es decir, reforzarnos o darnos feedback, lo que nos anima y nos devuelve la moral. 3) Alivio de los sentimientos negativos. Esto se puede lograr enumerando hechos que no hayamos visto, o convenciéndonos de que nos vamos a sentir mejor y de que las cosas van a funcionar. Para lograr todo ello hay que trabajar con el paciente de forma racional, por ejemplo, como cuando un padre convence a su hijo de que las cosas pueden cambiar o no son tan negativas como pensaba. La idea es confiar en el pensamiento, no en el sentimiento, que como vemos está en el origen de los problemas de los pacientes con trastornos de personalidad. Lo que plantea Wessler es la necesidad, en todo el modelo de tratamiento, de utilizar la parte racional y consciente del adulto. La evaluación y el proceso terapéutico son conjuntos en la terapia de valoración cognitiva (Hankin, 1997). El proceso de tratamiento en el modelo de valoración cognitiva consta de los siguientes pasos (Wessler, 1993b, 1997): En primer lugar, establecer y mantener un ambiente en el que el paciente no sienta vergüenza, especialmente, como ya se ha visto, a través de la automanifestación del terapeuta, fomentando una muy buena alianza terapéutica. En segundo lugar, ofrecer insight sobre los procesos no conscientes del paciente. Para el modelo, este insight sobre nuestra personalidad es la base del cambio. El paciente tiene que intentar entender sus patrones cognitivos, afectivos y conductuales y cómo estos lo están afectando, sobre todo, en su tendencia a repetirlos una y otra vez. En tercer lugar, exponer las cogniciones justificadoras revelando su función como apoyo y justificación de los afectos personotípicos, tal y como ya se ha expuesto. En cuarto lugar, trabajar contra los patrones conductuales que vuelven a confirmar los afectos familiares personotípicos y reenmarcar algunas acciones contrarias como positivas, en lugar de negativas.

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En quinto y último lugar, el cliente debe reconocer que las conductas de búsqueda de seguridad crean sentimientos familiares aunque negativos, y que estas conductas son poderosas fuentes, no conscientes, que buscan conservar y validar nuestra autoimagen a través de la reexperimentación de afectos familiares. De esta manera, la carencia de cambio o el fracaso en mantener el cambio, ya conseguido, está motivada por los afectos personotípicos y por el punto fijo emocional y esto se logra mediante las maniobras de búsqueda de seguridad, y las cogniciones justificadoras. En función del punto fijo emocional van a ser inevitables los retrocesos, si no se tiene en cuenta o no se plantea una modificación terapéutica de la base afectiva y emocional del trastorno de personalidad del paciente, tal y como plantea el modelo de Wessler. En sexto lugar, hay que tener en cuenta que si el paciente descubre y entiende todos estos patrones podrá implicarse en lograr su autocuidado emocional que consiste en apaciguar los propios sentimientos, reducir su intensidad y tranquilizarse uno mismo. Opciones para ello pueden ser: darse autoinstrucciones, la espiritualidad, las creencias religiosas, etc. Veremos, a continuación, algunas de las principales intervenciones en el modelo de valoración cognitiva (a partir de Wessler y Wessler, 1991). Dentro del modelo de valoración cognitiva, el terapeuta se autorevela y modela conductas en el cliente para facilitar la honestidad emocional de las conductas diarias de éste. Para el modelo, si el terapeuta está dispuesto a hablar de sus asuntos personales va a fomentar una relación más estrecha con el paciente y crear una alianza terapéutica mejor. Por medio de la imitación del modelo que es el terapeuta y practicando la auto-revelación fuera de la sesión de terapia, el paciente puede aprender que la honestidad emocional fomenta relaciones más estrechas entre la gente. Cuando el terapeuta interroga al paciente sobre sus reglas personales y cogniciones justificadoras, facilita que este comprenda los orígenes de ambas categorías de cogniciones y la función que juegan en su vida actual. Esta reconstrucción de la historia personal de las cogniciones del paciente es, a menudo, esencial para que este comience a pensar de forma diferente.

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Una de las principales técnicas de la terapia de valoración cognitiva es que el paciente actúe como si. Esto se refiere a que el terapeuta va a sugerir, a veces, al paciente que intente no permitirse sentir o actuar de formas que sean consistentes con sus problemas. Es decir, se instruye al paciente para que actúe como si ya hubiese conseguido los cambios que busca. Este actuar en contra de sus viejos sentimientos familiares es muy necesario si lo que queremos es modificar los patrones disfuncionales de vida del paciente. Este trabajar en contra va a producir una disonancia cognitiva que conducirá a que el cliente cambie cuando empieza a pensar de forma diferente, actuando también de forma diferente y consecuente con estos nuevos pensamientos. Aunque, como ya se ha expuesto, el modelo de Wessler evita trabajar con tareas de registro de pensamientos, sí que se aconseja en algunas ocasiones, para reconocer los patrones disfuncionales, que el paciente lleve a cabo un registro por escrito de estos, pero que este registro tome la forma, por ejemplo, de un diario. Esta técnica sensibiliza al paciente ante sus patrones y le permite proponer pensamientos alternativos a los patrones que van surgiendo. El terapeuta puede revisar el diario y ofrecer comentarios y sugerencias que el paciente quizás no ha considerado. Una de las técnicas principales de la terapia de valoración cognitiva es el examen de las cogniciones justificadoras y su exposición, comprendiendo que estas son la base de ciertas emociones disfuncionales. Los afectos personotípicos se pueden reducir eliminando las cogniciones que los mantienen. Estas cogniciones justificadoras son, según el modelo, racionalizaciones que el cliente cree sólo parcialmente, pudiéndosele instar para que las tome menos en serio. Desde este punto de vista, se alienta a que los pacientes piensen sobre sus pensamientos y que abandonen las cogniciones justificadoras porque apoyan o mantienen una visión falsa de la realidad. La intervención básica para las maniobras de búsqueda de seguridad consiste en detectarlas y recomendar al paciente que haga lo opuesto al patrón habitual que lleva asociados esos viejos sentimientos familiares que el paciente, como ya se ha expuesto, busca de manera inconsciente. Estas conductas de búsqueda de seguridad deben encontrarse en el mismo momento en que ocurran y se debe

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intentar, de forma intencionada, modificarlas. Por ejemplo, se puede animar a que el paciente se diga a sí mismo: “hago esto para seguir considerándome una víctima, puedo seguir haciéndolo pero por lo menos sé lo que estoy haciendo y por qué lo estoy haciendo”. Así, va a ser más fácil reconocer y actuar contra las conductas de búsqueda de seguridad. La introspección cognitiva más racional es necesaria con el fin de detener los patrones habituales de negación y evitación. Los mecanismos de autoconsuelo se refieren a lo que hace el paciente para aliviar sus propios sentimientos de angustia. Para aliviar la angustia es importante que el paciente dependa de sí mismo y no dependa de otros para ello, aunque indudablemente puede contar con el terapeuta durante las sesiones. Por ejemplo, el terapeuta puede modelar programas emocionales para el cuidado de uno mismo que se opongan a las conductas de búsqueda de seguridad y también puede controlar si el paciente está desarrollando, de forma adecuada, dichos programas. Finalmente, el terapeuta puede escribir una nota para el paciente al final de cada sesión, el paciente debe acordarse de leerla y de poner en práctica lo que en ella está anotado a medida que va necesitándolo. La nota tiene en cuenta las siguientes cosas: En primer lugar, se registra lo que se trató en esa sesión, es decir, el terapeuta resume, a ser posible con una frase, los puntos principales que se han debatido en esa sesión. En segundo lugar, se anotan los patrones de pensamientos, sentimientos y acciones que surgen y se identifican durante la sesión. En tercer lugar, se registran las actividades o tareas para casa elegidas para oponerse a esos viejos patrones disfuncionales. Lógicamente, en este contexto de máxima alianza terapéutica será el paciente quien se prescriba las actividades que debe realizar fuera de la sesión. La consecuencia final del uso de estas notas será el desarrollo de lo que se considera, dentro del modelo, como el verdadero libro de autoayuda para un paciente, es decir, el paciente irá reuniendo estas notas en una especie de libro de autoayuda muy personal, muy propio, que le va a servir de referencia y de recordatorio cuando una vez que haya terminado la terapia se enfrente a problemas y dificultades.

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6. Conclusión Podemos considerar el modelo de Wessler uno de los más interesantes dentro de los nuevos desarrollos en terapias cognitivas. La importancia del modelo, radica no sólo en su particular e integradora visión sobre el papel del afecto y de la emoción, sino en su fácil utilización junto a otros modelos cognitivos al uso. El modelo no es un modelo sencillo de emplear, aunque sí que podemos considerarlo un modelo rico e intuitivo, así como descriptivo de algunos de los pacientes que acuden a tratamiento, sobre todo de aquellos diagnósticados con trastorno de personalidad. El problema principal del modelo radica en la carencia de estudios sobre la eficacia, pareciendo que Wessler se interesa más por divulgar su modelo que por someterlo a grandes estudios comparativos, de resultado. Desde nuestro punto de vista esto no resta importancia al modelo, pero sí que nos lleva a ser prudentes en la consideración de algunos de los principales conceptos del modelo, y sobre todo, en su contribución, frente a otros modelos de tratamiento cognitivo, cuando se utiliza en conjunto o en substitución.

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EJERCICIOS PRÁCTICOS 1. Clasifique los siguientes enunciados según sea una regla personal de vida o una cognición justificadora: • La gente me rechaza porque carezco de valor • Soy una mala madre puesto que mis hijos no me obedecen • Cuando estoy con mucha gente tengo una crisis de ansiedad • Debo intentar ser feliz en todo momento • La vida es sufrimiento • No debo permitirme ninguna debilidad • Mis hijos pasan de mí pues no se dan cuenta de mis desvelos hacia ellos • Si hablo de mis problemas me hundiré más 2. En su opinión, enumere 4 diferencias importantes entre el concepto de idea irracional de Ellis, y el concepto de regla personal de vida. 3. Para el afecto personotípico de la autocompasión, enumere al menos dos cogniciones justificadoras y dos posibles maniobras de búsqueda de seguridad. 4. Busque, en su propia vida, empleando por ejemplo las actividades realizadas en el capítulo 4 (apartado 3) al menos un afecto personotípico “negativo”. Igualmente, intente encontrar un afecto personotípico “positivo” en su vida. 5. Sobre el afecto personotípico encontrado, busque al menos dos posibles cogniciones justificadoras. 6. Sobre el afecto personotípico encontrado, busque al menos dos posibles conductas de búsqueda de seguridad. 7. Enumere 5 importantes diferencias entre el modelo de valoración cognitiva y la terapia cognitiva de Beck. 8. Enumere 5 importantes diferencias entre el modelo de valoración cognitiva y la terapia centrada en esquemas de Young. 9. Los terapeutas dentro del modelo de valoración cognitiva se automanifiestan a ellos mismos para contribuir a un ambiente terapéutico lo más abierto posible. Reflexione sobre lo siguiente: A. Con qué tipo de pacientes se puede llevar a cabo esto, de manera que sea un elemento realmente facilitador. B. En qué contexto social y cultural puede el cliente aceptar esto, como algo natural.

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CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN 1. Con qué terapia podemos relacionar el modelo de valoración cognitiva de Wessler: A. Modelo conductual B. La terapia lingüística de evaluación C. La terapia interpersonal 2. Qué aspecto fomenta una buena alianza terapéutica en el modelo de valoración cognitiva: A. La automanifestación del terapeuta B. El establecimiento de metas claras C. La aclaración de dudas 3. Si reducimos nuestros sentimientos y nos tranquilizamos estamos manifestando: A. Autoestima B. Autocontrol C. Autocuidado emocional 4. El libro de autoayuda se confecciona sobre la base de: A. Lecturas del paciente B. Las notas redactadas tras la sesión C. La conceptualización sobre el papel del afecto 5. Las reglas prescriptivas son reglas de tipo: A. Causal B. Moral C. Inferencial 6. El afecto personotípico refleja, ante todo: A. La adicción a nuestros sentimientos B. Nuestros sentimientos más habituales C. Nuestras cogniciones 7. ¿Cuál es uno de los principales afectos personotípicos analizados por Wessler?: A. La felicidad B. El autoderrotismo C. La vergüenza 8. El autoengaño positivo es una forma adecuada de: A. Funcionar en la vida B. Cuidarnos emocionalmente C. Manipular a los demás

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9. En la terapia de valoración cognitiva la evaluación y el proceso terapéutico en sí, son: A. Conjuntos B. Semejantes a la realizada en otros modelos cognitivos C. Progresivos 10. ¿Cuál de los siguientes conceptos funcionaría como una especie de termostato emocional?: A. El afecto personotípico B. Las cogniciones justificadoras C. El punto fijo emocional 11. ¿Cuál es uno de los elementos básicos del tratamiento de Wessler?: A. La autocomprensión B. El debate racional C. El insight emocional 12. ¿Cuál sería el correlato cognitivo de la vergüenza?: A. La autocompasión B. La autocrítica C. La baja autoestima 13. Mediante qué concepto explica Wessler la formación de mapas cognitivos: A. Esquema B. Regla personal de vida C. Punto fijo emocional 14. Mediante qué teoría explica Wessler nuestra adicción a los afectos: A. Autoconfirmación B. Disonancia cognitiva C. Atribucional 15. En el modelo de Wessler, para modificar conductas: A. Se entrena a los pacientes en diversas habilidades B. Se hace juego de roles C. Se les pide que actúen como si 16. Según Wessler, cuál sería la base del cambio: A. El insight sobre la personalidad B. El cambio filosófico C. El cambio conductual

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17. En el modelo de Wessler se evita: A. Implicarse demasiado con el cliente B. Proceder de forma desestructurada C. Utilizar un lenguaje técnico 18. Mediante qué procedimientos se aconseja cambiar cogniciones distorsionadas en el modelo de Wessler: A. Métodos racionales B. Métodos encaminados al insight C. Métodos emocionales 19. Encontramos razones plausibles para lo que sentimos en: A. El afecto personotípico B. Las cogniciones justificadoras C. El punto fijo emocional 20. El modelo de Wessler: A. Substituye a los modelos clásicos cognitivos B. Explica los fallos en el tratamiento cognitivo C. Se aplica, básicamente, en los trastornos del Eje I del DSM

La terapia centrada en esquemas de Jeffrey Young

1. Introducción La terapia centrada en esquemas ha sido desarrollada para el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad. La terapia se presenta como una terapia técnicamente ecléctica, ya que el modelo de Young incorpora y va mucho más allá de la terapia cognitiva estándar, a corto plazo, al incluir la exploración de los orígenes tempranos de los problemas de los clientes, los aspectos interpersonales de la relación terapéutica y la utilización de la imaginación y otras técnicas experienciales, tanto en la evaluación como en el tratamiento (Bricker, Young y Flanagan, 1993). Pero, quizás, la característica más destacada es que la terapia centrada en esquemas ofrece, tanto al terapeuta como al cliente, un marco integrador que le sirve para organizar y comprender patrones profundos, persistentes y autoderrotistas de pensamiento, conducta, sentimiento y de relaciones con los demás, que Young ha denominado esquemas disfuncionales tempranos. El modelo de Young se ha planteado como una alternativa al modelo clásico de Beck de tratamiento cognitivo. Los supuestos de los que parte el modelo de Young, para ser considerado como una alternativa al modelo de Beck, son los siguientes (en Gluhoski y Young, 1997):

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1) No todos los pacientes tienen acceso fácil a sentimientos, pensamientos e imágenes. 2) No siempre es posible aislar problemas claros e identificados para el tratamiento. 3) A veces el paciente no está motivado para la tarea y tiene problemas para aprender estrategias de autocontrol, siendo esta una de las características más destacadas de los pacientes con trastornos de personalidad. 4) No siempre es fácil desarrollar una relación de colaboración paciente-terapeuta, dificultad que es también muy destacada en pacientes con trastornos de personalidad. 5) En función de lo anterior, podemos considerar que pueden existir, con cierta frecuencia, dificultades en la relación terapéutica con este tipo de pacientes con estos trastornos. 6) No todos los patrones conductuales y cognitivos se pueden cambiar con el análisis empírico, el discurso lógico, la experimentación, etc. Es decir, con las técnicas clásicas dentro del modelo de Beck o del modelo de Ellis que ya se expusieron en sus capítulos correspondientes. Al plantear estos supuestos, Young estaba delimitando el campo de aplicación de su modelo a los trastornos de personalidad, puesto que las características arriba enumeradas pueden aplicarse en mayor o menor grado a los diversos trastornos de personalidad. Por ejemplo, con un paciente con un trastorno narcisista de la personalidad no va a ser fácil establecer una relación terapéutica de colaboración; un paciente con un trastorno límite tendrá dificultades en aislar áreas principales de problemas, tendrá poca motivación y le será difícil establecer estrategias de autocontrol. Para acceder y abordar mejor la problemática de este tipo de pacientes el modelo de Young se presenta, por tanto, con unas características claramente diferentes de las del modelo de Beck: 1) El modelo de Young utiliza un menor nivel de descubrimiento guiado. 2) El modelo de Young utiliza en mayor medida la confrontación.

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3) Puesto que la terapia se aplica a pacientes con trastornos de personalidad, la terapia de Young necesita un mayor número de sesiones, porque estos pacientes presentan una mayor resistencia al cambio. 4) En función del tipo de técnicas que utiliza, como veremos en su apartado correspondiente, las sesiones dentro de la terapia centrada en esquemas tienen una mayor carga afectiva. 5) El modelo de Young identifica y supera la evitación cognitiva y conductual que presentan estos pacientes con trastornos de personalidad. 6) Finalmente, el modelo de Young se centra, como veremos, en el esquema disfuncional temprano, que implica conocer los orígenes, la infancia de los pacientes, y la influencia de todo ello en sus problemas y, por ello, utiliza un mayor número de técnicas de tipo emocional. A niveles de investigación existen una serie de estudios ya realizados o que están en vías de realización para comprobar la teoría sobre los esquemas desadaptativos tempranos, gracias a la validación del Cuestionario de Esquemas de Young y Brown de 1994 (Ceccero y Young, 2001; Young, Klosko y Weishaar, 2003). Además, se están realizando una serie de estudios de resultado para comprobar la eficacia de la terapia centrada en esquemas con distintos trastornos pero, básicamente, la mayor parte de los estudios se ha centrado en la validación de la teoría del esquema de Young a través de sus investigaciones con el Cuestionario de Esquemas (Schmidt y cols., 1995).

2. Conceptos básicos del modelo 2.1. Esquemas disfuncionales tempranos y dimensiones de esquemas El concepto principal del modelo de Young es, como ya se ha comentado, el de esquema disfuncional temprano. En todos sus trabajos Young ha definido el concepto de esquema disfuncional temprano de la siguiente manera (Young, 1990):

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Los esquemas disfuncionales tempranos son temas muy estables y duraderos que se desarrollan y se elaboran a lo largo de toda la vida de los individuos. Las siguientes características de los esquemas disfuncionales tempranos resumidas en el cuadro 1 nos dan una idea de su rango y alcance (Bricker y cols., 1993; Young y cols., 2003).

Cuadro 1. Principales características de los esquemas disfuncionales tempranos (Young, Weinberger y Beck, 2001) PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS * Verdades a priori * Se auto-perpetúan * Resistentes al cambio * Disfuncionales * Suelen ser producidos por cambios ambientales *Afecto elevado * Interacción entre el temperamento y experiencias evolutivas disfuncionales

1) Los esquemas disfuncionales tempranos reflejan creencias incondicionales sobre uno mismo en relación al ambiente. En función de esto, 2) Se autoperpetúan, por eso son más difíciles de cambiar. 3) Son claramente disfuncionales y, por tanto, mantenerlos tiene consecuencias negativas. 4) Se activan por acontecimientos relevantes o coherentes con un esquema en concreto. 5) Están asociados a niveles elevados de afecto. 6) Son consecuencia de experiencias disfuncionales con los padres, los hermanos, etc., es decir, de experiencias que tenemos con las personas significativas de nuestra vida, sobre todo, en los primeros años de la vida. Los esquemas disfuncionales tempranos surgen de: a) necesidades emocionales centrales, b) experiencias de vida tempranas, y c) el temperamento emocional (Young y cols., 2003).

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En relación al primero de estos orígenes, es decir las necesidades emocionales centrales, los esquemas serían una consecuencia de necesidades emocionales básicas que no se logran alcanzar en la infancia, y que están relacionadas con cinco grupos de necesidades básicas: 1) Lograr un apego seguro con las otras personas en relación, por ejemplo, a la seguridad, la estabilidad o la aceptación. 2) La autonomía, la competencia y la sensación de identidad. 3) La libertad para expresar nuestras necesidades y nuestras emociones válidas. 4) La espontaneidad y el juego. 5) Los límites realistas y el autocontrol. En relación a las experiencias tempranas de vida, el modelo plantea que estas experiencias infantiles perjudiciales serían el origen principal de los esquemas disfuncionales tempranos. Los primeros esquemas desarrollados, que suelen ser los más fuertes, se han originado en nuestra familia. Aunque otras influencias son importantes, como las de nuestro grupo de amigos, la escuela, la comunidad o nuestra cultura, a la hora de seguir desarrollando esquemas, la familia es el contexto principal de formación de estos. Se han descrito cuatro tipos de experiencias tempranas que facilitan la adquisición de esquemas que describiremos a partir del trabajo de Young y cols. (op. cit).: El primer tipo es la frustración dañina de las necesidades. En este caso, el niño recibe algo bueno, en escasa medida, y adquiere esquemas como el de deprivación emocional o el abandono, a través de los déficits que se dan en el ambiente infantil. Por ejemplo, el ambiente del niño puede carecer de algo importante como la comprensión, el amor o la estabilidad. El segundo tipo de experiencia temprana que crea esquemas es la traumatización o la victimización. Aquí el niño se convierte en una víctima o recibe algún daño (por ejemplo, un maltrato psicológico que suponga devaluarlo como persona) y, entonces, desarrolla esquemas como el de la vulnerabilidad al daño, o el de imperfección/vergüenza, por ejemplo.

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El tercer tipo de experiencias tempranas se relaciona con experiencias en las que los padres dan al niño algo en exceso que, dado con moderación, o prudencia (por ejemplo, la protección) sería saludable. Estas experiencias favorecen el desarrollo de esquemas como, por ejemplo, el de dependencia o incompetencia. El cuarto tipo de experiencias tempranas que crean esquemas es la internalización selectiva o la identificación con otras personas significativas. Aquí el niño selecciona y se identifica con los pensamientos, sentimientos, experiencias y conductas de los padres y además los internaliza. Por ejemplo, un padre narcisista, con una elevada visión de sí mismo, puede conducir a que su hijo desarrolle una visión semejante sobre sí mismo, gracias a las pautas de socialización que se dan entre los miembros de la familia. ¿Significa esto que un paciente que tuvo, por ejemplo, una niñez en la que sus padres lo trataron de una forma fría va a comportarse fríamente en su vida adulta? La respuesta es que esto no es así. Por ejemplo, dos pacientes pueden tener el mismo esquema de “deprivación emocional”, ambos tener progenitores fríos y ambos pueden haberse sentido poco queridos en su infancia. Sin embargo, aunque ambos saben las consecuencias de un trato paterno frío no necesariamente se van a comportar de igual manera en su vida adulta. Su estilo de afrontamiento los puede llevar a reaccionar de diversas maneras como, por ejemplo, dando mucho apoyo y protección a los demás, o exigiendo mucho afecto de los demás. Es decir, que lo que asume el modelo es que los niños se identifican e internalizan algunas de las cosas que los padres hacen y no todo. Lo que el grupo de Young ha observado, en terapia, es que los pacientes suelen identificarse de forma selectiva e internalizan sólo algunos aspectos significativos de los otros. Algunas de estas identificaciones e internalizaciones se convierten en esquemas, mientras que otras se convierten en estilos de afrontamiento o en modos (véase, apartado 2.3). Buena parte de estas identificaciones provienen del temperamento emocional. En relación al origen de los esquemas en el temperamento emocional, lo que se plantea es que éste es un factor importante ya que no todos los esquemas se desarrollan en función de experiencias tempranas en la infancia.

