HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) y Franklin Susanibar (Perú) o
Nombre: ______________________________________________________________ N __________ Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Estado civil: ____________
Edad: ___ años y ___ mese
FN: DD / MM / AAAA
Informante: _______________ Grado de parentesco: _______________
Estudia: si.
En qué año: ___________
no.
Qué carrera
______________________
Semestre que cursa:_______________________________
Trabaja: si.
En que: _______________
Profesión:_____________________________________ no
Hasta qué grado estudió: ________________________________
Ya trabajó (pensionado, retirado): no
Si.
En que: ___________________________________________
Actividad física: no
Si.
Cual: ______________________________________________
Dirección: ________________________________________________________
No: _________
Distrito: _________________________________
Ciudad/Departamento:_________________
Telf.:
Trabajo: (____) _______________
Residencial: (____) _______________
Celular: (____) _______________
Correo electrónico: ______________________________________________________________________________________ Nombre del padre: _________________________________ Hermanos:
no
si.
Nombre de la madre: ______________________________
Cuantos: ___________________________________________________________________
En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con él o ella :______________________________________________ Confirme el grado de parentesco:_______________
¿Quién lo derivó para Fonoaudiología? (Nombre, especialidad y teléfono): ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
Motivo de consulta (Queja principal): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
Otras quejas relacionadas a: (0) no [ [ [ [ [
] labios ] respiración ] aprendizaje ] ruido en la ATM ] dificultad para abrir la boca
[ [ [ [ [
(1) algunas veces
(2) si
] lengua [ ] succión [ ] masticación [ ] deglución ] habla [ ] frenillo de la lengua [ ] voz [ ] audición ] estética facial [ ] postura [ ] oclusión [ ] cefalea ] dolor en la ATM [ ] dolor en el cuello [ ] dolor en los hombros [ ] Otro: ] dificultad para movilizar mandíbula hacia los lados
Observaciones:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Antecedentes Familiares no
Si.
Cuál: ____________________________________________________________________________________
Datos relevantes durante La gestación: no
si.
Cual: ___________________________________________________________________
El nacimiento: no
si.
Cual: ___________________________________________________________________
Desarrollo motriz Sentarse: normal Caminar: normal
alterado alterado
edad:____________________ edad:____________________
Tiene dificultades motrices para: (0) no [ ] correr
[ ] vestirse
[ ] amarrase los zapatos
(1) algunas veces [ ] abotonarse
(2) si [ ] manejar bicicleta
[ ] Otras: _______________
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Problemas de salud Neurológico: no Ortopédico: no Metabólico: no Digestivo:
no
si si si si
Hormonal:
no
si
Cuál
Tratamiento
Medicamento
______________________
________________________
__________________________
______________________
________________________
__________________________
______________________
________________________
__________________________
______________________
________________________
__________________________
______________________
________________________
__________________________
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
Problemas respiratorios Frecuencia anual Resfriados frecuentes*: Problemas de garganta: Amigdalitis: Halitosis (mal aliento): Asma: Bronquitis: Neumonía: Rinitis: Sinusitis: Obstrucción nasal: Prurito (picazón) nasal: Coriza (secreción nasal): Estornudos (sin motivo):
no no no no no no no no no no no no no
Tratamiento
Medicamento
si si si si si si si si si si si si si
*resfriado frecuente (alteración de vía aérea superior – viral): niños hasta de 5 años por encima de 12 episodios/año Entre 6 e 12 años arriba de 6 episodios/año
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
Sueño Agitado: Fragmentado: Respiración ruidosa: Ronquidos: Babea: Apnea: Ingesta de agua en la noche: Boca abierta al dormir: Boca seca al despertar: Dolores en la cara al despertar: Postura: Mano apoyada sobre el rosto:
no no no no no no no no no no decúbito lateral no
a veces a veces a veces a veces a veces a veces a veces a veces a veces a veces decúbito dorsal a veces [ ] D [ ] I
si si si si si si si si si si decúbito ventral si [ ] D [ ] I
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
Tratamientos motivo Fonoaudiológico: Médico: Psicológico: Fisioterápico: Odontológico: Procedimiento: Quirúrgico:
no no no no no endodoncia no
realizado actual realizado actual realizado actual realizado actual realizado actual prótesis implante aparato fijo Si. Cual: _____________________________
profesional
aparato removible Cuando: _________________________
Otros tratamientos: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
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Lactancia Pecho: Biberón/Tetero:
