-ANEXO C-
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Confidencial
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 -
Para uso de entidad certificadora
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ENTIDAD CERTIFICADORA: I. IDENTIFICACION DEL PRODUCTOR: 1. Razón social o nombre:………………………………...........................................................................................................................2. Nº de RUC ó DNI según corresponda:..…………………………..…………….. 3.
Nombre del Representante Legal:……….…………………..………..……………………………………..............................................................................................................Nº DNI:…………………………………….…...
4. Domicilio legal:………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………Ciudad ………...………
País……………………………………… ….
5. Dirección de la planta o fábrica:……………………………………………………………………………………………………………………..… ……… Ciudad……………..…… País………………………..……………….... 6. Teléfono:…………………………………..…………Fax:… …………..………..… Tipo de Empresa (Micro, pequeña, mediana, grande)…………………………Correo electrónico:……………………………………….….… II. IDENTIFICACION DEL EXPORTADOR: 7. Razón social o nombre:…………………………………………………………………………………………………….…………...8. Nº de RUC ó DNI según corresponda: ..………………………….. ……………….……… 9. Nombre del Representante Legal:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….Nº DNI……….…………..………………… …….. 10 Domicilio legal:…………………..………………………………………………………..……………….…………………….………………………………… Ciudad……………..…… País………………………..……………….... 11. Teléfono:…………………………………………………………………..…Fax: ...... ……………………………………………………………….……Correo electrónico…………………………………………………..…………… III. PRODUCTO A EXPORTAR: 12. Denominación comercial del producto:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………................... 13. Características (materia constitutiva, uso, aplicación):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 14 Subpartida Arancelaria (10 dígitos):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………… 15 Denominación Arancelaria (descripción)……………………………………………………………………………………………………………………………16. Unidad de medida:………………………………………………… IV. MATERIALES NO ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA 17.Nº de Orden
18.Denominación
19. Subpartida Arancelaria
20. País de Origen
21. Cantidad y Unidad de Medida
22. Valor CIF US $
23. % del Valor FOB o Ex Work
24. Valor CIF total de materiales importados (US $):
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Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.
Firma y sello del Productor
Firma y Sello del Declarante
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-ANEXO CDECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 -
Confidencial
Para uso de entidad certificadora:
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V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA 25.Nº de Orden
26.Denominación
27. Subpartida Arancelaria
28. Proveedores
-RUC-
País
29. Cantidad y Unidad de Medida
30. Valor de factura US $
31. % del Valor FOB o Ex Work
32. Valor total de materiales nacionales (US $): 33. Demás gastos (Mano de obra, otros gastos de fabricación, gastos indirectos ) y utilidad (US $) 34. Valor unitario total de la mercadería
(US $ por unidad de medida, indicar si es FOB
o Ex work
100 %
)
35. Indicar tipo de cambio utilizado para Casilleros Nº 22, 24, 30, 32 y 33: Tipo de cambio: S/. …………… por dólar. VI. PROCESO DE PRODUCCION (Adjuntar en hoja adicional el flujograma) VII. DECLARACION JURADA: Declaro bajo juramento que la información contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado y de comunicar oportunamente a la entidad certificadora, cualquier cambio en la información contenida en esta Declaración. Nombre del Declarante:
Firma y sello del Declarante
Cargo:
Documento de identidad:
Lugar y fecha:
El formulario no podrá presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas. En caso de ser necesario mayor espacio para el detalle de una o más casillas podrán utilizarse hojas adicionales.
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Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.
Firma y Sello del Declarante
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Confidencial DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 PROCESO DE PRODUCCION / FLUJOGRAMA -
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Para uso de entidad certificadora:
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaraciรณn de origen por cada producto exportado.
Firma y Sello del Declarante
-ANEXO C-
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Confidencial DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 -
ACUERDO Y/O REGIMEN PREFERENCIAL
PAIS
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Para uso de entidad certificadora:
NORMA (Resoluciรณn, Decisiรณn o Reglamento)
CRITERIO DE ORIGEN
ALADI CAN SGP-UE SGP-OTROS SGPC TLC CHINA TLC SINGAPUR TLC EFTA TLC COREA TLC TAILANDIA OTROS (ESPECIFICAR)
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Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaraciรณn de origen por cada producto exportado.
Firma y Sello del Declarante