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Como la mayoría de los padres comprueban bien pronto, cada niño es único y tiene una personalidad o temperamento distintivo desde que nace: algunos niños son más irritables, otros más tímidos, otros más agresivos u otros más tranquilos. En este sentido, en el cuadro 2 aparecen una serie de dimensiones de temperamento emocional que se consideran innatas y difíciles de cambiar, simplemente, con la psicoterapia. Deberíamos pensar, en función de estas dimensiones, que el temperamento de un individuo va a ser una mezcla única de algunos de estos puntos o de estas dimensiones. El temperamento emocional interactúa con acontecimientos infantiles dolorosos a la hora de formar esquemas. Temperamentos distintos exponen de forma selectiva a los niños a diferentes circunstancias de vida. Por ejemplo, un niño agresivo va a provocar un mayor nivel de abuso físico de un padre violento que un niño que sea pasivo y tranquilo. Igualmente, distintos temperamentos van a hacer que los niños se comporten de forma distinta en circunstancias de vida semejantes. Por ejemplo, una madre puede rechazar a sus hijos, pero si uno de ellos es tímido se va a ir inhibiendo cada vez más y será más dependiente de su madre; si el otro niño es más sociable va a moverse más, va a salir más y va a hacer más conexiones positivas, lo que contribuiría a no hacerlo tan dependiente.

Cuadro 2. Dimensiones innatas del temperamento emocional (en Young, Klosko y Weishaar, 2003, p. 12) Lábil ↔ No reactivo Distímico ↔ Optimista Ansioso ↔ Calmado Obsesivo ↔ Distraído Pasivo ↔ Agresivo Irritable ↔ Alegre Vergonzoso ↔ Sociable

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Cuadro 3. Dimensiones y principales esquemas desadaptativos tempranos (en Gluhoski y Young, 1997). Dimensión: desconexión y rechazo 1. Abandono/inestabilidad se refiere a la creencia de que los demás no pueden darnos un apoyo fiable y estable. 2. Desconfianza/abuso. El individuo espera que los demás lo hieran o se aprovechen de él. 3. Pérdida emocional refleja la creencia que no lograremos nuestras necesidades de apoyo emocional, sobre todo, en relación a la alimentación, la empatía, y la protección. 4. Imperfección/vergüenza, recoge la visión de sí mismo como antipático e indeseable socialmente. 5. Aislamiento social/alienación, describe la creencia en que uno no es parte del grupo o la comunidad, que uno está solo y es diferente de los demás. Dimensión: perjuicio en autonomía y desempeño 6. Dependencia/incompetencia supone creer que el individuo es incompetente y está desamparado, y por tanto, necesita la asistencia de los demás para funcionar. 7. Vulnerabilidad al daño o la enfermedad hace que los pacientes esperen tener experiencias negativas que no controlarán, tales como crisis médicas, emocionales o naturales. 8. Sí mismo inmaduro/complicación se encuentra en individuos que se relacionan demasiado con personas significativas, a costa de su propio desarrollo, es decir, en aquellas personas que no consiguen desarrollar una identidad individual segura, al margen de los demás. 9. Fracaso refleja la visión de que el individuo ha fracasado en el pasado y continuará haciéndolo, debido a una ausencia inherente de inteligencia, talento, u otras habilidades. Dimensión: Límites inadecuados 10. Derecho/grandiosidad se refiere a la creencia de que el individuo es superior a los demás, pudiendo llegar a ser extremadamente competitivo o dominante. 11. Autocontrol insuficiente/autodisciplina se encuentra en individuos que no demuestran un autocontrol adecuado. Pueden ser impulsivos, tener dificultad con la autodisciplina, y tener problemas para controlar sus emociones. Dimensión: Tendencia hacia el otro 12. Subyugación, supone abandonar el control a causa de sentimientos externos de coerción. Estos individuos esperan que los demás sean agresivos, revanchistas, o los abandonen si expresan sus necesidades o sentimientos, por lo que las suprimen. 13. Autosacrificio aparece en individuos que descuidan sus propias necesidades de manera que puedan ahorrar el dolor a los demás. 14. Búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento aparece en individuos que quieren ganar la aceptación de los demás, a costa del desarrollo de su propia identidad. Dimensión: Sobrevigilancia e inhibición 15. Negatividad/pesimismo* refleja la atención sobre los aspectos negativos de la vida, así como la expectativa de que nada irá bien. Esos individuos se caracterizan por un pesimismo omnipresente, tristeza, y preocupación. 16. Control excesivo/inhibición emocional se encuentra en individuos que evitan la espontaneidad para mantener la sensación de que prevén y controlan sus vidas, o para evitar la vergüenza. 17. Reglas implacables/hipercritica recoge la creencia en que uno debería cumplir con reglas rigurosas de actuación, autoimpuestas, normalmente para evitar la crítica. 18. Condena, recoge la visión de que los individuos deberían ser fuertemente castigados por sus errores. Estos individuos no toleran sus propios errores ni los de los demás.

1. En Gluhoski y Young (1997) se denominó “negatividad/vulnerabilidad al error”, en uno de sus más recientes trabajos (Young y cols., 2003) se denomina “negatividad/pesimismo”.

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Tal y como queda reflejado en el cuadro 3, los dieciocho esquemas desadaptativos tempranos identificados por Young se agrupan en cinco dimensiones. Cada una de estas dimensiones refleja una necesidad crítica de los niños relacionada con el funcionamiento adaptativo. Las dimensiones describen, a su vez, relaciones tempranas disfuncionales con padres y amigos, dónde radican los orígenes del esquema, así como el funcionamiento interpersonal adulto. Describiremos a continuación, brevemente, estas cinco dimensiones (Gluhoski y Young, 1997): 1) La dimensión de desconexión y rechazo incluye individuos criados en ambientes que carecen de alimentación, afecto, aceptación y estabilidad. Los adultos criados en este tipo de ambiente asumen que no van a encontrar en la vida (o no van a poder alcanzar) su deseo de amor, aceptación, seguridad y empatía. Los esquemas dentro de esta dimensión recogen las diversas “posibilidades” o “consecuencias” de este tipo de privaciones. Un niño sin afecto o sin aceptación tendrá una cierta probabilidad de desarrollar un esquema como el de imperfección/vergüenza. 2) La dimensión de perjuicio en autonomía y desempeño refleja un ambiente infantil muy complicado y sobreprotector. En sus relaciones en la vida adulta, estos individuos son demasiado dependientes de los demás y creen que carecen de las habilidades adecuadas para afrontar situaciones por ellos mismos. Es fácil que un niño excesivamente protegido desarrolle esquemas disfuncionales tempranos como, por ejemplo, el de dependencia/incompetencia. 3) Los individuos incluídos en la dimensión de límites inadecuados, normalmente fueron criados por padres permisivos y demasiado indulgentes, lo cual pudo contribuir a que se creyeran superiores (esquema de derecho/grandiosidad); como adultos carecen de auto disciplina y pueden tener un sentimiento de autoridad en sus relaciones con los demás, llegando incluso a ser insensibles ante las necesidades y deseos de las otras personas. 4) La dimensión de la tendencia hacia el otro está fomentada por experiencias tempranas en las que las necesidades del niño son secundarias a las necesidades de los demás. En sus interacciones en la

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vida adulta se preocupan más del bienestar de los demás y de ganar su aprobación que de sus propias necesidades. Esquemas como el de subyugación serían un buen ejemplo de esta dimensión. 5) La última dimensión, la de sobrevigilancia e inhibición, se desarrolla cuando se educa a los niños en el perfeccionismo, en una familia rígida. En su vida adulta presentan un exceso de control, con reglas extremadamente elevadas. Por ejemplo, es normal que un individuo criado en ese ambiente desarrolle un esquema disfuncional temprano que lo lleve a interpretar sus experiencias en función del éxito o del fracaso (esquema de condena).

2.2. Operaciones El siguiente concepto que debemos definir es el de operaciones de esquema (Young y cols., 2003). Existirían dos operaciones de esquema básicas. Por una parte la perpetuación o el mantenimiento del esquema y, por otra parte, la curación del esquema. Es decir, cada pensamiento, sentimiento, conducta o experiencia de vida relevante para un esquema puede producir dos cosas, o bien perpetúa y mantiene el esquema o cura el esquema, al debilitarlo. La primera cuestión, la perpetuación, la veremos a continuación, mientras que la de la curación quedaría mejor reflejada mediante el proceso terapéutico, al ser lógicamente dicha curación la meta de la terapia de Young. La perpetuación del esquema se refiere a todo lo que el paciente hace, ya sea interna o conductualmente, que mantiene en funcionamiento el esquema. Perpetuarlo o mantenerlo incluiría todos los pensamientos, sentimientos y conductas que terminan reforzando, más que curando, el esquema. Por ejemplo, un paciente con el esquema disfuncional temprano de autosacrificio (dimensión tendencia hacia el otro, véase cuadro 3) que lo lleva a darse continuamente a los demás. Cada vez que lo haga y se sienta satisfecho por ello, pensando que ese es su papel en la vida o su obligación, y sintiéndose satisfecho por la respuesta o el aprecio de los otros, va a perpetuar dicho esquema, puesto que no afronta, de este modo, situaciones en las que se comportara de manera distinta abriéndose a experiencias diferentes. Lo fundamental sería que el paciente viviera situaciones en las que se

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comportara de otra manera, más autónoma, y con menos auto-obligaciones hacia los otros y explorara las consecuencias de ello. Los esquemas se perpetúan, pues, a través de tres mecanismos primarios: Las distorsiones cognitivas, los patrones vitales autoderrotistas y los estilos de afrontamientos de esquemas. Mediante las distorsiones cognitivas los individuos perciben de forma equivocada las situaciones, de tal manera que el esquema se refuerza acentuando la información que confirma el esquema y minimizando o negando cualquier información que va a contradecirlo. Un individuo puede bloquear las emociones conectadas con un esquema de forma bastante efectiva. Cuando se bloquea el afecto, el esquema no alcanza el nivel de la conciencia de manera que la persona no puede hacer nada por cambiarlo o por curarlo. En cuanto a las distorsiones cognitivas el modelo de Young asume las mismas categorías de distorsiones cognitivas que se han expuesto en los capítulos 3 (modelo de Ellis) y 4 (modelo de Beck), aunque se añaden algunas nuevas, relacionadas con el contenido y tema de cada esquema disfuncional temprano. Así, por ejemplo, un individuo con un esquema disfuncional temprano de narcisismo puede tener una distorsión cognitiva del tipo de enfatizar la gratificación narcisista frente al logro interior. Siguiendo con nuestro ejemplo anterior de un paciente con el esquema de autosacrificio, dicho paciente puede anticipar, haciendo una distorsión que sea una inferencia arbitraria, lo siguiente: “si no me doy a los demás me abandonarán”. En relación a los patrones vitales, conductualmente, el individuo realiza patrones equivocados, seleccionados de forma inconsciente, y permanece en situaciones y relaciones que disparan y perpetúan el esquema, evitando, por tanto, situaciones interpersonales que van a facilitar que cure o modifique el esquema. Por ejemplo, una persona con el esquema de desconfianza/abuso (que espera, por tanto, que los demás la hieran o se aprovechen de ella) va a relacionarse, sin darse cuenta, con personas criticas, exigentes o controladoras, que abusarán de ella en cierta medida, lo que conducirá a la perpetuación del esquema. El tercer y último mecanismo de perpetuación del esquema son los estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas. Para entenderlo debemos asumir que Young distingue en su modelo entre los compo-

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nentes del esquema y las conductas. Es decir, los esquemas se componen, como hemos visto, de recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones, pero no de conductas. La conducta formaría parte del estilo de afrontamiento. Para Young, el esquema dispara la conducta (Young y cols., op. cit.). Los pacientes desarrollan estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas al comienzo de sus vidas para poder adaptarse a los esquemas, de manera que estas estrategias o estas respuestas desadaptativas facilitan que no tengamos que experimentar las emociones intensas y arrolladoras que normalmente causan los esquemas. Este tipo de respuestas pueden servir para evitar el esquema, pero no para curarlo, y por tanto, lo único que facilitan es perpetuar o mantener el esquema (Gluhoski y Young, 1997; Young y cols., 2003). Existirían tres estilos de afrontamiento desadaptativos importantes en relación al mantenimiento del esquema: 1) Rendirse al esquema. 2) Evitación del esquema. 3) Sobrecompensación. Rendirse al esquema supone que el paciente no intenta evitarlo o luchar contra él, sino que acepta el esquema como si fuera cierto o verdadero, siente el dolor emocional del esquema directamente y actúa de formas que confirman el esquema. Sin darse cuenta de lo que está haciendo, el paciente repite patrones que conducen al esquema, de manera que en su vida adulta continúa reviviendo las experiencias infantiles que crearon el esquema. Inicialmente, Young denominó a este estilo un proceso de mantenimiento del esquema (Young, 1990). Por ejemplo, una mujer con un esquema de desconfianza-abuso puede casarse con un hombre que tenga aventuras amorosas continuamente, con lo cual confirma sus creencias de que la van a traicionar y de que no se puede confiar en la gente. La evitación del esquema ocurre cuando el individuo evita cogniciones, afectos o conductas, de manera que no se active el esquema. Mediante este proceso el individuo está intentando evitar el malestar que aparece con la activación del esquema. La evitación del esquema, por tanto, se refiere a cualquier cosa que podemos hacer para evitar

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que se active un esquema, desde pensar y bloquear pensamientos e imágenes que lo activen, distraernos, evitar sentimientos, beber o comer en exceso, tomar drogas, limpiar de forma compulsiva o convertirnos en adictos al trabajo; cualquiera de estas conductas puede ser un ejemplo de evitación del esquema. Por ejemplo, un paciente con un esquema de auto-sacrificio puede evitar mantener relaciones interpersonales. Los pacientes sobrecompensan cuando luchan contra el esquema pensando, sintiendo, comportándose y relacionándose con los demás de forma opuesta, como si el esquema fuera correcto. Es decir, el individuo compensa, en exceso, un esquema temprano, lo que conduce a que no se experimente el afecto desagradable asociado con el esquema. Por ejemplo, una mujer influida por un esquema de imperfección/vergüenza puede fanfarronear sobre sus habilidades y parecer arrogante, esto reflejaría un intento de superar su creencia de imperfección la cual al final se va a debilitar. Otro ejemplo de esta compensación sería, por ejemplo, un paciente que se ha sentido controlado en su vida infantil mientras que en su vida adulta intenta, para compensar, controlar a todos los demás y rechazar cualquier forma de influencia externa. La sobrecompensación se puede ver como un intento, medianamente saludable, de luchar contra el esquema, aunque el esquema continúa perpetuándose, en lugar de curarse. Muchas personas que sobrecompensan nos aparecen como saludables. De hecho, algunos de los individuos más admirados en nuestra sociedad, por ejemplo líderes políticos, estrellas mediáticas o grandes empresarios son, con mucha frecuencia, sobrecompensadores. En relación a la segunda operación, es decir la curación del esquema, Young asume, lógicamente, que esta va a ser la meta última de la terapia basada en esquemas. Dado que el esquema está compuesto por una serie de recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones, curar un esquema va a suponer disminuir, en alguna medida, alguno de estos elementos, es decir la intensidad de los recuerdos conectados con el esquema, la carga emocional del esquema, la fuerza de las sensaciones corporales y las cogniciones desadaptativas. La curación

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del esquema también supone un cambio conductual ya que los pacientes aprenden a reemplazar estilos de afrontamientos desadaptativos por otros más adaptativos. De manera que, y tal como veremos en el apartado dedicado a exponer la terapia, el tratamiento centrado en esquemas va a incluir, necesariamente, intervenciones cognitivas, afectivas y conductuales por igual, puesto que la conceptualización de los problemas de los pacientes se hace sobre esta amplia base. A medida que vamos curando un esquema va a ser más difícil que se vuelva a activar. En el caso de que se active, la experiencia va ser menos problemática, se va a poder afrontar más fácilmente y el paciente se va a recuperar de forma más rápida. Respecto a la curación del esquema hay que tener en cuenta tres aspectos fundamentales (Young y cols., 2003): La primera cuestión que debemos tener en cuenta es que los esquemas son muy difíciles de cambiar ya que las personas se resisten a ello. Por decirlo de alguna manera, en algunas ocasiones un esquema o una serie de esquemas es todo lo que un paciente tiene, con lo cual lo lógico es que se “aferren” a ellos. En segundo lugar, para cambiarlos el paciente tiene que afrontarlos, tener claro cuales son los esquemas que le están causando un problema y trabajar muy duro y de forma continua para poder modificarlos. En tercer lugar, los esquemas, según asume el modelo, no desaparecen del todo, sino que una vez curados van a ser menos fuertes, menos relevantes y los pacientes van a poder responder a sus esquemas cuando se activen, con mayor facilidad. De manera, que lo que plantea el modelo es que los esquemas son, en cierta medida, para siempre, aunque con esfuerzo y continuidad podemos minimizarlos y aumentar nuestra capacidad de respuesta ante ellos.

2.3. Modos El concepto de modo se originó en los trabajos que realizó el grupo de Young con pacientes con trastorno límite de la personalidad. Este tipo de pacientes presenta tal cantidad de esquemas disfunciona-

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les tempranos y de respuestas de afrontamiento que era difícil para el terapeuta y para el paciente trabajar con todos. Es decir, este tipo de pacientes pueden, en un momento determinado, estar tristes, en otro enfadados, en otros comportarse de forma impulsiva, evitativa, etc. De manera que el concepto de modo se originó para poder explicar estos estados tan cambiantes. Los pacientes con un trastorno límite van a manifestar, pues, los cuatro modos principales (véase cuadro 4), cambiando de uno a otro muy rápidamente (Young y cols., 2003).

Cuadro 4. Los 10 modos principales (en Young y cols., 2003) MODOS DEL NIÑO 1. El niño vulnerable es el niño abandonado, abusado, deprivado o rechazado. 2. El niño enfadado es el niño que no logra sus necesidades emocionales y reacciona con rabia. 3. El niño impulsivo/no disciplinado expresa emociones y actúa según sus deseos, sin pensar en las consecuencias. 4. El niño feliz es aquel que logra sus necesidades emocionales básicas. MODOS DISFUNCIONALES DE AFRONTAMIENTO 5. El que se rinde es el niño pasivo, desamparado que deja que los demás le controlen. 6. El protector separado es propio del que evita el dolor psicológico del esquema mediante el abuso de substancias, evitando a la gente, o utilizando a los demás para escapar. 7. El sobrecompensador lucha o devuelve los golpes tratando mal a los demás o comportándose de formas extremas para invalidar el esquema. MODOS PATERNOS DISFUNCIONALES 8. El padre castigador: el paciente internaliza al padre, por lo que castiga uno de sus modos infantiles por ser “malo”. 9. El padre exigente empuja y presiona al niño para que alcance estándares muy elevados. 10. EL ADULTO SANO Es el modo que se intenta conseguir con la terapia, enseñando al paciente a moderar, apoyar o curar a los otros modos.

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Los modos se refieren, por tanto, a las partes del sí mismo que lo componen habitualmente, incorporando esquemas específicos y estilos de afrontamiento que no han sido integrados, consistentemente, en una personalidad estable. Los modos están compuestos de pensamientos, emociones y conductas relacionados. Con el tiempo, el grupo de Young ha identificado diez modos de esquemas principales agrupados en cuatro categorías básicas, tal y como queda reflejado en el cuadro 4. Los modos son temporales y se activan normalmente mediante algún tipo de estresor. Los individuos pueden cambiar de modo rápidamente o puede predominar uno de ellos. El modo específico que se experimenta puede reflejar aspectos del estresor. Por ejemplo, en el trabajo, el narcisista puede ir al modo de sí mismo engrandecedor alentándose a actuar con autoridad y arrogancia. Sin embargo, esos mismos individuos pueden cambiar al modo de niño solitario en el contexto de una relación romántica si son rechazados en sus intentos para buscar atención y afecto. Por tanto, el contexto ayuda a determinar qué modo exhibirá el individuo (en Gluhoski y Young, 1997; Young y cols., 2003). Algunos grupos de esquemas o de respuestas de afrontamiento se activan conjuntamente. Por ejemplo, en el modo del niño vulnerable el afecto supone un niño desamparado, frágil, triste, etc. En este modo los esquemas que se activan son, por ejemplo, los de deprivación emocional, abandono y vulnerabilidad (véase cuadro 3). Mientras que, por ejemplo, en el modo del protector separado, hay una ausencia de emoción junto a niveles elevados de evitación. Vemos con ello como algunos modos se componen, ante todo, de esquemas, y otros de respuestas de afrontamiento (Young y cols., 2003). En relación a la categoría de los modos del niño (véase cuadro 4), el modelo asume (véase Young y cols, op. cit.) que estos modos son innatos y universales, es decir, todos los niños nacen con el potencial para manifestarlos, es decir, para sentirse un niño vulnerable, por ejemplo, o un niño encolerizado. El niño vulnerable es el modo que usualmente experimenta la mayor parte de los esquemas centrales, es el modo del niño abandonado, del niño del que se ha abusado, del niño deprivado o del niño rechazado. El niño encolerizado es la parte del niño que está enfadada porque no ha logrado sus necesidades emocionales y actúa con cólera hacia los demás sin anticipar las consecuencias. El niño

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impulsivo o poco disciplinado expresa emociones, actúa en función de sus deseos y sigue sus inclinaciones naturales, momento a momento, de una forma inconsecuente, sin tener en consideración las posibles consecuencias para él mismo o para los demás. El niño feliz es aquél que logra sus necesidades emocionales tempranas. Young ha identificado tres modos de afrontamiento disfuncionales: El aquiescente que se rinde, el protector separado y el sobrecompensador. Estos tres modos corresponden a los tres estilos de afrontamiento que acabamos de exponer en el apartado anterior. Por el momento, han identificado dos modos disfuncionales paternos: el punitivo y el exigente. En estos modos el paciente se convierte en el padre que ha internalizado. El padre castigador castiga al niño por ser malo, y el padre exigente empuja y presiona al niño, continuamente, para que logre unos estándares excesivamente elevados. El décimo y último modo que plantea el modelo, es el del adulto sano. Este es, lógicamente, el modo que intentan conseguir en terapia, enseñando al paciente a que modere o cure los otros modos disfuncionales.

3. El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas se articula en relación a dos fases principales que recogen la integración de todo tipo de técnicas, desde técnicas cognitivas a técnicas conductuales, pasando por técnicas experienciales y por el manejo de la relación paciente-terapeuta (veáse Gluhosky y Young, 1997; Tineo, 1997). La terapia centrada en esquemas puede ser breve, es decir, durar unas quince sesiones o extenderse mucho más tiempo, en función de la gravedad y dificultad del caso tratado. De manera que la terapia puede llegar a durar nueve meses o un año o incluso alargarse más con pacientes con trastorno de personalidad limítrofe. Las sesiones normalmente son semanales, aunque muchos clientes acuden, al principio, dos veces por semana. Veamos, a continuación, la primera fase del tratamiento, es decir, la fase de evaluación y educación en la terapia centrada en esquemas.