Si. Hasta cuándo: ___________________ Si. Hasta cuándo: ___________________
no no
Alimentación - dificultades en introducir Vaso: no si (describir): ______________________________________________________________ Sabores: no si (describir): _______________________________________________________________ Consistencias: no si (describir): _______________________________________________________________ Alimentación actual Frutas: Verduras: Legumbres: Cereales (arroz, pasta, trigo): Granos (frijoles, lentejas): Carnes: Leche y derivados: Azucares:
no no no no no no no no
a veces a veces a veces a veces a veces a veces a veces a veces
si si si si si si si si
Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________
De manera general ingiere predominantemente alimentos líquidos
pastosos
sólidos
En qué lugares come la mayoría de las veces Sin otra actividad: en la mesa en el sofá Leyendo: en la mesa en el sofá Viendo TV: en la mesa en el sofá Haciendo una tarea: en la mesa en el sofá En la computadora: en la mesa en el sofá
en el suelo en el suelo en el suelo en el suelo en el suelo
en la cama en la cama en la cama en la cama en la cama
Masticación Lado: bilateral Labios: cerrados Ruido: no
unilateral: [ ] D [ ]E entreabiertos abiertos algunas veces si Ingesta de líquido durante las comidas: no a veces: [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo si: Dolor o incomodidad durante la masticación: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I Ruido en la ATM: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I Dificultad para masticar: no si. Cual: Escape oral de alimentos durante la masticación: no si
Otros problemas: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Mastica los alimentos adecuadamente
poco
mucho
Mastica con velocidad Con relación a la familia: Con relación a los amigos:
semejante
Rápido
despacio
Capacidad masticatoria (grado de satisfacción del paciente con relación a su masticación) pésima óptima buena regular deficiente
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Deglución Dificultad: no a veces Ruido: no a veces Atoros: no a veces Dolor al deglutir (odinofagia): no a veces Reflujo nasal: no a veces Escape oral anterior: no a veces Carraspera: no a veces no a veces Tos: Residuos después de la deglución: no a veces
si: ___________________________________________ si: ___________________________________________ si: ___________________________________________ si: ___________________________________________ si: ___________________________________________ si: ___________________________________________ si: ( ) durante ( ) después_______________________ si: ( ) durante ( ) después_______________________ si: _________________________________________
Otros problemas: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Hábitos Orales Chupo: Dedo: Succión de lengua: Humedece los labios: Cigarrillo: Pipa: Bruxismo: Presión de dientes: Onicofagia (comerse las uñas): Morder mucosa oral: Morder objetos:
no no no no no no no no no no no
si si si si si si si si si si si
Hasta cuándo: ____________ [ ] común [ ] ortodóncico Hasta cuándo: ____________ Hasta cuándo: ____________ Anterior: ___________ Epoca: ___________ Cuantos cigarros/día: ________ [ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda [ ] diurno [ ] nocturno Cuando: _________________ Cuando: _________________ Cuando: _________________ cual: ___________________ Cuando: ______________________
Otros: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Hábitos de Postura Morder el labio inferior: Protruir la mandíbula: Apoya la mano en la mandíbula: Apoya la mano en la cabeza: Usar mucho la computadora:
no no
si si
no no no
si: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I si: postura: _______________________________________________
Usar mucho el teléfono:
no
si: postura: _______________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Comunicación Intencionalidad comunicativa afectada: Ausencia de producción de sonidos cuando era bebe: Demoró para hablar: Demoró para elaborar frases: Dificultad de comprensión:
no no no no no
si si si si si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
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Habla Omisión: Sustitución: Inteligibilidad afectada: Inteligibilidad afectada al teléfono: Salivación excesiva: Disminución de la amplitud del movimiento mandibular: Interposiciones de lengua: no si: [ ] anterior [ ] lateral
no no no no no no
a veces a veces a veces a veces a veces a veces
si si si si si si
Cuales fonemas: _________________________
Otros problemas: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Audición Hipoacusia (diminución de la audición): Otitis: Zumbido: Otalgia (dolor de oído): Mareo/Vértigo: Evaluación audiológica previa:
no no no no no no
a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I a veces: si si. Cuando: ______________________________________
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Voz Ronquera: Debilidad: Hipernasalidad: Hiponasalidad: Afonía: Grita: Dolor: Ardor:
no no no no no no no no
a veces a veces a veces a veces a veces a veces a veces a veces