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3.1. Primera fase: fase de evaluación y educación Los objetivos de esta primera fase de evaluación consisten, en primer lugar, en que el cliente sea capaz de identificar y activar sus esquemas desadaptativos tempranos, sobre todo aquellos que son especialmente destacados en cada caso y, en segundo lugar, que el cliente empiece a ser instruído sobre el papel que juegan esos esquemas a la hora de mantener patrones de vida desadaptativos (Gluhoski y Young, 1997; Young y cols., 2003). Para conseguir esas metas se ponen en marcha las siguientes estrategias: En primer lugar, se hace una revisión de vida del cliente, identificando aquellos patrones que le funcionan y se relacionan los problemas actuales del paciente con sus orígenes históricos. En segundo lugar, los clientes aprenden sobre sus esquemas leyendo capítulos importantes del libro de autoayuda Reinventado tu vida (Young y Klosko, 1994). En este libro se describen los esquemas, las raíces de ellos, sus patrones de mantenimiento y las estrategias para el cambio. En tercer lugar, los clientes deben examinar sus respuestas dadas a una variedad de inventarios de esquemas desarrollados por el grupo de Young, como por ejemplo, Cuestionario de Esquemas de Young y Brown (1994), el Inventario de Evitación de Young y Rygh (1994), el Inventario de Compensación de Young (1995), o el Inventario Parental (Young, 1994). En cuarto lugar, los esquemas se activan mediante técnicas experienciales, como por ejemplo, técnicas en imaginación. En quinto lugar, se discuten los patrones comportamentales que provocan esos esquemas en el marco de la relación terapéutica. Y, en sexto y último lugar, se descubren los modos de esquemas disfuncionales de larga duración, los estilos de afrontamiento de los clientes y otras conductas desadaptativas que interfieren con la satisfacción en las relaciones y en su campo profesional. Por lo tanto, la evaluación que se lleva a cabo en esta fase es múltiple. Al final de la fase, terapeuta y paciente han desarrollado una conceptualización del caso completa y están de acuerdo en el plan del tra-

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tamiento a seguir, incluyendo las técnicas cognitivas, experienciales y conductuales así como los componentes curativos de la relación paciente-terapeuta que están estableciendo. Al final de la fase de evaluación el terapeuta debe ser capaz de completar una conceptualización sobre los esquemas del paciente, tal y como aparece descrito en el cuadro 5 (véase Ceccero y Young, 2001). Con este tipo de conceptualización, se sigue el estilo de otros modelos cognitivos, tal y como ha sido descrito en el capítulo 2. Sin embargo, se asume que la conceptualización de esquemas en la terapia de Young tiene un enfoque mucho más amplio que en los otros modelos cognitivos (véase Young y cols., 2003). Entendemos que este alcance más amplio, se puede relacionar con encontrar los antecedentes “históricos”, familiares, de dichos esquemas, aunque debamos asumir que el tipo de conceptualización adecuada en cada modelo va a estar muy relacionada con las necesidades de cada caso, en estas primeras fases terapéuticas.

Cuadro 5. Elementos principales de la conceptualización de esquemas 1. Grupo de esquemas 2. Disparadores de los esquemas 3. Gravedad, y riesgo de descompensación 4. Orígenes evolutivos 5. Recuerdos infantiles 6. Distorsiones cognitivas centrales 7. Conductas de afrontamiento 8. Prestar atención a la relación terapéutica

Esta conceptualización tiene, lógicamente, un fuerte impacto en el curso del tratamiento ya que ofrece una serie de consideraciones tácticas y recomendaciones prácticas para elegir las metas del tratamiento y poner en marcha los procedimientos adecuados. La identificación correcta del esquema o esquemas principales de los clientes guía la intervención, aumenta la alianza terapéutica ayudando a que el cliente se sienta comprendido y anticipa posibles áreas de problemas durante la fase del cambio.

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Como vemos en el cuadro 5, la conceptualización de esquemas recoge los principales conceptos dentro del modelo de Young tal y como han sido expuestos en el apartado 2. La meta fundamental estriba en conseguir obtener una descripción, lo más extensa posible, de todos los factores que influyen en el origen y mantenimiento de los esquemas. Gracias a ello, el terapeuta debe ser capaz, en esa fase inicial, de encontrar los principales esquemas del paciente, asociándolos con problemas de vida de éste, al menos los más relevantes. Esta asociación entre problemas de vida y esquemas se refiere igualmente, tal y como aparece en el cuadro 5, a que el terapeuta debe ser capaz de establecer los vínculos entre los principales esquemas del paciente, aunque estos pertenezcan a dimensiones de esquemas diferentes. Igualmente, el terapeuta debe ser capaz de especificar qué situaciones, en concreto, de la vida de los clientes, van a hacer que aparezcan determinados esquemas. Además, se debe considerar en qué medida estos esquemas y, sobre todo, la incapacidad para afrontarlos, puede producir graves consecuencias en el paciente o, tal y como conceptualiza Young esta cuestión, un riesgo de descompensación (véase, Ceccero y Young, 2001). Como por ejemplo, el suicidio. Se deben tener en cuenta, igualmente, los orígenes históricos o evolutivos de los esquemas. El terapeuta debe disponer de información sobre el comportamiento de la madre y del padre y sobre el tratamiento que el cliente recibía durante su infancia por parte de las personas significativas de su familia o de su entorno. Es necesario conocer, por ejemplo, los patrones habituales de conducta familiares, si se satisfacían o no y cómo, las necesidades básicas del paciente, etc. Otro aspecto importante es que el cliente tiene que intentar encontrar recuerdos o imágenes de su infancia que luego se pueden asociar o vincular con la aparición de determinados esquemas. Además, y como ya hemos comentado antes, los clientes van a presentar un gran número de distorsiones cognitivas que luego se tratarán con diversas técnicas, sobre todo, de tipo cognitivo. Distorsiones cognitivas que entran en el rango de las detectadas en otros modelos y que ya han sido descritas (véanse, por ejemplo, capítulos 3 y 4). Es importante describir el tipo de conductas que los clientes realizan, sobre todo aquellas relacionadas con el mantenimiento de los esquemas, conductas como por ejemplo, de evitación, o de rendirse

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o de sobrecompensar los esquemas, tal y como han sido definidas en el apartado 2. Igualmente y, siguiendo la conceptualización inicial, el terapeuta debe ser capaz de establecer los modos principales de esquemas que describen al paciente, por ejemplo el niño solitario, tal y como hemos visto en el apartado 2. La última cuestión a tener en cuenta en esta conceptualización de esquemas se refiere a la relación terapéutica, es decir, aquí debemos establecer el impacto de los esquemas o los modos de esquemas en la conducta del cliente en sesión, sus reacciones personales y, sobre todo, la posibilidad de que el terapeuta manifieste contratransferencia. Este es un aspecto particularmente importante, no sólo porque se emplea para promover el cambio, sino porque buena parte de los síntomas de los pacientes con trastornos de personalidad suponen serias “amenazas” contra la relación terapéutica. Por ejemplo, un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo, va a tener problemas en la confección de las tareas por su nivel elevado de exigencia, lo cual afectará a su relación con el terapeuta. Un paciente con un trastorno dependiente puede provocar reacciones negativas en el terapeuta al “aferrarse” excesivamente a él, etc. La segunda fase de tratamiento es, propiamente, la de cambio.

3.2. Segunda fase: Fase de cambio En esta segunda fase de tratamiento, el terapeuta debe intentar mezclar, de una forma flexible y creativa, las técnicas cognitivas, experienciales, conductuales, e interpersonales de las cuales se dispone para el tratamiento con pacientes con trastorno de personalidad. Hay que tener en cuenta que, en principio, aunque las técnicas utilizadas se describen o se clasifican de forma separada, en realidad todas las técnicas se mezclan entre sí, adaptándolas a cada caso en concreto. El modelo de Young se aplica en formato de tratamiento individual. Sin embargo y, cuando el caso lo aconseja, este formato se puede modificar de manera que en el proceso de tratamiento se pueden hacer sesiones conjuntas con la familia del cliente, o plantear sesiones, sin el cliente, sólo con su familia, o se puede hacer terapia de grupo (Young, 1990).

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Pasaremos a describir las técnicas principales utilizadas en el modelo de Young que se clasifican, como ya se ha dicho en cuatro tipos principales.

3.2.1. Técnicas cognitivas Como plantean Young y cols. (2003), mientras que los pacientes crean que los esquemas son válidos no van a estar en disposición de modificarlos, es decir van a seguir manteniendo sus puntos de vista distorsionados sobre ellos mismos y los demás, de manera que con las técnicas cognitivas lo que aprende el paciente es a construir argumentos contra el esquema. Los pacientes deben dejar de creer en un esquema a niveles racionales, para lo cual se dispone de una serie de técnicas, que describiremos a continuación, y que relacionan el modelo de Young con otros modelos cognitivos en el campo, antecedentes de éste. La meta de utilización de las técnicas cognitivas es demostrar, lógica y racionalmente, que las creencias no tienen ningún sentido a nivel empírico, y para ello el grupo de Young utiliza exactamente las mismas técnicas que en los otros modelos cognitivos. Por ejemplo, una de las técnicas cognitivas que utilizan para reestructurar el pensamiento del paciente y así modificar los esquemas, es la comprobación de hipótesis que ya se ha descrito en el capítulo correspondiente al modelo cognitivo de Beck (véase capítulo 4). Otra de las técnicas cognitivas que se utiliza en la terapia centrada en esquemas es la de revisar la evidencia que apoya estos esquemas. Para ello se le pide al paciente que lleve a cabo un proceso de revisión de vida. Esta revisión de vida supone que el paciente tiene que intentar evocar, recordar la mayor cantidad posible de situaciones, recuerdos, imágenes, etc., y volver a conectar estas situaciones o estos recuerdos de forma directa con los esquemas que ya se han puesto sobre la mesa, gracias a la conceptualización del caso, y que forman parte del problema central del paciente. ¿Cómo se trabaja después con los recuerdos evocados? Aquí de nuevo el modelo utiliza las mismas técnicas que otros terapeutas cognitivos, como por ejemplo Beck o Ellis. Así se puede utilizar la técnica

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del abogado del diablo, o la técnica de buscar evidencias y argumentos a favor y en contra de esos recuerdos o de esas imágenes y situaciones evocadas que ya describimos en el capítulo 3. Tras haber revisado la evidencia que apoya los esquemas se puede pasar a examinar, de forma crítica, la evidencia que el paciente tiene para cada uno de los esquemas. La meta está en intentar contradecir la información negativa que el paciente utiliza para probar el esquema. El marco de trabajo con esta técnica es el empirismo colaborador, siguiéndose el estilo de otros terapeutas cognitivos cuando trabajan, por ejemplo, con los supuestos disfuncionales paternos que el paciente ha interiorizado. Además, se sigue el estilo de tratamiento basado en la técnica del descubrimiento guiado. El descubrimiento guiado es un proceso de investigación mediante el cual cliente y terapeuta trabajan, en colaboración, para encontrar una forma diferente de ver las cosas (Wills y Sanders, 1997). El método básico del descubrimiento guiado se encuentra en el diálogo socrático, que ya se expuso en el capítulo 4 y que supone, entre otras cosas, lo siguiente: 1) No hacer preguntas cerradas, ni muy directivas. 2) No persuadir al cliente, sino que el terapeuta debe, con preguntas abiertas, lograr que el cliente se dé cuenta de lo disfuncional de sus pensamientos. 3) Hacer preguntas de una forma tranquila y relajada, y no varias, una detrás de otra, sin esperar la respuesta del cliente. Así, cuando los clientes buscan evidencia empírica, a favor o en contra de sus esquemas disfuncionales tempranos, aprenden a examinarlos de forma racional y se dan cuenta que no son adecuados. Por ejemplo, a un cliente con un esquema de fracaso se le puede pedir que haga una lista de todos sus méritos, evaluarlos y ponerlos en su contexto. Esta tarea se convierte, entonces, en la evidencia tangible de lo que ha conseguido y de que no son en realidad un fracaso, tal y como ellos piensan. Otra de las técnicas cognitivas principales empleadas en la terapia centrada en esquemas es la de la revisión de la evidencia que contradice el esquema. Si en la técnica anterior, también encaminada a modi-

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ficar esquemas, se buscaba contradecir la información negativa que el paciente emplea (por ejemplo, “yo no puedo”, “yo no soy”, “soy malo”, etc.) para demostrar que un esquema es válido, en ésta lo que se pretende es que el paciente construya o encuentre información positiva (por ejemplo, “sí que puedo”) que contradiga el esquema tratado. Para conseguir esta revisión de la evidencia hay dos técnicas principales que se utilizan dentro del modelo. Por una parte, la técnica del argumento y contraargumento que ahora expondremos y, por otra parte, la técnica de las tarjetas. La técnica del argumento y contraargumento puede practicarse de diversas maneras (Young, 1990). En una de ellas el terapeuta actúa en un dialogo terapéutico, como si fuera la parte sana, es decir la parte que contradice el esquema negativo del paciente, mientras que el paciente le responde jugando, entonces, el papel de su propio esquema. Después se invierten los papeles, es decir, el paciente pasa a jugar la parte sana que contradice su esquema, mientras que el terapeuta pasa a asumir la parte menos sana que avala el esquema disfuncional temprano que se está pretendiendo modificar. Este ejercicio se repite una serie de veces hasta que el paciente se da cuenta que su esquema lo conduce a una negación continua de informaciones positivas que lo pueden contradecir. Una importante variación de esta técnica es hacer que el paciente se enfade con el esquema. En esta variación lo que hace el terapeuta es provocar al paciente, jugando el papel del esquema de forma extrema y exagerada, de manera que el paciente tiene que intentar batallar contra el esquema enfadándose y rehusando rendirse. Cuando el paciente se enfada con el esquema abre una brecha mayor entre su parte sana y los dictados del esquema desadaptativo. Si el paciente logra un cierto nivel de práctica en esta técnica del argumento y contraargumento puede realizarla fuera de la sesión. Por ejemplo, una paciente con un esquema de abandono, de deprivación emocional y de que nadie la quería realizó esta tarea ella sola dándose argumentos a favor y en contra de sus esquemas negativos, basándose en la evidencia que obtenía de su trabajo y de otras experiencias relacionadas. Así por ejemplo, la paciente comenzó con un aspecto negativo expresando, por escrito, lo siguiente:

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“me siento separada de los demás, me siento sola”. Como aspecto positivo la paciente escribió: • “pero no me siento sola cuando estoy en el trabajo. Durante los últimos tres meses he conocido a gente nueva que parece que me aceptan. Sé que mi grupo de trabajo me aprecia, que se preocupa por mí y yo estoy feliz de tenerlos cerca”. Como punto negativo anotó: • “pero me siento sola fuera del trabajo” y como contraargumento positivo anotó: • “pero lleva tiempo construir algún tipo de amistad, me va a costar tiempo empezar a sentirme segura con un nuevo grupo de gente. He hecho muchos cambios en mi vida y mi terapeuta me está ayudando, lo único que tengo que hacer es ser paciente y seguir intentándolo, no debo rendirme”. •

La última técnica que revisaremos, en este apartado, es el uso de las tarjetas (Gluhoski y Young, 1997). Las tarjetas consisten en frases o afirmaciones generadas por el terapeuta y el cliente que desafían directamente el esquema desadaptativo. La idea es que el cliente repita estas respuestas más racionales cada vez que se da cuenta que uno de sus esquemas principales desadaptativos se está activando, de manera que con esta repetición de una respuesta más racional pueda disminuir la intensidad del esquema. Por ejemplo, una mujer con un esquema de abandono e inestabilidad puede creer que su marido la va a abandonar si discuten por cualquier cosa. En su tarjeta de aviso de esquema podría leerse: “temo que él me deje a causa de mi esquema de abandono, sin embargo realmente sé que él siempre ha sido de fiar y que verdaderamente me quiere, mi esquema es erróneo”. Cuando el cliente lee estas tarjetas puede ver su situación de una manera más real y minimizar el afecto negativo.

3.2.2. Técnicas experienciales Las técnicas experienciales se utilizan para que el paciente luche también contra el esquema no solo a nivel cognitivo, sino a un nivel emocional. Fundamentalmente, estas técnicas experienciales se refieren a técnicas en imaginación y a diálogos, algunos imaginarios, para

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hacer que el paciente valide sus necesidades propias e incluso para producir una cierta catarsis de tipo emocional. La idea es que con estas técnicas en imaginación o estos diálogos, el paciente pueda expresar su cólera o su tristeza por lo que les ocurrió de niños (Young y cols., 2003). Por ejemplo, cuando se utilizan estas técnicas se establecen diálogos imaginarios con los padres. Mediante estos diálogos, el paciente se afirma ante un padre o ante cualquier otra persona significativa de su infancia, lo que tranquiliza y conforta al niño vulnerable. Los pacientes hablan con sus padres de aquello que necesitaban y que no recibieron de ellos cuando eran niños, relacionando imágenes infantiles con imágenes de situaciones que los molestan en sus vidas presentes (Gluhoski y Young, 1997) lo cual contribuye a facilitar la conceptualización del esquema (donde intervienen técnicas experienciales, como ya se ha dicho), a conocer el papel de éste en su momento actual, así como a paliar el “déficit emocional” que tuvieron en la infancia y que contribuyó al desarrollo de sus esquemas. Una posibilidad de desarrollar este tipo de diálogos es mediante una carta, es decir en esta técnica lo que el cliente debe hacer es mandar una carta a sus padres en donde exprese de manera catártica sus emociones. Por regla general, estas cartas no se mandan, y al paciente le basta haber expresado o “ventilado” sus emociones de una manera controlada o en un ambiente que no le causa ningún perjuicio. En los ejercicios en imaginación, por ejemplo, un cliente con un esquema de deprivación emocional puede recordar, primero a instancias del terapeuta, una situación en la que pedía el cariño de su madre pero no lo recibía. En la imagen corregida puede expresar ira hacia su madre y entonces en la siguiente imagen pide y recibe afecto de ella. Este tipo de ejercicios facilita la solicitud o la petición de apoyo en su vida adulta fuera de las sesiones, lo que contribuye a reducir el esquema. Otra de las técnicas utilizadas en este bloque de técnicas experienciales es el juego de roles (Gluhoski y Young, 1997). En el juego de roles el cliente permanece con los ojos abiertos y hace ambos papeles, es decir el del niño y el del adulto al cual se está refiriendo, ya sea

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la madre o el padre. Por ejemplo, una cliente con un esquema de imperfección podría empezar jugando el papel de su padre crítico, entonces cambia de papel y hace de sí misma respondiendo, esta vez de manera asertiva, hablando a su padre e insistiendo en que no va a consentir que la critique y que en lugar de sus criticas lo que necesita es afecto y halagos. Este ejercicio disminuye el peso de la visión negativa de su padre sobre ella y fortalece, lógicamente, un esquema más adaptativo. Como vemos, estas técnicas recuerdan a la técnica gestáltica de las sillas vacías, en la que el cliente juega con ambas partes o con diversos personajes, con distinta finalidad, como por ejemplo, cerrar un “asunto inconcluso” con una persona significativa. Y son, pues, un ejemplo, de ese estilo técnico ecléctico de tratamiento que posee el modelo de Young, tal y como comentábamos al comienzo de este capítulo. No obstante, las técnicas se mantienen por sí mismas ya que permiten trabajar con afectos, aspectos “reprimidos” que deben manifestarse de diversas maneras, etc. Este tipo de técnicas acercan, parcialmente, al modelo de Young a terapias cognitivas de orientación construccionista. Por ejemplo, Mahoney (1991) utiliza técnicas importadas del marco humanista/experiencial, como la técnica de la “carta no mandada” o las sillas vacías.

3.2.3. Técnicas conductuales El tercer bloque de técnicas es el de técnicas conductuales encaminadas a modificar patrones autodestructivos. La meta de estas técnicas es lógicamente producir un cambio conductual y básicamente serían de dos tipos: cambiar conductas que provocan esquemas o, por el contrario, cambiar el ambiente provocando cambios vitales importantes (Young y cols, 2003). A veces va a ser necesario el cambio conductual, otras el cambio del ambiente, y en otras ocasiones el paciente podrá emplear ambas estrategias para modificar un esquema. El terapeuta ayuda al paciente a diseñar tareas conductuales para reemplazar respuestas de afrontamiento desadaptativas por otros patrones de conducta nuevos más adaptativos. Es muy común que los clientes exhiban unos patrones de conducta crónicos de auto-rechazo,

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como por ejemplo, elegir compañeros inadecuados, abusar de sustancias ilícitas, ser demasiado agresivos cuando son criticados, o no implicarse en desafíos o en situaciones nuevas por miedo al fracaso o al rechazo. Tras la identificación de esos patrones, cliente y terapeuta pasan a acordar qué tipo de tareas conductuales se pueden hacer. Cuando se acuerda la tarea o la conducta a realizar se prepara cuidadosamente, haciendo ensayos, ya sea en vivo o en imaginación y utilizando tarjetas de recuerdo (que ya vimos con anterioridad) para que el paciente pueda superar los obstáculos que impidan un cambio conductual. Cuando el cliente ha llevado a cabo la tarea debe discutir con su terapeuta el resultado de ella, evaluando lo que ha aprendido. Un paciente con un esquema de perfeccionismo y de sobrevigilancia puede intentar hacer menos tareas en su trabajo. Un paciente, por ejemplo, con un esquema de vergüenza o de imperfección puede intentar iniciar nuevas amistades. A veces es necesario cambiar el ambiente. Por ejemplo, un paciente con un esquema de autocontrol insuficiente/autodisciplina, puede comer en exceso, y esto producirle problemas de salud. Para regular su conducta de ingesta y minimizarla, puede evitar comprar y tener en casa todos aquellos alimentos “prohibidos” y disponer sólo de aquellos “permitidos”. Otras veces, el cambio que se propone es un tanto más extremo. Por ejemplo, un paciente con un esquema de dependencia extremo puede irse unos días de casa lo que le facilitará comprobar sus posibilidades de funcionar más autónomamente y facilitará, incluso, cambios en la posible dinámica familiar. Puesto que las conductas (y sus contextos) que realizamos los seres humanos son muy diversas, en otros casos, como ya se ha comentado el paciente buscará producir cambios conductuales y ambientales. Por ejemplo, un paciente con un esquema de imperfección/vergüenza puede practicar con el terapeuta habilidades sociales (entablar una conversación, contenido de ésta, tono de voz adecuado, etc.) que generalizará fuera de la sesión. Al mismo tiempo, puede buscar cambios importantes en su vida, como evitar un determinado tipo de amigos, o terminar una relación amorosa insatisfactoria, en la que no recibe más que críticas o desprecio.

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3.2.4. Técnicas que trabajan con la relación paciente-terapeuta Este último tipo de técnicas es de naturaleza interpersonal y se relaciona fundamentalmente con la relación terapéutica, y son especialmente importantes en el contexto de los pacientes con trastornos de la personalidad por lo difícil que resulta entablar una relación terapéutica con este tipo de pacientes y lo importante que llega a ser que el terapeuta no se comporte de manera que valide o revalide los esquemas disfuncionales tempranos del paciente. La relación terapéutica puede utilizarse de dos maneras para producir un cambio en el esquema (Gluhoski y Young, 1997): 1) Recrianza limitada, es decir, el terapeuta se comporta como un padre del paciente, pero sin seguir las viejas pautas de comportamiento, antiguas, de los padres de éste. 2) Utilizar la relación terapéutica para corregir esquemas que surgen en la interacción interpersonal. El comportamiento del terapeuta puede ser, por tanto, muy importante para producir cambios en esquemas. Así por ejemplo, ante un paciente que haya experimentado una fuerte deprivación emocional en su infancia, el terapeuta puede comportarse apoyándolo y comprendiéndolo continuamente. Además, el terapeuta puede señalar la manera en la que los esquemas desadaptativos afectan la relación terapéutica. Cuando el terapeuta demuestra cómo surgen los esquemas en la sesión, los clientes se dan cuenta de cómo procede el esquema, cómo les funciona y aprenden a reinterpretar sus interacciones con los demás. La relación entre los sentimientos interpersonales negativos en la sesión y las interacciones fuera de la sesión ayuda a que el cliente vea de qué manera sus esquemas y sus estilos de afrontamiento afectan a los demás. Por ejemplo, un paciente con un esquema de derecho/grandiosidad que se cree superior a los demás, puede llegar a ser extremadamente competitivo o dominante. Estos comportamientos pueden chocar con comentarios del terapeuta que le hace ver, por ejemplo, un error en una tarea o le señala, simplemente, algo que debe modificar. El paciente se va a sentir muy amenazado y esta sensación de amenaza debe discutirse ampliamente en el ambiente protegido de

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la sesión, con un terapeuta, además, que no se sienta criticado por la reacción del paciente. Tal y como vimos en el capítulo 7, el empleo de la relación terapéutica como factor de cambios no es privativo del modelo de Young, pero sí que es una de las características más destacadas de los nuevos modelos en terapia cognitiva, sobre todo, de aquellos empleados para el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Por tanto, el modelo de Young se caracteriza a niveles terapéuticos, por su matiz claramente ecléctico, es decir, utiliza un amplio rango de técnicas, incluso técnicas de enfoques tan diferentes como el modelo psicodinámico, con su especial atención a la relación y a la alianza terapéutica, o el modelo gestáltico, por ejemplo, con su especial atención a técnicas emocionales para producir algún tipo de insight emocional. El tratamiento se va espaciando, tal y como es habitual en otros modelos cognitivos. La terminación del tratamiento sigue las líneas planteadas desde el inicio de la terapia, sobre todo que el paciente se dé cuenta de sus esquemas y la influencia de estos en su vida. Los objetivos del final de la terapia (que no se plantea como una etapa concreta) son (en Tineo, 1997, p. 248): 1. 2. 3. 4.

Reforzar el cambio logrado. Anticipar futuras dificultades. Ensayar alternativas de resolución posibles. Ampliar los recursos del paciente, además de las tarjetas de ayuda, para facilitarle la posibilidad de detectar y actuar rápidamente ante el hipotético resurgimiento del esquema disfuncional temprano.

Para lograr estos objetivos se emplean las técnicas previstas dentro del modelo, y se anima a que el paciente vincule sus esquemas con los recursos y apoyos de todo tipo que se hayan utilizado durante el tratamiento. Así, por ejemplo, y para terminar esta exposición de las técnicas, un paciente puede recordar su esquema de reglas implacables, recordando el siguiente fragmento de un poema de Jorge Luis Borges que se mostró eficaz durante la terapia para trabajar con este esquema (en Tineo, op. cit., p. 248):

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Si pudiera vivir nuevamente mi vida... En la próxima trataría de cometer más errores. No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más. Sería más tonto de lo que he sido... ... Pero ya ven, tengo 85 años y sé que me estoy muriendo.

4. Conclusión El modelo de Young es uno de los modelos cognitivos más recientes y que más se está divulgando. El modelo tiene un matiz claramente integrador/ecléctico, al aunar técnicas de distinto tipo y sobre todo, de distinto origen. Por el momento, el modelo carece de grandes estudios de eficacia y los realizados se han encaminado a fundamentar el concepto de esquema disfuncional temprano, mediante, por ejemplo el Cuestionario de Esquemas. Uno de los rasgos típicos de este modelo es la vinculación que se establece entre patrones actuales de vida y su origen en experiencias infantiles, familiares, sobre todo. De manera que la terapia centrada en esquemas es una de las terapias cognitivas actuales en donde se da una explicación “histórica” del problema del paciente, lo cual lo diferencia de otros modelos más “clásicos”. Otro de los rasgos destacados es el de aunar, en la conceptualización del problema del paciente, aspectos cognitivos, emocionales y conductuales. A pesar de que la terapia surgió para superar las insuficiencias de los modelos clásicos en el tratamiento de los trastornos de personalidad, en opinión de Young, es cierto como hemos visto, que el modelo sigue manteniendo una gran cercanía con otros modelos cognitivos, sobre todo en el apartado técnico. Estamos, pues, ante un modelo de tratamiento cognitivo interesante y que esperamos que en años futuros demuestre por completo su eficacia terapéutica, así como sus mecanismos de producción del cambio terapéutico, revalidando el papel de los esquemas disfuncionales tempranos.

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EJERCICIOS PRÁCTICOS 1. Enumere al menos 5 diferencias entre los modelos cognitivos de Beck y de Young. 2. Enumere al menos 4 características del concepto de esquema disfuncional temprano. 3. En función de las características de los esquemas disfuncionales tempranos, establezca las diferencias y semejanzas entre este concepto de Young, y el concepto clásico de esquema. 4. Anote dos pensamientos negativos que pudieran suponer una distorsión cognitiva (y qué tipo de distorsión) para los siguientes esquemas disfuncionales tempranos: A. Imperfección/vergüenza. B. Abandono/inestabilidad. C. Subyugación. D. Vulnerabilidad al daño o la enfermedad. E. Autosacrificio. 5. Coja, por favor, el texto de Beck, Freeman y cols (1990, traducción castellana, en Paidós, 1995), Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. En las páginas 505-510 (de la edición castellana) se encuentra descrito el contenido de los esquemas en los trastornos de personalidad. Coja cada una de estas descripciones y adscriba a cada trastorno de personalidad, el esquema o esquemas desadaptativos tempranos que mejor le correspondería. 6. En el texto citado en el ejercicio nº 5, busque el caso de Jane, una paciente con trastorno de personalidad de evitación (a partir de la página 376 de la traducción de Paidós) y encuentre los principales esquemas desadaptativos tempranos de esta paciente, así como sus distorsiones cognitivas, operaciones y estilos de afrontamiento. 7. Aplique el formato de tratamiento de Young, al caso anterior, de Jane. Conceptualice su caso, y decida qué técnicas emplearía para modificar el principal esquema disfuncional temprano de Jane. 8. Un paciente tiene un esquema desadaptativo temprano de autosacrificio. ¿Como lo perpetuaría?

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9. Un paciente tiene un esquema desadaptativo temprano de dependencia. ¿Cómo lo sobrecompensaría? 10. Relacione con una flecha los esquemas desadaptativos tempranos con sus correspondientes dimensiones: ESQUEMAS * Control excesivo/inhibición * Subyugación * Fracaso * Derecho/grandiosidad * Imperfección/vergüenza * Condena * Autosacrificio * Desconfianza/abuso * Pérdida emocional * Dependencia/incompetencia * Búsqueda de aprobación/ reconocimiento

DIMENSIONES * DESCONEXIÓN Y RECHAZO * PERJUICIO EN AUTONOMÍA Y DESEMPEÑO * LÍMITES INADECUADOS * TENDENCIA HACIA EL OTRO * SOBREVIGILANCIA E INHIBICIÓN

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN 1. En el modelo de Young la técnica de la carta sería una técnica de tipo: A. Cognitivo B. Conductual C. Experiencial 2. La dimensión de sobrevigilancia e inhibición se relaciona con una educación: A. Rígida B. Desinhibida C. De sacrificio 3. Un esquema disfuncional temprano es una consecuencia de: A. No lograr alcanzar una necesidad emocional central B. Lograr alcanzar un apego seguro C. Creencias disfuncionales tempranas 4. Mediante qué técnica, dentro del modelo de Young, el paciente debe buscar información positiva que contradiga el esquema: A. Comprobación de hipótesis B. Revisión de la evidencia C. Juego de roles 5. En el modelo de Young, la relación paciente-terapeuta es un factor: A. Inespecífico B. Causal C. Curativo 6. Si queremos que el paciente repita frases o afirmaciones que le faciliten el trabajo con sus esquemas emplearemos la técnica de: A. Juego de roles B. Ensayos cognitivos C. Tarjetas 7. La identificación correcta del esquema desadaptativo de un paciente fomenta, entre otras cosas: A. La adherencia al tratamiento B. La alianza terapéutica C. La prescripción de conductas extrasesión

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8. Una de las operaciones de esquema básicas es la de la perpetuación, cuál es la otra: A. Afrontamiento B. Activación C. Curación 9. En qué dimensión se incluiría el esquema desadaptativo temprano de condena: A. Sobrevigilancia e inhibición B. Tendencia hacia el otro C. Límites inadecuados 10. En qué dimensión se incluiría el esquema desadaptativo temprano de sí mismo inmaduro: A. Desconexión y rechazo B. Aislamiento social C. Perjuicio en autonomía y desempeño 11. Tras el tratamiento de Young, los esquemas: A. Desaparecen del todo B. Se substituyen por otros nuevos C. Se hacen menos fuertes 12. ¿Cuál sería el tipo de modo que suele estar relacionado con la mayor parte de los esquemas principales de un paciente?: A. Niño vulnerable B. Niño encolerizado C. Niño impulsivo 13. Los modos estarían compuestos de esquemas específicos y de: A. Esquemas más generales B. Estilos de afrontamiento C. Rasgos de personalidad 14. La conceptualización de esquemas que se realiza en el modelo de Young se diferencia de la conceptualización propia de otros modelos cognitivos en que es: A. Menos extensa B. Más amplia C. Menos integradora

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15. Mediante qué tipo de técnicas se activan los esquemas en la fase de evaluación y educación: A. Cognitivas B. Experienciales C. Conductuales 16. Uno de los aspectos claves para conceptualizar y detectar esquemas estriba en conocer: A. Su influencia en la vida pasada del paciente B. Su rango y alcance C. Sus orígenes históricos 17. ¿Cuál es la meta principal de las técnicas cognitivas en el modelo de Young?: A. Lograr un cambio profundo de los esquemas B. Lograr una visión más racional C. Favorecer una filosofía más adaptativa 18. ¿Cuál es la meta principal de las técnicas experienciales en el modelo de Young?: A. Expresar emociones B. Lograr un insight emocional C. Reenmarcar situaciones problemáticas 19. ¿Cuál sería la meta principal de las técnicas conductuales en el modelo de Young?: A. Modificar patrones autodestructivos B. Hacer que el paciente se adapte al ambiente C. Cambiar los esquemas que provocan ciertas conductas 20. Una de las metas principales de las técnicas que trabajan con la relación terapéutica en el modelo de Young se refiere a: A. Reeducar, por completo, a un paciente B. Intensificar los sentimientos del paciente hacia sus padres C. Hacer que el paciente se dé cuenta del impacto de sus esquemas en su conducta

Casos clínicos CASO CLÍNICO 1: MARÍA DESCRIPCIÓN DEL CASO Datos de la paciente La paciente, a la que llamaremos María G., de 50 años, estaba casada y tenía 3 hijas. Vive en un pueblo industrializado y cercano a una capital española. Fue tratada durante 14 sesiones (más una primera entrevista) y a lo largo de 4 meses con la terapia lingüística de evaluación. María es la menor de tres hermanas, y estudió el Bachillerato. Nunca ha realizado un trabajo cualificado, aunque siempre ha compartido las tareas de casa, con el trabajo fuera de él. El marido trabaja por cuenta ajena, para una empresa de transportes. El diagnóstico que recibió fue: trastorno de ansiedad generalizada. En la tabla 1 tenemos las puntuaciones obtenidas con diversos instrumentos, en el pretest, el postest y en el seguimiento. Tabla 1. Puntuaciones en el pretest, postest y seguimiento (un año tras el alta) Pretest

Postest

Seguimiento

HAD-A

Pruebas

HAD-D

BDI

STAI-E

STAI-R

HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; BDI: Inventario de Depresión de Beck; STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger y cols.

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Motivo de consulta En la primera entrevista nos hizo una descripción exhaustiva de sus problemas que le habían aparecido 7 años antes de acudir a tratamiento psicológico. Sus principales quejas se referían al ámbito físico: mareo, sensación de inestabilidad, dolores de cabeza y cuello, palpitaciones, cansancio generalizado. Relacionado con ellos presentaba síntomas comportamentales tales como: incapacidad para trabajar (de hecho estaba de baja laboral) y para realizar las tareas de casa. Esto suponía que se evaluara como siendo una carga para su familia, y evaluara situaciones con anticipaciones constantes de tipo negativo y todo tipo de intensionalizaciones. Ninguno de los tratamientos que ha recibido (y que continuará recibiendo mientras dura la terapia cognitiva) ha resuelto sus problemas físicos. Es decir, nadie ha logrado explicar, salvo un problema de Menièr el por qué de sus mareos. Información sobre María El comienzo de sus problemas se relaciona con una situación económica familiar muy difícil que los llevó a todos los de su casa a ponerse a trabajar (hijas incluidas, durante una temporada) para poder seguir adelante. Que sus hijas tuvieran que compaginar sus estudios con un trabajo la hacía sentirse muy culpable. María relató en la primera entrevista que aunque por esa época tenían muchos problemas, la familia estaba muy unida, e incluso estaban satisfechos y orgullosos de ser capaces de seguir adelante. Relata que esa situación fue bastante semejante a otra que experimentó durante su infancia y de la cual su familia pudo salir satisfactoriamente (“más unidos que antes”). Para ella era inexplicable que los primeros síntomas físicos, mareo, etc., aparecieran cuando todo era “normal” y estaba “bajo control”. Al comienzo los síntomas físicos eran muy fuertes pero solían ser intermitentes, durando entre unas semanas o unos meses. A pesar de ellos, María siguió trabajando y fue tratada con tranquilizantes que facilitaron que recuperara un estado más o menos normal. Sin embargo, sus síntomas se fueron haciendo cada vez más frecuentes, mientras que el tratamiento farmacológico iba dejando de ser eficaz. En el

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momento de la primera entrevista estaba de baja laboral provisional por dos años. Entre los trabajos que había realizado se encontraban: dependienta y empleada en un almacén de frutas. María se describía a sí misma como una mujer muy activa y “capaz de hacer frente a todo”. Le gustaba “ayudar y hacer felices a los demás” por lo que era una persona muy querida y respetada por todos los que la conocían. Lo que parece evidente a lo largo de todas las sesiones es que su estado físico era el problema principal. En principio, por los mareos y por estar de baja, se sentía una carga para la familia y no cumplía con sus expectativas sobre “controlar y superar las cosas a medida que estas iban llegando”. El problema principal, pues, son los mareos asociados a otros dos problemas principales: la sensación de cansancio y agotamiento (consecuencia, en principio, del esfuerzo con el que debe hacer las tareas de casa), y su incapacidad de hacer cosas, y de “darse a los demás”. Esta cuestión aparece repetidamente en terapia y ella la achaca a la educación que ha recibido, reconociendo en ella misma a su madre. Pertenecía a una familia de un buen nivel económico, que perdieron todo a causa de la Guerra Civil española. Pero María relata este suceso y sus consecuencias, como siendo el origen de una mayor unidad entre todos los miembros de la familia. De manera, que a lo largo de toda su vida, ella ha superado siempre los problemas, a medida que éstos se iban produciendo. La situación actual de estancamiento, y de baja laboral, chocaba frontalmente con su visión de ella misma. Como ejemplo de una situación que superó satisfactoriamente se encuentra un grave problema de salud del marido. El marido que había sufrido un accidente laboral, estaba ingresado en un pequeño hospital de la provincia. María veía que su marido no evolucionaba como era deseable, y tal y como ella lo relata “movió cielo y tierra” para que lo trasladaran a la capital. Cuando llegaron al hospital, los médicos volvieron a operarlo de urgencias y le dijeron a María que había salvado la vida de su marido. Ella ofreció este ejemplo sin alardear, sino como una descripción de cuál había sido siempre su actitud ante los problemas: “afrontamiento”. Su familia actual está muy unida. Tanto entre el matrimonio, como con los hijas y los maridos de sus hijas. Por ejemplo, uno de sus yer-

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nos prefiere acudir a ella para pedirle favores y consejo que hacerlo a su propia familia, cosa que llena a María de satisfacción. En el pueblo en el que vive, según ella, todo el mundo la aprecia y la considera una persona sensata y honesta que se desvive por los demás. En la Psicobiografía, la paciente se define como una persona normal (como mujer y madre) y preocupada por sus hijas. Y se define, igualmente, como una persona alegre y cariñosa. Observaciones María en el momento de comienzo del tratamiento psicológico está en tratamiento farmacológico en el Servicio de Psiquiatría de una capital española al que acude periódicamente desde su lugar de residencia. No ha recibido tratamiento psicológico previo y es derivada por su psiquiatra, a petición de María, ya que ella considera que necesita un psicólogo. El tratamiento psicológico se le ofrece en el marco de un convenio de investigación entre la Universidad y el Hospital de referencia al que acude María. Recibe medicación para su trastorno de ansiedad y para sus problemas físicos, como el vértigo de Ménière. Contrato terapéutico Se informa a María de que va a recibir tratamiento psicológico (de tipo cognitivo), sin que éste sea incompatible con su tratamiento farmacológico. Se hace un contrato verbal con ella sobre la duración aproximada del tratamiento (una media de 20-25 sesiones), así como sobre la periodicidad semanal de las sesiones y su duración: una hora. Se le informa de que va a recibir un tratamiento en el que se va a explorar su forma de pensar, su filosofía de vida, “cómo ve las cosas”, y cómo eso le influye en su estado de ánimo, como se siente, su comportamiento, etc. Por tanto, el objetivo principal del tratamiento será trabajar con “su mundo cognitivo”. Este objetivo es plenamente aceptado por María, reconociendo ella misma que eso es lo que necesita y comprometiéndose a poner todo de su parte. Es una paciente que está bien informada sobre lo que es la Psicología y la Psicoterapia. Para poder conseguir dichos objetivos se informa a María que se le pedirán determinadas tareas como: contestar cuestionarios (en el pre-

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test y en el postest), hacer registros de pensamientos y emociones, practicar lo debatido en sesión fuera de ella (con tareas diseñadas para ello), así como evaluar cada sesión terapéutica con un cuestionario que se le dará al terminar cada sesión y que deberá contestar antes del abandonar el Servicio de Psiquiatría. Igualmente, se le pide permiso para grabar sus sesiones para poder analizar lo ocurrido en terapia y el cómo y el por qué de su evolución, así como para utilizar sus datos para investigación y académicamente. María accede sin problemas a todo ello.

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PROCESO TERAPÉUTICO A la hora de exponer el proceso terapéutico y de plantear distintas tareas hay que tener en cuenta que partimos de la base de que cuando hacemos terapia no estamos sino poniendo en marcha una conceptualización específica, dictada por el modelo elegido, y que nos lleva a construir el caso clínico de una forma concreta. Puesto que esto es inevitable, lo que es deseable es ser conscientes de dicha conceptualización e integrarla como una parte importante del proceso terapéutico. En principio, no va a haber dos procesos terapéuticos iguales. Alianza terapéutica María estaba muy motivada y colaboró y se implicó mucho en la terapia, evaluando todas las sesiones (a través de un inventario postsesión) como siendo muy útiles. La primera pregunta del inventario utilizado pide al paciente que dé su impresión sobre la sesión eligiendo una entre seis posibilidades, desde “perfecta” hasta “bastante mala”. 12 sesiones fueron evaluadas como “excelentes”, una como “muy buena” (la 2ª sesión) y otra como “perfecta” (la 4ª sesión). Estado general y temática a lo largo de las sesiones de María Puesto que todas las sesiones de María fueron grabadas y transcritas para su análisis podemos, a continuación, describir temas, aspectos terapéuticos, comentarios y la evolución de María a lo largo de las 14 sesiones de tratamiento. Como ya se ha dicho las sesiones fueron de 1 hora y de una periodicidad semanal, hasta la fase final y de seguimiento en la que se acostumbra a espaciar 2 sesiones en 15 días y hacer una última un mes después, que suele ser la sesión del alta. Es conveniente hacer seguimientos, 6 meses después, y un año después (consultar tabla 1). Debemos volver a insistir en que no existen “sesiones típicas” en terapia. El paciente dispone, sugiere y se acuerdan metas y temas entre paciente y terapeuta. Aunque lo conveniente es disponer de una agenda (consecuencia de la conceptualización del caso) con temas o aspectos que son relevantes y a los que conviene dedicarles un tiempo,

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y que se van eligiendo en función de la fase terapéutica. Esta cuestión es típica de algunos de los modelos cognitivos recogidos en este volumen, tal y como se ha planteado en los capítulos 3, 4, 5, 6 y 8. María fue tratada con la terapia lingüística de evaluación, por lo que, en la medida de lo posible evitaremos referencias concretas a dicha terapia. La meta de esta descripción de sesiones es ofrecer el estado general de la paciente, de manera que el lector pueda partir de ello para elaborar el diseño de tratamiento con algunos de los modelos de los que se compone este volumen, como una forma de afianzar y desarrollar los conocimientos adquiridos. La idea principal es que no hay dos procesos terapéuticos iguales y que cada terapeuta debe saber “justificar” su formulación del tratamiento con un exhaustivo conocimiento del modelo/modelos que esté utilizando. Primera sesión. La mitad de la sesión se dedicó a repasar o completar aspectos tratados en la primera entrevista, sobre todo, sus reacciones y preocupaciones ante su estado de ansiedad y síntomas físicos. Comenta como aspectos más destacados de ella misma sus continuas preocupaciones por los suyos (anticipaciones negativas) y por gente ajena a la familia. En su opinión sufre por todo y por todos, evitando preocupar a los demás, por lo que evita decirles como se encuentra. Por ejemplo, si se pone enferma está más preocupada por los problemas que puede causar a los demás que por su enfermedad en sí. Se define como una “organizadora” y “controladora” nata. En esta sesión se le dan las primeras explicaciones de la terapia. Antes de terminar se dedica un tiempo (entre 5 y 10 minutos) a explicarle la tarea para casa. El terapeuta decide el número de hojas que entrega al paciente. Aunque se dispone de formatos estructurados, el terapeuta puede diseñar uno propio o bien ninguno, si al paciente le es más fácil anotar lo que le ocurre durante la semana en forma de diario. María recibió 2 hojas de registro de pensamientos y emociones. El número de hojas de tarea va a depender de lo especificado dentro de cada modelo, así como de cómo valore el terapeuta la disponibilidad y estado del paciente. El paciente debe darse cuenta de que el esfuerzo que hace al realizar la tarea es “recompensado” por la atención que a ella le presta el terapeuta, sesión a sesión.