si si si si si si si si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Escolaridad Dificultad escolar: Falta de atención/concentración: Dificultad de memoria: Ha reprobado años: Dificultad para relacionarse: Dominancia lateral:
no no no no no diestro
si a veces si si si zurdo
Cual:_________________________________ si Cuantas:______________________________
ambidiestro
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
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o
Nombre: ______________________________________________________
N _______________
Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA
FN: DD / MM / AAAA
Edad: ___ Años y ___ meses
1. POSTURA CORPORAL Sumar los puntos atribuidos a los ítems: cabeza y hombros (mejor resultado = 0 y peor = 7) Observar al paciente en pie y descalzo
Cabeza [ Frontal: Lateral:
] Sumar los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4) [Flexión y extensión = si] (0) normal
(1) rotación D
(1) rotación I
(0) normal
(1) anteriorizada
(1) flexión
Hombros [ Frontal: Lateral:
(1) inclinación D (1) extensión
[Rotación = no]
[Inclinación = tal vez]
(1) inclinación I
] Sumar los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 3)
(0) normal (0) normal
(1) elevado D (1) elevado I (1) rotación anteriorizado
Observación: _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
2. MEDIDAS FACIALES, MOVIMENTOS MANDIBULARES Y OCLUSION Rostro (mantener los labios en contacto, tomar cada medida 3 veces con el calibrador vernier y sacar el promedio) ROSTRO
1ª medida 2ª medida 3ª medida Promedio (mm) (mm) (mm) (mm)
tercio medio de la cara (glabela al subnasal) tercio inferior de la cara (subnasal a gnatio) altura de la cara - AL (glabela a gnatio) (suma del tercio medio con el inferior)
ancho de la cara - AN (prominencias de los arcos zigomáticos) canto externo de ojo derecho a la comisura de el labio derecho canto externo de ojo izquierdo a la comisura de el labio izquierdo labio superior (subnasal al punto más inferior de labio superior) labio inferior (de el punto más superior de el labio inferior al gnatio)
Movimientos Mandibulares y Oclusión (usar el vernier y lápiz, tomar cada medida 3 veces y sacar el promedio) Movimientos Mandibulares y Oclusión Entrecruzamiento vertical - EV (overjet) (con los dientes en oclusión, marcar en el vestíbulo de los incisivos inferiores la cara incisal de los incisivos superiores y medir la distancia de esa marcación hasta la cara incisal de los incisivos inferiores; en la mordida abierta medir la distancia entre las caras incisales de los dientes incisivos superior e inferior, en el plano vertical, y el resultado obtenido será negativo) Entrecruzamiento horizontal - EH (Overbite) (medir la distancia entre las caras incisales de los incisivos superiores e inferiores, en el plano horizontal) Lateralización mandibular hacia la derecha (marcar la línea media dentaria de la arcada superior en arcada inferior, llevar la mandíbula para la derecha hasta medir la distancia entre la marcación de la línea media superior) Lateralización mandibular hacia la izquierda (marcar a línea media dentaria da arcada superior en arcada inferior, llevar a mandibula para la izquierda y medir la distância entre la marcacion y linea média superior) Distancia interincisal máxima activa - DIMA (del incisivo central o lateral superior al inferior con máxima abertura de la boca) Abertura de la boca (DIMA + EV)
DIMA con el ápice de la lengua tocando la región alveolar (DIMALA) calcular: (DIMALA) x 100 DIMA
1ª medida (mm)
2ª medida (mm)
3ª medida (mm)
Promedio (mm)
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3. EXAME EXTRAORAL Sumar las puntuaciones del análisis facial, labios y masetero (mejor resultado = 0 y peor = 18) Análisis Facial Sumar los puntos atribuidos al patrón frontal y lateral (mejor resultado = 0 y peor = 5) Observar al paciente en pie y sin zapatos
Patrón Frontal [
] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3)
Tipo facial (comparar altura (AL) con Ancho (AN):
(0) promedio (AL similar a AN)
(1) largo (AL > AN)
(1) corta (AN > AL)
(1) tercio inferior mayor (0) similares
(1) tercio inferior menor (1) asimétrica
Proporción facial: (comparar altura de los tercios medio e inferior) (0) similares (comparar canto externo de el ojo a la comisura de el lado D con el lado I)
Patrón lateral [
] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 2)
Tipo facial
(0) Tipo I (recto)
(1) Tipo II (convexo)
(1) Tipo III (cóncavo)
Ángulo nasolabial:
(0) próximo a 90° - 110°
(1) agudo (<90º)
(1) obtuso (> 110°)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Labios [
] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 11)
Posición habitual:
(0) cerrados (2) entreabiertos
Mucosa externa:
(0) normal
(1) cerrados con tensión (2) cerrados con contacto dentario (1) reseca (1) con saliva
(2) a veces abiertos, a veces cerrados (3) abiertos (2) herida
(0) normal (1) en asa de gaviota (1º y 2º arco de Cupido) Forma - Superior: (0) normal (1) con eversión discreta - Inferior: (0) cubre ⅔ de los incisivos (1) cubre más que ⅔ Tamaño del superior:
(2) con eversión acentuada (2) cubre menos que ⅔
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Masetero [
] (mejor resultado = 0 y peor = 2)
.