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Segunda sesión. De nuevo, el comienzo de la sesión se dedicó a repasar situaciones que María había vivido durante la semana. Surgen, de nuevo, comentarios sobre sus anticipaciones y que según reconoce las ve necesarias para prepararse ante lo que pueda pasar. Sin embargo, por situaciones pasadas durante la semana, vuelve a reconocer que no quiere preocupar a los demás y que evita decirles cómo se encuentra realmente y qué es lo que le preocupa. Por regla general, se pasa después a repasar la tarea que haya traído el paciente, aunque esto, en el caso de los registros de pensamiento, se suele hacer de forma simultánea al repaso de cómo le ha ido la semana. Lógicamente, se dedica un tiempo a resolver dudas que haya tenido con la tarea, y a trabajar con alguna técnica terapéutica cognitiva algunos de sus problemas. Se dedica buena parte de la sesión a hablar de sus evaluaciones sobre el mareo, en concreto de que hubieran intentado convencerla de que ella se los causaba. Se sigue explicando en qué consiste el tratamiento. Tercera sesión. Se dedican 10 minutos, aproximadamente, a repasar la tarea que haya traído y a resolver sus dudas, así como a conocer cómo le ha ido la semana o el tiempo transcurrido entre sesión y sesión. Se sigue trabajando con sus pensamientos, para que María comprenda cómo le influyen en su estado emocional. En esta sesión María comentó que le empiezan a funcionar las técnicas cognitivas que le sirven para no dejarse llevar por las palabras, anticipándose a los hechos y saltando a conclusiones. Sin embargo, tiene remordimientos por no poder trabajar y sigue presentando problemas de 2º orden, rechazando los síntomas. Se pregunta continuamente por qué estará enferma y por qué no se pone bien. Cuarta sesión. Como siempre suele revisarse en primer lugar la tarea traída, haciendo mucho hincapié en que la mejora depende de su esfuerzo por emplear las ideas y técnicas de la terapia. En esta sesión María manifiesta tener un mayor control sobre lo que piensa, empezándole a funcionar las técnicas cognitivas empleadas. Empieza a no preocuparle qué puede estar causando los mareos. Al aparecer de nuevo en la tarea la idea de ser “una carga” se debate satisfactoriamente en sesión.

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Manifiesta una gran motivación y una gran aceptación de la terapia. Se da cuenta que está aprendiendo un proceso que la lleva a separar y analizar las cosas mejor. Reconoce que antes de empezar el tratamiento hacía una montaña de cualquier problema que pudiera tener y que ahora se frena y empieza a separar lo que se dice sobre las cosas, controlando, ante todo, sus anticipaciones. Quinta sesión. De nuevo se revisan las hojas de tarea hechas por la paciente y cómo va aplicando la terapia. Es una sesión bastante parecida a la anterior donde se debate con las técnicas cognitivas adecuadas los problemas de la paciente. María siguió manifestando que la terapia le funcionaba, que con ella lograba controlar situaciones que antes la ponían nerviosa, la mayoría de ellas relacionadas con la anticipaciones y el dejarse llevar por sus pensamientos, lo que hacía de forma continua. Empieza a generar expectativas positivas de futuro y a dejar de preocuparse por los mareos (aunque no le hayan desaparecido, sólo disminuido). Sexta sesión. Sigue manifestando ganancias terapéuticas, controlando situaciones que antes no podía controlar. Comenta que antes de recibir tratamiento estaba en alerta continua por las cosas que podían pasar y que ahora esa sensación ha desaparecido. Respecto a la incertidumbre, acostumbraba a hacer continuos “árboles” saltando de una idea negativa a otra sin frenarse ni sacar conclusiones, ahora se controla mejor, haciendo, como ella misma dice, “arbolillos”. Es decir, se preocupa por las cosas negativas que le pasan, pero éstas no la ponen tan nerviosa. Desarrolla la siguiente auto-instrucción: “cuando pase, ya actuaré”. Ha practicado las técnicas cognitivas controlando diversas anticipaciones como, por ejemplo, “me ahogaré”, que le surgió al darle fecha para hacerle un TAC. Se pasa a debatir y hablar sobre cuestiones más centrales, sobre sus teorías sobre cómo debía comportarse cara a los demás, su alto nivel de exigencia y perfeccionismo y como reconoce en esta actitud las enseñanzas de su madre y momentos dramáticos de su vida en la que esta actitud le sirvió para hacer frente a las cosas. La finalidad del debate cognitivo es que reconozca qué papel están jugando estas teorías.

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Séptima sesión. Empieza a manifestar que está menos preocupada por los mareos, los va controlando, aunque sigue teniéndolos, asumiendo una actitud de resignación ante ellos. En su opinión se deben a que se sobrecarga de trabajo y que esto es algo que debe modificar. Se hace patente que ha automatizado por completo las técnicas cognitivas empleadas. Reconoce los cambios producidos, sobre todo que está empezando a ser más flexible con ella misma, no tan perfeccionista ni tan exigente. Casi le ha desaparecido su remordimiento por no poder trabajar, y aportar dinero a casa. Aunque ha dejado de considerarse culpable. Ha sido una semana muy agradable y positiva, encontrándose muy animada e incluso alegre. Octava sesión. En esta sesión se siguen empleado diversas técnicas cognitivas. Sigue notándose una mejoría, al igual que su familia que la encuentra mucho mejor. Ha tenido muchas ocasiones de practicar la terapia por problemas con un familiar muy cercano al que ha intentado ayudar en lo posible. Se revisa cómo ha usado fuera de sesión la tarea terapéutica cognitiva elegida para ella y cómo ha resuelto evaluaciones relacionadas con el tema del familiar. De todas maneras, ha estado muy cansada y agotada durante toda la semana, como consecuencia, en su opinión, de la tensión, de sus esfuerzos por resolver el problema familiar, aunque en su opinión lo aprendido en la terapia le ha servido para no ponerse peor. Novena sesión. En esta sesión se repasan las tareas cognitivas realizadas. Nota un bache en su estado físico, que no psicológico, y ella lo achaca a su interés por querer ayudar y darse a los demás, y aunque no se ha obsesionado por el problema de su familiar (que surgió en la 8ª sesión) si la ha hecho estar preocupada e intentar resolverlo lo más satisfactoriamente posible. Sigue automatizando técnicas cognitivas empleadas al comienzo de la terapia, y se sigue trabajando con otras, repasando las situaciones traídas a consulta. Décima sesión. Se sigue revisando el uso que ha hecho de las técnicas o, por escrito o, de forma automática. Empiezan a funcionarle las nuevas técnicas que está utilizando, logrando sacar conclusiones más ajustadas a hechos. Sigue preocupada por los problemas de

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su familia. Está convencida de que se va a encontrar mejor y tiene ganas de “vencer” sus síntomas. Relata como el hecho más significativo, haber logrado controlar sus anticipaciones al hacerle el TAC durante esa semana. Décimoprimera sesión. Se revisa el uso que ha hecho de las técnicas. Informa que se encuentra muy bien, muy activa y muy animada, sobre todo psicológicamente, aunque sigue cansándose mucho y tiene mareos de vez en cuando. María los achaca a que intenta hacer más de lo que puede físicamente, por lo que va asumiendo que debe nivelar sus expectativas, acercándose más a lo que sus experiencias cotidianas le aconsejan, es decir, que no se fuerze tanto, físicamente. Sigue controlando situaciones mejorando el tipo de evaluaciones que hace sobre ellas, sobre todo, las anticipaciones que hace sobre los posibles resultados del TAC. Vuelve a comentar las ganancias por la terapia, que le ha enseñado a discriminar, a no desbordarse”, o sea, a no dejarse llevar por sus palabras. Según ella, hacer las hojas de tarea (practicando las técnicas cognitivas) le sirve como si estuviera hablando con alguien que la ayudara a sacar conclusiones que la dejan más relajada. Décimosegunda sesión. Se revisa la tarea, viendo sus problemas o dudas o como la está automatizando. Sigue preocupada porque se cansa mucho, pero se encuentra muy animada, y hace evaluaciones ajustadas (no anticipaciones, sobre todo) a situaciones problemáticas que le han surgido durante la semana. En su opinión, se preocupa por muy pocas cosas. Respecto a su estado físico, intenta aceptar que no puede hacer tantas cosas como antes, y que debe dosificar sus fuerzas, pero piensa que se le irá con el tiempo o encontrará una solución. Se acuerda espaciar las sesiones, cada quince días, para ir organizando el alta definitiva. Décimotercera sesión. Se revisa la tarea que ha hecho durante 15 días. De todas maneras, manifiesta encontrarse muy bien psicológicamente, y que la terapia le funciona muy bien para no preocuparse por nada, especialmente por sus mareos. Décimocuarta sesión. Un mes después de la sesión anterior manifiesta las mismas ganancias. Se encuentra bien, animada, con fuerzas,

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y con expectativas positivas de futuro. En su opinión está preparada para llevar una vida “normal”. Cuando tiene algún problema busca soluciones rápidas, evitando cualquier tipo de pensamiento distorsionado (anticipaciones, en su caso, sobre todo). Afirma que tiene tan asimilada la terapia que la hace “sin darse cuenta” y que eso le ha supuesto un cambio importante de actitud y comportamiento. Soporta bien sus mareos cuando los tiene y va haciendo frente a las cosas que le van pasando. Ha asumido que no va a poder volver a trabajar fuera de casa y que con llevar su casa tiene más que suficiente. En su opinión ha asimilado la terapia, aprendiendo una forma de comportarse y de pensar que antes no sabía y que modifica aquello a lo que se había habituado. Es decir, lo que más le beneficia es el no hacer anticipaciones y esperar a que vengan las cosas. Está segura, en función de como le ha ido todo, de que no va a olvidar lo aprendido en terapia nunca. Dice que la prueba la tiene en que ha pasado por baches y la terapia le sigue funcionando. Breve resumen. Casi todas las sesiones giran en torno a problemas físicos, los mareos y a los problemas familiares (de sus hijas o familiares cercanos) y en relación a sus visitas a los médicos, junto a sus rumiaciones con su sensación de culpa por no poder ayudar a su familia como ella querría. A partir de la 4ª sesión nota un cambio importante, ya no se preocupa tanto por los mareos, además de ser capaz de empezar a controlar su pensamiento (ya no magnifica sus problemas), controlando situaciones que antes le ponían nerviosa. Va mejorando sobre todo hasta la sesión 8ª y llega a la convicción (demasiado elevada como ella misma tuvo que reconocer al final del tratamiento) de que iba a ponerse bien. En las siguientes sesiones se entristece por no mejorar por los mareos, y se alegra por encontrarse bien psicológicamente. En las últimas sesiones comienza a sentirse resignada ante los mareos y las consecuencias que estos tienen: no poder hacer todo lo que quiere, ni volver a trabajar por el momento, “conformándose” con hacer las tareas de casa. Su actitud ante el tratamiento y las tareas propuestas siempre ha sido muy positiva, manifestando una buena alianza terapéutica, así como una asimilación de los elementos de la terapia muy clara.

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Seguimiento Se hizo un seguimiento, telefónico, de María en 3 ocasiones. 6 meses después de la 14ª sesión que coincidió en el tiempo con un año después de su primera entrevista. Un año después de este primer seguimiento, y un año después de este segundo seguimiento. En todas las ocasiones manifestó encontrarse muy bien. Como podemos apreciar en la tabla 1, las puntuaciones en las pruebas clínicas, en el tercer seguimiento, fueron excelentes, totalmente ausente de síntomas en todos y cada uno de los cuestionarios. En este último contacto, se pasó, junto a los cuestionarios, una entrevista de seguimiento con nueve preguntas. Estas son algunas de las respuestas a cinco de las nueve preguntas: 1. Desde el punto de vista psicológico cómo se encuentra actualmente: De maravilla. 3. ¿Le fue útil la terapia para resolver sus problemas emocionales?: Muchísimo. 7. ¿Sigue utilizando la terapia?: Siempre. 8. ¿Qué aspectos continúa utilizando?: No podría decir qué utilizo. Aprendí a razonar, a ver las cosas con tranquilidad. Volví a ser la que era. 9. ¿En qué situaciones emplea esos aspectos recién mencionados?, ¿los utiliza en situaciones que no se trabajaron en las sesiones de terapia?: Los utilizo en todo momento y sobre todo cuando he de tomar decisiones. Registros cognitivos y emocionales La siguiente información proviene de los registros de pensamientos automáticos y emociones que se le pidió a María que hiciera entre sesiones. Sesión # 2 - He despertado a mi hija a las 5.30 para que vaya a trabajar. Si yo tuviera fuerzas debería ser yo la que fuera a trabajar - Siento cansancio, pena, remordimiento

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Estoy contenta por tenerlos a todos en casa ¿Llegaré a ser como antes: alegre y activa? Dolor de mandíbulas de lo tensa que tengo la cara y el cuello Pena de verme al levantarme tan agotada

Sesión # 3 - He de animar a mi marido, si el está triste yo me desmorono - Necesito ponerme bien, para ayudarle con mi trabajo - ¿En qué podría yo trabajar o hacer, para no sentirme una carga para mi casa? - Mareo y dolor en la nuca. Agotamiento - Tristeza, me siento como una carga para los míos - El mundo se me viene abajo y tengo ganas de llorar - Me voy a limpiar la cocina. Me parece un hueso malo de roer, pero lo he de hacer. Lo conseguí no del todo, pero una buena parte - Me encuentro mejor. Tengo grandes esperanzas Sesión # 5 - Noto una pena dentro de mí que no le veo justificación. Creo que son las fiestas que se avecinan - He conseguido limpiar la casa. ¡Dios mío cuánto me cuesta! - No quiero amargar la vida a los que me rodean - Los análisis que me hacen salen muy bien. Entonces, ¿por qué me encuentro tan mal, por qué me canso tanto? - ¿Dónde se han ido mis fuerzas? - Por la calle en una nube, flotando. Estoy muy mareada - He vencido al mareo y he conseguido salir Sesión # 6 - Que pena me da no poder ayudar a mi hija - Me preocupa la prueba del TAC - Estoy un poco preocupada, no adelanto mucho con el oído, me van a hacer más pruebas - He mejorado de la sensación de pena que tenía. Estoy más alegre y con más ganas de vivir - Me da mucha pena ver a mi marido trabajar tanto - Él se merece que yo haga todo lo que sea para ponerme bien

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Sesión # 13 - La medicación sólo va a aliviarme. Es algo que ya me temía - El otorrino me ha dicho que lo mío es para siempre - He salido de la consulta disgustada y con la sensación de que no saben de dónde son mis dolencias - Tendré que montarme la vida sin esperar mucha mejoría. Vivir lo mejor que pueda con las fuerzas que cuento y acompañada de mis achaques. Con todo eso también puedo ser feliz Sesión # 14 - He de superarlo como sea - Ahora no estoy dispuesta a deprimirme, sé como debo evitarlo y lo voy a hacer - Me encuentro fuerte psicológicamente para afrontar las situaciones que se presenten - Sigo agotada y con mareos - Mis problemas de salud no me deprimen, tengo esperanza de que podré mejorar - Estoy contenta y con todas mis molestias seguiré adelante haciendo todo lo feliz que pueda a los que me rodean - Van pasando los días, unos mejor que otros, hago lo que puedo y procuro no llegar al máximo de agotamiento - No puedo hacer los trabajos de casa tan a fondo como antes, pero hago lo imprescindible Procedimientos y técnicas empleadas Tarea: Desarrollar el programa de tratamiento de María (véase el guión del apartado siguiente) conforme a las siguientes terapias: 1. La terapia cognitiva de Beck 2. La terapia racional-emotivo-conductual de Ellis 3. La terapia lingüística de evaluación de Caro 4. La terapia centrada en esquemas de Young Meta: Entender las diferencias en conceptualización y formato entre las diversas técnicas cognitivas, con el mismo caso, desarrollando, por

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tanto, cuatro procesos de tratamiento diferentes y lo más ortodoxos posibles con el mismo caso clínico. Aunque este caso clínico no puede recibir el diagnóstico de trastorno de personalidad, creemos que es interesante profundizar en él siguiendo la terapia de Young. La idea básica es ver cómo cada modelo se dedica a unos aspectos frente a otros y cómo abordar el caso desde modelos diferentes nos puede dar una perspectiva más integradora de las terapias cognitivas de este volumen. Por tanto, aunque es posible y necesario que el terapeuta “integre” diversas técnicas cognitivas, con orígenes en modelos diferentes, la tarea propuesta supone que es posible tratar el caso con cada uno de los cuatro modelos anteriores. La generación de hipótesis clínicas 6 Los siguientes apartados suponen una serie de pasos para comprender el caso clínico y lograr desarrollar un proceso terapéutico basado en decisiones razonadas, y elaboradas. No obstante, siempre será el llamado juicio clínico el que dicte al terapeuta los pasos a seguir más adecuados con un paciente. Ahora bien, lo verdaderamente importante es que el terapeuta adopte un estilo de trabajo que lo lleve a enfocar cada proceso terapéutico como algo único, pero para el cual necesita poner en marcha todo su conocimiento sesión tras sesión. Es decir, preparar las sesiones, reflexionar sobre lo alcanzado y lo que queda por alcanzar con cada paciente son tareas necesarias para todo profesional. Aunque pensamos que es imposible manualizar la terapia, la idea es dejar la menor cantidad posible de cosas al azar, disponer de las condiciones terapéuticas más adecuadas para cada paciente y ver cómo éste evoluciona en ese marco. Los siguientes serían los pasos a seguir y las preguntas a responder por el lector que quiera desarrollar el caso clínico con cada una de las terapias propuestas. El lector deberá tener siempre presente lo expuesto en los capítulos pertinentes de cada modelo cognitivo.

6. Adaptado de Mead (1990): Effective supervision: A task oriented model for the mental health professions. Nueva York: Brunner/Mazel.

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1. Comprender el problema A. Resultado deseado ¿Qué quiere la persona? ¿Cuáles son las conductas a aumentar o disminuir? ¿Qué tipo de pensamientos se pueden modificar? ¿Qué tipo de sentimientos/emociones se pueden modificar? ¿Qué condiciones vinculan lo que sucede aquí y ahora con los resultados deseados? ¿Es posible satisfacer esas condiciones? Escriba las condiciones y los resultados B. Datos ¿Con qué datos se cuenta? ¿Se puede hacer un patrón o un diagrama con los datos del caso y la relación entre ellos? Datos del pretest y el postest Tipo de evaluación más adecuada: medidas continuadas, muestreo temporal, registro continuo. Diseño de registros de pensamientos, emociones, conductas, etc. ¿En qué medida el paciente va a poder cumplimentar y ofrecer los datos requeridos? C. Condiciones ¿Se puede resolver el problema con las técnicas disponibles? ¿Mis habilidades como terapeuta: cómo pueden facilitar el trabajo con el paciente, la alianza terapéutica? ¿Debería “inventarme” alguna técnica? 2. Desarrollo de un plan A. Tratamientos para el problema ¿Ha visto un problema así antes, o el mismo, pero diferente? ¿Conoce un tratamiento comprobado para ese problema o para uno semejante? B. Resultados deseables ¿Piense en un problema parecido con el mismo tipo de resultados deseables?

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C. Reordenar los datos ¿Puede utilizar un método de otro programa de tratamiento? ¿Puede introducir algún elemento auxiliar? ¿Si no puede tratar el problema principal puede tratar antes otro relacionado: Más general, más específico, análogo o parte del problema? ¿Puede hacer que el paciente mantenga sólo parte de las condiciones (por ejemplo, valores, actitudes, respuestas automáticas) y deje otras? Y ¿cómo influye eso o puede influir en el resultado? ¿Qué variables controlan los resultados deseables, pensamientos, emociones, conductas, etc.? ¿Qué otros datos pueden ser de utilidad? ¿Ha usado todos los datos disponibles? ¿Ha explorado todas las condiciones del problema? 3. Desarrollar un plan de tratamiento A. Cuáles son las hipótesis ¿Qué variables controlan el resultado deseable? ¿Cómo se pueden cambiar esas variables, por el paciente o por otros? Variables controladoras: descúbralas, haga nuevas hipótesis Marcos conceptuales: ¿qué marcos conceptuales está empleando para unir los datos?, ¿qué otros conceptos entran dentro de los datos?, ¿qué hipótesis sugieren? Qué principios teóricos usa para reorganizar los conceptos (Para desarrollar el marco conceptual y tener claros los principios teóricos que guían el desarrollo del caso, véanse cuadros 2, 3, 4, y 5, en el Apéndice A) ¿Qué teorías competitivas puede pensar para organizar estos conceptos de forma diferente?, ¿sugiere ésto nuevas hipótesis?, ¿puede hacer una lista de hipótesis relacionadas con ese dato?, ¿qué hipótesis puede eliminar partiendo de esos datos? B. Escriba el programa Enuncie las principales hipótesis del plan de trabajo y póngalas por escrito

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Escriba el plan de forma que otro terapeuta pueda seguirlo si es necesario (Para desarrollar por escrito el plan de tratamiento consulte los capítulos 3, 4, 6, y 8) Criterios de éxito o fracaso de la terapia Datos que van a facilitar determinar el progreso o el éxito Indique posibles puntos de decisión en los que el tratamiento se puede alterar Describa posibles efectos secundarios Estime la cantidad de tiempo para lograr las metas ¿Cómo va a compartir el programa con el paciente y obtener su acuerdo y compromiso? 4. Lleve adelante el plan (de forma hipotética) ¿Son los pasos muy largos para el paciente o muy pequeños? ¿Ve el paciente cómo se relaciona cada paso con el resultado deseado? ¿Ve que los pasos son correctos? ¿Cómo se van cumpliendo las metas? ¿Los datos sugieren una alteración del tratamiento? 5. Volver para atrás (de forma hipotética) ¿Sentiría cada una de las personas afectadas por el tratamiento (paciente y familia) que se ha logrado un resultado deseable? ¿Los datos dicen que el tratamiento se hubiera podido aplicar de forma diferente? ¿Se podría usar el resultado o el método para cualquier otro problema?

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APÉNDICE A. MARCO CONCEPTUAL Y TEÓRICO Cuadro 2. Práctica de la TREC de Ellis * Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso: 1. Conceptualización de los principales problemas de María según el modelo ABC 2. Principales ideas irracionales (véase capítulo 3) 3. Los tres “debos” básicos 4. Tipos de sentimientos: negativos saludables; negativos perjudiciales 5. Principales distorsiones cognitivas 6. Meta: cambio filosófico profundo

Cuadro 3. Práctica de la terapia cognitiva de Beck * Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso: 1. Esquemas y tipo de esquemas principales de María 2. Modos principales de María 3. Principales distorsiones cognitivas 4. Pensamientos automáticos más destacados 5. Meta: cambio en el procesamiento de la información

Cuadro 4. Práctica de la terapia lingüística de evaluación de Caro * Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso: 1. Principales teorías de la paciente: * mediante qué lenguaje (nivel de abstracción) construye su vida 2. Orientación intensional principal de María: * Intensionalización * Anticipación * Identificación 3. Proceso para la orientación extensional * Extensionalización * No anticipación * No identificación 4. Meta: el desarrollo de una orientación extensional

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Cuadro 5. Práctica de la terapia centrada en esquemas de Young * Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso: 1. Principales esquemas desadaptativos tempranos de la paciente: * Dimensiones y esquemas * Esquemas y problemas de vida 2. Disparadores de esquemas 3. Gravedad de los esquemas y riesgo de descompensación 4. Orígenes evolutivos 5. Distorsiones cognitivas centrales 6. Mecanismos de afrontamiento 7. Meta: conocer el origen y papel de los esquemas desadaptativos tempranos y desarrollar otros más saludables

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CASO CLÍNICO 2: SILVIA B. DESCRIPCIÓN DEL CASO Datos de la paciente La paciente, Silvia B, de 27 años, está casada desde los 20 años, y tiene tres hijos, varones, de 6, 4, y 2 años. De los hijos, el pequeño presenta frecuentes problemas de conducta, y el mediano está en tratamiento psiquiátrico por problemas emocionales a “raíz de mi depresión”, según ella comenta. Vive en una capital española. Silvia es la mayor de cuatro hermanas, de 22, 20, 18 y 14 años. Silvia estudió hasta 1º de FP. En el momento de acudir a consulta trabaja como ama de casa. El marido trabaja en una fábrica y de taxista, eventualmente. Silvia es diagnosticada por su psiquiatra como teniendo una depresión mayor (episodio único grave). En la tabla 1, tenemos las puntuaciones alcanzadas en las pruebas pretest: Tabla 1. Puntuaciones en el pretest, postest. Pruebas

Pretest

Postest

HAD-A

HAD-D

BDI

BAI

STAI-E

STAI-R

HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; BDI: Inventario de Depresión de Beck; BAI: Inventario de Ansiedad de Beck; STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger y cols.

Motivo de consulta Tal y como relata Silvia, en la Psicobiografía y en la primera sesión, sus problemas comenzaron al casarse, y sobre todo después del último embarazo, dos años antes de acudir a consulta, por problemas en su

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casa materna, problemas con su marido, con su suegra, etc. Dos años antes de comenzar el tratamiento psicológico, tuvo que recibir asistencia psiquiátrica por “encontrarme mal, fatigada, cansada, con desmayos y pérdidas de conocimiento, luego superado esto me notaba fatigada, cansada de todo y de todos, y sobre todo, y principalmente, me odiaba y me daba asco a mí misma”, a causa de todo ello, “... he caído enferma, o como yo diría he explotado hiriendo a las personas que más quiero, mi madre y mis tres hijos”. Estuvo ingresada un mes en el hospital a raíz de un intento de suicidio por ingestión de fármacos. Tuvo un segundo intento (el verano anterior a comenzar el tratamiento psicológico), no conocido por su familia, en el que, estando en la playa, se metió en el agua con la intención de ahogarse. Un bañista que nadaba cerca se acercó y la ayudó a salir. Lo primero que comenta Silvia, en la primera sesión, es que está harta de todo, de todos y de ella misma. Se queja de que siempre ha hecho lo que los demás le decían que hiciera. Su relación con su marido es mala, casi inexistente. El marido no se interesa por ella, por como está. No se muestra ni cariñoso, ni amable con ella. Esta es una situación recíproca. Ha descartado separarse, aunque siente deseos de huir de su casa, y estar completamente sola una buena temporada. La razón para no separarse es que tiene miedo a que le quiten a sus hijos. “Amenaza” que le ha sido hecha en repetidas ocasiones, por la familia de su marido y por su marido, ya que la etiquetan de “loca”, de ser incapaz de hacerse cargo, ni de ser responsable de su familia. Información sobre Silvia Silvia a través de las entrevistas y las pruebas, manifiesta un “antes” y un “después”. Antes del matrimonio y después. Antes, según ella, se encontraba sometida a su padre (48 años), con el que nunca se llevó bien y al que temía. De hecho, rompió una relación anterior (a los 14 años) a la de su marido a consecuencia del miedo que tenía a que su padre se enterara. Describe a su padre como recto, despreciándola, controlando su vida al máximo y a la vez pasando de ella. En la actualidad, afirma que su padre la quiere mucho (aunque no entiende el por qué de ese cam-

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bio) y le ha desaparecido el miedo. Esta información es contradictoria con otras situaciones, que relata durante el tratamiento, en las que sigue manifestando miedo a su padre. Por ejemplo, no se atreve a fumar delante de él, puesto que éste se opone a que sus hijas lo hagan. Describe a su madre (44 años) como débil de carácter, dura siempre con ella, mostrándole amor sólo en algunas ocasiones, obligándola a hacer cosas, y sin confianza en ella. Ahora, confía en ella, y se llevan muy bien (tampoco es capaz de explicar ese cambio). Estuvo toda su adolescencia sujeta a ellos, ya que la obligaban a trabajar en su negocio (un bar), y además a cuidar y atender a sus hermanos. Por ejemplo, hasta que se casó sólo podía salir con las amigas, los domingos, de 5 a 9. A pesar de los problemas de relación con ellos, Silvia se describía como alegre, optimista, despreocupada, y con ganas de hacer cosas, la más alegre de su grupo, y la que proponía lo que se tenía que hacer por iniciativa propia. Ahora no le apetece estar con la gente ni hacer cosas, sino estar sola, y dejar de hacer lo que los demás quieren. Desearía, “ser mejor madre, esposa, más optimista y más feliz”, recuperar la alegría que perdió a raíz del matrimonio. Como comenta en las primeras sesiones (4º sesión) se casó por “salir de casa y ser libre.” De hecho se quedó embarazada antes del matrimonio y no dijo nada en casa hasta que el embarazo fue obvio. Pero el hecho, tal y como ella reconoce en las primeras sesiones, es que sigue implicada con sus padres, se da cuenta de que no ha conseguido lo que esperaba y de que tiene otra familia con muchas responsabilidades y “sin libertad”, una suegra y unas cuñadas a las que odia porque interfieren con su matrimonio y la critican con frecuencia. Aunque siempre ha llevado una vida familiar dura, todo se disparó cuando hubo una discusión familiar en casa de su suegra en la que ésta le dijo que tenía dudas de quien era el padre de sus nietos (los hijos de Silvia). En opinión de Silvia lo peor no fue eso, sino que su marido no hizo nada por parar a su madre, o por corregir la situación. Se limitó a quitarle importancia. Desde ese momento todos los problemas en el matrimonio se hicieron más patentes y se incrementaron. En su opinión la raíz de los problemas se encuentra en la intromisión continua en sus vidas de su suegra, y a que su marido “hace más

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caso y quiere más a su madre que a mí”. Está muy celosa de su suegra, y cuando lo discute con su marido éste rechaza dicho extremo y la critica por decir “tonterías”. Hace muchas “pruebas de lealtad”, como exigir que se acuerde de lo que ella dijo hace 4 meses sobre una compra para casa, cambiarse de lugar en el parque para obligar a su marido a que pase delante de su madre y se dirija y bese a Silvia primero, etc. Presenta una serie de síntomas depresivos de todo tipo, como carencia de actividades agradables, incapacidad para llevar a cabo las tareas de la casa (hijos, marido, etc.), visión negativa sobre ella misma, su momento presente y lo que le puede deparar el futuro, pensamientos negativos (“pienso en morirme, desaparecer, en lo mal que lo hago todo, en las cosas que pueden ocurrir”), sentimientos negativos (“me siento dolida conmigo misma, pesimista, como un trasto, insatisfecha”), ausencia de relaciones sexuales (“me da asco mi marido, no dejo que me toque”), agresividad (“hacia la gente que me ha herido”) y discusiones con familiares (el marido, sobre todo), intentos de suicidio, etc. Nunca ha tenido un trabajo estable. Durante su adolescencia trabajó para sus padres, sin paga. Cuando terminó el colegio no siguió estudiando. Trabajó durante tres meses, como limpiadora para una empresa, pero la echaron. Durante el tratamiento trabajó algunas semanas limpiando en una casa, pero la echaron tras una discusión con la dueña de la casa. Su vida se ha reducido, más o menos, a lo siguiente: levanta a los niños, prepara el desayuno, y los lleva al colegio o a la guardería. Va a casa de sus padres, desayuna con su madre y se toma su medicación antidepresiva, ya que esta se guarda (a consecuencia de su intento de suicidio y por consejo del psiquiatra) en casa de sus padres. Si se encuentra bien, vuelve a casa, la arregla o ayuda a su madre. Después suele visitar a su hermana mediana donde trabaja (un comercio de alquiler de videos) y está con ella hasta que vuelve a comer a casa de su madre. Recoge a los niños y si el tiempo es bueno y se encuentra bien, va con ellos al parque hasta las 7 p.m. Pero muchos días es incapaz de hacer esto y prefiere volver a casa y meterse en la cama. Entonces, su hermana cuida de los niños, los baña y les prepara la cena. A veces, es el marido el que debe hacerlo.

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A través de la Psicobiografía Silvia se describe a sí misma como: inservible, inútil, “don nadie”, estúpida, incompetente, ingenua, ansiosa, agitada, fea, deforme, poco atractiva, repulsiva, deprimida, sola, no querida, incomprendida, aburrida, confundida, insegura, mala madre y mala esposa. Descripción de su “personalidad” Podemos describir a la paciente como teniendo una personalidad muy dependiente, pero también con algunos rasgos “pasivo-agresivos”. Siempre ha estado controlada por alguien y se ha sentido temerosa de llevar una vida independiente. Primero con su padre y luego con su marido, estos patrones de dependencia, constantes desde la niñez, la hicieron asumir un papel pasivo donde los otros decidían por ella, tolerar a un marido crítico y poco afectuoso, un padre abusivo, y ser incapaz de establecer los límites a la conducta abusiva de los demás (i.e., su suegra). Esto la hacía sentirse muy mal, tener una baja autoestima, baja confianza en sí misma y continuos sentimientos de ira contra los otros y contra ella misma. A veces expresaba sus problemas con los demás de forma indirecta, por lo que podemos asumir algunos rasgos “pasivo-agresivos”. Por ejemplo, en las “pruebas de lealtad” que hacía al marido. Aunque esta categoría diagnóstica ha sido excluida del DSM-IV y puede implicar un sesgo de género, algunas de las reacciones de Silvia se podían considerar como expresiones de cólera y hostilidad encubiertas e indirectas hacia los demás, siendo esto, la mayoría de las veces, su única “forma de resolver problemas”. Observaciones En el momento de comenzar la terapia Silvia está en tratamiento farmacológico en un Centro de Salud de una capital española. No ha recibido tratamiento psicológico previo y es derivada por su psiquiatra, como complemento al tratamiento farmacológico. El tratamiento psicológico se le ofrece en el marco de un convenio de investigación entre la Universidad y el Centro de Salud al que acude Silvia. Recibe medicación antidepresiva y ansiolítica.

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Contrato terapéutico Se informa a Silvia de que va a recibir tratamiento psicológico (de tipo cognitivo), sin que éste sea incompatible con su tratamiento farmacológico. Se hace un contrato verbal con ella sobre la duración aproximada del tratamiento (una media de 20-25 sesiones), así como sobre la periodicidad semanal de las sesiones y su duración: una hora. Se le informa de que va a recibir un tratamiento en el que se va a explorar su forma de pensar, su filosofía de vida, “cómo ve las cosas”, y cómo le influye todo ello en su estado de ánimo, en como se siente, en su comportamiento, etc. Por tanto, el objetivo principal del tratamiento será trabajar con “su mundo cognitivo”. Este objetivo es aceptado por Silvia, reconociendo ella misma que buena parte de sus problemas se debe a las vueltas que da a las cosas, y que todo lo que piensa es de tipo negativo. Sin embargo, no es una paciente que esté bien informada sobre lo que es la Psicología y la Psicoterapia, aunque sigue muy bien las explicaciones que se le dan. Para poder conseguir dichos objetivos se informa a Silvia que se le pedirán determinadas tareas como: contestar cuestionarios (en el pretest y en el postest), hacer registros de pensamientos y emociones, practicar lo debatido en sesión fuera de ella (con tareas diseñadas para ello), así como evaluar cada sesión terapéutica con un cuestionario postsesión que se le dará al terminar cada sesión y que deberá contestar antes de abandonar el Centro de Salud. Igualmente, se le pide permiso para grabar sus sesiones para poder analizar lo ocurrido en terapia y el cómo y el por qué de su evolución, así como para utilizar sus datos para investigación y académicamente. Silvia accede sin problemas a todo ello.

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PROCESO TERAPÉUTICO A la hora de exponer el proceso terapéutico y de plantear distintas tareas hay que tener en cuenta que partimos de la base que cuando hacemos terapia no estamos sino poniendo en marcha una conceptualización específica, dictada por el modelo elegido, y que nos lleva a construir el caso clínico de una forma concreta. Puesto que esto es inevitable, lo que es deseable es ser conscientes de dicha conceptualización e integrarla como una parte importante del proceso terapéutico. En principio, no va a haber dos procesos terapéuticos iguales. Alianza terapéutica Silvia colaboró mucho durante las sesiones y realizó adecuadamente las tareas para casa. No las hizo aquellos días en los que se encontraba más deprimida y hundida. Fue capaz de entrar en contacto con su “mundo cognitivo”, recordando pensamientos y emociones, e internalizando fácilmente las metas de la terapia cognitiva. Aunque en su vida privada no parece una mujer muy asertiva, tenía y expresaba sus opiniones sobre la terapia y sobre las interpretaciones que se le hacían en terapia. Dado que la alianza terapéutica era elevada, se sentía segura para expresar sus opiniones y para establecer metas y elementos a cambiar. En el cuestionario postsesión, se pide a los pacientes que evalúen de 0 a 100 en qué medida les ha sido útil la terapia, y expresen por qué y cómo. Las evaluaciones de las sesiones de Silvia solían oscilar entre el 80% y el 100% de “utilidad” y expresaba como motivos, aspectos que se relacionaban con lo tratado directamente en la sesión, como por ejemplo, “hablar del problema con mi marido, ... de mis sentimientos hacia mi casa”, etc. Estado general y temática a lo largo de las sesiones de Silvia Puesto que todas las sesiones de Silvia fueron grabadas y transcritas para su análisis podemos, a continuación, describir temas, aspectos terapéuticos, comentarios y la evolución de ella a lo largo de las 24 sesiones de tratamiento.

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Las sesiones fueron de 1 hora y de una periodicidad semanal. Comienza el tratamiento en Octubre, extendiéndose hasta primeros de junio, fecha en la que se le da el alta. El total de sesiones es de 24, una por semana (aunque no de una forma continuada), y de una hora de duración cada una de ellas. Se organizan varias sesiones de seguimiento, en función de las posibilidades de paciente y terapeuta. La primera de ellas tiene lugar a finales de Junio (apreciándose una ligera recaída no significativa, y debida, según la paciente a su propio cansancio físico por su trabajo en casa). Ante esto se organiza una segunda sesión de seguimiento 1 mes después, en la que se aprecia una mejoría muy significativa por encima, incluso, de los niveles alcanzados en la fecha del alta. Se hace una sesión de seguimiento con contacto telefónico en octubre de ese mismo año. Silvia confirma el mantenimiento de su mejoría y el buen estado emocional que alcanzó tras la terapia. Debemos volver a insistir en que no existen “sesiones típicas” en terapia. El paciente dispone, sugiere y se acuerdan metas y temas entre paciente y terapeuta. Aunque lo conveniente es disponer de una agenda (consecuencia de la conceptualización del caso) con temas o aspectos que son relevantes y a los que conviene dedicarles un tiempo, y que se van eligiendo en función de la fase terapéutica. Esta cuestión es típica de algunos de los modelos cognitivos recogidos en este volumen, tal y como se ha planteado en los capítulos 3, 4, 5, 6, o 7. Silvia fue tratada con la terapia lingüística de evaluación, por lo que, en la medida de lo posible evitaremos referencia concretas a dicha terapia. La meta de esta descripción de sesiones es ofrecer el estado general de la paciente, de manera que el lector pueda partir de ello para elaborar el diseño de tratamiento con algunos de los modelos de los que se compone este volumen, como una forma de afianzar y desarrollar los conocimientos adquiridos. Dado el número de sesiones, agruparemos la información sobre el proceso terapéutico en diversos bloques. Por regla general, podemos considerar el estado de Silvia como muy variable, con picos. De la primera sesión a la cuarta sesión. Son sesiones difíciles para Silvia, en las que manifiesta lo mal que se encuentra, y en donde están muy presentes sus síntomas depresivos de todo tipo. Sobre todo pre-

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senta una visión negativa de su vida, de ella misma y de su matrimonio. Manifiesta deseos de cambio, de verse y de ser de la misma manera que era antes de su matrimonio: alegre y divertida y recuperar “todo” lo que perdió al casarse. Se habla en terapia de las pocas ganas que tiene de hacer cosas, de estar sola y dejar de hacer lo que los demás le dicen que tiene que hacer. Entre los pensamientos más recurrentes de los que se habla en estas sesiones se encuentran, las ganas que tiene de morirse o de desaparecer y la anhedonia. De todas maneras, tal y como aparece en los registros hay días y momentos en los que se encuentra bien, normalmente cuando está sola o en compañía de amigas, y se suele encontrar peor (con llanto, ira, nervios, conductas de huida como encerrarse en su habitación, etc.) cuando está con sus hijos y en compañía de su marido, sobre todo por las discusiones frecuentes que surgen entre ellos. Se siente culpable por no tener ganas de hacer cosas, ni de cuidar de sus hijos, y especialmente por lo poco que le apetece estar con sus hijos, por lo que se considera una mala madre, y una persona fracasada que no vale para nada. La ira y la cólera que le surgen contra los demás, las manifiesta igualmente en contra de ella, por no hacer las “cosas como debería”. Se le dan las primeras explicaciones sobre la terapia cognitiva que se le va a realizar y parece seguirlas adecuadamente. Entiende los problemas que le causa su forma de pensar, aunque por el momento sigue más pendiente de sus emociones, de cómo se encuentra que del papel de estos pensamientos, por lo que no le es fácil distanciarse de ellos. Se aprecia en la tarea de registros una mayor tendencia, por parte de Silvia, a anotar en las hojas de registro situaciones y sucesos y sentimientos, y no pensamientos. Es decir, la tarea de registros de pensamientos/sentimientos de Silvia se acerca más (a lo largo de toda la terapia) a descripciones de situaciones que a detectar y focalizarse en pensamientos concretos. No obstante, al trabajar conjuntamente paciente y terapeuta, sí que le es fácil a Silvia centrarse en pensamientos concretos y aislar, por tanto, ideas negativas a debatir con las técnicas terapéuticas cognitivas adecuadas. El formato de estas sesiones (de entre 50 y 60 minutos), es el típico de las sesiones cognitivas, es decir, dedicar un poco de tiempo de la sesión (normalmente, 10 minutos) para repasar la tarea que ha traído,

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tanto de registros, como de debate extrasesión. Después, se dedican aproximadamente entre 30 o 40 minutos a debatir con las técnicas elegidas y trabajar los aspectos que forman parte de la agenda consensuada. El resto de la sesión se dedica a exponerle la tarea que debe hacer y recabar de ella feedback sobre lo tratado y cómo se ha sentido a lo largo de la sesión. Este formato se mantiene en todas las sesiones siguientes, hasta el final del tratamiento. De la quinta a la novena sesión. En este bloque hay sesiones en las que acude comentando que se empieza a encontrar mejor. Por ejemplo, en la 6ª sesión comenta que ha entrado a trabajar como asistenta en una casa (tres días a la semana) y que eso le hace sentirse muy bien, pues le permite sentirse útil, aportar dinero a casa y además, distraerse, ya que donde va se encuentra bien. Sin embargo, este “encontrarse bien” en casa ajena, le hace darse cuenta de lo mal que se encuentra en su casa, y así en la 7ª sesión se habla de su sensación de perplejidad por no encontrarse bien en su casa y sí en una casa ajena. Esta situación es importante y marca un importante insight para Silvia. Tratada con la terapia lingüística de evaluación resuelve, en esta sesión (véase capítulo 6), una identificación que podíamos considerar básica: la que hace entre su marido y su suegra. De manera, que cada vez que anticipa que su marido va a llegar a casa o que lo va a ver, se acuerda de la discusión con la suegra, que en su opinión es el “disparador” de sus problemas presentes. Desde ese momento, toma la decisión de “dejar a la suegra fuera de casa”. Esto lo lleva a cabo en sucesivas sesiones, lo que le hace encontrarse mejor, y sobre todo es capaz de empezar a hablar con el marido de sus problemas y de sus situaciones cotidianas. Entre los pensamientos debatidos con más frecuencia o ideas que surgen en los debates cognitivos se encuentran ideas como, por ejemplo: “quisiera irme de este mundo”, “soy una mala madre”, “no sirvo para nada”, “mi marido me hace sentirme mal, como una inútil a la que nadie cree, ni quiere”, “soy un asco, me doy pena a mí misma”, “me odio a mí misma”, “cada día se me hace más difícil el seguir viviendo con todo esto a mis espaldas”, etc. De la décima a la decimosexta sesión. En la 10ª sesión tiene una ligera bajada en su estado de ánimo, sobre todo, por las continuas discusiones con su marido, y no recibir de él el apoyo adecuado. Se hace evi-

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dente que entre ellos no existe, en estos momentos, ningún tipo de apoyo emocional recíproco. Han hablado en numerosas ocasiones del divorcio, y su marido siempre la amenaza con quitarle a los niños, lo que a ella le hace echarse atrás. Complica la situación la enfermedad (gripe) de uno de sus hijos, y la de ella misma. En las sesiones 11 y 12 se empieza a hablar con ella de las diferencias entre la “situación ideal”, la “situación en la que están en ese momento” y cuál es la “situación menos mala”. La meta fundamental es la de lograr que discrimine entre lo que tiene y lo que puede conseguir y cómo puede hacerlo. Por ello, empieza a darse cuenta de cómo puede empezar a resolver los problemas con su marido (véase registro de pensamientos, de la sesión # 12), discriminando entre su vida y su familia, su familia de origen y los problemas asociados a su familia política. Otro de los aspectos de los que se da cuenta es de que espera mucho de su marido. Entre los pensamientos debatidos o que surgen en los debates cognitivos con más frecuencia se encuentran ideas como, por ejemplo: “no quiero estar con mis hijos”, “debería hacer todos los días lo mismo y dedicarle más tiempo a mis hijos”, “si le dedicara más tiempo a mis hijos me encontraría mejor”, “cuando llega mi marido me encuentro mal y no me apetece hablar con él, pero me doy cuenta que no debería ser tan antipática con él y que debería estar más tiempo con mis hijos”, “me encuentro peor, por todo lo que debería hacer y no hago”, “pienso que mi marido no me quiere”, “debería ser más amable y cariñosa con él”, “debería darme cuenta del mundo real en el que vivo”, “estoy tratando de ver las cosas buenas de mis hijos”, “si mi marido no me quisiera no me aguantaría lo que me aguanta”, “estoy chillando y gritando a mis hijos y me encuentro mal”, “tiendo a dramatizar las cosas demasiado, creo que tengo que aprender a no ser tan negativa”, “creo que soy buena madre o lo intento”, “creo que voy mejorando, como esposa y mujer”, “hago las cosas con más ganas”, “he creído lo que la gente me decía sin valorarme yo como persona”, etc. De la decimoséptima a la vigésimoprimera sesión. En este bloque de sesiones empieza a sacar muchas conclusiones positivas. Ideas en relación a cómo cambiar de vida y empieza a conectar cambio con lo que

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ha hecho en la terapia. Es capaz de seguir afrontando los problemas con su marido, “pasando” de la suegra y logrando que el marido comparta con ella más cosas, al margen de su madre. Se da cuenta, por ejemplo, que ha desperdiciado su vida por culpa de los demás y que debe cambiar de actitud y de forma de pensar. Sigue decidida a cambiar su vida y dejar de menospreciarse. Por ejemplo, quiere volver a estudiar para sacarse el graduado escolar. Desea cuidarse más (y se apunta a un gimnasio), arreglarse, salir a solas con su marido, etc. La mayoría de las situaciones debatidas y tratadas en estas sesiones, son situaciones concretas en las que Silvia manifiesta cómo controla su forma de pensar, a la hora de resolver situaciones cotidianas relacionadas con el cuidado de sus hijos o con su atención a las cosas de casa. En la sesión # 20 se aprecia, sobre todo, cómo ha cambiado de actitud hacia las cosas cuando no le salen bien. Sigue siendo capaz de hablar tranquilamente con su marido de cómo se siente en relación a su suegra y de las interferencias de ésta en sus vidas, lo que afianza los cambios de actitud y de comportamiento del marido, lo que lleva a situaciones recíprocas en donde cambia la relación de pareja y ello influye en su relación con los hijos, y por tanto en todo el ambiente familiar. En esta sesión manifiesta que ha desechado, por el momento, divorciarse del marido. De la vigésimosegunda sesión a la vigésimocuarta. Estas son sesiones más espaciadas en las que Silvia manifiesta encontrarse muy bien y aceptando (en la sesión # 22) que se empiece a pensar en el alta clínica. La terapia de debates cognitivos la ha automatizado de tal manera, que le suele funcionar en forma de autoinstrucciones. Es decir, no es necesario que pase por todo un proceso cognitivo para ser capaz de sacar conclusiones diferentes e ir aceptando las cosas que le van sucediendo. Practica la terapia con situaciones cotidianas, relacionadas con el manejo de los hijos y algunos problemas familiares. Manifiesta que ha recuperado su autoestima, y que le han desaparecido los síntomas depresivos que presentaba al comienzo del tratamiento. Sesiones de seguimiento. En las dos sesiones que se pudieron realizar de seguimiento, Silvia manifiesta un mantenimiento de la mejoría alcanzada, desde el punto de vista psicológico. Surge como un pro-

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blema la necesidad de llevar al hijo pequeño a tratamiento psicológico o el acudir todos a un terapeuta de familia, pues es un niño con problemas y no saben cómo manejarlo. De todas maneras, el marido rechaza esta posibilidad. Igualmente, Silvia comenta la ausencia de relaciones sexuales satisfactorias, y que le gustaría acudir a un sexólogo para que los aconseje como pareja. El marido rechaza, también, esta posibilidad. En la última sesión de seguimiento se aprecia cómo se mantiene el cambio de Silvia en todos los niveles y sobre todo cambios en sus teorías sobre su vida de casada, sus anticipaciones al respecto, etc. En su opinión ahora “se ajusta a la realidad y se está comportando como ella quiere.” Breve resumen. Casi todas las sesiones giran alrededor de los problemas de Silvia con su marido (por la interferencia de la familia política) y de sus problemas para cumplir con los roles como madre, esposa y ama de casa. Silvia, en las primeras sesiones, está muy reactiva y preocupada por su estado emocional y empieza a mejorar cuando va reconociendo cómo las construcciones y teorías que ha hecho sobre su vida (de casada, sobre todo) están relacionadas con cómo se siente. Ha hecho predicciones y anticipaciones que no se han cumplido y que no ha modificado cuando esto era necesario. La mejora de su estado emocional y la comprensión de cómo su mundo cognitivo la afecta influye en importantes cambios comportamentales que redundan en que consiga, en la medida de lo posible, algunas de sus metas. Los momentos fundamentales para el cambio, se encuentran en las sesiones intermedias (de la 7ª a la 12ª, por ejemplo) en las que se da cuenta de las barreras que debe poner entre ella y su familia política (y que el marido es capaz de entender) y de lo importante que es empezar a actuar de forma diferente, sin compadecerse de ella, aceptando la situación en la que está. Registros cognitivo y emocionales La siguiente información proviene de los registros de pensamientos automáticos y emociones que se le pidió a Silvia que hiciera entre sesiones.