Se debe realizar a través de la observación visual y palpación
En reposo Reclutamiento durante la contracción isométrica:
(0) relajado
(1) contraído (apretamiento dentario)
(0) simultáneo
(1) primero lado D
(1) primero lado E
Observaciones: ____________________________________________________________________________
4. EXAME INTRAORAL Sumar los puntos de labios, lengua, mejillas, paladar, tonsilas, dientes y oclusión (mejor resultado = 0 y peor = 18)
Labios [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)
Mucosa interna:
(0) normal
(1) con marcas de dientes
Frenillo superior: Fijación en el borde alveolar : (0) adecuada (0) normal Espesura:
(2) heridas (1) baja (1) alterada (describir): ______________
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Lengua [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 17)
Postura habitual: Simetría: Ancho: Altura: Mucosa: (0) normal
no observable (0) si (0) adecuada
(1) en el piso (1) punta baja y dorso alto (1) interdental: ___________________ (1) no (describir): ________________________________________________ (1) disminuido
(2) aumentado
(1) aumentada (0) adecuada (1) fisurada (2) con heridas (local) ____________________________ (1) geográfica (1) marcas de dientes (lugar): _____________________ (1) marcadas de aparato(lugar):_____________________ (0) normal (1) largo (1) corto Frenillo: extensión: (0) parte media (1) delante de la parte media (2) en el ápice fijación en la lengua: (0)entre las carúnculas (1) entre la cresta alveolar y las carúnculas (2) cresta alveolar fijación en el suelo: (1)sumergido (1) fibroso otras características: (0) ausentes
Observaciones: ____________________________________________________________________________
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Mejillas [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)
Mucosa: (0) normal
(1) marcas de dientes o del aparato D
(1) línea Alba (marca)D
(2) Herida D
(1) marcas de dientes o del aparato I
(1) línea Alba (marca)I
(2) Herida I
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Paladar [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)
Duro: Velo del paladar:
(0) normal (0) normal
Profundidad: Ancho: Simetría: Extensión:
(2) aumentada (alto) (2) reducida (estrecho)
(0) presente (1) ausente (0) adecuada (1) largo (2) corto (1) alterada (describir):______________________________________________
(0) normal
Úvula:
(1) reducida (bajo) (1) aumentada (ancho)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Tonsilas Palatinas [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)
Presencia:
presentes extirpadas
no observables
Tamaño: Coloración:
(0) normal
(1) hipertrofia D
(1) hipertrofia I
(0) normal
(1) hiperemia D
(1) hiperemia I
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Dientes [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5) decidua
Dentadura: o
N de dientes: superior D ____ Ausencia de dientes: (0) no Dientes: Encías:
Salud Oral: Uso de prótesis:
mixta
permanente
superior I ____
inferior D ____
inferior I ____
(1) si (elementos): _______________________________________________ (0)buena (1) regular (2) mala (0)buena (1) regular (2)mala no removible fija parcial total
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Oclusión [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
(0) adecuada Línea media: Clasificación de Angle: Lado D Lado I
Guía de desoclusión: Relación horizontal:
(1) desviada D
(1) desviada I
(0) Clase I (0) Clase I
(1) Clase II div.1ª (1) Clase II div.1ª (1) ausente D
(0) presente (0) adecuada (1) mordida bis a bis (EH entre 1 a 3mm)
(1) Clase II div. 2ª (1) Clase III (1) Clase II div. 2ª (1) Clase III (1) ausente I
(1) Resalte acentuado
(1) mordida cruzada anterior
(EH = 0mm)
(EH > 3mm) (1) sobremordida (EV > 3mm)
(EH < 0mm)
(0) adequada (EV entre 1 y 3mm) (1) mordida abierta posterior D Relación vertical: (1) mordida de topo (EV = 0mm) (1) mordida abierta anterior (EV < 0mm) (1) mordida abierta posterior I (1) mordida cruzada posterior I (0) adecuada (1) mordida cruzada posterior D Relación transversal:
Uso de aparato:
no
móvil
fijo
Observaciones: ____________________________________________________________________________
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5. MOVILIDAD Sumar los puntos de labios, lengua, velo del paladar y mandíbula (mejor resultado = 0 y peor = 54) Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 16) *Ejecutar con los dientes ocluidos Realiza con precisión
Realiza sin precisión
No realiza
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
Protrusión cerrados * Retracción cerrados* Protrusión abiertos * Retracción abiertos * Protrusión cerrados hacia la D* Protruir cerrados hacia la I* Estallar protruidos (picos) Estallar retraídos (sonrisa)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Lengua [
] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 16) Realiza con precisión
Protruir Tocar el ápice secuencialmente en las comisuras D/I y en los labios S/I Tocar con el ápice la región alveolar Tocar con el ápice la mejilla D Tocar con el ápice la mejilla I Efectuar el chasquido con el ápice Succionar la lengua contra el paladar Vibrar
(0)
Realiza sin precisión (1)
No realiza (2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Paladar blando [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4) Movimiento adecuado (0)D (0) I
Emitir “ah” repetidamente
Movimiento reducido (1) D (1) I
Ausencia de movimiento (2) D (2) I
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Mandíbula [
] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 18)
Abertura de boca
Adecuada (0)
Aumentada (1)
No realiza (2)
con desvió (1) D (1) E
con ruido (1)
con dolor (1)
(1) (1) (1)
(1) (1) (1)
Valores esperados: niños = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m
Oclusión de la boca Lateralizar hacia la D Lateralizar hacia la I
Reducida (1)
(0) (0) (0)
(1) (1)
(1) (1)
(2) (2)
(1) D -
(1) E -
Valores esperados: niños (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm
Observaciones: ____________________________________________________________________________
6. DOLOR DURANTE LA PALPACIÓN [ Temporal Masetero superficialmente Trapecio Esternocleidomastóideo ATM
7. TONICIDAD [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
Ausente (0) D (0) I (0) D (0) I (0) D (0) I (0) D (0) I (0) D (0) I
Presente (1) D (1) I (1) D (1) I (1) D (1) I (1) D (1) I (1) D (1) I
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Efectuar observación visual y palpación
Normal Disminuido Aumentado (0) (1) (1) Labio superior (0) (1) (1) Labio inferior (0) (1) (1) Mentón (0) (1) (1) Lengua (0) (1) (1) Mejilla derecha (0) (1) (1) Mejilla Izquierda Observaciones: ____________________________________________________________________________
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8. FUNCIONES OROFACIALES Sumar todos los puntos de respiración, masticación, deglución, habla y voz (mejor resultado = 0 y peor = 103)
Respiración [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 7) Si está alterada, es de origen [
] funcional [
] estructural [
] otra________________________
(0) medio/inferior (1) medio/superior (1) otro (describir): ____________________________ Tipo: (1) oronasal (2) oral Modo: (0) nasal (0) semejante entre las narinas (1) asimetría leve Flujo nasal Al llegar (1) asimetría acentuada (usar espejo) Después de higienizar (0) semejante entre las narinas (1) asimetría leve (1) asimetría acentuada
Posibilidad de uso nasal*: (0) dos minutos o mas
(1) entre uno y dos minutos (2) menos de un minuto
Observaciones: ____________________________________________________________________________ *para evaluar el uso nasal se le pide al paciente cerrar la boca y respirar normalmente por la nariz, se observa si consigue respirar por 2 minutos manteniendo la boca cerrada o más, si logra esto es señal de que puede respirar por la nariz y no hay obstrucción. Revisar si no puede mantener la boca cerrada por una alteración oclusal.