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Sesión # 2 - Me siento nerviosa - Estoy tan furiosa que estoy llorando - Me gustaría marcharme una temporada - Estoy con amigas, hablando y riéndome - Estoy tan cansada que no puedo hacer nada de nada - Estoy furiosa conmigo misma - He vuelto a discutir con mi marido por lo de siempre, quiero destruirlo todo - Me siento un poco mejor porque he hecho mis obligaciones caseras con cierta energía - Me gustaría estar sola, sin pensar en nada - Estoy en casa con mi marido e hijos y me siento tensa - Mi marido ha reñido a uno de los niños por una estupidez y me hizo sentirme muy nerviosa - No quiero ver a nadie Sesión # 4 - Me siento bastante satisfecha y he hecho mis obligaciones con ciertas ganas - Debo hacer las cosas de forma diferente - Me siento triste, furiosa y dolida - Estoy muy nerviosa y ansiosa - Me gustaría desaparecer algún tiempo - Me gustaría morir Sesión # 5 - No puedo hacer nada - Hoy he hecho algo, pero debo hacer mis tareas con cierta energía y agrado - Estoy jugando con mis hijos, pero sin ninguna ilusión - Estoy furiosa conmigo misma, por no hacer las cosas de la forma que debo - Lamento haber dicho algunas de las cosas que dije

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Sesión # 6 - Me debo de comportar de otra manera - No puedo hacer nada - Me debería morir ahora mismo - Me siento vacía por dentro - Estoy muy disgustada con mi marido Sesión # 12 - Hoy me encuentro bien porque he pensado que debo recapacitar sobre mi vida y actuar a partir de ahora contando con lo que tengo hoy y no pensando en lo que yo quería hacer hace 10 años. - Me encuentro mal porque va a llegar mi marido - Estoy tranquila porque he hablado con él Sesión # 16 - Quisiera estar sola sin mi marido, ni niños, pero estoy aguantando y estoy procurando pensar en algo agradable, aunque me está costando. - Hoy me he levantado algo cabreada, no sé por qué. Luego los niños me han alterado bastante más y me encuentro mal. - Quiero pensar en cosas agradables - Quiero pensar en algo agradable, pero debo ser bastante gafe. Cada día me desprecio más a mí misma, me encuentro cada vez más a disgusto Sesión # 18 - Esta mañana estoy dormilona y gandula, me he levantado mal, me he mirado al espejo y me ha bajado la moral por los suelos. - Se ha ido mi marido y me he puesto a pensar en lo que me dijo M.: “lo que haga o deje de hacer será por mí. Sin excusas”. Sesión # 20 - He estado pensando en lo que me ha dicho la psicóloga, sobre todo lo relacionado con mi forma de actuar y comportarme y creo que realmente debería de actuar de forma diferente y voy a intentarlo. Esta noche hablaré con mi marido

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Esta mañana he ido al gimnasio, me encuentro mejor, menos cansada y además me relaja bastante Esta mañana estoy un poco alterada, bueno, por los niños. He hecho la faena y me he bajado al parque con ellos, pues hoy comemos en casa de mis padres

Sesión # 22 - Me siento bien y relajada - Estoy pensando en cosas agradables - Esta mañana me he levantado animada y contenta. He estado más cariñosa con los niños y ellos se han portado mejor - Esta mañana me están poniendo negra los niños, pues no hacen más que discutir Sesión # 23 - Esta tarde he estado en el parque, lo que pasa es que sigo con mi dolor de cabeza y mis angustias, pero por lo demás estoy de maravilla, sobre todo con mi marido Procedimientos y técnicas empleadas Tarea: Desarrollar el programa de tratamiento de Silvia (véase el guión del apartado siguiente) conforme a las siguientes terapias: 1. La terapia cognitiva de Beck. 2. La terapia racional-emotivo-conductual de Ellis. 3. El modelo de solución de problemas de Nezu. 4. La terapia lingüística de evaluación de Caro. 5. La terapia de valoración cognitiva de Wessler. 6. La terapia centrada en esquemas de Young Meta: Entender las diferencias en conceptualización y formato entre las diversas técnicas cognitivas, con el mismo caso, desarrollando, por tanto, seis procesos de tratamiento diferentes y lo más ortodoxos posibles con el mismo caso clínico. Aunque este caso clínico no recibió el diagnóstico de trastorno de personalidad, creemos que es posible y deseable enfocar los rasgos de personalidad de

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Silvia, desde el punto de vista de dos modelos específicamente dedicados a este tipo de trastornos, como son el de Wessler y el de Young y ver cómo estos dos modelos complementan lo tratado en los otros modelos, es decir, los aspectos que los modelos de Beck, Ellis, Nezu y Caro no tocan. Desde este punto de vista, Silvia tendría rasgos de un trastorno dependiente de la personalidad y rasgos de un trastorno pasivo-agresivo. La idea básica es ver cómo cada modelo se dedica a unos aspectos frente a otros y cómo abordar el caso desde modelos diferentes nos puede dar una perspectiva más integradora de las terapias cognitivas de este volumen. La generación de hipótesis clínicas 7 Los siguientes apartados suponen una serie de pasos para comprender el caso clínico y lograr desarrollar un proceso terapéutico basado en decisiones razonadas, y elaboradas. No obstante, siempre será el llamado juicio clínico el que dicte al terapeuta los pasos a seguir más adecuados con un paciente. Ahora bien, lo verdaderamente importante es que el terapeuta adopte un estilo de trabajo que lo lleve a enfocar cada proceso terapéutico como algo único, pero para el cual necesita poner en marcha todo su conocimiento sesión tras sesión. Es decir, preparar las sesiones, reflexionar sobre lo alcanzado y lo que queda por alcanzar con cada paciente son tareas necesarias para todo profesional. Aunque pensamos que es imposible manualizar la terapia, la idea es dejar la menor cantidad posible de cosas al azar, disponer de las condiciones terapéuticas más adecuadas para cada paciente y ver cómo éste evoluciona en ese marco. Los siguientes serían los pasos a seguir y las preguntas a responder por el lector para desarrollar el caso clínico con cada una de las terapias propuestas. El lector deberá tener siempre presente lo expuesto en los capítulos pertinentes de cada modelo cognitivo.

7. Adaptado de Mead (1990): Effective supervision: Nueva York: Brunner/Mazel.

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C. Reordenar los datos ¿Puede utilizar un método de otro programa de tratamiento? ¿Puede introducir algún elemento auxiliar? ¿Si no puede tratar el problema principal puede tratar antes otro relacionado: Más general, más específico, análogo o parte del problema? ¿Puede hacer que el paciente mantenga sólo parte de las condiciones (por ejemplo, valores, actitudes, respuestas automáticas) y deje otras? Y ¿cómo influye eso o puede influir en el resultado? ¿Qué variables controlan los resultados deseables, pensamientos, emociones, conductas, etc.? ¿Qué otros datos pueden ser de utilidad? ¿Ha usado todos los datos disponibles? ¿Ha explorado todas las condiciones del problema? 3. Desarrollar un plan de tratamiento A. Cuáles son las hipótesis ¿Qué variables controlan el resultado deseable? ¿Cómo se pueden cambiar esas variables, por el paciente o por otros? Variables controladoras: descúbralas, haga nuevas hipótesis Marcos conceptuales: ¿qué marcos conceptuales está empleando para unir los datos?, ¿qué otros conceptos entran dentro de los datos?, ¿qué hipótesis sugieren? Qué principios teóricos usa para reorganizar los conceptos (Para desarrollar el marco conceptual y tener claros los principios teóricos que guían el desarrollo del caso, véanse cuadros 2, 3, 4, 5, 6 y 7 en el Apéndice A) ¿Qué teorías competitivas puede pensar para organizar estos conceptos de forma diferente?, ¿sugiere ésto nuevas hipótesis?, ¿puede hacer una lista de hipótesis relacionadas con ese dato?, ¿qué hipótesis puede eliminar partiendo de esos datos? B. Escribe el programa Enuncie las principales hipótesis del plan de trabajo y póngalas por escrito

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Escriba el plan de forma que otro terapeuta pueda seguirlo si es necesario (Para desarrollar por escrito el plan de tratamiento consulte los capítulos 3, 4, 5, 6, 7 y 8) Criterios de éxito o fracaso de la terapia Datos que van a facilitar determinar el progreso o el éxito Indique posibles puntos de decisión en los que el tratamiento se puede alterar Describa posibles efectos secundarios Estime la cantidad de tiempo para lograr las metas ¿Cómo va a compartir el programa con el paciente y obtener su acuerdo y compromiso? 4. Lleve adelante el plan (de forma hipotética) ¿Son los pasos muy largos para el paciente o muy pequeños? ¿Ve el paciente cómo se relaciona cada paso con el resultado deseado? ¿Ve que los pasos son correctos? ¿Cómo se van cumpliendo las metas? ¿Los datos sugieren una alteración del tratamiento? 5. Volver para atrás (de forma hipotética) ¿Sentiría cada una de las personas afectadas por el tratamiento (paciente y familia) que se ha logrado un resultado deseable? ¿Los datos dicen que el tratamiento se hubiera podido aplicar de forma diferente? ¿Se podría usar el resultado o el método para cualquier otro problema?

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APÉNDICE A. MARCO CONCEPTUAL Y TEÓRICO Cuadro 2. Práctica de la TREC de Ellis * Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso: 1. Conceptualización de los principales problemas de Silvia según el modelo ABC. 2. Principales ideas irracionales (véase capítulo 3) 3. Los tres “debos” básicos. 4. Tipos de sentimientos: negativos saludables; negativos perjudiciales. 5. Principales distorsiones cognitivas 6. Meta: cambio filosófico profundo

Cuadro 3. Práctica de la terapia cognitiva de Beck * Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso 1. Esquemas y tipo de esquemas principales de Silvia 2. Modos principales de Silvia 3. Principales distorsiones cognitivas 4. Pensamientos automáticos más destacados 5. Tríada cognitiva de la depresión 6. Meta: cambio en el procesamiento de la información

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Cuadro 4. Práctica de la terapia de solución de problemas de Nezu * Elementos a tener en cuenta para la preparación del caso: 1º nivel de análisis: relación transaccional *Acontecimientos negativos de vida * Problemas actuales * Afrontamiento de solución de problemas * Síntomas depresivos 2º nivel de análisis: vulnerabilidad genética, biológica 3º nivel de análisis: relación entre depresión y cada uno de los componentes de la solución de problemas * Tipo de orientación * Patrones conductuales * Generación de alternativas * Habilidades sociales * Meta: cambiar su orientación ante los problemas y enseñarle habilidades para resolverlos

Cuadro 5. Práctica de la terapia lingüística de evaluación de Caro * Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso: 1. Principales teorías de la paciente: * mediante qué lenguaje (nivel de abstracción) construye su vida 2. Orientación intensional principal de Silvia: * Intensionalización * Anticipación * Identificación 3. Proceso para la orientación extensional * Extensionalización * No anticipación * No identificación 4. Meta: el desarrollo de una orientación extensional

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Cuadro 6. Práctica de la terapia de valoración cognitiva de R. Wessler * Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso: Proceso terapéutico 1. Buscar los afectos personotípicos/punto fijo emocional 2. Buscar las reglas personales de vida 3. Buscar las conductas buscadoras de seguridad 4. Buscar las cogniciones justificadoras 5. Meta: comprenderse a sí misma y cambiar sus viejos patrones afectivos familiares; lograr el auto-respeto

Cuadro 7. Práctica de la terapia centrada en esquemas de Young * Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso: 1. Principales esquemas desadaptativos tempranos de la paciente: * Dimensiones y esquemas * Esquemas y problemas de vida 2. Disparadores de esquemas 3. Gravedad de los esquemas y riesgo de descompensación 4. Orígenes evolutivos 5. Distorsiones cognitivas centrales 6. Mecanismos de afrontamiento 7. Meta: conocer el origen y papel de los esquemas desadaptativos tempranos y modificarlos

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Soluciones a los cuestionarios de autoevaluaciรณn CAPITULO 1. SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIร N PREGUNTA

RESPUESTA

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CAPÍTULO 2. SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN PREGUNTA

RESPUESTA

SOLUCIONES A LOS CUESTIONARIOS DE AUTOEVALUACIÓN

CAPÍTULO 3. SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN PREGUNTA

RESPUESTA

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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

CAPÍTULO 4. SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN PREGUNTA

RESPUESTA

SOLUCIONES A LOS CUESTIONARIOS DE AUTOEVALUACIÓN

CAPÍTULO 5. SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN PREGUNTA

RESPUESTA

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CAPÍTULO 6. SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN PREGUNTA

RESPUESTA

SOLUCIONES A LOS CUESTIONARIOS DE AUTOEVALUACIÓN

CAPÍTULO 7. SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN PREGUNTA

RESPUESTA

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CAPÍTULO 8. SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN PREGUNTA

RESPUESTA

Diccionario de términos

ABC: conceptualización cognitiva de los problemas de los seres humanos, introducida por Albert Ellis. A se refiere a los hechos activadores, B al marco de creencias, pensamientos o evaluaciones, y C a las consecuencias emocionales y conductuales. ABCDE: formato completo del modelo cognitivo según Ellis, en donde a los hechos activadores (A), las creencias (B) y las consecuencias (C), debemos añadir el debate cognitivo (D) y la consecución de un nuevo efecto o de una nueva filosofía (E). Abstracción: característica del conocimiento humano que supone dejarse fuera características. Afecto personotípico: dentro del modelo de valoración cognitiva se refiere a experiencias emocionales familiares que proporcionan o que nos dan una sensación de seguridad psicológica. Agenda: representa el formato y el contenido de cada sesión de tratamiento, en la que paciente y terapeuta especifican de forma abierta metas, objetivos y contenido a tratar. Análisis de la lógica incorrecta: técnica cognitiva del modelo de Beck. Es una técnica racionalista que a través de diversas preguntas facilita que el paciente vea el tipo de errores que está cometiendo al asumir la veracidad de sus ideas o pensamientos.

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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Anticipación: seguir un orden equivocado de evaluación según la terapia lingüística de evaluación, es decir, anteponer palabras a ‘hechos’. Autocuidado emocional: una de las metas principales de la terapia de valoración cognitiva que consiste en hacer cosas para uno mismo que nos conforten, nos hagan encontrarnos mejor y faciliten cambiar patrones desadaptativos. Autoculpabilización: tendencia de los seres humanos hacia la condenación del sí mismo en función de lo que hacemos mal. Búsqueda de respuestas alternativas: técnica cognitiva del modelo de Beck que supone someter los pensamientos automáticos de un paciente a validación, buscando un punto de vista diferente sobre ellos. Canciones racionales humorísticas: canciones, desarrolladas por Ellis, que con melodías de canciones conocidas, tienen como contenido ideas básicas del modelo racional emotivo conductual. La meta es que el paciente se ría y se distancie de sus creencias absolutistas. Cogniciones justificadoras: pensamientos que proporcionan racionalidad a nuestros afectos personotípicos. Con ellas damos razones plausibles a nuestros sentimientos. Comprobación de hipótesis: una de las técnicas cognitivas del modelo de Beck, que supone tomar las ideas negativas de un paciente como hipótesis, para las que se busca la evidencia a favor o en contra, a partir de lo cual se plantea un experimento cuyo resultado se utiliza para negar la validez de la hipótesis de partida. Conciencia de abstracción: según la semántica general, darnos cuenta que al conocer nos dejamos fuera características. Conductas buscadoras de seguridad: son conductas normalmente de tipo interpersonal que promueven o mantienen los afectos personotípicos. Construccionismo social: teoría que afirma que todo nuestro sistema de creencias, que todo aquello que llamamos nuestra “realidad” está constituido socialmente. COPE: acrónimo que, en el modelo de solución de problemas, se refiere a creatividad, optimismo, planificación e información experta. Creencia irracional: forma de creencia absolutista e inflexible consecuencia de la tendencia biológica del ser humano hacia la irracionalidad.

DICCIONARIO DE TÉRMINOS

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Debate semántico general: tipo de debate clínico-filosófico que articula algunas de las ideas principales de la teoría semántico general, sobre todo, las tres premisas no aristotélicas. Debos absolutistas: resumen de las principales ideas irracionales, dentro del modelo de Ellis. Son de tres tipos: hacia el sí mismo, el mundo y los otros. Desconexión y rechazo: tipo de dimensión que en el modelo de Young integra los esquemas disfuncionales tempranos de individuos criados en ambientes con carencia de alimentación, afecto, aceptación y estabilidad. Diálogo socrático: forma de debate cognitivo, basado en los diálogos platónicos que busca que el paciente se dé cuenta de lo irracional o equivocado de sus puntos de vista. Dimensiones de esquemas: agrupan a los esquemas disfuncionales tempranos y describen, ante todo, los orígenes históricos de los esquemas y el funcionamiento interpersonal adulto. Dispositivos extensionales: una de las técnicas principales de la terapia lingüística de evaluación para ajustar la estructura del lenguaje a la estructura de los ‘hechos’, mediante, índices, definición de la acción, etc., fechas, condicionales, plurales, cuantificación y conciencia de proyección. Distorsiones cognitivas: errores sistemáticos en el pensamiento de un paciente que mantienen sus cogniciones a pesar de la evidencia en contra. Ejercicios de atacar la vergüenza: acciones que prescribe el terapeuta racional emotivo conductual para lograr que el paciente experimente aquello que quiere evitar. Ejercicios de toma de riesgos: acciones que prescribe el terapeuta racional emotivo conductual para que el paciente ponga a prueba lo que le dictan sus creencias irracionales. Empirismo colaborador: estilo de trabajo terapéutico, típico de los modelos de reestructuración cognitiva, por el que en el marco de una buena relación terapéutica, paciente y terapeuta trabajan conjuntamente en la verificación y comprobación de las hipótesis del paciente.

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Enlazar el tiempo: capacidad básica del ser humano, según la teoría semántico general, mediante la que éste hace vivir el pasado en el presente y el presente en el futuro. Epistemología modernista: tipo de epistemología caracterizada por asumir que la realidad existe independientemente de quien la conoce, y que la podemos conocer y representar de forma válida. Epistemología postmoderna: tipo de epistemología caracterizada por asumir que no existe la realidad, ni objetos constituyentes en el mundo, y que su conocimiento sólo puede ser de tipo viable. Esfera personal: mediante este concepto se puede comprender el significado especial que damos a los objetos tangibles o intangibles. La esfera personal sería todo aquello que nos caracteriza como personas, todo aquello que poseemos, somos, o hemos heredado. Esquema: estructura cognitiva relativamente estable que nos dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Esquema desadaptativo temprano: temas muy estables y duraderos que se desarrollan y se elaboran a lo largo de toda la vida de los individuos. Son disfuncionales, se autoperpetúan y se asocian a niveles elevados de afecto. Estilo de afrontamiento: en la terapia centrada en esquemas se refiere a estrategias de los pacientes que les permiten no experimentar las fuertes emociones que los esquemas causan. Evaluación: concepto básico de la teoría semántico-general que se refiere a un proceso que incluye por igual al pensamiento y la emoción. Supone entender a los individuos no separándolos de sus reacciones, ni de sus ambientes neuro-lingüísticos y neuro-semánticos. Extensionalización: utilizar un lenguaje con matices, más concreto, discriminar, entender las condiciones de las cosas, etc. Filosofía irracional: dentro del modelo de Ellis se refiere a una filosofía de los absolutos, las demandas o las exigencias. Filosofía racional: dentro del modelo de Ellis se refiere a una filosofía de las preferencias y de los deseos. Formulación: se refiere a hacer una teoría cognitiva sobre un caso concreto. Hipótesis de trabajo: se refiere a establecer una relación entre todos los problemas presentados por un paciente, conceptualizándolos desde el punto de vista cognitivo.

DICCIONARIO DE TÉRMINOS

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Identificación: convertir palabras en ‘hechos’, asumiendo una actitud nominalista, confundiendo las palabras con los ‘hechos’. Intensionalización: utilizar un lenguaje sin matices, absolutista, rígido, dejándonos llevar por palabras, permaneciendo en un nivel verbal de abstracción muy elevado. Libro de autoayuda: en la terapia de valoración cognitiva se refiere al conjunto de notas resumen de la sesión o de aspectos significativos del tratamiento que describen bien al paciente, sus necesidades y lo aprendido a lo largo de las sesiones. Límites inadecuados: tipo de dimensión que en el modelo de Young integra los esquemas disfuncionales tempranos de individuos criados por padres permisivos y muy indulgentes. Método socrático: tipo de debate filosófico cognitivo, mediante el cual el terapeuta realiza preguntas abiertas guiando y anticipándose al proceso de razonamiento de un paciente para que este desarrolle formas alternativas, más válidas de conocer. Modelo cognitivo-comportamental: tipo de modelo cognitivo cuya meta estriba en trabajar con enunciados auto-encubiertos para influir en conductas manifiestas y en enseñar habilidades cognitivas específicas. Modelo construccionista: tipo de modelo cognitivo cuya meta estriba en trabajar con los procesos de auto-organización humanos, emplazados en un marco social, para lograr la coherencia del sí mismo. Modelo de reestructuración cognitiva: tipo de modelo cognitivo cuya meta estriba en corregir el procesamiento distorsionado de la información, así como las creencias y supuestos desadaptativos que mantienen nuestras conductas y emociones. Modelo de solución de problemas: tipo de modelo cognitivo-comportamental que mediante un proceso racional de cinco fases, ayuda a las personas a aprender una serie de habilidades cognitivas generales para resolver cualquier tipo de problema, desde problemas psicológicos o físicos. Modos: en la terapia de Beck se refieren al subsistema en el que están organizados las constelaciones de esquemas. En la terapia centrada en esquemas se refieren a las partes del sí mismo que lo com-

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ponen habitualmente, incorporando esquemas específicos y estilos de afrontamiento que no han sido integrados consistentemente en una personalidad estable. No anticipación: evitar seguir un orden equivocado de abstracción. Experimentar ‘hechos’ primero, y poner palabras, después. No identificación: tipo de evaluación mediante la que el paciente reconoce que está haciendo una identificación, confundiendo etiquetas con hechos, o con personas. Diferenciar el mapa del territorio. Operación de esquemas: fundamentalmente se refiere a aquello que el paciente hace para perpetuar o, en el mejor de los casos, cambiar un esquema disfuncional temprano. Órdenes de abstracción: una de las técnicas principales de la terapia lingüística de evaluación que consiste en un proceso de razonamiento inductivo desde los niveles no verbales (nivel de los ‘hechos’) a los verbales (etiqueta, descripción, inferencia y conclusión) de abstracción. Orientación hacia el problema: actitudes y creencias que tenemos hacia los problemas que en el caso de que sean de tipo negativo dificultará nuestras posibilidades de solucionarlos. Organismo-como-un-todo: concepto semántico general que describe el funcionamiento del ser humano como un fluir continuo entre diversos sistemas, verbales y no-verbales, de experiencia directa y de reflexión sobre esa experiencia. El ser humano no es “intelecto” por una parte y “emoción” por otra, sino un ser que establece una dinámica circular, una interacción entre esas partes. Orientación extensional: orientación que correlaciona con la resolución de los problemas psicológicos y que supone acercarse al mundo de los hechos. Cuando lo hacemos mediante el lenguaje, éste corresponde estructuralmente a la estructura del mundo de los ‘hechos’. Orientación intensional: orientación que correlaciona con problemas de tipo psicológico y que supone alejarse del mundo de los ‘hechos’, viviendo de palabras, dogmas y teorías, alejadas en estructura del mundo de los ‘hechos’.

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Paradigma: complejo total de métodos, conceptos, y teorías; técnicas y aparatos de laboratorio; procesos sociales y estructuras institucionales que determinan cuáles son los problemas legítimos y las soluciones que hay que darles en el campo de la investigación científica. Pensamientos automáticos: conclusiones, juicios e interpretaciones que aparecen automáticamente como pensamientos, sin ningún razonamiento anterior que explique su formación. Sus características fundamentales son el ser pensamientos involuntarios, que nos parecen plausibles, pero que cuando tenemos un problema psicológico son disfuncionales, repetitivos e idiosincrásicos. Pérdida: concepto del modelo de Beck para explicar el origen de la depresión. La pérdida (de un objeto o persona con la que el paciente se identifica) conduce a la aflicción y a la melancolía. Desde un punto de vista cognitivo, la pérdida conduce a la activación de esquemas y a la triada cognitiva. Perjuicio en autonomía y desempeño: tipo de dimensión que en el modelo de Young integra los esquemas disfuncionales tempranos de individuos criados en ambientes infantiles muy complicados y sobreprotectores. Proactividad: dícese de la característica de un sistema por el que éste se anticipa a su propia experiencia. Problema: dentro del modelo de Nezu, se refiere a situaciones específicas de la vida, ya sean presentes o anticipadas, que exigen respuestas para el funcionamiento adaptativo pero que no reciben respuestas de afrontamiento eficaces provenientes de las personas que se enfrentan con ellas. Programación de actividades: es una de las técnicas conductuales dentro del modelo de Beck. Se refiere a la planificación (conjunta al principio, y por parte del paciente, después) de actividades (no complicadas) relevantes para el paciente, a lo largo de la semana o en días concretos, con la meta puesta en modificar ideas negativas. Punto fijo emocional: el punto fijo emocional es una regla personal de vida no consciente que prescribe cómo se debe sentir una persona.

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Racionalista: en terapia cognitiva se refiere a aquel modelo terapéutico en el cual la razón tiene un predominio frente a la emoción o la conducta. Reacción semántica: la reacción psico-lógica de un individuo dado a sus palabras y al lenguaje y a otros símbolos y acontecimientos en conexión con sus significados y las reacciones psicológicas, que se convierten en significados y relaciones configuracionales en el momento en que un individuo cualquiera comienza a analizarlas u otra persona lo hace por él. Recrianza limitada: comportamiento del terapeuta, dentro del modelo de Young, en donde este actúa como si fuera uno de los padres del paciente, pero sin seguir las pautas de estos. Refutación: técnica cognitiva en el modelo de Ellis mediante la que el paciente afronta directamente una idea irracional, recogiendo la evidencia sobre la falsedad o verdad de su creencia irracional. Regla: patrones cognitivos relativamente estables que nos dictan como debemos reaccionar ante cualquier situación o cualquier hecho que nos ocurra y nos permiten interpretar más o menos igual un grupo de situaciones. Regla personal de vida: dentro del modelo de valoración cognitiva serían algoritmos conscientes, aunque principalmente no conscientes, para el procesamiento de la información social que funcionan como guías implícitas para respuestas afectivas y conductuales ante las situaciones. Retraso en la acción: hacer una pausa necesaria entre nuestras abstracciones de orden superior, nuestras acciones y lo vivido a niveles de orden inferior, lo que nos ayuda a reconocer que lo que decimos o pensamos no es lo que estamos observando. Revisión de la evidencia: técnica empleada en la terapia centrada en esquemas y encaminada a que el paciente construya o encuentre información positiva que contradiga el esquema tratado. Revisión de vida: técnica empleada en la terapia centrada en esquemas y encaminada a encontrar recuerdos, situaciones, etc. y conectarlos con los esquemas desadaptativos tempranos del paciente.

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Ser humano como un científico: metáfora propia de los modelos de reestructuración cognitiva mediante la cual se describe la actividad cognitiva de un paciente que convierte sus ideas negativas en hipótesis que se comprueban y verifican de forma empírica. Sobrevigilancia e inhibición: tipo de dimensión que en el modelo de Young integra los esquemas disfuncionales tempranos de individuos criados en una familia rígida y donde se busca, sobre todo, el perfeccionismo. Solución: cualquier respuesta de afrontamiento encaminada a modificar la naturaleza de la situación problemática, las propias reacciones emocionales negativas, o ambas. Solución eficaz: respuesta de afrontamiento que permite alcanzar los objetivos perseguidos aumentando, al mismo tiempo, las consecuencias positivas, es decir, los beneficios, y disminuyendo cualquier tipo de consecuencia negativa, es decir, los costes. Tarea: actividad (normalmente se refiere a la de fuera de la sesión) acordada por paciente y terapeuta en la que el paciente practica algunos de los elementos tratados en la sesión necesarios para desarrollar el proceso de tratamiento, como el registro de pensamientos o la comprobación de hipótesis. Tareas graduadas: técnica conductual, dentro del modelo de Beck, que se caracteriza por diseñar un proceso de pasos que facilita realizar tareas, desde las más sencillas, a las más complejas. Tarjetas: frases o afirmaciones generadas por el terapeuta y el cliente que desafían directamente el esquema desadaptativo temprano. Tendencia hacia el otro: tipo de dimensión que en el modelo de Young integra los esquemas disfuncionales tempranos de individuos criados en ambientes en los que las necesidades de los niños son secundarias a las necesidades de los demás. Terapia centrada en esquemas de Young: forma de terapia cognitiva para el tratamiento de los trastornos de personalidad que pretende que los pacientes conozcan sus principales esquemas desadaptativos centrales, sus orígenes en la infancia, su influencia en su vida presente, y se enfrenten a ellos utilizando técnicas cognitivas, conductuales, experienciales e interpersonales.

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Terapia cognitiva de Beck: forma a corto plazo de tratamiento que se caracteriza por ser activa, directiva, en la que terapeuta y paciente trabajan de forma conjunta. La meta de la terapia está en ayudar a los pacientes a descubrir su pensamiento disfuncional e irracional, comprobar en la realidad su pensamiento y su conducta y construir técnicas más adaptativas y funcionales de responder tanto inter como intrapersonalmente. Terapia de solución de problemas: desarrollada principalmente por Arthur Nezu y su grupo. La terapia plantea que los problemas emocionales son una consecuencia de no saber resolver situaciones problemáticas, o bien porque se carece de las habilidades necesarias, o porque se tiene una orientación negativa frente a los problemas o porque se falla en algunos de los pasos lógicos en el proceso de solucionar un problema. Terapia de valoración cognitiva: terapia integradora, desarrollada por Richard Wessler, fundamentalmente indicada para el tratamiento de los trastornos de personalidad, y cuando la terapia cognitiva estándar no funciona. Plantea una compleja relación entre el afecto, la cognición y la conducta. Terapia lingüística de evaluación: desarrollada por Isabel Caro. Se define como una forma breve de psicoterapia basada en la teoría de la semántica general. Su finalidad principal consiste en producir un cambio emocional-cognitivo, es decir, un cambio en las evaluaciones que hace un paciente sobre la ‘realidad’. Este cambio se da cuando los pacientes modifican el lenguaje para que éste corresponda estructuralmente al mundo de los ‘hechos’. Todo ello se logra a través de las evaluaciones adecuadas, la conciencia de abstracción, y la orientación extensional, consecuencia, sobre todo, de la no-identificación palabras-‘hechos’. Terapia racional emotivo conductual: desarrollada por Albert Ellis, supone un enfoque estructurado para la resolución de problemas emocionales en el cual el terapeuta adopta un acercamiento activodirectivo a la hora de ayudar a los clientes a resolver sus problemas. La terapia es de naturaleza multimodal en el sentido de que el terapeuta utiliza y alienta a los clientes para que estos empleen una amplia variedad de técnicas cognitivas, en imaginación, conductuales, o emotivas y evocadoras que faciliten el cambio emocional.

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Torbellino de ideas: técnica a seguir para generar alternativas de solución de problemas que se caracteriza por: a) cantidad, b) aplazamiento del juicio, y c) variedad. Tríada cognitiva: representa una visión negativa, de uno mismo, de nuestras experiencias en el presente y de lo que el futuro nos puede deparar. Transacción semántica: una transacción que se ve determinada por lo que una situación real –que incluye el hecho externo, la palabra hablada, el pensamiento que se da, la esperanza que emerge– significa para un individuo en ese momento.

Índice temático

A A B C, 8, 94, 96-98, 109, 114, 119 A B C, D E 119 Afecto personotípico, 10, 19, 294, 297-299, 302, 304-307, 314-317, 431 Ajuste palabras-hechos, 237 Análisis de la lógica incorrecta, 9, 19, 168, 170, 431 Análisis empírico 167, 320 lógico 33, 52, 167 pragmático 167 Autocrítica 306-307, 316 Autocuidado emocional 308, 310, 315, 432 Autoculpabilización 123, 432 Auto-reflexividad 226-227, 290 Auto-respeto 303, 307-308, 398

B Biblioterapia 109, 163, 304 Búsqueda de respuestas alternativas 9, 169, 171, 432 C Cambio elegante 111 superficial 111 Canciones racionales humorísticas 117-118, 127, 432 Carta no mandada 345 Cognición justificadora 301-302, 314 Competencia aprendida 63-64, 91 Comprobación de hipótesis 9, 19, 172-173, 176, 178, 340, 352, 432, 439 Conceptualización 18, 24, 26, 47, 58, 61, 65-66, 69-70, 73, 87-88,

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91-92, 163, 208, 244, 298, 306, 315, 332, 336-340, 344, 349, 353, 360, 369, 374-375, 382-383, 391, 396-398, 431 Conciencia de abstracción 221, 229, 290, 432, 440 Conductas de búsqueda de seguridad 300-301, 306, 309, 311-312, 314 Construccionismo social 36, 47, 432 Constructivismo 35, 38, 41-42, 52, 55 Contrato terapéutico 163, 177, 358, 381 COPE 209-210, 216, 432 Cuidador familiar preparado 208, 210 D Debate semántico general 10, 239, 243-244, 287-289, 433 Debos absolutistas 100-101, 134, 433 Desarrollo autoorganizativo 35 Descubrimiento guiado 86, 92, 320, 341 Destino lógico 223 Determinismo recíproco 34, 52 Diálogo socrático 19, 135, 169, 178, 341, 433 Diario 80, 162, 164, 311, 361 Dispositivos extensionales 10, 19, 238, 242-243, 258-259, 261, 282, 284, 288, 433 Disputa de creencias irracionales 117, 119 didáctica 121-123, 135 socrática 121-122, 135 Distorsiones cognitivas 8-9, 60, 78, 102-104, 148-149, 151, 160, 170,

192, 207, 303, 329, 337-338, 350, 374-375, 396, 398, 433 Dominio y satisfacción 79, 177 E Ego 139 Ejercicios de toma de riesgos 109-110, 118, 129, 134, 433 para atacar la vergüenza 117, 128 Empirismo colaborador 341, 433 Ensayos clínicos controlados 43, 137 Ensayos racionales 110, 118, 130 Entrenamiento no-aristotélico 247 Entrevista inicial 76, 153 Epistemología justificacionista 22 Epistemología modernista 22, 3940, 48, 434 Epistemología postmoderna 39, 48, 434 Esquema 18-19, 29, 55, 71, 97, 119, 141-145, 175, 177, 195, 288, 292, 316, 321-322, 324, 327-333, 337, 340-353, 434, 436, 438-439 Esquema disfuncional temprano 19, 321, 328-329, 342, 348-350, 352, 436 Estilos de afrontamiento 324, 329330, 334-336, 347, 350, 353, 436 Evaluación niveles 230 orden natural de 230 Examen de las cogniciones justificadoras 311 Experiencias tempranas 323-324, 327 Extensionalización 235, 258, 261, 290, †368, 374, 397, 434

ÍNDICE TEMÁTICO

F Filosofía estoica 26-27 racional 8, 98-99, 105, 119, 123, 132, 434 Formulación cognitiva 8, 18, 69-70, 89-90 G Generación de alternativas 195, 198200, 208, 397 I Ideas irracionales 84, 99-100, 103, 105, 107, 110, 112, 119, 121, 127, 374, 396, 433 Insight 8, 101, 115, 117-119, 128, 130, 297, 309, 316-317, 348, 354, 385, 407 Intensionalización 234, 259-260, 289-290, 374, 397, 435 Introspección cognitiva 312 J Juego de roles 162, 316, 344, 352 L Libro de reglas 297 M Métodos experienciales 117 Métodos gráficos de disputa 8, 117, 127 Metáfora de la narrativa constructiva 35 del condicionamiento 34, 52 del procesamiento de la información 33 Modelo cognitivo cognitivo-comportamental 32, 55, 181, 214, 435

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construccionista 36, 46, 55, 435 constructivista 25, 31 definición 23, 49 de reestructuración cognitiva 55, 435 eficacia 43 etiqueta 53 fases de evolución 37 limitaciones 45 origen 25 paradigmas 30, 32 principios básicos 55 racionalista 37 tipos 31 ventajas 45 y psicología cognitiva 29, 54 y terapia de conducta 34 Modelo de afrontamiento 138 Modelo de asimilación de experiencias problemáticas 221 N Núcleo metafísico central 35, 47, 55 O Operaciones de esquema 328, 353 Orden natural de evaluación 230231, 289-290 Órdenes de abstracción 288, 436 Orientación extensional 221, 232, 235, 286, 374, 397, 436, 440 hacia el problema 187, 189-190, 192-193, 196, 207, 209, 215-216, 436 intensional 232-234, 237, 240, 286, 374, 397, 436 P Paradigma cognitivo 30, 32, 37, 42, 49, 53, 272

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Pensamiento automático 84, 147-148 irracional 18, 100-102, 134 racional 8, 47, 94, 96, 119 Plan de tratamiento 8, 64-65, 68, 71, 73-74, 89-90, 239, 372-373, 394395 Premisas no aristotélicas 223, 226, 228, 245, 433 Problema definición 7, 14, 23, 33, 35, 49, 51, 76, 87, 138, 143, 153, 184185, 194, 196, 219, 221, 289, 433 definición y formulación del problema 194, 196 orientación hacia el 187 tipos 189 Proceso meta-cognitivo 183 Procesos tácitos 289 Programación de actividades 9, 7980, 157-159, 177-179, 437 Punto fijo emocional 10, 294, 299301, 307, 310, 316-317, 398, 437 R Reacción semántica 219, 224, 288, 438 Reducción al absurdo 118, 128, 134135, 162 Registro de pensamientos 79-80, 89, 163-164, 166, 169, 175, 177, 238239, 273, 311, 361, 386, 439 Regla personal de vida 295-297, 300, 314, 316, 437-438 Relación terapéutica 45, 48, 55, 60, 63, 66, 74, 78, 84, 87-88, 113, 152, 304, 319-320, 336-337, 339, 347-348, 354, 404, 433 Relaciones transaccionales 206, 216 Resistencia 84, 293, 321

S Ser humano como un científico 48, 61, 161, 171-172, 439 Sesión terapéutica 75, 91, 359, 381 Solución del problema 183, 196, 215-216 eficaz 186, 439 estilo de solución de problemas Superyó 139 T Tareas graduadas 9, 79, 159, 178, 439 Tarjetas 81, 342-343, 346, 348, 352, 439 Técnica de la rejilla 46 Técnica del argumento y contraargumento 342 Técnicas experienciales 11, 19, 319, 335-336, 343-344, 354 Temperamento emocional 322, 324325 Teoría de la autoconfirmación 294 Tirania de los debos 100, 134 Toma de decisiones 19, 195, 199201, 207, 214, 216 Torbellino de ideas 199-201, 208209, 215, 441 Trabajo lingüístico con las evaluaciones 10, 243 Transacción semántica 224, 288, 441 Transfer de aprendizaje 188 Tratamientos empíricamente validados 44, 56, 137, 179 Tríada cognitiva 9, 140, 145-147, 177, 396, 441 V Vergüenza 18, 100 108

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA Dirigida por Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria 2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe. 3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer. 4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller. 5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky. 9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram. 10. Razón y emoción en Psicoterapia, por Albert Ellis. 12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer. 13. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra. 16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger. 17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie. 18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela. 19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec. 20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin. 21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn. 22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD, por F. J. Labrador. 24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn. 27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet. 28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y J. del Amo. 29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo. 30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein. 31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis. 32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko. 33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly. 34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser. 35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad, por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner. 37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske. 38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May. 39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen. 40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen. 41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen. 42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer. BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo. 43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden. 44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bernard. 45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa. 46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg. 47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding. 48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger. 49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller. 50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS. Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk. 51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.

52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe. 53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith. 54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo. 55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros. 56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer. 57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen. 58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg. 59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla. 60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder. 61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last. 62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer. 63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks. 64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn. 65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen. 66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg. 67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith. 68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier. 69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky. 70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L. Raskin. 71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke. 72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts. 73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky. 74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman. 75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil. 76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey. 77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman. 78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke. 79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal. 80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz. 81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó. 82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel. 83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por Marvin R. Goldfried. 84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie. 85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany (Ed.). 86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por Tom Kitwood. 87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.). 88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por Michael J. Mahoney (Ed.). 89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson. 90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo. 91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.

92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk. 93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann. 94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. 95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown. 96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga. 97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de Acedo Lizarraga. 98. Trastorno obsesivo compulsivo. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank Tallis. 99. Expresión facial humana. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund. 100. Cómo vencer la ansiedad. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau Z. Peurifoy. 101. Auto-Eficacia: Cómo afrontamos los cambios de la sociedad actual, por Albert Bandura (Ed.). 102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus. 103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y Windy Dryden. 104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph Barber. 105. Constructivismo y psicoterapia, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora. 106. estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus. 107. Intervención en crisis y respuesta al trauma. Teoría y práctica, por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch. 108. La práctica de la psicoterapia. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 109. enfoques teóricos del trastorno obsesivo-compulsivo, por Ian Jakes. 110. La psicotera de carl rogers. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y Patricia M. Raskin. 111. Apego adulto, por Judith Feeney y Patricia Noller. 112. entrenamiento abc en relajación. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por Jonathan C. Smith. 113. el modelo cognitivo postracionalista. Hacia una reconceptualización teórica y clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret. 114. terapia familiar de los trastornos neuroconductuales. Integración de la neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown. 115. Psicoterapia cognitiva narrativa. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves. 116. introducción a la psicoterapia de apoyo, por Henry Pinsker. 117. El constructivismo en la psicología educativa, por Tom Revenette. 118. Habilidades de entreVista para psicoterapeutas Vol 1. Con ejercicios del profesor Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 119. guiones y estrategias en hipnoterapia, por Roger P. Allen. 120. Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Metacognición y relación terapéutica, por Antonio Semerari (Ed.). 121. Dolor Crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró. 122. Desbordados. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan. 123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa. 124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla. 125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón. 126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.).

127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.). 128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal. 129. terapia sistémica de pareja y depresión, por Elsa Jones y Eia Asen. 130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD, Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.). 131. PSICOlogía y pSiquiatría transcultural. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales. 132. tratamientos combinados de los trastornos mentales. Una guía de intervenciones psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid. 133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y Donna S. Davenport. 134. Trastornos delirantes en la vejez, por Miguel Krassoievitch. 135. Eficacia de las terapias en salud mental, por José Guimón. 136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano. 137. La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. 138. Intervenciones psicológicas en la psicosis temprana. Un manual de tratamiento, por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.). 139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psicoterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales. 140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr. 141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D. Teasdale. 142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAs COGNITIVAs, por Isabel Caro Gabalda. 143. tratamiento psicológico del trastorno de pánico y la agorafobia. Manual para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín. 144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.). 145. El valor del sufrimiento. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicoterapia, por Javier Castillo Colomer. 146. Conciencia, libertad y alienación, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu Castellano. 147. Hipnosis y estrés. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins. 148. Mecanismos asociativos del pensamiento. La “obra magna” inacabada de Clark L. Hull, por José Mª Gondra. 149. La mente en desarrollo. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser, por Daniel J. Siegel. 150. Hipnosis segura. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton. 151. Los trastornos de la personalidad. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y Antonio Semerari. 152. El yo atormentado. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica, por Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele. 153. Psicología positiva aplicada, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás. 154. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez. 155. MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones del estado de ánimo, por Mónica Ramírez Basco. 156. Psicología y emergencia. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia, por Enrique Parada Torres (coord.) 157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo cognitivo-relacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por Andrew Gumley y Matthias Schwannauer.

158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión y del trauma vicario, por Babette Rothschild. 159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes. 160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni Minton y Clare Pain. 161. INSOMNIO. Una guía cognitivo-conductual de tratamiento, por Michael L. Perlis, Carla Jungquist, Michael T. Smith y Donn Posner.

Este libro se terminรณ de imprimir en los talleres de Publidisa, S.A., en Sevilla, el 20 de octubre de 2009.