Masticación: [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10) Si está alterada, es de origen [ ] funcional [ ] anatómica [ ] DATM [ ] otro __________________
Masticación Habitual
[
Incisión: Trituración: Número de ciclos: (ver video): Patrón masticatorio:
] (Utilizar siempre el mismo alimento) (1) lateral (1) otra ________________________________ (0) anterior (0) dientes posteriores (1) dientes anteriores (1) con la lengua (0) eficiente (1) ineficiente a Derecha: 1 porción: ______ 2a porción: ______ 3a porción: ______ a Izquierda: 1a porción: ______ 2 porción: ______ 3a porción: ______ Total: 1a porción: ______ 2a porción: _______ 3a porción: ________ (0) bilateral alternado (1) bilateral simultáneo (0) unilateral preferencial: ____________ (2) unilateral crónico: _________________ (2) ausente (0) sistemático (1) asistemático
Cierre labial: (1) aumentada (1) disminuida (0) adecuada Velocidad: (0) no (1) si Masticación ruidosa: Contracciones musculares inhabituales: (0) ausente (1) presentes (describir): ____________________ Tiempo masticatorio (utilizar el mismo patrón de tamaño y tipo de alimento) a a 1a porción: ____ segundos 2 porción: ____ segundos 3 porción: ____ segundos
Media: ____ segundos
Observaciones: ____________________________________________________________________________ Preguntar al paciente: Lado preferencial de masticación: derecho e izquierdo Dolor al masticar: ausente Ruidos en la ATM: ausente
derecho derecho derecho
izquierdo no sabe izquierdo izquierdo
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Deglución: Sumar todos los puntos de las tres pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 39) Si se presenta alterada es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otro ___________________________
Deglución habitual (sólido) [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado =0 y peor = 15)
Postura de labios: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos no se ve (0) atrás de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes Postura de la lengua: (1) parcial (2) inadecuada (0) adecuada Retención de el alimento: (1) leve (2) acentuada (0) adecuada Contracción del orbicular: (1) leve (2) acentuada (0) ausente Contracción del mentoniano: (0) ausente (1) presente Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente Ruido: (1) se atora (1) tose (0) adecuada Coordinación: (0) ausente (1) presente Residuos después de deglutir: Observaciones: ____________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) y Franklin Susanibar (Perú)
Deglución habitual (líquido - agua)
[
] Sumar todos los puntos (mejor resultado= 0 y peor = 11)
no se aprecia
Postura de lengua:
(0) atrás de los dientes (1) tocando los dientes (0) adecuada (1) inadecuada
Retención del líquido: Volumen de líquido: Contracción del mentoniano: Movimiento de cabeza: Ruido: Ritmo: Coordinación:
(2) entre los dientes
(0) satisfactorio
(1) aumentado
(1) disminuido
(0) ausente (0) ausente
(1) leve
(2) acentuada
(0) ausente
(1) presente
(0) secuencial
(1) sorbo por sorbo
(0) adecuada
(1) se atora
(1) presente
(1) tose
Observaciones: ____________________________________________________________________________ Deglución dirigida: (líquido - agua) [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 13)
Colocar el agua en la boca y permanecer con ella hasta que el evaluador solicite deglutirla Sellamiento labial: (0) cerrados Postura de la lengua:
(1) cerrados parcialmente
(1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos
(0) atrás de los dientes
(1) tocando los dientes
(2) entre los dientes
Retención de líquido:
(0) adecuada
(1) parcial
(1) inadecuada
Contracción del orbicular de la boca: Contracción del mentoniano: Movimiento de cabeza: Ruido: Coordinación:
(0) adecuada
(1) poca
(2) acentuada
(0) ausente
(2) acentuada
(0) ausente
(1) poca (1) presente
(0) ausente
(1) presente
(0) adecuada
(1) se atora
(1) tose
Observaciones: ____________________________________________________________________________ Preguntar al paciente Dificultad para deglutir:
si (describir):______________________________________
no
Posición de la lengua: atrás de los dientes superiores
atrás de los dientes inferiores entre los dientes
no sabe
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Habla: [
] Sumar los puntos de las cinco pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 44) Si se presenta alterada, es de origen [ ] Fonético [ ] Fonético/Fonológico [ ] Fonológico_____________ En caso de que sea de origen fonético, es: [ ] Funcional [ ] Estructural [ ] DATM [ ] neuromuscular [ ] otras___
Habla espontanea [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)
Utilizar las siguientes preguntas: “dígame su nombre y cuántos años tiene” “dígame cual es su ocupación (estudia, trabaja)” “cuénteme sobre algún viaje (paseo) que le gustó”
Omisión:
(0) ausente
(1) asistemática
(2) sistemática
fono(s): ______________________________
Sustitución:
(0) ausente
(1) asistemática
(2) sistemática
fono(s): _____________________________
Distorsión acústica:
(0) ausente
(1) asistemática
(2) sistemática
fono(s): ______________________________
Habla automática [ Omisión:
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Contar del 1 al 20; días de la semana y meses del año (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________
Sustitución:
(0) ausente
(1) asistemática
(2) sistemática
fono(s): _____________________________
Distorsión acústica:
(0) ausente
(1) asistemática
(2) sistemática
fono(s): ______________________________
Nominación de figuras [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)
Omisión:
Utilizar las figuras sugeridas (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática
fono(s): ______________________________
Sustitución:
(0) ausente
(1) asistemática
(2) sistemática
fono(s): _____________________________
Distorsión acústica:
(0) ausente
(1) asistemática
(2) sistemática
fono(s): ______________________________
En caso de distorsión, esta se relaciona a la siguiente alteración de la lengua: [ ] Interdental anterior [ ] Elevación del dorso
[ ] interdental lateral [ ] descenso del dorso
[ ] ausencia o poca vibración del ápice [ ] vibración múltiple del ápice [ ] otras: _________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) y Franklin Susanibar (Perú) Coordinación motriz durante el habla [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8) Solicitar la emisión rápida y repetida, por 10 segundos, de sílabas y de la secuencia trisilábicas.
Velocidad adecuada (0) (0) (0) (0)
[pa] [ta] [ka] [pataka]
Ritmo
inadecuada (1) (1) (1) (1)
adecuado (0) (0) (0) (0)
inadecuado (1) (1) (1) (1)
Observaciones: ____________________________________________________________________________ Aspectos generales [
] Sumar todas los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 18)
(0) deglute Saliva: Abertura de la boca: Posición de la lengua: Movimiento labial: Movimiento mandibular: Resonancia: Precisión articulatoria: Velocidad:
(1) acumula en el labio inferior
(1) acumula en comisura derecha y/o izquierda (0) normal
(1) reducida
(1) exagerada
(0) adecuada
(1) en el piso
(2) anteriorizada
(0) adecuado
(1) reducido
(1) exagerado
(2) posteriorizado
(2) escupe (3) babea
(2) punta baja y laterales altas
(0) trayectoria adecuada (1) desviado a la derecha (1) desviado a la izquierda (1) anteriorizada (0) equilibrio oronasal (0) adecuada (0) normal
Coordinación neumofonoarticulatoria:
(1) uso excesivo nasal (1) laringofaríngea (1) uso reducido nasal (1) imprecisión asistemática (2) imprecisión sistemática (1) aumentada (1) reducida (0) adecuada (1) alterada
En caso de imprecisión está relacionado con: [ ] Tono [ ] respiración oronasal [ ] Audición [ ] uso de medicamento [ ] Alteración neurológica [ ] fatiga muscular
[ ] maloclusión [ ] cantidad de saliva [ ] ansiedad/depresión
[ ] uso de prótesis [ ] velocidad del habla [ ] abertura de la boca reducida [ ] otras: ______________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________ Prueba terapéutica (Repetición de sílabas) Solicitar la repetición de sílabas que contengan los fonos alterados, utilizando la vocal “e” Esta prueba es utilizada para observar ante la repetición si la producción de la articulación del fono alterado se modifica. La producción no se altera La producción mejora La producción se muestra adecuada Fonos evaluados
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Voz [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 3) Solicitar la emisión sustentada de la vocal “a”
Pitch (frecuencia):
(0) adecuado
(1) grave
(1) agudo
Loudness (Intensidad):
(0) adecuado
(1) fuerte
(1) débil
Tipo de voz:
(0) adecuada
(1) alterada
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Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) y Franklin Susanibar (Perú)
DOCUMENTACIÓN Fotos sugeridas Cuerpo - frente: - perfil derecho:
( ) Si ( ) Si
( ) No ( ) No
Cara entera - frente: - reposo: - sonrisa: - perfil derecho:
( ) Si ( ) Si ( ) Si
( ) No ( ) No ( ) No
Tercio inferior - frente: - perfil derecho:
( ) Si ( ) Si
( (
Cavidad Oral - arco superior: - arco inferior:
( ) Si ( ) Si
( ) No ( ) No
Oclusión: - anterior: - lado derecho: - lado Izquierdo:
( ) Si ( ) Si ( ) Si
( ) No ( ) No ( ) No
Lengua:
( ) Si
( ) No
Labios:
( ) Si
( ) No
) No ) No
Frenillo lingual (con la boca abierta y el ápice elevado sin tocar ninguna parte de la boca):
( ) Si
( ) No
Otras: ___________________________________________________________________________________ Sugerencia para la filmación: filmar: nombre, edad y fecha de evaluación, al igual que pruebas del protocolo de: Movilidad: ( ) Si ( ) No
Masticación: ( ) Si ( ) No
Deglución: ( ) Si ( ) No
Habla: ( ) Si ( ) No
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) y Franklin Susanibar (Perú) o
Nombre: ____________________________________N ________ Fecha de evaluación: __ / __ / __ Diagnóstico fonoaudiológico y conductas
Valores del Examen Inicial
Reavaliações ( ___ / ___ / ___ )
[
] POSTURA CORPORAL (mejor resultado = 0 y peor = 7)
[
[
] EXAMENE EXTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 17) [ [ [
[
] EXAMENE INTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 57) [ [ [ [ [ [ [
[
] Rostro (mejor resultado = 0 y peor = 5) ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 10) ] Masetero (mejor resultado = 0 y peor = 2) ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 5) ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 17) ] Mejillas (mejor resultado = 0 y peor = 8) ] Paladar (mejor resultado = 0 y peor = 8) ] Tonsilas Palatinas (mejor resultado = 0 y peor = 4) ] Dientes (mejor resultado = 0 y peor = 5) ] Oclusión (mejor resultado = 0 y peor = 10)
] MOVILIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 54) [ [ [ [
] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 16) ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 16) ] Paladar blando (mejor resultado = 0 y peor = 4) ] Mandíbula (mejor resultado = 0 y peor = 18)
( ___ / ___ / ___ )
]
[
]
[
]
[
]
[ [ [
] ] ]
[ [ [
] ] ]
[
]
[
]
[ [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ] ]
[ [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ] ]
[
]
[
]
[ [ [ [
] ] ] ]
[ [ [ [
] ] ] ]
]
[
]
[
] DOLOR DURANTE LA PALPACIÓN (mejor resultado = 0 y peor = 10)
[
[
] TONICIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 6)
[
]
[
]
[ [ [ [
] ] ] ]
[ [ [ [
] ] ] ]
[
]
[
]
[ [ [ [ [
] ] ] ] ]
[ [ [ [ [
] ] ] ] ]
[ [ [ [
[
] Labios (superior + inferior) (mejor resultado = 0 y peor = 2) ] Mentoniano (mejor resultado = 0 y peor = 1) ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 1) ] Mejillas (derecha + izquierda) (mejor resultado = 0 y peor = 2)
] FUNCIONES OROFACIALES (mejor resultado = 0 y peor = 103) [ [ [ [ [
] Respiración (mejor resultado = 0 y peor = 7) ] Masticación (mejor resultado = 0 y peor = 10) ] Deglución (mejor resultado = 0 y peor = 39) ] Habla (mejor resultado = 0 y peor = 44) ] Voz (mejor resultado = 0 y peor = 3)
Datos recolectados de exámenes recibidos de otros profesionales________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Exámenes solicitados: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Otras alteraciones: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Hipótesis diagnóstica fonoaudiológica ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) y Franklin Susanibar (Perú) Pronóstico: ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Plan terapéutico: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Derivaciones para otros profesionales:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Orientaciones:_________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Evaluador(a) responsable: ______________________________________________________________________
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Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) y Franklin Susanibar (Perú)
Figuras para la evaluación del habla
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Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) y Franklin Susanibar (Perú)
Figuras para la evaluación del habla
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Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) y Franklin Susanibar (Perú)
Figuras para la evaluación del habla